1

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Hospital Hermilio Valdizan

Dpto de Anlisis y Modificacin del Comportamiento
(DAMOC)

Facultad de Medicina San Fernando

MANEJO TERAPEUTICO DE
ANSIEDAD Y DEPRESION
Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo
Medico Psiquiatra
Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatra
csaavedrac@unmsm.edu.pe

XXI Curso de Teraputica Medica 2016

Agenda

y caractersticas de los trastornos de ansiedad y

2. Epidemiologia de los trastornos de ansiedad
3. Comorbilidad de los trastornos de ansiedad
4. Etiologa
5. Algoritmo diagnostico de los trastornos de ansiedad y diagnostico
diferencial
6. Casos clnicos de TAG y TA en APS y Modelos etiolgicos
7. Algoritmos de Tratamiento de TAG y TA
8. Trastornos depresivos
9. Etiologa
10.Casos Clnicos

11. Algoritmos de tratamiento

1. Naturaleza

Naturaleza de los Trastornos de Ansiedad

Ansiedad, formas exageradas de reacciones y
conductas normales que tienen lugar ante
acontecimientos estresantes.
En trastorno de ansiedad existen diversas
manifestaciones psicofisiolgicas intensas y
desproporcionadas de temor, preocupacin ,
obsesin o depresin, ante situaciones o
experiencias vitales.

Trastornos neurticos secundarios a

situaciones estresantes y somatomorfos

Relacion historica con concepto de neurosis

Termino de neurosis evitado en CIE 10 y DSM IV TR
Trastorno No psicticos
Trastornos de ansiedad, depresivos o casos mixtos
Mayor peso etiolgico de factores psicosociales
Leve a moderada intensidad
Frecuentes en Atencin Primaria (APS) y poblacin en
general
Tendencia a la cronicidad
No aplica modelo de enfermedad
Importancia de tratamiento psicoteraputicos
4

Lobo A,2013

09/02/2016

Descripcin de las
caractersticas
principales y de las
enmiendas a las
definiciones de los
principales
trastornos de
ansiedad
introducidas en el
DSM IV

Stone, Historia de
los Trastornos de
ansiedad en Stein
& Hollander ( 2004)

Prevalencia de los Trastornos de Ansiedad

Muestra Autor/
Ciudad/ Pas

Prevalencia

Observaciones

Atencin Primaria
Estudio de Zaragoza ( 1993)
N = 1559
8 centros

11.5 %
TAG: 4.5%
Trastorno mixto ansiosos
depresivo s. 4.4%
TAPE: 0.8 %
Trastorno de Adaptacin:1.4%

Trastorno de ansiedad como grupo

diagnostico prevalente
Ansiedad somatizada en el 32.9% y
ansiedad asociada a trastorno
medico en el 41.3%

Estudio de la OMS (1995)

11 pases

10%
TAG : 7.9%
TAPE: 2.1%

Trastorno de ansiedad mas

prevalente que los de depresin en
algunos pases

Poblacin en general
Estudios (ECA/Zurich)
National Survey /Munich

2-8 % (11 % en riesgo a lo largo de

la vida )
TAG: -7%
TP: 1.5 3 %

TAG: 75 % asociado a otros

diagnsticos

Plantas medicas de Hospital

General
Perez Echeverria ( 1985)

13 %

Salvador ( 1987)

16%

Pacientes endocrinos ( 59% en

pacientes hipertiroideos)
(dos tercios de los trastornos de
ansiedad persisten al alta )
Pacientes oncologicos

Suele debutar antes de los 30 aos; Antecedentes familiares de ansiedad y/o depresin y frecuente en
mujeres

Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Segn CIE-10 en Lima y la

Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)
SIERRA

LIMA Y CALLAO
T. Bipolar 0,1
1,1

Agorafobia c P

1,8

Agorafobia

TOC

1,6

Psicosis

2
3,4

Agorafobia s P

0,3
1,2
0,6

9,9
18,2

2,9

10

Fuente: EEMSM-2002

8,2

TAG

Episodio depresivo
6

12,8

Fobia social

TAG

Psicosis

TEPT
7,9

Fobia social

0,4

Trast. pnico
6

TEPT

TOC

Distimia

3,7

Trast. pnico

0,1

T. Bipolar

12

14

16

18

16,2

Episodio depresivo
20

10

12

Fuente: EESMSP-2003

14

16

18

20

Comorbilidad: Trastornos de ansiedad y

otros trastornos psquicos.
Un tercio de todos los casos
psiquitricos tienen > 1 diagnostico

Trastorno de ansiedad como

primer diagnostico :30 %

Trastorno de ansiedad como

segundo diagnostico :40 %

Abuso de sustancias
Otros trastornos de ansiedad
Trastornos de somatizacin
Trastornos de personalidad
Distimia

Trastornos depresivos
Trastornos de somatizacin
Otros trastornos de ansiedad
Abuso de sustancias

Lobo A (2013) Manual de Psiquiatra pp: 395

Etiologa: Algunas teoras

Teoras fenomenolgicas
Fracaso ante conflictos psicolgicos
Clave personal y humanista

Proyecto vital no cumplido

Elaboracin sentimental y afectiva de vivencias personales

Claves espirituales y existenciales

Vida sin sentido

Angustia vital existencial

Un ser arrojado al mundo

Un ser para la muerte
Lobo A (2013) Manual de Psiquiatra pp: 397

Etiologa: algunas teoras

Teoras conductistas

Teoras cognitivas

Ansiedad como respuesta aprendida

Condicionamiento clsico
Asociacin directa de estmulos
Tendencia a generalizacin
Condicionamiento operante
Conducta como instrumento
Refuerzos
Tcnicas teraputicas
Desarrollo reciente notable
Efectividad documentada
Sencillas tcnicas asequibles al NO
especialista

Ansiedad como resultado de

cogniciones patolgica
Cogniciones patolgicas en trastornos
de ansiedad:
Sobreestimar el grado de peligro
Infravalorar la capacidad de
afrontamiento
Interpretaciones catastrficas
Distorsiones
Intervenciones potencialmente
asequibles al medico general

Lobo A (2013) Manual de Psiquiatra pp: 398-9

Factores sociales
Crianza inadecuada

Adversidad social crnica

Temprana perdida
/separacin de padres

Acontecimientos vitales
estresantes
Factores de Riesgo

Morbilidad psquica y factores sociales

(Modelo biosocial de Golberg y Huxley)
Factores de proteccin
Rol de Modelos adecuados

Satisfaccin con relaciones

interpersonales

Experiencia de xito en
alguna actividad

Armona conyugal
Adecuado contacto social

Juicio etiolgico en los trastornos de ansiedad

Ante un paciente con ansiedad ( o
depresin)
Tiene Ud. algn problema?
(psicosocial)
nfasis en eventos amenazadores
( de prdida en depresiones)

Es

comprensible el cuadro clinico

a la luz de ese problema ?

Si
Valorar de todos modos :
Posibilidad vulnerabilidad biolgica
Personalidad premorbida
En un contexto de Factores
Predisponentes
Precipitantes
Mantenedores

No
Sospecha con mayor fuerza factores
biolgicos de vulnerabilidad
Antecedentes familiares
Respuesta al tratamiento farmacologico
Valorar de todos modos:
Factores Psicolgicos
Entorno social

Diagnostico diferencial
Motivo de consulta (somtico?)
Anamnesis y eventualmente exploracin adecuada
Estado de nimo : ansioso?
Sntoma de ansiedad /angustia
(instrumento de cribado)

Si
No
No

Sndrome de ansiedad/angustia

Si

Diagnostico diferencial trastorno de ansiedad

Hacia la causa del sndrome

Enfermedades mdicas que lo puede
explicar?

Trastorno de Ansiedad
Secundario?

Otro trastorno
psquico coexiste el
sndrome ?

Hacia la causa del sndrome

nica diagnostico/Es la respuesta psicologica(reaccin/adaptacin) a la enfermedad somtica /
Coexiste con oytra enfermedad somatica o psiquica / comorbilidad

Caso clnico 1
14

Juan, 53 aos, recuerda siempre haber sido una persona que se haba
preocupado por cosas que nunca llegan a pasar; su posible ocurrencia
tenia poco fundamento en realidad, y si ocurran, era improbable que
fueran de graves consecuencias. Se describa a si mismo siempre con un
sentimiento de tensin e intranquilidad, algunas veces tembloroso o
estando al borde y sintindose irritable y fcilmente fatigado. Tenia
problemas para dormirse y permanecer dormido debido a las
preocupaciones . En momento de preocupacin mxima, describa
sntomas de angustia autnoma, que incluyen boca seca, sudoracin,
taquicardia, aumento en la frecuencia urinaria y diarrea. Estos sntomas
estaban presentes la mayor parte de los das, en mayor o menor grado, y
nunca empeoraban repentinamente
Haba asistido a dos cursos de psicoterapia ,cada una con una duracin de
mas de un ao, as como a un entrenamiento en relajacin y en
biorretroalimentacin
09/02/2016

Caso clnico 1
15

Continuacin:

Ninguno de estos tratamientos haba llevado a una reduccin significativa

de los sntomas. Cuando las benzodiacepinas estuvieron disponibles, su
medico familiar comenz el tratamiento con diazepan, el cual prob ser
notablemente eficaz durante los siguientes 20 aos en dosis de 15 mg/ da.
El paciente nunca incremento la dosis y en repetidas ocasiones, cuando el
o su doctor haban intentado suprimir el medicamento , los sntomas
reaparecieron.

Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman

(2001) Psiquiatra General

Caso clnico 2
Mara, 3O aos, haba experimentado episodios de angustia desde los 20 aos. Estos
comenzaban espontneamente como cados del cielo, aunque con frecuencia
aparecan en el contexto del enfado o de otros extremos emocionales de tristeza o
decepcin. Haba despertado de su sueo, experimentando una sensacin de
angustia en varias ocasiones. Aunque inicialmente se preocupaba de que los
escenarios o las circunstancias en los que ocurra la angustia podan estar causando
los episodios , despus concluy que no poda detectarse algn patrn confiable. Ella
no fumaba ni beba alcohol y haba suprimido la cafena debido a que esta la haca
sentir agitada.
Los ataque se caracterizaban por diaforesis, nauseas, escalofro, temblor y temor de
hacer algo incontrolado. Los primeros episodios graves haban incluido sntomas
relacionados con hiperventilacin, incluyendo sofocamiento , asfixia, molestia en
el trax, desmayo y parestesias, pero una vez que ella reconoci la asociacin de las
crisis con la sobrerespiracin, fue capaz de controlarlas aprendiendo a respirar
despacio y superficialmente .
La paciente present un aumento de frecuencia, pero no dela intensidad, de las crisis
de angustia en el periodo premenstrual

Caso clnico .continuacin

Existan antecedentes familiares de episodios similares en edades que iban de los 25
a los 45 aos en su madre y de depresin en ambas partes de la familia .
Despus de cada una de sus primeras crisis, la paciente buscaba tratamiento en una
sala de urgencias , o con su medico de primeros cuidados , quien la examinaba
cuidadosamente y, al no encontrar nada malo , intento tranquilizarla dicindole
que sus sntomas eran una manifestacin de ansiedad .
Ella tom por corto tiempo, benzodiacepinas, prescritas por su medico, refiriendo
sentirse drogada. La angustia ceso por un periodo de tres aos y ocurri menos de
una vez por mes por otros tres aos. Ella permaneci , sin embargo preocupada
porque la angustia pudiera recurrir en cualquier momento. Durante los dos aos
anteriores a que buscara el tratamiento, las crisis de angustia haban ocurrido al
menos dos veces por mes. Se le prescribi Imipramina hasta 100 mg/dia y cesaron
crisis, por 6 meses. Estas se reanudaron cuando dosis disminuyo a 75 mg/da

Tratamiento de TAG y TA

Algoritmo de Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Tratamiento, criterios de derivacion y criterios de
tratamiento psicofarmacologico
Algoritmo de Trastorno de Angustia (TA)
Criterios diagnosticos de TA, derivacion y seleccion de
tratamiento
Tratamiento psicofarmacologico de TAG
Tratamiento Psicofarmacologico de TA
Terapia Cognitivo Conductual de TAG y TA
Terapia combinada de TAG y TA

Trastornos Depresivos

Generalidades

Trastornos afectivos o del humor

Depresin Unipolar

Episodio depresivo
Trastorno depresivo recurrente
Depresin persistente (Distimia)
Depresin reactiva o de adaptacin

Trastornos con el sndrome maniaco o expansivo

Episodio maniaco
Trastorno bipolar: TB I y TB II
Trastorno persistente o: ciclotimia

Tipos de depresin y ubicacin nosotaxica

Clasificacin (
Lobo,2013)

CIE 10

Orgnica

Trastornos orgnicos

Trastornos orgnicos

Endgena/ melanclica
( Mayor)

Trastorno de probable base Trastornos afectivos

orgnica

Distimia ( Neurosis
depresiva)

Neurosis

Trastornos afectivos

Reactiva ( trastorno de
adaptacin)

Neurosis / Trastorno de
adaptacin

Neurosis, etc

Personalidad depresiva

Trastorno d personalidad,
Otros

Trastorno d personalidad,
otros

Prevalencia

Depresin mayor: 3 5 % de la poblacin mundial ( 5 -9

% en mujeres; 2-3 % en varones )

15 % de pacientes medico quirrgico hospitalizados

Prevalencia de vida: 10-20 % en mujeres ; 5-10 % en varones

Sntoma sugestivo 40 %

50 % de enfermos psiquitricos
Fenmeno del Iceberg

Entidad nosolgica de la depresin

Sintoma Humor bajo, decado
(aunque el sntoma de consulta sea somtico)

Sndrome depresivo
ENTIDAD
NOSOLOGICA
Otras entidades nosolgicas
Demencias con apata
Delirium hipoactivo
Trastornos depresivos
secundarios
Abuso de sustancias
Trastornos esquizoafectivos
Trastornos de ansiedad (
cuadros mixtos)

Trastorno depresivo
Tipo
Gravedad/disfuncin

Riesgos
Suicidio
Somticos

Propuesta de cribado de trastornos

depresivos y de ansiedad
Poblacin diana

Como esta de nimo?

Se encuentra nervioso?

Escala de ansiedad de
Golberg (EADG)

+ Si ansiedad > 4
Si depresin >2

- Si ansiedad < 4
Si depresin <2
Sin Dx

Psiquiatra de Enlace

ENTREVISTA

Dx dudoso

Dx con criterios CIE 10

Tratamiento en Unidad de
Salud Mental

Tratamiento en Equipo de
Atencin Primaria

Evolucin y Seguimiento
Escala de ansiedad de Golberg (EADG)

Etiologa biolgica

Hiptesis noradrenergica ( disminucin de la

disponibilidad de NA)
Hiptesis serotoninergica (disminucin de la
disponibilidad de serotonina )
Hiptesis a la regulacin a la baja ( Hiptesis downregulation )
Hiptesis endocrina de la depresin (desinhibicin del eje
HPA) hipersecrecin de cortisol
Eje tiroideo ( disminucin de respuesta de TSH)

Etiologa algunas hiptesis psicolgicas

Conductismo
Condicionamiento operante (Skinner)

Conductas depresivas como refuerzo

Modelizacin

Teoras cognitivas
cogniciones
El individuo percibe situaciones Evala negativamente
Respuesta emocional negativa Distorsiones
cognitivas Afronta la situacin anticipando fracaso,
rechazo

Caso clnico

Enfermo con 50 aos que presenta los siguientes sntomas desde hace ms
de 2 meses: Estado de nimo irritable o bajo la mayora de las veces.
Prdida de placer en actividades habituales. Dificultad para conciliar el
sueo.
Con un cambio grande en el apetito, a menudo con aumento o prdida de
peso. Cansancio y falta de energa. Sentimientos de inutilidad, odio a s
mismo y culpa.
Dificultad para concentrarse. Movimientos lentos o rpidos.
Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.
Sentimientos de desesperanza y abandono.
Pensamientos repetitivos de muerte

Criterios diagnosticos y de gravedad de Episodio

depresivo
Evaluacion de la depresion
Criterios diagnosticos de Trastorno depresivo mayor y
diagnostico diferencial
Tratamiento Psicologico y Psicofarmacologico de la
Depresion

Caso clnico

DIAGNOSTICO: Por el test de depresin de MADRS, y por los

sntomas.
Por el laboratorio: existen alteraciones de neurotransmisores, como
disminucin de la actividad de la serotonina y noradrenalina, de la
dopamina, acetil-colina y gaba.
Alteraciones neuroendocrinas, como aumento de la secrecin de cortisol, y
respuesta baja o nula al test de supresin de la dexametasona.
En ste enfermo, en stas pruebas no se observ alteracin alguna.
En la Neuroimagen: aumento de flujo en regiones lmbicas, y disminucin
del cortex prefrontal.
Se observ (electroencefalograma EEG del sueo): Aumento de la
latencia del sueo, y disminucin de la latencia Rem.

Caso clnico

Paciente de 32 aos que acude a primera visita a los Servicios de

Psiquiatra del Hospital XXY derivada por psiclogo por valoracin
de tratamiento psicofarmacolgico.
Se trata de chica sin antecedentes psiquitricos previos que desde
hace aproximadamente medio ao realiza seguimiento con
psicologa por trastorno adaptativo con sintomatologa mixta
ansiosa depresiva raz del divorcio y problemtica econmica y
laboral que ha ido evolucionando hasta cumplir criterios
diagnsticos de trastorno depresivo mayor pesar terapia cognitivoconductual iniciada hace ms de 6 meses.
En el momento actual presenta importante sentimientos de tristeza,
frustracin y desesperanza con elevada labilidad, fcil tendencia al
llanto, llegando a verbalizar ideas de muerte.
http://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.php

Caso clnico

Refiere tambin importante prdida de 10 kg de peso en los

ltimos 4 meses por hiporexia dado sensacin de nudo en el
estmago que le impide comer. Explica falta de nimos
habiendo abandonado las actividades ldicas y hobbies (antes
sala a correr con unas amigas, iba al gimnasio, ..) desde hace
unas semanas ni siquiera sale de casa.
Refiere adems, insomnio de conciliacin y mantenimiento de
meses de evolucin refractario a tratamiento con alprazolam
12:25 mg pautado por el mdico de cabecera.
De baja laboral desde hace unos meses por interferencia de su
sintomatologa en su actividad laboral. Explica que ha mejorado
con la terapia cognitivo conductual que realiza semanalmente
con la psicloga pero se considera necesario dada esta
evolucin trpida - iniciar algn tipo de tratamiento
psicofarmacolgico
http://www.psigma.cat/esp/casos-ejemplos-reales-tratamientos-psiquiatricos.php

Guia de Practica Clinica sobre el Manejo de Depresion en Adultos (2014)

Guia de Practica Clinica sobre el Manejo de Depresion en Adultos (2014)

2/9/2016

36

Depresin Adultos y Adultos Mayores

Agudo

Crnico

Tristeza,llanto,fatiga,prdida de
inters. Evolucin de 2 semanas,
Ideas suicidas

Das asintomticos, sentimientos de

minusvala,desesperanza,culpa,tristeza,llanto

Comorbilidad
Enfermedad medica u otro
trastorno psiquitrico

Dos aos de evolucin. Ideas suicidas

Exploracin fsica para detectar posibles

enfermedades orgnicas que estn dando un
cuadro depresivo

Perfil tiroideo
Glucocorticoides

Determinar grado de depresin de acuerdo

a la intensidad de los sntomas y cronicidad

Depresin leve

Depresin moderada

Tratamiento
farmacolgico

Tratamiento
farmacolgico

1er Nivel

1er Nivel

Depresin Psicotica

Distimia

Tratamiento
farmacolgico

Tratamiento
farmacolgico

1er Nivel

1er Nivel

Si tiene Insight, se transfiere a Psicoterapia con especialistas de salud mental 2do y 3er
nivel de atencin

2/9/2016

38

Medico No PSIQUIATRA en los trastornos depresivos y de

ansiedad ESQUEMA de la Intervencin Teraputica
Seguir los principios generales del tratamiento

Desde la primera entrevista actitud y psicoterapia

bsica de apoyo
Trato por el medico de
Atencin Primaria

NO
Derivacin a salud
mental consulta con
psiquiatra de enlace
Si, fundamental Combinado
con estrategias bsicas no
farmacolgicas
Medidas fsicas: Medidas higinicas
Tcnicas de relajacin

SI

Necesita tratamiento farmacolgico?

No se pueden intentar estrategias
bsicas No farmacolgicas
Medidas psicolgicas
Tcnicas de resolucin de problemas
Otras distraccin , afrontamiento
Tcnicas especiales: retribucin

Medidas socioambientales: apoyo familiar

/ O grupo /Autoayuda