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PARTE 3 CIRURGIA REFRATIVA

Ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK) e Epi-LASIK.
Leonard P. K. Ang, Dimitri T. Azar
Definies

A ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK) e o epi-LASIK so

procedimentos refrativos de ablao de superfcie da crnea.

O LASEK envolve a criao de um flap epitelial com lcool diludo e o

reposicionamento do mesmo aps a ablao a laser.

O epi-LASIK envolve a separao mecnica do epitlio corneano do
estroma com o uso de um separador epitelial motorizado.

Caractersticas principais

O LASEK e o epi-LASIK so considerados para pacientes com crneas

finas, excessivamente curvadas ou planas e para aqueles com

predisposio para leses no flap.

Comparados ceratectomia fotorrefrativa, o LASEK e o epi-LASIK
podem fornecer maior conforto ps-operatrio, recuperao visual mais

acelerada e menor risco de enevoamento da crnea.

Complicaes intraoperatrias relacionadas ao LASEK incluem:
vazamento de lcool, descolamento epitelial incompleto e complicaes

relacionadas ao procedimento a laser.

Complicaes intraoperatrias relacionadas ao epi-LASIK incluem:
aquelas relacionadas ao flap (quando estas ocorrem, o procedimento
pode ser convertido para PRK) e as relacionadas ao procedimento a

laser.
Complicaes ps-operatrias incluem: cicatrizao epitelial, dor,
infiltrados e infeco, olho seco e enevoamento da crnea.

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INTRODUO
A ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK) e o epi-LASIK so
procedimentos refrativos ablativos corneanos superficiais que combinam as
vantagens do LASIK (ceratomileuse in situ assistida por laser) com as
vantagens do PRK (ceratectomia fotorrefrativa), ao mesmo tempo que corrige
alguns dos problemas de ambos procedimentos1-11. O LASEK foi primeiro criado
independentemente em 1996 por D. Azar,2 assim como por Cimberle e
Camellin.3 O LASEK envolve a criao de um flap epitelial com uma soluo de
lcool diludo e o reposicionamento desse flap aps uma ablao a laser,
eliminando quaisquer complicaes inerentes do flap. O epi-LASIK representa
um desenvolvimento mais recente em cirurgias refrativas, utilizando-se de um
separador epitelial motorizado para separar mecanicamente o epitlio corneano
do estroma completamente sem o uso de lcool ou de substncias qumicas. 7,8
Esse aparelho utiliza uma lmina oscilatria prpria para separar a camada
epitelial na camada da membrana de Bowman, sem dissecar o estroma
corneano.
INDICAES
O LASEK e o epi-LASIK devem ser realizados em pacientes com nveis
de miopia e astigmatismo mipico de baixo a moderado aqueles que
possuem baixo risco de enevoamento subepitelial. Os candidatos ideais para o
LASEK e o epi-LASIK so aqueles com miopia de nvel mdio a moderado de
at -7,00 D.5,10 O LASEK tambm tem se mostrado eficaz para hiperopias de
at +4,00 D.12
Cirurgies devem considerar tais procedimentos ablativos refrativos
superficiais para pacientes cujas caractersticas corneanas possam exp-los a

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maior risco sob o LASIK, como aqueles com crneas finas nas quais restariam
menos de 250 m de leito estromal residual caso fosse realizado o LASIK, e
naqueles com crneas muito curvadas e planas. Tambm deve-se preferir tais
procedimentos cirrgicos para pacientes com profisses ou estilos de vida que
os predisponham a leses do flap, tais como praticantes de esportes de contato
e militares. O LASEK tambm pode ser uma escolha melhor para pacientes
com fissuras palpebrais, nos quais o microcertomo no pode ser bem
aplicado.
Contraindicaes para esses procedimentos incluem ceratopatia de
exposio, ceratopatia neuroptica, casos graves de olho seco (sndrome de
Sjgren), ceratocone, cicatrizes corneanas centrais ou paracentrais, miopia
instvel e astigmatismo irregular.4,5
VANTAGENS
As vantagens do LASEK e do epi-LASIK em relao ao PRK incluem
maior conforto ps-operatrio,6,13,14 recuperao visual mais acelerada10,12,13 e
menor risco de enevoamento da crnea. Os pacientes apresentam melhor
acuidade visual em comparao ao PRK, permitindo a realizao de cirurgia
bilateral simultnea. Como no envolvem criao de flap corneano, o LASEK e
o epi-LASIK evitam as complicaes relacionadas ao flap e interface que
esto associadas ao LASIK.15,16 A ausncia de um flap corneano lamelar
tambm reduz o risco de ceratectasia iatrognica. 5-17 O LASEK um
procedimento refrativo mais seguro em comparao ao LASIK para pacientes
com erros de refrao corneanos relacionados a implantes, pois crneas psceratoplastias tendem a ser mais curvadas.

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TCNICAS CIRRGICAS LASEK E EPI-LASIK

Avaliao Pr-Operatria
Tanto o LASEK quanto o epi-LASIK exigem que os pacientes passem
por uma avaliao pr-operatria de rotina para outros procedimentos
cirrgicos refrativos. A avaliao oftlmica inclui acuidade visual no corrigida
(UCVA), melhor acuidade visual corrigida (BCVA), refrao manifesta e sob
cicloplegia, dominncia ocular, exames corneano e ocular externo por lmpada
de fenda, tamanho da pupila, tonometria, ceratometria, paquimetria,
videoceratografia computadorizada, anlise de frente de onda e uma
oftalmoscopia.
Tcnica Cirrgica LASEK (Fig. 3-4-1)
Imediatamente antes da cirurgia, antibiticos tpicos de amplo espectro
(por exemplo, tobramicina ou fluoroquinolonas) podem ser aplicados
profilaticamente. Alguns cirurgies tambm utilizam medicamentos tpicos antiinflamatrios no esteroidais (AINEs) para aliviar dores. Etanol diludo a uma
concentrao de 18% preparado ao depositar 2 ml de lcool desidratado em
uma seringa de 12 ml e diludo com gua estril para 11 ml. 2,5
A pele periocular limpada, um pano esterilizado posto sobre o olho e
uma gota de um anestsico tpico (p. ex. 0,5% de proparacana ou tetracana)
introduzida. Um espculo de olho usado para fornecer uma visualizao
mais adequada do globo.
A crnea marcada com crculos de 3 mm ao redor da periferia
corneana para dar ao cirurgio pontos de referncia precisos para realinhar o
flap sobre o leito corneano. Um dosador de lcool consistindo de um marcador

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semiafiado customizado de 7 ou 9 mm (ASICO, Westmond, IL) conectado a

um cabo metlico oco serve como reservatrio para o lcool 18%.
Presso firme aplicada sobre o centro da crnea e um boto
pressionado na parte lateral do cabo, liberando o lcool no reservatrio do
marcador. Alternativamente, um marcador ptico de 7 mm (Storz, St. Louis,
MO) utilizado para delinear a rea centralizada na pupila. Uma leve presso
aplicada na crnea enquanto o cilindro do marcador preenchido com duas
gotas de etanol 18%. Aps um perodo de 25 a 35 segundos, o etanol
absorvido utilizando um orifcio de aspirao seguido por esponjas secas
(Weck-cel ou Merocel; Xomed, Jacksonville, FL) para prevenir o
derramamento de lcool no epitlio fora do cilindro do marcador. Se for
necessrio, a aplicao do etanol pode ser repetida por mais um perodo de 10
a 15 segundos.
Uma lmina de uma tesoura Vannas curva modificada ou de um
microfrceps inserida sob o epitlio, contornando a margem delineada do
mesmo, deixando de 2 a 3 horas de margem intacta, preferencialmente na
posio de 12 horas. O epitlio solto removido como uma nica camada com
um frceps, uma esptula ou uma esponja Merocel, deixando um flap de
epitlio ainda conectado. A ablao a laser ento imediatamente iniciada
utilizando um excimer laser.
Aps a ablao, uma cnula de cmara anterior de 30 gauge usada
para hidratar o estroma e a camada epitelial com uma soluo salina
balanceada. A camada epitelial substituda no estroma utilizando a parte reta
da cnula sob irrigao intermitente. preciso tomar cuidado ao realinhar o

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flap epitelial utilizando as marcas anteriores para evitar defeitos epiteliais. O

flap ento deixado para secar por um perodo de 2 a 5 minutos.
Uma lente de contato teraputica colocada sobre o olho operado ao
trmino do procedimento.
A Tcnica Cirrgica Epi-LASIK (Fig. 3-4-2)
O olho primeiro anestesiado com um colrio anestsico tpico (p. ex.
proparacana 0,5% ou tetracana). Aps limpar a rea periocular, um pano
esterilizado colocado e um espculo ocular inserido para garantir exposio
adequada. Aps irrigao com uma soluo salina balanceada utilizando uma
cnula de cmara anterior, o epitlio corneano secado com esponjas. A
crnea marcada com um marcador LASIK padro.
O separador subepitelial aplicado ao olho, e a suco ligada via
controle de pedal. A lmina oscilatria separa o epitlio, deixando uma inciso
nasal de 2 a 3 mm, a suco encerrada e o aparelho removido do olho. A
camada epitelial refletida nasalmente utilizando uma esponja Merocel
umedecida ou uma esptula, revelando o estroma corneano. Uma ablao a
laser ento iniciada imediatamente, utilizando um excimer laser. Aps o
tratamento a laser, a crnea irrigada com uma soluo salina balanceada e a
superfcie epitelial cuidadosamente reposicionada utilizando a parte reta da
cnula. A camada epitelial substituda ento deixada para secar por um
perodo de 2 a 3 minutos, dando tempo para a adeso do estroma corneano.
Alguns cirurgies podem optar por descartar o flap epitelial. Nessa situao, o
separador subepitelial simplesmente removeria o epitlio antes da ablao a
laser.

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Ao fim do procedimento, uma lente de contato teraputica colocada

sobre o olho operado.
REGIME PS-OPERATRIO
Tanto para o LASEK quanto para o epi-LASIK, a rotina ps-operatria
inclui a aplicao de uma combinao de antibiticos (p. ex. uma
fluoroquinolona), corticosteroides (p. ex. dexametasona 0,1% ou acetato de
prednisolona 1%) e AINEs (p. ex. diclofenaco sdico 0,1%) em forma de colrio
sobre o olho. O corticosteroide tpico afunilado por um perodo de 2 meses.
Tambm recomendado fazer lubrificaes frequentes com lgrimas artificiais
sem preservativos. Analgsicos orais so prescritos pelos primeiros dias,
consumidos como e quando necessrios. As lentes de contato teraputicas
normalmente so mantidas por um perodo de 5 a 7 dias.
COMPLICAES
Tanto o procedimento LASEK quanto o epi-LASIK apresentam
complicaes ps-operatrias semelhantes, mas certas complicaes
intraoperatrias so especficas de cada um.
Complicaes Intraoperatrias Relacionadas ao LASEK
Vazamento de lcool durante a cirurgia
Pode ocorrer vazamento de lcool durante o LASEK e o mesmo cair
sobre o limbo e o epitlio conjuntival. Quando isso acontecer, deve ser
imediatamente absorvido com uma esponja e a rea deve ser totalmente
irrigada com soluo salina balanceada. Nenhuma complicao significante de
longo prazo deve ocorrer se a irrigao for prontamente realizada.

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Descolamento epitelial incompleto

Exposio insuficiente ao lcool e tcnicas cirrgicas fracas podem levar
a um descolamento epitelial incompleto. Ele, por sua vez, pode resultar em um
rompimento do flap, fragmentao, ou na criao de buttonhole. Se a
separao do epitlio for difcil, uma aplicao adicional de lcool normalmente
suficiente para facilitar o descolamento completo da camada epitelial. Se
esse mtodo tambm falhar, o epitlio restante pode ser raspado e o
procedimento pode ser facilmente convertido para PRK.
Complicaes Intraoperatrias Relacionadas ao Epi-LASIK
A maior diferena entre o LASEK e o epi-LASIK est no fato de a
separao da camada epitelial ser feita mecanicamente, sem expor a crnea a
lcool ou outros agentes qumicos que podem ser txicos para as clulas
epiteliais.18,19 O uso do separador epitelial motorizado, entretanto, cria um grupo
diferente de problemas com o flap, como um flap epitelial solto ou incompleto,
alm de rompimento, fragmentao ou criao de buttonholes no flap. Mas
diferente das complicaes relacionadas ao flap do LASIK, quando estas
complicaes ocorrem no epi-LASIK, o epitlio residual pode ser removido
mecanicamente e o procedimento pode ser facilmente convertido em um PRK
padro com resultados igualmente satisfatrios. Aqui o epi-LASIK oferece mais
vantagens do que o LASIK, no qual as complicaes relacionadas ao flap
corneano frequentemente exigem que o procedimento seja abortado.
COMPLICAES PS-OPERATRIAS IMEDIATAS DO LASEK E DO EPILASIK
Cicatrizao Epitelial

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A epitelizao completa no LASEK e no epi-LASIK frequentemente

ocorre em um perodo de 3 a 5 dias, semelhante a como ocorre no PRK. 6,7,20-22
Atrasos na regenerao epitelial podem ocorrer ocasionalmente em pacientes
com olho seco, lagoftalmo, intolerncia a lentes de contato e doena da
membrana fina pr-existente. Usos mais prolongados de uma lente de contato
teraputica e lubrificantes tpicos normalmente so suficientes para melhorar o
processo de cicatrizao.
Dor
A dor ps-operatria do LASEK e do epi-LASIK menor do que a dor
proporcionada pelo PRK,8,12,14 provavelmente porque a camada epitelial atua
como um revestimento de proteo sobre o estroma removido. A resoluo da
dor acompanha o fechamento epitelial. A maior parte da dor pode ser
adequadamente controlada com AINEs orais.
Infiltrados e Infeco
Infiltrados estreis leves podem ser observados aps o LASEK. Eles so
superficiais e podem ser mltiplos. A exposio ao lcool por mais de 40
segundos um fator predisponente. O uso de colrios de AINEs nos primeiros
dias de ps-operatrio facilita a resoluo desses infiltrados.
Apesar de infeces aps o LASEK serem extremamente raras, deve-se
diferenci-las dos infiltrados estreis. Um infiltrado branco crescente indicativo
de infeco deve ser prontamente submetido a cultura para identificao
microbiolgica e tratado com antibiticos.
Olho Seco

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A sndrome do olho seco pode ser agravada aps o LASEK ou o epiLASEK. Pacientes com olho seco preexistente devem ser avisados que seus
sintomas podem piorar aps a cirurgia. Lubrificao frequente com lgrimas
artificiais durante o dia e pomadas noite normalmente so de ajuda. Plugues
punctais podem ser ocasionalmente necessrios caso persistam os sintomas.
COMPLICAES PS-OPERATIVAS EM LONGO PRAZO
Enevoamento Corneano
O LASEK e o epi-LASIK, como o PRK, so associados a enevoamento
subepitelial em tratamentos de dioptrias mais altas.20,23 Ocorre maior
enevoamento ps-operatrio da crnea quanto maior for a profundidade de
ablao. O enevoamento da crnea ocorre como uma resposta de cicatrizao
da crnea aps o tratamento a excimer laser que induz a ativao e migrao
de ceratcitos e a sntese de novos colgenos.12,24 Apesar de se acreditar que a
cobertura de flap epitelial nos procedimentos LASEK e epi-LASIK reduz a
liberao de citocinas e de fatores de crescimento pelo estroma e pelo epitlio
danificado, levando a uma reduo da apoptose dos ceratcitos estromais e da
sntese de colgeno, ainda pode vir a ocorrer um nvel mdio a alto de
enevoamento com graus mais elevados de tratamento. O enevoamento da
crnea pode ser tratado atravs da ceratectomia fototeraputica ou da
raspagem mecnica com tratamento de mitomicina.
Complicaes Relacionadas ao Laser
Complicaes relacionadas ao laser so semelhantes s de outros
procedimentos refrativos a laser. Isso inclui a hipocorreo, hipercorreo,
descentralizao, ofuscamento, halos e regresso.

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CONCLUSES CLNICAS
Resultados Clnicos do LASEK e do Epi-LASIK
O LASEK tem se mostrado um procedimento seguro e eficaz para o
tratamento de miopia baixa a moderada. 10,11,21,25-29 A maioria dos pacientes
alcana fechamento epitelial completo dentro de 5 dias, e quase todos o
conseguem dentro de uma semana.6,21,22 No perodo ps-operatrio, de 56 a
82% dos pacientes alcanou UCVA de 20/20 ou melhor, e mais de 95% dos
pacientes alcanou UCVA de 20/40 ou melhor.10,11,21,25,26 Em termos de
previsibilidade, mais de 80% dos olhos ficaram na faixa de +0,50 D e mais de
94% dos olhos ficaram na faixa de +1,00 D do erro refrativo ps-operatrio
desejado.10,11,21,25,26 O procedimento foi considerado muito estvel com poucos
pacientes regredindo em mais de 1,00 D dentro dos primeiros 2 anos. 11,30
O epi-LASIK tem se mostrado um mtodo seguro e eficaz para o
tratamento de miopia baixa a moderada e astigmatismo mipico. 8,9,20
Kasanevaki et al. mostraram que em 234 olhos de 138 pacientes que passaram
pelo epi-LASIK para a correo de miopia na faixa de -1,0 a 7,25 D, em 1 ano
aps o tratamento, o equivalente esfrico dos olhos tratados variou de -1,25 a
+0,625 D (em termos de SD, -0,180,6 D), com 80,33% dos olhos na faixa de
0,5 D e 96,72% na faixa de 1 D da correo pretendida. 86% dos olhos tinham
crneas claras e 14% apresentaram enevoamento (vestigial) clinicamente
insignificante.9 O tempo mdio de cicatrizao epitelial foi de 4,70 0,87 dias
(variando de 3 a 7 dias).9
Diversos estudos que compararam os resultados clnicos de manter (onflap) ou descartar (off-flap) o flap epitelial concluram que no havia diferenas
clinicamente significantes na acuidade e recuperao visual, tempo de

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fechamento epitelial, percepo de dor e formao de enevoamento entre os

dois grupos.28-30
Comparando os resultados visuais entre o LASEK e o epi-LASIK,
Hondur et al. concluram que os resultados visuais eram semelhantes para
ambos procedimentos.31
LASEK E EPI-LASIK VERSUS PRK E LASIK
Vrios estudos demonstraram que o LASEK reduzia a incidncia de
dores ps-operatrias significantes e enevoamento corneano em comparao
ao PRK.6,12,23,36 Em vrios estudos, o LASEK e o PRK apresentaram resultados
visuais semelhantes em termos de UCVA, BCVA e previsibilidade psoperatrios.6,12,32,33 Sia et al. provaram que o epi-LASIK apresenta resultados
visuais melhores, alm de eficcia e estabilidade refrativas superiores em
relao ao PRK.12 ODoherty et al. compararam os resultados do epi-LASIK, do
LASEK e do PRK e chegaram concluso de que no havia diferenas
significativas na experincia de dor aps 24 horas e no resultado visual entre
os trs grupos.14
Ao comparar o LASEK e o LASIK, Kim et al.34 demonstraram que olhos
com LASIK apresentavam resultados superiores em previsibilidade visual e
UCVA, alm de menor enevoamento corneano. Kaya et al. demonstraram que
no havia diferenas estatisticamente significativas no UCVA, BSCVA e erros
refrativos esfrico e cilndrico entre olhos com LASIK e LASEK. 35
A maior vantagem do LASEK e do epi-LASIK sobre o LASIK est na
eliminao do microcertomo, evitando complicaes relacionadas ao flap. No
caso do LASEK ou do epi-LASIK, caso ocorram complicaes no flap epitelial,

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o procedimento pode ser completado de forma segura e eficaz como um

procedimento PRK padro.
Em suma, procedimentos ablativos superficiais a laser na forma de
LASEK ou epi-LASIK parecem ser opes de tratamento seguras e eficazes
para miopias de nvel baixo a moderado. Eles podem ser oferecidos em vrias
situaes nas quais o LASIK no seja uma opo vivel: devido a espessura
corneana inadequada, em correes comparativamente altas, pupilas grandes
ou forma frusta de ceratocones. Os resultados refrativos do LASEK e do epiLASIK so excelentes, comparveis queles obtidos com o LASIK e o PRK.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Legendas de imagens

Fig. 3-4-1 Nossa tcnica LASEK atual. (A) Mltiplas marcas so feitas ao
redor da periferia da crnea, simulando um padro floral. (B) Um dispensador
de lcool consistindo em um marcador semiafiado customizado de 7 ou 9 mm
fixado a um cabo oco de metal serve como reservatrio para lcool 18%.
Presso firme aplicada sobre a crnea e o lcool liberado no reservatrio
do marcador. (C) Aps um perodo de 25 a 30 segundos, o etanol absorvido
usando uma esponja de celulose seca. (D) Uma lmina de uma tesoura Vannas
modificada (observe a protuberncia na ponta da lmina inferior) ento
inserida sob o epitlio e tracejada ao redor da margem delineada do epitlio,
deixando uma conexo de 3-2 horas de margem intacta, preferivelmente na

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posio de 12 horas. (E) O epitlio parcialmente solto descolado como uma

nica camada utilizando uma esponja Merocel ou a borda de um
microfrceps, deixando-o preso pela conexo. (F) Aps a ablao a laser,
utiliza-se uma cnula de cmara anterior para hidratar o estroma e o flap
epitelial com uma soluo salina balanceada. (G) O flap epitelial recolocado
sobre o estroma utilizando a cnula sob irrigao intermitente. (H) Toma-se
cuidado para realinhar o flap epitelial utilizando as marcas anteriores e evitar a
formao de defeitos epiteliais. O flap deixado para secar por um perodo de
2 a 5 minutos. Aplica-se corticosteroides tpicos e medicamentos antibiticos.
(I) Coloca-se uma lente de contato teraputica. (Reproduzido de Azar DT,
Taneri S. LASEK. In:
Azar DT, Gatinel D, Hoang-Xuan T, editores. Refractive surgery. 2nd ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2007. p. 23947.)

Fig. 3-4-2 A tcnica epi-LASIK. (A) Marcas so aplicadas ao redor da periferia

corneana. (B, C) O epicertomo aplicado no olho com suco; a lmina
oscilatria separa o epitlio. Quando o separador atinge sua posio final, a
suco encerrada e o aparelho removido do olho. (D) Com o uso de uma
esponja Merocel umedecida ou uma esptula de metal, o epitlio refletido
de forma a revelar o estroma da crnea. (E) A ablao a laser realizada. (F,
G) A crnea irritada com uma soluo salina balanceada e a camada epitelial
cuidadosamente reposicionada. (H, I) A camada epitelial substituda
deixada para secar por um perodo de 2 a 3 minutos, e uma lente de contato
teraputica colocada. (Reproduzido com permisso de Azar DT, editor,

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Ghanern RC, editor de DVD. Refractive surgergy. 2nd ed. St Louis, MO: Mosby
Elsevier; 2006).