ESTUDIO POR EL LABORATORIO DEL

EQUILIBRIO DEL AGUA Y LOS ELECTROLITOS EN

EL ORGANISMO HUMANO

Fernando Rodrguez Cantalejo

Director de la UGC de Anlisis Clnicos
Hospital Universitario Reina Sofa
Fernando.rodriguez.c.sspa@juntadeandalucia.es

EQUILIBRIO DEL AGUA Y LOS ELECTROLITOS

IMPORTANCIA BIOLGICA DEL AGUA
Disolvente universal
Favorece las reacciones enzimticas
Fluidifica las reacciones broncopulmonares
Regula temperatura corporal
Transporta sustancias hasta los tejidos
Elimina productos de desecho

DISTRIBUCIN INTERNA DEL AGUA CORPORAL

DISTRIBUCIN DE AGUA CORPORAL

EN ORGANISMO CON LA EDAD

EQUILIBRIO INTERNO DEL AGUA Y LOS ELECTROLITOS

TRANSPORTE A TRAVS DE LAS MEMBRANAS BIOLGICAS

1. Difusin simple
2. Difusin facilitada
3. Transporte activo
4. Filtracin capilar
5. Presin osmtica

4.- Filtracin capilar

5.- Presin osmtica

EQUILIBRIO INTERNO DEL AGUA Y LOS ELECTROLITOS

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS
HIDROELECTROLTICOS
OSMOLARIDAD / OSMOLALIDAD
OSMOLALIDAD CALCULADA / MEDIDA: GAP OSMOLAL
MILIOSMOL / MILIEQUIVALENTE
OSMOLALIDAD EFECTIVA: TONICIDAD
ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE
P.O.P

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

MOLALIDAD & MOLARIDAD

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

MILIMOL & MILIEQUIVALENTE

mg
mg
mg
mg

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

MILIMOL & MILIEQUIVALENTE

1 mmol de un soluto no electrolito es igual a u peso molecular en mg
C6H12O6 = 180 mg
Urea = 60 mg
1 MEq de soluto monovalente es igual a 1 mmol
1 mEq Na = 1 mmol
1 mEq Cl = 1 mmol

1 mEq de soluto bivalente es igual a 1 mmol / 2

1 mEq Ca++ = mmol

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

OSMOLALIDAD
Es una medida de la fuerza osmtica de una
solucin y equivale a moles de soluto por kilogramo
de disolvente
Corresponde a la fuerza osmtica generada por
partculas no difusibles (osmticamente activas) a
travs de una membrana semipermeable
Determina el flujo y la magnitud del movimiento del
agua.
En el interior de cada compartimento, el n total de
partculas osmticamente activas es de 290 310
mOsm / L

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE PLASMA Y

ESPACIO INTERSTICIAL
La pared de los capilares no es una barrera para la difusin simple de la
mayora de los solutos que contribuyen a la osmolalidad

Los iones como Na, Cl o HCO3 difunden libremente del plasma al espacio
intersticial

El flujo de agua (I) est gobernado por las FUERZAS DE STARLING,

PRESIN HIDROSTTICA Y PRESIN ONCTICA, mediante la ecuacin

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

FUERZAS DE STARLING
PRESIN HIDROSTTICA en ambos espacios (intravascular/ intersticial)

PRESIN ONCTICA:
nica fuerza osmtica efectiva que se opone a la salida de agua del
lecho vascular
Producida por las protenas (25 mmHg = 1,3 mOsm /kg)

El aumento de la presin hidrosttica y/o la disminucin de la presin

osmtica es la causa ms frecuente de edema y ascitis o derrames en
cavidades (TERCER ESPACIO)

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

MEDIDA DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

OSMOLALIDAD CALCULADA
CLCULO PLASMA (en unidades convencionales)
Osm= 2 x Na(mEq/L) + G(mg/dL)/18 + Urea(mg/dL)/5.6 ( BUN/2,8)
CLCULO ORINA (en unidades convencionales)
Osm= [(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6)
GAP OSMOLAR

Osmolaridad calculada osmolaridad medida =/< 10

OSMOLALIDAD MEDIDA
presin de vapor

descenso crioscpico

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

OSMOLALIDAD TOTAL & OSMOLALIDAD EFECTIVA

SINNIMO DE TONICIDAD
Tonicidad: es la fraccin de la osmolalidad
producida por solutos efectivos, esto es,
solutos que no atraviesan la membrana
plasmtica de forma pasiva (p. ej., sodio,
glucosa, manitol):

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

MEDIDA DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

PESO ESPECFICO (DENSIDAD)

Relacin entre la masa de una solucin comparada con la masa de un

volumen igual de agua
PE del plasma es constante (1010-1012)
PE de la orina es variable (1005 1030)
Medicin: urinmetro, refractmetro o tira de orina (qumica:
medicin de pH o H, segn presencia de cationes en la muestra)

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

BRECHA ANINICA SRICA o ANION GAP

Representa la concentracin de Aniones no medibles
El sodio es el principal catin extracelular.
La suma de las concentraciones de cloro ms bicarbonato en plasma
es menor que la concentracin de sodio en suero.
El resto de los aniones necesarios para la electroneutralidad no se
miden y se denominan aniones no medidos o diferencia srica de
aniones.
Incluye: fosfatos, sulfatos, lctato, cetocidos, molculas de protenas.
(50 % corresponde a albmina).

Brecha aninica srica = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Normal = 8 12 mEq/L

CONCEPTOS BSICOS EN TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS

REGULACIN DE LA OSMOLALIDAD

REGULACIN DEL EQUILIBRIO HDRICOELECTROLTICO

INTERCAMBIOS DE AGUA CON EL EXTERIOR

RIONES Y GLANDULAS SUPRARRENALES

PIEL
PULMONES
TRACTO GASTROINTESTINAL

REGULACIN DEL EQUILIBRIO HDRICOELECTROLTICO

BALANCE HDRICO

ACLARAMIENTO DE AGUA POR LOS RIONES

Aclaramiento de agua libre
Para medir la cantidad de agua libre de solutos que el rin puede excretar
por unidad de tiempo se utiliza el aclaramiento de agua libre (CH2O).
CH2O = V (1 - Osmo/Osmp)

(V es volumen de orina)

Aclaramiento de agua libre de electrolitos

El aclaramiento de agua libre de electrolitos (CH2Oe) se basa en que
molculas como la urea, que constituyen una parte importante de la
osmolalidad urinaria, no son relevantes para la eliminacin de agua, al no
generar gradientes osmticos. Se calcula:

CH2Oe = V [1 (Nao + Ko / Nap)]

- Si [Na + K]o < [Na]p, hay eliminacin de agua libre,

SIADH

- Si [Na + K]o > [Na]p, se est reabsorbiendo agua libre.

ACLARAMIENTO DE AGUA POR LOS RIONES

CASO

CH2O = V (1 - Osmo/Osmp)
CH2Oe = V [1 (Nao + Ko / Nap)]

Paciente con ligera hipovolemia

Osmolalidad plasmtica (Osmp) es de 280 mOsm/kg,
Osmolalidad urinaria (Osmo) de 560 mOsm/kg
Volumen de orina (V) es de 1 L,
el CH2O ser de (1) L, es decir, no hay prdida de agua libre.
Pero sus iones son:
[Na]p, 142 mEq/l;
[Na]o, 6 mEq/l, y
[K]o, 30 mEq/l,
el CH2Oe es de 0,7 l,
lo que significa que en realidad esta orina conduce a una prdida de
agua libre y a una mayor tendencia a la hipernatremia.

OTROS ELEMENTOS REGULATIVOS

FACTOR NATRIURTICO ATRIAL (ante expansin volumen, aumenta
excrecin de agua y Na)

PROSTAGLANDINAS RENALES (PGE2 y PGI inhiben secrecin de ADH y

son potentes vasodilatadores

DESEQUILIBRIOS
HIDROMINERALES
HORMONA NATRIURTICA (Hipotalmica, disminuye reabsorcin de Na y
aumenta diuresis

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

REFLEJO DE LA SED (Umbral osmtico para la sed es 290-295 mOsm/L y

responde a un cambio de tonicidad de 1-2%

CLASIFICACIN DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERALES

I) Trastornos del AGUA Y DEL SODIO (no existen por separado)
A) Sndromes de Contraccin del Lquido Extracelular: Deshidratacin (ms
frecuente)
1. Hipertnica
2. Hipotnica
3. Isotnica (90% de los casos)
B) Sndromes de Expansin del Lquido Extracelular: Intoxicacin
hdrica/hiperhidratacin
C) Hiponatremia Dilucional
D) Sndrome de Secrecin Inadecuada ADH
II) Desequilibrio de OTROS ELECTROLITOS
Trastornos del Potasio (Importancia intracelular, catin ms importante)
1. Hipopotasemia
2. Hiperpotasemia
Trastornos del Calcio
1. Hipocalcemia
2. Hipercalcemia
Trastornos del Magnesio: (cuando en nutricin parenteral no se cuida de ellos)
1. Hipomagnesemia
2. Hipermagnesemia (tb intoxicacin por hiperterapia)
Trastornos del Fosfato
1. Hipofosfatemia
2. Hiperfosfatemia

TRASTORNOS DEL AGUA Y DEL SODIO.

Sndromes de Contraccin del Lquido Extracelular: Deshidratacin (+++)
CLASIFICACIN
a) De acuerdo a su intensidad:
-Leve: Perdida del 5-10% del agua total ( ? 2% peso corporal)
-Moderada: Perdida del 10-20% del agua total (de 2 a 6% peso corporal).
-Severa: Perdida de + del 20% del agua total (? 6% peso corporal)
b) Clasificacin clnica:
-Leve: Sed ligera, Hemodinmicamente estable, diuresis normal o
ligeramente disminuida, no pliegue cutneo.
-Moderada: Sed, paciente decado pero irritable, respiracin rpida,
oliguria, pulso rpido, T.A tiende a bajar, Pliegue cutneo de retraccin
lenta ? 2 segundos, globos oculares hundidos.
-Severa: Paciente somnoliento, plido, fro, sudoroso, lengua muy
seca, signos de shock, pliegue cutneo que dura ? 2 segundos y
oligoanuria.
c) Clasificacin de acuerdo a su calidad
1. Hipertnica 2. Hipotnica 3. Isotnica (90% de los casos)

DESHIDRATACIN

Sntomas

(+++)
Hipertnica
Depleccin de agua
(1 o simple)

(+++)
Hipotnica
Depleccin de sodio
(2 o extracelualr)

(+++)

Ausente

Sed

Presente o ausente

(+)

(+++)

Astenia y apata
Sensorio letrgico

Ausente

(+++)

Hipotensin arterial

Laxitud
Hipotensin postural

Isotnica
Depleccin de agua
y sal por igual

A menudo (+)

Ausente, a no ser enla

enfermedad de Addison y
enla nefritis perdedora de
sal)

Oliguria / anuria
marcada

Pulso

Normal (menos al final)

Rpido

Rpido

Vmitos / calambres

Ausentes

Pueden ser (+++)

Sodio plasmtico

Ligeramente aumentado

Disminuido (+++)

Normal en ionograma

Tensin arterial

Normal (menos al final)

Muy baja

Baja / muy baja

Orina (NaCl)

Pliegue cutneo

No

Otros analtos

Urea alta / Pd
hemoconcentracin

Causa de la muerte

Aumento de la presin
Insuficiencia circulatoria

(+++)

(+++)
Urea alta / Pd
hemoconcentracin

Insuficiencia cirdulatoria
osmtica perifrica

Shock

CAUSAS DE DESHIDRATACIN HIPERTNICA

a) Diabetes inspida.
b) En casos de vmitos y diarreas con temperatura elevada y gran prdida
de agua por los pulmones, o bien la ingestin de agua es insuficiente, o
bien se hidrata al paciente con soluciones que tienen alto contenido de
sodio.
c) En los estados de coma, encefalitis, meningitis con temperatura elevada
y gran prdida de agua por la piel y pulmones.
d) En algunas afecciones respiratorias agudas en los nios. En general en
cualquier patologa en la cual la resultante final sea una perdida de agua
superior a la de sales.
e) Alimentacin parenteral rica en carbohidratos, protenas, sales y otras
sustancias con un volumen inadecuado de agua.
f) Iatrognicas: Se a observado en nios a los cuales sus madres le
administran bicarbonato para corregir una supuesta acidosis.
g) Coma hiperosmolar.

CAUSAS DE DESHIDRATACIN HIPOTNICA

a) Vmitos, diarreas y Sudoraciones profusas
c) El uso indiscriminado de Diurticos
d) Nefritis perdedora de sal (insuficiencia renal crnica en las que el tbulo no
recupera el sodio filtrado)
e) No ingestin de sal (todas las patologas en las que se pierden muchos
electrlitos y solamente se repone el agua perdida).
f) Insuficiencia Suprarrenal Crnica (enfermedad de Addison)
g) En ciertas formas clnicas del sndrome adrenogenital
h) En la fase polirica de la insuficiencia renal aguda
i) A veces el sodio no se pierde, sino que se secuestra en el organismo: casos
de oclusin intestinal, edemas de los quemados o hipodermoclisis.

CAUSAS DE DESHIDRATACIN ISOTNICA

a) Vmitos y diarreas
b) Oclusin intestinal (secuestro)
c) Fstulas intestinales
d) Hidratacin insuficiente
e) Insuficiente ingestin de agua y sodio
f) Cetoacidosis diabtica.

EXPASIN DE VOLUMEN
INTOXICACIN HDRICA
/ HIPERHIDRATACIN

HIPONATREMIA
DILUCIONAL

SNDROME DE
SECRECIN INADECUADA
DE ADH

ETIOLOGA

Administracin de agua en: > a la velocidad mxima de

excrecin de esta por rin
-presencia de ADH
anuria
Polidipsia psicgena
Insufici. de glucocorticoides
Hipotiroidismo

En pacientes edematosos
(cardacos, hepticos,
renales) avanzados, con
dificultad para la
eliminacin de agua)

Enfermedades pulmonares:
Trastornos del sistema nervioso
Tumores
Medicamentos
Otros (ventilacin a pres.+,
stress, dolor intenso)

CLNICA

Hiperpnea, cefalea, nauseas,

vmitos,
visin
borrosa,
calambres,
desorientacin,
estupor,
convulsiones,
Aumentos de peso y no sudor.
Lagrimeo, salivacin excesiva
Edema pulmonar
Hipertensin endocraneana.
Oliguria / anuria
Edemas: pies aspecto tocino

Asintomtico o presentar
astenia marcada y sntomas
de intoxicacin acuosa
El Na plasmtico est bajo
Hay ausencia de Na en la
orina.

Edemas raros (agua a clula)

Cefalea, astenia, cansancio
fcil, anorexia, nuseas y
vmitos, y trastornos mentales
Piel conserva la turgencia
No hay signos de insuficiencia
circulatoria perifrica
Puede asintomtico

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: SODIO

Paso 1: determinar si existe un estado
hiposmolar. (osmolalidad plasmtica)
Paso 2: determinar si se est
excretando una orina diluida o no:
(CH2Oe / densidad orina)
.
Si hay ganancia de agua libre: respuesta
patolgica, que implica que existe un exceso
de ADH.
Si hay prdida de agua libre: respuesta
normal.

Paso 3: determinar clnicamente el

volumen circulante eficaz y el volumen
del lquido extracelular:
Volumen
circulante
eficaz
disminuido:
Lquido extracelular contrado:
prdidas extrarrenales o renales.
Lquido extracelular normal o
aumentado: sndromes edematosos.
Volumen circulante eficaz normal:
sospechar un SIADH y descartar un
hipotiroidismo.
(Alcazar R, SEB, 2011)

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: SODIO

1.

Cmo
est
el
volumen
extracelular? Distingue los casos
por ganancia neta de sodio de los de
prdida neta de agua.

2. Hay oliguria? Es la osmolalidad

urinaria mxima? Cul es el
CH2Oe? Distingue las prdidas de
agua renales de las extrarrenales.

3.

Si no hay oliguria, es la
osmolalidad urinaria muy baja?
Distingue la diuresis osmtica y/o por
diurticos de la diuresis por diabetes
inspida

En sospecha de diabetes inspida, la

administracin
de
ADH
exgena
aumentar la osmolalidad urinaria si la
secrecin endgena de ADH estaba
alterada,.

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: POTASIO

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: POTASIO

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: CALCIO

(cociente Cl/P > 30 indica PTH)

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: CALCIO

PACIENTE DE 22 AOS CON INSUFICIENCIA RENAL Y SINDROME CONSTITUCIONAL

Paciente varn de 26 aos. Apendicectomizado a los 22 aos, fumador y bebedor moderado, sin otros antecedentes de
inters.
Dos meses antes de su ingreso en nuestro hospital se le realiz colecistectoma en un centro privado.
Una semana ms tarde comienza con vmitos incoercibles, que le impiden la ingesta, deterioro del estado general, prdida
de peso (14 Kg) y estreimiento de dos semanas de duracin, realizndose gastroscopia que es informada como normal,
por lo que es remitido a nuestro centro. En la analtica de ingreso destaca Creatinina 2 mg/dl y Calcio total 13.5 mg/dl,
motivo por el que somos consultados.
A la exploracin fsica destacaba: presin arterial 140/80 mmHg,, temperatura 37.5C, frecuencia cardiaca 100 l.p.m., nivel
de conciencia normal, eupnico, caquctico, pliegue cutneo positivo, auscultacin cardiopulmonar normal, abdomen con
cicatriz de colecistectoma , resto normal, genitales normales, extremidades inferiores normales, exploracin neurolgica
normal.
En la analtica se objetiv:
Creatinina 2,4 mg/dl; Urea 115 mg/dl; Sodio 160 mEq/l; Potasio 3,9 mEq/l; Cloro 119 mEq/l; Calcio 13,5 mg/dl; Fsforo 4,2
mg/dl; Calcio inico 1,8 mmol/l; GOT 53 U/l; GPT 105 U/l; Fosfatasa Alcalina (FA) 297 U/l; Bilirrubina total 1,2mg/dl;
Bilirrubina directa 0,6 mg/dl; LDH 238 UI/l; CPK 25 UI/l; Ac. rico 8,5 mg/dl; VSG 44 seg.; Osmolaridad plasmtica 310
mOsm/l; Protenas totales 6,4 g/d; Albmina 3,8 g/dl; Proteinograma normal; Magnesio 1,62 mg/dl; Gasometra arterial pH
7,45; PCO2 38,5mmHg; PO2 61mmHg; Bicarbonato 26,8mmol/l; Exceso de bases 3,1; Saturacin de O2 92% .
Hemoglobina 13,4 g/dl; Hematocrito 39 %; Leucocitos 12.350/mm3 ( frmula normal ); microcitosis e hipocroma; Plaquetas
157.000/mm3. Orina PH 5, densidad 1020; proteinuria negativa; sedimento normal; Iones en orina Sodio 35mEq/l; Potasio
56mEq/l; Radiografa (Rx) de trax normal. Serie sea con osteopenia generalizada.

F. Llamas Fuentes, E. Lpez Rubio, J.Portols Prez, E. Gallego Valcarce, C. Gmez

Roldn.Servicio de Nefrologa. Complejo Hospitalario de Albacete.

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: CALCIO

Varn de 61 aos que acude a urgencias por sndrome constitucional
Anamnesis Anamnesis: desnutricin, tetania y prolongaci prolongacin del ST
Hemograma Hemograma: : Hb10,8, HTO 32,5, VCM 89, Leu 3,2
Anal Analtica: tica:
Glu88(70-110 mg/dl)
Crea 1,5(0,6-1,3 mg/dl)
Na142 (135-148 mmol/)
K 4,8(3,5-5,2 mmol/)
Alb2,7 (3,4-5 g/dL)
Amilasa 161(10-220 U/L)
Ca 5,1 (8,3-10,4 mg/dl)
Ca (cor) 6,0 (8,3-10,4 mg/dl
pH 7,7
Ca ionico 0,7 mmol mmol/l

DCO: HIPERPARATIROIDISMO 2 A DFICIT DE VITAMINA D

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: FSFORO

(AEBM, 2011)

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: FSFORO

(AEBM, 2011)

TRASTORNOS ELECTROLTICOS: MAGNESIO

El Magnesio (Mg2+) es el segundo catin intracelular ms abundante y su
concentracin srica (valores normales: 1.5-2.7 mg/dL) es regulada
principalmente por su eliminacin renal, dado que el 95% del Mg2+ filtrado es
reabsorbido en el asa de Henle.

HIPOMAGNESEMIA

HIPERMAGNESEMIA

ETIOLOGA

CLNICA

Exceso de eliminacin:
-renal (diurticos)
-gastrointestinal (vmitos, diarreas, malabsorcil)
Disminucin de la ingesta y redistribucin
(entrada de Mg2+ a la clula en casos de
alcalosis respiratoria y cetoacidosis diabtica) o
aporte deficiente.

Tetania latente,
Arritmias cardacas
Convulsiones
Cuadros vertiginosos

Exceso de aporte de Mg2+ (alto contenido en

laxantes, anticidos y antihipertensivos*),
Disminucin de la excrecin renal (agonistas
betaadrenrgicos)
Redistribucin por salida desde el interior
celular (grandes quemados y rabdomilisis)

Neuromusculares, >
4 g/dL( hiporreflexia)
Cardiovasculares, > 5
mg/dL (hipotensin,)
SNC , > 10 mg/dL
(estupor/coma)