Trauma en nios Dr.

Osorio, 11-03-2016
Necesariamente tienen que recordar algunas cosas generales antes de ir a trauma peditrico, que son comunes a
cualquier trauma. Lo primero es entender que la energa siempre se va a disipar en alguna zona, por eso
probablemente hay una serie de vehculos que cuando son sometidos a un trauma o choque, para evitar que la
energa se disipe en los pasajeros, hoy en da se desarman. O vehculos que funcionan como verdaderos tanques
y aguantan todo golpe.
Debemos entender tambin que todos tenemos rganos blandos y un encfalo que, a pesar de estar cubierto por
una estructura osea, a veces la contusin o concusin puede ser tan grave como para generar una fractura que
destruya la caja que los envuelve. Como tenemos vsceras solidas en variado numero, en cavidad torcica como
abdominal, uno debe entender entonces que a veces habrn mltiples lesiones y que una injuria puede abarcar
mas de una vscera por cercana. Cuando hay menor absorcin de energa, hay menos dao. Por eso los
vehculos se desarman, disipan energa y daan menos a la gente que va dentro. Pero finalmente son elementos
que tratan de disminuir el grado de afectacin, porque habitualmente el trauma de accidente de transito es muy
intenso y obliga al fabricante a innovar en prevencin. Un elemento que no esta en discusin es el cinturn de
seguridad. Hoy en da la evidencia es tal a favor del cinturn que nadie lo discute. Son elementos que van
apareciendo en favor de los pasajeros.
Ojo tambin con el trauma, porque habitualmente cuando se sufre, de alguna manera es invalidante, a veces se
queda sometido a vicisitudes climticas y esta exposicin al fro va a generar hipotermia. Recordar el caso de
Douglas Tompkins. Si les toca alguna vez, cuando se saca a una persona con riesgo de hipotermia, retirar la ropa
mojada.
El mecanismo de injuria es tremendamente importante. Los accidentes automovilsticos que habitualmente
tienen alta energa y adems dependiendo de condiciones de vehculo van a tener connotacin diferente. Pero
recuerden que cada de altura tambin tiene importancia (para un nio, puede ser cada de la cama) porque las
vsceras que se van a movilizar no son las que reciben el golpe directo solamente, sino que todas se movilizan y
sufren por mecanismo de desaceleracin, lesiones que no necesariamente se vern desde afuera. Recordar golpes
directos, en donde uno va mas orientado. Y no olvidar el maltrato en nios. El zamarreo, los movimientos
bruscos tambin son causa de lesiones, y no solo las lesiones evidente en vsceras, sino que tambin en cerebro
porque se los toma de los hombros. Y cuidado con lesiones penetrantes, ya que a pesar de las heridas habituales
con arma blanca, donde uno podra darse un pequeo tiempo de evaluacin en adultos, en nios es mas complejo
porque las distancias son menores y obviamente pueden tener mayor compromiso. Lo otro es que la lesin
penetrante por arma de fuego se consideran todas complicadas y por lo tanto se debe actuar como tal, sin
importar el calibre o que pareciera ser que el trayecto es recto. La herida de bala es diferente.
El trauma cerrado corresponde al 90% de traumas. En trax o abdomen casi siempre sern traumas cerrados con
mecanismo directo, y las vsceras se van a movilizar dependiendo de donde estn fijas, por lo tanto los
elementos de sostn, a propsito de la desaceleracin, van a causar el dao cerca de su insercin: ligamento del
hgado, cpsula del rin, elementos de sostn del bazo. Por lo tanto se debe pensar que las lesiones estarn
cerca de los puntos de fijacin.
Los penetrantes son un bajo porcentaje, habitualmente grandes catstrofes. Las heridas por arma blanca son
lesiones localizadas segn trayecto que recorre el elemento corto punzante hacia el interior. La lesin por arma
de fuego es habitualmente difusa y recuerden que la bala no solo recorre trayecto y atraviesa estructuras, sino
que gira y el movimiento espirodeo genera un dao mucho mayor. Recordar que hay una zona particular del
organismo que es la regin toracoabdominal, porque el diafragma no es una estructura plana, sino con forma de
domo, por lo tanto hay una parte del organismo que cuando sufre este tipo de lesiones, ya sea penetrante por
arma blanca o de fuego, que pasara eventualmente por dos cavidades. Hay que tenerlo claro porque el abordaje
es diferente y probablemente mas serio porque compromete no solo volemia (pensando en lesin del hgado)
sino tambin funcin respiratoria (por un neumotrax).

Tienen que pensar que hay lesiones mltiples en accidentes vehiculares, cadas de altura y explosiones. Los
golpes directos, accidentes deportivos, accidentes vinculados a lo recreativo, son mas bien de lesin nica.
Tampoco hay que olvidar, siempre preguntar antecedentes, porque dentro de la urgencia de trauma, si no se hace
la consulta a tiempo, despus de tiene que tomar decisiones que pueden estar condicionadas por estos elementos:
AMPUA: Alergias, Medicamentos, Patologas previas, Ultima comida y Ambiente del trauma.
La historia clnica hay que obtenerla de la manera mas completa posible, por lo general del acompaante,
paramdico o bomberos, quienes hacen la extraccin y son los primeros en llegar al sitio del accidente. Hay que
tratar de tener idealmente el mximo de antecedentes, porque si uno tiene un traumatizado en el contexto de un
accidente con muertos o amputados, se debe pensar necesariamente en traumatismos graves con mayor
implicancia de energa, y se debe estar atento a la eventualidad; aunque no parezca que tenga lesiones, se deben
ir a buscar.
El tipo de accidente, energas involucradas y evolucin de signos termodinmicos en traslado nos van a indicar
los volmenes que deben administrarse. Nunca hay que quedarse cortos con el volumen, igual que en quemados.
Es fundamental que el aporte sea el necesario y es mejor colocar de mas; si uno coloca de menos se puede llegar
al shock, y existe una etapa de shock irreversible, donde a pesar de los esfuerzos, no es posible revertir la
condicin.
Uno siempre piensa que el paciente mas grave es el que se debe transportar primero y del que hay que
preocuparse mas, sin embargo, como el triage tiene una connotacin de guerra, en realidad uno tiene claro que
hay personas que pueden estar vivas y que pueden quedar rotuladas de negro, porque si estn francamente
agonizando, con perdida de masa enceflica por ejemplo, no se puede hacer mucho y es mejor preocuparse por
una persona que tenga mejor pronostico. Aqu no siempre estn los muertos, sino tambin los que es evidente
que no tienen posibilidad de sobrevivir.
Recordar de una ancdota sobre cierto paciente con trauma enceflico abierto y gran exposicin del cerebro por
accidente causado por tren, que todo paciente que sufra una muerte violenta debe ser informado a la polica y el
fiscal local para que se indique una autopsia medicolegal.
Recordar el ABC, aun cuando hay cambios y actualizaciones. Se comienza a priorizar en lo cardiolgico y en la
colocacin de va venosa permeable.
El trauma en general es la primera causa de muerte en gente joven (hasta 45 aos). Con esto nos referimos a
accidentes automovilsticos, suicidios, accidentes laborales o por actividades recreativas. Suelen ocurrir en gente
en etapa productiva, con la connotacin de afectar tambin a sus familias.
Quienes trabajamos con nios, vemos como tpico que llegue una madre con un hijo de meses y un chichn en la
cabeza, con el relato de que se cayo. Una guagua de 7 meses que no es capaz de sentarse, es difcil que se
caiga. La guagua no se cae sola, alguien debi vigilarla. Los nios de 4 a 5 aos se encuentran en etapa de
exploracin y es mas comn ver lesiones por cada, pero de todas maneras se espera vigilancia por parte de los
padres.
La primera causa de muerte en nios es la obstruccin de la va area. En general hasta los 8 aos, la principal
causa de paro cardiorrespiratorio es el paro respiratorio. Sobre los 8 aos existe un comportamiento similar al
adulto, pero los menores tienen el paro respiratorio donde destaca la obstruccin por cuerpo extrao.
La segunda causa es el shock hipovolmico, por eso no hay que perder de vista el tema de la circulacin, y por
eso se ha modificado la primera respuesta y las prioridades del ABC. La tercera causa es el TEC, porque como
son lesiones asociadas en un paciente de longitud menor, el trauma suele estar asociado a TEC. O al revs. Si
uno maneja adecuadamente a los nios, disminuye la mortalidad en periodo agudo y tardo, que generalmente es
por sepsis o falla multiorgnica. Es fundamental que en el manejo inicial del trauma que se controlen estas

causas.
Hay que identificar condiciones que amenazan la vida y se tratan simultneamente. Estar atento a si es necesario
puncionar a propsito del neumotrax o el taponamiento cardiaco. Hay que buscar algunos signos y estar
pendiente de las condiciones del trauma.
La correcta perfusin y oxigenacin de los tejidos es lo que mas le pedirn a ustedes como mdicos generales
durante el traslado. En general el trauma se debe tratar en centro especializado. Se solicita que el paciente llegue
ventilando, perfundiendo y con va venosa adecuada, cosa de disminuir la mortalidad en este periodo.
En evaluacin secundaria, si se alcanza el tiempo, tendra que incluir radiografas y examen bsico de
laboratorio. Las radiografas bsicas son de columna cervical y pelvis. El hematocrito se puede solicitar para
conocer el basal del paciente y poder comparar despus cuando hemodiluye. No se usa para indicar
transfusiones: la transfusin esta indicada cuando no se puede revertir una hipotensin con bolos de fluidos.
Yendo a lo concreto, el trauma cerrado depender de la velocidad, energa, rea involucrada y en el caso de los
nios se debe tener cuidado por su elasticidad. Un trauma torcico no necesita una costilla quebrada, no la
requiere, porque sus costillas tienen gran cantidad de cartlago y en ocasiones el golpe puede causar una
compresin de toda la caja torcica sin fracturas ni lesiones externas o equimosis. Lo mismo en el abdomen, mas
aun porque no tiene jaula. Un trauma directo comprometer el hgado, que comparativamente es la vscera mas
grande del abdomen, y no necesariamente se ven seales exteriores. Incluso en lactantes menores (menos de 1
ao) tambin pueden tener serios traumatismos encefalocraneanos y no verse por fuera porque hay una
deformidad plastica de la calota. Pero se debe sospechar. Si el tejido es mas elstico, se ejerce menos dao? No,
porque existe una compresin directa, porque hay un mecanismo directo aparte de la disipacin de la energa.
Por ejemplo en trax se puede observar un estallido de pulmn solamente por mecanismo de compresin, sin ver
nada por fuera. A diferencia de los vehculos, el nio es elstico pero no se desarma y el dao puede ser mas
importante. Es cierto que para algunas cosas podra servir, pero en una compresin directa como por ejemplo en
la cada de un armario sobre un nio, las gavetas pueden comprimir directamente regin toracoabdominal y se
percibe como un guillotinazo sin que se observe equimosis o fracturas.
Lo primero que se debe sospechar, aun con inspeccin sin hallazgo, es la vscera rota y a la palpacin puede
haber una reaccin de defensa. Si hay resistencia muscular, si colocas una sonda nasogstrica y observas
contenido sospechoso, se debe pesquisar, pero la idea es llegar antes. Si en un trauma torcico se observa un nio
con dificultad respiratoria, que se percute timpnico, que no tiene ruidos y la mitad del trax se comienza a
abombar, se sospecha de inmediato en neumotrax a tensin. Que se debe hacer de inmediato? Puncionar en
2do espacio intercostal en linea medioclavicular. Esto se trata de diagnosticar y tratar inmediatamente. Si
despus se debe poner un tubo torcico, se coloca en 5to espacio intercostal en linea axilar anterior. Si les toca
colocar drenaje, al lado izquierdo, precaucin con perforar el corazn.
En mecanismos de trauma penetrante, el arma de fuego genera gran dao en reas mltiples y cavitaciones,
porque la bala va girando y genera dao helicoidal.
Es frecuente en nios el dao al quedar atrapados en rejas, en axila o muslo. Son lesiones peligrosas por la
cercana con arterias.
En trauma con lesin de va area, se debe sospechar de lesin cervical. En traumas que no son mltiples, se
sospecha de lesin cervical cuando existe equimosis o signos desde las clavculas hacia arriba. Pero cuando es
mltiple siempre se debe pensar que esta daado. El collar cervical es fundamental y prioritario. Si se puede,
adems hay que tener alineada la columna y llevar al paciente a la tabla espinal. Pensar en una de las secuelas
principales de los traumatismos de columna, que son las paraplejias, mas altas o bajas, muchas de ellas por mal
manejo inicial de la columna, no solo del accidente. Mucha gente voluntariosa acude a los accidentes sin saber:
por eso es preferible que si uno no tiene claro algo, mejor no actuar.

En trauma peditrico, como la primera causa de muerte es la obstruccin de va area, la primera medida es
elevar el mentn (no la cabeza). Elevar mentn y retirar cuerpos extraos de boca. Siempre recordar uso de
oxigeno. El oxigeno es el medicamento mas utilizado. Cuando hay que intubar a un nio? Cuando la va area
esta desprotegida o con Glasgow menor de 8. Pero en nios tambin se realiza cuando tienen cuerpos extraos.
En ocasiones el cuerpo no se observa, y solo se aprecia la disnea, por lo tanto se debe intubar. Si sabemos que
hay cuerpo extrao, deberamos intentar primero la maniobra de Heimlich, pero cuando no se logra retirar se
intuba, desplazando e impactando cuerpo extrao hacia distal, en uno de los bronquios. El otro bronquio y
pulmn quedara libre y se rescata de la situacin. Ojo con la puncin cricotiroidea que se puede hacer en nios
menores, con algunas precauciones y si no se logra o no se sabe hacer traqueostomas.
Al levantar mentn del nio traumatizado, se permite desplazar la lengua hacia adelante y abrir la va area. Para
aspirar contenido de la boca y faringe se utiliza la cnula de Yankauer. Habitualmente hay en todas partes aunque
se encuentra desprestigiada. Antiguamente se usaba en pabelln, es rgida y tiene un solo orificio. La instalacin
de cnula Mayo en nios considera el porte: uno mide desde la boca hasta la oreja y se sabe el tamao que se
utiliza. Al igual que el tubo endotraqueal, que se mide con el meique del nio. La cnula Mayo permite llegar
con buen despeje de va area y ambucear.
Las mascarillas de alto flujo tienen doble reservorio y permiten aportar mas oxigeno. Sin necesariamente haber
intubado, se puede usar para llegar con una mejor concentracin de oxigeno. En el aire el oxigeno se encuentra
al 21%. Con mascarilla bien utilizada se puede llegar hasta 40%.
Uno tiene que evaluar como esta ventilando y respirando el nio. Hay que mirar frecuencia, profundidad de
respiracin, mirar movimientos y palpar. No hay que esperar signos tardos. Recordar el neumotrax, actuar
antes que llegue el paro. Recuerden que la ingurgitacin yugular solo ocurre cuando hay normovolemia. En
hipovolemia no necesariamente hay ingurgitacin yugular. Este signo aparece en el neumotrax hipertensivo y
tambin en el taponamiento cardiaco.
Cuando hay neumotrax abierto se coloca gasa o apsito y se fija en tres partes, con un borde libre. Si hay trax
volante se puede afirmar con la mano para evitar el movimiento paradojal y siempre hay que pensar en cuando
intubar.
Generalmente cuesta intubar por la habilidad de las manos y con cual se utiliza la hoja del laringoscopio y el
tubo endotraqueal. Recordar que el tubo es flexible y cuesta manipularlo.
En caso de trauma, la mascarilla larngea no asegura la va area. Se puede utilizar en cirugas electivas en nios,
pero no es para urgencia.
La segunda causa de muerte en el nio es el shock hipovolmico, y por lo tanto hay que estar atento a los signos
que anteceden a la hipotensin. La taquicardia es lo primero que va a ocurrir y luego el color de la piel y llene
capilar. Hemorragias exsanguinantes en el nio prcticamente no hay. En eso el nio no manifiesta hemorragias
incluso en fracturas con deformidad importante, no se exponen, porque el tejido es elstico. La consciencia es
parte de los elementos que orientan al shock. El nio que empieza a desconocer a los padres o hablar tonteras, es
un nio que se esta shockeando, en el contexto del trauma.
Ayer conversbamos de que fluido hay que ocupar en caso del trauma: ringer lactato o solucin fisiolgica, en
proporcin 20cc por kilo de peso. Es importante conocer el peso del nio. Los 20cc por kilo se pueden repetir,
colocar un segundo, pero si el nio no mejora parmetros de presin y pulso, y necesita un tercer bolo, es
probablemente porque ese nio esta sangrando por abdomen o trax, y no solamente habr que explorar con
ciruga sino que adems hay que transfundirlo. Si necesita trasfundir glbulos rojos, son 10cc por kilo. Si no
anda bien con dos bolos y necesita una tercera, se agrega adems una unidad de glbulos rojos.
Siempre se debe comprimir una hemorragia. Recordar que la volemia del nio es menor y toda perdida de sangre
puede comprometer rpidamente y llevar al shock. Especialmente en recin nacidos, tanto as que incluso se ha

estimado cuanto cae la volemia por las punciones venosas para estudios habituales.
Entonces, si en el adulto hay un litro en bolo y si necesita otro, se le da otro; en el nio se debe calcular 20cc por
kilo. Siempre recordar que al tercer bolo se suma 10cc de glbulos rojos.
Han aparecido frulas neumticas para fracturas en extremidades, importantes para alinearlas, lo que no solo
corrige una causa de sangrado interno sino que adems ayuda con manejo del dolor, que puede causar
hipertensin. A menos que exista contraindicacin, si ustedes creen que es necesario colocar sonda gasomtrica y
cateterismo uretral, se debe colocar. Para el manejo de un shock, en caso de trauma, la diuresis diaria debe ser de
1ml por kilo.
Recuerden que taquicardia y la vasoconstriccin son elementos precoces en el shock. La disminucin de la
presin arterial aparece en perdidas mas significativas. Un nio al que no se puede puncionar (por asuntos
tcnicos, por la hipovolemia y la perdida de venas visibles), se debe evaluar la denudacin venosa (abrir piel y
fascias, buscar la vena y puncionar directamente), pero la osteoclisis es bastante simple, se puede hacer en nios
mayores de 6 aos (es indicacin en nios menores de 6). Se hace con un trocar de osteoclisis y se punciona por
debajo de la tuberosidad anterior de la tibia, un centmetro hacia distal y un centmetro hacia medial, para
colocar un catter grueso que permite pasar todo volumen: soluciones, medicamentos, glbulos rojos. Recordar
que se coloca a 90 en relacin al hueso, nunca de lado.
Que grado de contraindicacin tiene la osteoclisis? Suele hacerse hasta los 6 aos y siempre se intenta la va
venosa en mayores. El gran problema que puede tener es la lesin del cartlago de crecimiento, lo que
compromete la longitud de la extremidad. Es una medida de salvataje. En nios mayores, el hueso es mas duro y
eso impide una colocacin sencilla. Al introducir el trocar se realiza un movimiento giratorio y es posible
fracturar el hueso, o provocar una lesin e incluso herirse a si mismo.
En cuanto a lo neurolgico, la escala de coma de Glasgow en nios comienza en 3 y termina en 15 (como en
adultos), pero recordemos que el nio no habla, sino que aletea. La escala esta adaptada en caso de lactantes.
Uno podra calcular menos que en adultos, por falta de respuesta adecuada. Se recomienda llevar la escala
consigo para observarla al aplicar, o tenerla en la pared de la urgencia.
Existe una escala abreviada para nios que consiste en evaluar si el nio est:
Alerta, responde a estimulo Verbal, responde a estimulo Doloroso o esta Inconsciente AVDI.
Cambien se utiliza el examen de Pupilas Iguales, Redondas, Reactivas a la Luz PIRRL
(En algunos lugares se utiliza PIRRLA, agregando acomodacin)
Si hay focalizacin, hay que ir a buscarla: no mueve un brazo, no mueve pierna. Recordar que en todo
traumatismo en nio, el TEC puede estar asociado y genera focalidad.
(1:05:00)
20% a 30% de los traumatizados tendrn traumatismo abdominal. Se asocia obviamente a trax, crneo y
extremidades. Es la segunda causa de muerte en accidentes, por su asociacin con el shock hipovolmico y el
sangrado. Como hay sangrado en vsceras importantes, tanto bazo, hgado como rin generan grandes
sangrados. Y la cavidad es fofa y puede recibir grandes volmenes de sangre, y si no se esta atento puede ser una
causa de muerte.
El 85% de los traumas abdominales son cerrados (datos del registro nacional del trauma CT-ASC, EEUU), y la
mortalidad asociada es del 29%, o sea de una letalidad importante. Hay una superficie menor en el abdomen,
vsceras que proporcionalmente son mas grandes que en el adulto, como hgado y bazo. El bazo probablemente
tiene su mxima expresin al rededor de los 3 a 4 aos, que coincide con el desarrollo de tejido linfoide. Edemas
estn todas adyacentes. Un ladrillo que cae en el abdomen del nio puede afectar tranquilamente todas las

vsceras. Como ejemplo esta el caso de dos hermanos, de 3 y 5 aos, que durante el juego se molestan y el mayor
cae de rodillas sobre el abdomen del menor, provocando un sangrado oculto que no dio mayores sntomas, salvo
el signo del quejido. La madre acude al servicio de urgencia y se desestima la gravedad por falta de signos
vitales alterados y se categoriza como cuadro respiratorio. Casualmente un cirujano infantil observa que el nio
se coloca plido y decide examinar abdomen, con defensa y contractura muscular. Result ser una hemorragia
intraheptica.
Recordar nuevamente el maltrato en menores. En una fractura con historia poco clara, se sugiere realizar
radiografa de huesos largos y crneo. En caso de alta sospecha o signos de maltrato, denunciar a la polica.
En abdomen, los traumas cerrados llegan hasta el 90% y generalmente son por mecanismo directo.
En el manejo inicial, la idea es evaluar si existe lesin intraabdominal, y lo otro es si requiere tratamiento mdico
o quirrgico. En los nios, como la mayora de los traumatismos abdominales son cerrados, el tratamiento es
mdico y no se opera. Pero se debe tener claro cuando escalar a quirrgico. Cuando son ms difciles de evaluar
los traumas abdominales? Cuando hay compromiso de conciencia o cuando el paciente tiene imposibilidad de
comunicarse. Y cuando existe lesin por arrastre y quemaduras abrasivas de pared.
La cavidad abdominal puede acumular hasta un 30% de la volemia antes que se vea distendida. O sea, cuando se
ve distendida es porque hay una gran cantidad de volumen al interior.
En el contexto de politraumatizado, va area es lo primero a revisar porque el paro respiratorio es la primera
causa de muerte. La taquicardia es el primer signo que avisa la hipotensin y el shock; la hipotensin implica
una perdida del 40% de la volemia, y todo ese volumen en la cavidad abdominal podra no dar distensin.
Hay algunos tips para recordar la presin arterial en nios porque esta tambin va acorde a la edad. Mientras ms
cercano a la adolescencia, a los 12-13 aos, se parece ms a nosotros; pero mientras ms pequeos son, sus
presiones son menores:
Cual es la causa de muerte fundamental en nios y adultos en relacin al trauma? El paro cardiorrespiratorio en
adultos y nios sobre 8 aos, que habitualmente es un problema elctrico del corazn, causante de una arritmia.
Eso implica que se debe desfibrilar. La RCP se realiza hasta que pueda desfibrilar, entonces lo primero a realizar
es la llamada al servicio de ambulancias para pedir ayuda. En el nio menor de 8 aos, la muerte sobreviene por
paro respiratorio, as que la RCP adquiere un rol principal y es prioritario asegurar la va area.
Frente a la pregunta de los ritmos de compresin en nios y adultos, en general cada 15 compresiones se realizan
2 respiraciones boca a boca, aunque tambin se puede hacer ciclos de 5:1.
(Desde 2013 existe un consenso europeo en reanimacin que sugiere hacer ciclos de 30:2 en adultos)
Otro tip: cuando se necesite un tercer bolo de fluidos (20cc por kilo) se debe agregar 10cc por kilo de glbulos.
El examen fsico es normal hasta un 30% en el trauma abdominal. Por lo tanto, basarse en sospecha.
Generalmente no se hace, pero deberamos buscar sangre en el meato y en regin perianal. Los ruidos
hidroareos pueden buscarse y estarn ausentes en el trauma abdominal, pero el ambiente donde probablemente
se examine al paciente no sera el adecuado para auscultar. La palpacin entrega mas informacin.
Siempre sospechar de algunos signos como la hipotensin persistente, la rigidez abdominal y la distensin.
Idealmente hacer exmenes fsicos peridicos por el mismo examinador.
La sonda nasogstrica u orogstrica disminuye el riesgo de aspiracin del contenido gstrico y adems
disminuye la dilatacin del estomago. Para que se utilizan sondas orogstricas? Frente a la sospecha de fractura
de la base del crneo (rinorraquia, otorraquia, equimosis en ojo de mapache) se prefiere el abordaje de la boca
para evitar una perforacin del encfalo.

En el caso de sonda vesical, la nica contraindicacin es la sospecha de lesin de la uretra. De todas maneras es
el mejor monitoreo de como va la diuresis y funcin renal. La lesin de uretra se puede sospechar frente a la
retencin vesical.
El grupo y clasificacin sangunea es importante en estos pacientes porque pueden requerir transfusiones.
En el caso del trauma abdominal, el pncreas se encuentra bien escondido as que se sospecha primero de otros
rganos, aunque hay mecanismos particulares, como el trauma por manubrio de bicicleta que golpea el
epigastrio. Por lo general queda marcado el tubo con una equimosis en abdomen, pero en esa zona uno tiene que
pensar que esta escondido el duodeno y pncreas, que puede haber lesiones en ambos y que son difciles de
diagnosticas, aunque el duodeno es una vscera hueca y en caso de perforacin dar mas signos.
Algunos elementos de apoyo diagnostico son la placa de abdomen, tomado en decbito con rayo lateral, donde
se puede encontrar el aire libre en abdomen, una imagen negruzca que esta pegada a la pared; el borramiento de
psoas, de grasa peritoneal, etc. Cambien la ecografa y la Eco-Fas que tienen la ventaja de no ser invasivas, se
puede hacer cuantas veces uno quiera y en pacientes inestables, porque son equipos mviles. Es una buena
alternativa para buscar liquido o aire libre. Tiene algunas limitaciones: es operador dependiente y tambin
influye la calidad del equipo.
El scanner o TC es mas obvio, porque es una multiplicidad de cortes seriados que ya no depende del operador,
sino de quien interpreta, porque las placas pueden ser informadas pero tambin el mdico tratante las puede ver.
Edemas permite ver el retroperitoneo, cosa que no permite la eco, y si permite diagnosticas ruptura de vsceras
huecas. Eso si, el paciente debe estar estable y sedado, porque implica que debe ser llevado a otro lugar, y en el
caso particular de los nios a veces se requiere anestesia general.
Siempre se menciona el lavado peritoneal diagnostico, pero en general se hace poco.
Lesiones de rganos solidos en abdomen, en general son de manejo conservador en nios. De hecho, desde el
ao 80 en adelante se ha extendido el manejo conservador hacia rin e hgado. Uno trata de todo antes de la la
reparacin heptica, porque en general es difcil de reparar, y en el rin porque puede terminar [no se entiende].
Aunque se vena bastante daados, los manejos conservadores son exitosos en mas del 85% de los casos, por lo
tanto ser conservador en nios tiene rendimiento. La hemodinmica es lo que indica si se debe cambiar a manejo
quirrgico., y si sigue inestable y requiere mas sangre, se plantea la ciruga. Recordar administrar analgesia:
desde los AINE mas tradicionales, ketoprofeno endovenoso 2mg por kilo por dosis, ketorolaco 0.5mg por kilo
por dosis, hasta derivados de opioides en bomba de infusin. Si no el nio estar con dolor, intranquilo y se va a
mover, cuando lo que necesitamos es que este quieto en el tratamiento conservador.
Siempre debemos tener en claro que para el manejo conservador vamos a tener al cirujano cerca, porque no
sabemos cuando sea necesario ir a laparotoma. La monitorizacin debe ser continua, por lo que debe hacerse
por lo menos en unidad de cuidados intermedios. En nuestro pas, las unidades de cuidados intensivos son
prcticamente grandes pulmones y se diferencian de los cuidados intermedios en la ventilacin mecnica.
Siempre en 24 horas deben tener disponibilidad de pabelln y laboratorio.
(Revisar flujograma para decidir cuando realizar exmenes complementarios)
Bazo, primera frecuencia de rgano daado, para diagnostico se utiliza la eco pero si hay duda se puede realizar
una tomografa. Hay imgenes de la presentacin que muestran hematomas. Los hematomas se pueden ir
clasificando en grados de traumatismo esplnico. Los primeros dos grados (I y II) permiten manejo conservador,
pero mientras mas se va avanzando hacia el grado V, es necesario ir a la esplenectoma. Se ha tratado de utilizar
mallas para reparar el bazo injuriado, pero en general con laceracin, grandes heridas y estallido, se decide la
esplenectoma. A veces, cuando se hace la laparotoma. y se observa un hematoma que ya esta oscuro y no
sangra, se podra intentar de todas maneras el tratamiento conservador, porque es la actividad del sangramiento

lo importante. El manejo conservador requiere monitoreo estricto, disponibilidad de ecografa y tener claro que
puede haber decisin de explorar quirrgicamente. En la ciruga., el bazo si acepta que se coloquen algunos
puntos porque su cpsula es mas firme que la heptica.
El traumatismo heptico es el segundo en frecuencia en nios, aqu si es necesario el laboratorio de
transaminasas, las que se elevan sin patrn caracterstico.
La posibilidad de que estas lesiones se infecten depende de distintos factores, como la permanencia en el recinto
hospitalario, la ruptura de vscera hueca, etc. Pero en nios es raro.
En el caso del hgado, la clasificacin de dao tambin va de I a V y obviamente es de lo mas simple a lo mas
grave. Recuerden que el hgado esta segmentado y esta segmentacin es mas compleja que la pulmonar.
Claramente cuando hay destruccin de mas de tres segmentos o de las venas, es un traumatismo grave y requiere
ciruga. de todas maneras. El manejo inicialmente es conservador. Cuando hay inestabilidad hemodinmica,
cuando hay compresin y sigue sangrando, se puede dejar un packing, que es un grupo de apsitos que incluso
pueden dejarse tomados con puntos, y se deja una laparotoma. contenida (sin cerrar) para luego revisar el
packing unas 6 a 8 horas despus. Se puede plantear reparacin por laparoscopia, reseccin parcial, pero lo
importante es saber que el primer manejo es conservador.
En la presentacin se pueden ver las fases de evolucin de la curacin de un hgado luego de traumatismo.
Pncreas. Sus lesiones son de baja frecuencia y el mecanismo es la compresin contra la columna, lo que implica
que adems esta daado el duodeno. La amilasa sirve bastante y el scanner ayuda mucho. La eco no permite con
facilidad el diagnostico de lesin de pncreas. Los grados de lesin son de I a IV y se describe el dao mixto
cuando involucra el duodeno. Dentro del trauma de pncreas, las complicaciones son el pseudoquiste, la fistula,
los que se abscedan mas por su relacin anatmica con el duodeno: el conducto de Wirsung es mas corto que el
conducto coldoco.
Duodeno. El mecanismo es parecido al del pncreas, con compresin directa sobre la regin epigstrica. El
diagnostico se hace mediante dolor epigstrico, vomito bilioso, y se deben hacer estudios contrastados. En
general para las lesiones de vsceras huecas se hacen estudios de imagen con contraste. El manejo podra ser
mdico siempre y cuando no este roto el duodeno. Si solamente esta contuso, se deja con manejo del dolor.
En la presentacin se aprecia salida del contraste en un duodeno perforado luego de un trauma.
Las dems vsceras huecas (yeyuno, leon y colon) pueden lesionarse por aplastamiento, desaceleracin o
estallido. Probablemente lo mas importante aqu son los signos de irritacin peritoneal. Una vscera hueca
necesariamente dar signos de irritacin porque los grmenes que contiene al interior colonizan el peritoneo. Sin
embargo, cuando uno hace una radiografa precoz, se puede encontrar aire libre. Por lo tanto no es necesario
esperar los signos de irritacin peritoneal para sospechar la lesin de vsceras huecas. El manejo de todas estas es
quirrgico., y se debe ir a sellar la rotura.
En los traumas penetrantes, que son el 10% de los traumas abdominales, el orificio de entrada tiene relacin con
el rgano comprometido que se proyecta all. Si ustedes ven el epipln saliendo por el orificio de entrada de una
herida penetrante, es evidente que se trata de una herida complicada. En el abdomen simple se ve
neumoperitoneo, aire libre.
Siempre se describe la posibilidad de que a uno le llegue un herido de bala que impacte en el reborde costal, que
rodee la costilla y salga mas atrs, pero si uno tiene una herida por anterior y posterior, lo mas evidente a pensar
es que estn comprometidos todos los rganos del trayecto.