FISIOLOGA MDICA

INTRODUCCIN
La miastenia gravis es un trastorno autoinmune de la trasmisin neuromuscular que
involucra la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra receptores msculoesquelticos, en la gran mayora de los casos de acetilcolina (acetilcolinaR). Se trata
de un padecimiento relativamente poco comn, aunque la prevalencia ha aumentado,
quiz por mejora en el diagnstico de la enfermedad y aumento de la longevidad de la
poblacin.
La manifestacin clnica caracterstica es la debilidad muscular fluctuante que se
incrementa con el esfuerzo. La debilidad ocular es el sntoma inicial ms comn, que
puede permanecer slo en los msculos oculares o evolucionar a debilidad
generalizada. El diagnstico puede apoyarse en pruebas farmacolgicas (prueba de
edrofonio), inmunolgicas (anticuerpos contra receptor de acetilcolina, anticuerpos
antitirocinasa msculo especficos, anticuerpos antiestriado) o en electrofisiologa. El
tratamiento de la miastenia gravis puede dividirse en: 1) sintomtico, que incluye
bsicamente a los inhibidores de colinesterasa, 2) tratamiento a corto plazo
(plasmafresis, inmunoglobulina intravenosa), y 3) tratamiento a largo plazo
(prednisona, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamida,
rituximab). Hasta la fecha, la nica indicacin absoluta de timectoma es la
coexistencia de timoma.
En este trabajo se presenta una descripcin general de la miastenia gravis en la que
se aborda la definicin, la epidemiologia fisiopatologa, factores asociados, las
manifestaciones clnicas, el diagnstico, tratamiento, pronostico y
diferencial.

MIASTENIA GRAVIS

diagnsticos

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OBJETIVOS

Conceptuar la miastenia gravis

Mencionar la epidemiologia de la miastenia gravis
Explicar la fisiopatologa y los factores asociados a esta enfermedad
Describir sintomatologa, diagnstico y tratamiento de la miastenia
gravis

MIASTENIA GRAVIS

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MIASTENIA GRAVIS (MG)

ETIMOLOGA
Etimolgicamente miastenia gravis proviene de palabras griegas (mios= msculo y
astenia= debilidad) y latina (gravis= grave), y su nombre significa debilidad
muscular grave. Sin embargo, en la actualidad, con los nuevos conocimientos
patognicos y la eficacia de los nuevos tratamientos, la palabra gravis debera ser
sustituida por autoinmune.

DEFINICIN:
La miastenia grave (MG) es una enfermedad de
la

unin

neuromuscular

de

naturaleza

autoinmune cuyo mecanismo patolgico esta

mediado por anticuerpos frente a protenas
localizadas en la membrana postsinptica de la
placa motora. Se caracteriza por la aparicin de
debilidad

muscular

tras

una

actividad

prolongada, con tendencia a la recuperacin

despus de un periodo de inactividad o despus
de

la

administracin

de

frmacos

anticolinestersicos.
P. Farreras Valent y C. Rozman (2013). Medicina Interna. Edicion17. Volumen
II. Editorial S.A. Elsevier Espaa. pg. 1455

EPIDEMIOLOGIA:
Es poco frecuente y afecta a todas las etnias por igual. Su prevalencia aproximada es
de 50 a 120 enfermos por cada milln de habitantes, la incidencia de nuevos casos se
ha incrementado desde 5 a 20 casos por milln de habitantes en la poblacin de 15 a

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65 aos hasta 60 casos por milln de habitantes en los mayores de 65 aos. La

relacin mujer varon es, en general. 2:1 en la juventud y se iguala en la vejez.
Alrededor de los 65% de los pacientes tiene hiperplasia tmica, mientras que en 15 al
20% de los casos existe un tumor de este rgano timoma, aunque es infrecuente antes
de los 30. La MG se asocia con frecuencia a los haplotipos A, B8 y DW3 del CHM
(complejo mayor de histocompatibilidad).

FISIOPATOLOGA
ANATOMA
La regin de la unin neuromuscular se conoce como la placa motora terminal. las
neuronas motoras que parten de la mdula sea van por sus respectivas races,
plexos y nervios perifricos e ingresa en los msculos. All, los axones se ramifican e
inervan entre 10 y 500 fibras musculares. En esta regin, llamada nervio terminal, se
pierde la mielina. Esta zona altamente especializada forma un pequeo bulbo o botn
terminal dentro del cual hay vesculas sinpticas que contienen el neurotransmisor de
acetilcolina.
FARMACOLOGA: NEUROTRANSMISORES
La sntesis de la acetilcolina se produce en el nervio terminal por reaccin qumica del
acetato ms la colina mediada por la enzima colina acetiltransferasa. la acetilcolina
queda guardada en 3 tipos de vesculas: las de liberacin rpida, que son las primeras
en ser liberadas ante el estmulo nervioso, el depsito de movilizacin y las vesculas
donde se produce la sntesis de acetilcolina y su envasado en las vesculas.
FISIOLOGA
La liberacin del neurotransmisor es de dos tipos: la liberacin espontnea por
interaccin de un solo quantum de acetilcolina con su receptor, y la liberacin evocada
de la acetilcolina, que produce una despolarizacin transitoria de la membrana
posinptica en respuesta a una liberacin sincronizada de numerosos quantum de
acetilcolina, llamada potencial de la placa terminal. si el potencial de la placa terminal
es de suficiente magnitud, se excede el potencial de accin umbral y se genera un
potencial que se propaga a lo largo de la membrana del msculo. los episodios
presinpticos de la transmisin neuromuscular incluyen el potencial de accin del
nervio que despolariza la membrana axonal y produce un aumento de la conductancia

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del calcio dependiente del voltaje. El ingreso del calcio extracelular en el axn terminal
inicia la liberacin de la acetilcolina. La exocitosis del contenido de las vesculas
sinpticas se produce en zonas de liberacin altamente especializadas, y la
acetilcolina se descarga en la hendidura sinptica. Hay una rpida difusin a lo largo
de la hendidura sinptica hacia los receptores de la acetilcolina. La unin de la
acetilcolina con sus receptores especficos produce un aumento de la permeabilidad
del sodio y del potasio de 1 milisegundo de duracin que despolariza localmente la
zona de la placa terminal con un potencial de accin que produce la contraccin
muscular. La despolarizacin sinptica finaliza por difusin pasiva de la acetilcolina
hacia fuera de las hendiduras sinpticas y por su descomposicin en acetato y colina
por la acetilcolinesterasa. en la miastenia gravis (mg) adquirida, la acetilcolina es
liberada en cantidades normales, pero su accin est distorsionada y simplificada en la
membrana postsinptica del msculo. Tambin est reducido el nmero de receptores
de la acetilcolina, y existen anticuerpos adheridos a la membrana. Las siguientes
observaciones sealan que la miastenia gravis es una enfermedad autoinmunitaria:

Los pacientes con mg generalmente tienen otras afecciones autoinmunitarias.

La transmisin neonatal de una forma transitoria de las enfermedades

autoinmunitarias tambin se observa en la mg.

El tratamiento con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores produce

mejora de la mg.
La enfermedad mejora luego de la extraccin de linfa por drenaje del conducto
torcico y empeora por la administracin de una protena linftica

(probablemente inmunoglobulina g [igg]) de alto peso molecular).

El recambio de plasma que elimina los anticuerpos circulantes produce una

mejora transitoria en la mayora de los pacientes con mg.

El suero de los pacientes con mg contiene anticuerpos contra los receptores de

la acetilcolina, pero este hallazgo no se da en todos los casos.

En el msculo del paciente con miastenia grave hay molculas de igg y de
componentes del complemento que estn adheridas a la placa posinptica de
la membrana.

FACTORES ASOCIADOS
La miastenia se asocia en el 70% de los casos a hiperplasia del timo, la cual es
debida a un timoma en el 10-15% de los casos y a enfermedades tiroideas en
el 5% de los pacientes.

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Tanto las clulas T y clulas B de las glndulas del timo de los pacientes con
miastenia grave son ms sensibles a los receptores de acetilcolina que las
clulas T y clulas B de sangre perifrica.
Timectoma mejora el estado del paciente en la mayora de los pacientes.
Los factores genticos y anormalidades de la regulacin inmune pueden
aumentar el riesgo de la miastenia gravis. Existe una asociacin moderada de
la miastenia con los antgenos HLA B8 y DRw3
TIMO: Desde hace tiempo, se sospecha la participacin del timo en la MG. Un 10% de
estos pacientes tiene tumor de la glndula, y un 70% tiene hiperplasia del timo que
seala una actividad inmunitaria aumentada. El timo posee todos los elementos
necesarios para la patognesis de la MG. De todas maneras, hay pacientes que tienen
timomas sin MG, y la enfermedad puede aparecer aos despus de extirpado el tumor.
Cuando coexiste el timoma con la MG, sta es de mayor intensidad.
CLASIFICACIN
La clasificacin clnica ms utilizada actualmente es la de la Fundacin americana de
Miastenia Gravis
MG ocular o clase I. Restringida a los msculos oculares y/u orbicular de los ojos
MG generalizada o clases II a V
Se subdivide en 4 subclases (II, Ill, IV y V) y cada una de ellas en A (si los Msculos
ms involucrados son los de las extremidades) o B (si los msculos ms involucrados
son los bulbares)
Clase II: debilidad leve que afecta a Msculos distintos de los oculares
IIA: predominantemente msculos de las extremidades y axiales
IIB: Predominantemente Msculos orofaringeos respiratorios o ambos
Clase Ill: Debilidad moderada que afecta a msculos distintos de los oculares
IIIA: predominantemente msculos de las extremidades y axiales
III B: Predominantemente msculos orofarngeos respiratorios o ambos
Clase IV: debilidad grave que afecta a msculos distintos de los oculares

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IVA: predominantemente msculos de las extremidades y axiales I

VB: predominantemente msculos orofaringeos, respiratorios o ambos
Clase V: definida porta necesidad de intubacin. La necesidad de sonda nasogstrica
sin necesidad de intubacin se debe incluir en la clase IV. La intubacin que se pueda
requerir en un postoperatorio no se incluye en la clase V
PRESENTACIN CLNICA
Hay tres mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad:
1. Por una degradacin acelerada de los receptores de acetilcolina.
2. Por un bloqueo de los receptores mediado por anticuerpos.
3. Por un dao secundario de la unin neuromuscular (Drachman 1994). El receptor de
acetilcolina consta de cinco subunidades; entre esas dos subunidades alpha a las
cuales se une la acetilcolina, abriendo el canal, que es voltaje dependiente y permite el
paso de cationes como el Na+ y el K+ despolarizando la membrana pos sinptica y
generando potenciales de accin en miniatura que al ser sumados generan un
potencial de accin capaz de ser difundido hacia otras fibras musculares, y mediante
segundos mensajeros permitir la entrada de calcio a la clula, generando la
contraccin de miofibrillas, que a su vez se traduce en la contraccin muscular. Como
es bien sabido al ser daada por anticuerpos la unin neuromuscular disminuye el
nmero de receptores de acetilcolina y hay una disminucin en el nmero de folias
pos-sinpticas, lo que altera de alguna forma la contraccin muscular produciendo
debilidad y fatigabilidad en los pacientes.
Los pacientes suelen referir en muchas ocasiones algn factor desencadenante del
inicio de

la enfermedad, como infecciones, ciruga, traumatismos, embarazo,

frmacos o estrs. Estos mismos factores pueden provocar el agravamiento de un

paciente previamente controlado y desencadenar una crisis miastenica.
El dato clave en la MG es la fatigabilidad de alguno o todos los msculos voluntarios,
que aparece al someterse a un ejercicio mantenido, mejora tras el repose y en
ambiente frio, y empeora a lo largo del da y con el calor. La intensidad de los sntomas
tambin flucta de da en da ya veces se producen remisiones espontaneas durante
periodos ms o menos largos. No se acompaa de sntomas sensitivos, aunque
pueden existir dolores tensionales, por ejemplo en el cuello cuando unos msculos
que se agotan tienen que sostener el peso de la cabeza. El comienzo de la MG es

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por fatigabilidad oculomotora en el 50% de las ocasiones, de la musculatura bulbar en

el 10%, de los msculos de las extremidades de predominio proximal en el 10%,
debilidad generalizada en

otro 10% y por

fallo respiratorio como

sntoma de

presentacin en un 1%.
La gravedad de la enfermedad se establece en los primeros meses para la mayora
de los pacientes. As, aunque la enfermedad comience de forma localizada, por
ejemplo ocular,

el 87% de las generalizaciones ocurren durante los primeros 13

meses de enfermedad. Si bien la relacin no es absoluta, los niveles altos de AcRACh

incrementan el riesgo de generalizad6n. Solo el 15% de los pacientes queda con
sntomas oculares despus del primer ao. A la inversa, la probabilidad de que una
miastenia ocular quede restringida a esos msculos es del 60% a los 7 meses, del
84% al ao, del 86% a los 2 aos y del 92% a los 3 aos.
La oftalmoparesia con diplopa y ptosis palpebral se observa en la gran mayora de
los pacientes (90%) en algn momento de la enfermedad. La ptosis suele ser bilateral
y. a menudo, asimtrica. Si se asocia con hipertiroidismo el paciente puede tener
ptosis de un parpado y retraccin del otro. Tampoco es raro que el paciente empeore
cuando se' expone a una luz brillante. La ptosis mejora con la aplicaci6n local de
hielo sobre el parpado, Algunos pacientes pueden consultar por conjuntivitis repetidas
secundarias al cierre incompleto de los parpados, La paresia oculomotora puede ser
parcial y predominar en los msculos rectos internos simulando una oftalmoplejia
internuclear. La paresia facial con dificultad para tareas como sorber o silbar y una
facies inexpresiva es igualmente frecuente. Este aspecto inexpresivo de la cara junto
a las quejas de cansancio pueden dar lugar a la confusin de! diagnostico con
depresin o tristeza ya la prescripcin intempestiva de ansiolticos que agraven el
cuadro clnico. La fatiga de los maseteros durante la

masticacin

o incluso

permanentemente con tendencia a caer la mandbula es un rasgo frecuente en la

MG y raro en otras enfermedades neuromusculares. La fatiga de los maseteros
impide a los afectados terminar un bocadillo o una reaccin normal de carne. La
debilidad orofaringea produce dificultades para el manejo de la comida en la boca, y
es causa de disfagia con regurgitaci6n nasal, atragantamientos y en ltimo extremo,
broncoaspiraciones. La paresia

larngea produce disfona,

debilidad de la tos y

dificultad en la eliminaci6n de secreciones. Los pacientes se quejan de que la voz se

les apaga y se hace gangosa en una conversacin normal.
La insuficiencia ventilatoria puede ser silente hasta que afecta de forma aguda la vida
del paciente. Por ello, en un paciente recin diagnosticado o con un agravamiento

MIASTENIA GRAVIS

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agudo es obligada La monitoriza d6n respiratoria muy frecuente, teniendo en cuenta

que la gasometra se mantiene por un trabajo muscular que puede agotarse de
forma brusca. En las extremidades, la distribucin del defecto es de predominio
proximal.

La musculatura axial, sobre todo cervical, a menudo esta dbil y la

miastenia es una

de las causas del sndrome de la cabeza colgante. Todos los

sntomas empeoran al final del da.

Exacerbaciones ms prolongadas se

desencadenan durante la menstruaci6n o por infecciones, embarazo, fiebre, estres

emocional y ciertos frmacos, como los aminoglucosidos, fenitoina, propafenona,
benzodiazepinas y relajantes musculares.

En la

exploracin clnica es til

para

seguir la evoluci6n cuantificar el nmero de veces que repite un ejercicio como

flenoextension del

cuello, abduccionaduccion de los brazos, cuclillas de pie, etc.,

Adems de las pruebas formales

respiratorias o con dinamometros. Los reflejos

osteotendinosos son normales o se puede ver su fatigabilidad si se desencadenan

repetitivamente. No hay trastornos sensitivos objetivos, aunque algunos pacientes se
quejan de sensaciones imprecisas de hormigueos que pueden contribuir a confundir el
diagnostico con una neuropata.
DIAGNSTICO DE LA MIASTENIA GRAVE1
El diagnstico mdico de la enfermedad se realiza tanto a travs de una completa
anamnesis, incluyendo signos y sntomas clnicos, como mediante pruebas
bioqumicas especficas.
El diagnstico puede ser confirmado mediante la observacin de la respuesta a la
administracin de edrofonio (Anticude), un frmaco anticolinestersico de accin
corta. A esta prueba se la conoce como Test Tensilon. No obstante, el test no es
especfico para la miastenia grave, ya que dan resultados similares el sndrome de
Lambert-Eaton y la miastenia congnita.
Por su parte, la realizacin de una electromiografa puede revelar que la estimulacin
nerviosa repetitiva a bajas frecuencias (3 Hz) da lugar a una anormal reduccin
gradual del potencial muscular compuesto debido al bloqueo de la transmisin a las
fibras musculares individuales.
En cualquier caso, se detectan anticuerpos anti-receptor colinrgico en el 85% de los
pacientes (seropositivos), un 75% en aquellos solo con sntomas oculares y ms del
90% en los pacientes afectados por la enfermedad sistmica. A nivel individual para la
evolucin de cada paciente existe una buena correlacin entre el ttulo de anticuerpos
1

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y la gravedad de la enfermedad, pero no puede decirse esto mismo a nivel

interindividual, donde existe una marcada heterogeneidad.
Los pacientes que den resultados negativos al test de anticuerpos anti-receptor
colinrgico pero que presenten una sintomatologa sugerente de la enfermedad se les
suele practicar un test para anticuerpos frente a otros elementos determinantes de la
funcin de la placa motora.
En los cuadros en los que existe timoma, se suele requerir la utilizacin de TAC
(tomografa axial computadorizada) y/o RMN (resonancia magntica nuclear). Tambin
en estos pacientes se suelen detectar anticuerpos anti-msculo estriado; estos
anticuerpos son detectables en ms del 90% de los pacientes con miastenia grave y
timoma, as como en el 30% de aquellos que no tienen timoma, pero s miastenia. La
ausencia de uno u otro tipo de anticuerpos sugiere que el paciente no tiene un timoma.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MIASTENIA GRAVE

Algunos frmacos son capaces de producir, de forma muy rara, determinados

sndromes miastnicos. Entre ellos, la penicilamina es reconocida como posible causa
de una autntica miastenia grave con anticuerpos anti-receptor colinrgico
detectables.
Normalmente, los pacientes afectados se recuperan tras esta reaccin adversa tras la
suspensin del tratamiento, aunque pueden requerirse varios meses para ello.
Aunque no se trata de autnticos cuadros de miastenia grave, hay varios grupos de
medicamentos susceptibles de interferir con la transmisin neuromuscular, provocando
la inhibicin presinptica del potencial de accin nervioso debido al bloqueo del flujo
de calcio a travs de la membrana, a bloqueos del receptores colinrgico mediante
agentes curarizantes o similares, o incluso inhibir el flujo inico a travs de la
membrana muscular. Entre estos medicamentos potencialmente relacionados con
cuadros miastnicos iatrgenos se puede destacar a:
Antibiticos, especialmente aminoglucsidos; aunque tambin se han observado
casos con

tetraciclinas

e incluso algunas fluoroquinolonas, como ciprofloxacino.

Quinina y quinidina, Beta-bloqueantes.Sales de litio., Fenotiazinas, Fenitona

MIASTENIA GRAVIS

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El sndrome de Lambert-Eaton o sndrome miastnico es otra enfermedad rara

autoinmune cuyos sntomas son similares a los de la miastenia grave. La enfermedad
se debe una anomala de la liberacin de acetilcolina en la sinapsis neuromuscular
debida a un ataque autoinmune a los canales de calcio operados por voltaje del
terminal presinptico, en particular de los canales P/Q. La inactivacin del canal de
calcio previene la migracin de las vesculas sinpticas llenas de acetilcolina hacia la
hendidura sinptica y, como consecuencia, la liberacin del neurotransmisor.
A diferencia de la miastenia grave, la debilidad muscular asociada al sndrome de
Lambert-Eaton suele aparecer ms comnmente en los muslos y las rodillas y
raramente afecta los msculos oculares. Cuando la enfermedad progresa, la debilidad
se extiende pero la cara, los ojos y la garganta no son tan afectados como en el caso
de la miastenia grave. Tambin, a diferencia de la miastenia grave, la debilidad mejora
despus de un breve ejercicio. El sndrome de Lambert-Eaton afecta algunas
funciones involuntarias del organismo ocasionando hipotensin postural e impotencia
en los hombres. En el 40% de los pacientes se detectan cuadros neoplsicos, siendo
los ms comunes los de clulas pequeas de pulmn. Las manifestaciones clnicas del
sndrome de Lambert-Eaton preceden el desarrollo del cncer que es descubierto en
virtualmente todos los pacientes al cabo de los 2-4 aos.
Neurastenia era el trmino acostumbrado para un sndrome de fatiga similar a la
miastenia, sin una base orgnica. Estos pacientes se pueden presentar con sntomas
como debilidad y fatiga, aunque en el estudio del msculo se observa habitualmente la
liberacin espasmdica caracterstica de los trastornos no orgnicos y la fatiga en
estos pacientes implica cansancio o apata en lugar de una disminucin de la fuerza
muscular tras el esfuerzo repetido.
El hipertiroidismo se diagnostica o excluye fcilmente mediante las pruebas de funcin
tiroidea, que se deben realizar sistemticamente en los pacientes con sospecha de
MG. El botulismo puede provocar esta clase de debilidad, aunque en estos casos las
pupilas suelen estar afectadas y la estimulacin nerviosa repetitiva determina una
respuesta de incremento y no de disminucin. Las tumoraciones a veces pueden
provocar una diplopa que simula a la MG, debido a la compresin de los nervios que
inervan la musculatura extraocular ( meningioma de la cresta esfenoidal ) aunque
habitualmente la MRI del crneo y de las orbitas demuestra la lesin.
La oftalmoplejia progresiva externa es un trastorno poco frecuente que produce
debilidad de la musculatura extraocular y que se puede acompaar de debilidad en la
musculatura proximal

MIASTENIA GRAVIS

de los miembros y de otras alteraciones generalizadas, La

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mayora de estos pacientes muestran alteraciones mitocondriales que pueden ser

detectadas en la biopsia muscular.
EL TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVIS

La miastenia gravis (MG), una vez que un trastorno incapacitante y uniformemente

fatal, incluso, se puede controlar eficazmente con las actuales estrategias
teraputicas. Muchos pacientes an pueden lograr una remisin sostenida. El enfoque
teraputico tiene ciertos principios generales, pero es muy individualizado para cada
paciente. Depende de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, en
particular dictada por la afeccin respiratoria o bulbar, y el ritmo de progresin.
Hay cuatro tratamientos bsicos que se utilizan para tratar la MG:
Tratamientos sintomticos (anticolinestersicos)
Tratamientos crnicos inmunomoduladores

(glucocorticoides

otros

medicamentos inmunosupresores)
Tratamientos inmunomoduladores rpidos (plasmafresis y la inmunoglobulina
intravenosa)
Tratamiento quirrgico (timectoma)
Los sntomas pueden ser tratados con inhibidores de la acetilcolinesterasa (tambin
llamados medicamentos anticolinestersicos). Estos medicamentos son todo lo que se
necesita siempre para algunos pacientes. Bromuro de piridostigmina (Mestinon) es el
inhibidor de la colinesterasa principal actualmente en uso.
Sin embargo, la mayora de los pacientes con MG requieren alguna forma de
inmunoterapia en algn momento de su enfermedad, si no de forma indefinida. Incluso
cuando los medicamentos inmunoteraputicos se utilizan, es comn para continuar el
uso de medicamentos anticolinestersicos con el fin de reducir la dosis de frmacos
inmunosupresores y por lo tanto minimizar sus efectos adversos. Equilibrar la mejora
de los sntomas con los efectos secundarios de los agentes inmunoteraputicos es
siempre un desafo para el mdico y el paciente.
Los medicamentos usados comnmente inmunoteraputicos en MG son la
prednisona, ciclosporina azatioprina y micofenolato mofetil. En algunas circunstancias,
particularmente en aquellos con MG refractario, otros agentes tales como rituximab,
ciclofosfamida en pulsos mensuales, y tacrolimus puede ser considerado.

MIASTENIA GRAVIS

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La plasmafresis y la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) son inmunoterapias rpidas

que funcionan rpidamente, pero tienen una corta duracin de accin. Estos son
generalmente reservados para ciertas situaciones, tales como crisis miastnica, antes
de la operacin antes de la timectoma, como un "puente" mientras se inicia ms lento
inmunoterapias accin, o como adyuvante a otros medicamentos inmunoteraputicos
en

pacientes

con

MG

resistente

al

tratamiento.

Muchos expertos creen que la timectoma es beneficiosa en aquellos pacientes

menores de 60 aos de edad que tienen MG generalizada sin timoma, aunque no hay
prospectivo aleatorizado, ciego, ensayos controlados. Sin embargo, por lo general
toma aos para que los beneficios de la timectoma a acumularse.
El tiempo de inicio del efecto clnico de cada uno de estos tratamientos para la MG
vara considerablemente. Esta juega un papel importante, adems de la velocidad y la
gravedad de la enfermedad, en la eleccin de la terapia adecuada para un paciente
dado.
El tratamiento sintomtico
Piridostigmina (Mestinon) es la opcin habitual. La neostigmina est disponible pero no
utilizada comnmente. Piridostigmina tiene un inicio de accin rpido (15 a 30 minutos)
con pico de accin en unas dos horas, y sus efectos duran de tres a cuatro horas, a
veces ms tiempo. A pesar de su corta duracin de accin, algunos pacientes se
pueden utilizar con bastante eficacia con dosis cada seis horas o tres veces al da.
Otros necesitan una dosis cada tres horas para mantener el beneficio sintomtico.
Piridostigmina tambin est disponible en una preparacin intravenosa y se puede
administrar en pacientes que no pueden tomar frmacos por va oral. Esto es
generalmente en el contexto de la crisis miastnica.
Crisis colinrgica - Un posible efecto secundario de la medicacin anticolinesterasa es
excesiva debilidad, que puede ser difcil de distinguir de empeoramiento de la MG.
Este debilitamiento paradjico con medicamentos anticolinestersicos se llama "crisis
colinrgica." Sin embargo, la crisis colinrgica es rara vez visto con limitacin de dosis
de piridostigmina y menos de 120 mg cada tres horas. Crisis colinrgica es tan raro
que no debe ser la presunta causa de la debilidad cada vez mayor a menos que las
dosis tomadas se conoce que excede significativamente de este rango. De lo
contrario, incluso en la presencia de efectos secundarios colinrgicos, se debe
suponer que la MG subyacente del paciente empeora y el tratamiento apropiado se
debe

MIASTENIA GRAVIS

iniciar.

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Algunos han abogado por el uso del edrofonio (Tensilon) para determinar si hay
demasiado o muy poco efecto anticolinesterasa en este entorno, pero esto no ha
demostrado ser fiable y no se recomienda.
Tratamientos crnicos inmunomoduladores (glucocorticoides y otros medicamentos
inmunosupresores)
Inmunoterapias crnica - La segunda modalidad teraputica en la MG es la
administracin de agentes inmunomoduladores. Los glucocorticoides son ampliamente
utilizados, as como otros agentes, ms comnmente, azatioprina, micofenolato
mofetil, y la ciclosporina. El inicio de accin vara considerablemente, y esto juega un
papel

en

la

eleccin

del

tratamiento.

La administracin de dosis moderadas o altas de glucocorticoides conduce a la

remisin en aproximadamente 30% de los pacientes y una marcada mejora en otro
50%. El comienzo del beneficio general comienza dentro de dos a tres semanas. Sin
embargo, un deterioro transitorio se produce hasta en el 50% de los pacientes con MG
cuando altas dosis de glucocorticoides se inician, por lo general ocurre 5 a 10 das
despus de la iniciacin y duracin de unos cinco o seis das. Por esta razn, los
glucocorticoides son ms a menudo de inici en dosis elevadas slo en los pacientes
hospitalizados que reciben plasmafresis concurrente o inmunoglobulina intravenosa
(IVIG) para crisis miastnica.
Para evitar el empeoramiento transitorio, un rgimen ambulatorio aumento de la dosis
de glucocorticoides funciona con bastante eficacia.
Tratamientos inmunomoduladores rpidos
(plasmafresis y la inmunoglobulina intravenosa)
Inmunoterapias Rapidas- Las terapia rpida en la MG son tambin inmunomoduladora
pero son distintas, debido a su rpido inicio, beneficio transitorio, y su uso en
situaciones seleccionadas. Tanto la plasmafresis y la inmunoglobulina intravenosa
(IGIV) comienza a trabajar rpidamente (en das), pero los beneficios son slo a corto
plazo (semanas). Estas modalidades teraputicas se utilizan con mayor frecuencia en
las siguientes situaciones:
Crisis miastnica
Antes de la operacin antes de la timectoma u otra ciruga
Como un "puente" para ms lentas inmunoterapias accin

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Peridicamente para mantener la remisin en pacientes con MG que no est bien

controlado a pesar del uso de frmacos inmunomoduladores crnicas
La plasmafresis - plasmafresis (intercambio de plasma) elimina directamente
receptor de acetilcolina (AChR) anticuerpos de la circulacin. La mejora clnica con
plasmafresis o menos se correlaciona con la reduccin de los niveles de anticuerpos,
como lo ilustran los siguientes informes.
El efecto clnico beneficioso de la plasmafresis se ve generalmente en pocos das,
pero el beneficio suele durar de tres a seis semanas. Adems, el anticuerpo AChR
niveles de rebote dentro de semanas si no inmunoterapia concurrente (por ejemplo,
glucocorticoides) se utiliza. La plasmafresis es un tratamiento establecido para
pacientes gravemente enfermos en medio de una crisis miastnica. La evidencia que
apoya su uso en esta situacin se examina por separado.
La plasmafresis no es til como tratamiento a largo plazo, ya que la necesidad de
intercambios repetidos a menudo conduce a problemas con el acceso venoso.
Curso de tratamiento - Un curso tpico de tratamiento consta de cinco intercambios (3
a 5 L de plasma cada uno) durante 7 a 14 das. El fluido de sustitucin es la albmina
cuando se utiliza en el tratamiento de la MG. Aunque hecho a diario en algunas
circunstancias, los intercambios realizados en das alternos son probablemente ms
eficaz en la reduccin de los niveles de anticuerpos, debido al tiempo que tarda la
inmunoglobulina extravascular para re-equilibrar despus de cada cambio de plasma.

Complicaciones - plasmafresis repetido invariablemente conduce a la falta de acceso

venoso perifrico y requiere la colocacin de un orificio grande, doble lumen del
catter central (subclavia yugular o interno). Significativas complicaciones catter
crnico a menudo como resultado, como la infeccin y la trombosis.
Adems de las complicaciones de los catteres, la plasmafresis tambin puede
producir otros efectos adversos que incluyen hemorragia, hipotensin, arritmias
cardacas, calambres musculares, y una reaccin txica al citrato utilizado en el
procedimiento.
Globulina inmune intravenosa - La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) se agruparon
inmunoglobulina de miles de donantes. El mecanismo de accin de la IgIV en la MG es
incierto. Al igual que con la plasmafresis, el efecto de la IgIV se ve tpicamente en
menos de una semana, y el beneficio puede durar de tres a seis semanas.IGIV se
utiliza en la misma configuracin que la plasmafresis para revertir rpidamente una

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exacerbacin de la miastenia. La limitada evidencia que apoya su uso en esta

situacin se analiza por separado. IVIG tambin ofrece una alternativa a la
plasmafresis o varios agentes inmunosupresores en pacientes seleccionados con MG
refractario, como tratamiento preoperatorio antes de la timectoma, o como un "puente"
para ms lentas inmunoterapias actuacin, igual que con la crisis miastnica, existen
datos limitados sobre la efectividad de IgIV para MG sin crisis.

ENFOQUE TERAPEUTICO
Los detalles de discusin sobre las diferentes opciones en el tratamiento del paciente
con MG junto con algunos principios generales que pueden actuar como marco para el
tratamiento de pacientes. Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta que el
tratamiento de la MG es muy individualizado para cada paciente. Las opciones de
tratamiento dependen de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, en
particular la presencia de sntomas bulbares o respiratorios, y el ritmo de progresin.

Asimismo, las circunstancias especiales pueden dictar diferentes enfoques para tratar
la MG. En esta seccin se revisar el enfoque en los adultos con MG generalizada y
MG ocular, los adultos mayores de 60 aos de edad, y los nios. El tratamiento de la
MG en el embarazo y el enfoque de las exacerbaciones graves que incluyen MG crisis
miastnica se menciona a continuacin, pero se discute en mayor detalle por
separado.

Miastenia generalizada - El paso inicial en la mayora de los pacientes adultos con

enfermedad leve o moderada es la terapia sintomtica en forma de bromuro de
piridostigmina. Las personas con enfermedad severa o rpidamente empeoramiento
de la enfermedad, deben ser tratados igual que los de crisis miastnica - con
tratamientos rpidos (IVIG o plasmafresis), seguidos de accin prolongada
inmunoterapias (glucocorticoides, azatioprina, micofenolato mofetil, o ciclosporina).
Timectoma debe ser considerada en todos los pacientes adultos menores de 60 aos
tambin. Aunque hay algunos pacientes que hacen bien a largo plazo sobre la
piridostigmina sola, la mayora de los pacientes con MG generalizada en ltima
instancia, requieren algn tipo de inmunoterapia.
Puente terapia - Para los pacientes con MG en los que es especialmente deseable
para evitar los glucocorticoides (tales como aquellos con diabetes mal controlada) o
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para aquellos que no son destetados con xito a dosis bajas de prednisona, a menudo
utilizamos cursos mensuales de inmunoglobulina intravenosa hasta que el ms accin
lenta inmunoterapia surta efecto. Plasmafresis mensual es una alternativa a la IgIV.
Sin embargo, los problemas de acceso venoso desarrollar con el uso frecuente de la
plasmafresis, por lo que es menos prctico que IVIG para su uso como una terapia
puente.
La enfermedad refractaria - Hay una pequea cohorte de pacientes con MG
generalizada que son refractarios a, o estn limitados por los efectos txicos
especficos, las inmunoterapias de primera lnea (por ejemplo, azatioprina,
micofenolato, o ciclosporina). Algunos requieren dosis inaceptablemente altas de
glucocorticoides a pesar del uso concurrente de estos agentes. En estos pacientes
refractarios, mensual IVIG o el uso de rituximab es a menudo beneficioso.
Necesidad de la timectoma - En paralelo con el tratamiento sintomtico y de agentes
inmunoteraputicos para MG, consideramos timectoma por su potencial a largo plazo
los beneficios.

Los pacientes con timoma claramente necesitan tratamiento quirrgico. Sin embargo,
la necesidad de timectoma es menos cierto en aquellos con tejido nonthymomatous.
Aconsejamos a los pacientes de manera que la probabilidad de remisin sin
medicacin es aproximadamente el doble que con la timectoma que sin l, y que la
probabilidad de llegar a ser asintomtica es de aproximadamente una vez y media
ms alta con timectoma. Tambin hacemos hincapi en que el beneficio de la
timectoma se retrasa y se acumula a lo largo de varios aos despus de la operacin.

Abogamos timectoma tan pronto como el grado de debilidad paciente est

suficientemente controlada para permitir una ciruga, si el paciente es susceptible de la
ciruga. Tambin preferimos que los pacientes con dosis relativamente bajas de
glucocorticoides, si es posible, para evitar problemas con la cicatrizacin de heridas
postoperatorias.
Para los pacientes con sntomas preoperatorios bulbares o respiratorios, tratamos de
posponer la ciruga hasta que estn razonablemente bien controlado. Administramos
IVIG o llevar a cabo una serie de intercambios de plasma de una o dos semanas antes
de la ciruga, si estos sntomas respiratorios o bulbar persisten. El momento exacto de
la ciruga y qu tcnicas son apropiadas no son cuestiones resueltas.
Miastenia ocular - Los elementos de tratamiento de la miastenia grave ocular (OMG)

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son los mismos que con MG generalizada. Sin embargo, las diferencias en la
sintomatologa, discapacidad y pronstico de plomo a algunas diferencias en el
enfoque de tratamiento para estos pacientes. Esto se discute en ms detalle por
separado. Edad 60 y ms aos - No rutinariamente sugieren la timectoma en
pacientes mayores de 60 aos de edad, a menos que un timoma est presente.

Nios - Al igual que con los adultos, el tratamiento de los nios con MG deber
individualizarse en funcin de la gravedad y el ritmo de la enfermedad. La
piridostigmina es la primera lnea de terapia. Si los medicamentos anticolinestersicos
no son suficientes, plasmafresis o IVIG puede ser utilizado, pero los beneficios son
transitorios.
El embarazo y el recin nacido - El embarazo tiene un efecto variable sobre el curso
de la MG. Esto no empeora el pronstico a largo plazo, pero la MG puede empeorar
durante el curso del embarazo. El primer trimestre y el mes despus del parto son los
perodos

de

mayor

riesgo

de

exacerbacin.

MG neonatal transitoria en el 10 a 20 por ciento de los bebs nacidos de madres

miastnicos debido al paso transplacentario de anticuerpos contra el receptor
antiacetylcholine.

Miastenia

neonatal

se

examina

por

separado.

Crisis miastnica - crisis miastnica es una condicin que amenaza la vida, y se

caracteriza por insuficiencia respiratoria neuromuscular. Debilidad bulbar grave que
produce disfagia y aspiracin complica a menudo la insuficiencia respiratoria. Los
pacientes en crisis miastnica suelen experimentar una creciente debilidad
generalizada como una advertencia, aunque de vez en cuando un paciente va a
presentar insuficiencia respiratoria fuera de proporcin a su integridad fsica o
debilidad bulbar.

Los medicamentos que pueden agravar la miastenia - Algunos medicamentos pueden

causar un aumento significativo de la debilidad en los pacientes con MG. Estos
incluyen antibiticos aminoglucsidos, betabloqueantes, procainamida, quinidina,
quinina y feniton. Una variedad de frmacos se puede enmascarar o exacerbar la MG,
en particular los agentes bloqueadores neuromusculares utilizados durante la
anestesia, lo que puede conducir a debilidad prolongada postoperatoria y la
dependencia del respirador.

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En una revisin de la literatura de la miastenia inducida por frmacos, los frmacos

que eran ms propensos a tener un impacto negativo en la MG son los utilizados en el
tratamiento de la enfermedad, incluyendo:
alta dosis de prednisona
El uso excesivo de frmacos anticolinestersicos
Anestesia y bloqueadores neuromusculares para la timectoma

Aminoglucsidos relacionados con la depresin respiratoria postoperatoria

caus la mayor frecuencia de las drogas inducida por el bloqueo
neuromuscular.

Penicilamina, utilizado en otras enfermedades autoinmunes, induce un sndrome

miastnico autoinmune en aproximadamente el 1 por ciento de los casos. Se simula
MG primaria en que puede inducir debilidad ocular o generalizada con la produccin
de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Los sntomas miastnicos finalmente
se resuelven despus de la penicilamina se interrumpe.

Las siguientes drogas suscitan especial inquietud en los pacientes con MG (tabla 2):
Los aminoglucsidos deben ser evitadas y slo se utiliza si es absolutamente
necesario

con

estrecha

vigilancia.

La telitromicina se ha asociado con exacerbaciones o desenmascaramiento de MG en

varios reportes de casos, a menudo dentro de las dos horas de la primera dosis. Una
advertencia de recuadro negro ha sido aadido a la etiqueta del medicamento indica
que la telitromicina no debe utilizarse en pacientes con MG.
Los agentes bloqueadores neuromusculares puede ser necesario para la intubacin o
anestesia, pero su uso retrasos de la anestesia, la recuperacin de la fuerza muscular,
y el destete de la ventilacin mecnica. Estos frmacos deben ajustarse si se usa con
prudencia.
La lidocana y procana puede empeorar si se inyecta por va intravenosa.

Sulfato est relativamente contra indicada ya que el magnesio de magnesio tiene un

efecto inhibidor significativo sobre la liberacin de acetilcolina.

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La penicilamina e interfern alfa-debe evitarse en pacientes con MG, ya que pueden

inducir

MG.

antibiticos fluoroquinolonas se debe utilizar con precaucin.

Todos los betabloqueantes deben utilizarse con precaucin.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS MIASTNICA

La crisis miastnica se define como una exacerbacin de la debilidad suficiente para
poner en peligro la vida; suele consistir en insuficiencia respiratoria causada por
debilidad de la musculatura intercostal y diafragmtica. Rara vez ocurre en pacientes
que reciben cuidados adecuados. El tratamiento se debe llevar a cabo en una unidad
de cuidados intensivos por mdicos con experiencia en el tratamiento de miastenia
grave, insuficiencia respiratoria y enfermedades infecciosas asi como en la terapia
hidroelectroltica. La posibilidad de que el deterioro se deba a medicacin
anticolinestersica excesiva ("crisis colinrgica") se debe excluir mediante la
interrupcin temporal de los anticolinestersicos. La causa ms frecuente de la crisis
miastnica es infeccin intercurrente. sta debe ser tratada de inmediato debido a que
pueden estar afectadas las defensas mecnicas e inmunitarias del paciente. El
enfermo miastnico con fiebre e infeccin precoz debe ser tratado como cualquier otro
paciente inmunodeprimido. Las bases esenciales del tratamiento son el tratamiento
antibitico rpido y eficaz, la ventilacin asistida y la fisioterapia pulmonar. Como ya se
dijo, la plasmafresis o la IVIg suele ser til para acelerar la recuperacin del paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial de la MG se deben considerar otros trastornos que
causan debilidad de la musculatura craneal y somtica incluyendo CMS no
autoinmunitario; entre ellos cabe citar miastenia inducida por frmacos, sndrome
miastnico

de

Lambert-Eaton

(Lambert-Eaton

myasthenic

syndrome,

LEMS),

neurastenia, hipertiroidismo, botulismo, lesiones ocupativas intracraneales ("masas") y

oftalmopleja externa progresiva. El tratamiento con penicilamina (utilizada para la
esclerodermia o la artritis reumatoide) puede ocasionar una MG verdadera, aunque la
debilidad es leve y el paciente se suele recuperar al cabo de varias semanas o meses
de interrumpida la administracin del frmaco. Los antibiticos aminoglucsidos en
dosis muy elevadas y la procainamida pueden producir debilidad neuromuscular en las

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personas sanas, o bien exacerbacin de la debilidad en los pacientes miastnicos; en

dosis muy grandes pueden causar debilidad neuromuscular en individuos sanos.
El LEMS es un trastorno presinptico de la unin neuromuscular que puede causar
una debilidad similar a la que se produce en la MG. La musculatura proximal de los
miembros inferiores est afectada con frecuencia, aunque tambin pueden estar
afectados otros grupos musculares. Hasta en 70% de los pacientes se observan
alteraciones de pares craneales, como ptosis palpebral y diplopa, caractersticas
tambin observadas en la MG. No obstante, ambas afecciones pueden diferenciarse
fcilmente, ya que los pacientes con LEMS muestran disminucin o ausencia de los
reflejos; alteraciones del sistema nervioso autnomo, como sequedad de boca e
impotencia, as como respuestas de incremento tras la estimulacin nerviosa
repetitiva. El LEMS se debe a la presencia de autoanticuerpos contra los canales de
calcio de tipo P/Q en las terminaciones nerviosas motoras, lo cual puede detectarse
por radioinmunoensayo en aproximadamente 85% de los pacientes con LEMS. Dichos
autoanticuerpos alteran la liberacin de ACh desde las terminaciones nerviosas. La
mayora de los pacientes con este sndrome presentan un tumor asociado,
principalmente un carcinoma pulmonar de clulas pequeas, que quiz sea el
causante de la respuesta autoinmunitaria. El diagnstico de LEMS puede indicar la
presencia del tumor mucho antes de que sea detectado por otros medios, lo cual
permite su extirpacin precoz. El tratamiento del trastorno neuromuscular consiste en
plasmafresis e inmunodepresin, igual que en la MG. En el LEMS pueden ser tiles
la 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP) y la piridostigmina contra los sntomas. La primera
bloquea los canales de potasio, con lo cual prolonga la despolarizacin de las
terminaciones nerviosas motoras y de este modo, intensifica la liberacin de ACh. La
segunda prolonga la accin de ACh y permite interacciones repetidas con los
receptores de dicho neurotransmisor.
Neurastenia era el trmino acostumbrado para un sndrome de fatiga similar a la
miastenia, sin una base orgnica. Estos pacientes pueden presentarse con sntomas
como debilidad y fatiga, aunque en el estudio del msculo habitualmente se observa la
"liberacin espasmdica" caracterstica de los trastornos no orgnicos, y la fatiga en
estos pacientes implica cansancio o apata en lugar de una disminucin de la fuerza
muscular tras el esfuerzo repetido. El hipertiroidismo se diagnostica o excluye
fcilmente mediante las pruebas de funcin tiroidea, que se deben realizar
sistemticamente en los pacientes con sospecha de MG. Se debe subrayar que las
alteraciones de la funcin tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo) pueden
incrementar la debilidad de tipo miastnico. El botulismo puede producir esta clase de

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debilidad, aunque en estos casos las pupilas suelen estar afectadas y la estimulacin
nerviosa repetitiva determina una respuesta de incremento y no de disminucin. Las
masas intracraneales a veces pueden causar una diplopa que simula los sntomas de
la MG, debido a la compresin de los nervios que inervan la musculatura extraocular
(p. ej., meningioma de la cresta esfenoidal), aunque habitualmente la resonancia
magntica (MRI) del crneo y de las rbitas demuestra la lesin.
La oftalmopleja progresiva externa es un trastorno poco frecuente que produce
debilidad de la musculatura extraocular, y que se puede acompaar de debilidad en la
musculatura proximal de los miembros y de otras alteraciones generalizadas. La
mayora de los pacientes con este trastorno muestran alteraciones mitocondriales que
pueden ser detectadas en la biopsia muscular.

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BSQUEDA DE TRASTORNOS ASOCIADOS

Los pacientes miastnicos tienen mayor incidencia de varios procesos asociados. Se
producen anomalas tmicas en alrededor de 75% de los casos, como ya se dijo. Los
procesos neoplsicos (timomas) pueden producir un aumento de tamao de la
glndula tmica, que se detecta mediante tomografa computadorizada (CT) o MRI del
mediastino anterior. En los adultos jvenes se puede observar una sombra tmica en la
CT, pero el aumento del tamao del timo en un paciente de ms de 40 aos de edad
es muy indicativo de timoma. En 3 a 8% de los pacientes se desarrolla
hiperparatiroidismo, que puede agravar el cuadro de debilidad miastnica. Se deben
realizar pruebas de funcin tiroidea. Debido a la asociacin de la MG con otras
enfermedades autoinmunitarias, se deben efectuar pruebas para la deteccin de factor
reumatoide y de anticuerpos antinucleares en todos los pacientes. Las infecciones
crnicas de cualquier tipo pueden exacerbar la MG, por lo que deben ser descartadas
meticulosamente. Por ltimo, son tiles las mediciones de la funcin ventilatoria, dada
la frecuencia y la gravedad de las alteraciones respiratorias en los pacientes
miastnicos.
Como consecuencia de los efectos colaterales de los glucocorticoides y de otros
inmunosupresores utilizados en el tratamiento de la MG, se debe efectuar una
minuciosa investigacin mdica, descartando especficamente la presencia de
infeccin crnica o latente (como tuberculosis o hepatitis), hipertensin, diabetes,
insuficiencia renal y glaucoma.
PRONSTICO:

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El pronstico ha mejorado considerablemente como resultado de los avances

teraputicos; casi todos los pacientes miastnicos pueden reanudar una vida del todo
normal con tratamiento adecuado. Los mtodos teraputicos ms importantes que se
emplean en la MG son frmacos anticolinestersicos, inmunosupresores, timectoma y
plasmafresis o inmunoglobulina por va intravenosa (intravenous immunoglobulin,
IVIg).

EVALUACIN DEL PACIENTE

Para valorar la eficacia del tratamiento y las reacciones adversas farmacoinducidas es
importante estimar en la primera sesin el estado clnico del enfermo y repetir la
revisin de manera sistemtica en exploraciones prefijadas. Dada la variabilidad de los
sntomas de la miastenia, habr que tomar en consideracin los datos propios del
intervalo y tambin los signos detectados en la exploracin. Los mtodos clnicos ms
tiles comprenden el tiempo de abduccin con el brazo extendido hacia delante
(incluso 5 min completos); la capacidad vital forzada; el arco de los movimientos
extraoculares y el lapso que media hasta que surge ptosis en la mirada ascendente.
Tambin es importante valorar la fuerza de msculos manuales, o de preferencia, la
dinamometra cuantitativa de msculos de extremidades, en particular los proximales.
Un formulario de intervalos de valores normales puede incluir un resumen del estado
del enfermo y orientar en los resultados del tratamiento; en la figura 366-3 se presenta
un ejemplo abreviado. La disminucin progresiva del valor de anticuerpos contra
receptores de acetilcolina tambin puede aportar informacin til en clnica sobre la
eficacia y el tratamiento; por el contrario, el incremento de dicho valor durante la fase
de disminucin gradual de las dosis de los inmunosupresores puede anticipar la
exacerbacin clnica. Para medir de manera fiable los valores de anticuerpos contra
receptores de ACh, es mejor comparar los medidos en alcuotas de suero congelado
obtenido previamente con los de muestras sricas actuales en cuantificaciones
simultneas.

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Formulario abreviado para la evaluacin del tratamiento de la

miastenia grave.

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CONCLUSIONES

La miastenia gravis es una enfermedad de la unin neuromuscular de

naturaleza autoinmune cuyo mecanismo patolgico esta mediado por
anticuerpos

o
o

frente

protenas

localizadas

en

la

membrana

postsinptica de la placa motora.

La miastenia gravis se da ms en mujeres que en hombres.
La fisiopatologa de la miastenia gravis se da por bloqueo de los
receptores de acetilcolina en la membrana postsinaptica, este bloqueo
est dado por anticuerpos producidos por el sistema inmunitario del
cuerpo, lo cual evita la contraccin muscular. Unos de los factores

asociados es la timoma.
Uno de los sntomas es la debilidad muscular, esta enfermedad una vez
detectada es tratada con anticolisnesterasicos o inmunopresores

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Guyton Arthur & Hall John, Tratado de Fisiologa Mdica, 12 Edicin

Interamericana. Pag. 80-90

Harrinson. Principios de medicina interna. Trastornos neurolgicos > Seccin 3.
Enfermedades de nervios y msculos > Captulo 366. Miastenia grave y otras

enfermedades de la unin neuromuscular. 16ava. Edicin.

J.J. Zarranz. Neurologa, Quinta edicin, Editorial Elsevier (Barcelona) 2013Pag.600-603

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