Professional Documents
Culture Documents
I. ANAMNESIS
Fecha y Hora:
Anamnesis:
Cama:
1 FILIACIN:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Nombres y apellidos:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Religin:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Fecha y lugar de nacimiento:
Procedencia:
Domicilio:
Persona Responsable:
Fecha de ingreso:
3. Molestias Principales:
4. Enfermedad actual:
T.E.:
Forma de inicio:
Apetito:
Sueo:
Sed:
Orina:
Curso:
Deposiciones:
Peso:
5. Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades anteriores:
o
o
Intervenciones Quirrgicas:
o
o
Hospitalizaciones previas:
o
o
Medicina de consumo:
6. Antecedentes familiares:
General:
Piel y anexos:
Sistema piloso:
Uas:
Sistema linftico:
Cabeza:
Ojos:
Odos: .
Nariz:
Boca:
Faringe-laringe:
Cuello:
Respiratorio:
Cardiovascular: :
Gastrointestinal:
Urinario:
Ginecolgico:
Msculo esqueltico:
Sistema nervioso:
Emocional:
II.-EXAMEN FSICO
T
PULSO
F.C
F.R
P.A
Peso:
Talla:
IMC:
ASPECTO GENERAL
Edad aparente:
Vestido:
Duracion Enfermedad:
Aliento
Signos de malestar:
Fascies
Estado de hidratacin
Estado Conciencia
Actitud:
Sist. Venoclisis
PIEL:
Color
palidez
de turgencia
, clida. Elasticidad
/+++.
Temperatura
humedad
Ptequias
erupciones
Cicatrices
Lunares
Exantemas
UAS
Manos:
, con
de
consistencia dura.
TCSC
SISTEMA PILOSO
Color
Sequedad
Fragilidad
Distribucion
LINFATICOS
Crecimiento:
Tamao
Localizacion
Consistencia
Numero:
Movilidad
Sensibilidad
2.- EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CRNEO:
Crneo normocefalo, simtrico, liso sin deformaciones, no presenta dolor a
palpacin, caractersticas faciales simtricas.
OJOS: Exoftalmos
, Enoftalmos
, Estrabismo
, Nistagmos
Esclerticas: color (
Conjuntivas: Palpebral:
)
/+++. Bulbar:
).
mm de
).
ODOS: Tofos (
), Secreciones ( ).
) , Herpes (
)
),Caries ( )
) . ingurgitacin yugular ( )
MAMAS:
TRAX Y PULMONES
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin: .
APARATO CARDIOVASCULAR
Palpacin:
Percusin:
ABDOMEN:
Auscultacin:
Percusin:
Palpacin:
, telangiectasias(
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
) ,tumoraciones. (
).
).
o Articulaciones:
o Columna Vertebral: Posicin central. Curvaturas fisiolgicas normales.
Movilidad conservada.
o Extremidades: Color y temperatura igual al resto del cuerpo. La
sensibilidad est conservada en todas las extremidades. No edema en
miembros inferiores, ni varices. No hay presencia de ndulos, tumores ni
tumefacciones.
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:
Actitud:
Bipedestacin y marcha:
Reflejos:
Romberg ( )
Nervios Craneales:
V:
Territorio sensitivo: Sensibilidad conservada en las tres ramas oftlmica,
maxilar superior y maxilar inferior.
Territorio motor: buen tono de los msculos maseteros y temporales.
Paciente ejecuta movimientos de masticacin (
VII:
Inspeccin:
cara
simtrica,
poca
expresividad,
con
movimientos
VIII: Sin alteraciones en su rama coclear (se comprob por prueba del
cuchicheo). Conduccin sea no evaluada. Rama vesticular: no tinnitus,
ni vrtigos.