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Hoy se sabe que el real problema en la ortodoncia es el resultado a largo plazo de los casos
tratados. Aun cuando un correcto diagnostico y planificacin de tratamiento se continen
de una cuidadosa estabilizacin del resultado final, la tendencia a la recidiva continua
existiendo en un importante porcentaje de los casos tratados.
Durante muchos aos, el estudio de la estabilidad a largo plazo de los tratamientos ha sido
de gran inters para los ortodoncistas. Anlisis realizados por medio de la evaluacin de
modelos dentales para lograr determinar esta estabilidad a travs de estudios estadsticos,
han mostrado que el 67% de los tratamientos se han mantenido despus de 10 aos posttratamiento. Adems, se observ que aproximadamente la mitad de la recidiva se produce
durante los dos primeros aos posteriores a la remocin de la aparatologa ortodntica. As
mismo, se demostr que el uso del retenedor proporciona ventajas, disminuyendo los
ndices de recidiva a 5 y 10 aos posteriores al tratamiento.[1] En otros estudios se ha
encontrado una tendencia a la recidiva en cuanto a la posicin dental de un 33% para el
arco superior y del 37% para el arco inferior durante la fase de retencin, aunque se debe
tener en cuenta que es importante homogenizar las muestras para este tipo de estudios, en
cuanto a tipo de retencin, tiempo de retencin, edad de la muestra, toma de los registros,
etc. [2]
El clnico debe distinguir entre la recidiva rpida que ocurre durante el perodo de
remodelamiento de las estructuras periodontales, de la lenta que se da por cambios tardos
que ocurren durante el periodo de post-retencin. Son muchos los factores causales que se
han discutido para este ltimo tipo de recidiva. Ahora lo importante es que esos cambios
continuos generalmente no pueden ser distinguidos de los procesos normales que ocurren
con la edad, independientemente si una persona ha sido tratada ortodncicamente o no.
Si el movimiento dental ortodntico no es seguido de un remodelamiento de los tejidos de
soporte, los dientes tendern a retornar a su posicin anterior. La ms persistente tendencia
a la recidiva es causada por las estructuras del tercio marginal de la raz dental. Una rpida
recidiva puede ocurrir a solo pocas horas despus de la remocin de la aparatologa
ortodntica si no es seguida por la retencin adecuada, con la sucesin de una an mayor
recidiva durante los prximos das.
El ligamento periodontal (PDL) tiene la habilidad de invertir sus fibras dentro del hueso
alveolar y el cemento durante el depsito de cemento y hueso nuevo, por lo tanto acta
como una zona de anclaje para los dientes. La zona de cambio no es uniforme a travs del
ligamento, las clulas son mas activas en un lado seo. La principal reorganizacin del
ligamento periodontal toma lugar cerca del hueso alveolar, y el remodelamiento del sistema
de fibras en el lado de tensin es reaccionado con la direccin del movimiento dental y
resulta en produccin de nuevas fibras solo en esa direccin. Durante la retencin, ese
paquete de fibras tienden a hacerse funcionalmente organizadas/arregladas, relajadas y
reorganizadas. Nuevo hueso llenar los espacios entre las espculas seas resultando en
abundante y nuevo tejido seo, que por cierto perodo evitara la recidiva.
La reaccin tisular en la enca difiere de la del ligamento periodontal. Es poco probable que
el ligamento periodontal y las fibras supra-alveolares no se encuentren ancladas en la pared
del hueso que es rpidamente remodelada, teniendo as menor oportunidad de ser
reconstruida.
Para evitar la recidiva, la cual vara de acuerdo a los patrones de reacciones individuales, se
hace necesario retener los dientes hasta que un arreglo u organizacin total de las
estructuras envueltas haya ocurrido. Para ello se hace necesario un completo conocimiento
del comportamiento de las reacciones de la estructuras de soporte durante y despus del
movimiento dental. Estas estructuras no solo incluyen a las fibras del ligamento periodontal
y la enca, si no tambin a los fluidos titulares, sangre y la circulacin linftica.
Entre el 40 al 90% de los pacientes ortodnticamente tratados tienen un inaceptable
alineamiento dental 10 aos despus de la retencin, claro est, con larga variacin
individual. En forma general, los arcos maxilar y mandibular se hacen pequeos y estrechos
con la edad, dando como resultado el apiamiento. De all que muchos han sido los factores
causales de la recidiva que se ha discutido, tales como, edad del paciente, prolongacin de
la retencin, rotacin mandibular, dimensiones de los arcos, terceros molares, tamao
dental, base apical, posicin de los incisivos mandibulares, hbitos orales y la habilidad del
operador. Sin embargo, no se puede precisar un solo factor, ms bien debe considerarse este
como un problema multifactorial.
La oclusin es el resultado de un proceso de desarrollo en el que los principales eventos son
el crecimiento facial, el desarrollo dental y la funcin.
El paciente debe estar alerta del hecho que la retencin esta diseada para mantener la
oclusin durante el remodelamiento de los tejidos periodontales aun durante el
envejecimiento de la oclusin, los cambios transicionales del crecimiento, el desarrollo
dentoalveolar y durante la adaptacin muscular, procesos todos que continan durante la
adultez. La retencin es una continuacin del tratamiento ortodntico, siendo necesario
antes de iniciar el mismo informar adecuadamente al paciente y motivarlo a cooperar,
tambin durante este estadio del proceso, para evitar la posible recidiva.[3]
II Parte: Fisiopatologa de la Recidiva.
Para comprender la fisiopatologa de la recidiva en ortodoncia, se ha hecho una revisin de
la literatura y de las teoras que explican actualmente este fenmeno que produce gran
preocupacin en la comunidad ortodntica.
La enca esta constituida por epitelio y el tejido conectivo subyacente, que est unida a la
parte externa del hueso alveolar y a la regin supracrestal del diente. El principal
componente estructural de la matriz extracelular (MEC) de la enca son las fibras
colgenas, constituyendo un 60% del total. Se observan diferentes tipos de colgeno, como
el I, III, IV, V, VI y VIII. Estas fibras se encuentran agrupadas de acuerdo a su origen e
insercin, siendo las ms importantes las dentogingivales y transeptales.[4] Se demostr
por medio de un estudio realizado en perros, que la unin de estas ltimas esta determinada
por la posicin y orientacin de los dientes durante su perodo de desarrollo, ms que por la
cambios en las propiedades elsticas de todo el tejido gingival, por posibles cambios
fenotpicos en los fibroblastos, que a las fibras colgenas.[9]
En otro estudio realizado en ratas para evaluar la rata de recambio del hueso alveolar, en el
que se incluy un grupo experimental con fuerzas activas de 40gr. y un grupo control, al
que se le colocaron todos los aditamentos, excepto el resorte de aplicacin de fuerza, se
concluy que el remodelado seo contina hasta muchos das despus de retirar la
aparatologa ortodntica, y que los molares recidivaron 13.9 m por da.[10] Sin embargo,
es importante recordar que los resultados reportados en animales, no siempre se ajustan a
los humanos de manera estricta.
III Parte. Procedimientos que se han utilizado para el control de la recidiva en
ortodoncia.
El problema de la recidiva en dientes tratados ortodnticamente, en general, y dientes
ortodnticamente rotados ha sido bien reconocido durante aos. Reitan fue probablemente
el primero en formular una explicacin para la recidiva rotacional cuando demostr
histolgicamente en perros la persistencia de desviaciones de las fibras del tejido conectivo
del periodonto supracrestal 7 meses despus que los dientes haban sido ortodnticamente
rotados.
Existen entidades periodontales de tejidos blandos que pueden influenciar la estabilidad
dental posterior a un movimiento ortodntico: el grupo de fibras supra-alveolares y las
fibras principales del ligamento periodontal. El mtodo por lo que esos tejidos blandos
pueden aplicar una fuerza capaz de mover los dientes no es clara del todo, desde que los
mismos estn compuestos principalmente de fibras colgenas no elsticas.
Presumiblemente, el nico tejido elstico descubierto en el ligamento periodontal existe en
las paredes de los vasos sanguneos en las reas intersticiales del ligamento. Pueden existir
algunas fibras elsticas en el tejido supracrestal, pero son escasas. En cualquier caso el
potencial de las fuerzas recidivantes en las fibras del ligamento periodontal y grupo
transeptal mas adyacente a la cresta alveolar es ciertamente mnimo, debido a que esos
tejidos poseen un mecanismo de remodelamiento dinmico que es muy eficiente e
histolgicamente completo de solo 2 a 3 meses despus de la rotacin ortodntica dental.
Las fibras colgenas de la enca libre y el grupo transeptal mas alto son morfolgicamente
similares a las fibras del ligamento periodontal, aunque mas estables.
Una tentativa para generalizar la relacin del tejido supracrestal y el problema de retencionrecidiva es difcil. Cmo esos tejidos, que no son elsticos y contrctiles, pueden aplicar
una fuerza? La longitud de una fibra colgena reconstruida puede ser alterada por el ajuste
de la concentracin inica en su medio circundante. Otra explicacin histolgica de la
fuerza de la recidiva puede relacionarse a las fibras oxitalnicas elsticas, las cuales
aparentemente se incrementan en concentracin en los tejidos supracrestales durante el
movimiento rotacional de los dientes.
No existe suficiente evidencia para explicar los mecanismos mediante los cuales los tejidos
blandos gingivales pueden aplicar una fuerza capaz de mover los dientes
3 4 meses. Despus de este tiempo y por lo menos durante 12 meses la retencin debe
practicarse medio tiempo, con el fin de permitir el remodelamiento de las fibras de los
tejidos periodontales.
En nios y adolescentes se recomienda un sobretratamiento para compensar la recidiva
futura. Mientras que en adultos esta sobrecorreccin no es recomendable, especialmente en
casos de denticiones con soporte periodontal reducido.[12]
Existen dos discretos grupos de vasos sanguneos en el ligamento periodontal: capilares y
venas post capilares. Estos son importantes reguladores de los cambios titulares ocurridos
durante el movimiento ortodntico dental. Las fuerzas ortodncicas producen regiones de
tensin y presin dentro del ligamento periodontal, las cuales son diferentes de aquellas
creadas por la deriva fisiolgica. El movimiento ortodntico teraputico altera la
vascularidad del ligamento periodontal y del flujo de la sangre, asegurando un
microambiente favorable para la reabsorcin tisular.
Si la aplicacin a largo plazo de las fuerzas ortodncicas no cambia la rata del flujo
sanguneo y la estructura y distribucin de la vasculatura del ligamento periodontal, esos
cambios pueden ser fcilmente reversibles, y podran constituirse en un factor recidivante
una vez la fuerza haya sido removida.
Esto parece darle mrito a la hiptesis que la vascularidad periodontal es afectada por la
remocin de la fuerza ortodntica. La vasculatura periodontal se ve significantemente
alterada tanto por el movimiento ortodntico dental, como tambin por la remocin de las
fuerzas ortodnticas, es decir, la aplicacin y remocin de las fuerzas ortodnticas
producen cambios significativos en cuanto a volumen y densidad de los vasos sanguneos.
Los cambios vasculares dependen del sitio de la evaluacin y del tamao del vaso
sanguneo. La vasculatura podra ser un factor en la produccin de fuerzas tisulares
resultando en recidiva de dientes recolocados.[13]
El ligamento periodontal del hombre, del ratn y de ciertos marsupiales australianos han
demostrado poseer un sistema de fibras oxitalnicas con un arreglo claramente definido, la
cual se extiende desde la unin cementodentinal del diente a los vasos sanguneos.
La reconstruccin del sistema oxitalnico, de acuerdo a este artculo, provee evidencia en
contra del concepto que las fibras oxitalnicas son estiradas/alargadas por el movimiento
ortodntico y por esta razn contribuyen a la recidiva (rebote elstico).[14]
Un diente tratado ortodncicamente es frecuentemente desestabilizado de su nueva
localizacin corregida y recidiva hacia su localizacin original. La explicacin a este
fenmeno, basado en estudios de microscopia de luz, es que la fuerza ortodntica causa el
estiramiento de las fibras colgenas gingivales, que tiran de vuelta al diente hacia su
posicin pretratamiento.
Estudios ultraestructurales en vivo muestran que la fuerza ortodntica es asociada con
grandes cantidades de colgeno tipo I en la enca.[15]
Bibliografa
[1] AL YAMI E., KUIJPERS-JAGTMAN A., VAN HOF M. Stability of orthodontic
treatment outcome: Follow-up until 10 years posretention. Am J Orthod Dentofac Orthop
1999;115:300-4