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PROCESO DE
REMOTIVACIN:
Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
Vernica Llerena, MS, OTR
Gary Kielhofner, DrPH, OTR, FAOTA

Traduccin del Ingls


Judith Abelenda, MS, OTR
Revisin de la Traduccin
Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR

INTERVENCIN
PROGRESIVA
PARA INDIVIDUOS
CON DESAFOS
VOLICIONALES
SEVEROS
(Versin 1.0) 2003

Una Publicacin de Reencuentros


Avenida Italia 710
Providencia, Santiago de Chile
reencuentros@reencuentros.cl
Copyright
The Model of Human Occupation Clearinghouse
Department of Occupational Therapy
College of Applied Health Sciences
University of Illinois at Chicago

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

INDICE

INTRODUCCION ........................................................................ 3
CAPITULO UNO ......................................................................... 5
ANTECEDENTES TEORICOS ....................................................... 5
Orgenes Clnicos e Investigacin ...................................................................... 5
Qu es la Volicin? ......................................................................................... 6
El Proceso Volicional y la Experiencia Individual ................................................. 7
El Ambiente y la Volicin .................................................................................. 8
La Volicin y el Arte de Terapia Ocupacional ...................................................... 9
Reconociendo la Volicin .................................................................................. 9
La Naturaleza Transpersonal de la Volicin ...................................................... 11
Hacer Con..................................................................................................... 13

CAPITULO DOS ....................................................................... 16


LA VOLICION Y EL CONTINUO DE CAMBIO ............................... 16
El Continuo Exploracin-Competencia-Logro .................................................... 16
Qu es la Exploracin? ................................................................................. 16
Qu es la Competencia? ............................................................................... 18
Qu es Logro? ............................................................................................. 19
El Cuestionario Volicional ............................................................................... 20
El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio ........................................... 21

CAPITULO TRES ...................................................................... 24


EL PROCESO DE REMOTIVACION ............................................. 24
Qu es el Proceso de Remotivacin? .............................................................. 24
Quin Administra el Proceso de Remotivacin? ............................................... 27
Evaluacin y Reevaluacin ............................................................................. 28
Usando el Proceso de Remotivacin: La Importancia de la Teora y del
Razonamiento Clnico ..................................................................................... 29
Atencin Directa e Indirecta ........................................................................... 29

CAPITULO CUATRO ................................................................. 32


EL MODULO EXPLORATORIO: INTRODUCCION ......................... 32
Entendiendo la Motivacin Disminuida ............................................................. 32
Qu es el Mdulo Exploratorio? ..................................................................... 33
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Prerrequisitos para la Aplicacin del Mdulo Exploratorio: El Proceso de Evaluacin
................................................................................................................... 34
Micro y Macro Realidades ............................................................................... 35
Evaluando los Procedimientos y el Progreso del Mdulo Exploratorio: Uso del CV 35

CAPITULO CINCO .................................................................... 38


EL MODULO EXPLORATORIO: ETAPAS Y ESTRATEGIAS ............. 38
Etapa 1: Validacin ........................................................................................ 42
Etapa 2: Desarrollo de la Disposicin para Explorar el Ambiente ........................ 51
Etapa 3: Eleccin ........................................................................................... 56
Etapa 4: Placer y Eficacia en la Accin ............................................................ 59

CAPITULO SEIS ....................................................................... 68


EL MODULO DE COMPETENCIA ................................................ 68
Cules son las Metas y Objetivos del Mdulo de Competencia? ........................ 68
El Mdulo de Competencia: Etapas, Metas y Estrategias ................................... 70
Etapa 1: Sentido de Eficacia Internalizada ....................................................... 71
Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 1 del Mdulo de Competencia .......... 73
Etapa 2: Vivir y Contar la Propia Historia ......................................................... 73
Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 2 del Mdulo de Competencia .......... 77

CAPITULO SIETE ..................................................................... 95


EL MODULO DE LOGRO ........................................................... 95
Metas y Objetivos del Mdulo de Logro ........................................................... 95
Momentos de Reflexin y Progreso Hacia el Logro ............................................ 97
Qu Estrategias Usa el Terapista en el Mdulo de Logro? ................................ 98
Cules son las Alternativas Naturales a la Terapia? ....................................... 102

REFERENCIAS ....................................................................... 111

Manual de Remotivacin

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INTRODUCCION

Este manual describe el Proceso de Remotivacin, un conjunto de estrategias


de intervencin para personas cuya volicin se encuentra daada. Comienza con una
sinopsis de los antecedentes tericos y clnicos del Proceso de Remotivacin, y sigue
con una breve explicacin de los constructos en los que se basa el proceso. Estos
incluyen los constructos de volicin y de continuo volicional. El manual explica
tambin las distintas fases del Proceso de Remotivacin. El Proceso de Remotivacin
puede ser dividido in tres fases generales: Exploracin, Competencia y Logro. Cada
fase implica diferentes niveles de volicin individual y las estrategias de intervencin
estn estructuradas consecuentemente. Cada fase se divide a su vez en etapas y
pasos ms especficos para guiar las intervenciones. El manual provee informacin
detallada sobre cada fase valindose de ejemplos.

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CAPITULO UNO
Antecedentes Tericos

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CAPITULO UNO
ANTECEDENTES TEORICOS

Orgenes Clnicos e Investigacin


El Proceso de Remotivacin fue desarrollado y estudiado clnicamente por
Carmen Gloria de las Heras durante un perodo de aos. Fue creado en respuesta a
la falta de estrategias de intervencin con personas con muy baja volicin. La
volicin baja se refleja en una clara merma en la motivacin para actuar en el
mundo, y la tendencia en el pasado de etiquetar a esas personas como intratables.
La motivacin puede verse afectada por una mirada de enfermedades fsicas
y mentales, as como por experiencias de vida. Aunque algunos problemas
motivacionales pueden resolverse espontneamente sin necesidad de intervencin,
los principios expuestos en este manual y las estrategias de manejo ambiental
ofrecidas en el Proceso de Remotivacin pueden facilitar el proceso de curacin. As,
la recuperacin de problemas motivacionales se produce ms prontamente. En
algunas circunstancias, por ejemplo en enfermedades que afectan el sistema
nervioso central, la merma en la motivacin es pronunciada y duradera (de las
Heras, 1996, 1999). De las Heras estudi la motivacin en casos de esquizofrenia
crnica, retardo mental profundo, doble diagnstico, demencia, y en otras instancias
en que los efectos de la enfermedad sobre la motivacin son muy pronunciados.
Basndose en una revisin de la literatura existente sobre modalidades de
tratamiento, en la observacin personal de individuos, y en un cuidadoso estudio de
las influencias ambientales, de las Heras comenz a desarrollar estrategias para
intervenir sobre la volicin. Su trabajo fue guiado por el Modelo de la Ocupacin
Humana (MOH) (Kielhofner, 2002).
Usando el MOH junto con relatos de personales de experiencias directas e
indirectas con enfermedades tan profundas, de las Heras comenz a armar un
cuadro del proceso de recuperacin de un estado de motivacin disminuida, y cmo
ese proceso poda ser facilitado a travs de la intervencin clnica. El Proceso de
Remotivacin detalla ese proceso de intervencin clnica. El proceso se basa en la
idea de que los individuos progresan a travs de un continuo de volicin que puede
ser dividido a grandes rasgos en tres fases:

Exploracin
Competencia
Logro

Estas fases se corresponden con las secuencias del desarrollo identificadas


por Mary Reilly (1974) al examinar el desarrollo del juego en los nios. Kielhofner
(2002) usa estas fases para describir un continuo de cambio ocupacional. Este
manual examina ese continuo de cambio con especial nfasis en el proceso volicional
que conlleva.

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El Proceso de Remotivacin es un trabajo cooperativo entre el individuo y el
terapista en contextos ambientales relevantes. Este proceso consta de importantes
elementos tales como:
El entendimiento por parte del clnico de la experiencia subjetiva del cliente
Un manejo apropiado de los aspectos fsicos y sociales del ambiente
Una reconexin con el mundo a travs del incremento gradual de la
autoestima, y del sentido de efectividad y de pertenencia del cliente
El MOH provee el fundamento terico necesario para entender las
experiencias de las personas con motivacin severamente disminuida. Este modelo
ofrece una explicacin de la volicin, de cmo se manifiesta en las personas, y de su
relacin con el ambiente. Con ayuda del MOH, podemos entender cmo la
reconexin de los individuos con el mundo es posible gracias al uso diestro de
elementos ambientales y al manejo ambiental. Las secciones que siguen resean
algunos de los conceptos tericos que subyacen al Proceso de Remotivacin.

Qu es la Volicin?
En esta seccin se presenta una sntesis del concepto de volicin y de la
manera en que sta gua el Proceso de Remotivacin. Esta presentacin deber ser
tomada apenas como una introduccin a la volicin. Los terapistas que no estn aun
muy familiarizados con este concepto deben referirse a Modelo de Ocupacin
Humana: Teora y Aplicacin, Tercera Edicin (Kielhofner, 2002), y consultar fuentes
adicionales.
La volicin es un concepto central en el MOH. La volicin, o motivacin para
participar en ocupaciones es, en el nivel ms bsico, una necesidad innata de las
personas para actuar en el mundo. Todos los seres humanos se sienten atrados por
la accin. Eventualmente, la volicin puede guiar acciones y elecciones. As, la
volicin, que nos impulsa a actuar en el mundo, puede facilitar la autoorganizacin y
guiar el autoentendimiento.
La volicin es modelada por una amplia gama de influencias, de tal manera
que cada individuo asume una configuracin nica en su necesidad de actuar y en la
manera en que expresa esa necesidad. Estas influencias incluyen:

Estados fsicos
Pensamientos y sentimientos
Factores ambientales

La volicin est constituida por tres elementos: causalidad personal, valores, e


intereses.

La causalidad personal se refiere a la creencia en la propia habilidad de ser


efectivo
Los valores, a convicciones individuales y a un sentido de obligacin que da
sentido a las ocupaciones
Los intereses son preferencias individuales o atraccin por ciertas cosas

La volicin, entonces, depende de la manera en que nos vemos a nosotros


mismos como capaces de ejercer un efecto sobre el mundo que nos rodea en una

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situacin dada, del tipo de cosas por las que nos sentimos atrados, y de aquellas
cosas que nos resultan gratificantes (Kielhofner, 2002).
Por otra parte, la volicin es un proceso continuo mediante el cual uno
experimenta las ocupaciones, interpreta esa experiencia mediante un proceso de
reflexin, anticipa futuras experiencias basado en esa reflexin y aprendizaje, y
finalmente elige actividades y ocupaciones basado en la anticipacin de la
experiencia. Este proceso bsico es el fundamento de la volicin y del cambio
volicional. Es a travs de nuevas elecciones y de nuevas experiencias que llevan a
nuevas interpretaciones del s mismo y del ambiente que la volicin se va
transformando. El trabajo del terapista que usa el Proceso de Remotivacin consiste
en constantemente facilitar y enriquecer este proceso volicional. El Proceso de
Remotivacin examina la manera en que uno puede facilitar e influenciar este
proceso natural.

El Proceso Volicional y la Experiencia Individual


Como se ha mencionado anteriormente, la volicin implica una eleccin
consciente que se expresa a travs del comportamiento ocupacional. As, la volicin
depende de la cognicin y puede verse alterada cuando las habilidades intelectuales
cambian. Sin embargo, todos los individuos poseen volicin, independientemente de
sus habilidades cognitivas. El proceso volicional contribuye al establecimiento de un
sentido de la vida y de una continuidad de la propia experiencia en el mundo.
Algunas personas experimentan la volicin exclusivamente a travs de
sentimientos inmediatos de bienestar, sin llegar al nivel de interpretacin. Sin
embargo, en una manera simple, llegan a un nivel de entendimiento de lo que
sienten. Otros pueden experimentarlo de una manera ms cercana al proceso
volicional descrito anteriormente, experimentando, interpretando, anticipando y
eligiendo ocupaciones.
Los terapistas necesitan reconocer en qu manera el proceso volicional se
expresa en cada individuo. Las intervenciones teraputicas deben tener como
objetivo el desarrollo de los sentimientos volicionales ms positivos de que cada
individuo sea capaz. El Ejemplo 1, presentado a continuacin, explica con mayor
detalle el proceso volicional.
Ejemplo 1: El Proceso Volicional
La volicin es un proceso continuo determinado por las cosas aprendidas en
experiencias pasadas. Un nio puede participar en un juego de bisbol por
primera vez y descubrir que es un buen corredor y que tiene una habilidad
natural para batear y atajar la pelota. El nio puede aprender a anticipar el
placer de jugar al bisbol y buscar nuevas oportunidades de jugar. Otro nio
que tambin juegue al bisbol por primera vez, no consigue, por ms que se
esfuerce, manejar la pelota y el bate, tropieza con sus propios pies y se cae
frecuentemente al suelo. Para este nio, el bisbol y otros deportes pueden
llegar a ser en el futuro una experiencia humillante que tratar de evitar. Un
tercer nio, confinado a una silla de ruedas, puede no tener siquiera la
experiencia de jugar al baseball. Este nio tendr un espectro de experiencias
ms limitado en el cual basar sus elecciones ocupacionales.
Como se ha dicho, la volicin implica discernir e interpretar cmo las
personas interactan con el mundo que los rodea. La volicin de cada individuo ser
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una funcin de la clase de procesos cognitivos de que esa persona sea capaz. Las
personas con limitaciones cognitivas discernirn e interpretarn su experiencia de
una manera simple y mostrarn su volicin sencillamente a travs de expresiones de
placer o displacer. Es importante destacar que aunque las limitaciones cognitivas
pueden influir la naturaleza de la volicin, la necesidad humana bsica de actuar que
expresa lo que cada persona se siente capaz de hacer y lo que encuentra placentero
y significativo permanece. As, aunque dos personas con habilidades cognitivas
diferentes expresen su volicin de manera muy distinta, la volicin es, sin embargo,
importante para ambas. Un hombre con retardo mental cuyo da est estructurado
para l en un taller protegido o en una residencia an demostrar muchos aspectos
de su volicin. Por ejemplo, podr expresar cules tareas en el taller prefiere, podr
identificar sus compaeros de residencia favoritos, y elegir qu prefiere comer a la
cena. Podr tambin usar esas preferencias para guiar elecciones de actividad. Un
ambiente social y fsico que facilite este proceso proveyendo oportunidades de hacer
y llevar a cabo elecciones es crtico. As, los factores ambientales tambin influyen la
volicin.

El Ambiente y la Volicin
La herramienta ms importante con que cuentan los terapistas ocupacionales
es el ambiente. El proceso volicional est indisolublemente ligado a los factores
ambientales. Sameroff (citado en Kielhofner, 1995) dice: El ambiente est tan
ntimamente relacionado con la organizacin y comportamiento de los sistemas
humanos que algunos tericos lo ven como una parte del organismo (p. 91). Un
reciente estudio realizado por Jonsson y otros (2000) demuestra que la motivacin
es frecuentemente una combinacin de deseos y convicciones internas, y demandas,
apoyos y alicientes externos. En consecuencia, el concepto de volicin coloca el
nfasis en que la motivacin es siempre una funcin de la interaccin dinmica
entre los pensamientos y sentimientos internos de la persona y las condiciones
externas del ambiente. Una persona ansiosa ser motivada de diferente manera en
un ambiente alentador y comprensivo que una persona ansiosa en un ambiente
amenazador y aptico.
No es de sorprender, entonces, que las personas busquen e intenten
configurar ambientes que sean favorables a sus caractersticas volicionales. Los
ambientes, a su vez, influyen lo que la gente elige hacer y la manera en que sus
pensamientos y sentimientos volicionales evolucionan.
Comprender cmo las personas interactan con sus ambientes es crucial para
la terapia ocupacional. Los terapistas ocupacionales que usen el Proceso de
Remotivacin deben desarrollar muy especialmente la destreza de manejar
circunstancias externas para facilitar el proceso volicional de las personas con
volicin disminuida. El Ejemplo 2 ilustra algunas de las maneras en que el ambiente y
la volicin interactan.
Ejemplo 2: El Comportamiento Ocupacional Emerge del Interjuego entre la
Persona y el Ambiente.
Volviendo a los tres nios del ejemplo anterior, podemos identificar
elementos ambientales que podran modelar sus acciones futuras con relacin
a los deportes, as como su propio autoconocimiento. Las reacciones de sus
pares, familiares e instructores respecto de su desempeo jugarn un papel
importante. A su vez, los materiales y las reglas del juego pueden influir la
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experiencia global del juego. Permitirles batear ms de una vez, usar un estilo
lento para lanzar la pelota, o usar una pelota ms grande o ms pequea,
son ajustes que pueden alentar y reducir las demandas del juego a la vez que
aumentar las posibilidades de xito. Finalmente, los sentimientos y
pensamientos de los nios sobre su capacidad para batear pueden cambiar
de confianza y tranquilidad en una prctica con un pequeo grupo de
personas conocidas, a duda y ansiedad durante su primer juego ante un gran
grupo de espectadores desconocidos.

La Volicin y el Arte de Terapia Ocupacional


La terapia ocupacional ha reconocido desde hace ya largo tiempo la
necesidad de incorporar actividades significativas en el proceso teraputico.
Kielhofner (1983) aborda la pregunta de cmo conducir ese proceso, destacando la
orquestacin de actividades significativas como uno de los desafos ms
importantes de la terapia ocupacional (p. 297). En respuesta a ese desafo
Kielhofner enfatiza la importancia de entretejer una mirada de factores en la
creacin de significado.
El significado de una cosa es el impacto o cambio que promueve en el
sistema conceptual del observador. As, el significado de una actividad est
determinado por el cmulo de experiencias de la persona y por la manera en que
estas experiencias predisponen a la persona a atribuir significado. Al mismo tiempo,
el contexto externo es un poderoso determinante del significado. De esta manera, el
comportamiento nunca es comportamiento en s mismo, sino una parte de una
secuencia de acciones perteneciente a algn tipo de evento, ya sea un saludo
amistoso, en encuentro de negocios, una actividad social o una ceremonia religiosa
(p. 298).
Kielhofner sostiene que los terapistas ocupacionales deben interesarse por la
experiencia humana de significado en diferentes contextos. Esto diferencia la terapia
ocupacional de una prctica puramente cientfica y rutinaria. El arte de la terapia
ocupacional necesita la combinacin de elementos decisivos incluyendo:

La apreciacin de la experiencia subjetiva de cada individuo


El conocimiento de que la experiencia vara en contextos diversos
(fsicos, sociales, culturales)
Intervenciones flexibles que operen de manera armnica en diferentes
realidades individuales

As, al considerar el desarrollo de la volicin de una persona, el terapista no


slo pregunta cules son sus intereses y valores, sino tambin cmo, cundo, por
qu y con quin estos se expresan.

Reconociendo la Volicin
Una destreza fundamental que todo terapista necesita es la habilidad de
reconocer la volicin en todas las personas, independientemente de su nivel
funcional, discapacidad, o habilidad de expresarse verbalmente. En personas con
volicin disminuida los tipos de comportamiento que indican volicin pueden ser ms

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sutiles y requieren del terapista una cuidadosa observacin. El ejemplo siguiente
ilustra este punto.
Ejemplo 3: Facilitando la Emergencia de la Volicin
En Nicaragua naci un beb. Tena parlisis cerebral, era ciego, e incapaz de
hablar. El nio estaba limitado en su habilidad de actuar en el mundo. Su
comunicacin con otros consista en llorar cuando estaba molesto y en sonrer
cuando experimentaba placer. Adems, el nio haba nacido en una familia
que tena casi ningn acceso al sistema de salud, escasos recursos
econmicos, y muchos otros nios que alimentar. El nio estaba confinado a
una hamaca, y tena suerte de que algunas de sus necesidades bsicas, como
comer, fueran satisfechas. Aunque lloraba y se quejaba con frecuencia, su
madre raras veces tena tiempo de atenderlo. Por otra parte, el nio tena
una hermanita de ocho aos que estaba muy encariada con l. Ella pasaba
largo rato hamacndolo, porque vea que esto lo haca rer. Ella not que la
brisa que entraba cuando ella abra la ventana lo calmaba. La nia disfrutaba
cantndole y usndolo como beb cuando jugaba a la mam con otras nias.
Las respuestas del nio (sonrer, rer, y calmarse) eran indicadores de su
volicin. Durante sus primeros dos aos de vida, el beb aprendi a
reconocer la voz de su hermanita y a anticipar oportunidades de juego en un
nivel muy bsico. El nio sonrea y mova sus brazos y pies cuando
escuchaba la voz de su hermana. De este modo los tipos de factores
ambientales que rodean a una persona pueden influir el desarrollo de su
proceso volicional y el grado con que experimentar un sentido de control
sobre sus interacciones con el ambiente. Sin saberlo, la nia estaba
facilitando experiencias volicionales positivas en su hermanito.
Ejemplo 4: Descifrando la Volicin a Partir de Indicios del Comportamiento
y de Historias de Vida
Otro ejemplo lo provee una seora de 85 aos que vive en un hogar de
ancianos. Sus habilidades motoras y de procesamiento estn tan deterioradas
que el nico movimiento voluntario que puede realizar es mover lentamente
la cabeza y enfocar su atencin brevemente en un objeto. Aunque no puede
hablar, la seora llora cuando la televisin esta encendida, emite estridentes
sonidos de protesta cuando la visten o alimentan, pero se queda sentada
sosegadamente cuando otras personas se encuentran en su proximidad.
Miradas con atencin, estas acciones expresan gustos y disgustos, y proveen
indicios sobre de dnde surge el significado en la vida de esta seora. Estas
acciones adquieren mayor significado cuando nos enteramos de que en el
pasado la seora valoraba ser activa y tomar decisiones, manejar una casa
con tres hijos y trabajar como maestra. Sus intereses incluan bailar y
mantener el jardn. Entonces, su proceso volicional la haba llevado a planear
interesantes paseos para los alumnos de su clase o a visitar jardines pblicos.
Actualmente, ella depende de otros para obtener satisfaccin en su vida
diaria. Una intervencin apropiada para esta seora implicara la organizacin
de elementos en su ambiente. Algunos ejemplos incluyen decorar su
habitacin con flores y plantas, poner msica suave, leerle historias,
mostrarle fotos de jardines o facilitar que pase tiempo en el jardn del hogar
donde vive. Mientras se van introduciendo estas actividades, las respuestas
de la seora deberan ser monitoreadas en bsqueda de indicadores de que
le resultan placenteras. El tiempo que ella pase cada da participando de
estas actividades podra incrementarse gradualmente. De este modo, a pesar
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de su imposibilidad de moverse por si misma, actividades significativas
podran ser reintroducidas en la vida diaria de la seora permitindole
recuperar un sentido de conexin con el ambiente y con su propia historia.
Los terapistas deben volverse expertos en reconocer la volicin de las
personas con diverso grado de habilidad. Este manual describe un enfoque
teraputico apropiado para personas que han perdido o nunca han desarrollado
suficientemente su proceso volicional. Su objetivo es tanto ayudar a los terapistas a
reconocer los indicadores volicionales como ayudarlos a asistir a sus clientes a
desarrollar volicin. Tal como se ha dicho, la volicin es influida por estados
psicolgicos, as como por pensamientos y sentimientos. Las condiciones que afectan
la volicin pueden ser pasajeras, como una enfermedad leve, o pueden surgir de
enfermedades severamente incapacitantes que tienen efectos permanentes. La
enfermedad puede afectar la volicin de numerosas maneras:

La enfermedad altera el deseo intrnseco de actuar basado en el sistema


nervioso. La depresin extrema, por ejemplo, puede interferir con este deseo
bsico de actuar.
La enfermedad altera los pensamientos y sentimientos que son parte del
proceso volicional. Esto puede ocurrir cuando una enfermedad o trauma
afectan los estados de nimo o la cognicin, como sucede por ejemplo en el
dao cerebral traumtico o en la esquizofrenia. Tambin puede suceder que
la enfermedad o el trauma afecten las habilidades, interfieran con el placer, y
as interrumpan la manera en que uno experimenta e interpreta la propia
accin en el mundo. Una persona en proceso de ajustarse a una cuadriplegia
puede limitar el tiempo que pasa socializando con amigos o visitando sus
lugares favoritos porque el esfuerzo que esas actividades requieren ahora es
demasiado para ella. A medida que los intentos de socializar y visitar lugares
se topan con frustraciones, esas actividades van perdiendo su atractivo y
pueden llevar a que la persona termine reevaluando y redefiniendo sus
intereses y valores.
La enfermedad extrema o el trauma imponen lmites tambin extremos a la
volicin, siendo necesario un cambio en la enfermedad antes de que la
remotivacin pueda comenzar. Por ejemplo, una persona con dao cerebral
que se encuentra en semicoma o muy desorientada necesitar primero que
su situacin mdica sea estabilizada y que los sntomas extremos estn bajo
control. De manera similar, se deber esperar a que la medicacin afecte los
sntomas de una persona con depresin extrema antes de comenzar la
remotivacin. Una consideracin final la merece la decisin de cunto esperar
que la intervencin medica atene la enfermedad para comenzar la
remotivacin. Se trata siempre de un juicio clnico. A veces, el terapista debe
iniciar un proceso de ensayo y error observando la respuesta (aun a un nivel
muy bsico) de la persona a las modificaciones ambientales que l crea.

La Naturaleza Transpersonal de la Volicin


Como se ha mencionado anteriormente, la motivacin para actuar esta
indisolublemente ligada al ambiente. Lo que uno siente en un momento dado
(excitacin, aburrimiento, frustracin) es a la vez una funcin de la volicin y de las
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caractersticas del ambiente. En el Proceso de Remotivacin se le otorga especial
importancia a las caractersticas ambientales. Las personas pueden aprender o
reaprender maneras de disfrutar de su participacin en actividades significativas a
travs de la interaccin con otros en su esfera social. Esos otros validan la
experiencia volicional de la persona. Debido a que los otros en la esfera social
desempean un papel tan crtico en la formacin de la volicin, puede decirse que la
volicin tiene una naturaleza transpersonal. Este aspecto se hace especialmente
evidente cuando observamos personas cuya volicin esta significativamente daada.
En tales circunstancias, las personas necesitan confiar ms en otros que en sus
aspectos internos para afirmar su realidad.
Al igual que los dems aspectos del ambiente, la esfera social puede proveer
apoyo, demandas, oportunidades y limitaciones a la accin individual, lo que a su vez
impacta la volicin. Una persona con una volicin muy baja puede beneficiarse de
apoyos constantes del ambiente que reafirmen su valor como individuo y su
efectividad para actuar en el mundo. El ambiente social influye cmo uno ve el
mundo y al s mismo. Los mensajes sociales pueden transmitir que el individuo es
competente, apreciado, y que tiene el poder de influir sus propias circunstancias. De
igual modo los mensajes sociales pueden comunicar que algunos individuos son
inferiores en virtud de tener una discapacidad, que son slo aptos para realizar las
tareas ms simples, o que son incapaces de tomar decisiones sobre su propia vida.
Las caractersticas internas de las personas se ven a menudo comprometidas por el
reflejo de s mismos que ven en el mundo exterior.
As las personas pueden llegar a ver slo su incapacidad y a experimentar
una disminucin en su volicin. La capacidad de ver otros aspectos positivos en s
mismos se pierde. Para contrarrestar tales estados, el ambiente social que rodea al
individuo puede ser manejado de modo que provea a la persona una creciente
validacin de su valor como persona. De manera gradual y usando una validacin
normalizada, las personas pueden comenzar a internalizar esos mensajes positivos y
comenzar a recuperar su proceso volicional.
El Proceso de Remotivacin describe estrategias a travs de las cuales los
terapistas ocupacionales pueden facilitar esa recuperacin. El proceso comienza con
la validacin ms bsica del individuo y de sus intereses y valores, y gradualmente
invita a una mayor implicacin personal.
Las estrategias de intervencin que se valen del ambiente social para validar
incluyen ofrecer apoyos para desarrollar y poner en prctica intereses, crear
oportunidades para desarrollar competencia, y establecer maneras de sentirse
conectado con un grupo ms amplio. Tales estrategias se incorporan en consonancia
con el nivel de volicin y de necesidad de apoyo de cada individuo. El ejemplo
siguiente ilustra el significado de la naturaleza transpersonal de la volicin.
Ejemplo 5: La Naturaleza Transpersonal de la Volicin
Un hombre lleg a un centro de rehabilitacin comunitario. Durante 15 aos
haba vivido con su madre sobre protectora. Como era muy temerosa del
mundo y de la gente, su madre haba limitado severamente la experiencia del
mundo del hombre, y le haba enseado a temerle tal como ella lo haca. En
consecuencia, el hombre desarroll un sentido catastrfico de s mismo en el
mundo y un miedo muy profundo de la gente. El hombre reaccionaba con
agresin hacia todas las personas que eran distintas a l, que se
comportaban de maneras que no le eran familiares, o que expresaban
opiniones que le perecan extraas. El centro ofreca a los individuos un
ambiente seguro en el cual explorar sus propias capacidades a travs de la
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participacin en proyectos e interacciones con otros al nivel apropiado para
las necesidades de cada persona. En este ambiente, el hombre comenz
gradualmente a conocer ms del mundo y de la otra gente. An as, por un
tiempo, su causalidad personal puntuada por el Cuestionario Volicional (CV),
(de las Heras y otros, 2003) se demostraba de manera apenas aceptable
cuando el hombre haca la limpieza del centro, una tarea familiar que tambin
realizaba voluntariamente en su casa a pesar de las objeciones de su madre.
Le llev al hombre tres aos desarrollar expectativas realistas sobre los
dems y reconocer las oportunidades inherentes en situaciones nuevas.
Necesit un apoyo constante de sus pares y oportunidades libres de riesgo
para explorar lo novedoso.
Este ejemplo ilustra cmo una volicin disminuida puede desarrollarse an en
presencia de severos dficits en los estmulos y demandas ambientales. La cultura
del hombre haba logrado restringir su experiencia de tal manera que l slo vea a
los otros como dainos y malos. Estas concepciones estaban tan profundamente
arraigadas que sus efectos fueron difciles de revertir. Este ejemplo ilustra tambin el
elemento interpersonal de la volicin. Sin la experiencia positiva de este elemento
transpersonal el individuo se siente en conflicto o desconectado del mundo y de su
propia identidad.

Hacer Con
Hacer es un proceso de investigacin, ensayo y comprobacin de la propia
capacidad de experimentar, responder, manejar, crear y controlar. Es a travs de la
accin y de la retroalimentacin por parte de objetos humanos y no humanos que el
individuo llega a conocer su potencial y limitaciones as como los del ambiente, y
alcanza un sentido de competencia y valor intrnseco (Fidler & Fidler, 1983, p. 269).
Otra importante consideracin enfatizada por de las Heras para la aplicacin
el Proceso de Remotivacin es la distincin entre hacer para o hacer a la persona
y hacer con la persona. Los terapistas deben esforzarse por entender la realidad de
la persona y proveer oportunidades y apoyos adecuados para que se redescubra a si
misma y su sentido de identidad.
El sentido de competencia se adquiere de manera similar. Siguiendo a Fidler
y Fidler (1983), la competencia emerge de una combinacin de las propias acciones
en el mundo y por la confirmacin de esas acciones por parte de otros.
Hacer con la persona puede adoptar muchas formas. En todas ellas el papel
del terapista es llegar a ser un colaborador de la persona, validando y reafirmando su
experiencia volicional. Hacer con siempre implica compartir. Los siguientes son
ejemplos de hacer con.

Apoyar fsicamente. En un extremo del continuo, hacer con puede

significar que el terapista haga la mayor parte de las acciones en un


contexto dado de participacin. Por ejemplo, el terapista puede sentarse
junto a una persona y armar un lbum con las fotos de los seres queridos
para un individuo cuyo bajo sentido de causalidad personal le impiden
hacer la actividad por si mismo, aunque expresa que le gustara verla
hecha. Aunque el terapista sea quien realiza los pasos de poner las fotos
en el lbum, la comunicacin y la actitud asume hacia la persona deja
claro que ella es de vital importancia en esta actividad. Esto se alcanza
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mediante el tipo de preguntas o comentarios que el terapista hace,
mediante intentos de facilitar una mayor participacin activa de la
persona en la tarea, compartiendo las emociones de los recuerdos
personales, etc.
Colaboracin. En otro nivel, hacer con un individuo puede significar
unrsele en un proyecto cooperativo en el cual la persona est trabajando
con otros con un objetivo comn. Por ejemplo, el terapista acompaa a
una persona que est creando un jardn de hierbas bajo techo junto con
otros. El grupo experimenta con ideas sobre cmo plantar, qu materiales
usar, etc. La participacin del terapista no es diferente de la de los otros
miembros del grupo. Comete errores, y tiene dudas o preguntas similares.
Un proceso de negociacin ocurre. Un acompaamiento tal reafirma la
habilidad del individuo de participar.
Apoyo indirecto. Hacer con puede implicar tambin un papel ms
indirecto del terapista, de acuerdo con las necesidades del individuo. Una
persona que ha alcanzado el alto grado de volicin caracterstico del
Mdulo de Logro del Proceso de Remotivacin, puede desempear sus
rutinas diarias y roles ocupacionales con autonoma. El terapista puede
aconsejar, entrenar o animar a la distancia. La persona puede necesitar
slo una o dos palabras ocasionales del terapista para reafirmar que est
desempendose bien o para celebrar el logro exitoso de sus objetivos.

En el contexto del Proceso de Remotivacin hacer con el individuo resulta en una


validacin natural, promoviendo la autoestima de la persona y reafirmando su
habilidad de desempearse en un contexto ocupacional. Hacer con puede llegar ser
el impulso facilitador de la participacin del individuo en ocupaciones, dndole a la
actividad una relevancia social inmediata.
El captulo siguiente describe el continuo volicional en el cual se basa el
Proceso de Remotivacin.

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CAPITULO DOS
La Volicin y el Continuo de Cambio

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CAPITULO DOS
LA VOLICION Y EL CONTINUO DE CAMBIO

El Continuo Exploracin-Competencia-Logro
Una de las ideas centrales del Proceso de Remotivacin es que la volicin se
da en un continuo de cambio que se puede dividir a grandes rasgos en tres niveles:
Exploracin, Competencia, y Logro. Este continuo se basa en lo que Reilly (1974),
observado en el juego infantil, llam en su libro Play as Exploratory Learning el
impulso exploratorio de la curiosidad (p. 145). Reilly identifica tres tipos de
comportamiento que caracterizan el juego: Comportamiento Exploratorio,
Comportamiento Competente, y Comportamiento de Logro. Kielhofner (1995) toma
esta idea y debate las implicaciones de ese continuo para la planificacin del
tratamiento. Los niveles del Proceso de Remotivacin se corresponden con este
continuo, que representa un desarrollo progresivo de la volicin. A continuacin se
presenta una introduccin a los conceptos de Exploracin, Competencia y Logro.

Qu es la Exploracin?
Tal como lo observara Reilly (1974) la exploracin ocurre naturalmente
cuando un evento es muy nuevo o diferente. Se caracteriza por el placer en la
accin, en la cual uno participa por la accin misma, impulsado por una motivacin
intrnseca. Las personas que tienen una motivacin muy baja para actuar en el
mundo, o un sentido muy bajo de causalidad personal, han perdido ese impulso
innato de explorar su entorno. Ellos son quienes ms pueden beneficiarse de
estrategias de intervencin que faciliten el comportamiento exploratorio. Kielhofner
(2002) describe la exploracin as:
Exploracin es la primera etapa de cambio en la cual las personas intentan
cosas nuevas y en consecuencia aprenden sobre sus propias capacidades,
preferencias y valores. Las personas exploran cuando estn aprendiendo
nuevas formas ocupacionales, estableciendo nuevos roles, o buscando nuevas
fuentes de significado. La exploracin provee oportunidades de aprender, de
descubrir nuevas maneras de hacer las cosas, de expresar habilidad y de
percibir la vida. Otorga un sentido de cun bien uno se desempea, cun
placentero es, y del significado que puede tener en la propia vida. La
exploracin requiere un ambiente relativamente seguro y poco exigente.
Puesto que la persona que est explorando est an insegura de su
capacidad y deseos, los recursos y oportunidades provistos por el ambiente
son de suma importancia. (Kielhofner, 2002, p. 148)
Un marco exploratorio es especialmente apropiado para personas que han
perdido la motivacin ms bsica de actuar en el mundo. La exploracin es la base
para la construccin de causalidad personal. El Proceso de Remotivacin est
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estructurado de acuerdo con el continuo delineado por Reilly y Kielhofner. La primera
fase del Proceso de Remotivacin, el Mdulo Exploratorio, se centra en el desarrollo
del sentido de placer derivado de la actividad, o de hacer alguna cosa por la cosa
misma, libre de la exigencia de satisfacer necesidades. La exploracin debe ser
siempre una experiencia satisfactoria para la persona, y el foco del proceso debe
ponerse en el proceso y no en los resultados.
El contexto exploratorio tiene las siguientes dimensiones:

Absolucin del fracaso: Es la dimensin ms importante del contexto

exploratorio y representa para la persona infinitas oportunidades de


experimentar el xito y el fracaso como formas igualmente aceptadas de
participacin. Segn Kielhofner (1983), la exploracin es tal vez una de
las pocas situaciones que no conoce posibilidades de fracaso, ya que lo
que uno descubre no est en cuestin; sino ms bien el descubrimiento
es un fin es s mismo (p. 300). Esto facilita que an personas con un
sentido muy bajo de capacidad se sientan motivadas para actuar.

Placer o diversin: Este aspecto surge del descubrimiento de variados y

Descubrimiento: Se origina en la curiosidad natural de explorar

atractivos aspectos del ambiente y de las propias habilidades en el


mundo. El placer es reforzado por la absolucin del fracaso y por los
desafos y la libertad otorgada por el contexto exploratorio.
experiencias mediante objetos, oportunidades, y otras personas. Se
refiere al proceso de autovalidacin que ocurre al experimentar las
respuestas del ambiente fsico y social, reafirmando que uno ejerce una
influencia sobre el entorno. El descubrimiento surge de la combinacin de
un ambiente familiar y seguro con elementos novedosos y complejos.

Eleccin: Se refiere al concepto de libertad otorgado por el contexto

Ausencia de lmites de tiempo: Esta dimensin tiene diferentes aspectos.

exploratorio. El ambiente exploratorio provee oportunidades de decidir


qu es importante y valioso para el individuo. Libertad no implica que el
terapista abandona a la persona, dejndola librada a sus propios recursos.
Por el contrario, implica la estructuracin del ambiente de modo tal que
promueva el nivel estimulacin necesaria para que la persona explore y
tome decisiones. La preseleccin y organizacin de materiales,
oportunidades que sean culturalmente relevantes, intereses pasados,
niveles de estimulacin sensorial controlados, gua, apoyo y compaa,
etc., son todos ejemplos de maneras de estructurar el ambiente.
Para empezar, implica que el proceso exploratorio no est limitado a una
serie de sesiones sino que se extiende a travs de todas las etapas de la
rehabilitacin. Habr ocasiones, por ejemplo, en que la persona
participar exclusivamente como un observador por un breve perodo
(alrededor de 5 minutos), u ocasiones en las que pasar largo tiempo
explorando materiales a travs del tacto, tratando de entenderlos. As,
este es un proceso altamente individualizado en el cual cada persona
estar lista para pasar a la etapa siguiente a su propio tiempo.

El ejemplo ofrecido a continuacin ilustra estas dimensiones de la Exploracin.


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Absolucin del Fracaso
Una mujer explora los materiales e ingredientes para hacer un pastel y
accidentalmente se le caen los huevos, rompindose. La actitud ante la situacin
debera indicar que los huevos rotos se pueden limpiar y reemplazar. La mujer
aprende que los huevos son frgiles y deberan ser manipulados con ms cuidado,
as que la prxima vez ser ms cuidadosa. La idea importante es que habr una
prxima vez, o una nueva oportunidad, y que no es vergonzoso probar de nuevo.
Placer o Diversin
Mientras hace el pastel, la mujer descubre que tiene talento para mezclar y revolver
los ingredientes pero que tambin necesita coordinacin para no quebrar los huevos.
A pesar de todo, la mujer se siente feliz al ver que algo comestible ha salido de esta
combinacin de elementos.
Descubrimiento
Al hacer el pastel la mujer confirma que, a pesar de haber cometido errores, es
capaz de crear un producto aceptable que otros pueden disfrutar. Aunque la
actividad es nueva, la realiza en casa y su madre se encuentra a su lado.
Eleccin
Al hacer el pastel la mujer tiene la opcin de usar leche o jugo de frutas. Su madre
siempre usa leche. La mujer piensa que tal vez con jugo sea ms sabroso, pero
primero consulta con su madre. La madre le dice que puede hacer lo que prefiera y
que probablemente el jugo le dar al pastel una consistencia diferente que podran
probar juntas. La mujer decide usar jugo y calcula la cantidad necesaria.
Ausencia de Lmites de Tiempo
La primera vez que la mujer ve a su madre haciendo un pastel, se siente interesada
pero regresa a su habitacin. Las tres veces siguientes se queda junto a su madre
para observarla y tal vez lave un utensilio o dos. Su madre le explica dnde guardar
los utensilios y el uso de cada uno. Un da, la mujer decide tratar de ayudar a la
madre, pero se marcha a los pocos segundos, a pesar de que su madre es muy
servicial y comprensiva, aceptndola siempre. El da en que finalmente decide hacer
el pastel, comete algunos errores, como quebrar los huevos, pero se da cuenta de
que nadie sali lastimado. Ms an, la mujer y su madre disfrutan la tarea
compartida y la mujer est dispuesta a probar de nuevo y ver si la prxima vez no
se le quiebran los huevos.
Qu es la Competencia?
Reilly (1974) describe el nivel siguiente de comportamiento, el
comportamiento competente, como caracterizado por la apreciacin de la propia
habilidad de influir y ser influido por el ambiente. Este comportamiento se manifiesta
frecuentemente como la intencin que un individuo tiene de hacerlo solo y a mi
manera (p. 146), y por el deseo de practicar tareas nuevas hasta dominarlas. La
actitud de querer hacerlo solo muestra la transformacin de los sentimientos de
esperanza y confianza en el ambiente en sentimientos de confianza en uno mismo y
autosuficiencia (p. 146).
Kielhofner (2002) describe competencia as:
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Competencia es la etapa de cambio en que las personas comienzan a
solidificar maneras nuevas de hacer las cosas descubiertas mediante la
exploracin. Durante esta etapa de cambio las personas se esfuerzan por
responder de manera adecuada a las demandas de una situacin
mejorndose a s mismas o ajustando las demandas y expectativas del
ambiente. En el nivel de competencia los individuos se esfuerzan por
desempearse de manera consistente y adecuada. El proceso de
esforzarse por alcanzar competencia conduce al desarrollo de nuevas
habilidades, al refinamiento de habilidades existentes, y a la organizacin
de las habilidades en hbitos que apoyen el desempeo ocupacional. La
competencia otorga al individuo un creciente sentido de control personal.
A medida que las personas procuran organizar su desempeo en rutinas
de comportamiento competentes que sean relevantes para su ambiente,
emprenden el proceso de llegar a ser y de crecimiento, conducente a un
mayor sentido de eficacia. (Kielhofner, 2002, p. 148)
Es en este nivel de comportamiento que se introducen las normas externas
de desempeo. Estas pueden asumir la forma de lmites de tiempo (plazos), medidas
de la calidad del desempeo personal, etc. La prctica, el desarrollo de habilidades,
el esfuerzo generalizado por alcanzar la confianza en uno mismo y la autosuficiencia
en un contexto dado del desempeo ocupacional son caractersticas de la
Competencia. Los individuos buscan mejorar, desarrollar y organizar habilidades en
hbitos para un desempeo consistente y adecuado. Esto les otorga un sentimiento
creciente de control personal. Detrs de cada accin existe un propsito u objetivo,
ms all del simple placer derivado de las acciones.
As, la intervencin en este nivel debe examinar la habilidad de la persona de
desempear roles, patrones de hbitos, y de fijar metas realistas y apropiadas. En
este segundo nivel del Proceso de Remotivacin, el Mdulo de Competencia, las
personas ponen a prueba habilidades nuevas en situaciones nuevas con el objetivo
de incrementar su eficacia personal.

Qu es Logro?
Reilly (1974) llama comportamiento de logro a aqul que hereda los
aprendizajes de los dos estadios anteriores. El logro esta ligado a expectativas, en
particular a los estndares de ganar o perder. (p. 146) Los individuos que exhiben
este comportamiento usan estndares externos para evaluar su desempeo.
Kielhofner (2002) describe Logro de la siguiente manera:
Logro es la etapa de cambio en que las personas han desarrollado
suficientes habilidades y hbitos que les permiten participar plenamente
en algn nuevo trabajo, actividad de esparcimiento o actividad de la vida
diaria. Durante el estadio de logro la persona integra en su vida un rea
nueva de participacin ocupacional. La identidad ocupacional se
transforma al incorporar esa nueva rea. Otros roles y rutinas deben
reorganizarse para dar cabida a la nueva estructura en su conjunto y
permitir el mantenimiento de la competencia ocupacional. (Kielhofner,
2002, p. 148)

Manual de Remotivacin

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En la fase de Logro la idea de usar estndares de calidad externos para evaluar el
desempeo se hace ms pronunciada. Esto da cuenta de un sentido de control o un
sentimiento de confianza en las propias habilidades para cumplir con los desafos en
un contexto ocupacional dado y en una variedad de contextos. Una persona
funcionando en el nivel de logro ha desarrollado habilidades y hbitos para participar
de manera autnoma en rutinas especficas. De esta manera, la participacin
autnoma en situaciones apropiadamente desafiantes es una caracterstica de esta
fase.
La intervencin en este nivel debe buscar facilitar consistencia en la
integracin de habilidades y hbitos en comportamientos de rol exitosos examinando
el patrn de vida global de la persona. El Mdulo de Logro es el ltimo nivel del
Proceso de Remotivacin. Las personas en este nivel han adquirido un sentido de
eficacia personal y habilidades que les permiten tomar riesgos cada vez mayores. En
este nivel, los individuos fijan metas y se esfuerzan por alcanzarlas con creciente
dependencia en el uso de factores sociales para la evaluacin de su progreso.

El Cuestionario Volicional
El Proceso de Remotivacin requiere el uso repetido del Cuestionario
Volicional (CV) (de las Heras y otros, 2003) para determinar el nivel de desarrollo
volicional del cliente. Mientras que existen otras evaluaciones muy importantes que
pueden ser usadas junto con el Proceso de Remotivacin (como ser explicado ms
adelante), el CV es la evaluacin central. Ms an, la investigacin realizada con el
CV ha sido instrumental para la validacin y elaboracin del concepto de volicin que
es central al Proceso de Remotivacin. Consecuentemente el CV ser discutido a
continuacin junto con la investigacin que ha formado parte de su desarrollo.
El CV fue diseado para evaluar componentes volicionales mediante la
observacin de individuos con limitaciones en sus habilidades cognitivas y verbales.
Los 16 tems del CV permiten al evaluador examinar la volicin observando una
persona o un grupo en una serie de actividades. La evaluacin usa una escala de
cuatro puntos. El CV incluye asimismo una seccin que evala el contexto
ocupacional en que las actividades tienen lugar.
La tercera edicin del CV (1997) contiene revisiones hechas despus del
primer estudio realizado por de las Heras, cuando se efectu anlisis Rasch sobre el
CV original para determinar su aptitud para medir el constructo volicin. Entonces se
agregaron algunos tems y se refin la escala de puntaje. El resultado fue una
herramienta valiosa que provea un mtodo de observacin estructurado de evaluar
la volicin en personas que no eran capaces de hablar por s mismas (Chern y otros,
1996).
Un anlisis realizado por Anderson (1998) sobre la tercera versin del CV en
conjuncin con la investigacin realizada por de las Heras con el Proceso de
Remotivacin revelaron un orden de los tems del CV en un orden de volicin
creciente, tal como se muestra en el grfico siguiente. Los tems fueron revisados
an ms y se cre una ordenamiento aproximado de 14 tems. Este nuevo orden de
los tems refleja tambin los tres niveles de motivacin identificados como parte de la
volicin (exploracin, competencia y logro). La ms reciente, cuarta edicin, del CV
fue desarrollada basndose en hallazgos empricos, teora, y en la experiencia
prctica. Los tems de este nuevo CV se muestran a continuacin en un orden
jerrquico aproximado.

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Ms Volicin

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1. Busca desafos
2. Busca responsabilidad adicional
3. Invierte energa/emocin/atencin adicional
4. Persiste en la actividad hasta completarla / lograrla
5. Trata de corregir errores
6. Intenta resolver problemas
7. Muestra orgullo
8. Permanece involucrado
9. Indica objetivos
10. Muestra que una actividad es especial o significativa
11. Muestra preferencias
12. Intenta cosas nuevas
13. Inicia acciones/tareas
14. Muestra curiosidad
Menos Volicin
De este modo Muestra Curiosidad es el tem que requiere menos volicin, y
Busca Desafos es el que requiere ms. Los dems tems se sitan en distintos
lugares dentro del continuo.

El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio


Las discusiones que tuvieron lugar durante el proceso de revisin del CV se
enfocaron en un concepto estrechamente ligado a la volicin. Se trata del continuo
de progreso o cambio de la volicin a travs de las etapas generales de Exploracin,
Competencia, y Logro. La investigacin indica una precisa correspondencia entre la
jerarqua de tems del CV y este continuo. Exploracin es la primera etapa que
genera experiencia y aprendizaje, conduciendo a la etapa de Competencia.
Competencia, a su vez, representa la experiencia y el aprendizaje que llevan al nivel
ms alto, Logro. Los 14 tems del CV pueden ser divididos entre estos tres estadios
de la manera detallada en la Figura 2.1.
El Proceso de Remotivacin depende de la escala del CV para identificar
cundo los individuos estn listos para avanzar a travs de los pasos y etapas
delineados en el Proceso. Con este fin, al final de cada etapa se ofrece un rango de
puntaje esperable. Sin embargo, tales indicadores deben ser usados slo como lneas
generales y pueden variar para cada individuo.
La seccin precedente puso de manifiesto los aspectos del MOH y los
principios tericos en que se basa el Proceso de Remotivacin. Las secciones
siguientes ofrecen ms detalle sobre el Proceso de Remotivacin y los niveles,
etapas, pasos, y estrategias especficas que lo componen.

Manual de Remotivacin

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Persiste en una actividad
hasta completarla
Busca
desafos

Busca responsabilidad
adicional
Invierte energa/
emocin / atencin adicional

LOGRO

Muestra orgullo
Intenta resolver
problemas

Indica objetivos

Permanece involucrado
Trata de corregir
errores

COMPETENCIA

Intenta cosas
nuevas
Inicia
acciones/tareas

Muestra
preferencias
Muestra que una actividad
es especial o significativa

EXPLORACION

Figura 2.1: El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio


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CAPITULO TRES
El Proceso de Remotivacin

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CAPITULO TRES
EL PROCESO DE REMOTIVACION

Qu es el Proceso de Remotivacin?
El Proceso de Remotivacin es un continuo de intervenciones estratgicas
para incrementar la motivacin por la participacin en ocupaciones. Se utiliza con
personas de capacidades, habilidades, discapacidades y enfermedades variadas pero
que tienen en comn una marcada mengua en su motivacin para actuar en el
mundo. Puesto que el cambio comienza y se sustenta con la motivacin y la eleccin
individual, el Proceso de Remotivacin es una estrategia clave para facilitar la
reconstruccin de la capacidad funcional en las personas.
El Proceso de Remotivacin se basa en el desarrollo del proceso volicional
que ocurre como un continuo natural en la vida de las personas. Es una estrategia
minuciosa consistente en una serie de niveles, etapas y pasos ordenados en una
secuencia progresiva pero flexible. El manual trata todas las fases en el continuo del
proceso volicional. Se le otorga un especial nfasis a la importancia de reconocer la
progresin de cada individuo a travs de este continuo usando intervenciones que
sean compatibles con la volicin de la persona tanto desde el punto de vista de sus
caractersticas volicionales nicas como en funcin de su estado volicional.
Los conceptos y estrategias presentados en este manual aparecieron
originalmente en la serie de manuales de entrenamiento Rehabilitacin y Vida: Teora
y Aplicacin del Modelo de la Ocupacin Humana (de las Heras, 1999). El Proceso de
Remotivacin describe las etapas de progresin volicional y detalla estrategias a ser
usadas por terapistas, otros trabajadores de la salud, familiares, u otras personas
significativas que quieran ayudar a que una persona desarrolle su volicin.
El Proceso de Remotivacin describe tres niveles progresivos de intervencin
que se corresponden aproximadamente con el continuo de cambio descrito en el
captulo anterior. Estos son: El Mdulo de Exploracin, el Mdulo de Competencia, y
el Modulo de Logro. Cada mdulo se divide a su vez en una serie de etapas con su
propio grupo de estrategias. La Figura 3-1 muestra la secuencia de los mdulos del
Proceso de Remotivacin. La Tabla 3-1 provee una visin general del Proceso de
Remotivacin y de su divisin en mdulos, y etapas y los objetivos de cada mdulo.
Ms adelante, el manual ampla las estrategias especficas usadas en cada etapa
para alcanzar estos objetivos.

Manual de Remotivacin

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LOGRO
AUTONOMIA

COMPETENCIA

EXPLORACION

ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS

EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL

Figura 3-1: Los Mdulos del Proceso de Remotivacin

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T 3.1: El Proceso de Remotivacin

MODULOS

ETAPAS

1. Validacin
2. Disposicin para explorar el
Mdulo de Exploracin
ambiente
3. Eleccin
4. Placer y eficacia en la
accin
1. Internalizacin del sentido
de eficacia

Mdulo de Competencia 2. Viviencia y relato de la


propia historia

Mdulo de Logro

Manual de Remotivacin

1. Automonitoreo e
identificacin de habilidades
crticas
2. Autogestin

OBJETIVOS

Facilitar el sentido de
capacidad, el sentido de
significado personal y el
sentido de seguridad en el
ambiente
Desarrollar el sentido de
eficacia, reafirmando el
sentido de capacidad y el
sentido de control sobre las
propias decisiones y el
desempeo ocupacional
Integracin de nuevas reas
de participacin ocupacional
en la vida

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Adems de las estrategias, en cada uno de los niveles de intervencin se lleva
a cabo el manejo ambiental. Manejar del ambiente puede ser controlar los estmulos
sensoriales, la cantidad de gente presente, la respuesta que las actividades provocan
en el lugar, la cantidad de estructura necesaria para el desempeo, la cantidad de
apoyo social que se ofrece, los objetos presentes en la habitacin, etc. El terapista
maneja diestramente los ambientes para facilitar que las personas pueden explorar
diferentes modos de participacin sin temor alguno. Por ello, al principio la
familiaridad es muy importante. Comenzando en ambientes conocidos, el terapista
comienza por manipular elementos ambientales introduciendo nuevas combinaciones
de actividad. Una mayor complejidad se puede introducir cambiando ms elementos
y eventualmente usando ambientes nuevos, no familiares.
Como cada persona representa una configuracin volicional nica, los
terapistas que quieran utilizar el Proceso de Remotivacin deben observar las
indicaciones que se dan a continuacin:

El Proceso de Remotivacin se inicia a niveles y estadios diferentes para


diferentes personas.
Los niveles y etapas pueden interrelacionarse y superponerse en un
momento dado. Esto demuestra que el continuo volicional es dinmico, no
rgido ni invariable. As, los niveles y etapas del Proceso de Remotivacin
no son fijos ni estn predeterminados. En cambio, la progresin a lo
largo de estos niveles y etapas depende de la interaccin nica de cada
persona con el Proceso de Remotivacin. Tal como se ha expresado en
captulos anteriores, el Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros,
2003) es una herramienta til para asistir al terapista en este dinmico
proceso de intervencin.
El tiempo que le lleve a cada persona avanzar a travs de cada nivel y
etapa del Proceso de Remotivacin, o del proceso en su conjunto,
depender del ritmo individual del desarrollo del proceso volicional.
Los indicadores del CV se mencionan en todos los niveles. Los pasos
dentro de cada etapa deben seguirse en concordancia con los indicadores
demostrados por la persona. Los pasos y etapas de cada Mdulo
comprenden una secuencia lgica del desarrollo volicional basado en una
creciente confianza personal en el ambiente. Sin embargo, los pasos
pueden ser combinados u ocurrir simultneamente de acuerdo con la
manifestacin de indicadores volicionales que es nica a cada persona.
De manera similar, los puntajes en el CV asignados a cada nivel y etapa
son sugerencias con el fin de guiar la intervencin. Deben ser tomados
como promedios o rangos de posibilidades, no como valores absolutos.

Quin Administra el Proceso de Remotivacin?


Las estrategias del Proceso de Remotivacin pueden ser adaptadas para satisfacer
las necesidades de cada persona. El proceso es guiado y supervisado por un
terapista ocupacional con un slido conocimiento de la teora del Modelo de la
Ocupacin Humana (MOH). Sin embargo, en la prctica, el Proceso de Remotivacin
puede ser llevado a cabo por una amplia gama de profesionales de la salud y otros.
Por razones prcticas, el terapista puede no ser la nica persona en implementar el
Proceso de Remotivacin. Frecuentemente, el terapista debe ensear elementos del
Manual de Remotivacin

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proceso a miembros del equipo interdisciplinario y a legos, incluyendo familiares u
otros cuidadores, que estn directamente involucrados con la persona que participa
en el proceso. En este manual se llamar atencin directa a los servicios provistos
por el terapista al cliente. Otros servicios, tales como entrenar al equipo
interdisciplinario y a personas legas que proveen servicios al cliente sern llamados
atencin indirecta.
El Proceso de Remotivacin puede ser administrado por la o las personas
que se estime ms apropiada, sea este un profesional de la salud o un familiar que
est en estrecho contacto con la persona. El rol del terapista ocupacional puede
variar. Por ejemplo, puede ser quien:

Administre el proceso
Ensee el proceso a otros
Coordine la administracin del proceso
Evale el estado volicional y la necesidad de intervencin de la persona
Haga cualquier combinacin de lo anterior junto con otros

Los familiares y otros significativos suelen ser los ms idneos para administrar el
proceso porque con frecuencia tienen el mayor contacto con la persona en los
ambientes ms relevantes. Quien administre el proceso puede cambiar a medida que
la persona progresa. Por ejemplo, una persona puede empezar en un ambiente
clnico donde un terapista ocupacional y/u otros profesionales de la salud inician la
administracin del Proceso de Remotivacin. Los familiares son introducidos al
proceso en la clnica y podrn luego asumir la responsabilidad de continuarlo en el
hogar cuando la persona sea dada de alta.

Evaluacin y Reevaluacin
El Proceso de Remotivacin requiere el uso repetido del CV a lo largo de todo el
proceso para determinar continuamente el nivel y las necesidades volicionales del
cliente. El CV gua el progreso de intervencin. En este manual, al finalizar cada fase
del proceso se ofrecen posibles indicadores y puntajes del CV que permitirn saber
cundo el cliente est listo para continuar a la fase prxima. Mientras que es
importante usar otras evaluaciones junto con el Proceso de Remotivacin, el CV es la
evaluacin central.

PROCESO DE REMOTIVACIN

Detalla tres niveles de intervencin basados en tres niveles del desarrollo del
proceso volicional: Exploracin, Competencia y Logro
Es una intervencin estratgica diseada para incrementar la motivacin por
las ocupaciones
Se basa en el entendimiento de las caractersticas volicionales y desarrollo
nicos de cada cliente
Guiado y supervisado por terapistas ocupacionales pero con frecuencia
implementado por una variedad de personas adems del terapista
Idealmente debe ser aplicado en ambientes relevantes y significativos para el
cliente

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Usando el Proceso de Remotivacin: La Importancia de la Teora y


del Razonamiento Teraputico
El Proceso de Remotivacin se basa en el MOH. Este manual incluye una
introduccin al concepto de volicin tal como se la entiende en el MOH. Sin embargo,
para poder aplicar el Proceso de Remotivacin es esencial un conocimiento ms
profundo que el ofrecido aqu. El manual provee sugerencias y ejemplos para
avanzar por una serie de pasos y etapas hacia niveles ms altos de volicin. Sin
embargo, el Proceso de Remotivacin representa una amalgama de teora y prctica
en la cual el razonamiento consistente es un elemento crucial. Los terapistas que
usan el Proceso de Remotivacin usan el MOH para guiar sus observaciones y
evaluaciones de la volicin, para entender la experiencia individual del desarrollo de
su proceso volicional, y para mantener expectativas de progreso realistas y
apropiadas. A pesar de que este manual ofrece una cantidad de estrategias de
intervencin especficas dentro de un marco general de secuencias de intervencin,
no debe ser entendido como una receta para aplicar la intervencin. Por el contrario,
debe ser visto como un conjunto de pautas flexibles para abordar el proceso
volicional nico de cada persona de acuerdo con los principios del MOH.
El MOH ofrece una perspectiva de la motivacin humana por las ocupaciones
y sobre cmo la motivacin se nutre. Los terapistas ocupacionales que usen el
Proceso de Remotivacin deben ser conocedores de esta perspectiva y usarla para
entender las experiencias de personas que han perdido esa motivacin y los factores
conducentes a producir cambios en la motivacin. Los terapistas que apliquen el
Proceso de Remotivacin deben formularse constantemente preguntas con el fin de
aplicar la teora a la situacin individual del cliente y activamente buscar soluciones
para los problemas que el proceso volicional de cada cliente presenta. Estas son
algunas de las preguntas que el terapista puede hacerse:

Cules son los factores que contribuyen al sentido de la causalidad


personal en esta persona?
Cmo se relacionan los valores e intereses de esta persona? Hay algn
conflicto entre ellos?
Cules son los factores ambientales que contribuyen o impiden su
desarrollo volicional?
De qu manera esta persona podra comenzar a mostrar competencia?
Cunto del proceso volicional de experimentar, interpretar, anticipar y
elegir podr alcanzar esta persona?

Atencin Directa e Indirecta


El rol de los terapistas ocupacionales en la aplicacin del Proceso de
Remotivacin es variado. Un terapista que trabaje en un hospital o en una clnica,
donde mantiene un contacto continuo y prolongado con un individuo puede
encontrar apropiado implementar el Proceso de Remotivacin mediante la atencin
directa.
Sin embargo, en virtud de que la atencin directa representa slo una parte
del tiempo y de los contextos ambientales que el cliente habita, la atencin indirecta
es siempre una parte de la intervencin, implicando a todas las personas que forman
parte de la vida del cliente. El Proceso de Remotivacin requiere que los factores
ambientales fsicos y sociales sean manejados cuidadosamente. Por esta razn, otras
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

30
personas que compartan los ambientes del cliente deben ser entrenados en el
proceso para asegurar su eficacia.
El entrenamiento de otras personas para el uso del Proceso de Remotivacin puede
incluir todas estas alternativas:

El terapista ocupacional entrena familiares para que continen la atencin


del cliente al regresar al hogar. La participacin de los familiares y de
otras personas significativas es esencial dada la importancia que tienen en
la vida diaria del cliente y, en consecuencia, su potencial para influir en su
volicin.
El terapista ocupacional entrena otros profesionales o personal no
profesional. El terapista siempre tiene el papel de evaluar quines podran
ser personas adecuadas para el Proceso de Remotivacin y de derivarlas
a los profesionales entrenados en su aplicacin.
Los terapistas ocupacionales pueden actuar como consultores,
introduciendo el proceso en una variedad de mbitos comunitarios,
entrenando empleadores, educadores, profesionales, etc., en su uso.

Manual de Remotivacin

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31

CAPITULO CUATRO
El Mdulo Exploratorio: Introduccin

Manual de Remotivacin

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CAPITULO CUATRO
EL MODULO EXPLORATORIO: INTRODUCCION

Entendiendo la Motivacin Disminuida


Uno de los mayores desafos que un familiar o un ser querido puede enfrentar es el
problema de cmo ayudar a una persona a sentirse interesada por el mundo y a
explorar. Una pregunta formulada con frecuencia es: Cmo puedo ayudar a mi hijo
o a mi hermano a salir de la cama o de su habitacin y hacer algo ms? La respuesta
no es simple. La motivacin es algo muy complejo e influenciado por numerosos
factores incluyendo procesos de enfermedad, causalidad personal, intereses, valores
y condiciones ambientales. Con frecuencia la motivacin disminuida confunde a
profesionales y familiares porque no es claro dnde comenzar a ayudar a la persona
ni qu se puede esperar.
A menudo esperamos que los clientes respondan a nuestras invitaciones
verbales a participar en actividades. Profesionales y seres queridos, convencidos de
que tal participacin le va a hacer bien al cliente se sienten frustrados al ver que la
persona no responde a tales sugerencias. Entender la microrealidad del cliente es la
clave. Cualesquiera sean los factores implicados (p. Ej. , patofisiolgicos) la
motivacin disminuida es el producto de eventos dolorosos en la vida de una persona
que han creado una visin del mundo y de s mismo basada en sentimientos de
prdida, confusin, miedo, angustia, etc. Para facilitar la recuperacin de tales
poderosas experiencias son necesarios tiempo y un ambiente libre de expectativas
poco realistas.
Patricia Deegan (1988), una estimada psicloga y persona con esquizofrenia,
relata la historia de su recuperacin del primer episodio de su enfermedad. Ella
describe los sentimientos de tristeza e incredulidad que experiment cuando por
primera vez tom conciencia de su enfermedad. Dolindose al recordar a la joven
energtica que haba sido, temi por su futuro, vaco de esperanza. Patricia pas
meses en la casa de sus padres, haciendo poco y nada ms que mirar televisin y
fumar. Ella recuerda una instancia durante aquel perodo en que su madre la invit a
ayudarla a hacer pan. Patricia se levant de la silla, camin hasta la cocina, y mir la
masa para el pan. Inmediatamente regres a su silla y se ech a llorar. Tan poderoso
era el sentimiento de ser incapaz de hacer nada. Sin embargo, ella tambin describe
el momento en que volvi a sentir esperanza. Patricia no recuerda el momento
exacto en que la esperanza lleg, o cmo, pero si recuerda la gente que la rodeaba
en ese momento, seres amados que no la haban abandonado a pesar de su larga
reclusin del mundo. Su presencia y su disposicin a estar con ella durante perodos
de dolor fueron crticas para su recuperacin.
La experiencia de Patricia Deegan ofrece una perspectiva importante sobre
cunta motivacin para actuar puede esperarse de una persona que enfrenta un
enorme cambio en su vida, tal como contraer una enfermedad crnica, la perdida de
la habilidad de caminar, etc. Las mismas expectativas se aplican a personas que han
vivido con una discapacidad por largo tiempo en ambientes donde no podan
experimentar sentimientos de realizacin personal, o a aquellos que han fracasado
Manual de Remotivacin

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33
tantas veces en el pasado que temen volver a actuar. El Proceso de Remotivacin
destaca la importancia del sentido de conexin social, de pertenencia, y de ser
aceptado por otros. Dentro del Proceso de Remotivacin, el Mdulo Exploratorio
delinea las estrategias para facilitar esos sentimientos.

Qu es el Mdulo Exploratorio?
El Mdulo Exploratorio, el primer nivel del Proceso de Remotivacin, es un
procedimiento especfico que se aplica cuando se observan en el cliente los niveles
ms bajos de volicin. Tales clientes dan la impresin de experimentar escaso placer,
y apenas hacen intentos de interactuar con el mundo. Muchos tienen una larga y/o
extrema historia de pasividad. El Mdulo Exploratorio interviene al nivel ms bsico
de la volicin, e intenta provocar sentimientos iniciales de curiosidad y
descubrimiento. El principal objetivo de este primer mdulo es facilitar la exploracin
de objetos, actividades, gente, habilidades, valores e intereses en un ambiente
seguro, alentador, e interesante.
Aunque las estrategias de este mdulo pueden usarse en combinacin con
otros procedimientos, se recomienda su uso como estrategia nica al menos hasta
que el cliente demuestre algn nivel de participacin ocupacional con apoyos
ambientales. Cuando esto ocurre, pueden integrarse otras estrategias a medida que
el cliente responde a ellas.
El Mdulo Exploratorio, que aparece en la Figura 4-1, facilita la emergencia
de un sentido de eficacia en el cliente y es la fundacin para su posterior cambio y
desarrollo.

LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

AUTONOMA

ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS

EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL

Figura 4-1: El Mdulo Exploratorio en el Proceso de Remotivacin

Manual de Remotivacin

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Prerrequisitos para la Aplicacin del Mdulo Exploratorio: El Proceso


de Evaluacin
De acuerdo con el MOH, antes de aplicar el Mdulo Exploratorio es necesaria
una detallada evaluacin de cada candidato. La Tabla 4-1 muestra tres estrategias
para recolectar informacin y sugiere maneras de obtener informacin relevante
sobre los antedentes y la historia personal del cliente.
Tabla 4-1: Estrategias para Recabar Informacin sobre el Cliente
ESTRATEGIA

TIPO DE INFORMACIN OBTENIDA

Reunir informacin
sobre la historia del
desempeo con
nfasis en el proceso
volicional

Entendimiento de la manera en que el cliente


ha experimentado e interpretado su realidad:
Qu tipos de experiencias pasadas
han sido significativas?
Quines son las personas
importantes en su vida y cmo?
Qu tipos de ocupaciones y roles ha
desempeado el cliente?
Cules son sus intereses?
Cmo ve su historia de vida?

Reunir informacin
sobre los contextos
ambientales y
evaluar su impacto
en la volicin del
cliente

Tipo de factores ambientales pasados y


presentes que han impactado e impactan la
volicin del cliente:
Cmo responde el cliente a
diferentes sonidos, olores,
iluminacin, objetos, tareas y
gente?
Hay un momento del da en que
se encuentra mas alerta?
Cmo fue su rutina en el
pasado?
Cmo reacciona ante diferentes
personas? Etctera.

Reunir informacin
de diversas fuentes
sobre los roles y
habilidades pasados
y su potencial para
el desempeo

Manual de Remotivacin

Sentido de la vida ocupacional,


volicin y experiencia nica de la
realidad del cliente
Perspectiva sobre oportunidades
apropiadas de facilitacin

EVALUACIONES SUGERIDAS

Entrevista de la
Historia del
Desempeo
Ocupacional (OPHI-

II) (Kielhofner y otros,


1998)
Nota: El OPHI-II se usa en esta
etapa con terceras personasfamiliares, cuidadores, etc)

Cuestionario
Volicional (CV)

OPHI-II
Escala de
impacto
ambiental del
CV
Entrevistas con
el cliente y sus
allegados
Observaciones
formales e
informales

OPHI-II

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Micro y Macro Realidades


De las Heras (1999) usa el trmino microrealidad para referirse a la realidad
experimentada nicamente por el cliente. Esta consiste de:

La percepcin que el cliente tiene de su participacin pasada y presente


en ocupaciones
La propia experiencia de sus capacidades fsicas y cognitivas y de las
oportunidades y condiciones ambientales
Su experiencia de los aspectos sociales y fsicos del ambiente
Su sentido de la propia capacidad para la participacin futura
El nivel de desempeo y capacidad nica de cada individuo
La realidad ambiental y cultural en la que se desenvuelve la vida de la
persona

Por otra parte, la macrorealidad, segn de las Heras, consiste de:

Los materiales, recursos e informacin generalmente disponibles en la


comunidad del cliente que pueden no ser intrnsecamente motivadoras
La percepcin y expectativas generalizadas del medio ambiente social acerca
de la situacin y del como debiera ser el desempeo de las personas

El terapista debera considerar cmo esas micro y macro realidades se


relacionan e interactan. Para ello, es crucial examinar las demandas, apoyos, y
expectativas que el ambiente ejerce sobre el cliente.

Evaluando los Procedimientos y el Progreso del Mdulo Exploratorio:


Uso del CV
El Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros, 2003) gua la aplicacin
del Mdulo Exploratorio. Se lo usa para identificar:

Clientes con quienes es apropiado el uso del Mdulo Exploratorio


En qu paso iniciar el Mdulo Exploratorio con cada cliente
Cundo un cliente est listo para tomar mayor autonoma y avanzar al
siguiente paso del Mdulo Exploratorio
Cundo es apropiado incorporar otras estrategias adems de las del Mdulo
Exploratorio

As, el CV debe ser usado repetidamente para observar y notar cambios en la


volicin del cliente y determinar su progreso a travs del Mdulo Exploratorio.
A lo largo del proceso, el terapista debe ser flexible adaptndose al sistema
de valores, historia funcional, experiencias volicionales, habilidades, y contextos
ambientales nicos de cada cliente. Las estrategias del Mdulo Exploratorio han sido
diseadas para acomodarse a todos estos elementos con el fin de satisfacer las
necesidades nicas de cada cliente.
Para los clientes que comienzan el Proceso de Remotivacin en el Mdulo
Exploratorio, la acumulacin de experiencias positivas en el mundo es de importancia
fundamental. En este perodo, los terapistas y dems personas que usen las

Manual de Remotivacin

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estrategias del Mdulo Exploratorio deben poner especial empeo en analizar e
interpretar las experiencias del cliente de la manera ms fidedigna posible.
Un entendimiento fiel del estatus volicional del cliente es vital. Despus de la
evaluacin inicial del cliente (usando las herramientas mencionadas previamente bajo
Prerrequisitos), el CV es la nica herramienta usada para evaluar el progreso durante
el Mdulo Exploratorio. En estadios ulteriores del Proceso de Remotivacin, el uso de
otras evaluaciones permitirn al cliente la autoevaluacin y el automonitoreo, pero
durante el Mdulo Exploratorio, el CV provee al terapista la informacin necesaria
para entender cmo facilitar la experiencia positiva del cliente.

Manual de Remotivacin

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CAPITULO CINCO
El Mdulo Exploratorio: Etapas y Estrategias

Manual de Remotivacin

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CAPITULO CINCO
EL MODULO EXPLORATORIO: ETAPAS Y ESTRATEGIAS

Como se ha mencionado anteriormente, cada nivel del Proceso de Remotivacin


contiene una serie de etapas y estrategias especficas. La Tabla 5-1 provee una
visin global de cada una de las cuatro etapas del Mdulo Exploratorio:

Validacin
Exploracin del Ambiente
Eleccin
Placer y Eficacia en la Accin

Las secciones siguientes ilustrarn estas etapas y estrategias especficas con la


ayuda de un caso clnico.

Tabla 5-1 Etapas y Estrategias del Mdulo Exploratorio


ETAPA

Validacin

ESTRATEGIAS DEL TERAPISTA

Disposicin
para explorar
el ambiente

Manual de Remotivacin

METAS PARA EL CLIENTE

Saludo significativo
Introduccin de elementos
significativos en el espacio
personal
Participacin en actividades
interesantes para la
persona en su proximidad
Generacin de interaccin

Realizacin de rutinas
familiares en espacios
novedosos
Observacin de otros
participando en actividades
de inters
Invitacin a la participacin
a travs del hacer en
presencia del cliente

Desarrollo de sentido de
importancia personal
Desarrollo del sentido
bsico de capacidad
Desarrollo de sentido de
seguridad en el ambiente

Exploracin de intereses en
contextos nuevos
Facilitacin
de
la
participacin
ocupacional
autoiniciada
Facilitacin de Seguridad de
probar cosas nuevas

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Eleccin

Similar al Estadio 2

Incremento de aspectos
novedosos (nueva gente,
nuevos espacios, etc.)
Intensificacin de
invitaciones a participar

Placer y
eficacia en la
accin

Facilitacin de la
participacin en proyectos
cooperativos
Incorporacin de la
retroalimentacin
Facilitacin de un sentido
de la historia de vida

Continuar desarrollando
sentimientos exploratorios
Facilitar el proceso de
autovalidacin al explorar
valores e intereses
mediante la participacin
Afianzar un sentido de
importancia y capacidad
personal mediante
oportunidades de elegir
actividades
Afianzar sentimientos
exploratorios y el sentido de
eficacia e importancia
personal mediante la
participacin inicial en roles
Continuar el proceso de
autovalidacin
Afianzar la eficacia personal
y la eleccin
Desarrollar conciencia de
las propias habilidades

Las cuatro etapas del Mdulo Exploratorio enfatizan aspectos distintos de un


proceso de intervencin que puede administrarse a ritmos diferentes y en modos
variados de acuerdo con las caractersticas de cada cliente. A pesar de que las etapas
se abordan de manera secuencial, las mismas se superponen y a menudo ocurren de
manera simultnea. La manera elegida para abordarlas es contingente a las
necesidades y respuestas de cada cliente.
Cada etapa consta estrategias especficas, tal como aparece en la Tabla 5-1.
En la seccin siguiente el Mdulo Exploratorio se ilustrar mediante un caso clnico.
El caso presenta la historia de Lidia, una mujer con una severa enfermedad mental,
y su terapista ocupacional, quien utiliza estrategias del Proceso de Remotivacin en
su tratamiento. A continuacin se introducen los antecedentes, evaluaciones y
ambiente familiar de Lidia. Luego, el caso se utiliza para ilustrar las etapas del
mdulo.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Introduccin
Historia de Vida
Lidia, una mujer de 25 aos, fue admitida a un hospital psiquitrico
directamente desde su hogar en Puerto Rico. La enfermedad mental de Lidia era de
larga data. Sus padres eran campesinos pobres y sin estudios en Puerto Rico, y no
haban ofrecido a Lidia ninguna atencin profesional en el pasado. Una de las
hermanas de Lidia haba estudiado y emigrado a los Estados Unidos, donde llevaba
un buen nivel de vida. En una de sus visitas al hogar paterno, la hermana se sinti
muy impresionada al ver el grado de deterioro de Lidia. Por esa razn insisti en que
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

40
sus padres trajeran a Lidia a los Estados Unidos para recibir tratamiento. Ella dispuso
la internacin de Lidia en el hospital y pag por su viaje y el de sus padres a los
Estados Unidos. Los padres de Lidia vivieron en casa de su hija durante los ocho
meses de la hospitalizacin de la muchacha.
En su hogar, Lidia rehusaba comer y se haba puesto extremadamente
delgada y dbil. Pesaba 36 kilos y se tambaleaba al caminar. Lidia fue ingresada a un
pabelln de pacientes agudos, pero en general su nivel funcional era mucho ms
bajo que el del resto de los pacientes en su pabelln.
Cuando Lidia lleg al hospital, se encontraba sumamente asustada. Nunca
haba salido de su hogar, y mucho menos volado en avin. El ambiente del hospital
le era completamente extrao a Lidia, quien no compenda ni una palabra de ingls.
Lidia fue diagnosticada con esquizofrenia catatnica crnica con pobre
pronstico. No hablaba, pero se comunicaba de una manera muy primitiva mediante
sonidos que emita con la boca cerrada. Lidia pasaba el da en su cama de hospital,
gritando y haciendo sonidos con los dientes, dndose cabezasos contra la pared, y
rolando en la cama y en el suelo. Alternaba entre frotar su cuerpo contra las
sbanas, y arrojar las sbanas fuera de la cama. No toleraba ningn contacto social,
y arrojaba sus almohadas contra cualquiera que entrara en su habitacin. Como su
comportamiento molestaba a las otras personas en su habitacin, Lidia fue alojada
en un cuarto individual.
Lidia fue colocada inmediatamente en tratamiento farmacolgico. Adems, un
nutricionista prepar una dieta especial para tratar su malnutricin. Lidia rechazaba
todo alimento slido, y prefera en cambio beber jugos en los que se disolvan su
medicacin y suplementos dietarios.
Evaluacin Inicial:
Comprendiendo la Historia de Lidia y su Comportamiento Actual
Como el desempeo ocupacional de Lidia se encontraba muy afectado por su
enfermedad mental, su terapista decidi esperar a que la medicacin hiciera algn
efecto antes de evaluarla directamente. En el ntertanto, aplic una versin
modificada del OPHI-II con sus padres para ganar conocimiento sobre la historia
ocupacional de Lidia.
Lidia haba vivido toda su vida con sus padres en el campo, a kilmetros de
distancia del pueblito ms cercano. Su familia era muy pobre y subsista labrando
una pequea parcela. Los padres de Lidia no tenan ninguna educacin formal y eran
analfabetos. Tenan fuertes valores catlicos. La familia era muy cariosa y
comunicaba su afecto mediante el contacto fsico. Los hermanos de Lidia haban
estudiado y se haban mudado a pueblos y ciudades lejanos para trabajar.
Durante su infancia, a Lidia le gustaban especialmente las actividades fsicas,
como bailar, cantar, correr, hamacarse y jugar con agua. Sus padres notaron que
Lidia sola sonrer cuando lograba algo importante y se senta orgullosa de si misma,
pero que eso no ocurra ya haca aos. La madre de Lidia recordaba que Lidia haba
sido una nia con una gran determinacin que expresaba claramente lo que le
gustaba y lo que no le gustaba hacer. Esto tambin haba cambiado con los aos a
medida que Lidia se aislaba ms y ms. Al principio, Lidia era tmida pero muy
cariosa. Luego, a medida que comenz a mostrar ms dificultades para
comunicarse con otros haba comenzado a aislarse y a rechazar el contacto fsico.
Lidia no poda asistir a la escuela. Con el correr del tiempo, su aislamiento empeor.
Con frecuencia, Lidia se golpeaba la cabeza contra la pared y gritaba cuando alguien
entraba en su habitacin. Al no poder entender el comportamiento de Lidia, su
Manual de Remotivacin

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41
madre acab creyendo que Lidia estaba poseda por un demonio. Sin embargo, sus
padres crean que el amor y la fe podran curar a Lidia. Por ello, invitaban a otros
familiares a rezar por ella y a visitarla para demostrarle su afecto. Como es tpico en
una cultura latina, los parientes demostraban su afecto por Lidia mediante gestos
fsicos tales como abrazando y besando a Lidia. No obstante, cuanto ms ellos se
acercaban a Lidia fsicamente ms agitada ella se mostraba, llegando a la agresin y
al autoabuso.
A medida que los padres de Lidia encontraban ms y ms difcil controlar su
comportamiento, comenzaron en su desesperacin a encerrar a Lidia en su
habitacin. Durante los ltimos cinco aos Lidia haba pasado gran parte del da
confinada en su cuarto. En las raras ocasiones en que estaba tranquila, le gustaba
estar al sol, dar vueltas alrededor de su casa tocando las paredes al pasar, hojear
revistas, y mover su cuerpo al son de la msica.
La terapista tambin us el Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros,
2003) como base de una entrevista informal con los padres de Lidia. Hizo esto para
conocer ms sobre la volicin de Lidia y cmo el ambiente la afectaba. Mediante una
cuidadosa entrevista la terapista averigu que era cuando su madre se encontraba
lavando la ropa fuera de la casa y su padre estaba trabajando en el campo que Lidia
sala de la casa. Era entonces cuando sola jugar con agua en el jardn, hamacarse, o
caminar alrededor de su casa tocando las paredes. Cuando se encontraba dentro de
la casa, la madre de Lidia le daba muestras de afecto y trataba de involucrarla en las
tareas del hogar o en alguna otra actividad. Entonces, Lidia se retraa o comenzaba a
llorar. Esta reaccin, y el hecho de que prefiriera hacer cosas cuando sus padres
estaban ocupados haciendo algo, sugeran que Lidia se senta ms motivada
cuando otros no le estaban prestando demasiada atencin.
A pesar de su confusin y frustracin, los padres de Lidia estaban dispuestos
a hacer aquello que fuera lo mejor para ella. Eran padres dedicados y estaba claro
que la amaban. Haban sufrido mucho durante aos viendo el dolor de su hija y
sintindose incapaces de hacer nada por ayudarla. A pesar de sus persistentes
dificultades con Lidia, estaban ansiosos por aprender cosas nuevas para ayudar a su
hija.
Tan pronto como la medicacin psiquitrica comenz a calmar a Lidia la
terapista inici observaciones informales. Era claro que la volicin de Lidia era muy
baja, ya que no mostraba ninguno de los comportamientos del CV. La terapista
observ que los comportamientos de frotarse con las sbanas y rotar en la cama
parecan confortarla y calmarla.
Abordando el Ambiente de Lidia
La volicin slo cambia mediante una interaccin constante con el ambiente
fsico y social. Por eso, la terapista comenz a buscar maneras de optimizar el
impacto del ambiente del pabelln y a abordar lo que iba a ser para Lidia su
ambiente familiar por un largo tiempo.
Histricamente a Lidia le gustaban las actividades motoras gruesas. Ms an,
las observaciones iniciales sugeran que rodar en su cama la calmaba. En
consecuencia, la terapista arregl su dormitorio en forma tal que pudiera rodar y
moverse como quisiera sin riesgo alguno. La terapista coloc un colchn en el suelo
cerca de la cama de manera que Lidia pudiera salir rodando de la cama sin
lastimarse.
La terapista acord con los enfermeros que se permitiera a Lidia comer en su
habitacin, en vez de esperar que comiera en el comedor. Finalmente, la terapista
Manual de Remotivacin

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42
hizo arreglos para que la ventana de la habitacin de Lidia estuviera siempre abierta,
porque haba observado que a Lidia le gustaba sentir la brisa en su piel. Todas estas
medidas le dieron a Lidia mayor tranquilidad y algn espacio para dedicarse a las
acciones que la confortaban.
La terapista comparti con el equipo teraputico y con el personal del
pabelln la informacin obtenida sobre los factores que podan ayudar a la volicin
de Lidia. En general, el personal era reacio a interactuar con pacientes como Lidia,
cuyos comportamientos eran tan extremos. Por eso la terapista intent ayudarlos a
ver a Lidia como una persona, y les proporcion algunas estrategias bsicas para
tratar con ella.
Aunque a la terapista se le asign la direccin del tratamiento de Lidia en
virtud de que hablaba castellano, se eligi tambin un enfermero con el rol de
asegurar que el ambiente fsico de Lidia estuviera a todas horas arreglado de manera
adecuada. Con el tiempo, este enfermero comenz a guiar al resto del personal de
enfermera en la implementacin de distintos aspectos de la intervencin con Lidia.
Un factor clave al comunicarse con los padres de Lidia fue considerar su
visin del mundo y su larga y dolorosa experiencia con Lidia. Para esta familia el
concepto de enfermedad mental era totalmente nuevo. En gran parte de la Amrica
Latina rural, la enfermedad mental se explica por la posesin demonaca, o por otra
condicin. Porque la familia entenda que la enfermedad de Lidia era sobrenatural en
origen, esperaban que slo la intervencin divina y su fe la podran remediar.
La terapista comenz por explicar que parte de la condicin de Lidia inclua
experiencias sensoriales atpicas. Explic que stas eran responsables de su
compulsin por generar alguna clase de estmulo (frotarse, tocar las paredes de la
casa) y su rechazo por otras sensaciones tales como los abrazos y besos. Tambin
explic a los padres que los hbitos de Lidia de cubrirse los odos con las manos o de
golpearse la cabeza contra la pared cuando se senta abrumada por la gente
hablando a su alrededor eran reacciones similares al sentirse sobreestimulada. Esta
informacin le fue transmitida a los padres de Lidia de una manera simple, usando
un lenguaje similar al suyo y dando como ejemplos situaciones que ellos mismos
haban relatado durante las entrevistas iniciales. La terapista tambin comenz a
compartir con ellos ideas bsicas sobre el desarrollo de la motivacin por las
ocupaciones.
Esta educacin ayud a los padres a comprender la condicin de su hija de
una manera nueva, y les dio renovada esperanza. Durante la hospitalizacin de Lidia
la terapista se reuni regularmente con los padres, dndoles nueva informacin e
instrucciones a medida que la situacin iba cambiando.
La segunda fase para Lidia fue el comienzo del Mdulo Exploratorio, iniciado
en la Etapa 1, Validacin.

Etapa 1: Validacin
De las cuatros etapas del Mdulo Exploratorio Validacin es el ms bsico y puede
llegar a ser el ms largo. Los principales objetivos de la etapa de Validacin son:

Facilitar el sentido de importancia personal del cliente


Facilitar un sentido bsico de capacidad en el cliente
Facilitar un sentido de seguridad con el ambiente

Manual de Remotivacin

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43
En esta etapa el cliente necesita aprender nuevas maneras de experimentar y
percibirse a s mismo. Con frecuencia estos clientes han permanecido pasivos y
retrados por largos perodos, lo que resulta en una tendencia a no confiar en sus
propias habilidades. Es muy probable que no muestren disposicin alguna a iniciar
cambios por ellos mismos.
Durante la etapa de Validacin el terapista se acerca al cliente donde quiera
que ste se encuentre. El terapista debe dar consistentemente sin esperar ningn
resultado visible. El terapista debe oficiar de vnculo entre la persona y su mundo
exterior, en cualquier forma (p. Ej. : su cuarto, su casa, su comunidad o su cultura
en general).
Para cumplir con los objetivos de esta primera etapa el terapista debe
comenzar por establecer una relacin significativa con el cliente, una en la cual el
cliente se sienta un partenaire valioso. Luego, el terapista debe hacer uso del espacio
personal del cliente introduciendo en l objetos y actividades significativos. A
continuacin, el terapista intenta facilitar una mayor participacin del cliente en
actividades o intereses y finalmente genera una interaccin con l. El espacio
personal del cliente es habitualmente su dormitorio. Para algunos, el espacio
personal puede ser muy limitado. Por ejemplo, un cliente puede sentirse ms seguro
sentado en una silla en especial en un rincn de su habitacin. En este caso, la
interaccin entre cliente y terapista debe comenzar en ese rincn. Al introducir
objetos y actividades significativos en ese espacio, el terapista espera interesar
progresivamente al cliente en su entorno.
Cuatro estrategias basadas en la naturaleza interpersonal de la volicin son
necesarias para facilitar la etapa de Validacin:

Saludo significativo
Introducir elementos significativos en el espacio personal del cliente
Participacin en actividades de inters
Generar interaccin

La Tabla 5-2 muestra estas estrategias que sern explicadas en mayor detalle en el
texto siguiente.

Manual de Remotivacin

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44
Tabla 5-2: Estrategias de Validacin
ESTRATEGIA

ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA

Saludo significativo

Establecer una relacin significativa con el cliente mediante


pequeos gestos, reconociendo la singularidad del cliente y
mostrando aprecio por sus posibles intereses. Establecer
confianza mediante consistencia y continuidad.

Introduccin de
elementos
significativos en el
espacio personal del
cliente

Traer objetos y actividades del pasado del cliente o que reflejen


sus intereses al espacio personal del cliente para afianzar la
conexin. Dar tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
responda.

Participacin en
actividades de inters

Acompaar al cliente en actividades simples de claro inters.


Participar en actividades de inters en la cercana del cliente.

Generacin de
interaccin

Hacer todos los intentos posibles para involucrar al cliente


mediante preguntas, gestos,nunca exigiendo o esperando
respuesta.

Saludo Significativo
Saludar al cliente por su nombre, con una sonrisa, o reconociendo de alguna
manera sus intereses, si hecho con consistencia, puede ayudar a establecer una
relacin positiva entre terapista y cliente. El terapista debera iniciar cada encuentro
saludando al cliente. Este pequeo gesto comunica el reconocimiento del cliente
como ser humano nico. La expresin: Hola Juan, qu gusto me da verte otra vez,
por ejemplo, puede transmitir que Juan es importante para el terapista, as como
establecer familiaridad.
Asimismo, en esta etapa es importante establecer un sentido de confianza y
continuidad. Al finalizar cada encuentro el terapista debe indicar cundo ser el
prximo encuentro para promover ese sentido de continuidad. En este perodo debe
ofrecerse cualquier otra informacin que pueda ser til para promover la confianza
del cliente en la fiabilidad y honestidad del terapista. Si el terapista planea estar
ausente durante el fin de semana, por ejemplo, y no ver al cliente hasta el lunes,
debe aclarar que no habr ningn contacto durante esos das, pero que un nuevo
encuentro se producir a la semana siguiente.
Adems de usar el nombre del cliente y de ser sensible a sus experiencias, el
terapista puede hacer comentarios directos sobre sus intereses o valores. Los objetos
personales tales como fotografas de seres queridos, libros, msica, dibujos,
artesanas, u otras cosas que el cliente tenga en su espacio personal (ver seccin
siguiente) proveen oportunidades para hacerlo. Si un cliente se siente orgulloso de
ser un oficial de polica, por ejemplo, el terapista puede comentar sobre el trabajo de
los policas. No debe esperarse que el cliente responda. Por el contrario, el terapista
Manual de Remotivacin

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45
debe simplemente buscar transmitir al cliente que es valioso y digno de
consideracin. El terapista debe estar alerta a cualquier reaccin del cliente y
aprender a interpretarla adecuadamente. Las reacciones pueden ser verbales (p. Ej.
un saludo) o no verbal (p. Ej. una ligera seal con la cabeza, una mirada, un mohn,
una sonrisa). Es responsabilidad del terapista usar esas seales como indicios para
estructurar los siguientes encuentros de manera tal que aseguren una interaccin
ptima. Inicialmente, los encuentros pueden ser breves y consistir slo de un saludo
significativo. Una vez ms, el terapista debe atender a los indicios del cliente para
saber cunto tiempo permanecer en su espacio personal.
Introduccin de Elementos Significativos en el Espacio Personal del Cliente
Una vez que se ha establecido cierta familiaridad mediante el uso del saludo
significativo, el terapista puede comenzar a introducir elementos que tengan un
significado de inters para el cliente en su espacio personal, cualquiera que este sea.
Esto puede significar que los encuentros tengan lugar en un rincn de la habitacin
del cliente, junto a su cama, o incluso debajo de su cama si ese es el sitio donde el
cliente se siente ms seguro y libre de riesgos. Llevar su revista favorita y colocarla
cerca del cliente o en su regazo, ubicar una fotografa frente al cliente, o mover un
arreglo floral a una mesa junto a l son todos ejemplos de introduccin de elementos
significativos.
Un elemento significativo no tiene necesariamente que ser un objeto tangible
sino que puede tambin ser algo inmaterial como msica o sonidos. El terapista
puede poner una cinta de la msica que le gusta al cliente, o traer una grabacin de
sonidos tales como las voces de los nietos, por ejemplo. Una vez ms, uno no
debera tener ninguna expectativa de respuesta por parte del cliente. Por el
contrario, el terapista debe conceder tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
comience a sentirse cmodo en su presencia y con la incipiente relacin, teniendo
siempre en mente que an los menores gestos requieren un esfuerzo inmenso del
cliente que se encuentra en esta etapa. El terapista debe observar las reacciones del
cliente hacia los elementos para planear sus acciones futuras en concordancia. La
estrategia de saludo significativo contina usndose en este perodo.
Participacin en Actividades de Inters para el Cliente
Para algunos clientes, la participacin en actividades puede significar un gran
paso. Una invitacin verbal a participar puede no ser suficientemente motivadora, y
puede ser incluso percibida como desafiante o amenazadora. Por el contrario, el
terapista debera participar l mismo en actividades significativas al alcance del
cliente, incluso aunque el cliente est aparentemente pasivo, por ejemplo mirando
televisin.
El slo hecho de estar cerca del cliente, acompandolo mientras descansa o
hace cualquier cosa de su gusto puede ser efectivo. Otro abordaje posible es
participar en actividades que uno sepa son de inters del cliente en su cercana
aunque ste no tome parte activamente en la accin.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

46
Generacin de Interaccin
Los mtodos mencionados en la estrategia previa pueden ser usados
repetidamente haciendo cada vez intentos ms directos de invitar al cliente a
participar, pero nunca se debe insistir. La idea no es forzar la interaccin con el
cliente, sino comunicar respeto y placer por las actividades que uno sabe son
importantes para el cliente. El terapista puede tambin pedir ayuda, opiniones,
sugerencias, etc. con esas actividades. Un sinfn de actividades pueden usarse, de
acuerdo con los intereses y preferencias de cada cliente. Pueden ser actividades de
tipo pasivo, como leer o escuchar msica, o ms activas como cantar, pintar, coser,
etc. Si no es posible realizar las actividades que solan interesar al cliente en el
pasado debido a limitaciones de espacio u otros recursos, es necesario buscar
alternativas apropiadas. Por ejemplo, si el inters de un cliente era jugar al bisbol,
pueden incorporarse revistas o posters relacionados con ese deporte, si eso parece
complacer al cliente.
La interaccin entre cliente y terapista sigue siendo muy simple en esta
etapa, y an no se traslada ms all del espacio personal del cliente. La duracin de
cada encuentro vara de acuerdo con las reacciones del cliente. En general, no se
recomienda ms de 30 minutos, dos o tres veces al da. Al finalizar cada encuentro,
los materiales introducidos deberan estar relativamente cerca de la persona. El
terapista debe reconocer verbalmente que ha disfrutado de compartir tiempo y
experiencias con el cliente.
Una vez que el cliente comienza a responder a los intentos del terapista de
involucrarlo en actividades, comienza a desarrollarse una relacin de reciprocidad.
Cuando este momento llega, el terapista puede intentar la invitacin directa a
participar en actividades. Este es un proceso gradual que requiere cuidadosa
consideracin de la actividad elegida, el tiempo escogido, etc. La aceptacin de la
invitacin marca el primer intento por parte del cliente de explorar el mundo de los
otros. La participacin del cliente puede, en este momento, tomar la forma de
participar como observador, de tomar parte activa en la actividad, de hacer
comentarios sobre ella, o de ayudar a otros con una actividad que estn realizando.
Para facilitar una relacin de reciprocidad y mutuo respeto, el terapista debe ser
flexible y respetar la decisin del cliente si ste elige no participar.
Hacia el final de la Etapa 1, el terapista debe estar an muy alerta a las
comunicaciones sutiles, no verbales, del cliente. Sin embargo, mediante la compaa
continua, los repetidos saludos significativos y el compartir con el cliente actividades
significativas, el terapista busca afinar las habilidades del cliente de establecer
contactos sociales. Con el tiempo, terapista y cliente deberan acumular un repertorio
de experiencias compartidas que enriquezcan las interacciones. A medida que el
cliente es consistentemente involucrado en las actividades rutinarias que tienen lugar
durante los encuentros con el terapista, la reciprocidad en la relacin aumenta.

Usando el CV
Una vez ms, el CV debe usarse como orientador del progreso a travs del
Mdulo Exploratorio. Hacia el final de la Etapa de Validacin, el cliente debera
comenzar a mostrar los signos ms bsicos de volicin de acuerdo con el CV, tales
como mostrar curiosidad e iniciar acciones sin dudar. Se sugiere que estos
indicadores estn presentes antes de introducir al cliente en el estadio siguiente del

Manual de Remotivacin

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47
Mdulo Exploratorio. Volviendo a la historia de Lidia, se ilustrarn los pasos y
estrategias utilizados con ella en la Etapa de Validacin.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Estrategias de Validacin

Realiza Actividad
hasta completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Busca
Responsabilidad
Adicional

Intenta Resolver
Problemas

Muestra Orgullo

Permanece
Involucrado

Indica Objetivos

Muestra Actividad
es Especial o
significativa

Muestra
Preferencias

Inicia Acciones

Muestra
Curiosidad

Intenta Cosas
Nuevas

Como Lidia tena una tolerancia muy baja a la interaccin con otros, la
terapista comenz con dos visitas por da de slo cinco minutos cada una. Conocer
los intereses pasados de Lidia permiti a la terapista hacer los comentarios
pertinentes durante la etapa de validacin. La terapista comenz sus visitas
saludando a Lidia por su nombre y haciendo comentarios sobre Puerto Rico y la
msica latina. La terapista dej que las reacciones de Lidia guiaran la duracin y el
contenido de sus comentarios. Por ejemplo, la madre de Lidia haba explicado que
Lidia mostraba incomodidad haciendo sonidos con la boca. As, el silencio de Lidia
indicaba que estaba dispuesta a seguir escuchando.
A veces Lidia haca ruido con los dientes, o le arrojaba una almohada a la
terapista. Otras veces, escuchaba. Hacia el final de la primera semana, Lidia mir a
la terapista por primera vez. Las visitas tenan lugar siempre a la misma hora. La
terapista siempre dejaba bien claro cundo sera el prximo encuentro,
relacionndolo con eventos clave en la vida del pabelln, tales como el desayuno, o
despus de la medicacin. La continuidad es un elemento muy importante en la
Etapa de Validacin.
Una vez que el contacto visual de Lidia con la terapista se hizo ms frecuente
que sus expresiones de incomodidad, la terapista supo que Lidia estaba disfrutando
ms de las visitas. En consecuencia, la terapista aument el tiempo que pasaba con
ella. En ese entonces, la terapista comenz tambin a traer a la habitacin objetos
significativos para Lidia. Por ejemplo, trajo una radio pequea y algunas revistas
coloridas. La terapista colocaba estos elementos cerca de la cama, donde eran
accesibles a Lidia. El abordaje de las visitas continuaba siendo el mismo, observando
de cerca las reacciones de Lidia hacia los objetos. Al principio Lidia slo los miraba.
Sin embargo, esto indicaba al menos que Lidia mostraba curiosidad por ellos, aunque
no los manipulara. Por otra parte, en este punto no se espera que la participacin
activa ocurra.

La Figura 5-1 muestra los resultados del primer CV de Lidia, reflejando su baja
volicin. Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontneo
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Busca Desafos

Muestra Orgullo

Permanece Involucrado

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Busca Responsabilidad
Adicional

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Invierte Energa
Adicional

Realiza Actividad hasta


Completarla

Intenta Corregir
Errores

Intenta Resolver
Problemas

Inicia Acciones

Muestra Curiosidad

Al principio la terapista encenda la radio muy suavemente y se sentaba en el


suelo mientras hojeaba las revistas (tal como Lidia sola hacer en su casa). Mientras
tanto, Lidia miraba a la terapista y se balanceaba al ritmo de la msica en la radio.
La msica pareca relajarla. Ahora, la rutina teraputica consista de intervalos de 15
minutos a la maana y a la tarde. Adems de los comentarios habituales, la terapista
tambin comenz a hacer comentarios sobre su participacin compartida en estas
actividades.
Esta rutina se continu por dos semanas, durante las cuales la terapista hizo
intentos de cambiar la estacin de radio y de pasar las revistas a Lidia. Los primeros
intentos no fueron bien recibidos por Lidia, a pesar de los estimulantes comentarios
de la terapista. Lidia le tiraba las revistas a la terapista por la cabeza. Cuando esto
ocurra, la terapista simplemente recoga las revistas y volva a hojearlas como antes.
La terapista decidi entonces mantener la misma estrategia, pero alterando
un slo elemento por vez (p. Ej. , cambiar la estacin de radio). Esto no requera la
participacin de Lidia en la misma manera en que lo haca ofrecerle las revistas. Lidia
indicaba que disfrutaba los cambios de msica cambiando el ritmo de su balanceo.
Ahora, Lidia era capaz de balancearse al son de la msica durante la sesin entera,
mirando a la terapista y a la radio cuando quera que ella buscara una nueva
estacin con msica diferente. Estos nuevos comportamientos volicionales aparecen
reflejados en el segundo CV de Lidia ilustrado en la Figura 5-2.

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 5-2: Resultados del Segundo CV de Lidia

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Realiza Actividad hasta


Completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Responsabilidad
Adicional

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 5-3: Puntaje del Tercer CV de Lidia

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Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Muestra Orgullo

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Inicia Acciones

Muestra Curiosidad

Intenta Resolver
Problemas

Permanece Involucrado

49
A medida que la terapista empezaba a entender mejor a Lidia y que Lidia
aprenda qu esperar de la terapista, su relacin se iba volviendo ms fluida. Un da,
despus de un mes de repetidos encuentros, al llegar la terapista a la cita encontr a
Lidia esperndola sentada en la cama y cambiando las estaciones de radio ella
misma. Esto reflejaba la habilidad volicional de Lidia de anticipar lo que iba a
suceder. Tambin reflejaba el creciente sentido de eficacia de Lidia basado en su
confianza en otra persona y en la certidumbre de ser capaz de controlar sus propias
experiencias.
Consecuentemente, la terapista decidi continuar con otras actividades que
involucraran msica, porque la msica, ms que ninguna otra cosa, suscitaba en
Lidia el deseo de actuar. La terapista eligi cantar las canciones que Lidia elega en la
radio mientras que Lidia se balanceaba a su ritmo. Un da, mientras que participaban
en esta rutina, la terapista pregunt a Lidia si la dejaba buscar una cancin en la
radio, y Lidia entonces le entreg la radio a la terapista para que pudiera hacerlo.
Muchas de las sesiones siguientes incluyeron este compartir entre la terapista y
Lidia. Con el tiempo, hojear revistas tambin lleg a ser una actividad compartida.
Notando que Lidia pasaba ms tiempo escuchando msica popular meldica,
la terapista decidi cantar una de estas canciones para Lidia. Eligi una cancin
familiar en castellano. Lidia comenz a balancearse al son de la cancin, y a
acompaar la msica con sus propios murmullos. Y por vez primera, sonri. Como se
ha dicho anteriormente, la terapista saba, gracias a la entrevista basada en el OPHIII que haba realizado con los padres de Lidia, que la sonrisa en Lidia no slo
significaba que estaba disfrutando, sino tambin que estaba experimentando un
sentido de eficacia. Cantar en castellano pas a ser una actividad importante para
Lidia, una que peda realizar regularmente, iniciando las melodas por s misma. Un
da, cuando la terapista haba terminado la sesin del da, Lidia dirigi su primera
palabra a la terapista: Ms. El puntaje del tercer CV de Lidia, despus de un mes y
medio en la Etapa de Validacin, se muestra en la Figura 5-3. Este puntaje mostraba
que Lidia ya estaba lista para moverse a la siguiente etapa del Mdulo Exploratorio.

50
Intervenciones Ambientales y la Influencia de las Experiencias Corporales
Es importante destacar que cuando no se encontraba con la terapista, Lidia
segua pasando la mayor parte del tiempo rolando en la cama y frotando su cuerpo
contra las sbanas. Esto refleja qu importante era el ambiente para la estimulacin
del desempeo ocupacional de Lidia. La terapista us sus experiencias con Lidia para
educar al personal de enfermera sobre cmo reforzar el trabajo realizado durante las
sesiones de terapia ocupacional, incorporando elementos importantes tales como
saludar a Lidia en castellano y manteniendo elementos significativos en su
proximidad. Antes de pasar a la segunda etapa del Mdulo Exploratorio, dos sucesos
importantes tuvieron lugar. Primero, Lidia fue referida a una consulta con un
odontlogo, y luego, fue trasladada a un nuevo pabelln dentro del hospital.
Lidia continuaba haciendo rechinar sus dientes y haciendo ruidos molestos
con la boca, pero cuando comenz a sonrer, la terapista not que sus dientes
estaban en muy mal estado. Aparentemente, la pobre condicin de sus dientes le
causaba mucho dolor. La terapista llam la atencin del equipo teraputico sobre los
dientes de Lidia, y se decidi que Lidia recibiera atencin dental en el hospital.
La terapista prepar a Lidia para el tratamiento, explicndole cmo sera la
intervencin que recibira. Tambin ofreci acompaar a Lidia en sus visitas al
dentista, y Lidia indic que aceptaba. As, la terapista coordin con el personal de
enfermera que las citas fueran hechas cuando ella pudiera estar presente.
Es importante notar que la volicin est ntimamente ligada a las experiencias
corporales. Factores tales como el dolor pueden interferir con el proceso volicional.
La terapista haba llegado a creer que la baja tolerancia de Lidia a los estmulos que
no poda controlar, as como su resistencia a actividades que involucraban caminar,
estar parada o continuas combinaciones de acciones motoras, estaban relacionadas
con su dolor crnico.
Despus del tratamiento dental, el psiquiatra de Lidia decidi cambiarla a un
nuevo pabelln de acuerdo con las normas del hospital y del pabelln de agudos. En
consecuencia, se hizo necesario comenzar a hacer los ajustes ambientales para que
la mudanza fuera lo ms suave posible. Por una parte, desde su llegada al hospital,
Lidia no haba salido an de su habitacin con excepcin de su visita la dentista, que
haba sido bastante difcil. En el nuevo pabelln, Lidia debera compartir una
habitacin con otras dos personas. An tena dificultad tolerar conversaciones a su
alrededor. El nuevo pabelln tambin tena expectativas ms altas de
funcionamiento. All, se esperaba que los pacientes se baaran todos los das, que
mantuvieran sus ropas en orden, que comieran en el comedor, y que permanecieran
relativamente tranquilos. Este pabelln estaba especialmente diseado para
pacientes difciles de manejar.
La terapista de Lidia hablo con el jefe de enfermeros del nuevo pabelln para
disponer que un voluntario ayude a establecer la rutina de saludar diariamente a
Lidia en castellano y mantenga la habitacin de Lidia de manera adecuada. Adems,
negoci los ajustes necesarios para satisfacer las necesidades de Lidia y mantener la
continuidad del trabajo teraputico que se estaba realizando con ella. Estos fueron
las medidas acordadas:

Lidia sera autorizada a comer en su habitacin hasta que le fuera posible


tolerar la permanencia en el comedor.
Durante su conversacin con el enfermero, la terapista ocupacional haba
descubierto la existencia en el pabelln de una gran baera antigua en un

Manual de Remotivacin

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51
bao que estaba fuera de uso. Recordando que a Lidia le gustaba jugar con
agua cuando estaba en su casa, la terapista decidi tratar de motivar a Lidia
a usar la baera en lugar de la ducha para su higiene personal. Lidia se
sentira ms en control del agua en la baera que con el agua corriente de la
ducha. Adems, le sera posible estabilizar su cuerpo en la posicin sentada.
El enfermero acept la decisin de probar la baera con Lidia.
La terapista pidi que se diera a Lidia la cama ms cercana a la ventana, para
permitirle recibir el sol y la brisa tal como a ella le gustaba. Tambin pidi
que la cama fuera colocada contra la pared, para que Lidia pudiera apoyarse
en ella al sentarse. Esta posicin de la cama le dara a Lidia la privacidad que
necesitaba.

El da en que Lidia fue transferida al nuevo pabelln, sus padres y la terapista


estuvieron all para acompaarla. La terapista mostr a Lidia la cama nueva y su
espacio personal, dndole la oportunidad de tocar la cama y abrir la ventana. Lidia
pas alrededor de diez minutos sintiendo la cama y rolando en el suelo. Ese da no
comi, sino que arroj la comida al ayudante de enfermera mientras se balanceaba
continuamente. La terapista haba esperado esta regresin porque conoca la
extrema sensibilidad de Lidia a las condiciones ambientales.
Las dos personas que compartan la habitacin con Lidia se sentan ansiosas
ante su presencia. Trataban de ayudar, pero sin xito. As, la terapista les ense
maneras de acercarse a Lidia y de decirle algunas breves frases agradables en
castellano.
Lidia pas los primeros das en el nuevo pabelln muy enojada rechazando
todo contacto con la terapista. La terapista, por su parte, continu usando la rutina
familiar de saludar a Lidia y hablarle sobre msica en castellano algunos minutos
cada vez. Una vez que Lidia pareci volver a prestarle atencin, la terapista comenz
a poner msica suave en la radio junto a su cama. A partir de ese momento, Lidia
volvi a responder a la terapista como lo haba hecho anteriormente. La misma
rutina que haba tenido lugar en el primer pabelln fue reiniciada en el nuevo, sin
cambios durante una semana, hasta que Lidia se adapt a la mudanza.
En este momento, con Lidia reestabilizada en su nivel volicional previo, le fue
posible avanzar a la siguiente etapa del Mdulo Exploratorio, el desarrollo de la
disposicin para explorar el ambiente.

Etapa 2: Desarrollo de la Disposicin para Explorar el Ambiente


Esta etapa del Mdulo Exploratorio afianza la relacin de reciprocidad iniciada
en la etapa de Validacin. Los principales objetivos de esta etapa son:

Facilitar la exploracin de intereses en contextos novedosos


Facilitar el comportamiento ocupacional autoiniciado
Facilitar la confianza de probar cosas nuevas

En la Etapa 2, el cliente sale de su espacio personal y entra en contextos


ambientales novedosos, facilitando una mayor exploracin. Al llegar a la Etapa 2 el
cliente debera indicar al menos algunos signos bsicos de volicin tales como
mostrar curiosidad o iniciar acciones con dudas. En general, en esta etapa el cliente
est comenzando a sentirse ms conectado con su entorno y est ms dispuesto a
explorar las oportunidades que ste le ofrece. Sin embargo, an depende en gran
Manual de Remotivacin

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medida de los apoyos ambientales para poder hacerlo. El terapista que trabaja con
un cliente en esta etapa debe considerar el emergente sentido de exploracin del
cliente al proveer oportunidades.
Al igual que la Etapa 1, la Etapa 2 consiste en diferentes estrategias. Las
estrategias de la Etapa 2 son:

Llevar rutinas familiares a espacios nuevos


Facilitar la observacin de otros que participen en actividades de inters
Invitar mediante hacer cosas en presencia del cliente

La Tabla 5-3 delinea estas estrategias, que son explicadas con mayor detalle en el
texto siguiente.
Tabla 5-3: Disposicin para Explorar el Ambiente
ESTRATEGIA

ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA

Llevar rutinas familiares a


espacios nuevos

Establecer un cambio (el espacio), dar lugar a la exploracin,


pero mantener una rutina familiar para permitir un sentido de
seguridad en medio de lo novedoso.

Facilitar la observacin de
otros que participen en
actividades de inters

Exponer al cliente a otros clientes que participen en actividades


familiares y significativas para facilitar nuevas formas de
participacin y nuevos intereses.

Invitar mediante hacer


cosas en presencia del
cliente

Similar a la Etapa de Validacin hacer preguntas, compartir


automticamente partes de actividades, o dar al cliente
propiedad sobre una tarea.

Llevar Rutinas Familiares a Espacios Nuevos


La Etapa 2 se caracteriza por la introduccin de creciente novedad y cambio.
En esta etapa el terapista puede comenzar a introducir un cambio, como por ejemplo
el espacio en que tienen lugar las sesiones. Esto puede lograrse llevando una rutina
familiar a un espacio nuevo, donde los estmulos sean ligeramente diferentes y se
facilite la oportunidad de desarrollar sentimientos exploratorios. Al conservar la rutina
familiar, el cambio se mantiene a niveles manejables de modo que no sean
demasiado abrumadores para el cliente. El terapista debera continuar acompaando
al cliente en la rutina, ofreciendo apoyos como antes. A modo de ejemplo, el
terapista puede, en vez de traer revistas a la habitacin del cliente, invitar al cliente a
otra habitacin donde haya estantes con revistas para que l elija.
En este paso, no debe plantearse al cliente ninguna expectativa de
participacin o del tiempo que pasen en el espacio nuevo. Por el contrario, el cliente
debe sentirse libre de observar o participar en actividades segn se sienta cmodo.
Los ambientes y actividades escogidas deben ser consistentes con el conocimiento
que el terapista tiene de los intereses y valores del cliente. El tiempo que el cliente
Manual de Remotivacin

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pase en la situacin o espacio nuevo debe aumentar gradualmente, pero ser flexible
es an muy importante.
Observacin de Otros que Participan en Actividades de Inters
Una vez que el cliente se encuentra cmodo con la rutina en un espacio
nuevo, puede introducirse otro cambio. Por ejemplo, el terapista puede elegir invitar
al cliente a observar otras personas que estn realizando una actividad de inters.
Estas actividades pueden ser algo que el cliente haya disfrutado en el pasado. Por
ejemplo, si un cliente disfruta de armar rompecabezas en su habitacin, puede
disfrutar de un espacio donde otras personas estn armando un rompecabezas en
grupo. Observar a otros realizando esta rutina familiar puede recordar al cliente sus
propias posibilidades de hacer lo mismo. Tales variaciones son tiles para estimular
curiosidad e inters. Inicialmente, el cliente puede elegir ser slo un observador de la
actividad. El simple hecho de estar cerca de otros involucrados en algo que l
disfruta puede facilitar un sentido muy bsico de pertenencia y conexin social. Este
sentido, a su vez, promueve el desarrollo del sentido de capacidad e importancia
personal del cliente. Las oportunidades de observar y de estar entre otras personas
pueden ayudar a facilitar una mayor preocupacin por el cuidado de si mismo y el
aspecto personal con el objetivo de incrementar el sentido de capacidad personal. El
terapista debe aumentar gradualmente la exposicin del cliente a ambientes nuevos,
mezclando situaciones novedosas con rutinas familiares de modo de no abrumar al
cliente.
A menudo, los clientes necesitan desarrollar intereses nuevos. El terapista
ocupacional encuentra con frecuencia clientes que no pueden seguir participando en
intereses pasados, o que no se sienten ya atrados por los mismos intereses.
Enfermedades o daos recin adquiridos, u otros cambios vitales mayores pueden
promover esta situacin. En tales casos, el terapista debe intentar determinar cules
elementos de intereses o actividades pasados atraan a la persona de modo de
ofrecer oportunidades de exploracin que tengan un atractivo similar. El terapista
debe esforzarse en proveer al cliente oportunidades de observacin de actividades
dentro de contextos de inters potencial para el cliente. Tales oportunidades facilitan
la adopcin de nuevas formas de participacin o de nuevos intereses.
Invitar a Travs del Hacer en Presencia del Cliente
En este paso el cliente comienza a dar seales de inters por las nuevas
alternativas a las rutinas familiares. Estas seales pueden incluir el pasar ms tiempo
observando las situaciones nuevas, acercarse un poco ms al rea donde la actividad
tiene lugar, dirigir la palabra a otros involucrados en ella, ir espontneamente al
lugar donde la actividad se desarrolla, etc. En este paso, el terapista debe promover
la participacin con mayor entusiasmo y apoyar todo intento que el cliente haga de
participar en la actividad.
El terapista invita a participar a travs del hacer, usando la estrategia descrita
en la Etapa 1. El terapista elige una actividad significativa e interesante para el
cliente y participa en ella de tal modo que el cliente se sienta libre de observar, o de
unrsele. Por ejemplo, el terapista que sabe que un cliente se interesa por arreglos
florales puede elegir hacer un arreglo cerca de l. El terapista puede involucrar al
cliente haciendo preguntas tales como: No son preciosos estos claveles? O,
Podras ayudarme con esto?. No es necesario que el cliente responda. Sin
Manual de Remotivacin

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embargo, al formular estas preguntas el terapista muestra aprecio por la presencia
del cliente durante la actividad y abre oportunidades para que el cliente se involucre.
Estas preguntas tambin comunican que el terapista tiene confianza en las
posibilidades del cliente de desempear distintas tareas. El terapista puede tambin
determinar que es apropiado dar al cliente propiedad sobre una parte de la tarea.
Por ejemplo, puede entregarle las flores al cliente para que ste las coloque en el
florero, o darle la oportunidad de elegir las flores que le gusten ms. Todo intento
que el cliente haga por participar deber ser alentado y apoyado.
Una vez ms, el tiempo que un cliente pase en una actividad nueva puede
variar de unos pocos momentos a media hora o ms, y puede cambiar de acuerdo
con el sentido de confianza del cliente. El terapista debe evaluar cunto tiempo
promover la participacin del cliente observando sus reacciones verbales y no
verbales.
El mismo abordaje es vlido al cambiar de contexto. Observar cmo otros
participan puede animar la participacin del cliente. El terapista puede asistir al
cliente colaborando con l en actividades o pidindole ayuda en una actividad dada.
Con estas experiencias se busca establecer un sentido de continuidad. Permitiendo
que el cliente se apropie de partes de una actividad cotidiana o seguir un horario
establecido de actividades ayuda a promover esa continuidad. Como siempre, no se
debe presionar al cliente a participar de ninguna manera. Por el contrario, la
participacin y exploracin de diferentes actividades deben ser experiencias
gratificantes y placenteras.
Con el tiempo, el cliente puede explorar varios contextos y actividades que
hayan sido en el pasado fuentes de placer y disfrute. El terapista puede trabajar con
el cliente en el desarrollo de una rutina basada en esas experiencias. Para asegurar
que estas experiencias sigan siendo placenteras, el terapista puede proveer al
cliente con una variedad de opciones interesantes. La participacin en una variedad
de actividades prepara al cliente para realizar elecciones y para la prxima etapa del
Mdulo Exploratorio.
Hacia el final de la Etapa 2, el cliente puede comenzar a mostrar seales de
intentar cosas nuevas y comenzar a demostrar cada vez ms intereses. Tambin
pueden demostrar ms curiosidad que en la Etapa 1. El siguiente segmento del caso
de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 2.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 2:
Desarrollo de la Disposicin para Explorar el Ambiente
La experiencia de Lidia con la Etapa 2 del Mdulo Exploratorio aconteci poco
despus del cambio de pabelln. En este pabelln, la terapista descubri que haba
disponible una gran baera. La terapista saba por la historia de Lidia que jugar con
agua haba sido una actividad que Lidia adoraba cuando nia. Por lo tanto, la
terapista invit a Lidia a dejar la habitacin (su espacio personal) y a ver este cuarto
de bao con su gran baera. La baera estaba llena de agua. Al principio, Lidia la
observ en silencio.
La terapista se acerc a la baera y comenz a mover la superficie del agua
con sus manos, mientras cantaba en castellano para Lidia. Esta era una manera de
invitar a Lidia a compartir la actividad. Lidia simplemente sonri mientras escuchaba
la cancin sentada al borde de la baera. Lidia pas as ms de 20 minutos,
indicando a la terapista que la actividad la complaca y que poda ser incorporada a
su familiar rutina diaria.
Al da siguiente, Lidia visit una vez ms el cuarto de bao con la terapista, y esta
vez toc el agua mientras permaneca sentada en el borde de la baera. La terapista
Manual de Remotivacin

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imit la accin de Lidia, reafirmando su decisin de iniciar esta accin. Lidia sonri y
mir a la terapista. Esta sonrisa era an ms importante porque estaba dirigida a la
terapista y era un indicacin de que por primera vez Lidia reconoca que estaban
compartiendo una actividad significativa. Esta simple expresin indicaba que Lidia
haba mejorado su causalidad personal a tal punto que poda comunicar su placer a
otra persona.
En respuesta a la expresin de Lidia, la terapista sugiri que Lidia entrara en
la baera y jugara con el agua. Aunque Lidia sonri al escuchar esto, se cubri la
cara con las manos. La terapista entendi este gesto de la siguiente manera. Aunque
Lidia quera probar la baera, estaba dudosa. Se senta atrada por la actividad, pero
sus valores de modestia la hacan sentir vergenza de quitarse las ropas frente a otra
persona.
Por eso, la terapista pregunt a Lidia si prefera que ella saliera del bao para
que Lidia pudiera quitarse la ropa y entrar en la baera. Pero Lidia respondi: No.
En vez, Lidia entr a la baera con la ropa puesta. Incluso tom la mano de la
terapista y la movi por el agua. Lidia se qued en la baera por alrededor de media
hora.
Al final, estas interacciones en la baera llevaron a que Lidia tomara sus
baos matinales en la baera lavndose sola con jabn y esponja. Esta nueva
actividad result tan benfica que al regresar a la habitacin Lidia comenz a
escoger su ropa ella misma. A medida que Lidia mostraba ms iniciativa y necesitaba
menos apoyo para continuar esta rutina, un nuevo miembro del personal de
enfermera le fue presentado, quien tambin comenz a trabajar de cerca con ella.
De esta manera, Lidia comenz a confiar en la otra gente del pabelln. Su rutina se
volvi mas activa a medida que su confianza creca. Escuchaba msica, cantaba,
hojeaba revistas y tomaba su bao diario. Lidia sonrea con ms frecuencia y
responda: Hola cuando alguien la saludaba. Se fueron introduciendo nuevas
actividades, como bailar y dar paseos alrededor del pabelln. Se trajo una mecedora
a su habitacin, y se la coloc cerca de su cama. Su compaera de cuarto le ense
cmo usarla, ya que Lidia nunca haba visto una.
El prximo paso incluy desarrollar orgullo por su aspecto. Lidia no haba
lavado o peinado su cabello desde su llegada al hospital, y no dejaba que nadie lo
hiciera por ella. Con mucho estmulo, lograba lavar su cabello, pero no tena xito en
sus intentos de peinarlo correctamente. Finalmente permiti que la enfermera la
ayudara. Cuando el trabajo estuvo listo, Lidia corri al espejo y por primera vez en
aos, se mir. Sonri y dijo: Linda. El puntaje de CV de Lidia en esa poca aparece
en la Figura 5-4.

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Versin 1.0

Realiza Actividad hasta


Completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Responsabilidad
Adicional

Inicia Acciones

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 5-4: Puntaje del Cuarto CV de Lidia

Etapa 3: Eleccin
En la Etapa 3 el cliente toma cada vez ms control sobre su participacin en
actividades. Los principales objetivos de esta etapa son:

Continuar facilitando el desarrollo de sentimientos exploratorios


Facilitar el proceso de autovalidacin al explorar los propios valores e
intereses mediante la actividad
Afianzar el sentido de importancia y capacidad personal mediante
oportunidades de elegir actividades

La tabla 5-4 muestra una visin global de las principales estrategias usadas en la
Etapa 3. En el texto que sigue se discuten en mayor profundidad. Son similares a las
usadas en la Etapa 2 e incluyen:

Aumentar la novedad (nuevos espacios, gente, etc.)


Aumentar las invitaciones a participar

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Versin 1.0

Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Muestra Orgullo

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Muestra Curiosidad

Intenta Resolver
Problemas

Permanece Involucrado

56

57

Tabla 5-4: Eleccin


ESTRATEGIA

ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA

Similar a la Etapa 2

Alentar al cliente a elegir participar en actividades y rutinas


nuevas y familiares por perodos ms largos. Comenzar a
facilitar relaciones recprocas con otras personas

Aumentar las invitaciones


a participar

Dentro de una mayor participacin, otorgar mayor oportunidad


de toma de decisiones inmediatas

Aumentar la novedad
(nuevos espacios, gente,
etc.)

Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad de experimentar con


diferentes opciones de actividades de inters en la Etapa 2, est listo para comenzar
a elegir actividades en las cuales le gustara participar con ms frecuencia. En
general, la predisposicin del cliente para entrar en esta nueva etapa la indican una
mayor espontaneidad y autonoma en la participacin en actividades. Los indicadores
pueden tomar la forma de comentarios verbales sobre las opciones preferidas, o
simplemente la participacin en algunas opciones con ms frecuencia que en otras.
En esta etapa el terapista tambin puede intentar aumentar la participacin
del cliente en actividades tales como simples tareas de aseo que no son muy
atractivas pero que son importantes para permitir al cliente tomar parte en
actividades que disfruta. Por ejemplo, intentar peinarse diariamente para continuar
siendo aceptado en un grupo puede ser una parte importante de la rutina de un
cliente. El terapista debera tomar el tiempo necesario para explorar qu actividades
son de importancia personal para cada cliente y por qu.
Establecer rutinas diarias y semanales es muy importante para ayudar al
cliente a comenzar a anticipar y planear ocupaciones. El terapista puede facilitar este
proceso proveyendo a los clientes oportunidades de elegir actividades y decidir
cursos de accin. Hablar con el cliente para planear horarios de actividades para el
da o la semana es una manera de hacer esto. Discutir opciones con el cliente es otra
manera. Algunos clientes necesitan ms asistencia para hacer elecciones, tales como
que se limite el nmero de opciones que se les ofrece a dos alternativas. El terapista
debe animar y reafirmar las elecciones realizadas por el cliente. De manera similar,
ofrecer oportunidades para que el cliente exprese sus valores e intereses es
importante. Acordarse de pedir opiniones al cliente, por ejemplo, es importante,
tanto como lo es hacer comentarios empticos sobre sus preferencias, o involucrarlo
en conversaciones sobre temas de su inters. Cuanto ms un cliente ejercite hacer
elecciones y tomar decisiones inmediatas sobre su participacin, ms podr confiar
en s mismo como ser nico y valedero.
En la Etapa 3 las intervenciones son muy similares a las descritas en las
etapas previas. El terapista debe buscar facilitar la involucracin de la persona en
actividades significativas por perodos ms largos y con mayor frecuencia.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

58
El proceso de validacin introducido al principio del Mdulo Exploratorio debe
continuar siendo aplicado con el objetivo de que el cliente establezca relaciones de
reciprocidad (tal como la establecida con el terapista) con otras personas.
Hacia el final de la Etapa 3, se espera que el cliente muestre curiosidad, se
mantenga involucrado, y muestre que una actividad es significativa de manera
espontnea. Tambin puede iniciar acciones regularmente, pero slo con
considerable apoyo y estmulo. Finalmente, el cliente puede tambin comenzar a
indicar objetivos. Con el tiempo, el terapista ver emerger ms tems del CV y niveles
de espontaneidad mayores reflejados en el puntaje del cliente. El segmento del caso
de Lidia que se presenta a continuacin ilustra las estrategias de la Etapa 3.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 3: Facilitacin de Elecciones

Realiza Actividad hasta


Completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Responsabilidad
Adicional

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 5-5: Puntaje del Quinto CV de Lidia
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Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Muestra Orgullo

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Inicia Acciones

Muestra Curiosidad

Intenta Resolver
Problemas

Permanece Involucrado

Lidia comenzaba a sentirse ms cmoda con su rutina y a sonrer con mayor


frecuencia. Su contacto con otras personas aumentaba y a menudo deca Hola a
quienes pasaban a su lado. Eventualmente, la terapista invit a Lidia a comer en el
comedor.
La terapista recomend al resto del personal que se permitiera a Lidia
sentarse sola, o con unas pocas personas conocidas. Tambin recomend que se le
permitiera comer sola o con sus compaeras de cuarto con quienes se senta muy
cmoda. Al principio, no se esperaba que Lidia se sentara con otras personas. Lidia
hizo la transicin al comedor con xito.
La tolerancia de Lidia a estar en el mismo ambiente con otras personas
continuaba aumentando. Comenz a tomar mayor iniciativa en andar por el pabelln
sin necesidad de apoyo. Por ese entonces, la terapista acompa a Lidia a una casa
club de pacientes organizada por terapistas ocupacionales que se encontraba fuera
del pabelln. Lidia recibi una visita guiada del nuevo espacio. Respondi de manera
positiva y espontneamente us una mecedora y una radio, que eran elementos
familiares en el espacio nuevo. Camin por toda el rea tocando los muebles al
pasar. Durante toda la visita no dej de sonrer. El puntaje del CV de Lidia en aquella
poca se muestra en la Figura 5-5.

59

Etapa 4: Placer y Eficacia en la Accin


Las estrategias de la Etapa 4 se enfocan sobre todo en el afianzamiento de
los logros de las etapas anteriores, as como en la facilitacin del creciente sentido de
eficacia personal. Los objetivos de esta etapa incluyen:

Afianzar los sentimientos exploratorios, el sentido de la importancia personal


y el sentido de capacidad mediante la participacin preliminar en roles
Continuar el proceso de autovalidacin
Afianzar la eficacia personal en la toma de decisiones
Desarrollar la apreciacin de las propias habilidades

Las estrategias usadas en la Etapa 4 aparecen delineadas en la Tabla 5-5 y se


explican con detalle en la discusin que sigue. Son:

Facilitar la participacin en proyectos cooperativos


Incorporar la retroalimentacin
Facilitar el sentido de la historia de vida

Tabla 5-5: Placer y Eficacia en la Accin


ESTRATEGIA

ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA

Facilitar la participacin en
proyectos cooperativos

Facilitar un sentido de pertenencia social al proveer


oportunidades de tomar parte en proyectos cooperativos de
cualquier tipo sin importar que sean pequeos.

Incorporar la
retroalimentacin

Iniciar un proceso muy simple de autoevaluacin y


reafirmacin basados en experiencias concretas en proyectos
cooperativos.

Facilitar un sentido de
continuidad en el
desempeo ocupacional

Comunicar y compartir un sentido de continuidad en las


experiencias mediante un proceso simple de interpretacin y
anticipacin de participacin futura en proyectos cooperativos.

Facilitar la Participacin en Proyectos Cooperativos


En la Etapa 3, el terapista y el cliente cooperan para desarrollar rutinas
diarias y semanales significativas de acuerdo con las elecciones del cliente. Tales
rutinas deben enfocarse primero en el desarrollo de un sentido de pertenencia o de
ser parte de actividades comunes. La participacin preliminar en roles comienza en
esta etapa. Hay que distinguir esta participacin de la asuncin real de roles. Aunque
es posible que el cliente desempee actividades o cumpla con funciones
consideradas partes de un rol, puede que no participe en el rango completo de
funciones que hacen un rol, o incluso que no se sienta an identificado con ese rol
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

60
en particular. Es importante recordar que los roles se componen de expectativas
externas del ambiente para el desempeo del rol y de las expectativas internas y
deseos de la persona para cada rol (Kielhofner, 2002).
En la Etapa 4 el foco de la participacin en roles se encuentra en satisfacer
las expectativas externas del rol (p. Ej., en hacer algo que sea til, necesario y
valioso para otros). La participacin en proyectos cooperativos en los que cada
persona hace una contribucin nica, no importa cun pequea, permite al cliente
comenzar a experimentar esa clase de participacin.
Un proyecto cooperativo implica la participacin de varios miembros que
contribuyen a una serie de actividades con una meta comn. En la Casa Club
Reencuentros, por ejemplo, tales proyectos proveen continuas
y variadas
oportunidades de tomar parte en metas comunitarias que son esenciales al
funcionamiento de la casa. La preparacin del almuerzo en la casa club es un
ejemplo. Trabajando en grupo los miembros del equipo de cocina deciden qu
preparar para el almuerzo, pero luego cada miembro desempea una funcin en
particular. Las tareas se distribuyen entre los miembros del equipo segn las
necesidades: una o dos personas compran los ingredientes, cortan los vegetales,
revuelven y mezclan los ingredientes, preparan el jugo, tienden los manteles sobre
las mesas, etc. Cada miembro contribuye de acuerdo con sus habilidades y toda
contribucin es importante. Por ejemplo, es posible que un miembro no haga ms
que poner los manteles. Sin embargo, esta tarea es una pieza necesaria en el
proceso de preparar y servir el almuerzo.
Otro ejemplo de proyecto grupal cooperativo la revista mensual de la casa
club. La revista, llamada Lazos, es planeada y realizada por los miembros. Adems
de contribuir con artculos, reflexiones, poesa, ilustraciones, etc., al contenido de la
revista, los miembros contribuyen con el proceso de armado tipeando, cortando y
pegando, fotocopiando, compaginando, etc. La revista se vende entre los miembros
de la comunidad.
Los dos proyectos descritos tienen metas significativas y tangibles para los
miembros involucrados (alimentar la casa club, comunicarse con la comunidad), y
cualquier miembro, sin importar su nivel funcional, puede tomar parte en estos
proyectos.
Por lo tanto, cuando nos referimos a proyectos grupales cooperativos nos
referimos a proyectos grupales que cumplen con ciertos principios. Estos son:

Los proyectos son significativos e interesantes. Es decir que persiguen una


meta real, tangible y relevante a la experiencia de cada miembro. Implican
continuidad y proveen oportunidades continuadas de participacin en
actividades significativas de la vida real.

La participacin no requiere un nivel de habilidades en particular. Cualquier


cliente puede participar haciendo su contribucin nica. El nfasis es en la
participacin social y en el desarrollo de una identidad social, no en el
desarrollo de habilidades de ninguna clase (incluyendo habilidades sociales).

Clientes con variados niveles de habilidad trabajan juntos en un proyecto con


igual sentido de pertenencia. Por ejemplo, un ingeniero con desorden de
ansiedad puede contribuir un artculo intelectual a Lazos, mientras que un
adolescente con una discapacidad del desarrollo contribuir pegando lenta y
deliberadamente una serie de elementos en papel para fotocopiar. Cada
contribucin es valiosa y necesaria. Esto es especialmente importante en
clientes con una autoestima muy baja, que necesitan sentirse importantes

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

61
ante los dems. Por otra parte, esta perspectiva rebate uno de los mitos de la
terapia ocupacional que dice que los grupos deben consistir de miembros de
igual nivel funcional para ser teraputicos.

El proyecto es siempre planeado y realizado en cooperacin con otros.

Usando este abordaje, el cliente puede pasar de ser un observador externo,


tal vez tmido y cauteloso, a ser parte integral de un grupo. Esto ocurre an si el
nico rol del cliente en el grupo es ayudar con una parte de una tarea. Cuando el
cliente est listo, puede ir asumiendo ms y ms tareas dentro del proceso del
proyecto grupal. La participacin puede iniciarse planeando, organizando, y
trabajando con otros en roles cooperativos hasta que el proyecto est concluido. El
terapista debe continuar promoviendo la toma de decisiones dentro de una actividad
ofreciendo a los clientes oportunidades de elegir materiales, tareas, cursos de accin,
etc. A medida que el cliente desarrolla ms habilidad y espontaneidad en la toma de
decisiones el terapista puede proveer situaciones ms desafiantes tales como incluir
al cliente en la solucin cooperativa de problemas.
Los indicadores de que el cliente est listo para situaciones ms desafiantes
incluyen:

Muestra mayor espontaneidad en la toma de decisiones


Muestra que la participacin es importante
Muestra iniciativa con frecuencia
Indica metas

Incorporacin de la Retroalimentacin
La segunda estrategia usada en la Etapa 4 es la retroalimentacin, o la
iniciacin de un proceso muy simple de autoevaluacin y participacin en el proceso
volicional. Despus de que el cliente haya completado la participacin en un proyecto
o en alguna parte de un proyecto, el terapista puede ayudarlo a comenzar a
reflexionar sobre la experiencia haciendo preguntas concretas y especficas. En
este punto an no ocurre un proceso completo de interpretacin de la propia
participacin. Por el contrario, el terapista y el cliente se centran en el examen de las
expectativas con que el cliente particip en el proyecto, cmo ha sido la experiencia,
y cules fueron los resultados especficos. De esta manera, el terapista reafirma las
experiencias del cliente en los contextos de participacin. El foco es siempre el
desempeo de la tarea y los logros concretos de los proyectos y no se busca explorar
las razones para participar.
El uso teraputico de uno mismo es otro elemento clave en este proceso. El
terapista debe estar dispuesto a compartir apropiadamente sus propias historias con
el cliente (experiencias similares, errores cometidos, etc.). Este compartir tiene el
objetivo de ratificar la experiencia propia del cliente.
Comunicacin de un Sentido de la Historia de Vida
Durante el Mdulo Exploratorio, el cliente est apenas comenzando a
construir el proceso volicional de experimentar, interpretar y anticipar su
participacin en ocupaciones. El foco es en la parte inicial del proceso (experimentar)
y los vnculos con el pasado, presente y futuro no son an examinados a fondo como
para construir una narrativa personal. Sin embargo, el terapista es consciente de que
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

62
entra en la vida del cliente como un agente facilitador de la continuacin de su
historia de vida. Este proceso implica ayudar al cliente a colocar las elecciones de
actividad y ocupacionales en perspectiva.
De acuerdo con el MOH, las elecciones ocupacionales son elecciones de vida
inmersas en una vida en desarrollo (Kielhofner, 2002). Tales elecciones conectan
identidades pasadas, presentes y futuras y conllevan la creacin de la narrativa
personal.
Narrar algn aspecto de la propia vida significa hacer una historia de la
propia experiencia, an si esa historia es slo para uno mismo. Las historias
tambin pueden anticipar el futuro al continuar lo que ha sucedido en la
propia vida en algn desenlace imaginario. Las historias de vida que
construimos contienen e integran los temas de causalidad personal, valores e
intereses. As, el proceso volicional de hacer elecciones ocupacionales est
enclavado en la narracin de una historia en desarrollo: una historia
mediante la cual le damos sentido a nuestras circunstancias. (Kielhofner,
2002)
Durante el Mdulo Exploratorio el cliente comienza a experimentar con
elecciones de actividad. Estas elecciones tienen por foco las circunstancias
inmediatas y el futuro prximo. Tal como se ha dicho anteriormente, el foco de la
consultora con el cliente en esta etapa es afianzar esas elecciones y la experiencia
de participacin. A medida que las experiencias se afianzan y acumulan, el cliente
est listo para pasar al proceso de interpretacin de esas experiencias y examinar
cmo se relacionan con su historia de vida. En la Etapa 4 del Mdulo Exploratorio el
cliente comienza a ver la continuidad entre sus experiencias. Este proceso de
interpretacin se contina e intensifica en el nivel siguiente del Proceso de
Remotivacin, el Mdulo de Competencia.
Como se ha explicado con anterioridad, la exploracin se extiende a lo largo
de todo el proceso de rehabilitacin. Una vez que el cliente ha completado las etapas
correspondientes al Mdulo Exploratorio en ambientes familiares (como el hogar), las
etapas dos y tres se repiten en ambientes nuevos, como el barrio, centros
comunitarios, casas de familiares, lugares de trabajo, etc.
Con cada nueva situacin, el cliente debe explorar las demandas y
oportunidades presentes as como sus propias capacidades de funcionar en esas
nuevas circunstancias. La duracin del perodo de exploracin en cada nuevo
ambiente depender de los apoyos y demandas que cada uno plantee y de las
experiencias previas del cliente. El cliente puede responder en unas situaciones
mejor que en otras, y as el tiempo dedicado a la exploracin vara. De la misma
manera, an una persona que ha pasado por todas las etapas del Mdulo
Exploratorio y ha llegado a los niveles ms altos del Proceso de Remotivacin puede
todava necesitar validacin al enfrentarse con situaciones nuevas.
Nunca se debe forzar a un cliente a participar en ambientes donde ser
rechazado. Cada ambiente debe ser analizado cuidadosamente para determinar si es
apropiado para un cliente.
Hacia el fin de la Etapa 4 los comportamientos volicionales emergentes
indican un creciente entusiasmo y confianza personal en la actividad. El cliente puede
mostrar iniciativa de manera espontnea y estar ms involucrado en la indicacin de
objetivos, aunque para esto puede necesitar an apoyo y aliento, por lo tanto no es
todava espontneo. Adems, el cliente comienza a mostrar intentos incipientes de
solucionar problemas y corregir errores. Finalmente, un sentido emergente de mayor
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

63
energa y emocin en la actividad puede comenzar a aparecer. El segmento siguiente
del caso de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 4.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Desarrollo del Sentido de Placer
Lidia comenz a asistir regularmente a la casa club. Se le mostr la cocina y
pronto se interes en ella. Al principio slo observaba a los dems durante las
sesiones de repostera, y se les una para comer el pastel. Todava necesitaba que
inicialmente la terapista la acompae en situaciones sociales nuevas. Sin embargo,
una vez que se volvi familiar con el espacio y la gente, comenz a ir por si misma.
En la casa club se le ofreci el rol de mantener la sala, lo que inclua limpiar los
muebles, poner msica en el tocadiscos, y lavar los platos en la cocina. Lidia acept
el rol y fue capaz de cumplir con xito las tareas requeridas.
En esta poca la rutina de Lidia era la siguiente. Cada da daba un paseo al
aire libre y luego pasaba algn tiempo cantando. Tomaba un bao diario en la
baera y arreglaba su cabello. Coma las tres comidas diarias en el comedor.
Finalmente, haca las tareas en Nuestro Lugar, la casa club. El puntaje del CV de
Lidia al final de esta ltima etapa del Mdulo Exploratorio se muestra en la Figura 56.

Realiza Actividad hasta


Completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Responsabilidad
Adicional

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 5-6: Puntaje del Sexto CV de Lidia

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Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Muestra Orgullo

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Inicia Acciones

Muestra Curiosidad

Intenta Resolver
Problemas

Permanece Involucrado

Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudos0 I= Involucrado E= Espontneo


Figura 5-6: Puntajes del Sexto CV de Lisa

64

El Mdulo Exploratorio y la Naturaleza Transpersonal de la Volicin


Hacia el final del Mdulo Exploratorio el cliente ha comenzado a experimentar
un sentido de identidad social. Esto resulta del proceso iniciado con la validacin y la
reafirmacin recibida de una persona: el terapista. El uso de las estrategias descritas
en las etapas iniciales y las estrategias propias del Mdulo Exploratorio (estar con y
hacer con el cliente) facilitan el sentido del valor propio que prepara al cliente para
un contacto social cada vez mayor. As, el terapista es un elemento clave en el inicio
del proceso de desarrollar la volicin del cliente.
A medida que comienza a experimentar otra gente y un sentido de su
participacin en esfuerzos cooperativos con otros, y a recibir de ellos una mayor
reafirmacin y validacin, el cliente comienza a sentir una creciente confianza en su
habilidad para ejercer un impacto sobre personas y situaciones. La aceptacin social
comunicada por otros y el consiguiente sentido de pertenencia son tambin
elementos claves en la formacin de la volicin.

El Ambiente Social
Se ha discutido la importancia de los factores ambientales, especialmente del
ambiente social, en la volicin. El Proceso de Remotivacin debe incluir
intervenciones ambientales de todas las maneras relevantes posibles. El segmento
final del caso Lidia, una Sonrisa de Esperanza describe las estrategias que se
ensearon a la familia de Lidia, su red social ms inmediata e importante. La seccin
siguiente ilustra cmo las estrategias del Mdulo Exploratorio abordan el ambiente
social.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 5:
Intervenciones con los Padres y Resultados
Mientras las intervenciones con Lidia estaban en marcha, sus padres tambin
continuaban participando en sesiones educativas con la terapista ocupacional quien
les enseaba nuevas maneras de trabajar con Lidia. Durante esas sesiones los
padres aprendieron maneras demostrar a Lidia su afecto de manera que no fuera
una experiencia negativa para ella. Por ejemplo, en vez de frotarle la espalda, se les
ense a poner sus manos firmemente sobre los hombros de Lidia y a limitar sus
expresiones verbales a un solo comentario. Los padres comenzaron a notar el
progreso en el desempeo y reacciones de Lidia. Esto les proporcionaba bienestar
mientras esperaban el momento de regresar a casa.
Durante todo el tiempo que trabajaba con Lidia, la terapista trabajaba
tambin con los padres, ensendoles cmo ayudar a su hija. Primero, les ense
cmo compartir actividades con ella. Juntos participaban en esas actividades,
ganando un sentido de control sobre las nuevas tcnicas. Como los padres eran
analfabetos, se dise un manual con fotos para que les sirviera de instruccin de
regreso en Puerto Rico. Los padres reconocieron que aunque les resultaba duro, se
iban sintiendo ms cmodos abstenindose de demostrar su afecto por Lidia
mediante expresiones fsicas. Tambin aprendieron a identificar las medicaciones de
Lidia por el color, de manera que no hubiera confusin. Pronto dominaron el proceso
de administrar las medicaciones.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

65
Los padres de Lidia aprendieron otras maneras de apoyar a Lidia. Estaban
emocionados al ver su progreso. El padre incluso fabric una hamaca para que Lidia
la use de regreso en su casa.
Finalmente, los padres y el equipo teraputico decidieron que ya era tiempo
de que Lidia regresara a su hogar. En preparacin para el alta, la terapista instruy a
los padres cmo proveer a Lidia con un rol en el hogar. Revis la rutina que Lidia
haba establecido en el hospital y discuti con los padres la manera de replicarla en
su casa. La terapista tambin dio a los padres instrucciones sencillas sobre cmo
observar si las necesidades volicionales de Lidia estaban satisfechas o si se le
estaban presentando desafos demasiado altos.
Durante cuatro meses despus del alta mdica la terapista realiz
seguimientos peridicos por telfono. La hermana de Lidia dio a sus padres
instrucciones y dinero para que pudieran ir al pueblo cercano donde haba un
telfono y llamaran a la terapista al hospital en horarios preestablecidos. Los padres
informaron a la terapista que Lidia continuaba manteniendo su rutina, disfrutaba
ayudando a su mam a limpiar la casa y se hamacaba en su nueva hamaca.
Informaron tambin que Lidia segua sonriendo.

RESUMEN DEL MDULO EXPLORATORIO


Al completar el Mdulo Exploratorio el cliente ha adquirido una solidez
volicional bsica. Ha ganado un creciente sentido de capacidad y de importancia
personal, y comienza a sentirse ms cmodo en ambientes familiares y nuevos. El
cliente primero desarrolla un sentido de la conexin consigo mismo, con objetos,
espacios y situaciones. Gradualmente, las sucesivas experiencias positivas con esas
conexiones lo llevan a una creciente interaccin con el ambiente y a un sentido de
sus propios intereses. A medida que las interacciones comienzan a incluir situaciones
ms desafiantes y cooperativas, el cliente comienza a desarrollar un mayor sentido
de propsito en ellas. Cuando el cliente deja el Mdulo Exploratorio del Proceso de
Remotivacin, est listo para enfrentar ms desafos, responsabilidades, y
oportunidades de fijar metas.

Manual de Remotivacin

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Manual de Remotivacin

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CAPITULO SEIS
El Mdulo de Competencia

Manual de Remotivacin

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68

CAPITULO SEIS
EL MODULO DE COMPETENCIA

Cules son las Metas y Objetivos del Mdulo de Competencia?


Durante la ltima etapa del Mdulo Exploratorio la participacin del cliente en
rutinas se vuelve ms consistente y continua. Las elecciones de actividad se vuelven
ms espontneas. Los objetivos principales del Mdulo Exploratorio eran afianzar el
sentido de importancia personal, el sentido de capacidad personal, y la conexin
confortable con el ambiente. Cuando el cliente avanza al Nivel II del Proceso de
Remotivacin, el Mdulo de Competencia, el nfasis del proceso cambia. En el nivel
anterior, las estrategias eran aplicadas con la idea de facilitar la conexin social
independientemente del tipo de participacin alcanzado.
Ahora, las expectativas sociales de participacin en roles otorgan un mayor
nfasis al cmo el cliente desempea las tareas necesarias. La calidad de la
participacin de la persona comienza a adquirir ms importancia. El foco de la
participacin pasa a ser enfrentar crecientes desafos dentro de los roles
significativos, y/o aceptar cambios ambientales as como cada vez mayores
expectativas de desempeo.
Durante el Mdulo de Competencia el cliente experimenta cambios en las
demandas y contextos del desempeo. Es de esperar que durante este mdulo se
observe una creciente habilidad para adaptarse a esos cambios, una consistente
solucin de problemas, y una mayor habilidad para tomar decisiones de manera
independiente. En otras palabras, el Mdulo de Competencia se caracteriza por
enfrentar y experimentar situaciones que impliquen una mayor toma de riesgos que
en el Mdulo Exploratorio. En el Mdulo de Competencia el cliente contina poniendo
a prueba las capacidades existentes en situaciones ms desafiantes y/o adquiere
nuevas capacidades. Para respaldar este proceso de poner a prueba las propias
capacidades en circunstancias nuevas es indispensable el sentido bsico de eficacia
desarrollado en el Mdulo Exploratorio. Por su parte, el sentido de eficacia contina
desarrollndose a medida que el cliente afianza sus capacidades en situaciones
novedosas. De manera similar, el proceso de enfrentar desafos exitosamente y
adaptarse a los cambios, junto con la reflexin concomitante sobre esas experiencias
que tiene lugar en el Mdulo de Competencia, sustenta la participacin espontnea
en situaciones desafiantes que sobrevendr durante el ltimo nivel, Logro.
Como se ha mencionado previamente en este manual, el terapista debe tener
en cuenta la microrealidad del cliente al considerar el cambio volicional. As,
durante el Mdulo de Competencia, la experiencia de nuevos desafos y la adaptacin
a los cambios asumir diferentes procesos y diferentes circunstancias para cada
cliente. Para un cliente con una larga historia de desempleo, la experiencia de
competencia asumir la forma de aprender nuevas destrezas laborales. Para un
cliente que anhela ser aceptado por los dems, puede significar hacerse cargo de
una tarea de limpieza en la residencia donde vive. Para un cliente que ha
permanecido aislado por largo tiempo, puede significar volver a invitar viejos amigos
a su casa. Para una persona con un bajo nivel cognitivo que vive en un hospital y
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

69
tiene dificultades para adaptarse a los cambios en el ambiente, puede implicar
aceptar un cambio en el espacio que ocupa en la sala de estar. En cada uno de estos
ejemplos el factor clave para determinar la experiencia de competencia es la
percepcin del cliente de haber enfrentado con xito un desafo nuevo y significativo.
El terapista debe usar lo que sabe de la historia de vida del cliente, de sus intereses
y valores, para trabajar cooperativamente con l en el descubrimiento de contextos
relevantes en los cuales experimentar competencia. La Figura 6-1 muestra el Mdulo
de Competencia como una transicin entre exploracin y logro.

LOGRO
AUTONOMIA

COMPETENCIA

EXPLORACION

ENFRENTAR NUEVOS
DESAFIOS

EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL

Figura 6-1: El Mdulo de Competencia en el Proceso de Remotivacin


Aunque en este nivel el cliente puede emprender ms, el terapista an debe
considerar el grado de desafo y responsabilidad que cada cliente puede enfrentar de
acuerdo con su nivel funcional. Los desafos deben ser ajustados constantemente
para adecuarlos a las necesidades individuales. A medida que su tolerancia lo
permita, el cliente podr asumir mayores responsabilidades.
Las responsabilidades pueden aumentarse a medida que el cliente adquiere
ms habilidades, se ajusta a las nuevas circunstancias, o comienza a desempear
nuevas tareas dentro de un rol significativo. Por ejemplo, una persona puede
comenzar el proceso de reanudar el rol de madre aprendiendo primero las destrezas
de cocina necesarias para alimentar a sus nios. El aprendizaje de nuevas destrezas
puede incluir planificar, comprar, y manejar el presupuesto para la comida. A medida
que sus habilidades aumentan y va tomando ms responsabilidades asociadas con el
rol de madre, su confianza personal y sentido de eficacia dentro del rol aumentan
tambin, lo que eventualmente le facilitar la asumcin continuada de
responsabilidades en reas que van ms all de la preparacin de comidas.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

70
Las estrategias propias del Mdulo Exploratorio (validacin, introducir
novedad, facilitar elecciones) tambin se usan en el Mdulo de Competencia cuando
son necesarias. En el Mdulo de Competencia las funciones del terapista son:

Ofrecer oportunidades desafiantes para incrementar el sentido de eficacia


Incrementar expectativas para facilitar el desarrollo de habilidades
Proveer consejera individual para facilitar la construccin de la narrativa
ocupacional del cliente. Esta narrativa ayuda a visualizar cmo avanzar ms
all de los problemas y desafos pasados y presentes hacia un futuro posible
y aceptable con un creciente sentido de continuidad y perspectivas positivas.

El Mdulo de Competencia: Etapas, Metas y Estrategias


La Tabla 6-1 muestra las etapas, metas y estrategias del Mdulo de Competencia. En
la seccin siguiente se los discute con mayor precisin.
Tabla 6-1: Etapas, Metas y Estrategias del Mdulo de Competencia
ETAPA

ESTRATEGIAS DEL TERAPISTA

Internalizacin del
sentido de eficacia

Vivencia y relato de
la propia historia

Ofrecer acompaamiento
fsico y emocional en
situaciones nuevas y
desafiantes
Facilitar el aprendizaje de
destrezas cuando sea
apropiado
Introducir proceso de
consejera y la
retroalimentacin
Permitir momentos de
reflexin o desorden en
el proceso de cambio
Continuar el proceso de
consejera promoviendo
mayor autoconocimiento
mediante anlisis y
preguntas cada vez ms
profundas

METAS PARA EL CLIENTE

Manual de Remotivacin

Aumentar el sentido
emergente de eficacia
Comenzar a observar las
experiencias segn se
relacionan con el
cumplimiento de metas
Desarrollar un sentido de
responsabilidad en
proyectos personales y
colectivos
Prepararse para la
participacin espontnea
en roles valiosos
Incrementar el
procesamiento de
experiencias y comenzar
a relacionarlas con metas
personales u
ocupacionales
Intensificar el proceso de
planificacin
Incrementar el sentido de
responsabilidad y
autonoma al cumplir con
las demandas de los
proyectos y/o
circunstancias personales

Versin 1.0

71

Etapa 1: Internalizacin del Sentido de Eficacia


Durante el Mdulo Exploratorio el cliente comienza a experimentar un sentido
ms consistente de eficacia con respecto a su participacin en roles en proyectos
cooperativos. Tambin comienza a ejercitar el proceso de realizar elecciones de
actividad. En consejera individual y mediante el uso de la retroalimentacin, el
terapista gua al cliente en la incipiente reflexin sobre estas experiencias.
El emergente sentido de eficacia desarrollado en el Mdulo Exploratorio
prepara al cliente para el nuevo nfasis en cumplir con las expectativas de
desempeo propias del Mdulo de Competencia. A medida que las expectativas de
desempeo cambian, debe darse al cliente ms oportunidades de reflexionar sobre
sus experiencias. El sentido de continuidad en la experiencia se va desarrollando ms
y ms, permitiendo una creciente anticipacin y planificacin de experiencias futuras.
Por aadidura, estrategias introducidas durante la fase exploratoria tales
como llevar rutinas familiares a espacios nuevos, facilitar la toma de decisiones,
incorporar la retroalimentacin y establecer un sentido de la historia de vida
continan usndose durante el Mdulo de Competencia. Hay un cambio de nfasis,
sin embargo, en el uso de esas estrategias. El foco ahora se centra en aumentar la
autonoma mediante el aumento de las demandas y desafos.
En los prrafos siguientes se examinan las estrategias que el terapista puede
usar en la Etapa 1 del Mdulo de Competencia. Estas son:

Ofrecer acompaamiento fsico y emocional en situaciones nuevas y


desafiantes
Facilitar el aprendizaje de destrezas cuando sea apropiado
Introducir el proceso de consejera y el uso de la retroalimentacin

Ofrecer Acompaamiento Fsico y Emocional


en Situaciones Nuevas y Desafiantes
Para algunos clientes la experiencia de competencia ocurre cuando consiguen
adaptarse a cambios en el ambiente, desarrollar una mayor tolerancia a los cambios,
o experimentar eficacia personal en situaciones novedosas. Estos cambios incluyen
cualquier combinacin de nuevos espacios, nueva gente, nuevas rutinas o maneras
de hacer las cosas, nuevos objetos, etc.
El terapista ayuda al cliente a hacer estos ajustes ofreciendo
acompaamiento, e incorporando estrategias usadas en el Mdulo Exploratorio
cuando son apropiadas, de acuerdo con las necesidades del cliente. Puede ser
necesario que el terapista acompae al cliente a medida que enfrenta desafos
crecientes. Este acompaamiento se refiere al hacer con el cliente y sirve para
validar las experiencias del cliente y para afianzar su sentido de confianza en sus
habilidades. Acompaar al cliente puede tomar muchas formas. El terapista puede
acompaar al cliente en su bsqueda de trabajo preguntando cmo marcha el
proceso, mostrando entusiasmo por los logros obtenidos, escuchando las dudas, etc.
En otras circunstancias el terapista puede acompaar de manera concreta, visitando
sitios con el cliente mientras ste busca recursos o informacin. La cantidad de
apoyo que el terapista provee debe ser cuidadosamente calculada para satisfacer las
necesidades del cliente de manera apropiada.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

72
Facilitar el Aprendizaje de Habilidades o Destrezas
Para algunos clientes la experiencia de competencia ocurre cuando aprenden
nuevas habilidades y destrezas. A continuacin se enumeran algunas maneras de
facilitar el proceso de aprendizaje de destrezas:

Cambiar las expectativas externas de un rol existente


Facilitar la asumcin de nuevos roles dentro de contextos significativos
Identificar roles de responsabilidad ligeramente mayores que estn al alcance
del nivel de habilidades actual del cliente

En cada uno de estos casos, el cambio de expectativas o de contextos crea


un incremento en las demandas y plantea al cliente la necesidad de ajustar su
desempeo.
Las situaciones de aprendizaje deben ser presentadas en pequeos
incrementos con metas realizables. El cliente debera tener una clara indicacin de lo
que se espera de su desempeo. Con algunos clientes, el terapista deber explicar
cules son los requerimientos del desempeo y negociar con ellos (llegar
puntualmente, cumplir con los plazos, no salir del grupo cuando se siente frustrado,
aprender a permanecer callado mientras otros hablan, etc). Con otros, el terapista
deber usar instancias concretas y especficas para demostrar o facilitar el
aprendizaje de habilidades. Para que sta ltima estrategia sea efectiva, las
instancias fortuitas de aprendizaje deben sealarse al cliente cuando ocurren o
inmediatamente despus.
El tipo de habilidades que el cliente aprender tambin debe ser
cuidadosamente evaluado. Los puntos a considerar incluyen:

Las habilidades deben ser relevantes para el cliente y los contextos en que
vive, trabaja, etc.
Las habilidades deben encontrarse dentro de las posibilidades de aprendizaje
del cliente.
El aprendizaje de habilidades debe suceder dentro del marco de contextos y
roles significativos.

Introducir el Proceso de Consejera y el Uso de la Retroalimentacin


El desarrollo de un sentido de eficacia y competencia es un proceso gradual.
De manera gradual y creciente el cliente puede relacionar su participacin y
elecciones de actividad con metas personales. La consejera individual y otras
interacciones espontneas entre el cliente y el terapista facilitan este proceso. En el
Mdulo Exploratorio, el foco de las sesiones individuales estaba en el procesamiento
de la experiencia de participacin, y ste sigue siendo el foco durante la Etapa 1 del
Mdulo de Competencia. El terapista comparte sus observaciones del cliente para
ayudarlo a examinar sus experiencias y pensar cmo pueden relacionarse con metas
futuras. Sin embargo, el procesamiento de experiencias en esta etapa es guiado por
la tolerancia del cliente, su propia interpretacin de las experiencias y su habilidad de
anticipar otras experiencias basado en las presentes al considerar metas futuras. En
consecuencia, puede que cliente y terapista se enfoquen exclusivamente en objetivos
concretos e inmediatos. Este proceso prepara al cliente para cuando ms tarde, en la
Etapa 2, comience a explorar metas ocupacionales en mayor profundidad.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

73

Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 1 del Mdulo de


Competencia
Adems del Cuestionario Volicional, la Autoevaluacin del Funcionamiento
Ocupacional (OSA) (Baron, Kielhofner, Iyenger, Goldhammer & Wolensky, 2001) y la
Escala de Impacto Ambiental del Trabajo (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1988) son
herramientas apropiadas para la Etapa 1 del Mdulo de Competencia.
A continuacin se describe brevemente cmo pueden usarse el OSA y el WEIS en el
Proceso de Remotivacin.
El OSA permite a la persona examinar sus propias habilidades y su ambiente
y comenzar a priorizar reas crticas en necesidad de cambio. Provee informacin
sobre la percepcin que el cliente tiene de su competencia ocupacional y se lo puede
administrar repetidamente durante el curso de la terapia.
El OSA consta de dos formularios de autoevaluacin. El primero incluye una
serie de enunciados sobre el funcionamiento ocupacional al cual los clientes
responden clasificndolos en funcin de cun bien los desempean, usando una
escala de cuatro puntos. Luego, los clientes responden a los mismos enunciados
indicando cun importante cada uno de ellos es, usando una escala de tres puntos.
El segundo formulario incluye una serie de enunciados sobre el ambiente de la
persona, y se lo completa de manera similar. Una vez que los clientes han
identificado las reas de dificultad, establecen prioridades para el cambio
completando la columna apropiada. Algunos clientes pueden determinar sus
prioridades con independencia, y luego las discuten con el terapista. Otros necesitan
o desean ms estructura y pueden realizar el proceso completo con el terapista. El
OSA tambin ofrece un formulario en el que terapista y cliente registran y repasan
formalmente las metas y objetivos de la terapia (Kielhofner, 2002, p.221).
El terapista continua evaluando el impacto ambiental durante esta etapa. Se
llama impacto ambiental a las oportunidades, apoyos, demandas y limitaciones que
el ambiente fsico y social ejercen sobre un individuo en particular (Kielhofner, 2002,
p.103). Herramientas de evaluacin tales como el WEIS (Moore-Corner y otros,
1988) proveen ejemplos de criterios a considerar cuando se examinan los contextos
en que el cliente desempea sus ocupaciones. El Cuestionario Volicional tambin
contiene una seccin para evaluar el ambiente.
Para obtener estas evaluaciones contactar a:
Carmen Gloria de las Heras
Reencuentros
Avenida Italia 710 Providencia, Santiago de Chile
E-mail: reencuentros@reencuentros.cl

Etapa 2: Vivencia y Relato de la Propia Historia


En la Etapa 2 del Mdulo de Competencia el cliente contina el proceso
iniciado en la Etapa 1 y sigue enfrentando crecientes demandas en el desempeo de
roles. Durante la Etapa 1 el cliente enfrent algn tipo de desafo que le requiri
desarrollar la habilidad de ajustarse a los cambios. El sentido de eficacia sigue
creciendo a medida que estos desafos son enfrentados con xito y el cliente
comienza a ver continuidad en su participacin en actividades. As se va
desarrollando tambin un creciente sentido de confianza en el desempeo de los
roles valorados.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

74
En la Etapa 2 del Mdulo de Competencia el cliente se prepara para buscar
desafos de manera espontnea. Esto puede tomar la forma de iniciar
espontneamente el proceso de fijar metas a largo plazo. Esta espontaneidad, sin
embargo, no se ve reflejada de manera consistente en el comportamiento del cliente.
El terapista debe facilitar el desempeo en esa rea.
En la Etapa 2 del Mdulo de Competencia, dos son las estrategias principales
que usa el terapista ocupacional:

Permitir momentos de reflexin


Continuar el proceso de consejera

El Cambio es con Frecuencia Desordenado:


Permitir Momentos de Reflexin
La volicin del cliente varia de un rol a otro y de un rea del desempeo
ocupacional a otra. Los valores e intereses, as como factores ambientales incluyendo
el apoyo o desafos percibidos contribuyen a estas variaciones.
Por otra parte, no es infrecuente que durante el Mdulo de Competencia el
cliente experimente perodos de aparente disminucin en su competencia. Esto es
especialmente comn cuando el cliente hace frente a las demandas de mayores
responsabilidades en concordancia con habilidades recientemente adquiridas. Se
puede decir que esos perodos son momentos de reflexin.
Qu le pasa al cliente durante los momentos de reflexin?
Durante estos perodos el cliente comienza a retirarse de la actividad, rechaza
invitaciones a participar en roles, regresa a conductas viejas, etc. Por ejemplo, un
cliente que pareca haber logrado un alto nivel de competencia en sus roles y que
pareca estar listo para tomar desafos adicionales, de repente parece abandonar sus
esfuerzos y en lugar de avanzar vuelve a antiguos patrones de comportamiento
indicadores de un menor sentido de eficacia.
De acuerdo con el MOH, estos momentos no significan que el cliente no ha
hecho importantes progresos y continuar hacindolos. Por el contrario, estos
momentos representan la natural necesidad de hacer una pausa y considerar la
trascendencia de asumir nuevas responsabilidades, de decidir desempaar tareas
ms difciles, de adentrarse en ambientes nuevos, etc. Proveen la oportunidad de
reflexionar sobre si las destrezas y habilidades existentes son adecuadas para
enfrentar los desafos que se van a intentar, o para considerar el impacto real de
factores como enfermedades u otras limitaciones.
Qu hacer durante los momentos de reflexin?
El terapista contribuye a que los momentos de reflexin sean fecundos
explorando con el cliente las razones para que stos ocurran y poniendo en
perspectiva eventos que podran parecer de fracaso. Para conseguirlo el terapista
puede:

Recordar al cliente los logros y progresos que continua demostrando


Asegurar al cliente que el prximo desafo est dentro de sus posibilidades a
pesar de la pausa actual
Ayudar al cliente a entender los elementos de la situacin que llevaron al
rechazo o retirada del contexto de desempeo

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

75
Mantener el proceso de validacin y reafirmacin iniciado en las etapas
iniciales del Mdulo Exploratorio a medida que el cliente mostraba mayor
competencia en sus habilidades de enfrentar responsabilidades y desafos.

As, el terapista facilita la continuidad del progreso del cliente aceptando


estos momentos y ayudndolo a no perder de vista las metas a largo plazo a pesar
de los momentos de duda.
A medida que el cliente ampla sus perspectivas de pasado, presente y futuro,
la consejera individual comienza a centrarse en el establecimiento de metas a largo
plazo. Comienza a establecerse una relacin entre las elecciones de actividad y
elecciones ocupacionales. El terapista ayuda al cliente a ver esta relacin y a
examinar metas de vida significativas para el cliente.
Continuar el Proceso de Consejera Promoviendo Mayor
Autoentendimiento Mediante Anlisis y Preguntas cada Vez ms Profundos
Ahora, la consejera adopta una cualidad ms interpretativa a medida que el
desempeo y la participacin se examinan desde el punto de vista de las habilidades
concretas que se han desarrollado. La consejera individual en esta etapa se centra
en:

Terapista y cliente examinan si los cambios son importantes en funcin de las


metas del cliente.
El procesamiento se mantiene simple, usando parmetros o indicadores
bsicos y claros para evaluar el comportamiento volicional y el proceso
volicional de experimentar, interpretar, anticipar y elegir.
El procesamiento incluye la revisin de logros y el reconocimiento de
problemas y estrategias personales para hacer frente a desafos concretos.

Terapista y cliente analizan tambin cmo las elecciones del cliente afectan
su desempeo y sus metas. Esto puede incluir la evaluacin especfica de elecciones
de actividad como manera de trabajar en pos de las metas. De esta manera, cliente
y terapista son partcipes de un proceso de planificacin y solucin de problemas
cooperativo. Este proceso se inici en el Mdulo Exploratorio cuando cliente y
terapista comenzaron por vez primera a reflexionar sobre la participacin. En el
Mdulo de Competencia la colaboracin entre cliente y terapista est ms ligada al
propsito de anticipar metas. El cliente comienza a explorar el proceso lento y
gradual de fijar metas y planificar, usando objetivos a corto plazo (semanal, por
ejemplo) para examinar su progreso.
Dependiendo de las necesidades de cada cliente y de su nivel de tolerancia a
la exploracin en profundidad de su historia de vida, el terapista adapta preguntas
para facilitar la retroalimentacin. Algunas preguntas exploran de manera ms
concreta la experiencia de una actividad o situacin en particular. Otras ahondan
ms en la relacin entre esas experiencias y la historia de vida.
La Tabla 6-2 se ofrece como una gua para estructurar preguntas durante el
proceso de dar retroalimentacin. Las preguntas pueden adaptarse de acuerdo con
el nivel de anlisis que se considere apropiado a cada cliente en un momento dado.
Las preguntas estn clasificadas en categoras que examinan el sentido de placer,
valores y causalidad personal hallado en la experiencia.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

76
Tabla 6-2: Preguntas Sugeridas Para la Formulacin de Retroalimentacin

SENTIDO DEL PLACER

VALORES

Disfrut la actividad?
Qu elementos o cosas le parecieron ms agradables?
Qu momento de la actividad recuerda mejor?
Qu cosa le gust ms hacer durante su participacin?

Anhelaba participar en esta actividad?


El resultado de la actividad tuvo un efecto sobre su
experiencia personal de la actividad?
Cmo es de importante esta actividad con relacin a
sus metas de vida?
Cules fueron los elementos positivos o negativos de
la actividad que lo afectaron ms?
Qu ha cambiado para usted, y qu no?

Cmo le fue en la actividad?


Cul fue el resultado de su participacin?
A qu se debieron esos resultados?
Era una situacin familiar?
Qu cosas no funcionaron y por qu?
Qu hizo usted entonces?
Cul fue el resultado de su participacin?
Qu elementos dependieron ms del ambiente?
Qu lo motiv a actuar?
Cmo eran las actitudes de las dems personas?
Qu hizo usted para resolver problemas?

CAUSALIDAD
PERSONAL

La Tabla 6-3 sugiere preguntas para facilitar un mayor procesamiento de las


experiencias.
Tabla 6-3: Preguntas Sugeridas para Facilitar Reflexin Sobre Uno y el Ambiente

ANALISIS PERSONAL

ANALISIS DEL
AMBIENTE

Manual de Remotivacin

Alcanz sus objetivos?


Alcanz su meta?
Desempe su rol en esta situacin, o lo intent?
Cmo le fue al tratar de alcanzar su objetivo?
Tuvo xito?

Describa las circunstancias de su desempeo


Qu ocurra en aquel momento?
Cmo era la actitud de los dems involucrados?
Tuvo todos los materiales necesarios?
Cmo afect el ambiente la gente presente?

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77
La tabla 6.4 resume una serie de intervenciones durante la consejera y el
desempeo ocupacional que apoyan en la etapa de competencia la integracin de los
componentes de habituacin y desempeo con el proceso volicional.
TABLA 6.4 RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS EN INTERVENCIN
INDIVIDUAL
REA
a.- Causalidad
Personal

PROCEDIMIENTOS

Educacin en formacin y desarrollo de confianza personal.


Listado de habilidades en diferentes ambientes.
Listado de situaciones desafiantes confrontadas.
Autoretroalimentacin en situaciones reales.
Anlisis de expectativas internas externas.
Automonitoreo
Objetivos: metas desafiantes en forma gradual.
Consignas de acciones aplicadas a situaciones reales.
Ejercicios de resolucin de problemas, Toma de decisiones.

Instrumentos tiles:
-Cuestionario Volicional (auto-observacin)
-OPHI
-Autoevaluacin Ocupacional
Requisitos: Nivel de confianza personal INVOLUCRADO/ muestre al
menos iniciativa en situaciones conocidas con apoyo verbal; intente
confrontar problemas, errores en situaciones conocidas con apoyo
verbal.
b.Intereses

Anlisis potencial & recursos o alternativas ( orientacin en su


relacin y posibilidades reales)
Anlisis experiencias reales en las siguientes dimensiones
utilizando escala de (4-1) o la preferida por el cliente
grado de placer.
atraccin.
deseo de realizarlo nuevamente

Instrumentos tiles: Listado de intereses, Cuestionario Volicional.


c. Valores

Anlisis de valores personales v/s expectativas del ambiente.


Validacin Valores personales
Orientacin proceso negociacin acciones personales con
estndares personales / del medio.
Educacin (actitud personal).
Ejercicios de Priorizacin.

Instrumentos tiles:
- Cuestionario Volicional
- OPHI II
- Autoevaluacin Ocupacional
- Listado de Roles

d.- Hbitos

Manual de Remotivacin

Realizacin de horarios/ Revisin de agendas.


Objetivos/ exigencias progresivas en horario normalizado.

Versin 1.0

78

f.-Roles

Lmites naturales y negociacin de expectativas ambientales


Resolucin de problemas.
Ejercicios de Priorizacin.
Uso de Seales Sociales.
Automonitoreo.

Instrumentos tiles:
Cuestionario Ocupacional
Pie de Vida
Configuracin de Actividad
ACIS
Listado de Roles

Anlisis de Expectativas Internas &


Externas. Ejercicios de negociacin.
Identificacin de Habilidades requeridas del rol-Comparacin
con las propias.
Anlisis volicin en relacin al desempeo del rol.
Relacionar y analizar Volicin y Desempeo.
Anlisis de demandas y estmulos en los distintos ambientes de
desempeo

Instrumentos tiles: Listado de Roles, WEIS, Entrevista Rol del


Trabajador.
g.- Desempeo

Discriminar habilidades crticas


Priorizacin de habilidades crticas de acuerdo a objetivos
personales / recursos
Desglosar habilidades crticas en unidades manejables
Trabajar con objetivos medibles
Enseanza directa de habilidades
Acordar formas de realizar las cosas o aplicar habilidades en
situaciones reales
Automonitoreo

Instrumentos tiles:
-AMPS
-ACIS

Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 2 del Mdulo de


Competencia
Adems de las evaluaciones recomendadas anteriormente, el Listado de Roles
(Oakley, Kielhofner & Barris, 1985) puede ser una herramienta valiosa en la Etapa 2
del Mdulo de Competencia.
El Listado de Roles fue desarrollado para obtener informacin sobre la
percepcin que el cliente tiene sobre su participacin en roles ocupacionales a lo
largo de su vida y sobre el valor que le asigna a esos roles (Kielhofner, 2002, p.231)
Hacia el final de la Etapa 2 del Mdulo de Competencia el cliente tiene una idea ms
slida de la importancia de la participacin en roles en ciertos contextos. Tambin va
solidificando el sentido de continuidad dentro de su narrativa personal trabajando en
cooperacin con el terapista para ganar un sentido de vivir y contar su historia con
mayor nfasis en las metas de vida. El Listado de Roles puede servir como una
representacin concreta de las posibilidades pasadas, presentes y futuras del cliente.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

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Pueden conseguirse copias del Listado de Roles contactando a:
Carmen Gloria de las Heras
Reencuentros
Avenida Italia 710 Providencia, Santiago de Chile
E-mail: reencuentros@reencuentros.cl
Hacia el final del Mdulo de Competencia los indicadores del CV muestran que el
cliente comienza a probar cosas nuevas, a intentar corregir errores, a tratar de
solucionar problemas y a buscar desafos.
El caso clnico siguiente, la historia de Michael, ilustra el progreso a travs del
Mdulo de Competencia. La historia se inicia con una sntesis del paso de Michael a
travs del Mdulo Exploratorio y luego ilustra el uso de las estrategias del Mdulo de
Competencia.
Michael, Descubriendo la Propia Voz
Antecedentes e Historia de Vida
Michael, un seor afroamericano de 40 aos de edad, lleg a vivir a una residencia
transicional para personas con VIH/SIDA despus de muchos aos de abuso de
sustancias nocivas y de pasar repetidos perodos sin techo. Aunque su estatura era
baja, era musculoso y tenia una voz spera y profunda. Sufra de un dolor recurrente
en la pierna derecha, producto de una antigua fractura, que de vez en cuanto lo
haca cojear. Michael haba sido diagnosticado con SIDA haca cinco aos. Sin
embargo, slo recientemente haba comenzado a recibir tratamiento, lo que inclua
tomar medicamentos tres veces al da. Michael vena de una gran familia y haba
crecido en un barrio pobre de la zona oeste de Chicago. La hermana de Michael
tambin tena problemas con el abuso de sustancias as como tambin los haba
tenido un hermano menor, hasta que cometi suicido. Michael tena una
discapacidad de aprendizaje que no haba sido diagnosticada hasta el final de su
infancia. As, ir a la escuela haba sido una experiencia difcil y con frecuencia
humillante. Finalmente, a los 14 aos abandon los estudios. Con la ayuda de su
madre, Michael asisti a dos diferentes programas de entrenamiento vocacional,
pero nunca consigui trabajo. En cambio, comenz a viajar por el pas, y lleg hasta
California.
En California Michael hizo algunos trabajos menores, y trabaj como lavador
de coches. Tambin vendi drogas. Conoci una mujer y tuvo un hijo con ella en San
Diego, y durante un tiempo trabaj largas horas en el lavadero de coches para
proveer al nio de un hogar estable. La relacin, sin embargo, se torn abusiva y
Michael se encontr entrando y saliendo de la crcel repetidamente bajo cargos de
violencia domstica. Eventualmente, el nio fue retirado del hogar por las
autoridades del estado. Michael volvi a la casa de su madre en Chicago con la
esperanza de recuperar su hijo una vez que tuviera un ambiente estable donde vivir.
Cuando sus intentos fracasaron, Michael retorn a su patrn de abuso de drogas y
termin viviendo en las calles. Lleg a estar tan enfermo que estuvo hospitalizado
por varias semanas. Fue entonces cuando fue derivado por primera vez al hogar para
personas con VIH/SIDA. Su primera estada dur un mes. Durante ese tiempo se
mantuvo aislado, apenas interactuando con otros residentes, y las pocas veces que
lo haca, era de manera agresiva. Cuando se hizo claro que Michael haba vuelto a
usar drogas se le pidi que dejara la residencia. Pas varios meses en un centro de
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

80
rehabilitacin de adicciones y finalmente volvi a postular a la residencia, donde fue
aceptado.
La expectativa del programa transicional era que los residentes, en el curso
de dos aos, podran recuperar su salud y adquirir las habilidades y medios
econmicos necesarios para volver a vivir independientemente. Como parte de las
condiciones para permanecer en la residencia Michael deba asistir por tres meses a
un programa ambulatorio para drogadependientes y a continuacin asistir a
Alcohlicos Annimos o Narcticos Annimos por lo menos cuatro veces por semana.
Sntesis del Mdulo Exploratorio
Durante el tiempo en que Michael estuvo ausente de la residencia se haba
contratado una terapista ocupacional quien haba establecido un Taller de Arte y
Artesanas y un Centro Educativo con un laboratorio de computacin y otros
recursos. Estos nuevos factores ambientales fueron muy tiles en facilitar la
exploracin con Michael. La terapista not que durante el tiempo en que no estaba
asistiendo al programa obligatorio Michael pasaba las horas ocioso en varias de las
reas comunes del hogar, pero sin interactuar con nadie. La terapista comenz por
pedir a Michael que la ayudara a acomodar los materiales en la sala de arte y a
organizar el Centro Educativo. En sus primeras interacciones Michael ayud a la
terapista a cargar papeles y a apilarlos en las estanteras de la sala de arte. Luego
ayud a cortar y pegar folletos informativos en el Centro Educativo. Durante estas
interacciones, Michael y la terapista raramente hablaban. La terapista not que
aunque Michael dejaba la habitacin de a ratos, siempre volva y esperaba
pacientemente recibir ms instrucciones.
Michael comenz a mostrar creciente inters en la sala de arte. Comenz a
mostrar curiosidad espontneamente por los diferentes materiales y tcnicas. Al cabo
de dos semanas, estaba pasando ms y ms tiempo en la sala dibujando y pintando.
Michael comenz a mostrar orgullo por su trabajo, buscando sitios de la casa donde
exponerlo. La terapista apoy este nuevo inters de Michael ofreciendo recursos y
oportunidades, mostrando un genuino inters por sus esfuerzos, y facilitando un
proyecto cooperativo entre Michael y otro residente. sto ltimo fue especialmente
significativo pues contribuy a aliviar el temor de Michael de no tener amigos en la
residencia. Michael trabaj por largas horas con un antiguo y popular residente que
era, adems, miembro del consejo de residentes y un lder natural en el hogar.
Juntos crearon un pster que era en parte escultura y en parte collage. La terapista
not que durante sus interacciones con el otro residente, Michael comenzaba a rer y
a hacer bromas. Cada nueva idea lo entusiasmaba. Michael estaba invirtiendo
energa adicional en su trabajo compartido. Cuando el trabajo estuvo terminado,
Michael pregunt a la terapista si podran encontrar un marco para colocarlo. Juntos
eligieron un marco y Michael eligi colgarlo en un lugar en el vestbulo de entrada
donde otros residentes, personal, voluntarios y otros visitantes pudieran verlo.
El inters de Michael por el arte finalmente languideci, pero a travs de su
participacin en l, haba desarrollado importantes comportamientos volicionales.
Haba mostrado iniciativa, haba permanecido involucrado y haba indicado intereses
con un poco de apoyo. Tambin haba indicado objetivos y realizado actividades
hasta completarlas con apoyo adicional.
A medida que el inters de Michael en las artes se iba extinguiendo, otros
intereses comenzaron a desarrollarse. La terapista haba comenzado a trabajar con
algunos residentes en la realizacin de una revista literaria, e invit a Michael a
formar parte del pequeo equipo de residentes, personal y voluntarios que estaban
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

81
preparando el primer nmero. Michael acept la invitacin y comenz a reunirse con
el grupo mientras discutan ideas, pero sin unirse al debate. Despus de las
reuniones, Michael le peda a la terapista que le expliquara ms lentamente de qu
se haba hablado y de qu se trataba el proyecto. Cuando Michael entendi que la
revista necesitaba artculos escritos por los residentes, comparti con la terapista que
l llevaba un diario. Un da, despus de una de las reuniones, Michael pidi a la
terapista que leyera una parte y pregunt si esa era la clase de artculos que estaban
buscando para la revista. Esto es lo que la terapista ley entonces:
Cristal y Cana
San Francisco, California. Tom cristal que not en mi nariz.
Estaba sangrando. Me pregunt qu voy a hacer, entonces prob algo
diferente pinchndome da tras da. Vi huellas en mi brazo otra vez. Trat
algo diferente no enfrentar mis problemas corriendo y corriendo tratando de
encontrar paz y felicidad. Encontr a Cana estaba tan enganchado con Cana
que dej de respetarme a m mismo, a mi familia y hasta a mi conciencia.
Destruy mi mundo en el mundo real Cana mundo el mundo de la oscuridad.
No vi otra luz que la de la policia. No queria salir de da, la gente me miraba.
Por eso sala de noche como un vampiro durmiendo durante el da, buscando
mi presa a la noche, como los adictos. Sin mencionar que los adictos atacan a
otros adictos, esencialmente uno ataca como una manada de lobos los
escuchas aullando a la noche. Entonces, ten miedo de la oscuridad y pide a
Dios que te deje ver la luz y vivir con Dignidad.
La terapista descubri que a pesar de tener escasas habilidades y
vocabulario, Michael tena un talento natural para escribir. Michael estaba claramente
complacido y sorprendido al ver que la gente pareca disfrutar de leer sus trabajos. Al
principio se burlaba cuando la terapista los llamaba poesa. Mostraba sus escritos
con vacilante orgullo: Alguien dice que es poesa, pero yo de eso no s nada. As,
Michael mostraba orgullo con el apoyo de otros, confiando en sus reacciones. El
reconocimiento de los dems alimentaba su motivacin para seguir escribiendo.
Michael produjo varios escritos para la revista literaria.
Michael comenzaba a mostrar iniciativa, permanecer involucrado y a mostrar
preferencias de manera consistente y espontnea en diferentes contextos
ambientales. Tambin indicaba objetivos y realizaba actividades hasta terminarlas
con un poco de apoyo. El puntaje del CV de Michael al final del Mdulo Exploratorio
puede verse en la Figura 6-2. Este puntaje se obtuvo de una serie de observaciones
realizadas en varios contextos.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

82

Realiza Actividad hasta


Completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Responsabilidad
Adicional

Mdulo de Competencia Etapa 1: Internalizacin del Sentido de Eficacia


Ofrecer Acompaamiento en Situaciones Nuevas y Desafiantes
Durante este perodo hubo tambin un marcado cambio en las interacciones de
Michael con las dems personas de la casa. Con frecuencia se enfrascaba en
animadas conversaciones con residentes y con personal, buscando oportunidades
para hacer bromas y rer. Pronto se hizo famoso por su naturaleza animada y
bromista, un marcado cambio para el hosco hombre que segua a la terapista con
una pila de papeles a la sala de arte haca unos pocos meses. La terapista mantena
contacto diario con Michael, y lleg a ser una parte importante de la red de apoyo
que la residencia le ofreca. La terapista trabaj con el ambiente para crear
oportunidades de exploracin usando recursos materiales y sociales. Despus de dos
meses de esta rutina Michael comenz a indicar que estaba listo para el nuevo
desafo.
Aprendizaje de Habilidades
La terapista haba notado que Michael senta fascinacin por las computadoras del
Centro Educativo, pero que pareca temeroso de tocarlas. As, comenz a ensear a
Michael algunas destrezas bsicas de computacin. Michael se senta motivado por el
deseo de tipear sus escritos. Al principio, otras personas tipeaban los escritos de
Michael, pero con el tiempo desarroll las habilidades necesarias para hacerlo solo
con un poco de ayuda. Su trabajo mostraba errores gramaticales y de ortografa, y
las palabras y oraciones aparecan separadas de manera arbitraria pero Michael
estaba visiblemente orgulloso de sus esfuerzos. Comparti con la terapista que l
nunca se hubiera imaginado que sera capaz de trabajar con computadoras.
La terapista continuaba facilitando oportunidades para que Michael
desarrollara sus intereses. As, Michael fue incluido en el equipo de residentes que
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Muestra Orgullo

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Inicia Acciones

Muestra Curiosidad

Intenta Resolver
Problemas

Permanece Involucrado

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 6-2: Sntesis del CV de Michael, Mdulo Exploratorio

83
estaba a cargo del mantenimiento del Centro Educativo adems de seguir trabajando
en la revista literaria de la residencia. Para entonces Michael haba terminado los tres
meses de su programa ambulatorio. Su rutina tpica consista en levantarse cada da
a las 7 de la maana para asistir a una reunin, y luego volva a la cama hasta las
11. Despus del almuerzo Michael iba al Centro Educativo donde ayudaba con
proyectos, tipeaba sus poemas, o practicaba dactilografa usando un CD-ROM
instructivo. Por ms de dos meses Michael se estableci en esta rutina.
Michael estaba muy orgulloso de sus escritos y con frecuencia se los
mostraba a otras personas. A menudo la gente correga su gramtica y sus errores
ortogrficos. Michael comenz a volverse ms crtico de su trabajo y a hacer
preguntas relacionadas con gramtica. La terapista y otros residentes empezaron a
ensearle a Michael algunas reglas gramaticales. Ahora, parte del proceso de
escribir implicaba para Michael tratar de hacer tan pocos errores como le fuera
posible. De manera similar, comenz a practicar dactilografa usando el CD-ROM con
el objetivo de incrementar su velocidad y disminuir sus errores. Poco a poco, Michael
estaba tratando de corregir errores, indicando objetivos, e invirtiendo energa
adicional en el contexto de su escritura. Adems, mostraba espontneamente que
esa actividad era importante para l.
En esta poca la terapista todava mantena contactos diarios con Michael,
mostrando genuino inters por su trabajo. Otras personas significativas involucradas
en la rutina diaria de Michael eran el coordinador de actividades, voluntarios, y otros
residentes.
La terapista trabaj con Michael para establecer objetivos de aprendizaje
alcanzables. Las destrezas de Michael con la computadora llegaron a un punto en
que fue capaz de crear folletos y tarjetas de felicitaciones con un poco de ayuda de
la terapista o de otra persona. Adems de su rol de ayudante en el Centro Educativo
Michael asumi el rol de creador de folletos y tarjetas cuando eran necesarios. La
terapista cre una orden de trabajo que el personal y los residentes podan
completar para pedir un folleto o tarjeta especificando en detalle el tipo de mensaje
que deseaban y el plazo de entrega. Respondiendo a los pedidos que reciba, Michael
creaba folletos anunciando actividades y eventos de la residencia, y haca tarjetas
para fiestas o para cumpleaos con ayuda de otros.
Antes de haber asumido su nuevo rol, Michael sola llegar al Centro Educativo
a cualquier hora, generalmente despus del almuerzo. En su nuevo rol, se esperaba
que estuviera disponible para ayudar a los otros residentes a partir de las 11 horas.
Sin embargo, Michael llegaba frecuentemente con atraso porque se quedaba
dormido, y necesitaba que la terapista le recordara los plazos de entrega de sus
trabajos.
Comienzo del Proceso de Consejera
La terapista ofreca retroalimentacin. Cada semana revisaban juntos el
desempeo de Michael. Evaluaban su rol en el Centro Educativo y otros compromisos
de Michael (con AA, visitas al doctor, reuniones de la residencia). Con el tiempo,
Michael comenz a monitorear sus horarios de llegada y el cumplimiento de sus
plazos. El proceso inclua el uso de un reloj despertador y monitorear a qu hora se
iba a la cama. El procesar sus experiencias y la retroalimentacin ofrecida por la
terapista seguan enfocndose en objetivos concretos. Juntos Michael y la terapista
examinaban la efectividad de diferentes estrategias que Michael probaba y sus
sentimientos respecto de los pequeos cambios que intentaba.
Adems, Michael continuaba el proceso de aprendizaje de habilidades. En
esta etapa del Mdulo de Competencia el aprendizaje de Michael se enfocaba en dos
reas claves: aprendizaje de computacin y de escribir a mquina y hbitos de
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Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 6-3: Sntesis del CV de Michael, Mdulo de Competencia

Mdulo de Competencia Etapa 2: Vivencia y relato de la Propia Historia


Durante su trabajo compartido, Michael y la terapista discutan sus logros, sus
temores y sus metas. Inicialmente, discutan slo sus proyectos y actividades
presentes en la residencia. La terapista procesaba con Michael las dificultades de
crear la pieza de arte cooperativa, de aprender a escribir a mquina, y sus escritos.
Con el tiempo, Michael comenz a mostrar indicios de metas futuras,
comenzando por su inters de volver a la escuela. A medida que Michael comenzaba
a hablar ms de su pasado, la terapista comenz a hacer ms preguntas sobre la
relacin entre ste y sus experiencias presentes, y sobre su visin sobre el futuro. En
esta poca, Michael todava se mostraba pesimista respecto de su futuro. La
terapista not que Michael se retraa ante la mencin de la palabra habilidades. El
no tena habilidades, sostena Michael. La terapista not tambin que Michael con
frecuencia comparaba su desempeo con el de otras personas. Se senta
descorazonado, por ejemplo, cuando otros aprendan o completaban una tarea ms
rpidamente que l, o cuando residentes que haban ingresado a la casa antes que l
encontraban trabajo. Cada vez que esto suceda, la terapista peda a Michael que
hablara sobre sus logros de los ltimos das o semanas y de las posibilidades que
vea para su futuro.
A pesar de los roles que haba alcanzado en la casa, su sentido de eficacia
era an bajo en otras reas. El rol de estudiante o trabajador eran importantes para
Michael, pero permanecan todava ausentes en su vida. Ms an, Michael haba
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Especial o significativa

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Problemas

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84
puntualidad. Mientras tanto el trabajo iniciado en el Mdulo Exploratorio se
continuaba. Michael continuaba desarrollando su eficacia personal con mayor
compromiso en las ocupaciones que valoraba.
Michael demostraba cada vez ms intentos de solucionar problemas, a la vez
que buscaba responsabilidades adicionales. Su puntaje en el CV aparece en la Figura
6-3.

85
comenzado a reflexionar con mayor frecuencia sobre el rol de padre. A medida
Michael transcurra ms tiempo sin volver a utilizar drogas o alcohol, se senta ms
arrepentido de los aspectos lamentables de su pasado y se mostraba ms
preocupado por el futuro. Los temas que comenzaron a emerger durante este tiempo
continuaron desarrollndose durante los meses siguientes.
Michael y su terapista trabajaron juntos en la exploracin de la esperanza en
medio de sus crecientes tribulaciones, tratando de decidir el paso siguiente en su
historia de vida.
Los poemas que siguen fueron escritos por Michael en esa poca.
Perdido en la Oscuridad
No hay donde ir no
No hay donde vivir?
No se dnde voy a
Encontrar mi prxima comida.
No encuentro lugar en mi corazn para amar
Trat de vivir una vida honesta
Pero la oscuridad se puso en mi camino
Estoy perdido en el sistema
Estoy tratando de encontrar a alguien
A quien le importe pero no puedo...
Me pregunto, Soy yo?
Por qu a nadie le importa?
Pens en terminar mi vida
Pero la f de un
Grano de mostaza me mantiene vivo.
Desde el Lado Oscuro
Cuando pierdas la fe en Dios, estars en la oscuridad. El nos dio la vida de la
manera que la queramos vivir. Pero l quiere que vivamos una vida honesta y
respetable, y que lo llamemos en cada situacin. Tal vez no venga cuando lo
quieras, pero proveer por tus necesidades. Ten fe, si pierdes la fe estars en
la oscuridad el diablo vendr a tu vida y tu corazn, no puedes sentir ni tocar
el corazn de nadie yo era como un lobo aullante en la noche, persiguiendo a
mi presa, la oscuridad me mordi Es venenosa y letal la mayor parte es
inolvidable.
Vivir con VIH 21/5/2001
Vivir con esta enfermedad es una cosa difcil de vivir. Algunos te darn la
espalda y eso da miedo en si mismo. No tener apoyo, no saber si la gente te
va a aceptar, a ti y a tu enfermedad. A veces te sientes fuerte y sano pero a
veces no, mentalmente y fsicamente. Es una cosa cotidiana con la que yo
vivo. Cuando supe que tena el virus, me quise morir. No poda verme
volvindome ms pequeo. Haba veces que la medicacin te enferma,
cuando no funciona. Entonces es cuando viene el miedo, pero la fe vence al
miedo. Agradezco a Dios que estoy vivo y fuerte para enfrentar mi
enfermedad. Creo que habr una cura. Puede que no escuche sobre ella,
pero lo sabr.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

86
P. S.: Gente que vive con esta enfermedad, sean fuertes y agradezcan a Dios
que estn vivos.
Enfrentando el Prximo Desafo
Con el tiempo Michael se iba poniendo menos energtico en su rutina y ms
pensativo. Como Michael poda articular sus pensamientos con claridad, la terapista
comenz a explorar metas a largo plazo con Michael mediante conversaciones sobre
las cosas que l disfrutaba y valoraba. La terapista observ que Michael quera
continuar su educacin y eventualmente encontrar trabajo. La terapista y Michael
determinaron que el prximo paso razonable para Michael era empezar tomando una
clase fuera del hogar. Michael se senta a la vez entusiasmado y temeroso de estar
en un ambiente educativo estructurado. Asociaba el ambiente del aula con sus
repetidos fracasos. Sin embargo, estuvo de acuerdo con que ya era tiempo de
explorar un ambiente fuera de la residencia.
La terapista encontr un curso de alfabetizacin con apoyo individualizado
que tambin ofreca una clase de escritura creativa los mircoles a la noche. La
terapista acompa a Michael al centro para una primera visita. Vestido todo de
blanco y cargando un gran bolso lleno con sus cuadernos, Michael casi no habl
durante todo el viaje en tren hasta el centro. Cuando finalmente abri la boca dijo:
Sabes que estoy nervioso, verdad? Tema que el maestro perdiera la paciencia con
l, tal como haba sucedido en su infancia. La terapista indic que entenda sus
miedos y le record a Michael sus razones para querer tomar el curso. El centro tena
maestros especializados y tutores que lo podan ayudar a obtener su ttulo
secundario. Adems, Michael poda elegir no tomar el curso. La decisin, al fin de
cuentas, era suya. As, la terapista puso el proceso en el contexto exploratorio,
disminuyendo el potencial de fracaso.
Cuando llegaron al centro donde se dictaba el curso, fueron recibidos por la
directora del curso, una seora muy simptica con una sonrisa acogedora. Les
mostr las instalaciones y se tom tiempo para leer los poemas que Michael haba
trado. Michael estaba visiblemente impresionado con la cantidad de computadoras
que haba en el centro. Le dijo a la directora que saba un poquito sobre
computadoras, y que estaba interesado en aprender ms. La directora respondi que
Michael podra trabajar con un tutor del centro para continuar aprendiendo. Tambin
hizo elogiosos comentarios sobre la poesa de Michael. Michael decidi que tratara
de asistir al curso.
Michael disfrutaba el curso de alfabetizacin. Reciba tutora individual los
lunes, martes y jueves por la noche, y los mircoles participaba en el curso de
escritura creativa. Cada da parta puntualmente a tomar el tren con direccin al
centro sin necesidad de que la terapista se lo recordase. Comenz a hacer amigos
entre los dems estudiantes. Finalmente, fue invitado a participar de una sesin de
lectura de poesa en un caf local. Algunos residentes fueron a ver a Michael
presentando sus poemas. Asistir las lecturas pblicas en el caf pas a ser una parte
de la rutina de Michael.
En su escritura Michael encontr una manera de validar sus experiencias. La
gente del centro de alfabetizacin y en el caf le daban su reconocimiento. Mediante
sus interacciones con ellos, Michael comenz a ver los vnculos entre sus escritura,
su identidad (donde he estado, lo que he visto), y las causas sociales (lo que hay
ah afuera). Comenz a sentir que tena algo que decir al mundo. Escribi docenas
de poemas, muchos de los cuales lea en las reuniones en el caf. Estas son algunas
de las cosas que escribi:
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

87
La Vida en el Ghetto
Bebs tienen bebs. Confundidos explotan con furia. A veces no tienen
padre, ven la clera en los ojos de sus madres. Se preguntan si alguna vez
saldrn del ghetto. As salen a vender drogas. El dinero fcil los atrae sin
saber lo que la vida les depara. Esquivan balas ven cuerpos tendidos,
sangrando en la vereda como en Vietnam pero no es Vietnam es la vida en el
ghetto.
Vivir Sobrio
Vivir sobrio es un sentimiento maravilloso; no he vivido mucho tiempo
sobrio. Me olvid cmo vivir sobrio, he estado escondiendo mis verdaderos
sentimientos. Era como Dr. Jackal escondiendo a Michael sin dejar que la
gente me conozca. Cuando no te abres, a la larga sales perdiendo, no te
cierres, aunque te lastimes. Si te abres a Dios, El escuchar tus plegarias. El
es mi salvador, mi padre sobre todo El me ama.
En otras reas la vida ms all de su escritura, Michael tena dificultades para
experimentar progreso. En sus conversaciones con la terapista comenzaba a
introducir el tema de su futuro. Cada vez ms expresaba los temores de que nunca
iba a conseguir trabajo, que nunca iba a ser capaz de vivir slo, que nunca iba a
establecer contacto con su hijo. Ahorrar dinero pas a ser una prioridad para
Michael. Sin embargo, antes del final de cada mes se haba gastado todo el dinero de
su seguridad social.
La terapista explor con Michael varios caminos alternativos para alcanzar las
metas de obtener un empleo y ahorrar dinero. Basndose en sus conversaciones y
con asistencia de la terapista, Michael complet una solicitud de empleo para
trabajar en la cocina de la residencia donde viva. El puesto era uno de los cuatro
puestos para residentes supervisados por el jefe de cocina en colaboracin con la
terapista. La terapista tambin investig otros dos recursos comunitarios. Uno era un
centro de entrenamiento y empleo para personas con discapacidades. El otro era una
agencia de servicios sociales vecina a la residencia que ofreca servicios a nios y
ancianos. Michael poda trabajar all como voluntario. La terapista se sent junto a
Michael mientras l hacia las llamadas telefnicas a ambos lugares solicitando una
primera entrevista. Con mucho apoyo de la terapista, Michael comenzaba a
demostrar comportamientos que indicaban buscar desafos y buscar responsabilidad
adicional.
Mientras tanto Michael y la terapista analizaban los gastos mensuales de
Michael. Juntos identificaron reas en las que l podra recortar sus gastos
(tintorera, TV cable). La madre de Michael era la beneficiaria de su cheque de
seguridad social. Ella reciba los cheques cada mes, y despus de cobrarlos
entregaba a Michael el dinero en efectivo. Michael expres deseos de poder recibir
su cheque l mismo y de tener su propia cuenta bancaria. La terapista aconsej a
Michael hablar con su coordinador de caso para informarse de los pasos necesarios
para poder hacerlo. Entretanto, la terapista fue a un banco vecino y habl con el
gerente. El gerente estuvo de acuerdo en permitir que los residentes abran cuentas
en el banco sin la exigencia de mantener un balance mnimo. Esto iba a ser una gran
ayuda para Michael y los dems residentes.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

88
Con ayuda del coordinador de caso y de su madre, Michael pas a ser el
beneficiario de su cheque, que iba a ser depositado mensualmente en su cuenta.
Michael nunca haba tenido una cuenta bancaria. La terapista lo ayud a abrir la
cuenta, y antes de ir al banco repasaron juntos las preguntas que debera hacer.
Michael abri una cuenta de ahorros. La terapista le mostr cmo usar su
tarjeta, a pagar sus cuentas, y a llevar la cuenta de sus gastos. La cuenta bancaria
fue un paso muy importante en el desarrollo del sentido de autonoma de Michael.
En esta poca, Michael mostraba indicadores volicionales altos en actividades
relacionadas con sus escritos. Sin embargo, en otras reas, tales como las
actividades bancarias, llamar al centro de entrenamiento vocacional, etc., su
comportamiento indicaba la necesidad de apoyo ambiental. La Figura 6-4 compara el
puntaje del CV de Michael en dos actividades diferentes: leyendo su poesa en el
caf, y retirando dinero del cajero automtico.

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Figura 6.4: Resumen de los puntajes del CV, Poesa de Michael

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Puntajes del CV de Michael: Trmites de Banco

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Figura 6.4 Comparacin de los puntajes del CV de Michael en dos
contextos diferentes

Puntajes del VQ de Michael : Recitacin de Poesa

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Momentos de Reflexin
Michael decidi retirar su solicitud de empleo en la cocina de la residencia.
Proces esta decisin con la terapista, afirmando que prefera no continuar el trmite
por temor a ser rechazado. La terapista respet la decisin de Michael y apoy otra
decisin de presentarse para una evaluacin en el centro de entrenamiento y
colocacin. Michael fue asignado a un programa de entrenamiento para trabajar en
mantenimiento. Una semana antes de empezar el entrenamiento se enferm y fue
hospitalizado con neumona. Pas tres semanas en el hospital, y estuvo al borde de
la muerte. La terapista visit a Michael en el hospital. Michael reconoci que haba
dejado de tomar las medicaciones para el SIDA porque le haban estado causando
problemas digestivos. La terapista llam a un enfermero quien le explic a Michael la
importancia de tomar su medicacin de manera regular y de mantener a su doctor
informado sobre cualquier efecto secundario que pudiera ocurrir.
Michael fue dado de alta poco tiempo antes de Navidad. Tuvo que suspender
sus planes de empezar el entrenamiento y su asistencia al curso de alfabetizacin
hasta que recuperase completamente su salud. Junto con su terapista disearon un
plan para tomar la medicacin y para monitorear los efectos secundarios. Michael
estaba visiblemente feliz de estar de regreso en la residencia. Haca bromas y
hablaba con el personal y con los residentes con ms exhuberancia que la habitual.
En dos semanas Michael pudo volver a su rutina escolar. Sin embargo, al
poco tiempo comenz a pasar largos ratos en su habitacin, o fuera de la casa. Falt
a algunas de las reuniones obligatorias de la residencia y dej de asistir a clase. La
terapista recibi un llamado del entrenador del programa vocacional informando que
Michael haba faltado a dos citas. Las pocas veces que se dejaba ver estaba
malhumorado y evitaba el contacto visual con otros. Una noche sali de la casa y no
regres hasta las siete de la maana del da siguiente. Pas ese da entero enfermo
en la cama con fiebre. El personal de la residencia estaba preocupado pensando que
Michael haba vuelto a usar drogas. Este fue su patrn de comportamiento por casi
dos semanas. La terapista iba a verlo un ratito cada da, y le demostraba su
preocupacin sin forzarlo a hablar.
Finalmente, un da Michael confes a la terapista que se senta como si
hubiera entrado en arenas movedizas. Cuando la terapista le pregunt si haba
estado usando drogas, Michael contest que no pero que frecuentemente haba
pensado en hacerlo. Michael estaba pensando ms y ms en su hijo reflexionando en
el tiempo que haban pasado juntos y en el abuso que haba rodeado esas
situaciones. Con lgrimas en los ojos habl de su deseo de reconectarse con su hijo,
pero de no saber cul deba ser el primer paso a seguir, ni dnde su hijo se
encontraba. Finalmente, comparti que senta que nunca iba a lograrlo, que todo el
esfuerzo invertido durante el ltimo ao no vala la pena. Los nicos finales posibles
que poda visualizar para su historia personal incluan volver a las drogas y morir en
la calle, o morir de SIDA en un futuro prximo.
La terapista y Michael hablaron por largo rato. Juntos, relacionaron los
sentimientos de Michael con el miedo de haber estado tan cerca de la muerte en el
hospital y la realidad de su frgil salud. Michael reconoci que la cercana de las
fiestas contribua a aumentar su desaliento. Echaba de menos a su hijo y anhelaba
recuperar el contacto con l, pero tema el rechazo. Unos meses antes haba escrito
la siguiente carta a su hijo, pero dudaba sobre si mandarla o no.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

91
Un Hijo Mo
Eres la persona ms bella sobre la tierra.
Echo de menos tu risa, echo de menos no conocerte mejor.
Ojal pudiera decirte cunto las drogas
Interfirieron con nuestras relaciones.
Te dej cuando me necesitabas ms
Me escap de mis responsabilidades de padre, entr y sal de la crcel
A causa de las drogas.
Tengo que vivir con esa culpa por el resto de mi vida.
Siempre estars en mi corazn no importa lo que tu sientas por m,
Siempre te amar.
Sinceramente tuyo Michael.
20/09/01
Conversando, la terapista y Michael identificaron posibles pasos concretos a
dar con relacin a su hijo y analizaron las distintas alternativas que podran
acontecer si decida darlos. Michael decidi esperar a enviar la carta. Finalmente,
comenzaron a reevaluar las habilidades y metas de Michael y a formular un nuevo
plan.
El nuevo plan signific que el entrenamiento para trabajar en mantenimiento
fue reemplazado por una opcin fsicamente menos demandante. Michael, la
terapista y el consejero vocacional del programa trabajaran en equipo para
investigar alternativas. Mientras tanto, Michael retom sus actividades en el Centro
Educativo y sigui aprendiendo nuevas destrezas. Sin embargo, la terapista estaba
bajo la impresin de que Michael segua preocupado y buscando estar a solas.
Paradjicamente, Michael haca bromas y rea ms que nunca cuando estaba
rodeado de otras personas. Los siguientes son dos poemas que Michael escribi
durante este perodo.

Esclavitud de la Cocana
Pegado al fondo como arenas movedizas no puedo encontrar felicidad en mi
corazn.
Nada sino odio chorrea de la blanca pero siempre me atrapa.
Me azota me azota y me azota hasta que estoy muerto
24/12/01
Arenas Movedizas
Me hundo me hundo me hundo en el mundo de la oscuridad. Lucho por
ponerme de pie, sin ir a ningn lado. Sino parado en arenas movedizas
esperando que alguien me tire una soga, pero la soga es demasiado corta
como la vida, tratando de vivir una vida honesta y respetable y esa es la
buena vida.
17/1/02
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

92
Poco tiempo despus de Navidad, Michael volvi a desaparecer toda una
noche. Cuando regres confes a la terapista que haba vuelto a su viejo barrio y
encontrado viejos amigos con los que haba vuelto a usar cocana despus de casi
un ao de sobriedad. Michael estaba amargamente desilusionado consigo mismo. El
saba que sus acciones lo ponan en riesgo de tener que abandonar la residencia una
vez ms. Michael acept volver a un programa ambulatorio una vez ms para
resolver su adiccin y a cambio de ello se le permiti continuar en la residencia.
Durante varias semanas Michael se tom un descanso de todas sus actividades para
reevaluar con la terapista y con otros miembros de su programa para adictos lo que
le haba sucedido. Su necesidad de asistir al programa ambulatorio implic posponer
una vez ms su compromiso con el programa de entrenamiento laboral. Comenz a
asistir a AA con ms frecuencia y a procesar con la terapista la importancia de esas
reuniones en su vida.
A medida que los meses pasaban, Michael comenz el proceso de hacer
elecciones ocupacionales con lenta deliberacin, pero con creciente autonoma.
Retom su rol de estudiante y el rol potencial de trabajador con renovada seriedad.
Independientemente llam a un programa de bachillerato acelerado para adultos
para averiguar sobre clases ms estructuradas. Otra vez se abri una vacante en la
cocina de la residencia, y Michael decidi volver a postularse. Junto con la terapista
practicaron entrevistas y armaron un currculum vitae. La primera vez que solicit el
puesto no fue elegido, y Michael se sinti muy decepcionado. Sin embargo continu
ejercitando las habilidades necesarias para conseguir trabajo. Al poco tiempo el
puesto en la cocina volvi a quedar vacante y esta vez Michael fue aceptado. El
nuevo trabajo presentaba una serie de nuevos desafos, desde poner a prueba su
resistencia fsica hasta ser consistente y cumplir con su asistencia y desempeo.
Habiendo trabajado duro para conseguir ese puesto, Michael enfrentaba esos
desafos con entusiasmo, a menudo buscando desafos de manera independiente,
como por ejemplo tomando dobles turnos para probar sus habilidades.
Durante todo este tiempo segua escribiendo y mantena sus lazos con el
grupo de escritura creativa y con el caf. A pesar de sus dificultades para alcanzar
sus metas educativas y retomar sus roles de padre y trabajador, se iba sintiendo ms
cmodo llamando a sus escritos poemas y a s mismo poeta. La poesa de
Michael contina siendo un vehculo para la exploracin de su identidad y para
contar su historia de vida. Meses despus de su recada en la cocana, Michael
escribi lo siguiente:
Despus de la Oscuridad
Despus de la oscuridad hay un buen sentido de la vida. Ver la belleza de la
vida por si misma saber que la gente te ama no importa lo que haya sucedido
en tu pasado. La gente perdona, y eso es amor. Le agradezco a Dios por
darme luz despus de la oscuridad.
Perdido en una Tormenta
Navegando en la noche, nubes oscuras por delante la tormenta se acerca
abajo dijo el capitn. Buscando una torre en la tormenta tres das pasan sin
suerte sin esperanza sino el sonido del trueno relampagueante sobre las
cabezas sin saber si van a vivir o morir. Una luz por delante girando sobre si
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

93
misma. til para la vista. en la oscuridad la torre de la vida. Por fin en tierra,
por fin en tierra.

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Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 6-5: Resumen del Puntaje del CV de Michael en Diferentes Contextos
en el Mdulo de Competencia

94

CAPITULO SIETE
El Mdulo de Logro

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

95

CAPITULO SIETE
EL MODULO DE LOGRO

A lo largo del Proceso de Remotivacin el terapista se esfuerza por


incrementar el sentido de control del cliente sobre su vida. Las estrategias descritas
anteriormente (facilitar la eleccin, facilitar el proceso de negociar las demandas
ambientales, etc.) contribuyen a lograrlo. Al llegar al Mdulo de Logro el cliente se
siente generalmente en control al enfrentar desafos ocupacionales. Su sentido de
causalidad personal se ha desarrollado a un punto tal que siente que puede superar
las dificultades.
El Mdulo de Logro es la fase en la cual el cliente busca integrar reas nuevas
de participacin ocupacional en todos los aspectos de su vida. Habitualmente, el
cliente lo logra ejercitando las destrezas y habilidades descubiertas en los mdulos
anteriores en contextos ms desafiantes. Por ejemplo puede pasar de tener roles en
un ambiente teraputico a asumir roles en el hogar o en la comunidad ms amplia.

LOGRO

AUTONOMIA

COMPETENCIA
ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS

EXPLORACION

EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL

Figura 7-1: El Mdulo de Logro en el Proceso de Remotivacin

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

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Metas y Objetivos del Mdulo de Logro


Cuando el cliente llega al Mdulo de Logro ha alcanzado la eficacia personal
necesaria para funcionar y desempearse en una variedad de situaciones relevantes.
Muchas de las estrategias incorporadas en el Mdulo de Competencia continan
usndose en el Mdulo de Logro pero ahora el cliente toma un mayor control sobre
las elecciones realizadas en su participacin en roles ocupacionales. El apoyo que el
terapista ofrece toma la forma de monitorear el desempeo y ocasionalmente
ratificar la habilidad del cliente de tomar decisiones, establecer nuevas metas,
solucionar problemas y manejar su estrs. En este nivel el cliente tiene una mayor
autonoma volicional y un desempeo de rol importante. El cliente comienza el
proceso de automonitoreo y autoevaluacin. El terapista, por su parte, da un paso
atrs para permitir que el cliente sea ms autnomo, aprendiendo a soltar al
cliente a medida que ste muestra una creciente capacidad para negociar las
demandas y limitaciones del ambiente y a aprovechar los recursos y oportunidades
que el ambiente ofrece. Los dos objetivos principales del Mdulo de Logro son:

Facilitar autonoma en el establecimiento de metas personales y en el


esfuerzo por alcanzarlas, en las elecciones ocupacionales, y en la bsqueda
de nuevos desafos en ambientes ocupacionales relevantes (proceso iniciado
en el Mdulo de Competencia)
Facilitar el continuo aprendizaje de habilidades crticas y la aplicacin de
nuevas estrategias y herramientas para buscar y enfrentar nuevos desafos

A diferencia de los Mdulos Exploratorio y de Competencia, el Mdulo de


Logro no se divide en diferentes etapas, sino que ofrece estrategias especficas para
facilitar sus metas. El terapista sirve de consejero o consultor del cliente, apoyndolo
en la bsqueda de su propio camino para alcanzar esas metas.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

97

Tabla 7-1: Metas y Estrategias del Mdulo de Logro


META

ESTRATEGIA

Asesoramiento para facilitar la

interpretacin y eleccin de cursos


de accin en desafos nuevos
manteniendo una perspectiva
objetiva a la vez que estando atento
a la experiencia subjetiva del cliente

Autonoma en la negociacin con el


ambiente; en el establecimiento de
metas y esfuerzo por alcanzarlas; en
las elecciones ocupacionales, y en la
bsqueda de nuevos desafos en
contextos ocupacionales relevantes

Ofrecer Retroalimentacin para

Continuo aprendizaje de habilidades


crticas y aplicacin de nuevas
estrategias y herramientas para
buscar y enfrentar nuevos desafos

Proveer Informacin y Recursos:

Dar un Paso Atrs: permitir que el

facilitar la reflexin del cliente sobre


su causalidad personal y su
interpretacin de los elementos
ambientales

ofrecer herramientas y estrategias


para el automonitoreo

cliente ejercite su autonoma, alentar


la participacin en grupos de ayuda
mutua, etc.

Momentos de Reflexin y Progreso Hacia el Logro


Como se ha explicado en el captulo anterior, durante el Mdulo de
Competencia, a medida que el cliente comienza a aplicar habilidades recientemente
adquiridas en situaciones nuevas, puede experimentar momentos de duda en sus
propias habilidades y con frecuencia se retira de, o rechaza, la participacin en esas
situaciones. En el Mdulo de Logro el cliente hace frente a esos momentos de duda
con creciente entendimiento de su importancia. As, en vez de retirarse
automticamente ante un desafo nuevo, el cliente inicia el proceso natural de
reflexin sobre los elementos del nuevo desafo, considerando tanto las demandas
ambientales de desempeo como sus propias habilidades, valores, expectativas, etc.
En otras palabras, el cliente usa el conocimiento adquirido mediante sus experiencias
pasadas para entender y saber qu esperar de las situaciones nuevas.
Los momentos de reflexin son especialmente necesarios cuando las
personas enfrentan elecciones ocupacionales importantes. Por ejemplo, cuando
surge la necesidad de tomar decisiones que tendrn un fuerte impacto sobre la
propia vida, como empezar un nuevo trabajo, dejar el ambiente del hogar por algn
otro, decidir volver a estudiar, etc. Como puede observarse, estos momentos son
eventos naturales que todas las personas encuentran cuando hacen frente a la
posibilidad de realizar un cambio importante en su historia de vida. Aprender a
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

98
reconocer estos momentos y usarlos para el crecimiento personal es parte del
proceso de pasaje del Mdulo de Competencia al de Logro. Puede ser un proceso
difcil. El terapista ocupacional puede asistir al cliente mediante la identificacin,
asesoramiento, y ofrecimiento de retroalimentacin.

Qu Estrategias Usa el Terapista en el Mdulo de Logro?


Cuando el cliente se acerca al nivel de Logro, el rol de terapista ocupacional
debe modificarse en consecuencia. Inicialmente el terapista puede estar ms
involucrado, mientras que el cliente realiza el pasaje de competencia hacia logro.
Luego, a medida que el cliente comienza a explorar reas de ocupacin con mayor
espontaneidad, el terapista ocupacional desempea un rol menos activo en la vida
del cliente pero permanece disponible como un recurso si es necesario.
Para que el cliente pueda ejercitar su autonoma, en esta fase el terapista
debe evaluar cuidadosamente cundo es necesario intervenir a medida que el cliente
enfrenta desafos y negocia con el ambiente. Por ejemplo, el terapista puede ver al
cliente mensualmente para realizar un seguimiento y eventualmente llegar a ver al
cliente slo cuando l necesite apoyo. Durante estas sesiones el terapista cumple la
funcin de consultor, facilitando que el cliente viva y cuente su historia. Este proceso
narrativo ocurre ahora de manera ms completa a medida que el cliente avanza por
una serie de procesamientos volicionales de acuerdo con sus capacidades. Al llegar al
Mdulo de Logro el cliente ha experimentado muchos de los procesos de cambio
detallados por Kielhofner (2002). Por ejemplo, el cliente ha explorado nuevas
actividades, planeado cursos de accin, ejercitado los cursos de accin escogidos y
reexaminado su experiencia para determinar futuros cursos de accin. El terapista
usa esta base experiencial para seguir apoyando al cliente en contextos nuevos y
ms desafiantes. A continuacin se describen las estrategias que el terapista
ocupacional puede usar con un cliente en la fase final del Proceso de Remotivacin:

Asesoramiento
Ofrecer retroalimentacin
Identificar informacin y recursos
Dar un paso atrs

Asesoramiento
La experiencia y habilidad del terapista para entender y usar los elementos
del ambiente, la ocupacin y la persona son valiosos recursos para el cliente.
Durante el Mdulo de Logro el terapista asesora al cliente cuando es necesario; por
ejemplo, cuando el cliente parece experimentar un momento de reflexin. Asesorar
puede incluir recomendar cursos de accin basado en un claro entendimiento de la
volicin y de las oportunidades reales del cliente y sealando las ventajas de un
curso de accin sobre el otro o explicando el valor de adoptar estrategias nuevas o
adicionales al hacer frente a los desafos. La habilidad del terapista de entender la
experiencia subjetiva del cliente y de mantener a la vez una perspectiva objetiva es
crucial en este momento.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

99
Ofrecer Retroalimentacin
Retroalimentacin es una estrategia iniciada en el Mdulo anterior. El
terapista utiliza experiencias previas con el cliente y retroalimentacin ofrecida
previamente para continuar el proceso cuando surge la necesidad. La
retroalimentacin continua otorga al cliente la oportunidad de incrementar el
autoconocimiento de su causalidad personal y sentido de eficacia a medida que
enfrenta nuevos desafos. Esto a su vez promueve que el cliente se sienta ms
cmodo en la eleccin de cursos de accin adecuados para el logro de sus metas.
Identificar Informacin y Recursos
En esta etapa el terapista cambia el foco de la intervencin de un fuerte
nfasis en validacin al rol de consultor. El terapista suele tener conocimiento de
recursos comunitarios, tcnicas y estrategias, y de recursos informales,
herramientas, etc., que los clientes desconocen. Adems, al llegar al Mdulo de
Logro, el cliente est listo para usar mtodos de automonitoreo y autoevaluacin
para guiar y determinar el proceso de su desarrollo volicional. El terapista tiene
herramientas que sirven a ese fin.
Durante el Proceso de Remotivacin, el terapista ha realizado esfuerzos para
que la persona desarrolle un creciente sentido de control sobre su vida mediante la
facilitacin de oportunidades para realizar elecciones, mediante la facilitacin del
entendimiento de las demandas ambientales y de las capacidades personales, y en
general mediante la facilitacin del proceso de negociacin con el ambiente. Al
alcanzar el Mdulo de Logro la persona se siente en control al enfrentar la mayora
de los desafos ocupacionales, con la sensacin de poder superar las dificultades que
puedan presentarse.
Adems de las estrategias y herramientas que el terapista ha ayudado al
cliente a adquirir en niveles previos del Proceso de Remotivacin, ahora el terapista
puede proveer a la persona modalidades e instrumentos concretos para examinar su
propio proceso volicional. El terapista puede ayudar al cliente a identificar las
estrategias personales que funcionen mejor para enfrentar desafos. El terapista
puede tambin ensear al cliente a usar las evaluaciones del MOH. Por ejemplo,
puede ensear el uso del Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros, 2003),
mostrando cmo interpretar crticamente sus comportamientos y actitudes en
diferentes contextos y a incrementar el entendimiento de cmo diferentes ambientes
afectan su volicin. Tambin se recomienda el uso de la Escala de Impacto
Ambiental (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1998) para examinar los factores
ambientales y su impacto en las elecciones ocupacionales de la persona. El
automonitoreo junto con las estrategias identificadas para enfrentar desafos ayuda a
mantener la autonoma de la persona.
As, el terapista puede usar la estrategia de identificar de las siguientes
maneras:

Identificar informacin relevante de entre su bagaje de conocimientos y


recursos y compartirlos con el cliente
Ensear al cliente a evaluarse a s mismo usando evaluaciones de terapia
ocupacional. El terapista puede ensear los principios bsicos que subyacen
el uso de evaluaciones tales como el CV y examinar el uso de los indicadores
para entender la volicin. Por ejemplo, el cliente puede usar el CV para
interpretar crticamente sus comportamientos y actitudes en diferentes
contextos y para desarrollar un mayor entendimiento de cmo diferentes

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

100
situaciones afectan su volicin. Puede usar tambin el WEIS para examinar
los factores ambientales y su relevancia para las elecciones ocupacionales.
Ayudar al cliente a identificar elementos ambientales que ejercen una
influencia positiva o negativa sobre su habilidad de resolver problemas y
tomar decisiones y evaluar sus propias capacidades cuando enfrenta ciertas
demandas externas, etc.

De esta manera el terapista facilita en el cliente un mayor sentido de


autonoma en la realizacin de elecciones ocupacionales, en el establecimiento de
metas ocupacionales, en la eleccin y concrecin de cursos de accin, etc.
En esta etapa del Proceso de Remotivacin pueden utilizarse una variedad
de herramientas de evaluacin a medida que el terapista lo considere necesario.
La Tabla 7-2 ofrece una breve revisin de las evaluaciones utilizadas durante las
diversas etapas del Proceso de Remotivacin.

Tabla 7-2: Evaluaciones Usadas en el Proceso de Remotivacin


EVALUACIN

DESCRIPCIN

ETAPA EN LA QUE
SE INTRODUCE

Cuestionario
Volicional (CV) (de
las Heras, 1993;
Chern y otros, 1997;
de las Heras y
otros,1998; de las
Heras y otros, 2003)

El evaluador usa una escala de 14


indicadores para evaluar la volicin
observando al cliente en una serie de
actividades. Se otorga el puntaje en
una escala de 4 puntos. Incluye una
seccin para evaluar el contexto
ambiental en que se desempean las
actividades.

Exploracin: el CV se
usa repetidamente a lo
largo de todo el
Proceso de
Remotivacin.

Entrevista Histrica
del Desempeo
Ocupacional (OPHIII) (Kielhofner y
otros, 1998)

El evaluador conduce una entrevista


semiestructurada con el cliente, su
cuidador u otros que puedan ofrecer
informacin sobre el pasado y presente
ocupacional del cliente. Las escalas de
puntaje miden competencia
ocupacional, identidad ocupacional, y
el impacto de los contextos del
desempeo ocupacional.

Exploracin: El OPHI-II
puede ser usado como
evaluacin inicial junto
con el CV.

Autoevaluacin del
Funcionamiento
Ocupacional (OSA)
(Baron y otros, 2001)

El evaluador puede ayudar al cliente a


completar las dos partes del formulario
de autoevaluacin. El cliente otorga
puntaje a su funcionamiento
ocupacional en varias reas y a la
importancia que les atribuye. De modo
similar otorga puntaje a elementos de
su ambiente.

Competencia: Etapa 2

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

101
Listado
de
Roles
(Oakley, Kielhofner &
Barris, 1985)

El cliente pasa revista a una lista de 10


roles ocupacionales e indica en cules
ha participado en el pasado, participa
en el presente o anticipa que
participar en el futuro. Finalmente
indica la importancia atribuida a cada
rol.

Competencia: Etapa 1

Escala del Impacto


Ambiental del
Trabajo (WEIS)
(Moore-Corner y
otros, 1998)

El evaluador conduce con el cliente una


entrevista semiestructurada sobre sus
experiencias del ambiente del trabajo.
El WEIS examina 17 elementos
ambientales y les otorga puntaje en
una escala de 4 puntos.

Competencia: Etapa 1

Dar un Paso Atrs


Tal vez el mayor desafo para el terapista en esta etapa del Proceso de
Remotivacin es determinar si el cliente sigue necesitando intervencin o no, y
cunta intervencin seguir ofreciendo y de qu manera. De acuerdo con el MOH, la
terapia es un evento que llega a la vida en desarrollo del cliente y debe ser
entendida y emprendida en ese contexto (Kielhofner, 2002). El terapista tiene la
funcin de ser un agente de cambio, pero no un protagonista en la vida del cliente. A
medida que el cliente comienza a retomar activamente el control sobre su vida, el
terapista debe dar un paso atrs y hacer lugar para que sto suceda.
A continuacin se presenta una revisin de las etapas de la relacin cliente-terapista
que llevan a este punto:
1. Exploracin El terapista negocia con el ambiente
Cliente y terapista inician el Proceso de Remotivacin explorando cmo
negociar entre las demandas del ambiente y las necesidades y expectativas
del cliente. En el Mdulo Exploratorio, el terapista juega un papel importante
en la estructuracin del ambiente para facilitar experiencias positivas en el
cliente. Una vez que el cliente ha desarrollado un nivel de confianza y
seguridad bsico, se siente capaz y listo para comenzar a negociar con el
ambiente mediante su propia actividad.
2. Competencia Cooperacin entre cliente y terapista
En el Mdulo de Competencia cliente y terapista se involucran en una relacin
cooperativa: resuelven problemas, planifican y en general negocian con las
demandas ambientales cooperativamente. Durante este proceso el cliente
aumenta sus destrezas y competencia en diferentes contextos y comienza a
considerar metas de vida.
3. Logro - Autonoma del cliente, el terapista da un paso atrs
En el Mdulo de Logro el cliente est listo para comenzar a asumir total
responsabilidad por el proceso de negociar con el ambiente.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

102
Lo que se inici con la naturaleza transpersonal de la volicin donde el
terapista y luego otros en proyectos grupales cooperativos reafirmaban y validaban
las capacidades del cliente, culmina ahora con la habilidad del cliente de
autovalidarse y confiar en su apreciacin de sus propias capacidades. En otras
palabras, ahora la persona va al ambiente, en lugar de el ambiente ir a la persona
(de las Heras, 1999).
A medida que el cliente en el Mdulo de Logro se va sintiendo ms y ms
eficiente y efectivo al enfrentar nuevas situaciones y al determinar cmo adaptar su
comportamiento para conformar con las expectativas de las situaciones sociales,
necesita menos apoyo del terapista. A su debido tiempo, el apoyo del terapista es
reemplazado por apoyos naturales en los ambientes relevantes del cliente.

Cules son las Alternativas Naturales a la Terapia?


Segn el MOH el cambio volicional significa encontrar una direccin para la
narrativa personal (Kielhofner, 2002). El terapista debe ser capaz de reconocer el
progreso realizado por el cliente en el hallazgo de esa direccin y respetar su
habilidad de confiar en su propio proceso volicional para continuar viviendo y
contando la propia historia.
Una parte esencial de este proceso es esperar y alentar que el cliente busque
alternativas naturales de asesoramiento y apoyo adems del terapista. Amigos o
grupos de autoayuda, por ejemplo, pueden llegar a ser los recursos principales del
cliente. Estos recursos facilitan el proceso de recoleccin de informacin, reflexin y
reevaluacin necesarios para realizar elecciones ocupacionales o para mantener un
nivel de satisfaccin en la vida.
El terapista puede facilitar alternativas a su intervencin directa ofreciendo
espacios donde los apoyos naturales se produzcan. En la casa club Reencuentros,
por ejemplo, las terapistas ofrecen espacio para que ex miembros se renan un
sbado al mes y discutan temas de su inters y problemas dndose mutuo apoyo sin
necesidad de terapistas u otros profesionales. El nico rol de la casa club en este
caso es proveer el espacio y el tiempo. Los clientes hacen el resto.
La fase final del Proceso de Remotivacin se ilustra mediante un caso clnico,
la historia de David. Esta historia comienza con una sntesis de su paso por los
Mdulos Exploratorio y de Competencia. David hizo un paso relativamente rpido por
esos mdulos. Luego se presenta el progreso de David por la etapa de Logro.
David, Esforzndose por el Logro
Sntesis de las Etapas de Exploracin y de Competencia
David tenia 47 aos de edad cuando lleg a la residencia transicional para
personas con SIDA. Haba pasado un mes en el hospital con una infeccin que haba
afectado su sistema digestivo. Haba perdido casi 30 kilos. Tena neuropatas que
dificultaban su andar. Antes de haber sido hospitalizado David haba perdido su
trabajo y en consecuencia no poda continuar manteniendo su apartamento. Haca
siete aos que viva con SIDA. Tambin tena problemas de alcoholismo y abuso de
drogas.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

103
La terapista de la residencia le administr el OPHI-II enseguida despus de
su llegada. David se expresaba de manera muy articulada y disfrutaba hablando de s
mismo. Era muy inteligente y lo admita abiertamente. Al hablar, con frecuencia
usaba palabras grandilocuentes y aluda a personas famosas que conoca. David
haba crecido en un hogar de clase media alta en los suburbios al norte de Chicago.
Aunque no haba terminado su educacin universitaria, su habilidad para aprender
rpidamente le haba permitido desempearse en posiciones profesionales. Estaba
muy orgulloso de ello. Haba trabajado en una compaa de seguros, donde haba
escalado posiciones hasta lograr un puesto con un salario muy alto en el cual
supervisaba varios empleados. Trabaj con esa compaa por diez aos. David
sostena que el estrs relacionado con ese puesto le haba ocasionado una lcera y
exacerbado su hbito de beber. Despus de ese trabajo, ejerci muchos otros,
generalmente como consultor en computacin pero tambin en contabilidad. La
terapista pronto descubri que David haba perdido la mayora de sus trabajos
debido a conflictos con otros, incluyendo sus supervisores. De hecho, de entre todos
los contactos de David slo unos pocos, si acaso, podan ser contactados para
pedirles referencias. David culpaba a los dems, sobre todo a los supervisores, por
su situacin actual. Haban sido demasiado exigentes, estpidos, o indiferentes, y
as, l se encontraba ahora enfermo y sin techo. Los intereses de David incluan artes
y computacin. En el tiempo en que poda permitirse pagar la cuota de suscripcin,
haba sido miembro del Coro de Homosexuales de Chicago. Segua con inters la
poltica nacional y local, y estaba bien informado de asuntos relacionados con
VIH/SIDA.
La terapista determin que el Listado de Roles era una evaluacin apropiada
para David. Esta herramienta le permiti a la terapista saber que aunque David
asignaba importancia a muchos roles, no haba sido capaz de mantener ninguno de
ellos. La Figura 7-2 muestra el Listado de Roles de David en su etapa Exploratoria.

Incumbencia Percibida

ROL

Pasado

Estudiante
Trabajador
Voluntario
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa
Amigo
Miembro de familia
Miembro de grupo religioso
Aficionado
Participante de organizaciones
Otros

X
X
X
X
X
X
X
X

Presente

Futuro

Valor Asignado
Ninguno

Alguno

X
X

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

Figura 7-2: Listado de Roles de David en su Etapa Exploratoria

Manual de Remotivacin

Mucho

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104
David no perdi tiempo en decirle a la terapista que no crea tener nada en
comn con los dems residentes, muchos de los cuales no haban terminado la
escuela secundaria ni trabajado por perodos sustanciales. La terapista not que al
principio David hablaba slo con el personal, y nunca con los residentes. Cada vez
que poda le gustaba implicar a los miembros del personal en conversaciones sobre
sus logros pasados. La terapista tambin not que David se frustraba fcilmente con
algunas cosas de la casa. Cuando la cena se demoraba, rezongaba en voz baja.
Gritaba y maldeca si alguien se olvidaba de darle un mensaje telefnico. Sin
embargo, nunca hablaba directamente con el residente que haba cometido el olvido.
Pasaba la mayor parte del tiempo en su habitacin o hablando por telfono. Coma
solo. En las reuniones de la residencia o en los grupos de apoyo a los que asista
nunca hablaba en voz alta, pero con frecuencia pona cara de desprecio o
murmuraba comentarios sarcsticos por lo bajo.
Los miembros del personal que trabajaban ms cercanamente con David eran
el consejero en adicciones y la terapista. Aunque David haba expresado un deseo de
volver a trabajar se senta inseguro de poder hacerlo debido a la delicada condicin
de su salud. Por lo tanto, David y la terapista examinaron de qu manera David
poda participar en las actividades de la residencia. En los grupos de apoyo y en
consejera individual el consejero en adicciones comenz a hablar con David sobre su
escasa tolerancia a la frustracin y su necesidad de ser ms responsable por sus
acciones y su situacin. Al principio David se mostr resentido por esto, y rehusaba
aceptar ninguna de estas observaciones. Como David tena buenas destrezas en
computacin, la terapista lo invit a ayudar en el Centro Educativo de la residencia,
en el laboratorio de computacin. David acept la invitacin.
En su primer da en el centro educativo, David se sent en una mesa lejos de
las computadoras y le cont a la terapista historias sobre su pasado. Finalmente la
terapista le pidi a David que tipeara un proyecto simple, un letrero para colgar en el
saln de familias. David se sent frente a la computadora y comenz a analizarla. Se
burl de lo anticuada que era, y era, adems, era Windows, l prefera Macintosh.
Comenz a escribir. Pronto estaba insultando a la computadora y declarando que la
tarea era imposible. Cuando David se estaba poniendo de pie para dejar la
habitacin la terapista se acerc a investigar qu pasaba. As supo que aunque David
tena un excelente conocimiento tcnico sobre computadoras, no era tan familiar con
programas como Microsoft Word. La terapista ense a David algunas de las
funciones de ese programa. David aprenda rpidamente mientras insista que no
tendra ningn problema si usara WordPerfect. David termin el letrero. Otro
residente que estaba aprendiendo algunas destrezas bsicas en otra computadora lo
not y dijo: Qu bueno, viejo! . David le dio las gracias y convers brevemente
con el otro residente, ofrecindole ayudarlo con su aprendizaje. Ese fue el primer
encuentro amable de David con otro residente. Cuando dej el laboratorio para ir a
colocar el letrero en el saln de familias, estaba sonriendo.

Manual de Remotivacin

Versin 1.0

Realiza Actividad hasta


Completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Responsabilidad
Adicional

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 7-3: Resumen del Puntaje del CV de David en el Mdulo Exploratorio

Progreso a Travs del Mdulo de Competencia


David regres al centro educativo la tarde siguiente y todas las tardes que le
siguieron durante dos meses. Comenz a hacer letreros y folletos. As aprendi a
usar el programa Word. Los residentes notaron sus habilidades y ocasionalmente le
pedan ayuda. Finamente, David pasaba la mayor parte del tiempo en el centro
educativo ayudando a otros residentes. Les enseaba a escribir cartas, a usar la
Internet y a abrir cuentas de correo electrnico. Era paciente y minucioso en sus
explicaciones, a veces apartndose de sus explicaciones iniciales para contar sobre el
origen del diskette u otras trivialidades. Los residentes lo apodaron el profesor.
David estaba orgulloso del apodo. Significaba que haba sido aceptado. David
coment a la terapista: Me parece que a algunas personas les caigo en gracia!
A medida que David experimentaba una nueva aceptacin y nuevos roles en
la residencia, el consejero en adicciones y la terapista lo provean con
retroalimentacin sobre sus interacciones con otros y sus continuos ataques de furia.
Lentamente David comenz a ver la conexin entre su manera de actuar y sus
problemas pasados y presentes. La terapista le daba ejemplos concretos de
comportamientos que ayudaran a cambiar, tales como hacer preguntas cuando
necesitaba ayuda y abstenerse de hacer comentarios sarcsticos en las reuniones.
Estos cambios eran difciles para David, pero con retroalimentacin continua se le
fueron haciendo ms fciles. La motivacin de David surga de una profunda
necesidad de ser aceptado. Siempre haba credo que los dems lo deban aceptar y
apreciar por su inteligencia y conocimientos, pero cuando esto no suceda se senta
decepcionado. Con su trabajo en el centro educativo y sus interacciones en la
residencia estaba aprendiendo a ver otras maneras en que poda ser aceptado. A la
vez, se iba dando ms cuenta de cules de sus comportamientos dificultaban la
aceptacin. La terapista continuaba proveyendo retroalimentacin. Otros residentes
usaban el humor y a veces confrontaban abiertamente a David sobre estos
comportamientos.
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Muestra Orgullo

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Inicia Acciones

Muestra Curiosidad

Intenta Resolver
Problemas

Permanece Involucrado

105

Realiza Actividad hasta


Completarla

Invierte Energa
Adicional

Busca Responsabilidad
Adicional

Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo


Figura 7-4: Puntaje del CV de David al Final del Mdulo de Competencia

De la Competencia Hacia el Logro


A medida que David se senta ms seguro en sus roles en la residencia se
mostraba ms interesado en volver a trabajar o en realizar trabajo voluntario fuera
de ella. En sus conversaciones con la terapista David manifest que no deseaba
volver a un trabajo similar a los que haba tenido en el pasado. Durante su tiempo en
Manual de Remotivacin

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Busca Desafos

Intenta Corregir
Errores

Muestra Orgullo

Indica Objetivos

Muestra Actividad es
Especial o significativa

Muestra Preferencias

Intenta Cosas Nuevas

Inicia Acciones

Muestra Curiosidad

Intenta Resolver
Problemas

Permanece Involucrado

106
David continuaba asumiendo ms responsabilidades en el centro educativo y
en la residencia. Ahora pasaba muy poco tiempo en su habitacin o hablando por
telfono. Participaba activamente en las reuniones comunitarias, hablando de
asuntos que otros residentes no se atrevan a expresar. En los grupos de apoyo
comenz lentamente a hablar de sus dificultades para aprender humildad y de
cmo la residencia lo estaba ayudando a lograrlo. Durante este tiempo la salud de
David mejor mucho. Subi de peso y los doctores notaron que su virus era casi
indetectable.
Despus de seis meses de haber ingresado a la residencia, David se postul
para el consejo de residentes y no sali elegido. Se sinti amargamente
desilusionado y se present ante la terapista con una larga lista de quejas sobre los
otros residentes y su ignorancia, diciendo que deba abandonar la residencia
porque evidentemente no encajaba. La terapista valid el desencanto de David,
pero tambin lo anim a ver que acusar a los dems de su fracaso y las otras
conclusiones que estaba sacando no eran constructivos. La terapista aconsej a
David, ayudndolo a revisar sus emociones, la realidad de la situacin, y a decidir el
mejor curso de accin futura. Ms tarde ese mismo da, cuando un residente se
acerc a David diciendo que lamentaba que no hubiera ganado la eleccin, David
respondi diciendo: No es gran cosa. Ya voy a ganar la prxima vez. Tres meses
ms tarde, cuando se eligi un nuevo consejo de residentes, David gan un escao.
En esa poca el puntaje de su CV era como se ve en la Figura 7-4.

107
la universidad haba trabajado brevemente un una estacin de radio, y comenz a
hablar de dedicarse a la radiodifusin. Tena un amigo que trabajaba en una estacin
y tena esperanza en que ese amigo lo iba a ayudar. Sin embargo, esto no sucedi.
Mientras tanto, la terapista contact una organizacin sin fines de lucro que produca
grabaciones informativas sobre VIH/SIDA para varias estaciones de radio que con
frecuencia reclutaba pasantes. David pas una entrevista y obtuvo una pasanta. La
terapista asesor a David para que se tome las cosas con tiempo, y que no fuera
despreciativo con las tareas rutinarias que posiblemente le asignaran al principio.
David entendi que iba a tener que ser paciente y buscar ascender lentamente. Al
principio le fue difcil a David llenar sobres de correspondencia y hacer fotocopias.
Pero la terapista habl con l y lo ayud a apreciar la situacin como una
oportunidad de darse a conocer ante los dems. David estaba aprendiendo que
llevarse bien con otros era una habilidad tan importante como cualquier habilidad
tcnica.
Un da, despus de su pasanta David se present en la oficina de la
terapista. Con orgullo cont que le haban confiado la realizacin de una entrevista a
un conocido activista de VIH. Era su primera oportunidad de salir por la radio!
David continu tomando ms responsabilidades en su pasanta y
manteniendo sus roles en la residencia. As, estaba realizando el pasaje entre
Competencia y Logro.
Mdulo de Logro: Eleccin Autnoma de Cursos de Accin
Despus de varios meses en su pasanta, David cont a la terapista que su
jefe haba hablado de darle una remuneracin por su trabajo. David haba
aumentado su horario de dos das a la semana a cuatro das de ocho horas cada
uno. Sus responsabilidades eran similares a las de los empleados asalariados. Las
semanas pasaban sin que su remuneracin volviera a mencionarse. Enojado, David
se quejaba de su jefe con la terapista. La terapista asesor a David hablar con su
jefe con calma y mencion a David la posibilidad de que su jefe simplemente se
hubiera olvidado del asunto. David fue a ver a su jefe al da siguiente y habl de la
remuneracin. El jefe estuvo de acuerdo con que el trabajo de David mereca una
recompensa monetaria. Mencion que, sin embargo, la organizacin no tena los
fondos suficientes para pagarle. Le pidi a David que continuara trabajando por un
mes ms y que luego volveran a estudiar la posibilidad de pagarle un salario. David
se sinti desilusionado, pero acept continuar un mes ms sin compensacin.
Cuando al finalizar el mes se hizo claro que an no haba dinero para David, decidi
limitar su trabajo a un da a la semana. Su jefe, sin embargo, esperaba que David
trabajara en proyectos con la misma dedicacin con que lo haba hecho
anteriormente. David finalmente decidi renunciar del todo a su pasanta. Fue una
decisin difcil, pero David, asesorado por su terapista, hizo la transicin sin
hostilidades con su supervisor. Esto marc un cambio significativo en la manera en
que David haba dejado sus trabajos en el pasado. David senta que haba dejado su
pasanta en buenos trminos y con un sentido de cierre. Abandonar la pasanta le
permiti a David liberarse de una gran fuente de estrs y comenzar a concentrarse
en buscar otras oportunidades.
La prxima oportunidad la obtuvo David sin ningn apoyo de la terapista.
Eligi ofrecerse como voluntario en la campaa de un poltico local. Este rol
incorporaba muchos de los intereses de David. Estaba involucrado en poltica,
haciendo conexiones con activistas de VIH, y haciendo amistades con personas
cultas e inteligentes que compartan muchas de sus pasiones. La terapista estaba
Manual de Remotivacin

Versin 1.0

108
alerta a las acciones de David y las apoyaba. En este punto, decidi dar un paso
atrs y dejar que David tomara sus decisiones. David estaba eligiendo con autonoma
cursos de accin que estaban en sintona con sus intereses y valores y lo provean
adecuadamente con desafos estimulantes para l.
Mdulo de Logro: Contina el Aprendizaje de Habilidades Crticas
Durante varios meses David trabaj largas horas. Ya casi nunca estaba en la casa. Se
haba presentado para un segundo perodo en el consejo de residentes y haba sido
electo una vez ms. Sin embargo, casi nunca asista a las reuniones del consejo. De
manera similar, faltaba a las reuniones obligatorias de la residencia y con frecuencia
olvidaba echar llave a la puerta del centro educativo por las noches, la nica
responsabilidad que an tena con el centro.
Cuando por fin la terapista tuvo la oportunidad de hablar con David le dio
retroalimentacin sobre su inconsistencia para cumplir con sus responsabilidades con
la residencia. La terapista asesor a David que renuncie a algunas de sus
responsabilidades en la casa para tener ms libertad de cumplir con sus
compromisos fuera de ella. David respondi con enojo y rehus abandonar ninguna
de sus responsabilidades. Insisti con que sus responsabilidades en la residencia
eran muy simples y que no eran nada comparadas con sus compromisos de afuera.
Culp a otros residentes por no haberle recordado los horarios de reuniones o por no
haber cubierto su turno en el centro educativo cuando se los haba pedido.
Una semana ms tarde, despus de haber descuidado sus responsabilidades
para con la casa una vez ms, David fue a ver a la terapista y se disculp por su
comportamiento. Le devolvi la llave del centro educativo y admiti que de hecho, no
tena ni el tiempo ni la energa necesarios para hacer todas las tareas que tena
asignadas. La terapista y David hablaron largo rato sobre su progreso. Ella le record
el tiempo en que lleg a la residencia, y la clase de persona que era entonces. David
reconoci haber sido arrogante pero tambin temeroso de ser rechazado por otros
residentes. La aceptacin recibida en la casa le haba dado la confianza de salir y
hacer las cosas que ahora estaba haciendo en la comunidad. La terapista tambin
habl con David de los momentos en que sus antiguos comportamientos volveran a
surgir. Le dio retroalimentacin sobre cmo esos comportamientos se vean a los
ojos de otras personas y de los sentimientos que despertaban en ellas. La terapista
haba compartido estas observaciones en el pasado, pero ahora servan para
recordar a David cmo monitorear su comportamiento a medida que avanzaba por
nuevos contextos y su vida continuaba desenvolvindose. David reconoci que esos
comportamientos surgan sobre todo cuando se senta estresado o muy cansado. El
saba que adems de trabajar para llevarse bien con otros deba trabajar en poner
lmites a los compromisos que asuma. Se daba cuenta de que sta iba a ser una
tarea permanente para l. La terapista le haba dado algunas herramientas para
monitorearse y estrategias para mantener un cambio positivo. Mediante tales
interacciones con la terapista David afianzaba las habilidades que haba aprendido y
su propio entendimiento.
Despus de un ao en la residencia transicional, David se mud a su propio
apartamento. Su trabajo con el poltico local haba resultado en una posicin
asalariada. Trabajaba para mejorar las condiciones de las personas con VIH/SIDA.
Mediante su trabajo y sus dems intereses, haba encontrado una red de amigos que
lo apoyaba. Sin embargo, mantena las relaciones con los residentes, y segua
asistiendo a los mismos grupos de apoyo de AA como lo haca antes. Antes de
mudarse a su apartamento tuvo varias conversaciones con la terapista sobre su
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109
progreso y sobre las habilidades crticas que continuaba desarrollando. En esa poca
David haba retomado muchos de sus roles pasados con un mayor entendimiento
sobre cmo mantenerlos. La Figura 7-5 muestra su Listado de Roles de aquel
entonces.

Incumbencia Percibida

ROL

Pasado

Estudiante
Trabajador
Voluntario
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa
Amigo
Miembro de familia
Miembro de grupo religioso
Aficionado
Participante de organizaciones
Otros

X
X
X

X
X

X
X

X
X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X
X
X
X

Presente

Futuro

Valor Asignado
Ninguno

Alguno

X
X
X
X
X
X
X
X
X

Figura 7-5: Listado de Roles de David en su Etapa de Logro

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Mucho

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REFERENCIAS

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111

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