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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Prematuridade
ltima reviso: 26/11/2013
Estabelecido em: 22/07/2010

Responsveis / Unidade
Frederico Jos A. Pret Mdico | MOV

Validadores
Comisso de Protocolos da Maternidade Odete Valadares

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
O trabalho de parto pr-termo representa cerca de 25% das internaes para parto na
Maternidade Odete Valadares FHEMIG, representando risco perinatal elevado e implicando
em altos custos financeiros, sociais e emocionais. Sendo assim, so necessrias medidas de
preveno e controle em todos os nveis de ateno. No nvel hospitalar abordaremos cuidados
de preveno secundria e terciria com o objetivo de aumento do tempo de gestao e
medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo.
Parto pr-termo aquele que ocorre em gestaes com mais de 24 semanas e menos de 37
semanas de durao.
Diagnstico

Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e;

Contraes uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com mudanas

progressivas no colo uterino, e/ou;

Colo uterino apagado pelo menos 80%, e/ou;

Colo uterino dilatado > 2 cm.

Conduta

Avaliao da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta);

Avaliao da necessidade de toclise ou parto imediato comunicar Unidade de Terapia

Intensiva Neonatal;

Solicitar urina rotina, gram de gota e leucograma;

Exame especular afastar infeces cervico-vaginais e amniorrexe;

Avaliao da vitalidade e biometria fetais Ultrassonografia;

Avaliar progresso do quadro materno pelo ndice de toclise.

NDICE DE TOCLISE
Variveis
Posio do colo
Apagamento
Dilatao
Altura da apresentao
Bolsa das guas
Contraes uterinas

Pontos atribudos 0 1 2
Posterior
Imaturo
Nenhuma
Alta (mvel)
No formada
< 1/hora

Anterior
30 a 50%
2 a 4 cm
Mdia (fixa)
Formada
1/10/15

Centralizado
> 50%
> 4 cm
Baixa
Herniada
> 2/10/25

INTERPRETAO

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ndice de toclise entre 5 e 10: inibio medicamentosa com uteroltico;

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ndice de toclise < 5: Observao:

-Reavaliar condies do colo: se mudanas , indicar uteroltico;

ndice de toclise > 10: Individualizar ou conduo do parto:

-Caso parto imediato avaliar o uso emergencial da antibioticoterapia e do Sulfato de
Magnsio;
-Caso no haja evidncia de parto imediato iniciar Corticide incluindo pacientes que
tenham recebido 1 esquema de corticide em intervalo igual ou acima de 15 dias;
-Pacientes com indicao de toclise e que haja risco de falha e ou progresso do trabalho
de parto iniciar todas as 3 medidas acima.

Conduta na paciente internada

MEDIDAS GERAIS E RECOMENDAES PARA PRESCRIO DE ENFERMAGEM

Repouso no leito deve ser avaliado de forma individualizada;

Dieta livre;

Suspensa se alto risco de parto e ou progresso;

Dados vitais de 6 em 6 horas;

Avaliar contraes uterinas e ausculta fetal periodicamente;

Avaliao clnica materna antes do emprego dos tocolticos.

Comunicar de imediato:
-Sangramento;
-Aumento das contraes;
-Efeitos colaterais de tocolticos (ver na parte especfica);
-suspeita de perda de LA.
Terapia Uteroltica Contra-indicaes gerais
Absolutas

Sndromes hipertensivas graves;

Descolamento prematuro de placenta;

Doena clnica materna com evidncias de gravidade e ou descompensao;

Morte fetal;

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Corioamnionite;

Anomalias fetais graves;

Restrio de crescimento intrauterino com alterao da vitalidade fetal;

Amniorrexe.

Relativas

Sndromes hipertensivas leves;

Placenta prvia estvel;

Doena cardaca materna;

Diabetes mellitus compensado;

Anomalias fetais compatveis com sobrevida.

TOCLISE DE PRIMEIRA LINHA

Nifedipina de ao rpida
Dosagem

Ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos Total de 40 mg ou Dose nica de 30 mg;

Manuteno: 10 a 20 mg, VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h;

Dose mxima diria: 60 mg.

Cuidados

Avaliar hidratao materna risco de hipotenso;

Efeitos colaterais com relevncia clnica:

Taquicardia, flushing, cefaleia, hipotenso leve.

A droga deve ser evitada em pacientes hipovolmicas, desidratadas, cardiopatas

e com distrbios de funo heptica (devido ao metabolismo da droga).

Constitui uma boa escolha nas pacientes diabticas e com gravidez gemelar desde que
nohipertensas.

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TOCLISE DE SEGUNDA LINHA

AGONISTAS B-ADRENRGICOS
Infuso com SGI a 5%

Usar bomba de infuso;

Volume mximo a ser infundido: 2.500 mL;
Suspender infuso quando:

Frequncia cardaca (FC) materna > 130 bpm;

PA sistlica < 80 mmHg;

FC Fetal > 180 bpm.

Aps cessao das contraes:

Manter infuso por 24 a 48 horas;

Reduzir lentamente a infuso at dose mnima efetiva e manter por mais 12 horas;

No administrar medicao por via oral;

No deve ser prescrito em pacientes diabticas;

Salbutamol;

Apresentao: ampolas de 0,5 mg (1ml) Dose inicial: 10 -12 mg/min;

Preparao: 10 ampolas em 500 mL de SGI a 5%, 20 gotas por minuto;

Aumentar 10 mg/min a cada 15-20 minutos;

Dose mxima: 30 mg/min (60 gotas/min).

SALBUTAMOL

Bolus venoso inicial de 6,75 mg em 1 minuto seguido de infuso rpida em 3 horas de 18

mg/hora (24 mL/horas ) e infuso de manuteno de 6 mg hora (8 mL/hora) por at 48 horas;

Reaes adversas: ocasionalmente cefaleia leve e nuseas.

ANTI-INFLAMATRIOS

Indicado apenas em gestaes abaixo de 32 semanas pelo risco de fechamento precoce do

canal arterial;

Indometacina.

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CORTICOTERAPIA ANTENATAL

Idade gestacional entre 24 a 34 semanas;

Deve ser administrado em todos os pacientes em toclise;

Droga de escolha:

Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada 24 horas;

Alternativa Dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas;

Em pacientes com uso prvio de corticide acima de 15 dias e que permaneam em risco
de parto prematuro pode ser realizado dose nica de resgate antes do parto. No
recomendado esquema semanal como rotina.

Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B9

Administrar antibitico profiltico a todas pacientes em trabalho de parto pr-termo, se houver
risco de parto na prximas horas e suspender se houver inibio efetiva do TPP.
Primeira escolha:

Penicilina potssica (Cristalina) 5.000.000 UI EV e repetir 2.500.000 UI a cada 4 horas at o

parto;

Segunda escolha:

Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas at o parto.

Alternativa(casos de alergia):

Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas.

Observao: pacientes com indicao de cesariana e indicao de uso de antibioticoterapia o

tempo mnimo de uso com evidncias de proteo neonatal de 2 horas.
Neuroproteo neonatal
Indicao: pacientes com alto risco de parto ou antes de cesarianas programadas em
prematuros;
Idade gestacional: entre 24 e 32 semanas;
Dose: sulfato de Magnsio a 50% 8 mL diludo em 12 mL de gua destilada Bolus em 10 -15 minutos;
Manuteno: sulfato de Magnsio a 50% 2 ampolas em 500 mL de soro glicosado a 96 mL hora;
*Manter at o parto e ou inibio do trabalho de parto pr-terno (uso mximo por horas).
*Avaliar a toxicidade materna conforme o protocolo de pr-eclmpsia.
Conduo do Parto Pr-termo
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Princpios Gerais:

Minimizar o uso de ocitcicos;

Amniotomia ser praticada o mais tardiamente possvel;

Evitar sedativos, opiceos e tranquilizantes;

Uso mais liberal da Episiotomia no sentido de proteo fetal;

No prolongar o perodo expulsivo;

Clampagem oportuna do cordo umbilical conforme as diretrizes neonatais;

Neonatologista sempre presente na sala de parto.

Via do Parto
Via de parto individualizada e por indicao obsttrica, exceto:

Apresentao no-ceflica;

Nas gravidezes abaixo de 29 semanas e/ou peso < 1.000 g sem trabalho de parto em fase ativa.

OBJETIVOS
Padronizar as condutas obsttricas no manejo do trabalho de parto pr-termo - entre 24 e 37
semanas de gestao - e membranas amniticas ntegras.

SIGLAS
LA: Lquido Amnitico
EV: endovenoso
FC: Frequncia Cardaca
GRAM:mtodo de colorao
RPPM:ruptura prematura pr-termo das
menbranas
IG: idade gestacional

MOV: Maternidade Odete Valadares

PA: Presso Arterial
VO: Via Oral
TPP: trabalho de parto prematuro
PC:parto cesariano
PN:parto normal

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

1. Frmacos tocolticos:

Primeira escolha: nifedipina cpsulas e comprimidos de ao rpida de 10 mg;

Segunda escolha: salbutamol frasco ampola de 2 mg;

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Terceira escolha: atosiban frasco com 7,5 mg por mL.

2. Bomba de infuso.
3. Corticoides:

Betametasona ampola de 1ml com 4 mg/mL;

Dexametasona frasco-ampola de 2,5 mL com 10 mg (4mg/mL).

4. Antibiticos parenterais:

Penicilina potssica (Cristalina) frasco-ampola de 5.000.000 UI;

Ampicilina frasco-ampola de 500 mg.

5. Sulfato de Magnsio frasco-ampola de 10 mL a concentrao de 50% - 5g.

6. Exames laboratoriais mnimos:

Leucograma;

Exame de urina rotina e GRAM;

Cultura vaginal e perianal para Streptococcus do Grupo B por meio seletivo - Todd-Hewit.

7. Exames para propedutica fetal

Ultrassonografia com Dopller colorido;

Cardiotocgrafo.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Diagnstico do trabalho de parto pr-termo e/ou ruptura prematura das membranas;
2. Identificao do fator causal (se houver);
3. Excluso de infeco intra-amnitica e/ou intrauterina;
4. Avaliao da vitalidade fetal e confirmao da idade gestacional;
5. Administrao de antibioticoterapia para preveno de sepse neonatal por Streptococus B;
6. Administrao de corticoterapia (se indicado);
7. Administrao de Sulfato de Magnsio para neuroproteo entre 24 e 32 semanas de
gestao;
8. Inibio das contraes uterinas (se indicado);

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9. Avaliao da via ideal de parto;

10. Assistncia neonatal imediata na sala de parto;
11. Assistncia intensiva neonatal (quando indicado).

ITENS DE CONTROLE
1. Execuo de exames mnimos para excluso de infeco intrauterina;
2. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestao;
3. Uso de antibiticos para preveno de sepse perinatal por Streptococcus B.

REFERNCIAS
1. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The
Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford
2. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA,Carbonne B. Calcium channel blockers for
inhibiting preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004
3. Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software
4. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting
preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update
Software
5. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatalcorticosteroids for women at risk of preterm
birth forpreventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev 2007
6. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at
risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009
7. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the
prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008;359:895-905

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