Cap.

04

REANIMAO
NEONATAL
Eduardo Antunes Martins
Rafaela Galli

NOME DO CAPTULO
SUMRIO

Introduo

....................................................................

Cuidados Iniciais ...........................................................

Lquido Amnitico Meconial ......................................................

Ventilao Presso Positiva ......................................................

Intubao Traqueal..........................................................

Massagem Cardaca...........................................................

11

Medicamentos ...........................................................

13

Referncias Bibliogrficas..............................................

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Neonatologia
Ponta Grossa
2015

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1
Neste captulo falaremos sobre a reanimao neonatal e seus pontos principais. Reanimar um RN significa
ressuscitar a criana no momento do nascimento. Parece que a reanimao neonatal algo bastante incomum,
entretanto 1 a cada 10 RN; necessita de assistncia para iniciar a respirao (balo e mscara); 1 a cada 100 RN
necessita de massagem cardaca e/ou entubao traqueal; e 1 a cada 1000 RN necessita de entubao orotraqueal,
acesso e drogas.
Uma coisa j devemos ter em mente quando falamos de reanimao no RN: as causas so diferentes dos
adultos. No adulto a principal causa o choque distributivo, sendo as medidas voltadas especialmente para sua
correo imediata. Na criana, contudo, as causas metablicas e respiratrias, como infeco, hiperinsulinemia e
hipxia, so as mais comuns. Alm disso, na criana neonatal a ventilao to importante quanto o bombeamento
cardaco (por isso se faz 90 batimentos para 30 respiraes, no mneumnico aperta, solta, solta, aperta...).

Histrico:

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1994-1996: manual de reanimao neonatal pela associao americana de pediatria;

2005: consenso sobre a cincia de reanimao do recm nascido;
2010: INCOR fez um consenso para reanimao do recm nascido;
2011: SBP cria programa de reanimao neonatal com base no consenso do INCOR.

A realizao de uma reanimao rpida e precisa importante porque quanto maior a demora para iniciar a
reanimao, mais difcil esta se torna e mais elevado o risco de leso cerebral. O ABC o mesmo usado no
trauma (via area, respirao, circulao), sendo a via area muito importante pois influencia diretamente na
ventilao do RN. Para se ter uma boa reanimao precisa-se conhecer a histria materna e ter bons equipamentos,
alm de equipe treinada.
Histria materna: intercorrncias clnicas (doenas crnicas -DM, HAS, tabagismo, drogas, medicamentos),
intercorrncias gestacionais (TORCHS), intercorrncias no trabalho de parto ou periparto (feto macrossmico ou
pequeno, restrio do crescimento uterino, placenta prvia, descolamento de placenta, tempo de bolsa rota, distcia
de ombro); lquido amnitico meconial (indica sofrimento fetal) e se a gestao a termo.
Equipamentos: fonte de calor radiante ( a parte mais importante para o incio da reanimao); fonte de O2,
ar e vcuo (para aspirar); material para aspirao (sonda, cnula 8 e 10, se a 8 no passar tenta com 6); material
para ventilao (ambe/mscara e balo); material para oxigenao (fonte de O2, blender); material para entubao
(cabo de laringo, lmina reta) ; medicamentos (soro fisiolgico, adrenalina).
Pelo menos um profissional, cuja responsabilidade seja apenas o RN e capaz de iniciar todos os
procedimentos de reanimao neonatal, deve estar presente em todo nascimento (no h necessidade da presena
de um pediatra em todos os partos).

Figura 1 Materiais para reanimao neonatal.

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Obviamente todas as precaues pessoais com a utilizao de EPI devem ser tomadas. Citam-se:
avental, mscara, gorro, luvas e culos. O ABC da reanimao :

A manter vias areas prvias por meio de posicionamento adequado, aspirao;

B garantir a ventilao por meio de ventilao com presso positiva;
C manter a circulao com massagem cardaca e medicao.

CUIDADOS INICIAIS

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Ao nascer, perguntar:

Gestao a termo? Prematuro? Ps-termo?

Ausncia de mecnio?
Tnus bom?
Respirando ou chorando?
Bolsa rota >18h? (Grande fator para infeco por ascendncia de germes da vagina) *Cuidar com S.
agalactie pois tem alta mortalidade, sepse precoce e parto prematuro.

So cuidados de rotina com o RN saudvel: Aspirar boca e nariz; Secar e desprezar os campos midos;
Verificar a cor do RN; envolver em campos aquecidos, posicionar o beb junto da me prximo no nvel da placenta
(para evitar transfuso da me para o beb e vice-versa), clampear cordo em 1 a 3 minutos, avaliao contnua da
vitalidade do RN (FC, respirao e tnus). Alguns sugerem fazer a ordenha do cordo umbilical para prover mais
sangue ao RN. Nos bebs com restrio do crescimento intra-uterino isso no deve ser feito porque eles j esto em
regime de stress com grande liberao de corticoides, e por isso desenvolvem um volume globular aumentado.
Assim, no interessante maior quantidade de sangue na circulao.
A via de parto muito importante para pr-avaliao do possvel estado do RN. O beb que nasce por parto
vaginal tem o lquido que preenche seus pulmes no intra-tero "expelido" quando passa pelo canal de parto. Em
seguida, seus pulmes j so repletos de ar. J o beb que nasce por cesrea no passa por este processo, e os
pulmes precisam reabsorver todo o lquido antes de inspirar o ar, por isso pode apresentar a chamada "taquipneia
transitria do RN".
Todos esses passos so realizados em todos os RN, sendo que objetivam identificar aqueles indivduos que
apresentam prematuridade, respirao irregular/ausente (no contar a respirao do RN, apenas observar se ele
apresenta um padro de respirao patolgico, geralmente gasp) ou hipotonia. Nesses casos, o seguintes passos
inicias devem ser realizados em no mximo 30 segundos:

Prover calor radiante (manter temperatura axilar 36,5C);

Figura 2 - Manuteno de fonte de calor radiante.

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Posicionar a cabea em leve extenso, com coxim de gazes nos ombros, para manter leve extenso
do pescoo;

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Figura 3 Coxim para leve extenso do pescoo.

Aspirar antes a boca e depois o nariz se necessrio (pois a boca armazena maior quantidade de
lquido);

Figura 4 Processo de aspirao das vias areas.

Secar o beb (fontanelas primeiro e depois o corpo em X membro superior direito e membro inferior
esquerdo, depois membro superior esquerdo e membro inferior direito) e desprezar campos midos;
Reposicionar a cabea;
Reavaliar: FC, respirao e tnus.
Evitar hipo e hipertermia com manuteno de temperatura axilar de ~36,5 (aquecimento da sala e do
bero, com fonte de calor radiante).

Nos RN com peso < 1500 g devemos:

Manter sala de parto em 26C;

Garantir fonte de calor radiante;
Recepcionar em campos aquecidos;
Colocar em saco de polietileno sem secar >>> FAZER TODOS OS OUTROS PROCEDIMENTOS
DENTRO DESSE SACO >>> isso porque a criana apresenta lquido mais quente no corpo.

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Colocar touca;
Transporte em incubadora pr-aquecida;
Realizar todas as manobras com beb envolvido em saco plstico.
Aspirao de vias areas:
o Se houver excesso de secrees;
o Primeiro boca e depois narina. A aspirao da boca deve ser rpida e boa, pois com
muita demora ou movimentos h formao de reflexo vagal (gera bradicardia intensa na
criana);
o Sonda traqueal n8/10 (grossa o suficiente para no ser obstruda por grumos);
o Movimentos suaves;
o Presso de no mximo 100mmHg.

Com o nascimento da criana devemos avaliar:

FC: principal parmetro que indica reanimao. Dar preferncia ausculta do precrdio por 6s
(tem que dar no mnimo 10, caso contrrio a criana apresenta bradicardia). Se no conseguir
auscultar precrdio, auscultar base do cordo umbilical.
Respirao;
Tnus;
A cor da pele no mais parmetro de bem estar do beb e nem como indicador da saturao de
oxihemoglobina no perodo neonatal imediato pois mesmo um beb saudvel demora cerca de 5
minutos para alcanar saturao de 90%, e por isso nasce apresenta com cianose de extremidades.
Alm disso, muito subjetiva.

Saturao da hemoglobina do beb

Intra-tero: ~40%

Ao nascimento: ~63%

Aps 10 min: ~91%

Lembre: o apgar sempre retroativo e no faz parte do atendimento neonatal. Nunca para a
reanimao para fazer apgar.

The Golden Minute

NASCIMENTO

prematuro ou ps-termo?
Est em apneia ou com respirao irregular?
Est hipotnico?
Bolsa rota >18h?

NO?
(30s)

Prover calor
Posicionar cabea
Aspirar boca e nariz

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Secar
Reposicionar cabea

(30s)

Verificar se: FC>100 bpm,

respirao rtmica e regular,
tnus

Cuidados de rotina na sala de parto

Figura 5 The Golden Minute, avaliao inicial referencial do RN no primeiro
minuto.

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL

Na presena de lquido amnitico meconial deve-se realizar a avaliao inicial da criana (respirao, tnus e
FC). Temos duas situaes distintas:

Ritmo respiratrio regular, tnus em flexo e FC > 100 bpm realizar passos iniciais da reanimao
e depois reavaliar respirao, FC e tnus;
Ritmo irregular ou apneia, hipotonia ou/e FC < 100 bpm - aspirao traquial sob visualizao direta
(entubar e aspirar a criana enquanto isso).

Figura 6 Protocolo para lquido amnitico meconial.

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Figura 7 Aspirao por visualizao direta. Realiza-se aspirao da boca e hipofaringe com sonda traquela n 10, alm de retirar
progressivamente o instrumento de intubao (FAZER ISSO SOMENTE 1 VEZ).

VENTILAAO COM PRESSAO POSITIVA

Aps a realizao da avaliao primria/passos iniciais/ resoluo de lquido meconial, reavalia-se o RN com
relao FC, respirao, tnus e cor (discutvel cianose central persistente). Caso da respirao ainda esteja
irregular ou ausente, ou a FC < 100 bpm comea-se a ventilao com presso positiva (VPP). Atualmente
recomenda-se iniciar com um ciclo de VPP ao ar ambiente (21% de O2, pois o RN funciona como um DPOC, sendo
que dar o primeiro ciclo de ar ambiente estimula essa criana) e avaliar resposta. Caso no tenha ocorrido melhora,
prosseguir com oxignio a 100%. Esse beb deve ser acompanhado com oximetria de pulso contnua (artria radial
pela palma da mo direita).Caso um blender esteja disponvel para uso, recomenda-se coloca-lo para adequadar
exatamente a quantidade necessria de O2.
Em RN abaixo de 34 semanas, e com oximetro ou/e blender, inicia-se com O2 a 40%, progredindo depois
para 100%. Caso esses equipamentos no estejam disponveis, continuar com o esquema exposto no pargrafo
anterior.
O melhor equipamento o balo auto-inflvel, pois no h necessidade de fonte de gases para inflar o balo
e fcil de ser utilizado. Seus componentes:

Entrada de O2: onde se acopla uma fonte de )2 a 5l/min;

Entrada de ar;
Entrada para reservatrio de oxignio (geralmente um saco esse reservatrio necessrio para
chegar a 100% de O2);
Vlvula de escape, entre 30-40 mmHg: impede a liberao de uma quantidade muito grande de O2
mesmo com grande compresso do balo (impede barotrauma, atelectrauma). Em geral, utiliza-se
uma regra prtica: presso do balo com 1 dedo (indicador + polegar) para crianas de 1 kg, 2 para 2
kg e assim por diante;
Sada para monitorao da presso;
Local de implementao da mscara.

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Figura 8 Caractersticas do balo auto-inflvel.

Durante a VPP devemos observar:

Adaptao da mscara face do RN;

Permeabilidade das vias areas;
Expansibilidade pulmonar.

Figura 9 Adequada posicionamento do RN e mscara.

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A mscara pode ser redonda ou anatmica e deve cobrir ponta do queixo, boca e nariz. Sempre segurar a
parte mais rgida da mscara (por cima), com o indicador e polegar nessa regio e os outros dedos no ngulo da
mandbula e processo mastoideo.

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Figura 10 Comparao entre a correta colocao da mscara com sua insero errnea.

Voc sempre deve se posicionar atrs da criana, com o bero reto (coxim para pequena extenso do
pescoo). A frequncia dada de 40-60 movimentos/minuto, tendo-se uma regra mneumnica de: aperta, solta,
solta, aperta, solta, solta..... A aplicao de um volume maior pode gerar at um pneumotrax.

Figura 11 Regra mneumnica para frequncia de compresso do balo (FR).

Essa VPP inicial deve ser feita por 30 segundos, sendo que deve haver melhora da cor e tnus, aumento da
FC e inicio da respirao regular. Se isso ocorrer continua-se com O2 inalatrio com suspenso gradativa. Caso os
parmetros do RN no melhores (TODOS) deve-se verificar a tcnica da VPP. So causa de m VPP:

M adaptao da mscara
o readaptar a mscara
Vias areas no prvias
o reposicionar a cabea
o aspirar as secrees
o ventilar c/ a boca levemente aberta
Presso insuficiente
o aumentar a presso

A cada 2 minutos deve-se passar uma sonda gstrica no RN. Para se ter uma noo do tamanho necessrio
Medir a distncia da base do nariz ao lbulo da orelha e deste at o apndice xifoide.

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Figura 12 Colocao da sonda nasogstrica.

Caso esse paciente ainda no apresente melhora deve-se considerar intubao (o indivduo deve SABER
intubar, caso contrrio continuar com a VPP).

INTUBAAO TRAQUEAL
So indicaes de intubao traqueal:

Necessidade de aspirao traqueal (mecnio)

Ventilao com balo e mscara ineficaz ou prolongada
Necessidade de massagem cardaca
Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica ABDOME ESCAVADO!!!!!!!
Tabela 1 Dimetro interno da cnula traqueal.
Considerar intubao traqueal,
em PT < 30 semanas, se h
indicao de surfactante
profiltico

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So materiais necessrios:

Amb;
Reservatrio;
Mscara ligada ao O2;
Laringo com lminas retas 0 e 1;
Lmpadas sobressalentes;
Pilhas;
Fio guia (preferencialmente);
Tesoura e fita adesiva;
Cnulas adequadas (1 a mais e outra a menos);
Sonda de aspirao;
Sonda para mecnio;
Luvas estreis.

Figura 13 Processo de intubao. Laringo sempre com a mo esquerda!!!! Colocar lmina entre a lngua e a valcula.

So cuidados durante a intubao:

Pr-oxigenar antes de cada tentativa de intubao

Oferecer oxignio inalatrio durante o procedimento
Limitar o procedimento em 20 segundos

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A marcao da cnula bastante importante pois indicada se o procedimento foi para o local desejado.
Geralmente se utiliza marcao de peso + 6, com exceo de < 1kg, que ser 6 cm (isto , 2 kg ser 8 cm , 3 kg ser
9 cm).

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Figura 14 Distncia da cnula de acordo com peso.

Aps a intubao deve-se verificar a posio correta da

cnula, que pode ser vista por:
Melhora da FC e da cor
Expanso torcica simtrica
Ausncia de distenso gstrica durante a VPP
MV torcico bilateral, na regio axilar
Entrada de ar ausente na regio gstrica
Presena de condensao de gua na cnula
CO2 expirado o padro-ouro, mas no usado
no Brasil (ANVISA probe o produto utilizado)
Com a insero correta, a fixao da cnula traqueal deve
ser feita com limpeza da regio com pagua destilada e
esparadrapo, como na figura ao lado.
Figura 15 Fixao correta da cnula.

So complicaes da intubao:

HIPXIA
APNIA e/ou BRADICARDIA
PNEUMOTRAX
LESO DE PARTES MOLES ESFAGO OU TRAQUIA
INFECO

Caso a FC abaixe de 60 bpm em qualquer momento da reanimao neonatal (no VPP ou na intubao)
deve-se continuar a VPP com O2 a 100% e iniciar a massagem cardaca.

MASSAGEM CARDIACA
A massagem feita no tero inferior do esterno, com a tcnica de dois dedos (indicador e mdio) ou polegar
(melhor).

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Figura 16 Local de compresso e as duas tcnicas utilizadas.

Devem ser realizados 30 movimentos respiratrios por minuto e 90 bpm. Uma regra mneumnica para atingir
isso (necessita de duas pessoas) : um e dois e trs e ventila, um e dois e trs e ventila.....

Figura 17 Tcnica mneumnica para massagem cardaca.

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Faz-se dois ciclos (60 segundos) para reavaliao da FC (em 6 segundos deve ter no mnimo 10 batimentos).
Caso a FC > 60 bpm, interromper massagem, manter VPP at a FC > 100 bpm e respirao regular. Caso esse RN
no melhore, deve-se verificar a tcnica de massagem e repetir. Caso a tcnica no for o problema, iniciar
medicaes.

MEDICAOES
A via preferencial de administrao de medicaes a veia umbilical (j deve estar com cateterizada!), sendo
que padro infundir 0,5 a 1 ml de soro fisiolgico a 0,9% aps a medicao.

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Figura 18 Via preferencial de aplicao de medicaes.

A medicao de escolha adrenalina, em concentrao de 1/10000. Geralmente utiliza-se 1 ml de adrenalina

+ 9 ml de SF 0,9%. Pode-se aplicar por via traqueal uma nica vez ( seringa de 5ml) enquanto a veia umbilical
cateterizada. Deixar preparado uma seringa com SF 0,9%, para infundir aps a medicao.

Caso a criana no melhore sua FC (ainda abaixo de 60 bpm) deve-se verificar a posio da cnula, tcnica
da VPP e da massagem, repetir a adrenalina EV a cada 3-5 minutos e considerar hipovolemia. So indicadores de
uso de expansores de volume:

RN no melhora com VPP e MC e adrenalina.

RN com evidncias de perda sangnea (DPP ou placenta prvia) e/ou sinais de choque (palidez, m
perfuso perifrica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente).

Para isso utiliza-se soluo cristaloide (SF 0,9%, ringer lactato), com volume estimado em seringas de 20 ml
e na dose de 10 ml/kg, com repetio se necessrio. A via de infuso a veia umbilical cateterizada e a velocidade
de infuso de 5-10 minutos.

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No
30s
a 60 s

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APERTA,
SOLTA,
SOLTA

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A cada 2 min = sonda gstrica

Pr-oxigenao a 100% O2 antes;

Limitar tentativa para 20 s

REGRA: PESO + 6 CM
SE < 1 KG = 6 CM

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UM E DOIS
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VENTILA

Soluo cristaloide, seringa 20 ml

Dose de 10 ml/kg, repetir s/n
Via v. umbilical, em 5 a 10 min

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Referncias Bibliogrficas
Curso de reanimao Neonatal da SBP.
Tricia Gomella, M. Cunningham, Fabien G. Eyal (Editor). Neonatology / Edition 7.

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