Professional Documents
Culture Documents
MINISTRIO
DA DA
SADE
SADE
DENGUE
DENGUE
diagnstico
diagnsticoee
manejo
manejoclnico
clnico
adulto
adultoe ecriana
criana
4a edio
5a edio
Braslia
Braslia
DF DF
2013
2016
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Dengue
diagnstico e
manejo clnico
adulto e criana
DIS
5 edio
I
IBU O
TR
A
IBID
IT
O
A PR
END
G R AT U
Braslia / DF
2016
Organizao
Carlos F. Campelo de Albuquerque e Melo
Giovanini Evelim Coelho
Livia Carla Vinhal Frutuoso
Rodrigo Fabiano do Carmo Said
Editora responsvel
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e
Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Colaborao
Alexandre Sampaio Moura
Carlos Alexandre Brito
Consuelo Silva de Oliveira
Eric Martinez Torres
Gamaliel Gutierrez Castillo
Jaqueline Martins
Joo Bosco Siqueira Junior
Kleber Giovanni Luz
Lenidas Lopes Braga
Lcia Alves Rocha
Produo editorial
Capa e projeto grfico: Ncleo de
Comunicao/SVS
Diagramao: Fred Lobo
Equipe editorial
Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Reviso: Tatiane Souza
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das
Doenas Transmissveis.
Dengue : diagnstico e manejo clnico : adulto e criana [recurso eletrnico] / Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis. 5. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
58 p. : il.
ISBN 978-85-334-2344-2
1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616-022
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0016
Sumrio
Apresentao | 5
1 Introduo | 6
2 Espectro clnico | 7
2.1 Fase febril | 7
2.2 Fase crtica | 7
2.2.1 Dengue com sinais de alarme | 7
2.2.2 DEngue grave | 8
2.3 Fase de recuperao | 10
2.4 Aspectos clnicos na criana | 11
2.5 Aspectos clnicos na gestante | 11
3 Diagnstico diferencial | 12
4 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14
4.1 Anamnese | 14
4.2 Exame fsico geral | 14
5 Classificao de risco | 16
6 Estadiamento clnico e conduta | 18
6.1 Grupo A | 18
6.1.1 Caracterizao | 18
6.1.2 Conduta | 18
6.2 Grupo B | 20
6.2.1 Caracterizao | 20
6.2.2 Conduta | 20
6.3 Grupo C | 21
6.3.1 Caracterizao | 21
6.3.2 Conduta | 21
6.4 Grupo D | 23
6.4.1 Caracterizao | 23
6.4.2 Conduta | 24
6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D | 26
6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir
correo especfica | 27
6.7 Distrbios de coagulao (cardiopatias de consumo e
plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 27
6.8 Comparaes entre choque da dengue e choque sptico | 28
6.9 bito por dengue | 29
6.10 Indicaes para internao hospitalar | 29
6.11 Critrios de alta hospitalar | 30
6.12 Homeopatia | 30
7 Confirmao laboratorial | 31
8 Classificao de caso | 32
8.1 Caso suspeito de dengue | 32
8.2 Caso suspeito de dengue com sinais de alarme | 32
8.3 Caso suspeito de dengue grave | 33
8.4 Caso confirmado | 33
8.5 Caso descartado | 33
Referncias | 34
Bibliografia | 35
Anexos | 38
Anexo A Gestao e dengue | 38
Anexo B Parmetros de frequncia cardaca, respiratria e presso
arterial sistlica em crianas. Clculo do peso em crianas | 40
Anexo C Prova do lao | 42
Anexo D Valores de referncia eritrograma | 43
Anexo E Uso de drogas sintomticas nos casos de dengue | 44
Anexo F Antiplaquetrios em dengue | 45
Anexo G Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas com
dengue | 51
Anexo H Tratamento da hipertenso arterial durante a infeco pelo
vrus da dengue | 56
Anexo I Carto de acompanhamento do paciente com suspeita de
dengue | 58
Apresentao
1 Introduo
A partir de 2014 o Brasil passou a utilizar a nova classificao de dengue.
Esta abordagem enfatiza que a dengue uma doena nica, dinmica e sistmica. Isso significa que a doena pode evoluir para remisso dos sintomas,
ou pode agravar-se exigindo constante reavaliao e observao, para que as
intervenes sejam oportunas e que os bitos no ocorram.
A maior parte dos casos graves ocorre pelo extravasamento plasmtico,
portanto, a observao cuidadosa e o uso racional de lquidos intravenosos so
essenciais; a ressuscitao do choque s requerida em uma pequena parte dos
casos. Outras manifestaes clnicas indicam gravidade, tais como hemorragias
graves e comprometimento grave de rgos.
No entanto, antes que ocorra o agravamento da dengue, alguns sinais de
alarme podem surgir, por meio destes sinais se tem conseguido identificar os
pacientes que podem evoluir para uma forma grave da doena, com a inteno
de prevenir gravidade e reduzir a mortalidade por dengue.
Outra medida importante para evitar a ocorrncia do bito por dengue est
na organizao dos servios de sade, especialmente em situao de epidemia.
A implantao do acolhimento com classificao de risco de vital importncia para que o correto estadiamento oferea tratamento prioritrio e oportuno
para os casos com sinais de alarme e para os casos graves.
Estas diretrizes tambm proporcionam melhor estratificao da gravidade do
paciente, tendo em conta as manifestaes clnicas mais comuns desta doena
(extravasamento de plasma, choque inicial e tardio, hemorragias significativas) e
outras manifestaes que anteriormente eram consideradas incomuns (alteraes
no sistema nervoso central, comprometimento de outros rgos).
O guia apresentado aqui uma ferramenta para lidar com casos de dengue,
desde o nvel primrio em sade at as unidades de maior complexidade com a
principal finalidade de evitar mortes por dengue.
2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus dengue pode ser assintomtica ou sintomtica.
Quando sintomtica, causa uma doena sistmica e dinmica de amplo espectro clnico, variando desde formas oligossintomticas at quadros graves,
podendo evoluir para o bito. Trs fases clnicas podem ocorrer: febril, crtica
e de recuperao.
Choque
ausente
Choque
compensado
(fase inicial)
Choque com
hipotenso
(fase tardia)
Frequncia
cardaca
Normal
Taquicardia
Taquicardia intensa,
com bradicardia no
choque tardio
Extremidades
Temperatura
normal e rosadas
Distais, frias
Intensidade do
pulso perifrico
Pulso forte
Tnue ou ausente
Enchimento
capilar
Normal
(<2 segundos)
Prolongado
(>2 segundos)
Muito prolongado,
pele mosqueada
Presso arterial
Normal para a
idade e presso de
pulso normal para
a idade
Reduo de presso do
pulso (<= 20 mm Hg)
Hipotenso (ver a
seguir). Presso de
pulso <10 mm Hg.
Presso arterial no
detectvel
Ritmo
respiratrio
Normal para
a idade
Taquipneia
Acidose metablica,
hiperpneia ou
respirao de Kussmaul
Diureses
Normal
1,5 a 4 ml/kg/h
Oliguria
< 1,5 ml/kg/h
Oliguria persistente.
< 1,5 ml/kg/h
Fonte: Opas. Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010.
Considera-se hipotenso: presso arterial sistlica menor que 90 mmHg ou presso arterial
mdia < de 70 mmHg em adultos, ou uma diminuio da presso arterial sistlica maior que
40 mmHg ou menor que 2 desvio-padro abaixo do intervalo normal para idade. Presso
de pulso <= 20 mm Hg. Em adulto muito significativa a diminuio da PAM associada a
taquicardia. Em crianas ver Anexo B.
O grave comprometimento orgnico, como hepatites, encefalites ou miorcardites pode ocorrer sem o concomitante extravasamento plasmtico ou choque.
As miocardites por dengue so expressas principalmente por alteraes do
ritmo cardaco (taquicardias e bradicardias), inverso da onda T e do segmento
ST com disfunes ventriculares (diminuio da frao da ejeo do ventrculo
esquerdo), podendo ter elevao das enzimas cardacas.
Elevao de enzimas hepticas de pequena monta ocorre em at 50%
dos pacientes, podendo nas formas graves evoluir para comprometimento
severo das funes hepticas expressas pelo acrscimo das aminotransferases em 10 vezes o valor mximo normal, associado elevao do valor do
tempo de protrombina.
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestaes neurolgicas,
como convulses e irritabilidade.
O acometimento grave do sistema nervoso pode ocorrer no perodo febril
ou, mais tardiamente, na convalescena e tem sido relatado com diferentes
formas clnicas: meningite linfomonoctica, encefalite, sndrome de Reye,
polirradiculoneurite, polineuropatias (sndrome de Guillain-Barr) e encefalite.
A insuficincia renal aguda pouco frequente e geralmente cursa com pior
prognstico.
10
11
3 Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes clnicas:
a) Sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias,
hepatites virais, malria, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses
(oropouche, zika).
b) Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema
infeccioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa,
parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein, chikungunya,
zika etc.
c) Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose,
malria grave, riquetsioses e prpuras.
d) Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso
heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc.
e) Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por
influenza tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e
choque cardiognico (miocardites).
f) Sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
No atual cenrio epidemiolgico do Brasil, com confirmao de casos
autctones de chikungunya a partir de 2014 e de infeces pelo vrus zika em
2015, algumas particularidades a respeito do diagnstico diferencial entre
dengue e estas doenas merecem destaque e esto descritas a seguir (Tabela 2).
12
Dengue
Chikungunya
Intensidade da febre
++
+++
Exantema
+ (D5-D7)
++ (D1-D4)
Mialgia
++
Artralgia
+/-
+++
Dor retrorbital
+++
Sangramentos
++
-/+
Choque
-/+
Plaquetopenia
+++
Leucopenia
+++
++
Linfopenia
++
+++
Neutropenia
+++
Fadiga
Artralgia crnica
Dengue
Zika
Intensidade da febre
++
+/ausente
Exantema
+(D5-D7)
++++ (D2D3)
Mialgia
++
Artralgia
+/-
Dor retrorbital
+++
++
Conjuntivites
-/+
+++
Sangramentos
++
Choque
-/+
Leucopenia/trombocitopenia
+++
Fonte: (STAPLES et al., 2009 apud BRASIL, 2015, adaptado; HALSTEAD et al., 1969 apud INSTITUTE DE VEILLE SANITAIRE, 2014).
13
14
15
5 Classificao de risco
A classificao de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de
espera no servio de sade. Para essa classificao, foram utilizados os critrios
da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento
da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero usados para fazer esse
estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
Quadro 1 Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada
Verde: Grupo B prioridade no-urgente
Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel
Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia-DF, 2009.
16
Grupo C
SIM
Grupo D
Dengue grave
Acompanhamento
Em leito de internao
at estabilizao
Acompanhamento
Em leito de emergncia
17
Condies clnicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertenso arterial
ou outras doenas cardiovasculares, diabetes mellitus, Dpoc, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica,
doena cido pptica e doenas autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento diferenciado.
Acompanhamento
Ambulatorial
Iniciar hidratao dos pacientes de imediato de acordo com a classificao, enquanto aguarda exames laboratoriais.
Hidratao oral para pacientes do grupo A e B. Hidratao venosa para pacientes dos grupos C e D.
Grupo B
Dengue sem sinais de alarme, com
condio especial, ou com risco
social e com comorbidades
Grupo A
SIM
NO
NO
Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de durao, e duas ou mais das seguintes manifestaes: nusea, vmitos; exantema;
mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petquias; prova do lao positiva; leucopenia. Tambm pode ser considerado caso suspeito
toda criana com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de durao, e sem foco de infeco aparente.
Suspeita de Dengue
6.1.2 Conduta
Exames laboratoriais complementares a critrio mdico.
Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
No utilizar salicilatos ou anti-inflamatrios no esteroides.
Orientar repouso e prescrever dieta e hidratao oral, conforme a seguir:
18
Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no incio com volume
maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco
de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc.), utilizando-se os meios mais
adequados idade e aos hbitos do paciente.
Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg,
orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L
de lquidos e distribuir o restante nos outros perodos (2,8 L).
19
6.2 Grupo B
6.2.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Com sangramento espontneo de pele (petquias) ou induzido (prova do
lao positiva).
d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes menores de 2 anos , gestantes, adultos com idade acima de 65 anos,
hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, doena pulmonar obstrutiva crnica (Dpoc), doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena
renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas autoimunes).
6.2.2 Conduta
a) Solicitar exames complementares:
Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes.
Colher amostra no momento do atendimento.
Liberar o resultado em at duas horas, ou no mximo quatro horas.
Avaliar a hemoconcentrao (parmetros, Anexo D).
Outros exames devero ser solicitados de acordo com a condio clnica
associada ou a critrio mdico.
b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observao at o
resultado dos exames.
c) Prescrever hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o
resultado dos exames.
d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme Anexo E.
e) Seguir conduta conforme reavaliao clnica e resultados laboratoriais:
Paciente com hematcrito normal:
Tratamento em regime ambulatorial com reavaliao clnica diria.
Agendar o retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao
clnica e laboratorial diria, at 48 horas aps a queda da febre ou
imediata, na presena de sinais de alarme.
Orientar o paciente para no se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o servio de urgncia em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
20
6.3 Grupo C
6.3.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Presena de algum sinal de alarme.
Dor abdominal intensa (referida ou palpao) e contnua.
Vmitos persistentes.
Acmulo de lquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericrdico).
Hipotenso postural e/ou lipotmia.
Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
Sangramento de mucosa.
Letargia e/ou irritabilidade.
Aumento progressivo do hematcrito.
6.3.2 Conduta
a) Para os pacientes do grupo C, o mais importante iniciar a reposio
volmica imediata, em qualquer ponto de ateno, independente do nvel de complexidade, inclusive durante eventual transferncia para uma
unidade de referncia, mesmo na ausncia de exames complementares
conforme segue:
Reposio volmica com 10 ml/kg de soro fisiolgico na primeira hora.
Devem permanecer em acompanhamento em leito de internao at estabilizao
mnimo 48 horas.
21
22
6.4 Grupo D
6.4.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Presena de sinais de choque, sangramento grave ou disfuno grave
de rgos.
Sinais de choque
a) Taquicardia.
b) Extremidades distais frias.
c) Pulso fraco e filiforme.
d) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
e) Presso arterial convergente (<20 mm Hg).
f) Taquipneia.
g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
h) Hipotenso arterial (fase tardia do choque).
i) Cianose (fase tardia do choque).
23
6.4.2 Conduta
Reposio volmica (adultos e crianas):
Iniciar imediatamente fase de expanso rpida parenteral, com soluo salina isotnica: 20 ml/kg em at 20 minutos, em qualquer nvel de complexidade,
inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia, mesmo na ausncia de exames complementares.
Caso necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avaliao clnica
(ver Tabela 1, item 2 Espectro clnico).
Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Estes
pacientes necessitam ser continuamente monitorados.
24
25
26
27
Choque sptico
Normo ou hipotermia
Hipertermia
Hipotenso
Presso de pulso ampla
Lactato
Lactato
CIVD (+ precoce?)
CIVD
Sangramento
HT
Plaquetas
Leuccitos
28
29
6.12 Homeopatia
O Ministrio da Sade no recomenda o uso de homeopatia como substitutivo ao tratamento recomendado neste protocolo clnico. Alm disso, seu uso
na forma de preveno da dengue no deve ser indicado.
30
7 Confirmao laboratorial
Mtodos indicados:
a) Sorologia Mtodo Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
Deve ser solicitada a partir do sexto dia do incio dos sintomas.
b) Deteco de antgenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoqumica. Devem ser solicitados at o quinto dia do incio dos sintomas.
Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para
sorologia IgM deve ser realizada para confirmao ou descarte.
Figura 2 Evoluo clnica e laboratorial da dengue
Choque
Sangramento
31
8 Classificao de caso
A classificao retrospectiva e, para sua realizao, devem ser reunidas
todas as informaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas do paciente,
conforme descrito a seguir.
32
8.4 Confirmado
todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia
IgM, NS1teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquimica).
No curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita por meio de critrio clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter
confirmao laboratorial.
Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratrio
(sorologia IgM, NS1 teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoqumica). Na impossibilidade de realizao de confirmao laboratorial
especfica, considerar confirmao por vnculo epidemiolgico com um caso
confirmado laboratorialmente.
33
Referncias
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo para
atendimento aos pacientes com suspeita de dengue 2014. 2013.
Disponvel em: <http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?ev
ento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&lang=pt_
BR&pg=5571&tax=16020>. Acesso em: 8 jun. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Diretrizes nacionais para
preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia, 2009. (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de
Ateno Bsica. Febre de chikungunya: manejo clnico. Braslia, 2015.
INSTITUTE DE VEILLE SANITAIRE. Dpartement de Coordination des
Alertes et des Rgions. Virus Zika Polynsie _ 2013 - 2014 Ile de Yap,
Micronsie _ 2007. Saint-Maurice, 2014. Disponvel em: <http://www.invs.
sante.fr/Publications-et-outils/Points-epidemiologiques/Tous-les-numeros/
International/Virus-Zika-en-Polynesie-2013-2014-et-ile-de-Yap-Micronesie2007-Janvier-2014>. Acesso em: 9 dez. 2015.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Dengue: Guas de atencin
para enfermos em la regin de las Amricas. La Paz, 2010.
RANJIT, S. et al. Early differentiation between dengue and septic shock by
comparison of admission hemodynamic, clinical, and laboratory variables: a
pilot study. Pediatric Emergency Care, v. 23, n. 6, p. 368-375, June 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue: guidelines for the diagnosis,
treatment, prevention and control. 9. ed. Geneva, 2009.
34
Bibliografia
ADAM, I. et al. Maternal and perinatal outcomes of dengue in Port Sudan.
Eastern Sudan Virology Journal, Khartoum, v. 13, n. 7, p. 153, July 2010.
ALEXANDER, N. et al. Multicentre Prospective Study on Dengue
classification in Four Sout-east Asian and Three Latin American Countries.
Tropical Medicine & International Health, Malden, MA, v. 16, n. 8, p. 936948, 2011.
ALVARENGA, C. F. et al. Dengue during Pregnancy: a study of thirteen
cases. American Journal of Infectious Diseases, New York, v. 5, n. 4, p. 298303, 2009.
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Pediatric advanced life support.
Circulation, [S.l.], v. 112, p. IV167-IV187, 2005.
BARNIOL, J. et al. Usefulness and applicability of revised dengue case
classification by disease: multi-centre study in 18 contries. BMC Infectious
Diseases, London, v. 11, p. 106, 2011.
BASURKO, C. et al. Maternal and foetal consequences of dengue fever
during pregnancy . European Journal of Obstetrics e Gynecology and
Reproductive Biology, [S.l.], v. 147, p. 29-32, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Dengue: diagnstico e manejo
clnico: criana. Braslia, 2011.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Relatrio de
investigao de bitos por dengue. Braslia, 2013. (no publicado).
BRITO, C.; BRITO, R.; MAGALHAES, M. Dengue e febre hemorrgica da
dengue. In: CONDUTAS em clnica mdica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2007. v. 1. p. 613-623.
CARROL, I. D.; TOOWY, S.; GOMPEL, A. V. Dengue fever and pregnancy:
a review and omment. Travel Medicine and Infectious Disease, [S.l.], v. 5, p.
103-188, 2007.
35
37
ANEXOS
Anexo A Gestao e dengue
O comportamento fisiopatolgico da dengue na gravidez igual para gestantes e no gestantes. Com relao ao binmio materno-fetal, como ocorre
transmisso vertical, h o risco de abortamento no primeiro trimestre e de trabalho de parto prematuro, quando adquirida no ltimo trimestre. Existe tambm uma incidncia maior de baixo peso ao nascer em mulheres que tiveram
dengue durante a gravidez.
Quanto mais prximo ao parto a paciente for infectada, maior ser a chance
de o recm-nato apresentar quadro de infeco por dengue. Com relao me,
pode ocorrer hemorragia tanto no abortamento, no parto ou no ps-parto,
O sangramento pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto cesreo, neste ltimo as complicaes so mais graves e a indicao da cesariana
deve ser bastante criteriosa.
A gestao traz ao organismo materno algumas modificaes fisiolgicas
que o adaptam ao ciclo gestacional, que devem ser lembradas:
Aumento do volume sanguneo total em aproximadamente 40%.
Aumento da frequncia cardaca (FC) e do dbito cardaco (DC)
(DC = FC x Volume sistlico).
Queda do hematcrito por hemodiluio, apesar do aumento do
volume eritrocitrio.
Queda da resistncia vascular perifrica e da presso sangunea.
Hipoproteinemia por albuminemia.
Leucocitose (16 a 18.000 mm) sem interferncia na resposta a infeces.
Aumento dos fatores de coagulao.
Quando ocorrer o extravasamento plasmtico na grvida, suas manifestaes, tais como taquicardia, hipotenso postural e hemoconcentrao, sero
percebidas numa fase mais tardia uma vez que podem ser confundidas com as
alteraes fisiolgicas da gravidez.
A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver
indicao de reposio volmica dever receber volume igual quele prescrito
aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clnico. Durante a reposio volmica deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratao.
38
39
FC acordado
Mdia
FC dormindo
0-2 m
85-205
140
80-160
3-23 m
100-190
130
75-160
2-10 a
60-140
80
60-90
>10 a
60-100
75
50-90
0-1 m
3 cm
2-23 m
5 cm
2-4 a
7 cm
5-10 a
12 cm
> 10 a
18 cm
Fonte: Behrman, R.E.; Kliegman, H.B.J. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ed., W.B. Saunders Co., 2000.
Presso diastlica
Recm-nascido
60-70
20-60
Lactente
87-105
53-66
Pr-escolar
95-105
53-66
Escolar
97-112
57-71
Fonte: Adaptado de Jyh, J.H.; Nbrega, R.F.; Souza, R.L. (coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica. Sociedade
de Pediatria de So Paulo, 2007.
40
41
42
1 dia
3 dia
15 dias
Eritrcitos
5,1 1,0
5,61,0
5,51,0
5,20,8
Hemoglobina
16,83,5
18,83,5
17,53,5
17,03,0
Hematcrito
5410
5810
5610
528
VCM
1065
1036
1026
986
Idade
3 meses
6 meses
1-2 anos
5 anos
Idade
Eritrcitos
4,50,5
4,60,5
4,60,5
4,60,5
Hemoglobina
11,51,5
11,31,5
11,81,2
12,31,2
Hematcrito
374
354
364
374
VCM
826
766
786
806
Idade
10 anos
adultos** M
adultos**F
>70 anos**
MeF
Eritrcitos
4,60,5
5,30,8
Hemoglobina
13,21,5
15,32,5
Hematcrito
404
467
VCM
877
899
899
899
4,70,7
4,60,7
13,62,0
13,52,5
426
416
Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4 ed. Porto Alegre, 2003.
*VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8 x idade).
**Adultos caucasides; 5% abaixo em negros.
43
44
45
46
Figura 1
47
Figura 2
49
50
51
Figura 1
52
Ressucitao volmica
Ressuscitao volmica
Manuteno
Hipoperfuso perifrica
Ressuscitao volmica
Ressuscitao volmica
Manuteno
Congesto pulmonar
Amina vasoativa
Diurtico
53
54
Figura 4
Amina
Dose
Efeito
Dopamina
10 a 20 mcg/kg/min
Vasoconstrico generalizada
Dobutamina
2,5 a 20 mcg/kg/min
Inotrpico e cronotrpico
positivo e vasodilatador
Adrenalina
Noradrenalina
Potente vasoconstrictor e
leve inotrpico positivo
De nota, h de se considerar que, no caso especfico da adrenalina e noradrenalina, faz-se necessria obteno de acesso venoso profundo, dado que estas
no podem ser administradas em quaisquer acessos perifricos.
Pacientes hipotensos, congestos com prvia disfuno cardaca ventricular
esquerda, em que se queira utilizar dobutamina, no geral, tambm se beneficiaro de dopamina, ou noradrenalina.
As doses das aminas da Figura 4 so individualizadas e devem objetivar normalizao da diurese e presso arterial sistlica superior a 100 mmHg.
Os pacientes com perfuso perifrica reduzida e hipotenso arterial devem
receber ressuscitao volmica juntamente com dopamina ou noradrenalina,
com intuito de evitar congesto e hiper-hidratao.
A hidratao de manuteno consiste na restaurao progressiva da volemia
e iniciada aps a melhora do dbito urinrio e presso arterial. A dose se situa
entre 15 a 25 ml/kg de soluo fisiolgica a 0,9% ou ringer simples, a cada 12
horas, atentando-se para sinais de congesto pulmonar.
55
Drogas de ao central
Clonidina, Alfametildopa
Vasodilatadores
Hidralazina
Diurticos
Hidroclorotiazida, furosemida,
espironolactona
Inibidores de enzima
conversora de angiotensina
Bloqueadores de receptor de
angiotensina
56
Inicialmente deve-se ter em mente que pacientes hipertensos podem desenvolver sinais de choque com nveis pressricos mais elevados. Faz-se necessrio, em tal caso, atentar-se para outros sinais de gravidade, a exemplo da
reduo da perfuso perifrica e oligria. Ainda, reduo de 40% em relao
aos nveis pressricos pregressos pode significar hipotenso arterial. Nessas
situaes, as medicaes hipotensoras devem prontamente ser suspensas
pacientes classificados como dengue grave com importante extravasamento
plasmtico pelo manual do Ministrio da Sade.
Os pacientes com dengue sem sinais de alerta e cifras pressricas normais
devem manter as medicaes habituais, com ateno especial aos betabloqueadores e clonidina, cuja retirada pode associar-se crise hipertensiva de rebote.
Na condio de desidratao e hipovolemia, necessitando de ressuscitao venosa, mormente indivduos com sinais de alerta, deve-se suspender a
princpio os diurticos e vasodilatadores durante o perodo em que o paciente
estiver internado em observao. Mais uma vez h de se ponderar acerca do
risco de suspenso das medicaes betabloqueadoras e a clonidina, pelo risco
de hipertenso rebote.
57
Vmitos frequentes
Dificuldade de respirar
Hemorragias importantes
Suor frio
na barriga
58
Secretaria
de Vigilncia
em Sade:
Biblioteca Virtual
em Sade
do Ministrio
da Sade:
.saude.gov.br/svs
.saude.gov.br/bvs
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
.saude.gov.br/bvs