Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, 14-26

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Origen microbiano de la
periodontitis
TATSUJI NISHIHARA Y TAKEYOSHI KOSEKI
Virulencia de la microflora subgingival.
Conceptos actuales
Se han publicado muchas investigaciones acerca del
origen microbiano de la periodontitis, y la conclusin
generalmente aceptada es que en la enfermedad acta un consorcio de bacterias y no un solo microorganismo. Los recientes resultados del proyecto genoma aplicado a varios agentes periodontopatgenos
han suministrado resultados homogneos que abren
nuevas posibilidades en el tratamiento y la prevencin de las enfermedades periodontales. En este captulo se revisan las consideraciones actuales de la
causalidad microbiana en la enfermedad periodontal
y su relacin con la virulencia de la placa supragingival y subgingival.

La placa supragingival en la gingivitis

experimental
El estudio experimental sobre la gingivitis realizado
por Le y cols. (62, 122) es citado a menudo como un
buen modelo para contemplar los avances que han experimentado los conceptos sobre los agentes periodontopatgenos en el ltimo cuarto del siglo XX. Sus
resultados iniciaron un cambio dinmico en el conocimiento de la microflora supragingival y del protagonismo patolgico de la placa bacteriana en la inflamacin gingival. Posteriormente a la publicacin de estas
investigaciones, la estructura y la patogenia de la placa
dental fueron objeto de un intenso estudio, y actualmente se acepta que la placa se compone de bacterias
patgenas oportunistas no especficas que inducen la
gingivitis (60, 120, 121). La placa acumulada contiene
gran cantidad de productos metablicos y restos de clulas bacterianas capaces de provocar gingivitis. Muchos estudios periodontales han tratado de identificar
las bacterias periodontopatgenas especficas que inducen la periodontitis. En este captulo se analizar la
comunidad de la placa bacteriana, es decir, la biopelcula microbiana, desde un punto de vista cualitativo y
cuantitativo, con el fin de clarificar la patogenicidad de
la placa subgingival en la periodontitis.

14

Investigacin de los agentes

periodontopatgenos segn los postulados de
Koch
A finales del siglo XIX se descubrieron muchos agentes patgenos que representaban un riesgo vital. Los
conocimientos acumulados con el tiempo acerca de la
forma de tratar estos agentes patgenos han permitido salvar muchas vidas. En aquel momento se establecieron tres criterios, conocidos como postulados de
Koch, para identificar mdicamente las bacterias patgenas graves. En general, los postulados se dirigan
a los agentes patgenos principales y no a los oportunistas ni a las infecciones virales, por lo que se acord
realizar algunas modificaciones de dichos postulados
para englobar los agentes patgenos oportunistas, entre ellos, las bacterias periodontopatgenas y cariognicas de las enfermedades orales infecciosas. Socransky
y cols. (109, 110) propusieron la siguiente modificacin de los postulados de Koch, para la determinacin
de las bacterias patgenas periodontales:
La mayor parte de las bacterias deben estar asociadas a la periodontitis.
La eliminacin de las bacterias debe coincidir con
la detencin de la progresin de la enfermedad.
La respuesta del hospedador contra las bacterias
debe ser clara.
En lo posible, debe demostrarse la patogenicidad
mediante modelos animales.
Deben indicarse los posibles mecanismos especficos de patogenicidad.
Siguiendo los criterios propuestos, se han escogido
y examinado con detalle varias especies bacterianas
periodontopatgenas (27, 39, 111, 112). Sin embargo,
todava no se ha podido demostrar si las bacterias de
la placa subgingival son periodontopatgenas o, simplemente, indicadoras de periodontitis.
Se han registrado ms de 500 taxones bacterianos
capaces de colonizar la placa subgingival (74, 75). ltimamente, con el mtodo 16S ribosomal RNA ribotyping se ha comprobado que en la microflora subgingival estn presentes ms de 100 especies de bacterias

Origen microbiano de la periodontitis

no cultivables (24, 129). Estos anlisis indican que el

60 % de las especies de la microflora subgingival son
ribotipos conocidos, pero se cree que existen ms de
300 especies desconocidas (100, 119). Por otra parte,
existe la posibilidad de que queden por descubrir nuevas bacterias o virus inductores de periodontitis graves. Como no se ha demostrado de modo concluyente
qu microbios inician el primer paso de la formacin
de la bolsa subgingival, es imprescindible continuar
las investigaciones sobre los microorganismos no cultivables en la periodontitis, para conocer la patogenicidad de la microflora subgingival.

Conceptos actuales sobre la destruccin

periodontal
En un principio, la estrategia para identificar las bacterias periodontopatgenas consista en comparar la
composicin microbiana de muestras de placa subgingival obtenidas de sitios sanos, con la de sitios con
gingivitis y periodontitis. Aunque la composicin bacteriana cambia a medida que madura la placa, es difcil determinar las diferencias debidas a la enfermedad en las muestras de placa de sitios con gingivitis o
periodontitis (114). En 1989, Socransky y cols. propusieron la teora del brote, segn la cual, la destruccin periodontal ocurre en forma de episodios peridicos y relativamente cortos, independientes del
tiempo (36, 40, 58, 113). Esta teora se basa en estudios epidemiolgicos de la configuracin de la bolsa
subgingival y se refiere a las caractersticas de la placa
activa e inactiva relacionada con la destruccin periodontal. A principios de la dcada de 1990 se compar la composicin de la microflora de los sitios activos que haban sufrido recientemente destruccin
periodontal con la composicin de los sitios inactivos. Se identificaron algunos agentes periodontopatgenos residentes en las bolsas subgingivales (14, 27,
39), y se consider el estado de portador de agentes
periodontopatgenos como un indicador de riesgo de
destruccin periodontal futura.

Estimacin de la progresin de la enfermedad

El desarrollo de la biologa molecular en la ltima
dcada del siglo XX supuso un avance en la investigacin periodontal. Gracias a los nuevos mtodos de deteccin con anticuerpos especficos, sondas de oligoADN sintetizado, reaccin en cadena de la polimerasa
y sustratos especficos, los investigadores han descubierto factores de virulencia especfica de alta sensibilidad (1, 13, 115). Es posible determinar el nmero
de algunas bacterias periodontopatgenas, as como
las propiedades de las toxinas y de las enzimas de degradacin tisular. Estos mtodos son asimismo tiles
en la exploracin, el diagnstico, el tratamiento y la
estimacin de riesgos futuros. La evaluacin del riesgo

se basa en la cantidad de factores de virulencia especiales y en los anlisis cuantitativos de dichos factores de virulencia en la placa subgingival. Recientemente, Henderson y cols. han introducido el concepto
de modulinas para la estimacin local de los factores
que afectan la inmunidad, como los agentes causales
de las enfermedades periodontales (46, 132). Aunque
esta estimacin de modulinas queda limitada a la respuesta inmunitaria innata y adquirida, es bastante til
para identificar los factores de virulencia subgingivales, como las enzimas lesivas para los tejidos, las exotoxinas y las endotoxinas. Si se pudiera extender este
concepto para expresar la virulencia total de la placa
en calidad y cantidad, se facilitara considerablemente
la estimacin de la progresin de la periodontitis.

Diversidad de tipos clonales

El primer paso en la aparicin de la enfermedad periodontal es la adherencia de las bacterias a los tejidos
periodontales. Existen varias investigaciones sobre el
papel que desempean las fimbrias bacterianas en la
adherencia a las clulas del epitelio oral (71), particularmente sobre las caractersticas de las fimbrias de
Porphyiromonas gingivalis (41). Varios estudios han demostrado tambin la heterogenicidad clonal de la virulencia entre cepas de P. gingivalis. Entre estos estudios,
el realizado por Amano y cols. ha demostrado que en P.
gingivalis existen genotipos asociados y no asociados a
la enfermedad, lo que sugiere que existe una predominancia significativa de P. gingivalis con fimA tipo II en
los pacientes con periodontitis (2). El descubrimiento
de clones altamente leucotxicos de Actinobacillus actinomycetemcomitans (8) ha llevado a realizar estudios
periodontales para identificar los tipos clonales (25, 43,
57, 88) y trazar las vas de transmisin de los clones de
alta virulencia en la placa subgingival (38, 42, 48, 91).
Recientes estudios indican la posibilidad de un tratamiento de sustitucin de clones virulentos de agentes
periodontopatgenos por clones no virulentos (47).
Otros resultados sealan que la produccin de leucotoxina por A. actinomycetemcomitans est parcialmente
regulada por factores ambientales, como la atmsfera,
el aporte nutricional y el pH (73, 84, 116), lo que sugiere
que es posible controlar la patognesis de la placa utilizando el ecosistema de su biopelcula. Sin duda se requieren ms estudios sobre el ecosistema de esta biopelcula, pero actualmente se estn realizando ya
estudios intensivos con el fin de regular la expresin de
los factores de virulencia de los agentes periodontopatgenos en la biopelcula de la placa (29).
El proyecto genoma de P. gingivalis, A. actynomicetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus mutans y Candida albicans est casi terminado, y
ya se han logrado secuenciar los genes de Lactobacillus acidophilus, Bacteroides forsythus (Tannerella
forsythia) (99), Streptococcus mitis, Streptococcus gor-

15

Nishihara y Koseki

donii y Treponema denticola (http://www.ncbi.nlm.

nih.gov/PMGifs/Genomes/micr.html). Aunque la secuencia total del genoma de varios agentes periodontopatgenos es un feliz resultado del proyecto genoma, actualmente, se ha desviado el foco de atencin
hacia la regulacin de la expresin del gen de virulencia en cada agente.

Daos mediados por virus en los mecanismos

de defensa del hospedador
Recientemente se han detectado varios herpesvirus,
como el virus del herpes simple (VHS), el citomegalovirus humano (CMV) y el virus de Epstein-Barr tipo 1
(VEB-1) en muestras creviculares de periodontitis crnicas (17, 18, 49, 102). Los herpesvirus son capaces de
infectar varios tipos de clulas, como leucocitos polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos. Las clulas inflamatorias infectadas por herpesvirus pueden reducir
los mecanismos de defensa del hospedador, dando a las
bacterias periodontopatgenas la oportunidad de aumentar su crecimiento en el rea subgingival e invadir
los tejidos y las clulas con ms eficacia (107). Se ha demostrado que la invasin difusa por Candida y otros
microorganismos oportunistas en los tejidos gingivales
de los enfermos con SIDA es una alteracin tpica, me-

Resumen de los conocimientos actuales sobre

la causalidad periodontal y otras cuestiones
pendientes
Los conocimientos actuales sobre la causalidad patognica de la placa subgingival y supragingival se resumen en la figura. 1. Cuando no se mantiene la higiene
supragingival, inmediatamente se desarrolla la placa
dental por una accin dinmica intraplaca que alcanza
el punto lgido con el establecimiento de una comunidad de microflora. Los microorganismos de la placa supragingival reciben nutricin de la saliva y de los componentes alimenticios, y casi todos los miembros de la
placa subgingival producen cidos orgnicos fermentados a partir de los carbohidratos. Los cidos fermentados se dispersan dentro de la placa y se desplazan a
la superficie en poco tiempo. Si las bacterias cariognicas, como el S.mutans y el Streptococcus sobrinus, estn
albergadas en la placa supragingival madura, los cidos
orgnicos quedan atrapados en la barrera de glucanos

Placa bacteriana

rea
supragingival

rea
subgingival

Saliva
Colonizadores iniciales
1
Colonizadores secundarios
2
Colonizadores tardos

Azcares
cidos
orgnicos
Circuito

GCF

Fluido inflamatorio
Circuito

3 Maduracin de la placa

S. mutans
S. sobrinus
8

diada por virus, de los mecanismos de defensa del hospedador (90). Slots y cols. han descrito un modelo de
periodontitis producida por herpesvirus activados y latentes, que refleja el patrn segmentado de destruccin
de la mayora de los pacientes con periodontitis (17, 49).

9
P. gingivalis
A. actinomycetemT. denticola
comitans
T. forsythia
Patogenicidad especfica

Cambios medioambientales
Aporte nutritivo intraplaca

Patogenicidad
especfica

Patogenicidad no especfica

cidos atrapados
10 en los glucanos

cidos orgnicos
fermentados

Endotoxinas
Peptidoglucanos

Exotoxina

Proteinasas

Invasin del tejido

10

4
Interferencia
Esmalte

pH bajo
prolongado

11

Desmineralizacin/
Remineralizacin
6
Saliva
(neutralizacin)

12 Progresin de la caries

Inflamacin
(Gingivitis)

11

6
Respuesta
inmunitaria innata
y adquirida
Resistencia del hospedador

Fig. 1. Conocimiento actual del origen periodontopatgeno de la placa dental.

16

Brote

12

Periodontitis destructiva

Epitelio
Tejido
conectivo

Origen microbiano de la periodontitis

producida por estas bacterias y se produce un descenso

prolongado de pH alrededor de la superficie del esmalte.
En la placa subgingival, la placa madura libera productos proinflamatorios, como lipopolisacridos y peptidoglucanos. Adems, si en el rea subgingival existen
bacterias patgenas periodontales, se provee de lquido
crevicular y fluido inflamatorio a las bacterias asacarolticas o dbilmente fermentativas. Como se muestra en
la figura 1, aumenta el nmero de bacterias patgenas
periodontales que producen varias clases de exotoxinas
y enzimas lesivas para los tejidos, que acaban produciendo un brote y destruccin periodontal. Aunque
nuestro concepto es semejante a la hiptesis de Marsh
(65, 67), aqu se incluye el estudio ecolgico de la biopelcula y, asimismo, la placa dental es considerada un
tipo de biopelcula, tal como se expone a continuacin.

La placa subgingival como una forma

de biopelcula patgena
Biopelcula y ecologa microbiana
La biopelcula bacteriana se define como una estructura compuesta de una comunidad de clulas bacterianas incluidas en una matriz polimrica autogenerada (21). El hbitat de los microorganismos en
biopelcula muestra caractersticas singulares y una
baja tasa de crecimiento, en comparacin con las clulas planctnicas de los sistemas de cultivo puros (11,
66). Por otra parte, los microorganismos en biopelcula
con frecuencia desarrollan mayores resistencias frente
a los agentes antimicrobianos, comparados con sus
homlogos planctnicos (5, 33, 35). El glucocliz, sustancia polimrica que compone la matriz de la biopelcula, retarda la difusin de los antibiticos y de los
factores antimicrobianos del hospedador (9, 20). Actualmente, las infecciones agudas causadas por bacterias patgenas planctnicas se pueden tratar eficazmente con antibiticos, excepto las causadas por cepas
resistentes. Sin embargo, en los individuos con complicaciones de salud, ms de la mitad de enfermedades infecciosas incluyen una infeccin en biopelcula
por microorganismos comensales del cuerpo humano
o por especies comunes del medio que los rodea (32,
34, 64). Asimismo, se sabe que la biopelcula se desarrolla con preferencia en la superficie inerte de los tejidos muertos y que es frecuente en los dispositivos
implantados sobre tejidos vivos. Aunque el organismo
contiene microflora residente en piel, intestino, nasofaringe, aparato genitourinario y boca (66), estos microorganismos estn controlados fsicamente por la
descamacin del epitelio y el peristaltismo intestinal,
as como por las respuestas inmunitarias innatas y adquiridas. Es difcil que se desarrolle una biopelcula en
un individuo sano, debido a esta interaccin parsitohospedador; sin embargo, una biopelcula masiva y

compleja s tiene posibilidades de desarrollarse en las

superficies dentales de la cavidad oral.
Una comunidad en biopelcula es la unidad biolgica ms estrictamente controlada dentro de una jerarqua ecolgica (3, 11). Las poblaciones en biopelcula se sirven de dos estrategias para sobrevivir con
xito en su comunidad. La primera es el alto ndice
de reproduccin, que asegura la continuidad, y la segunda es la adaptacin fisiolgica a los recursos ambientales disponibles, o capacidad de soporte de su
entorno. Esta ltima depende de la abundancia de recursos y se observa bajo la superficie de la biopelcula
de la placa. Cuando los recursos escasean o las condiciones son desfavorables, las poblaciones menguan
y experimentan una reduccin rpida (11). Esta ltima estrategia de adaptacin tiene xito en situaciones de recursos limitados y se observa en las partes
profundas de la biopelcula de la placa. Los miembros
constitutivos son ms estables y suelen formar parte
de los miembros veteranos de la comunidad, que tambin tienden a desarrollar diversidad clonal, para una
ptima adaptacin a los nichos ecolgicos.

Formacin de la biopelcula en el rea

supragingival
Para comprender mejor el funcionamiento ecolgico de la placa microbiana, sta puede ser divida en
placa supragingival y placa subgingival. Una vez que
la placa subgingival se ha estabilizado en la bolsa periodontal, la placa supragingival no puede tener ningn efecto sobre los nichos ecolgicos de la placa subgingival (53, 105). Sin embargo, el paso inicial de la
formacin de la placa subgingival depende de la presencia de placa supragingival (66). En el estado actual
de los conocimientos, el proceso secuencial de la formacin de la biopelcula de la placa se puede describir de la forma siguiente:
Las clulas planctnicas atacan la pelcula adquirida de la superficie del esmalte: cocos grampositivos.
Las clulas solitarias crecen en nmero y se expanden por la superficie del diente: colonizadores iniciales. En este perodo, los estreptococos se pueden
detectar 1 da despus de establecerse la gingivitis
experimental (62, 122).
Empieza la autoagregacin (entre s) o la coagregacin (con otras clulas planctnicas o vecinas).
Las poblaciones crecen en una comunidad o biopelcula: sucesin primaria.
El microentorno de la comunidad ms interna cambia de aerobio/capnoflico a anaerobio facultativo.
Cambia el nicho ecolgico y la comunidad se reorganiza: sucesin secundaria. En este perodo se
puede detectar un filamento 3 das despus del establecimiento de la gingivitis experimental (62, 122).

17

Nishihara y Koseki

El microentorno de la comunidad ms interna cambia de anaerobio facultativo a anaerobio estricto.

El nicho ecolgico cambia, y la comunidad se reorganiza.
Se establece una comunidad estable con una amplia
variedad de especies: clmax de la comunidad. En
este perodo final se pueden detectar espiroquetas y
microorganismos mviles 7 das despus del establecimiento de la gingivitis experimental (62, 122).
La frontera de la placa subgingival alrededor del
surco gingival proporciona abundante informacin
sobre el inicio de la formacin de la bolsa periodontal; sin embargo, todava se discute el mecanismo de
formacin de esta bolsa. En este estadio, la biopelcula microbiana es el protagonista principal de la causalidad de la periodontitis. La placa supragingival contiene muchos productos finales bioactivos, como
cidos orgnicos fermentados, componentes sulfurados, enzimas de digestin tisular, peptidoglucanos y
lipopolisacridos. Estos componentes se diseminan
desde la placa supragingival hasta la superficie del epitelio gingival y aumentan el flujo de lquido crevicular gingival y de fluido inflamatorio de los tejidos periodontales. Este nuevo aporte nutritivo, proveniente
del suero, cambia el ecosistema de la placa adyacente
a la enca inflamada. En este entorno nuevo, las bacterias proteolticas de la placa expanden su nicho ecolgico y producen proteasas, que aceleran la destruccin de los tejidos. Estos hallazgos sugieren que las
bacterias productoras de proteasas, como P. gingivalis, B. forsythus y T. denticola pueden estar implicadas
como iniciadoras de la actividad de la enfermedad.

Configuraciones de las bacterias subgingivales

La placa subgingival se puede dividir en tres clases:
adherida, no adherida y asociada al epitelio (80). La
placa subgingival adherida est asociada al diente y se
compone principalmente de bacilos grampositivos y
cocos (59). Estas poblaciones pueden sobrevivir en situaciones de nutricin limitada y en condiciones estrictamente anaerobias, y son relativamente estables
en la placa subgingival. La placa adherida tambin est
relacionada con la deposicin de clculo subgingival
y con la caries radicular. Los bacilos mviles y los gramnegativos dominan en la placa libre, no adherida, que
se extiende hasta la frontera de la placa apical (61, 79).
sta parece ser el rea ms bioactiva, porque desde los
tejidos periodontales se excreta gran cantidad de fluido
inflamatorio gingival crevicular. P. gingivalis y T. denticola son los miembros dominantes de la placa no
adherida (82), y se considera que inducen una inflamacin acelerada, como agentes patgenos periodontales. La placa asociada al epitelio est dbilmente
adherida al epitelio gingival y consta de bacilos gramnegativos y mviles. La inmunotincin ha revelado que

18

uno de los miembros principales de la placa epitelial

es Prevotella nigrecens/Prevotella intermedia (82). Se
considera que la placa asociada al epitelio desempea
un importante papel en la patognesis periodontal y
que est implicada especialmente en la invasin bacteriana del tejido conjuntivo (12). Estas tres clases de
placa subgingival estn estrechamente relacionadas
entre s y constituyen un reflejo del ecosistema de la
comunidad microbiana subgingival.
Existe una zona libre de placa (ZLP) entre el borde
de la placa apical que va avanzando y la insercin epitelial (7, 30, 97). Se admite que en la ZLP existen pocas
bacterias; sin embargo, recientes estudios con el microscopio electrnico de barrido han encontrado pequeos agregados bacterianos, conocidos como islotes
(76, 96). Con el microscopio electrnico se han identificado P. gingivalis, T. denticola y Actinomyces viscosus
como colonizadores primarios en ms de la mitad de
muestras de ZLP investigadas (76, 81). Adems, el lmite apical de la placa subgingival conecta con algunos islotes bacterianos de la ZLP. La microscopia electrnica ha mostrado, asimismo, que las bacterias del
borde apical tienen la misma morfologa que las de la
ZLP (128). Estos hallazgos sugieren que las bacterias de
la ZLP pueden ser agentes patgenos periodontales crticos en el rea fronteriza de la placa apical.

Papel de la biopelcula en la transmisin

de la enfermedad
Se considera que las bacterias patgenas periodontales se pueden transmitir entre las personas. Sin
embargo, con la reaccin en cadena de la polimerasa
y los mtodos inmunitarios se han detectado habitualmente P. gingivalis y T. denticola en pacientes jvenes con gingivitis y en pacientes adultos con periodontitis (54, 108, 130). Estas especies habitan en la
placa subgingival madura de los individuos jvenes
con destruccin periodontal o sin ella, lo que permite
suponer que se trata de agentes patgenos oportunistas. Adems, la presencia de un nicho ecolgico colonizable en el receptor parece ser importante para la
transmisin de las bacterias patgenas periodontales.
Generalmente, en el perodo de clmax de la comunidad, la mayora de los agentes patgenos periodontales son anaerobios estrictos y miembros de una
sucesin secundaria. La comunidad de la placa regula
estrechamente cada nicho ecolgico de acuerdo con
el aporte nutritivo y el microentorno de la placa. Para
unirse a la comunidad, las bacterias exgenas deben
vencer su resistencia a la colonizacin y completar varios pasos (16, 126, 127). En el caso de las clulas planctnicas, el primer paso para la adaptacin al medio es
la coagregacin (agregacin con las bacterias residentes o con la matriz de la biopelcula) (31, 50, 52,
55, 94). Si se produce la transmisin por un fragmento
de biopelcula, la transferencia del fragmento a la bio-

Origen microbiano de la periodontitis

pelcula residente puede conseguirse por la inmigracin de la comunidad bacteriana a un ecosistema diferente (19). El fragmento implantado establece su propio microentorno y, as, despus de llegar a una
localizacin nueva, la biopelcula debe encontrar un
nicho ecolgico nuevo y transferirse difusamente a la
comunidad residente. Por otra parte, los anaerobios
estrictamente sensibles al oxgeno y las bacterias que
requieren suplementos especiales necesitan transmitirse a otras localizaciones junto con las bacterias
acompaantes o biopelcula.
An no se ha determinado completamente cmo se
trasmiten los agentes patgenos anaerobios estrictos
y cmo se desplazan en la saliva, o entre la poblacin,
sin exponerse al aire. Hasta el momento, ningn estudio ha determinado el grosor que debe tener la biopelcula de la placa para mantener unas condiciones
estrictamente anaerobias. Sin embargo, en experimentos microbianos, se ha podido demostrar cmo
pequeas colonias de esos agentes patgenos periodontales anaerobios se subcultivan en placas de agar
despus de ser expuestos al aire durante varios minutos, lo cual indica que un fragmento de biopelcula
de la placa puede acarrear intraoralmente o interoralmente agentes patgenos anaerobios estrictos.

La biopelcula como fuente de agentes

patgenos
Los microorganismos en biopelcula y sus homlogos planctnicos expresan series de genes diferentes
(5, 10, 29, 89). Sus caractersticas biolgicas y el ndice
de crecimiento tambin son diferentes y, por lo tanto,
la expresin gentica de los factores de virulencia
puede variar segn sus condiciones de vida (29). La
tcnica de cultivo continuo es muy til para analizar
el ecosistema de los agentes patgenos subgingivales
que conduce a la actividad bacteriana (51, 68, 131).
Segn los estudios quimiostticos de la cepa 301-b de
A. actinomycetemcomitans, la produccin de leucotoxina aumenta en condiciones anaerobias de limitacin de fructosa y de altas dosis de carbohidratos (78,
84, 116). Adems, el pH ptimo para el crecimiento
de A. actinomycetemcomitans se ha registrado en el
orden de 7,0-8,0 (84). Estos hallazgos sugieren que los
A. actinomycetemcomitans ms virulentos podran encontrarse en la superficie de la placa subgingival,
donde reciben gran cantidad de carbohidratos y lquido crevicular enriquecido. Los estudios quimiostticos de P. gingivalis W50 indican que el pH ptimo
para su crecimiento est entre 7,0 y 8,0 y que su actividad tipo tripsina es mxima a pH 8,0 (70). Tambin
se ha demostrado que P. gingivalis W50 crece ms deprisa en condiciones de exceso de hemina, cuando
muestra la actividad proteoltica mxima (69). Estos
hallazgos sugieren que P. gingivalis se vuelve ms virulento cuando se suministra a la bolsa subgingival

fluido inflamatorio y sangre provenientes del crvice

gingival. En experimentos de coagregacin entre P. gingivalis y F. nucleatum, se ha observado que F. nucleatum potencia la supervivencia de P. gingivalis cuando
estas bacterias quedan expuestas al aire (6). Estos resultados sugieren que la patogenicidad de los agentes
periodontopatgenos depende del entorno que rodea
las bacterias o del nicho ecolgico de la bolsa periodontal. Debe tenerse en cuenta, pues, que cuando se
estiman la virulencia y los factores de riesgo de la biopelcula de la placa, la virulencia puede variar segn
los factores ambientales (fig. 2).

Patogeneicidad de las bacterias

periodontopatgenas
Estimacin de la virulencia de la biopelcula
de la placa
No existe duda de que la periodontitis est asociada
a los microorganismos presentes en la placa subgingival, y se han realizado numerosos ensayos (4, 15, 22,
63, 86) empleando bacterias patgenas periodontales
como indicadores de la estabilidad periodontal y de
la actividad de la enfermedad. No obstante, es preciso
conocer las caractersticas especiales de estos estudios. Las tcnicas de cultivo bacteriano, los anlisis
inmunitarios, los ensayos enzimticos y la tecnologa
con sondas de ADN se emplean para el diagnstico
microbiano de las bacterias periodontopatgenas (1,
3, 115), pero estos mtodos tienen ventajas y desventajas. La reaccin en cadena de la polimerasa tambin
ha sido utilizada recientemente para detectar las bacterias patgenas periodontales (13). Son tcnicas rpidas que permiten analizar grandes muestras; sin embargo, an es limitada la cantidad de informacin
clnica sobre la patogenicidad de las bacterias periodontopatgenas. Por otra parte, aunque estos mtodos se emplean para detectar bacterias especficas, no
son capaces de estimar la cantidad y la calidad de las
bacterias asociadas a la biopelcula (13).
Henderson y cols. han propuesto las modulinas
bacterianas, componentes inductores de citoquinas
que modulan la actividad celular, con consecuencias
patolgicas (46). Una modulina bacteriana se compone de varios componentes y productos bacterianos
bioactivos, tales como exotoxinas, endotoxinas y productos finales del metabolismo. La mayora de los factores de virulencia de las bacterias patgenas periodontales son conocidos; sin embargo, es importante
tener en cuenta que no solamente las bacterias patgenas, sino tambin las no patgenas y las patgenas
oportunistas tienen modulinas bacterianas inductoras de respuestas en el hospedador (46, 132). Para la
comprensin de la causalidad microbiana de la periodontitis, sera muy interesante estimar cada modulina como una unidad, tanto cualitativa como cuan-

19

Nishihara y Koseki

Fragmentos de biopelcula de la placa

Enca

CO2

O2

_2<globulina

A. actinocemytemcomitans

Saliva
Bacterias
planctnicas

S. flueggel

Fluido
inflamatorio

Campylobacter

H2

Azcar
C. gingivalis

Transmisin
y colonizacin

T. denticola

Succinato

Formato
H2O2

Butirato

Proteasas

H. parainfluenzae
T. forsythia

CO2

S. oralis
S. angius

S.
gordonii

A. isnelli

S. mitis

A. naeslandii

Glucosidasas

P. loecheil

P. gingivalis
P. intermedia

Hemina
P. denticola

V.
atypicus

Lactato

Vitamina K

(Cocos gram

Superficie radicular

Colonizadores secundarios
(Bacilos gram

Eubacterium

Acetato

Esmalte
Colonizadores iniciales

GCF

Peptidasas
T. nucleatum

C. ochracea

Colonizadores tardos
(Bacilos gram mviles

: Sucesin microbiana
(microorganismos dominantes)

Capnoflicos
Aerobios

Anaerobios

Anaerobios facultativos
Saliva (sacaroltica)

Fluido crevicular (protelitico)

: Modificacin medioambiental
: Aporte nutritivo

Fig. 2. Funcionamiento ecolgico microbiano de la placa subgingival como biopelcula patgena.

titativamente. El concepto de que la virulencia se expresa por las modulinas bacterianas se puede utilizar
no solamente para comprender la patogenicidad bacteriana de la totalidad de los miembros de la placa
subgingival, sino tambin para estimar todas las propiedades de virulencia de la biopelcula de la placa
subgingival en la periodontitis.

Efectos de los componentes bacterianos

en las respuestas innatas del hospedador
Muchos estudios de la respuesta inflamatoria innata
del hospedador frente a los componentes celulares de
las bacterias periodontopatgenas se han llevado a
cabo con polisacridos de A. actinomycetemcomitans
y P. gingivalis (46). Los lipopolisacridos son los principales antgenos de superficie de las bacterias gramnegativas y, ordinariamente, estn aislados, formando
un complejo de lpidos y polisacridos. Se sabe que los
lipopolisacridos de A.actinomycetemcomitans y P.gingivalis provocan respuestas muy diferentes en el hospedador. El lipopolisacrido de A. actinomycetemcomitans parece ser similar al polisacrido de Escherichia

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coli, y ambos son potentes inductores de las respuestas de las citoquinas en clulas epiteliales, neutrfilos,
fibroblastos y monocitos de los tejidos periodontales
(28, 132). El lipopolisacrido de P. gingivalis es menos
potente y activo de forma diferencial estas clulas inflamatorias (23). Page y Kornman (85) afirman que la
provocacin microbiana induce una inmediata respuesta inflamatoria e inmunitaria del hospedador y
que la naturaleza y la magnitud de esta respuesta influyen en la gravedad y el ndice de progresin de la
periodontitis.
Los estudios recientes han proporcionado una visin nueva sobre los receptores de lipopolisacridos
en el sistema inmunitario innato (118, 125). Se ha demostrado que el CD14 es una protena de membrana
anclada al glucosilfosfatidilinositol que permite a los
leucocitos producir citoquinas inflamatorias, como las
interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) y el factor de necrosis tumoral _ (TNF-_), en respuesta a niveles picomolares de lipopolisacridos (133, 134). Las molculas de CD14 de la superficie de los monocitos y, en
menor cantidad, de los leucocitos, reconocen los lipopolisacridos y los complejos protenicos que se en-

Origen microbiano de la periodontitis

lazan a los lipopolisacridos (37, 44, 103). Existen estudios que han demostrado que los lipopolisacridos
y los complejos protenicos que se enlazan a los lipopolisacridos reaccionan con las molculas CD14 de
los macrfagos en un segundo dominio de la mitad
C-terminal de la protena del lipopolisacrido de unin
a las protenas, induciendo citoquinas inflamatorias
(93, 123). Recientemente, se ha identificado el receptor tipo Toll 4 (Toll like receptor 4 [TLR-4]), como un
receptor de transduccin de seal de polisacridos
(87, 92). La unin del polisacrido y de los lipopolisacridos enlazados a los complejos de protenas con el
CD14 inicia las seales de transduccin a travs del
TLR-4, que finalizan con la liberacin de las citoquinas inflamatorias. Ms recientemente, Netea y cols.
(78) han sugerido un lipopolisacrido de forma cnica
(p. ej., de Escherichia coli) como inductor de la produccin de citoquinas a travs del TLR-4, mientras que
un lipopolisacrido ms cilndrico (p. ej., de P. Gingivalis) inducira la expresin de una serie de citoquinas diferentes, a travs del TLR-2. Los lipopolisacridos de A.actinomycetemcomitans y P.gingivalis podran
estimular diferentes complejos de receptores para inducir citoquinas inflamatorias.

Exotoxinas lesivas para los tejidos

Se ha comprobado que A. actinomycetemcomitans
produce mltiples factores de virulencia y toxinas perjudiciales para los tejidos, como una leucotoxina (124),
una epiteliotoxina (45), una toxina inductora de resorcin (106) una toxina citoletal distendida (cytolethal distending toxin) (117) y una toxina inductora de apoptosis (83). Entre todas ellas, la toxina citoletal distendida
fue descrita en un principio como una toxina nueva y
diferente producida por E. coli. Las toxinas citoletales
distendidas constituyen una familia de toxinas bacterianas, lbiles al calor, producidas por varias especies
de bacterias, entre ellas, Haemophilus ducreyi, especies
de Campylobacter, Shigella dysenteriae y Helicobacter
hepaticus, y son responsables de actividades txicas,
como la detencin del ciclo de clulas G2 y la distensin celular (104). Tres genes, cdtA, cdtB y cdtC, codifican los polipptidos cdtA (27 kDa), cdtB (29 kDa) y cdtC
(20 kDa), respectivamente. Recientemente hemos conseguido clonar los genes cdtA, cdtB y cdtC de A. actinomycetemcomitans, construir un sistema de expresin
de E. coli y purificar sus productos gnicos, cdtA, cdtB
y cdtC (98). La toxina citoletal distendida de A. actinomycetemcomitans induce la detencin del ciclo de
clulas G2 en una lnea celular de linaje B de ratones,
as como en clulas HeLa, y estimula la expresin de la
protena p21CIP1/WAF1, un inhibidor de la quinasa dependiente de la ciclina (CDK), y la expresin de la protena p53 supresora de tumor (101). Es interesante sealar que los resultados de este estudio indican que la
acumulacin de p53 inducida por la toxina citoletal dis-

tendida no es necesaria para la detencin del ciclo celular G2, mientras que un incremento de p21CIP1/WAF1 es
importante para el mantenimiento de esta detencin
en diferentes clulas de mamferos.

Invasin de las clulas del hospedador

El acontecimiento inicial de la patognesis de muchas enfermedades infecciosas bacterianas es la invasin microbiana de una clula del hospedador una
vez que los microorganismos han adherido a algn tejido del hospedador, directamente o a travs de microorganismos intermediarios (34). Los componentes
extracelulares de las bacterias periodontopatgenas,
como las fimbrias y otras molculas de la superficie
celular, son potentes mediadores de adherencia a las
clulas epiteliales orales humanas (71). Esto es muy
importante para determinar si las bacterias periodontopatgenas pueden invadir las clulas del hospedador y contribuir al inicio y a la progresin de la
periodontitis. El anlisis de microscopia inmunofluorescente ha revelado la presencia de P. gingivalis y A.
actinomycetemcomitans en las muestras de biopsia de
pacientes con periodontitis (95), y muchos investigadores han podido confirmar que tanto P. gingivalis
como A. Actinomycetemcomitans pueden invadir las
clulas de los mamferos. Meyer y cols. (72) han proporcionado pruebas directas de la invasin in vitro de
clulas epiteliales humanas por A. actinomycetemcomitans, y se ha informado que P. gingivalis puede invadir clulas epiteliales y endoteliales (26, 56).
Entre los componentes extracelulares de las bacterias periodontopatgenas, las fimbrias actan como
molculas de adhesin y estimulan la seal de transduccin que conduce a la remodelacin citoesqueltica. Para invadir las clulas epiteliales, que son clulas fagocticas no profesionales, en los tejidos
periodontales, las bacterias periodontopatgenas deben ser capaces de adherir a la superficie de las clulas del hospedador a travs de los componentes bacterianos extracelulares. Por otra parte, para las
bacterias periodontopatgenas resulta ms fcil invadir mediante fagocitosis las clulas basureras, fagocticas profesionales. Recientemente hemos informado
de que hemos comprobado la apoptosis de los macrfagos por A. actinomycetemcomitans y hemos sugerido que la capacidad de A. actinomycetemcomitans
para promover la apoptosis podra ser importante en
el inicio y el desarrollo de la periodontitis. En una serie de estudios asociados a ste, encontramos igualmente que la adherencia a travs de las molculas
CD14 podra desempear un importante papel en la
fagocitosis posterior de A. actinomycetemcomitans
por los macrfagos (77). Estos hallazgos sugieren que
CD14, posiblemente en conjunto con TLR-2 o TLR-4,
podra estimular las vas de sealizacin a travs de
My88 y Mal. Por lo tanto, la reciente investigacin pe-

21

Nishihara y Koseki

riodontal se orienta hacia el papel esencial que desempean las molculas de adhesin y sealizacin
en la invasin de las bacterias periodontopatgenas
dentro de las clulas del hospedador.

Conclusin y una mirada hacia el

futuro
La causalidad microbiana de la periodontitis ha sido
objeto de numerosos estudios. En la actualidad se sabe
que la periodontitis no est asociada con un microorganismo nico, sino que en el inicio y en la progresin de la enfermedad participa un consorcio de bacterias. Para que las bacterias periodontales causen
enfermedad periodontal, es esencial que sean capaces de colonizar las bolsas subgingivales y producir
factores de virulencia que daen directamente al tejido del hospedador. Los resultados de los proyectos
actuales de estudios del genoma de varios agentes periodontopatgenos proporcionarn, sin duda, informacin detallada sobre la causalidad de las enfermedades periodontales y ofrecern nuevas posibilidades
para el tratamiento y la prevencin de estas enfermedades. En este captulo se ha analizado la causalidad
microbiana de las enfermedades periodontales, de
acuerdo con las propiedades de virulencia de cada
agente patgeno periodontal. Otro tema importante
es la interferencia que aparece entre especies bacterianas en la biopelcula residente, as como entre sus
comunidades y los tejidos del hospedador.
Tambin se ha examinado cmo se produce el crecimiento de las bacterias periodontopatgenas, y
cmo stas reciben informacin sobre la maduracin
de la biopelcula dental, incluyendo los cambios en
las condiciones aerobias o anaerobias durante la progresin de la periodontitis. El principal paradigma del
tratamiento periodontal es la eliminacin de las bacterias y sus productos de las bolsas periodontales mediante mtodos quirrgicos y no quirrgicos. Asimismo, se deben eliminar los factores de virulencia
de la superficie radicular para que ocurra la curacin
y la regeneracin. Actualmente, en la investigacin en
periodoncia se emplean diversas tcnicas de biologa
molecular. En un futuro prximo es de esperar que,
en el plano molecular, se logre interpretar la relacin
entre la maduracin de la biopelcula y la activacin
de genes especficos de sus microorganismos internos.
Recientemente se ha comprobado que las bacterias
periodontopatgenas en biopelcula pueden actuar
como reservorios importantes de agentes patgenos
que causan trastornos sistmicos, como se describe en
la figura 3. Los factores de virulencia todava desconocidos de estas bacterias pueden inducir no solamente
enfermedad periodontal sino tambin trastornos generales, como enfermedades infecciosas sistmicas, en-

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Factores de virulencia
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
Leucotoxinas
Toxina citoletal distentida
Lipopolisacridos
Polisacridos capsulares

Porphyromonas gingivalis

Proteasas
Lipopolisacridos

rganos internos

Tejido peridontal

CITOQUINAS
Mediadores inflamatorios

Enfermedades periodontales

Destruccin de tejidos
periodontales
Prdida de hueso alveolar

Trastornos generales

Disfuncin sistmica

Fig. 3. Relaciones entre los trastornos sistmicos y las bacterias periodontopatgenas A. actinomycetemcomitans y P.
gingivalis.

fermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, diabetes mellitus, complicaciones del embarazo y

osteoporosis. Cuando aumente nuestro conocimiento
de los factores de virulencia de las bacterias periodontopatgenas, seremos capaces de vislumbrar los mecanismos por los que stas causan los trastornos sistmicos mencionados. Adems, las investigaciones
actuales pueden ayudar a establecer medidas preventivas contra las enfermedades sistmicas graves, y esperamos que tambin contra la periodontitis progresiva, en un futuro cercano.
Periodontology 2000, Vol. 35, 2004, 14-26

Bibliografa

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