Justia distributiva no servio de sade especializado

e no acesso a medicamentos

Resumo
Quando se fala de doenas crnicas e do sistema pblico de sade, a escassez de recursos est sempre em pauta.
O estudo analisou o referenciamento e o acesso medicao em indivduos assistidos pelo servio pblico estadual Hiperdia. Trata-se de pesquisa transversal, com 250 indivduos referenciados para esse nvel secundrio de
ateno hipertenso e diabetes. Investigaram-se critrios biolgicos, acesso aos medicamentos, perfil sociodemogrfico e econmico e condio de sade. O nvel de significncia estatstica foi de 5%. O referenciamento
correto foi de 64,0%, embora incorreto para quase metade dos que utilizaram o transporte pblico municipal.
O acesso total medicao (69,6%) estava associado menor renda familiar (p<0,05). A discusso, fundamentada no princpio da justia distributiva, concluiu pela recomendao de melhor capacitao dos profissionais
no referenciamento de servios assistenciais, com reduo do desperdcio em transporte pblico e ateno especializada, alm do que, tal investimento deve ser revertido em maior distribuio gratuita de medicamentos.
Palavras-chave: tica. Equidade na alocao de recursos. Ateno sade. Comercializao de medicamentosAlocao de recursos para a ateno sade. Justia social-Doena.
Resumen
Justicia distributiva en el servicio de salud especializado y en el acceso a medicamentos
Cuando se habla de enfermedades crnicas y sistema pblico de salud, la escasez de recursos est en agenda. El estudio analiz la derivacin y el acceso a la medicacin de individuos asistidos por el servicio pblico
estatal Hiperdia. Se trata de un estudio transversal, con 250 individuos derivados hacia el nivel secundario,
para la atencin de hipertensin y diabetes. Se investigaron criterios biolgicos, acceso a los medicamentos,
perfil sociodemogrfico y econmico y condicin de salud. El nivel de significacin estadstica fuel del 5%. La
derivacin correcta fue del 64,0%, aunque incorrecto para casi la mitad de los que utilizaron transporte pblico municipal. El acceso total a la medicacin (69,6%) estuvo asociado al menor ingreso familiar (p < 0,05). La
discusin, basada en el principio de la justicia distributiva, concluy recomendando mejor capacitacin de los
profesionales en la derivacin de servicios asistenciales, con reduccin del gasto en transporte pblico y atencin especializada, pues tal inversin debe ser traducida en mayor distribucin gratuita de medicamentos.
Palabras-clave: tica. Equidad en la asignacin de recursos. Atencin de la salud. Comercializacin de
medicamentos-Asignacin de recursos para la atencin de salud. Justicia social-Enfermedad.
Abstract
Distributive justice in specialized health service and in access to medication
When speaking of chronic illnesses and the public health system, the lack of resources is on the agenda. The
study analyzed the referencing and access to medication in individuals assisted by the State Public Service
Hiperdia. It is a transversal study, with 250 individuals referred for this secondary level of attention to hypertension and diabetes. The study investigated biological criteria, access to medicine, socio-demographic and
economic profile and health condition. The level of statistical significance was 5%. The correct referencing was
64.0%, although incorrect for nearly half of those that used municipal public transportation. The total access
to medicine (69.6%) was associated with the lowest family incomes (p<0.05). The discussion, based on the
principle of distributive justice, was concluded by recommending better training of professionals in referencing assistance services, with a reduction of waste in public transport and specialized attention, because such
investment should be reverted to a wider distribution of medicine.
Keywords: Ethics. Equity in the resource allocation. Health care (Public Health). Pharmaceutical trade-Health
care rationing. Social Justice-Disease.
Aprovao CEP/Unimontes 226730/2013

Artigos de pesquisa

Andr Luiz Cndido Sarmento Drumond Nobre 1, Orlene Veloso Dias 2, Maisa Tavares de Souza Leite 3, Daniel de Melo Freitas 4, Simone
de Melo Costa 5

1. Mestre andreluiznobre@hotmail.com Faculdades Integradas Pitgoras, Montes Claros/MG, Brasil 2. Mestre orlenedias@yahoo.com.br
3. Doutora mtsiv@terra.com.br 4. Graduado daniel-melo@hotmail.com 5. Doutora smelocosta@gmail.com Universidade Estadual de
Montes Claros (Unimontes), Montes Claros/MG, Brasil.
Correspondncia
Simone de Melo Costa Rua Valmor de Paula, 27, Vila Regina CEP 39400-198. Montes Claros/MG, Brasil.
Declaram no haver conflito de Interesse.

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373

Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

Em 2010, a Portaria 4.279 do Ministrio da

Sade estabeleceu as diretrizes para a organizao
da Rede de Ateno Sade (RAS), no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS) 1. O documento define a RAS como arranjos organizativos de aes e
servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de
apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir
a integralidade do cuidado. A RAS objetiva superar
a fragmentao da ateno e da gesto nas Regies
de Sade, alm de aperfeioar o funcionamento
polticoinstitucional do SUS, assegurando aes e
servios, com efetividade e eficincia. A rede est
definida em trs nveis de ateno sade: primrio, secundrio e tercirio.

Artigos de pesquisa

Quer pela natureza altamente tecnolgica,

quer pelo alto grau de financiamento, os nveis secundrio e tercirio de ateno sade acabam por
no absorver a totalidade dos encaminhamentos do
nvel primrio. Ento, para que a RAS funcione de
forma resolutiva, os referenciamentos de um nvel
para outro devem respeitar critrios e parmetros
definidos pelo sistema de governana. Na discusso
sobre as doenas crnicas e o sistema pblico de
sade, a questo da escassez de recursos est sempre em pauta. Tal insuficincia , de fato, notria e
requer equidade na distribuio dos recursos, implicando tanto o correto referenciamento entre os
diferentes nveis de ateno sade, quanto a aplicao de critrios para o acesso aos medicamentos
prescritos por profissionais do SUS.

374

Por sua vez, o programa da Rede de Ateno

Sade do SUS como instrumento garantidor da
integralidade da assistncia aos diferentes nveis de
complexidade fundamenta-se no princpio da justia distributiva, que trata da distribuio de bens e
responsabilidades pelo poder pblico2, tendo como
referncia o princpio da equidade na aplicao de
medidas, ao associar perfil socioeconmico e condies de sade para estabelecer prioridades de
acesso assistncia e aos medicamentos na rede
pblica de sade3,4.

em indivduos assistidos pelo servio pblico estadual Hiperdia, nvel secundrio de referncia voltado
para a assistncia a portadores de hipertenso arterial sistmica (HAS) de alto risco cardiovascular e de
diabetes com controle metablico ruim5. Os pacientes so referenciados para esse nvel pelos servios
de ateno primria sade do SUS.

Material e mtodo
Trata-se de estudo com abordagem quantitativa e desenho transversal analtico, realizado em
unidade de atendimento do Programa Hiperdia de
Minas Gerais, Brasil, que atende a 16 municpios do
norte do estado, cuja populao era estimada em
234.588 pessoas, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica de 20106.
Institudo pela Secretaria de Estado de Sade
de Minas Gerais (SES/MG) por meio da Resoluo
2.606/20105, o Programa Hiperdia Minas tem como
misso coordenar, atravs de um sistema regionalizado e integrado de aes em sade, a estruturao
da rede de ateno sade da populao portadora
de HAS, diabetes (diabetes mellitus), doenas cardiovasculares e doena renal crnica.
A populao objeto do estudo foi composta de 250 adultos e idosos hipertensos e/ou
diabticos, usurios do Hiperdia e encaminhados
de Unidades Bsicas de Sade por meio de ficha
de referncia preenchida por profissional de sade
(mdico ou enfermeiro). O Hiperdia uma unidade de atendimento secundria, e seus critrios de
encaminhamento seguem a Resoluo SES/MG
2.606/2010 5.

Tomando a perspectiva do princpio tico da

justia distributiva e da aplicao de medidas equitativas, este artigo analisa o referenciamento a
partir da ateno bsica para ateno especializada
e o acesso aos medicamentos no mbito do SUS,
mediante o estudo dos casos referenciados e do
acesso medicao em um servio pblico estadual
de nvel secundrio.

A coleta de dados ocorreu entre junho e

dezembro de 2013, mediante questionrio. Os
usurios que utilizaram o servio por mais de uma
vez, no perodo avaliado, responderam ao questionrio em apenas uma das consultas. O instrumento
foi aplicado pelo pesquisador e mdico do Hiperdia, aps estudo-piloto com 10 indivduos, os quais
foram includos no estudo principal, por no haver modificaes no instrumento. O questionrio
consistiu em perguntas acerca das caractersticas
sociodemogrficas e econmicas, dos indicadores
biolgicos para classificao de risco de diabticos e
hipertensos, com o intuito de constatar a adequao
do referenciamento, alm de incluir questes sobre
o acesso medicao.

Nesse sentido, este estudo teve como objetivo

analisar o referenciamento e o acesso medicao

A coleta dos dados biolgicos deu-se durante

a consulta mdica de rotina, sendo parte integrante

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Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

do atendimento clnico; portanto, no foi realizada

apenas para atender aos objetivos deste estudo. A
classificao de risco para os hipertensos segue as
categorias baixo, moderado e alto, de acordo
com escore de risco de Framingham para evento cardiovascular maior7. J a classificao dos usurios
diabticos baseou-se no controle metablico avaliado como bom, regular e ruim, conforme
definido pela Resoluo SES/MG 2.606/20105.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (CEP/Unimontes), e os participantes receberam
esclarecimentos acerca do estudo antes de assinar
o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme recomendado pela Resoluo 466/2012 do
Conselho Nacional de Sade 8. Foi assegurado o
anonimato dos participantes, bem como a confidencialidade das informaes, usadas exclusivamente
para fins cientficos e para planejamento de aes
no mbito do Hiperdia.
A anlise dos dados foi feita pelo software IBM
SPSS 22.0. Anlises bivariadas foram realizadas pelo
teste qui-quadrado de Pearson, para fins de comparao de propores, ou pelo teste alternativo

likelihood ratio, para os casos com mais de 20% das

caselas com unidades menores que 5. A comparao
de mdias foi efetuada pelo teste t de Student. O
nvel de significncia assumido foi de 5% (p<0,05) e
o intervalo de confiana, de 95%.

Resultados
Dos 250 usurios do Hiperdia que participaram do estudo, 5,6% no apresentaram diagnstico
de HAS e/ou de diabetes. Quanto presena de
outras condies de sade prvias ao cadastro no
Hiperdia, 58,4% dos usurios apresentaram dislipidemia, muitas vezes detectada concomitantemente
com outras patologias. Foram calculados a partir dos
dados da tabela 1 os percentuais das doenas mais
frequentes, que tambm se apresentaram acompanhadas de outras condies de sade: infarto
(11,6%), acidente vascular cerebral ou AVC (10,4%)
e, principalmente, depresso (25,2%) e doena de
Chagas (23,2%). A ausncia de patologias prvias ao
cadastro no Hiperdia foi constatada para 17,2% dos
participantes da pesquisa.

HAS
HAS/diabetes
Diabetes
Ausncia de HAS e/ou diabetes
Condio de sade prvia ao cadastro no Hiperdia
Ausncia de patologias
AVC
Dislipidemia
Infarto do miocrdio
Doena de Chagas
Insuficincia renal
P diabtico
Depresso
AVC/dislipidemia
AVC/doena de Chagas
AVC/p diabtico
AVC/depresso
Dislipidemia/infarto
Dislipidemia/doena de Chagas
Dislipidemia/insuficincia renal
Dislipidemia/p diabtico
Dislipidemia/amputaes por diabetes
Dislipidemia/depresso
Infarto/insuficincia renal

127
104
5
14
N
43
8
56
4
16
2
3
12
5
3
1
1
15
20
2
3
1
27
1

50,8
41,6
2,0
5,6
%
17,2
3,2
22,4
1,6
6,4
0,8
1,2
4,8
2,0
1,2
0,4
0,4
6,0
8,0
0,8
1,2
0,4
10,8
0,4

Artigos de pesquisa

Tabela 1. Distribuio dos pesquisados conforme ocorrncia de hipertenso arterial sistmica (HAS) e/ou
diabetes e outras condies de sade prvias ao cadastro em centro do Hiperdia Minas (jun-dez 2013).
Condio de sade HAS e/ou diabetes
N
%

Continua

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Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

Concluso

Condio de sade prvia ao cadastro no Hiperdia

Infarto/depresso
Doena de Chagas/depresso
AVC/infarto/dislipidemia
AVC/dislipidemia/p diabtico
AVC/infarto/doena de Chagas
AVC/infarto/depresso
AVC/doena de Chagas/depresso
Dislipidemia/infarto/depresso
Dislipidemia/doena de Chagas/depresso
Dislipidemia/p diabtico/depresso
Dislipidemia/infarto/depresso/doena de Chagas
Dislipidemia/doena de Chagas/depresso/p diabtico

No que diz respeito classificao dos diabticos (pelos critrios da SES/MG), entre os 106
avaliados, 34,0% tinham o controle metablico
ruim. J na anlise dos indivduos pelos critrios
isolados de alto risco cardiovascular da SES/MG foram detectados, em uma amostra de 95 pessoas,
28,4% de casos de hipertrofia do ventrculo esquer-

N
1
4
2
1
1
1
3
2
7
1
2
2

%
0,4
1,6
0,8
0,4
0,4
0,4
1,2
0,8
2,8
0,4
0,8
0,8

do (VE), 27,4% de insuficincia coronariana e 18,9%

de acidente vascular enceflico (AVE), ou acidente
isqumico transitrio (AIT). Quanto classificao
dos 250 participantes em relao presso arterial,
pelos critrios de Framingham 7, o alto risco cardiovascular foi o mais frequente (61,2%) entre os
usurios do Hiperdia (Tabela 2).

Artigos de pesquisa

Tabela 2. Distribuio dos pesquisados conforme os critrios estabelecidos para classificao de diabticos e
risco cardiovascular em centro do Hiperdia Minas (jun-dez 2013).
Classificao de diabticos critrios da SES/MG (n=106)
Controle metablico bom
Controle metablico regular
Controle metablico ruim
Classificao de alto risco cardiovascular critrios da SES/MG (n=95)
Insuficincia coronariana
Insuficincia cardaca
Hipertrofia do VE
Insuficincia arterial perifrica
Insuficincia renal crnica (estgios avanados)
AVE ou AIT
Hipertenso arterial (HA) resistente
Suspeita de HA secundria
Insuficincia coronariana/hipertrofia do VE
Insuficincia coronariana/insuficincia arterial perifrica
Insuficincia coronariana/AVE ou AIT
Insuficincia cardaca/hipertrofia do VE
Hipertrofia do VE/AVE ou AIT
Hipertrofia do VE/suspeita de HA secundria
Insuficincia arterial perifrica/AVE ou AIT
Insuficincia coronariana/insuficincia cardaca/hipertrofia do VE
Insuficincia coronariana/hipertrofia do VE/AVE ou AIT
Classificao de risco cardiovascular de hipertensos critrios de Framingham
Baixo
Moderado
Alto

O referenciamento para o Hiperdia foi correto para 64,0% dos usurios, j que se enquadravam
nos critrios estabelecidos para a assistncia de

376

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n
26
44
36
n
26
4
27
1
1
18
2
4
2
1
3
1
1
1
1
1
1

%
24,5
41,5
34,0
%
27,4
4,2
28,4
1,1
1,1
18,9
2,1
4,2
2,1
1,1
3,2
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1
1,1

41 16,4
56 22,4
153 61,2

nvel secundrio. A maioria (75,1%) das fichas de

referncia foi preenchida por mdicos. Entre os
usurios do Hiperdia, 29,2% chegaram ao servio

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Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

por meio de transporte pblico gratuito da Prefeitura, e a maioria (69,6%) informou ter acesso total

medicao prescrita para sua condio de sade.

(Tabela 3).

Tabela 3. Distribuio dos pesquisados conforme variveis de referenciamento e de acesso sade em centro
do Hiperdia Minas (jun-dez 2013).
Variveis de referenciamento
n
%
Correto
Incorreto
Profissional referenciador
Mdico(a)
Enfermeiro(a)

Variveis de acesso ao servio de sade

Transporte para chegar ao Hiperdia
Pblico municipal gratuito
Outros
Acesso medicao prescrita
Total
Nenhum
Parcial

Entre os portadores de diabetes, sem ou com

hipertenso arterial sistmica (HAS), o percentual de
pessoas referenciadas corretamente foi bem maior
que o incorreto, 80,0% e 81,7%, respectivamente
(p = 0,001). O percentual de referenciamentos
corretos tambm foi maior entre as pessoas que relataram presena de doenas prvias ao cadastro no

160
90

64,0
36,0

187
62

75,1
24,9

73
177

29,2
70,8

174
6
70

69,6
2,4
28,0

Hiperdia; j tiveram AVC/infarto; residiam no mesmo

municpio onde se localiza a unidade do Hiperdia;
tinham alto risco cardiovascular pela classificao de
Framinghan7; eram diabticas com controle metablico ruim; apresentavam maior tempo de diagnstico
de HAS, sendo todas as associaes estatisticamente
significativas, com valores de p<0,05. (Tabela 4).

Doena
HAS
Diabetes
HAS/diabetes
Ausncia de HAS e/ou diabetes
Doenas prvias ao cadastro no Hiperdia
Sim
No
Teve doena de Chagas
Sim
No
Teve AVC/infarto
Sim
No
Faixa etria
Adulta (23-59 anos)
Idosa (60-95 anos)
Sexo
Feminino
Masculino

70 (55,1)
4 (80,0)
85 (81,7)
1 (7,7)

57 (44,9)
1 (20,0)
19 (18,3)
12 (92,3)

0,001*

141 (67,8)
19 (45,2)

67 (32,2)
23 (54,8)

0,005

58 (65,2)
101 (63,2)

31 (34,8)
59 (36,9)

48 (94,1)
111 (56,1)

3 (5,9)
87 (43,9)

<0,001

79 (60,8)
81 (67,5)

51 (39,2)
39 (32,5)

0,268

110 (62,9)
50 (66,7)

65 (37,1)
25 (33,3)

0,748

Artigos de pesquisa

Tabela 4. Avaliao do correto referenciamento para unidade do Hiperdia Minas, conforme as variveis
independentes do estudo (jun-dez 2013).
Referenciamento
Valor
Variveis
Correto
Incorreto
p
n(%)
n(%)

Continua

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377

Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

Concluso

Variveis
Escolaridade
Analfabeto
Alfabetizado
Residncia
Municpio onde se localiza o Hiperdia
Outro
Classificao do IMC
Normal
Sobrepeso
Obeso
Critrio de risco cardiovascular de Framingham
Baixo
Moderado
Alto
Critrio de risco cardiovascular da SES/MG
1 condio de sade
2 ou mais condies de sade
Classificao de diabticos pelo controle metablico
critrio da SES/MG (n=106)
Bom
Regular
Ruim
Profissional referenciador
Mdico(a)
Enfermeiro(a)
Transporte para chegar ao Hiperdia
Da Prefeitura
Outros
Acesso medicao
Total
Nenhum/parcial

Artigos de pesquisa

Variveis

378

Anos de diagnstico de HAS

Anos de diagnstico de diabetes
Idade em anos

Referenciamento
Correto
Incorreto
n(%)
n(%)

Valor
p

50 (64,1)
110 (64,0)

28 (35,9)
62 (36,0)

0,982

100 (74,1)
60 (52,2)

35 (25,9)
55 (47,8)

<0,001

55 (57,9)
53 (65,4)
52 (70,3)

40 (42,1)
28 (34,6)
22 (29,7)

0,238

1 (2,5)
10 (17,9)
148 (96,7)

39 (97,5)
46 (82,1)
5 (3,3)

<0,001

80 (96,4)
12 (100,0)

3 (3,6)
0 (0,0)

0,503

17 (65,4)
35 (79,5)
36 (100,0)

9 (34,6)
9 (20,5)
0 (0,0)

0,001

123 (65,8)
36 (58,1)

64 (34,2)
26 (41,9)

0,273

38 (52,1)
122 (68,9)

35 (47,9)
55 (31,1)

0,273

111 (63,8)
49 (64,5)

63 (36,2)
27 (35,5)

0,918

Referenciamento
Correto
Incorreto
Mdia
Mdia
(desvio-padro)
(desvio-padro)
13,32(9,62)
8,56(7,27)
61,49(13,52)

10,66(8,17)
5,68(4,98)
58,56(13,48)

Valor
p
0,038
0,103
0,100

* Likelihood ratio.

Sobre o acesso medicao, a maioria das pessoas com diagnstico de hipertenso arterial e/ou
de diabetes obteve acesso total aos medicamentos
na rede do SUS. Entre os adultos, detectou-se maior
percentual de pessoas com acesso integral medicao, quando comparados aos idosos (p<0,05). No
houve diferena significativa quanto ao acesso aos

Rev. biot. (Impr.). 2015; 23 (2): 373-86

medicamentos entre as variveis sexo, escolaridade, critrio de risco cardiovascular de Framingham

e de classificao de diabticos pelo controle metablico dos diabticos (p>0,05). Foi possvel associar
o acesso total medicao no servio pblico de sade tanto ao menor tempo de diagnstico de diabetes
como menor renda familiar mensal (Tabela 5).

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015232076

Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

Tabela 5. Avaliao do acesso medicao na rede do SUS em centro do Hiperdia Minas, conforme as variveis
independentes do estudo (jun-dez 2013).

Doena
HAS
Diabetes
HAS/diabetes
Nenhuma
Faixa etria
Adulta (23-59 anos)
Idosa (60-95 anos)
Sexo
Feminino
Masculino
Escolaridade
Analfabeto
Alfabetizado
Critrio de risco cardiovascular de
Framingham
Baixo
Moderado
Alto
Classificao de diabticos pelo
controle metablico SES/MG (n=106)
Bom
Regular
Ruim
Variveis
Anos de diagnstico de HAS
Anos de diagnstico de diabetes
Renda familiar mensal em R$

Total
n(%)

Valor
p

89 (70,1)
4 (80,0)
70 (67,3)
11 (84,6)

38 (29,9)
1 (20,0)
34 (32,7)
2 (15,4)

0,591

98 (75,4)
76 (63,3)

32 (24,6)
44 (36,7)

0,038

119 (68,0)
55 (73,3)

56 (32,0)
20 (26,7)

0,401

57 (73,1)
117 (68,0)

21 (26,9)
55 (32,0)

0,421

29 (72,5)
38 (67,9)
106 (69,3)

11 (27,5)
18 (32,1)
47 (30,7)

0,885

16 (61,5)
10 (38,5)
33 (75,0)
11 (25,0)
22 (61,1)
14 (38,9)
Acesso medicao
Total
Nenhum/parcial
(desvio-padro)
(desvio-padro)
12,05(9,03)
13,30(9,70)
6,99(5,88)
10,32(8,56)
915,51(483,79)
1.074,00(691,54)

0,335

Discusso
Dados pesquisados
Nem todos os usurios do Hiperdia apresentaram diagnstico de hipertenso arterial sistmica
e/ou diabetes, e mais de um tero deles foram referenciados incorretamente para o Hiperdia, a partir
de um servio de ateno primria sade. Entre
esses, encontram-se os usurios sem hipertenso
e/ou diabetes, ou aqueles com essas condies,
mas sem justificativa para a assistncia de nvel secundrio nos termos da Resoluo SES/MG
2.606/20105.

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015232076

Acesso medicao
Nenhum/parcial
n(%)

Valor
p
0,343
0,019
0,040

A presena de outras comorbidades previamente ao cadastro no Hiperdia foi um achado para

a grande maioria dos participantes (83,1%). Dentre
essas condies, destacam-se a dislipidemia, AVC,
infarto do miocrdio, doena de Chagas, insuficincia renal, p diabtico e depresso, que aparecem
individualmente ou em grupo de duas, trs e at
quatro comorbidades. Cabe refletir acerca da prevalncia da doena de Chagas detectada neste
estudo: 23,2%. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia 9 e Punukollu e colaboradores 10,
a cardiopatia chagsica crnica pode manifestar-se
por insuficincia cardaca, eventos tromboemblicos e arritmias ventriculares condies que

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Artigos de pesquisa

Variveis

379

Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

envolvem alta morbimortalidade , alm de morte

sbita.
Dessa forma, sugere-se a insero dos portadores de doena de Chagas segundo critrios de
gravidade principalmente quando se apresenta
na forma de cardiopatia crnica na cartilha dos
centros Hiperdia, sobretudo aqueles localizados no
norte de Minas Gerais, rea endmica da doena,
proposta essa que j se encontra em avaliao pela
Secretaria de Estado de Sade.
Pela classificao de diabticos com base
nos critrios da SES/MG, entre os 106 avaliados, o
controle metablico foi bom para a menor parcela
(24,5%); consequentemente, os controles metablicos regular e ruim foram detectados na maior parte
dos participantes (75,5%).

Artigos de pesquisa

A classificao de risco cardiovascular pelos critrios da SES/MG, em uma amostra de 95

pessoas, detectou, na grande maioria, situaes
isoladas das seguintes patologias: insuficincia coronariana; insuficincia cardaca ou hipertrofia do
ventrculo esquerdo; insuficincia arterial perifrica;
insuficincia renal crnica em estgios avanados;
acidente vascular enceflico ou acidente isqumico transitrio; hipertenso arterial resistente; ou,
ainda, suspeita de hipertenso arterial secundria.
As associaes dessas condies estavam presentes
em menos de 20,0% dos pesquisados. Pela classificao de Framingham, a maioria apresenta alto
risco cardiovascular.

380

Entre os diabticos com ou sem hipertenso,

o referenciamento correto foi mais frequente; entretanto, o tempo de diagnstico no influiu no
encaminhamento correto ao Hiperdia. A ocorrncia
de doenas prvias ao cadastro no Hiperdia associou-se ao referenciamento correto, como nos casos
de AVC/infarto. Essas situaes, por si s, j enquadram o indivduo como de alto risco cardiovascular
pelos critrios isolados da SES/MG, o que justifica o
correto referenciamento.
Quanto s pessoas com diagnstico de diabetes, o acesso ao Hiperdia extremamente
importante. Se inadequadamente controlada, essa
condio representa pesado encargo econmico para o sujeito e a sociedade. A maior parte dos
custos do diabetes est relacionada com complicaes que, no raro, podem ser evitadas11. Doena
renal crnica, neuropatia perifrica com desencadeamento de lceras em membros inferiores e de
amputaes, retinopatia e doenas cardiovasculares
manifestam-se nos estgios finais do diabetes com
controle metablico inadequado. Dessa forma, de
Rev. biot. (Impr.). 2015; 23 (2): 373-86

suma importncia o acesso s especialidades ofertadas pelo Hiperdia, como cardiologia, endocrinologia,
nefrologia, angiologia e cuidados com o p diabtico.
Residir no mesmo municpio onde se localiza
o Hiperdia foi associado ao maior acerto no referenciamento. A hiptese para esse achado que
a proximidade geogrfica entre os profissionais do
nvel primrio os do nvel secundrio tenha contribudo para o maior esclarecimento acerca dos
critrios corretos de encaminhamento ao Hiperdia,
principalmente por meio de reunies locais entre
a equipe que atende no Hiperdia e os profissionais
das unidades de ateno primria do municpio.
As pessoas classificadas como de alto risco
cardiovascular pelos critrios de Framingham apresentaram maior percentual de referenciamento
correto. O mesmo se deu nos casos de diabticos
com controle metablico ruim, que foram, em sua
totalidade, referenciados corretamente. So resultados importantes, uma vez que essas situaes
requerem cuidados especiais, dado o maior risco de
complicaes (infarto e AVC, no caso de hipertensos, e amputaes e doena renal crnica, no caso
de diabticos) e de mortalidade. As aes propostas
pela equipe multiprofissional do Hiperdia possibilita
monitorar e buscar intervenes mais efetivas no
aspecto preventivo do servio.
O maior tempo de diagnstico da HAS foi associado ao referenciamento correto, o que sugere que
o maior tempo de convivncia com a doena contribui para o aparecimento de complicaes e agravos,
que justificariam o referenciamento para o nvel secundrio de ateno sade. J, as caractersticas
do perfil dos usurios, como faixa etria e escolaridade, no afetaram o correto referenciamento.
Quanto aos beneficiados com transporte pblico municipal para acesso ao Hiperdia, quase metade
foi incorretamente referenciada. Isso preocupante,
uma vez que a falha do referenciamento onera os cofres pblicos municipais, ao disponibilizar transporte
a indivduos com situao de sade no consoante
com os critrios de referenciamento determinados
pelas polticas pblicas do setor. Nesse contexto, pode-se pensar em possveis fragilidades no processo
de formao dos profissionais que efetuaram o encaminhamento com base em diagnsticos clnicos
incorretos. Outra explicao para o incorreto referenciamento de grande quantidade de pessoas, que
receberam o benefcio do transporte, pode ser creditada ao fato dos gestores de sade pblica no terem
implementado projetos de educao permanente a
profissionais, que os orientasse quanto a critrios clnicos para referenciar pacientes ao Hiperdia.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015232076

Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

Como a compra de medicamentos para

hipertenso e diabetes compromete 12% do oramento das famlias de baixa renda 12, em 2011 foi
lanada a campanha Sade No Tem Preo, com o
objetivo de divulgar, em nvel nacional, a gratuidade desses medicamentos, disponveis no Programa
Farmcia Popular do Brasil, institudo pelo Decreto 5.090/2004 13. O Programa Farmcia Popular foi
regulamentado pela Portaria 971/2012, do Ministrio da Sade 14, que considera a necessidade de
oferecer alternativas de acesso assistncia medicamentosa, com vistas a promover a integralidade do
atendimento sade, assegurando medicamentos
essenciais para tratar os agravos de maior incidncia na populao.
Este estudo apresenta a limitao de ter sido
realizado em parte dos usurios do centro Hiperdia,
apesar de a amostra ter sido definida a partir de
clculo amostral para representar o total de cadastrados. Outra questo que merece ser discutida a
existncia de possveis vieses quanto s informaes
prestadas pelos sujeitos pesquisados, o que pode
subestimar ou superestimar os dados encontrados.
Alm do mais, devido ao desenho transversal desta
pesquisa, no foi possvel tirar concluses de causa
e efeito com base nas associaes verificadas entre
as variveis dependentes (referenciamento e acesso
medicao) e as variveis independentes. Contudo, o presente estudo importante por investigar
temticas que envolvem politicas pblicas de sade:
referenciamento e acesso medicao para hipertenso e diabetes.
Justia distributiva e equidade
A justia, em sentido estrito, manifesta-se na
distribuio de funes, dinheiro ou outros recursos
que deveriam ser repartidos entre as pessoas que
compartilham benefcios outorgados pelo poder
pblico. Um e outro indivduo podem apresentar,
http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015232076

entre si, nveis de participao diferentes ou iguais

nos benefcios ofertados pelo servio pblico de
sade 3. Assim, injustia seria oferecer benefcios e
encargos em quantia menor ou maior que devida a determinado sujeito15. Portanto, seria injusto
referenciar uma pessoa sem demanda para o servio especializado, uma vez que esse servio prev
oferta de benefcios em maior quantidade que a
necessidade do sujeito. Isso implica destinar horas
clnicas especializadas para condies de sade passveis de acompanhamento e assistncia em nvel
primrio, ou seja, na ateno bsica do sistema pblico de sade.
Autores como Beauchamp e Childress concordam que, no campo da sade, a justia deve
ser distributiva, isto , aquela que contempla uma
ordenao equitativa de direitos e benefcios, os
quais devem ser explicitados nas situaes de escassez de recursos e de competio 16. Na alocao de
tratamentos pouco disponveis no servio pblico,
caberia a reflexo sobre o fato de que nem todas as
pessoas carentes de tratamento especializado tm
acesso a ele. Nessa linha de raciocnio, os indivduos
referenciados incorretamente, ao usufruir de tratamentos especializados e escassos, comprometem o
acesso daqueles que realmente precisam desse tipo
de tratamento.
A questo do aumento das doenas crnico-degenerativas resulta na necessidade de
estabelecer limites, critrios e parmetros para
priorizar tanto as ofertas em sade quanto os beneficiados. Tais decises envolvem valores morais
e princpios ticos prevalentes em uma sociedade,
alm de questes polticas e legais 17. Melhorar a
eficincia dos gastos pblicos procedimento tico. Desse modo, a validade cientfica e o sucesso do
procedimento constituem-se em critrios eticamente corretos, uma vez que o uso de recurso escasso,
sem chance de benefcio, desperdcio injusto17.
No campo das polticas de sade, o tema da
equidade ganha evidncia a partir da dcada de
1990, articulado com o debate do perfil dos gastos
em sade pblica, marcado pelo desenfreado aumento das despesas desse setor18. Polissmico, o
princpio da equidade pode ser interpretado como
priorizao de recursos para as pessoas mais desassistidas, em contradio com a assistncia integral
de todos os indivduos conforme suas necessidades
de sade19.

Artigos de pesquisa

Um resultado positivo encontrado nesta

investigao que a maioria das pessoas com diagnstico de hipertenso arterial e/ou de diabetes tem
acesso integral medicao prescrita no SUS, principalmente entre os adultos e as pessoas com menor
renda familiar mensal, considerando que a escolaridade no influiu no acesso aos medicamentos. Esse
achado sugere atitudes proativas dos profissionais
na orientao dos usurios, j que, em princpio, o
analfabetismo poderia restringir a probabilidade de
acesso informao, de modo que, se os profissionais
no os tivessem orientado corretamente, os sujeitos
teriam ficado margem do usufruto de um benefcio
que a lei lhes garante, por mero desconhecimento.

Contudo, nos casos de pessoas com alto risco

cardiovascular, o investimento pblico se justifica,
na medida em que as aes no nvel secundrio
como as executadas no Hiperdia oferecem melhor
Rev. biot. (Impr.). 2015; 23 (2): 373-86

381

Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

custo-benefcio, tomando como base um modelo assistencial focado na ateno s condies crnicas,
a exemplo da HAS e da diabetes. Sendo assim, pode-se afirmar que, de acordo com a teoria da justia
distributiva, o correto referenciamento para o nvel
secundrio justo3. O referenciamento correto das
pessoas que deveriam receber ateno diferenciada
no caso, no centro Hiperdia para tratamento de
sade, atinge a finalidade da justia distributiva: dar
a cada indivduo aquilo que lhe devido, na medida
de suas necessidades.

Artigos de pesquisa

Nas decises que envolvem justa distribuio

dos recursos em sade, cabe refletir sobre a responsabilidade do poder pblico na proposio de
polticas, na definio dos recursos a serem dirigidos
ao setor e na distribuio das prioridades entre as
instituies de sade20. As polticas do setor muitas
vezes optam por medidas que iro atingir poucos
indivduos, contrariando a teoria utilitarista 3. Para
definir os critrios de justia distributiva, h diversos
parmetros, como liberdade individual, necessidades individuais, equidade, alm de utilidade social.
Apesar de o ltimo critrio ser o mais adotado pelos
planejadores de sade, o justo alocar recursos que
proporcionem mais benefcios a mais pessoas 20.
Neste estudo, o referenciamento correto para o
Hiperdia empregou o critrio de necessidades individuais para fundamentar a distribuio justa do
recurso em sade.

382

No que se refere ao construto da justia distributiva, a teoria de Deutsch 21, defende que os
princpios distributivos igualdade, necessidade
e equidade sejam usados conforme o contexto
distributivo. Diferentemente da equidade, a igualdade estabelece diviso equivalente de bens na
sociedade; e, quanto ao princpio da necessidade,
prope-se que as pessoas economicamente menos
favorecidas devam receber mais benefcios que
as demais21. No caso do presente estudo, a oferta
de transporte gratuito a pessoas pobres para ter
acesso ao Hiperdia respeita os princpios da igualdade e da necessidade, tendo em vista a falta de
veculo prprio ou recurso para usar transporte coletivo. Contudo, se o sujeito no tem condio de
sade que justifique o referenciamento, a equidade no foi respeitada, j que o transporte deveria
ser disponibilizado apenas para aqueles com reais
necessidades de atendimento no Hiperdia. Na
reflexo acerca da justia distributiva, conforme
afirmou Nedel, se algo deve ser distribudo, que
a distribuio no seja arbitrria, ela tem que ser
justa22.

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Nesse quadro, cabe discutir uma questo

candente no Brasil que diz respeito no s insuficincia de recursos, mas especialmente sua m
distribuio. Quando se compara o gasto social em
sade com o de outros pases, observa-se que no
h insuficincia, e sim ineficincia 23. Os resultados
desta pesquisa demonstram o uso inadequado de
recursos para transportar pessoas que no se enquadravam nos critrios de atendimento no nvel
secundrio de HAS e diabetes.
Nessa perspectiva, cabe a preocupao com
a sustentabilidade dos servios na rea da sade.
A reflexo biotica deve concentrar-se na limitao
dos direitos ateno em sade e especificar os
servios sanitrios que poderiam ser efetivamente
custeados com o recurso pblico. A questo principal reside mais na possibilidade de justificar os
gastos sociais em sade, do que na viso do direito
sade como direito inalienvel ou preexistente24.
Com relao aos usurios sem nenhum acesso
medicao prescrita, ou com acesso parcial, deve-se refletir acerca da seguinte questo: por que
esses usurios ainda no conseguiram usufruir do
benefcio ofertado a hipertensos e diabticos? Uma
hiptese a simples falta de conhecimento acerca
do direito a medicamentos gratuitos para hipertenso ou diabetes mellitus. Outra resposta pode
ser que essas pessoas no fazem parte de grupos
organizados, que lutam pelo cumprimento de seus
direitos constitucionais, seja por meio da cooperao entre seus participantes para o enfrentamento
dos problemas, seja por peties de demandas dirigidas aos gestores pblicos. Em ambas as situaes,
evidencia-se a vulnerabilidade social, que, somada
vulnerabilidade fsica decorrente da prpria doena,
indicaria a necessidade, justamente desses pacientes, de receber ateno prioritria no sistema de
sade pblica.
Ainda quanto desigualdade de acesso aos
medicamentos, este estudo detectou que, para
os usurios contemplados com toda a medicao
prescrita, a justia obtida pode ser considerada individualista 25. Essa seria uma tica individualista,
conservadora das desigualdades na sociedade 22.
Outro fator que pode ter contribudo para a desigualdade de acesso medicao seria a procedncia dos
pesquisados, oriundos de 16 municpios, cada qual
contando possivelmente com diferente organizao
logstica de farmcias populares da rede SUS. Para
esses indivduos sem nenhum acesso medicao,
ou com acesso parcial, de fundamental importncia que a equipe de sade os conscientizem do

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015232076

Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

problema, bem como incentivem a organizao

para a busca de solues e para a construo da cidadania.

Consideraes finais
Verificou-se, neste estudo, a existncia de
falhas no referenciamento de casos de HAS e de diabetes para o nvel de ateno secundria no servio
pblico estadual Hiperdia. Apesar de ser um nvel de
ateno especializada destinado aos casos de maior
gravidade, o Hiperdia Minas recebe indivduos cujo
acompanhamento pode ser feito pela ateno primria do SUS. Para agravar esse quadro, entre os
referenciamentos incorretos, encontra-se quase a
metade das pessoas que foram beneficiadas com
transporte pblico gratuito para chegar ao servio
de assistncia, pelas secretarias de sade dos municpios da rea de abrangncia do Hiperdia. Nesse
caso, a oferta de benefcios em maior quantidade
que a necessidade caracteriza-se injustia na alocao de recursos pblicos em sade.
Um aspecto positivo a destacar que a grande
maioria das pessoas com diagnstico de hipertenso

arterial e/ou diabetes tem acesso total medicao

no SUS, benefcio associado ao grupo de menor renda mensal familiar.
O estudo suscita a necessidade de promover
aes de educao permanente para os trabalhadores da ateno bsica, nas temticas gesto de
casos e definio de critrios de referenciamento
para o Hiperdia. A proposta de qualificao profissional contribuiria para minimizar o desperdcio de
dinheiro pblico que, nesse caso, foi desnecessariamente empregado tanto em transporte quanto em
ateno especializada de nvel secundrio do SUS.
Esse investimento poderia ser alocado para outros
servios de sade no mbito do SUS, como, por
exemplo, a criao ou expanso de farmcias populares para distribuio gratuita dos medicamentos.
Isso minimizaria os agravos dos que convivem com
a hipertenso arterial e/ou diabetes e que no tm
acesso a esse recurso teraputico.
Por fim, conclui-se que a distribuio dos benefcios em sade no nvel secundrio de ateno
na rede do SUS deve embasar-se no princpio tico
da justia distributiva e da adoo de medidas equitativas, de modo a contribuir para o funcionamento
pleno da proposta do Hiperdia.

A pesquisa que serviu de base para a elaborao deste artigo contou com o apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do
Estado de Minas Gerais(Fapemig).

Referncias

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015232076

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http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672004000600025&script=sci_arttext
Recebido:

19.9.2014

Revisado:

18.2.2015

Aprovado: 26.2.2015

Artigos de pesquisa

Participao dos autores

Andr Luiz Cndido Sarmento Drumond Nobre e Simone de Melo Costa participaram de todas as
etapas de pesquisa e produo do presente artigo. Orlene Veloso Dias, Maisa Tavares de Souza
Leite e Daniel de Melo Freitas participaram da anlise dos dados e reviso crtica do artigo. Todos os
autores aprovaram a verso final do manuscrito e so responsveis por todos os aspectos do trabalho,
incluindo a garantia de sua preciso e integridade.

384

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Anexo
Roteiro para levantamento dos dados
HIPERDIA 2013

Data de atendimento: ___ / ___ / 2013N da ficha ______

CONDIO DE SADE E CONTROLE DE CONSULTAS:

( 1 ) Hipertenso( 2 ) Diabtico( 3 ) Hipertenso e diabtico( 4 ) Nenhuma das duas (HAS e diabetes)
H quanto tempo teve diagnstico de( 1 ) DM: _____ anose/ou( 2 ) HAS: _____ anos
QUESTIONRIO SOCIOECONMICO, DEMOGRFICO E RELIGIOSO:
Sexo:
Estado civil:
Sua cor :
Escolaridade:
Renda familiar mensal:
Municpio onde mora:

Ocupao laboral:
Se aposentado:
Voc tem religio?

Data de nasc.:
/
/
Idade:
anos
( 1 ) Masculino( 2 ) Feminino
( 1 ) Solteiro(a)( 2 ) Casado(a)/amasiado(a)/unio estvel
( 3 ) Vivo(a) ( 4 ) Separado(a)/desquitado(a)
( 1 ) Branca( 2 ) Preta( 3 ) Amarela(4 ) Parda
( 5 ) Indgena
anos de estudo
R$
N de pessoas
Renda per capita: R$
( 1 )Braslia de Minas( 2 ) Campo Azul( 3 ) Ibiracatu( 4 )Icara
( 5 ) Japonvar( 6 ) Lontra( 7 ) Luislndia( 8 ) Mirabela
( 9 ) Patis(10) Pintpolis(11) So Francisco(12) So Joo da Ponte
(13) So Romo(14) Uba(15) Urucuia(16)Varzelndia
( 1 ) Aposentado( 2 ) Desempregado(a)( 3 ) Do lar
( 4 ) Pensionista( 4 ) Outros. Atividade desenvolvida:
( 1 ) Idade/tempo de servio( 2 ) Auxlio-doena
( 3 ) Invalidez
( 1 ) No( 2 ) Catlica( 3 ) Evanglica( 4 ) Outra:
HISTRIA PREGRESSA E ESTILO DE VIDA:
( 1 ) No
( 2 ) AVC
( 3 ) Dislipidemia (colesterol/triglicrides elevado)
( 4 ) Infarto
( 5 ) Doena de Chagas
( 6 ) Insuficincia renal
( 7 ) P diabtico
( 8 ) Amputaes por diabetes
( 9 ) Depresso
(10) Outras:

Artigos de pesquisa

Doenas prvias:

DADOS BIOLGICOS:
Altura:
mPeso:
kgIMC:
( 1 ) Normal( 2 ) Sobrepeso( 3 ) Obesidade grau I( 4 ) Grau II( 5 ) Grau III
Glicemia capilar:
mg/dL
PA (consultrio, sentado, condies ideais): PAS
PAD
mmHg

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Justia distributiva no servio de sade especializado e no acesso a medicamentos

Classificao de risco global

(Framingham)
Categoria
( 1 ) Baixo

Critrios isolados de alto risco cardiovascular (SES/MG)

( 1 ) Ins. coronariana ( 2 ) Ins. cardaca( 3 ) Hipert. VE
( 4 )Ins. arterial perifrica( 5 ) IRC estgio 3 ou mais( 6 ) AVE ou AIT
( 7 ) HA resistente ( 8 ) Suspeita de HA secundria

( 2 ) Moderado
( 3 ) Alto

Classificao de diabticos (SES/MG)

Condio

Critrio

( 1 ) Controle metablico bom

Hb glicada <7% / glicemia de jejum <130mg/dL

Hb glicada entre 7% e 9% / glicemia de jejum entre 130 e
200mg/dL
Hb glicada > 9% / glicemia de jejum >200mg/dL

( 2 ) Controle metablico regular

( 3 ) Controle metablico ruim
Ficha de referncia preenchida por:
Correto referenciamento:

( 1 ) Mdico(a)( 2 ) Enfermeiro(a)( 3 ) Outro:

( 1 ) Sim( 2 ) No
ACESSO (TRANSPORTE/MEDICAMENTOS)

Tipo de transporte para chegar ao Hiperdia:

Artigos de pesquisa

Tem acesso a todos os medicamentos receitados?

( 1 ) Prprio
( 2 ) Transporte gratuito da Prefeitura
( 3 ) nibus (coletivo)
( 4 ) Outro:
( 1 ) Sim( 2 ) No(3) Em parte

386

Rev. biot. (Impr.). 2015; 23 (2): 373-86

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015232076