NH.C. .

HCSE-R
HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA
A.

Palomino, M. Delgado

Autores

: Alfredo Palomino Pareja.

Mara Delgado Liza

Procedencia

: Hospital Militar Central - Lima, Per

Aparicin

: Enero de 1999

ltima Revisin

: Setiembre 2002

Descripcin

: Es un instrumento que sirve de gua semiestructurada

para el estudio clnico, diagnstico y psicoteraputico.
Facilita el trabajo a clnicos experimentados y sirve de
ayuda al estudiante o profesional joven Est
organizada en apartados o secciones para facilitar su
empleo.

Duracin

: Variable, segn sea los fines de su aplicacin

Secciones

: Autopercepcin, Historia Familiar A (Padre, madre,

Hermanos), Historia Familiar B (Paciente, esposa/o e
Hijos), Historia de Enamoramiento y noviazgo, Historia
Personal, Historia Sexual, Vida

Aplicacin

: Su empleo puede tener fines de diagnstico,

psicoteraputico, docente y de estudio clnico o
epidemiolgico. Por su especificacin en
sub reas permite un estudio estadstico
y epidemiolgico de casos.

Palomino, A. y Delgado, M. Hospital Militar Central - Per. 3 edicin revisada, ampliada y corregida de la versin
original de Lazarus, en Setiembre del 2002 9724-8411. E-mail: alfredo_palomino_@hotmail.com

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HCSE-R
HISTORIA CLNICA SEMIESTRUCTURADA
A.

Palomino y M. Delgado
2002

FOTO

I. DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos (Edad)
Lugar y Fecha de Nacimiento
Estado Civil / N hijos
Grado de Inst./Profesin
Religin
Centro de trabajo/ Cargo
Direccin Laboral
Telfono/ Fax/ E-mail
Direccin Personal
Telfono/ Fax/ E.mail
Informantes
Impresin Diagnstica (Fecha)

: Gabriela Huamn Hilario, 24 aos

: Lima, 13 de Abril de 1990
: Soltera
: Estudiante pre-universitaria
: Atea
: Secretaria de la empresa DEMCO SA:
:
:
: Av. Separadora Industrial 1025 Villa El Salvador
:
:
: (CIE-10).

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

2.1.

Motivo de Consulta u Hospitalizacin:

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su molestia principal (Por
qu viene a consultar?).
La paciente acudi a consulta debido a la manifestacin de ideas recurrentes,
especficamente sobre muerte, que le impiden desenvolverse con normalidad.
Adems, refera que una preocupacin adicional era la de su indecisin frente a su
futuro vocacional, siendo ms precisos, la eleccin de universidad.
2.2. Enfermedad Actual:
a. Tiempo de enfermedad
: (4) aos, (2) meses, (-) das
b. Forma de Inicio
: (.) Brusco (.) Insidioso (X)
c. Signos y Sntomas Principales : (Utilice guiones. Hgalo en orden de gravedad o
importancia)
Ansiedad
Aumento de sueo
Frustracin
Apata
Depresin estacionaria
Prdida de inters en el trabajo y otras
actividades
d. Estresores Importantes: (Los que guardan relacin causal, desencadenante o
agravante con problema actual)
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Peleas con su familiar padre y madre. Peleas entre sus familiares, discusiones
peridicas. Presin social-acadmica por parte de su entorno social cercano Amigos,
otros familiares, compaeros de trabajo. Interaccin con el padre alcohlico,
interaccin con la madre neurtica.
2.2.

Desarrollo Cronolgico de los sntomas:

Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenz hasta el
presente. (Edad en que apareci por primera vez, circunstancias, cmo se fue dando,
etc.).
El esquema que ella presentaba sobre su padre era la de un hombre bueno, sin
embargo, cuando se enter de las infidelidades de este cambio su parecer acerca del
progenitor. Esto sucedi aproximadamente a la edad de 13 aos.
La imagen idealizada del padre se derrumb; as mismo, se alter la dinmica familiar
y se transform en una familia disfuncional.
El clima familiar se torn insoportable, las peleas se hicieron recurrentes. Una vez
concluida la etapa de la educacin secundaria, se hicieron evidentes los primeros
sntomas como el de ansiedad, debido a que la condicin de dependencia al alcohol
del padre se hizo evidente durante este periodo. Ese mismo ao, su madre viaja a
Chile por la muerte de un familiar, se muda con su abuela, etapa en la cual descuida
sus estudios pre-universitarios dificultando su ingreso a una universidad estatal lo que
comienza con el ciclo de frustracin.
Seguidamente, a los 18 aos, consigue un trabajo para financiar sus propios estudios,
sin embargo, sigue fracasando en su intento por ingresar a una universidad lo que
convierte a su frustracin algo permanente.
Agregado a eso, las diferentes conversaciones llenas de desesperanza por parte de su
madre, inician los sntomas de depresin.
La apata, el aumento en horas de sueo y la prdida de inters se comenzaron a
presentar, segn refiere la paciente, desde el ao pasado (23 aos de edad), debido a
muchos factores, principalmente la presin social por iniciar estudios universitarios y la
dependencia al alcohol de su padre.
2.3.

Molestias Asociadas:
Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podran aplicarse a Ud.:

Dolores de cabeza, mareos, vrtigos, desmayos, palpitaciones, falta de

respiracin, problemas estomacales, falta de apetito, insomnio, pesadillas, fatiga,
palidez, ponerse rojo(a), temblores, sudoracin abundante, tartamudeo, sequedad de
la boca, ticas, llanto frecuente (o ganas de llorar), sentir miedo, tener pnico, sentirse
tenso(a), hiperactividad, agresividad, ideas o preocupaciones repetitivas, falta de
motivacin, tristeza, dificultad para concentrarse, ideas suicidas, consumo de alcohol,
tomar sedantes, consumo de drogas, problemas sexuales, vergenza ante la gente,
incapacidad de hacer amigos(as), dificultad para tomar decisiones y solucionar
problemas, sentirse solo(a), sentimientos de inferioridad, problemas de pareja,
problemas econmicos.
Otros (especifique):
2.4.

Antecedentes de Consulta, Hospitalizacin y/o Tratamiento:

a. Consultas anteriores: A quin o quienes ha consultado previamente su molestia

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principal (o problema), cul fue el diagnstico y en qu fecha; qu mdico, psiclogo,

profesional o persona lo atendi? Fue hospitalizado(a), cuntas veces, en qu
ao(s), por qu?
La paciente refiere nunca haber asistido a una consulta psicolgica.
b. Tratamientos anteriores: Recibi algn tipo de tratamiento? (En qu consisti,
qu medicamentos tom, en qu dosis, cmo se sinti, cules fueron los resultados,
cunto tiempo dur, lo concluy; si lo abandon, por qu lo hizo?).
Igualmente no existe un historial de tratamiento.
c. Creencias sobre su enfermedad:Qu idea u opinin tiene el paciente de su
problema?
La paciente tiene consciencia de la existencia de su problema. Asegura que es un
impedimento para lograr sus metas, las cuales son ingresar a una universidad. Piensa
que las ideas sobre muerte siempre estarn presentes y asume que no tiene control
sobre sus ideas y pensamientos.
d.

Expectativas del tratamiento: Qu espera Ud. de su tratamiento?

La entrevistada espera lograr con esto un control sobre las ideas que produce, as
mismo, mejorar su desempeo en la toma de decisiones.
2.5.

Patologa Familiar :
Ha tenido o tiene algn familiar con sntomas similares a los suyos u otros
sntomas que llamen la atencin o que guarden relacin con su problema?. Algn
miembro de su familia sufre de alcoholismo, adiccin a drogas o algn problema fsico
o mental?. (Esta persona es por parte de su padre o madre, ha estado en tratamiento).
El padre presenta un cuadro agudo de dependencia al alcohol; mientras que la madre,
de acuerdo con la entrevistada, presenta una angustia permanente por su relacin
conyugal.
2.6. Resumen de Historia Mdica (enfermedades y/o accidentes).(HTA, DM, asma, reumatismo, ICC, dilisis por falla renal, EPOC, gastritis, lcera
pptica, cirrosis, colon irritable, alergias, etc.)
-Hepatitis A
-Accidente de trnsito (8 aos)
-Gastritis

III. AUTOPERCEPCIN
3.1.

Mejor amigo: Cmo cree Ud. que lo describira su mejor amigo(a)?

Mi mejor amigo, Elver, piensa que soy una chica muy paja, que no le gusta la
hipocresa ni la mentira. Que no me gusta andar con rodeos y soy muy directa.
Escucho buena msica y que compongo buenas canciones.
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3.2. Peor enemigo: Cmo cree Ud. que lo describira su peor enemigo(a) o alguien
a quien Ud. no le agrade o simpatice?
-Refiere no tener un peor amigo3.3.

Su pareja: Cmo cree Ud. que lo describira su pareja?

-Actualmente no tiene pareja3.4. El paciente: Cmo se describira Ud. mismo(a)?

.
.
.
3.5. Algo ms: Quisiera agregar algo ms que Ud. considere importante decir?
.
.
.

IV.

HISTORIA FAMILIAR A
(Padres, hermanos, parejas e hijos)

4.1.

Estructura Familiar:

Padres/ Padrastros o
Tutores del paciente

Hermanos

4.2.

Gabriela

Ivan

Arturo

Vanessa

Relacin Emocional:

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1. Cercana, buena
2. Muy cercana, intima o fusionada
1. Superficial o distante (emoc. o fsica)
4.3.
a.

2.
3.
4.

Conflictiva, inadecuada
Fusionada y conflictiva
Alejada (emoc..o fsica)

Padres:
Pap:

NOMBRES Y APELLIDOS: Arturo Huamn Mendoza

EDAD: 44 LUGAR DE NACIMIENTO: Lima, Cercado.
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa
OCUPACIN: Trabajador de construccin
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD:
La entrevistada manifiesta que su padre no es una persona muy afectiva tanto verbal
como fsicamente, ni con ella o ninguno de sus otros hermanos. Desde que ha tenido
uso de razn, la paciente afirma que su padre ha tenido problemas con la bebida, y
esto como consecuencias siempre ha trado pleitos y discusiones dentro del hogar. Si
bien en estado de ebriedad su padre nunca ha golpeado ni a ella, a su madre o
hermanos, en general su conducta era agresiva. El mismo padre de Gabriela justifica
su poco afectividad con el excusa de que l va a sacrificarse por las puras, que
llegada una determinada edad ella se ira con una pareja y lo dejara solo y
abandonado.
b.

Mam:

NOMBRES Y APELLIDOS: Gabriela Hilario Rodrguez

EDAD: 42 LUGAR DE NACIMIENTO: Brea, Lima.
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa
OCUPACIN: Vendedora de ropa
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD:
Gabriela describe a su madre como una persona muy nerviosa y dependiente. La
paciente seala que su madre siempre controlaba a su padre, y que tras enterarse de
la infidelidad la situacin de celos se agrav. Con lgrimas en los ojos, Gabriela nos
cont de un episodio muy duro el cual tuvo que atravesar, ese momento fue el de la
tentativa de suicidio por parte de su madre a raz de la idea de que perdera a su
esposo debido a otra mujer.
c. Fallecimiento progenitor: Si su pap o mam fallecieron, diga Ud. la causa de
su muerte, a qu edad falleci, qu edad tena Ud., cmo le afect?
Ninguno de sus progenitores ha fallecido.
d. Relacin padre-madre: Cmo se llevan o llevaban sus padres entre s?
(Discusiones, infidelidad, agresiones verbales o fsicas, etc.).
Segn lo mencionado por la entrevistada, sus padres se casaron a una edad un poco
corta (el padre tena 23 y la madre 21). Gabriela manifiesta que sus abuelos le decan
que sus padres cuando recin casados solan llevarse bien; sin embargo, cuando la
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madre comenz a sospechar de las posibles infidelidades por parte del padre, todo
cambio. Cada vez eran ms frecuentes las discusiones y los episodios en los cuales el
padre retornaba a la casa en estado etlico.
En la actualidad los padres de la entrevistada actan como desconocidos, cada uno
parece interesado en su propia vida segn Gabriela. Desde el episodio de tentativa de
suicidio, el padre en vez de acercarse ms a la madre se ha alejado.
e. Relacin padres-hermanos: Cmo se llevan o llevaban sus padres con sus
hermanos(as)?
.
.
.
f.

Relacin padres-paciente: Cmo se lleva o llevaba Ud. con sus padres?

Gabriela seala que desde ya muy pequea prefera estar con su papa que con
su mama, si bien al enterarse del engao de su padre la imagen que tenia de
este se derrumb, de igual manera prefera su presencia antes que la de su
madre.
A la madre en cierto sentido le tiene clera. La cliente critica duramente a su
madre por no haber tenido el coraje de darse a respetar ni la dignidad para
haberlo dejado. Es esta ltima quien suele llenar de mensajes negativos a
Gabriela. Siempre le recalca que el da que ella muera Gabriela y sus
hermanos estarn perdidos.

g.

Recuerdos infantiles: Cul es el recuerdo ms doloroso y el ms feliz de su

infancia?
El recuerdo ms feliz y ms doloroso se dio en simultaneo un mismo da. El
padre de esta no sola llevarlos a pasear, pero un determinado da el padre le
ofreci ir a su hija a los juegos mecnicos. Gabriela gustaba acepto, sin
embargo, se dio cuenta que tambin iran su ta y su primo. Aunque esto un
poco le sorprendi, no le dio importancia. Aos ms tarde se enterara que su
madre le fue infiel a su madre con su ta, y que la utiliz su pap como pretexto
para salir.

h. Padrastro/madrastra: Si Ud. tiene o tuvo un padrastro o madrastra, diga la edad

en su padre o madre tuvo otro compromiso. Qu edad tena Ud., cunto le afect?
4.4.

Hermanos:

a. Datos Hermanos: Nombre, edad, lugar y fecha de nacimiento, grado de

instruccin, estado civil (soltero-S, casado-C, viudo-V, divorciado-D, convivienteCV), nmero de hijos (NH), ocupacin y caractersticas personales de cada uno
de ellos, en orden cronolgico.
N

Nombre y
Apellido

Ed

LyF
nacimient
o

G.I.

E
C

N Ocupaci
H
n

Caractersticas
Personalidad

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1 Ivn
Jess 2 Lima
Hilario Huamn
2/03/12
2 Vanesa
Hilario 17 5/11/96
Huamn
b.

Secund
aria

Estudiant e

Relacin entre hermanos: Cmo se llevan sus hermanos/as entre s (antes y

ahora)?

Por el momento la hermana de 17, segn la entrevistada, se encuentra tranquila con

respecto s su hermano menor, es ms, asume muchas veces el papel de crianza.
c.

Relacin paciente-hermanos: Cmo se lleva Ud. con sus hermanos?

No mantiene demasiado contacto con sus hermanos. Con la de 17 comparte gustos

musicales ms no pasa de aquella relacin. No est muy involucrada en la crianza de
su hermano menor, pero alega quererlo mucho.
4.5.

Ambiente Familiar:

a. Clima familiar: Describa cmo es o era su clima familiar; era tranquilo, tenso,
haban peleas constantes, poca comunicacin, etc.).
Desde el evento de infidelidad el ambiente es hostil. Existen peleas constantes entre
ambos progenitores y evasin lo que corta la comunicacin. Anteriormente, la madre
tena una postura conformista con respecto a la dependencia de alcohol del padre,
adems, la entrevistada recuerda que no era grave.
b.

Personas significativas: Quin/nes son las personas ms importantes en su

vida?

Mi hermano menor.
c. Otros familiares: Existen otras personas integradas a su grupo familiar?
(Abuelos, tos, primos, sobrinos, amigos, etc.). Cmo se relaciona Ud. con cada uno
de ellos?
No mantiene contacto seguido con su familiar ni materno ni paterno, eso se ha dado
ltimamente.

VII. HISTORIA PERSONAL

7.1.

Desarrollo Inicial:

a. Embarazo: (Dnde naci, cmo tomaron la noticia del embarazo, condiciones de la

madre durante el embarazo, tensiones, preocupaciones, estados de nimo, tensiones,

peleas, fue un embarazo deseado, hubo control mdico, enfermedades, golpes o
cadas de la madre, etc.,).

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Naci en la provincia de Lima, en la maternidad de Lima. Segn recuerda, no tiene

mucha informacin de la etapa pre-natal y natal. De lo poco se le ha contado est el
hecho de que no fue un embarazo planificado, sin embargo, manifiesta que su padre si
estuvo emocionado por el nacimiento.
b. Parto: (Edad de los padres al momento de su nacimiento, condiciones de la
madre durante el parto, fue a los 09 meses; parto natural, cesrea o incubadora; quin
atendi el parto, cul fue su peso y talla al nacer, APGAR, etc.).
El parto fue natural, sin complicaciones previas ni posteriores. Sus padres an eran
jvenes cuando ella naci por lo que tampoco le comentaron algn tipo de accidente
que haya sufrido la madre durante el parto. Su abuela, recuerda, le dijo sobre los
cuidados iniciales despus del parto que le dio a su madre.
c. Prdidas: (Su madre tuvo prdidas antes de tenerlo(a) a Ud., no dese que
naciera, intent interrumpir el embarazo en algn momento, cmo?).
Si bien el embarazo no fue planificado, no recuerda haber sido informada sobre alguna
perdida anterior de la madre. Y se esper su nacimiento de forma normal,
especialmente por parte de la familia materna.
d. Estatus legal: (Es Ud. hijo nacido dentro de un matrimonio o de una
convivencia formal, de una relacin extraconyugal; est Ud. reconocido, abandonado,
hurfano de alguno o de ambos padres, a qu edad, quin se hizo cargo de Ud.
cmo lo afect?).
Es la primera hija de una relacin de convivencia formal. Es hija reconocida, no hubo,
segn cuenta, complicaciones legales (resistencia al reconocimiento). Lo de ser hija no
planificada es algo que conoce recientemente debido a los relatos de la madre por la
situacin complicada de su relacin de pareja. Esto, dice, la afect en un inicio
pensando que fue producto de una equivocacin. La madre disminuy estos
sentimientos angustiantes contndole los sucesos durante y posteriores al embarazo.
e. Lactancia y destete: (Hubo lactancia materna, por cunto tiempo, se
acostumbr al bibern, qu tipo de leche le daban, hasta qu edad, cmo lo dej, le
afect el destete, cmo).
La entrevistada relata que lactancia, segn la madre, fue hasta aproximadamente el
ao (1) y diez (10) meses, casi cumplindose los dos (2) aos de edad. Fue
reemplazando la leche materna por leche de tarro o en polvo, debido a la poca,
cuenta, la leche vitamnica (como ella la llama) era cara.
7.2.
a.

Desarrollo Psicomotor:
Psicomotricidad: (Edad que empez a sentarse, gatear, pararse y caminar).

No recuerda tener muchas referencias sobre las etapas tempranas de su vida.

Caminar aproximadamente desde el primer ao. Los relatos sobre su infancia son
escasos.

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b. Lenguaje: (Cules fueron sus primera palabras, a qu edad; sus primeras

frases, a qu edad; tuvo alguna dificultad, de qu tipo, requiri terapia de lenguaje,
termin el tratamiento, por qu?).
Refiere haber sido una nia inteligente, de acuerdo con una ta suya ya hablaba a la
edad de 2 aos, no recuerda que le hayan dicho tener alguna dificulta. No tartamudez,
seseo, u otras dificultades. Nunca ha recibido tratamiento con respecto al lenguaje.
c. Control de esfnteres: (A qu edad dej de mojar los pantalones y la cama,
cmo se le ense que lo lleven al bao, cmo lo logr, quin le ense, utilizaron
premios o castigos, de qu tipo, qu le decan o hacan cuando mojaba la cama o
pantalones?).
.
.
.
7.3.

Conductas Infantiles (0 a 10 aos).-

a. Temores Nocturnos: (Qu edad tena, era miedo a la oscuridad o a estar

solo(a), qu decan o hacan los dems sobre sus temores, etc.).
.
.
.
b.
Rabietas y pataletas: (Qu edad tena, antes o despus de que situaciones le
daban con ms frecuencia, qu hacan o decan los dems, Hasta que edad se
dieron).
.
.
.
c.
Tartamudeo: (A qu edad se present, qu hacan o le decan los dems,
porqu cree Ud. que empez a hacerlo, cmo lo control).
.
.
d. Sonambulismo: (Alguna vez ha presentado sonambulismo -camina dormido-,
a qu edad, hasta la actualidad?).
.
.
e. Impulsos y agresividad: (Cuando jugaba con animales o personas, les
provocaba algn tipo de sufrimiento o dao de manera intencional, disfrutaba con ello,
luego senta remordimiento, por qu lo haca, a qu edad, hasta ahora lo hace?
(Robos: Frecuencia, Resultados).
.

.
f. Hbitos inadecuados: (Chuparse el dedo, comerse las uas, dormirse con un
mueco, almohada o trapito. A qu edad se presentaron, hasta qu edad recuerda que
lo haca, qu necesidades cientficas satisfaca, qu le decan los dems).
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.
.
g. Manejo de los padres: (Qu hacan sus padres frente a dichas conductas?)
.
.
.
h. Carcter de nio(a): (Era alegre, triste, juguetn, renegn, tmido, sociable, se
aburre, serio, callado; conductas ante otro embarazo de la madre; se irrita por qu
cosas).
.
.
.
7.4.

Actitud de la familia hacia Ud. durante la infancia y niez:

a. Historia de premios o refuerzos: (Lo comparaban con sus hermanos, haban

diferencias en el trato entre el padre y la madre haca Ud.; qu tipo de castigos recibi,
cules fueron los que recuerda con ms significacin, le demostraban cario con
abrazos, besos; le celebraban los cumpleaos, celebraban la Navidad, reciban
regalos, lo llevaban de paseo).
.
.
.
7.5.

Salud Integral:

a. Salud durante la infancia: (De 0 a 13 aos. Mencione las enfermedades

mdicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas
o trastornos mentales que haya tenido).
.
.
.
b. Salud durante la adolescencia: (De 14 a 21 aos. Mencione las enfermedades
mdicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas
o trastornos mentales que haya tenido).
.
.
c. Salud durante la juventud y la adultez: (De 22 a 29 aos. Mencione las
enfermedades mdicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis
emocionales intensas o trastornos mentales que haya tenido).
.
.
d. Estatura y peso: (En la actualidad, cul es su estatura y su peso aproximado).
.
.
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e. Intervenciones Quirrgicas: (Ha sido sometido(a) a alguna intervencin

quirrgica, qu edad tena, de qu lo operaron, cunto lo afect).
.
.
.
f. Accidentes: (Ha sufrido algn tipo de accidente, qu edad tena, cul fue la
consecuencia de ello, cmo le afect).
.
.
.
7.6.

Intereses y Actividades:

a. Intereses en la infancia: (Cules fueron sus intereses y juegos preferidos

durante la infancia. De 0 a 12 aos).
.
.
.

b. Intereses en la adolescencia: (Cules fueron sus intereses y actividades

durante la adolescencia. De 14 a 21 aos).
.
.
.
c. Aficiones o hobbies actuales: (En qu ocupa la mayor parte de su tiempo libre,
msica, cine lectura, etc., de qu tipo).
.
.
.
d. Deportes: (Qu tipo de deporte prctica, con qu frecuencia ha recibido algn
premio).
.
.
.
e. Bienestar: (Cundo fue la ltima vez que Ud. se sinti bien, tanto fsica como
emocionalmente, por un periodo ms o menos largo. Explique).
.
.
.
7.7.

Historia Escolar:

a. Estudios iniciales: (Edad y ao de ingreso al nido, cmo se llamaba el Centro

Educativo, quin lo llev, Ud. quera ir, cmo se sinti, llor cuando lo dejaron, quiso
regresar al da siguiente, demor para acostumbrarse, cmo era su relacin con sus
compaeros y profesores. Mencione algn recuerdo significativo de esa etapa).
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.
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b. Estudios primarios: (Edad y ao de ingreso, si estudi en ms de un colegio,
indique las razones de su traslado y el ao, le gustaba ir al colegio, qu cosas no le
gustaban, qu cursos le gustaba ms, repiti algn grado; tuvo dificultades con algn
profesor, le castigaron alguna vez; cmo se llevaba con sus compaeros, le
molestaban, le ponan apodos o le insultaban; destac en algn curso, recibi algn
premio o diploma, qu tal alumno(a) era; le cambiaron de colegio, etc. Relate ao por
ao, indicando su edad y como se senta).
.
.
.
.
.
.
.

c. Estudios secundarios: (Edad y ao de ingreso, si estudi en ms de un colegio,

indique las razones de su traslado y el ao, en qu colegio estudi, qu le gustaba y
que le disgustaba, qu cursos le gustaban ms, cules no; destac en algn curso,
repiti algn ao, qu tal estudiante era, tuvo dificultades con algn profesor, cmo era
la relacin con sus compaeros, era sociable, retrado o tmido, era lder del grupo o
prefera seguir al grupo. Ample sus respuestas ao por ao).
.
.
.
.
.
.
.
d. Resumen de Rendimiento Escolar:
- Nota promedio en todos los aos:
.
Curso
preferido:

- Curso que le gustaba menos:

.

- Grado de participacin acadmica en

clase:
.
- Grado de participacin en actividades,
juegos
y
actuaciones:
.
- Ao(s) en
...

que

repiti

(motivo):

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- Conducta (buena, regular, mala, tipo
de problema, atencin, concentracin,
etc.):

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.- Asista regularmente a
clase:
- Se senta integrada a su grupo de
compaeros:
.

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e. Estudios superiores: (En qu Universidad, Instituto, Cenecape estudi, en

dnde y a qu edad ingres, se prepar en alguna academia, cuntas veces postul,
le apoyaba su familia, cmo le fue en sus estudios, culmin la carrera; tiene grado de
Bachiller, Maestra o Doctorado, Ttulo de Licenciado; estudios en el extranjero,
cules?. Ample sus respuestas ao por ao).
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7.8.

Vida Militar:

a. Servicio Militar Obligatorio: (Ingresa voluntario o lo llevaron, dnde y porqu se

presenta, a que unidad y compaa ingresa, en qu zona de emergencia o lnea de
frontera; cundo ingresa al SMO y cunto tiempo tiene (o tuvo) de servicio, cul fue su
desempeo y su grado de adaptacin, particip en algn enfrentamiento).
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b. Instruccin y trabajo en el ejrcito: (Porqu decide hacer una carrera militar, es

reenganchado; a dnde postula por primera vez, cuntas veces y a dnde ingresa,
qu especialidad elige y porqu, en qu fecha se gradu, grado y especialidad de
egreso, cursos suplementarios realizados por cunto tiempo; primer destaque -unidad,
lugar, tiempo de
permanencia, fecha- otros lugares a donde fue destacado -en orden cronolgicoascensos -ao, grado, cargo- castigos simples y de rigor, peritajes -fechas, nmero y
nivel de aptitud en cada uno de ellos-).
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7.9.

Historia de Trabajo:
A qu edad empez a trabajar por primera vez, qu tipo de trabajo ha realizado
(sealar en orden cronolgico). Explique las razones por las que los dej, cmo se
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Lazarus, en Setiembre del 2002 9724-8411. E-mail: alfredo_palomino_@hotmail.com

llevaba con sus jefes, cmo son sus compaeros, le gustaban sus trabajos. Le
satisface su trabajo actual, qu cosas no le satisfacen, qu ambiciones laborales
tiene).
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VIII. HISTORIA SEXUAL

8.1.

Informacin Sexual:

a. Conocimientos acerca del sexo: Cmo, cundo y a qu edad tuvo sus primeros
conocimientos acerca del sexo (en el hogar, colegio, calle por sus padres, maestros, amigos,
libros, pelculas, etc.? Cmo se sinti? Qu crea acerca de cmo llegaban los bebs al
mundo, qu le haban dicho sus padres? Qu funcin tenan los genitales para Ud., eran
malos o sucios?. Explique.

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b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad: (En su hogar se poda conversar sobre
este tema, conversaba con algn miembro de su familia sobre cuestiones sexuales).

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c. Conocimiento de salud sexual: (Tiene conocimientos acerca de qu son, como se
transmiten y previenen las ETS y el VIH-SIDA; conoce los mtodos anticonceptivos, los usa
para cuidarse; sabe los que es el aborto y sus consecuencias fsicas y psicolgicas; sabe
prevenir un embarazo no deseado).

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8.2.

Historia Sexual:

a. Orientacin Sexual: (A qu edad se sinti atrado(a) por primera vez por otra persona;
prefiere a alguien del otro sexo, de su mismo sexo o ambos; alguna vez ha dudado acerca de
su preferencia sexual, cundo y por qu?).

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b. Atraccin Sexual: (Cmo, cundo y a qu edad se dio cuenta por primera vez de sus
impulsos sexuales o atraccin por otra persona; cmo se sinti, lo(a) prepararon para esto con
algn tipo de informacin al respecto?).

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c.
Primeros juegos o exploraciones sexuales: (A qu edad vio por primera vez un cuerpo
desnudo del mismo sexo y del sexo opuesto, qu sinti y pens; jugaba a mirarse, tocarse,
acariciarse, besarse, tocamiento de genitales o penetracin vaginal o anal, contacto oral genital
con otros nios(as), a qu edad y en qu circunstancias, cmo se sinti y qu pens, fue
sorprendido, por quin, cules fueron las consecuencias, qu piensa ahora de lo sucedido).

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(SLO PARA MUJERES)
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d. Menstruacin: A qu edad comenz a menstruar, cmo se sinti, estuvo Ud.

preparada, quin le explic? Con qu frecuencia menstra, es irregular, sufre de dolores
premenstruales o menstruales? Afecta la menstruacin su comportamiento?

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(SLO PARA VARONES)
e. Poluciones Nocturnas: A qu edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la
cama), cmo se sinti, quin le inform al respecto?

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(PARA AMBOS)
f.
Escena primaria: (Cuando era pequeo(a), vio alguna vez a sus padres o a otras
personas haciendo el amor o los escuch, cmo se sinti, qu imagino que hacan, sus padres
hablaron con Ud., que le dijeron, cmo se siente ahora con respecto a esta experiencia, cree
que lo(a) afect mucho, cmo).

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g. Masturbacin: A qu edad se autoestimul los genitales por primera, porqu lo hizo,
cmo se sinti despus, qu opina de la masturbacin? Actualmente, con qu frecuencia lo
hace y porqu, llega al orgasmo? Si Ud. no lo hace, por qu no?

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h.
Relaciones Sexuales: A qu tuvo su primera relacin sexual deseada, con quin, en
dnde, por qu lo hizo, cmo se sinti despus, con qu frecuencia tena relaciones sexuales,
con cuntas parejas las tuvo, utilizaba algn mtodo anticonceptivo, qu edad tena su pareja?
Actualmente, tiene relaciones sexuales, con qu frecuencia, utiliza algn mtodo
anticonceptivo? Ha llegado al orgasmo durante sus relaciones sexuales, con qu frecuencia.
Si no ha tenido relaciones sexuales, por qu no?.

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i.
Abuso sexual: (Ha sido abusada(o) sexualmente alguna vez -seducido(a) o forzado(a)a tener una relacin sexual sin su pleno consentimiento o en contra de su propia voluntad, a
qu edad, quin fue el abusador -fue alguien de su propia familia-, por cunto tiempo, de qu
manera, cmo se sinti; actualmente es vctima de abuso, desde hace cunto tiempo, por
quin, de qu manera, cmo se siente; se lo ha contado a alguien o ha pedido ayuda, a quin,
cmo le han ayudado; por qu no lo cont).
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.
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j.
Disfunciones sexuales y parafilias: (Alguna vez ha tenido algn problema al momento
de tener un coito -pobre deseo sexual, problemas en la ereccin peneana o eyaculacin o
lubricacin vaginal, dolor- ; cules fueron las circunstancias, ha consultado con un especialista,
qu le ha dicho, cmo lo super, cmo se siente actualmente. Tiene preferencia sexual por
algn objeto, animal, persona de una edad diferente a la suya, cosa, conducta -ver, frotarsefluido del organismo, etc., desde cundo y cmo se inici esta preferencia, cmo se siente, ha
consultado con un especialista, ha recibido algn tratamiento, explique).

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8.3.

Educacin y Actitudes Religiosas:

De qu religin es o fue? Es Ud. catlico(a)? Fue bautizado, asiste a misa? Se
cambi de religin, por qu?

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8.4.

Relaciones Interpersonales:

a. Amistad y liderazgo: Le gustaba tener amigos(as)? Haca amigos fcilmente, porqu,

era lder del grupo, participaba en fiestas y reuniones, tuvo amigos(as) ntimas?

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b. Adaptacin a contextos grupales: Actualmente, tiene amigos(as), le agrada estar en

grupo, se pelea con los dems, confa en sus amigos(as)?

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DIAGNSTICO MULTIAXIAL
CIE - 10

EJE I: DIAGNSTICO CLNICO

a) . . ()
..(.)
b) ()
.. ()
c) .... ()
.(.)
EJE II: DETERIOROS
a)
b)
c)
d)
EJE III: ESTRESORES AMBIENTALES Y ESTILOS DE VIDA
a) ESTRESORES AMBIENTALES:
.
...
.
b) ESTILOS DE VIDA
.
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