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Recidiva en Ortodoncia

Hoy se sabe que el real problema en la ortodoncia es el resultado a largo plazo de los casos
tratados. Aun cuando un correcto diagnostico y planificacin de tratamiento se continen
de una cuidadosa estabilizacin del resultado final, la tendencia a la recidiva continua
existiendo en un importante porcentaje de los casos tratados.
Durante muchos aos, el estudio de la estabilidad a largo plazo de los tratamientos ha sido
de gran inters para los ortodoncistas. Anlisis realizados por medio de la evaluacin de
modelos dentales para lograr determinar esta estabilidad a travs de estudios estadsticos,
han mostrado que el 67% de los tratamientos se han mantenido despus de 10 aos posttratamiento. Adems, se observ que aproximadamente la mitad de la recidiva se produce
durante los dos primeros aos posteriores a la remocin de la aparatologa ortodntica. As
mismo, se demostr que el uso del retenedor proporciona ventajas, disminuyendo los
ndices de recidiva a 5 y 10 aos posteriores al tratamiento.[1] En otros estudios se ha
encontrado una tendencia a la recidiva en cuanto a la posicin dental de un 33% para el
arco superior y del 37% para el arco inferior durante la fase de retencin, aunque se debe
tener en cuenta que es importante homogenizar las muestras para este tipo de estudios, en
cuanto a tipo de retencin, tiempo de retencin, edad de la muestra, toma de los registros,
etc. [2]
El clnico debe distinguir entre la recidiva rpida que ocurre durante el perodo de
remodelamiento de las estructuras periodontales, de la lenta que se da por cambios tardos
que ocurren durante el periodo de post-retencin. Son muchos los factores causales que se
han discutido para este ltimo tipo de recidiva. Ahora lo importante es que esos cambios
continuos generalmente no pueden ser distinguidos de los procesos normales que ocurren
con la edad, independientemente si una persona ha sido tratada ortodncicamente o no.
Si el movimiento dental ortodntico no es seguido de un remodelamiento de los tejidos de
soporte, los dientes tendern a retornar a su posicin anterior. La ms persistente tendencia
a la recidiva es causada por las estructuras del tercio marginal de la raz dental. Una rpida
recidiva puede ocurrir a solo pocas horas despus de la remocin de la aparatologa
ortodntica si no es seguida por la retencin adecuada, con la sucesin de una an mayor
recidiva durante los prximos das.
El ligamento periodontal (PDL) tiene la habilidad de invertir sus fibras dentro del hueso
alveolar y el cemento durante el depsito de cemento y hueso nuevo, por lo tanto acta
como una zona de anclaje para los dientes. La zona de cambio no es uniforme a travs del
ligamento, las clulas son mas activas en un lado seo. La principal reorganizacin del
ligamento periodontal toma lugar cerca del hueso alveolar, y el remodelamiento del sistema
de fibras en el lado de tensin es reaccionado con la direccin del movimiento dental y
resulta en produccin de nuevas fibras solo en esa direccin. Durante la retencin, ese
paquete de fibras tienden a hacerse funcionalmente organizadas/arregladas, relajadas y
reorganizadas. Nuevo hueso llenar los espacios entre las espculas seas resultando en
abundante y nuevo tejido seo, que por cierto perodo evitara la recidiva.

La reaccin tisular en la enca difiere de la del ligamento periodontal. Es poco probable que
el ligamento periodontal y las fibras supra-alveolares no se encuentren ancladas en la pared
del hueso que es rpidamente remodelada, teniendo as menor oportunidad de ser
reconstruida.
Para evitar la recidiva, la cual vara de acuerdo a los patrones de reacciones individuales, se
hace necesario retener los dientes hasta que un arreglo u organizacin total de las
estructuras envueltas haya ocurrido. Para ello se hace necesario un completo conocimiento
del comportamiento de las reacciones de la estructuras de soporte durante y despus del
movimiento dental. Estas estructuras no solo incluyen a las fibras del ligamento periodontal
y la enca, si no tambin a los fluidos titulares, sangre y la circulacin linftica.
Entre el 40 al 90% de los pacientes ortodnticamente tratados tienen un inaceptable
alineamiento dental 10 aos despus de la retencin, claro est, con larga variacin
individual. En forma general, los arcos maxilar y mandibular se hacen pequeos y estrechos
con la edad, dando como resultado el apiamiento. De all que muchos han sido los factores
causales de la recidiva que se ha discutido, tales como, edad del paciente, prolongacin de
la retencin, rotacin mandibular, dimensiones de los arcos, terceros molares, tamao
dental, base apical, posicin de los incisivos mandibulares, hbitos orales y la habilidad del
operador. Sin embargo, no se puede precisar un solo factor, ms bien debe considerarse este
como un problema multifactorial.
La oclusin es el resultado de un proceso de desarrollo en el que los principales eventos son
el crecimiento facial, el desarrollo dental y la funcin.
El paciente debe estar alerta del hecho que la retencin esta diseada para mantener la
oclusin durante el remodelamiento de los tejidos periodontales aun durante el
envejecimiento de la oclusin, los cambios transicionales del crecimiento, el desarrollo
dentoalveolar y durante la adaptacin muscular, procesos todos que continan durante la
adultez. La retencin es una continuacin del tratamiento ortodntico, siendo necesario
antes de iniciar el mismo informar adecuadamente al paciente y motivarlo a cooperar,
tambin durante este estadio del proceso, para evitar la posible recidiva.[3]
II Parte: Fisiopatologa de la Recidiva.
Para comprender la fisiopatologa de la recidiva en ortodoncia, se ha hecho una revisin de
la literatura y de las teoras que explican actualmente este fenmeno que produce gran
preocupacin en la comunidad ortodntica.
La enca esta constituida por epitelio y el tejido conectivo subyacente, que est unida a la
parte externa del hueso alveolar y a la regin supracrestal del diente. El principal
componente estructural de la matriz extracelular (MEC) de la enca son las fibras
colgenas, constituyendo un 60% del total. Se observan diferentes tipos de colgeno, como
el I, III, IV, V, VI y VIII. Estas fibras se encuentran agrupadas de acuerdo a su origen e
insercin, siendo las ms importantes las dentogingivales y transeptales.[4] Se demostr
por medio de un estudio realizado en perros, que la unin de estas ltimas esta determinada
por la posicin y orientacin de los dientes durante su perodo de desarrollo, ms que por la

anatoma dentaria.[5] As mismo se observan fibras elsticas, las cuales constituyen el 6%


de las protenas gingivales y estn compuestas por tres tipos diferentes: fibras elsticas, que
son las ms importantes, constituidas por elastina y un componente microfibrilar formado
por glicoprotenas localizadas en la periferia de la elastina. Las fibras de elaunina, cuya
elastina es menos madura y siguen teniendo el componente microfibrilar; las fibras de
oxitaln, que no poseen propiedades elsticas y por lo tanto no le brindan propiedades
elsticas al tejido, pero que se cree cumplen un rol en evitar el desprendimiento de la enca
del diente, lo que puede suceder cuando se somete el sistema a grandes tensiones[6]. As
mismo, la MEC tambin contiene glucosalinoglicanos, tales como el condroitinsulfato,
dermatansulfato y heparansulfato, adems de encontrarse tambin glicoprotenas como
fibronectina, laminina y osteonectina (tambin conocida como SPARC). El componente
celular ms importante de este tejido, es el fibroblasto, aunque tambin se encuentran
macrfagos, linfocitos, clulas mastoides, clulas endoteliales y nervios.
Desde el punto de vista clnico, se han hecho observaciones de movimientos para hacer
cierres de los sitios de extracciones y de movimientos de rotacin. Cuando se cierra un
espacio de extraccin se observa acumulacin y agrandamiento de la papila interdental. As
mismo, se forma un parche rojo en la porcin mesial del diente retrado, que se considera
sea el epitelio reducido el esmalte que se ha desprendido del diente. En los movimientos de
rotacin, la enca gira en el mismo sentido y magnitud que lo hace el diente y los
movimientos extensos producen compresin de la enca hacia el lado de la rotacin. Se
asume que las fibras transeptales comprimidas en la enca son la principal causa de la
recidiva.[7]
Entre los hallazgos histolgicos observados, algunos estudios reportan que las nuevas
fibras colgenas transeptales estn comprimidas y con forma de baln de ftbol, mientras
que otros reportan que tienen una apariencia morfolgica normal y adems se ha reportado
la prdida de las fibras de colgeno en la enca hiperplsica despus del cierre del sitio de
extraccin. As mismo, se observan incrementos en las fibras oxtalnicas y en los niveles
de glicosaminoglicanos. En los movimientos de rotacin, tambin se ha observado el
aumento de las fibras de oxitaln y adems las fibras colgenas se ven reorientadas
(estiradas), por lo que tambin se ha relacionado la inestabilidad postratamiento con estas
ltimas fibras, debido a que se cree que halan el diente a su posicin inicial. [8]
Tambin se han realizado estudios ultraestructurales para observar el colgeno y la elastina
gingivales. En estos se muestra que el dimetro de las fibras colgenas tanto en las zonas de
presin como de tensin (movimientos de retraccin) se aumenta cuando se compara con
grupos control. En algunas reas de compresin se observan fibras colgenas degradadas,
con rupturas longitudinales y patrones de bandeo de la protena alterados, as como tambin
un ligero aumento en el tamao y nmero de las fibras elsticas. Mientras, en el lado de
tensin solo se observan unas pocas fibras elsticas. Estudios realizados en perros, para
observar las reacciones ultraestructurales de las fibras colgenas, demuestran que las
mismas se encuentran desordenadas, dobladas, arrugadas y ubicadas lateralmente en
comparacin con las fibras del grupo control, despus de efectuar movimientos de rotacin
de aproximadamente 60. Este hallazgo sugiere que la teora del estiramiento de las fibras
no es totalmente cierta, por lo que concluyen que la recidiva se puede deber ms a los

cambios en las propiedades elsticas de todo el tejido gingival, por posibles cambios
fenotpicos en los fibroblastos, que a las fibras colgenas.[9]
En otro estudio realizado en ratas para evaluar la rata de recambio del hueso alveolar, en el
que se incluy un grupo experimental con fuerzas activas de 40gr. y un grupo control, al
que se le colocaron todos los aditamentos, excepto el resorte de aplicacin de fuerza, se
concluy que el remodelado seo contina hasta muchos das despus de retirar la
aparatologa ortodntica, y que los molares recidivaron 13.9 m por da.[10] Sin embargo,
es importante recordar que los resultados reportados en animales, no siempre se ajustan a
los humanos de manera estricta.
III Parte. Procedimientos que se han utilizado para el control de la recidiva en
ortodoncia.
El problema de la recidiva en dientes tratados ortodnticamente, en general, y dientes
ortodnticamente rotados ha sido bien reconocido durante aos. Reitan fue probablemente
el primero en formular una explicacin para la recidiva rotacional cuando demostr
histolgicamente en perros la persistencia de desviaciones de las fibras del tejido conectivo
del periodonto supracrestal 7 meses despus que los dientes haban sido ortodnticamente
rotados.
Existen entidades periodontales de tejidos blandos que pueden influenciar la estabilidad
dental posterior a un movimiento ortodntico: el grupo de fibras supra-alveolares y las
fibras principales del ligamento periodontal. El mtodo por lo que esos tejidos blandos
pueden aplicar una fuerza capaz de mover los dientes no es clara del todo, desde que los
mismos estn compuestos principalmente de fibras colgenas no elsticas.
Presumiblemente, el nico tejido elstico descubierto en el ligamento periodontal existe en
las paredes de los vasos sanguneos en las reas intersticiales del ligamento. Pueden existir
algunas fibras elsticas en el tejido supracrestal, pero son escasas. En cualquier caso el
potencial de las fuerzas recidivantes en las fibras del ligamento periodontal y grupo
transeptal mas adyacente a la cresta alveolar es ciertamente mnimo, debido a que esos
tejidos poseen un mecanismo de remodelamiento dinmico que es muy eficiente e
histolgicamente completo de solo 2 a 3 meses despus de la rotacin ortodntica dental.
Las fibras colgenas de la enca libre y el grupo transeptal mas alto son morfolgicamente
similares a las fibras del ligamento periodontal, aunque mas estables.
Una tentativa para generalizar la relacin del tejido supracrestal y el problema de retencionrecidiva es difcil. Cmo esos tejidos, que no son elsticos y contrctiles, pueden aplicar
una fuerza? La longitud de una fibra colgena reconstruida puede ser alterada por el ajuste
de la concentracin inica en su medio circundante. Otra explicacin histolgica de la
fuerza de la recidiva puede relacionarse a las fibras oxitalnicas elsticas, las cuales
aparentemente se incrementan en concentracin en los tejidos supracrestales durante el
movimiento rotacional de los dientes.
No existe suficiente evidencia para explicar los mecanismos mediante los cuales los tejidos
blandos gingivales pueden aplicar una fuerza capaz de mover los dientes

Los tejidos blandos supraalveolares parecieran contribuir a la recidiva de dientes tratados


ortodncicamente, especialmente en dientes rotados.
Campbell, Moore y Matthews llamaron Fibrotoma Supracrestal Circunferencial (CSF) a la
tcnica para el alivio de la influencia que las fibra periodontales supracrestales tenan sobre
la recidiva rotacional. Esta tcnica consiste en insertar una lmina quirrgica dentro del
surco gingival y separar la unin epitelial alrededor de los dientes. Este procedimiento no
esta indicado durante movimiento activo de los dientes o en casos de inflamacin gingival
debido a la impredecible de la regeneracin de la unin epitelial en tales situaciones. Pese a
las posibles ventajas y desventajas de esta tcnica su ms clara indicacin es para casos de
dientes rotados, el procedimiento tambin es recomendado por algunos, despus de
realizar movimientos dentales ortodncicos de tipo labiolinguales.
A pesar de la diferencia cuantitativa entre los promedios de recidivas entre grupos controles
y de experimentacin, como es el caso de este estudio, muestran que la realizacin de CSF
disminuye significativamente el problema de la recidiva, aunque la significancia clnica en
algunos casos no sea congruente.
En general este procedimiento parece ser ms efectivo para aliviar la recidiva en casos que
inicialmente mostraron irregularidad severa (ndice de irregularidad de 6 mm o ms), que
en casos con mediana irregularidad (ndice de irregularidad de 3 mm o menos). De igual
forma el procedimiento CSF aparentemente es mas efectivo en reducir la recidiva
rotacional que la recidiva labiolingual, (el balance muscular, el paralelismo radicular y la
gua oclusal pueden ser la explicacin de porque esta ultima condicin es mas compleja).
El potencial de recidiva ortodncica, presumiblemente inherente a las fibras supracrestales,
aparentemente se disipa en relacin a otros factores recidivantes aproximadamente de 4 a 6
aos despus del tratamiento ortodntico. Siendo la CSF un procedimiento ms efectivo
para aliviar la recidiva durante los 6 aos siguientes a la ortodoncia.
La eficacia de este procedimiento podra ser de alguna forma menor en el segmento anterior
mandibular que en el anterior maxilar, la explicacin podra ser la complejidad del
segmento mandibular. [11]
En adultos, las zonas de hialinizacin son formadas mas fcilmente en el lado de presin de
un diente ortodncicamente movido y esas zonas pueden temporalmente prevenir que este
diente se mueva en la direccin prevista. El movimiento ortodntico de dientes tratados
endodnticamente es posible como consecuencia de la respuesta del ligamento periodontal
y no de la pulpa, el primero es el elemento clave en tal movimiento.
Se sugiere que el movimiento de intrusin debe ser ejecutado con fuerzas leves (5-15
gr/diente) y necesariamente en presencia de salud gingival, debido a que es estudios
realizados sobre pacientes adultos con prdida del hueso marginal y con sobremordida
vertical aumentada, ha sido descrita una reabsorcin radicular de 1 a 3 mm.
Proffit (1993), sugiere que pacientes que hayan tenido aparatologa para corregir
irregularidades intraarcos deban tener una retencin tiempo completo durante los primeros

3 4 meses. Despus de este tiempo y por lo menos durante 12 meses la retencin debe
practicarse medio tiempo, con el fin de permitir el remodelamiento de las fibras de los
tejidos periodontales.
En nios y adolescentes se recomienda un sobretratamiento para compensar la recidiva
futura. Mientras que en adultos esta sobrecorreccin no es recomendable, especialmente en
casos de denticiones con soporte periodontal reducido.[12]
Existen dos discretos grupos de vasos sanguneos en el ligamento periodontal: capilares y
venas post capilares. Estos son importantes reguladores de los cambios titulares ocurridos
durante el movimiento ortodntico dental. Las fuerzas ortodncicas producen regiones de
tensin y presin dentro del ligamento periodontal, las cuales son diferentes de aquellas
creadas por la deriva fisiolgica. El movimiento ortodntico teraputico altera la
vascularidad del ligamento periodontal y del flujo de la sangre, asegurando un
microambiente favorable para la reabsorcin tisular.
Si la aplicacin a largo plazo de las fuerzas ortodncicas no cambia la rata del flujo
sanguneo y la estructura y distribucin de la vasculatura del ligamento periodontal, esos
cambios pueden ser fcilmente reversibles, y podran constituirse en un factor recidivante
una vez la fuerza haya sido removida.
Esto parece darle mrito a la hiptesis que la vascularidad periodontal es afectada por la
remocin de la fuerza ortodntica. La vasculatura periodontal se ve significantemente
alterada tanto por el movimiento ortodntico dental, como tambin por la remocin de las
fuerzas ortodnticas, es decir, la aplicacin y remocin de las fuerzas ortodnticas
producen cambios significativos en cuanto a volumen y densidad de los vasos sanguneos.
Los cambios vasculares dependen del sitio de la evaluacin y del tamao del vaso
sanguneo. La vasculatura podra ser un factor en la produccin de fuerzas tisulares
resultando en recidiva de dientes recolocados.[13]
El ligamento periodontal del hombre, del ratn y de ciertos marsupiales australianos han
demostrado poseer un sistema de fibras oxitalnicas con un arreglo claramente definido, la
cual se extiende desde la unin cementodentinal del diente a los vasos sanguneos.
La reconstruccin del sistema oxitalnico, de acuerdo a este artculo, provee evidencia en
contra del concepto que las fibras oxitalnicas son estiradas/alargadas por el movimiento
ortodntico y por esta razn contribuyen a la recidiva (rebote elstico).[14]
Un diente tratado ortodncicamente es frecuentemente desestabilizado de su nueva
localizacin corregida y recidiva hacia su localizacin original. La explicacin a este
fenmeno, basado en estudios de microscopia de luz, es que la fuerza ortodntica causa el
estiramiento de las fibras colgenas gingivales, que tiran de vuelta al diente hacia su
posicin pretratamiento.
Estudios ultraestructurales en vivo muestran que la fuerza ortodntica es asociada con
grandes cantidades de colgeno tipo I en la enca.[15]

IV Parte: Investigacin terapia recidiva


La recidiva en dientes que han sido movidos mediante ortodoncia, es una respuesta
fisiolgica de los tejidos de soporte a la aplicacin de fuerzas, y puede ser atribuible a la
estabilidad oclusal y al incremento en la tensin mecnica ejercida por el sistema de fibras
transeptales. Se cree que el sistema de fibras transeptales juega un papel importante en la
estabilizacin de la posicin de los dientes y es una fuente de tensin, que conduce a la
recidiva de aquellos dientes que han sido tratados ortodnticamente. An cuando este
sistema de fibras transeptales sea el principal responsable para la regeneracin de fuerzas
en dientes tratados, la reabsorcin osteoclstica y la formacin osteoblstica son necesarias
para que ocurra el proceso de recidiva en dientes tratados.
La administraron de Bisfosfanato (BP), fue recientemente reportado por reducir
efectivamente la recidiva en dientes de ratas experimentalmente tratados/movidos. Esto
introduce la posibilidad de disear estrategias frmacoteraputicas para prevenir la recidiva
despus del movimiento dental ortodntico.
BP es ampliamente conocido como un inhibidor de la reabsorcin sea en el tratamiento
de varias enfermedades metablicas seas y cnceres asociados a hipercalcemia.
Se descubri que la administracin sistemtica y subcutnea en forma de inyeccin tpica
de BPs dentro del subperiostio del hueso alveolar, reduce la extensin de la recidiva en
molares tratados de ratas a travs de un mecanismo que envuelve las suturas y la funcin
reabsortiva de los osteoclastos. Esta misma administracin induce cambios estructurales,
tales como desaparicin del borde rugoso y de la polaridad citoplsmica en los osteoclastos
[16].
En un estudio realizado para determinar si el 4-amino-1hidroxibutidiline-1,1-bifosfonato
(AHBuBP), que es uno de los inhibidores seos mas potentes de los que se han desarrollado
en los ltimos aos, se puede usar para prevenir la recidiva en ortodoncia, los resultados
sugieren que pudiera ser benfico en la retencin de dientes post-tratamiento, aunque se
deben desarrollar mas estudios para confirmar estos resultados, as como el mecanismo de
accin.[17]
En conclusin, es necesario realizar ms investigaciones que conduzcan a aclarar los
mecanismos involucrados en la recidiva ortodncicas para ofrecer a nuestros pacientes
resultados mejores y ms estables.

Bibliografa
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