ENTREVISTA

Nombre y Apellidos:
________________________________________________
F.N. ______________
Fecha: ________________

E.C.A. _________

Direccin particular:
________________________________________________
Institucin de procedencia:
___________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________
Edad: ________
Escolaridad: _________________
____________________

Ocupacin:

Direccin particular: ______________________________ Telf.

___________
Nombre del padre: ______________________________
Edad: _________
Escolaridad: _________________
_____________________

Ocupacin:

Direccin particular: ______________________________ Telf.

___________
Nombre del tutor: ______________________________
Edad: __________
Escolaridad: _________________
_____________________

Ocupacin:

Direccin particular: ______________________________ Telf.

___________

Motivo de la evaluacin:

Historia de vida:
Embarazo:
Edad en la gestacin: ______
Embarazo deseado ____s ___no
Duracin: _____________
Nmero de orden de las gestaciones:
Abortos clnicos _______________
________________

Abortos espontneos

Grupo sanguneo _______

factor Rh _____

Algn hijo ha nacido muerto o ha fallecido al nacer?

______
Causa ________________
Atencin mdica a partir de _____ meses
Enfermedades padecidas:
Albuminuria ____

Hipertensin arterial ____

Enfermedades infecciosas
______________________________________________
Estados gripales ____
___________________

mes __________

Intoxicaciones ____ mes __________

____________________
Anemia _____
_________

mes ________

tto.
tto.

tipo de tto.

Fenilcetonuria ____
Diabetes gestacional ____
Rubola _____
Varicela _____
Sarampin _____
Parotiditis _____
Sfilis _____
Tuberculosis _____
Citomegalovirus (herpes) _____
Hiper o hipo tiroidismo _____
Toxoplasmosis _____
Medicacin comprobada con: (en caso de uso de uno de
ellos explicar causa y tiempo)
- Quinina
- Gentamicina
- Amikacina
- Estreptomicina
- Kanamicina
- Neomicina

Hiperemesis gravdea ____, Deshidratacin _____

_____________
Se practic Rayos X _____, en qu mes ______

tto.

Medicamentos ingeridos: _________________

Alimentacin
______ Causas

Buena ____

Regular _____

Mala

Cadas _____ (___meses) Atencin mdica _____,

complicaciones ____
Amenaza de aborto _____
mdico ________

Mes _________

Amenaza de parto inmaduro ____

mdico ________
Amenaza de parto prematuro _____
mdico ________

Mes ________
Mes ______

tto.
tto.
tto.

Hbitos txicos
Caf ______
Cigarros _______
Alcohol ______
Drogas _______
En qu periodo de la gestacin?
Estrs emocional: ______

Perodo gestacional ___________

Causa: _____________________________
Otras observaciones:
Parto:
A trmino: _______

Fisiolgico _______

Maniobrado por frceps ______

khristeller _____
Esptulas _____
Hospitalario ______
atendido por _____________

Domiciliario ______

Cesrea planificada _____

de urgencia _____ (causa)

Duracin _________________
Placenta previa _____
ceflico, podlico, transverso

Presentacin del feto:

Circulares de cordn umbilical ______

cuntas _______

Otras observaciones:
Recin nacido:
Peso: ___________
______

Talla: __________

Apgar

Llanto espontneo _____, estimulado ______ (nalgada,

oxgeno)
Coloracin: ____________ Requiri de incubadora ____,
fototerapia ____
Estado general: ___________________________________________
Present ctero fisiolgico ____, agravado ____ (a qu
tiempo de nacido)
Se le practic exsanguneo-transfusin? _____ Reaccin
__________________
Necesidad de medicacin ______
______________________________
Causas ______________________________

cul

Otras observaciones:

Lactancia:
Tiempo de lactancia materna: __________ en caso
contrario especificar causa __________
Calidad de la alimentacin de la madre en esta etapa:
Present buen reflejo de succin ______
Conducta del menor en esta etapa:
Uso de bibern _________ (tiempo) Chupete ____ (tiempo)
succin de dedos ____ (tiempo) ____________
Ablactacin ______

A partir de qu mes? ________

Alimentacin posterior ______

regular___
mala___

buena___

Por qu?
Otras observaciones:
Desarrollo psicomotor y del lenguaje:
Desarrollo psicomotor
Desarrollo del lenguaje
Sostn ceflico
Gorjeo
Sentarse
Balbuceo
Pararse

Primeras palabras
Gateo
Frases
Marcha
Lenguaje oracional

Se le entendi

Uso de mmica

Present tartamudez
Agarre palmar _________
________

Agarre en pinza

Conducta en la primera etapa: (tranquilo, irritable,

llorn, etc. Describirla)
Observaciones:
Enfermedades:
De 0 a 3 aos: (sealar por orden de aparicin, edad,
medicamentos usados, destacar hospitalizaciones,
duracin de las mismas y estados en que fue
reportado) (fiebres altas, cadas, prdidas de
conocimiento, convulsiones, etc)

Posterior a los 3 aos: (padece alguna enfermedad?)

Mantiene atencin mdica? (privada o pblica)
(frecuencia de los chequeos mdicos)
Algn tratamiento mdico en la actualidad? _____ Causa
Caractersticas del sueo: (tranquilo, intranquilo,
miedos, llantos, sonambulismos, pesadillas,
somniloquios, terrores nocturnos, bruxismo) Horas de
sueo.

Control de esfnteres:
Vesical diurno ____
Anal diurno _____

nocturno _____
nocturno _____

Ha tenido alguna regresin? Posibles causas.

Validismo:
Biolgico (come solo, se baa, se viste, se calza, se
peina, se arregla a s mismo)
Social (sabe defenderse, conoce el valor del dinero,
hace mandados, conoce el peligro, cuidado de sus
cosas)
Escolaridad:

Edad en la que comenz a asistir a institucin

educativa en la etapa preescolar:
Caractersticas de la institucin (sealar si privada o
pblica):
Adaptacin:
Relacin con docentes y compaeros:
Formacin de hbitos y habilidades:
Opinin que daban de l/ella los docentes
Edad en que comenz la escuela primaria (sealar si
privada o pblica):
Adaptacin:
Conducta dentro y fuera del saln de clases:
Relacin con sus compaeros y maestros:
Asistencia y puntualidad:
Aprendizaje:
Repitencia escolar:
Cambios de escuelas (motivos):
Cambios de maestros (motivos):
Cmo se desenvuelve en la actualidad:
Referencias de los maestros:
Criterio de los padres acerca de los maestros:
Mano que usa:
Otras observaciones:
Conducta:

Describir al menor dentro de su medio, relaciones con

sus padres, hermanos, amigos, otros familiares, cmo
se comporta en los juegos, cules prefiere, acata
reglas en los mismos. Presencia de onicofagia. Tipo de
actividades que prefiere en su tiempo de ocio.
Estilo de comunicacin existente en el hogar entre los
miembros y con el menor.
Cumplimiento de horario de vida y normas del grupo
familiar.
Quin ejerce la autoridad sobre el menor.
Cmo se favorece el desarrollo de la autonoma y quin
lo hace en el hogar con el menor.
Estimulacin cultural (medios de difusin en el hogar,
tipo de programas que ve en la tv y tiempo, se le
compran libros, revistas, uso de computadora,
videojuegos, frecuencia, conversan los padres con
l/ella acerca de lo vivido en el da)
Estimulacin recreativa (lugares que visita el menor de
paseo, frecuencia, con quin lo hace)
Mtodos correctivos que se emplean.
Rgimen de vida en el hogar: (si cumple un horario
para realizar las actividades en el hogar)
Cuenta con un lugar para sus cosas, para estudiar. Es
organizado.
Antecedentes Patolgicos Familiares:
Preguntar tanto de la va materna como paterna las
siguientes patologas, edad en que la tuvo o que
comenz:

Patologas
Va Materna
Va Paterna
tuberculosis
sfilis
diabetes
epilepsia
enfermos mentales
sordos (causas)
ciegos
paralticos
cardacos
hipertensos
cefaleas, migraas
familiares casados entre s
dificultades en el lenguaje
dificultades para aprender
alcoholismo
malformaciones congnitas
cncer

otras de inters

 Ambiente familiar:
Personas que viven en el hogar con el menor,
relaciones entre ellos, estilo de comunicacin, con
quin duerme, creencias religiosas, conducta de los
miembros del ncleo familiar. Atmsfera familiar.
Satisfaccin de las necesidades afectivas del menor.

Unin estable

s______

no_____

Tiempo de convivencia ________

Relaciones conyugales: buena_____
regular_____
mala_____
Estado de la vivienda: buena_____
regular_____
mala_____
en construccin_____
Cantidad de habitaciones _________
Estado de higiene ___________
Economa familiar:
Ingresos que genera el padre:
Ingresos que genera la madre:
Otros ingresos:
Satisfaccin de las necesidades materiales del menor:
Condiciones de la barriada:
Relaciones entre los vecinos:

Aspectos que ms les preocupan con respecto a la

evolucin de su hijo:
Aspectos que consideran ms positivos en su hijo:
Causas a las que les atribuyen las dificultades del
menor:
Expectativas de los padres en relacin al menor:
Comentar un da comn del menor:
Observaciones del entrevistador en relacin a la
persona entrevistada (madre, padre o tutor)