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EPIDEMIOLOGA
El delirium se presenta en el 5-10% de todos los pacientes hospitalizados en servicios de ciruga o
medicina y entre 20-30% de pacientes de unidades de cuidado intermedio o intensivo. Alrededor de 15% de
los adultos mayor muestran confusin mental al ingreso al hospital, sea cual sea la causa de la internacin y
tambin se ha demostrado que 10-15% de los adultos mayores normales al ingreso desarrolla confusin
durante hospitalizacin.
PRESENTACIN CLNICA
Cuadro de inicio agudo, que dura horas o das y que se caracteriza por :
1.- Capacidad cognitiva alterada globalmente, lo que incluye:
Frmaco
Risperidona
Dosis
Adulto joven : 1-3 mg cada 12 hrs
Adulto mayor: 0 ,5 1 mg cada 12 hrs.
adulto mayor,
dao cerebral previo, enfermedad cerebrovascular
estrs psicolgico, insomnio,
cambios farmacolgicos, ( an en dosis teraputicas )
infecciones
Factores Clave en la Distincin entre Delirio y Demencia
Caractersticas
Evolucin
Duracin
Conciencia
Alerta
Atencin
Orientacin
Memoria
Pensamiento
Percepcin
Lenguaje
Ciclo sueo-vigilia
Enf. fsica o toxicidad
farmacolgica
Delirio
Fluctuante con intervalos lcidos
durante el da, y empeoramiento
en la noche
Horas o semanas
Reducida
Demasiado baja o alta
Hipoalerta o hiperalerta, se distrae
con facilidad, flucta durante
Casi siempre anormal para el
tiempo, tendencia a confundir
lugares y personas extraos con
los conocidos
La inmediata y reciente estn
afectadas
Desorganizado
Demencia
Casi siempre estable en el curso
del da
Meses o aos
Clara
Casi siempre normal
Casi siempre normal
Crecuencia anormal
DEMENCIAS
Enfermedad de Alzheimer
Demencia Vascular
Otras demencias
=
=
=
=
=
50-60 %
7-15 %
15 %
10-15 %
10%
Reversibilidad
Alrededor del 10 % de todas las demencias seran reversibles y su grado de recuperabilidad depende
fundamentalmente de la precocidad del diagnstico. Aqu se incluyen las demencias por dficit de
vitaminas, hipotiroidismo y otras.
Se trata de enfermedades de evolucin crnica que llevan en la mayor parte de los casos a una prdida
de la autonoma funcional de las personas. Esto implica un grado de dependencia tanto de las familias como
de la sociedad. A ello se asocia un gran gasto en salud, la alteracin funcional de los grupos familiares,
junto con la aparicin de patologa psquica asociada en las personas que cuidan a estos pacientes.
Constituyen as un gran desafo desde el punto de vista clnico y de salud pblica, tanto en lo que respecta a
su prevencin, cuando ello es posible, como a su tratamiento y rehabilitacin
Factores de riesgo
Se han estudiado una multiplicidad de factores ambientales y biolgicos como posibles factores de
riesgo de las demencias.
Existen factores que se relacionan con la Enfermedad de Alzheimer , con demencia vascular y para
otros tipos de demencia. Nos referiremos a los 2 primeros cuadros clnicos que constituyen casi el 85% de
todas las demencias asociadas a edad
Factores de Riesgo para Enfermedad de Alzheimer
En E.A. un estudio de meta-anlisis de 10 aos de publicaciones, con 95% de intervalo de confianza, se
ha llegado a las siguientes conclusiones:
F.R. Universalmente aceptados : Son los que se han demostrado en forma consistente en todos o en la
mayor parte de los estudios Historia familiar de demencia (R:R: 3.5), edad avanzada, Sindrome de Down en
la familia (R.R.2.7), frecuencia aumentada de alelo e4 de apolipoprotena E.(R.R 12)
F.R. Probables (controversiales) : Existen estudios con resultados positivos y negativos: Bajo nivel de
educacin, TEC antecedentes de depresin, sexo femenino, edad materna avanzada, hipotiroidismo,
diabetes, tabaquismo.
Posibles factores de proteccin: Un importante nmero de estudios en los ltimos aos han demostrado
que tanto la prevalencia como la incidencia de E.A. es menor en personas que han utilizado estrgenos
postmenopausia, antiinflamatorios no esteroidales por largos perodos y en sujetos que presentan el Alelo 2
de apolipoprotena E
Factores de Riesgo para Demencia vascular:
Los estudios muestran que la frecuencia de demencia vascular aumenta en los pacientes con
antecedentes de enfermedad hipertensiva, infarto cardaco, enfermedad vascular cerebral, sexo masculino.
PRESENTACIN CLNICA
El diagnstico de demencia es clnico y se basa en la historia clnica y el examen neurocognitivo del
paciente. Siempre se debe entrevistar a un familiar o a la persona que cuida o convive el mayor tiempo con
el paciente para complementar y verificar la informacin. Los exmenes de laboratorio juegan un rol
significativo en la aclaracin de la posible etiologa del cuadro. Por otra parte es necesario evaluar el grado
de la demencia y su etapa evolutiva, ya que de ello depender en gran medida el tipo y forma de
intervencin a efectuar.
El proceso diagnstico incluye por lo tanto tres etapas secuenciales
Diagnstico de demencia
Diagnstico etiolgico
Diagnostico evolutivo
DIAGNSTICO DE DEMENCIA
Esquema general para la evaluacin del paciente sospechoso de demencia
Entrevista del paciente y de sus parientes o amigos cercanos para la obtencin de la historia clnica.
Examen cognitivo, conductual y con definicin de etapa evolutiva y tiempo
Examen fsico completo
Entrevista:
El sndrome demencial, sobre todo en sus estados iniciales, no siempre es el
motivo de consulta, y muchas veces no es diagnosticado en esta etapa, por lo que es necesario buscarlo a
veces en forma dirigida.
Los pacientes se pueden quejar de olvidos frecuentes, sensacin de depresin o
de incapacidad para algunas tareas que antes le eran fciles. La familia puede pedir ayuda por cambios en
la personalidad, cambios de conducta, episodios de confusin, prdida de los hbitos de higiene, lenguaje
repetitvo, errores en el manejo del dinero, etc.
El mdico debe obtener informacin que le permita efectuar :
Caracterizacin de los sntomas:
- Naturaleza de las deficiencias (memoria y otras funciones cognitivas)
- Inicio y velocidad de progresin
- Sntomas psicolgicos relacionados :depresin, ansiedad o agitacin, procesos psicticos del
pensamiento (ilusiones, alucinaciones).
Valoracin de la situacin social: Instalaciones de vivienda, apoyos sociales, actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria
Deteccin de problemas especiales: Vagabundeo (y perderse), comportamientos
destructivos o que ponen en riesgo al propio paciente, incontinencia
Resumen de los problemas mdicos asociados activos y las molestias fsicas actuales
Enumeracin de los frmacos utilizados ( incluir medicamentos disponibles en la casa y alcohol)
Definicin antecedentes cardiovasculares y neurolgicos
2.-Medicin de funciones cognitivas y actividades de la vida diaria
Es fundamental para el diagnstico de deterioro cognitivo que, si es de grado tal que interfiere con las
actividades cotidianas de la persona constituye la base para el diagnstico de demencia.
En Chile se han validado instrumentos para medir funciones cognitivas que pueden ser utilizados por
cualquier miembro del equipo de salud como tamizaje para demencia
A) Escala mnima para el examen mental (MMSE) de Folstein modificada para Chile:
MMSE (m):
Puntaje de corte 22 = 21 o menos indicador de deterioro cognitivo
Condiciones para su aplicacin
- Paciente lcido
- Ambiente tranquilo
- Dficit sensoriales corregidos
Mide las siguientes funciones cognitivas:
abstraccin
juicio
memoria
lenguaje
pensamiento abstracto
sntesis
clculo
orientacin
praxis
gnosias
Autonoma
Leve
Conservada
Moderada
Severa
Conducta
Otros Estudios:
1.
Electrocardiograma (tal vez monitoreo Holter)
2.
Anlisis orina
3.
Electroecefalogramaa
4. Puncin lumbara
Biometra hemtica completa
1. Glucosa
5. Pruebas de funcionamiento heptico
2. Nitrgeno ureico
6. Pruebas de funcin tiroidea
3 .Electrlitos
7. Vitamina B12 y folato
4. Calcio y fsforo
8. Anticuerpos contra virus de inmunodeficiencia humana
9. VDRL
Con los resultados de esta estudio, aplicado con criterio, en sus etapas de estudio por neuroimagen,
electroencefalografa y pruebas de laboratorio de acuerdo a los hallazgos de la anamnesis y examen fsico
debe evaluarse si el paciente cumple con los requisitos de los criterios de diagnstico clnico de demencia.,
grado de demencia y etapa evolutiva de la enfermedad.
,
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIAS
1.-Criterios O.M.S. CIE 10 para Demencia
Compromiso de la memoria
Disminucin de las capacidades intelectuales
Ausencia de compromiso de conciencia
Deterioro en el control emocional y comportamiento social
Alteracin de la memoria de por lo menso 6 meses
Otros: afasia, apraxia, agnosia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Depresin con sntomas cognitivos. En los adultos mayores la depresin puede afectar las funciones
cognitivas, haciendo necesario diferenciarlo de una Demencia.
Comparacin y caractersticas clnicas de Demencia y Depresin con alteraciones cognitivas
A. INTERROGATORIO
Demencia
Poco usual
Larga
Corta
Poco usual
Usual
Usual
Precozmente
Tarda
Poco frecuente
Temprana
Frecuente
Forma detallada
B. EXPLORACION
CLINICA
1. Prdida de memoria de hechos
recientes contra memoria remota
2. Prdida especfica de la
memoria (defectos en parche)
3. Atencin y concentracin
4. Responde no lo s
5. Respuestas casi acertadas
6. Desempeo en tareas de
dificultad similar
7. Reaccin emocional del
paciente a os sntomas
8. Actitud del paciente
Demencia
Mayor
Poco frecuente
Frecuente
A menudo es buena
Frecuente
Poco frecuente
Variable
Mayor angustia
Pequeos
Mnimos
Deprimido
E)
F)
LEVE: Actividades laborales y sociales alteradas, con higiene personal y juicio relativamente intacto.
MODERADA: La vida independiente es dificultosa y se hace necesario algn grado de apoyo
SEVERA: Supervisin continua de las actividades de la vida diaria,(incapacidad de mantener higiene
personal mnima, lenguaje incoherente o mutismo)
Demencia Vascular
Se afectan con ms frecuencia los
varones
Casi siempre en mayores de 60
aos
Demencia degenerativa primaria Demencia Vascular
Progresiva
Vacilante o episdico, con
deterioro por etapas
Menos frecuente
Frecuente
Menos frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Frecuente
3. Signos de enfermedad
cardiovascular, aterosclertica o
enfermedad vascular perifrica
4. Labilidad emocional
Menos frecuente
Frecuente
Menos frecuente
Ms frecuente
Recuperacin y curacin
Detencin de enfermedad
(sin mayor deterioro
despus del diagnstico)
Mejora
Transitoria
Curso Natural
Enlentecimiento de la
progresin
Mejora Mantenida
Tiempo (aos)
Objetivos
1.- Mantener el mayor tiempo posible la autonoma del paciente, previniendo o retrasando la
discapacidad que originan las demencias
2.- Mantener y utilizar al mximo las capacidades remanentes que presenta el paciente
3.- Brindar educacin y apoyo emocional y conductual a la familia y cuidadores.
Principios clave en el tratamiento de la demencia
Optimizar la funcin del paciente :
-
Naturaleza de la enfermedad
Extensin del dao
Pronstico
Enfermedad de Alzheimer
Tratamiento
Alteracin
Estrategia teraputica
Agentes antiamiloide
Agentes neuroprotectores
Inhibidores de la acetil colinoesterasa
Antagonista receptor NMDA
Frmacos
psicotrpicos
conductuales
E.A.
Mecanismo accin Frmacos Inhibidores acetilcolinoesterasa
E.A.
Donapezilo
Dosis: nica, nocturna , inicio con 5 mg / da por 2 a 4 semanas y mantencin con 10 mg /dia
tabletas 5y 10mg
RAM pro-colinrgicos
Rivastigmina
Galantamina
ANTICOLINESTERASICOS en EA
Memantina :
Es el nico frmaco con indicacin en grado moderado y severo de EA
Uso restringido en pacientes con antecedentes de crisis epilpticas ,infarto miocardio y en
presencia de hipertensin arterial y/o enfermedad cardiaca congestiva y en pacientes con
insuficiencia renal moderada,
No usar asociado amantadina, ketamina, dextrometorfano y otros antagonistas NMDA,al igual que
con hidroclorotiazida, cimetidina.anticolinrgicos y neurolpticos
Dosis : 1 o 2 diarias
Iniciar con 5 mg da y titular aumentando 5mg por semana hasta la dosis til 20 mg /da
Tabletas ,10 y 20 mg
RAM Los eventos adversos mas frecuentes (frecuencia del 2% o menor) son alucinaciones,
confusin, vrtigo, cefalea y fatiga. Otros RAM poco frecuentes son ansiedad, hipertona, vmitos,
ITU y aumento del instinto sexual.
Tratamiento:
Debe tratarse siempre, an cuando no se presente toda la sintomatologa clnica que permita
hacer el diagnstico de episodio depresivo mayor
Es necesario modificar factores ambientales que puedan estar influyendo: abandono afectivo.
Aislamiento, falta de visita de hijos , etc.
Frmacos: Utilizar antidepresivos en dosis bajas, con aumento lento, con observacin
frecuente para detectar toxicidad cognitiva de polifarmacia. Retirar en forma paulatina luego
de la estabilizacin anmica
Frmacos de eleccin (IRSS)
paroxetina 10-20mg/da
sertralina 25-50mg/da
escitalopram 10-20mg/da
No usar tricclicos por sus efectos anticolinrgicos que agravan la Enfermedad de Alzheimer
II.-ANSIEDAD EN E.A.
Causa trastornos conductuales con tendencia al llanto aparentemente
negativistas, que muchas veces llevan a institucionalizacin prematura
inmotivado, actitudes
Tratamiento
Se recomienda inicialmente el uso de terapia cognitiva con reafirmacin de elementos afectivos,
rutinizacin de conductas, modificacin ambiental con indicadores de informacin comprensibles para el
paciente ya sean letreros o fotografas o dibujos. Slo se debe recurrir a frmacos en los casos
estrictamente necesarios y por un corto perodo de tiempo:
buspirona:
5 -15mg/da
benzodiazepinas
Tratar de evitar su uso por efectos adictivos y por accin en los mecanismos de
memoria. Utilizar dosis bajas, por corto tiempo y de preferencia usar las que son metabolizadas por
conjugacin (oxazepam).
25 -100 mg/da
IV.- TRASTORNOS DEL SUEO Y AGITACION VESPERTINA EN E.A.
Se encuentran presente en el 50%. En los pacientes con E.A. se produce una alteracin de los
ritmos circadianos caracterizado por mayor somnolencia diurna y frecuentemente sueo nocturno
interrumpido como consecuencia de deterioro del ncleo supraquiasmtico hipotlamo.
NO
Vagabundeo
Falta autocuidado
Vocalizaciones estereotipadas
Gritos
Aislamiento social