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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte
RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Accident vasculaire crbral :

mthodes de rducation
de la fonction motrice
chez ladulte
Mthode Recommandations pour la pratique clinique
ARGUMENTAIRE SCIENTIFIQUE
Juin 2012
Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

-1-
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont dfinies dans le champ de la sant
comme des propositions dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le
patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques
donnes.
Les RBP sont des synthses rigoureuses de ltat de lart et des donnes de la science
un temps donn, dcrites dans largumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser
le professionnel de sant de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du
patient, qui doit tre celle quil estime la plus approprie, en fonction de ses propres
constatations.
Cette recommandation de bonne pratique a t labore selon la mthode rsume en
annexes 1 et 2. Elle est prcisment dcrite dans le guide mthodologique de la HAS
disponible sur son site :
laboration de recommandations de bonne pratique Mthode Recommandations pour la
pratique clinique
Grade des recommandations
AE
Preuve scientifique tablie

Fonde sur des tudes de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur ou mta-analyse
dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien
menes.
Prsomption scientifique
Fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau
intermdiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien
menes, des tudes de cohorte.
Faible niveau de preuve
Fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, comme des tudes
cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des sries de cas, des
tudes comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).
Accord dexperts
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord entre
experts du groupe de travail, aprs consultation du groupe de lecture. Labsence de
gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.
Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.
Les recommandations et leur synthse sont tlchargeables sur :

www.has-sante.fr
Haute Autorit de Sant
Service documentation information des publics
2, avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juin 2012.

Haute Autorit de Sant 2012

-2-
Sommaire
Abrviations et acronymes....................................................................................................7
Argumentaire..........................................................................................................................9
1
Introduction ...................................................................................................................9
1.1
Prsentation gnrale ......................................................................................................................9

1.1.1
Contexte de ce travail.......................................................................................................9
1.1.2
Thme de ce travail ..........................................................................................................10
1.1.3
Limites de ce travail..........................................................................................................11
1.1.4
Patients concerns ...........................................................................................................11
1.1.5
Professionnels concerns ................................................................................................11
Accident vasculaire crbral ............................................................................................................12
1.2.1
Inclusions et exclusions dans la littrature .......................................................................12
1.2.2
Donnes pidmiologiques ..............................................................................................12
1.2.3
Orientation et parcours du patient ....................................................................................13
1.2.4
Rcupration aprs AVC..................................................................................................14
Fonction motrice...............................................................................................................................14
1.3.1
Dfinition gnrale............................................................................................................14
1.3.2
Altrations de la fonction motrice .....................................................................................15
1.3.3
Bilans et valuation de la fonction motrice .......................................................................15
1.3.3.1 chelles non spcifiques la motricit ............................................................................15
1.3.3.2 Bilan de la motricit chez le crbro-ls vasculaire .......................................................16
Rducation de la motricit..............................................................................................................16
1.4.1
Dfinition gnrale............................................................................................................16
1.4.2
Objectifs et approches rducatives ................................................................................17
1.4.3
Problmatique des mthodes de rducation de la fonction motrice ..............................18
1.2
1.3
1.4
Mthodes de rducation de la fonction motrice........................................................19
2.1
Rducation de la sensibilit ...........................................................................................................19

2.1.1
Dfinition...........................................................................................................................19
2.1.2
Prsupposs physiopathologiques et/ou fonctionnels .....................................................19
2.1.3
Historique .........................................................................................................................19
2.1.4
Objectifs, indications et critres dvaluation ...................................................................19
2.1.5
Description technique et variantes ...................................................................................19
2.1.6
Facteurs limitants .............................................................................................................20
2.1.7
Validit scientifique...........................................................................................................20
2.1.8
Recommandations............................................................................................................21
Rducation manuelle individuelle (physiotherapy approach) ........................................................24
2.2.1
Dfinition...........................................................................................................................24
2.2.2
2.2.3
Historique .........................................................................................................................24
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.2.7
2.2.8
Activit physique et programme dexercices gymniques (exercise therapy) ...................................25
2.3.1
Dfinition...........................................................................................................................25
2.3.2
2.3.3
Historique .........................................................................................................................25
2.3.4
2.3.5
2.2
2.3

-3-
2.3.6
2.3.7
2.3.8
2.4 Renforcement musculaire (muscle strengthening) ..........................................................................30
2.4.1
Dfinition...........................................................................................................................30
2.4.2
2.4.3
Historique .........................................................................................................................30
2.4.4
2.4.5
2.4.6
2.4.7
2.4.8
2.5 Rducation intensive ......................................................................................................................39
2.5.1
Dfinition...........................................................................................................................39
2.5.2
2.5.3
2.5.4
2.5.5
2.5.6
2.5.7
2.6 Approches neurophysiologiques ......................................................................................................52
2.6.1
Concept Bobath................................................................................................................52
2.6.2
Mthode Brunnstrom ........................................................................................................60
2.6.3
Mthode Kabat (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation - PNF) ................................60
2.6.4
Mthode de Rood .............................................................................................................61
2.7 Apprentissage moteur (motor learning)............................................................................................62
2.7.1
Dfinition...........................................................................................................................62
2.7.2
2.7.3
Historique .........................................................................................................................62
2.7.4
2.7.5
2.7.6
2.7.7
2.8 Biofeedback (BFB) ...........................................................................................................................63
2.8.1
Goniofeedback ou rtroaction du positionnement articulaire...........................................64
2.8.2
Myofeedback (MFB) par lectromyographie (EMG-Biofeedback) ...................................65
2.8.3
Posturofeeback ou rtroaction posturale (biofeedback, force and position feedback) ....68
2.8.4
Recommandations relatives au biofeedback ...................................................................69
2.9 lectrothrapie .................................................................................................................................74
2.9.1
lectrostimulation .............................................................................................................74
2.9.2
Stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) .......................................................................83
2.10 Rptition de tches (repetitive task training) ou tches orientes .................................................88
2.10.1
Dfinition...........................................................................................................................88
2.10.2
2.10.3
Historique .........................................................................................................................88
2.10.4
2.10.5
2.10.6
2.10.7
2.10.8
2.11 Approches thrapeutiques combines (mixed approaches)............................................................102
2.11.1
Dfinition...........................................................................................................................102
2.11.2
2.11.3
Historique .........................................................................................................................102
2.11.4

-4-
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.11.5
2.11.6
2.11.7
2.11.8
Rducation de la posture et de lquilibre ......................................................................................103
2.12.1
Dfinition...........................................................................................................................103
2.12.2
2.12.3
Historique .........................................................................................................................103
2.12.4
2.12.5
2.12.6
2.12.7
2.12.8
Marche .............................................................................................................................................106
2.13.1
Rducation de la marche ...............................................................................................106
2.13.2
Marche sur tapis roulant ...................................................................................................121
2.13.3
Orthses ...........................................................................................................................135
2.13.4
Aides techniques de marche ............................................................................................138
Contrainte induite du membre suprieur (Constraint-Induced Movement Therapy: CIMT).............142
2.14.1
Dfinition...........................................................................................................................142
2.14.2
2.14.3
Historique .........................................................................................................................142
2.14.4
2.14.5
2.14.6
2.14.7
2.14.8
Rducation assiste par robotique.................................................................................................162
2.15.1
Dfinition...........................................................................................................................162
2.15.2
2.15.3
Historique .........................................................................................................................162
2.15.4
2.15.5
2.15.6
2.15.7
Validit scientifique pour la marche..................................................................................163
2.15.8
Validit scientifique pour le membre suprieur ................................................................164
2.15.9
Rducation des membres suprieurs par mouvements bilatraux simultans .............................171
2.16.1
Dfinition...........................................................................................................................171
2.16.2
2.16.3
Historique .........................................................................................................................171
2.16.4
2.16.5
2.16.6
2.16.7
2.16.8
Imagerie mentale motrice (mental practice with motor imagery) .....................................................176
2.17.1
Dfinition...........................................................................................................................176
2.17.2
2.17.3
Historique .........................................................................................................................176
2.17.4
2.17.5
2.17.6
2.17.7
2.17.8

-5-
2.18 Ralit virtuelle.................................................................................................................................183

2.18.1
Dfinition...........................................................................................................................183
2.18.2
2.18.3
Historique .........................................................................................................................183
2.18.4
2.18.5
2.18.6
2.18.7
2.18.8
Synthse des mthodes et rducation motrice.........................................................187
3.1
3.2
Syntse des mthodes de rducation motrice...............................................................................187

Rducation de la fonction motrice..................................................................................................188
3.2.1
Dbut de la rducation motrice ......................................................................................188
3.2.2
Posologie de la rducation motrice ................................................................................189
3.2.3
Globalit de la rducation motrice..................................................................................190
3.2.4
Multidisciplinarit ..............................................................................................................192
3.2.5
Continuit de la rducation de la fonction motrice .........................................................193
3.2.6
ducation thrapeutique du patient et de son entourage ................................................194
Conclusion..............................................................................................................................195
Annexe 1. Mthode de travail ................................................................................................196
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
2.
3.
Mthode Recommandations pour la pratique clinique ...............................................................196

Choix du thme de travail ................................................................................................................196
Coordination du projet ......................................................................................................................196
Groupe de travail..............................................................................................................................197
Rdaction de la version initiale des recommandations....................................................................197
Groupe de lecture.............................................................................................................................197
Version finale des recommandations ...............................................................................................198
Validation par le Collge de la HAS .................................................................................................198
Diffusion ...........................................................................................................................................198
Gradation des recommandations .....................................................................................................198
Gestion des conflits dintrts ..........................................................................................................199
Annexe 2. Recherche documentaire .....................................................................................200

1.
2.
3.
4.
5.
Mthode ...........................................................................................................................................200
Bases de donnes bibliographiques ................................................................................................200
Sites consults .................................................................................................................................201
Veille.................................................................................................................................................203
Critres de slection des articles .....................................................................................................203
Annexe 3. Principales chelles identifies ...........................................................................204

Rfrences bibliographiques ................................................................................................207
Participants.............................................................................................................................233
Fiche descriptive ....................................................................................................................235

-6-
Abrviations et acronymes
En vue de faciliter la lecture du texte, les abrviations et acronymes utiliss sont explicits
ci-dessous (cf. tableau 1).
Tableau 1. Abrviations les plus courantes
Abrviation
Libell
ADL
Activities of Daily Living
AFO
Ankle-Foot Orthosis
AINS
Anti-inflammatoire non strodien
AIT
Accident ischmique transitoire
ALD
Affection de longue dure
Anaes
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant
APA
Activit physique adapte
ARA
Action Research Arm Test
ASPP
Avec support partiel de poids
AVC
Accident vasculaire crbral
AVJ
Activits de la vie journalire
BDK
Bilan-diagnostic en masso-kinsithrapie
BFB
Biofeedback
CIMT
Constraint-Induced Movement Therapy
CNAMTS
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
DGOS
Direction gnrale de loffre de soins
DGS
Direction gnrale de la sant
DHOS
Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins
DMS
Dure moyenne de sjour
EADL
Extended Activities of Daily Living
ECC
Essai clinique contrl
ECR
Essai contrl randomis
EHPAD
tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes
EMG
lectromyographie
ESF
lectrostimulation fonctionnelle
ESMS
tablissement ou service social ou mdico-social
EVA
chelle visuelle analogique
FIM
Functional Independance Measure
HAS
Haute Autorit de Sant
IADL
Instrumental Activity of Daily Living
IRMf
Imagerie par rsonance magntique fonctionnelle
MAS
Modified Ashworth Scale
MCO
Mdecine, chirurgie, obsttrique
MI
Membre infrieur

-7-
MK
Masseur-kinsithrapeute
MPR
Mdecine physique et de radaptation
MS
Membre suprieur
NGAP
Nomenclature gnrale des actes professionnels
NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
OR
Odds-Ratio ou rapport de cotes
PBWS
Partial Body-Weight Support
PEC
Prise en charge
PMSI
Programme de mdicalisation des systmes dinformation
PNF
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation
QoL
Quality of Life
RPC
Recommandations pour la pratique clinique
SEF
Stimulation lectrique fonctionnelle
SNA
Systme nerveux autonome
SPP
Support partiel du poids
SSPP
Sans support partiel du poids
SSR
Soins de suite ou de radaptation
STREAM
Stroke Rehabilitation Assessment of Movement
TENS
Neurostimulation lectrique transcutane
TMS
Stimulation magntique transcrnienne
TUG
Timed Up and Go Test
UNV
Unit neuro-vasculaire

-8-
Argumentaire
1 Introduction
1.1 Prsentation gnrale
1.1.1
Contexte de ce travail
Ce thme est inscrit au programme 2011 de la Haute Autorit de Sant (HAS).

Cette tude rpond la sous-action n 12.2 du Plan national accidents vasculaires
crbraux 2010-2014 labor par le ministre de la Sant et des Sports et la Direction de
lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), devenue Direction gnrale de loffre
de soins (DGOS), en collaboration avec la Direction gnrale de la sant (DGS), les
directions des ministres concerns, les institutions et lensemble des acteurs, dj
membres du Comit de pilotage AVC (1).
La dmarche suivie pour llaboration du plan dactions national accidents vasculaires
crbraux 2010-2014 (1) sest attache respecter la mthodologie dlaboration, de suivi
et dvaluation des plans nationaux de sant propose par la Direction gnrale de la sant
dans un document de recommandations dat de novembre 2009 (2e plan national
sant-environnement PNSE2 2009-2013 (2)), issu de lexprience et de lanalyse de la
constitution et de limplmentation des plans de sant publique en cours ou passs.
Premier plan de sant publique bti selon ces modalits, le plan AVC comprend
trois volets :
un document stratgique Stratgie AVC 2010-2014 dont les lments de
contexte sont fournis par ltat des lieux du rapport sur la prvention et la prise en
charge des accidents vasculaires crbraux en France, remis en octobre 2009 la
ministre de la Sant et des Sports ; il prsente les objectifs stratgiques du plan,
quils soient gnraux (partags notamment avec dautres plans) ou spcifiques ce
plan ;
un programme dactions oprationnelles Programme dactions nationales et
rgionales , dont les actions relvent soit de lchelon national (tat, agences,
institutions nationales), soit des agences rgionales de sant. Ces actions, au
nombre de 17 (dont 11 comprennent 31 sous-actions), sont vritablement concrtes ;
une bote outils comprenant des lments de mthodes pour les acteurs
(rglementation le cas chant, rfrentiels de bonne pratique, guides, etc.),
lments qui existent ou dont la cration peut tre le rsultat dune action spcifique
du plan. Les dispositions de gouvernance, de suivi et dvaluation du plan y sont
incluses. noter que les indicateurs (de suivi ou dvaluation) peuvent tre diffrents
selon le niveau, leurs destinataires et lutilisation attendue de leurs rsultats.
Ce plan correspond la traduction oprationnelle des propositions du Comit de pilotage qui
concernaient la prvention, linformation, lorganisation, la formation et la recherche relatives
laccident vasculaire crbral. Le principe directeur est de donner une impulsion nationale
et un cadre gnral lensemble des partenaires associs dans sa mise en uvre. Il tient
compte des ralits rgionales pour atteindre les objectifs de cette priorit de sant
publique : rduire la frquence et la gravit des squelles lies aux accidents vasculaires
crbraux.

-9-
Il est prvu que cet objectif principal, qui figure dans le rapport annex la loi relative la
politique de sant publique (3), soit atteint par la mise en uvre dune politique de qualit
globale de la prise en charge des AVC :
dvelopper la prvention et linformation pour prvenir les AVC et en limiter les
squelles ;
amliorer lorganisation de la prise en charge des AVC, de lurgence au retour
domicile ou au secteur mdico-social ;
amliorer (adapter et valoriser) loffre de rducation, radaptation et rinsertion ;
mettre en uvre une politique de recherche dans le domaine de lAVC ;
dvelopper la rflexion thique ;
faciliter laccompagnement des malades et laction des associations de patients ;
contribuer faire changer le regard social sur le handicap.
Sous-action 12.2
La sous-action 12.2 est intitule laborer des recommandations de bonne pratique sur la
prise en charge en rducation, dabord au cours des six premiers mois post-AVC puis
au-del .
La prise en charge post-AVC a bnfici, ces dernires annes, de nombreuses volutions
ncessitant llaboration de recommandations de bonne pratique afin de favoriser une prise
en charge adapte de lensemble des patients.
Toutes les composantes de la rducation/radaptation/rinsertion doivent tre prises en
compte, de la prparation du retour domicile larticulation entre domaines sanitaire et
mdico-social pour des patients ncessitant des soins au long cours, notamment en
rducation (ergothrapie, kinsithrapie, neuropsychologie, orthophonie, etc.).
Cette recommandation, articule avec le programme pilote de la HAS Ensemble,
amliorons la prise en charge des AVC , permettra de formaliser des protocoles
pluridisciplinaires, dalimenter le dossier AVC et dlaborer des indicateurs de pratique
clinique (www.has-sante.fr).
Pilote : Haute Autorit de Sant (HAS) et Agence nationale de l'valuation et de la
qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux (ANESM).
Partenaires : socits savantes (groupe de travail reprsentant les professionnels
impliqus dans cette prise en charge en lien avec lensemble du groupe de
coopration Ensemble, amliorons la prise en charge des AVC ).
Calendrier : 2011-2012.
Financement : HAS et ANESM.
Indicateurs : production des recommandations dans le respect du calendrier.
1.1.2
Thme de ce travail
Les objectifs de ces recommandations pour la pratique clinique sont :

identifier les mthodes et les modalits de rducation de la fonction motrice
susceptibles dtre ralises chez ladulte aprs lAVC :

dfinition,

prsupposs physiopathologiques et/ou fonctionnels,

historique (origine dune mthode, inventeur, etc.),

objectifs, indications et critres dvaluation,

facteurs limitants,

description technique et variantes,

validit scientifique,

donnes bibliographiques ;
laborer des recommandations relatives lindication et lapplication de ces
mthodes lors des phases aigu, subaigu et chronique aprs lAVC.

- 10 -
1.1.3
Limites de ce travail
Il sagit dtablir un tat des lieux des mthodes ralisables et didentifier leurs objectifs, leurs
indications, leur efficacit potentielle et les critres dvaluation correspondants.
Inclusions
Sont incluses dans cette tude, les complications immdiates et tardives de la fonction
motrice conscutives un AVC (hmiplgie hmisphrique), quels que soient lorigine
(ischmique ou hmorragique), le territoire vasculaire concern, la gravit de latteinte, la
topographie et lexpression des troubles moteurs et le stade dvolution.
Sont notamment inclus dans la prsente tude :

les motricits rflexe, automatique, volontaire ;

la personne adulte et de grand ge ;

toutes les tapes dvolution de lAVC ;

toutes les situations (urgence, court sjour, soins de suite et de radaptation
[SSR], tablissement ou service social ou mdico-social [ESMS], domicile, etc.) ;

limpact des troubles neuropsychologiques sur la fonction motrice ;

les mthodes dvaluation de la fonction motrice ;

les mthodes de traitement de la rducation motrice :
o posologie (dure, intensit, frquence),
o modalits (continue, groupe, etc.),
o critres darrt, indicateurs ;

lducation du patient et de son entourage (auto-prise en charge, aidants) ;

les activits sportives.
Exclusions
Cette tude exclut les traitements mdicamenteux, les injections (toxine botulinique
comprise), les traitements chirurgicaux, les agents physiques de pratique exclusivement
mdicale (stimulations transmagntiques corticales simples (TMS) ou rptitives (rTMS)
comprises).
Sont notamment exclus de la prsente tude :

lenfant ;

les soins palliatifs ;

les fonctions spcifiques, notamment :
o langage,
o dglutition,
o fonctions vsico-sphinctriennes et gnito-sexuelles,
o vision ;

les consquences de linfarctus vertbro-basillaire ;

la paralysie de la face ;

les troubles neuropsychologiques isols (notamment apraxie, syndrome
dysexcutif, etc.) ;

la rinsertion proprement dite.
Ce travail nexplore ni le domaine des comptences professionnelles, ni les aspects
mdico-conomiques et de remboursement des actes professionnels.
De mme, la ncessit de coordination des prises en charge des professionnels de sant ou
mdico-sociaux sera rappele sans tre traite en dtail.
1.1.4
Patients concerns
Patients adultes victimes dun AVC, quels que soient le stade et la localisation.
1.1.5
Professionnels concerns
Ces recommandations sont principalement destines aux professionnels concerns par la

rducation motrice aprs AVC :
ergothrapeutes ;
griatres ;
infirmiers ;
- 11 -
masseurs-kinsithrapeutes ;
mdecins de mdecine physique et de radaptation ;
mdecins gnralistes ;
neurologues, neurochirurgiens ;
professeurs dactivit physique adapte ;
psychomotriciens.
1.2 Accident vasculaire crbral

1.2.1
Inclusions et exclusions dans la littrature
Laccident vasculaire crbral (AVC) est, selon la dfinition de lOrganisation mondiale de la

sant (OMS), un dficit brutal dune fonction crbrale focale sans autre cause apparente
quune cause vasculaire .
La plupart des auteurs considrent comme inclus les troubles de la fonction motrice
conscutifs aux AVC ischmiques, hmorragiques dinstallation aigu. Ils excluent les
hmiplgies rsultant de traumatismes crniens, de pathologies volutives ou dgnratives
du systme nerveux central et les formes dinstallation lente.
1.2.2
Donnes pidmiologiques
La plupart des donnes qui suivent sont issues du rapport du Dr lisabeth Fry-Lemonnier,
Conseillre gnrale des tablissements de sant, portant sur la prvention et la prise en
charge des accidents vasculaires crbraux en France, remis au ministre de la Sant et
des Sports en juin 2009 (4).
Touchant chaque anne environ 130 000 nouveaux patients en France (prvalence estime
400 000 patients), lAVC a un taux dincidence multipli par deux tous les 10 ans aprs
55 ans ; 25 % des AVC surviennent chez les moins de 65 ans (cest--dire dans la
population active) et plus de 50 % chez les personnes de 75 ans et plus.
Dans le registre britannique dOxfordshire cit par Fry-Lemonnier (4), lAVC est plus
frquent que linfarctus du myocarde (45 % vs 42 % des vnements vasculaires). Aprs
un premier AVC, le risque de rcidive est important, estim entre 30 % et 43 % cinq ans
(5).
Laccident vasculaire crbral est la premire cause de handicap acquis de ladulte, la
deuxime cause de dmence (aprs la maladie dAlzheimer) et la troisime cause de
mortalit en France.
Il sagit de la premire cause de mortalit pour la femme. Aprs 65 ans, le nombre de dcs
par AVC chez la femme gale celui par infarctus du myocarde chez lhomme. Dans le
monde, lathrothrombose est la premire cause de mortalit aujourdhui (6) et pour les
15 ans venir ; les AVC sont la deuxime cause de mortalit et la premire cause de
handicap acquis de ladulte (7) dans le monde, tant dans les pays revenus levs que
dans les pays en dveloppement (8).
Le poids financier de lAVC pour lAssurance maladie et la socit est considrable : les
travaux du Comit de pilotage du plan dactions national accidents vasculaires crbraux
2010-2014 concluent une dpense annuelle denviron 8,3 milliards deuros (5,9 milliards
pour le secteur sanitaire et 2,4 milliards deuros pour le secteur mdico-social) (1).
La dpense moyenne annuelle par patient en affection de longue dure (ALD) accident
vasculaire crbral invalidant tait estime 9 642 euros en 2004 (soit 14 % de plus quun
patient sous ALD pour maladie dAlzheimer et 15 % de plus quun patient pour ALD
maladie de Parkinson ). La mme anne, le total des remboursements pour cette ALD
tait estim 2 353 millions deuros (soit 34 % de plus que lALD maladie dAlzheimer et
autres dmences et 3,25 fois plus que lALD maladie de Parkinson ).
LAVC reprsente 2 % des sjours en hospitalisation de courte dure (secteur mdecine,
chirurgie, obsttrique MCO (4)), 4,5 % des journes de soins de suite ou de radaptation

- 12 -
(SSR) et touche 15 % des personnes vivant en tablissement dhbergement pour

personnes ges dpendantes (EHPAD).
Les hospitalisations en court sjour pour AVC et accident ischmique transitoire (AIT) ont
lieu quasi exclusivement dans le secteur public ou participant au service public hospitalier
(94 % en 2007). Lactivit se concentre : prs de deux tiers des sjours ont lieu dans 15 %
des tablissements publics et tablissements privs but non lucratif, participant au service
public hospitalier (PSPH).
La dure moyenne de sjour (DMS) globale tait gale 11,8 jours en 2007 dans les
tablissements MCO (4). En termes de journes dhospitalisation en court sjour, les sjours
de plus de 30 jours taient peu nombreux (6,2 %), mais reprsentaient plus du quart de
lensemble des journes dhospitalisation pour AVC ou AIT (26,6 %) : cela manifeste
notamment des difficults de prise en charge daval (en radaptation fonctionnelle, en soins
de longue dure ou dans le secteur mdico-social) des cas les plus graves.
Environ 30 % des patients victimes dun AVC constitu sont hospitaliss en soins de suite ou
de radaptation (SSR) au dcours de leur prise en charge en soins de courte dure.
Soixante-treize pour cent dentre eux retournent ensuite domicile.
En termes de handicap, plus de 225 000 personnes sont classes de faon permanente en
affection de longue dure accident vasculaire crbral invalidant par le rgime gnral
de lAssurance maladie.
Les patients victimes dAVC sont considrs comme des malades lourds : en SSR, la
moyenne des scores de dpendance physique des patients post-AVC est prs de 50 % plus
leve que celle de lensemble des patients accueillis en SSR. De plus, la proportion des
personnes trs dpendantes est particulirement leve dans les suites dun AVC : 54,5 %
en dbut de sjour SSR post-AVC, contre 22,9 % pour lensemble du secteur SSR, lcart
tant sensible dans toutes les classes dge.
La radaptation et les soins prodigus sont efficaces, mais les squelles demeurent
importantes : en fin de sjour aprs AVC, la proportion de personnes trs dpendantes
physiquement reste de 43,2 % malgr une rduction de 11,3 points.
1.2.3
Orientation et parcours du patient
En 2007, le codage du programme de mdicalisation des systmes d'information (PMSI) des

sjours (www.atih.sante.fr) comportait une variable permettant de diffrencier le type de
soins de suite selon les deux catgories suivantes : soins de suite ou de radaptation (SSR)
ou soins de suite mdicaliss (4).
Les premires hospitalisations en soins de suite ont eu lieu en SSR spcialiss dans les
prises en charge des affections neurologiques dans 23,4 % des cas. Ce pourcentage variait
trs fortement selon la rgion de domiciliation : le minimum tait gal 1,6 % et le maximum,
57,7 %.
Cette proportion tait galement fortement lie lge : 48,5 % avant 60 ans, 34,2 % entre
65 et 74 ans et 13,2 % partir de 85 ans.
La proportion dhommes en rducation fonctionnelle tait plus leve que celle des femmes
(29,3 % vs 18,5 %), mais cet cart est relativiser du fait de la plus grande frquence des
hospitalisations fminines en SSR la suite dun AVC (aprs 65 ans).
Pour les patients hospitaliss en soins de suite aprs AVC, la dure mdiane de sjour tait
gale 45 jours. Elle tait plus leve pour les plus jeunes (59 jours pour les moins de
60 ans) et lorsque les premiers sjours taient effectus en service de mdecine physique et
de radaptation (MPR) (64 jours vs 45 jours en soins de suite polyvalents).
La dure cumule de sjour en SSR tait suprieure 90 jours pour 22,6 % des patients et
suprieure 180 jours pour 4,8 %. Cinquante-deux pour cent (52,8 %) du total des journes
correspondant ces sjours en SSR concernaient des patients ayant cumul plus de
90 jours et 17,4 %, des patients ayant cumul plus de 180 jours. Le poids des journes audel de 90 jours slevait 20,4 % et celui des journes au-del de 180 jours, 3,8 %.

- 13 -
volution de la dpendance durant lhospitalisation en SSR

lentre dans le secteur SSR, 69,0 % des patients ont besoin dune assistance totale, le
plus souvent, ou partielle au dplacement (respectivement 50,4 % et 18,6 %).
Soixante-douze pour cent (72,9 %) ont besoin dune assistance lhabillage, 43,4 % dune
assistance lalimentation et 59,7 % dune assistance la continence. Toutes ces
proportions sont fortement lies lge, plus faibles pour les plus jeunes et plus leves
pour les plus gs.
la fin du sjour (du dernier sjour, sil en existe plusieurs), 53,9 % des patients ont toujours
besoin dune assistance au dplacement, 60,3 % dune assistance lhabillage, 35,1 %
dune assistance lalimentation et 50,4 % dune assistance la continence.
1.2.4
Rcupration aprs AVC
La rcupration spontane aprs AVC est habituelle. La rcupration immdiate est en

rapport avec la leve de linhibition temporaire de lactivit neuronale prilsionnelle (zone
de pnombre). Les mcanismes lorigine de la rcupration plus tardive sont mal connus.
Ils semblent tre favoriss par les phnomnes de plasticit crbrale : des aires corticales
homolatrales et controlatrales assurent partiellement le contrle de la fonction motrice
perdue lors de lAVC. La redondance fonctionnelle des hmisphres crbraux assure la
permanence dune activit motrice de moindre qualit mais nanmoins utile, comme le
montre limagerie par rsonnance magntique fonctionnelle (IRMf) (9).
Le processus de rcupration, qui est trs efficace durant les premiers mois aprs lAVC,
ralentit, mais reste actif les mois suivants. Environ 65 % des patients survivants hospitaliss
pour un AVC prsentent une rcupration du membre infrieur. Les rsultats sont difficiles
interprter pour le membre suprieur.
La restauration des dficits conscutifs de petits infarctus peut tre complte. Celle des
atteintes plus tendues, associes des dficits svres, est le plus souvent insatisfaisante.
Uniquement 15 % des personnes souffrant dune paralysie initiale prsentent une
rcupration complte, aussi bien pour le membre infrieur que pour le membre suprieur.
Le degr initial de la paralysie est lindicateur pronostique du potentiel de rcupration (10)
le plus important.
La rcupration optimale six mois peut cependant tre pronostique dans les quatre
premires semaines aprs lAVC. Labsence de contrle moteur volontaire du membre
infrieur durant la premire semaine post-AVC et labsence dmergence de synergie du
membre suprieur sont associes avec un mdiocre rsultat six mois (11).
1.3 Fonction motrice

1.3.1
Dfinition gnrale
Selon de Recondo, Chez lhomme, la motricit est une fonction hautement diffrencie lie
la contraction musculaire, quelle concerne les muscles stris ou les muscles lisses. Le
terme de motilit est utilis lorsque lactivit motrice est lorigine dun dplacement dans
lespace ou de toute partie du corps (12).
La fonction motrice se manifeste par deux activits distinctes qui coexistent et se
conditionnent lune lautre :
dune part, des contractions musculaires toniques ou isomtriques qui stabilisent un
certain nombre de rgions corporelles ;
dautre part, des contractions dites phasiques ou dynamiques , plus ou moins
rapides, qui engendrent le mouvement.
Chaque mouvement ncessite une force musculaire suffisante, un tonus musculaire apte
tre ajust en permanence en fonction des diffrentes activits ralises, et la coordination
des diffrents muscles (13). La fonction motrice apporte laptitude au dplacement, au
maintien de la posture, la ralisation dactions et la perception sur le monde extrieur. La

- 14 -
motricit est sous la dpendance de structures nerveuses hirarchises, dont lintgrit est
ncessaire pour assurer le droulement correct du processus menant de la prise de dcision
raliser une action jusquau contrle de son excution (14). Les actions motrices
rpondent au concept dactivit oriente vers un but dfini (15).
La motricit volontaire est compose de diffrents types dactivit motrice : rflexe,
automatique et volontaire.
1.3.2
Altrations de la fonction motrice
Aprs un AVC, la fonction motrice est altre par une atteinte centrale associant des dficits
lis latteinte de la voie cortico-spinale et une spasticit lie la libration dactivits
motrices rflexes. Les troubles de la fonction motrice peuvent saccompagner de
complications secondaires priphriques (amyotrophie, syndrome douloureux rgional
complexe, etc.).
Lhypertonie pyramidale, ou spasticit, est la consquence de phnomnes complexes. Sa
prdominance au niveau des muscles les plus volitionnels est lorigine dattitudes
caractristiques. Des rflexes de dfense (triple retrait) peuvent apparatre.
Les syncinsies et les syntonies sont des manifestations du syndrome pyramidal. Il sagit de
mouvements involontaires ou de renforcements toniques (12). Elles se manifestent par des
co-contractions musculaires, de coordination ou globale, avec des schmas en flexion (plutt
au membre suprieur) ou en extension (plutt au membre infrieur).
La dystonie se manifeste par des contractions musculaires soutenues et involontaires
entranant des mouvements rptitifs et de torsion (16) plus ou moins strotyps. Des
lsions vasculaires (comme les infarctus pdonculaires, les atteintes du putamen) peuvent
engendrer une hmidystonie du ct oppos la lsion ou une dystonie focale apparaissant
de manire retarde au cours de la rcupration motrice (17).
Les autres mouvements anormaux sont rares la phase initiale dun AVC. Leur survenue
est tardive. Les plus frquemment rencontrs sont des formes focales ou plus tendues
dhmichore-hmiballisme, de tremblements, de dyskinsies ou de myoclonies.
Des syndromes extrapyramidaux post-AVC sont la consquence de latteinte des noyaux
gris.
Les limitations damplitudes articulaires rsultant de limmobilisation renforcent la spasticit
secondaire. En labsence de prise en charge, elles voluent vers des dformations
osto-articulaires par rtractions et hypoextensibilits musculaires.
1.3.3
Bilans et valuation de la fonction motrice
Les consquences des AVC sont multiples, leur svrit diffrente.

Lvaluation fonctionnelle du patient hmiplgique vasculaire ncessite dexplorer divers
paramtres comme la posture, lquilibre, la marche, la fonction du membre suprieur, la
prhension, la dextrit, lindpendance dans les activits de la vie de tous les jours.
De nombreux outils ont t dvelopps. Les chelles utiliser ont t recommandes en
2006 par la HAS dans le rfrentiel dauto-valuation des pratiques professionnelles en
masso-kinsithrapie (18).
Les principales chelles retrouves dans les tudes cliniques consacres la rducation
de la fonction motrice des AVC sont listes en annexe 3 titre informatif (cette tude
nexplorant pas leur validit).
Ce chapitre prsente quelques exemples de faon non exhaustive, et sans en apprcier la
valeur mtrologique.
1.3.3.1 chelles non spcifiques la motricit
Lchelle National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (19) est actuellement le gold
standard de lvaluation des dficits aprs AVC. Elle permet dvaluer la symptomatologie
de manire prcoce, ds larrive en unit de soins intensifs neuro-vasculaire ou en
structure de soins aigus. Elle est une aide la dcision pour envisager le retour au domicile
ou la poursuite de la prise en charge dans les structures de soins adaptes (SSR).

- 15 -
Lindex de Barthel (cotation sur 100) peut tre ralis dans les sept premiers jours (ds
lautorisation de se lever). Son volution au cours des deux premires semaines est un
facteur prdictif du pronostic fonctionnel des patients victimes dAVC (20).
1.3.3.2 Bilan de la motricit chez le crbro-ls vasculaire
Lvaluation de la motricit a fait lobjet de nombreuses propositions dans la littrature sans
quaucune nait fait lunanimit.
Ds 1969, Held et Pierrot-Deseilligny (21) ont propos une cotation de 0 5 de la
commande motrice volontaire, de la motricit volitionnelle et de la force musculaire.
Dans le cadre des lsions pyramidales, Lacte et al. (22) prcisent que pour que cette
mesure de la force soit interprtable, le syndrome moteur dficitaire doit tre pur . Il ne
doit thoriquement pas tre fauss par des troubles sensitifs profonds , une ngligence
dun champs visuel ou une hmianopsie latrale homonyme , des perturbations
praxo-gnosiques et des troubles de lattention et de la vigilance . En pratique, malgr la
prsence frquente de ces dficiences, cette cotation est souvent usite.
Le bilan propos par Lacte et al. value la force selon la cotation centrale de Held et
Pierrot-Deseilligny, mais aussi lamplitude du mouvement, lapparition et le type de
syncinsies, ainsi que les ventuelles postures de neuro-facilitation permettant dobtenir le
meilleur rsultat (concept de Bobath, normalisation tonique segmentaire, techniques de
proprio-neuro-facilitation, etc.). Il sagit donc davantage dune valuation qualitative et
fonctionnelle de la motricit.
Lvaluation de la motricit explore aussi les motricits automatiques et rflexes (spasmes,
tonus segmentaire, schmas syncintiques, coordination plurisegmentaire, slectivit de la
commande motrice, amplitude ou secteur angulaire parcouru, vitesse et prcision du
mouvement).
Collin et Wade (23) proposent une chelle dvaluation de la commande volontaire
adapte aux crbro-lss, trs proche de la cotation de Held et Pierrot-Deseilligny, selon
six niveaux de force et de secteur angulaire.
Ces valuations analytiques de la motricit diffrent dvaluations plus fonctionnelles comme
le score de Fugl-Meyer (24), qui est probablement le test moteur le plus employ dans la
littrature anglo-saxonne.
Bien dautres scores dvaluation de la fonction motrice ont t dcrits et sont utiliss, tels
que le score de prhension dEnjalbert et al. (25), le Frenchay Arm Test (26), le Jebsen Test
(27), etc.
1.4 Rducation de la motricit

1.4.1
Dfinition gnrale
Selon lOMS, La radaptation constitue lensemble des mesures ayant pour objet de
rendre au malade ses capacits antrieures et damliorer sa condition physique et mentale,
lui permettant doccuper par ses moyens propres une place aussi normale que possible dans
la socit (28).
La rducation motrice de lAVC est dfinie comme lapplication de mthodes
thrapeutiques pratiques manuellement ou laide dinstruments dont lobjet est la
prvention secondaire, la conservation, le rtablissement, loptimisation ou la supplance
des troubles de la fonction motrice conscutifs un accident vasculaire crbral avr.
Des travaux neurophysiologiques (29, 30) montrent que la rcupration fonctionnelle du
cerveau est amliore par un traitement rducatif actif et que des programmes rptitifs et
spcifiques impliquant les rgions atteintes permettent dobtenir une rcupration plus rapide
et plus complte des fonctions lses.
Il existe diffrentes pratiques de rducation aprs AVC (31).

- 16 -
1.4.2
Objectifs et approches rducatives
Les principaux objectifs de la rducation sont doptimiser la rcupration des dficits de la

fonction motrice, de diminuer les consquences des lsions crbrales sur la fonction
motrice et de permettre lutilisation de stratgies de compensation assurant la supplance
des fonctions lses (32). Visant permettre au patient de retrouver des activits physiques,
sociales et un mode de vie des plus autonomes, le rducateur intervient dans la
surveillance et la prvention secondaire des AVC.
La rducation motrice est habituellement propose pour :
la prvention ou le traitement des comorbidits directement lies lAVC,
lalitement ou limmobilit aux phases aigu ou subaigu : encombrement
pulmonaire, troubles thrombo-emboliques, troubles trophiques, rtractions
capsulaires et musculo-tendineuses ;
la mobilit du tronc et des membres qui implique la rduction des dficits moteurs et
la normalisation du tonus (spasticit) ;
la station debout et lquilibre impliquant la tte, le tronc et les membres infrieurs ;
la marche qui implique essentiellement la tte, les membres infrieurs et le tronc ;
la mobilit du membre suprieur et la fonction de prhension ;
la supplance des fonctions lses ;
lindpendance dans les fonctions de la vie quotidienne.
Ces objectifs sont lorigine de deux approches diffrentes de la rducation motrice des
personnes victimes dAVC : lapproche restauratrice (33, 34) et lapproche compensatoire
(35). Ces deux approches ne sexcluent pas lune lautre. Chacune de ces manires
denvisager la rducation motrice est lorigine de mthodes ou de concepts diffrents.
Les programmes de rducation produisent vraisemblablement de meilleurs rsultats sils
sont organiss suivant les principes de lapprentissage moteur. Spcificit des tches,
pratiques avec des objectifs dfinis, rtrocontrle et motivation sont considrs comme des
points importants de lapprentissage moteur.
Les rcentes recommandations canadiennes de la rducation aprs AVC (35) montrent
que la compliance des professionnels des recommandations sur lAVC amliore les
rsultats pour les patients et que ladmission en unit spcialise de MPR pour les patients
appropris est ncessaire dans les plus brefs dlais et doit tre facilite. Elles voquent
aussi que lintensit de la kinsithrapie et de lergothrapie induit un meilleur rsultat
fonctionnel (35).
Cependant, le rle propre de la rducation dans la rcupration fonctionnelle reste discut.
Ltude de Kwakkel et al. en 2006 (36), dans laquelle a t suivie une cohorte de
101 patients, montre que le temps est la principale variable explicative de lvolution des
patients (au moins 16 % de lamlioration motrice et fonctionnelle lie uniquement au
temps).
Dautres publications apportent de solides arguments pour valider lintrt de la rducation
aprs AVC (31, 37).
La revue Cochrane de Pollock et al. (31), valuant diffrents traitements de rducation
motrice proposs, a conclu que la rducation est plus efficace que labsence de traitement
ou des traitements placebo.
La phase laquelle doit tre instaure la rducation ne fait pas consensus. La littrature ne
dfinit pas prcisment de priode optimale pour la gestion des AVC en dehors de la phase
aigu. Rabadi, en 2011 (38), utilise un dcoupage du temps communment accept :
la phase aigu se caractrise par les faits survenant avant le 14e jour ;
la phase subaigu entre le 14e jour et six mois ;
la phase chronique aprs six mois.
Si ce dcoupage permet une acception assez claire de la notion dAVC chonique, aucun
consensus nexiste rellement et des tudes les concernant sont entreprises ds trois mois
post-AVC ou tardivement aprs un an.

- 17 -
1.4.3
Problmatique des mthodes de rducation de la fonction motrice
La rducation post-AVC de la fonction motrice mobilise diverses mthodes.

Dans leur dictionnaire de kinsithrapie et radaptation (39), Dufour et Gedda dfinissent
dune faon gnrale la notion de mthode comme un ensemble de techniques traduisant
un concept (par ex. : mthode de Kabat) ou un abord thrapeutique particulier bas sur une
finalit (par ex. : mthode de renforcement musculaire), un moyen particulier .
Historiquement, les mthodes de rducation sappuyaient sur les principes des techniques
neuro-dveloppementales, de la facilitation neuromusculaire proprioceptive et des
traitements de lintgration sensitive, pour ne citer que les plus frquemment proposes (9).
Avant les annes 1940, la rducation consistait en lapplication dexercices correcteurs
bass sur des principes orthopdiques portant sur la contraction et la dcontraction des
muscles pour retrouver la fonction par compensation des membres sains (40).
Au cours de la dcennie 1950, ont t dveloppes les techniques bases sur les
connaissances neurophysiologiques de lpoque, comme les mthodes de Bobath, de
Brunnstrom, de Rood et la neuro-facilitation proprioceptive (PNF) (41).
Dans les annes 1980, avec lmergence de la neuropsychologie, les approches
rducatives se sont orientes vers lapprentissage et le rapprentissage moteur (42), ce qui
a favoris la rducation par tches motrices spcifiques en contexte produisant les
feedbacks appropris au dveloppement de lapprentissage et la rcupration motrice (43).
Aujourdhui, prs de 80 % des rducateurs occidentaux appliquent de manire plus ou
moins rigoureuse le traditionnel concept de Bobath pour la rducation de lhmiplgie
vasculaire (44). Dautres concepts galement bass sur une reprsentation hirarchique du
systme nerveux central sont utiliss, comme la neuro-facilitation proprioceptive (ou
mthode de Kabat) (45, 46). Ces mthodes, utilisant des mobilisations, des postures, des
positionnements spcifiques, visent la normalisation du tonus et la stimulation de la motricit
dficitaire. Dautres approches thrapeutiques privilgient la dimension cognitive du
mouvement (47) ou sa perception sensitive (43, 48), etc.
Depuis peu, de nouvelles approches rducatives sont utilises pour amliorer des aspects
spcifiques de la pathologie, comme la thrapie par contrainte induite
( forced-use/restraint-use ) (49), lutilisation de la ralit virtuelle ou la marche sur tapis
roulant avec suspension partielle du poids du corps. Leurs indications reposent plus souvent
sur lexprience du rducateur que sur des critres objectifs et valids.
Jusqu prsent, et bien que la plupart des tudes montrent un effet positif de ces diffrentes
approches, aucune dentre elles na su prouver sa supriorit sur les autres.
La plupart des rducateurs considrent nanmoins que les programmes de rducation
composs dun mixage de diffrentes approches thrapeutiques sont plus efficaces pour
amliorer lindpendance fonctionnelle des patients crbro-lss.
Outre les mthodes employes, le type dapproche rducative proposer en fonction des
diffrents cas dhmiplgie vasculaire reste incertain. Sil est admis que lefficacit de la
rducation de lhmiplgie vasculaire est tributaire de la prcocit de sa mise en uvre
(ds les premiers jours, dans lunit neuro-vasculaire), la manire mme de procder ne fait
pas lobjet dun consensus.
Certains auteurs dfendent une approche plutt passive et de prvention, expliquant quil
nest pas souhaitable de demander trop defforts alors que le patient est encore trs affaibli
par lAVC et ses suites immdiates.
La plupart des quipes proposent cependant une rducation active ds la phase initiale,
arguant que la rorganisation crbrale survient trs rapidement et quil faut prvenir leffet
nocif de la non-utilisation.
Lintensit de la rducation quotidienne est galement un important facteur de rcupration,
sans que soient dtermines pour autant les posologies journalires de rducation efficace.

- 18 -
2 Mthodes de rducation de la fonction motrice

2.1 Rducation de la sensibilit
2.1.1
Dfinition
La rducation de la sensibilit aprs AVC vise rduire ou compenser les troubles

sensitifs superficiels et profonds et leur perception.
2.1.2
Prsupposs physiopathologiques et/ou fonctionnels
Les dficits sensitifs sont une consquence frquente de lAVC. Les diffrents modes de
sensibilit peuvent tre affects : la sensibilit superficielle (perte du sens du toucher, du tact
fin des doigts, de la graphesthsie, extinction sensitive, strognosie, graphesthsie
discriminative etc.), la sensibilit profonde (perte du sens de position segmentaire, du sens
de dplacement des segments et de la perception des vibrations).
Lintgrit de la sensibilit (en particulier proprioceptive) est ncessaire pour assurer un bon
contrle de lactivit motrice. Les troubles sensitifs persistants ralentissent la reprise dune
fonctionnalit quand la fonction motrice samliore. En revanche, la prsence de la
sensibilit, alors que la motricit est svrement affecte, est un indicateur positif si la
rcupration motrice se poursuit.
2.1.3
Historique
La mthode Rood fut mise au point en 1954 par Margaret S. Rood, ergothrapeute et
physiothrapeute amricaine (50, 51).
La mthode Perfetti porte le nom de son concepteur : le mdecin italien Carlo Perfetti (48,
52).
2.1.4
Objectifs, indications et critres dvaluation
Lentranement sensitif peut tre pratiqu chez les malades avec dficit sensitif (53-57). Il
peut tre organis sous la forme dun entranement sensitif orient vers les dficits sensitifs
(58).
Le systme sensitif et ses relations avec la motricit joue le rle principal dans la mthode
Rood (50).
Le concept Affolter (59) est bas sur limportance des informations sensitives pour que le
malade puisse interagir avec son environnement (60).
Le principe du concept Perfetti consiste utiliser les processus cognitifs (attention, mmoire,
perception, langage, imagination, etc.) pour rcuprer les fonctions motrices dans un
contexte pathologique (61). Dans ce concept, le mouvement est considr comme le moyen
fondamental dont dispose notre organisme pour percevoir le monde qui nous environne. Il se
manifeste sous la forme dun comportement adapt une situation.
2.1.5
Description technique et variantes
Le concept Affolter justifie lintrt des stimuli tactiles et kinesthsiques dans le traitement
des problmes perceptifs des personnes crbro-lses (62).
Le concept Perfetti est une rducation constitue dexercices thrapeutiques cognitifs
utiliss plus spcifiquement chez le patient crbro-ls, notamment hmiplgique (52).
Rood valorise limportance des rflexes lmentaires dans le rapprentissage moteur (50).
Les stimuli sensitifs sont utiliss pour normaliser le tonus et obtenir les rponses musculaires
attendues (63). En plus des manuvres proprioceptives telles que le positionnement,
lutilisation gnrale des rflexes, des tirements, de la rsistance, Rood insiste sur les
applications extroceptives, telles que leffleurage, le brossage, lapplication de glace, de

- 19 -
chaleur, de pression et de vibrations, afin de solliciter lactivit des muscles, y compris les
muscles des lvres et la langue (50).
La mobilisation passive articulaire est galement propose comme moyen de stimuler la
sensibilit profonde (kinesthsie).
Carey et Matyas (64) ont montr en 2005 quil tait possible dentraner avec succs des
malades prsentant un dficit sensitif aprs AVC, aussi bien sur le plan de la discrimination
des textures que des informations proprioceptives, condition de favoriser le transfert vers
des activits fonctionnelles. Certaines rducations portent sur la discrimination de la
perception de texture, comme lexercice consistant distinguer les diffrentes lasticits du
caoutchouc dponges places sous la plante du pied (65). Elles sont considres comme
un complment utile la rducation de la proprioception en position debout.
Les programmes dexercices en tches orientes complts par des informations sensitives
manuelles (66) pourraient tre plus efficaces pour amliorer lquilibre en position debout
que les programmes classiques en tches orientes.
lorigine, le concept Affolter ntait pas un traitement spcifique de rducation.
Cependant, de nombreux rducateurs (kinsithrapeutes, ergothrapeutes), ayant observ
des effets positifs sur les difficults motrices, utilisent cette technique (62).
Les stimulations lectriques cutanes sont parfois utilises associes une rducation
conventionnelle (67).
2.1.6
Facteurs limitants
La mthode Rood (50) est une mthode qui reste peu documente (63).
La reconnaissance et lanalyse des stimuli sensitifs requirent un niveau cognitif dintgration
satisfaisant.
Les effets de cette approche rducative sont limits en cas danesthsie complte.
2.1.7
Validit scientifique
Diffrentes rducations des troubles sensitifs sont proposes aprs AVC, mais le niveau de
preuve est insuffisant pour valider ou rfuter leur effet dans lamlioration de la fonction
sensitive du membre suprieur (cf. tableau 2). Tel est en particulier le cas pour le concept
Rood, dont les tudes en validant lintrt sont peu nombreuses (cf. tableau 2).
En revanche, il existe un niveau de preuve limit en faveur (68) :
de leffet de la thrapie par le miroir pour amliorer la perception du tact picritique,
de la pression et de la sensation thermique douloureuse ;
des stimuli thermiques pour la rcupration des sensations ;
des compressions pneumatiques intermittentes pour amliorer les sensibilits tactile
et kinesthsique.
Les recommandations canadiennes (35) concluent quil est incertain que les stimulations
sensori-motrices amliorent la fonction du membre suprieur aprs AVC.
Les auteurs ont collig 16 essais contrls randomiss (ECR). Sept dentre eux incluent
10 patients ou moins et nont pas t considrs. Parmi les autres, cinq tudes ont t
ralises la phase subaigu. Sur le score Action Research Arm, une tude ne trouve pas
damlioration (Klaiput et Kitisomprayoonkul, 2009, 20 sujets, deux groupes AVC chroniques
(69)) et lautre, un effet positif (Mann et al., 2005, 22 sujets, deux groupes (70)). Sur les
scores moteurs, une tude (Feys et al., 1998, 100 sujets, deux groupes (71)) retrouve un
effet ngatif la fin des six semaines de traitement, lautre (Chen et al., 2005, 46 sujets,
deux groupes (72)) trouve une amlioration sur le score moteur de Brunnstrom
(sept niveaux) et sur lextension du poignet aprs stimulation thermique alterne. Cambier
et al. (2003, 23 sujets, deux groupes) retrouvent un effet positif sur le score de Fugl-Meyer
(73).
la phase chronique, trois tudes (Barker et al., 2008, 42 sujets, deux groupes (74) ; Volpe
et al., 2008, 21 sujets, deux groupes (75) ; Byl et al., 2003, 21 sujets, deux groupes (57)) ne
montrent pas damlioration significative. Une seule tude, sur 45 sujets rpartis en
trois groupes (Gpe) asymtriques ayant le mme traitement mais des doses diffrentes

- 20 -
(Gpe 1 avec 1,5 h/sem : 18 ; Gpe 2 avec 2 h15/sem : 19 ; Gpe 3 avec 12 h/sem : 8) montre
une amlioration significative pour le Gpe 3 uniquement (76).
2.1.8
Recommandations
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la rducation de la

sensibilit influe sur la rcupration et la qualit de la fonction motrice aprs AVC.
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure que la rcupration
fonctionnelle dpend de la rcupration de la sensibilit.
la phase aigu de lAVC, chez le patient ne prsentant pas dactivit motrice, il est
recommand de stimuler la fonction sensitive.

- 21 -
Tableau 2. Rducation des dficits sensitifs
tude
Thme de
ltude
Symptomatologie
Doyle et al.,
2010 (68)
Dficit sensitif
du MS.
Rducation pour
troubles sensitifs
compare labsence
de traitement, placebo
ou rducation, autres
rducations des
dficits sensitifs.
Bowen et al., Traitements

non
2011 (77)
mdicamenteux pour les
troubles
perceptifs
aprs AVC et
autres
atteintes
crbrales.
Mason, 1985 Rducation
(78)
sensitive
mthode
Rood.
Les techniques
values
comprennent :
entranement
fonctionnel,
stimulations sensitives,
stratgies, rptition
de tches. Toutes
comprennent des
stimulations sensitives.
Dterminer si des
frictions rapides
augmentent la
sensibilit du rflexe
dtirement des
muscles.
valuer les effets des
Twist, 1985
Rducation
Mthode value
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Revue systmatique de
la littrature.
13 tudes
(dont 9 ECR, 1 crossover, 1 CT).
n = 467.
I = 122.
C = 116.
la littrature.
6 ECR unicentriques
avec n = 338.
Rsultats
De multiples rducations pour les troubles sensitifs du

MS aprs AVC ont t dcrites, mais le niveau de
preuve est insuffisant pour valider ou rfuter leur effet
dans lamlioration de la fonction sensitive du MS.
Il existe nanmoins un niveau de preuve limit pour
valider :
leffet de la thrapie par le miroir pour amliorer la
dtection du tact picritique, de la pression et de la
sensation thermique douloureuse ;
les stimuli thermiques amliorent le niveau de
rcupration des sensations ;
les compressions pneumatiques intermittentes
amliorent les sensibilits tactile et kinesthsique.
la fin des programmes de rducation, aucune
preuve significative dans lvolution des scores AVQ.
Indications par
les auteurs
Cotation
De nombreuses
techniques de
rducation sont
proposes pour
amliorer les
troubles sensitifs
aprs AVC. Leur
qualit
mthodologique ne
permet pas de les
recommander ou
non.
Les auteurs
concluent une
insuffisance de
rsultat pour
confirmer ou
rfuter que la
rducation
perceptive est
efficace.
G = 10 sujets sains.
Pas daugmentation de la sensibilit du stretch reflex.
Pr-post valuation.
Augmentation des amplitudes articulaires associe

- 22 -
Tableau 2. Rducation des dficits sensitifs
tude
(79)
Thme de
ltude
Symptomatologie
sensitive
durant la
re
1 anne
post-AVC.
Mthode value
enveloppements sur
lamplitude des
mouvements du
membre suprieur
spastique.
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
n = 4 sujets spastiques
post-AVC.
Rsultats
une diminution de la spasticit.
AVQ : activits de la vie quotidienne.

CT: clinical trial.
ECR : essai contrl randomis.
G : groupe.
MS : membre suprieur.

- 23 -
Indications par
les auteurs
Cotation
2.2 Rducation manuelle individuelle (physiotherapy approach)

2.2.1
Dfinition
La rducation manuelle individuelle fait rfrence lapplication des techniques classiques

de mobilisations passives et actives ralises par un rducateur en tte tte avec le
patient.
2.2.2
La rducation manuelle individuelle permet dapporter des rponses spcifiques aux

situations pathologiques propres chaque patient. Elle est souvent pratique pour rpondre
des objectifs analytiques (activation de muscles dficitaires, assouplissements des
raideurs articulaires).
2.2.3
Historique
Initialement, la rducation consistait utiliser le ct non atteint pour compenser le

handicap. partir des annes 1950, diffrentes mthodes ont t proposes pour corriger
les dficits moteurs et sensitifs. Les pionniers furent Berta et Karel Bobath (80), qui basaient
leur mthode sur le dveloppement de lenfant, Signe Brunnstrom (81) sur lactivit rflexe,
Knott et Voss (41) sur le renforcement de la motricit et Rood (50) sur la correction des
dficits sensitifs.
Plus rcemment, la rducation fonde sur lducation du mouvement et les principes de
lapprentissage moteur sest dveloppe. Le concept Pet est bas sur une ducation
conduite (63). Les concepts de Davies (82) et ceux de Johnstone (83), trs influencs par
Bobath (33), ainsi que ceux de Carr et Shepherd (84), stimulent les possibilits
dapprentissage.
2.2.4
La rducation manuelle et individuelle doit dbuter dans les premiers jours aprs lAVC.
Elle implique une prise en charge multidisciplinaire (85). Elle doit tre spcifique chaque
cas et tre modifie en fonction de lvolution de ltat neurologique et fonctionnel. Une prise
en charge individuelle rpond ces exigences.
Lvaluation clinique est ralise dans le mme temps que lapplication de ces techniques de
rducation. Celles-ci favorisent un meilleur contrle moteur, une meilleure normalisation
segmentaire du tonus, la diminution des dficits sensitifs et la rduction du handicap (61).
2.2.5
Elles associent, en fonction de ltat clinique et fonctionnel du patient, des approches

verbales, manuelles, instrumentales et dducation thrapeutique. Elles peuvent tre
classes en exercices correcteurs (correction des troubles orthopdiques, renforcement
musculaire), mthodes neurophysiologiques (Bobath, facilitation neuromusculaire
proprioceptive), mthodes dapprentissage moteur (rducation en tche oriente).
Ces concepts thrapeutiques ont pour but de faciliter les mouvements et de limiter la
survenue des mouvements pathologiques et de moduler le tonus musculaire (60). Ils
sappuient sur des techniques de stimulation, de positionnement et dducation spcifique.
2.2.6
Facteurs limitants
La rducation requiert, dans ses applications les plus usuelles, la participation et la

comprhension du patient.
La rducation individuelle, pratique de manire exclusive, prive de lmulation de la
rducation en groupe.

- 24 -
2.2.7
Aucune des mthodes de rducation manuelle individuelle bases sur la neurophysiologie

et lapprentissage moteur ne montre sa supriorit par rapport aux autres. En revanche,
lutilisation dapproches thrapeutiques combines apparat, de manire faiblement
significative, plus efficace que labsence de traitement et que les groupes tmoins utilisant
les mthodes valides. Les approches diversifies sont constitues des combinaisons les
plus diverses, inspires des diffrentes mthodes manuelles individuelles. Elles doivent faire
lobjet de validation.
Si aucune preuve nest apporte pour montrer la supriorit dune approche de rducation,
de nombreux arguments valident le fait que toute forme de rducation est plus favorable
que labsence de rducation ou un contrle placebo pour la rcupration fonctionnelle
(p = 0,03) (31).
2.2.8
Recommandations
La rducation manuelle individuelle est recommande tous les stades de la prise

en charge (grade C).
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de privilgier une technique manuelle
individuelle davantage quune autre.
2.3 Activit physique et programme dexercices gymniques (exercise

therapy)
2.3.1
Dfinition
Suivant la dfinition de lU.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) en 1996
(86), lactivit physique et les programmes dexercices gymniques consistent en un
entranement organis suivant des programmes pour amliorer la condition physique, en
particulier pour corriger ou prvenir le dconditionnement cardio-respiratoire et amliorer la
force et lendurance musculaires.
2.3.2
LAVC rduit la mobilit, ce qui a pour effet daffecter la force musculaire, la mobilit et la
tolrance leffort (86). La Socit franaise de mdecine physique et de radaptation
(SOFMER), dans son document final du 31 mars 2011 (87), rapporte quaprs un AVC, il est
observ une diminution des capacits deffort de lordre de 50 % par rapport des sujets
sains dge identique (88).
Lactivit physique trouve dans cette constatation tout son intrt. Elle est pratique pour
amliorer les performances cardio-respiratoires, la force musculaire et la physiologie
tissulaire, comme la densit osseuse.
2.3.3
Historique
Les avantages de lexercice physique furent dcrits ds le IIe sicle par le mdecin grec
Galien (89). Plus rcemment au cours du XIXe sicle, sous limpulsion du sudois Per-Henrik
Ling (90), la gymnastique fut utilise pour lutter contre lalcoolisme et la tuberculose. Enrichie
de lexprience des pays anglo-saxons, la pratique des exercices volua progressivement
vers lactivit physique adapte (APA), dont lun des buts est la prvention des pathologies
vasculaires.
2.3.4
Pour les patients victimes dAVC, le Stroke Council of the American Heart Association a
recommand, en 2003, la pratique dune activit physique dintensit modre pendant au
moins 30 45 minutes par jour, trois fois par semaine (91).

- 25 -
De son ct, la Haute Autorit de Sant (92) recommandait, non seulement la matrise des
facteurs de risque en prvention des AVC, mais aussi une pratique dactivit physique
rgulire dau moins 30 minutes par jour, adapte aux possibilits du patient.
Dans un document proposant des stratgies propres aux spcificits du patient
hmiplgique, la SOFMER (87) recommande que Le patient victime dun accident
vasculaire crbral constitu ou un accident ischmique transitoire devrait pouvoir intgrer
un programme dETP pour la promotion de la pratique dune activit physique tout au long
du parcours de soin .
Il apparat donc essentiel de promouvoir la pratique dune activit physique le plus tt
possible aprs lAVC.
Pour tre appliques, ces recommandations ncessitent des outils de contrle de la quantit
journalire dactivit physique, comme des podomtres, des actimtres, des carnets de suivi
dactivit, ainsi que la mise en place de moyens de surveillance des consquences de
lexercice physique (prise de pouls, de pression artrielle, dchelle de fatigue).
2.3.5
Les activits physiques ralisables aprs AVC sont varies : marche active, gymnastique,
cycloergomtre dappartement, tapis de marche, cyclorameur, jeux de lancer.
Activits physiques adaptes (APA)

Les activits physiques adaptes (exercices dagilit et de lancers, tennis de table,
badminton, basket-ball, activits en balnothrapie, sarbacane, etc.) contribuent amliorer
divers paramtres de la motricit : reprogrammation motrice, coordination oculomotrice,
double tche, quilibre statique et dynamique, travail cardio-respiratoire, lutte contre
lhmingligence, reprage dans lespace, proprioception, image corporelle, etc.
En sollicitant la force mais aussi la coordination, la vitesse et lendurance, ces activits sont
loccasion de valoriser le potentiel moteur de faon finalise, et souvent plus riche, plus fine,
avec une valeur rcrative.
Pratiques en groupe, elles renforcent la motivation du patient, provoquent une certaine
mulation propice la rducation et contribuent sa resocialisation.
Les exercices en piscine sont proposs aux patients la phase chronique de lAVC (93).
Yoga
Le yoga est souvent cit comme une mthode utile. Les rares tudes sur le sujet ne
montrent aucune signification statistique. Il ne peut pas tre tir de conclusion sur des cas
cliniques peu nombreux (94).
2.3.6
Facteurs limitants
Les exercices doivent tre ajusts aux capacits dadaptation leffort du malade. Ils
ncessitent le plus souvent un encadrement mdical et paramdical. Il est ncessaire
didentifier des contre-indications physiques, cognitives et environnementales la pratique et
les freins motivationnels ou en rapport avec les croyances.
2.3.7
Sil nexiste que peu dtudes montrant leffet de la promotion de lactivit physique aprs
AVC (cf. tableau 3), il apparat essentiel de promouvoir la pratique dune activit physique le
plus tt possible aprs lAVC afin :
dune part, davoir une action prventive sur la rcidive dun AVC ou dune autre
complication vasculaire, aider au contrle des facteurs de risque, viter au patient
dentrer dans le cercle vicieux du dconditionnement ;
dautre part, damliorer les activits de la vie quotidienne et la qualit de vie comme
il a t montr dans un ECR en simple aveugle (95) portant sur 93 patients qui ont

- 26 -
suivi un programme dexercices de 36 sances sur 12 semaines dans les suites

dun AVC survenu de 30 150 jours auparavant.
Les exercices arobies peuvent amliorer les capacits des patients (96). LECR ralis par
Toledano-Zarhi et al. en 2011 sur 28 patients (groupe intervention 14) a montr que lactivit
gymnique arobique, commence de manire prcoce une trois semaines aprs lAVC
chez des malades ayant prsent un accident vasculaire ischmique mineur, ne prsente
pas de danger particulier. Associe lactivit rducative usuelle, elle amliore lendurance
la marche (97).
Lentranement cardio-respiratoire par la marche au cours du traitement de lAVC peut
amliorer la vitesse et le primtre de marche. Il rduit la dpendance.
Les recommandations canadiennes (35) estiment quil existe un haut niveau de preuve que
lentranement cardio-vasculaire post-AVC amliore le niveau dentranement et les
performances de marche, sans amlioration sur les activits de la vie quotidienne. Elles
reposent en particulier sur lanalyse de la plus rcente revue de la littrature Cochrane (98)
et sur la revue de 14 ECR (35), dont 11 montrent un rsultat bnfique sur la forme physique
ou les performances de marche.
Cette revue de Saunders et al. en 2009 (98), portant sur les publications de 1949 2007, a
retenu 24 tudes portant sur 1 147 patients prsentant un AVC : 11 tudes sur
lentranement cardio-respiratoire (629 participants sur 1 147), quatre tudes sur la force
musculaire (158 participants sur 1 147) et neuf tudes sur des interventions mixtes
(360 participants sur 1 147). Tous les entranements taient progressifs et rguliers en
intensit, dure et frquence. La plupart des donnes portaient sur des patients la phase
chronique de lAVC et capables de marcher. Il a t montr que les patients sont capables
de suivre un programme dentranement physique aussi bien au cours de la priode de
rducation quaprs le retour au domicile. Aucun effet indsirable en rapport avec
lentranement physique na t mis en vidence.
La capacit cardio-respiratoire peut tre amliore par un entranement spcifique. Cet
entranement cardio-respiratoire ralis au cours des soins standards, impliquant la marche
comme mode dexercice, rduit la dpendance et amliore les performances en termes de
vitesse de marche et de distance parcourue en six minutes.
Certaines tudes font tat dune amlioration de la force musculaire, sans que les rsultats
puissent tre affirms avec certitude. Il nest pas possible de tirer de conclusions des
programmes dentranement mixte. De mme, les variables de quantit et du type
dentranement restent prciser avant den tirer des conclusions gnrales.
Linsuffisance de preuves pour affirmer leffet positif de lexercice cardio-vasculaire est
rapporte par Meek et al. dans une revue systmatique de la littrature publie en 2003 (99).
Ramas et al. (100) confirment qu il existe un vif intrt de la littrature pour lexercice et les
techniques de rentranement chez lAVC, avec des rsultats prometteurs. Cependant, il
existe de nombreuses limitations des tudes compte tenu des diffrences lies aux
chantillons de population, aux critres danalyse, aux modalits des protocoles, rendant
difficile, en ltat des connaissances, des recommandations concernant la gnralisation de
certaines procdures .
2.3.8
Recommandations
Lactivit physique aprs AVC est recommande pour amliorer ladaptation leffort,
ltat physique (grade B) et lindpendance fonctionnelle, mais pas pour amliorer la
force musculaire.
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de recommander un type particulier
dactivit ou une dure prcise dentranement.

- 27 -
Tableau 3. Activit physique et programme dexercices gymniques (fitness, yoga)
tude
Lynton et
al., 2007
(94)
Saunders
et al.,
2009 (98)
Mthodologie de
ltude
Thme de
Nb dtudes
ltude
Mthode
Symptomato- value
n (total)
logie
I (intervention)
C (contrle)
Rducation Yoga.
Revue systmatique
de lAVC.
de la littrature.
Aucun ECR.
Uniquement quelques
tudes de cas.
Aucune mthodologie
dcrite.
Dcs,
Activit
Revue systmatique
dpendance, physique de la littrature.
dsavantage (fitness
24 ECR
condition
training). n = 1 147.
Cardio-respiratoires
physique,
mobilit, tat
(11 tudes, n = 692).
physique, tat
Force (4 tudes,
de sant et
n = 158).
QoL.
Programmes mixtes
(9 essais, n = 360).
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
Les investigateurs rapportent une amlioration.
La mthode de Yoga
Kundalini montre un grand
potentiel dans le traitement
des troubles du langage et
de la motricit aprs AVC.
Dcs : 1/1 147.

Les patients peuvent participer diffrents programmes courts
de fitness pendant leur hospitalisation ou aprs leur sortie.
Si les mta-analyses montrent un effet sur les indices
dincapacit, peu dentre elles rapportent de tels indices.
La condition cardio-respiratoire peut tre amliore par des
programmes contenant un entranement cardio-respiratoire.
Bon niveau de preuve sur leffet de lentranement
cardio-respiratoire impliquant la marche comme mode
dexercice pendant lhospitalisation standard. Il peut rduire la
dpendance la marche et amliorer les performances de
marche en termes de vitesse et de distance parcourue.
Peu de donnes existent sur le renforcement musculaire.
Nanmoins, certaines tudes laissent entrevoir une
amlioration de la force musculaire sans autre preuve tirer
de lanalyse individuelle ou collective des tudes.
Il existe trs peu de donnes sur les rsultats relatifs ltat
physique, ltat de sant et la qualit de la vie, et lhumeur.
Il nest pas possible de dterminer leffet du fitness sur les
variables, comme la quantit ( dose ) ou le type
dentranement.
Un ensemble cohrent de rsultats confirme lide que le
bnfice pourrait tre meilleur si le fitness est de forme tche
Lentranement
cardio-respiratoire par la
marche au cours du
traitement de lAVC peut
amliorer la vitesse et le
primtre de marche. Il
rduit la dpendance.
Il nexiste actuellement pas
de preuve suffisante pour
influencer la pratique,
autre que les meilleurs
bnfices du fitness. La
mobilit et lactivit
physique apparaissent tre
associes la rducation
en tches orientes.

- 28 -
Tableau 3. Activit physique et programme dexercices gymniques (fitness, yoga)
tude
Mayo et
al., 2011
(101)
Thme de
ltude
Mthode
Symptomato- value
logie
Exercices
physiques au
domicile
un an aprs
lAVC.
Entrane
ment
physique
type
fitness.
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
ECR en simple
aveugle.
n = 84 (44 avec
cycloergomtre, 40
avec programme
dexercices de
30 min/J suivi par
13 visites du praticien
en un an.
Rsultats
oriente.
Aucune conclusion ne peut tre tire sur le maintien ou la
perte des acquis une fois lentranement termin.
Pas de diffrence significative entre les deux groupes.

Qol: Quality of Life.

- 29 -
Indications par les

auteurs
Les deux mthodes

permettent de maintenir
les performances de
marche sans les
augmenter.
Cotation
2.4 Renforcement musculaire (muscle strengthening)

2.4.1
Dfinition
Le renforcement musculaire intgre lensemble des techniques de rducation qui

permettent daugmenter la force musculaire. Lobjectif vis ici est lamlioration de la
trophicit et de la performance musculaires, et non de la commande neuromotrice.
2.4.2
Le dficit de force musculaire est lune des principales consquences de lhmiplgie

conscutive un AVC. Le dficit post-AVC se manifeste par lincapacit de produire un
niveau de commande adquat et en consquence de force musculaire par dfaut
dactivation dunits motrices.
Par ailleurs, limmobilit peut tre pour partie responsable de la perte de force. Elle favorise
la sous-utilisation et le dconditionnement leffort (aussi bien du ct atteint que du ct
non atteint) (102).
Devant labsence de corrlation entre augmentation de la force musculaire et augmentation
de la spasticit (103), le renforcement de la force musculaire, comme moyen damlioration
de la fonction, est de plus en plus souvent inclus dans les programmes de rducation de la
station debout et de la marche.
Les techniques utilises ont en commun dagir sur les proprits du systme musculaire
dans le but dentretenir ou de dvelopper les performances motrices, afin de permettre la
reprise partielle ou complte des diffrentes activits fonctionnelles.
2.4.3
Historique
Le renforcement musculaire nest pas une technique propre la rducation. Elle est
employe dans les activits sportives.
Parmi les exercices correcteurs constitus par lensemble des mthodes bases sur la
correction des troubles orthopdiques et la recherche de la contraction et de la dcontraction
musculaire (63, 104), le renforcement musculaire a longtemps t rejet par crainte dune
augmentation des phnomnes spastiques. Il trouve dsormais une place importante dans
les programmes de rducation de lhmiplgie vasculaire comme possibilit damliorer la
fonction motrice.
2.4.4
Le renforcement progressif des muscles contre rsistance est propos pour les membres
infrieurs afin damliorer la marche et aux membres suprieurs pour amliorer notamment
la force de prhension.
2.4.5
Une ou plusieurs des propositions thrapeutiques suivantes peuvent tre utilises chez les
malades prsentant une rduction de la force musculaire :
les exercices contre rsistance progressive. la phase subaigu, les protocoles les
plus rcents correspondent trois quatre jours par semaine pendant quatre
six semaines avec un temps de sance compris entre 45 et 60 minutes (cf.
tableau 4). la phase chronique, les programmes sont plus variables allant de 4
16 semaines, le plus souvent trois fois par semaine avec 30 minutes de temps de
sance ;
la stimulation lectrique (105-108) ;
lEMG-Biofeedback en association une rducation conventionnelle (109, 110) ;
lisocintisme est souvent utilis pour le renforcement musculaire (111-115) : un
dynamomtre contrle la vitesse constante au cours dun mouvement.
- 30 -
Gnralement, les protocoles de renforcement aprs AVC comprennent un

renforcement vitesse lente (30 60/s) ou un tra vail excentrique qui limitent
lapparition du rflexe dtirement et donc la survenue de manifestations spastiques.
2.4.6
Facteurs limitants
Cette approche thrapeutique est conditionne par ltat cardio-vasculaire du patient. Elle
doit donc tre adapte son tat physiologique.
2.4.7
Il est possible damliorer la force musculaire distance de lAVC (113). Les exercices
contre rsistance peuvent tre un outil important de la rducation motrice, dont le but
principal est lamlioration fonctionnelle des sujets hmipartiques la phase chronique
(116). Mais le bnfice fonctionnel sur la marche reste controvers (113).
La mta-analyse mene par Ada et al. en 2006 (117), portant sur 15 ECR, conclut que les
techniques de rducation cherchant le renforcement musculaire (rptitions deffort de
contraction, biofeedback, stimulation lectrique fonctionnelle, ractivation musculaire contre
rsistance progressive et pratique mentale) augmentent la force du muscle sans faire
apparatre ni renforcer la spasticit (cf. tableau 4).
Des rsultats identiques ont t obtenus par Harris et Eng dans une mta-analyse portant
sur 13 ECR (n = 517) et sintressant plus particulirement la force du membre suprieur
(118). Pak et Patten retrouvent que la force et la fonction du membre suprieur taient
amliores sans crer deffets indsirables (spasticit ou douleurs) (119).
Les recommandations canadiennes pour la rducation post-AVC (35) indiquent que les
programmes de rducation avec augmentation de la force nont pas montr defficacit sur
la ralisation des actes de la vie quotidienne ni sur laugmentation de la vitesse ou du
primtre de marche. Pour le membre suprieur, les auteurs prcisent quun fort niveau de
preuve existe quant lamlioration de la force de prhension, mais toutes les tudes sont
de faible puissance (maximum 40 sujets), relativement anciennes (antrieures 2003) et de
faible niveau mthodologique (score PEDro < 6/10). Globalement, les conclusions de ces
recommandations sur le renforcement sont lexistence de rsultats contradictoires ou
labsence deffet fonctionnel du renforcement musculaire des membres suprieur et infrieur.
Dans toutes les tudes, la force isocintique saccrot de manire significative et le tonus
musculaire est significativement plus bas aprs cette forme de rducation.
la phase subaigu, les rsultats des tudes sont contradictoires et il ne peut tre dmontr
damlioration fonctionnelle plus importante aprs renforcement musculaire. Certaines
amliorations de la force musculaire sont observes. Des tudes complmentaires sont
ncessaires.
2.4.8
Recommandations
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt du

renforcement musculaire la phase subaigu de lAVC.
Le renforcement musculaire est recommand pour amliorer la force musculaire la
phase chronique de lAVC (grade C), mais il ne permet pas damliorer la vitesse et le
primtre de marche.
Le renforcement musculaire aprs AVC ne renforce pas la spasticit (grade B).
Des tudes complmentaires doivent tre ralises pour prciser limpact fonctionnel
du renforcement musculaire aux phases aigu et chronique.

- 31 -
Tableau 4. Renforcement musculaire
tude
Ada et al.,
2006 (117)
Bohannon,
2007 (120)
Mthodologie de ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Mthode
value
Renforcement
musculaire,
EMGBiofeedback,
stimulations
lectriques,
rducation
contre
rsistance
progressive.
Entranement
musculaire.
Exercices
contre
Indications par les

auteurs
Cotation
Mta-analyse.
21 ECR.
n = 768.
Le renforcement musculaire augmente la

force et lactivit musculaire aux phases
aigu et chronique sans augmenter la
spasticit.
Le renforcement
musculaire doit tre
inclus dans les
programmes de
rducation aprs AVC.
Revue systmatique de la littrature.

12 ECC.
(5 ECR).
n = 231.
Fond sur les rsultats thoriques et

statistiques, il est vraisemblable que le
renforcement musculaire amliore la
force musculaire comme les activits
fonctionnelles.
Met en vidence que la rducation
contre rsistance augmente la force
musculaire, amliore la vitesse de
marche, le rsultat fonctionnel et la QoL.
Le renforcement
musculaire a une action
positive, mais il est
utiliser avec rserve.
Il existe des preuves

suffisantes pour
recommander un
changement de la
pratique clinique la
priode de
rcupration. Le
renforcement positif
peut augmenter la force
et lamlioration
fonctionnelle, et
potentiellement la
qualit de vie sans
augmenter la spasticit.
Les exercices contre
rsistance
Pak et
Renforcement Revue systmatique de la littrature.
Patten, 2008 musculaire.
11 ECC.
(119)
(8 ECR, 3 tudes de cas).
n = 322.
Aparecida
Silva
Rsultats

n = 14
57,14 % des tudes utilisent des

exercices concentriques en association

- 32 -
tude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Mthode
value
Borges
et al., 2009
(116)
rsistance.
(5 ECR).
318
Dean et al.,
2007 (121)
Renforcement
et tches
orientes sur
le transfert
assis-debout
et la marche.
12 AVC chroniques randomiss en deux groupes ont

pratiqu pendant quatre semaines, 3 j/7 des sances
dexercices d1 h :
- I : des membres infrieurs avec renforcement et
activits fonctionnelles incluant la marche ;
- C : des membres suprieurs.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant et juste
aprs et deux mois aprs intervention : test des 10 m,
test des 6 min, force verticale de raction au sol lors du
transfert assis-debout et test des escaliers.
Kim et al.,
2001 (111)
Renforcement 20 AVC chroniques randomiss en deux groupes :

isocintique.
- I : renforcement concentrique maximum 60/s (si
impossible 30/s) par session de 10 essais rpts
trois fois pour la hanche, le genou et la cheville ;
- C : mobilisation passive trois fois par semaine pendant
45 min pendant six semaines.
Les critres mesurs sont la vitesse spontane et
Rsultats
ou pas avec des exercices excentriques

et/ou isomtriques (61,54 % font raliser
des sries de 3 X 10 exercices), 71,42 %
des exercices portent sur lextension du
genou.
Les exercices contre rsistance peuvent
tre un outil important de la rducation
motrice, dont le but principal est
lamlioration fonctionnelle des sujets
hmipartiques la phase chronique.
Pour toutes les variables cliniques
mesures, laugmentation de
performance entre les deux groupes est
significative en faveur du groupe I (le
groupe C ayant trs peu de variation),
tant aprs intervention qu distance.
Laugmentation de la force sur le

membre partique est tout juste
significative (I : 507 509 vs
C : 142 193 p = 0,06).
Aucune autre diffrence significative na
t observe entre les deux groupes.

- 33 -
Indications par les

auteurs
Cotation
naugmentent pas le
tonus dans le groupe
exprimental. Ils
montrent un effet
bnfique sur la
spasticit.
Cette tude ne
distingue pas leffet du
renforcement et du
travail orient sur la
tche. Le petit nombre
de sujets, le nombre de
perdus de vue (3 sur
12) ne permettent pas
de conclusion gnrale,
mais une indication sur
la possible efficacit du
renforcement associ
un travail orient sur la
tche.
Cette tude ne montre
pas damlioration de la
force motrice aprs un
programme de
renforcement chez des
AVC chroniques ni
damlioration
tude
Mthode
value
Moreland et
al., 2003
(122)
Renforcement
des membres
infrieurs par
masses,
exercices ou
systme
mcanique
(cheville).
Carr et
Jones, 2003
(112)
Renforcement
concentrique
des membres.
Ouellette
et al., 2004
(123)
Renforcement
par leg press
et rsistance
pneumatique
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
maximale de marche, le nombre maximum de marches
montes en 1 min (test des escaliers), le score
dAshworth, la SF-36.
133 AVC subaigus randomiss en deux groupes :
- I : renforcement par exercices de rsistance
croissante 30 min 3 fois par semaine, pendant
quatre semaines ;
- C : mmes exercices sans rsistance.
Les critres mesurs sont le Chedoke-McMaster Stroke
Assessment, le Wolf Motor Function Test, lchelle
modifie dAshworth, le test de marche de 2 min
quatre semaines (fin de traitement), puis six mois.
40 AVC chroniques ont t randomiss en
deux groupes :
- I : renforcement avec huit exercices pour les membres
suprieurs et infrieurs (deux sries, chaque exercice
est rpt 10 fois) et rentranement leffort (dure
inconnue) ;
- C : rentranement leffort. Chaque sance dure
20 min 3 fois par semaine pendant 16 semaines.
Le temps de la sance augmente de 10 min toutes les
cinq semaines pour le groupe C et la charge de 5 %
pour le groupe I.
Les critres suivants ont t mesurs avant et aprs
intervention : VOmax, pic de force des flchisseurs,
extenseurs des genoux et des coudes sur machine
isocintique, taux de HDL cholestrol.
42 AVC chroniques randomiss en deux groupes : I :
renforcement avec cinq exercices. Chaque exercice est
fait une fois rsistance maximale, puis 8
10 rptitions 70 % de la rsistance maximale 3 fois
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
fonctionnelle
secondaire.
Aucune diffrence significative entre les
deux groupes quelle que soit la variable.
Cette tude ne retrouve

pas deffet fonctionnel
du renforcement
musculaire aprs AVC
la phase subaigu.
Pour les deux groupes, le pic de force en

flexion des genoux augmente
significativement, mais pas le pic en
extension. La VOmax augmente
significativement uniquement dans le
groupe I. Le taux de HDL cholestrol ne
varie pas dans les deux groupes et le
taux de cholestrol diminue trs
significativement dans le groupe I, sans
varier dans le groupe C.
La comparaison des
groupes linclusion
dans ltude ntant pas
faite, linterprtation de
cette tude est
impossible.
Les variables de force montrent une

augmentation significative de la force
sans aucune augmentation de la
performance motrice.
Le renforcement
intensif aprs un AVC
peu invalidant est
ralisable. Il amliore la

- 34 -
tude
Yang et al.,
2006 (124)
Mead et al.,
2007 (125)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
progressive.
de suite. La rsistance est ajuste chaque semaine.
Sont mesurs 12 semaines (fin de traitement) la force
de flexion et dextension du genou et de la cheville, le
test de 6 min de marche, la vitesse spontane et
maximale de marche, la capacit se mettre debout, la
monte de marches, le Late Life Function and Disability
Instrument.
Renforcement 48 AVC chroniques randomiss en deux groupes :
progressif par - I : programme de renforcement 30 min 3 j/sem
tches
pendant quatre semaines avec des exercices
successives. successifs de renforcement fonctionnel ;
- C : aucune intervention.
Les critres sont : la force mesure aux membres
infrieurs, la vitesse de marche, le test des 6 min, le
test de lescalier, le Timed Up and Go Test la fin des
quatre semaines.
Renforcement 66 AVC subaigus ont t randomiss en deux groupes :
global.
- I : renforcement des membres suprieurs et infrieurs
avec une augmentation progressive du nombre de
rptitions de chaque exercice de 4 10 fois ;
- C : relaxation avec une augmentation de 20 49 min
3 j/sem pendant 12 semaines.
Les critres mesurs trois (fin de traitement) et
sept mois ont t les suivants : la mesure
dindpendance fonctionnelle, le Notthingham Extended
ADL, le Rivermead Motor Index, la SF-36, la puissance
dextension des quadriceps, la vitesse de marche, le
Timed Up and Go Test, la mesure temporelle de la
manuvre assis-debout, lconomie de la marche
(VO).
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
force, mais pas la

fonction aprs AVC
chronique.
Toutes les variables mesures montrent

une augmentation significative dans le
groupe I, sauf pour le test de lescalier.
Une stagnation ou diminution de la
performance est observe pour le
groupe C. Le test des 6 min passe de
352 m en moyenne 393 m.
Le renforcement
progressif amliore les
performances de
marche aprs un AVC
ancien.
De nombreuses variables augmentent

significativement dans le groupe I
trois mois, mais seule la puissance
dextension reste amliore sept mois.
trois mois, le sous-score physique de
la SF-36, le Timed Up and Go Test et
lconomie de la marche ont
significativement plus progress dans le
groupe I. sept mois, seul le sous-score
physique de la SF-36 reste
significativement plus amlior dans le
groupe I. Toutefois, le groupe C montre
une amlioration de la vitesse de
marche, du sous-score sant mentale de
la SF-36 et une augmentation de la
Une amlioration de
certains items de la
qualit de vie et de la
qualit de la marche
semble possible aprs
rentranement de
faon plus sensible
quun exercice de
relaxation, mais la
plupart de ces
amliorations ne sont
pas prennes. Les
modifications
constates dans le
groupe relaxation

- 35 -
tude
Bale et
Strand,
2008 (126)
Page et al.,
2008 (127)
Flansbjer
et al., 2008
(113)
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
Indications par les

auteurs
puissance dextension de la jambe saine. semblent plus

prennes.
Cette tude observe
Renforcement 18 AVC subaigus ont t randomiss en deux groupes Si une tendance lamlioration plus
traits 50 min 5 j/7 pendant quatre semaines :
importante de lappui sur le membre
sur un petit nombre de
- I : trois jours par semaine, renforcement des membres infrieur gauche est observe dans le
patients une tendance
infrieurs ; deux jours par semaine,travail des activits groupe I, elle nest pas significative.
une amlioration plus
de la vie quotidienne et des membres suprieurs ;
Une amlioration significative est
importante aprs
- C : entranement selon la technique de Bobath.
observe dans sept des neuf variables
renforcement
Les critres valus ont t : la capacit dappui sur le mesures dans le groupe I, pour trois
musculaire quaprs
membre infrieur hmiplgique (critre principal), la
seulement dans le groupe C.
une technique
force par la charge maximale supporte et un test
neurodveloppementaisomtrique, la vitesse de marche sur 8 m, le Motor
le. Cette tendance nest
Assessment Scale.
pas significative.
Renforcement 7 AVC chroniques ont t randomiss en cross-over en Aucune amlioration nest note dans le Le petit nombre de
avec le
deux sries de traitement de huit semaines, 3 j/7
groupe C, alors quune tendance
sujets ne permet pas
NuStep.
pendant 30 min :
lamlioration est observe dans le
de conclure sur cette
- I : utilisation du NuStep (mouvements rciproques des groupe I.
tude qui ne retrouve
membres suprieurs et infrieurs contre rsistance
pas damlioration avec
progressive) ;
un renforcement avec
- C : programme dentranement domicile.
le dispositif NuStep.
Les variables mesures ont t lchelle dquilibre de
Berg et le score de Fugl Meyer.
Rducation 24 AVC chroniques ont t randomiss en
La force dynamique et isocintique
Cette tude montre
contre
deux groupes :
saccrot de manire significative dans le quune amlioration de
rsistance
- I (n = 15) : renforcement progressif 2 j/7 pendant
groupe I et se maintient cinq mois.
la force motrice est
progressive
10 semaines ;
Le tonus musculaire est significativement possible aprs AVC
au niveau du - C (n = 9) : continuent leurs activits de la vie
plus bas dans le groupe I.
chronique et quelle se
genou.
quotidienne.
Les rsultats se maintiennent au cours
maintient cinq mois.
Les critres mesurs ont t les suivants : la force
du suivi.
isocintique et dynamique, le Timed Up and Go Test, le cinq mois, le Timed Up and Go Test
test des 10 m vitesse maximale et le test des 6 min, la est significativement plus amlior dans

- 36 -
Cotation

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
me
Stroke Impact Scale aprs intervention et au 5
mois
aprs le traitement.
Lee et al.,
Renforcement 52 AVC chroniques ont t randomiss en
2010 (114)
progressif.
quatre groupes pendant 30 sances denviron 30 min
rparties sur 10 12 semaines (trois par semaine) :
- I1 : renforcement sur machine rsistance
pneumatique de cinq groupes musculaires des
membres infrieurs ajust sur la rsistance maximale ;
- I2 : pdalage isocintique ajust sur la frquence
cardiaque maximale ;
- C1 : faux renforcement sur machine ;
- C2 : pdalage sans rsistance.
Les critres mesurs avant et aprs intervention sont la
force maximale, la puissance maximale et lendurance
avant, chaque semaine et aprs entranement.
Outermans Entranement 44 AVC subaigus ont t randomiss en deux groupes
et al., 2010
par activits
pendant quatre semaines, trois fois par semaine avec
(128)
en circuit de
une prise en charge commune de fond de 30 min/j de
2,5 min par
kinsithrapie :
activit.
- I : 45 min de circuit de 10 activits centres sur la
locomotion et le renforcement musculaire ;
- C : mme dure de rducation, mais aucun
renforcement dans les 10 activits et 10 min de jeu de
balle.
Les paramtres suivants ont t enregistrs avant et
juste aprs le programme : test de 10 m de marche et
test des 6 min, chelle dquilibre de Berg.
Cooke et al., Renforcement 109 AVC subaigus ont t randomiss en trois groupes
2010 (115)
fonctionnel.
pratiquant leur rducation standard et pendant
six semaines 4 j/7 pour les groupes :
- C : 0 min supplmentaire de kinsithrapie ;
Rsultats
le groupe I, mais cette amlioration nest

pas constate juste aprs intervention.
Laugmentation de la force, de
lendurance et de la puissance est
significativement plus importante dans le
groupe I1, comparativement tous les
autres groupes qui ne prsentent pas
daugmentation des paramtres mesurs
de force.
Indications par les

auteurs
Cotation
Cette tude montre que

la force motrice
augmente sous leffet
dun renforcement
spcifique par
rsistance pneumatique
progressivement
augmente en fonction
de la rsistance
maximale, sans
augmentation avec un
pdalage isocintique.
Le groupe I montre une augmentation de

performance de la marche
significativement plus importante que le
groupe C, sans diffrence sur lchelle de
Berg.

le renforcement par
activits courtes
standardises et
rptes peut apporter
une amlioration
court terme des
performances de
marche la phase
aigu dun AVC.
Laugmentation dactivit est

significativement plus importante
uniquement pour le groupe I1. Mme si
elle augmente trs sensiblement par

ladjonction
dun renforcement
pendant des activits

- 37 -
tude
Donaldson
et al., 2009
(129)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
- I1 : 1 h maximum de kinsithrapie supplmentaire
ddie aux membres infrieurs ;
avec renforcement spcifique des membres infrieurs
au cours de tches fonctionnelles.
Les paramtres suivant ont t mesurs avant, 6 et
12 semaines aprs inclusion : la vitesse de marche, le
Rivermead Mobility Assessment, le pic de couple
isocintique du genou partique.
Renforcement 30 AVC subaigus ont t randomiss en trois groupes
fonctionnel.
pratiquant leur rducation standard et pendant
six semaines 4 j/7 pour les groupes :
- C : 0 min supplmentaire de kinsithrapie ;
- I1 : 1 h maximum de traitement supplmentaire pour
les membres suprieurs ;
avec renforcement spcifique des membres suprieurs
au cours de tches fonctionnelles.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant, 6 et
12 semaines aprs inclusion : lAction Research Arm
Test (ARA), le test des 9 chevilles, la force mesure sur
la saisie grossire, la pince pouce-index et la
flexion-extension du coude.
Rsultats
Indications par les

auteurs
rapport au groupe C, la mobilit nest pas

significativement diffrente dans le
groupe I2. Aucune diffrence entre les
groupes nest observe 12 semaines.
fonctionnelles
augmente de faon non
significative les
performances de la
marche la phase
subaigu dun AVC.
Laugmentation de lARA a t de 8 pour

I1, 19,5 pour I2 et 11,5 pour C. Mais
lanalyse statistique ne retrouve pas
deffet significatif pour le groupe. La
mme tendance est observe pour le test
des 9 chevilles.
Cette tude montre

quun renforcement
spcifique fonctionnel
du membre suprieur
ne permet pas
dobserver sur
un groupe de 30 AVC
subaigus une diffrence
significative sur les
scores de performance
du membre suprieur.
Elle constitue toutefois
un encouragement pour
des tudes plus larges.
ADL: Activities of Daily Living.

ECC : essai clinique comparatif.
Qol: Quality of Life.
VOmax : consommation maximale doxygne.

- 38 -
Cotation
2.5 Rducation intensive

2.5.1
Dfinition
La rducation intensive consiste raliser une activit cible de rducation avec

un nombre lev (non prdfini) de rptitions ou dans des conditions qui en augmentent la
charge en comparaison avec lintensit habituellement propose.
Il nexiste pas de dfinition prcise unanime de la notion dintensit. Elle peut consister soit
en une augmentation du temps de rducation sans que laspect spcifique soit considr,
soit en une augmentation du nombre de mouvements raliss (marche, saisie ou pointage
du membre suprieur, etc.).
La rducation intensive est donc aussi fortement lie dans la littrature la rptition
dune mme tche et donc la rducation oriente vers la tche.
2.5.2
Laugmentation du temps de rducation repose sur un double principe : la rptition de la

tche favorise la plasticit crbrale, tel que lont montr Nudo et al. (30), lapprentissage
dune tche ncessite du temps et de nombreuses rptitions.
2.5.3
Les objectifs de la rducation intensive sont directement lis ses principes avec pour
finalit lapprentissage moteur optimum. Les critres dvaluation sont multiples en fonction
de lobjectif vis.
2.5.4
Cette intensit peut tre supporte par des modalits diffrentes de rducation domicile,
en hpital de jour ou en hospitalisation complte.
2.5.5
Facteurs limitants
Peuvent tre distingues deux limites principales laugmentation dintensit de la

rducation. La premire est financire : le temps humain de thrapeute cote cher et ne
peut tre multipli sans limite. La seconde est organisationnelle : augmenter le temps de
rducation supposerait daccueillir plus de sujets en mme temps sur les mmes
structures. Cette dernire limite est en partie lorigine de la promotion de certains
programmes de rducation domicile.
La quantification de la charge de travail hebdomadaire est dfinir afin de prvenir une
stimulation inadapte. Il sagit de dterminer le cot cardiaque et la perception deffort pour
chaque activit afin dobtenir une charge de travail correspondant aux capacits du patient.
Il nexiste pas de donnes dose/effet permettant daffirmer labsence deffets indsirables.
2.5.6
Les recommandations canadiennes (35) indiquent que les programmes de rducation en

hospitalisation complte compars aux prises en charge ambulatoires augmentent le
nombre dobjectifs atteints la phase subaigu de lAVC. Mais ces programmes nont pas
dmontr leur efficacit long terme. De mme, la stimulation intensive de la motricit
(toutes mthodes confondues) amliore les rsultats fonctionnels. Cela est particulirement
dmontr pour la marche (cf. tableaux 4, 5, 17, 18). Mais le maintien des rsultats larrt
du traitement nest pas dmontr (35).
Pour le membre suprieur, il existe un faible niveau de preuve de lefficacit de
laugmentation du temps de rducation sur la fonction (35). Les tudes de bonne qualit
mthodologique (cf. tableau 5) montrent des rsultats contradictoires : Harris et al. (130)
observent une amlioration du Chedoke Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI score

- 39 -
fonctionnel du membre suprieur) sur 103 patients, alors que Rodgers et al. (131), sur
123 patients, ne montrent aucune diffrence entre les groupes trait et contrle sur lAction
Research Arm Test.
la phase chronique, une amlioration fonctionnelle du membre suprieur (Wolf Motor
Function Test) et du score moteur (Fugl Meyer) est observe sur 63 patients (132).
La rcente mta-analyse de Peiris et al. (16 ECR et 1 699 patients AVC), montre quaux
phases aigu et subaigu, lintensification de la rducation par rapport la rducation
standard rduit la dure de sjour, amliore la mobilit (test des 6 min, vitesse de marche,
score de mobilit), lactivit (mesure dindpendance fonctionnelle, indice de Barthel, scores
fonctionnels comme lchelle dquilibre de Berg, le Timed Up and Go Test ou lActivity
Index) et la qualit de vie (133). Malgr lhtrognit des critres de jugement dans les
tudes, elle constitue une des premires vritables mta-analyses dans ce domaine.
la phase subaigu
Pour le membre suprieur, ltude de Harris et al. (130), qui augmente le temps de
rducation (auto-rducation domicile) de trois heures par semaine, montre
une amlioration motrice et fonctionnelle aprs la phase initiale de rducation la
phase aigu. Les autres tudes (131, 134-137) (cf. tableau 5) ne retrouvent pas
damlioration aprs administration dun temps modr de rducation
supplmentaire (30 min ou moins par jour ouvr). On peut donc estimer que
trois heures supplmentaires hebdomadaires de rducation seraient efficaces.
Pour le membre infrieur, les tudes de Partridge et al. (134) et de Kwakkel et al.
(135) ne montrent pas dinfluence de laugmentation faible du temps de rducation
la phase subaigu. Pour Duncan et al. (138), laugmentation au-del de 4 h30 par
semaine semble montrer une amlioration fonctionnelle. Ainsi, comme pour le
membre suprieur, laugmentation du temps ncessaire de rducation pour
amliorer la marche et lquilibre se situe au-dessus de trois heures par semaine.
Les tudes les plus rcentes napportent pas dlment nouveau et laugmentation du
temps de rducation moyen terme dans les suites dune prise en charge initiale en
hospitalisation ne semble pas plus sensible laugmentation du temps que les
tudes faites une phase plus prcoce.
la phase chronique
Les donnes sont beaucoup plus parcellaires pour le membre suprieur. Ltude de
Green et al. (139), non spcifique au membre suprieur, ne trouve aucune
amlioration, alors que ltude de Pang et al. (132) montre une amlioration pour
un long programme de 19 semaines 3 h/sem uniquement la fin du traitement.
Au membre infrieur, laugmentation faible du temps a le mme effet, mais les
programmes structurs dentranement la marche ou les programmes dactivits
structures semblent avoir une efficacit sur la performance de marche court et
moyen terme. En fait, de trs nombreuses modalits de rducation sont fondes sur
lintensit de pratique dune activit donne. La marche est certainement lexemple le
plus marquant avec lapparition de dispositifs dentranement la marche comme les
tapis roulants (cf. tableau 18) ou les dispositifs assistant la marche par des systmes
lectromcaniques (cf. tableau 17). De mme, au membre suprieur, les thrapies
par contrainte du membre suprieur sain (cf. tableau 21) et de rducation par
assistance robotise (cf. tableau 21) sont fortement lies la rptition de tches
probablement plus varies, mais toujours en grand nombre ditrations.
2.5.7
Recommandations
la phase chronique, le temps dexercices a un impact favorable sur les

performances de la marche (grade B). Il est recommand dinclure leffet temps
comme une composante importante de la rcupration motrice.

- 40 -
Ltat actuel des connaissances ne permet cependant pas de quantifier le temps

supplmentaire ncessaire pour obtenir une augmentation des performances de
dambulation.

- 41 -
Tableau 5. Rducation intensive, augmentation du temps de rducation
tude
Kwakkel
et al., 2004
(140)
Galvin
et al., 2008
(141)
Partridge
et al., 2000
(134)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
Effet de
Mta-analyse.
laugmentation 20 ECC.
du temps de
n = 2 686.
rducation sur I = 1 515.
les activits de C = 1 171.
la vie
journalire
(AVJ), marche
et dextrit.
Effet de
Mta-analyse.
laugmentation 20 ECR.
du temps de
I = 1 039.
rducation.
C = 965.
Bobath.
114 AVC subaigus (pas de description

prcise) randomiss en deux groupes :
- G1 : rducation de type Bobath
pendant 30 min par jour pendant
six semaines ;
- G2 : 60 min.
Le critre principal dvaluation est une
Rsultats
Indications par les auteurs
Cotation
Les rsultats suggrent quil faut au moins

Au moins 16 heures
16 heures de diffrence de temps de rducation supplmentaires de
entre le groupe exprimental et le groupe
rducation sur six mois.
contrle aprs un AVC pour obtenir une
diffrence pour les AVJ, mais galement
concernant la vitesse de marche.
Pas deffet de laugmentation du temps de
rducation sur la dextrit.
Entre 900 et 1 200 minutes supplmentaires de

rducation durant quatre six semaines (le
chiffre nest pas clair, les tudes varient de 270
2 500 minutes), soit par semaine : de 54
600 minutes supplmentaires de rducation.
Temps de rducation des groupes contrles
non prcis (pas indiqu).
Un lger effet positif sur les AVJ (Barthel Index)
qui se maintient au-del de six mois.
En revanche, pas de diffrence significative
dmontre sur les mesures au niveau du MS et
du MI.
Les tudes montrent que les rsultats positifs
obtenus ne se maintiennent pas si la rducation
supplmentaire nest pas poursuivie.
Aucune diffrence nest observe entre les
groupes, tant six semaines qu six mois.
Le supplment dactivit pour

une rducation focalise au
niveau du MI a un effet
favorable sur le dficit et la
vitesse de marche.
Cette tude semble indiquer

que laugmentation dintensit
faible dun traitement
physique classique na
pas de consquences sur le
niveau de rcupration
motrice.

- 42 -
tude
Pohl et al.,
2002 (142)
Sullivan
et al., 2002
(143)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
chelle semi-quantitative POR (Profile of
Recovery) qui consiste en 12 items
dcrivant des mouvements de base (non
fonctionnels) la fin du traitement
(six semaines) et six mois.
Entranement
60 AVC subaigus randomiss en
de la marche.
trois groupes gaux :
- G1 : rducation de la marche
conventionnelle ;
- G2 : tapis roulant (TR) avec 20 %
daugmentation de la vitesse sur la
priode
- G3 : TR avec rglage initial de la vitesse
maximale supporte et augmentation de
la vitesse de 10 % chaque fois que la
vitesse max supporte tait maintenue
10 sec sans dsquilibre. 12 sances
sont ralises sur quatre semaines.
Lvaluation est faite sur la vitesse
maximale confortable de marche, la
cadence, la longueur du pas et la FAC
(Functional Ambulation Categories).
Marche avec
24 AVC chroniques (> 6 mois de lAVC)
support partiel capables de marcher 10 m randomiss en
du poids (SPP). trois groupes gaux :
- G1 : vitesse de marche lente
0,22 m/s ;
- G2 : vitesse de marche rapide 0,89 m/s ;
- G3 vitesses variables selon
quatre vitesses : 0,22 ; 0,45 ; 0,67 ;
0,89 m/s.
Rsultats
Cotation
la fin du traitement, laugmentation de vitesse

de marche est de + 0,31 m/s pour G1, + 0,56 m/s
pour G2 et + 1,01 m/s pour G3 avec
une augmentation de la longueur du pas de
respectivement 10, 15 et 30 cm en moyenne
(p < 0,01 pour toutes les mesures). La FAC
augmente en moyenne de 0,3 ; 0,9 et 1,3
respectivement.
Au-del de limites
mthodologiques, dont
labsence de critre principal
et la puissance non calcule
de ltude, celle-ci montre
lapplication possible de
rgles communes
lentranement sportif pour
augmenter la performance de
marche en rducation.
Labsence de suivi aprs la fin
de lentranement limite les
conclusions possibles.
la fin du traitement, G1 augmente sa vitesse

moyenne de + 0,06 m/s, G2 de + 0,07 m/s et G3
de + 0,15 m/s (p < 0,05 pour chaque groupe).
Tous les groupes augmentent leur vitesse de
marche de 10 % pendant le mois suivant, puis
aucune diffrence significative nest note
trois mois. La taille de leffet est importante entre
la vitesse rapide et les deux autres modalits.
Cette tude montre

quune amlioration de la
vitesse de marche est
possible chez les AVC
chroniques et que lintensit
du traitement semble tre
un lment discriminant de
lampleur du rsultat.

- 43 -
tude
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Le SPP est adapt lvolution et
limpratif de respect de la vitesse de
marche. 12 sances sont ralises sur
quatre cinq semaines. Lvaluation est
faite la fin du traitement, un mois et
trois mois plus tard sur la vitesse
confortable de marche.
170 AVC chroniques (> 1 an) randomiss
en deux groupes :
- G1 : rducation ambulatoire entre 3 et
13 rendez-vous ;
- G2 : pas dintervention.
Le critre principal dvaluation est le
Rivermead Mobility Index et les critres
secondaires sont la vitesse de marche et
lindex de Barthel trois, six et neuf mois.
Green
et al., 2002
(139)
Rducation
ambulatoire.
Kwakkel
et al., 2002
(135)
Rducation
101 AVC subaigus (7,2 jours) incapables
oriente vers la de marcher linclusion, randomiss en
tche.
trois groupes :
- G1 : rducation 20 semaines avec
30 min de travail spcifique
supplmentaires du membre suprieur
(MS) + 30 min habituelles MS + MI ;
- G2 : 30 min spcifiques pour le membre
infrieur (MI) + 30 min MS + MI ;
- G3 : 30 min MS + MI et 3 min
dimmobilisation par orthse gonflable.
Les critres principaux dvaluation sont
lindex de Barthel, la FAC (Functional
Ambulation Categories) et le test ARA
Rsultats
Cotation

deux groupes nest observe sur le critre
principal, mais une diffrence est observe aprs
normalisation sur la vitesse de marche. Leffet de
taille du traitement est de 2,6 m/min trois mois,
mais disparat six et neuf mois.
Cette tude confirme

quune intensit faible (non
dcrite dans cette tude) de
traitement de kinsithrapie
na pas deffets cliniquement
pertinents sur la mobilit, la
vitesse de marche et
lautonomie de patients
autonomes la marche plus
dun an dun AVC.
Sous rserve des limites
mthodologiques, si lon
considre la moyenne de
traitement supplmentaire par
jour ouvr, cette tude
confirme quune faible
augmentation du temps de
travail quotidien la phase
subaigu (20 min/j) napporte
pas de bnfice durable au
patient et trs peu de bnfice
court terme.
Les diffrences sont denviron 2 200 minutes de

traitement supplmentaire dans G1 et G2 par
rapport G3. Aucune diffrence significative
entre les groupes, quelles que soient les
variables tudies, nest observe.

- 44 -
tude
Rodgers
et al., 2003
(131)
Duncan
et al., 2003
(138)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
(Action Research Arm) et les variables
secondaires : la vitesse maximale de
marche sur 10 m et le Nottingham Health
Profile trois, six et neuf mois.
Rducation du 123 AVC subaigus (5 j) incapables de
membre
marcher linclusion, randomiss en
suprieur.
deux groupes :
- G1 : rducation standard ;
- G2 : 30 min supplmentaires de travail
du membre suprieur.
Le critre principal est le test ARA (Action
Research Arm) trois mois.
Rduction
structure
domicile de la
force, de
lquilibre et de
lendurance.
Rsultats
Les patients de G1 ont eu 35 min/j ouvr de

traitement en moyenne et ceux du G2 50 min. G1
et G2 ont le mme nombre de jours traits (31 vs
36). Aucune diffrence entre les deux groupes
na t observe sur lARA. Les patients ayant
un ARA non nul linclusion ont plutt
une dgradation de leur performance (non
significative).
Cet article confirme

quun temps limit
daugmentation du temps,
mme focalis sur le membre
suprieur napporte pas de
bnfice substantiel aprs
AVC la phase subaigu.
Mais le nombre prvu pour
obtenir une diffrence
significative na pas t atteint
(144).
54 % des patients de G1 ont reu en moyenne
Cette tude confirme
deux groupes :
19 sances de rducation de 45 min de
quun programme structur de
- G1 : traitement standard ;
kinsithrapie ou dergothrapie domicile ou en rducation amliore
rducation externe pour 44 sujets (/48). 46 %
- G2 : programme structur (36 sances
principalement la fonction
de 90 min sur 12 semaines de
nont eu aucun traitement de rducation
dquilibre et de marche des
rducation domicile, surveille par un
prescrit. Sur lensemble des mesures, le G2
patients traits. Le groupe
thrapeute).
prsente un rsultat statistiquement
contrle na toutefois pas une
Mesures du pic de force de la cheville et
significativement meilleur que pour G1.
grande homognit de
du genou, du score de Fugl-Meyer du
Laugmentation de distance de marche entre 0 et traitement et le rsultat na t
membre suprieur, du test de Berg, du
3 mois, mesure sur le test des 6 min, est de
mesur qu la fin du
Wolf Motor Function Test, de la vitesse de 33 m pour G1 et 61 m pour G2. Le test de Berg
traitement sans rechercher
progresse de 1,7 pour G1 et 4,36 pour G2. Le
marche.
leffet distance.
score de Fugl-Meyer progresse de 4,04 pour G1
et 4,48 pour G2, mais avec une diffrence
moyenne de 0,85 aprs ajustement de la ligne de
base.

- 45 -
Cotation

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
Glasgow
Rducation
Augmennon spcifique. deux groupes :
ted
- G1 : traitement standard en
Physiothehospitalisation ;
rapy Study
- G2 : double du traitement standard.
group,
Les variables mesures sont la vitesse de
2004 (136)
marche, le Rivermead Mobility Index, la
vitesse maximale de marche (10 m), la
capacit se lever, marcher, monter des
marches, le score de Barthel, le
Nottingham Extended ADL score, un,
trois et six mois de la randomisation.
Yang et al., Parcours
48 AVC chroniques ont t randomiss
2006 (124) dexercices.
en deux groupes :
- I : programme dentranement
locomoteur 30 min trois fois par semaine
pendant trois semaines ;
- C : pas de traitement.
Les paramtres suivants ont t
mesurs : force musculaire des
flchisseurs extenseurs de hanches,
genoux, chevilles, test des 6 min,
paramtres spatio-temporels de la
marche, Step Test et Timed Up and Go
Test.
Pang et al., Rducation du 63 AVC chroniques randomiss en
2006 (132) membre
deux groupes :
suprieur
- G1 : programme spcifique de
domicile.
19 semaines de rducation du membre
suprieur 1 h, trois fois par semaine ;
- G2 : programme de rducation des
Rsultats
Cotation
G1 a reu en moyenne 35 min par jour et G2

61 min avec au total 21 h pour G1 et 34 h pour
G2. Aucune diffrence statistiquement
significative entre les groupes.
Cette tude confirme que

laugmentation modre du
temps (+ 26 min) la phase
subaigu namliore pas les
capacits fonctionnelles des
patients aprs un AVC.
Une amlioration significative et fonctionnelle est

observe pour toutes les variables dans le
groupe I, sans variation observe pour le
groupe C.
La pratique dun entranement

structur dexercices
locomoteurs la phase
chronique dun AVC
augmente la performance de
marche.
Lanalyse multivarie montre une diffrence

significative entre les deux groupes. Les tches
fonctionnelles du WMFT augmentent de 0,2 point
dans le G1 et de 0,3 point pour les tches 8 15
pour G2, alors quaucune modification nest
note pour G1. Le score de Fugl-Meyer

quun programme structur de
rducation domicile aprs
AVC chronique semble
amliorer le score moteur du
membre suprieur des

- 46 -
tude
Langhammer et al.,
2007 (144)
Mudge
et al., 2009
(145)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
membres infrieurs.
Les variables mesures la fin du
traitement sont le Wolf Motor Function
Test (WMFT), le score du membre
suprieur de Fugl Meyer, la force du grip
par dynamomtre, le Motor Activity Log.
Programme
75 AVC subaigus ont le mme protocole
structur de
de rducation la phase initiale
renforcement et dhopitalisation puis aprs leur sortie, sont
dendurance
randomiss en deux groupes :
aprs la
- G1 : suivi pendant un an selon leurs
rducation
besoins ;
institutionnelle. - G2 : quatre priodes de rducation
intensive consistant en au moins 20 h de
rducation pendant un mois tous les
trois mois.
Les variables mesures furent le Motor
Assessment Scale, le score de Barthel, la
force de prhension.
Entranement 58 AVC chroniques ont t randomiss
la mobilit par
en deux groupes :
parcours
- I (n = 31) : 12 sessions (3 j/7
dactivits
quatre semaines) de parcours de
structures.
renforcement et de mobilit de 30 min
dans une session de 60 min au total
comportant entre autres du stretching ;
- C (n = 27) : sances dducation
thrapeutique.
Les critres suivants ont t mesurs
quatre semaines et trois mois : le
StepWatch Activity Monitor, le test des
Rsultats
Cotation
augmente en moyenne de 1,2 point pour G1 et

4,9 points pour G2.
patients sans changement

fonctionnel trs important. Par
ailleurs, aucun effet de
rtention du bnfice du
traitement na t valu.
La dure dhospitalisation initiale tait

significativement diffrente entre les
deux groupes (16 j pour G1 et 23 j pour G2) et
les progrs la phase initiale ont t plus
importants pour G2 (+ 2,4 points sur le MAS pour
G1 et + 7,5 pour G2). Aucune diffrence
significative na t observe entre les
deux groupes sur aucune des variables aprs la
phase de rducation initiale. Mais lintensit de
la rducation aprs la phase initiale a t
importante dans les deux groupes.
Aucune conclusion ne peut

tre tire de cette tude qui
prsente de nombreux biais
involontaires.
La vitesse de marche sur 6 min augmente

significativement plus dans le groupe I (de 263
282 m) que dans le groupe C (201 200 m)
quatre semaines. trois mois, le groupe I
prsente une augmentation significativement plus
importante de la vitesse de marche (test des
10 m), mais pas de la distance.
Une augmentation plus importante du RMI est
aussi observe.
Ce travail permet dobserver

quune activit
supplmentaire physique
structure amliore les
performances de marche
court et moyen termes aprs
AVC.

- 47 -

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
6 min, le test des 10 m, lActivities-specific
Balance Confidence Scale, lindex de
mobilit de Rivermead, le Physical
Activity and Disability Scale.
Harris
Auto103 AVC subaigus recevant la mme
et al., 2009 rducation du rducation sont randomiss en
(130)
membre
deux groupes :
suprieur,
- G1 (n = 53) : programme GRASP
protocole
dexercices domicile de mobilisation du
GRASP
membre suprieur fond sur le score de
Fugl Meyer. Le type de rducation est la
rptition du mouvement et les exercices
orients vers la tche. La dure est de
quatre semaines ;
- G2 est le groupe contrle qui na pas
dactivit spcifique, mais quatre modules
dinformation avec un travail faire
domicile chaque semaine en relation avec
le thme de la semaine.
Le critre principal est le Chedoke Arm
and Hand Activity Inventory. Les critres
secondaires sont lAction Research Arm
Test, le Motor Activity Log, la force
isomtrique de saisie, la SF-12.
Ross et al., Rducation du 39 AVC (90 %) et traumatiss crniens
2009 (137) membre
(10 %) subaigus (1,6 mois) ont t
suprieur
oriente sur la - G1 : reoit 1 h/j cinq jours par semaine
tche.
pendant six semaines de rducation
centre sur la main ;
- G2 : reoit 30 min/sem de thrapie
Rsultats
Cotation
Chaque groupe a reu en moyenne 4,2 h par

semaine de kinsithrapie et 3,4 h
dergothrapie. Le groupe GRASP a pass entre
3 et 4 h par semaine sur le protocole dautorducation. G1 sest amlior de 14,1 points sur
le Chedoke Arm and Hand Activity Inventory et
G2 de 7,9 points (p < 0,001). Toutes les autres
variables samliorent significativement plus dans
le groupe trait. Lamlioration est conserve
cinq mois post-traitement en faveur du groupe
trait.
Cette tude, de trs bonne

qualit mthodologique,
montre que lamlioration
motrice et fonctionnelle du
membre suprieur est
possible avec un programme
dauto-rducation
spcifiquement ralis pour
les AVC la phase subaigu
malgr un temps pass
relativement modeste. Elle ne
permet toutefois pas de
diffrencier leffet de la
mthode et du temps pass.
Aucune diffrence de progression statistiquement Cette tude prsente des

significative nest observe entre les
biais de recrutement et un
deux groupes sur les variables mesures.
nombre de patients limit. Les
rsultats semblent toutefois
aller dans le sens dautres
tudes antrieures qui ne
montrent pas damlioration

- 48 -
tude
Cooke
et al., 2010
(115)
Mthode
value
Augmentation
du temps.
Donaldson Augmentation
et al., 2009 du temps.
(129)
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
centre sur la main dans un protocole
standard de prise en charge des patients.
Le critre principal est lAction Research
Arm Test. Les autres critres sont la force
du membre suprieur, le Wolf Motor
Function Test, le Disability of Shoulder
Arm and Hand Assessment, le Canadian
Occupational Performance Measure.
109 AVC subaigus ont t randomiss en
trois groupes pratiquant leur rducation
standard et pendant six semaines 4 j/7 :
- C : 0 min supplmentaire de
kinsithrapie ;
- I1 : 1 h maximum de kinsithrapie
supplmentaire des membres infrieurs ;
supplmentaire avec renforcement
spcifique des membres infrieurs au
cours de tches fonctionnelles.
Les paramtres suivants ont t mesurs
avant, 6 et 12 semaines aprs
inclusion : la vitesse de marche, le
Rivermead Mobility Index, le pic de
couple isocintique du genou partique.
trois groupes pratiquant leur rducation
standard et pendant six semaines 4 j/7 :
- C : 0 min supplmentaire de
kinsithrapie ;
- I1 : 1 h maximum de traitement
supplmentaire pour les membres
Rsultats
Cotation
fonctionnelle ou motrice par

lajout de temps de
rducation la phase
subaigu.
Laugmentation dactivit est significativement

plus importante uniquement pour le groupe I1.
Mme si elle augmente trs sensiblement par
rapport au groupe C, la mobilit nest pas
significativement diffrente dans le groupe I2.
Aucune diffrence entre les groupes nest
observe 12 semaines.

laugmentation du temps de
rducation apporte une
amlioration court terme de
la performance de locomotion,
mais napporte pas
davantages moyen terme.
Laugmentation de lARA a t de 8 pour I1, 19,5

pour I2 et 11,5 pour C. Mais lanalyse statistique
ne retrouve pas deffet significatif pour le groupe.
La mme tendance est observe pour le test des
9 chevilles.
Cette tude montre

quune augmentation du
temps de rducation du
membre suprieur ne permet
pas dobserver, sur un groupe
de 30 AVC subaigus, une
diffrence significative sur les

- 49 -
tude
Hesse
et al., 2011
(146)
Mthode
value
Rducation
domicile.
Kuys et al., Rducation de

2011 (147) la marche sur
tapis roulant
haute intensit.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
suprieurs ;
supplmentaire avec renforcement
spcifique des membres suprieurs au
cours de tches fonctionnelles.
avant, 6 et 12 semaines aprs
inclusion : lAction Research Arm Test
(ARA), le test des 9 chevilles, la force
mesure sur la saisie grossire, la pince
pouce-index et la flexion-extension du
coude.
deux groupes pendant 12 mois :
- I : deux priodes de deux mois 4 j/7 de
30 45 min ;
- C : 30 45 min 1 j/7.
Le critre principal est le Rivermead
Mobility Index.

deux groupes pendant six semaines de
traitement :
- I : 1 h/j de rducation conventionnelle
et 30 min/j 3 j/7 dentranement sur tapis
roulant 40 % 60 % du rythme
cardiaque maximum ;
- C : rducation standard (temps non
prcis).
Les critres suivants ont t enregistrs
Rsultats
Cotation
scores de performance du
membre suprieur.
Lvolution des deux groupes est strictement

parallle avec une augmentation significative des
capacits de mobilit des membres suprieurs et
infrieurs.
Laugmentation du temps de
prise en charge sous forme
de squences limites dans le
temps ne semble pas avoir
dimpact sur lamlioration
fonctionnelle chez les AVC
dans lanne suivant leur
prise en charge en
rducation.
Les groupes sont comparables sur lindex de
La diffrence initiale entre les
Barthel, mais le groupe C a une vitesse de
groupes peut expliquer
marche et une distance de marche qui semble
partiellement les rsultats
plus importante que le groupe I. Laugmentation
positifs de cette tude court
de la vitesse de marche et de la distance de
et moyen termes quant
marche est plus importante dans le groupe I, tant leffet de lentranement sur
six semaines qu six mois.
tapis roulant intensit
importante aprs AVC
subaigu.

- 50 -
tude
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
avant, aprs six semaines et aprs
trois mois : qualit de la marche,
paramtres spatio-temporels de la
marche (GAITRite), test des 10 m, test
des 6 min.
Rsultats
GRASP: Graded Repetitive Arm Supplementary Program.

MAS: Motor Assessment Scale.
MI : membre infrieur.
RMI: Rivermead Mobility Index.

- 51 -
Cotation
2.6 Approches neurophysiologiques

Diffrents programmes de rducation neuro-dveloppementale, de neuro-facilitation
proprioceptive et dintgration sensori-motrice ont pour objectif de restaurer la fonction
motrice, notamment :
concept Bobath (82, 148) ;
mthode Brunnstrom (81) ;
mthode Kabat (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) (41, 149) ;
mthode de Rood (50, 51).
2.6.1
Concept Bobath
2.6.1.1 Dfinition
Le concept Bobath est une mthode de rducation neuromotrice dfinie comme : une
approche par rsolution de problmes caractrise par une interaction continue entre
valuation et traitement de patients prsentant des troubles du tonus, du mouvement et de la
fonction dus une lsion du systme nerveux central . Cette dfinition du concept Bobath,
traduite et rapporte par Chantraine et al. (61), a t propose lors de lassemble gnrale
de lassociation internationale des instructeurs Bobath en 1995.
2.6.1.2 Prsupposs physiopathologiques et/ou fonctionnels
La plasticit crbrale justifie la recherche de lamlioration par la pratique des programmes
de rducation. La rorganisation des aires corticales semble tributaire de la possibilit
dutiliser les membres partiques. En labsence dexercices, la reprsentation corticale des
membres atteints sefface (9). En revanche, la varit des exercices proposs a un impact
sur la plasticit (150).
2.6.1.3 Historique
Le concept Bobath porte le nom de ses concepteurs, Berta Bobath et son mari le Dr Karel
Bobath, qui, ds les annes 1940, ont propos une rducation novatrice de linfirmit
crbrale (151), avant dtendre leur mthode la rducation des lsions crbrales de
ladulte et en particulier lhmiplgie (33). Ce concept est en constante volution. ses
dbuts, il faisait lanalogie entre les troubles observs chez lenfant et ceux de lhmiplgie
adulte (150). Il reposait sur le principe quil est possible dagir sur les troubles du tonus
musculaire, en particulier la spasticit. Son application lhmiplgie tait base sur une
conception hirarchique de lorganisation du systme nerveux central.
Le principe initial du concept Bobath reposait sur le contrle des rflexes associs des
manifestations anormales du tonus postural et avait pour objectif la normalisation tonique. Il
proposait deux grandes lignes directrices : linhibition de lactivit rflexe anormale et la
facilitation des activits motrices posturales et cintiques normales. Son application exigeait
une manipulation prcise par le rducateur pour solliciter les rponses motrices
appropries et attendues. Pour y parvenir, le rducateur sefforait de retrouver ou de
solliciter des squences motrices ou des dessins cintiques normaux ou proches de la
normale.
2.6.1.4 Objectifs, indications et critres dvaluation
Selon lenqute de Lennon et al. (152) auprs de physiothrapeutes expriments
(n = 1 022) de Grande-Bretagne, 67 % des physiothrapeutes la pratiquent. Les
physiothrapeutes considrent que la mthode Bobath porte sur la capacit de restaurer le
mouvement normal et la fonction, de normaliser le tonus en particulier, de rduire la
spasticit. Elle est probablement la mthode de rducation de lAVC la plus pratique dans
le monde occidental et la plus souvent value.
- 52 -
2.6.1.5 Description technique et variantes

Ce concept Bobath a volu avec les progrs de la neurophysiologie et de la kinsithrapie.
II est maintenant reconnu que lactivit volontaire et fonctionnelle du patient doit tre
stimule pour favoriser lacquisition stable du contrle du mouvement et quil ne suffit pas
dinhiber uniquement le tonus anormal. Dans sa forme moderne (82), ce concept est devenu
un processus de rducation actif et fonctionnel, dont le but est damliorer la qualit de vie
des malades ayant des lsions du systme nerveux central en leur permettant de
dvelopper de nouvelles stratgies pour raliser les tches de la vie quotidienne (153).
Limportance accorde au contrle postural reste une caractristique du concept. Lapproche
rducative est toujours bilatrale afin de minimiser les compensations du ct sain. En
revanche, le traitement de la spasticit et du dficit musculaire a volu et intgre dans sa
forme actuelle les principes de lapprentissage moteur et la recherche de la qualit du
mouvement. Il est devenu beaucoup plus pragmatique quavant (153).
2.6.1.6 Facteurs limitants
Sil apparat que la mthode Bobath apporte une amlioration de la mobilit et des
performances fonctionnelles, comme le montrent Lennon et al. en 2006 (154), cette mthode
ne permet pas la restauration des schmas moteurs normaux en particulier ceux de la
marche.
2.6.1.7 Validit scientifique
De rcentes tudes ont montr quil existe une varit dinterventions pouvant influencer
favorablement la rcupration. Il nest pas clairement tabli si les changements apports par
la rducation sont la consquence dune rcupration motrice ou de leffet de
lapprentissage (cf. tableau 6).
Un ECR de Wang et al., en 2005, sur deux groupes distincts soumis une prise en charge
Bobath (44 patients, dont 23 avaient une rcupration partielle et 21 une hmiplgie
spastique), montre une meilleure rcupration dans le groupe avec une rcupration motrice
partielle (155).
Pollock et al. (31), dans une mta-analyse ralise en 2008 portant sur 20 ECR (n = 1 087),
dont huit comparaient lapproche neurophysiologique type Bobath aux autres approches
rducatives (apprentissage moteur, approche orthopdique, approche mixte), nont pas
montr de meilleure efficacit dune approche par rapport aux autres. Cette absence de
preuve ne signifie pas pour autant que ces mthodes sont inefficaces, mais tablissent
quelles ne sont pas plus efficaces que les mthodes compensatoires plus orientes vers la
fonction (9).
Le choix le plus appropri entre des mthodes trs utilises comme la mthode Bobath et
des approches plus rcentes comme le rapprentissage (relearning) nest pas tabli. La
mthode Bobath se montre moins efficace que le relearning au dbut de la prise en charge,
mais les rsultats long terme sont identiques (156). Ces mmes auteurs avaient trouv des
rsultats identiques dans une tude portant sur 55 patients (groupe relearning : n = 33 ;
groupe Bobath : n = 28) (157).
Les
recommandations
canadiennes
(35)
concluent
que
les
mthodes
neuro-dveloppementales de type Bobath ne sont pas suprieures aux autres techniques de
rducation (niveau de preuve lev). Pour supporter cet avis, neuf essais contrls
randomiss ont t colligs. Aucun ne retrouve un effet positif dun temps supplmentaire de
rducation neuro-dveloppementale ajout une prise en charge conventionnelle par
rapport la mthode conventionnelle ou dautres mthodes de rducation. Ltude de van
der Lee et al. 1999, dun score PEDro 7, montre que la mthode neuro-dveloppementale
apporte un gain moins important (mesur sur lAction Research Arm Test) que lutilisation
force du membre suprieur avec immobilisation du membre sain (158).
Sur les bases de ltude de Langhammer et Stanghelle de 2003 (score PEDro : 8), qui
compare la mthode Bobath une mthode dapprentissage moteur, les auteurs voquent la
possibilit dune supriorit des mthodes dapprentissage moteur sur la mthode Bobath,

- 53 -
mais concluent que les mthodes neuro-dveloppementales ne sont ni suprieures ni

infrieures aux autres mthodes de rducation classique du membre suprieur (159).

- 54 -
Tableau 6. Mthode Bobath
tude
Thme de
ltude
Symptomatologie
Paci, 2003
(160)
Traitement de
lAVC.
Hiraoka, 2001
(161)
Fonction du
MS.
Langhammer
et Stanghelle,
2000 (157)
Bobath ou
motor
relearning.
Mudie et al.,
2002 (162)
valuer leffet
de
lentranement
la symtrie
dans la
distribution du
poids du corps
comparant
tche oriente,
Bobath et
feedback avec
e
un 4 groupe
tmoin.
Mthode
value
Bobath
(traitement
neurodveloppemental).
Procdures
de
rducation.
Comparaison
mthode
Bobath vs
motor
relearning la
phase aigu
de lAVC.
Rducation
spcifique par
la mthode
Bobath, motor
relearning ou
quilibre
contrl par
feedback, la
phase aigu
de lAVC.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Revue systmatique de la
littrature.
15 ECC
(6 ECR).
n = 653.
Mta-analyse.
14 ECC.
n = 937.
ECR double aveugle.

61 patients (G1 : n = 33 ;
G2 : n=28).
tude pilote.
tude 40 patients
hmiplgiques asymtriques
(quatre groupes n = 10).
Rsultats
Pas de preuve vidente pour affirmer que les

traitements neuro-dveloppementaux soient les
meilleurs traitements de lhmiplgie post-AVC,
sans pour autant tirer la conclusion de
non-efficacit.
Leffet de la rducation
neuro-dveloppementale (type Bobath) est
similaire aux rducations standards et a un
effet moyen.
EMG-BFB a un large effet.
Le suivi long terme (un quatre ans) na
montr aucune influence majeure des
deux diffrents schmas rducatifs (Bobath,
motor relearning).
court terme, le concept Bobath est le plus

efficace pour retrouver la symtrie en position
assise mais galement avec le feedback et le
groupe tmoin sans rducation. Pas de
rsultat significatif avec le groupe tche
oriente. Une gnralisation de lattitude
symtrique en position debout est note avec le
groupe feedback avec maintien long terme.

- 55 -
Indications par les

auteurs
La mthode Bobath doit
tre dfinie et sa pratique
standardise pour que
les valuations critiques
puissent tre conduites.
Cotation
Les rsultats indiquent

que le programme de
rducation motor
relearning est prfrable
au programme Bobath
pour les patients la
phase aigu.
Les rsultats doivent tre
interprts avec
prudence en raison du
nombre limit de
patients.
tude
Van Vliet
et al., 2005
(163)
Wang et al.
2005 (155)
Dias et al.,
2007 (164)
Thme de
ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Comparaison
entre concept
Bobath et la
physiothrapie
base sur la
science du
mouvement.
Mthode
Bobath vs
motor
relearning.
Patients
inclus dans
les deux
semaines
aprs lAVC.
Apprcier
Mthode
lefficacit du
Bobath vs
concept Bobath mthode
compar
orthopdique
lapproche
sur des
orthopdique.
patients
spastiques.
Gait trainer
compar
Bobath.
Effet du gait
trainer
compar la
mthode
Bobath
classique
chez les
patients AVC
chroniques.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
ECR en simple aveugle.
n = 120 patients.
ECR en simple aveugle.

43 patients
(21 avec spasticit et 23
avec une relative
rcupration de lAVC).
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
Pas de diffrence significative dans laptitude

Ltude na pas montr
motrice et lindpendance fonctionnelle entre
une approche plus
les patients de lun ou lautre des deux groupes. efficace que lautre dans
le traitement des patients
victimes dAVC.
Les patients spastiques ont montr une plus

grande amlioration dans le contrle du tonus
aprs 20 sances de traitement Bobath et sur
le Stroke Impact Scale que ceux qui ont
un traitement orthopdique.
Les patients bnficient

davantage du traitement
Bobath au Motor
Assessment Scale (MAS)
et au Stroke Impact
Scale (SIS) partir du
programme de traitement
orthopdique,
indpendamment de leur
stade de rcupration
motrice.
ECR.
Il existe une progression significative sur
Si laugmentation semble
presque toutes les variables dans les
plus importante dans le
40 AVC chroniques ont t
deux groupes entre le dbut et la fin du
groupe I sur la vitesse de
randomiss en
programme. Le groupe I prsente une poursuite marche, elle est similaire
deux groupes :
pour lendurance (test
- C : 40 min 5 j/sem pendant significative de lamlioration trois mois sur
les scores moteurs, mais pas sur les scores
des 6 min).
quatre semaines avec la
fonctionnels de marche. Une amlioration
Lamlioration des scores
technique de Bobath ;
significative
de
lindex
de
Barthel
est
retrouve
moteurs est de mme
- I : un temps gal
trois mois dans le groupe I, mais pas
ampleur entre T0 et
dentranement sur gait
quatre semaines.
4 semaines.
trainer.
Lvaluation a t faite sur

- 56 -
tude
Thme de
ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Husemann
et al., 2007
(165)
Effet sur la
marche du
Lokomat
compar une
kinsithrapie
conventionnelle
Rducation
de la marche
par le
Lokomat
AVC
subaigus.
Bale et
Strand, 2008
(126)
Comparaison
des effets de la
mthode
Effet du
renforcement
musculaire
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
les critres suivants :
Motricity Index, chelle
motrice de Toulouse,
chelle dAshworth, chelle
de Berg, Rivermead Mobility
Index (RMI), indice de
Fugl-Meyer (FM), FAC, BI,
test des 10 m, test des
6 min et Timed Up and Go
Test quatre semaines et
trois mois.
ECR.
30 AVC incapables de
marcher la phase
subaigu ont t
randomiss en
deux groupes :
- I : 30 min de Lokomat ;
- C : 30 min de
kinsithrapie
conventionnelle 5 j/sem
pendant quatre semaines.
Lvaluation a t faite sur la
FAC, paramtres
spatio-temporels de la
marche, chelle dAshworth,
le BI et le taux de masse
graisseuse.
ECR.
18 AVC subaigus ont t
randomiss en
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
Les deux groupes ont montr une amlioration

significative des paramtres mesurs sans
diffrence entre les groupes, sauf pour la
masse graisseuse qui diminue dans le groupe I.
Si une tendance lamlioration plus

importante de lappui sur le membre infrieur
gauche est observe dans le groupe I, elle nest

- 57 -

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
Bobath avec un compar
deux groupes traits 50 min
renforcement
une prise en
5 j/7 pendant
musculaire sur charge
quatre semaines :
la station
classique type - I : trois jours par semaine :
debout et la
Bobath
renforcement des membres
marche.
AVC phase
infrieurs ; deux jours :
subaigu.
travail des activits de la vie
quotidienne et des membres
suprieurs ;
- C : entranement selon la
technique de Bobath.
Les critres valus ont
t : la capacit dappui sur
le membre infrieur
hmiplgique (critre
principal), la force par la
charge maximale supporte
et un test isomtrique, la
vitesse de marche sur 8 m,
le Motor Assessment Scale.
Lin et al., 2008 Contrainte
Comparaison ECR.
(166)
induite modifie de la
avec deux
contrainte
randomiss en
conditions de
induite la
deux groupes ralisant 3 h/j
rducation :
technique
5 j/7 pendant trois semaines
activits
neurode contrainte du membre
fonctionnelles
dveloppesain par une moufle et 2 h/j
et mthode
mentale sur
5 j/7 pendant
neurodvelop- AVC
trois semaines :
pementale.
chroniques.
- I : activits fonctionnelles ;
- C : rducation
Thme de
ltude
Symptomatologie
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
pas significative. Une amlioration significative

est observe dans sept des neuf variables
mesures dans le groupe I pour trois seulement
dans le groupe C.
Le groupe I montre une progression

significativement suprieure pour le FM et les
sous-tests locomotion et transfert de la MIF.

- 58 -
tude
Kollen et al.,
2009 (167)
Thme de
ltude
Symptomatologie
Efficacit de la
mthode
Bobath.
Mthode
value
Concept
Bobath.
Nb dtudes
n (total)
Rsultats
I (intervention)
C (contrle)
neuro-dveloppementale.
Les paramtres suivants ont
t mesurs avant et aprs
lintervention : FM, MIF,
MAL, Nottingham Extended
ADL scale.
Revue systmatiques des
Cette revue systmatique de la littrature
ECR : 16 tudes.
confirme globalement que le concept Bobath
nest pas suprieur aux autres approches.
n = 813 patients.
BI: Barthel Index.

EMG-BFB: EMG-Biofeedback.
FAC: Functional Ambulation Category.
FM : Fugl-Meyer.
MAL: Motor Activity Log.
MIF : mesure dindpendance fonctionnelle.

- 59 -
Indications par les

auteurs
Preuve insuffisante pour

affirmer la supriorit
dune approche
thrapeutique.
Cotation
2.6.2
Mthode Brunnstrom
2.6.2.1 Dfinition
La mthode de Brunnstrom est une mthode de rducation pour les patients crbro-lss,
et plus particulirement les personnes souffrant dhmiplgie, de traumatismes crniens ou
prsentant un syndrome pyramidal (168).
2.6.2.2 Historique
Cette mthode a t mise au point vers 1951 par le physiothrapeute sudois Signe
Brunnstrom, qui pratiqua aux tats-Unis entre 1928 et 1974 (169).
Cette mthode est base sur lutilisation des rflexes, les stimulations neuromusculaires, les
ractions associes et les syncinsies pour susciter le mouvement chez les patients
hmiplgiques.
Le traitement, qui se fait de faon strictement individuelle, combine des techniques de
stimulation proprioceptive et extroceptive, de facilitation et dinhibition. La stimulation
proprioceptive comprend ltirement de muscles slectionns, tandis que la stimulation
extroceptive comprend le gliss, la friction et le tapotement. On ajoute souvent de la
rsistance (169).
Une tude en cross-over , ralise en 1990, a compar la mthode de Brunnstrom la
mthode neuro-dveloppementale (170). Lanalyse des donnes na montr une
amlioration de la vitesse de marche que chez un seul patient au cours du traitement par la
mthode Brunnstrom.
2.6.3
Mthode Kabat (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation - PNF)
2.6.3.1 Dfinition
La mthode Kabat ou neuro-facilitation proprioceptive fait partie de lensemble des
mthodes regroupes sous le vocable de reprogrammation sensori-motrice . Elle permet
dobtenir un renforcement de la contraction musculaire grce lutilisation de mcanismes
de facilitation. Elle fait intervenir la fois la motricit rflexe, automatique et volontaire. Il
sagit dune mthode de renforcement musculaire actif contre rsistance manuelle ralise
suivant un schma moteur tridimensionnel.
Kabat proposait des combinaisons de mouvements quil jugeait plus efficaces que le
mouvement classique communment utilis en rducation lpoque.
2.6.3.3 Historique
Herman Kabat et Milton Levine, neurophysiologistes amricains, ont commenc en 1946 des
recherches sur lutilisation des modles naturels de mouvement pour la rducation des
muscles des patients atteints de poliomylite. Ils provoquaient un rflexe dtirement par un
allongement rapide du muscle, qui provoque une raction myotatique pour obtenir sa
contraction et le rflexe dtirement inverse, qui entrane le relchement du muscle (171). La
mthode de Kabat a t diffuse par ses collaboratrices Margaret Knott et Dorothy Voss,

- 60 -
physiothrapeutes (172) ds 1952. ric Viel (173) la fait connatre en France sous le nom
de facilitation neuromusculaire proprioceptive .
La mthode de Kabat ou PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) est une technique
manuelle utilise pour la rducation des patients prsentant des paralysies pour obtenir des
gains rapides de lamplitude des mouvements et des contractions musculaires. Applique
lhmiplgie, cette technique est principalement propose pour les hmiplgies frustes ou
caractre essentiellement dficitaire (174).
La pratique consiste faire raliser au patient des mouvements en spirales ou en diagonales
fournissant le schma de base de la facilitation. Chaque diagonale est organise suivant un
schma plurisegmentaire tridimensionnel (flexion-extension, adduction-abduction, rotation
mdiale-rotation latrale). Le mouvement en diagonale est soumis la rsistance maximale
du rducateur (173).
La mthode de Kabat est plus particulirement utilise dans les syndromes neurologiques
dficitaires. Elle demande un certain degr dhabilet de la part du rducateur. Sa pratique
contre rsistance maximale est suspecte de renforcer la spasticit et de provoquer le retour
des schmes moteurs anormaux (61).
Les tudes validant lintrt de la mthode Kabat dans le traitement de lhmiplgie
vasculaire sont peu nombreuses et leurs conclusions rserves, comme le montre ltude
pilote de Trueblood et al. en 1989 (175) portant sur linfluence de la mthode PNF sur la
marche de 20 patients six mois aprs lAVC. Le rsultat significatif obtenu dans le post-test
(15 min aprs le programme) nest pas retrouv aprs le second post-test (30 min aprs le
programme). Les auteurs recommandent de proposer la PNF aux patients prsentant des
schmas syncintiques. En gnral, cette mthode est plus souvent utilise pour ses
capacits dvelopper des efforts volontaires en complment dune autre technique comme
la stimulation lectrique, comme lont montr Kraft et al. en 1992 (176).
2.6.4
Mthode de Rood
2.6.4.1 Dfinition
Cette mthode consiste faciliter le mouvement au moyen de stimulations externes
caractre sensitif (cf. rducation des troubles sensitifs chapitre 2.1).
Les stimulations cutanes non nociceptives ont t utilises en kinsithrapie et en
ergothrapie depuis les annes 1950 pour rduire le tonus des groupes musculaires dont la
fonction a t altre par les affections neurologiques.
Les techniques utilises comprennent les frictions lgres, le glaage et le grattement de la
peau en regard des muscles concerns (50).
Ces stimulations cutanes sont considres avoir un effet prolong au-del de 40 minutes.
(177). Les effets constats en pratique nont pas t vrifis par lexprimentation.
2.6.4.3 Historique
Cette mthode fut mise au point en 1954 par Margaret S. Rood, ergothrapeute et
physiothrapeute amricaine (50).

- 61 -

La mthode Rood consiste raliser des activits motrices au cours des squences du
dveloppement neuromoteur. Elle sapplique aux patients ayant des dysfonctionnements
neuromusculaires.
En plus des techniques proprioceptives telles que le positionnement, lutilisation gnrale
des rflexes, des tirements, de la rsistance, laccent est mis sur une plus grande
accentuation des applications extroceptives, telles que leffleurage, le brossage,
lapplication de glace, de chaleur, de pression et de vibrations afin de solliciter lactivit des
muscles, y compris les muscles des lvres et la langue.
La mthode de Rood est essentiellement fonde sur lobservation clinique.
Lanalyse du rflexe de Hoffmann (H-reflex) na pas montr de rduction exprimentale de
lexcitabilit du triceps par la technique du brushing (178).
Les rares tudes publies sur cette mthode sont anciennes et leurs rsultats sont peu
significatifs (cf. tableau 2).
2.6.4.7 Recommandations relatives aux mthodes neurophysiologiques
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur la supriorit dune
mthode neurophysiologique (Bobath, Brunnstrom, Kabat, Rood) par rapport aux
autres, et donc de recommander une mthode neurophysiologique plutt quune
autre.
Ces mthodes neurophysiologiques sont nanmoins plus efficaces que labsence de
rducation.
Il est recommand dappliquer le concept Bobath dans sa variante actuelle plutt que
dans sa forme initiale.
2.7 Apprentissage moteur (motor learning)

2.7.1
Dfinition
Cette approche rducative consiste utiliser les mmes voies dapprentissage que celles
utilises habituellement pour des personnes saines. Elle met laccent sur le rapprentissage
des activits motrices spcifiques. Le rducateur analyse, pour chaque tche value, les
composantes lorigine des difficults dexcution et entrane le sujet la tche de manire
spcifique. Il veille obtenir le transfert dans les activits de la vie quotidienne.
2.7.2
Lapproche sappuie plus particulirement sur la dimension cognitive de lapprentissage tir

des informations lies la pratique dans des contextes spcifiques. Les programmes de
rducation sont labors aprs une analyse des difficults rencontres par le malade pour
accomplir diffrentes tches en se rfrant aux modles neuro-biomcaniques que les sujets
sains utilisent pour raliser ces mmes tches.
2.7.3
Historique
Carr et Shepherd, deux physiothrapeutes australiennes, ont dvelopp une thorie de la

rducation des affections du systme nerveux central et en particulier de lhmiplgie
vasculaire (179), connue sous le nom de programme de rapprentissage moteur (motor
relearning).

- 62 -
2.7.4
Lobjectif de la mthode de Carr et Shepherd est de permettre au patient dapprendre

accomplir ou damliorer sa participation aux activits de la vie quotidienne.
Le modle thorique est bas sur lhypothse que la personne malade est capable
dapprendre de la mme faon que la personne non malade. Les principes de rducation
utiliss sont inspirs de ceux qui se sont montrs efficaces en situation dapprentissage chez
les sujets sains (84) : analyse de la tche, pratique des lments mal raliss de la tche,
ralisation de la tche, puis transfert dans les activits du quotidien.
Le programme repose sur quatre acteurs que les auteurs estiment essentiels :
llimination de lactivit musculaire inutile ;
le feedback ;
la pratique ;
le lien entre ajustement postural et mouvements.
2.7.5
Motor relearning (84)

Les auteurs proposent quatre temps de traitement :

lanalyse de la tche ;

la pratique des lments manquants ;

la pratique de la tche ;

le transfert dapprentissage.
Elles insistent sur la pratique de tches fonctionnelles et sur limportance de pratiquer en
situations de vie relle qui ont une signification pour le patient.
Motor learning (42, 180)
Cette mthode implique le dveloppement de la force, de lendurance, de la condition
physique et sapplique aussi bien lquilibre, la prhension et la manipulation, la marche et
les changements de positions (transfert assis-debout).
2.7.6
Les mthodes dapprentissage moteur manquent de validation. La mthode Bobath se

montre moins efficace que le relearning au dbut de la prise en charge, mais les rsultats
long terme sont identiques (157, 159).
Les recommandations canadiennes (35) indiquent quil existe des rsultats contradictoires
quant lefficacit des mthodes de rapprentissage moteur. Si les travaux de Chan et al.
en 2006 (181) sur 52 patients semblent montrer un effet positif sur le score moteur de
Fugl-Meyer et les activits de la vie quotidienne en comparaison une thrapie
conventionnelle, les travaux de van Vliet et al. en 2005 (163) sur 120 patients ne trouvent
aucune diffrence avec la mthode Bobath. Le mme rsultat est observ par Salbach et al.
en 2004 (182) sur la vitesse de marche de 91 patients. Ainsi, les techniques
neuro-dveloppementales, quelles quelles soient, ne semblent ni infrieures ni suprieures
aux autres techniques.
2.7.7
Recommandations
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt des
techniques dapprentissage moteur (motor learning).
2.8 Biofeedback (BFB)

Le terme de biofeedback ou rtroaction biologique sapplique lutilisation dappareils de
contrle qui dtectent et matrialisent par quantification un processus physiologique dans le
but de rendre immdiatement disponible, pour lindividu, une information sur son
fonctionnement, alors que les conditions physiologiques lui rendraient cette connaissance
inaccessible (183).
- 63 -
Andr et al. proposent la dfinition suivante : Le biofeedback est une mthode de

rducation utilisant, dans un but dapprentissage par conditionnement, une
rtro-information externe apporte transitoirement par une chane instrumentale capable
dobjectiver les performances. La rtro-information externe, qui permet de rtablir une boucle
de contrle interrompue, nest quune tape transitoire, qui serait sans intrt pratique en
labsence dun conditionnement permettant dacqurir un nouvel automatisme de contrle se
substituant au feedback dfaillant, le feedback tant la faon de bien commander un
ensemble en lui faisant connatre les rsultats des actions en cours, et donc la diffrence
entre les rsultats et ce qui tait dsir a priori. En fait, le feedback dsigne lensemble du
dispositif de contrle (184).
Le biofeedback est prsent par la plupart des auteurs (185) comme une approche
dynamique dun modle dapprentissage moteur dans lequel le conditionnement physique et
lentranement musculaire, travers les tches motrices adaptes, jouent un rle essentiel .
Ces techniques favorisent chez le crbro-ls vasculaire la rorganisation crbrale, la
rcupration motrice la plus slective possible , en sollicitant ladaptation ncessaire du
patient aux nouvelles situations extrinsques quil doit matriser (186).
2.8.1
Goniofeedback ou rtroaction du positionnement articulaire
2.8.1.1 Dfinition
Parmi les mthodes de feedback, on retrouve certaines tudes sur le feedback articulaire.
Cette technique suppose que la vicariance ou le renforcement des informations sensitives
par un dispositif technologique permet un meilleur apprentissage.
En thorie, on pourrait limiter lutilisation dun retour dinformations lorsque celles-ci sont
absentes (en pratique en cas danesthsie). On peut alors tre certain que le feedback
ralise une vritable action. En pratique, le feedback est aussi utilis pour renforcer des
informations prsentes, mais supposes insuffisantes par le thrapeute.
Le gonio-biofeedback permet la correction dun dfaut de contrle segmentaire (187) ou le
contrle dun segment angulaire autoris, notamment du pied et de la cheville. Lutilisation
pour le membre suprieur savre moins efficace.
Un goniomtre est positionn sur larticulation dont le thrapeute souhaite que le patient
acquire le meilleur contrle dun secteur angulaire donn et reporte cette information dans
un environnement virtuel plus ou moins complexe et/ou ludique. Il peut sagir du contrle
dun recurvatum de genou ou dun quin.
Cette technique ne peut tre applique si les conditions mcaniques ou motrices ne
permettent pas un contrle de larticulation. Elle ne doit donc tre employe quen cas de
rcupration partielle.
Elle implique la participation et ladhsion du patient. Il doit tre apte comprendre et
utiliser les informations transmises par lappareil. Ces limites, lies la coopration du
patient, dpendent de sa volont de collaboration, mais aussi des possibilits de
comprhension. Cette technique nest pas indique pour les malades prsentant des
troubles cognitifs et des dficits attentionnels importants.
Laspect sophistiqu des matriels lectroniques utiliss peut constituer un facteur
motivant pour certains et rebutant pour dautres.
La fatigabilit est un facteur prendre en considration dans les sances.

- 64 -

Leffet du goniofeedback sur la position articulaire en association avec une rducation
conventionnelle est rapport dans les recommandations du National Stroke Foundation en
2005 (188).
En 2007, Cho et al. (189) ont tudi sur 10 sujets (groupe entran [GE] = 5, groupe contrle
[GC] = 5) si un biofeedback (BFB) visuel de lenregistrement de langle articulaire du genou
peut amliorer les performances de marche et les patterns dactivation la phase chronique
de lAVC. Ils ont constat que la vitesse de marche augmente dune moyenne de 0,42 m/s
la suite dun programme de quatre semaines avec le BFB enregistrant langle de
flexion/extension du genou.
Dans les recommandations canadiennes de 2010 (35), une tude ancienne (1996) de Ceceli
et al. est collige sur le contrle du genou : 41 personnes ont reu soit 10 sances de
30 minutes de biofeedback sonore sur la position du genou (recurvatum), soit
une rducation conventionnelle. Le degr de recurvatum la fin du traitement est moindre
dans le groupe trait. Cette technique ne fait pas lobjet de recommandations particulires
(190).
2.8.2
Myofeedback (MFB) par lectromyographie (EMG-Biofeedback)
2.8.2.1 Dfinition
Le myofeedback, ou rtroaction biologique musculaire (biofeedback - electromyographic
biofeedback), reproduit en direct lactivit musculaire de faon linaire ou au sein dun
environnement virtuel plus ou moins complexe.
Tirant ses principes des thories comportementales, les techniques de biofeedback crent
un conditionnement oprant (191) ou un apprentissage instrumental suivant la procdure de
Skinner (bhaviorisme) (192).
Pour Andr et al. (184, 187), les mcanismes daction et les modalits de fonctionnement
sont les suivants :
premire tape : celle de linitiation ou phase dapprentissage , permet de modifier
ou dacqurir une aptitude motrice par lexprience ;
deuxime tape : une phase de conditionnement induit par une rtro-information
externe, par association (Pavlov) ou oprante (instrumental-Skinner). Cette
rtro-information externe (feedback) doit tre comprhensible pour traduire le succs
ou lchec de laction au travers de rsultats quantitatifs ;
troisime tape : phase de conditionnement sans rtro-information externe, poursuite
de lentranement dans les mmes conditions en valuant objectivement la qualit de
lapprentissage ;
quatrime tape : autonomisation, renforcement des acquis, valuation distance.
La chane instrumentale transmet instantanment au patient des vnements
physiologiques internes normaux ou pathologiques sous forme de signaux sensoriels
ou sensitifs. Ce dispositif, fixe ou embarqu, emploie selon lindication des capteurs
de pression, des capteurs de dplacements articulaires ou goniomtriques, des
capteurs lectromyographiques ou myolectriques coupls, des capteurs de pression
(barocapteurs, plateau de force) permettant de transmettre la rtro-information sur un
mode visuel, sonore ou sensitif supplant la fonction dficiente. Le traitement des
signaux capts renvoie une information claire, prcise, immdiate, ayant une valeur
de sanction et suscitant une charge motionnelle des fins de motivation . Les
rsultats sont donns en valeur absolue numrique ou analogique.

- 65 -
2.8.2.3 Historique
Le mathmaticien Norbert Wiener a cr le terme de feedback pour dsigner la mthode
de contrle dun systme qui consiste en la rintroduction de sa performance antrieure
(193).
Le concept apparat dans la littrature dans les annes 1970 sous le terme de
conditionnement (184, 187). Il est alors utilis dans le traitement daffections
psychosomatiques, de diffrents tats motionnels mais galement daffections
neuromusculaires (194-196).
La technique de feedback permet lindividu dintervenir activement sur la rgulation ou la
correction de certaines activits physiologiques. Par le degr daffectivit quelle engage, elle
est un facteur important dapprentissage des comportements moteurs (197). La
neurophysiologie confirme lintrt de la pratique dactivits motrices rptes comme base
des acquisitions motrices. Le feedback est un autre moyen dacquisition.
Diverses autres indications sont dcrites :
rducation de la commande motrice, aide au renforcement musculaire et la
qualit de la commande motrice : EMG-Biofeedback, visualisation de la contraction
permettant le renforcement slectif du groupe dficitaire ;
rducation des troubles cognitifs, aide la compensation des troubles
neuropsychologiques, en particulier dans le syndrome de lhmisphre mineur,
ngligence (troubles attentionnels, anosognosie, troubles du schma corporel),
favorisant le rinvestissement ou la rintgration du membre suprieur nglig et
sous-utilis ;
lutte contre lhypertonie (184) : relaxation musculaire au moyen de
deux lectrodes places sur le couple agoniste-antagoniste, en position dinhibition.
Cette mthode utilise des appareils denregistrement de lactivit lectrique musculaire au
moyen dlectrodes de surface pour les convertir en signaux visuels ou sonores.
Il existe deux sortes de feedback :
ceux qui apportent une information sur les rsultats de laction comme sa prcision ;
ceux qui apportent une information sur les performances motrices : le timing de
laction, la frquence du mouvement articulaire, la position articulaire. Cette dernire
catgorie de feedback est frquemment utilise dans la rducation de lAVC.
Ils sont identiques aux autres techniques de feedback.
Linfluence des fonctions cognitives peut potentiellement modifier les effets de lentranement
(cf. tableau 9). Lamlioration de la fonction motrice semble lie laptitude cognitive,
comme le montre lECR men en double aveugle sur une population de 37 sujets par Cirstea
et al. en 2006 (198). Le feedback de performance montre une prminence sur le feedback
de rsultat. Ses effets positifs persistent un mois aprs son application.
Myofeedback du membre infrieur
Les recommandations canadiennes (35) indiquent quil existe un fort niveau de preuve quant
lamlioration potentielle de la marche par lEMG-Biofeedback. Toutefois, la plupart des
tudes slectionnes ont plus de 10 ans et aucune na un niveau de qualit mthodologique
mesur par le score PEDro suprieur 6/10.
Le biofeedback auditif semble avoir une efficacit intressante sur la marche (199-202).

- 66 -
Myofeedback du membre suprieur

Le myofeedback sest montr positif chez les patients svrement handicaps du membre
suprieur. En 2003, Armagan et al. (203) ont observ le bnfice de lEMG-Biofeedback, en
association avec les techniques de rducation neurophysiologiques, dans la rcupration
fonctionnelle de la main hmiplgique sur 27 patients. Aucune tude antrieure de bon
niveau nayant montr de maintien du gain fonctionnel larrt du traitement, les auteurs
concluent malgr tout labsence defficacit suprieure de lEMG-Biofeedback pour la prise
en charge du membre suprieur de lAVC.
Intrt de la stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) couple
lEMG-biofeedback ou biofeeedback lectromyographique (EMG-STIM)
LEMG-STIM consiste utiliser la fois lEMG-Biofeedback et la stimulation lectrique
fonctionnelle (204, 205). Cette technique repose plus sur des observations cliniques que sur
des essais comparatifs.
La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF), applique sur les extenseurs lors de la fonction
de transport du membre suprieur, permet une force suffisante pour porter la main lobjet,
mais louverture et le lcher restent dficitaires. La SEF permet lextension active des doigts
et du poignet pour louverture de la main, la dtection de surface, avec objectivation
simultane du signal enregistr. Le patient doit corriger sa prhension la suite du signal
sonore ou visuel.
La technique semble efficace, mme chez un patient au dficit avr. Inglis et al. (110), la
suite dun essai comparatif crois en deux sessions de 20 jours, lune de kinsithrapie
conventionnelle associe lEMG-Biofeedback, lautre de kinsithrapie seule, concluaient
la supriorit de lassociation des deux prises en charge.
Schleenbaker et Mainous (206) ont ralis une mta-analyse partir de huit tudes
comparatives, dans laquelle lEMG-Biofeedback tait la variable indpendante. Le critre
tait fonctionnel (participation aux AVQ) et non analytique (force et spasticit). Cette tude
conclut lefficacit de lEMG-Biofeedback chez lhmiplgique, mme la phase chronique.
Moreland et Thomson (207) utilisent dans leur mta-analyse des critres plus stricts ,
pour ne retenir que les essais contrls randomiss en simple aveugle, partir de six tudes
slectionnes, et en ne retenant que des critres fonctionnels. Ils notaient une tendance la
supriorit sans signification statistique de lassociation EMG-Biofeedback et kinsithrapie
conventionnelle, sur la kinsithrapie seule. Bien que lEMG-Biofeedback soit souvent utilis
en pratique courante de rducation, les preuves de son efficacit comme adjuvant de la
kinsithrapie font dfaut. Le bnfice apparat plus fonctionnel quanalytique.
Intrt de la rducation par rtroaction visuelle modifie (thrapie
miroir)
Ramachandran et Rogers-Ramachandran ont dvelopp en 1996 un systme original de
bote de ralit virtuelle pour traiter les douleurs du membre fantme chez les amputs
du membre suprieur. Par ce systme de miroir, la personne a une vision de sa main saine
simulant la prsence de sa main ampute (208). Cette mthode de reprsentation inverse
de la main saine a t ensuite utilise dans dautres pathologies comme lAVC.
Les revues de la littrature (cf. tableau 25) considrent la thrapie miroir comme une
modalit de thrapie par imagerie mentale. Il sagit dune pratique bien spcifique, qui ne
rpond pas aux critres standards de limagerie mentale telle quelle est pratique par les
sportifs. Si Sionneau et al. (209) restent relativement optimistes sur lusage de la thrapie
miroir chez lhmiplgique, les rsultats semblent toutefois contradictoires. Leffet sur la
rcupration semble positif court terme, mais limpact long terme fait lobjet de
controverses.
Giraux et al. (210, 211) proposent un dbut entre le 15e et le 30e jour post-ictus, ralis
cinq fois par semaine. Ils se fondent sur le fait que lexcution et lapprentissage dun geste
de la main rsultent dun ajustement permanent du plan moteur dsir en fonction des
affrences proprioceptives et visuelles. Le matriel se compose dun ordinateur, dune
- 67 -
camra vido et de deux miroirs accols derrire lesquels est place la main du patient. Le
patient regarde un premiermiroir orient 45 qui reflte limage projete du moniteur vido
situ au-dessus. Un logiciel permet denregistrer les mouvements de la main saine et de
piloter les affrences visuelles lors des mouvements de la main dficiente.
Intrt du feedback dans la correction de la latropulsion
Lintrt du feedback pour corriger la latropulsion des malades hmiplgiques a t montr
par Biltiau et Mignolet en 1994 (212).
Ltude de Yavuzer et al. montre un effet sur la symtrie de lappui au sol, mais pas sur
linclinaison axiale (213).
2.8.3
Posturofeeback ou rtroaction posturale (biofeedback, force and position

feedback)
2.8.3.1 Dfinition
Le posturofeedback est une technique dapport informatif instantan sur la qualit de
lquilibre postural du sujet pour la ralisation dexercices correcteurs.
Cette technique suppose que la vicariance ou le renforcement des informations sensitives
par un dispositif technologique permet un meilleur apprentissage.
La rducation debout avec feedback est proposer aux malades ayant des difficults en
station debout (214, 215).
En thorie, on pourrait limiter lutilisation dun retour dinformations lorsque celles-ci sont
absentes (en pratique en cas danesthsie). On peut alors tre certain que le feedback
ralise une vritable action. En pratique, le feedback est aussi utilis pour renforcer des
informations prsentes, mais supposes insuffisantes par le thrapeute.
Ltude de lquilibre est ralise en station debout maintenue pendant une dure
dtermine. La rducation est assure par feedback visuel et/ou auditif. Il sagit le plus
souvent de modifier ou de corriger sa position en fonction des informations prsentes sur
un cran et plac une distance correspondant au repos oculaire du patient.
Une plate-forme de forces ( deux dimensions) calcule le centre de pression de la base de
sustentation du sujet et reporte cette coordonne dans un environnement virtuel plus ou
moins complexe et/ou ludique.
Les facteurs limitants sont identiques aux autres techniques de feedback.
Cette technique ne peut tre applique que si les conditions mcaniques ou motrices
peuvent permettre le contrle de la posture. Elle ne peut donc tre employe quen cas de
rcupration au moins partielle.
Divers auteurs (216) ont montr une amlioration des rsultats cliniques et fonctionnels chez
les hmiplgiques de tout ge et toute tiologie.
Parmi les nombreuses tudes concernant la rducation motrice du membre infrieur et la
marche (194, 195), celle de Borde et al. (217) a montr que les hmiplgiques modifiaient le
dport de poids (transferts dappui) du ct partique ou plgique, alors quaucune
diffrence ntait note dans la direction antro-postrieure. Martin et al. (218) ont mis en

- 68 -
vidence un paralllisme entre le mauvais rsultat fonctionnel et lvitement du ct

hmiplgique, tandis que lon notait un hyper-appui du ct pathologique, le rsultat
fonctionnel est jug trs satisfaisant.
Lefficacit du baro-biofeedback, comparativement aux techniques classiques sur lquilibre
postural, a t documente par plusieurs auteurs (217, 219-221). Son impact sur la qualit
de la marche a t peu tudi et reste discut (221). Winstein et al. (221) ont montr
lamlioration de lquilibre statique par une amlioration de la balance latrale et de la
distribution du poids du corps vers le ct partique pour les patients ayant bnfici de
baro-biofeedback comparativement la rducation classique.
Certaines tudes (222) ont montr quun entranement sur plate-forme avec feedback visuel
amliore les mesures de stabilit bilatrale des patients hmiplgiques et/ou ataxiques aprs
AVC. Cette observation nest pas confirme par diffrentes mta-analyses (cf. tableau 7).
La mta-analyse, publie par la Cochrane Library en 2004 (215), ne retrouve pas de preuve
suffisante damlioration de lquilibre. Un effet positif a t montr sur lentranement la
symtrie de lappui, mais pas sur les oscillations en station debout. La mta-analyse suggre
que lassociation des plates-formes de force et de lvaluation clinique permet de donner une
reprsentation plus complte de lquilibre aprs AVC.
La mta-analyse de van Peppen et al. en 2006 (214), comprenant huit tudes dont six
randomises portant sur 214 sujets, confirme labsence deffet significatif du feedback visuel
sur plateau de force compar aux rducations standards sur la symtrie de la distribution
du poids entre ct sain et ct atteint ni sur les oscillations, le contrle de lquilibre, la
facilit de marcher et la vitesse de marche.
Les recommandations canadiennes (35) concluent curieusement quil existe un haut niveau
de preuve que ces techniques de rducation de la posture amliorent les rsultats
post-AVC, certaines techniques semblant plus efficaces que dautres. Lapproche a t faite
globalement sur lensemble des techniques employes (retour visuel, entranement par la
tche, utilisation de plates-formes, association un renforcement et entranement par
pdalage). Compte tenu de lhtrognit des traitements proposs, les auteurs narrivent
pas dterminer quelle technique doit tre recommande. Vingt-trois ECR ont t colligs
depuis 1988. Onze mthodes diffrentes ont t employes, depuis le biofeedback jusquau
tai-chi en passant par les exercices conventionnels de travail de lquilibre assis ou debout.
Cinq ECR concernent le biofeedback, mais lun est probablement la copie de lautre
(exactement le mme dlai des deux groupes) avec des auteurs similaires. la phase
aigu, les tudes de Cheng et al. en 2001, portant sur 54 sujets rpartis en deux groupes
(223), et Chen et al. en 2002, portant sur 41 sujets rpartis en deux groupes, retrouvent un
effet positif pour la premire sur le transfert assis-debout, mais aucun effet strictement
postural, et pas deffet positif sur la posture pour la seconde except pour des sous-tests de
la mesure dindpendance fonctionnelle (224). Yavuzer et al. en 2006, dans une tude
portant sur 50 sujets rpartis en deux groupes, ne retrouvent pas de diffrence entre les
groupes sur les paramtres de marche mesurs en analyse tridimensionnelle (213). Geiger
et al. en 2001, sur 13 patients rpartis en deux groupes, ne retrouvent pas non plus
damlioration de la marche (225) (cf. tableau 8).
2.8.4
Recommandations relatives au biofeedback
Le goniofeedback du genou est recommand pour amliorer la marche (grade C).

Le myofeedback appliqu au membre infrieur est recommand pour amliorer le
potentiel de marche (grade C). En revanche, ltat actuel des connaissances ne
permet pas de conclure sur lintrt de cette technique pour amliorer la posture et
lquilibre, ni la fonction du membre suprieur.
La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) couple au myofeedback est
recommande en association avec la rducation conventionnelle pour amliorer la
fonction du membre suprieur (grade B), lors des phases subaigu et chronique de
lAVC.

- 69 -
Tableau 7. Rducation de la posture et de lquilibre par feedback visuel
tude
BarclayGoddard
et al., 2004
(215)
Mthodologie de
ltude
Thme de
Nb dtudes
ltude
Mthode
Symptomatovalue
n (total)
logie
I (intervention)
C (contrle)
Dterminer si le Plate-forme
BFB amliore
avec feedback la littrature de 1966
lquilibre
visuel et auditif. mai 2003.
debout des
7 ECR.
malades aprs
I = 127.
AVC.
C = 119.
Rsultats
Pas de preuve nette permettant daffirmer que

lusage dune plate-forme de force amliore
cliniquement lquilibre debout.
Cependant, un effet positif est retrouv concernant
la symtrie de position mais pas les oscillations, en
station debout ni dans les mesures dindpendance.
Van Peppen
et al., 2006
(214)
Contrle de la
symtrie
posturale en
station debout
bipodale.
Contrle par
feedback
visuel.
la littrature.
8 ECC (6 ECR, 2 ECC).
n = 238.
I = 124.
C = 114.
Pas de diffrence entre BFB visuel et rducation

standard.
Janurio
et al., 2010
(222)
Stabilit
posturale.
Plate-forme
avec feedback
visuel.
ECC.
I = 38.
C = 0.
quilibre par
BFB visuel.
Phase
subaigu (dans
les 80 jours
suivant lAVC).
ECR.
n = 46
(GE1 = 16 ;
GE2 = 16 ;
GC = 14).
Un entranement sur plate-forme avec feedback

visuel amliore les mesures de stabilit bilatrale
des patients hmiplgiques et/ou ataxiques aprs
AVC.
Le BFB visuel ou lentranement standard de
lquilibre en complment dune rducation
conventionnelle napporte aucun bnfice
supplmentaire aux stades de dbut de lAVC.
Walker et al., Ltude a

compar
2000 (226)
lentranement
avec le BFB
visuel de la
position du
centre de
gravit avec la

- 70 -
Indications par les

auteurs
Leffet positif sur la

symtrie de la position
debout peut tre
associ lvaluation
pour donner une image
plus complte de
lquilibre aprs AVC.
Les rsultats montrent
quil est prfrable de
rechercher le contrle
postural durant les
tches de marche.
Mais le niveau de
preuve est limit pour
affirmer lintrt du BFB
dans le contrle
postural.
Cotation
tude
Thme de
ltude
Symptomatologie
rducation
conventionnelle
aprs la phase
aigu de lAVC.
Geiger et al., tudier si
lassociation de
2001 (225)
la technique de
BFB visuel sur
plateaux de
force augmente
les effets des
autres
interventions de
rducation sur
lquilibre et la
mobilit aprs
AVC.
Kerdoncuff tudier leffet
du BFB visuel
et al., 2004
dans la gestion
(216)
des troubles de
lquilibre aprs
AVC.
Yavuzer
et al., 2006
(213)
Mthode
value
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
quilibre par
ECR.
biofeedback
n = 13.
visuel sur
plate-forme
chez des
patients en
rducation de
ville (de 15
538 jours aprs
AVC).
quilibre par
biofeedback
visuel pour les
patients aprs
AVC, capables
de tenir debout
sans aide.
Rechercher les Effet sur la
effets de
marche du BFB
lentranement par plate-forme
de lquilibre au de force la
moyen de la
phase
technique de
chronique.
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
Bien que les deux groupes aient montr une

amlioration aprs quatre semaines de rducation,
aucun effet supplmentaire na t retrouv dans le
groupe ayant eu un programme de BFB visuel sur
plateau de force combin avec une autre
rducation.
ECR.
n = 27 (GE = 13 ;
GC = 14).
Tous les patients ont obtenu une amlioration

clinique et fonctionnelle. Cependant, ceux qui ont eu
une amlioration avec le BFB ont eu une
amlioration significative des paramtres sur le
plateau de force les yeux ferms.
ECR.
Examinateur aveugle.
n = 41 (GE = 22 ;
GC = 19).
Lentranement de lquilibre au moyen de la

technique de BFB en association avec un
programme de rducation conventionnelle de
patients hospitaliss est bnfique pour amliorer le
contrle postural et lappui du poids du corps sur le
ct atteint au cours de la marche distance de

- 71 -
tude
Eser et al.,
2008 (227)
Thme de
ltude
Symptomatologie
BFB sur
plateaux de
force sur les
caractristiques
quantitatives de
la marche des
patients
hmipartiques.
Rechercher les
effets de
lentranement
de lquilibre au
moyen de la
technique de
BFB sur
plateaux de
force sur la
rcupration de
la mobilit et le
niveau dactivit
des patients
hmipartiques
aprs AVC.
Mthode
value
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
lAVC.
BFB par
plate-forme de
force la
phase subaigu
(moyenne
six mois).
ECR.
Examinateur aveugle.
n = 41 (GE = 22 ;
GC = 19).
Dans le groupe exprimental, lentranement

lquilibre combin avec un programme de
rducation conventionnelle napporte pas un
bnfice supplmentaire sur le plan de la
rcupration motrice du membre infrieur et du
niveau dactivit.
BFB: biofeedback.
ECR : essai clinique randomis.

- 72 -
Tableau 8. Rducation de la marche par feedback visuel
tude
Jonsdottir
et al., 2010
(228)
Thme de
ltude
Symptomatologie
Efficacit de
lEMGBiofeedback
pour amliorer
la marche.
Woodford et Effet du
Price, 2007
biofeedback
(229)
sur la
rcupration
aprs AVC.
Chen et al., valuer leffet
a posteriori
2002 (224)
(aprs
six mois) dun
programme
dquilibre par
BFB visuel sur
plate-forme.
Heller et al., Amlioration
sur la marche.
2005 (230)
Mthode value
Effet de lEMG-BFB
appliqu sur le muscle
gastrocnmien comme
tche oriente, la
marche la phase
chronique.
Bnfice supplmentaire
apport par lEMG-BFB
dans la rcupration
fonctionnelle.
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
ECR.
n = 20 (GE = 10 ;
GC = 10).
Mta-analyse.
13 tudes.
n = 269.
Rsultats
Indications par
les auteurs
Cotation
Ltude montre une amlioration sur le pic de puissance de la

cheville, la vitesse de marche et la longueur du pas.
Malgr le petit nombre dtudes, les rsultats montrent que

lEMG-BFB associ une rducation standard amliore la
puissance musculaire, la rcupration fonctionnelle et la qualit
de la marche si lon compare la rducation standard seule.
Maintien de leffet
ECR.
distance de
n = 41.
lentranement de
lquilibre par BFB visuel
avec le SMART-Balance
Master chez des patients
capables de marcher.
Le groupe BFB examin six mois aprs lentranement a

montr une diffrence avec le GC significative de lquilibre
dynamique, de la ralisation des AVQ.
Entranement la station ECR.

debout par un moniteur
n = 26 (GE = 13 ;
BFB la phase subaigu GC = 13).
(trois premiers mois
post-AVC).
Les deux groupes ont progress. Le bnfice du GE suggre

un bnfice du BFB visuel sur la plate-forme sur lanticipation
de lquilibre en comparaison avec la rducation standard.
Lvaluation de la marche a montr un allongement significatif
du temps dappui sur le pied atteint.

BFB: biofeedback.
EMG-BFB : EMG-Biofeedback.

- 73 -
Pas de diffrence
significative avec
le GC concernant
lquilibre
statique, la
locomotion et les
scores de
mobilit (MIF).
2.9 lectrothrapie
2.9.1
lectrostimulation
2.9.1.1 Dfinition
Il sagit de stimulations lectriques appliques des fins thrapeutiques sur les muscles
(points moteurs, corps charnus ou tronc nerveux) au moyen dlectrodes, suivant une
frquence, une forme et une dure dimpulsion et une intensit dtermines.
La physiologie de llectrostimulation musculaire est complexe. En effet, lapplication dun
courant lectrique par voie transcutane a une action directe sur la contraction musculaire,
mais entrane aussi de multiples actions indirectes sur les voies affrentes : stimulation du
muscle, stimulation des fuseaux neuromusculaires et donc des affrences Ia et II, stimulation
daffrences de plus petits calibres que recrute la neurostimulation lectrique transcutane
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS). Les effets de llectrostimulation
musculaire ne sont pas tous matriss, mais son efficacit sur diffrents symptmes est
indniable.
Son utilisation dpasse trs largement le cadre de la rducation, puisquelle est employe
dans diverses autres applications et en particulier le sport.
2.9.1.3 Historique
On peut faire remonter lorigine de llectrostimulation musculaire Julio Galvani en 1790,
qui appliqua un courant lectrique sur les muscles de grenouilles. Rpondant cette
stimulation, il ouvrait ainsi des perspectives majeures sur la physiologie de la contraction
musculaire.
Au sein des applications de rducation, llectrostimulation est applique dans de
nombreux domaines pour suppler la commande musculaire dficiente, alors appele
stimulation lectrique fonctionnelle (SEF), dveloppe dans le chapitre suivant.
Le renforcement musculaire est sa premire application, par analogie au renforcement
musculaire sur commande saine (sport, pathologies de lappareil locomoteur). Rduire la
spasticit est un objectif propre la pathologie neurologique. Dautres objectifs (rduction de
la douleur, amlioration de la fonction, rduction de la spasticit, etc.) peuvent tre adopts
dans les protocoles de soins. Pour chaque objectif, les critres dvaluation habituels (force
musculaire manuelle ou mtrique, chelles dAshworth, chelles fonctionnelles, etc.) sont
retrouvs dans la littrature.
Llectrostimulation peut tre applique directement en regard du muscle cible ou en regard
du nerf qui le commande. Dans ce dernier cas, la stimulation nest pas slective dun seul
muscle. Les frquences de stimulation sont variables (40 hertz pour Cheng et al. (231) par
exemple).
Dans les suites de lAVC, il existe peu de contre-indications llectromyostimulation. Cette
technique peut tre mal tolre en cas de douleurs neuropathiques associes avec
hyperpathie ou allodynie.

- 74 -
Une attention particulire doit tre porte aux risques potentiels de brlure lectrique,
notamment dus aux courants polariss, en cas de dficit sensitif superficiel important.
La neurostimulation lectrique transcutane (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,
TENS) a fait lobjet de plusieurs publications. Pourtant, son effet est contest
(cf. tableau 10). La stimulation applique 20 minutes une frquence de 100 Hz est
reconnue pour avoir un effet dinhibition sur le rflexe dtirement comme la montr ltude
de Potisk et al. sur 20 patients souffrant dune hmiplgie spastique (232). Andr et al. (233)
font tat de linefficacit des TENS basse frquence sur la spasticit. Il apparat
nanmoins, daprs ces auteurs, que les TENS augmentent leffet des injections de toxine
botulique dans le traitement de la spasticit du membre infrieur.
Les recommandations canadiennes (35) indiquent un fort niveau de preuve quant
lefficacit de la stimulation lectrique fonctionnelle sur lamlioration de la marche.
La revue de la littrature comporte 13 ECR datant de moins de 10 ans, dont quatre avec
un trs bon score mthodologique. Deux tudes sur lAVC chronique (234, 235) chez
respectivement 32 et 29 patients montrent une amlioration du Tinetti Gait Test et du score
de Fugl-Meyer pour la premire, et de la qualit de vie pour la seconde, aprs stimulation
lectrique fonctionnelle pratique pendant 12 semaines, 1,5 heure par jour, quatre jours par
semaine pour la premire et entre la 12e et la 26e semaine pour la seconde. Deux tudes
la phase subaigu (236, 237) montrent des rsultats comparables lentranement mcanis
de la marche pour la premire, et pas de diffrence par rapport une stimulation factice
dans le second groupe. Sur la base de ces tudes de bon niveau mthodologique, il semble
donc que les dispositifs implants sur des patients crbro-lss vasculaires chroniques
apportent un bnfice rel au patient alors que lefficacit ne semble pas avre la phase
subaigu.
Pour le membre suprieur, les recommandations canadiennes montrent quil existe un fort
niveau de preuve pour lefficacit de la stimulation lectrique fonctionnelle sur la fonction du
membre suprieur la phase subaigu (35). Parmi les sept tudes publies aprs lanne
2000, une seule ne trouve aucun effet positif comparativement une thrapie
conventionnelle (238). Les autres (239-244) montrent une amlioration fonctionnelle du
membre suprieur. Lamlioration du score moteur de Fugl-Meyer est controverse :
ngative pour Kowalczewski et al. 2007 (240) et positive pour Hsu et al. 2010 (239). On
observe toutefois quaucune tude na un score PEDro suprieur 6 pour cette population.
Le mme constat est fait sur les AVC chroniques. Pour cette population, cinq tudes de bon
ou trs bon niveau mthodologique sont recenses : trois tudes ne trouvent pas de
diffrence entre les groupes (245-247), deux autres (248, 249) montrent une amlioration
fonctionnelle, et pour la premire du score moteur de Fugl Meyer. Si lon considre
uniquement les tudes de haute qualit mthodologique, les rsultats semblent plus
nuancs et contradictoires quant lefficacit de la stimulation lectrique fonctionnelle du
membre suprieur chez les patients crbro-lss vasculaires chroniques. Il faut enfin
remarquer quaucune des cinq tudes prcites ninclut plus de 26 sujets (23, 26, 22, 20 et
16 respectivement).
Les essais contrls randomiss concernant llectrostimulation non fonctionnelle aprs
AVC sont rares et les domaines investigus trs variables (cf. tableau 12). Les rsultats
obtenus par cette technique montrent peu defficacit pour amliorer la marche, mais les
travaux sont raliss sur un nombre limit de patients et trs difficilement comparables.
Llectrostimulation du membre suprieur est pratiquement toujours vise fonctionnelle.
Les orientations positives des recommandations canadiennes (35) ne reposent pas sur une
distinction du dlai dapplication de la mthode qui semble pourtant jouer un rle majeur
dans lAVC.
2.9.1.8 Recommandations
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de
llectrostimulation musculaire lors des phases subaigu et chronique de lAVC.
- 75 -
Des tudes doivent tre ralises pour confirmer lamlioration fonctionnelle apporte
par llectrostimulation.

- 76 -
Tableau 9. lectromyostimulation
tude
Thme de
ltude
Symptomato
-logie
Mthode
value
Cauraugh et
Kim, 2003
(250)
AVC
chronique.
Rptition
aide par
lectrostimulation.
Peurala et
al.,
2005 (251)
AVC
chronique.
Gait trainer et
lectrostimulation
fonctionnelle.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
trois groupes :
- C (n = 6) : aucun traitement ;
- I1 et I2 (n = 12) : pratique de 90 min/j 4 j/7
pendant deux semaines de I1 : mouvements de
flexion-extension du poignet, coude paule
assists par lectrostimulation avec 10 rptitions
successives de chaque, I2 les stimulations sont
dans un ordre alatoire avec changement des
lectrodes entre chaque stimulation.
Les critres suivants ont t valus juste aprs le
traitement : Box and Block, temps de raction et
enregistrement EMG pendant un mouvement
rsist.
trois groupes :
- I1 : gait trainer avec lectrostimulation
fonctionnelle (ESF) sur les deux muscles les plus
faibles du membre infrieur partique ;
- I2 : gait trainer sans ESF ;
- C : marche sur le sol.
Chaque sance dure 20 min 5 j/sem pendant
trois semaines (15 sances). Lvaluation est faite
sur les critres suivants : test des 10 m de
marche, test des 6 min, stabilit posturale par la
vitesse moyenne de dplacement
antro-postrieure et latrale du centre de
pression, score dAshworth, Modified Motor
Assessment Scale et chelle de Borg (perception
de leffort).
Rsultats
Indications par les auteurs Cotation
Le nombre de blocs dplacs

et le temps de raction
augmentent significativement
dans les deux groupes traits,
mais pas dans le groupe C.
On nobserve pas de
diffrence entre les
groupes I1 et I2 avec le Box
and Block, alors que le
groupe I1 a une rduction du
temps de raction plus
importante que I2.
Cette tude montre que la

rptition de tches
augmente la performance du
membre suprieur aprs
AVC chronique, mais que
lordre de ralisation des
rptitions influe peu sur la
performance mais peut
influer sur le temps de
raction. La dure de
rtention de leffet positif
nest pas mesure.
Aucune diffrence
significative nest observe
entre les groupes pour
aucune variable. Leffet de
taille entre I1 et C est de 92
(important), de 70 (moyen)
entre I2 et C et de 25 (faible)
entre I1 et I2. La stimulation
lectrique a t
principalement applique sur
les extenseurs du genou et
de la hanche dans I1. La
perception de leffort na pas
t diffrente entre les
groupes. La distance de
marche cumule sur les

que lentranement la
marche de patients
prsentant un AVC
chronique permet une
amlioration des
performances de marche et
de stabilit. Elle ne montre
pas de supriorit nette du
systme dentranement la
marche.

- 77 -
tude
Thme de
ltude
Symptomato
-logie
Tong et al.,
2006 (236)
AVC la
phase
subaigu.
Pomeroy
et al., 2006
(252)
AVC de toute
phase de
lvolution.
Mthode
value
lectrostimulation pendant la
marche sur
systme
mcanis
dentranement.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)

trois groupes :
- I1 (n = 15) : gait trainer avec lectrostimulation
fonctionnelle (ESF) sur le quadriceps et le nerf
pronier ;
- I2 (n = 15) : gait trainer sans ESF ;
- C (n = 16) : marche sur le sol.
quatre semaines (20 sances). Lvaluation a t
faite sur les critres suivants : test de vitesse
maximale sur 5 m, Elderly Mobility Scale (EMS),
Berg Balance Test, FAC, Motricity Index, index de
Barthel (BI).
Apprcier si
llectrostimula- 24 ECR.
tion amliore
n = 888.
les capacits
I = 358.
motrices
C = 339.
fonctionnelles
et les
possibilits de
raliser les
AVQ. Moyens
utiliss :
lectrostimulation du
systme
nerveux
Rsultats
15 sances est en moyenne

de 6 906 m pour I1, 6 523 m
pour I2 et 4 871 m pour C.
I1 et I2 nont prsent aucune
diffrence dvolution entre
eux, mais une augmentation
significative de la vitesse
maximale de marche, du
Motricity Index, de la FAC, de
lEMS par rapport au groupe
contrle.
Quelques bnfices sont

apports par le
rentranement par
stimulation neuromusculaire
pour dficit moteur et pour
AVQ.

- 78 -
Cette tude semble montrer

lintrt de lentranement
lectromcanique de la
marche aprs AVC subaigu
sans que lintrt dune
lectrostimulation
fonctionnelle associe
napparaisse clairement.
Labsence de mesure de
leffet distance ne permet
toutefois pas de conclure sur
une efficacit moyen
terme.
Ces rsultats doivent tre
interprts comme positifs
car associs une
rducation conventionnelle.
tude
Thme de
ltude
Symptomato
-logie
McDonnell
et al., 2007
(253)
AVC la
phase
subaigu.
Janssen
et al., 2008
(254)
AVC
chroniques.
Mthode
value
priphrique
(canal unique,
multicanaux,
SEF, TENS).
Entranement
du membre
suprieur.
lectrostimulation pendant le
pdalage.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)

deux groupes :
- I : travail dentranement du membre suprieur
pendant 60 min 3 j/7 pendant trois semaines avec
stimulation lectrique de muscles de la main
pendant 1 h avant chaque session dentranement
(intensit rgle pour une contraction musculaire
peine visible) ;
- C : mme entranement avec stimulation
lectrique simule avant les sessions.
Les critres suivants ont t mesurs deux fois
avant, juste aprs et trois mois aprs la fin de
lentranement : paramtres de temps et de force
lors dune tche de lever de charge (critre
principal), excitabilit cortico-spinale par
stimulation magntique transcorticale, test ARA,
score de Fugl-Meyer du membre suprieur, Motor
Activity Log, force maximale pouce-index, vitesse
maximale de tapping de lindex en 5 s.
deux groupes travaillant en temps quivalents 2 j/7
pendant six semaines :
- I : avec lectrostimulation musculaire ;
- C : avec stimulation simule (non efficace).
Les critres suivants ont t mesurs avant et
aprs intervention : capacit arobie et rendement
maximum, test des 6 min de marche, chelle
Rsultats
Les mesures fonctionnelles

progressent significativement
dans les deux groupes, sans
diffrence significative entre
les groupes (laugmentation
est plus importante dans le
groupe I). Certains
paramtres de la tche de
lever de charge samliorent
plus dans le groupe I.
Lexcitabilit cortico-spinale
nest pas modifie aprs les
trois semaines. Aucune
diffrence entre les groupes
nest retrouve trois mois.
Llectrostimulation
lectrique associe
lentranement du membre
suprieur napporte pas
damlioration nette court
ou moyen termes dans le
protocole utilis.
Aucune diffrence
significative entre les groupes
na t observe avec des
amliorations ne portant pas
sur la force ou le RMI, mais
sur la capacit arobie et le
rendement maximum, sur le
test des 6 min et lchelle de
Cette tude ne retrouve pas

deffet de renforcement de
llectrostimulation
musculaire sur un petit
groupe de patients AVC.

- 79 -
tude
Thme de
ltude
Symptomato
-logie
Hesse et al.,
2008 (255)
AVC la
phase
subaigu.
Cheng et al.,
2010 (231)
AVC
chroniques.
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
dquilibre de Berg, force musculaire, Rivermead
Mobility Index.
Reha-Slide/
stimulation
deux groupes pratiquant, en plus de leur
lectrique.
traitement standard, 20 30 min 5 j/7 pendant
six semaines :
- I : du Robot Arm Trainer (entranement la
mobilit du poignet) ;
- C : de llectrostimulation des muscles
extenseurs du carpe.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant et
aprs intervention : FMMS, MAS, chelle MRC,
test Box and Block.
Stimulation du 15 AVC chroniques ont t randomiss en
tibialis anterior. deux groupes travaillant 45 min 3 j/7 pendant
quatre semaines, dont 15 min par sance de
dambulation et 30 min :
I (n = 8) : de stimulation des muscles de la loge
antrieure associe une activation volontaire des
dorsiflexeurs ;
C : dexercices de travail damplitude et de
renforcement gnral.
Les paramtres suivants ont t valus avant et
aprs intervention : force musculaire maximale
des flchisseurs dorsaux de la cheville mesure
par un dynamomtre, indice lectromyographique
de la spasticit, amplitude de flexion dorsale active
lattaque du pas mesure par goniomtre,
indices dquilibre fournis par le systme Balance
Master, paramtres spatio-temporels de la marche
valus sur GAITRite, chelle Emory Functional
Rsultats
Berg.
Aucune diffrence
significative na t retrouve
entre les groupes.
Cette tude ne montre pas

defficacit suprieure du
Robot Arm Trainer par
rapport llectrostimulation
dans une population dAVC
rcents. Il sagit de surcrot
principalement dun systme
mcanique non robotis
sans environnement virtuel
associ.
Le groupe I montre une

amlioration significativement
plus importante de la
spasticit, de la symtrie de
la marche et de lEFAP.
Cette tude montre sur un

petit groupe de patients
ayant un AVC chronique que
lapplication dun protocole
dlectrostimulation permet
damliorer la fonction
globale de dambulation et
la spasticit des patients,
sans modifier la force
musculaire. Lindice de
spasticit tant complexe et
lectromyographique, sa
pertinence clinique reste
dmontrer. Lamlioraton de
lEFAP est essentiellement
lie des tches de
passage dobstacles et de
monte de marches plus

- 80 -
tude
Ambrosini
et al., 2011
(256)
Thme de
ltude
Symptomato
-logie
AVC la
phase
subaigu.
Mthode
value
Pdalage sous
lectrostimulation
fonctionnelle.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Ambulation Profile (EFAP), associant le test de
marche sur 5 m, le Timed Up and Go Test et
trois autres tches fonctionnelles chronomtres.
deux groupes :
- I : sances de pdalage de 25 min 5 j/7 pendant
quatre semaines avec stimulation lectrique
fonctionnelle ;
- C : mmes sances avec stimulation lectrique
factice.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant,
juste aprs et trois cinq mois aprs : vitesse de
marche (sur 50 m), Motricity Index, Trunk Control
Test, Upright Motor Control Test, travail moyen du
membre partique, asymtrie du travail entre
membres partique et sain.
Rsultats
Aucune amlioration na t
observe dans le groupe C.
Dans le groupe I, le travail du
membre partique et le
pourcentage dasymtrie ne
se modifient pas
significativement
contrairement aux autres
variables. Aucune
modification des variables
nest note pour I comme
pour C entre lvaluation
aprs et distance.

EFAP: Emory Functional Ambulation Profile.
EMG : lectromyographie.
EMS: Elderly Mobility Scale.
FAC: Functional Ambulation Categories.
FMMS : score de Fugl-Meyer du membre suprieur.
MAS: Mobility Assessment Scale.
MRC: Medical Research Council.
sd: standard deviation.
SEF : stimulation lectrique fonctionnelle.
TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation.

- 81 -
que par les performances de

marche qui ne samliorent
pas diffremment selon les
groupes.
stimulation lectrique
fonctionnelle associe au
pdalage permet une
amlioration des
performances motrices que
napporte pas le pdalage
simple sur un groupe limit
dAVC subaigus capables de
marcher vitesse lente
(moyenne 0,10 m/s sd 0,25
dans I et C).
Tableau 10. TENS
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
ECR n = 109.
3 groupes (TENS,
TENS + exercices,
stimulation
placebo + exercices).
Rsultats
Ng et
Hui-Chan,
2009
(257)
valuer la TENS
comme moyen
damlioration des
capacits de
marche.
TENS de
surface la
phase
chronique.
Ng et
Hui-Chan,
2007 (258)
Dterminer si la
TENS combine
une rducation
en tche oriente
dun programme
de rducation
domicile amliore
davantage la
motricit volontaire
que la rducation
seule ou aucun
traitement.
Apprcier
lefficacit des
TENS appliques
sur les points
dacupuncture sur
lactivit au niveau
du membre
infrieur.
TENS associe ECR.

une
rducation en
tche oriente
la phase
chronique.
n = 88
(quatre groupes).
TENS sur les

n = 62 (en trois groupes,
points
dont un groupe tmoin).
dacupuncture
la phase
aigu de lAVC.
Les rsultats montrent une diminution

significative de la spasticit en flexion
plantaire et une augmentation
concomitante de la force de la
dorsiflexion de la cheville.
Yan et
Hui-Chan,
2009
(259)
Seul le groupe TENS + exercices a pu

couvrir plus de distance la fin de
ltude.


- 82 -
Cotation
Les TENS augmentent

lefficacit de la rducation
en tche oriente se
traduisant par une
augmentation des possibilits
de marche.
Le groupe trait par TENS et
tche oriente a prsent une
meilleure amlioration de la
vitesse de marche et
lamlioration se maintient
quatre semaines aprs la fin
du traitement.
Le groupe des patients traits

par TENS tend marcher
deux quatre jours plus tt
que ceux ayant un placebo ou
traits de manire
conventionnelle.
2.9.2
Stimulation lectrique fonctionnelle (SEF)
2.9.2.1 Dfinition
La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) est lapplication continue dun courant lectrique
sur la peau, au niveau dun point prcis en regard dun nerf ou dun muscle, pour obtenir une
contraction musculaire utile au mouvement.
La SEF est une application de llectromyostimulation pour favoriser la contraction des
muscles dficitaires des fins fonctionnelles.
2.9.2.3 Historique
En 1961, Liberson et al. proposrent lutilisation de la stimulation lectrique neuromusculaire
des fins fonctionnelles (260).
Son application comme stimulateur pronier, destin corriger lectriquement le pied
tombant de lhmiplgique, reste lapplication la plus rpandue de la stimulation lectrique
fonctionnelle en pratique de rducation.
La SEF a pour objectif, dans son application initiale, dassister le mouvement fonctionnel de
flexion dorsale du pied au cours de la phase oscillante de la marche dans les affections du
systme nerveux central. Les impulsions lectriques sont utilises pour compenser le dficit
de commande des releveurs du pied ou les effets dltres de la spasticit des muscles
gastrocnmiens en extension du pied (261, 262). Elle est galement employe pour limiter
les consquences sur la spasticit du muscle gastrocnmien en extension du pied (261,
262).
Lutilisation de la SEF est reconnue pour son effet facilitant les mouvements actifs et
lamlioration de la fonction du membre suprieur (cf. tableau 11) (244), particulirement sur
les muscles extenseurs du poignet (263) (cf. tableau 11).
Bien quelle ne vise pas un intrt fonctionnel direct, llectrostimulation scapulaire continue
contribue la prvention de la subluxation infrieure de lpaule dficitaire (188).
Lapplication de la SEF en rducation du membre infrieur consiste placer sur la peau les
lectrodes, de manire stimuler le muscle tibialis anterior. Son application est combine
la rducation classique. Les effets de la SEF portent sur la vitesse de marche, la longueur
du pas, la cadence de marche.
La stimulation lectrique du nerf fibulaire par stimulation dun canal unique, pour empcher
la chute du pied dans lAVC, a t introduite par Liberson et al. en 1961 (260).
La stimulation du muscle tibial antrieur et de lextenseur des orteils diminue le risque de
poser le pied sur son bord latral (264).
La SEF en phase dappui augmente la surface de lempreinte plantaire et amliore la
stabilit du sujet debout (265). Chez le crbro-ls, elle rduit le niveau deffort produire
pour marcher et amliore les paramtres de marche (266).
La diversit mthodologique touche aussi bien la forme de limpulsion, sa dure, sa
frquence que son intensit. En gnral, le stimulateur lectrique portable dlivre un courant
de 20 250 s une frquence de 30 100 impulsions par seconde (Herz) au niveau du
nerf fibulaire du membre infrieur atteint (267).
La SEF est souvent associe dautres techniques comme le pdalage (254, 268) pour
soumettre le patient un entranement intensif du membre infrieur ls (cf. tableau 12).
En 1994, Faghri et al. proposrent une application la SEF la phase aigu de lAVC pour
prvenir la subluxation de lpaule (269). Les rsultats se sont montrs positifs pour des
- 83 -
stimulations de six sept heures par jour, appliques cinq jours par semaine sur une dure
de six semaines.
Les systmes appels orthses hybrides combinent une SEF et des orthses
mcaniques existantes.
La stimulation par lectrodes de surface est limite aux muscles superficiels, rduisant le
choix des muscles stimuler.
Une des principales limites de la SEF est la fatigue musculaire rapide quelle entrane par
recrutement synchrone des fibres musculaires. Cette fatigue limite alors de faon importante
la dure maximale de marche assiste par SEF (270).
Une revue systmatique de la littrature de 1966 2006, ralise par Glinsky et al. en 2007
(105), portant sur diffrentes affections neurologiques, dont 11 ECR (n = 387) sur lAVC, na
pas montr de diffrence significative avec la prise en charge rducative standard par
manque de donnes, mais une supriorit par rapport une stimulation placebo. Une tude
sur les articulations des doigts et du pouce, compare aux effets des tches fonctionnelles,
suggre un effet bnfique de la SEF (271).
Les stimulations lectriques et les stimulations lectriques actives volontairement sur les
points triggers semblent plus efficaces que si elles ne portent pas sur les points
triggers pour la rcupration du membre suprieur. Il napparat pas de paramtres
spcifiques de stimulations dterminant lefficacit des stimulations. Les effets sont observs
aussi bien la phase aigu, subaigu que chronique. Moins le dficit est svre, meilleurs
sont les rsultats, selon la revue systmatique de la littrature de de Kroon et al. entre 1966
et 2003, portant sur 13 ECR (n = 578, dont 392 ont reu des stimulations lectriques) (263).
Les gains obtenus sont plus importants si la SEF est utilise en association avec des
exercices conventionnels (272).
La SEF a galement t combine avec lEMG-myofeedback avec des rsultats positifs sur
la fonction du membre suprieur (9).
Pour une amlioration du contrle moteur, les paramtres utiliser ne sont pas clairement
dfinis (263).
La stimulation lectrique du membre suprieur doit tre commence tt la phase aigu
(273), ds la premire semaine, mais son intensit nest pas prcisment dfinie (274).
Chez lhmiplgique la suite dun AVC, la marche assiste par SEF a connu quelques
succs, mais les preuves de son efficacit sont encore limites (270).
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de la
stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) pour la rcupration du membre suprieur.
La stimulation lectrique fonctionnelle (SEF) est recommande pour amliorer les
paramtres de marche (grade C).

- 84 -
Tableau 11. Stimulation lectrique fonctionnelle du membre suprieur
tude
De Kroon
et al., 2005
(263)
Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode
n (total)
Symptomatologie
value
I (intervention)
C (contrle)
Contrle moteur
Stimulations
Revue systmatique de la
du membre
lectriques
littrature.
suprieur.
(Positional
19 ECC (12 ECR, 4 ECC,
Feedback
3 sries de cas).
Stimulation
n = 578.
Therapy, EMG- I = 392.
stimulation,
stimulation
lectrique
neuromusculaire,
lectroacupuncture).
Rsultats
Il apparat que les stimulations

lectriques sur les trigger points ou
actives volontairement (auto-move)
montrent plus damlioration du contrle
moteur que les stimulations nontriggered .


- 85 -
Cotation
Aucune relation na pu tre

montre entre les paramtres
de stimulation, dure du
traitement, caractristiques
des sujets stimuls et les
rsultats des stimulations.
Tableau 12. Stimulation lectrique fonctionnelle du membre infrieur
tude
Kesar et al.,
2009 (275)
Sabut et al.,
2010 (276)
Embrey
et al., 2010
(277)
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode
Symptomatologie
value
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Lobjectif de ltude
Effet de la SEF Protocole pr-test
est de tester les effets sur la marche post-test.
immdiats de la SEF la phase
n = 13.
sur les muscles
chronique.
flchisseurs plantaires
durant la phase
dappui et dorsaux de
cheville durant la
phase oscillante et la
phase dappui au
cours de la marche
aprs AVC.
valuer lefficacit
Effet de la SEF ECR.
clinique de la SEF sur sur le muscle
n = 30
le muscle tibialis
tibial antrieur
(deux groupes).
anterior sur la
sur la marche
restauration de la
de patients
marche et
spastiques
lamlioration de la
aprs AVC.
rcupration motrice
aprs AVC.
valuer si lactivation Effet de la SEF Cross-over avec
des muscles
sur la marche randomisation.
flchisseurs plantaires la
n = 28.
et dorsaux par SEF
phase
programme amliore chronique de
la marche dans
lAVC.
lhmiplgie
vasculaire.
Rsultats
Indications
par les
auteurs
Cotation
La stimulation par SEF des flchisseurs plantaires et

dorsaux permet la correction de diffrentes articulations
(cheville, genou) durant les diffrentes phases de la
marche. Cette tude souligne lintrt de stimuler les
flchisseurs plantaires.
Les rsultats suggrent que la SEF combine une

rducation conventionnelle amliore la capacit de la
marche et la rcupration motrice par rapport la thrapie
conventionnelle seule.
La SEF des flchisseurs plantaires et dorsaux suivant un

rythme similaire la marche de ladulte associe avec un
temps de marche quotidien amliore les capacits de
marche dans lhmiplgie vasculaire.

- 86 -
Tableau 12. Stimulation lectrique fonctionnelle du membre infrieur
tude
Sabut et al.,
2010 (278)
Hakansson
et al., 2011
(279)
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode
Symptomatologie
value
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
tudier les effets de la Effet combin
ECR.
SEF sur le muscle
de la SEF et de n = 15.
tibialis anterior,
la rducation
combine avec un
conventionnelle
programme de
sur la marche
rhabilitation
la phase
conventionnelle sur la subaige de
vitesse et leffort la
lAVC (plus de
marche, les activits
trois mois).
de lEMG de surface
et les rponses
mtaboliques pour le
pied tombant des
AVC.
Tester leffet dun
Effet de la
Protocole pr-test
entranement de
mthode
post-test.
12 semaines de
FastFES sur
n = 11.
marche rapide avec
les indicateurs
SEF sur le processus de la marche.
de rcupration de la
marche.
Rsultats
Indications
par les
auteurs
Cotation
Les rsultats exprimentaux montrent une amlioration

significative du signal EMG du muscle tibialis anterior qui
reflte une augmentation de la force musculaire, une
augmentation de la vitesse de marche entre le dbut et la
fin de lessai. Des amliorations ont t galement
constates au niveau cardio-vasculaire (rduction de la
consommation doxygne, de la production de dioxyde de
carbone) ; une rduction de la frquence cardiaque et du
cot de lnergie au cours de la marche avec dispositif
SEF.
La marche rapide avec SEF a la capacit daugmenter la

vitesse de marche et de rduire la dpense dnergie au
cours de la marche.


- 87 -
2.10 Rptition de tches (repetitive task training) ou tches orientes

2.10.1 Dfinition
Il sagit de la rptition dune mme squence de mouvements dans le but den amliorer
lexcution. Elle est pratiquement systmatiquement associe la rducation par tche
oriente. Il nexiste pas rellement de dfinition prcise dans la littrature de la tche
oriente .
Lactivit motrice est organise autour dun objectif et ralise sous les contraintes gnres
par lenvironnement (280).
2.10.2 Prsupposs physiopathologiques et/ou fonctionnels
Cette approche rducative se fonde sur les thories de lapprentissage et du contrle
moteur (motor learning control). Les tches spcifiques et lentranement en contexte
spcifique sont reconnus comme principes dapprentissage moteur.
Il est suggr que lentranement rducatif doit tre adapt aux besoins du patient et ralis
dans son environnement (281). La rptition est utilise pour favoriser la rcupration
motrice et ce dautant plus que les exercices rpts sapprochent de lactivit fonctionnelle.
La rptition favorise alors la connaissance du geste par le patient.
2.10.3 Historique
Dans les annes 1970, James Gibson propose une approche cologique du contrle moteur
(282). Son concept stipule que lapprentissage est modul et adapt par lenvironnement du
sujet. Cette thorie soppose celle de lapprentissage sensori-moteur li linteraction des
entres sensorielles et des effecteurs moteurs. Cette dernire suppose quen cas de lsion,
on doive restaurer le contrle sensori-moteur par une rducation analytique de chaque
sous-lment (posture, contraction musculaire, force, etc.) pour grer de nouveaux
apprentissages. Au contraire, la thorie de Gibson, reprise par Shumway-Cook et Woollacott
(280) partir des annes 1990, vise promouvoir lapprentissage de la tche par sa
pratique dans lenvironnement : linteraction de la pratique de la tche avec lenvironnement
permet lamlioration de celle-ci.
2.10.4 Objectifs, indications et critres dvaluation
Chaque exercice est spcifique de la tche apprendre : la prhension amliore la
prhension, les exercices de marche amliorent la marche, le renforcement musculaire
amliore la force musculaire (283-285).
2.10.5 Description technique et variantes
La rducation est dcrite comme une rsolution de problmes et un processus dducation
mis en place dans le but de rduire incapacits et handicaps aprs la survenue de lAVC en
tenant compte du contexte (moyens disposition et tat clinique) (286, 287). La rptition de
tches est souvent associe des activits qui amliorent le niveau cognitif (84).
La rptition de tches permet aussi daugmenter le temps de rducation (cf. tableau 13).
2.10.6 Facteurs limitants
Deux limites sont signales : la tche rduque ne permet pas forcment la rcupration
fonctionnelle (rcuprer la prhension ne permet pas forcment de shabiller) et la quantit
de rptition appliquer reste inconnue (288, 289).

- 88 -
2.10.7 Validit scientifique

Tches orientes et rptitives du membre infrieur
Les tudes apportent des lments suffisants pour valider le concept de tches orientes et
rptitives comparativement aux prises en charge standards pour le membre infrieur
(cf. tableau 14). Lamlioraton existe pour le primtre et la vitesse de marche, le transfert
assis-debout et un moindre degr pour les tches fonctionnelles lies la marche et la
motricit globale. Par exemple, les exercices en tches orientes du Motor Relearning
Programme nont pas montr leur supriorit par rapport la mthode Bobath (159).
States et al. (290), dans leur revue de la littrature (huit ECR et 499 sujets), concluent que la
rducation en tches orientes sur la marche apporte un bnfice limit sur des variables
unidimensionnelles telles la vitesse de marche, le Timed Up and Go Test ou le
6-minute-walk test.
Celle de French et al., en 2008, (38 ECR et 1 078 sujets), conclut que la pratique de tches
spcifiques rptes apporte les gains les plus importants pour le primtre de marche.
Certaines formes de rptitions de tches orientes pourraient tre efficaces pour amliorer
la fonction des membres infrieurs sans que lon connaisse le temps ncessaire dexcution
de la tche. Le gain fonctionnel tant modeste, il semble exister un rapport cot/efficacit
lev (289). English et Hillier (291), dans une revue plus rcente, concluent un effet
bnfique de la rptition de tches pour la marche, mais notent que des tudes
mthodologiquement plus structures doivent tre ralises pour affirmer le caractre
bnfique de la marche. Lentranement la marche semble toutefois indispensable pour
obtenir un bnfice fonctionnel.
Une autre forme de pratique intensive de la marche peut tre la locomotion assiste
mcaniquement par tapis roulant ou les systmes lectromcaniques avec suspension du
poids du corps (cf. tableaux 17 et 18).
Tches orientes et rptitives du membre suprieur
La rptition de tches semble importante la rcupration fonctionnelle du membre
suprieur partique (292).
La rptition de tches fonctionnelles semble produire de meilleurs rsultats que les
programmes centrs sur le renforcement musculaire du membre suprieur (37).
Pourtant, French et al. en 2008, dans leur revue systmatique de la littrature, concluent que
peu darguments existent pour recommander une rducation par rptition de tches au
niveau du membre suprieur (289). Les conclusions de cette revue sont confirmes par les
recommandations canadiennes (35). Elles concluent quil existe des arguments conflictuels
pour dterminer lefficacit de lentranement spcifique par la tche pour le membre
suprieur aprs AVC.
De nombreuses approches thrapeutiques ont t ralises (cf. tableau 13), tant la phase
chronique qu la phase aigu : quilibre du tronc, transfert assis-debout, marche, exercices
du membre suprieur, pdalage, etc. Le nombre dinterventions diffrentes ne facilite donc
pas les conclusions car le nombre de patients par type dintervention est alors faible.
la phase subaigu de lAVC : aucun travail ne montre que la rptition de tches

spcifiques apporte une amlioration fonctionnelle relle et durable des AVC. Les
rsultats sont encourageants sur de nombreux domaines : Blennerhassett et Dite
(30 sujets en deux groupes) ne retrouvent pas de diffrence entre les groupes, mais
une progression significative intragroupe (293), McDonnell et al. (20 sujets en
deux groupes) ne retrouvent pas de diffrence sur le Fugl-Meyer et lAction Research
Arm Test (253), et Winstein et al. (64 sujets en trois groupes) retrouvent une
augmentation du score de Fugl-Meyer la fin du traitement qui ne se maintient pas
neuf mois (294).

- 89 -
Pour la phase chronique : Boyd et al. (18 sujets en deux groupes avec cinq sessions
dentranement) retrouvent une amlioration du temps de raction et du temps de
mouvement (295), mais Cauraugh et Kim (250), Marigold et al. (296), Higgins et al.
(297) et Tung et al. (298) ne montrent pas damlioration, quelle que soit la dmarche
thrapeutique propose (globale, membre suprieur, transfert assis-debout).
2.10.8 Recommandations
la phase aigu de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure
sur lintrt fonctionnel de la rptition de tches.
la phase subaigu de lAVC :
la rducation par tche oriente de la marche est recommande (grade B) ;
ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de la
rptition de tches pour le membre suprieur ni pour le transfert assis-debout.
la phase chronique de lAVC :
la rducation par tche oriente de la marche est recommande (grade B) ;
ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de la
rptition de tches pour le membre suprieur.

- 90 -
Tableau 13. Rducation par rptition de tches
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Cauraugh et AVC chronique.

Kim, 2003
(250)
Rptition
aide par
lectrostimulation.
Thielman
et al., 2004
(299)
Rptition de
tches
orientes ou
de gestes
contre
rsistance.
AVC chronique.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
randomiss en trois groupes :
- I1 et I2 (n = 12) : pratique de
90 min/j 4 j/7 pendant deux semaines
de I1 : mouvements de
flexion-extension du poignet, coude
paule assists par lectrostimulation
avec 10 rptitions successives de
chaque, I2 : les stimulations sont
dans un ordre alatoire avec
changement des lectrodes entre
chaque stimulation.
Les critres suivants ont t valus
juste aprs le traitement : Box and
Block, temps de raction et
enregistrement EMG pendant un
mouvement rsist.
randomiss en deux groupes
travaillant 3 j/7 pendant
quatre semaines :
- I : le type de tche ralise est
progressivement complexifi au fur et
mesure de la rptition des tches ;
- C : des mouvements contre
rsistance (traction dune bande
lastique) sont raliss dans les
mmes amplitudes et directions que
les gestes.
Chaque groupe a t secondairement
Rsultats
Cotation
Le nombre de blocs dplacs et le

temps de raction augmentent
significativement dans les
deux groupes traits, mais pas
dans le groupe C. On nobserve
pas de diffrence entre les
groupes I1 et I2 avec le Box and
Block, alors que le groupe I1 a une
rduction plus importante du
temps de raction que I2.

rptition de tches
augmente la performance
du membre suprieur aprs
AVC chronique, mais que
lordre de ralisation des
rptitions influe peu sur la
performance mais peut
influer sur le temps de
raction. La dure de
rtention de leffet positif
nest pas mesure.
Lamlioration dpend du niveau

de rcupration sans que des
rsultats significatifs ne puissent
tre observs.
Cette tude ne permet pas

de savoir leffet diffrenci
de tches orientes ou de
tches en rsistance pour le
membre suprieur aprs
AVC chronique.

- 91 -
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Blennerhassett et Dite,
2004 (293)
AVC phase
subaigu.
Parcours
dexercices
fonctionnels.
Salbach
et al., 2004
(182)
AVC chronique.
Parcours
dexercices
fonctionnels
et
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
spar en un sous-groupe avec un
haut et un bas niveau fonctionnel.
mesurs : analyse tridimensionnelle
du mouvement du membre suprieur,
chelle dAshworth, Rivermead Motor
Assessment.
30 AVC subaigus capables de
marcher 10 m ont t randomiss en
deux groupes, chaque groupe ayant
sa rducation standard (1 h de
kinsithrapie 5 j/7) :
- I1 : pratique additionnelle rptitive
de 10 exercices de 5 min chacun de
locomotion (pdalage, tapis roulant,
transfert assis-debout, etc.) 5 j/7
pendant quatre semaines ;
- I2 : pratique additionnelle
dexercices rptitifs du membre
suprieur partique.
mesurs avant, quatre semaines et
six mois aprs linclusion : Timed Up
and Go Test, test des 6 min, Step
Test, valuation de la fonction de la
main de Jebsen Taylor, Motor
Assessment Scale.
91 AVC chroniques (mais moins
dun an) ont t randomiss en
deux groupes aprs stratification sur
leur vitesse de marche
Rsultats
Cotation
Le groupe I1 samliore
significativement plus sur la
locomotion que I2 (ex. : 6 min :
+ 221 m quatre semaines et
+ 233 m six mois pour I1 versus
+ 107 m et + 132 m
respectivement pour I2). Et le
groupe I2 pour les activits du
membre suprieur. Ex. : Jebsen 8 quatre semaines et six mois
pour I1 et - 18 pour I2. Les
groupes taient comparables
linclusion pour ces tests.
Laddition dexercices
rptitifs la phase
subaigu semble apporter
un bnfice en termes de
performance motrice chez
les patients ayant une
fonction motrice dj
suffisante.
Lamlioration du groupe I est

significativement suprieure
(+ 43 m versus + 17 m en
moyenne) celle du groupe C
Les programmes courts

dentranement associant
renforcement et rptition
semblent apporter un

- 92 -
tude
Barreca
et al., 2004
(300)
Winstein
et al., 2004
(294)
Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode
n (total)
Symptomatologie
value
I (intervention)
C (contrle)
renforcement. (trois niveaux) :
- I (n = 44) : exercices fonctionnels ;
- C (n = 47) : exercices du membre
suprieur partique.
mesurs avant et quatre jours : test
des 6 min (critre principal), test des
5 m, chelle dquilibre de Berg,
Timed Up and Go Test.
AVC phase
Pratique du
48 AVC subaigus incapables de se
subaigu.
transfert
lever seuls de leur lit ont t
assis-debout. randomiss en deux groupes
travaillant 3 j/7 en session de 45 min :
- I : exercices progressifs de transfert
assis-debout ;
- C : activits de groupe, informations.
mesurs : satisfaction des capacits
de transferts (chelle de Likert),
Dartmoor Primary Care Cooperative
Information Chart. Le nombre de
transferts assis-debout est aussi
comptabilis en dehors des sessions
pour chaque sujet avec un compteur.
AVC phase
Rducation 64 AVC subaigus ont t randomiss
subaigu.
du membre
en trois groupes travaillant sur des
suprieur.
plages additionnelles d1 h/j pour un
total de 20 sessions sur quatre
six semaines :
- C : traitement conventionnel ;
- I : rptition de tches fonctionnelles
Rsultats
avec une amlioration encore plus

importante pour le sous-groupe
ayant des squelles modres.
bnfice immdiat sur une

population dAVC
semi-rcents. Leffet de
rtention nest toutefois pas
mesur.
la fin du programme, sept sujets

du groupe C pouvaient se lever
seuls de leur sige sans laide de
leurs mains et 17/24 dans le
groupe I.
Cette tude montre, avec

une mthodologie complexe
et assez peu claire, que
lentranement au transfert
assis-debout permet
damliorer trs
significativement le nombre
de sujets capables de le
raliser. Leffet long terme
nest pas mesur.
Les groupes I1 et I2 ont

significativement plus progress
que le groupe C sur les items
moteurs du score de Fugl-Meyer et
la force isomtrique, mais pas sur
la MIF. long terme, seule la force
isomtrique est significativement
La rptition de tches du
membre suprieur la
phase subaigu permet une
amlioration analytique,
mais pas damlioration
fonctionnelle. long terme,
la rcupration motrice et

- 93 -
Cotation
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Yang et al.,
2005 (301)
AVC phase
subaigu.
Marche
reculons.
Marigold
et al., 2005
(296)
AVC chroniques.
Programme
dagilit
gnrale du
corps.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
du membre suprieur en fonction de
la rcupration motrice ;
- I2 : renforcement du membre
suprieur par des exercices rptitifs
en contraction isomtrique,
excentrique ou concentrique contre
rsistance progressive en fonction de
la rcupration.
mesurs avant, la fin du traitement
et neuf mois aprs : score de Fugl
Meyer, test fonctionnel du membre
suprieur et force isomtrique,
mesure dindpendance fonctionnelle.
25 AVC subaigus capables de
marcher 11 m sans aide technique
travaillant sur des sessions de 45 min
trois fois par semaine pendant
trois semaines ont t randomiss en
deux groupes :
- I (n = 13) : 30 min additionnelles
3 j/7 de marche reculons ;
- C : pas de traitement additionnel.
Les paramtres spatio-temporels de
la marche ont t mesurs avant et
trois semaines.
pratiquant en session dune heure,
trois fois par semaine pendant
10 semaines :
Rsultats
Cotation
plus augmente dans le groupe I1, fonctionnelle est identique

mais pas dans le groupe I2 (gain
quel que soit le groupe.
de force normalis + 336 pour C,
+ 558 pour I1 et + 134 pour I2.
Laugmentation de la vitesse de
marche dans le groupe C est de
3,62 m/min et de 8,60 m/min dans
le groupe I (p = 0,03).
Si laugmentation de la
significative la suite du
traitement, elle semble
cliniquement peu pertinente.
Cette tude montre un
apport faible des exercices
de marche reculons sur la
performance de marche telle
quelle a t mesure.
Les deux groupes ont prsent

une amlioration des diffrents
paramtres.
Le groupe I prsente une
amlioration significative du Step
Le travail prolong
dexercices dagilit ne
semble pas apporter de
bnfice supplmentaire
un travail plus classique de

- 94 -
tude
Higgins
et al., 2006
(297)
Thme de ltude
Symptomatologie
AVC chroniques.
Mthode
value
Entranement
du membre
suprieur par
tches
rptes et
orientes.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
- I : exercices structurs dagilit en
posture rige ou la marche ;
- C : tirements et lever de poids.
mesurs avant, aprs et un mois
aprs lintervention : Step Reaction
Time, Timed Up and Go Test, chelle
dquilibre de Berg, Nottingham
Health Profile, Activities Specific
Balance Confidence.
- I (n = 47) : tches rptes uni- et
bilatrales dusage du membre
suprieur pendant 90 min 3 j/7
pendant six semaines, composes
principalement de la pratique de
tches difficiles raliser domicile,
dont la difficult est augmente ou la
tche modifie en fonction de
lvolution ;
- C (n = 44) : tches de marche
(dure non prcise).
mesurs : Box and Block (critre
principal), test des 9 chevilles, force
maximale de saisie, test dvaluation
des membres suprieurs des
personnes ges, STroke
REhabilitation Assessment of
Movement, index de Barthel, Older
Rsultats
Reaction Time, mais pas des

autres paramtres fonctionnels.
renforcement la phase
chronique de lAVC.
Aucune diffrence significative

dvolution sur le critre principal
et les critres secondaires na t
observe. Sur le critre principal,
la moyenne de progression est de
deux blocs dans les deux groupes.
Ce travail ne montre pas

damlioration dans
une population dAVC
chroniques aprs
entranement du membre
suprieur par tches
orientes rptes.

- 95 -
Cotation
tude
French
et al., 2007
(288)
Dean et al.,
2007 (121)
Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode
n (total)
Symptomatologie
value
I (intervention)
C (contrle)
Americans Resources and Services
Scale, SF-36, chelle de dpression
de la personne ge.
AVC toutes les
Activits
Revue systmatique de la littrature
phases de
fonctionnelles (Cochrane).
lvolution aprs
(MI,
14 ECR (17 associations par paires
AVC.
prhension,
I/C)
membre
n = 668.
infrieur
I = 354.
quilibre et
C = 312.
motricit
globale).
AVC phase
subaigu.
Travail de
lquilibre
assis.
Rsultats
Les rsultats de ltude des

objectifs primaires sont
statistiquement significatifs pour la
distance et la vitesse de marche,
le transfert assis-debout et aux
limites de la significativit pour
laspect fonctionnel de la marche
et la motricit globale.
Pas de significativit statistique
pour la fonction de la main et du
MS, lquilibre assis, se pencher
pour attraper (reach).
Les rsultats de ltude des
objectifs secondaires sont
statistiquement significatifs pour
les AVQ, mais pas pour la QoL ou
les mesures dincapacit.
Les mesures ne sont pas
significatives aprs un suivi 6 ou
12 mois.
12 AVC subaigus ont t randomiss Le groupe I a augment sa
en deux groupes :
distance de 12 cm pour - 3 cm
- I : travail de saisie au-del de la
dans le groupe C, il a diminu le
longueur du bras pendant deux
temps datteinte de lobjet de 0,4 s
semaines, 30 min/j 5 j/7 en plus du
(1,8 1,4 s) pour une stabilit (2,2)
travail de rducation standard ;
pour le groupe C. six mois, les
- C : travail de prhension mentale en performances sont stables pour les
de de la longueur du bras et donc
deux groupes. La vitesse de

- 96 -
Cotation
Les rsultats apportent des

preuves suffisantes pour
valider le concept gnral
de tches orientes et
rptitives pour le MI quand
les rsultats fonctionnels
sont compars aux autres
prises en charge standards.
Bien que le gain fonctionnel
soit
modeste, limpact clinique
semble tre dune
importance significative.
Il napparat pas clairement
si leffet se maintient.
Lorsque la rducation en
tche oriente est pratique,
les effets indsirables
doivent tre contrls.
Sur un petit groupe de

sujets, le programme
dentranement de lquilibre
assis la phase subaigu
dun AVC semble apporter
des amliorations de
performance du mouvement
du membre suprieur, tant
tude
McDonnell
et al., 2007
(253)
Thme de ltude
Symptomatologie
AVC phase
subaigu.
Mthode
value
Entranement
du membre
suprieur.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
sans dsquilibre du tronc a priori.
Les critres suivants ont t
mesurs : distance maximale
datteinte dun objet (critre principal),
temps datteinte de lobjet, force
verticale sous le pied partique, test
de marche des 10 m avant, aprs
intervention et six mois aprs.
Rsultats
court qu long terme.

Toutefois, les deux groupes
ntaient peut-tre pas
vraiment comparables
(vitesse de marche plus
leve dans le groupe I
0,70 m/s, cart-type : 0,35
pour 0,32, cart-type : 0,35
dans le groupe C).
20 AVC subaigus ont t randomiss Les mesures fonctionnelles
Llectrostimulation
en deux groupes :
progressent significativement dans lectrique associe
- I : travail dentranement du membre les deux groupes, sans diffrence lentranement du membre
suprieur pendant 60 min 3 j/7
significative entre les groupes
suprieur napporte pas
pendant trois semaines avec
(laugmentation est plus importante damlioration nette court
stimulation lectrique de muscles de dans le groupe I). Certains
ou moyen termes dans le
la main pendant 1 h avant chaque
paramtres de la tche de lever de protocole utilis.
session dentranement (intensit
charge samliorent plus dans le
rgle pour une contraction
groupe I. Lexcitabilit
musculaire peine visible) ;
cortico-spinale nest pas modifie
- C : mme entranement avec
aprs les trois semaines. Aucune
stimulation lectrique simule avant
diffrence entre les groupes nest
les sessions.
retrouve trois mois.
deux fois avant, juste aprs et
trois mois aprs la fin de
lentranement : paramtres de temps
et de force lors dune tche de lever
de charge (critre principal),
excitabilit cortico-spinale par
stimulation magntique transcorticale,
test ARA, score de Fugl-Meyer du
Cotation
marche a augment de 0,41 m/s

dans le groupe I et 0,21 dans le
groupe C deux semaines et
diminue de 0,04 et augmente de
0,08 dans les groupes I et C
respectivement six mois.

- 97 -

Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode
tude
n (total)
Symptomatologie
value
I (intervention)
C (contrle)
membre suprieur, Motor Activity
Log, force maximale pouce-index,
vitesse maximale de tapping de
lindex en 5 s.
Britton et al., AVC phase
Entranement 18 AVC subaigus ayant besoin daide
2008 (302)
subaigu.
du transfert
au transfert assis-debout ont t
assis-debout. randomiss en deux groupes :
- I : travail du transfert assis-debout
30 min/j 5 j/7 pendant deux semaines
en plus de la rducation standard ;
-C : travail du membre suprieur
temps quivalent.
avant, une et deux semaines aprs :
nombre de levers en 60 sec,
frquence des levers par jour, force
dappui au sol sous le pied du
membre partique, temps de transfert
debout.
English et
AVC chroniques.
Activits de
Revue systmatique de la littrature
Hillier, 2010
groupe de
(Cochrane).
(291)
dambulation. 6 ECR.
n = 292.
Tung et al.,
2010 (298)
AVC chroniques.
Entranement
du transfert
assis-debout.

randomiss en deux groupes de
16 sujets bnficiant dune session
de 45 min :
- I : travail du transfert assis-debout
Rsultats
Cotation
La force verticale sous le pied du

membre partique augmente
significativement dans le groupe I
et diminue dans le groupe C. Les
autres paramtres ne montrent
pas de diffrence significative. Les
mesures deux semaines ne sont
pas interprtables en raison du
nombre de perdus de vue
(cinq sujets).
Cette tude encourageante

napporte pas dlments
dcisifs sur lentranement
du transfert assis-debout
aprs AVC.
Toutes les tudes montrent une

amlioration de la marche la
suite de cette activit de groupe.
Lamlioration moyenne de la
vitesse de marche est de 0,12 m/s
et la distance parcourue en 6 min
augmente de 76 m en moyenne.
Les deux groupes sont diffrents
selon lanciennet de lAVC :
12,8 mois (cart-type : 12,3) pour
C et 26,9 (cart-type : 16,0) pour I.
Le groupe C ne prsente aucune
Des tudes
complmentaires sont
ncessaires car les tudes
sont encore de niveau
mthodologique limit.
Cette tude montre

quune amlioration est
possible sur certains
facteurs aprs entranement
au transfert assis-debout

- 98 -
tude
Boyd et al.,
2010 (295)
Thme de ltude
Symptomatologie
AVC chroniques.
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
pendant 15 min supplmentaires
avec six exercices diffrents en plus
dune session standard de 30 min
quotidienne 3 j/7 pendant
quatre semaines ;
- C : sance standard de 30 min.
avant et juste aprs le traitement :
force verticale sous le pied partique
lors de la station debout sans activit,
distance maximale datteinte du
membre suprieur en position debout,
chelle dquilibre de Berg, force
dynamomtrique des extenseurs des
membres infrieurs.
Rsultats
modification significative des

critres mesurs, sauf pour
lchelle de Berg (46,6 49,4),
alors que le groupe I prsente une
amlioration significative de tous
les critres sauf de la force des
muscles du membre sain. La
diffrence entre les groupes est
significative pour le temps de
transfert debout qui diminue de
2,1 s dans le groupe I (passe de
4,3 2,1 s) et ne se modifie pas
dans le groupe C (2,5 s), la force
des muscles extenseurs qui
change de 3,1 % dans le groupe I
et de 2,4 % dans le groupe C et le
gain de contrle antrieur du tronc,
qui samliore de 15 % dans le
groupe I (47,5 % 62,6 %) et se
dgrade de 5,6 % dans le
groupe C (68,7 % 62,6 %).
tude neuro- 18 AVC chroniques ayant une atteinte Le groupe I montre
physiologique du territoire de lartre crbrale
une modification significative de
.
moyenne ont t randomiss en
lindex de symtrie sur laire
deux groupes. Chaque groupe ralise motrice M1 avec une diminution
des tches motrices rptes et
significative de lactivation
alatoires pendant une IRM
homolatrale et une amlioration
fonctionnelle J1 et J5. Pendant J2, du temps de raction. Aucune
3, 4, chaque groupe ralise
modification de lactivit crbrale
un entranement quotidien :
nest constate dans le groupe C
- I : tches spcifiques orientes
comparativement au groupe I.

- 99 -
Cotation
dans une population de

sujets ayant un AVC
chronique. Cette tude
prsente toutefois des
diffrences importantes
intergroupes sur les
donnes initiales sur les
paramtres de temps de
passage debout et contrle
antrieur de lquilibre du
tronc. Il existe donc un biais
de recrutement. Si une
amlioration est possible
elle doit tre confirme par
dautres tudes.

lentranement de tches
spcifiques peut modifier la
plasticit crbrale, alors
que les tches non
spcifiques nont pas deffet
objectivable en IRMf.
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Outermans
et al., 2010
(128)
AVC phase
subaigu.
Entranement
par activits
en circuit de
2,5 min par
activit.
Ambrosini
et al., 2011
(256)
AVC phase
subaigu.
Pdalage
sous lectrostimulation
fonctionnelle
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
comparables la tche teste ;
- C : tches dusage du membre
suprieur non spcifiques.
44 AVC subaigus ont t randomiss
en deux groupes pendant
quatre semaines, trois fois par
semaine avec une prise en charge
commune de fond de 30 min/j de
kinsithrapie :
- I : 45 min de circuit de 10 activits
centres sur la locomotion et le
renforcement musculaire ;
- C : mme dure de rducation,
mais aucun renforcement dans les
10 activits et 10 min de jeu de balle.
enregistrs avant et juste aprs le
programme : test de 10 m de marche
et test des 6 min, chelle dquilibre
de Berg.
en deux groupes :
- I : sances de pdalage de 25 min
5 j/7 pendant quatre semaines avec
stimulation lectrique fonctionnelle ;
- C : mmes sances avec stimulation
lectrique factice.
mesurs avant, juste aprs et trois
cinq mois aprs : vitesse de marche
(sur 50 m), Motricity Index, Trunk
Rsultats
Le groupe I montre
une augmentation de la
performance de marche
significativement plus importante
que le groupe C, sans diffrence
sur lchelle de Berg.
Aucune amlioration na t
observe dans le groupe C.
Dans le groupe I, le travail du
membre partique et le
pourcentage dasymtrie ne se
modifient pas significativement
contrairement aux autres
variables. Aucune modification
des variables nest note pour I
comme pour C entre lvaluation
aprs et distance.

- 100 -
Cotation
Cette tude montre que le

renforcement par activits
courtes standardises et
rptes peut apporter une
amlioration court terme
des performances de
marche la phase aigu
dun AVC.

stimulation lectrique
fonctionnelle associe au
pdalage permet
une amlioration des
performances motrices que
napporte pas le pdalage
simple sur un groupe limit
dAVC subaigus capables
de marcher vitesse lente
(moyenne 0,10 m/s sd 0,25
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Control Test, Upright Motor Control
Test, travail moyen du membre
partique, asymtrie du travail entre
membres partique et sain.
Rsultats
ARA: Action Research Arm Test.

IRMf : imagerie par rsonance magntique fonctionnelle.
QoL: Quality of Life.
sd: standard deviation.

- 101 -
dans I et C).
Cotation
2.11 Approches thrapeutiques combines (mixed approaches)

2.11.1 Dfinition
Les approches combines associent deux mthodes ou plus dans le programme de
rducation motrice.
Certains rducateurs nutilisent quune technique spcifique, dautres mlangent diverses
approches thrapeutiques et mthodes (31), ayant des objectifs souvent diffrents, portant
par exemple sur lamlioration de ltat cardio-respiratoire, de la force musculaire ou encore
lendurance.
Une technique est combine une autre pour tendre lindication et en augmenter
lefficacit.
2.11.3 Historique
Dans leur pratique quotidienne, les rducateurs adoptent une approche clectique et
combinent les principes de diffrentes techniques (303, 304).
Diminuer le risque de perte de chance en utilisant plusieurs possibilits thrapeutiques pour
amliorer un aspect spcifique de la symptomatologie ou du handicap du malade.
Il est rare que deux techniques de rducation de lAVC soient si opposes dans leur
concept et leurs applications quelles sexcluent lune lautre.
Lintervention de plusieurs rducateurs de professions diffrentes est galement un mode
de rducation combinant plusieurs approches (305).
Les limites sont lies la matrise technique du rducateur et au fait que lapplication soit
oprateur-dpendante.
En 2007, Pollock et al., parmi 20 ECR, analysent huti ECR comparant une approche mixte
une autre approche rducative (31) : cinq ECR (n = 427) montrent un effet significatif
compar labsence de traitement ou un traitement placebo pour retrouver lindpendance
fonctionnelle. Une diffrence significative a t montre dans un ECR en comparant
lapproche mixe lapproche orthopdique. Globalement, les auteurs concluent que la
rducation la plus adapte semble tre une combinaison des mthodes restauratrices et de
compensation. Ils en dduisent une justification scientifique pour que les kinsithrapeutes
utilisent une slection de traitements indpendants de lapproche thrapeutique dont elles
sont issues.
Les recommandations canadiennes ne distinguent pas les techniques combines des autres
techniques neuro-dveloppementales (35). Aucune tude nest collige dans ce domaine.
Ainsi, si aucune technique de rducation ne semble apporter de meilleurs rsultats quune
autre, la combinaison dlments de diffrentes approches semble montrer un effet favorable
significatif (31).

- 102 -
Il est recommand de combiner les mthodes de rducation motrice sans se limiter
une approche exclusive.
2.12 Rducation de la posture et de lquilibre

2.12.1 Dfinition
Il sagit des diffrentes techniques permettant lentretien et lamlioration des fonctions
dquilibration et de maintien des attitudes corporelles et la marche.
Lquilibre postural rsulte de linteraction entre les diffrents systmes sensitivo-sensoriels
et effecteurs avec son environnement permettant le maintien dune position ou le
dplacement. Son altration, frquente dans le cadre de lAVC, gnre lune des principales
causes de limitation de lautonomie et des chutes des personnes atteintes dhmiplgie
vasculaire.
Lquilibre postural est corrl de manire significative aux capacits de marche (306).
Ltude ralise par Bonan et al. en 2004 (307) (ECR sur 20 patients plus dun an de
lAVC) montre quun programme de rducation de lquilibre amliore davantage les
patients sils sont privs dinformation visuelle pendant les exercices que si les exercices
sont raliss en vision libre.
Il est utile de rduquer lquilibre en association avec la rducation de la marche. De
Haart et al. (308) confirment cette relation troite entre amlioration de lquilibre et
amlioration des capacits de marche.
2.12.3 Historique
La posturologie qui tudie les troubles du systme postural est ne, comme le rappellent
Gagey et Weber (309), des travaux de Charles Bell sinterrogeant sur la manire dont
lhomme se tient debout (310), de Liddell et Sherrington analysant les rflexes posturaux
(311), de Romberg qui montra linfluence de la vision et de la proprioception (test de
Romberg) (312), et plus rcemment de Baron lhpital Sainte-Anne (Paris) qui montra
linfluence des muscles oculomoteurs (313).
Lobjectif est de corriger des troubles de lquilibre souvent en rapport avec lasymtrie
corporelle (perception de la rfrence verticale, etc.), les difficults de rpartir correctement
le poids du corps sur les deux pieds (transfrer les appuis) et la mobilisation du tronc pour se
dplacer en scurit.
Les manires daborder la rducation de lquilibre postural sont nombreuses. Elles visent
dvelopper le traitement des informations sensitivo-sensorielles et/ou les rponses du
systme effecteur.
quilibre dynamique sur plateaux instables et ballons
Lobjectif de cette technique consiste conserver lquilibre en station debout ou assise
malgr les perturbations de stabilit engendres par des support instables.
Lquilibration dynamique est en gnral pratique laide de plateaux instables et de
ballons.

- 103 -
Les plateaux instables sont choisis de manire tre suffisamment stables pour tre utiliss
ds la phase subaigu de lAVC (314). Il apparat que lassistance du rducateur est
ncessaire cette phase initiale de la rducation.
Lutilisation du ballon suisse (Swiss Ball de Klein-Vogelbach) est propose dans le traitement
de lquilibre de lhmiplgie post-AVC (315). Cette approche rducative de lquilibre
aprs AVC na pas fait lobjet dtude clinique, mme si elle est dune utilisation trs
courante.
Plates-formes de force
Les plates-formes de force sont trs utilises en rducation, aussi bien pour lvaluation de
la qualit de la posture (quilibre postural) que pour sa rducation. Elles apportent des
informations quantitatives fiables et reproductibles sur les paramtres permettant une
valuation dune sance sur lautre et une comparaison avec les normes ou les rsultats
obtenus de lenregistrement de groupes de rfrence.
Ltude de lquilibre est ralise en station debout maintenue pendant une dure
dtermine. La rducation est assure par feedback visuel et/ou auditif. Il sagit le plus
souvent de modifier ou de corriger sa position en fonction des informations prsentes sur
un cran et plac une distance correspondant au repos oculaire du patient.
Plates-formes vibrantes
Les plates-formes vibrantes gnrent des vibrations induisant des contractions musculaires
involontaires. Ces plateaux, le plus souvent utiliss pour la remise en forme, ont t
proposs dans les affections neurologiques : maladie de Parkinson, mais galement
hmiplgie vasculaire (316). Lintrt de cette technique comme rducation de lhmiplgie
vasculaire fait lobjet de controverses (317).
La rducation de la posture et de lquilibre peut tre pratique, sous des formes
diffrentes, tous les stades de lvolution de lAVC. Elle requiert la prsence physique du
rducateur pour parer tout risque de chute et demande, de la part du malade, un potentiel
cognitif dassez bon niveau. Le sollicitant ainsi beaucoup, elle gnre de la fatigue.
Rducation conventionnelle de lquilibre
Les exercices de rducation conventionnelle visant revalider les fonctions dquilibre
dynamique et statique, lagilit ou lquilibre fonctionnel amliorent les ractions rflexes
dquilibre (ractions dquilibration anticipes ou immdiates, dajustement postural, de
parage, de protection, etc.) (296).
Il nest pas montr de supriorit entre la mthode Bobath et lapproche rducative par
relearning pour lquilibre postural (159).
Lapproche Bobath se montre plus efficace pour retrouver une posture symtrique en
position assise la phase aigu de lAVC, comme le montre une tude pilote ralise sur un
petit nombre de sujets (n = 40, 10 sujets par groupe tudi) (162).
Dans ce mme processus de rducation, les exercices de fente latrale, de translation
latrale du poids du corps en position assise et en station debout (318) nont pas montr
defficacit la phase aigu de lAVC. Si une amlioration de la posture debout apparat au
cours du temps, elle peut tre impute, daprs lauteur, la rducation ou la
rcupration spontane.

- 104 -
Privation sensorielle
Limportance de la vision dans la rducation de lquilibre apparat dans ltude de Bonan
et al. en 2004 (307). Cette tude confirme lhypothse que la rducation avec privation
dinformation visuelle amliore lquilibre plus quune rducation ralise en libre vision.
Les auteurs en concluent que lutilisation privilgie de la vision est une stratgie permettant
de compenser les troubles initiaux de lquilibre exacerbs par la rducation traditionnelle.
Une tude similaire, conduite en 2008 par Yelnik et al. (319), compare une approche
multisensorielle reposant sur une grande intensit de tches et dexercices dquilibre par la
privation dinformations visuelles une approche conventionnelle neuro-dveloppementale ;
elle montre une amlioration significative des paramtres dquilibre et de marche de tous
les sujets. Lanalyse des rsultats secondaires suggre une lgre diffrence en faveur du
groupe exprimental, sans montrer pour autant une diffrence clinique pertinente.
Indiage visuel
Les indices visuels sont utiliss pour obtenir une augmentation de la longueur du pas. Ils
peuvent tre constitus de formes dempreintes de pas antidrapantes. Jaffe et al., en 2004
(320), soumettent les patients un entranement soutenu denjambement dobstacles. Les
rsultats quils obtiennent sont significatifs sur le gain de vitesse la marche.
quilibre dynamique sur plateaux instables
La plate-forme appele Computer-Assisted Kinesthetic Ability Trainer teste et entrane
lquilibre statique et dynamique. Cet outil de rducation, utilis la phase chronique de
lAVC dans ltude de Gok et al. en 2008 (321), amliore des sous-scores dquilibre, des
indicateurs dquilibre statique et dynamique. Toutefois, la fonction nest pas amliore.
Aussi, les auteurs suggrent dutiliser cette plate-forme en complment dune rducation
conventionnelle.
Autres approches
Selon la revue de la littrature ralise par Rabadi en 2011 (38), les activits gymniques,
comme la pratique du tai-chi, aident lamlioration de lquilibre et la rpartition du poids
du corps. Cette gymnastique pratique au retour au domicile permet le maintien voire
lamlioration du niveau fonctionnel. Ces observations ont une validit limite en raison du
petit nombre de sujets observs.
Une place part est prise par la licorne de Bon-Saint-Cme, appareil dont lindication
principale est dutiliser le tronc pour explorer lespace et ainsi rduire lhmingligence. Cet
appareil sest montr galement utile dans la rducation posturale de certaines pathologies
du systme nerveux central et en particulier dans les troubles posturaux en rapport avec
lhmiplgie vasculaire, comme le montre ltude ralise par de Sze et al. en 2001 (322),
portant sur 20 patients randomiss en deux groupes : un groupe de n = 10 assign
lutilisation de lappareil et un groupe contrle galement constitu de n = 10.
Les exercices dquilibre et les techniques visant amliorer la distribution du poids
du corps vers le ct atteint sont recommands, avec ou sans matriel dquilibration
(grade C).
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt des
plates-formes vibrantes dans le cadre de lAVC.

- 105 -
2.13 Marche
2.13.1 Rducation de la marche
2.13.1.1 Dfinition
La rducation de la marche aprs AVC est lensemble des processus de restauration des
diffrents paramtres de la locomotion bipdique dune personne ayant prsent une
hmiplgie vasculaire, dans le but de lui permettre de restaurer un maximum
dindpendance et de se dplacer de la manire la plus sre et conomique possible.
Bien que la plupart des patients victimes dAVC retrouvent une marche indpendante,
beaucoup dentre eux continuent avoir des difficults de dambulation en lien avec des
troubles de lquilibre, de la faiblesse musculaire, des contractures et de la diminution de la
vitesse de marche.
2.13.1.3 Historique
mile Pessard dcrit la faon dont se pratiquait la rducation de lhmiplgique au dbut du
XXe sicle : les exercices consisteront toujours en mouvements actifs le plus tt
possible deux fois par jour on fera marcher le malade (323).
En 1962, Bienfait (324) encourageait une reprise rapide de la fonction avec ventuellement
le port dune chaussure montante contrefort rigide vitant lquin . Il prconisait au
rducateur dapporter la confiance et daider retrouver les fonctions qui samliorent
spontanment.
Un peu plus tard, les mthodes de rducation les plus couramment utilises ont t
fondes sur les thories de Knott et Voss en 1968 (41), Brunnstrom en 1970 (81) et de
Bobath en 1970 (33). Leur application en fonction du degr de svrit de lhmiplgie
vasculaire a t propose par Albert (325), comme le rappelle Yelnik (150).
Si actuellement les propositions thrapeutiques sont multiples, de nombreuses tudes
montrent que la rducation inspire des notions dapprentissage chez le sujet sain et cible
par tches orientes amliore la marche (cf. tableau 19).
Lobjectif de la rducation de la marche est essentiellement fonctionnel. La rcupration de
la marche sapprcie sur des critres qualitatifs (allure, galit des pas, etc.), quantitatifs
(primtre parcouru, temps, conomie des efforts, etc.) et fonctionnels comme ladquation
entre les possibilits du malade et ses besoins dindpendance au quotidien et la diminution
du risque de chute.
Les exercices de marche sont dune pratique trs courante. Ils sont souvent raliss sans
matriel particulier dans la salle de rducation, mais galement lextrieur en terrains
varis ou dans les escaliers. La prsence du rducateur est ncessaire pendant
lapprentissage : il contrle le ct atteint, guide les mouvements, corrige les dfauts par des
consignes verbales. Elle peut tre ralise hors des sances par les aidants duqus cette
fin.
Indiages et marche
Indices visuels
Des indices visuels sont utiliss pour obtenir une augmentation de la longueur du pas. Ils
peuvent tre constitus de formes dempreintes de pas antidrapantes.

- 106 -
Jaffe et al., en 2004 (320), soumettent les patients un entranement soutenu

denjambement dobstacles. Les rsultats quils obtiennent sont significatifs sur le gain de
vitesse la marche.
Indices sonores et musique
Lentranement par feedback visuel et/ou sonore est utilis pour amliorer la force et la
rsistance des muscles prsentant un dficit avec lobjectif damliorer la marche
(cf. tableau 8).
Schauer et Mauritz, en 2003 (202), ont montr lefficacit des feedbacks sonores et
musicaux. Ils utilisent des semelles avec contacteurs qui dtectent le contact du talon sur le
sol et dclenchent un metteur digital de musique portable en interface avec les contacteurs.
La musique est diffuse une vitesse ajuste aprs estimation entre deux contacts
talonniers au sol. Leur essai contrl randomis portait sur 23 patients, 44 jours aprs
lAVC en moyenne, capables de marcher une vitesse minimale de 0,71 m/s et rpartis en
deux groupes (dont un groupe tmoin suivait un programme standard de rducation de la
marche). Les rsultats de ltude ont montr une amlioration des paramtres de marche
plus importante que dans le groupe tmoin. Lvocation de la musique mmorise et de son
tempo continue de stimuler la marche sans lappareil de feedback musical (cf. tableau 15).
Des dispositifs spcifiques (type Blectrac) permettent de raliser des mouvements alterns
des membres infrieurs, cadencs par un rythme sonore, alors que le malade est install en
position assise. Si ltude de Johannsen et al. (326) a montr une amlioration lchelle de
Fugl-Meyer aprs entranement ainsi que sur la longueur des pas sur tapis roulant et sur la
cadence, aucune diffrence avec le groupe tmoin na pu tre retrouve au cours du suivi.
Lindiage, en particulier sonore, montre une amlioration des paramtres de marche. Les
mcanismes qui associent audition et systme moteur sont mal connus (327).
Les recommandations canadiennes proposent un haut niveau de preuve en faveur du
biofeedback auditif pour amliorer la marche en conjonction avec la kinsithrapie (35).
Toutefois, une seule tude de bon niveau avec 78 patients inclus a test un vritable
feedback auditif de la marche versus une prise en charge de type Bobath (200) ; elle montre
dans le groupe trait une amlioration de la vitesse de marche (+ 13,1 m/min).
Les stimulations rythmiques par informations visuelles comme sonores participent
lamlioration des paramtres de marche.
Rducation de la marche en piscine
Cette forme de rducation exige une surveillance de ltat gnral en rapport avec ltat
vasculaire des malades.
Aussi, les tudes sur ce sujet sont peu nombreuses et ralises sur de petits groupes de
malades.
La revue de la littrature ralise par Mehrholz et al. identifie quatre tudes cliniques incluant
94 participants (328) et montre quil existe une amlioration significative des activits de la
vie quotidienne (AVQ) et de la force musculaire. Ces rsultats, comme le soulignent les
auteurs, sont interprter avec prcaution en raison du petit nombre de malades inclus dans
les tudes.
Ltude de Noh et al. (329) montre, aussi sur une petite population de malades (GE = 13 ;
GC = 12), une amlioration de lquilibre postural.
Sil est difficile de faire la diffrence entre rcupration spontane et apport de la rducation
comme le montre la revue systmatique de la littrature ralise par States et al. (290),
comportant neuf tudes incluant 499 sujets, des effets positifs sont observs sur certains
paramtres de la marche comme la vitesse (sept tudes portant sur 396 patients). La
rducation de la marche ne montre aucun effet indsirable.
Il nexiste pas suffisamment dlments probants pour dterminer si la rducation de la
marche, dans les conditions standards, apporte un bnfice cette fonction. States et al.

- 107 -
(290) ont montr que la vitesse de marche et des tests comme le Timed Up and Go Test
(TUG Test) et le test des 6 minutes de marche ne samliorent que de manire limite.
Il nexiste pas de supriorit dune mthode de rducation de la marche sur une autre.
La revue systmatique de la littrature ralise par Pollock et al. (31), portant sur 21 essais
contrls randomiss ou quasi randomiss, conclut au manque de preuves pour promouvoir
une approche plus quune autre. En revanche, il semble que lassociation de diffrentes
techniques est plus efficace que labsence de traitement ou un placebo (cf. tableau 16).
Le rducateur dispose des approches de rducation de la marche varies reposant sur les
donnes neurophysiologiques, lapprentissage moteur ou le fonctionnement de lappareil
locomoteur. Elles ont pour objectifs lamlioration de la fonction locomotrice, la rcupration
des membres infrieurs et du contrle postural (cf. tableau 19).
La prcocit de lentranement la marche est considre comme un facteur positif de
rcupration. Ltude de Cumming et al. en 2011 (330), portant sur 71 malades et tenant
compte du nombre de jours ncessaires avant que le malade puisse marcher 50 mtres
sans aide, confirme que plus la rducation est intensive et plus elle est commence tt (ds
les premires 24 heures) aprs lAVC, meilleure est la rcupration de la marche.
La rducation fonctionnelle de la marche est recommande ds que possible et doit
tre poursuivie tout au long de lvolution de lAVC pour amliorer lindpendance
dans les dplacements (grade B).
Les stimulations rythmiques par informations visuelles et/ou sonores contribuent
amliorer la marche.

- 108 -
Tableau 14. Renforcement musculaire des membres infrieurs

Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode
tude
Symptomatologie
value
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Van de Port Dterminer les
Renforcement Revue systmatique de
et al., 2007
des membres la littrature.
effets des
(331)
infrieurs,
21 tudes (5 sur la force
programmes
dexercices portant entranement du membre infrieur, 2
physique et
sur lentranement
sur la force des
rducation
cardio-respiratoire et 14
membres
en tche
sur des exercices en
infrieurs, la
oriente.
tche oriente sur la
condition
marche.
cardio-respiratoire
et les tches
orientes, sur la
marche.
Pang et Eng, Trouver les
Entranement ECR en simple aveugle.
2008 (332)
cardion = 63 (GE = 32 ;
dterminants des
vasculaire et GC = 31).
capacits de
force dans
marche.
lAVC
chronique.
Lee et al.,
Entranement ECR avec Sham.
Dterminer les
2008 (333)
arobie,
n = 52 (n = sur cycle
amliorations
rsistance
n = 14, rsistance
obtenues dans le
progressive n = 13,
changement de la progressive
ou
combinaison des deux
force musculaire
combinaison n = 13 et groupe contrle
ou la condition
des deux
n = 12).
cardio-vasculaire. amliorent les
Rsultats
Les rsultats ne montrent quun rsultat trs

significatif sur les performances pour monter les
escaliers. En revanche, la vitesse de marche
nest pas amliore par lentranement
cardio-respiratoire.
Indications par les

auteurs
Il ressort de cette revue

de la littrature
quune rducation
oriente sur la marche
amliore laisance pour
marcher aprs AVC.
Ltat cardio-respiratoire et la force du membre

infrieur ont un effet dterminant sur les
capacits de marche des malades la phase
chronique de lAVC, mais galement sur dautres
facteurs que ltude na pas mesurs.
Lentranement arobie amliore la condition
cardio-respiratoire. Ni les techniques en arobie,
ni la recherche de la force musculaire
namliorent la distance et la vitesse de marche.
Le pdalage sur cycle associ la rsistance
progressive amliore la mobilit.
capacits de
marche la
phase

- 109 -
Cotation
Le principal
enseignement tir de
cette tude est que les
patients peuvent
supporter une haute
intensit dexercices.
Tableau 14. Renforcement musculaire des membres infrieurs
tude
Bale et
Strand,
2008 (126)
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
chronique.
Observer les effets Renforcement
musculaire
du renforcement
la phase
musculaire sur la
subaigu.
fonction.
Cooke et al., Comparer

2010 (115)
lentranement
fonctionnel de la
force musculaire
avec la
rducation
standard.
Flansbjer
valuation de
et al., 2008
leffet sur la force
(113)
musculaire, la
spasticit et la
marche.
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
tude pilote simple
aveugle.
n = 18
(GE = 8 ; GC = 10).
Renforcement ECR multicentrique,

musculaire simple aveugle.
la phase
n = 102.
subaigu (en
moyenne
34 jours aprs
lAVC).
Rducation
contre
rsistance
progressive
au niveau du
genou.
ECR
simple aveugle.
n = 24.
I = 15.
C = 9.
Rsultats
Indications par les

auteurs
Lentranement orient vers le renforcement

musculaire du membre atteint amliore
significativement mieux les performances
fonctionnelles (vitesse de marche) que la
rducation, qui nest pas focalise sur la
rcupration de la force.
Les deux groupes ont progress de manire
significative sur les items de marche, sans
diffrence notable entre les deux groupes.
La force dynamique saccrot de manire

significative.
La force isocintique saccrot de manire
significative.
Le tonus musculaire est significativement plus
bas aprs cette forme de rducation.
Les rsultats se maintiennent au cours du suivi.
Pas deffet immdiat sur la marche.
Meilleure participation du groupe exprimental.

- 110 -
Cotation
Cette technique amliore

la force musculaire et
peut tre propose des
annes aprs la
survenue de lAVC.
Tableau 15. Rducation la marche avec indiage sonore
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Hayden
et al., 2009
(334)
Musique
remastrise
diffrents rythmes
pour les adapter la
marche de chacun.
Dobkin
et al., 2010
(201)
valuer leffet du
renforcement verbal
quotidien sur la
vitesse de marche.
Mthode
value
Indiage
sonore.
Phase
subaigu
(AVC de
moins de
30 jours).
Incitations
orales.
Patients
hospitaliss.
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
ECR.
n = 41 (en
trois groupes)
volontaires,
capables de marcher
10 15 m sans
assistance.
ECR en simple
aveugle, multicentrique.
n = 179.
Rsultats
Indications par les

auteurs
Cotation
Les rsultats ont montr une amlioration de lappui

unipodal, de la cadence et de la vlocit de marche,
de la longueur du pas et de la posture de la tte.
Les commentaires une fois par jour sur les

performances produisent des gains en vitesse de
marche.

- 111 -
Tableau 16. Rducation de la marche sans assistance technique
tude
Pollock
et al., 2007
(31)
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Contrle postural et
rducation des MI.
Traitement de
rducation
base sur les
principes
neurophysiologiques
et traitement
bas sur
lapprentissage
moteur.
Rducation
des schmas
de marche
dans les
conditions
standards, sans
lutilisation de
haute
technologie.
States et al., Rducation de la

2009 (290)
marche pour les
formes chroniques
dAVC avec dficit
de mobilit.
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Revue systmatique
de la littrature.
21 ECC
(16 ECR).
n = 1 087.
I = 545.
C = 532.
Revue systmatique
de la littrature.
9 ECR.
I = 499.
Rsultats
Aucune preuve quune approche de rducation est

plus efficace dans la rcupration de la fonction des
MI ou du contrle postural.
Une approche combinant divers traitements est
significativement plus efficace que labsence de
traitement ou un placebo.
Insuffisance de preuves.
Vitesse de marche amliore (7 tudes : 396 Pts).
TUG Test amlior (3 tudes : 118 Pts).
6MWT (4 tudes : 181 pts).
6MWT: 6-Minute Walk Test.

TUG: Timed Up and Go Test.

- 112 -
Indications par les

auteurs
Oui.
Utiliser des
associations de
mthodes.
Cotation
Tableau 17. Rducation de la marche assiste par systme lectromcanique
tude
Mthode
value
Ada et al.,
2010 (335)
Marche
assiste
par robot
lectromcanique
(Lokomat ,
gait
trainer).
Werner
et al., 2002
(336)
Gait
trainer.
Peurala
et al., 2005
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
6 ECR (dont 2 cross-over).
n = 539.

deux groupes selon une mthode de cross-over
(ABA versus BAB) : A consiste au gait trainer et B
consiste au tapis roulant avec support de poids
identique au gait trainer. Chaque phase (A ou B)
correspond deux semaines de traitement
raison de 15 20 min 5 j/sem. Lvaluation est
faite sur les critres suivants : Functional
Ambulation Category (FAC) toutes les fins de
semaines (six semaines) et six mois par
tlphone, Rivermead Motor Assessment (RMA),
vitesse de marche, score dAshworth.
Gait trainer 45 AVC chroniques ont t randomiss en
et lectro- trois groupes :
Rsultats
En regroupant les rsultats de six tudes, soit

539 patients, la pratique de marche assiste
par systme lectromcanique (mcanise)
permet dobtenir une marche plus indpendante
que la pratique dune marche au sol
quatre semaines de lintervention et six mois
pour trois tudes (312 sujets). 55 % des
patients taient capables de marcher seuls
dans les groupes traits et 32 % dans les
groupes contrles. Aucune conclusion ne
pouvait tre faite sur la vitesse de marche
devant lhtrognit des donnes
quatre semaines. En revanche, sur 172 patients
(trois tudes) qui pouvaient marcher
indpendamment six mois, la marche
mcanise amliorait plus les patients traits
de 0,12 m/s (IC 0,02 0,21).
La FAC six semaines est significativement
plus leve dans le groupe ABA que dans le
groupe BAB avec plus de sujets marchant
indpendamment (13 vs 11). La diffrence
napparat plus six mois. La vitesse de
marche progresse dans les deux groupes sans
diffrence significative.
Aucune diffrence significative nest observe

entre les groupes pour aucune variable. Leffet

- 113 -

que lentranement sur gait
trainer la phase subaigu
permet un nombre plus
important de sujets de
marcher indpendamment
aprs un AVC. Mais la
supriorit de la mthode
disparat moyen terme.

que lentranement la
tude
Mthode
value
(251)
stimulation
fonctionnel
le
Rydwik
et al., 2006
(337)
Stimulo :
dispositif
qui
augmente
lamplitude
de flexion
de la
cheville au
cours de la
marche en
tenant
compte de
lamplitude
de repos.
Gait trainer
et lectrostimulation
fonctionnel
Tong et al.,
2006 (236)
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
- I1 : gait trainer avec lectrostimulation
fonctionnelle (ESF) sur les deux muscles les plus
faibles du membre infrieur partique ;
- I2 : gait trainer sans ESF ;
- C : marche sur le sol.
trois semaines (15 sances). Lvaluation est faite
sur les critres suivants : test des 10 m de
marche, test des 6 min, stabilit posturale par la
vitesse moyenne de dplacement antropostrieure et latrale du centre de pression,
score dAshworth, Modified Motor Assessment
Scale et chelle de Borg (perception de leffort).
18 AVC chroniques randomiss dans
deux groupes avec des sessions de 30 min
trois fois par semaine pendant six semaines :
- I : utilisation du systme Stimulo pour augmenter
flexion dorsale et plantaire de la cheville ;
- C : marche sans Stimulo.
Lvaluation est faite sur les critres suivants :
Timed Up and Go Test, test de la marche de 6 min
et le test des 10 m, test de Romberg quantifi,
amplitude de la cheville par goniomtrie et force
par une chaussure spcifique, Instrumental
Activity Measure pour les AVQ.

trois groupes :
- I1 (n = 15) : gait trainer avec lectrostimulation
fonctionnelle (ESF) sur le quadriceps et le nerf
Rsultats
de taille entre I1 et C est de 92 (important), de

70 (moyen) entre I2 et C et de 25 (faible) entre
I1 et I2. La stimulation lectrique a t
principalement applique sur les extenseurs du
genou et de la hanche dans I1. La perception
de leffort na pas t diffrente entre les
groupes. La distance de marche cumule sur
les 15 sances est en moyenne de 6 906 m
pour I1, 6 523 m pour I2 et 4 871 m pour C.
marche de patients
prsentant un AVC
chronique permet
une amlioration des
performances de marche et
de stabilit. Elle ne montre
pas de supriorit nette du
systme dentranement la
marche.
Aucune diffrence significative na t observe Le systme Stimulo na pas

entre les groupes sur aucune variable.
montr une efficacit
quelconque dans la marche
de lhmiplgique chronique.
I1 et I2 nont prsent aucune diffrence

dvolution entre eux, mais une augmentation
significative de la vitesse maximale de marche,
du Motricity Index, de la FAC, de lEMS par

- 114 -

lintrt de lentranement
marche aprs AVC subaigu,
tude
Mthode
value
le.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
pronier ;
- I2 (n = 15) : gait trainer sans ESF :
C (n = 16) : marche sur le sol.
quatre semaines (20 sances). Lvaluation a t
faite sur les critres suivants : test de vitesse
maximale sur 5 m, Elderly Mobility Scale (EMS),
Berg Balance Test, FAC, Motricity Index, index de
Barthel (BI).
deux groupes :
- C : 40 min 5 j/sem pendant quatre semaines
avec la technique de Bobath ;
- I : un temps gal dentranement sur gait trainer.
Lvaluation a t faite sur les critres suivants :
Motricity Index, chelle motrice de Toulouse,
chelle dAshworth, chelle de Berg, Rivermead
Mobility Index (RMI), indice de Fugl-Meyer (FM),
FAC, BI, test des 10 m, test des 6 min et Timed
Up and Go Test quatre semaines et trois mois.
Dias et al.,
2007 (164)
Gait
trainer.
Husemann
et al., 2007
(165)
Lokomat .
30 AVC incapables de marcher la phase

subaigu ont t randomiss en deux groupes :
- I : 30 min de Lokomat ;
- C : 30 min de kinsithrapie conventionnelle
5 j/sem pendant quatre semaines.
Lvaluation a t faite sur la FAC, les paramtres
spatio-temporels de la marche, lchelle
dAshworth, le BI et le taux de masse graisseuse.
Rsultats
rapport au groupe contrle.
sans que lintrt dune

lectrostimulation
fonctionnelle associe
napparaisse clairement.
Labsence de mesure de
leffet distance ne permet
toutefois pas de conclure sur
une efficacit moyen
terme.
Il existe une progression significative sur
presque toutes les variables dans les
que lentranement
deux groupes entre le dbut et la fin du
lectromcanique amliore
programme. Le groupe I prsente une poursuite certains paramtres de
significative de lamlioration trois mois sur
marche de faon
les scores moteurs, mais pas sur les scores
substantielle, sans
fonctionnels de marche. Une amlioration
dmontrer daugmentation
significative de lindex de Barthel est retrouve de lendurance la marche
trois mois dans le groupe I, mais pas
plus importante quune
quatre semaines. Si laugmentation semble plus mthode classique de
importante dans le groupe I sur la vitesse de
kinsithrapie aprs AVC
marche, elle est similaire pour lendurance (test chronique.
des 6 min). Lamlioration des scores moteurs
est de mme ampleur entre T0 et 4 semaines.
Les deux groupes ont montr une amlioration Cette tude ne semble pas
montrer, chez les patients
significative des paramtres mesurs sans
diffrence entre les groupes, sauf pour la
incapables de marcher la
masse graisseuse qui diminue dans le groupe I. phase aigu dun AVC, un
effet suprieur du traitement
par Lokomat . Toutefois, les

patients du groupe C ont t
entrans selon un temps

- 115 -
tude
Pohl et al.,
2007 (338)
Mthode
value
Gait
trainer.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
non dfini sur tapis roulant

autant que possible daprs
les auteurs. Linterprtation
du rsultat ngatif doit donc
prendre en compte cet
lment non prcis.
155 AVC subaigus rpartis (pas de processus
six mois, 54 patients du groupe I/77 (70,1 %) Cette tude prsente une
contrl de randomisation) en deux groupes :
marchaient indpendamment
limite majeure de
- I (n = 77) : 20 min de gait trainer + 25 min de
versus 28/78 du groupe C (35,9 %), p < 0,0001. randomisation (systme de
kinsithrapie ;
La FAC passe en moyenne de 0,99 3,2
tirage au sort de lettres : A
- C (n = 78) : 45 min de kinsithrapie.
six semaines, puis 3,8 six mois pour le
ou B prpares dans des
Les critres principaux sont la FAC et le BI. Les
groupe I et de 1,22 2,1 et 2,5 pour le
enveloppes). Ltude est
multicentrique, mais non
critres secondaires sont : le test des 10 m, le test groupe C respectivement. Lindex de Barthel
passe de 37,9 72,3, puis 77,5 pour le
stratifie par centre, ce qui
des 6 min, le RMA, le Motricity Index.
groupe I et de 36,9 58,7, puis 65,1 pour le
ne permet pas de savoir si
groupe C respectivement.
des diffrences ont t
retrouves entre les centres.
Il nexiste pas non plus de
stratification sur la svrit.
Son caractre trs positif
dans le groupe trait est
donc sujet une
interprtation prudente.
Enfin, si le groupe C a
bnfici dun temps gal de
prise en charge, il nest parl
aucun moment
dentranement la marche.
Si le caractre positif tait
retenu, cette tude
apporterait donc des

- 116 -
tude
Mthode
value
Hornby
et al., 2008
(339)
Lokomat .
Peurala
et al., 2009
(340)
Gait
trainer.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
lments en faveur dun

entranement
marche par rapport des
sances de rducation de
mme dure sans que le
contenu soit vraiment dfini.
La vitesse spontane et la vitesse maximale de Cette tude prsente des
deux groupes avec stratification sur le dficit :
marche sont plus leves dans le groupe C par caractristiques mal dcrites
rapport au groupe I, tant aprs lintervention

(frquence du traitement,
- I : Lokomat 30 min en 12 sessions (frquence
qu distance (temps non prcis).
dlai dvaluation
non prcise) ;
distance). Elle semble
- C : tapis roulant avec support de poids vitesse
montrer quun entranement

identique au Lokomat et guid par un thrapeute.
isol sur Lokomat est moins

Lvaluation a t ralise selon les critres
efficace quun entranement
suivants : test des 6 min, chelle modified Emory
avec support de poids
Functional Ambulation Profile (mEFAP), chelle
vitesse identique guid par
de Berg, Frenchay Activities Index (FAI) et scores
un thrapeute, tant court
moteurs de la SF-36 (qualit de vie).
qu moyen termes.
56 AVC aigus randomiss en trois groupes :
En fait, il na pas exist de stratification car la
- I1 : gait trainer, 20 min 5 j/sem pendant
moyenne de la FAC linclusion tait 0
quun entranement intensif
trois semaines ;
(cart-type : 1). I1 et I2 montrent une
rgulier sur une priode
- I2 : entranement la marche sur le sol ;
amlioration de la FAC significativement
dfinie amliore la
- C : traitement conventionnel nexcluant pas la
suprieure quatre semaines (mdiane = 3
performance de marche, tant
marche, mais sans entranement spcifique.
pour I1 et I2, 0,5 pour C) et six mois
sur lindpendance de
Stratification sur le critre principal : la FAC. Les
(mdiane = 4 et 2,5 respectivement). Aucune
marche que sur la
critres secondaires taient la vitesse de marche, diffrence nest observe entre I1 et I2 sur
performance par rapport un
le test des 6 min, le RMI, lchelle deffort peru de aucun des critres mesurs trois semaines. traitement conventionnel
Borg. Lvaluation tait faite la fin du traitement
six mois, la vitesse maximale (test des 10 m)
ainsi que les activits
et six mois.
est significativement plus rduite entre
fonctionnelles lies la
trois semaines et six mois dans I1 (4,3 sec vs
marche. Lamlioration se

- 117 -
tude
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
0,4 sec p = 0,045) que I2. Tous les critres

restent significativement meilleurs dans les
groupes I1 et I2 par rapport C six mois. RMI
pour I1 et I2 = 9,8 trois semaines, 7,8 pour C
et 12,3 pour I1 six mois, 12,4 pour I2 et 10
pour C (p < 0,001 entre les groupes et NS pour
la diffrence entre les groupes entre
trois semaines et six mois). Leffort mesur
(Borg) est plus important dans I2 par rapport
I1.
poursuit six mois dans tous

les groupes pour
lindpendance et la
performance de marche,
mais reste suprieure dans
les groupes entrans. Seule
les activits fonctionnelles
progressent de faon
significative six mois, sans
que lon puisse distinguer la
progression selon les
groupes. La marche sur
systme mcanis diminue
leffort ressenti par le patient.
Westlake et Lokomat . 16 AVC chroniques randomiss en deux groupes Aucune diffrence significative de progression
Au-del des limites
Patten,
nest observe sur aucune des variables entre
mthodologiques et du faible
stratifis sur la vitesse de marche :
2009 (341)
les deux groupes. Des diffrences plus grandes nombre de sujets, cette
- I : Lokomat 30 min trois fois par semaine
me
entre ltat de base et la fin de la 4 semaine tude ne montre pas de
pendant quatre semaines vitesse constante ;
supriorit des systmes

- C : idem sur un tapis roulant avec support partiel sont trouves dans le groupe Lokomat en
de poids assist dun deux thrapeutes.
moyenne, mais la diffrence entre les groupes lectromcaniques par
rapport lentranement sur
Le critre principal dvaluation est la vitesse
nest pas significative.
tapis roulant et support
spontane et maximale de marche. Les critres
partiel de poids. Cette tude
secondaires sont le score de Fugl Meyer, lchelle
ne permet pas non plus
de Berg et le Late-Life Function and Disability
davoir une ide sur le
Instrument.
maintien de lamlioration
dans chaque groupe.
Freivogel
Lokohelp
16 patients neurologiques (AVC chroniques,
Aucune diffrence significative nest observe
Cette tude ne retrouve pas
et al., 2009 (systme
traumatiss crniens, blesss mdullaires) ont t entre les deux groupes sur aucune des
deffet suprieur du systme
(342)
de pdales randomiss en deux groupes selon une mthode
variables, les deux groupes ayant
Lokohelp.
reproduisa de cross-over de deux fois quatre semaines avec significativement progress.

- 118 -

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
nt sur tapis 20 sessions de Lokohelp de 30 min (prparation
roulant
comprise) (I1) et 20 sessions dentranement sur
une
tapis roulant (I2). Le critre principal est la FAC.
lvation
Les critres secondaires sont la vitesse sur le test
des pieds des 10 m, le RMI, lchelle de Berg, le Motricity
comme
Index.
la
marche).
Hidler et al., Lokomat. 63 AVC subaigus de moins de six mois ont t
2009 (343)
randomiss en deux groupes ralisant 24 sances
dune heure (3 j/7 pendant 8 10 semaines) :
- I : de Lokomat ;
C : de marche conventionnelle.
Aucun autre traitement pour les membres
infrieurs na t appliqu pendant la priode de
traitement et les trois mois suivants.
e
e
la 12 et la 24 sance, puis trois mois aprs : test
des 5 m, test des 6 min, chelle dquilibre de
Berg, FAC, RMI, Motor Assessment Scale, FAI et
SF-36.
Schwartz
Lokomat . 67 AVC subaigus de moins de trois mois ont t
et al., 2009
randomiss en deux groupes ralisant leur
(344)
rducation standard (30 min/j 5 j/7) associe
18 sances (3 j/7 pendant six semaines) :
- I : de Lokomat (1 h30/sem) ;
- C : de marche conventionnelle (1 h30/sem).
la fin, puis trois mois aprs : FAC, NIHSS, Stroke
Activity Scale, mesure dindpendance
fonctionnelle, test des 10 m, Timed Up and Go
Rsultats
Tant la vitesse maximale que la distance de

marche augmentent significativement plus dans groupe dAVC subaigus
le groupe C.
capables de marcher sans
aide physique au mois 5 m,
que le Lokomat induit une

rcupration de la marche
moins performante que
lentranement traditionnel
lorsquil sagit du seul
traitement appliqu.
La mdiane de la FAC est 0 dans les

deux groupes linclusion. Le nombre de sujets
ayant une FAC suprieure 3 (marche
indpendante) est de 20/37 dans le groupe I et
de 8/30 dans le groupe C. Mais les deux sujets
ayant un score suprieur 3 initialement sont
exclus de lanalyse. Pour les autres scores,
aucune diffrence significative entre les
groupes nest retrouve. Le dcoupage en
sous-scores permet de mettre en vidence

- 119 -
Cette tude prsente des

qualits mthodologiques
discutables quant lanalyse
des donnes. Il nest pas
possible de valider
lhypothse des auteurs
quant lamlioration plus
importante de la marche
dans le groupe entran sur
Lokomat . Les paramtres
tude
Fisher
et al., 2011
(345)
Mthode
value
Marche
robotise.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Test, test des 2 min de marche.
Rsultats
quelques diffrences. Les paramtres de

marche (vitesse, etc.) nont t mesurs que
chez 20 sujets du groupe I et 10 contrles sans
diffrence significative.

Aucune diffrence de progression entre les
deux groupes pendant 24 sances de rducation deux groupes na t observe.
de la marche dune heure :
- I : avec robot ;
- C : kinsithrapie conventionnelle.
aprs lintervention : test des 8 m, test de marche
de 3 min, Tinetti Balance Assessment.

BI: Barthel Index.
EMS: Elderly Mobility Scale.
ESF : lectrostimulation fonctionnelle.
FAI: Frenchay Activities Index.
NIHSS: NIH Stroke Scale.
NS : non significatif.
RMA: Rivermead Motor Assessment.

- 120 -
de marche ne sont pas en

faveur et lindpendance de
la marche sur la FAC fait
lobjet dun traitement
statistique contestable.
Cette tude montre dans ce
groupe de sujets un effet
quivalent de la rducation
traditionnelle de la marche et
de la marche robotise.
2.13.2 Marche sur tapis roulant

2.13.2.1 Dfinition
La marche sur tapis roulant est une marche simule par le droulement mcanis dun tapis
sous les pieds, le sujet reposant totalement sur les membres infrieurs sans aide externe
(sans support partiel du poids : SSPP) ou partiellement lorsquun harnais supporte une partie
de la charge quauraient d supporter les membres infrieurs (support partiel du poids :
SPP).
Il sagit dun entranement orient vers la tche permettant de raliser, dans diffrentes
conditions deffort impos, un entranement prolong. Les efforts sont matrialiss par la
rduction progressive du SPP et laugmentation progressive de la vitesse et de la pente du
tapis.
2.13.2.3 Historique
Lentranement sur tapis roulant nappartient pas quau domaine de la rducation, mais a
t adopt par le monde du sport et davantage par lindustrie pour le transport dobjets. Le
support partiel du poids est issu de lexprimentation animale sur des spcimens ayant subi
une section totale de moelle pinire. Des chats rcupraient sous leffet dun entranement
sur tapis roulant associ des stimulations pharmacologiques diverses.
Il sagit de rpter, dans diffrentes conditions deffort, une marche dans un temps prdfini.
Pour les patients ayant peu de capacits de marche, des tapis spciaux ayant de trs faibles
vitesses sont employs.
La marche sur tapis roulant est pratique avec ou sans support partiel du poids du corps.
Cette activit de marche peut tre enrichie par ladjonction de perturbations visuelles
(environnement visuel) ou motrices (enjambements).
Les capacits cardio-respiratoires du sujet doivent tre prises en compte en plus des
capacits dquilibre et de dambulation.
Le tapis roulant seul est indiqu pour des patients ayant un bon niveau de rcupration et ne
peut tre appliqu tous les stades dvolution de lAVC.
Les rsultats des tudes ralises (cf. tableau 18) pour montrer lintrt de la marche sur
tapis roulant sont plutt positifs. Lusage du tapis roulant sans support du poids du corps est
le plus souvent considr comme bnfique, alors quil reste controvers lorsque le support
partiel du poids du corps lui est associ (346).
Lanalyse de la littrature mene par Manning et Pomeroy (347) compare la rducation sur
tapis roulant aux pratiques courantes ou labsence de rducation. Ils concluent que la
rducation de la marche sur tapis roulant, plus particulirement avec support partiel du
poids du corps, peut amliorer les paramtres de la marche et la mobilit fonctionnelle, mais
avec un faible niveau de preuve. Le tapis roulant seul ne semble pas plus efficace que la
rducation conventionnelle pour amliorer les paramtres de la marche. Les auteurs
suggrent donc quil existe trs peu dlments de preuve pour modifier la pratique clinique
en faveur de lentranement la marche sur tapis roulant.

- 121 -
Moseley et al. (348) confirment que la marche sur tapis roulant avec et sans support partiel
du poids du corps est aussi efficace que les autres rducations de la marche, mais avec un
risque lgrement suprieur de survenue dvnements indsirables peu graves.
Les recommandations canadiennes (35) retiennent a contrario un fort niveau de preuve en
faveur de lentranement sur tapis roulant sans support du poids chez les patients AVC
chroniques capables de marcher. Parmi les douze ECR colligs, deux prsentent une bonne
mthodologie :
celle de Langhammer et Stanghelle en 2010 portant sur 39 patients montre un effet
positif la fin du traitement sur le test de 6 minutes et la marche rapide sur 10 mtres
(349) ;
celle de Liston et al. en 2000 en cross-over sur 18 patients ne retrouve pas de
diffrence entre les groupes (350).
Les deux tudes incluant le plus grand nombre de patients, Macko et al. (2005, 61 sujets) et
Luft et al. (2008, 71 sujets), montrent un effet positif (351, 352).
Marche sur tapis roulant sans support partiel du poids (SSPP)
Pour lAVC chronique, toutes les tudes montrent une amlioration des paramtres de
marche mesurs et se traduisant par une augmentation fonctionnelle de la marche
domicile (353). Si lentranement rgulier semble permettre une amlioration durable (351),
peu dtudes de grande ampleur ont observ un bnfice distance (354).
Pour lAVC subaigu, peu dtudes ont t ralises sans support partiel du poids. Une seule
tude semble montrer une amlioration plus rapide avec un entranement sur tapis roulant
pour les patients capables de le raliser (355). La plupart des tudes la phase subaigu
ont t ralises avec SPP.
Marche sur tapis roulant avec support partiel du poids (ASPP)
Quatre tudes regroupant 308 sujets (335, 356-358) ne montrent pas damlioration
suprieure de la locomotion aprs AVC subaigu. Peu dtudes (336, 359) retrouvent un effet
positif.
la phase chronique, les rsultats sont contradictoires dans la littrature : Suputtitada et al.
en 2004 (360) ne trouvant pas deffet positif et Sullivan et al. en 2002 (143) trouvant un effet
positif de lentranement la marche avec support partiel du poids (ASPP). Ltude de
Sullivan et al. en 2007, mlangeant diffrentes conditions de traitement, ne confirme pas le
caractre positif de lentranement ASPP la phase chronique de lAVC (361).
la phase subaigu de lAVC, ltat actuel des connaissances ne permet pas de
conclure sur lintrt de lentranement la marche sur tapis roulant sans support
partiel du poids.
la phase chronique de lAVC, lentranement la marche sur tapis roulant sans
support partiel du poids est recommand avec un objectif damlioration court
terme (grade B).
lentranement la marche sur tapis roulant avec support partiel du poids lors des
phases subaigu et chronique de lAVC.

- 122 -
Tableau 18. Rducation de la marche sur tapis roulant
tude
Manning et
Pomeroy,
2003 (347)
Moseley
et al., 2005
(348)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
1. Tapis
roulant
12 ECC
versus pas de (5 tudes de cas, 7 ECR).
traitement.
I + C = 374.
2. Tapis
roulant + PB
WS versus
pas de
traitement.
3. Tapis
roulant + PB
WS versus
tapis roulant.
4. Tapis
roulant
versus
rducation
conventionnel
le.
5. Tapis
roulant + PB
WS versus
rducation
conventionnel
le.
Tapis roulant Revue systmatique de la littrature.
avec support 15 ECC
du poids du
(12 ECR, 3 cross-over).
corps.
n = 622.
I et C pas clairement dfinis.
Rsultats
La rducation de la marche sur tapis

roulant, plus particulirement avec
PBWS, peut amliorer les paramtres
de la marche et la mobilit
fonctionnelle. Le tapis roulant nest
pas plus efficace que la rducation
conventionnelle pour amliorer les
paramtres de la marche.
Pas de preuve statistique significative

entre tapis roulant et tapis roulant avec
PBWS.
Possibilit dvnements indsirables,
mais qui en gnral ne sont pas jugs

- 123 -
Cotation
Faible niveau de preuve qui

peut nanmoins justifier de
modifier la pratique clinique en
faveur de lentranement la
marche sur tapis roulant.
Tapis roulant avec et sans

PBWS est aussi efficace que
les autres rducations de la
marche, mais avec un petit
risque de danger.
tude
Mthode
value
Ada et al.,
2010 (335)
Marche
assiste
mcaniquem
ent avec
support
partiel du
poids du
corps.
Laufer
et al., 2001
(355)
Tapis roulant
sans support
partiel du
poids
(SSPP).
Ada et al.,
2003 (354)
Tapis roulant
SSPP.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
srieux.
Avec la marche assiste
6 ECR
mcaniquement avec support partiel du
(6 sur lindpendance la marche,
poids du corps.
5 sur les effets sur la vitesse de marche et
Aprs quatre semaines dentranement,
2 sur les capacits de marche).
les patients qui ne marchaient pas
n = 549.
durant le premier mois post-AVC sont
plus indpendants.
Important : cette amlioration ne se fait
pas au dtriment de la vitesse ou des
capacits de marche.
Les progrs obtenus se maintiennent
six mois.
Laugmentation de la FAC dans le
deux groupes :
groupe C nest pas significative. Dans
- I : session quotidienne 5 j/7 pendant
le groupe I, laugmentation est trs
trois semaines dentranement la marche sur tapis significative. La diffrence entre les
roulant avec assistance dun kinsithrapeute
groupes est significative.
autant que ncessaire ;
Laugmentation de la vitesse de
- C : entranement la marche au sol de mme
marche est identique entre les
dure.
deux groupes (de 0,20 0,47 m/s dans
Le temps de marche est de 2, 4 et 6 min par jour
le groupe I et de 0,18 0,33 m/s pour
pour la semaine 1, 2 et 3 du traitement. Les critres le groupe C).
mesurs aprs intervention ont t les suivants :
Functional Ambulation Categories, test des 10 m,
paramtres spatio-temporels de la marche,
Standing Balance Test, lectromyographie du
triceps et dautres muscles.
La vitesse de marche reste
deux groupes :
significativement plus augmente dans
- I : 3 j/7 pendant quatre semaines 30 min
le groupe I un et quatre mois que le

- 124 -
Cotation
Ce travail montre que

lentranement la marche
par tapis roulant amliore plus
rapidement lindpendance de
marche des patients ayant
subi un AVC rcent.
Labsence dvaluation
distance ne permet pas
totalement de statuer sur
lefficacit de ce traitement
moyen terme.
Cette tude montre quaprs

AVC chronique,
lentranement sur tapis
tude
Mthode
value
Jaffe et al.,
2004 (320)
Tapis roulant
SSPP.
Richards
et al., 2004
(362)
Tapis roulant
SSPP.
Macko
et al., 2005
Tapis roulant
SSPP.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
dentranement la marche sur tapis roulant ;
- C : entranement la marche au sol de mme
dure.
Les critres mesurs aprs intervention ont t les
suivants : test des 6 min, test des 10 m, Sickness
Impact Profile un mois et quatre mois.
deux groupes gaux :
- I : marche sur tapis roulant en mimant le passage
dobstacles ;
- C : marche sur le sol avec passage dobstacles.
Six sances d1 h sont ralises sur
deux semaines. Lvaluation est faite la fin du
traitement (deux semaines) et deux semaines aprs
avec un test dquilibre non valid, le test des
6 min, la mesure des paramtres spatio-temporels
de la marche.
deux groupes ralisant 40 sances de
kinsithrapie 1 h/j 5 j/sem pendant deux mois :
- I : avec entranement la marche sur tapis
roulant ;
C : sans tapis roulant.
Les paramtres mesurs avant, aprs et trois mois
aprs la fin de lintervention ont t : la vitesse de
marche, le score de Fugl Meyer, lchelle
dquilibre de Berg, le Timed Up and Go Test et
lindice de Barthel.
deux groupes :
Rsultats
Cotation
groupe C (+ 0,13 m/s et + 0,21 versus

+ 0,03 et + 0,11 m/s). La distance de
marche au test des 6 min augmente
plus un mois dans le groupe I que
dans le groupe C et elle diminue un
peu quatre mois (+ 83 m/s et + 0,54
versus + 22 et + 26 m/s).
La vitesse de marche dans le groupe I
est significativement plus importante
lissue de la session. Les autres
variables sont pour la plupart
augmentes dans le groupe I comme
dans le groupe C, mais avec peu de
diffrences significatives.
roulant apporte une

augmentation de la vitesse et
de lendurance la marche.
Cette tude souligne lintrt

potentiel de lentranement en
double tche pour
lamlioration de la marche
comportant une tche
cognitive et une tche
motrice.
Prenant en compte lamlioration

significative de chaque groupe, aucune
diffrence entre les groupes nest
observe.

lamlioration de la marche
des AVC subaigus soumis
un programme de rducation
nest pas dpendante dun
entranement sur tapis
roulant.
La vitesse de la marche augmente

dans les deux groupes sans diffrence
Cette tude semble montrer,

chez lAVC chronique, lintrt

- 125 -
tude
Mthode
value
(351)
Luft et al.,
2008 (352)
Tapis roulant
SSPP.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
- I : 3 j/7 pendant six mois 45 min dentranement
la marche sur tapis roulant 70 % de la frquence
cardiaque maximale (FCM) (dbut 50 % et
augmentation de 5 % toutes les deux semaines
pour la vitesse du tapis et pour la dure de la
sance) ;
- C : stretching 35 min et entranement la marche
10 min vitesse rgle 40 % de la FCM.
suivants : test des 6 min, test des 10 m, VOmax,
Rivermead Mobility Index et Walking Impairment
Questionnaire trois et six mois.
deux groupes :
- I (n = 34) : 3 j/7 pendant six mois 40 min
dentranement la marche sur tapis roulant 60 %
de la FCM (dbut 50 % et augmentation de 5 %
toutes les deux semaines pour la vitesse du tapis et
de 1 % pour la pente ;
- C : stretching 30 min et entranement la marche
10 min vitesse rgle 40 % de la FCM.
suivants : test des 6 min, test des 10 m, VOmax et
IRMf lors de mouvements de flexion extension du
genou trois et six mois.
Rsultats
significative. Lendurance la marche

augmente plus dans le groupe I de
30 % versus 11 % et essentiellement
dans les trois premiers mois. La
VOmax augmente de 17 % dans le
groupe I et de 3 % dans le groupe C.
Le WIQ augmente aussi plus dans le
groupe I.
dun entranement rgulier et

prolong de la marche selon
les principes du cardiotraining.
La vitesse moyenne de marche au test

des 6 min augmente de 17 % dans le
groupe I et de 8 % pour le groupe C
p = 0,03. La vitesse maximale au test
des 10 m augmente deux fois plus
dans le groupe I, mais la diffrence
nest pas significative. Lendurance la
marche augmente plus dans le groupe I
de 30 % versus 11 % et
essentiellement dans les trois premiers
mois. La VOmax augmente de 18 %
dans le groupe I et diminue dans le
groupe C. 15 sujets du groupe I et
17 sujets du groupe C ont ralis
lIRMf. La principale caractristique est
une augmentation significative de
lactivit dans le lobe postrieur du
cervelet dans le groupe I, alors
quaucun changement nest not dans
Cette tude confirme

lefficacit court terme dun
programme structur de
rentranement, mais
labsence de recherche dun
effet de rtention ne permet
pas vraiment de conclure sur
lutilit thrapeutique du
protocole.

- 126 -
Cotation
tude
Mthode
value
Langhammer et
Stanghelle,
2010 (349)
Tapis roulant
SSPP.
Moore
et al., 2010
(353)
Tapis roulant
SSPP.
Nilsson
et al., 2001
(356)
Tapis roulant
avec SPP
(TR ASPP).
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
deux groupes :
- I (n = 18) : 5 j/7 pendant trois semaines 30 min
dentranement sur tapis roulant avec une
augmentation non spcifique permettant une
marche confortable et sre ;
- C : 30 min de marche lextrieur.
suivants : test des 6 min, test des 10 m, et Motor
Assessment Scale la fin de la rducation.
deux groupes pour une tude en cross-over
comportant initialement quatre semaines de
kinsithrapie et quatre semaines dentranement
sur tapis roulant avec une priode de
quatre semaines sans traitement. Les mesures ont
t effectues au dbut et la fin de la priode de
kinsithrapie et aprs chaque priode suivante
(soit rien, soit tapis roulant). Les patients sont
stratifis dans chaque groupe en fonction de la
svrit des troubles de la marche.
Les critres mesurs avant et aprs intervention ont
t les suivants : vitesse maximale de marche, test
des 12 min avec enregistrement de la VOmax,
Timed Up and Go Test, chelle dquilibre de Berg,
niveau dactivit domicile par un pdomtre.
73 AVC subaigus mettant plus de 14 secondes
pour marcher 10 m ont t randomiss en
deux groupes :
- I (n = 36) : 5 j/7 pour une dure variant dun
Rsultats
Cotation
le groupe C.
Les vitesses moyenne et maximale de
marche augmentaient significativement
plus dans le groupe I que dans le
groupe C (distance + 43 m et + 11 m
respectivement). Le temps de marche
tait trs suprieur dans le groupe C
(315 min pour 107 min pour le
groupe I).
Cette tude montre un

bnfice modr dun
entranement la marche sur
tapis roulant aprs AVC. La
persistance de leffet
bnfique est inconnue.
Laugmentation de la quantit
journalire de pas domicile aprs
traitement est de 850 pas en moyenne
aprs entranement locomoteur et
presque nulle aprs kinsithrapie.

roulant SSPP aprs AVC
chronique apporte un
bnfice de marche
fonctionnel domicile.
Aucune diffrence dvolution na t

note entre les groupes, les
deux groupes ayant progress
significativement.

deffet bnfique de
roulant avec SPP par rapport

- 127 -
tude
Mthode
value
Teixeira da
Cunha
et al., 2002
(357)
TR ASPP.
Sullivan
et al., 2002
(143)
TR ASPP.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
quatre mois avec une mdiane 68 j 30 min
dentranement sur tapis roulant avec support de
poids ;
- C (n = 37) : 30 min de marche sans tapis roulant
avec une dure mdiane 66 j.
suivants : test des 10 m, Functional Ambulation
Category, chelle dquilibre de Berg, Fugl Meyer,
mesure dindpendance fonctionnelle au dbut et
chaque mois de la prise en charge en rducation,
et 10 mois de la survenue de lAVC.
deux groupes :
- I (n = 6) : 20 min de marche avec SPP 5 j/7 pour
une dure de trois semaines en moyenne ;
- C (n = 7) : kinsithrapie standard sans
entranement spcifique la marche.
suivants : test des 5 m, test des 5 min, Functional
Ambulation Category, consommation dO au dbut
et la fin de la prise en charge en rducation, et
10 mois de la survenue de lAVC.
24 AVC chroniques (> 6 mois de lAVC) capables
de marcher 10 m stratifis sur la svrit du dficit
locomoteur, ont t randomiss en trois groupes
gaux :
- G1 : vitesse de marche lente 0,22 m/s ;
- G2 : vitesse de marche rapide 0,89 m/s ;
- G3 : vitesses variables selon quatre vitesses 0,22,
0,45, 0,67, 0,89 m/s.
Le SPP est adapt lvolution et limpratif de
Rsultats
Cotation
un entranement de dure
identique sur le sol la phase
subaigu de lAVC.
Aucune diffrence dvolution na t

note entre les groupes, les
deux groupes ayant progress
significativement.

deffet bnfique de
roulant avec SPP par rapport
un entranement de dure
identique sur le sol la phase
subaigu de lAVC.
la fin du traitement, G1 augmente sa

vitesse moyenne de + 0,06 m/s, G2 de
+ 0,07 m/s et G3 de + 0,15 m/s
(p < 0,05 pour chaque groupe). Tous
les groupes augmentent leur vitesse de
marche de 10 % pendant le mois
suivant, puis aucune diffrence
significative nest note trois mois. La
taille de leffet est importante entre la
Cette tude montre

quune amlioration de la
possible chez les AVC
chroniques et que lintensit
du traitement semble tre un
lment discriminant de
lampleur du rsultat.

- 128 -

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
respect de la vitesse de marche. 12 sances sont
ralises sur quatre cinq semaines. Lvaluation
est faite la fin du traitement, un mois et trois mois
plus tard sur la vitesse confortable de marche.
Werner
Gait trainer et 30 AVC subaigus ont t randomiss en
et al., 2002 TR ASPP.
deux groupes selon une mthode de cross-over
(336)
(ABA versus BAB). A consiste au gait trainer et B
consiste au tapis roulant avec support de poids
identique au gait trainer. Chaque phase (A ou B)
correspond deux semaines de traitement raison
de 15 20 min 5 j/sem. Lvaluation est faite sur les
critres suivants : Functional Ambulation Category
(FAC) toutes les fins de semaines (six semaines) et
six mois par tlphone, Rivermead Motor
Assessment, vitesse de marche, score dAshworth.
Suputtitada TR ASPP.
et al., 2004
deux groupes travaillant raison de 25 min 5 j/7
(360)
pendant quatre semaines :
- I : la marche sur TR ASPP ;
- C : la marche au sol.
aprs intervention : test des 10 m et chelle
dquilibre de Berg.
Eich et al., TR ASPP.
50 AVC subaigus capables de marcher 12 m ont
2004 (359)
t randomiss en deux groupes :
- I : 30 min de Bobath avec 30 min dentranement
sur tapis roulant avec un maximum de support de
poids de 15 % ;
- C : 60 min de Bobath pendant 30 sances
conscutives (six semaines).
Les critres principaux taient la vitesse et la
Rsultats
Cotation
La FAC six semaines est

significativement plus leve dans le
groupe ABA que dans le groupe BAB
avec plus de sujets marchant
indpendamment (13 vs 11). La
diffrence napparat plus six mois. La
vitesse de marche progresse dans les
deux groupes sans diffrence
significative.

lentranement sur gait trainer
la phase subaigu permet
un nombre plus important de
sujets de marcher
indpendamment aprs
un AVC. Mais la supriorit
de la mthode disparat
moyen terme.

deux groupes nest observe, la vitesse
de marche augmentant de 8,75 m/s 7
dans le groupe I et de 5,50 m/s 5,39
dans le groupe C.

damlioration suprieure de
la marche aprs entranement
sur TR ASPP.
La vitesse de marche augmente de

0,15 m/s de plus dans le groupe I que
dans le groupe C et la distance de
marche de 35 m de plus en moyenne
dans le groupe I, tant six qu
18 semaines.
Cette tude souligne lapport

positif dune action combinant
mthode neuromotrice et
entranement la marche sur
tapis roulant aprs AVC
subaigu.
vitesse rapide et les deux autres

modalits.

- 129 -
tude
Yagura
et al., 2006
(363)
Sullivan
et al., 2007
(361)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
distance de marche. Les critres secondaires sont
le Rivermead Motor Assessment et un
questionnaire non valid dvaluation de la qualit
de la marche la fin de lintervention (six semaines)
et 18 semaines (trois mois aprs la fin du
traitement).
TR ASPP.
49 AVC subaigus capables de marcher 12 m ont
t randomiss en deux groupes qui, partir de la
me
4 semaine aprs admission, ralisent 20 min/j
3 j/7 pendant six semaines dentranement sur TR
avec SPP et 20 min supplmentaires de
rducation classique. Les deux autres jours, les
patients ralisent 40 min de rducation classique :
- I (n = 22) : le membre infrieur partique est
assist par un thrapeute lors de la marche ;
- C (n = 25) : le membre infrieur partique est
assist par un systme mcanique non dnomm.
Les critres principaux taient la mesure
dindpendance fonctionnelle, le score de
Fugl-Meyer mesurs 4 (avant le dbut), 10 ( la
fin du traitement) et 16 semaines aprs larrive
dans le service, la vitesse et la distance de marche
toutes les deux semaines entre 4 et 16 semaines.
TR ASPP et
80 AVC chroniques stratifis sur la vitesse de
renforcement. marche ont t randomiss en quatre groupes
travaillant 1 h 4 j/semaine pendant six semaines :
- I1 : en alternance 1 sance sur 2 TR ASPP et
renforcement des membres suprieurs (RMS) ;
- I2 : pdalage contre rsistance (PCR) et RMS ;
- I3 : TR ASPP et PCR ;
- I4 : TR ASPP et renforcement analytique des
Rsultats
Cotation
Les deux groupes ont progress

significativement sur tous les critres,
mais aucune diffrence statistiquement
significative dvolution na t
constate entre I et C.
Cette tude montre leffet

identique du soutien
mcanique du membre
partique par rapport un
thrapeute, et que le nombre
de thrapeutes ncessaires
ce travail de la marche peut
tre rduit par un systme
mcanique.
Le groupe TR ASPP/ RMS augmente

sa vitesse de marche de confort de
0,13 m/s (p < 0,01) et le
groupe PCR/RMS de 0,01 m/s (NS). La
vitesse maximale augmente de 0,10
(p < 0,01) et de 0,01 m/s (NS)
respectivement. Les autres groupes
avec du TR ASPP augmentent tous
Cette tude observe que la

combinaison fonctionnelle la
plus intressante pour
amliorer la marche de
lhmiplgique semble tre
lassociation dun
entranement intensif de la
marche combin un

- 130 -
tude
Mthode
value
Franceschi- TR ASPP.
ni et al.,
2009 (358)
Ada et al.,
2010 (335)
Dean et al.,
2010 (364)
TR ASPP.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
membres infrieurs (RAM).
Les critres principaux suivants ont t mesurs
avant, la fin du traitement et six mois : vitesse
de marche et distance (test des 6 min). Les critres
secondaires taient : score de Fugl Meyer, chelle
dquilibre de Berg, Stroke Impact Scale.
96 AVC subaigus (moins de six semaines) ont t

- I : TR ASPP (20 min) et kinsithrapie 40 min/j,
5 j/sem pendant quatre semaines ;
- C : marche au sol et kinsithrapie temps gal.
Les critres dvaluation ont t les suivants :
Motricity Index, Trunk Control Test, index de
Barthel, Functional Ambulation Categories, test des
10 m et test des 6 min et Walking Handicap Scale,
avant, juste aprs, deux semaines et six mois aprs
la fin du traitement.
126 AVC subaigus (moins de quatre semaines et
incapables de marcher) ont t randomiss en
deux groupes stratifis sur lquilibre du tronc :
- I : TR ASPP 30 min/j 5 j/sem + 60 min de
kinsithrapie ;
- C : marche au sol dans les mmes conditions de
temps.
Le critre principal tait le taux de participants
ayant une marche indpendante (15 m plat sans
aucune aide technique ou humaine) six mois. Les
critres secondaires sont le test des 6 min, le test
Rsultats
significativement ces paramtres aussi

de faon moindre. Laugmentation de la
distance de marche la plus importante
est observe pour le
groupe I4 TR ASPP/RAM + 45,3 m
p < 0,0001. Pour I1, I2 et I3, les
augmentations sont de respectivement,
22 m, 15 m, et 25 m. Il nexiste pas de
diffrence significative entre I1 et I2.
Les deux groupes ont progress sur
toutes les variables, mais aucune
diffrence significative entre les
groupes na t observe.
programme de renforcement
des membres infrieurs aprs
AVC chronique.
Cette tude montre, sur une

assez large population, que
lentranement la marche
sur tapis roulant avec support
partiel de poids napporte pas
de bnfice supplmentaire
par rapport la marche sur le
sol la phase subaigu de
lAVC.
six mois, le taux de personnes ayant

une marche indpendante est de 70 %
dans le groupe I et de 63 % dans le
groupe contrle (NS). La mdiane de
marche indpendante est de
cinq semaines pour I et de
sept semaines pour C. La vitesse de
marche (sur 72 sujets marchant) nest
pas significativement plus grande pour
le groupe I (diffrence 0,1 m/s IC - 0,06
0,26) ni la longueur du pas. La
Cette tude montre labsence

de bnfice net sur
lindpendance de marche
dun programme de
rentranement sur tapis
roulant avec support partiel du
poids la phase subaigu et
elle ouvre sur la possibilit
quil existe une amlioration
plus rapide de la marche avec
ce type dentranement. Il

- 131 -
Cotation
tude
Yang et al.,
2010 (365)
Mthode
value
TR ASPP.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
des 10 m vitesse confortable, lauto-qualification
de la qualit de la marche par les patients par
chelle numrique de 0 10, la participation la
vie quotidienne par lAdelaide Activities Profile.
18 AVC (9 chroniques Ch, 9 subaigus Sa) ayant
des potentiels voqus moteurs (PEM) dans
labducteur du pouce ont t randomiss en
quatre groupes ICh et ISa 20 min de marche avec
TR ASPP et 30 min de kinsithrapie trois fois par
semaine pendant quatre semaines. CCh et Csa :
50 min de kinsithrapie.
Le critre principal est le seuil dapparition du PEM
de labducteur du pouce et le score de Fugl Meyer.
Rsultats
distance pacourue est en moyenne de

240 pour I et de 183 pour C (diffrence
57 m IC 1 - 116).
semble aussi quune

augmentation du primtre de
marche soit observe aprs
entranement sur tapis
roulant.
Cette tude, mlangeant des
conditions pathologiques
probablement assez
diffrentes (aigus et
chroniques) et des conditions
exprimentales diffrentes sur
un nombre rduit de patients,
ne permet pas de conclusion
spcifique.
Aucune diffrence entre les groupes

nest observe sur le score clinique,
mais une diffrence est retrouve en
faveur du groupe ayant un
entranement par TR ASPP pour les
critres lectrophysiologiques.

FCM : frquence cardiaque maximale.
NS : non significatif.
PBWS: Partial Body-Weight Support.
PCR : pdalage contre rsistance.
PEM : potentiels voqus moteurs.
RAM : renforcement analytique des membres.
RMS : renforcement des membres suprieurs.
SSPP : sans support partiel du poids.
TR ASPP : tapis roulant avec support partiel du poids.
2
VO max : capacit respiratoire maximale.
WIQ: Walking Impairment Questionnaire.

- 132 -
Cotation
Tableau 19. Comparaison des diffrentes rducations de la marche
tude
Teasell
et al.,
2003
(346)
Thme de
ltude
Symptomatologie
Rentranement la
marche.
Mthode value
- Renforcement musculaire ;
- SEF ;
- tapis roulant ;
- tapis roulant avec support partiel
du poids du corps ;
- EMG-BFB ;
- rducation des MI ;
- orthse de MI.
48 ECR.
Renforcement musculaire [6] :
- I = 91 ;
- C = 39.
SEF (11 dont 2 ECR) :
- I = 128 ;
- C = 53.
Marche sur tapis roulant
8 (2 ECR) :
- I = 100 ;
- C = 20.
Marche sur tapis roulant avec
support partiel du poids du corps
8 (3 ECR) :
- I = 194 ;
- C = mal dfini.
Rducation du MI par EMG-BFB
11 (8 ECR) :
- I = 329 ;
- C = 145.
Orthse de MI
4 (2 ECR) :
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
Rsultats
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Revue
Renforcement musculaire : fort niveau de preuve.
systmatique de la SEF : fort niveau de preuve en complment de la
littrature.
rducation de la marche.
Tapis roulant : effet bnfique.
Tapis roulant avec support partiel du poids du
corps : effet controvers.
EMG-BFB : fort niveau de preuve en complment de
la rducation de la marche.
AFOs : niveau de preuve modr combin la
dnervation du nerf tibial postrieur.

- 133 -
Indications
par les
auteurs
Cotation
Tableau 19. Comparaison des diffrentes rducations de la marche
tude
Robbins
et al.,
2006
(366)
Thme de
ltude
Symptomatologie
Vitesse de
marche.
Dickstein, Vitesse de
2008
marche.
(367)
Mthode value
- I = 137 ;
- C = mal dfini.
SEF et TENS.
Mthodologie de
ltude
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Mta-analyse.
8 ECC
(4 ECR,
4 cross-over).
n = 114.
I = 48.
C = 47.
Cross-over = 66.
valuation de diffrentes mthodes : Revue
systmatique de la
- programmes dexercices
(renforcement musculaire, imagerie littrature.
Mta-analyse et
mentale) ;
recommandations
- SEF ;
mal dfinies.
- BFB ;
- tapis roulant ;
- orthses robotises (Lokomat ,

gait trainer).
Rsultats
Indications
par les
auteurs
TENS : impossible de dterminer lefficacit.

SEF : amlioration significative.
Des rsultats similaires ont t obtenus sur la

vitesse de marche par les diffrentes techniques
values.
AFO: Ankle-Foot Orthosis.

BFB: Biofeedback.
EMG-BFB: EMG-Biofeedback.

- 134 -
Cotation
Le choix de la
technique doit
tre ralis
suivant des
critres
pragmatiques.
2.13.3 Orthses
2.13.3.1 Dfinition
Les orthses sont des pices rigides ou articules, ajustes la morphologie du patient,
permettant de maintenir les segments de membre ou le tronc dans une position
thrapeutique ou de faciliter un geste fonctionnel.
Le petit appareillage de marche est constitu des appareils courts, de type orthse
mollet-plante. Le grand appareillage de marche est constitu des appareils de type
cruro-jambier.
Leur rle est de suppler une dficience physique acquise ou de compenser une incapacit.
En rducation, elles ont plus rarement un objectif de correction ou de maintien (charpe
dpaule dans lAVC la phase aigu). Lappareillage est considr comme une
composante importante et indissociable de toute procdure de rducation.
2.13.3.3 Historique
Diverses orthses ont contribu aux principaux modes de traitement fonctionnel des troubles
neuro-orthopdiques. Elles ont connu un essor technologique au dcours de la guerre
1914-1918, durant laquelle elles taient particulirement prescrites pour amliorer la fonction
des blesss mdullaires, des patients poliomylitiques, myopathiques et au cours des
affections neurognes priphriques.
La prescription de lappareillage orthtique tient compte du caractre partiel ou total du
dficit moteur, des dformations neuro-orthopdiques associes, des dficits sensitifs
proprioceptifs et extroceptifs, des possibilits attentionnelles et de lobjectif vis
(fonctionnel, antalgique, dplacement intrieur ou extrieur).
Divers appareillages externes amovibles sont utiliss pour diffrents objectifs, comme
soutenir une musculature dficiente, diminuer la spasticit, rduire les douleurs, amliorer
les gestes fonctionnels, prvenir les limitations articulaires, assurer des postures articulaires
ou lutter contre ldme.
Les orthses contribuent la fonction ou au maintien dun segment de membre, dun
membre ou de tout ou partie du rachis.
Lappareillage se compose : du grand appareillage, du petit appareillage (releveur, charpe,
etc.), raliss par des professionnels de lappareillage (orthoprothsistes artisans ou
industrie) et des appareillages dapplication directe raliss par les professionnels de sant
au cours de consultations ou de sances de rducation.
Dispositifs releveurs dynamiques ou statiques
Les dispositifs releveurs dynamiques ou statiques sont destins compenser ou suppler
le dficit des releveurs du pied et ventuellement des stabilisateurs latraux, compenser le
steppage, faciliter le passage du pas, contrler lquinisme ou linstabilit en varus. Ils
maintiennent la cheville et le pied dans le plan sagittal et moindre degr dans les autres
plans, assurent passivement ou assistent la dorsiflexion lors de la phase oscillante ou
pendulaire, jusqu linitiation du premier double appui et permettent le droulement du pas
au sol.
Ils assurent ainsi une dmarche plus naturelle ou dynamique (368), augmentent le primtre
de marche, amliorent la stabilit du pied en phase portante, facilitent les parcours

- 135 -
extrieurs en terrain vari, accident, contribuent rduire les schmas moteurs

pathologiques, facilitent la rducation motrice et les autres contrles segmentaires (369).
On distingue entre autres :
orthse mollet-plante statique sur moulage en polypropylne, avec dcoupe
rtro-mallolaire ou pr-mallolaire (grand appareillage) ; orthse releveur
dynamique de Klensac et ressort Astep si spasticit modre du triceps et du tibial
postrieur ; orthse releveur lame postrieure carbone semi-rigide ou lame
dissocie sur moulage ; releveur dynamique plastique de Gondreville avec armature
mtallique (tuteurs externe et interne) ou tracteurs lastiques ; orthse anti-talus de
Saltiel (toutes inscrites au grand appareillage) ;
orthse nocturne de posture permettant de conserver une souplesse ou une
extensibilit tendino-musculaire du triceps et/ou du tibial postrieur aprs temps
posturant ou injection de toxine. On distingue lorthse statique suro-pdieuse de
posture anti-quin (plus souvent port nocturne), sur moulage, avec si ncessaire
sangle anti-varisante de lorthse de posture anti-quin articule, volutive,
secteurs de rduction (galement grand appareillage) ;
orthse libert, gutre englobant la cheville solidarise une sangle lastique relie
la chaussure (petit appareillage sur mesures) ;
orthse suro-pdieuse de Houston en plastique thermoform en polyisoprne ou
polypropylne, releveur de Philips avec tracteurs lastiques, releveur de Privat-Bellot
avec corde piano, releveur de Jousto avec embrasse de jambe, sans contention
latrale, orthse mollet-plante polythylne, appareil de Harrington, toutes inscrites
au petit appareillage, sont dindication courante ou plus restreinte ;
chaussage orthopdique, orthtique ou thrapeutique (CHE sur appareil, CHP pour
paralysie, CHZ de compensation pied sain), intgrant dans leurs cahiers des
charges : lame acier ressort inclus dans la baguette de la tige ou se prolongeant dans
le semelage, une barre de droulement ou drotation, un relev du bout, un dsax,
le plus souvent une tige montante, une orthse intgre, un contrefort ou baleinage
unilatral ou bilatral, et plus rarement une bride en T, une sangle de rappel
anti-varus/anti-valgus, des tracteurs lastiques en X, ou une sangle lastique fixe
sur la claque, selon que le dficit des releveurs est complet ou incomplet, la spasticit
tricipitale importante ou modre, le contrle latral de cheville dficitaire, selon les
dfauts dalignement, daplombs ou les dformations neuro-orthopdiques ;
stimulation
lectrique
fonctionnelle
(SEF),
lectrostimulation
des
releveurs +/- fibulaires, assimile au grand appareillage.
Orthses statiques ou dynamiques
Les orthses statiques ou dynamiques du genou sont destines compenser un dficit de
verrouillage actif du genou en phase dappui, suppler un dficit dextension active dans
les derniers degrs dextension, assurer la stabilit latrale, sagittale et horizontale du
genou en charge, dispositifs souvent prolongs dune pice suro-pdieuse pour le dficit des
releveurs.
orthse cruro-pdieuse classique sur moulage, en thermoplastique, polypropylne
renforc ou en composite de carbone, avec genou libre articulation postriorise
intgrant une articulation polycentrique biellettes, ou articulation chape, bute
dextension anti-recurvatum (type Swedish Knee Cage), ou genou verrouill avec
verrou de type Hoffa, cercle poplit ou arceau postrieur, ou verrou canadien
coulisseau, ou dispositif de blocage et dblocage automatique, et souvent
prolongement par releveur statique ou dynamique ;
orthse dynamique type orthse cruro-pdieuse Chignon Dynamic Orthesis (CDO),
comprenant un tendeur assistant les derniers degrs dextension, en cas
dinsuffisance dextension ou de dfaut de verrouillage actif en milieu de phase
portante ;

- 136 -
dispositifs orthtiques aux indications spcifiques ou plus anecdotiques, tels lorthse

monotubulaire de Nancy, lappareil de Phelps, lorthse type Jarrige, etc. ;
orthse de posture articule secteurs, anti-flessum sur moulage pour corriger
progressivement un flessum partiellement rductible, aprs injection de toxine
notamment ;
orthse de drotation de hanche indique en cas de rotation mdiale non contrle ;
semelle orthopdique avec coin correcteur et contacteurs sensitifs combinant forme
et feedback externe utilise pour la station debout et la marche ;
strapping de la hanche et systmes de maintien enveloppant le membre et/ou le
buste afin den assurer lalignement, afin de diminuer leffet ngatif sur la musculature
de la hanche du ct oppos dans lAVC.
Les chaussures orthopdiques du pied spastique comprennent : tuteurs, baleines, tracteurs
et relev du bout de la chaussure (370). Elles supplent les dficits de marche en permettant
la contention latrale, en assurant la limitation fonctionnelle du pied et de la cheville, la
correction plantaire et la protection des orteils douloureux.
Orthses du membre suprieur
Les indications sont diverses, vise fonctionnelle, de posture (post-rducation ou
post-injection de toxine), antalgique (syndrome douloureux rgional complexe), etc.
orthse sur moulage de posture, de fonction ou de prvention, statique ou
dynamique, antbrachio-palmaire longue ou courte ; orthse de posture statique ou
de positionnement en extension du poignet et des doigts, en position de fonction ou
de correction pour dviation ulnaire ou radiale, etc. ; orthse statique denroulement
des doigts sur moulage ; orthse dextension dynamique des doigts, avec lames de
Levame ;
attelle dynamique dextension de poignet, extension ou flexion des
mtacarpo-phalangiennes (MP), ouverture de la premire commissure et pouce en
abduction,
extension
des
interphalangiennes
(IP)
selon
dformations
neuro-orthopdiques et/ou spasticit, selon possibilits de commande slective des
antagonistes, etc. (371) ;
orthse mousse intercalaire pour maintenir louverture des doigts longs (aprs temps
posturant ou toxine), les orthses statiques de posture du coude ou articule
secteur (si spasticit ou rtraction des flchisseurs de coude) ;
charpe support davant-bras, paulire de recentrage ou orthse de stabilisation
dpaule indique dans les subluxations infrieures de la tte humrale, compliques
ou non dun syndrome douloureux rgional complexe, et dans la spasticit des
abaisseurs scapulaires.
Elles doivent tre simples poser chez les patients mono-manuels.
Le choix dfinitif dun appareillage ou le port dorthses ne peut tre ralis quaprs des
essais. Les rsultats fonctionnels obtenus peuvent tre trs diffrents dun malade lautre,
dune prsentation clinique lautre.
Lutilisation dorthses est commune malgr le peu dtudes ralises sur le sujet (372).
Les orthses de cheville et de pied ne semblent avoir quun intrt limit, quand elles sont
utilises seules. Leur effet est modr lorsquelles sont combines la dnervation du nerf
tibial postrieur (373, 374).
Selon ltude de Robinson et al., mene en 2008 sur 30 malades (375), les orthses de
maintien du pied portes la nuit dans les suites immdiates de lAVC ne se montrent pas

- 137 -
plus efficaces pour prvenir les raideurs de cheville que les postures sur plan inclin.
Nanmoins, cette tude ne comporte pas de groupe contrle.
Selon ltude dAbe et al. (376), mene sur un petit groupe de malades post-AVC (n = 16),
les orthses en plastique prenant la cheville pour assurer lalignement de la cheville et du
pied amliorent la vitesse et la stabilit de la marche. Ces rsultats sont confirms par
ltude de Fatone et al., portant sur 22 malades souffrant dune hmiplgie post-AVC la
phase des squelles et dots dune orthse en matriaux thermoformables prenant la jambe
et le pied (368).
Les recommandations canadiennes voquent la possibilit dune efficacit des orthses
mollet-plante pour amliorer la marche, essentiellement sur la base de multiples tudes non
randomises ni contrles, qui montrent lamlioration des paramtres de marche (35). Elles
voquent aussi le peu dtudes ralises. Le seul essai contrl randomis relev (377) a
comme critre principal le Sickness Impact Profile et la vitesse de marche. Cette tude
compare la ralisation dune thermocoagulation par radiofrquence du nerf tibial postrieur
lorthse. Aucune amlioration significative de la marche nest observe entre les groupes ni
sur le plan subjectif ni objectif. Les recommandations canadiennes soulignent le besoin de
travaux plus structurs pour montrer le bnfice fonctionnel des orthses.
Le port dorthses (releveur, orthse suro-pdieuse) est recommand pour amliorer
la stabilit de la marche et lindpendance dans les dplacements, en cas
dinsuffisance de la commande motrice.
2.13.4 Aides techniques de marche
2.13.4.1 Dfinition
Les aides techniques de marche incluent tout dispositif extrinsque et non orthtique
pouvant se substituer ou complter une aide humaine la marche. Elles concourent la
rducation de la marche des personnes handicapes ou de grand ge.
Les cannes ont diffrentes fonctions dans la socit : signe distinctif hirarchique,
accessoire vestimentaire, instrument de dfense, aide la marche. Cette dernire fonction
est utilise en rducation pour augmenter le polygone de sustentation, amliorer lquilibre
debout et aider au franchissement dobstacles simples comme les trottoirs. Elles sont le plus
souvent utilises pour permettre une indpendance plus prcoce. ce titre, elles constituent
le plus banal et le plus ancien dispositif de radaptation.
Aprs une hmiplgie plus ou moins svre, quatre patients sur cinq peuvent marcher avec
ou sans canne. Les autres sont contraints dutiliser un fauteuil roulant (378).
2.13.4.3 Historique
Elle fut utilise de tout temps sous la forme de simple bton ou de canne plus ou moins
sophistique.
Le principal objectif des aides techniques de marche, dans le cadre de la rducation
motrice, est daugmenter la stabilit du dplacement au cours de la marche, diminuant ainsi
le risque de chute, de dport ou de transfert des appuis au sol et de donner un appui
stabilisateur lors du franchissement de petits obstacles.
Une canne simple permet de retrouver une dmarche symtrique. Elle na pas defficacit
chez ceux qui ont une dmarche symtrique, comme le montre ltude de Beauchamp et al.
(379) sur 14 AVC subaigus, dont cinq ont une marche symtrique et neuf une marche

- 138 -
asymtrique. Les auteurs montrent que la canne quadripode na pas deffet sur la correction
de la symtrie de la marche.
Soutien la station debout, la marche ou aux transferts, ou encore la rducation, les
aides techniques de marche offrent un large panel de possibilits dusage. Elles doivent tre
utilises dans la progression du programme de prise en charge lorsque la marche sans aide
est impossible ou si lamlioration ou le confort de celle-ci est suprieur avec aide technique
de marche.
On distingue : canne multipode tripode ou quadripode , canne en T ou canne simple,
canne anglaise, canne accoudoir ou appui antbrachial, bton de marche. Rollator
deux roues avant ou dambulateur Delta ou quatre roues, dambulateur avec dispositif de
suspension, appui axillaire, harnais, cadre de marche sont une alternative aux cannes selon
les performances motrices et lquilibre.
Chez lhmiplgique aprs AVC, le dficit du membre suprieur ne permet le plus souvent
que lutilisation dune seule canne.
Certains patients ont des difficults accepter les aides techniques de marche.
Les recommandations canadiennes (35) soulignent le faible niveau de preuve quant
lefficacit dune canne pour amliorer la marche aprs AVC. La canne tripode semble faire
preuve dune plus grande efficacit, mais avec un niveau de preuve limit. Aucun ECR ne
montre leffet fonctionnel des cannes sur la marche aprs AVC, mais plusieurs tudes non
randomises montrent une dgradation posturale sans canne et lamlioration de certains
paramtres de marche.
Nanmoins, ltude de Kuan et al. (380), portant sur 15 patients hmiplgiques, montre que
les variables spatiales de la marche et des mouvements articulaires sont meilleures avec
une canne plutt que sans. Les auteurs montrent galement une amlioration du
mouvement de circumduction au cours de la phase oscillante.
De mme, Beauchamp et al. (379) montrent sur 14 patients (marche asymtrique n = 9,
marche symtrique n = 5) que lutilisation dune canne donne une marche plus symtrique.
Guillebastre et al. (381), aprs lobservation de 52 patients, suggrent quune canne soit
prescrite aux patients qui ne peuvent pas mettre en charge plus de 40 % du poids du corps
sur le membre infrieur atteint (cf. tableau 20).
Une tude portant sur 19 patients la phase chronique de lAVC marchant avec et sans
canne a montr une augmentation de la vitesse de marche, sans en modifier pour autant les
paramtres cinmatiques et spatio-temporels (382). Tous les patients ont rapport les
bienfaits de la canne pour supporter le poids du corps, dplacer le membre atteint et
apporter un sentiment de scurit.
Le recours une aide technique est dvidence si elle amliore lindpendance du patient,
mais les travaux de la littrature ne permettent pas de prouver globalement lefficacit des
aides techniques ce jour.
Lutilisation dune aide technique de marche est recommande ds la rcupration de
la marche et lors du retour au domicile (grade C) pour favoriser et scuriser la
marche.
Il est recommand que lutilisation de laide technique de marche fasse lobjet dun
apprentissage personnalis avec un professionnel de la rducation.

- 139 -
Tableau 20. Aides de marche, appareillage
tude
Maguire
et al., 2010
(383)
Mulroy
et al., 2010
(384)
Erel et al.,
2011 (385)
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthodologie
de ltude
Nb dtudes
Mthode value
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Utilisation du strapping de la
tude
hanche la phase subaigu sur randomise.
des patients capables de
n = 13.
marcher au moins 10 mtres.
Confirmer lintrt du
strapping de la hanche
et des TheraTogs et
voir sil est possible de
diminuer ainsi leffet
ngatif sur la
musculature de la
hanche du ct oppos
dans lAVC.
valuer lintrt des
Intrt de lorthse de cheville
orthses de cheville
(Ankle-Foot Orthosis - AFO)
avec des
la phase chronique.
caractristiques
diffrentes.
Doan
et al., 2011
(386)
valuer leffet des

orthses dynamiques
de cheville et de pied
sur les activits de la
marche.
Effet des orthses de
cheville et de pied sur
lquilibre et la mobilit.
Sungkarat
Intrt dune semelle

(Ankle-Foot Orthosis - AFO)
la phase chronique.

articule avec blocage de la
flexion plantaire (articulated
Ankle-Foot-Orthosis - AFO
plantar flexion stopped)
en complment du programme
de rducation.
Effet feedback dune semelle
Rsultats
Ltude confirme, aussi bien chez les patients

aprs AVC que chez les non atteints, que
lactivit EMG des abducteurs de la hanche est
diminue du ct oppos au port de la canne.
Cette diminution est rduite par lutilisation dun
strapping de hanche ou dun TheraTog.
Indications
par les
auteurs
La canne
nest pas la
solution
optimale.
Cotation
ECR.
n = 30 (9 avec
une dorsiflexion
au moins neutre
et 21 avec une
dorsiflexion
limite).
ECR.
n = 28 (GE = 14 ;
GC = 14).
Les diffrentes orthses de cheville amliorent le

mouvement de flexion, aussi bien lors de la
phase initiale qu la phase initiale de la phase
dappui.
Les orthses dynamiques de cheville et de pied

amliorent la vitesse de marche et diminuent le
cot nergtique de la marche.
ECR.
n = 51.
Tous les patients ont montr une amlioration de

la vitesse de marche, de lquilibre et de la
mobilit.
ECR.
Une telle semelle est plus efficace pour amliorer Le rsultat

- 140 -
Tableau 20. Aides de marche, appareillage
tude
et al., 2011
(387)
Mthodologie
de ltude
Nb dtudes
Thme de ltude
Mthode value
Rsultats
Symptomatologie
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
orthopdique avec coin plantaire avec coin et capteur
n = 35 (GE = 17 ; la rpartition symtrique du poids du corps de la
correcteur et
de pression agissant comme
GC = 18).
station debout et de la marche quun programme
contacteurs sensitifs
feedback dans lamlioration de
courant de rducation de la marche.
combinant forme et
la marche chez des sujets
feedback externe
moins et plus de six mois aprs
utilise pour la station
lAVC.
debout et la marche.

EMG : lectromyographique.

- 141 -
Indications
par les
auteurs
influe sur la
marche et
lquilibre.
Cotation
2.14 Contrainte induite du membre suprieur (Constraint-Induced

Movement Therapy: CIMT)
2.14.1 Dfinition
Cette technique consiste limiter ou empcher lactivit du membre suprieur sain afin de
susciter lactivit du membre atteint par la rptition intensive de tches spcifiques et/ou
fonctionnelles.
La contrainte induite du membre suprieur est directement issue de travaux dimmobilisation
de la main saine chez des primates ayant subi un AVC induit et dont on enregistrait les
cartes corticales par stimulation directe. Cette immobilisation (30) provoquait une
modification de la reprsentation corticale, la zone motrice slargissant avec lusage oblig
du membre partique et la rcupration motrice de ce mme segment corporel.
2.14.3 Historique
La technique a t dcrite par Taub et al. en 1993 (388). Depuis, elle a t modifie par de
nombreux auteurs pour essayer de limiter le temps de rducation active (6 h par jour dans
la mthode princeps) et le temps dimmobilisation du membre sain (90 % du temps dveil).
Les objectifs sont de limiter lusage du membre suprieur sain afin de faciliter la rcupration
du membre suprieur atteint, par la rptition de tches. La mthode sapplique pendant
14 jours. Les rsultats de ltude EXCITE (389), montrent deux ans que la population qui
bnficie long terme de la contrainte induite est celle qui prsentait initialement un AVC
modr moyen (390), cest--dire celle qui prsentait une rcupration sur les extenseurs
du carpe ou des doigts.
Pendant 14 jours, le membre suprieur non atteint est immobilis 90 % du temps dveil
pour faire travailler le membre partique (388). Lusage du membre partique est donc forc
pendant limmobilisation. Il est encore plus sollicit lors de sances dactivits
spcifiquement ddies au membre suprieur six heures par jour cinq jours sur sept.
La principale limite est limpact psychologique de la mthode, qui confronte sans dtour
possible le patient ses incapacits. Le risque de provoquer un syndrome dpressif nest
pas minime. Les patients doivent bnficier dun acompagnement.
Cette mthode ne sapplique pas en labsence dextension active des doigts ou du poignet et
en cas de troubles cognitifs.
Enfin, cette technique applique dans sa forme princeps (six heures de rducation
quotidienne) requiert un temps de thrapeute important.
Cette technique de rducation reprsente probablement lun des plus importants objets de
recherche des vingt dernires annes.
Pour la phase aigu, les rsultats de la revue de la littrature sont contradictoires
(cf. tableau 21).
Quarante-cinq tudes ont t colliges depuis ltude princeps de Wolf et al. en 1989 (391).

- 142 -
Ltude qui sert de rfrence dans le domaine est ltude multicentrique EXCITE, qui a t
coordonne en 2006 par Wolf et al. sur 222 patients entre trois et neuf mois post-AVC (389).
Elle montre une amlioration trs significative du Wolf Motor Function Test (test de la
fonction du membre suprieur) et du Motor Activity Log (auto-questionnaire de perception de
lusage et de la qualit du mouvement du membre suprieur par le sujet).
La prise en charge trs prcoce (392), dbute une moyenne de 9,7 jours post-AVC chez
52 sujets (ECR), ne montre pas damlioration du groupe CIMT (2 h dexercice + 6 h de
moufle) par rapport au groupe contrle, et un meilleur rsultat par rapport au groupe
contrainte induite du membre suprieur (CIMT) intense (3 h dexercice + 6 h de moufle) sur
le test Action Research Arm (ARA) 90 jours post-AVC.
Les tudes de Dromerick et al. en 2000 (20 sujets la phase aigu) (393) et de Boake et al.
en 2007 (23 sujets moins de deux semaines aprs lAVC) confirment ces rsultats (394).
Les rsultats de la mta-analyse de Tuke (395) confirment lintrt de cette technique,
condition de la pratiquer au moins six heures par jour la semaine et cinq heures le week-end.
Le transfert de la mthode dans lenvironnement clinique est difficile.
Pour la phase chronique, de nombreux problmes persistent, en particulier le dlai optimal
dapplication de la mthode et le type de mthode (CIMT versus CIMT modifie par plus ou
moins de temps de rducation ou dimmobilisation du bras sain).
Les recommandations canadiennes (35) concluent un haut niveau de preuve pour la
contrainte induite du membre suprieur (CIMT) aprs AVC chronique, comparativement aux
thrapies conventionnelles.
Les revues de la littrature et les mta-analyses se rapportant la technique de contrainte
induite du membre suprieur (cf. tableau 21) concluent toutes un avis mitig quant au
bnfice clinique que peuvent obtenir les patients dune technique trs contraignante telle
quelle a t initialement dcrite par Taub et al. en 1993 (388).
Les essais contrls randomiss raliss ont tent de rpondre deux grandes questions :
le dlai dapplication de la mthode par rapport la survenue de la lsion et ses modalits.
Ces questionnements expliquent la diversit des mthodes, elles-mmes responsables
dune difficult danalyse des rsultats dans les revues systmatiques (395) ou mta-analyse
(396). Nombre dauteurs ont cherch montrer quune application plus facilement grable
dans un environnement clinique apportait un bnfice consquent sinon identique (127,
397). Leffet mme de la contrainte du membre suprieur sain dans une orthse est
questionn par certaines tudes (158, 360) qui en montrent un effet positif, mais dampleur
incertaine.
Aucune analyse systmatique de la littrature na pu dissocier lapport potentiel de cette
technique la phase aigu et la phase chronique de lAVC. Il semble pourtant que lapport
et la ralisation mme de la technique soient fondamentalement diffrents selon la phase
dapplication de la mthode.
Phase subaigu
Les tudes ralises la phase subaigu de lAVC (avant trois mois) montrent toutes
(392-394, 398-400) que la contrainte induite napporte pas de bnfice aux patients aprs
AVC par rapport au traitement standard de rducation. Seule ltude de Wolf et al. en 2008
montre un effet trs positif (390). Elle est dailleurs la seule qui naborde pas la difficult de
mise en uvre de la mthode la phase initiale de la rducation qui est souligne par les
autres travaux (400), et amenant toutes les autres quipes rduire la dure quotidienne
dentranement du membre ls et la dure de la contrainte du membre sain. Applique trs
prcocment et de faon intense, la technique pourrait mme avoir un effet dltre sur la
qualit de la rcupration fonctionnelle du membre suprieur (392).
Phase chronique
la phase chronique, les rsultats sont aussi relativement consensuels.
Si lon considre uniquement la contrainte classique , telle que dcrite par Taub
et al. (388), la majorit des travaux retrouvent un effet positif de la contrainte (158,
- 143 -
360, 389, 390, 401-404). Ltude de Sterr et al. en 2002, sur un petit groupe de
patients, ne montre pas deffet positif de la contrainte (405). En dehors des travaux
de Wolf et al. (389, 390, 402), toutes les tudes cites ci-dessus sont indpendantes
de ce travail qui a donn lieu dautres publications (406). Ltude EXCITE est la
seule tude multicentrique. Elle ralise le traitement deux phases : subaigu (trois
neuf mois) et chronique (aprs 12 mois). Le groupe ralisant tardivement le
traitement sert de groupe tmoin au groupe inclus la phase subaigu. Les rsultats
semblent montrer une diffrence modeste entre ces deux groupes (402), mais un
effet trs positif du traitement par contrainte par rapport au traitement standard.
Si lon considre la contrainte induite modifie (avec rduction de la dure de
lentranement du membre suprieur ls ou de la dure du port de la contrainte du
membre suprieur sain), la plupart des travaux montrent non seulement un effet
positif de cette prise en charge, mais ces tudes apportent un regard parfois plus
clair et plus constant quant au bnfice par rapport labsence de traitement ou un
traitement standard cette phase de prise en charge de sances non quotidiennes
de kinsithrapie (127, 397, 407). Toutes montrent un effet positif du traitement
court terme (127, 397, 407-410) par rapport un traitement contrle plus ou moins
intensif.
La mthode de contrainte induite du membre suprieur, tant dans sa forme classique
que dans sa forme modifie, est recommande la phase chronique dun AVC,
condition dune rcupration motrice des muscles de la loge postrieure de
lavant-bras (grade B).
contrainte induite du membre suprieur la phase subaigu dun AVC. Elle pourrait
avoir un effet dltre la phase aigu.

- 144 -
Tableau 21. Rducation du membre suprieur par usage forc et membre contraint
tude
Mthode
value
Bonaiuti
et al., 2007
(411)
Rducation
par membre
contraint.
Tuke, 2008
(395)
Rducation
par membre
contraint.
Sirtori et al., Efficacit de

2009 (412)
lusage forc
(sans
traitement
particulier du
MS affect)
ou membre
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
9 ECR.
n = 243.
I = 113.
C = 130.
12 ECC
(11 ECR).
n = non mentionn.

19 ECR.
n = 619.
I = 298.
C = 314.
La rducation par membre contraint a un effet

modrment positif sur les incapacits et la
fonction du membre suprieur. Aucun bnfice
nest retrouv six mois. Il nest pas vident que
lefficacit se maintienne long terme.
Rsultats
Cotation
Bien que toutes les tudes montrent des rsultats

positifs, il est impossible de tirer des conclusions
prcises en raison des diffrentes modalits.
Temps dimmobilit entre cinq et

six heures.
Le dveloppement de la rducation par membre

contraint a apport pour des patients dfinis une
technique reconnue suivant lEBM.
Le transfert de la mthode dans lenvironnement
clinique est gn par labsence de standardisation
de nombreux aspects de lintervention.
- 5 tudes : dure 6 h/jour en

semaine, 5 h/jour le week-end ;
- 4 tudes : dure 90 % de la
journe ;
- 1 tude : dure 6 h/jour en
semaine, 4 h/jour le week-end.
Des tudes rcentes ont soulign
lutilisation de contrats de
conformit de comportement,
contrat daidant, conformit des
plannings dactivit pour
augmenter la conformit et la
scurit des soins. Cette faon
de faire devrait tre applique
avec rigueur dans le milieu
clinique, et la survenue
dvnements indsirables doit
tre surveille et diffuse.
La restriction de mouvement doit
tre accompagne par une
certaine quantit dexercices
appropris.

- 145 -
tude
Corbetta
et al., 2010
(396)
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
contraint
(avec 3 h ou
plus de
traitement) ou
membre
contraint
modifi (avec
3 h ou moins
de
traitement).
Efficacit de
Mta-analyse.
la CIMT
18 ECR.
(contrainte
n = 674.
induite du
membre
suprieur
sain), mCIMT
(contrainte
modifie).
Van der Lee CIMT.

et al., 1999
(158)
Rsultats
Pour le critre principal : incapacit du sujet sur la

mesure dindpendance fonctionnelle ou lindex de
Barthel n = 276, lhtrognit des tudes est
faible, la conclusion est quil nexiste pas deffet
fonctionnel de la CIMT. La dviation moyenne
standardise est de 0,21 (IC 95 % - 0,05 0,50).
Pour la fonction du membre suprieur juge sur le
test ARA (Action Research Arm) ou WMFT (Wolf
Motor Function Test), n = 479, lhtrognit est
forte entre les tudes, la conclusion est que leffet
est modr (SMD 0,44 IC 95 % 0,03 0,84).
Le groupe I prsente une amlioration
significativement plus importante aprs correction
pendant 15 jours :
des diffrences de dpart, pour lARA et le MAL,
- I : CIMT 5 j/sem 6 h/jour le membre passant pour lARA de 33,4 39,2
sain immobilis par une charpe et trois semaines et 38 6 et 12 mois pour 28,3
pendant 12 jours domicile par une 30,0 et 30,8 pour C. Pour le MAL et le FMMS, les
orthse, sauf pendant lhabillage, la scores nont pas volu significativement dans
toilette, les transports et le sommeil ; aucun des groupes.
- C : rducation intensive
bimanuelle 5 j/sem 6 h/jour.
Cotation
Cette mta-analyse montre que

leffet global de la contrainte
induite du membre suprieur,
sans considration du dlai de
prise en charge par rapport
lAVC, de la dure journalire du
traitement reste modr et que
des tudes complmentaires
doivent tre faites pour
diffrencier les situations.
Ce travail montre une

amlioration possible, assez
faible et plus importante, du
groupe dAVC chroniques ayant
bnfici de la CIMT
comparativement la
rducation bimanuelle ralise
temps gal. Le type de patients
inclus, le travail uniquement en
groupe, limmobilisation

- 146 -
tude
Mthode
value
Page et al.,
2002 (413)
mCIMT.
Sterr et al.,
2002 (405)
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Tous les traitements ont t faits en
groupes de quatre patients.
mesurs avant (15 j et 2 j), en fin de
semaine 1 et de semaine 2 de la
priode de traitement, trois et
six semaines aprs et 6 et 12 mois
aprs : Rehabilitation Activity Profile,
Action Research Arm Test (ARA)
(variables primaires), score de
Fugl-Meyer du membre suprieur
(FMMS), Motor Activity Log (MAL)
(variables secondaires).
- I1 (n = 5) : pas de contrainte, mais
1 h/j 3 j/semaine pendant
10 semaines dactivits
fonctionnelles ;
- I2 (n = 4) : mme temps de travail
et contrainte 5 h/j.
mesurs deux fois avant et aprs
intervention : ARA, FMMS, MAL.
- I (n = 7) : 6 h/j dentranement avec
un membre sain immobilis pendant
90 % du temps veill (CIMT
standard) pendant 14 jours ;
Rsultats
Cotation
autocontrle peuvent tre des

facteurs ayant contribu
minimiser leffet de la CIMT.
Le groupe I2 augmente son score FMMS et ARA

denviron 11 points chacun, alors que C et I1 sont
stables.
Cette tude prliminaire montre

que la ralisation dune
contrainte rduite et dun temps
de rducation assez faible
permet dobtenir un gain
fonctionnel srieux.
Le MAL a t subdivis en deux sous-scores : la

quantit dutilisation du membre et la qualit du
mouvement. Pour ces deux sous-scores,
laugmentation est significativement plus
importante pour le groupe I. Pour le WMFT, la
diffrence nest pas significative entre les groupes
Cette tude sur un nombre limit

dAVC chroniques montre une
absence dinfluence de la dure
de la CIMT sur la fonction du
membre suprieur et une
perception de lutilisation du

- 147 -
tude
Mthode
value
Wittenberg
et al., 2003
(401)
CIMT.
Alberts
et al., 2004
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
- C (n = 8) : 3 h/j dentranement
avec un temps dimmobilisation
identique.
mesurs avant (deux fois), juste
aprs la fin du traitement, puis
toutes les semaines pendant
quatre semaines : Motor Activity Log
(MAL), Wolf Motor Function Test
(WMFT).
randomiss en deux groupes pour
un programme de 10 jours en
continu :
- I : CIMT standard ;
- C : entranement de 3 h/j 5 j/7 sur
les 10 j conscutifs sans contrainte
du membre.
mesurs avant, aprs et six mois
de lintervention : WMFT, MAL,
Assessment of Motor and Process
Skills, stimulation magntique
transcrnienne avec tude des
potentiels voqus moteurs de
lextenseur des doigts longs et
ltude de la facilitation
intracorticale, imagerie crbrale par
PET-scan.
10 sujets de ltude EXCITE ont t
randomiss en deux groupes (CIMT
Rsultats
et les scores prcis ne sont pas donns.
membre suprieur par le patient

(MAL) amliore lorsque la dure
de la CIMT est plus longue.
Le MAL augmente de 1,04 point pour le groupe I,

alors quil dcrot de 0,01 point dans le groupe C.
La diffrence de progression entre les groupes est
significative. Les autres variables cliniques ne
montrent pas de modification significative dans les
groupes. Les variables physiologiques montrent
une volution entre avant et aprs lintervention,
mais il nest pas retrouv de diffrence significative
entre les groupes.
Cette tude montre, sur un

nombre limit dAVC chroniques,
que la contrainte et lintensit de
lentranement sont
probablement des lments
importants de lamlioration
fonctionnelle du membre
suprieur.
La force du grip augmente significativement dans

Sur un trs petit nombre de
le groupe CIMT et les couples exercs sur la cl se sujets, cette tude montre la

- 148 -
Cotation
tude
(414)
Atteya,
2004 (407)
Page et al.,
2004 (397)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
ou rien) et valus avec un
dynamomtre 6 axes pendant une
tche de rotation dune cl.
mCIMT
(m =modified) randomiss en trois groupes :
- I1 : travail pendant 10 semaines
comportant 1 h de rducation 3 j/7
et 5 h dimmobilisation quotidienne
du membre suprieur sain par une
charpe pendant des priodes
dutilisation habituelle de ce
membre ;
- I2 : rducation seule ;
mesurs deux fois avant et juste
aprs : WMFT, MAL, ARA, FMMS.
On peut noter une absence totale de
description de la mthode
statistique.
mCIMT.
- I1 (n = 7) : travail pendant
10 semaines comportant 1 h de
rducation 3 j/7 et 5 h
dimmobilisation quotidienne du
membre suprieur sain par une
charpe pendant des priodes
dutilisation habituelle de ce
membre ;
- I2 (n = 4) : rducation seule ;
Rsultats
modifient.
Seul le groupe I1 prsente une amlioration

substantielle de lensemble des paramtres
mesurs, alors que les autres groupes ne
prsentent pas damlioration par rapport aux
mesures initiales.
Aprs les 10 semaines, le groupe I1 prsente une

augmentation du FMMS de 18,4, et de lARA de
11,4, I2 6,0 et 7,1 et C - 2,9 et - 4,5
respectivement. Lanalyse de la covariance
(ANCOVA) montre une diffrence significative
aprs traitement entre les trois groupes et lanalyse
secondaire montre que la diffrence entre I1 et les
deux autres est significative, alors quelle ne lest
pas entre I2 et C.
possible amlioration de la pince

pouce-index par la mthode
CIMT aprs AVC chronique.
Cette tude trs prliminaire
permet de montrer
quune amlioration substantielle
peut tre observe chez certains
patients aprs AVC chronique
sous linfluence dune dure
limite de contrainte du membre
suprieur sain et dune
rducation de dure modeste.
Cette tude semble indiquer sur

un nombre encore restreint de
sujets ayant un AVC chronique
que la mCIMT modifie, dans le
groupe tudi, le niveau de
rcupration motrice avec un
effet massif et la fonction du
membre (ARA). En revanche, la
perception de lutilisation nest
pas amliore (MAL).

- 149 -
Cotation
tude
Mthode
value
Ploughman
et Corbett,
2004 (400)
CIMT.
Suputtitada
et al., 2004
(360)
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
- C (n = 7) : pas de traitement.
aprs : FMMS, MAL, ARA.
- I (n = 10) : CIMT, aucune dfinition
pralable du groupe nest donne
quant la dure de la contrainte et
de la rducation ;
- C (n = 13) : rducation standard.
mesurs juste avant et la fin de la
prode de traitement :
Chedoke-McMaster Impairment
Inventory (CMII) pour le bras et la
main, mesure dindpendance
fonctionnelle (MIF), contrle postural
(CMII), ARA, douleur dpaule, force
de saisie.
randomiss dans un programme de
deux semaines comportant pour le
groupe I (n = 33), une CIMT
standard (usage non contrl
domicile) et pour le groupe C,
lentranement de la CIMT mais pas
la contrainte du membre sain.
Lentranement dans ce groupe est
ralis en geste bimanuel.
Rsultats
Cotation
5 sujets nont tolr la contrainte que moins de

2 h/j et 2 plus de 5 h. Seuls les paramtres du
CMII valuant le contrle postural montrent une
augmentation significativement plus importante
dans le groupe I (un peu plus de 1 point) que pour
le groupe C (autour de 0,2 point). Lamlioration
tait en moyenne plus importante dans le groupe I
pour lARA et les critres du bras (pas de la main)
de la CMII, mais sans diffrence significative.
Cette tude montre que la CIMT

est difficile mettre en uvre
la phase subaigu car elle est
assez mal tolre. Les rsultats
encourageants en faveur de la
CIMT ne permettent pas de
conclure sur le bnfice potentiel
de la CIMT cette phase du
traitement aprs AVC.
LARA passe de 41,0 55,0 pour le groupe I et de

43,5 47,5 pour le groupe C. Leffet de groupe est
important et la diffrence de progression est
significative. La force de serrage ne se modifie
significativement que dans le groupe I.
Ce travail montre que la

contrainte du membre sain
apporte une augmentation
substantielle et significative
lamlioration de la fonction du
membre suprieur aprs AVC
chronique.

- 150 -
tude
Mthode
value
Brogrdh et Poursuite de
Sjlund,
la contrainte
2006
aprs CIMT.
(415)
Wolf et al.,
2006 (389)
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
mesurs avant et aprs traitement :
ARA, force de serrage de la main et
des doigts.
randomiss en deux groupes aprs
une priode de CIMT standard de
12 jours :
- I (n = 9) : port dune contrainte du
membre sain pendant deux priodes
de 10 jours dans les trois mois
suivant la CIMT ;
- C (n = 7) : pas de contrainte
secondaire.
mesurs avant et aprs la CIMT et
la fin des trois mois : chelle
Modified Motor Assessment, test de
fonction de la main de Sollerman
Hand, discrimination de 2 points,
MAL.
222 AVC chroniques sur sept sites
ont t randomiss en
deux groupes :
- I : CIMT standard 5 j/7 pendant
deux semaines ;
- C : traitement standard.
mesurs avant et aprs
intervention : WMFT, MAL, Stroke
Impact Scale.
Rsultats
Cotation
Si aprs la CIMT, les patients ont montr une

amlioration fonctionnelle significative, aucune
amlioration aprs le port secondaire dune
contrainte du membre sain nest observe.
Cette tude ne montre aucun

bnfice du port dune contrainte
du membre sain au-del de la
priode de CIMT 20 j dans les
trois mois suivants.
Le temps de ralisation du WMFT dcrot de 52 %

(19,3 9,3 s) pour I et de 26 % (24 17 s) pour C.
Le MAL, pour sa partie importance dutilisation du
membre suprieur (chelle 1 5), augmente de
1,21 2,13 pour I et de 1,15 1,65 pour C. Le
MAL, pour sa partie qualit de mouvement,
augmente de 1,26 2,23 pour I et de 1,18 1,66
pour C. La partie sur la main du Stoke Impact
Scale montre une diminution de 19,5 % de la
perception de la difficult dutilisation de la main
pour 10,1 % du groupe C La diffrence intergroupe
Cette tude montre une

importante et trs significative
amlioration de la fonction
objective et perue du membre
suprieur aprs AVC dans une
large population dans un essai
contrl randomis en simple
aveugle avec calcul pralable du
nombre de sujets ncessaires
selon le critre principal.

- 151 -
tude
Taub et al.,
2006 (403)
Richards
et al., 2006
(416)
Underwood
et al., 2006
(406)
Mthode
value
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)

- I : CIMT standard 5 j/7 pendant
deux semaines ;
- C : 6 h/j 5 j/7 pendant
deux semaines de fitness, de jeux
cognitifs, de relaxation.
mesurs avant, juste aprs,
quatre semaines et deux ans
aprs intervention : WMFT, MAL,
Actual Amount of Use Test (AAUT)
pour le membre suprieur.
CIMT/mCIMT. 39 AVC chroniques capables
dtendre le poignet de 10 ou
davoir une abduction active du
pouce de 10 ont t randomiss en
deux groupes :
- I : CIMT standard ;
- C : CIMT rduite 1 h de pratique
de rducation par jour et 5 h de
pratique de la contrainte domicile.
mesurs avant, juste aprs et
six mois de lintervention : WMFT et
MAL.
CIMT.
randomiss en deux groupes ayant
le mme traitement : CIMT standard
5 j/7 pendant deux semaines.
Rsultats
est trs significative pour tous les rsultats.

Le groupe I prsente une augmentation trs
significative du MAL (1,8 point en moyenne) pour
aucune modification pour le groupe C. Pour
lAAUT, laugmentation est de 87,5 % pour I et la
dcroissance est de 20 % pour C. Pour le WMFT,
la diminution du temps de ralisation est de - 2,3 s
pour I et une augmentation de 0,5 s pour C.
quatre semaines, le groupe C na toujours aucune
amlioration, mais le groupe I maintient
lamlioration du MAL 1,8 point. deux ans,
lamlioration du MAL est de 1,0 point pour le
groupe I.
Cotation
Cette tude confirme que la

CIMT permet une amlioration
de la fonction du membre
suprieur aprs AVC chronique
et que lamlioration persiste
long terme.
Aucune diffrence nest observe entre les

groupes en termes de gain et le rsultat nest pas
maintenu six mois, tant pour I que pour C.
Cette tude est une reprise des

rsultats de patients inclus dans
deux autres tudes. Ses
conclusions ne peuvent avoir
quune valeur indicative.
Aucune diffrence entre les groupes nest note

sur la fatigue ou la fonction. Les patients ayant le
meilleur niveau fonctionnel (WMFT) ont
significativement plus dheures dentranement,

sous-groupe dune tude plus
large (EXCITE, Wolf, 2006) que
la douleur et la fatigue ne sont

- 152 -
tude
Mthode
value
Boake et al., CIMT.

2007 (394)
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
- I (N=18) : patients ralisant la
CIMT juste aprs linclusion ;
- C (N=14) : patients ralisant la
CIMT plus dun an de lAVC.
Tous les patients avaient eu un AVC
entre 3 et 9 mois avant mais le
groupe C attendait davoir plus de
12 mois post-AVC pour raliser le
traitement.
mesurs avant et juste aprs
lintervention : WMFT et chelle de
la douleur du score de Fugl Meyer.
Une question sur la douleur et une
autre sur la fatigue avec un score
sur une chelle numrique de 10
niveaux ont t poses 2x/j pendant
la priode de traitement.
23 AVC la phase aigu (moins de
deux semaines) ont t randomiss
pour un programme de
deux semaines avec 6 j/7 de travail :
- I : CIMT avec 3 h/j dentranement
et une contrainte du membre sain
pendant 90 % du temps veill ;
-C : pas de contrainte.
mesurs avant, aprs et trois
quatre mois aprs lAVC : MAL,
FMMS, Grooved Pegboard Test
ainsi quune tude des potentiels
Rsultats
mais sans diffrence significative entre les

groupes. Aucune diffrence entre les groupes nest
note sur la douleur pendant la phase de
traitement et aucune aggravation de la douleur
nest note pendant ou aprs la thrapie.
pas diffrentes selon le moment

dapplication de la mthode
CIMT. La faon de randomiser
dans les deux groupes nest
toutefois pas clairement
expose. La CIMT ne semble
pas occasioner de douleurs.
Les deux groupes ont progress sans que lon

observe une diffrence significative entre les
groupes pour aucune des variables explores.

lapplication la phase aigu
dun AVC, dune contrainte du
membre suprieur sain napporte
pas de bnfice supplmentaire
lentranement intensif du
membre suprieur ls quand il
est possible.

- 153 -
Cotation
tude
Mthode
value
Lin et al.,
2007 (408)
mCIMT.
Wu et al.,
2007 (409)
mCIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
voqus moteurs en stimulation
magntique transcorticale.
32 AVC chroniques ont t soumis
une session de rducation 5 j/7
pendant trois semaines et
- I (n = 17) : mCIMT 6 h/j de
contrainte du membre suprieur
avec 2 h/j dentranement intensif ;
- C (n = 15) : rducation
traditionnelle 2 h/j.
lintervention : MAL, MIF et analyse
cinmatique 3D du membre
suprieur, dont les paramtres
extraits taient essentiellement
spatio-temporels : temps de
raction, temps de mouvement, taux
du temps de mouvement au pic de
vitesse de la main, ouverture
maximale de la main, taux du temps
de mouvement louverture
maximale.
47 AVC mixtes de 3 37 mois, ont
t soumis une phase de
traitement de 5 j/7 pendant
trois semaines et randomiss en
deux groupes :
- I (n = 24) : mCIMT 6 h/j de
contrainte du membre suprieur
Rsultats
Cotation
Lamlioration du MAL est de 1,40 pour I et 0,24

pour C pour laugmentation dactivit et de 1,55 et
0,21 respectivement pour la qualit de
mouvement. La diffrence entre les groupes est
trs significative. La MIF passe de 104,00 113,06
pour I et de 102,00 105,57 pour C avec une
diffrence intergroupe significative.
Parmi les variables cinmatiques retenues, le
temps de raction passe de 0,71 0,52 pour I et
de 0,58 0,56 pour C avec une diffrence
intergroupe significative. La diffrence pour le
pourcentage de temps auquel apparat louverture
de la main est plus faible, mais significative. Les
autres variables ne se modifient pas
significativement.
Cette tude montre que chez des

patients ayant un AVC avec un
haut niveau fonctionnel
(MIF > 100, score maximum
127), la mCIMT permet une
amlioration fonctionnelle
substantielle. La caractrisation
biomcanique de lamlioration
du mouvement reste difficile
identifier.
Le MAL samliore de 1,85 point pour ses

deux composantes dans le groupe I et de
0,89 point dans le groupe C, avec une amlioration
du FMMS non comprhensible et non explicite (si
lon se rfre aux donnes, elle serait de 46,75 et
44,78 points pour I et C respectivement, ce qui est
impossible pour un score de 0 66). Les variables
Ce travail est difficile interprter

car il mlange probablement des
patients chroniques de ltude de
Lin et al. 2007 (mmes auteurs
et similarits importantes de
ltude) avec 19 sujets, soit 40 %
de la population ayant un AVC

- 154 -
tude
Mthode
value
Lin et al.,
2008 (166)
mCIMT.
Dahl et al.,
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
avec 2 h/j dentranement intensif ;
traditionnelle 2 h/j.
lintervention : MAL, FMMS et
analyse cinmatique 3D du membre
suprieur dans une tche datteinte
dobjet (presser un bouton de
sonnette), dont les paramtres
extraits taient essentiellement
spatio-temporels : temps de
raction, temps de mouvement,
distance de dplacement
normalise, pic de vitesse, nombre
normalis dunits de mouvement
(nombre doscillations).
ralisant 3 h/j 5 j/7 pendant
trois semaines de contrainte du
membre sain par une moufle et 2 h/j
5 j/7 pendant trois semaines :
- C : rducation
lintervention : FM, MIF, MAL,
Nottingham Extended ADL Scale.
30 AVC mixtes de 3 37 mois ont
Rsultats
cinmatiques sont toutes significativement plus

amliores dans le groupe I avec un mouvement
dclench plus vite, plus rapide, plus rgulier et
plus direct dans le groupe I par rapport au
groupe C.
rcent (de 0,6 6 mois). Les

donnes chiffres sont peu
prcises et leur interprtation est
donc trs difficile. Il semble
toutefois que lamlioration
fonctionnelle constate dans le
groupe mCIMT est fortement lie
une amlioration biomcanique
du mouvement plus nette que
lors de la rducation
traditionnelle.

sous-tests locomotion et transfert de la MIF.
Cette tude montre aprs AVC

une amlioration selon la
technique de rducation
employe qui serait meilleure si
elle est fonctionnelle par rapport
une technique neuromotrice.
Leffet observ sur le FM peut
aussi tre un effet plafond, le
groupe C ayant un FM
linclusion trs suprieur au
groupe I et lev (54,6 pour
45,67 pour C).
En donnes logarithmiques, le temps de ralisation Cette tude ne permet pas de

- 155 -
Cotation
tude
Mthode
value
2008 (404)
Myint et al.,
2008 (417)
CIMT.
Wolf et al.,
2008 (390)
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
t soumis une phase de
traitement de 5 j/7 pendant
trois semaines et randomiss en
deux groupes avec un ratio 3/2 :
- I (n = 12) : CIMT standard ;
traditionnelle de dure non prcise
et non normalise.
six mois de lintervention : MAL,
WMFT, MIF et SIS.
43 AVC subaigus ont t soumis
une phase de traitement de 5 j/7
pendant 10 jours et randomiss en
deux groupes :
- I (n = 23) : CIMT standard avec
entranement 4 h/j ;
- C (n = 20) : rducation seule 4 h/j.
12 semaines de lintervention : MAL,
ARA, index de Barthel, test des
9 chevilles (9 Hole Peg Test).
Suite de ltude EXCITE, Wolf,
2007. Dans le groupe I (CIMT
standard), leffet sur le MAL et le
WMFT est contrl tous les
quatre mois pendant un an, puis
deux ans.
Rsultats
du WMFT samliore de 2,17 1,56 pour I et de

2,27 2,03 pour C avec une diffrence intergroupe
significative. Pour le critre importance dutilisation
du MAL, lamlioration est aussi significativement
plus importante pour I, mais pas pour le critre
qualit de mouvement. Aucune amlioration
significative de la MIF ou du SIS nest observe
dans aucun groupe. six mois, il ne persiste plus
de diffrence intergroupe, le groupe C progressant.
conclusion particulire. Dune

part, la population nest pas
dcrite prcisment (aucune
rpartition par groupe des AVC
subaigus et chroniques). Dautre
part, la dure de la rducation
dans le groupe contrle nest
probablement pas homogne sil
comporte des AVC rcents et
chroniques.
Le score ARA progresse de 27,0 47,1, puis

49,6 six mois pour I et de 24,0 33,6 et 39,9
pour C. Le MAL (importance dutilisation du
membre) progresse de 1,01 2,54, puis 3,91
pour I et de 0,60 1,14, puis 2,20 pour C et le
MAL qualit de mouvement progresse de 2,08
3,41, puis 3,91 pour I et de 1,74 2,63, puis
3,25 pour C. Pour tous ces rsultats, la diffrence
de progression entre les groupes est significative
et se maintient 12 semaines. Le rsultat sur
lindex de Barthel ne montre pas de diffrence de
progression entre les groupes.
Aucune diminution de leffet nest observe. Le
temps moyen du WMFT passe de 22,72 s
12,59 s aprs CIMT, puis 13,57 s un an et
13,88 s deux ans. La force de serrage passe de
8,86 kg 10,71 kg, puis 14,37 kg un an, puis
18,75 kg deux ans avec une augmentation
er
significative. Le MAL (1 sous-score) passe de
Cette tude trouve un rsultat

positif de la CIMT applique de
faon stricte la phase subaigu
de la prise en charge post-AVC.
La compliance des patients
semble avoir t bonne avec un
taux de port de lcharpe de
83 %.
Ce travail montre que leffet de la

CIMT ne diminue pas dans la
population de sujets prsentant
un AVC chronique qui a t
observe un et deux ans (64 %
de la population initiale).

- 156 -
Cotation
tude
Mthode
value
Page et al.,
2008 (127)
mCIMT.
Azab et al.,
2009 (410)
mCIMT.
Hammer et
Lindmark,
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
1,37 2,53, puis 2,40 un an, puis 2,57

deux ans et de 1,46 2,50, puis 2,48 un an et
2,62 deux ans pour le second item (qualit
dutilisation du membre).
35 AVC chroniques ont particip
Le MAL item quantit dutilisation du membre
un programme de 10 semaines et
augmente de + 2,1 pour I1, + 0,4 pour I2 et - 0,5
ont t randomiss en
pour C, item qualit de mouvement de + 1,1, + 0,3
trois groupes :
et - 0,3 respectivement. Le MAL quot par les
- I1 : mCIMT 30 min de rducation soignants donne des rsultats similaires et leffet
3 j/7 avec 5 h/j 5 j/7 de contrainte du de groupe est significatif. Le test ARA augmente
membre sain par une charpe ;
de + 10,8 pour I1, + 3,0 pour I2 et + 0,9 pour C
- I2 : 30 min de rducation 3 j/7 ;
avec un effet de groupe significatif. Le FMMS
augmente de + 7,3 pour I1, + 4,6 pour I2 et + 2,6
pour C et leffet de groupe nest pas significatif.
aprs intervention : ARA, FMMS,
MAL.
Les rsultats chiffrs ne sont pas donns dans le
texte. Les auteurs assurent que la progression
participant un programme de
aprs CIMT est significativement suprieure au
quatre semaines comprenant
groupe C. Lvaluation six mois montre un
trois sances de rducation par
maintien des rsultats avec un index moyen
semaine de 40 min chacune :
96,4/100.
- I : mCIMT avec 6 h/j de contrainte
du membre sain par une moufle ;
- C : rducation seule.
Lindex de Barthel a t mesur
avant, juste aprs et six mois aprs
lintervention.
Aucune diffrence de progression entre les
randomiss en deux groupes gaux groupes na t trouve sur aucune variable.
Cotation
Cette tude montre quune

contrainte de faible dure a un
effet positif sur les scores
moteurs et fonctionnels du
membre suprieur sur une
population dAVC chroniques. La
dure de cet effet nest pas
mesure.
La conclusion de ce travail est

que la contrainte limite du
membre suprieur aprs AVC
chronique a un effet
damlioration de la fonction du
sujet dans son environnement
suprieure une rducation
traditionnelle, puis se poursuit
plusieurs mois aprs.
Cette tude semble montrer que

la contrainte du membre

- 157 -
tude
Mthode
value
2009 (399)
Lin et al.,
2009 (418)
mCIMT.
Brogrdh
et al., 2009
(398)
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
avec un programme standard de
rducation 5 j/sem pendant
deux semaines :
- I : porte en plus 6 h/j une contrainte
par une charpe du membre
suprieur sain ;
- C : pas de contrainte.
mesurs avant, aprs, un et
trois mois de la fin de la
rducation : ARA, FMMS, Motor
Assessment Scale, test des
16 chevilles, force de serrage,
chelle modifie dAshworth.
ralisant 5 h/j 5 j/7 trois semaines de
contrainte du membre sain par une
moufle et 2 h/j 5 j/7 pendant
trois semaines :
- C : rducation
lintervention : FM, MIF, MAL,
Nottingham Extended ADL Scale,
Stroke Impact Scale.
24 AVC subaigus ont t soumis
une phase de traitement de 5 j/7
pendant 12 jours et randomiss en
Rsultats
Cotation
suprieur sain isole, applique

sur une population dAVC
subaigu pendant
deux semaines ne permet pas
une augmentation de
lamlioration motrice et
fonctionnelle du membre
suprieur atteint.

sous- tests locomotion et transfert de la MIF. Un
effet significatif est aussi observ sur le NEADLS.
Cet article confirme les rsultats

de 2008 en faveur dune
mthode de rducation
fonctionnelle.
Les deux groupes ont montr une progression

significative, mais aucune diffrence entre les
groupes na t observe.
Cette tude ne retrouve aucun

effet positif de la CIMT la
phase subaigu dun AVC

- 158 -
tude
Dromerick
et al., 2009
(392)
Mthode
value
CIMT.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
deux groupes :
- I : CIMT standard avec
entranement 3 h/j ;
- C : rducation seule 2 h/j.
mesurs avant et juste aprs
lintervention : Motor Assessment
Scale, test de fonction de la main de
Sollerman, test de discrimination de
deux points, MAL.
52 AVC la phase aigu (moyenne
dinclusion de 9 j) ont ralis une
session de traitement 5 j/7 pendant
deux semaines et ont t
- I1 (n = 16) : CIMT intense
standard, part lentranement qui
nest que de 3 h/j de rducation ;
- I2 (n = 19) : mCIMT avec 6 h/j de
contrainte du membre sain par une
moufle et 2 h/j de rducation ;
- C (n = 17) : 1 h/j dentranement
aux activits de la vie quotidienne et
1 h/j dexercices bilatraux.
Le critre principal tait lARA
90 jours.
Les autres critres mesurs taient :
IRM chez 9 sujets (3, 4 et 2 dans les
groupes I1, I2 et C respectivement),
MIF, SIS, valuation de la douleur
par lchelle des visages 0, 14 et
Rsultats
Cotation
comparativement une prise en

charge conventionnelle de dure
modre (2 h/j).
Les trois groupes ont progress sur le critre

principal. I1 passe de 25,43 38,00, I2 de 22,68
46,86 et C de 19,45 45,34. Le groupe I1
progresse significativement moins bien que les
deux autres groupes, dont la progression nest pas
diffrente. Aucune diffrence significative pour la
MIF nest observe. Le SIS est significativement
plus faible dans le groupe I1 avec un score 55
pour 78,65 et 72,16 pour I2 et C respectivement.
Ce travail montre que la CIMT

intense peut ralentir la
progression dun groupe de
patients aprs un AVC lorsquelle
est applique la phase aigu.
Son application moins intense
napporte pas de bnfice par
rapport une prise en charge
classique 2 h/j.

- 159 -
tude
Mthode
value
Wolf et al.,
2010 (402)
CIMT.
Wu et al.,
2011 (419)
CIMT/mouvements
bilatraux/
unilatraux.
Hayner
et al., 2010
(420)
CIMT/mouvements
bilatraux.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
90 j et pendant le traitement, chelle
de dpression griatrique.
Dans la suite de ltude EXCITE
Wolf 2006, sont compars les
patients inclus immdiatement aprs
randomisation (n = 106) dans la
CIMT et ceux inclus aprs un an
post-AVC (15 26 mois, n = 116).
86 patients du groupe aprs un an
ont reu le traitement prvu.
mesurs tous les quatre mois : MAL,
WMFT et SIS. Les rsultats sont
prsents 12 mois de
lintervention.
randomiss en trois groupes pour un
programme de trois semaines, 2 h/j
3 j/7 :
- I1 : contrainte induite ;
- I2 : mouvements bilatraux ;
- C : thrapies standards.
intervention : mesure
tridimensionnelle du mouvement,
WMFT, Motor Activity Log.
randomiss en deux groupes pour
un programme de 10 j, 6 h/j 5 j/7 :
- I1 : contrainte induite avec moufle
Rsultats
Cotation
Les deux groupes progressent significativement

sur les trois tests avec des niveaux identiques pour
le groupe retard pour le MAL et un peu moins
pour le WMFT. La diffrence de progression entre
les groupes est significative pour le WMFT.
Cette tude semble montrer que

lapplication retarde de la CIMT
apporte un bnfice un peu
moindre aux patients ayant un
AVC chronique, mais toujours
trs substantiel.
Les groupes I1 et I2 ont prsent une amlioration

plus nette de la rgularit du mouvement. I1 a
prsent une amlioration significativement plus
importante que I2 et C sur le WMFT et le MAL.

contrainte induite semble un
traitement suprieur
lentranement unilatral ou
bilatral du membre suprieur
aprs AVC chronique.
Aucune diffrence na t observe dans la

progression des deux groupes, tant
immdiatement quaprs six mois. Les
deux groupes ont continu progresser
Cette tude pose la question de

la part de lintensit du traitement
du membre suprieur partique
et de la contrainte du membre

- 160 -
tude
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
retire uniquement pour les repas ;
- C : mouvements bilatraux de
mme dure.
mesurs avant, aprs et six mois
aprs intervention : mesure
tridimensionnelle du mouvement,
WMFT, Canadian Occupational
Performance Measure, Motor
Activity Log.
Rsultats
significativement entre la fin de lintervention et

lvaluation six mois.
suprieur sain dans lefficacit de

la CIMT. La contrainte ne semble
pas apporter de bnfice trs
substantiel sur cette petite
population dAVC chroniques.
Cette tude souligne aussi que la
rducation trs intensive peut
apporter un bnfice qui continue
crotre aprs le traitement
initial.
AAUT: Actual Amount of Use Test.

ARA: Action Research Arm .
CIMT: Constraint-Induced Movement Therapy.
CMII: Chedoke-McMaster Impairment Inventory.
EBM : Evidence-Based Medicine.
FM : Fugl-Meyer.
mCIMT: Modified Constraint-Induced Movement Therapy.
NEADLS: Nottingham Extended Activities of Daily Living Scale.
SIS: Stroke Impact Scale.
SMD: Standardized Mean Difference.
WMFT: Wolf Motor Function Test.

- 161 -
Cotation
2.15 Rducation assiste par robotique

2.15.1 Dfinition
La rducation assiste par robotique consiste raliser des mouvements contraints par un
systme lectromcanique, coupl ou non un environnement virtuel. Ce couplage est
systmatique pour le membre suprieur car il sagit de travailler la rptition de mouvements
orients vers la cible, alors que le travail de la marche (mouvement cyclique) na pas les
mmes contraintes et peut donc tre travaill en dehors dun environnement virtuel.
En fonction de la sophistication du robot, le mouvement peut tre libre, totalement guid ou
assist. Lassistance au mouvement est variable : depuis labsence totale daide (ARMEO
Spring) une assistance complexe par une motorisation des degrs de libert
(InMotion 2). Les moteurs dun systme robotis ont pour rle dassurer le contrle dun
nombre limit de degrs de libert du membre suprieur pouvant aller dun seul, sil sagit
dune simple translation, six dans les robots les plus rcents gnralement constitus
dune orthse du membre suprieur. Un robot peut avoir un nombre de degrs de libert
contrl par moteur infrieur au nombre total de ses degrs de libert si certains dentre eux
sont laisss libres.
La base physiopathologique du fonctionnement du robot est originellement lie la capacit
dun robot rpter avec prcision une condition exprimentale de dplacement dans
lespace. Il permet dabord une rptition infinie de tches prdtermines. Il sagit dune
forme dentranement par rptition de tches.
Le second prsuppos li au premier est que lapprentissage peut se faire par rptition dun
mouvement bien ralis . La plupart des robots ont pour effet doptimiser le guidage du
geste vers la cible de la main ou la trajectoire du pied et du membre infrieur.
La rduction de la contrainte lie au poids des segments corporels est aussi lun des
principes appliqus en robotique parce quelle est un grand principe de rducation. Les
mouvements tant mieux raliss en labsence de gravit, un consensus sest port sur la
lutte contre la force de pesanteur afin de faciliter lapprentissage du contrle moteur (sans
savoir si linverse ou si les variations de pesanteur pourraient tre plus efficaces).
Les robots (en particulier pour le membre suprieur) sont le plus souvent relis un
environnement virtuel. Il sagit probablement de lun de leurs principaux intrts car si le
contrle de la trajectoire est un avantage, la manipulation sensorielle est trs difficile
raliser manuellement de faon slective. Les environnements virtuels permettent ces
manipulations. Les robots assurant une interface directe entre lenvironnement et le sujet
sont alors des outils exceptionnels par le contrle total quils permettent, tant sur les
affrences sensorielles que sur lefficacit du geste.
2.15.3 Historique
Barbeau et Rossignol ont montr, en 1987 (421), quun chat spinalis dont le train arrire est
mis en suspension sur un tapis roulant rcupre la locomotion, sous leffet dune activation
pharmacologique (centre mdullaire de la marche automatique). Une activit alterne des
muscles flchisseurs et extenseurs des membres infrieurs rapparat et sa frquence est
proportionnelle la vitesse de droulement du tapis roulant. Quelques annes plus tard, ces
mmes auteurs ont montr que des chats spinaliss sans activation pharmacologique mais
simplement avec un entranement sur tapis roulant pouvaient rcuprer une marche
organise.
Ces expriences ont inspir, chez plusieurs auteurs, la technique dassistance la
locomotion, dont lun des principes est le soulagement partiel du poids du corps
(suspension). Ce mme principe a t repris pour le membre suprieur mais dans un
contexte diffrent.

- 162 -
La reproduction chez lhomme spinal des rsultats observs chez le chat (mais pas toujours
chez dautres espces) fut longue. Le seul essai contrl randomis multicentrique
impliquant des blesss mdullaires entrans sur tapis roulant fut publi en 2006 (422).
Werner et al. publirent en 2002 (336) leurs rsultats sur des cohortes de taille modre
aprs AVC (cf. tableau 17).
Les robots du membre suprieur sont issus des systmes de potence soulageant le poids du
membre suprieur. Les premiers essais publis pour la marche aide par robot ont t faits
au Japon la fin des annes 1980 (423) et le premier systme robotis commercialis en
Europe pour la marche a t conu la fin des annes 1990 par Hesse et al. (424). Par
ailleurs, la robotique dassistance a t lance dans les annes 1970 avec certains
programmes comme Spartacus (1975, programme de robotique dassistance la personne).
Ds les annes 1980, des systmes de prothses robotises du membre suprieur sont
dvelopps, mais ce nest qu la fin des annes 1990 que lon voit apparatre les premires
publications de robots employs en rducation (425). On peut donc estimer que la
robotique a vraiment commenc tre employe dans les structures de rducation partir
du dbut du XXIe sicle.
La marche assiste mcaniquement (Lokomat, gait trainer) avec support partiel du poids du
corps est plus particulirement indique chez les patients non ambulants.
Pour lAVC, les robots sont indiqus chez les patients peu ou pas fonctionnels de leurs
membres atteints. Ils concernent donc les patients ayant des dficits svres et en prsence
dune faible ou dune absence de rcupration. Les robots ont pour objectifs daider et de
prolonger laction du thrapeute. La facilitation est principalement due la suspension du
poids. La prolongation dactivit est lie au caractre rptitif et lautonomie de rducation
quils peuvent procurer. Ces outils privilgient une prise en charge des dficits svres et en
prsence dune rcupration absente ou modre.
Les premiers systmes dassistance la marche associent un tapis roulant et un support
partiel du poids quassurent un harnais et un systme de poulie pour suspendre le sujet en
position debout. Ces systmes ncessitent pour les sujets non dambulants une aide
manuelle de deux thrapeutes.
Les robots diffrent pour faire progresser leffecteur.
Les manipulanda, qui guident la main par une poigne (InMotion), ont le mme principe
mcanique que les patins (gait trainer GT) ou les pdales (Lokohelp) employs pour guider
les pieds.
Les exosquelettes sont des orthses sophistiques dont les articulations sont plus ou moins
contrles par des moteurs (Lokomat pour la marche, Armeo pour le membre suprieur).
Les robots de rducation ont un cot encore relativement important (hautes technologies
vendues en petit nombre). Leur volume est encore assez considrable, au moins pour les
appareils de marche.
2.15.7 Validit scientifique pour la marche
Si lon considre uniquement lacquisition de lindpendance la marche pour des sujets ne
marchant pas durant le premier mois post-AVC, il semble que quatre semaines
dentranement lectromcanique la marche apportent plus dindpendance aux patients
que les traitements classiques de la marche (335) (cf. tableau 17). Le mme rsultat est
observ par Mehrholz et al. en 2008 (426) dans leur revue systmatique Cochrane, mais la
vitesse de marche nest pas amliore par lentranement lectromcanique (427). Les
recommandations canadiennes (35) aboutissent la mme conclusion et estiment quil

- 163 -
existe de forts arguments pour affirmer que lentranement lectromcanique la marche

nest pas suprieur au traitement usuel par kinsithrapie.
Lentranement lectromcanique la marche semble apporter un bnfice ressenti par le
patient moindre que lentranement identique la marche au sol et ncessiter moins
dinterventions thrapeutiques et moins defforts des thrapeutes que lentranement
classique (cf. tableau 17).
la phase subaigu, des arguments forts existent pour affirmer que lentranement
lectromcanique est suprieur un traitement ne comportant pas dentranement
spcifique la marche (236, 336, 340). Ltude de Husemann et al. en 2007 (165) ne dcrit
pas le temps dentranement par tapis roulant dans le groupe contrle et son rsultat ngatif
peut donc tre biais par ce facteur dentranement. Les tudes rcentes de Freivogel et al.,
Hidler et al., Schwartz et al. et Fisher et al. (342-345) montrent que lentranement
lectromcanique seul nest pas souhaitable car moins efficace que lentranement
traditionnel (343). En revanche, toutes les tudes montrent quil na pas deffet suprieur
lentranement classique la marche sur le sol. Leffet sur lindpendance de marche (344)
doit tre confirm.
la phase chronique, trs peu dessais contrls bien dcrits ont t raliss. Les rsultats
de la littrature ne permettent pas de se prononcer sur leffet bnfique de lentranement
lectromcanique. Une seule tude voque un effet ngatif de lentranement
lectromcanique (339) pratiqu de faon isole. Compar lentranement sur tapis
roulant, lentranement lectromcanique la marche apporte un bnfice identique. Il
nexiste pas dargument fort dans la littrature pour montrer son efficacit sur un
sous-groupe dAVC, dont la gravit serait plus importante (par exemple ne pouvant pas
marcher sans support partiel de poids). Il na pas deffet dltre et ce type dentranement
apporte un soulagement au thrapeute qui peut tre apprciable mais reste prciser.
2.15.8 Validit scientifique pour le membre suprieur
Les mta-analyses de Kwakkel et al. (428) et la revue de la littrature Cochrane de Mehrholz
et al. (426) (cf. tableau 22) soulignent la difficult dattribuer un rle direct lentranement
du membre suprieur par un robot aprs un AVC. Merholz et al. ont un avis plus nuanc que
Kwakkel et al. puisquils concluent que si les patients nont pas plus de chance damliorer
leurs activits de la vie quotidienne, la force et la fonction du membre suprieur peuvent tre
amliores , sous rserve dune interprtation prcautionneuse, les tudes ntant pas
homognes entre elles. Les recommandations canadiennes (35) concluent quil existe un
haut niveau de preuve montrant que lentranement sensori-moteur procur par des robots
amliore la fonction du membre suprieur et la motricit du coude et de lpaule, mais quil
existe aussi un haut niveau de preuve pour affirmer que les dispositifs robotiss namliorent
pas la motricit du poignet et de la main.
La plupart des tudes rcentes voquent que lentranement par robot est aussi efficace
quune prise en charge thrapeutique dintensit identique faite par des thrapeutes (429,
430).
Pour le poignet, les rsultats sont controverss : les mmes auteurs (Hesse et al.) montrent
sur 44 et 54 patients subaigus travaillant sur le robot Bi-Manu-Track (systme
lectromcanique de mobilisation du poignet et de lavant-bras) versus une
lectrostimulation des muscles extenseurs du poignet, des rsultats inverses (255, 431).
Ltude de Coote et al., ralise en 2008 sur 20 sujets subaigus et chroniques, avec un
dispositif robotis haptique versus une activit en suspension, montre une amlioration du
score de Fugl-Meyer (432).
Les autres travaux concernent une rducation plus proximale du membre surprieur par
diffrents robots.
la phase subaigu, trois ECR ont t raliss avec le robot InMotion (433-435), un avec le
robot Mime (436) et trois avec le NeReBot (430, 437, 438). Deux tudes (430, 435) ne
montrent pas deffet positif. Les autres montrent un effet positif sur le contrle moteur et pour
Volpe et al. sur la fonction (mesure dindpendance fonctionnelle) (434). Le rsultat se
maintient trois (437) et huit mois (438), mais ne se maintient pas six mois pour Lum et

- 164 -
al. (436). Lamlioration motrice constate est essentiellement proximale pour toutes les
tudes.
la phase chronique, lentranement par robot apporte un bnfice moteur suprieur une
absence de traitement et un rsultat identique la prise en charge intensive par un
thrapeute (429). Or, la phase chronique, la quantit de traitement sur le membre
suprieur apporte un bnfice modeste, principalement la fin de lintervention
thrapeutique, sans que leffet long terme soit dmontr (132). Leffet fonctionnel de
lentranement lectromcanique la phase chronique nest pas infrieur (75) et semble
suprieur (429) une prise en charge standard.
lentranement lectromcanique la marche quand dautres techniques
dentranement la marche sont possibles, lors des phases subaigu et chronique.
Dans le cas o les conditions motrices du patient ne permettraient pas de le faire
marcher avec laide dun thrapeute, lentranement lectromcanique de la marche
est recommand (grade B).
Lentranement lectromcanique la marche associ la kinsithrapie est
recommand la phase subaigu (grade B).
lentranement lectromcanique la marche la phase chronique.
Lentranement du membre suprieur par robot associ un traitement conventionnel
est recommand aux phases subaigu et chronique, afin damliorer la motricit
(grade B), mais pas la fonction.

- 165 -
Tableau 22. Rducation du membre suprieur assiste par la robotique
tude
Mthode
value
Kwakkel
Rducaet al., 2008 tion
(428)
assiste
par la
robotique.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Mta-analyse.
10 ECR.
n = 218.
Mehrholz
Rducaet al., 2008 tion du MS
(426)
assiste
par la
robotique.

11 ECR.
n = 328.
I = 174.
C = 147.
Masiero
NeReBot.
et al., 2007
(438)

en deux groupes :
- I (n = 17) : utilisation du robot
4 h/semaine pendant quatre semaines
par le membre atteint ;
- C (n = 18) : utilisation du robot
deux fois 30 min par le membre non
atteint.
mesurs avant/aprs et trois et
huit mois aprs intervention : indice de
Rsultats
Ltude confirme le potentiel des appareils de

rducation assiste par la robotique. Les robots
actuels amliorent presque uniquement la fonction
de la partie proximale du MS. Aucune amlioration
des activits de la vie journalire, ou deffet global
de la thrapie robotique suprieur aux techniques
de rfrence, na t objective.
La rducation du membre suprieur assiste par
la robotique est au moins aussi efficace que les
autres techniques pour amliorer les activits de la
vie journalire.
La fonction motrice du MS et la force musculaire
peuvent tre amliores sans inconvnient vident.
Les deux groupes ont un score moteur de la MIF

diffrent avant traitement : I a une mdiane 24,9
et C 18,1 (p < 0,05), alors que le score cognitif
est identique et le score total de la MIF est
identique. Le score FMMS est non diffrent entre
les groupes.
Le gain du FMMS pour lpaule est 1,5 mois et
trois et huit mois aprs traitement de 12,8 ; 18,8
et 20,0 pour I et de 7,5 ; 8,9 et 10,5 pour C.
Le gain de la MIF aux mmes dates est de 32,6 ;
44,2 et 46,2 pour I et de 25,5 ; 29,7 et 31,8 pour C.
Cotation
La rducation du membre
suprieur assiste par la robotique
compare aux rducations
conventionnelles peut augmenter
les rptitions par une
amlioration de la motivation au
cours de lentranement.
Cet entranement peut tre ralis
hors de la prsence du
rducateur, ce qui peut
potentiellement augmenter le
nombre de rptitions.
La mthodologie statistique de cet
article est discutable.
La diffrence initiale entre les
groupes autorise sinterroger sur
linfluence de celle-ci sur les
moindres progrs du groupe
tmoin.
Sous ces rserves, cette tude
semble toutefois montrer un effet
durable de la thrapie par robot
la phase subaigu dun AVC, tant

- 166 -

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
Fugl-Meyer du membre suprieur
(FMMS) ; mesure dindpendance
fonctionnelle (MIF), chelle de force
musculaire, Medical Research Council
(MRC), chelle modifie dAshworth
(MAS).
Coote
GENTLE. 20 AVC mixtes (de 3 75 mois) ont t
et al., 2008
randomiss selon une mthode de
(432)
cross-over en deux groupes pratiquant
30 min 3 j/7 pendant deux fois
trois semaines :
- I : exercices avec le robot ;
- C : exercices en supension du
membre par un systme de
contrepoids.
mesurs avant et aprs intervention :
amplitude de flexion active de lpaule,
Motor Assessment Scale, FMMS.
Hesse
Reha54 AVC subaigus ont t randomiss
et al., 2008 Slide/
en deux groupes pratiquant en plus de
(255)
Stimulation leur traitement standard 20 30 min
lectrique. 5 j/7 pendant six semaines :
- I : du robot Arm trainer (entranement
la mobilit du poignet) ;
- C : dlectrostimulation des muscles
extenseurs du carpe.
FMMS, MAS, chelle MRC, Box and
Block.
Rsultats
Cotation
Les diffrences entre les moyennes sont

sur les scores moteurs que sur le
significatives selon un test de Mann Whitney pour
score fonctionnel.
ces paramtres ainsi que pour lchelle MRC sur le
deltode et le biceps.
Les groupes ne sont pas tout fait comparables

avec un dlai moyen par rapport lAVC de
28,1 mois pour G2 et de 15,9 mois pour G1. Le
score moteur est identique.
Les rsultats sont exprims en valeurs de
pente , mais ne sont pas rellement significatifs.
Les auteurs insistent sur le nombre de sujets plus
important qui augmentent leurs performances
pendant le traitement avec le robot.
Cette tude ne permet pas davoir

une valuation relle de leffet du
robot GENTLE.
Aucune diffrence significative na t retrouve

entre les groupes.

defficacit suprieure du robot
Arm trainer par rapport
llectrostimulation dans une
population dAVC rcents. Il sagit
de surcrot principalement dun
systme mcanique non robotis
sans environnement virtuel
associ.

- 167 -

Nb dtudes
Mthode
tude
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
Volpe
InMotion 2. 21 AVC chroniques ont t randomiss
et al., 2008
en deux groupes pratiquant pendant
(75)
1 h 3 j/7 pendant six semaines :
- I (n = 11) : du robot ;
- C : de la kinsithrapie intensive.
mesurs trois fois avant, en milieu de
traitement, aprs et trois mois aprs
intervention : FMMS pour lpaule et le
poignet, chelle de force de lpaule,
ARA, Stroke Impact Scale (SIS), MAS.
Rabadi
et al., 2008
en trois groupes de 10 sujets. Chaque
(435)
sujet bnficie de 3 h/j de rducation.
En plus de ce programme, 12 sances
de 40 min 5 j/7 sont organises pour le
traitement soumis au protocole :
- I1 : robot (MIT-Manus) ;
- I2 : ergomtre bras avec
deux priodes de pdalage de 20 min
spares par 5 min de pause ;
- C : ergothrapie classique.
FMMS, Motor Status Scale, la MIF, le
test Action Research Arm (ARA), MRC,
MAS.
Kutner
Hand
17 AVC subaigus ayant une
et al., 2010 Mentor.
rcupration motrice partielle de la
(439)
motricit de la main ont t randomiss
en deux groupes sur un programme de
Rsultats
Cotation
Les deux groupes ont prsent une amlioration

significative du score FMMS pour lpaule (12,79
15,73 aprs et 15,82 trois mois pour I et de 11,43
15,10 et 14,80 pour C) et de lchelle de force de
lpaule se maintenant trois mois. Aucune
diffrence entre les groupes na t observe. Les
autres paramtres nont pas montr de
changement significatif.

lentranement par robot apporte
un gain durable et similaire un
traitement spcifique intensif de
kinsithrapie.
Aucune diffrence entre les groupes nest

retrouve sur aucun des paramtres mesurs.
Ce travail ne retrouve pas de

bnfice de la robotique par
rapport une prise en charge
standard aprs survenue rcente
dun AVC. Le programme de base
de rducation est toutefois
4,5 fois plus long que la session
de traitement organise.
Le sous-score concernant la main est le seul

sous-score du SIS qui prsente une diffrence
significative entre avant et aprs intervention, se
maintenant deux mois dans les deux groupes.
Ce travail prliminaire indique que

ce type de robot de main et de
poignet chez des patients
prsentant un AVC la phase

- 168 -
tude
Lo et al.,
2010 (429)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
trois semaines :
- I (n = 10) : comportant 30 h de
rptitions de tches et 30 h de robot ;
- C (n = 7) : 60 h de rptition de
tches.
Le SIS a t mesur avant et aprs et
deux mois aprs intervention.
InMotion 2. 127 AVC chroniques ont t
randomiss en trois groupes pour un
programme de 12 semaines :
- I1 (n = 48) : 1 h/j 3 j/7 de robot ;
- I2 : mme nombre de gestes que le
robot fait par un thrapeute ;
- C (n = 29) : traitement standard non
contrl et comportant parfois de la
kinsithrapie.
Le critre principal est le FMMS
12 semaines. Les critres secondaires
sont le WFMT et le SIS. Tous les
paramtres ont t mesurs avant,
12 et 36 semaines.
Masiero
NeReBot.
et al., 2011
(430)
21 AVC subaigus (moins de 20 jours)

ont t randomiss en deux groupes et
participent un programme de
cinq semaines avec 2 h/j 5 j/7 de
travail, dont 80 min de travail
fonctionnel global (quilibre marche
sans entranement du membre
suprieur) et 40 min de traitement
Rsultats
Lamlioration semble plus importante pour I

(+ 26,47 IC 95 % 14,69 38,26) que pour C
(+ 14,85 IC 95 % 0,64 29,06).
subaigu permet une amlioration

de la perception du
fonctionnement de la main.
Pour le groupe I1, lamlioration du FMMS est

significativement meilleure que pour C (+ 2,17),
mais lgrement et significativement infrieure I2
(- 0,14). Le SIS progresse de faon identique entre
I1 et I2, mais significativement plus que C.
six mois de la fin du traitement, le FMMS reste
significativement plus amlior pour I1 et I2 que
pour C et le sous-score temps du WMFT aussi.
Cette tude multicentrique montre

que lintensit du traitement
pratiqu soit par un thrapeute,
soit par un robot, permet une
amlioration significative de la
rcupration motrice et de sa
perception par le patient ayant
subi un AVC plus de six mois
avant le traitement par rapport
un traitement conventionnel. Ce
travail souligne aussi la pnibilit
du travail des thrapeutes dans le
groupe trait par rptition
intensive de tches et la
facilitation que peut apporter un
robot.
substitution la phase subaigu
dun AVC dun entranement du
membre suprieur par un robot
apporte un bnfice identique un
traitement par un thrapeute.
Les deux groupes ont prsent la mme

amlioration sur tous les items.

- 169 -
Cotation
tude
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
spcifique du membre suprieur :
- I (n = 11) : par le robot ;
- C (n = 10) : par le thrapeute.
mesurs avant/aprs et trois mois
aprs intervention : FMMS, MIF, MRC,
MAS, Frenchay Arm Test, Box and
Block, nombre de complications,
acceptation du robot.
Rsultats
ARA: Action Research Arm.

MAS: Modified Ashworth Scale.
MRC: Medical Research Council.

- 170 -
Cotation
2.16 Rducation des membres suprieurs par mouvements bilatraux

simultans
2.16.1 Dfinition
Cette technique a pour but de solliciter la motricit du membre hmiplgique avec le membre
controlatral sain par le biais de mouvements, symtriques ou non, raliss bilatralement.
Les activits du membre suprieur hmiplgique sont moins rgulires que celles du
membre sain, qui est lui-mme moins sollicit que le membre suprieur dun patient tmoin
sain. Les activits rythmiques sont donc moins performantes chez le patient hmiplgique, et
dautant plus sur le membre partique (440).
Le prsuppos est que lactivit corticale ou sous-corticale est modifie aprs lAVC, tant du
ct homolatral la lsion que controlatral. De plus, des mcanismes dinhibition
transcallosale interhmisphriques ont t dcrits et ce mcanisme rgulateur est amplifi
par la lsion dun hmisphre. Ainsi, la sollicitation bilatrale de la motricit induirait une
plasticit crbrale plus favorable.
2.16.3 Historique
Lutilisation bilatrale de la motricit est une technique de facilitation motrice employe
naturellement dans les techniques neuromotrices. Cette technique a t reprise en 2000 par
Whitall et al. (441).
Lobjectif est de solliciter la motricit du membre suprieur. Cette technique na pas de
prrequis quant un niveau de rcupration pouvant solliciter tant la motricit proximale que
distale.
La thrapie bimanuelle est un concept rcent applicable durant tout le cours de la
rducation post-AVC. Elle consiste activer les deux membres suprieurs simultanment,
en ralisant une tche symtrique ou non.
Les membres sont sollicits de manire simultane, mais indpendante (442). Lactivit
bimanuelle peut tre ralise symtriquement ou non, et peut concerner tant la partie distale
que lensemble du membre suprieur.
Le Bilateral Arm Training with Rhythmic Auditory (BATRAC) (441) consiste pousser-tirer
activement les poignes dun support. Les membres suprieurs se dplacent de faon
symtrique et asymtrique en alternance.
Cette technique peut tre utilise seule ou avec un biofeedback visuel ou auditif.
Lactivation des membres peut tre assure au moyen dune assistance robotique
permettant de raliser des mouvements passifs et actifs du poignet et de lavant-bras ou de
lensemble des membres suprieurs (443). Le robot assure lentranement du membre et lui
permet le geste de pousser-tirer (248). Si ncessaire, le rducateur assiste le malade
pour lactivation du membre suprieur.
Cette technique est trs facile mettre en uvre.

- 171 -

La rducation des membres suprieurs par mouvements bilatraux est lobjet de
controverses.
Stewart et al. (444) concluent en 2006, dans leur revue systmatique de la littrature, que
les mouvements bilatraux seuls ou combins avec des biofeedbacks sensoriels sont
efficaces pour la rcupration aprs AVC, tant en phases subaigu que chronique. Luft et al.
(445) avaient montr en 2004, dans un essai contrl randomis sur 21 sujets, que ce
mme programme amliore la rcupration du membre suprieur partique et modifie
lactivit corticale. En 2011, une tude plus large (179) ne retrouve cependant plus aucune
amlioration par rapport un entranement unilatral.
Coupar et al. (446), malgr un effet observ contre placebo, absence dintervention ou
rducation standard, ne recommandent pas particulirement cette forme de rducation
des membres suprieurs. Ils la considrent comme ntant ni meilleure, ni moins efficace
que les rducations standards pour amliorer les performances des activits de la vie
quotidienne ou les incapacits du membre suprieur. Si la mta-analyse de Coupar et al.
(446) est particulirement prcise, elle souligne surtout plusieurs lments communs
lvaluation des bnfices des thrapeutiques de rducation (447) :
la complexit pour mesurer de la motricit impose lutilisation doutils complexes ;
ces outils dj complexes sont souvent multiplis dans une mme tude (peu
dtudes ont un critre principal bien dfini) ;
les outils explorent des domaines diffrents, et souvent complmentaires, de la
motricit ;
la sensibilit variable au changement de ces outils est une difficult supplmentaire
qui namliore pas leur compatibilit ni leur combinaison dans des travaux comme
des mta-analyses.
Les tudes rcentes napportent pas dlments supplmentaires. Ltude de Whitall et al.
(448), sur une large population, situe la pratique de la rducation avec des mouvements
bilatraux au mme niveau que celle utilisant en priorit des mouvements du membre
partique. Cela est confirm par dautres travaux, dont ceux de Hayner et al. (420) et de Wu
et al. (419) qui montrent quen pratique intense, lusage des mouvements bilatraux a un
rsultat identique celui des mouvements unilatraux. Il semble donc que si la pratique de
rducation du membre suprieur par mouvements unilatraux napporte pas de bnfice
supplmentaire, elle nest pas dltre.
Les recommandations canadiennes (35) concluent quil existe des rsultats contradictoires
dans la littrature quant lefficacit de la rducation par mouvements bilatraux.
Deux tudes ralises la phase subaigu (Desrosiers et al., 2005 et Morris et al., 2008)
incluent respectivement 41 et 106 patients dans deux groupes chacune comportant un
programme de rentranement bilatral. Dans ces deux tudes, les deux groupes
progressent sans diffrence significative (449, 450).
Plusieurs tudes (cf. tableau 23) ralises la phase chronique (419, 420, 445, 448, 450,
451) ne montrent pas damlioration des scores moteurs ou fonctionnels. Dautres montrent
une amlioration du score fonctionnel (452, 453), dont une (453) qui montre que
lamlioration se maintient un mois. Dautres encore (454-456) montrent une amlioration
soit motrice, soit des scores analytiques (Box and Block pour Cauraugh) dans le groupe
bilatral.
rducation des membres suprieurs par mouvements bilatraux lors des phases
subaigu et chronique post-AVC.

- 172 -
Tableau 23. Rducation du membre suprieur par mouvements bilatraux
tude
Stewart
et al.,
2006
(444)
Coupar
et al.,
2010
(446)
Nb dtudes
Mthode
n (total)
value
I (intervention)
C (contrle)
Entranement
par mouvements 11 ECC (9 ECR).
bilatraux.
I = 111.
C = 68.
Rducation des
MS par
mouvements
bilatraux
simultans.

18 ECC (15 ECR, 4 cross-over).
n = 549.
I = 271.
C = 203.
tudes contre placebo ou pas dintervention ;
- rducation standard ;
- autres programmes spcifiques de rducation du MS.
Van der
Rducation par 66 AVC chroniques ont t randomiss en deux groupes
Lee et al., membre
pendant 15 jours :
1999 (158) contraint, versus - I : CIMT 5 j/sem 6 h/jour le membre sain immobilis par
mouvements
une charpe et pendant 12 jours domicile par une
bilatraux.
orthse, sauf pendant lhabillage, la toilette, les transports
et le sommeil ;
- C : rducation intensive bimanuelle 5 j/sem 6 h/jour.
Tous les traitements ont t faits en groupes de
quatre patients.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant (15 j et
2 j), en fin de semaine 1 et de semaine 2 de la priode de
traitement, trois et six semaines aprs et 6 et 12 mois
aprs : Rehabilitation Activity Profile, Action Research
Arm Test (ARA) (variables primaires), score de
Rsultats
Cotation
Les mouvements
bilatraux seuls ou
combins avec des
biofeedbacks sensoriels
sont efficaces pour la
rcupration aprs AVC,
aussi bien au cours des
phases subaige que
chronique.
Insuffisance de preuves
pour recommander cette
technique malgr un relatif
effet compar au placebo,
labsence dintervention
ou la rducation
standard.
Les auteurs encouragent

lutilisation de cette technique.
Rducation des MS par

mouvements bilatraux
simultans pourrait tre ni
meilleure, ni moins efficace que
les rducations standards du MS
pour les performances des AVJ
ou les incapacits du MS.

amlioration
significativement plus
importante aprs
correction des diffrences
de dpart, pour lARA et le
MAL, passant pour lARA
de 33,4 39,2
trois semaines et 38 6
et 12 mois pour 28,3
30,0 et 30,8 pour C.
Pour le MAL et le FMMS,
les scores nont pas
volu significativement
Ce travail montre une amlioration

possible, assez faible et plus
importante du groupe dAVC
chroniques ayant bnfici de
CIMT comparativement la
rducation bimanuelle ralise
temps gal. Le type de patients
inclus, le travail uniquement en
groupe, limmobilisation
autocontrle peuvent tre des
facteurs ayant contribu
minimiser leffet de la CIMT.

- 173 -
tude
Whitall
et al.,
2011
(448)
Mthode
value
Mouvements
bilatraux/
unilatraux.
Wu et al., CIMT/mouve2011 (419) ments

bilatraux/
unilatraux.
Hayner
et al.,
2010
(420)
CIMT/mouvements
bilatraux.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Fugl-Meyer du membre suprieur (FMMS), Motor Activity
Log (MAL) (variables secondaires).
deux groupes pour un programme de six semaines avec
trois sances par semaine :
- I : sances de mouvements bilatraux ;
- C : sances de dure gale de mouvements unilatraux
du bras partique.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant, aprs et
quatre mois aprs lintervention : indice de Fugl-Meyer du
membre suprieur, Wolf Motor Function Test (WMFT).
66 AVC chroniques ont t randomiss en trois groupes

pour un programme de trois semaines, 2 h/j 3 j/7 :
- I1 : contrainte induite ;
- I2 : mouvements bilatraux ;
- C : thrapies standards.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant et aprs
intervention : mesure tridimensionnelle du mouvement,
WMFT, Motor Activity Log.
12 AVC chroniques ont t randomiss en deux groupes
pour un programme de 10 j, 6 h/j 5 j/7 :
- I1 : contrainte induite avec moufle retire uniquement
pour les repas ;
- C : mouvements bilatraux de mme dure.
Les paramtres suivants ont t mesurs avant, aprs et
six mois aprs intervention : mesure tridimensionnelle du
mouvement, WMFT, Canadian Occupational
Performance Measure, Motor Activity Log.
Rsultats
Cotation
Cette tude montre quaprs un

AVC chronique, la technique de
mouvements bilatraux napporte
pas plus quune technique
classique privilgiant les
mouvements unilatraux.

contrainte induite semble un
traitement suprieur
lentranement unilatral ou
bilatral du membre suprieur
aprs AVC chronique.
Cette tude pose la question de la

part de lintensit du traitement du
membre suprieur partique et de
la contrainte du membre suprieur
sain dans lefficacit de la CIMT.
La contrainte ne semble pas
apporter de bnfice trs
substantiel sur cette petite
population dAVC chroniques.
Cette tude souligne aussi que la
dans aucun des groupes.

Aucune diffrence entre
les groupes nest
retrouve sur les
paramtres mesurs, tant
en fin dintervention que
quatre mois aprs. Les
deux groupes se sont
amliors de faon
significative et une
amlioration persiste
quatre mois.
Les groupes I1 et I2 ont
prsent une amlioration
plus nette de la rgularit
du mouvement. I1 a
prsent une amlioration
significativement plus
importante que I2 et C sur
le WMFT et le MAL.
Aucune diffrence na t
observe dans la
progression des
deux groupes, tant
immdiatement quaprs
six mois. Les
deux groupes ont continu
progresser
significativement entre la
fin de lintervention et

- 174 -
tude
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
lvaluation six mois.
rducation trs intensive peut

apporter un bnfice qui continue
crotre aprs le traitement initial.

AVJ : activits de la vie journalire.
CIMT: Constraint-Induced Movement Therapy.

- 175 -
Cotation
2.17 Imagerie mentale motrice (mental practice with motor imagery)

2.17.1 Dfinition
Cette mthode consiste soit voquer et rpter mentalement une exprience motrice
dj vcue dans le pass, soit voquer limage anticipatrice dune action nouvelle, dans le
but dobtenir la ralisation ou la mmorisation dun mouvement donn.
Lhypothse est que lentranement par imagerie mentale, coupl la rducation classique,
permettrait une amlioration des fonctions motrices. Limagerie mentale est surtout pratique
pour amliorer la prhension. Elle est aussi appele imagerie motrice.
Limagerie mentale faciliterait la prparation laction en induisant dabord une meilleure
reprsentation du but. Les aspects spatiaux et temporels seraient mieux analyss et les
contraintes dexcution mieux prises en compte par limagerie mentale. Lanalyse par
imagerie crbrale fonctionnelle montre que limagerie mentale active les mmes zones
corticales que le mouvement (457).
La reprsentation mentale du mouvement reste possible aprs un AVC, mme dans le cas
dAVC chronique ou de dficience motrice svre, suggrant que la reprsentation mentale
du mouvement nest pas dpendante de lactivit motrice (458). Bien que lon nait pu
montrer quune preuve relative en faveur de la pratique mentale avec imagerie motrice, elle
peut optimiser la synchronisation du mouvement en amliorant la planification du
mouvement et lactivation de processus inconscients (459).
2.17.3 Historique
Limagerie mentale est un concept essentiel de la philosophie de la connaissance et de
lapprentissage. Elle est tire des conceptions de lapprentissage et de llaboration du
geste.
Ds 1931, Jacobson (460) voque lide que limagerie motrice provoque une activit
musculaire subliminale non dtectable. Ce point reste encore lobjet dune controverse et
des travaux contradictoires voquent la prsence ou labsence de caractristiques
communes entre lactivit musculaire volontaire et celle enregistre en imagerie motrice.
Cette technique sapplique soit aux patients qui sont dans limpossibilit de participer un
entranement moteur rel pour des raisons diverses (fatigabilit, paralysie svre, trouble
svre de lquilibre, etc.), soit pour renforcer un entranement existant.
Lentranement par limagerie mentale pour les personnes hmiplgiques consiste
pratiquer par une visualisation interne dun mouvement (marche, quilibre, saisie dobjet,
etc.), sans le raliser physiquement, une rptition virtuelle de lacte physique dans la
perspective de lamliorer (cf. tableau 24).
On distingue classiquement deux types dimagerie mentale :
limagerie externe o le sujet sobserve virtuellement pendant la ralisation de son
mouvement (modalit visuelle) ;
limagerie interne o le sujet essaye de percevoir les effets du mouvement virtuel
(modalit kinesthsique).
Limagerie mentale implique le malade de manire active. La technique doit tre
pralablement apprise. Elle est plus adapte aux patients en cours de rducation (461).
- 176 -
La principale limite est donc la capacit de reprsentation mentale dun sujet. Celle-ci est
habituellement explore par des questionnaires comme le Movement Imagery
Questionnaire de Hall et Pongrac (1983) (462).
Le second facteur limitant est la capacit cognitive du patient comprendre la consigne. Les
auteurs excluent gnralement les patients prsentant des troubles de la comprhension
svres ou des troubles cognitifs. La pratique de cette technique exige des programmes
thrapeutiques construits et mens par des thrapeutes forms.
Deux revues systmatiques de la littrature montrent un effet limit de limagerie mentale sur
la performance motrice (cf. tableau 24).
Sur la base dun seul ECR de niveau mthodologique acceptable portant sur 12 AVC
chroniques (463), les recommandations canadiennes (35) indiquent quil existe un niveau de
preuve modr quant lefficacit de la pratique de limagerie mentale pour lamlioration du
transfert assis-debout. Aucune tude na t ralise pour lamlioration de la marche. Pour
le membre suprieur, la pratique de limagerie mentale parat amliore, tant pour le score
moteur que pour les activits de la vie quotidienne des patients aprs AVC. Toutefois, seules
deux tudes (464, 465), parmi les 11 colliges, prsentent une qualit mthodologique
leve (score PEDro > 6). Il sagit aussi des tudes qui ont inclus le plus de patients (50 et
47). Les rsultats de ces tudes sont contradictoires : la plus rcente ne trouve pas de
diffrence significative entre les groupes, mais ladhsion au traitement (72 %) semble avoir
t modeste pour le groupe trait (6,5 heures dimagerie mentale en six semaines en plus de
la thrapie conventionnelle ralise seule dans le groupe contrle). Dans la seconde (1 h/j,
5 j/sem, pendant trois semaines, versus entranement fonctionnel en temps gal), le critre
principal est plus amlior dans le groupe trait (chelle de Likert sur lindpendance de
ralisation de diffrentes tches) et le rsultat se maintient un mois, mais le Fugl-Meyer et
le Color Trail Test sont inchangs. Si lon se rfre ces deux tudes bien menes,
limagerie mentale semble dune efficacit limite.
la phase chronique, limagerie mentale augmente la performance motrice et fonctionnelle
de diffrents protocoles de rducation. Lexamen de la littrature ne permet pas de
privilgier une mthode (observation externe, pratique mentale ou imagerie kinesthsique)
(cf. tableau 24).
la phase subaigu de lAVC, le rle de cette thrapie reste prciser.
Limagerie mentale motrice est recommande la phase chronique dun AVC comme
thrapie si elle est associe dautres traitements de rducation motrice (grade B).
Ltat actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur lintrt de limagerie
mentale de tches motrices la phase subaigu de lAVC.

- 177 -
Tableau 24. Imagerie mentale
tude
Mthode
value
Braun
et al., 2006
(461)
Imagerie
mentale.
Calayan et
Dizon,
2009 (459)
Pratique
mentale
avec
imagerie
mentale
(sans aide
externe :
miroir,
images
gnres
par
ordinateur)
Thrapie
miroir.
Sionneau
et al., 2011
(209)
Page et al.,
2005 (466)
Nb dtudes
n total
I (intervention)
C (contrle)
10 ECC (4 ECR, 1 ECC, 2 sries de patients et
3 tudes de cas).
n = 121.
I = 53.
C = 43.
Sur 7 ECC (5 ECR, 2 ECC), 3 rpondaient aux
critres de slection.
n = 56.
I = 30.
C = 26.
Revue de la littrature.
8 tudes, dont 3 tudes de cas, 1 cross-over
(n = 49) et 4 ECR regroupant 151 patients
(I = 85, C = 71).
Rsultats
Il nest pas possible de tirer de

conclusion.
Preuve relativement modre en

faveur de la pratique mentale avec
imagerie motrice.
Un effet positif est observ dans la

plupart des tudes court terme,
mais le maintien long terme nest
pas retrouv dans les tudes les
plus rcentes.
deux groupes travaillant 30 min de pratique des amlioration significativement plus
activits de la vie quotidienne et 30 min
importante du test ARA.
spcifiques 2 j/7 pendant six semaines :
- I (n = 6) : imagerie mentale guide par
cassettes enregistres par des psychologues
Cotation
Limagerie mentale implique le

malade de manire active.
La technique doit tre pralablement
apprise.
Elle est plus adapte chez les patients
en cours de rducation
(kinsithrapie, ergothrapie).
Limagerie mentale peut amliorer la
synchronisation du mouvement,
notamment sa planification et
lactivation de processus inconscients.
Effets sur les patients aux phases

subaigu et chronique pour des AVC
modrs. Cette mthode ne peut
prtendre tre utilise seule.
Cette tude montre, sur un trs petit

nombre de sujets, une possible
amlioration de la fonction motrice du
membre suprieur aprs des sances
de pratique dimagerie mentale
interne centre sur les activits de la

- 178 -
tude
Ertelt et al.,
2007 (467)
Page et al.,
2007 (468)
Mthode
value
Nb dtudes
n total
I (intervention)
C (contrle)
expriments ;
- C : relaxation.
Les critres suivants ont t valus : critres
principaux : Motor Activity Log et Action
Research Arm Test (ARA) aprs intervention.
deux groupes :
- I (n = 8) : observation de squences vidos
reprsentant des actes de la vie quotidienne
(6 min), suivies de ralisation des actions
observes (6 min) pendant 90 min 5 j/7 pendant
18 sances ;
- C : observation dobjets gomtriques et
ralisation des mmes acctions.
Les critres suivants ont t valus : Frenchay
Arm Test, Wolf Motor Function Test, Stroke
Impact Scale deux fois avant, juste aprs et
chez les patients du groupe I uniquement
huit semaines. Une IRMf a t pratique chez
sept patients du groupe I et six du groupe C. La
tche tait lexploration de la forme dobjets
placs dans la paume.
deux groupes pratiquant des sessions de
rducation pendant 30 min, 2 j/7 pendant
six semaines centres sur les activits de la vie
quotidienne (AVQ), puis 30 min de :
- I : pratique mentale des activits ralises
pendant la session sur les AVQ ;
- C : relaxation.
Les critres suivants ont t mesurs : score de
Rsultats
Cotation
vie quotidienne.
Toutes les variables samliorent

significativement dans le groupe I,
mais aucun changement significatif
nest observ dans le groupe C. La
diffrence entre les groupes est
significative pour toutes les
variables. Des modifications
sensibles de lactivit en IRMf sont
observes dans le groupe I
seulement.
Cette tude montre, sur un petit

nombre de patients ayant des
squelles modres dun AVC, que
limagerie mentale peut occasionner
une amlioration fonctionnelle et de la
perception de son handicap.
Les patients du groupe I

samliorent de 7,81 points sur
lARA et de 6,72 points sur le FM
pour 0,44 et 1,0 respectivement
pour le groupe C (p < 0,01).
Cette tude montre que la pratique

mentale dactivits de la vie
quotidienne amliore la performance
motrice et la fonction du membre
suprieur dans une population dAVC
ayant une dficience motrice
modre.

- 179 -
tude
Malouin et al.,
2009
(463)
Page et al.,
2009 (469)
Mthode
value
Nb dtudes
n total
I (intervention)
C (contrle)
Fugl-Meyer, Action Research Arm Test
deux fois avant et une semaine aprs la fin du
traitement.
trois groupes pratiquant 1 h 3 j/7 pendant
quatre semaines :
- I1 : rptitions de transfert assis-debout,
chacune tant suivie de plusieurs (environ 10)
rptitions mentales ;
- I2 : chaque rptition de la tche est suivie
dune tche cognitive quelconque en temps
quivalent ;
- C : pas dentranement.
Les critres suivants ont t valus 6 et
12 semaines :
- le critre principal est la force de mise en
charge du membre infrieur partique pendant
le transfert assis-debout ;
- lchelle dvaluation Chedoke-McMaster, le
Timed Up and Go Test, la vitesse de marche
sur 5 m ont t valus avant intervention.
deux groupes pratiquant tous pendant
10 semaines : une immobilisation 5 h/j 5 j/7 du
membre suprieur sain et des exercices
structurs de rducation 3 j/7 plus 30 min,
3 j/7 pendant 10 semaines aprs les sances
de rducation :
- I : de pratique mentale ;
Les critres suivants ont t mesurs :
Rsultats
Cotation
Le groupe I1 a une augmentation

significative de la force de mise en
charge du membre infrieur pendant
le lever (18 %) et le transfert assis
(12 %), - 6,8 et + 5,4 pour le
groupe I2 et - 6,2 et + 5,4 pour le
groupe C. La diffrence est
significative pour le groupe I1, mais
pas pour I2 et C et lamlioration est
significativement suprieure pour I1.
Cette tude montre quun

entranement standardis peut tre
amlior par la pratique mentale de la
mme tche, mais dans des
conditions de pratique mentale trs
contraignantes (le sujet doit arriver
se reprsenter de faon correcte
limportance de la mise en charge quil
effectue grce un systme de
feedback progressivement retir).
Les patients du groupe I augmentent

leur score moyen du test ARA de
15,4 points et de 7,8 points sur le
FM pour 8,4 et 4,1 respectivement
pour le groupe C (p < 0,01).
Cette tude montre, sur un petit

nombre de sujets ayant une
dficience motrice modre
squellaire dun AVC, que la pratique
mentale dactivits de la vie
quotidienne peut amliorer la
performance motrice et fonctionnelle
du membre suprieur au-del de ce
que permet la contrainte induite.

- 180 -
tude
Riccio et al.,
2010
(470)
BovendEerdt
et al., 2010
(464)
Mthode
value
Nb dtudes
n total
I (intervention)
C (contrle)
Fugl-Meyer et Action Research Arm deux fois
avant, une semaine aprs la fin du traitement et
trois mois aprs.
cross-over en deux groupes pratiquant pendant
trois semaines 3 h/j 5 j/7 soit un programme
conventionnel de rducation neuromotrice
associ 60 min/j (deux fois 30 min) de
pratique mentale des actes de lArm Functional
Test, soit le programme conventionnel seul.
Les critres suivants ont t mesurs : Motricity
Index et Arm Functional Test avant, trois et
six semaines de linclusion.
28 AVC subaigus, 1 traumatisme crnien et
1 sclrose en plaque ont t randomiss en
deux groupes pratiquant un programme
quotidien de rducation :
-I : dure totale de 6,5 h de pratique mentale
rparties en sessions de deux fois 15 min
trois fois par semaine pendant trois semaines et
deux fois par semaine pendant les
deux semaines suivantes remplace le temps
quivalent de rducation conventionnelle ;
- C : traitement conventionnel.
Les critres suivants ont t mesurs : Goal
Attainment Scale comme critre principal, index
de Barthel, index de mobilit de Rivermead,
Timed Up and Go Test, Action Research Arm,
chelle tendue des activits de la vie
quotidienne de Nottingham, questionnaire
dapprciation de la pratique de limagerie
Rsultats
Cotation
Une augmentation significative des

scores est observe dans les
deux groupes pendant la priode de
pratique mentale.
Cette tude semble montrer une

progression plus significative des
scores moteurs et fonctionnels
lorsque les sujets prsentant un AVC
la phase aigu et une dficience
motrice modre pratiquent des
sessions dimagerie mentale
associes au programme de
rducation.
Les deux groupes progressent

significativement pendant la priode
de traitement, mais aucune
diffrence significative de
progression entre les groupes na
t observe.
Les auteurs soulignent que la thrapie

mentale na pas t autant ralise
que souhaite. Cette tude fait en
effet raliser la thrapie mentale par
le thrapeute du patient aprs un
entranement par un chercheur
pendant deux sessions et une
assisance pour chaque patient en
dbut de prise en charge. Lutilisation
de limagerie mentale dans cette
configuration semble difficile et
labsence de diffrence entre les
groupes peut difficilement tre
interprte, les patients nayant pas
eu le mme thrapeute et donc pas le
mme entranement en imagerie
mentale.

- 181 -
tude
Kim et al.,
2011 (471)
Mthode
value
Nb dtudes
n total
I (intervention)
C (contrle)
mentale pour les patients et pour les
thrapeutes.
15 AVC chroniques ont t randomiss selon
une mthode de cross-over avec
quatre programmes dimagerie mentale sur la
locomotion comportant un seul jour par
programme avec une seule sance dimagerie
de 8 min comparant I1 : limagerie externe
(sobserver marcher comme une autre
personne), limagerie kinesthtique (se
percevoir marcher) et les deux mmes
modalits avec renforcement sonore par
un mtronome.
avant, immdiatement aprs et 1 h aprs
chaque sance : Timed Up and Go Test, angles
articulaires et activit EMG des muscles des
membres infrieurs au cours dune analyse
tridimensionnelle de la marche.
Rsultats
Cotation
Une amlioration significativement

plus importante du Timed Up and
Go Test est observe lorsque
limagerie mentale est associe au
rythme auditif externe, mais leffet
ne se maintient pas lors de
lvaluation faite 1 h. Des
amliorations des patterns EMG
sont aussi observes. Une
augmentation significative des
amplitudes articulaires est observe
uniquement avec la modalit
dimagerie kinesthsique. Leffet du
rythme externe est aussi significatif.
Cette tude montre que lassociation

dimagerie mentale un renfort
rythmique externe particulirement en
imagerie kinesthtique semble
augmenter significativement les
capacits de marche aprs AVC
chronique. Leffet dun entranement
rgulier doit tre valu.

FM : score de Fugl-Meyer.

- 182 -
2.18 Ralit virtuelle

2.18.1 Dfinition
La ralit virtuelle est la cration informatique dun environnement simul avec lequel le sujet
peut interagir par diffrents moyens : toucher, vision, mouvements.
La ralit virtuelle applique au domaine de la rducation consiste dfinir une interface de
communication utilisant les informations sensorielles comme voie dentre (essentiellement
visuelle, parfois renforces par des informations somesthsiques) et permettant au sujet
dinteragir gnralement par des actions motrices dans un environnement prconfigur et
totalement artificiel. Les informations sensorielles et les interactions motrices peuvent tre
modifies volont pour crer ce que lon appelle la ralit augmente . Il sagit dun
procd de ralit virtuelle qui renforce par une surreprsentation dinformations ou modifie
les informations disposition du sujet dans lenvironnement virtuel.
Le principal prsuppos est que lacquisition de comptences dans un environnement virtuel
est transfrable dans les activits de la vie courante. Tel est le principe de tous les
simulateurs dvelopps dans le domaine industriel et en particulier dans laronautique. La
substitution lenvironnement naturel est temporaire, nempche pas la pratique relle, mais
la prpare pour une meilleure performance.
Avec la ralit virtuelle, la rducation de la posture, de lquilibre et/ou de la marche est
ralise dans un systme en trois dimensions. Ce procd permet au patient de se corriger
et dobserver les effets de sa correction. La ralit virtuelle tend simposer comme un
complment ou une alternative la rducation conventionnelle (cf. tableau 25).
2.18.3 Historique
Les premiers systmes performants de simulateurs ont t tests dans lindustrie dans les
annes 1990.
Les applications cliniques sont plus rcentes et les premires tudes cliniques randomises
dans le domaine de la rducation apparaissent en 2002 (472, 473).
La ralit virtuelle est propose comme moyen de rducation motrice de lquilibre, de la
marche et du membre suprieur.
Concernant la rducation de la sensibilit du membre suprieur, la ralit virtuelle utilisant
des miroirs fait lobjet de rserves (209).
La ralit virtuelle peut tre pratique selon deux formes :
la ralit virtuelle immersive (intrusion totale du patient dans lespace 3D) ;
la ralit virtuelle non immersive (contrle de geste travers une interface : crayon,
souris, gant, etc.).
La ralit virtuelle et les jeux vido interactifs sont de plus en plus souvent utiliss dans la
rducation, aussi bien au niveau du membre suprieur que pour le membre infrieur ou
encore dans des activits fonctionnelles. On peut ainsi considrer que les jeux vido sont de
la ralit virtuelle puisquil sagit bien de dispositifs crant une interaction entre le sujet et un
environnement virtuel. Ainsi, la KinectTM ou la WIITM sont dauthentiques dispositifs de ralit
virtuelle.

- 183 -

La pratique de rducation en ralit virtuelle dpend avant tout de la rcupration motrice
du sujet. Linteraction avec lenvironnement ncessite la fois une rcupration partielle
effective et une capacit dintgration dinformations sensorielles complexes. Cette
technique ne sadresse pas des sujets ayant un dficit moteur svre.
Allant du simple jeu vido limmersion complte, il est difficile dexposer des limites
communes. Toutefois, la capacit de reprsentation dans lespace est un lment limitant
lusage des dispositifs non spcifiques. Les systmes utilisant une immersion complte
peuvent gnrer des difficults dadaptation visio-sensorielle des sujets.
Ltude systmatique de la littrature mene par Henderson et al., en 2007 (474), portant sur
six tudes (deux ECR, trois tudes avant/aprs sans groupe contrle, une tude de cas)
(n = 96), montre que la ralit virtuelle immersive est significativement plus efficace que
labsence de rducation. La ralit virtuelle non immersive na pas montr deffet suprieur
la rducation conventionnelle.
Les recommandations canadiennes (35) concluent quil existe un haut niveau de preuve que
la ralit virtuelle peut amliorer la fonction motrice post-AVC la phase chronique. Cette
conclusion sappuie sur divers ECR :
deux ECR concernent des patients la phase subaigu (Saposnik et al., 2010, sur
22 sujets rpartis en deux groupes avec la WII (475), Yavuzer et al., 2008, sur
20 sujets avec Playstation EyeToy (476)). Le premier ne montre pas deffet positif,
sauf sur un sous-test du Wolf Motor Function Test ; le second, un effet positif sur les
stades de Brunnstrom et certains items de la mesure dindpendance fonctionnelle ;
au stade chronique, trois tudes sur sept ne montrent pas deffet positif : Housman
et al., 2009, sur 34 sujets rpartis en deux groupes (477), Broeren et al., 2008, sur
22 sujets rpartis en deux groupes (478), Fischer et al., 2007, sur 15 sujets rpartis
en deux groupes sur respectivement le score de Fugl Meyer, le Box and Block Test,
lAbilihand et enfin sur le Wolf Motor Function Test (479) ;
ltude de Piron et al., en 2009, montre chez 36 sujets en deux groupes avec le
systme Tele-Rehab pour le groupe trait et rducation traditionnelle pour le groupe
contrle, une amlioration du score de Fugl-Meyer qui ne persiste pas trois mois
(480) ;
trois autres tudes, dont deux dentre elles incluent 10 patients et la dernire (481)
58 sujets rpartis en trois groupes, retrouvent un effet positif sur une chelle
comportementale dvaluation des habilets propre aux auteurs ;
Laver et al., dans une revue systmatique de la littrature incluant 19 tudes
(n = 565) (482), concluent quil existe une insuffisance de preuves pour confirmer
lefficacit de la ralit virtuelle sur les diffrents aspects de la marche et de
lquilibre (en particulier la vitesse de marche) (cf. tableau 25). La plupart des tudes
incluent de faibles effectifs de patients, except deux tudes : celle de Lam et al. en
2006 (n = 50) (481) et celle dAkinwuntan et al. en 2005 (n = 85) (483). Comme dans
la revue prcdente, il nest pas facile davoir une ide prcise de leffet des actions
menes en environnement virtuel tant elles sont diverses par leur nature et les
critres de jugement.
rducation par ralit virtuelle.
Des tudes doivent tre ralises pour tablir et standardiser lutilisation des
dispositifs de ralit virtuelle et les critres dvaluation.

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Tableau 25. Ralit virtuelle
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
Mthode
value
Laver et al.,
2011 (482)
Interventions non homognes 19 ECR,

compares une intervention comprenant
contrle ou pas dintervention. 565 participants,
publis entre
2004 et 2010.
16 comportaient
une valuation
en aveugle.
Dunning
et al., 2008
(484)
Lobjectif de cette tude de

cas est dvaluer les
changements fonctionnels et
de la cinmatique de la
marche par lutilisation dun
sEMG TIM VR system EMG
de surface coupl un
systme technologique
Systme de
ralit virtuelle
de la cheville.
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Aucune notion quant lamlioration
fonctionnelle globale na pu tre
conclue.
Pour le membre suprieur :
lamlioration du score moteur global
(Fugl-Meyer pour cinq tudes) est
positive avec une augmentation de
4,4 points en moyenne (IC 1,98 6,88).
La force de serrage de la main nest
pas significativement amliore. Une
seule tude value le bnfice
trois mois et rapporte un effet positif
dans le groupe ralit virtuelle (en fait,
ltude est une tude de robotique du
membre suprieur avec le robot
T-Wrex).
Aucune conclusion autre que le
manque de donnes ne peut tre faite
pour leffet de la thrapie en ralit
virtuelle sur le membre infrieur.
tude de cas.
n = 1.
Rsultats
Les interventions sont

diffrentes, variant de
la WII la robotique.
Lhtrognit des
critres de mesure est
aussi trs importante,
ne permettant que trs
peu danalyses
statistiques fiables.
Le sujet a montr une

amlioration
significative des
capacits de marche.
Son indpendance et
sa vitesse de marche
se sont amliores et la
marche est plus

- 185 -
Indications par les

auteurs
Les auteurs de cette
tude suggrent que
la ralit virtuelle est
une nouvelle
approche de
rducation
prometteuse pour la
rcupration de
lAVC : des effets
modrs sur la
fonction du membre
suprieur et des effets
plus francs sur les
activits
fonctionnelles.
Cependant, lheure
actuelle, les tudes
sont trop peu
nombreuses et les
chantillons tudis
trop petits pour tirer
des conclusions.
Cotation
Tableau 25. Ralit virtuelle
tude
Thme de ltude
Symptomatologie
dinduction du mouvement au
niveau de la cheville la
priode chronique (neuf mois
aprs AVC).
Mthode
value
Nb dtudes
n (total)
I (intervention)
C (contrle)
Rsultats
normale et plus
symtrique.


- 186 -
Indications par les

auteurs
Cotation
3 Synthse des mthodes et rducation motrice

3.1 Syntse des mthodes de rducation motrice
Les mthodes identifies sont prsentes de faon synoptique dans le tableau 27, par
phases dvolution selon le dcoupage propos par Rabadi (38) :
phase aigu : avant le 14e jour ;
phase subaigu : entre le 14e jour et six mois ;
phase chonique : aprs six mois.
Tableau 27. Synthse des mthodes de rducation de la fonction motrice aprs AVC
Mthode
Stimulation de la fonction sensitive
Phase
aigu
Phase
Phase
subaigu chronique
AE
Rducation manuelle individuelle
Grade C
Activit physique et gymnique
NA
Renforcement musculaire
NA
Grade C
Rducation intensive de la marche
NA
Grade B
Approches neurophysiologiques
Grade B
AE
Apprentissage moteur
Goniofeedback du genou pour amliorer la marche
NA
Grade C
Myofeedback pour amliorer la marche
NA
Grade C
Myofeedback + stimulation lectrique fonctionnelle du MS
Grade B
lectromyostimulation
Stimulation lectrique fonctionnelle pour la marche
NA
Rducation tche oriente (rptition) pour la marche
Grade C
Grade B
Approches thrapeutiques combines
Grade B
AE
Rducation de la mise en charge et de lquilibre
NA
Grade C
Rducation de la marche ds que possible
NA
Grade B
Marche sur tapis roulant sans support partiel de poids
NA
Marche sur tapis roulant avec support partiel de poids
NA
Orthse de marche en cas dinsuffisance de la commande
NA
AE
Aide technique de marche, avec apprentissage personnalis
NA
Grade C
Grade B
Contrainte induite du membre suprieur (MS)
Grade B
Entranement lectromcanique de la marche sans MK
NA
Entranement lectromcanique de la marche avec MK
NA
Entranement du MS par robot + traitement conventionnel
Grade B
Grade B
Grade B
Mouvements bilatraux simultans des MS

Imagerie mentale motrice associe dautres traitements
Ralit virtuelle
AE : avis dexperts.
NA : non applicable.

- 187 -
Grade B
: effet dltre possible.

MK : masso-kinsithrapie.
Lanalyse de la littrature ralise trouve ses limites dans les caractristiques mmes des
tudes identifies qui nexplorent pas tous les aspects relatifs aux mthodes de rducation,
et ngligent le plus souvent :

les indications optimales :

critres dinclusion et dexclusion selon limportance et lvolution de lAVC,
indication des mthodes selon les phases dvolution et ltat de dpendance du
patient,
critres de fin dindication des mthodes ;
les mthodes elles-mmes :
description prcise des techniques et de leurs variantes,
modalits pratiques dapplication,
moyens de progression,
complmentarits et interactions des mthodes entre elles,
adaptations au contexte (service spcialis, domicile, etc.),
lments de continuit ;
la posologie optimale :
rapport dose/effet,
dures minimale et optimale des mthodes,
frquence des sances,
dure globale de la prise en charge rducative ;
les effets attendus :
paramtres cibls,
bnfices cliniques et psychologiques,
impacts fonctionnels,
maintien des effets court, moyen et long termes ;
les facteurs limitants et effets indsirables :

impact de la fatigue induite, des troubles cognitifs, de la dpression, etc.,

contre-indications absolues et relatives,

effets dltres.
Des tudes doivent tre faites afin didentifier, pour chaque mthode, des indicateurs prcis
et des chelles de mesure valides permettant dvaluer les besoins et leur volution.
Recommandations
Il est recommand dhomogniser les terminologies et les protocoles des mthodes
de rducation de la fonction motrice aprs AVC.
Il est recommand de raliser des tudes afin de dterminer lindication, la posologie
et la dure optimales dapplication pour chacune des mthodes de rducation de la
fonction motrice aprs AVC.
3.2 Rducation de la fonction motrice

3.2.1
Dbut de la rducation motrice
Les units neuro-vasculaires (UNV) accueillent les malades dans les toutes
premires heures aprs lAVC et les suivent durant la phase aigu. Indredavik dcrit les
caractristiques auxquelles une unit neuro-vasculaire doit rpondre : il sagit dune entit
ddie, avec une quipe soignante spcialise, pratiquant des soins multidisciplinaires,
notamment la mobilisation prcoce, et fortement axe sur la rducation (485).

- 188 -
Ds le dbut de lhospitalisation en unit neuro-vasculaire et/ou en mdecine orientation

neurologique, il est ncessaire dinitialiser le plus rapidement possible les soins associant
kinsithrapie, ergothrapie, orthophonie selon les besoins (486).
Lobjectif est dentreprendre la rducation ds les premiers jours qui suivent lAVC, le plus
souvent dans les 24 premires heures, et ce, malgr dventuels troubles de la vigilance.
Une rduction de la mortalit, de la dure de sjour et un meilleur retour vers lautonomie ont
en effet t observs pour les malades admis dans les units neuro-vasculaires (UNV). Ces
bnfices ont t attribus lapproche coordonne des soins, associe la mobilisation
prcoce et la prise en charge des complications de lAVC.
ce stade de laffection, le traitement de la pathologie vasculaire et des facteurs de
comorbidit est au premier plan. Si le traitement des troubles sensori-moteurs sefface
devant cette priorit, il ne doit pas tre nglig pour autant. Labsence de mouvements
volontaires lie au dficit primaire (lsion de la voie motrice volontaire) nexclut pas
dvoquer ou de provoquer des activits motrices (sans pour autant faire apparatre des
dsordres toniques ou des activits motrices parasites).
Smith et al., en 2010 (487), apportent des lments sur limportance de mobiliser les patients
le plus tt possible aprs lAVC et de multiplier les approches professionnelles pour rpondre
aux besoins du patient, notamment lentranement dans les activits de la vie quotidienne.
Il existe un niveau de preuve modr pour affirmer que la mobilisation prcoce aide la
rduction des complications mdicales post-AVC. Seuls deux essais contrls randomiss
(ECR) ont t colligs :
celui de Bernhardt et al. en 2008, portant sur 71 sujets rpartis en deux groupes,
dont lun avec soins standards et lautre avec une mobilisation prcoce mise en place
moins de 24 heures, ne retrouve pas de diffrence sur le critre principal (nombre
de dcs), ni sur les critres secondaires (bonne rcupration) trois et six mois,
mais trouve une probabilit (odds ratio) plus leve davoir une rcupration bonne
12 mois dans le groupe trait (488). En 2009, Sorbello et al. ne montrent aucune
diffrence dans le nombre de complications (489) ;
celui de Langhorne et al. en 2010 portant sur 32 patients rpartis en deux groupes :
les patients dans le groupe trait ont une probabilit plus faible de dvelopper une
complication dans les cinq jours, mais pas dans les trois mois suivants (274).
Une mta-analyse Cochrane de 2007 (490) montre une plus grande amlioration de
lindpendance et de la qualit de vie domicile, ainsi quune diminution de la mortalit,
lorsque les patients sont pris en charge prcocement par une quipe spcialise, en
comparaison avec une prise en charge traditionnelle.
Les recommandations cossaises (85) soulignent limportance dune mobilisation articulaire
prcoce, intgre par la plupart des units neuro-vasculaires comme lun des soins
multidisciplinaires mis en uvre ds la phase aigu. Le rythme de cette administration nest
pas dfini.
Recommandation
Il est recommand de dbuter la rducation motrice ds que possible.
3.2.2
Posologie de la rducation motrice
Si la prcocit de la rducation est prconise, il apparat nanmoins que les gains

napparaissent quaprs des temps consacrs au rapprentissage suffisamment longs.
Cependant, il est en gnral constat que les malades ne reoivent pas une quantit
suffisante de rducation. Selon une tude amricaine de 2004 (tude observationnelle de
cinq UNV, portant sur 64 patients), durant les 14 premiers jours qui suivent lAVC, les
malades restent la majorit du temps seuls et inactifs. Le temps pass seul est en moyenne
de plus de 60 %. Durant la journe thrapeutique, les malades sont au lit plus de 50 % du
temps, 28 % du temps hors du lit et 13 % engags dans des activits de prvention des
complications et de restauration de la mobilit et de lactivit fonctionnelle (491).

- 189 -
Une tude portant sur quatre pays europens montre que le temps dactivit que le patient
consacre par jour des activits thrapeutiques varie de 30 % pour le niveau le plus bas
60 % pour le niveau le plus lev. Lorganisation mme du temps de rducation ne fait pas
lobjet dun consensus. La rpartition entre le temps consacr la kinsithrapie et le temps
consacr lergothrapie varie galement de manire trs significative (492).
La recommandation de la Socit franaise neuro-vasculaire (SFNV), selon laquelle une
demi-heure de rducation kinsithrapique par jour pour presque tous les patients atteints
dAVC et ce, ds ladmission est ncessaire, apparat comme un objectif souhait mais
rarement atteint dans de nombreuses units neuro-vasculaires (493).
Le Royal College of Physicians propose un minimum de 45 minutes de kinsithrapie
quotidienne (494). Les patients ont un programme de rducation active ds la phase aigu.
Si leur motricit est satisfaisante, ils quittent le lit et la reprise de la marche intrieure est
envisage.
Selon Pollock et al., il convient de proposer des programmes dexercices spcifiques
pratiquer rgulirement au cours de la journe. Pour ces auteurs, les prises en charge
actuelles, incluant des stratgies de compensation avec de longues priodes dentranement
fonctionnel, ont un effet optimal (31).
Lintrt de poursuivre la prise en charge aprs la phase de rcupration de lautonomie
(trois six mois) nest pas dmontr. Les tudes ralises cette phase portent sur des
sessions discontinues, focalises sur des objectifs prcis, stendant de 15 jours, pour les
traitements par contrainte induite du membre suprieur, 12 semaines au maximum.
Lducation thrapeutique du patient permettrait de rserver la prise en charge continue la
phase chronique dun AVC aux patients grabataires. Pour ces patients svrement atteints,
aucune tude ne permet de connatre ni la quantit, ni la rgularit des soins ncessaires
pour entretenir la motricit et les grandes fonctions.
Pour les autres patients, aucun lment de la littrature ne permet de justifier le maintien de
sances de rducation au-del de six mois, sauf rvaluer sur une priode limite les
gains fonctionnels quune reprise temporaire de la rducation permettrait.
3.2.3
Globalit de la rducation motrice
3.2.3.1 Adaptation aux spcificits de chaque patient

La personne victime dAVC prsente un contexte pathologique complexe qui influe sur la
progression de la rducation et que la rducation ne peut ngliger.
Cest donc dans un cadre spcifique chaque patient, objectiv par des critres
multifactoriels, que le rducateur doit sadapter. On cite de faon non exhaustive :

les caractristiques de la lsion initiale :

gravit de latteinte,
topographie des territoires concerns,
anciennet,
stade de la prise en charge ;
les dficits associs aux dficiences motrices : dficits sensitifs, visuels, troubles du
comportement, troubles de la dglutition, troubles vsico-sphinctriens, troubles du
transit intestinal, etc. (495) ;
ltat cognitif et dventuels troubles neuropsychologiques, notamment :

troubles de la mmoire, aphasie,
hmingligence visuo-spatiale ou hmianopsie latrale homonyme gauche,
hmingligence motrice, troubles du schma corporel avec asomatognosie ou
mconnaissance de lhmicorps paralys,
apraxies ;

les ventuelles complications : troubles thrombo-emboliques, dsadaptation

cardio-respiratoire, encombrement, escarre, limitations orthopdiques, douleurs, etc. ;

- 190 -

les caractristiques intrinsques du patient :

tat gnral (fatigabilit, dconditionnement leffort, dnutrition, etc.),
comorbidits (hypertension, problmes cardiaques, etc.),
niveau moteur antrieur, capacits du patient, possibilits de participation,
tat psychologique (syndrome dpressif, motivation, participation active, etc.),
entourage et sa disponibilit,
environnement architectural et urbain du domicile ;
les possibilits de la prise en charge :
lieu de prise en charge (UNV, Centre de rducation fonctionnelle (CRF), domicile,
etc.),
quipements et matriels disponibles,
disponibilit et exprience des rducateurs.
Spcificits du patient g
Cinquante pour cent des AVC concernent des personnes ges de plus de 75 ans (4).
Il sagit souvent de sujets polypathologiques, prsentant mme parfois un ou plusieurs
antcdents dAVC.
Mme si les objectifs de rducation sont souvent moins ambitieux, ces patients ncessitent
une prise en charge optimale leur garantissant la meilleure rcupration fonctionnelle
possible, malgr parfois de longs dlais. Rcuprer la possibilit de faire des transferts ou
quelques pas est un rel gain, pouvant autoriser un retour domicile plutt quune
institutionnalisation.
3.2.3.2 Approches complmentaires
Physiothrapie
Pour rduire la spasticit, la cryothrapie locale ou par immersion (balnothrapie) peut tre
propose (496).
Techniques amenant un tat de relaxation
Le tonus musculaire physiologique contribue, par lintermdiaire des informations
proprioceptives, une excitation permanente. La relaxation musculaire a un effet sur les
tats de tensions motionnelles. Dans le cadre dun AVC, laltration des fonctions
perceptives et cognitives peut retentir sur la rcupration de la fonction motrice et
sensori-motrice.
La relaxation est un tat physique et mental qui se manifeste par labaissement du tonus
musculaire, ladaptation respiratoire et un apaisement motionnel (497).
Deux grands courants regroupent les principales mthodes dapprentissage de la relaxation :
les mthodes dites centrifuges , issues de la tradition de lhypnose comme le
training autogne de JH Schultz. Le point de dpart est psychologique. Lobjectif
premier est la dconnection pour atteindre ltat de relaxation. Dans ce cadre, il
est possible dutiliser les techniques dimagerie mentale ;
les mthodes ayant un point priphrique. On cherche dabord contrler, par des
exercices, la tension musculaire. Le patient sentrane percevoir ses tensions et
les limiter consciemment. Il sagit de la relaxation progressive de Jacobson. La
rptition rgulire et frquente du processus est ncessaire. Le biofeedback peut
tre un bon complment technique de ces mthodes.
Ces mthodes sont la base de nombreuses techniques, certaines combinant les
deux approches : mthode des mouvements passifs de Wintrebert, relaxation
statico-dynamique (Klotz, Jarreau, Hissard), biofeedback, relaxations analytiques (de
Ajuriaguerra, Sapir) (498, 499), relaxation ricksonienne, etc.

- 191 -
La sophrologie est une thorie plus vaste que la mthode de relaxation quelle inclut. La
relaxation sophrologique sinspire de Schultz et de Jacobson, ainsi que des courants des
arts martiaux orientaux.
La pratique de la relaxation auprs des patients post-AVC peut tre trs varie. Les points
communs restent la mise en place dun cadre spatio-temporel fixe. On retient le choix dun
espace calme et protg, le plus possible, des nuisances sonores et des intrusions, ainsi
que la rgularit des sances dans leur frquence et leur dure.
Lorsque la mthode est une mthode de relaxation dite active , la mise en jeu du corps
se fait en intgrant la lenteur et souvent lamplitude.
La respiration est toujours intgre soit par lcoute, soit par la mise en uvre dexercices
respiratoires visant le relchement.
Lindication de relaxation est pertinente lorsque :
lidentification et la localisation des parties du corps sont perturbes (en particulier en
cas de lsions paritales), on parle alors de troubles du schma corporel et de
limage du corps ;
les troubles attentionnels perturbent lattention la posture, aux risques de chutes,
au corps en gnral ;
la drgulation motionnelle devient envahissante et entrane des troubles
comportementaux ;
les tensions, en dehors des troubles spastiques, sont renforces par la dpression,
langoisse, la peur de chuter ou la douleur. La fonction tonique est le reflet de la
dimension motionnelle et psychologique du sujet. En cas dAVC, la fonction tonique
peut tre un moyen dexpression prserv ;
lorsque le patient manifeste un stress post-traumatique identifi.
Aucune tude ne montre une supriorit dune mthode sur une autre dans le cadre
post-AVC.
Seul larticle de Saison et al. (500) voque limpact de la pratique de la relaxation auprs de
patients post-AVC. Cette tude porte essentiellement sur limpact de la relaxation sur les
troubles de limage du corps et du schma corporel chez des patients ayant des troubles
moteurs associs aux troubles de lhmisphre mineurs, comme lanosognosie ou
lasomatognosie.
3.2.4
Multidisciplinarit
La diversit des dficits conscutifs lAVC ncessite lintervention pour un mme patient de
diffrents professionnels de la rducation. Si la prise en charge de lAVC par des quipes
soignantes multidisciplinaires est de rgle, paradoxalement les tudes comparatives
concernant les programmes de rducation multimodale font dfaut. Ils diffrent souvent
dun pays lautre, et dun tablissement ou dun service lautre.
Divers essais ont tudi lintensit de la thrapie conjugue la kinsithrapie et
lergothrapie raison de 40 minutes par jour en moyenne et par discipline. Bien que
lhtrognit des interventions puisse gnrer des biais de slection, les rsultats
montrent un bnfice plus important de la rcupration motrice pour lhmiplgique lorsquil
existe une intervention coordonne pluridisciplinaire (29, 501-505).
Dautres tudes, y compris sur les personnes ges, montrent limportance dune approche
multidisciplinaire dans les units de soins spcialises AVC (506).
Une mta-analyse (1 617 patients) conclut que le traitement combin de kinsithrapie,
dergothrapie et de thrapie multidisciplinaire pour les patients rsidant domicile amliore
leurs possibilits dautonomie et rduit le risque de dtrioration de ces possibilits (507).
Dans une mta-analyse de 1 258 sujets, Legg et al. montrent que les patients qui suivent de
lergothrapie accdent plus dindpendance que ceux qui nen bnficient pas (508). Une
autre mta-analyse (1 348 participants) montre que les patients qui ont reu un traitement en
ergothrapie en complment des autres traitements taient plus indpendants au niveau de
lalimentation, de lhabillage, de la toilette et dans les dplacements, que ceux qui ont reu
un traitement classique de rducation (508).

- 192 -
Les recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de lAVC (509)
prconisent une quipe interdisciplinaire de base comprenant du personnel de niveaux
appropris de comptences dans les domaines suivants : mdecine, soins infirmiers,
ergothrapie, physiothrapie, orthophonie, travail social et nutrition clinique (niveau de
preuve B) . Le rapport Bardet sur la prise en charge prcoce des AVC (510) va dans ce
sens.
3.2.5
Continuit de la rducation de la fonction motrice
La continuit de la chane de soins est ncessaire en phase aigu pour transmettre le

diagnostic et mettre en uvre rapidement le traitement (511).
De la mme faon, la rducation motrice na de sens que si elle sinscrit dans une
continuit de soins et reste corrobore la prvention secondaire vasculaire.
Peu dlments ce jour permettent cependant darrter sous quelle forme la continuit des
soins la phase aigu ou subaigu doit tre mise en uvre.
Si tout patient ayant des troubles de motricit et/ou de sensibilit doit bnficier dune prise
en charge kinsithrapique (493), les lments de la littrature permettant dattester que la
continuit des soins influe sur le pronostic fonctionnel sont peu nombreux.
Ltude de Duncan et al. (138) est lun des rares ECR qui compare sur 100 AVC la phase
subaigu un programme non structur (19 sances sur 12 semaines) 36 sances
rgulirement rparties sur 12 semaines. Si ltude mlange intensit de la rducation et
rgularit des soins, elle suggre que la rgularit associe lintensit apporte un bnfice
fonctionnel significatif aux patients cette phase.
Dans tous les cas, chaque transfert ou changement dunit de prise en charge du patient,
les professionnels de la rducation veillent transmettre les objectifs poursuivis, les
rsultats des diverses valuations et actions ralises, les ventuels problmes rencontrs,
etc. Ces transmissions favorisent la continuit de la rducation de la fonction motrice qui
sera assure par les professionnels la sortie dhospitalisation en service spcialis.
La continuit des soins est aussi favorise par linformation du patient et de son entourage
sil le souhaite, sur son tat clinique, son volution et ses droits. Linformation doit tre
dlivre par les professionnels de sant pendant ou lissue de la prise en charge initiale.
Telle est aussi loccasion de recueillir les informations relatives lenvironnement social,
familial et professionnel du patient, danalyser la situation sociale afin denvisager les
besoins, les dmarches et les aides programmer. Linformation donne doit tre transmise
comme les autres lments du dossier mdical au mdecin traitant du patient.
Continuit de la rducation de la fonction motrice domicile
Idalement, la prise en charge du patient domicile mobilise :
un ou plusieurs aidants, physiquement et psychologiquement disponibles ;
un mdecin traitant, ventuellement associ un ou plusieurs suivis spcialiss ;
des professionnels de sant et sociaux ;
un domicile accessible et scuris ;
des ressources financires adaptes aux besoins du patient.
Le suivi mdical sassure de la stabilit de ltat clinique gnral, de lvolution des
acquisitions fonctionnelles et du dpistage dventuelles complications secondaires en
fonction de ltiologie de lAVC.
Outre le traitement spcifique, la prvention secondaire surveille divers facteurs de risque,
notamment :
le contrle du poids, avec prvention de lobsit chez les patients inactifs du fait de
la restriction des capacits fonctionnelles ;
le maintien de lactivit physique.
Lensemble des intervenants sassure de la bonne observance des traitements et entretient
la motivation du patient et de son entourage.
Pour aider ces professionnels du quotidien, les quipes mobiles daccompagnement au
domicile (service daccompagnement la vie sociale), les services spcialiss de MPR, les

- 193 -
centres locaux dinformation et de coordination grontologiques (CLIC) rservs aux

personnes de plus de 60 ans, les associations de patients offrent diverses possibilits de
services et aides.
Recommandation
chaque transfert, changement dunit de prise en charge du patient ou lors du
retour domicile, les objectifs poursuivis, les rsultats des diverses valuations et
actions ralises, les ventuels problmes rencontrs sont transmis aux
professionnels qui poursuivront la rducation.
3.2.6
ducation thrapeutique du patient et de son entourage
Peu dtudes explorent limpact des programmes dducation thrapeutique sur la motricit
du patient victime dAVC.
Lducation thrapeutique du patient et de son entourage est privilgier ds le dbut de la
rducation, afin den optimiser et den prenniser les rsultats. Sadaptant au projet du
patient, elle lui permet dacqurir des comptences de prvention et de rducation motrice
(automobilisation, pratique de la marche, etc.).
Associer les aidants naturels semble un moyen intressant daccompagner le patient pour le
stimuler et vrifier la bonne application de lauto-prise en charge.
En 2011, lOrdre des masseurs-kinsithrapeutes (CNOMK), France AVC et le Centre
europen denseignement en rducation et radaptation fonctionnelle (CEERRF) ont dit
un livret de 120 pages, afin daider le patient et ses proches mieux comprendre les
squelles neurologiques invalidantes et suivre un programme dexercices quotidiens (512).
La Socit franaise de mdecine physique et de radaptation (SOFMER) et la Socit
franaise neuro-vasculaire (SFNV) ont aussi dit en 2011 des recommandations pour
llaboration de programmes dducation thrapeutique spcifiques au patient aprs AVC
(87).
Recommandation
Lducation thrapeutique du patient et de son entourage est privilgier ds le dbut
de la rducation afin den optimiser et den prenniser les rsultats. Sadaptant au
projet du patient, elle lui permet dacqurir des comptences de prvention et de
rducation motrice.

- 194 -
Conclusion
Devant le peu de situations o une mthode de rducation motrice peut tre recommande
la phase subaigu de lAVC, la capacit de la rducation accrotre la rcupration, voire
en acclrer le processus sans en altrer les potentiels fonctionnels, doit tre davantage
tudie.
Laccompagnement, par un travail de qualit, associant des techniques neuromotrices et un
effet de rptition de tches pour la marche, est propos de principe. Trs peu dlments
permettent cependant de savoir ce qui serait plus efficace cette phase prcoce que cette
prise en charge de bon sens, visant limiter les complications et amliorer le rsultat
fonctionnel.
Si aucune mthode na su se montrer suprieure une autre, la rducation a sa place dans
larsenal thrapeutique des consquences neuromotrices de lAVC. Il importe quelle soit
commence tt, avec des temps de soins consquents. cette phase, la plus grande
difficult est dinfluer au mieux sur le phnomne de plasticit crbrale. Une meilleure
comprhension de ce phnomne optimisera les rponses thrapeutiques, mais il faudra
probablement encore beaucoup de temps pour le prouver de faon fiable.
la phase chronique, les patients ayant un potentiel moteur significatif peuvent bnficier de
procdures rducatives favorisant la rcupration motrice. Pour le membre suprieur, on
peut citer limagerie motrice, lentranement sur robot, la contrainte induite du membre
partique. Pour la marche, les mthodes recommandes sont : le renforcement musculaire,
le reconditionnement leffort, lentranement sur tapis roulant, lentranement la marche
au sol ou en systme lectromcanique, dans le cas o lentranement sur tapis roulant est
impossible, en favorisant les stimulations rythmiques visuelles et auditives.
Diversifier les approches, combiner plusieurs mthodes, dans une perspective volutive et
pluridisciplinaire, semble tre une faon de mieux accder la plurarit des motricits et de
leurs altrations.
Dans tous les cas, lapplication dune mthode de rducation de la fonction motrice sinscrit
toujours dans un cadre plus large de prise en charge globale, qui respecte les spcificits du
patient et sadapte ses contextes et ses variations.
Par les carences quil manifeste, ce travail est un appel aux tudes ncessaires pour
identifier prcisment les indications et les modalits des nombreuses mthodes de
rducation de la fonction motrice qui sont pratiques au quotidien. Il sagit dentreprises
dimportance, qui requirent en pralable lharmonisation de critres dvaluation.

- 195 -
Annexe 1. Mthode de travail

1.
Mthode Recommandations pour la pratique clinique
Les recommandations de bonne pratique sont dfinies dans le champ de la sant comme
des propositions dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le patient
rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes .
La mthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est la mthode
prfrentielle la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations
professionnelles. Il sagit dune mthode rigoureuse qui repose sur :

la participation des professionnels et reprsentants des patients et usagers concerns
par le thme de la RBP ;

la transparence vis--vis de lanalyse critique de la littrature, de lessentiel des dbats
et des dcisions prises par les membres du groupe de travail, des avis formaliss des
membres du groupe de lecture, de lensemble des participants aux diffrents groupes ;

lindpendance dlaboration des recommandations, de par : le statut de la HAS,
autorit publique indpendante caractre scientifique, lindpendance des groupes
impliqus (groupe de travail, groupe de lecture) et lindpendance financire ;

la gestion des intrts dclars par les experts du groupe de travail.
1.1.
Choix du thme de travail
La HAS prend l'initiative de llaboration de la RBP (autosaisine) ou rpond la demande

dun autre organisme, tel que :

un conseil national professionnel de spcialit, le Collge de la mdecine gnrale, un
collge de bonne pratique, une socit savante ou toute autre organisation de
professionnels de sant ;

une institution, une agence sanitaire ou un organisme de sant publique ;

un organisme d'assurance maladie ;

une association reprsentant des usagers du systme de sant.
Aprs inscription du thme de la recommandation au programme de la HAS, une phase de
cadrage pralable llaboration de toutes RBP est mise en uvre (cf. guide Note de
cadrage). Elle a pour but, en concertation avec le demandeur, les professionnels et les
usagers concerns, de choisir la mthode dlaboration de la RBP (RPC) et den dlimiter le
thme. Cette phase de cadrage permet en particulier de prciser lobjectif des
recommandations et les bnfices attendus en termes de qualit et de scurit des soins,
les questions traiter, les professionnels et les usagers concerns par la recommandation.
1.2.
Coordination du projet
Le droulement dune RBP, du cadrage la diffusion des recommandations, est sous la

responsabilt dun chef de projet de la HAS charg :

de veiller au respect de la mthode et la qualit de la synthse des donnes de la
littrature ;

dassurer la coordination et dorganiser la logistique du projet.
Le chef de projet veille en particulier ce que :

la composition des groupes soit conforme celle dfinie dans la note de cadrage ;

lensemble des membres dsigns permette dassurer la diversit et un quilibre entre
les principales professions mettant en uvre les interventions considres, les
diffrents courants dopinion, les modes dexercice, les lieux dexercice.

- 196 -
Le chef de projet participe lensemble des runions.

Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.
1.3.
Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il

comprend de faon optimale 15 20 membres :

des professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine
gographique ou dcoles de pense diverses ;

des reprsentants dassociations de patients et dusagers ;

et, si besoin, dautres professionnels concerns et des reprsentants dagences
publiques.
Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration
avec le chef de projet de la HAS. Un (ou plusieurs) charg(s) de projet est (sont) galement
dsign(s) par la HAS pour identifier, slectionner, analyser la littrature et en rdiger une
synthse critique sous la forme dun argumentaire scientifique ; il(s) aide(nt) galement la
rdaction des recommandations.
La rdaction de largumentaire scientifique repose sur lanalyse critique et la synthse de la
littrature et sur les avis complmentaires du groupe de travail.
La recherche documentaire est systmatique, hirarchise et structure. Le chef de projet, le
prsident du groupe de travail et le(s) charg(s) de projet participent llaboration de la
stratgie de recherche documentaire, ralise par un documentaliste. Elle est effectue sur
une priode adapte au thme et mise jour jusqu la publication des RBP.
Une slection bibliographique des rfrences, selon les critres de slection dfinis, est
effectue par le charg de projet, le chef de projet et le prsident du groupe de travail en
amont de la premire runion du groupe de pilotage.
Chaque article retenu est analys selon les principes de la lecture critique de la littrature,
en sattachant dabord valuer la mthode dtude employe, puis les rsultats.
Lanalyse de la littrature prcise le niveau de preuve des tudes.
1.4.
Rdaction de la version initiale des recommandations
Les membres du groupe de travail se runissent deux fois, voire plus si ncessaire, pour
laborer, partir de largumentaire scientifique et des propositions de recommandations
rdigs par le(s) charg(s) de projet, la version initiale des recommandations qui sera
soumise au groupe de lecture.
1.5.
Groupe de lecture
De mme composition qualitative que le groupe de travail, il comprend 30

50 professionnels et reprsentants de patients et dusagers du systme de sant largis aux
reprsentants des spcialits mdicales, professions ou de la socit civile non prsents
dans le groupe de travail. Il est consult par voie lectronique (utilisation de loutil
informatique GRaAL1, disponible sur le site de la HAS) et donne un avis formalis (cotations
et commentaires) sur le fond et la forme de la version initiale des recommandations, en
particulier sur son applicabilit, son applicabilit et sa lisibilit. Les membres du groupe de
lecture peuvent donner aussi leur avis sur tout ou partie de largumentaire scientifique.
GRaAL : Gestion rationalise des avis de lecture.

- 197 -
1.6.
Version finale des recommandations
Les cotations et commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le
groupe de travail, qui modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des
recommandations et leur(s) fiche(s) de synthse, au cours dune runion de travail.
1.7.
Validation par le Collge de la HAS
La RBP est soumise la Commission des recommandations de bonne pratique pour avis et
au Collge de la HAS pour validation. Ce dernier autorise par sa validation leur diffusion.
la demande du Collge de la HAS, les documents peuvent tre amends. Les participants
en sont alors informs.
1.8.
Diffusion
Au terme du processus, la HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) la ou les fiches
de synthse, les recommandations et largumentaire scientifique.
2.
Gradation des recommandations
Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature
laide de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve
scientifique. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les
recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par la HAS
(cf. tableau 28), cf. le guide mthodologique Analyse de la littrature et gradation des
recommandations Anaes, 2000 (513). Ce guide est tlchargeable sur le site Internet de la
HAS : www.has-sante.fr. En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un
accord professionnel au sein des groupes de travail et de lecture.
Tableau 28. Grade des recommandations
Niveau de preuve scientifique fourni par la
littrature (tudes thrapeutiques)
Niveau 1
Essais comparatifs randomiss de forte puissance
Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
Analyse de dcision base sur des tudes bien
menes
Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
tudes comparatives non randomises bien menes
tudes de cohorte
Niveau 3
tudes cas-tmoins
Grade des recommandations

A
Preuve scientifique tablie
B
Prsomption scientifique
C
Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais
importants
tudes rtrospectives
Sries de cas
Faible niveau de preuve

- 198 -
Pour en savoir plus sur llaboration des recommandations de bonne pratique selon la
mthode Recommandations pour la pratique clinique , il est possible de se rfrer au
guide publi par la HAS en dcembre 2010 : laboration de recommandations de bonne
pratique - Mthode Recommandations pour la pratique clinique (514). Ce guide est
tlchargeable sur le site Internet de la HAS : www.has-sante.fr.
3.
Gestion des conflits dintrts
Les participants aux diffrentes runions ont communiqu leurs dclarations dintrts la
HAS. Elles ont t analyses selon la grille danalyse du Guide des dclarations dintrts
et de gestions des conflits dintrts (515) et prises en compte en vue dviter les conflits
dintrts. Les dclarations des membres du groupe de travail ont t juges compatibles
avec leur participation ce groupe par le Comit de gestion des conflits dintrts.
Le guide et les dclarations dintrts des participants au projet sont consultables sur le site
de la HAS : www.has-sante.fr.
Actualisation
Lactualisation de cette recommandation de bonne pratique sera envisage en fonction des
donnes publies dans la littrature scientifique ou des modifications de pratique
significatives survenues depuis sa publication.

- 199 -
Annexe 2. Recherche documentaire

1.
Mthode
Seules les publications de langue anglaise ou franaise ont t exploites.

La recherche a port sur la priode de janvier 2000 juillet 2011.
Les sources suivantes ont t interroges :
pour la littrature internationale : les bases de donnes Medline, Embase, PsycINFO,
MANTIS, AMED, CAM, CINAHL, PEDro ;
pour la littrature francophone : les bases de donnes Pascal, Banque de donnes
en sant publique (BDSP), ScienceDirect, Rdoc, Kinedoc ;
la Cochrane Library ;
les sites Internet publiant des recommandations, des rapports dvaluation
technologique ou conomique ;
les sites Internet des socits savantes comptentes dans le domaine tudi.
Cette recherche a t complte par lexploitation de la bibliographie des documents
analyss.
2.
Bases de donnes bibliographiques
La stratgie de recherche dans les bases de donnes bibliographiques est construite en

utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus de thsaurus (descripteurs), soit des
termes libres (du titre ou du rsum). Ils sont combins avec les termes dcrivant les types
dtudes.
Le tableau 29 prsente uniquement la stratgie de recherche dans les bases de donnes
Medline et Embase ci-dessus. Dans ce tableau, des rfrences doublons peuvent tre
prsentes entre les diffrents thmes et/ou types de dtudes.
Tableau 29 : Stratgie de recherche
Type dtude / sujet
Termes utiliss
Priode
Nombre
de
rfren
ces
Psychothrapie
Recommandations
01/2000
07/2011
tape 1 "Stroke/rehabilitation"[Majr]
OR
"hemiplegia/rehabilitation"[Majr]
OR
HypoxiaIschemia,
Brain/rehabilitation[Majr]
OR
Brain
Ischemia/rehabilitation [Majr] OR Ischemic attack,
transient/rehabilitation
[MAJR]
OR
Brain
Infarction/rehabilitation[Majr]
OR
Cerebral
Infarction/rehabilitation
[Majr]
OR
Intracranial
Embolism/rehabilitation[Majr]
OR
Intracranial
Hemorrhages/rehabilitation[Majr]
OR
Cerebral
hemorrhage/rehabilitation[Majr]
OR
(brain
Hemorrhage OR Cerebrovascular Accident OR stroke
OR brain hypoxia OR brain ischemia OR Transient
ischemic attack Or hemiplegia Or hemiplegic)[title]
AND ("Resistance Training"[Mesh] OR "Exercise
Therapy"[Mesh]
OR
"Exercise"[Mesh]
OR
"Robotics/methods"[Mesh]
OR
"Acupuncture

- 200 -
26
Therapy"[Mesh]
OR
"Acupuncture"[Mesh]
OR
"Complementary Therapies"[Mesh] OR "Medicine,
Traditional"[Mesh] OR "Aromatherapy"[Mesh] OR
"Relaxation Therapy"[Mesh] OR "Relaxation"[Mesh]
OR
"Yoga"[Mesh]
OR
"Musculoskeletal
Manipulations"[Mesh]
OR
"Physical
Therapy
Modalities"[Mesh]
OR
"Massage"[Mesh]
OR
"Naturopathy"[Mesh] OR "Motion Therapy, Continuous
Passive"[Mesh]
OR
"Muscle
Stretching
Exercises"[Mesh] OR "Physical Medicine"[Mesh] OR
"Occupational
Therapy"[Mesh]
OR
"Exercise
Movement Techniques"[Mesh] OR "Kinesiology,
Applied"[Mesh]
OR
"Rehabilitation"[Mesh]
OR
"Walking"[Mesh] OR "Electric Stimulation"[Mesh] OR
"Electric
Stimulation
Therapy"[Mesh]
OR
"Transcutaneous Electric Nerve Stimulation"[Mesh] or
"Gait"[Mesh] OR physical fitness[Mesh] OR (task
training OR task-related training Or circuit based OR
Circuit class therapy OR Task-oriented OR gait train*
Or treadmill Or constraint-induced movement therapy
OR
walking
OR
bopath
Or
Proprioceptive
Neuromuscular
Facilitation
or
kabat
OR
neurodevelopmental therapy OR electromyostimulation
OR visual feedback) [title]
ET
tape 2 (Guidelines As Topic OR Practice Guidelines As Topic
OR Health Planning Guidelines OR Consensus
Development Conferences As Topic OR Consensus
Development Conferences, NIH As Topic)/De OR
(Guideline OR Practice Guideline OR Consensus
Development
Conference
OR
Consensus
Development Conference, NIH)/Type De Publication
OR (Guideline* OR Recommendation*)/ti
Mta-analyses, revues systmatiques de littrature
tape 1
ET
tape 3 "Meta-Analysis as Topic"[Mesh] OR "Meta-Analysis
"[Publication Type] OR "Review Literature as
Topic"[Mesh] OR Meta-Analysis OR Review Literature
Or Quantitative Review Field: Title
Essais contrls randomiss
01/2000
07/2011
01/2000
01/2010
109
tape 1
ET
tape 4 ("Randomized Controlled Trial" [Publication Type] OR
"Random
Allocation"[Mesh]
OR
"Randomized
Controlled Trials as Topic"[Mesh] OR "Randomized
Controlled Trial "[Publication Type] Or random* [ Title]
3.
Sites consults
Bibliothque mdicale Lemanissier ;

Catalogue et index des sites mdicaux francophones CISMeF ;

- 201 -
799
valuation des technologies de sant pour laide la dcision (Fdration

hospitalire de France) ETSAD ;
Expertise collective INSERM ;
Socit franaise de mdecine gnrale SFMG.
Adelaide Health Technology Assessment AHTA;
Agence dvaluation des technologies et des modes dIntervention en sant
AETMIS ;
Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ;
Alberta Heritage Foundation for Medical Research AHFMR;
Alberta Medical Association;
American College of Physicians ACP;
Blue Cross Blue Shield Association - BCBS - Technology Evaluation Center;
BMJ Clinical Evidence;
California Technology Assessment Forum CTAF;
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CADTH;
Centre fdral dexpertise des soins de sant KCE ;
Centre for Clinical Effectiveness CCE;
Centre for Reviews and Dissemination databases;
Clinical Knowledge Summaries;
CMA Infobase;
Cochrane Library;
College of Physicians and Surgeons of Alberta CPSA;
Development and Evaluation Committee - DEC (ex NCCHTA : rapports de 1995
2000);
Euroscan;
Guideline Advisory Committee GAC;
Guidelines and Protocols Advisory Committee GPAC;
Guidelines International Network GIN;
Guidelines Finder (National Library for Health);
Health Services Technology Assessment Text HSTAT;
Horizon Scanning;
Institute for Clinical Evaluative Sciences ICES;
Institute for Clinical Systems Improvement ICSI;
Medical Services Advisory Committee MSAC;
Minnesota Department of Health - Health Technology Advisory Committee (jusqu
2002) HTAC;
National Coordinating Centre for Health Technology Assessment NCCHTA;
National Guideline Clearinghouse NGC;
National Health and Medical Research Council NHMRC;
National Horizon Scanning Centre NHSC;
National Institute for Health and Clinical Excellence NICE;
New Zealand Guidelines Group NZGG;
New Zealand Health Technology Assessment NZHTA;
Ontario Health Technology Advisory Committee OHTAC;
Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN;
Singapore Ministry of Health;
Tripdatabase;
Alternative Medicine Foundation;
Socit franaise de mdecine physique et de radaptation ;
Chartered Society of Physiotherapy.

- 202 -
4.
Veille
Les sommaires des revues suivantes ont t exploits tout au long du projet : Annals of
Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, British Medical Journal, Canadian Medical
Association Journal, JAMA, Lancet et The New England Journal of Medicine.
Une prsentation synthtique sous forme de tableau (cf. tableau 1) reprend les tapes
successives et souligne les rsultats en termes de :
nombre total de rfrences obtenues ;
nombre darticles analyss ;
nombre darticles cits dans la bibliographie finale.
5.
Critres de slection des articles
partir des rfrences identifies ci-dessus, le chef de projet du Service des

recommandations professionnelles et les chargs de projet ont confront leur slection
respective des articles analyser et retenir.
Dans un premier temps, largumentaire scientifique a t tabli partir des
recommandations nationales et internationales et des revues systmatiques de la littrature
ventuellement compltes dune mta-analyse.

- 203 -
Annexe 3. Principales chelles identifies

Les principales chelles retrouves dans les tudes cliniques consacres la rducation
de la fonction motrice des AVC (classes par principales fonctions values et par ordre
alphabtique) sont simplement listes ci-dessous titre informatif.
Svrit de lAVC
Brunnstrm stages
Chedoke-McMaster Impairment Inventory
Chedoke-Mcmaster Stoke Assessment
Chinese Stroke Scale
Fugl-Meyer Assessment
National Institute of Health Stroke Score (NIHSS)
Orpington pronostic
Sodring Motor Evaluation Scale
Stichting Afasie Netherlands
Stroke Adapted 30-item
Stroke Assessment Impairment Set
Stroke Impact Scale
Motricit
Classification dEnjalbert
Dynamomtre isocintique
EMG
Force au dynamomtre
Fugl-Meyer Assessment
Held Scale
Index moteur de Demeurisse
Isometric Grip Strength
Kinematic performance
Motor Assessment Scale
Motor Scale
Rehabilitation Activities Profile
Rsistance pneumatique
Rivermead Motor Assesment
Spasticit
Modified Ashworth Scale (MAS)

Pendulum Test
Posture - quilibre
Antero-Posterior Stability Index

Berg Balance Scale
Functional Reach Test
Maximum de charge de travail sur cyclo-ergomtre (performance en watts)
Medio-Lateral Stability Index
Oscillations yeux ouverts et yeux ferms
Overall Stability Index
Postural sway in bilateral standing
Rivermead Motor Ability Scale

- 204 -
Sitting Equilibrium Index

Stabilit statique et dynamique
Standing Equilibrium Index
Tinetti Standing Balance Test
VO2peak
Weight distribution
Marche et dplacement
10-Meter Walk Test

2-Minute Walk Test
5-Meter Walk Test
5-Minute Walk Test (vitesse de marche maximale)
6-Minute Walk test
Cadence de marche
Endurance la marche jusqu la fatigue
Functional Ambulation Categories
Indpendance marcher 15 mtres de manire continue
Longueur de lenjambe
Longueur du pas
Monte des escaliers
Sit-to-Stand Time
Step Test
Timed Up and Go Test
Vitesse de marche
Vitesse de marche en ville
Vitesse de marche prfre (10 mtres)
Vitesse de marche prfre (22 mtres)
Sensibilit
2-point discrimination
Nottingham Sensory Assessment
Quality Extinction Test
Sens de position
Sensation by monofilament
Sensory Motor Integration Test Battery
Thermo-esthsie
Visual Analogue for Pain
Prhension
Advanced hand movement scores

Bickerstaff protocol
Bisiach Test
Box and Block Test
Classification dEnjalbert
Distance handpalm-finger
Frenchay Arm Test
Functional Test of the Hemiparetic Upper Extremity
Global Assesment Scale
Grasp and hold weight
Grooved Pegboard Test
Jebsen Hand Function Test

- 205 -
Jebsen Taylor finger tracking

Motor Activity Log
Nine Hole Peg Test
Positron Emission Tomography
Purdue Peg Test
Rivermead Mobility Assesment
Southern Motor Group Assessment
Temps de raction digital
Token Test
University of Maryland Arm Questionnaire for Stroke
Upper Extremity Function Test
Wolf Motor Function Test
Dextrit
Nine Hole Peg Test

Purdue Peg Test
Token Test
Box and Block Test
Activits de la vie journalire (Activities of Daily Living: ADL)
3 ADL task
Barthel Index
Color Trail Test
Frenchay Activity Index
Functional Independance Measure
Global Dependency Scale
Human Activity Profile Score
Katz Index of ADL
Late Life Function and Disability Instrument
Modified Rankin Scale
Nottingham EADL
Nottingham Health Profile
Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM)
Qualit de vie (Quality of Life: QoL)
Adjusted Activity Score

Geriatric Depression Scale
Hospital Anxiety and Depression Scale
Sickness Impact Profile
Stichting Afasie Netherlands
Stroke Impact Scale 3.0
Token Test

- 206 -
Rfrences bibliographiques
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nerveux central. Paris: Edition Marketing;
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http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/AVC__rapport_final_-_vf.pdf
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vasculaire crbral : prise en charge prcoce
(alerte,
phase
prhospitalire,
phase
hospitalire
initiale,
indications
de
la
thrombolyse). Recommandations de bonne
pratique. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009.
514. Haute Autorit de Sant. Elaboration de

recommandations de bonne pratique. Mthode
Recommandations
pour
la
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La Plaine: HAS; 2010.
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200907/avc_prise_en_charge_precoce__argumentaire.pdf
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201101/guide_methodologique_recommandations_pour_
la_pratique_clinique.pdf
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France AVC, Centre europen d'enseignement
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Bourgeais AL, Guay V, Laroudie F, et al.
Informations et programme d'exercices dans
les suites d'un AVC. Livret destin aux
patients, aux aidants et aux rducateurs.
Paris: Ordre des masseurs kinsithrapeutes;
2012.
515. Haute Autorit de Sant. Guide des

dclarations d'intrts et de gestion des
conflits d'intrts. Saint-Denis La Plaine: HAS;
2010.
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_dp
i.pdf
http://www.ordremk.fr/wpcontent/uploads/2011/02/01_Deroule_CEERRF_Mo
yen.pdf

- 232 -
Participants
Les dclarations dintrts des experts ayant particip lune ou plusieurs runions de travail sont consultables sur le
site de la HAS (www.has-sante.fr).
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers

Les organismes professionnels et associations de patients et dusagers suivants ont t sollicits pour llaboration
de cette recommandation de bonne pratique :
Association nationale franaise des
ergothrapeutes
Fdration nationale France AVC

Groupement des aphasiques picards
Association nationale des kinsithrapeutes salaris

Association AVC 2000
Socit franaise de physiothrapie

Socit franaise de mdecine physique et de
radaptation (MPR)
Socit franaise neuro-vasculaire
Association des infirmires et infirmiers en

rducation et radaptation (AIRR)
Association franaise pour la recherche et
lvaluation en kinsithrapie (Afrek)
Conseil national de lordre des masseurskinsithrapeutes (Cnomk)
Socit franaise de neurologie

Socit franaise de griatrie et grontologie
Groupe de travail
Dr Taurand Julien, mdecin MPR, Dole - prsident du groupe de travail
M. Bleton Jean-Pierre, masseur-kinsithrapeute, Paris - charg de projet
M. Rmy-Nris Olivier, mdecin MPR, Brest - charg de projet
M. Gedda Michel, Saint-Denis - chef de projet HAS
Mme Bousquet Christine, infirmire, Paris
Dr Bruandet Marie, neurologue, Pampelonne
Dr Bruandet Marie, neurologue, Pampelonne

Mme Carli Sophie, ergothrapeute, Courbet
Mme Carli Sophie, ergothrapeute, Courbet

Dr Carret Philippe, mdecin gnraliste, Cahors
Dr Carret Philippe, mdecin gnraliste, Cahors

Mme Cook Amandine, ergothrapeute, Bordeaux
Mme Cook Amandine, ergothrapeute, Bordeaux

Dr Davoine Patrice, mdecin MPR, chirolles
Dr Davoine Patrice, mdecin MPR, chirolles

Mme Delacotte Pascale, ergothrapeute, Lay-SaintChristophe
Mme Guay Valrie, masseur- kinsithrapeute,
Asnires-sur-Seine
Mme Delacotte Pascale, ergothrapeute, Lay-SaintChristophe

Mme Guay Valrie, masseur- kinsithrapeute,
Asnires-sur-Seine
Dr Mimouni Karim Mohamed, griatre, Berck-surMer
Mme Munier Nelly, psychomotricienne, Bordeaux
Mme Poivet Valrie, infirmire, Bagnoles-de-lOrne
M. Postil Yves, masseur-kinsitihrapeute,
Chasseneuil-sur-Bonnieure
M. Swason Olivier, masseur-kinsithrapeute,
Cergy-Saint-Christophe
Dr Tasseel-Ponche, mdecin MPR, Amiens
M. Valeille Julien, infirmier, Limoges
Dr Wolff Valrie, neurologue, StrasbourgMme
Bousquet Christine, infirmire, Paris
Dr Mimouni Karim Mohamed, griatre, Berck-surMer

Mme Munier Nelly, psychomotricienne, Bordeaux
Mme Poivet Valrie, infirmire, Bagnoles-de-lOrne
M. Postil Yves, masseur-kinsitihrapeute,
Chasseneuil-sur-Bonnieure
M. Swason Olivier, masseur-kinsithrapeute,
Cergy-Saint-Christophe
Dr Tasseel-Ponche, mdecin MPR, Amiens
M. Valeille Julien, infirmier, Limoges
Dr Wolff Valrie, neurologue, Strasbourg

- 233 -
Groupe de lecture
M. Agenais William, psychomotricien, cadre de
sant, Pontorson
Mme Baillet Axelle, ergothrapeute, Berck-sur-Mer
M. Baillet Bernard, masseur-kinsithrapeute,
Berck-sur-Mer
Mme Bizouart Franoise, masseur-kinsithrapeute,
Paris
Mlle Bogard Audrey, ergothrapeute formatrice,
Berck-sur-Mer
Mme Chauvire Claudie, masseur-kinsithrapeute,
Lay-Saint-Christophe
M. Choplin Arnaud, masseur-kinsithrapeute, Nice
Mme Collignon Claire, masseur-kinsithrapeute,
Bagnoles-de-lOrne
Mme De Morand Anne, masseur-kinsithrapeute,
Nanterre
Pr Dehail Patrick, mdecin MPR, Bordeaux
M. Demets Julien, enseignant en activits
physiques adaptes, Lodve
Mme Depelchin Cassandre, masseurkinsithrapeute, Saint-Mand
Dr Desbois Aurlie, griatre, chirolles
M. Desgranges Pierre, professeur dducation
physique et sportive, Salins-les-Bains
Mme Desmarescaux Christine, psychomotricienne,
Loos
Dr Ferry Monique, griatre, Valence
Dr Froger Jrme, mdecin MPR, Le Grau-du-Roi
Mme Hnot Franoise, ergothrapeute, Saint-Omeren-Chausse

Dr Ide Stphane, mdecin MPR, IllkirchGrafenstaden
Dr Kerbaol Patrick, mdecin MPR, Bagnoles-delOrne
Mme Lamy Catherine, masseur-kinsithrapeute,
Saint-Laurent-en-Royans
Mme Lemoteux Ccile, masseur-kinsithrapeute,
Dijon
Dr Lesage Franois, griatre, Montdidier
M. Maynard Luc, masseur-kinsithrapeute,
Marseille
Mme Morelle Fanny, reprsentante associative,
Laigneville
Pr Neau Jean-Philippe, neurologue, Poitiers
M. Pallot Adrien, masseur-kinsithrapeute,
Chantilly
M. Perez Jean-Marie, reprsentant associatif,
Saleilles
M. Regnaux Jean-Philippe, masseurkinsithrapeute, Ivry-sur-Seine
M. Roux Jacques, reprsentant associatif, Moissey
Dr Sefsouf Fatiha, griatre, Saint-Gobain
Mme Troubat Maryse, ergothrapeute, Saint-Rmyls-Chevreuse
Pr Zuber Mathieu, neurologue, Paris
M. Grasser Dominique, masseur-kinsithrapeute,

Besanon
Autres personnes consultes dans le cadre de ce projet

Mme Birbaum Simone, masseur-kinsithrapeute,
Paris
M. Durafourg Marin-Philippe, masseurkinsithrapeute, Boulogne
Mme Escarment Franoise, masseurkinsithrapeute, Bergerac

Pr Yelnik Alain, mdecin MPR, Paris
Remerciements
La HAS tient remercier lensemble des membres cits ci-dessus.

- 234 -
Fiche descriptive
TITRE
Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction

motrice chez ladulte
Mthode de travail
Recommandations pour la pratique clinique (RPC).

Identifier les mthodes et les modalits de rducation de la fonction motrice
susceptibles dtre ralises chez ladulte aprs lAVC ;

laborer des recommandations relatives lindication et lapplication de ces
mthodes lors des phases aigu, subaigu et chronique aprs lAVC.
Patients adultes victimes dun AVC, quels quen soient le stade et la localisation.
Objectif(s)
Patients ou usagers
concerns
Promoteur
Ergothrapeutes ;

griatres ;

infirmiers ;

masseurs-kinsithrapeutes ;

mdecins de mdecine physique et de radaptation ;

mdecins gnralistes ;

neurologues, neurochirurgiens ;

professeurs dactivits physiques adaptes ;

psychomotriciens.
Autosaisine HAS.
Cette tude rpond la sous-action n 12.2 du Plan national Accidents vasculaires
crbraux 2010-2014 labor par le ministre de la Sant et des Sports et la
Direction gnrale de loffre de soins (DGOS), en collaboration avec la Direction
gnrale de la sant (DGS), les institutions et lensemble des acteurs, dj membres
du Comit de pilotage AVC.
Haute Autorit de Sant (HAS), Service bonnes pratiques professionnelles.
Financement
Fonds publics.
Professionnels
concerns
Demandeur
Pilotage du projet
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire
Participants
Conflits dintrts
Validation
Actualisation
Autres formats
Coordination : M. Michel GEDDA, chef de projet, Service bonnes pratiques

professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Michel LAURENCE).
Secrtariat : Mme Latitia CAVALIRE.
De janvier 2000 juillet 2011 (stratgie de recherche documentaire dcrite en
me
annexe 2 de largumentaire scientifique), ralise par M Emmanuelle BLONDET,
avec laide de Mme Sylvie LASCOLS (chef du Service documentation information
des publics : Mme Frdrique PAGS).
M. Jean-Pierre BLETON, masseur-kinsithrapeute, Paris
Pr Olivier RMY-NRIS, mdecin de mdecine physique et de radaptation, Brest
M. Michel GEDDA, chef de projet, La Plaine Saint-Denis
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers, groupe de travail
(prsident : Dr Julien TAURAND, mdecin de mdecine physique et de radaptation,
Dole), groupe de lecture et autres personnes consultes : cf. liste des participants.
Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs dclarations publiques
dintrts la HAS, consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont t analyses selon
la grille danalyse du Guide des dclarations dintrts et de gestion des conflits
dintrts. Les intrts dclars par les membres du groupe de travail ont t
considrs comme tant compatibles avec leur participation ce travail.
Avis de la Commission des recommandations de bonne pratique du 22 mai 2012.
Validation par le Collge de la HAS en juin 2012.
Lactualisation de la recommandation sera envisage en fonction des donnes
publies dans la littrature scientifique ou des modifications de pratique significatives
survenues depuis sa publication.
Recommandations et synthse de la recommandation de bonne pratique,
tlchargeables sur : www.has-sante.fr.

- 235 -
978-2-11-128573-6

- 236 -

11irp01 Argu Avc Methodes de Reeducation PDF

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Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE

Accident vasculaire crbral :

Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Grade des recommandations

Preuve scientifique tablie

Les recommandations et leur synthse sont tlchargeables sur :

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juin 2012.

Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Prsentation gnrale ......................................................................................................................9

Mthodes de rducation de la fonction motrice........................................................19

Rducation de la sensibilit ...........................................................................................................19

Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

2.18 Ralit virtuelle.................................................................................................................................183

Synthse des mthodes et rducation motrice.........................................................187

Syntse des mthodes de rducation motrice...............................................................................187

Mthode Recommandations pour la pratique clinique ...............................................................196

Annexe 2. Recherche documentaire .....................................................................................200

Annexe 3. Principales chelles identifies ...........................................................................204

Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Activities of Daily Living

Anti-inflammatoire non strodien

Accident ischmique transitoire

Affection de longue dure

Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant

Activit physique adapte

Action Research Arm Test

Avec support partiel de poids

Accident vasculaire crbral

Activits de la vie journalire

Constraint-Induced Movement Therapy

Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris

Direction gnrale de loffre de soins

Direction gnrale de la sant

Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins

Dure moyenne de sjour

Extended Activities of Daily Living

Essai clinique contrl

Essai contrl randomis

tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes

tablissement ou service social ou mdico-social

chelle visuelle analogique

Functional Independance Measure

Haute Autorit de Sant

Instrumental Activity of Daily Living

Imagerie par rsonance magntique fonctionnelle

Modified Ashworth Scale

Mdecine, chirurgie, obsttrique

Haute Autorit de Sant / Service des bonnes pratiques professionnelles / 20/11/2012

Accident vasculaire crbral : mthodes de rducation de la fonction motrice chez ladulte

Mdecine physique et de radaptation

Nomenclature gnrale des actes professionnels

National Institutes of Health Stroke Scale

Odds-Ratio ou rapport de cotes

Partial Body-Weight Support