ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

Informe Clnico

Pautas para el Mdico Clnico en Atencin Peditrica.

Nancy Kellogg, MD; y el Comit de Abuso y Abandono Infantil
Evaluacin de Abusos Sexuales en Nios

RESUMEN:
El Informe Clnico presentado aqu es una actualizacin de la relacin llamada Guidelines for the Evaluation of
Sexual Abuse of Children, que fuera publicada por primera vez en 1991 y revisada en 1999. Se describe la
evaluacin mdica de una sospecha de abuso sexual, en relacin a la elaboracin de una historia clnica, un
examen fsico y datos de laboratorio correspondientes. El rol del mdico puede incluir la determinacin de la
necesidad de informar sobre el abuso sexual; una evaluacin de las consecuencias fsicas, emocionales y
conductuales del abuso sexual y la coordinacin con otros profesionales para dar un tratamiento integral y
para el seguimiento de las vctimas.
Pediatrics 2005;116:506512; abuso sexual infantil; enfermedades de transmisin sexual, evaluacin mdica.
ABREVIATURAS. AAP, American Academy of Pediatrics; ETD: Enfermedad de transmisin sexual.
INTRODUCCIN

En estos ltimos aos, pocas reas de la Pediatra se han expandido tan rpidamente en cuanto a su importancia
clnica, como la del abuso sexual contra nios- Lo que en 1977 Kempe llamaba un problema peditrico oculto 1 ,
actualmente est bastante menos oculto. En 2002, ms de 88.000 nios fueron confirmados como vctimas de abuso
sexual en los Estados Unidos. 2 Los estudios demuestran que cada ao, aproximadamente un 1% de nios
experimentan alguna forma de abuso sexual, lo que lleva a la victimizacin sexual de 12% a 25% de las nias y de 8%
a 10% de los nios a los 18 aos.3 Los nios pueden haber sido abusados sexualmente por miembros de su familia o
personas fuera de su familia, y son abusados con mayor frecuencia por hombres. Se informa de menos victimizacin
de nios que de nias, pero es probable que no divulguen en la misma proporcin el abuso. En al menos un 20% de
los casos informados, los agresores fueron adolescentes. Las mujeres pueden ser las agresoras, pero solamente una
minora de las acusaciones de abuso sexual involucran a mujeres. De la mano con la ampliacin del conocimiento, la
educacin sobre abuso infantil se hizo obligatoria en los internados peditricos en 1997.4 Con toda seguridad los
pediatras vern en su prctica a nios que han sufrido abuso sexual y recibirn pedidos de consulta de padres y de
otros profesionales. El conocimiento de las conductas sexuales normales y anormales, de los signos fsicos de abuso
sexual, las pruebas diagnsticas adecuadas de enfermedades de transmisin sexual y los estados mdicos que
pueden ser confundidos con abuso sexuales son muy tiles para la evaluacin de estos nios. Todos los profesionales
de la salud infantil debieran por rutina, identificar a los nios con alto riesgo o con una historia de abusos. Dado que la
evaluacin de posibles vctimas de abuso sexual infantil normalmente requiere hacer preguntas con mucho cuidado, de
procedimientos de recopilacin de evidencias o tcnicas especializadas de exmenes y equipos especiales, muchos
pediatras no se sienten bien preparados para realizar estas evaluaciones mdicas integrales. En estas circunstancias,
los pediatras pueden derivar a los nios a otros mdicos o profesionales de la salud que tengan experiencia en la
evaluacin y tratamiento de nios abusados sexualmente. Como el campo de accin de algunos examinadores no
mdicos est limitado a la evaluacin, documentacin y recopilacin de evidencias forenses, es necesario trabajar en
estrecha colaboracin con un mdico o enfermera peditrica experto, para lograr una evaluacin completa y un
tratamiento de las consecuencias fsicas, conductuales y emocionales del abuso. En otras circunstancias, se puede
pedir al pediatra del consultorio local que evale el posible abuso sexual en un nio, para determinar si existen bases
para elaborar un informe y una investigacin en profundidad. En algunas circunstancias los pediatras pueden hacer
evaluaciones integrales de posibles vctimas de abuso sexual infantil, cuando no hay otros recursos disponibles en sus
comunidades.
Los pediatras crean relaciones de confianza con los pacientes y sus familias que les permiten entregar un apoyo bsico
y gua, desde el momento en que se detecta el abuso, y luego, en la recuperacin del nio y su familia de las
consecuencias fsicas y emocionales del abuso. Gracias a esta relacin de confianza, el pediatra tambin puede
obtener informaciones del nio o de la familia que es muy valiosa para la investigacin, evaluacin y tratamiento de la
vctima.
Sin embargo, puede haber una posible tensin por esta estrecha relacin entre el pediatra y la familia que puede
motivar al pediatra a derivar al nio a un especialista, evitando entrar en conflicto con la familia. Ms an, aunque los
pediatras deban atender a nios abusados sexualmente en sus consultas, muchos de ellos han informado que no estn
bien formados para reconocer las seales de advertencia del abuso sexual y sienten la falta de un enfoque consistente
en la evaluacin de sospechas de abuso. .7 En este caso sera necesario consultar con un pediatra especialista que
cuente con una amplia formacin y experiencia profesional en evaluacin integral de vctimas de abuso sexual.
Se han preparado estas pautas para ser seguidas por todos los profesionales de la salud que atienden a nios. La AAP
ha publicado otras guas para la evaluacin de una agresin sexual en adolescentes 8

Las pautas de este Informe no sealan un solo curso de accin en el tratamiento ni pretenden ser una norma de
atencin mdica. Puede haber variaciones, dependiendo de las circunstancias individuales.
doi:10.1542/peds.2005-1336
PEDIATRICS (ISSN 0031 4005). Copyright 2005 by the American Academy
of Pediatrics.
506 PEDIATRICS Vol. 116 No. 2 August 2005
by Timothy David on September 2, 2005 www.pediatrics.org Downloaded from

DEFINICIN
Se produce un abuso sexual cuando un nio o nia se ve involucrado en actividades sexuales que no puede entender,
para las cuales no est preparado por su etapa de desarrollo y no puede dar su consentimiento y/o violan la ley o los
tabes sociales de una sociedad. 1
Entre las actividades sexuales pueden estar todas las formas de contacto oral-genital, genital o anal realizado por el
nio o al nio o nia o un abuso que no implique contacto, como exhibicionismo, voyerismo o utilizar al nio o nia para
la produccin de pornografa.1 Una cifra cercana al 19% de los adolescente que son usuarios frecuentes de Internet
han recibido solicitudes de sexo por Internet hechas por desconocidos; los filtros y monitoreo son menos eficientes que
una buena comunicacin entre padres e hijos para prevenir la agresin en lnea.9
Los abusos sexuales incluyen una amplia gama de actividades que van de la violacin a abusos sexuales con menor
maltrato fsico. El abuso sexual puede diferenciarse del juego sexual determinando si existe una asimetra en etapas
de desarrollo entre los participantes y evaluando la naturaleza coercitiva de la conducta.10 Por lo tanto, cuando los
niitos que estn en la misma etapa de desarrollo estn mirando o tocando los genitales de otros por curiosidad mutua,
sin coercin ni intrusin en el cuerpo, esto se considera una conducta normal (vale decir, no abusadora). Sin embargo,
un nio de 6 aos de edad que intenta forzar a uno de tres aos a tener sexo anal est mostrando una conducta
anormal y en ese caso se lo debe remitir a los especialistas adecuados par evaluar el origen de esta conducta y para
establecer los parmetros de seguridad apropiadas para todos los nios involucrados. Entre nios no abusados de 2 a
12 aos, menos del 1,5% de ellos exhiben las siguientes conductas: colocar la boca en los genitales, pedir actos
sexuales, imitar la relacin sexual, insertar objetos dentro de la vagina o ano y tocar los genitales de un animal.11
Los nios o adolescentes que exhiben conductas inapropiadas o excesivamente sexualizadas podran estar
reaccionando a su propia victimizacin o vivir en ambientes muy tensionados, tener problemas de lmites o de
sexualidad familiar o desnudez. 12

Algunos nios abusados sexualmente presentarn un gran nmero de conductas sexualizadas y una mayor intensidad
de estas conductas. 12 Sin embargo, existe una alta proporcin de nios que han sufrido abuso sexual y que no
presentan un aumento de la conducta sexualizada. Las investigaciones han mostrado que existen dos respuestas al
abuso sexual: una que refleja inhibicin y otra que refleja excitacin y es en este ltimo grupo en donde se observan
ms conductas sexualizadas.13

PRESENTACIN
Los nios abusados sexualmente son vistos por pediatras en diversas circunstancias como: (1) se lleva al nio o
adolescente al pediatra porque ha informado de un abuso o se ha visto el abuso; (2) Los asistentes sociales o policas
llevan al nio o nia al pediatra para realizar una evaluacin mdica no crtica por posible abuso sexual en el marco de
una investigacin; (3) se lleva al nio a la sala de urgencias luego de un episodio de posible abuso sexual para ser
evaluado mdicamente, para recopilar evidencia y para manejar la crisis; (4) se lleva al nio o nia al pediatra o
Urgencia porque el cuidador u otra persona sospecha de un abuso sexual debido a sntomas conductuales o fsicos; o
(5) se lleva al nio o nia al pediatra para un examen fsico de rutina y durante el examen se detectan signos fsicos o
conductuales de abuso sexual.
El diagnstico de abuso sexual y la proteccin para que el nio no sufra ms daos depender en parte de que el
pediatra est dispuesto a considerar el abuso como una posibilidad. Los nios abusados sexualmente que no han
revelado el abuso pueden presentar una variedad de sntomas y signos en ambiente mdico. Como a los nios
abusados sexualmente generalmente se les ha dicho que guarden el secreto, el mdico debe trabajar con ms
sospecha y hacer las preguntas adecuadas con mucho cuidado para detectar si hubo abuso sexual en estas
situaciones. Los sntomas que se presentan pueden ser tan generales o no especficos (por ejemplo, alteraciones del
sueo, dolor abdominal, enuresis, encopresis o fobias) que se debe ser muy cuidadoso al pensar en un abuso sexual,
porque los sntomas pueden estar indicando abusos fsicos o emocionales u otros elementos de estrs no relacionados
con el abuso sexual. En el Captulo Consideraciones Diagnsticas se analizan signos y sntomas ms especficos del
abuso sexual. La mayora de los casos de abuso sexual infantil se detectan porque el nio o nia dice que ha sido
abusado. Se debe preguntar con mucho cuidado y de una manera que no desvirte sus dichos, sobre presiones,
incluyendo el abuso, en sus vidas a los nios que presenten sntomas y signos no especficos.
Los pediatras que sospechen que se ha producido un abuso sexual deben informar a los padres de sus
preocupaciones de manera calmada y no acusatoria. La persona que acompaa al nio puede no saber ni estar
involucrado en el abuso sexual contra el nio. Se debe investigar toda la historia, incluyendo sntomas conductuales y
signos asociados de abuso sexual. La responsabilidad primordial del pediatra es la proteccin del nio; si cree que un

padre es abusador o que no apoya al nio, el pediatra puede no informar a los padres hasta que se haga un informe y
se pueda realizar una investigacin expedita por parte de los servicios de proteccin del nio y / o funcionarios
judiciales. Cuando no hay apoyo o no se cree al nio, esta informacin se debe dar de inmediato a los servicios de
proteccin infantil.
HACIENDO UN HISTORIAL / ENTREVISTANDO AL NIO
El pediatra debera tratar de obtener un historial apropiado en todos los casos antes de realizar un examen mdico.
Aunque las entrevistas investigadores deberan ser conducidas por los servicios sociales y/o agencias de cumplimiento
de la ley, esto no implica que los mdicos hagan preguntas relevantes para obtener un historial peditrico detallado y
una revisin de los sistemas. El historial mdico, incidentes pasados de abuso o lesiones sospechosas e historial
menstrual deberan ser documentados. Cuando los nios son trados para la evaluacin por personal de proteccin,
puede que no haya historial, que ste sea muy pobre, salvo el entregado por el nio. El historial mdico debera incluir
informacin que ayude a determinar qu exmenes se debe realizar y cundo, cmo interpretar los hallazgos mdicos
cuando estn presentes y qu servicios mdicos y de salud mental se le debe entregar al nio y a la familia.
Las cortes han permitido que los mdicos testifiquen respecto a detalles especficos de las declaraciones de un nio
obtenidas en el curso de tomar un historial mdico para entregar diagnstico y tratamiento, aunque hay excepciones
que pueden evitar tal testimonio en algunos casos (14). Ocasionalmente, los nios espontneamente describen su
abuso e indican quin los abus. Cuando se pregunta a nios jvenes acerca del abuso, generalmente se usan dibujos
de lneas (15), muecas (16) y otras ayudas (17), los que son usados solamente por profesionales entrenados en
entrevistar a nios pequeos. La Academia Americana de Psiquiatra Infantil y del Adolescente y la Sociedad
Profesional Americana sobre Abuso de Nios han publicado pautas para entrevistar a nios sexualmente abusados
(18,19). Es deseable para aquellos que conducen la entrevista el evitar preguntas guas o sugerentes o el mostrar
emociones fuertes tales como shock o no desconfianza y mantener un enfoque del tipo cuente-recuerde y y luego
qu pas. Cuando sea posible, el padre no deber estar presente durante la entrevista de manera que las influencias y
las distracciones sean mantenidas a un mnimo. Las notas escritas en el registro mdico o en la cintas de audio o de
video debern ser usadas para documentar las preguntas solicitadas y las respuestas del nio a s como sus
respuestas emocionales al cuestionamiento. Cuando se haga cintas de audio o se usen cintas de video, se deber
coordinar los protocolos con la oficina del fiscal del distrito de acuerdo con las lneas generales del estado. La mayora
de los expertos en entrevistas no entrevistan nios menores de 3 aos.
EXAMEN FSICO
El examen fsico de los nios abusado sexualmente no debera tener como resultado un trauma fsico o emocional
adicional. El examen deber ser explicado al nio antes de ser realizado. Es aconsejable tener un adulto como ayuda,
no sospechoso de involucramiento en el abuso, presente durante el examen, a menos que el nio prefiera que tal
persona no est presente. Los nios pueden mostrarse ansiosos acerca de entregar su historial, ser examinados o que
se les realicen procedimientos. Se deber dar tiempo para aliviar la ansiedad del nio.
Cuando el supuesto abuso sexual ha ocurrido dentro de 72 horas o haya una lesin aguda, el examen deber ser
realizado inmediatamente. En esta situacin, la recoleccin de evidencia forense puede ser apropiada y podr incluir
cotonitos corporales, muestras de pelo y saliva, la recoleccin de ropa o ropa de cama, y muestras de sangre. Los
cotonitos corporales recolectados en nios pre pberes a ms de 24 horas despus del asalto sexual no es probable
que arrojen evidencia forense, y casi dos tercios de la evidencia forense puede ser recuperada de la ropa y la ropa de
cama (21). Cuando han pasado ms de 72 horas y no hay presencia de lesiones agudas, usualmente no es necesario
un examen de emergencia. Mientras el nio est en un medio seguro y protector, se podr programar una evaluacin
en el momento ms cercano y conveniente para el nio, el mdico y el equipo investigador. El nio deber tener un
examen peditrico acucioso realizado por un profesional de las ciencias de la salud con entrenamiento apropiado y
experiencia, que tenga licencia para hacer diagnsticos mdicos y recomendar tratamiento. Este examen deber incluir
una evaluacin cuidadosa de seales de abuso fsico, descuido, y comportamientos auto lesionantes. Las heridas,
incluyendo los hematomas causados en los brazos o piernas durante la auto defensa, debern ser documentados in las
vctimas de asaltos sexuales agudos. La madurez sexual tambin deber ser evaluada. En las raras circunstancias en
que el nio no sea capaz de cooperar y el examen deber ser realizado debido a la probabilidad de trauma, infeccin,
y/o la necesidad de recolectar muestras forenses, se deber considerar realizar un examen bajo sedacin con un
monitoreo cuidadoso. Las seales de trauma preferiblemente debern ser documentadas con fotografas: si tal equipo
no se encuentra disponible, se puede usar diagramas detallados para ilustrar los hallazgos. Se deber prestar atencin
especfica a las reas involucradas en la actividad sexual: la boca, pechos, genitales, regin perineal, nalgas y ano. En
nias mujeres, el examen debera incluir la inspeccin de los aspectos mediales de muslos, labios mayores y menores,
cltoris, uretra, tejido peri uretral, himen, abertura del himen, fossa navicularis, fourchette posterior, perineo y tejidos peri
anales. En los nios hombres, se deber evaluar los muslos, el pene, el escroto, el perineo y los tejidos peri anales
buscando hematomas, cicatrices, marcas de mordidas y descargas. Toda anormalidad deber ser anotada e
interpretada de manera apropiada con respecto a la especificidad de encontrar un trauma (por ejemplo, no especfico,
sugerente o indicador de trauma). Si la interpretacin de un hallazgo anormal es problemtica, se recomienda la
consulta con un mdico experto.
Se han descrito varias tcnicas de examen u posiciones para visualizar estructuras genitales y anales en nios y
adolescentes (5). Tales tcnicas a menudo son necesarias para determinar la confiabilidad de un hallazgo del examen,
por ejemplo, se puede usar diferentes tcnicas para asegurar que un aparente defecto o rugosidad en el himen
posterior no sea una pliegue himenal normal o una variacin congnita. Adems, se deber usar los instrumentos que
magnifican e iluminan las reas genital y rectal (22,23). No se deber usar espculo o realizar exmenes digitales en el
nio pre pber a menos que sea bajo anestesia (por ejemplo, en caso de sospecha de un objeto extrao), y los
exmenes digitales del recto no son necesarios. Debido a que muchos factores pueden influir en el orificio del himen,
las medidas del orificio por s mismas no son de ayuda en la evaluacin de la probabilidad de abuso (24).
DATOS DE LABORATORIO
Dependiendo del historial de abuso, el examinador podr decidir conducir pruebas de enfermedades transmitidas
sexualmente (STDs). Aproximadamente un 5% de los nios abusados sexualmente adquieren una STD de su

victimizacin (25). Se deber considerar los siguientes factores al decidir cul STD corresponde hacer la prueba, y qu
reas anatmicas examinar: edad del nio, tipo(s) de contacto sexual, tiempo transcurrido desde el ltimo contacto
sexual, seales o sntomas que sugieren una STD, miembro de la familia o hermano con una STD, abusador con
factores de riesgo de una STD, solicitud / preocupacin del nio o de la familia, prevalencia de STDs en la comunidad,
presencia de otros hallazgos del examen y la solicitud del paciente / padre de exmenes (25). Aunque se recomienda
un chequeo universal de los pacientes post pberes, (25) a menudo se usan criterios ms selectivos para examinar a
los pacientes pre pberes. Por ejemplo, el resultado de los cultivos gonococicales positivo es bajo en nios pre pberes
asintomticos, especialmente cuando el historial indica caricias solamente. (26) Las muestras vaginales, ms que las
cervicales, son adecuadas para el examen de STD en nios pre pberes. Considerando el prolongado perodo de
incubacin para las infecciones humanas del tipo virus papiloma, un examen de seguimiento realizado varias semanas
o meses despus del examen inicial podra ser indicado; adems, la familia y el paciente deberan ser informados
acerca del potencial de una presentacin tarda de las lesiones. Hacer un examen antes de cualquier tratamiento
profilctico es preferible a la profilaxis sin exmenes; la identificacin de un STD en un nio puede tener una
significacin legal, as como tambin implicaciones para su tratamiento, especialmente si hay otros contactos sexuales
del nio o del perpetrador. Las implicaciones de varios STDs que pueden ser diagnosticadas en los nios se
encuentran detalladas en la Tabla 1; tambin se entregan las indicaciones de los Centros de Control y Prevencin de
las Enfermedades27 y la AAP (25,28). Se deber usar los exmenes ms especficos y sensibles al evaluar a los nios
por STDs. Los cultivos son considerados como el estndar de oro para diagnosticas Chlamydia trachomatis (cultivo
de clulas) y la Neissseria gonorrhoeae (cultivo bacterial). Nuevos exmenes, tales como las pruebas de amplificacin
del cido nucleico, pueden ser ms sensibles para detectar la C trachomatis vaginal, pero los datas respecto al uso en
nios pre pberes son limitados. Debido a la prevalencia del STDs en los nios es baja, el valor predictivo positivo de
estos exmenes es ms bajo que en adultos, por lo que un examen confirmatorio con una prueba alternativa puede ser
importante, especialmente si los resultados sern presentados en el campo legal. Cuando se sospecha de abuso en los
nios y se indica un examen de STD, se recomiendan las muestras vaginales / de la uretra y / o los cotonitos rectales
para la aislacin de C trachomatis y N gonorrhoeae. Adems, se pueden obtener los cotonitos vaginales para la
aislacin de Trichomonas vaginalis. El examen de otras STDs, incluyendo el virus de inmuno deficiencia humana (HIV),
la hepatitis B, la hepatitis C y la sfilis, se basa en la presencia de sntomas y seales, deseos del paciente / la familia,
la deteccin de otro STD, y la discrecin del mdico. Los pequeos tumores o arrugas venreas, causados por la
infeccin del virus de papiloma humano, son diagnosticados clnicamente sin exmenes. Cualquier lesin genital o anal
sospechosa de herpes debera ser confirmada con un cultivo, distinguiendo entre los virus simples de herpes tipos 1 y
2. Las pautas para el tratamiento estn publicadas por los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades.
(27)
Si un nio ha llegado a la menarqua, se deberan considerar los exmenes de embarazo. El estado negativo de
embarazo debera ser confirmado antes de administrar cualquier medicamento, incluyendo la contra concepcin de
emergencia (las pastillas del da despus). Las pautas para la contra concepcin de emergencia han sido publicadas
(29,30); la AAP est en el proceso de desarrollar sus propias pautas.
CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNSTICO
El diagnstico de abuso sexual en nios a menudo puede realizarse basado en el historial del nio. El abuso sexual
raramente es diagnosticado basado solamente en el examen fsico o en hallazgos de laboratorio. Los hallazgos fsicos
a menudo estn ausentes incluso cuando el perpetrador admite la penetracin de los genitales del nio (31-33).
Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica y las lesiones mucosas a menudo se sanan rpida y completamente
(34-38). En un reciente estudio de adolescentes embarazadas, solamente 2 de 36 tenan evidencias de penetracin
(39). Ocasionalmente, un nio se presenta con clara evidencia de trauma ano genital sin un historial adecuado. Los
nios abusados pueden negar el abuso. Los descubrimientos que estn relacionados incluyen: (1) abrasiones o
magulladuras de los genitales; (2) un rompimiento agudo o sanado en el aspecto posterior del himen que se extiende
hasta o casi hasta la base del himen; (2) una cantidad marcadamente disminuida de tejido himenal en el aspecto
posterior; (4) una herida en o una lesin del fourchette posterior, la fossa navicularis o el himen; y (5) magulladuras o
laceraciones anales (31-36). La interpretacin de los descubrimientos fsicos contina en evolucin cuando se hace
disponible una investigacin basada en evidencias (40). El mdico, el equipo multi disciplinario que evala al nio y las
cortes deben establecer un nivel de certeza acerca de si un nio ha sido abusado sexualmente o no. La Tabla 2
entrega las pautas sugeridas para tomar las decisiones para informar acerca de abuso sexual en nios, basado en la
informacin actualmente disponible. Por ejemplo, la presencia de semen, esperma o fosfatasa cida; un cultivo positivo
para N gonorrhoeae o C trachomatis; o una prueba serolgica para sfilis o infeccin de HIV hacen del diagnstico de
abuso sexual una casi certeza mdica, incluso en ausencia de un historial positivo, si la transmisin peri natal ha sido
excluida para el STDs. El diagnstico diferencial del trauma genital tambin incluye las lesiones accidentales y el abuso
fsico. Esta diferenciacin puede ser difcil y puede requerir de un historial cuidadoso y un enfoque multi disciplinario.
Debido a las muchas variaciones anatmicas normales, las malformaciones e infecciones congnitas, u otras
condiciones mdicas pueden ser confundidas con abuso, la familiarizacin con estas otras causas es importante
(41,42).
Los mdicos deben estar conscientes que el abuso sexual a menudo ocurre en el contexto de otros problemas
familiares, incluyendo abuso fsico, maltrato emocional, abuso e sustancias y violencia familiar. Si se sospecha de
estos problemas, es imperativo referirlo para un examen ms completo y puede ser necesario involucrar a otros
profesionales con la experiencia necesaria para la evaluacin y el tratamiento. En casos difciles, los pediatras pueden
buscar una consulta con el especialista regional en abuso de nios o en el centro de evaluacin.
Despus del examen, el mdico debera entregar un feedback apropiado, un cuidado de seguimiento y la reafirmacin
al nio y a la familia.
TRATAMIENTO
Todos los nios que han sido abusados sexualmente deberan ser evaluados por un pediatra y un profesional de la
salud mental para evaluar la necesidad de tratamiento y para evaluar el nivel de apoyo de la familia.
Desafortunadamente, los servicios de salud mental para nios abusados sexualmente no son universalmente
disponibles. La necesidad de terapia vara de vctima en vctima, sin importar la cronicidad del abuso o sus
caractersticas. Una evaluacin debera indicar preguntas especficas relacionadas con pensamientos y

comportamientos suicidas o de auto lesiones. Las seales bajas de prognosis incluyen formas ms intrusivas de abuso,
asaltos ms violentos, perodos de abuso sexual ms prolongados y una relacin ms cercana entre el perpetrador y la
vctima. Los padres de la vctima puede que tambin necesiten de tratamiento y apoyo para enfrentar el trauma
emocional del abuso de su hijo; los padres que sobreviven el abuso sexual debern ser identificados para asegurar una
terapia apropiada y para optimizar su habilidad de ayudar a su propio hijo en el proceso de sanacin. El tratamiento
puede incluir exmenes de seguimiento para evaluar la sanacin de las heridas y evaluaciones adicionales de STDs,
tales como la infeccin de Condylomata acuminata o el herpes, que pueden no haber sido detectados en el marco
temporal del examen inicial. El pediatra tambin podr entregar un cuidado de seguimiento para asegurarse que el nio
y los miembros de la familia que lo apoya se estn recuperando emocionalmente del abuso.
CUESTIONES LEGALES
La evaluacin mdica es antes que nada solamente eso: un examen realizado por un profesional mdico con el
objetivo primario de diagnosticar y determinar el tratamiento para una queja del paciente. Sin embargo, cuando la queja
involucra la posible comisin de un crimen, el mdico deber reconocer las preocupaciones legales. Los temas legales
que enfrentan los pediatras al evaluar nios abusados sexualmente incluyen el informe obligatorio de sospecha de
abuso con penalidades por no informar; involucramiento en los sistemas de cortes civiles, juveniles o de familia; y el
involucramiento en la prosecucin criminal de los defendidos en la corte criminal. Adems, existen riesgos de
responsabilidades mdicas para los pediatras que no diagnostiquen abuso o que diagnostiquen mal otras condiciones
como abuso. Todos los pediatras en los Estados Unidos son requeridos bajo las leyes de cada estado a informar los
casos de sospecha o los casos conocidos de abuso infantil. En muchos estados, la sospecha de abuso sexual infantil
como posible diagnstico requiere de un informe tanto a los encargados de mantener la ley como a las agencias de
proteccin infantiles. Entre los adolescentes, la actividad sexual y el abuso sexual no son sinnimos, y no se debe
asumir que todos los adolescentes que son sexualmente activos estn, por definicin, siendo abusados. Muchos
adolescentes tienen experiencias sexuales consensuales, apropiadas a su edad, y es crtico que los adolescentes que
son sexualmente activos reciban un apropiado cuidado y consejo de salud de tipo confidencial. Las leyes federales y
estatales deberan apoyar la entrega de cuidados de salud confidenciales y deberan afirmar la autoridad de los
mdicos y otros profesionales de la salud para ejercer el juicio clnico apropiado al informar los casos de actividad
sexual (43). Todos los mdicos deben saber los requerimientos legales de su estado y cundo y dnde informar por
escrito; una actualizacin de los estatutos de informes de abuso infantil puede ser encontrado en
http://nccanch.acf.hhs.gov/ general / legal / statutes / mada.cfm. Estas pautas no sugieren que un pediatra que evala
a un nio con un descubrimiento de comportamiento aislado (pesadillas, enuresis, fobias, etc) o un hallazgo fsico
aislado (erithema o una abrasin de los labios o la separacin traumtica de las adherencias labiales) est obligado a
informar tales casos como sospechosos. Si los descubrimientos adicionales del historial, fsicos o de laboratorio
sugerentes de un abuso sexual se encuentran presentes, el mdico podr tener un nivel aumentado de sospecha y
debera reportar el caso. Tanto en los procedimientos criminales como en los civiles, los mdicos deben testificar
acerca de sus descubrimientos hasta en un grado razonable de certeza mdica (44). Los pediatras son estimulados
para discutir los casos con sus consultores locales o regionales en abuso infantil y con su agencia de servicios de
proteccin infantil local. De esta manera, a las familias se les puede salvar de investigaciones innecesarias, las
agencias estarn menos sobrecargadas y los mdicos podrn estar protegidos de una potencial persecucin por no
informar. Los estatutos en cada estado inmunizan los informes de responsabilidad civil o criminal mientras el informe no
ha sido realizado, ya sea sin base o con una deliberada mala intencin (45). Por otra parte, aunque no se ha
perseguido de manera exitosa a mdicos conocidos por fallar en informar, ha habido acciones exitosas contra la mala
prctica contra mdicos que fallaron en diagnosticar o informar apropiadamente acerca del abuso infantil (45).
Debido a la probabilidad de acciones legales, los registros detallados, dibujos y / o fotografas deberan ser mantenidas
poco despus de la evaluacin y guardadas en una ubicacin segura. Se podr revelar informacin protegida de salud
de un menor que se cree sea la vctima de abuso a los servicios socales o alas agencias de proteccin; el Acta de
Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Mdicos (HIPAA; Pub L N 104-191 (1996)) no ha hecho una declaracin
preventiva respecto a las leyes estatales que se refieren al informe o investigacin del abuso infantil. Los mdicos que
son requeridos para atestiguar en la corte estn ms preparados y pueden sentirse ms cmodos si sus registros estn
completos y contienen certeza. Los mdicos pueden testificar en casos civiles concernientes a la custodia temporal o
permanente del nio por su padre o el estado, o en casos criminales en los cuales se determina la culpabilidad o
inocencia del sospechoso de abuso. En general, la habilidad de proteger a un nio a menudo depender de la calidad y
detalle de los registros del mdico (37).
Un nmero de casos de supuesto abuso sexual involucran a los padres que estn en proceso de separacin o divorcio
y que alegan que su hijo est siendo sexualmente abusado por el otro padre durante las visitas de custodia. Aunque
estos casos son generalmente ms difciles y toman ms tiempo para el pediatra, para el sistema de servicio de
proteccin infantil y para las agencias que velan por el cumplimiento de la ley, no deben ser descartados implemente
debido a que existe una disputa de custodia. Cada vez que una evaluacin cuidadosa y comprensiva de los sntomas
fsicos y de comportamiento de un nio entreguen una sospecha de abuso o cuando el nio revela el abuso al doctor,
se deber hacer un informe a los servicios de proteccin. Si los sntomas o declaraciones son primeramente
informados por el padre pero no son validados durante la evaluacin del nio, el mdico podr desear referir la familia a
un experto en salud mental o abuso sexual. Un procedimiento de la corte juvenil podr determinar si el nio necesita de
proteccin. La Asociacin de Abogados Americana indica que la mayora de los divorcios no involucran disputas por
custodia, y relativamente pocas disputas por custodia involucran alegaciones de abuso sexual (44).
CONCLUSIONES
La evaluacin de nios abusados sexualmente est aumentando como parte de la prctica general de la pediatra. Los
pediatras son parte de un enfoque multi disciplinario para prevenir, investigar y tratar el problema y deben ser
competentes en las habilidades bsicas de registrar historiales, exmenes fsicos, la seleccin de las pruebas de
laboratorio y el diagnstico diferencial. Existe la disponibilidad de una red en expansin de consultas clnicas para
ayudar al mdico de atencin primaria en la evaluacin de los casos de abuso infantil (46).

COMIT DE ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL, 2004-2005

Robert W. Block, MD, Director

Roberta A. Hibbard, MD
Carole Jenny, MD, MBA
Nancy D. Kellogg, MD
Betty S. Spivack, MD
John Stirling Jr., MD
CONTACTOS
David Corwin, MD
Academia Americana de Siquiatra Infantil y Adolescencial
Joanne Klevens, MD, MPH
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades
EQUIPO
Tammy Piazza Hurley
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRAS

TABLA 1. Implicaciones de STDs Comnmente Encontradas para el Diagnstico e Informe de Abuso Sexual de
Infantes y Nios Pre Pberes

STD Confirmada

Abuso Sexual

Gonorrea*
Sfilis*
Infecciones HIV %
Infeccin por C trachomatis
Infeccin por T vaginalis
Infeccin por C acuminata*
(verrugas ano genitales)
Herpes simple (ubicacin genital)
Vaginosis bacterial

Diagnstico+
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico +Altamente sospechosa
Sospechosa
Sospechosa
No concluyente

Accin Sugerida
Informe+Informe
Informe
Informe
Informe
Informe
Informe //
Seguimiento
mdico

* Se excluye si no es adquirida peri natalmente y de rara transmisin vertical no sexual.

+ Aunque la tcnica de la cultura es el estndar de oro, estudios recientes estn investigando el uso de las pruebas
de amplificacin del cido nucleico como un mtodo alternativo de diagnstico en nios.
+- A la agencia mandante en la comunidad para recibir los informes de sospecha de abuso sexual.
% Si no ha sido adquirida peri natalmente o por transfusin.
// A menos que haya un claro historial de auto inoculacin.

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

TABLA 2. Pautas para Tomar la Decisin de Informar el Abuso Sexual en Nios

Datos Disponibles
Historial

Respuesta

Sntomas de
Comportamiento

Examen
Fsico

Pruebas de
Diagnstico

Nivel de Preocupacin
por Abuso Sexual

Decisin de

Declaracin clara

Presentes o ausentes

Normal o anormal

Positivas o negativas

Alta

Informar

Ninguno o vago

Presentes o ausentes

Normal o no especfico

Prueba positiva para

C trachomatis, gonorrea,
T vaginalis, HIV, sfilis
o herpes*

Alta

Informa

Ninguno o vago

Presentes o ausentes

Concerniente o
descubrimiento del
diagnstico

Negativas o positivas

Alta+

Informar

Vago, o historial
solamente del padre

Presentes o ausentes

Normales o no especfico

Negativo

Indeterminado

Referir
cuando
sea posible

Ninguno

Presente

Normal o no especfico

Negativo

Intermedio
informar+-,

Informar

Posiblemente
o hacer
seguimiento

Si la transmisin no sexual es improbable o est excluida.

Confirmada con varias tcnicas de examen y / o revisin con las pares de consultantes expertos.

+-

Si los comportamientos son raros / anormales en nios normales.

PAUTAS PARA LA EVALUACIN DE ABUSO SEXUAL EN LOS NIOS