Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
Dr. Aryani Aziz, Sp.OG, MARS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN
1
Pembimbing :
dr. Aryani Aziz, Sp.OG, MARS
Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu tugas sebagai dokter muda di RS
Muhammadyah Palembang.
Palembang,
Februari 2015
Pembimbing
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
G3P2A0 hamil 33-34 minggu dengan Partus Prematurus Imminents, sebagai salah
satu tugas di Bagian Ilmu Obstetri dan Gynekologi di Rumah Sakit Muhammadiyah
Palembang. Shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada Rasulullah Muhammad
SAW beserta para keluarga, sahabat dan pengikutnya sampai akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini belum sempurna. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun sebagai bahan
pertimbangan perbaikan di masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan kasus ini, penulis banyak mendapatkan bantuan,
bimbingan dan saran dari berbagai pihak, baik diberikan secara lisan maupun tulisan.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa hormat kepada dr. Aryani
Aziz, Sp.OG, MARS yang telah memberikan bimbingan selama penyusunan referat
ini.
Penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak
dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran. Semoga selalu dalam lindungan
Allah SWT. Amiiin.
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar...............................................................................................
BAB I.
1.1
Pendahuluan
Tinjauan Pustaka
II.1 Definisi.................................................................................
II.2 Epidemiologi........................................................................
II.3 Etiologi.................................................................................
10
15
II.6 Pengobatan...........................................................................
15
16
BAB IV Pembahasan..................................................................................
23
BAB V
26
Kesimpulan...................................................................................
Daftar Pustaka
.........................................................................................
BAB I
4
27
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Persalinan/partus adalah suatu proses yang terdiri dari kontraksi uterus yang
efektif dan teratur sehingga sehingga menyebabkan pembukaan dan pendataran
serviks. Dari proses ini akan menyebabkan keluarnya hasil konsepsi berupa janin dan
plasenta dari uterus secara pervaginam.1
Persalinan ditandai dengan tanda-tanda inpartu, yaitu adanya his sebanyak dua
kali dalam 10 menit, keluarnya lendir dan darah. Persalinan biasanya terjadi pada usia
aterm sekitar 37-42minggu, namun dapat juga terjadi pada usia kehamilan post term
(>42 minggu) atau juga pada usia kehamilan pre term (20-37 minggu).2
Persalinan bisa dilakukan sebelum waktunya jika ada indikasi-indikasi yang
dipertimbangkan dapat membahayakan ibunya, janinnya atau kedua-duanya. Partus
prematurus Iminens (PPI). Persalinan prematur merupakan penyebab utama yaitu 6080% morbiditas dan mortalitas neonatal di seluruh dunia. Indonesia memiliki angka
kejadian prematur sekitar 19% dan merupakan penyebab utama kematian perinatal.
Kelahiran di Indonesia diperkirakan sebesar 5.000.000 orang per tahun, maka dapat
diperhitungkan kematian bayi 56/1000 KH, menjadi sekitar 280.000 per tahun yang
artinya sekitar 2,2-2,6 menit bayi meninggal. Penyebab kematian tersebut antara lain
asfiksia (49-60%), infeksi (24-34%), BBLR (15-20%), trauma persalinan (2-7%), dan
cacat bawaan (1-3%).3
Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan salah satu indikator untuk
mengetahui derajat kesehatan di suatu negara seluruh dunia. AKB di Indonesia masih
sangat tinggi, menurut hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) bahwa
AKB di Indonesia pada tahun 2009 mencapai 31/1000 KH (kelahiran hidup). Apabila
dibandingkan dengan target dalam Millenium Development Goals (MDGs) ke-4
tahun 2015 yaitu 17/1000 KH, ternyata AKB di Indonesia masih sangat tinggi.
Penyebab kematian bayi tersebut antara lain BBLR (34%), asfiksia (24%), infeksi
(23%), prematur (11%), dan lain-lain (8%). Penyebab persalinan prematur yaitu
iatrogenik (20%), infeksi (30%), ketuban pecah dini saat preterm (20-25%), dan
persalinan preterm spontan (20-25%).4 Secara teoritis faktor risiko premature dibagi
menjadi 4 faktor, yaitu faktor iatrogenik, faktor maternal, faktor janin, dan faktor
perilaku. Faktor iatrogenik merupakan faktor dari kesehatan medis. Faktor maternal
meliputi riwayat prematur sebelumnya, umur ibu, paritas ibu, plasenta previa,
kelainan serviks (serviks inkompetensi), hidramnion, infeksi intra-amnion, hipertensi
dan trauma. Faktor janin meliputi kehamilan kembar (gemelli), janin mati (IUFD),
dan cacat bawaan (kelainan kongenital). Faktor perilaku meliputi ibu yang merokok
dan minum alkohol.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Persalinan prematur adalah persalinan dengan usia kehamilan kurang dari 37
minggu atau berat bayi kurang dari 2500 gram. Persalinan prematur merupakan hal
yang berbahaya karena berpotensi meningkatkan kematian perinatal sebesar 70%.
Pada persalinan ini, seringkali bayi prematur mengalami gangguan tumbuh kembang
organ-organ vital yang menyebabkan ia masih belum mampu untuk hidup di luar
kandungan, sehingga sering mengalami kegagalan adaptasi yang dapat menimbulkan
morbiditas bahkan mortalitas yang tinggi.1
Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan prematur tidak diketahui.
Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebab persalinan preterm,
seperti: solusio plasenta, kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan
kongenital janin, ketuban pecah dini dan lain-lain. Penyebab persalinan preterm
bukan tunggal tetapi multikompleks, antara lain karena infeksi. Infeksi pada
kehamilan akan menyebabkan suatu respon imunologik spesifik melalui aktifasi sel
limfosit B dan T dengan hasil akhir zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus.
Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus
persalinan preterm berkaitan dengan infeksi membran korioamnion. Dari penelitian
Lettieri dkk.(1993), didapati 38% persalinan preterm disebabkan akibat infeksi
korioamnion. Knox dan Hoerner (1950) telah mengetahui hubungan antara infeksi
jalan lahir dengan kelahiran prematur.1,2
B.FaktorRisikoPrematuritas
Mayor3
1.Kehamilanmultipel
2.Hidramnion
3.Anomaliuterus
4.Serviksterbukalebihdari1cmpadakehamilan32minggu
5.Serviksmendatar/memendekkurangdari1cmpadakehamilan32minggu
6.RiwayatabortuspadatrimesterIIlebihdari1kali
7.Riwayatpersalinanpretermsebelumnya
8.Operasiabdominalpadakehamilanpreterm
9.Riwayatoperasikonisasi
10.Iritabilitasuterus
Minor3
1.Penyakityangdisertaidemam
2.Perdarahanpervaginamsetelahkehamilan12minggu
3.Riwayatpielonefritis
4.Merokoklebihdari10batangperhari
5.RiwayatabortuspadatrimesterII
6.RiwayatabortuspadatrimesterIlebihdari2kali.
Pasientergolongrisikotinggibiladijumpaisatuataulebihfaktorrisikomayor;
atauduaataulebihfaktorrisikominor;ataukeduanya.
C.KriteriaDiagnosis3
1.
Usiakehamilanantara20dan37minggulengkapatauantara140dan259hari
2. Sebelumpersalinanberlangsungdapatdirasakantandasebagaiberikut:
nyeripinggangbelakang
rasatertekanpadaperutbagianbawah
terdapatkontraksiirregulersejaksekitar2448jam
terdapatpembawatandasepertibertambahnyacairanvaginaatauterdapat
lendirbercampurdarah.
Jikaprosespersalinanprematurberkelanjutan,terjadigejalakliniksbb:
8
1. kontraksiuterus4x/20menitatau8x/60menit
2. terjadiperubahanprogresifserviks:
pembukaanlebihdari1cm
perlunakansekitar7580%
penipisanserviks
D.Pemeriksaanpenunjang3,4
1.Laboratorium
Pemeriksaankultururine
PemeriksaangasdanpHdarahjanin
Pemeriksaandarahtepiibu
Jumlahlekosit
Creactiveprotein .CRPadapadaserumpenderitayangmenderitainfeksi
akutdandideteksiberdasarkankemampuannyauntukmempresipitasifraksi
polisakaridasomatiknonspesifikkumanPneumococcusyangdisebutfraksiC.
CRPdibentukdihepatositsebagaireaksiterhadapIL1,IL6,TNF.
2.Pemeriksaanultrasonografi
Penipisanserviks:Iamsdkk.(1994)mendapatibilaketebalanseviks<3cm
(USG) , dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. Sonografi serviks
transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina
terutamapadakasuskasusKPDdanplasentaprevia.
E.Penatalaksanaan3,4,5
Ibu hamil yang diidentifikasi memiliki risiko persalinan preterm dan yang
mengalami gejala persalinan preterm membakat harus ditangani seksama untuk
meningkatkankeluaranneonatal.
1.Akselerasipematanganfungsiparu
Terapi glukokortikoid, misalnya dengan betamethasone 12 mg im. 2 x
selang 24 jam. Atau dexamethasone 5 mg tiap 12 jam (im) sampai 4 dosis .
Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, akan meningkatkan kadar tri
iodothyronine yang dapat meningkatkan produksi surfaktan. Suplemen inositol
jugamerupakanpilihankarenainositolmerupakankomponenmembranfosfolipid
yangberperandalampembentukansurfaktan.
2.Pemberiantokolitik
0
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1
Irregular
-
2
Regular
Tinggi/tidak
3
-
4
Rendah/pecah
Spotting
1 cm
jelas
Perdarahan
2 cm
3 cm
4 cm
Nifedipin10mgdiulangtiap30menit,maksimum40mg/6jam.Umumnya
hanyadiperlukan20mgdandosisperawatan3x10mg.
Golonganbetamimetik
Terbutalin Per infuse : 10-15 g/menit, Subkutan: 250 g setiap 6 jam. Per
oral : 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance)
Efek samping : Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi
miokardial, edema paru
10
3. Magnesium sulfat
Parenteral : 4-6 gr/iv pemberian bolus selama 20-30 menit, infus 2-4gr/jam
(maintenance)
Efek samping : Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan (pada ibu
dan bayi)
F. Kontraindikasi penundaan persalinan3,4,5
Mutlak
Gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak.
Relatif
Gestosis; diabetes mellitus (beta-mimetik), pertumbuhan janin terhambat,
pembukaan serviks lebih dari 4 cm.
G. Cara persalinan3,4,5
1. Janin presentasi kepala : pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan
forseps terutama pada bayi < 35 minggu.
2. Indikasi seksio sesarea :
Janin sungsang
Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial)
Lindungi bayi dengan handuk hangat, usahakan suhu 36-37 C ( rawat intensif di
bagian NICU ), perlu dibahas dengan dokter bagian anak.
11
Bila bayi ternyata tidak mempunyai kesulitan (minum, nafas, tanpa cacat) maka
perawatan cara kangguru dapat diberikan agar lama perawatan di rumah sakit
berkurang.
H. Penyulit5
1.
2.
Perdarahan intrakranial
3.
Trauma persalinan
4.
5.
Sepsis
6.
Gangguan neurologi
I. Komplikasi5
1.
Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi
mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi
preterm memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Morales (1987)
menyatakan bahwa bayi yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memiliki
risiko mortalitas 4 kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis
neonatal, necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih
besar.
2.
lainnya dan pada beberapa kasus bisa berakibat fatal. Kepada bayi diberikan
oksigen; jika penyakitnya berat, mungkin mereka perlu ditempatkan dalam
sebuah ventilator dan diberikan obat surfaktan (bisa diteteskan secara langsung
melalui sebuah selang yang dihubungkan dengan trakea bayi).
3.
4.
5.
6.
Displasia bronkopulmoner.
7.
Penyakit jantung.
8.
Jaundice.
Setelah lahir, bayi memerlukan fungsi hati dan fungsi usus yang normal untuk
membuang bilirubin (suatu pigmen kuning hasil pemecahan sel darah merah)
dalam tinjanya. Kebanyakan bayi baru lahir, terutama yang lahir prematur,
memiliki kadar bilirubin darah yang meningkat (yang bersifat sementara), yang
dapat menyebabkan sakit kuning (jaundice).
13
Peningkatan ini terjadi karena fungsi hatinya masih belum matang dan karena
kemampuan makan dan kemampuan mencernanya masih belum sempurna.
Jaundice kebanyakan bersifat ringan dan akan menghilang sejalan dengan
perbaikan fungsi pencernaan bayi.
9.
10.
prematur
juga
lebih
rentan
terhadap
enterokolitis
nekrotisasi
Anemia .
12.
Bayi prematur cenderung memiliki kadar gula darah yang berubah-ubah, bisa
tinggi (hiperglikemia maupun rendah (hipoglikemia).
13.
14.
14
BAB III
STATUS PASIEN
Nama
: Ny. J
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
Alamat
MRS
15
trauma disangkal, riwayat post coitus (-), riwayat keputihan (-). Pergerakan janin
masih dirasakan.
Riwayat Perkawinan : 1 x lamanya 1 tahun.
Riwayat Reproduksi : Menarche umur 12 tahun, haid teratur, siklus 28 hari,
lamanya 7 hari.
Riwayat Obstetri
: Primigravida
: Sedang
Riwayat gizi
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,3oC
Anemia
: -/-
Gizi
: Sedang
Jantung
16
Paru
Hati/limfa
: Sulit dinilai
Refleks fisiologis
: +/+
Refleks patologis
: -/-
BAK
: Biasa
BAB
: Biasa
Turgor kulit
: Biasa
Mata cekung
: -/-
Edema pretibial
: -/-
TFU
dinilai, ketuban (+), terbawah kepala, penurunan floating, penunjuk belum dapat
dinilai.
Pemeriksaan panggul:
Tidak dilakukan
DIAGNOSIS KERJA
Multigravida hamil 33 minggu dengan partus prematurus imminens, janin tunggal
hidup presentasi kepala.
PROGNOSIS
Ibu dan janin: dubia ad bonam.
17
Terapi
G. EVALUASI
Follow up:
23 September 2014:
TD
: 110/70 mmHg
RR
: 23x/menit
: 36,70C
Nadi
: 81x/menit
Hasil USG
18
19
Hb
Eritrosit
: 4.3jt/mm3
Leukosit
: 13700/mm3
Hematokrit : 32 %
LED
: 11 gr%
: 76mm/jam
Urin rutin :
Protein (-)
Glukosa (-)
Keton (-)
Leukosit (++)
Eritrosit (-)
Epitel (+)
Diagnosis:
Primigravida
hamil
36
minggu
dengan
partus
prematurus
imminens
20
24 September 2014
S: Os. mengaku nyeri perut, dan mulas.
O:
KU
: Baik
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 21x/menit
Kontraksi
: (-)
Bloodsign
: (-)
discharge
DJJ
: 140x/menit
Status obstetrikus:
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah proccessus xyphoideus, detak jantung janin 140
kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, his
3x/20/45.
VT
terbawah kepala.
Diagnosis:
Primigravida hamil 36 minggu dengan partus prematurus imminens, janin tunggal
hidup presentasi kepala.
Terapi:
1. IVFD D5% gtt XV/menit
2. Injeksi Dexamethasone 3 x 1 amp IV hari ke-2.
3. Amoxicilin 3 x 1 tablet peroral.
4. Histolan 2x tablet per oral.
21
25 September 2014
Persiapan SC dilakukan
Pemasangan urine catheter menetap
S: os merasa gelisah, mulas masih ada
O:
TD
: 110/60 mmHg
Nadi
: 87x/menit
RR
: 83x/menit
DJJ
: 128x/menit
: 100/50 mmHg
: 36,30c
Nadi
: 86x/m
RR
: 21x/m
22
BAB IV
PEMBAHASAN
pemeriksaan fisik, pasien ini memenuhi kriteria diagnosis persalinan preterm yaitu
usia gestasi 22 37 minggu (pada pasien usia gestasi 36 minggu), his 1x/10/30
(pada pasien his 3x/20/45), dilatasi 2 cm atau perubahan dilatasi dalam waktu 1
jam (pada pasien pembukaan 2 cm), pendataran 50-80% (pada pasien pendataran
50%). Sehingga diagnosis pasien Primigravida hamil 36 minggu dengan partus
prematurus iminens + oligohidramnion, janin tunggal hidup presentasi kepala.
Namun, saat bayi pasien lahir berat badan bayi > 2500 gram (bayi pasien beratnya
2900 gram) sehingga perlu ditinjau kembali adakah kesalahan pada anamnesis atau
tidak karena berat badan bayi harus <2500 gram agar bisa dikatakan partus
prematurus iminens.
Menunda persalinan 2-3 hari untuk dapat memberikan obat pematangan paru
janin
0
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1
Irregular
-
2
Regular
Tinggi/tidak
3
-
4
Rendah/pecah
Spotting
1 cm
jelas
Perdarahan
2 cm
3 cm
4 cm
24
Pada pasien tokolitik yang diberikan yaitu MgSO4 karena memenuhi indikasi
(partus prematurus imminens, usia kehamilan 20-37 minggu, tafsiran berat janin <
2500 gram) dan syarat pemberiannya (pembukaan < 3 cm, ketuban +/-, ketuban tidak
menonjol keluar serviks, janin hidup, his minimal 1x/10, indeks tokolitik < 8). Cara
pemberiannya yaitu dosis awal 4 gram MgSO4 40% IV bolus pelan dalam waktu 2030 menit dilanjutkan dengan dosis maintenance MgSO4 40% 10 gram dalam D5%
500 cc gtt XXV/menit sampai kontraksi berhenti atau selama 24 jam. Tokolitik oral
sudah diberikan sebelum tokolitik dengan MgSO4 selesai, pada pasien diberikan
histolan 2 x tablet peroral tetapi atas saran dari dokter Sp.OG.
Pematangan surfaktan paru janin perlu diberikan bila usia kehamilan < 35
minggu (pada pasien usia kehamilan 32 minggu) untuk menurunkan insidensi
respiratory distress syndrome, mencegah perdarahan intraventrikular sehingga pada
pasien diberikan deksametason 3 x 1 ampul dengan jarak pemberian 8 jam selama 2
hari.
Sectio Caesaria (SC) dilakukan bila ada indikasi. Indikasi untuk dilakukan SC
ada dua, yaitu indikasi absolut dan indikasi relatif. Indikasi dilakukan bila:
Disproporsi sefalo-pelvik
Panggul sempit
Partus lama
Distosia serviks
Malpresentasi janin
Gmeli
25
Gawat janin
Pada pasien dilakukan tindakan SC, namun dari hasil follow up tidak ditemukan
indikasi yang cukup mendukung untuk dilakukannya tindakan.
BAB V
KESIMPULAN
1.
2.
26
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham M.D, et all. 2005. Preterm Birth. In: Williams Obstetrics. 23 nd
ed.McGraw- Hill.
2. Goepfert A.R. 2001. Preterm Delivery. In: Obstetrics and Gynecology Principle
for Practise. McGraw-Hill.
3. Iams J.D. 2004. Preterm Labor and Delivery. In: Maternal-Fetal Medicine. 5th
ed.Saunders.
4. Jafferson
Rompas.
2004.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/145-
11Persalinanpreterm.pdf/145.30
5. Medlinux. 2007.http://medlinux.blogspot.com/2007/11/ruptur membran - prepersalinan.html
28