Psic. ESTRELLA VAZQUEZ REYES.

ENTREVISTA A LOS MEDIADORES (TUTOR DEL NIO)

FECHA:_____________________________
ENTREVISTADOR __________________________________________________________________
INSTRUCCIONES: Al dar inicio a la entrevista, se le explicara a los padres o mediadores el objetivo de esta; tambin se aclarar la
utilizacin de la informacin que se obtenga por miedo de ste y otros conductos.
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre del nio: _____________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:__/__/__ Edad actual:_________________ Sexo: (F) (M)
Domicilio:___________________________________________________________________________________________________
Tel: ____________________________________ Parentesco: _________________________________________________________
II.- HISTORIA ACADMICA DEL NIO (A):
Grado escolar que cursa: ________________________________________________________________________________
Grados repetidos: __________________________ Nmero de veces: ____________________________________________
Tipo de escuela a la que asiste:
Primaria regular oficial.
Primaria regular particular.
Grupo integrado de educacin especial.
Escuela de educacin especial.
Otras:________________________________________________________________________________________
III -. MOTIVO DE CONSULTA:
Persona o institucin que lo remite al servicio y objetivo:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Clase de problema que presenta el nio (describir brevemente en trminos de lo que hace, dice o no hace con la frecuencia no
esperada). Marque el problema tomando en cuenta las definiciones dadas para cada una de las siguientes clases:
Excesos Conductuales
hiperactividad
Impulsividad
Berrinches
Negativismo
Agresin Fisica
Agresin Verbal
Destructividad
Robo
Auto estimulacin
Otros

Carencias Conductuales
Orden
Estudio
Alimentacin
Aseo
Sueo
Cooperacin
Otros:

IV.- EXPECTATIVAS Y MOTIVACIN DE LOS PADRES:

Enfermedad: ______________________________________ por qu?___________________________________________
Aprendizaje:_______________________________________ por qu?___________________________________________
Qu esperar al acudir a este servicio dentro de la institucin?
Cura: ________________________________________________________________________________________________
Orientacin: __________________________________________________________________________________________
Cmo podran usted y la familia contribuir a la solucin de los problemas que presenta su hijo (a):
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Qu piensa que llegara a ser su hijo (a) en el futuro? (escuela, trabajo, etc.)______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
V.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre: ___________________________________________________________________________________
Edad: _____________________ Ocupacin: ________________________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________________________________________
Nombre del padre: ____________________________________________________________________________________
Edad: _____________________ Ocupacin: ________________________________________________________________

Psic. ESTRELLA VAZQUEZ REYES.

Escolaridad: __________________________________________________________________________________________
Numero de hermanos: ________ Lugar que ocupa entre ellos: __________________________________________________
Existe otra persona dentro del hogar con el mismo problema que presenta el nio? SI NO Parentesco: ________________
Alcoholismo__________________________________
Drogadiccin________________________________________
Tabaquismo __________________________________
Otros _____________________________________________
A qu atribuye usted los problemas que presenta su hijo (a)?
VI. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
a) Condiciones prenatales:
Nmero de embarazos de la madre: _______ Edad de la madre al parto: ______________
Nmero de abortos: ____________________ Numero de embarazo:__________________
Estado fsico de la madre durante el embarazo:
Normal: _______
Problemas:
Amenazas de aborto
Aumento excesivo de peso
Medicamentos
Traumatismo
Otros____________________________________________
Estado emocional durante el embarazo: ____________________________________________________________________
Reaccin de los padres ante el embarazo:
Favorable: ___________________________Desfavorable: _____________________________________________________
b) Condiciones perinatales
Atencin Hospitalaria ___________________________
Anoxia___________________________________________
Atencin dentro del hogar________________________
Factor RH ________________________________________
A trmino_____________________________________
Frceps __ _______________________________________
Prematuro ____________________________________
Cesrea _________________________________________
Parto prolongado _______________________________
Psicoprofilactico __________________________________
Parto Rapido ___________________________________
Peso y talla al nacer _______________________________
c) Condiciones posnatales
A qu edad:
Sostuvo la cabeza ___________________ Se sent _________________________
Gateo _____________________________ Se paro ___________________________
Camino ____________________________
Dijo claramente las primeras palabras? ____________________________________________________________________
Comenz a construir frases?_____________________________________________________________________________
Presenta actualmente un problema de lenguaje? SI /NO De qu tipo?_________________________________________
VII.- ESTADO FISICO DEL NIO (A)
Enfermedades que ha padecido durante la infancia:
TIPO
COMPLICACIONES

Ha presentado convulsiones? SI NO FRECUENCIA ___________________________________________________________

Padece alguna enfermedad crnica? SI NO Cul? __________________________________________________________
Ha sufrido algn golpe? SI NO Dnde? ___________________________________________________________________
Deficiencias sensoriales:
Presenta algn problema en los odos? SI NO De qu tipo? __________________________________________________
Presenta algn problema en los ojos? SI NO De qu tipo? __________________________________________________
Tiene algn defecto fsico? SI NO De qu tipo? ____________________________________________________________
VIII.- EXPLORACION DE REFUERZOS
Mencione cules son las cosas que le gustan al nio (actividades, objetos materiales, privilegios, atenciones, etc.)

Psic. ESTRELLA VAZQUEZ REYES.

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Mencione las actividades que realiza el nio durante un da normal desde que se levanta hasta que se duerme:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
IX.- CONVIVENCIA FAMILIAR
Mencione las actividades que realiza usted durante un da normal desde que se levanta hasta que se duerme
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Mencione las actividades que realiza la familia durante los fines de semana
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
X.- ESTUDIOS PRACTICADOS
Se le ha hecho algn estudio especfico al nio en relacin con el problema que presenta?
SI NO De qu tipo? ____________________________________________________________________________________
Resultado de los estudios especficos:
Mdico:
Neurolgico:
Psicolgico:
Otros:
XI.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS
Se ha hecho hasta ahora algn intento especifico por solucionar el problema que presenta el nio?
SI_____ NO_____ De qu tipo? __________________________________________________________________________
Fecha: ____________
Farmacolgico:
Psicoterapia:
Conductual:
Educacin especial:
Otros:
Qu resultados se obtuvieron con esto?
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Actualmente est bajo algn tipo de tratamiento mdico?
SI _____ NO _____ En que consiste?______________________________________________________________________
Medicamento
Dosis
Fecha

Observaciones Generales: