MICOSIS SISTEMICAS

Son enfermedades producidas por hongos dimrficos, que viven en forma filamentosa en el ambiente de
reas geogrficas definidas y una vez que ingresan, via inhalacin, en el husped mamfero, se convierten
en formas parasitarias que son las causantes de los signos y sntomas de la enfermedad que producen.
En nuestro pas, las principales micosis sistmicas causadas por hongos patgenos primarios son:
INFECCIN
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidioides

AGENTES ETIOLOGICOS
Histoplasma capsulatum var. Capsulatum
Coccidioides posadasii y C. immitis
Paracoccidioides brasiliensis

Cuando las partculas infectantes ingresan al humano, se provoca una primoinfeccin que puede progresar
hacia distintas situaciones clnicas segn el estado inmunolgico del paciente

Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis

POSTERIOR A LA INFECCION PULMONAR, LOS

HONGOS SE DISEMINAN
Bazbazo, hgado, ganglios linfticos
Sistema nervioso Central, articulaciones, tejido
subcutneo
Mucosa bucal, nasal, conjuntivalk

HISTOPLASMOSIS
Es una enfermedad infecciosa causada por la inhalacin de esporas de un hogo llamado Histoplasma
capsulatum. La histoplasmosis no es contagiosa; no puede ser transmitida de una persona o animal
enfermo a alguien sano.
FACTORES DE RIESGO
Cualquier persona que trabaje o est presente cerca de actividades que involucren el que material
contaminado con H. capsulatum se haga voltil, puede desarrollar histoplasmosis si inhala suficientes
esporas. Despus de una exposicin, la severidad de la enfermedad es muy variable y probablemente
dependa del nmero de esporas inhaladas y de la edad y susceptibilidad de la persona a contraer la
enfermedad.
Se puede saber si una persona ha sido previamente infectada con H. capsulatum a travs de una prueba
cutnea con histoplasmina. Esta prueba, similar a la prueba cutnea con tuberculina, est disponible en la
oficina de muchos mdicos y clnicas mdicas. La infeccin previa puede otorgar inmunidad parcial contra
la reinfeccin.
ETIOLOGIA
Histoplasma capsulatum, hongo dimrfico, es el agente etiolgico de histoplasmosis, una micosis
sistmica endmica en zonas tropicales, subtropicales y templadas. El hongo se desarrolla en suelos con
abundante materia orgnica - excremento de aves (entre estas pollos, gansos, pavos, algunas aves
migratorias) y guano de murcilagos en ambientes cerrados, tales como minas, cuevas, cavernas, tneles,
criptas de iglesias y casas abandonadas, o en espacios abiertos, entre ellos parques y paseos pblicos. La
materia rganica en descomposicin, en condiciones de humedad y temperatura adecuadas constituye el
nicho ecolgico para la face micelial del hongo y los microconodios constituyen la forma infectiva de
Histoplasma.
Morfologa.
Histoplasma capsulatum es un hongo dimfico termodependiente: crece en forma filamentosa a 25C y en
forma de levadura a 37C, por lo que las caractersticas morfolgicas varan segn la temperatura en la
que se desarrolle el hongo:
A 25C y en agar dextrosa Sabouraud, las colonias crecen lentamente y van de una apariencia granular a
algodonosa. El color es blanco inicialmente (colonias tipo A) y por lo general se transforman en marrn
claro con la edad (colonias tipo B); en el reverso la colonia puede presentar un color que va del amarillo al
anaranjado. El hongo es resistente a la cicloheximida, por lo que los medios de cultivo podrn contener ese
antimicrobiano. El desarrollo de H. capsulatum se ve favorecido en agar infusin cerebro-corazn.

 PATOGENIA
La inhalacin de los conidios e incapacidad para desalojar al hongo mediante mecanismos muco-ciliares,
conllevan a la transformacin de los propgulos inhalados en clulas levaduriformes, las que rpidamente
son ingeridas por fagocitos mononucleares. En casos de diseminacin por la infeccin de Histoplasma
capsulatum var. capsulatum, el sistema retculo endotelial (SER) es frecuentemente involucrado, ya que
los hongos residen intracelularmente en las clulas del SER.
La conversin de conidios y fragmentos hifales a levaduras, ocurre en pocas horas posterior a la infeccin
y es crtica para la sobre-vivencia del patgeno. Los macrfagos alveolares son reclutados a los sitios de
infeccin y fagocitan clulas fngicas. In vivo, el hongo facilita la actividad de los fagocitos mediante
productos fngicos que contribuyen a la quimiotxis de los macrfagos alveolares.
Un conidio de H. capsulatum se convierte en una clula levaduriforme. La inhibicin o liberacin de
productos oxidativos por los macrfagos, en presencia de Histoplasma capsulatum han sido
correlacionados con un declive en la actividad de la protena C cinasa. Se ha sugerido que el fosfoinositol
contenido en los esfingolpidos de la pared celular de levaduras de H. capsulatum, puede contribuir a la
supresin de la respuesta oxidativa de los macrfagos hacia el patgeno fngico.
Aunque las clulas levaduriformes pueden afectar el estallido respiratorio en macrfagos murinos, estas
mismas clulas fngicas estimulan el estallido respiratorio en macrfagos humanos. A pesar de la
liberacin de intermediarios oxidativos txicos por parte de las clulas de la defensa humana de individuos
inmunocompetentes, unas cuantas clulas permaneceran dirigiendo su sobre-vivencia.
CUADRO CLINICO
Afecta principalmente los pulmones y sus sntomas son muy variables. La gran mayora de las personas
infectadas son asintomticas o presentan sntomas tan leves que no requieren atencin mdica. Si es que
hay sntomas, generalmente empiezan 3 a 17 das despus de la exposicin, con un promedio de 10 das.
La histoplasmosis puede aparecer como una enfermedad respiratoria tipo influenza leve y tiene una
combinacin de sntomas que incluyen decaimiento (sensacin de enfermedad), fiebre, dolor al pecho, tos
seca o no productiva, dolor de cabeza, prdida de apetito, disnea, dolores musculares y de articulaciones,
escalofros y ronquera. La enfermedad pulmonar crnica por histoplasmosis se parece a la tuberculosis y
puede empeorar a travs de los meses o aos. La forma ms severa y rara de esta enfermedad es la
histoplasmosis diseminada, que involucra la invasin del hongo a otros rganos fuera de los pulmones.
Esta infeccin sistmica afecta mltiples rganos y tejidos. Es ms frecuente la histoplasmosis pulmonar,
rgano de entrada al organismo, y tejidos del sistema fagoctico mononuclear. La histoplasmosis pulmonar
puede ser asintomtica (en la mayor proporcin de los casos) o sintomtica.
Los patrones radiolgicos pulmonares se caracterizan por infiltrados intersticiales uni/bilaterales,
habitualmente de localizacin parahiliar, as como por lesiones diseminadas nodulares nicas o mltiples,
con adenomegalias hiliares, mediastinales. Pueden presentarse derrame pleural, artralgias y eritema
nodoso o multiforme.

DIAGNOSTICO

Frotis: Como Histoplasma capsulatum es una levadura intracelular de pequeo tamao, se recomienda
extendidos e improntas, teidas con la tcnica de Giemsa para la bsqueda de macrfagos o monocitos
con levaduras ovoides de unos 3-5 m de tamao, con gemacin polar y una tpica tincin en casquete.
Alrededor de la levadura existe un halo claro que corresponde a la retraccin del citoplasma, condicin de
donde deriva el nombre de capsulatum. El citoplasma de la levadura se observa de color azul celeste y el
ncleo rojo difuso. Las tinciones argnticas y el PAS, son muy recomendadas.
Cultivo: El aislamiento del hongo en los medios de cultivo certifica el diagnstico. Histoplasma
capsulatum se desarrolla en forma filamentosa a 28C, con morfologa microscpica caracterstica de
microconidios y macroconidios terminales y tuberculados, pero a 37C, lo hace en forma de levadura.
Para el diagnstico etiolgico se realizan cultivos en distintos medios (agar Sabouraud, Mycobiotic,
infusin cerebro corazn, etc), tanto a 28C como a 37C. Se observan de forma peridica en el laboratorio
por lo menos un mes antes de descartarlos.
Para confirmar el dimorfismo se cultiva a 37C en agar cerebro corazn o agar sangre, desarrollndose all
la forma levadura.
Serologa: Los mtodos inmunolgicos son empleados para la deteccin de anticuerpos especficos o
para la deteccin de antgenos circulantes, a partir de diferentes fluidos corporales. Las ms utilizadas
para la bsqueda de anticuerpos son las tcnicas de inmunoprecipitacin: es utilizada la doble difusin,
positiva 2 - 3 semanas despus de la exposicin al hongo. Los primeros anticuerpos precipitantes aparecen
contra la fraccin M del hongo (de micelio). Los que precipitan contra la fraccin H (asociada a la
histoplasmosis activa), son ms tardos, pudiendo estar ausentes. Este estudio constituye uno de los
pilares diagnsticos en los pacientes inmunocompetentes, que pierde valor en los sujetos
inmunodeprimidos.
Otras pruebas inmunolgicas que se utilizan son: aglutinacin de ltex y ELISA. La deteccin de antgenos
circulantes por alguna de estas tcnicas adquiere relevancia en los pacientes inmunodeprimidos
Histopatologa: La imagen histolgica inicial muestra una reaccin inflamatoria con numerosos
polimorfonucleares, macrfagos y clulas dendrticas que contienen gran cantidad de H. capsulatum;
posteriormente, se pueden observar granulomas compuestos de clulas gigantes multinucleadas, con
zonas de necrosis. Se recomienda realizar tinciones especficas con Giemsa, PAS o Grocott, aunque la
tincin tradicional hematoxilina-eosina tambin muestra estructuras fngicas.
Las levaduras de Histoplasma capsulatum en gemacin son tpicas, pero en regiones de Asia, debe ser
diferenciado del hongo dimrfico intracelular Penicillium marnefeii, cuyas clulas levaduriformes se dividen
por fisin y NO por gemacin.
TRATAMIENTO
Vara segn la forma clnica y las condiciones del husped.
La primoinfeccin sintomtica en personas normales habitualmente no requiere tratamiento especfico ya
que en la mayora de los casos es autolimitada. La indicacin de tratamiento est dada por la persistencia
de los sntomas por ms de 2 a 3 semanas o si el enfermo tiene alguna causa de inmunodepresin, con el
fin de evitar la evolucin progresiva. Los pacientes con adenopatas mediastinales amenudo deben ser
tratados, especialmente si hay sntomas de obstruccin. El tratamiento de eleccin es anfotericina B 0.5 a
0.8mg/k/d durante 2-4 semanas o itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/d por no
menos de 3 meses.
En las formas pulmonares crnicas o crnicas diseminadas, se aconseja itraconazol 400 mg/d durante 6-9
meses, o ketoconazol 400 mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a anfotericina B i/v
hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k.
En las formas diseminadas agudas est indicada anfoterticina B hasta lograr una dosis acumulativa de 40
mg/k, o itraconazol 400 mg/d por 12 meses si la forma es menos grave

COCCIDIOIDOMICOSIS

La coccidioidomicosis es una micosis sistmica endmica producida por hongos dimorfos del gnero
Coccidioides. Actualmente se acepta la existencia de dos especies, C. immitis, responsable de la
coccidioidomicosis del estado de California (EE.UU) y de algunas regiones del norte de Mxico y C.
posadasii, que produce esta micosis en las restantes reas endmicas.
FACTORES DE RIESGO
Se han detectado los siguientes factores de riesgo: pacientes VIH-positivos, con recuentos de clulas T
CD4-positivasinferiores a 150/L; administracin de corticosteroides en altas dosis o durante lapsos
prolongados; receptores de trasplantes de rganos, enfermos con afecciones malignas, en especial de los
rganos linfticos, en estadios III o IV o sometidos a tratamientos antiblsticos o inmunosupresores;
diabetes mellitus; insuficiencia renal crnica en hemodilisis; embarazo(en especial en los primeros
trimestres); el sexo, las formas progresivas son ms comunes en los varones despus de los 40 aos, la
raza, los blancos caucsicos son ms resistentes a la infeccin que los afroamericanos, los indgenas y los
descendientes de asiticos. Se ha comprobado que 5% de los VIH-positivos.
PATOGENIA
Los clamidoartroconidios, debido a su pequeo tamao, penetran por el sistema respiratorio hasta el
alvolo pulmonar, all son fagocitados por los macrfagos alveolares, en cuyo interior se transforman en
esferas. Inicialmente la inmunidad innata da origen a una respuesta inflamatoria aguda incaracterstica,
que no es capaz de controlar totalmente la infeccin. Se produce una neumonitis que progresa por
contigidad y luego invade los ganglios linfticos hiliares e intertraqueobronquiales. Finalmente se vuelca
al torrente sanguneo produciendo una fungemia, casi siempre asintomtica.
Hacia la tercera semana del contacto infectante la inmunidad adaptativa mediada por clulas pone en
juego una respuesta basada en citoquinas, con un predominio de las de tipo Th1 (IL2, IL12, INF-). De esta
forma se activan los macrfagos y se originan granulomas epitelioides compactos, los que circunscriben la
infeccin, matan muchos microorganismos y frenan la progresin de la micosis. En la mayor parte de los
infectados la coccidioidomicosis se autolimita y cura, dejando slo focos pulmonares o ganglionares con
granulomas epitelioides, fibrosis y calcificaciones en los que pueden encontrarse escasas esferas de
Coccidioides viables.
En los casos graves, la inmunidad adaptativa mediada por clulas falla, ya sea en forma inicial, porque
responde con citoquinas de tipo Th2 (IL4, IL10), que estimulan a los linfocitos B (con de aumento de la IgE
y eosinofilia) y origina granulomas laxos e ineficientes o porque se produce la reactivacin de una
infeccin latente, despus de muchos aos, como consecuencia de un deterioro de la inmunidad celular
especfica.
CUADRO CLINICO
Se acepta la siguiente clasificacin de las manifestaciones clnicas de la coccidioidomicosis:
Primoinfeccin pulmonar asintomtica o subclnica.

Primoinfeccin sintomtica. Secuelas de la primoinfeccin pulmonar.

Son cuadros respiratorios de gravedad variable, con manifestaciones semejantes a las de una gripe o una
neumona de la comunidad. Dos rasgos distintivos son el dolor torcico intenso y la eosinofilia
sangunea.Con baja frecuencia se produce en los primeros das de la infeccin una erupcin maculosa y
diseminada en la piel, conocida como rash txico, que involuciona espontneamente. Se producen
alteraciones clnicas, vinculadas con la hipersensibilidad a los antgenos del hongo, como derrame pleural
serofibrinoso, eritema nudoso en los miembros inferiores, eritema polimorfo en la mitad superior del
cuerpo y poliartropata inflamatoria no supurativa. Los procesos pulmonares primarios involucionan en
forma espontnea en 3 a 6 semanas.
Neumopata persistente.
Perdura ms de 6 semanas. Son infiltrados focales o reticulonodulillares en personas con antecedentes de
alcoholismo, tabaquismo o infeccin por VIH. La persistencia de la fiebre, la eosinofilia y la aceleracin de
la eritrosedimentacin indican progresin lesional y tendencia a la diseminacin. En los pacientes con
infiltrados pulmonares reticulonodulillares las lesiones pueden deberse a la progresin de la infeccin
respiratoria primaria masiva o a la diseminacin hematgena a partir de otro foco. En los pacientes

inmunocomprometidos esta forma clnica conduce a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda del
adulto.
Como consecuencia de los focos de neumona primaria quedan secuelas broncopulmonares diversas, como
bronquiectasias, cavidades qusticas, ndulos solitarios (coccidioidomas) y focos de calcificacin pulmonar.
Coccidioidomicosis pulmonar crnica excavada.
Presenta en adultos del sexo masculino de ms de 40 aos y con patologas pulmonares previas, en
especial enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Su cuadro es idntico al de la tuberculosis
avanzada del adulto; evoluciona durante aos y puede ocasionar la muerte por insuficiencia respiratoria o
caquexia.
Coccidioidomicosis diseminada subaguda o crnica
Cuadro infeccioso grave: fiebre prolongada, prdida de peso, anemia, hepatoesplenomegalia,
adenomegalias en diversos territorios,imgenes pulmonares reticulonodulillares, cefalea, hipersomnia y
manifestaciones de cuadro meningoencefaltico solapado. Los exmenes de laboratorio muestran
aceleracin de la eritrosedimentacin, leucocitosis con eosinofilia, anemia y elevacin de las enzimas
hepticas. El LCR es claro, con hiperproteinorraquia, pleocitosis linfocitaria leve, menor de 300
clulas/mL,tambin se ven eosinfilos, hipoclorurorraquia y reacciones positivas para las globulinas. En los
casos ms avanzados el cuadro menngeo se hace ms evidente, con la aparicin de alteraciones de la
conciencia, convulsiones, rigidez de nuca y parlisis de alguno de los pares craneanos.
Son particularmente frecuentes, en esta forma clnica, las ppulas de pequeo tamao, a veces con una
pstula en el vrtice o con una ulceracin cubierta con una costra, que se sitan ms frecuentemente en
la cabeza cerca de los orificios naturales.
Las formas diseminadas crnicas se asocian con mayor frecuencia con compromiso cutneo,
ganglionar, seo y del sistema nervioso central. Las lesiones cutneas son ndulos ulcerados con fondo
vegetante, que tienden a crecer en forma excntrica, lceras cutneas de fondo granulomatoso rojizo y
bordes socavados o lesiones vegetantes, con un centro parcialmente cicatrizado y borde elevado e invasor.
Los ganglios sufren habitualmente un proceso de reblandecimiento supurativo o caseoso, que conduce a la
fistulizacin y ulceracin hacia la piel vecina, lo que origina un cuadro semejante al escrofuloderma
tuberculoso. Las lesiones seas son focos de osteomielitis crnica de localizaciones diversas, predominan
en las rodillas, los codos y las vrtebras dorso-lumbares; son dolorosas y determinan la tumefaccin de las
partes blandas vecinas as como la impotencia funcional de la regin afectada. En los casos ms
avanzados hay hallazgos radiolgicos de osteolisis, periostitis hipertrfica, colecciones purulentas en los
tejidos blandos y, por ltimo, fistulizacin hacia la piel, las bocas de estas fstulas suelen presentar
granulomas rojizos y salientes.
DIAGNOSTICO
Las muestras respiratorias tales como esputo, lavado broncoalveolar y lquido pleural son los materiales
ms adecuados para iniciar el estudio micolgico para diagnstico de la coccidioidomicosis ya que el
compromiso pulmonar est presente habitualmente en las distintas formas clnicas.
En las lesiones Coccidioides spp se visualiza fcilmente en las preparaciones al estado fresco, cuando las
muestras son muy purulentas, el agregado de hidrxido de potasio a las preparaciones al estado fresco
ayudan en la visualizacin, tambin las preparaciones con blanco de calcoflor aumentan la sensibilidad
de esta tcnica.
En los casos de meningitis, el examen microscpico directo suele ser negativo y los cultivos muestran una
sensibilidad baja. El rendimiento diagnstico de esta muestra aumenta cuando se procesan varios mililitros
de LCR y adems, luego del centrifugado, el sobrenadante es til para la deteccin de anticuerpos
especficos.
Los hemocultivos por lisis-centrifugacin tambin han demostrado su utilidad en el diagnstico de las
formas diseminadas, aunque no se realizan sistemticamente.
En los medios de cultivo habituales tanto a 28C cuanto a 37C Coccidioides desarrolla relativamente
rpido (3-5 das) como un micelio filamentoso blanquecino grisceo.

 TRATAMIENTO
Las drogas activas en el tratamiento de la Coccidioidomicosis son el fluconazol, el itraconazol, el
voriconazol, posaconazol y la anfotericina B. El ketoconazol, que tambin fue empleado con xito, ha
dejado de ser usado por ser el azlico ms txico. El fluconazol y el itraconazol son indicados por va oral,
en las formas leves o moderadas de coccidioidomicosis, en la dosis diaria de 400 mg y durante un lapso no
menor de un ao. El fluconazol en dosis superiores a los 800 mg/da y por periodos de dos aos es
indicado en el tratamiento de las meningitis crnicas.
La anfotericina B, tanto en su forma clsica, como en las formas asociadas a lpidos (anfotericina B
liposomal o en dispersin coloidal), es utilizada para los casos graves, con peligro de evolucin fatal. La
anfotericina B desoxicolato se administra por va intravenosa a la dosis media de 0,7 mg/kg/da y formas
lipdicas se aplican por la misma va, en dosis de 3 a 5 mg/kg/da. Debido al elevado precio de estas
ltimas, slo son indicadas ante el fracaso o la intolerancia frente a la anfotericina B clsica. La dosis total
mnima requerida de este antifngico es de 2 g para la anfotericina B desoxicolato.