Frmacos activadores de colinorreceptores e inhibidores de colinesterasa

Los estimulantes de los colinorreceptores y los inhibidores de la colinesterasa, frmacos parasimpaticomimticos,

imitan la accin de la acetilcolina. Los parasimpaticomimticos se clasifican segn sus propiedades farmacolgicas,
su espectro de accin y el tipo de receptores sobre los que actan. Adems, pueden clasificarse con base en su
mecanismo de accin, dependiendo de si actan directamente al interactuar con los colinorreceptores o
indirectamente al inhibir la colinesterasa.

Espectro de accin de frmacos parasimpaticomimticos

La muscarina, la acetilcolina y otros parasimpaticomimticos actan sobre receptores muscarnicos,
canales acoplados a protenas G situados en las clulas efectoras de tipo autnomo (las del msculo liso, del corazn
y de las glndulas excrinas). La nicotina acta sobre receptores nicotnicos, canales inicos presentes en los
ganglios autnomos y en el msculo esqueltico. Tanto los receptores muscarnicos como los nicotnicos son
colinorreceptores.
Los receptores muscarnicos, que poseen siete dominios transmembrana y estn acoplados a protenas G,
regulan la produccin de segundos mensajeros intracelulares y, a travs de sus protenas G, modulan la actividad de
algunos canales inicos. Estos receptores existen en el SNC, en rganos inervados por nervios parasimpticos, en
algunos tejidos sin inervacin parasimptica (como el endotelio) y en los tejidos que reciben nervios colinrgicos
simpticos posganglionares.
Los receptores nicotnicos forman parte de una protena que incluye canales catinicos. Estos receptores
existen en las clulas posganglionares de todos los ganglios del sistema nervioso autnomo, en los msculos
inervados por fibras motoras somticas y en algunas neuronas del SNC.
Las dosis elevadas de agentes colinrgicos no selectivos alteran difusa e intensamente las funciones de
muchos rganos y sistemas, debido a que la acetilcolina tiene efectos inhibitorios y estimulantes en mltiples sitios.
La selectividad de los frmacos colinrgicos es producto de diversos factores. Algunos frmacos estimulan
selectivamente receptores muscarnicos o nicotnicos. Otros colinrgicos estimulan preferentemente los receptores
nicotnicos musculares y en menor medida los receptores nicotnicos ganglionares. La selectividad por rganos,
denominada selectividad farmacocintica, puede conseguirse empleando vas de administracin adecuadas. La
aplicacin tpica de colinrgicos muscarnicos en los ojos, por ejemplo, puede modificar la funcin de estos rganos
con mnimos efectos a nivel sistmico.

Mecanismo de accin de frmacos parasimpaticomimticos

Los parasimpaticomimticos de accin directa se unen a receptores muscarnicos o nicotnicos y los
activan. Los frmacos de accin indirecta inhiben la acetilcolinesterasa y, por tanto, aumentan la concentracin de
acetilcolina endgena. El exceso de acetilcolina, a su vez, estimula a los colinorreceptores para desencadenar
respuestas ms intensas. Estos frmacos actan principalmente en sitios en los que normalmente se libera
acetilcolina, por lo que nicamente amplifican la accin colinrgica.
Algunos inhibidores de la colinesterasa tambin inhiben la butirilcolinesterasa (seudocolinesterasa), aunque
esto produce escasos efectos debido a que la seudocolinesterasa no acta gravemente sobre la acetilcolina. Algunos
inhibidores cuaternarios de la colinesterasa tambin actan directamente, aunque poco, sobre los colinorreceptores.

Farmacologa bsica de los estimulantes de colinorreceptores de accin directa

Los parasimpaticomimticos de accin directa se dividen, por su estructura qumica, en steres de colina
(como la acetilcolina) y alcaloides (como la muscarina y la nicotina). Muchos parasimpaticomimticos de accin

directa, como la acetilcolina, actan sobre ambos tipos de receptores; otros, en cambio, actan selectivamente sobre
un solo tipo.

Aspectos qumicos y farmacocinticos

Estructura
Los cuatro steres de colina mejor estudiados (la acetilcolina, la metacolina, el carbacol y el betanecol)
tienen un grupo amonio cuaternario permanentemente cargado que los vuelve relativamente insolubles en lpidos.
Los alcaloides, como la muscarina y la nicotina, son compuestos heterocclicos nitrogenados y ligeramente alcalinos
con estructuras muy diversas.
Absorcin, distribucin y metabolismo
Los steres de colina, por ser hidrfilos, se absorben y distribuyen escasamente en el SNC y son
hidrolizados en el tubo digestivo (por lo que son menos activos si se administran oralmente), aunque difieren en su
susceptibilidad ante la colinesterasa. La acetilcolina se hidroliza muy rpidamente, por lo que slo en grandes
cantidades produce efectos detectables, aunque sumamente breves. Las inyecciones intramusculares o subcutneas,
por otro lado, nicamente producen efectos locales. La metacolina es ms resistente a la colinesterasa, y el carbacol
y el betanecol lo son an ms, por lo que tienen efectos ms duraderos. El grupo metilo de la metacolina y del
betanecol disminuye los efectos de estos frmacos en los receptores nicotnicos.
Los alcaloides naturales terciarios (como la pilocarpina, la nicotina y la lobelina) se absorben bien por
cualquier va. La nicotina lquida es suficientemente liposoluble para absorberse a travs de la piel. La absorcin de
muscarina (una amina cuaternaria) en el tubo digestivo es menor que la de las aminas terciarias, aunque aun as es
txica e incluso puede llegar al encfalo. La lobelina, qumicamente similar a la nicotina, se excreta principalmente
por los riones. La acidificacin de la orina acelera la eliminacin de las aminas terciarias.

Farmacodinmica
Mecanismo de accin
El sistema nervioso parasimptico modifica la funcin de diversos rganos a travs de dos mecanismos
principales. En primer lugar, la acetilcolina liberada por los nervios parasimpticos activa los receptores
muscarnicos de las clulas efectoras, modificando directamente su funcin. Adems, la acetilcolina interacta con
receptores muscarnicos en las terminaciones nerviosas para inhibir la liberacin de sus neurotransmisores,
modificando indirectamente la funcin de los rganos al modular los efectos de los sistemas simptico y
parasimptico.
Prcticamente todos los receptores muscarnicos son receptores acoplados a protenas G. Al unirse a sus
receptores, los agonistas muscarnicos activan la produccin de IP3 y DAG. El DAG promueve la apertura de los
canales de calcio del msculo liso y el IP3 libera calcio de los retculos endoplsmico y sarcoplsmico. Los agentes
muscarnicos tambin incrementan la concentracin intracelular de GMPc. La activacin de los receptores
muscarnicos intensifica el flujo de potasio a travs de las membranas de los miocardiocitos y disminuye el flujo del
mismo ion en las clulas ganglionares y del msculo liso. En algunos tejidos, como en el corazn y en los intestinos,
los receptores muscarnicos activados inhiben la actividad de la adenililciclasa. Los agonistas muscarnicos, adems,
modulan el incremento de la concentracin de AMPc inducido por algunas hormonas. Estos efectos sobre la
produccin de AMPc disminuyen las respuestas a las hormonas estimulantes.
Los receptores nicotnicos del msculo, formados por pentmeros compuestos por cuatro subunidades
distintas, y los de las neuronas, formados slo por subunidades y , poseen dos sitios de unin para sus agonistas.
La unin de los agonistas promueve un cambio conformacional (la apertura del canal inico) que permite la rpida
difusin de sodio y potasio, e incluso de calcio. La apertura del canal inico es mucho ms probable cuando los
agonistas ocupan los dos sitios de unin en los receptores. La activacin de los receptores nicotnicos produce la
despolarizacin de las neuronas y de las membranas de la lmina terminal neuromuscular. En el msculo estriado,
la despolarizacin se propaga por la membrana muscular y propicia la contraccin.

La ocupacin prolongada de los receptores nicotnicos anula las respuestas efectoras, es decir, las neuronas
dejan de enviar impulsos y las clulas musculares se relajan. Adems, la presencia continua de agonistas nicotnicos
impide la recuperacin elctrica de las membranas, generando un bloqueo despolarizante que hace que los
receptores pierdan su sensibilidad a los agonistas.
Efectos en rganos y sistemas
Ojo
Los agonistas muscarnicos instilados en el saco conjuntival producen la contraccin del esfnter del iris
(provocando miosis) y del msculo ciliar (permitiendo la acomodacin). En consecuencia, el iris se aleja del ngulo
de la cmara anterior y se abre la red trabecular en la base del msculo ciliar. Ambos efectos facilitan la salida del
humor acuoso hacia el conducto de Schlemm.
Aparato cardiovascular
Los agonistas muscarnicos disminuyen la resistencia vascular perifrica y modifican la frecuencia cardiaca;
algunos otros de sus efectos son producto de reflejos homeostticos. Pequeas dosis de acetilcolina producen
vasodilatacin, lo que hace descender la presin arterial y suele ocasionar taquicardia refleja. Dosis mayores de
acetilcolina producen bradicardia e hipotensin y disminuyen la velocidad de conduccin del nodo
auriculoventricular.
En el corazn, los agonistas muscarnicos incrementan la corriente de potasio en las clulas de los nodos
sinoauricular y auriculoventricular, en las clulas de Purkinje y en los miocitos auriculares y ventriculares; adems,
disminuyen la corriente de calcio al interior de los cardiomiocitos y la corriente activada por la hiperpolarizacin
que controla la despolarizacin diastlica. Dichos efectos, mediados por receptores M2, contribuyen a ralentizar el
ritmo del marcapasos intrnseco. Los dos primeros efectos causan hiperpolarizacin, acortan la duracin de los
potenciales de accin y disminuyen la contractilidad auriculoventricular.
La ralentizacin directa de la frecuencia sinoauricular y de la conduccin auriculoventricular suele
compensarse con la descarga simptica refleja, que es activada por la disminucin de la presin arterial. El efecto
neto de los agonistas muscarnicos sobre la frecuencia cardiaca depende, por tanto, de sus concentraciones locales
en el corazn y en los vasos y del nivel de reactividad refleja.
Debido a que la inervacin parasimptica de los ventrculos es menor que la de las aurculas, la activacin
de los receptores muscarnicos ventriculares produce efectos menores que los observados en las aurculas. No
obstante, durante la estimulacin de los nervios simpticos se aprecian claramente los efectos de los agonistas
muscarnicos sobre la funcin ventricular por la modulacin muscarnica de los efectos simpticos.
La vasodilatacin inducida por la acetilcolina, producto de la activacin de los receptores M 3, requiere la
presencia de endotelio intacto. Los agonistas muscarnicos liberan factor relajante derivado del endotelio (xido
ntrico); el NO, en el msculo liso vascular, activa la guanililciclasa e incrementa la concentracin de GMPc,
promoviendo la relajacin muscular. A concentraciones mayores a 10-7 M, la acetilcolina produce contraccin
muscular debido a su efecto sobre el msculo liso vascular, en el cual los receptores M3 estimulan la produccin de
IP3 y liberan calcio intracelular. El dao al endotelio, como el observado en la ateroesclerosis, elimina el efecto
vasodilatador de la acetilcolina, por lo que sta puede contraer el msculo liso vascular y producir vasoconstriccin.
El msculo estriado tambin recibe inervacin colinrgica simptica, aunque no se ha comprobado que la
acetilcolina produzca vasodilatacin en dichos lechos vasculares.
Los efectos de todos los steres de la colina en el sistema cardiovascular son similares a los producidos
por la acetilcolina, aunque difieren en su potencia y duracin. Debido a su mayor resistencia a la acetilcolinesterasa,
dosis menores de metacolina, carbacol y betanecol pueden producir los mismos efectos que la acetilcolina, aunque
ms duraderos. Muchos alcaloides parasimpaticomimticos naturales y sintticos producen en el sistema
cardiovascular efectos similares a los de la acetilcolina.

La pilocarpina, a diferencia de los otros agonistas colinrgicos, genera hipertensin tras una breve respuesta
inicial de hipotensin. El efecto hipertensivo proviene de la descarga ganglionar simptica, causada por la activacin
de los receptores M1 de la membrana celular posganglionar, que cierra los canales de potasio y desencadena
potenciales postsinpticos excitatorios.
Aparato respiratorio
Los agonistas muscarnicos contraen el msculo liso del rbol bronquial y promueven la secrecin de las
glndulas de la mucosa traqueobronquial. Ambos efectos producen sntomas considerables, principalmente en
pacientes asmticos.
Vas gastrointestinales
Los agonistas muscarnicos incrementan la actividad secretora y motora de los intestinos, adems de
estimular intensamente las glndulas salivales y gstricas y, en menor medida, las glndulas pancreticas y del
intestino delgado. En las asas intestinales, los agonistas muscarnicos incrementan la peristalsis y relajan muchos
esfnteres. En ausencia de receptores M2 y M3, los agonistas muscarnicos no producen contraccin del msculo
liso.; los receptores M3 median directamente la contraccin del msculo liso y los receptores M 2 disminuyen la
sntesis de AMPc y la relajacin provocada por frmacos simpaticomimticos.
Vas genitourinarias
Los agonistas muscarnicos estimulan el msculo detrusor y relajan el trgono y los esfnteres vesicales, por
lo que promueven la miccin. El tero no es significativamente sensible a los agonistas muscarnicos.
Glndulas secretoras diversas
Los agonistas muscarnicos estimulan la secrecin de las glndulas sudorparas termorreguladoras y de las
glndulas lagrimales y nasofarngeas.
Sistema nervioso central
El sistema nervioso central tiene receptores muscarnicos y nicotnicos: los receptores muscarnicos
predominan en el encfalo y los receptores nicotnicos lo hacen en la mdula espinal.
Dentro del SNC existen cinco clases de receptores muscarnicos. Los receptores M1, M3 y M5 se acoplan
a protenas Gq, que activan la PKC y, por tanto, desencadenan la formacin de IP 3 y DAG. Los receptores M2 y M4
estn acoplados a protenas Gi, que pueden inhibir la adenililciclasa, activar canales de K+ e inhibir canales de Ca2+.
Los receptores M1 abundan en las zonas enceflicas implicadas en las funciones cognitivas. Los receptores M2,
abundantes en el corazn, disminuyen la frecuencia cardaca y pueden reducir la fuerza contrctil del msculo
cardaco auricular. Los receptores M3, principalmente los hipotalmicos, se relacionan con el apetito y el volumen
de la grasa corporal.
La activacin de los receptores nicotnicos se produce en loci presinpticos y postsinpticos. Los
receptores nicotnicos presinpticos permiten que la acetilcolina y la nicotina regulen la liberacin de algunos
neurotransmisores. El oligmero 42, el receptor nicotnico ms abundante en el encfalo, es sumamente afn a sus
agonistas. La exposicin prolongada a la nicotina intensifica la unin de los agonistas, lo que permite una mayor
liberacin de dopamina en el sistema mesolmbico. Esto podra contribuir a los efectos levemente estimulantes de
la nicotina y a su capacidad de generar adiccin. La nicotina, a altas concentraciones, produce temblores, vmitos y
taquipnea; a concentraciones an ms altas, la nicotina provoca convulsiones que pueden conducir a un coma letal.
Sistema nervioso perifrico
Los agonistas nicotnicos desencadenan potenciales de accin en las neuronas posganglionares del sistema
nervioso autnomo. Este efecto es el mismo en ganglios simpticos y parasimpticos, por lo que la respuesta inicial
a los agonistas nicotnicos suele parecerse a la descarga simultnea de ambos sistemas. En el aparato cardiovascular
los efectos de la nicotina son principalmente simpaticomimticos; la inyeccin parenteral de nicotina produce

hipertensin y puede provocar tanto taquicardia como bradicardia. En el tubo digestivo y en las vas urinarias los
efectos de la nicotina son principalmente parasimpaticomimticos; la nicotina estimula la miccin y produce
nuseas, vmitos y diarrea.
Unin neuromuscular
Los receptores nicotnicos en las uniones neuromusculares, similares a los presentes en los ganglios del
sistema nervioso autnomo, tambin reaccionan a la nicotina y a la acetilcolina. La aplicacin directa de un agonista
nicotnico (por inyeccin endoarterial, por ejemplo) despolariza inmediatamente la lmina terminal al aumentar la
permeabilidad al sodio y al potasio. La respuesta contrctil vara desde fasciculaciones desorganizadas de unidades
motoras independientes hasta la contraccin de todo el msculo; esto depende de la sincronizacin de la
despolarizacin de las lminas terminales. Los agonistas nicotnicos despolarizantes que no se hidrolizan
rpidamente producen un bloqueo de despolarizacin, que persiste incluso despus de repolarizar la membrana;
esta ltima fase del bloqueo se caracteriza por parlisis flcida del msculo estriado.

Farmacologa bsica de los parasimpaticomimticos de accin indirecta

Los parasimpaticomimticos de accin indirecta actan principalmente sobre la acetilcolinesterasa, aunque
algunos tambin lo hacen sobre receptores nicotnicos. Estos frmacos tienen propiedades farmacodinmicas
prcticamente idnticas y difieren tan slo en sus estructuras qumicas y en sus propiedades farmacocinticas.

Aspectos bioqumicos y farmacocinticos

Estructura
Los inhibidores de la colinesterasa se agrupan en tres familias: alcoholes simples con un grupo amonio
cuaternario (como el edrofonio), steres de cido carbmico con grupos amonio cuaternarios o terciarios
(carbamatos, como la neostigmina) y derivados orgnicos de cidos fosfricos (organofosforados, como el
eoctiofato). El edrofonio, la neostigmina y la piridostigmina son agentes sintticos con amonios cuaternarios tiles
en medicina, al igual que la fisostigmina, una amina terciaria natural ms liposoluble. El carbaril es un insecticida
sumamente liposoluble que se absorbe y distribuye rpidamente en el SNC.
Muchos de los productos organofosforados, excepto el ecotiofato, son sumamente liposolubles. El
ecotiofato tiene una accin prolongada propia de otros organofosforados, aunque es ms estable en disoluciones
acuosas. El somn es un gas neurotxico muy potente. El paratin y el malatin son profrmacos tiofosforados
originalmente inactivos que se transforman en derivados fosforados y se utilizan como insecticidas.
Absorcin, distribucin y metabolismo
Los carbamatos cuaternarios se absorben escasamente debido a su relativa insolubilidad en lpidos. En
consecuencia, las dosis administradas por va oral deben ser mayores que las administradas por vas parenterales. La
distribucin de estos frmacos en el SNC es insignificante. La fisostigmina, en cambio, se absorbe perfectamente
por cualquier va y puede aplicarse localmente; adems, se distribuye en el SNC y es ms txica que los carbamatos
cuaternarios ms polares. Los carbamatos, aunque relativamente estables en disolucin acuosa, pueden ser
metabolizados por esterasas inespecficas y por la colinesterasa; no obstante, la duracin de sus efectos depende
principalmente de la estabilidad del complejo inhibidor/enzima y no de su metabolismo ni de su excrecin.
Los inhibidores de la colinesterasa organofosforados (excepto el ecotiofato) se absorben adecuadamente
desde la piel, los pulmones, los intestinos y las conjuntivas, por lo que son sumamente peligrosos y muy eficaces
como insecticidas. Sin embargo, no son tan estables en disolucin acuosa y, por lo tanto, tienen una vida media
limitada. El ecotiofato, en cambio, es sumamente polar y ms estable.
Los insecticidas tiofosforados (como el paratin y el malatin) son muy liposolubles y se absorben
rpidamente por cualquier va. El cuerpo activa rpidamente estos frmacos al convertirlos en sus anlogos
oxigenados. El malatin y otros insecticidas organofosforados tambin se metabolizan rpidamente por otras vas

hasta convertirse en productos inactivos en aves y mamferos, pero no en insectos. El paratin, en cambio, no se
metaboliza tan eficazmente y es, por tanto, ms peligroso.
Todos los organofosforados, excepto el ecotiofato, se distribuyen en todo el cuerpo, incluido el SNC.

Farmacodinamia
Mecanismo de accin
Todos los inhibidores colinestersicos, al inhibir esta enzima, incrementan la concentracin de acetilcolina
en los colinorreceptores. No obstante, debido a sus diferencias qumicas, estos frmacos interactan de forma
diferente con la colinesterasa.
Los frmacos del primer grupo, que comprende a los alcoholes cuaternarios, se unen reversiblemente a la
colinesterasa y forman con ella un complejo que se disocia rpidamente. Los frmacos del segundo grupo, steres
de carbamato como la neostigmina y la fisostigmina, se unen covalentemente a la colinesterasa, por lo que el
complejo enzima/inhibidor es ms duradero. Los frmacos organofosforados, que integran el tercer grupo, tambin
forman un enlace covalente con la colinesterasa, aunque ste es ms estable y tarda horas en disociarse; tras la fase
inicial de la hidrlisis, el complejo enzima/inhibidor puede entrar a una etapa de envejecimiento, en la cual se
refuerzan las uniones fsforo/enzima. Si se administran antes del envejecimiento, los nuclefilos potentes (como
la pralidoxima) pueden romper el enlace fsforo/enzima y ser utilizados como regeneradores de la colinesterasa y
en casos de intoxicacin por insecticidas organofosforados. Una vez producido el envejecimiento, el complejo
enzima/inhibidor se torna ms estable y es ms difcil disociarlo.
Efectos en rganos y sistemas
Los principales efectos de los inhibidores de la colinesterasa se producen en el aparato cardiovascular, en
el tubo digestivo, en los ojos y en las uniones neuromusculares del msculo estriado. La principal accin de estos
frmacos consiste en potenciar la actividad de la acetilcolina endgena, por lo que sus efectos son similares a los de
los agonistas parasimpaticomimticos de accin directa.
Sistema nervioso central
A bajas concentraciones, los inhibidores de la colinesterasa activan difusamente los trazos
electroencefalogrficos y promueven una reaccin subjetiva de alerta. A concentraciones mayores, estos frmacos
producen convulsiones que pueden derivar en coma y paro respiratorio.
Ojos, vas respiratorias y urinarias y tubo digestivo
Los efectos de los inhibidores de la colinesterasa en los ojos, en las vas respiratorias y urinarias y en el
tubo digestivo son similares a los efectos de los parasimpaticomimticos de accin directa.
Aparato cardiovascular
Los inhibidores de la colinesterasa intensifican la actividad de la acetilcolina en los ganglios simpticos y
parasimpticos que envan fibras al corazn y en los receptores acetilcolnicos de los msculos cardaco y liso
vascular que reciben fibras colinrgicas.
En el corazn, los inhibidores colinestersicos producen efectos principalmente parasimpaticomimticos,
similares a los que produce la estimulacin vagal: estos efectos incluyen efectos cronotrpicos, dromotrpicos e
inotrpicos negativos, as como disminucin del gasto cardaco; este ltimo efecto es atribuible a la bradicardia y a
la menor contractilidad auriculoventricular. Esto se debe a la inhibicin de la liberacin de noradrenalina (a nivel
preunional) y a la inhibicin de los efectos simpticos a nivel posunional.
Debido a que muchos lechos vasculares no poseen inervacin colinrgica, los inhibidores colinestersicos
ejercen efectos mnimos sobre el msculo liso vascular. En dosis moderadas, estos frmacos incrementan la

resistencia vascular sistmica y la presin arterial. La atropina, que acta en los sistemas nerviosos central y
perifrico, impide el aumento de la presin arterial y el aumento de las concentraciones plasmticas de noradrenalina.
En suma, los efectos cardiovasculares netos de dosis moderadas de inhibidores colinestersicos incluyen
bradicardia leve, disminucin del gasto cardaco e incremento de la resistencia vascular (que produce hipertensin
arterial). Dosis txicas de inhibidores colinestersicos producen bradicardia intensa, disminucin significativa del
gasto cardiaco e hipotensin.
Unin neuromuscular
Los inhibidores de la colinesterasa tienen efectos teraputicos y txicos sobre las uniones neuromusculares
del msculo estriado. Las concentraciones pequeas prolongan e intensifican moderadamente las acciones de la
acetilcolina endgena, incrementando la potencia contrctil. Concentraciones mayores pueden culminar en
fibrilacin de las fibras musculares y producir una descarga antidrmica de impulsos de las neuronas motoras,
originando as fasciculaciones que abarcan toda la unidad motora. La inhibicin profunda de la acetilcolinesterasa
produce bloqueo neuromuscular despolarizante.
Algunos inhibidores colinestersicos del tipo de los carbamatos cuaternarios, como la neostigmina,
tambin actan directamente sobre los receptores nicotnicos de las uniones neuromusculares.

Farmacologa clnica de los parasimpaticomimticos

Los parasimpaticomimticos se utilizan principalmente para tratar enfermedades oculares (como el
glaucoma), del tubo digestivo y las vas urinarias (como la atona posoperatoria) y de las uniones neuromusculares
(como la miastenia grave). En raras ocasiones los parasimpaticomimticos se usan para tratar arritmias auriculares.
A veces se utilizan inhibidores colinestersicos para tratar las sobredosis de atropina.

Usos clnicos
Los ojos
El glaucoma, caracterizado por un aumento de la presin intraocular, puede ser tratado con estimulantes
muscarnicos o inhibidores colinestersicos, frmacos que disminuyen la presin intraocular al contraer el cuerpo
ciliar y facilitar la salida del humor acuoso a travs del conducto de Schlemm. El glaucoma ha sido tratado con
agonistas directos (pilocarpina, metacolina o carbacol) e inhibidores colinestersicos (fisostigmina, ecotiofato e
isoflurofato). El glaucoma crnico actualmente se trata con bloqueadores tpicos y derivados de prostaglandinas.
El glaucoma de ngulo agudo representa una urgencia mdica que puede tratarse inicialmente con
frmacos, aunque suele requerir ciruga para su correccin permanente. El tratamiento inicial incluye una
combinacin de un agonista muscarnico directo y un inhibidor de la colinesterasa, as como otros frmacos.
Despus de controlar la presin intraocular y reducir los riesgos de perder la visin, debe prepararse al enfermo
para la iridectoma. El glaucoma de ngulo abierto y algunos casos de glaucoma secundario representan cuadros
crnicos que no pueden corregirse con la ciruga tradicional.
La esotropia por acomodacin puede diagnosticarse y tratarse con agonistas parasimpaticomimticos en
dosis similares e incluso mayores a las utilizadas para tratar el glaucoma.
Tubo digestivo y vas urinarias
Los padecimientos con depresin de la actividad del msculo liso sin obstruccin pueden ser tratados con
frmacos parasimpaticomimticos de accin directa o indirecta; estos padecimientos incluyen el leo posoperatorio
(atona o parlisis del estmago o los intestinos), el megacolon congnito, la retencin urinaria postoperatoria o
postparto, la vejiga neurgena (producida por daos o enfermedades de la mdula espinal) y la esofagitis por reflujo.
El betanecol es el ster colnico ms utilizado para tratar estos padecimientos; los problemas gastrointestinales se
tratan con dosis orales de 10 a 25 mg tres o cuatro veces al da y la retencin urinaria puede tratarse con una dosis
subcutnea de 5 mg. La neostigmina es el inhibidor colinestersico ms utilizado para tratar los mismos

padecimientos; el leo paraltico y la atona vesical pueden tratarse con dosis subcutneas de 0.5 a 1 mg o dosis orales
de 15 mg. En cualquier caso debe tenerse la certeza de que no existe ninguna obstruccin mecnica, de lo contrario,
el medicamento podra exacerbar el problema e incluso producir una perforacin al aumentar la tensin.
La pilocarpina es til para incrementar la secrecin salival. La cevimelina es un agonista muscarnico de
accin directa utilizado para tratar la xerostoma.
Unin neuromuscular
La miastenia grave es una enfermedad autoinmune en la que se producen anticuerpos que bloquean, alteran
o destruyen los receptores nicotnicos. Esta enfermedad suele caracterizarse por ptosis, diplopa, dificultad para
hablar y deglutir y debilidad muscular en las extremidades. La enfermedad puede afectar incluso los msculos de la
respiracin. Las personas con miastenia son muy sensibles a los frmacos curariformes y a los que interfieren en la
transmisin neuromuscular, como los antibiticos aminoglucsidos.
Los inhibidores colinestersicos, pero no los parasimpaticomimticos de accin directa, son tiles para
tratar la miastenia. Los pacientes con miastenia de msculos extraoculares pueden tratarse nicamente con
inhibidores colinestersicos. Los sujetos con debilidad muscular ms extensa tambin pueden recibir
inmunosupresores (corticoesteroides, ciclosporina y azatioprina). En algunos pacientes se requiere una timectoma;
los ataques muy graves pueden tratarse con inmunoglobulinas y plasmafresis.
El edrofonio se emplea para diagnosticar la miastenia. El diagnstico se confirma si la potencia muscular
mejora tras inyectar por va endovenosa 2 mg del frmaco.
Las dosis excesivas de inhibidores colinestersicos producen sntomas de exceso muscarnico (clicos
abdominales, diarrea, sialorrea, exceso de secreciones bronquiales, miosis y bradicardia).
El tratamiento a largo plazo de la miastenia grave suele incluir piridostigmina, neostigmina o ambenonio.
Las dosis deben ajustarse hasta niveles ptimos, con base en los cambios de la potencia muscular. La accin
relativamente breve de estos frmacos obliga a administrarlos con frecuencia (cada 6 o 4 horas). Los preparados de
liberacin prolongada deben utilizarse nicamente por la noche y si son necesarios.
Si son excesivos, los efectos del tratamiento muscarnico pueden controlarse con frmacos
antimuscarnicos, como la atropina. No obstante, el organismo suele desarrollar tolerancia a los inhibidores
colinestersicos, por lo que puede no ser necesario administrar atropina.
El bloqueo neuromuscular suele inducirse como complemento de la anestesia quirrgica, utilizando
relajantes como el pancuronio. Tras la ciruga debe revertirse inmediatamente la parlisis farmacolgica, empleando
inhibidores colinestersicos como la neostigmina y el edrofonio. Para lograr efectos inmediatos, estos medicamentos
deben administrarse por va endovenosa o intramuscular.
Corazn
El edrofonio, un inhibidor colinestersico de accin corta, se ha utilizado para tratar taquiarritmias
supraventriculares, aunque actualmente ha sido sustituido por agonistas de los conductos de calcio como el
verapamil y el diltiazem.
Intoxicacin por frmacos antimuscarnicos
La intoxicacin por atropina es letal en nios y produce arritmias y perturbaciones conductuales graves en
adultos. Los antidepresivos tricclicos, en dosis excesivas, tambin producen bloqueo muscarnico profundo. El
bloqueo muscarnico producido por estos agentes puede ser superado si se incrementa la concentracin de
acetilcolina endgena. La fisostigmina resulta til para revertir el bloqueo muscarnico porque penetra en el sistema
nervioso y contrarresta los efectos centrales y perifricos. No obstante, la misma fisostigmina puede producir efectos
graves en el SNC.

Sistema nervioso central

La tacrina es un anticolinestersico y colinomimtico utilizado para tratar formas leves o moderadas de la
enfermedad de Alzheimer, aunque su eficacia es poca y su toxicidad sobre el hgado es considerable. Los inhibidores
colinestersicos ms selectivos son el donepzil, la galantamina y la rivastigmina, frmacos que brindan el mismo
beneficio que la tacrina para tratar la disfuncin cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Efectos txicos
La toxicidad de los parasimpaticomimticos depende de su absorcin, su acceso al SNC y su metabolismo.
Estimulantes muscarnicos de accin directa
Dosis excesivas de frmacos como la pilocarpina y los steres colnicos producen nuseas, vmitos, diarrea,
urgencia urinaria, sialorrea, hiperhidrosis, vasodilatacin cutnea y broncoconstriccin. Todos estos efectos son
revertidos por la atropina y sus congneres.
Algunas setas, particularmente las del gnero Inocybe, contienen alcaloides muscarnicos que producen
signos tpicos de exceso muscarnico, molestos pero raramente letales.
Estimulantes nicotnicos de accin directa
La nicotina representa la causa ms comn de intoxicaciones por agonistas nicotnicos. Sus efectos txicos
agudos son menos importantes que los efectos a largo plazo propios del tabaquismo.
Efectos txicos agudos
La dosis letal de nicotina es de unos 40 mg (o una gota de lquido puro), la cantidad contenida en dos
cigarros comunes. Afortunadamente gran parte de esta nicotina se destruye al quemarse o escapa con el humo. La
ingestin de insecticidas con nicotina suele producir vmito, lo cual limita la absorcin de dicho alcaloide.
Los efectos txicos de la nicotina incluyen convulsiones (que pueden derivar en coma o paro respiratorio),
despolarizacin de la placa terminal motora del msculo estriado (que puede producir bloqueo por despolarizacin
y parlisis respiratoria) e hipertensin y arritmias cardiacas.
El tratamiento del nicotinismo agudo es principalmente sintomtico. El exceso muscarnico puede
controlarse con atropina. La estimulacin del SNC suele tratarse con anticonvulsivos parenterales como el
diazepam. El bloqueo neuromuscular no reacciona a los frmacos y puede requerir ventilacin mecnica.
Afortunadamente, la nicotina se metaboliza y excreta rpidamente. El individuo que sobrevive las primeras
cuatro horas suele recuperarse completamente si no hay dao enceflico.
Efectos txicos e la nicotina a largo plazo
La adiccin al cigarro se relaciona con la nicotina contenida en los cigarrillos. La nicotina tambin podra
contribuir al riesgo de vasculopata y muerte sbita de origen coronario, as como a la elevada incidencia de recidivas
de lcera en fumadores con lcera pptica.
La nicotina administrada en forma de chicles, parches transdrmicos, nebulizaciones nasales o inhaladores
puede ayudar a interrumpir el tabaquismo. Esto se debe a que la nicotina absorbida lentamente ocupa los receptores
42 en el SNC y disminuye el deseo de fumar y las sensaciones satisfactorias que produce el cigarro.
La vareniclina es otro frmaco eficaz en el tratamiento contra el tabaquismo. Este producto es un agonista
parcial de los receptores 42 y un antagonista que impide el efecto estimulante de la nicotina sobre los receptores
42 presinpticos (que promueve la liberacin de dopamina).

Inhibidores de la colinesterasa
Los efectos txicos agudos de los inhibidores colinestersicos son extensiones directas de sus acciones
farmacolgicas. Los plaguicidas y los agentes utilizados como armas biolgicas representan las principales causas de
intoxicacin por inhibidores colinestersicos.
Los signos iniciales de la intoxicacin por estos agentes son los del exceso muscarnico: miosis, sialorrea,
hiperhidrosis, broncoconstriccin, vmitos y diarrea. La afeccin del SNC, caracterizada por convulsiones y coma,
suele aparecer rpidamente, acompaada de efectos nicotnicos perifricos, principalmente de bloqueo
neuromuscular despolarizante. El tratamiento incluye soporte vital, descontaminacin y aplicacin parenteral de
grandes dosis de atropina. Las benzodiacepinas pueden combatir las convulsiones.

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