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Consideraciones extraorales
La literatura sugiere varios factores extraorales ser considerados antes de la toma de
decisiones clnicas para aumentar la OVD. Estos incluyen la magnitud de la prdida de
OVD, perfil facial y la esttica, y el estado de la ATM.
Magnitud de la prdida OVD
Muchos autores recomiendan una evaluacin de una prdida real frente aparente de
OVD. Un medio de la evaluacin es el uso del espacio resto interoclusal (IORS), es
decir, la diferencia en la dimensin vertical entre cuando la mandbula est en reposo y
cuando la mandbula est en oclusin. Para los individuos dentados, la referencia inicial
es la OVD de la denticin existente. Posteriormente, la dimensin vertical cuando la
mandbula est en reposo puede ser evaluado clnicamente. El fundamento de la
medicin de la IORS es determinar cunto se aumenta la OVD. Un IORS de 2 mm se ha
sugerido como el espacio fisiolgica, y por lo tanto un IORS de ms de 2 mm indica
que la OVD se puede aumentar de forma segura. Sin embargo, la literatura
sugiere que hay cuatro limitaciones asociadas con el posicionamiento de la mandbula
en reposo: (1) para el mismo individuo, diferentes posiciones mandibulares pueden
obtenerse en diferentes perodos de exmenes. Esto se ha atribuido a la influencia
de la actividad muscular y la fatiga. Una ha sugerido que la verdadera
posicin de reposo de la mandbula, en el que todos los msculos estn
relajados, no existe; (2) la prdida de OVD se asocia con una prdida paralela de la
dimensin vertical cuando la mandbula est en reposo. Esto significa que el IORS es
vulnerable a una prdida similar en dimensin a la OVD. Tal fenmeno podra
llevarnos a subestimar los IORS y, posteriormente, la prdida de OVD; (3) la
posicin de reposo mandibular se produce en una zona (zona de confort) en lugar de
un nivel especfico. Esta conclusin es apoyada por estudios clnicos que han
confirmado la capacidad del paciente para adaptarse despus de aumentar la
OVD; y (4) existe una variacin considerable entre los clnicos en la evaluacin
de la posicin de reposo de la mandbula. Clnicamente, una determinacin
exacta de la dimensin vertical es difcil cuando los puntos de referencia se
encuentran en tejidos de la piel mviles, y donde la medicin facial media
podra ser responsable de slo la mitad del movimiento esqueltico.
Dos cuestiones parecen relevantes para cualquier situacin clnica dada: cul es la
tcnica ms fiable para determinar la prdida OVD? Y cul es el significado
de dicha prdida? Desafortunadamente, ambas preguntas no han sido contestadas
en la literatura. La Tabla 1 presenta las tcnicas clnicas disponibles para determinar la
prdida de la OVD. En general, muchas de las tcnicas propuestas se han adaptado de
los procedimientos completos dentaduras fabricacin. Aunque se han encontrado todas
las tcnicas indicadas para ser til, ninguno ha sido evaluado cientficamente
ms exacto que los otros. Se ha sugerido que, para mejorar la precisin del
procedimiento de grabacin, ms de un mtodo debe ser utilizado.
Los ensayos clnicos disponibles que aumentaron el OVD all IORS (4-5 mm entre
incisalmente) no revelaron mala adaptacin del paciente o reacciones
patolgicas. Sobre esta base, se podra afirmar que la determinacin del
aumento OVD no debe basarse en los valores IORS.
La esttica facial
Los determinantes de la esttica facial son el perfil sagital, aspecto tejidos
faciales, morfologa labio y exposicin dental. Evaluacin sagital de la cara puede
revelar mandibular pseudo-prognatismo que podra ser una seal de prdida de OVD y
cierre excesivo de la mandbula. Esta observacin ha sido confirmada clnicamente y
antropolgicamente. Sobre la base de un anlisis cefalomtrico de crneos secos,
Fishman encontr que el desgaste dental result en una reduccin de la anchura de
arco y el ngulo mandibular que pueden contribuir a la pseudoprognathism mandibular
general. Asimismo, Varrela encontr que una denticin desgastado se asocia con un
ngulo mandibular reducida y reducida altura de la cara. Crothers prev mandibular
pseudo-prognatismo a desarrollarse a partir de uno o ms de los siguientes factores: la
prdida de OVD y la rotacin hacia adelante posterior de la mandbula;
remodelacin sea dentofacial despus de desgaste de los dientes; una relacin de
borde a borde del diente anterior despus de la prdida de altura del diente vertical; y
la posicin anterior de la mandbula debido a la prdida de la orientacin de los
dientes anteriores. La gravedad de pseudoprognathism mandibular se puede evaluar
subjetivamente mediante la revisin de una vieja fotografa de perfil facial de
un paciente. Aunque el aumento de la OVD reduce la pseudo-prognatismo de
la mandbula, la importancia de este efecto es dudoso ya que el aumento de
la OVD para los individuos dentados se limita a 5 mm inter-incisal, lo que
puede no ser suficiente para inducir alteraciones faciales.
En la vista frontal, varias implicaciones faciales pueden manifestarse despus de la
prdida de OVD incluyendo contorno facial alterado, estrechado bermelln fronteras y
una comisura overclosed. Estas consecuencias se ven agravadas por el aumento
de la pseudo-prognatismo mandibular. Mientras la competencia labio no se vea
comprometida, se piensa que el aumento de la OVD podra revertir la consecuencia de
la prdida de OVD y restaurar la morfologa facial. Mohindra y Bulman reportaron
una mejora en la esttica facial mediante la insercin de prtesis completas
construidas en un mayor OVD. Sin embargo, Gross et al. inform de que despus del
aumento experimental de la OVD por 2-6 mm para los individuos dentados, hubo
una mejora extraoral insignificante de tejidos apariencia facial. Este hallazgo
puede atribuirse a la prdida significativa de OVD para los individuos
desdentados sin compensacin en comparacin con los individuos dentado.
Adems de aumentar la OVD, el efecto dentaduras completas tienen sobre la esttica
facial podra estar relacionado con el apoyo horizontal de los tejidos faciales de las
dentaduras postizas.
La posicin del labio superior en relacin a los bordes incisales de los dientes anteriores
superiores determina la visualizacin dientes mientras sonrea y en reposo. Display
insuficiente de los dientes anteriores superiores se puede mejorar mediante la
reduccin de la superficie oclusal de los dientes superiores. Adems, el aumento de la
OVD permite el establecimiento de un resalte incisal que pueden aumentar el apoyo de
los labios superiores. Posteriormente, una sobremordida puede ser incorporado que
puede permitir que el borde incisal maxilar que se coloca paralelo al labio inferior,
haciendo una apariencia ms esttica. Por el contrario, la pantalla excesivo de los
tejidos gingivales no se puede mejorar aumentando OVD. Ms bien, la ciruga de
alargamiento de coronal debe ser considerado. Se podra especular que, aunque
la prdida de OVD puede conducir a cambios en el perfil sagital y la apariencia facial
tejidos, no hay pruebas convincentes de que el aumento de la OVD para los individuos
dentados por medio de restauracin invierte estos cambios morfolgicos. Por lo tanto,
Descripcin
- Evaluacin visual de
los modelos de
diagnstico antiguas
- Fotografa anterior
Medicin de la altura
incisivos
Evaluacin Fontica
La relajacin del
paciente
- Posicionamiento
mandbula en reposo
Evaluacin de la
apariencia facial
- Evaluacin de los
tejidos faciales y
musculatura en reposo
La evaluacin
radiolgica
- Evaluacin
cefalomtrica de la
relacin intermaxilar
Evaluacin
Neuromusculares
- Grabacin actividades
musculares EMG donde
la actividad muscular
mnima indica la
mandbula est en
posicin de reposo
Ventajas
- Se aproxima a la
prdida de la altura de
la corona clnica
- Formula registro de
lnea de base
- Se aproxima a la
prdida de la altura de
la corona clnica
- Aplicable clnicamente
- Estticamente
relevante
- Mide la severidad de
desgaste de los dientes
Desventajas
- Los viejos modelos
rara vez estn
disponibles antes del
tratamiento.
- Reproducible
- Aplicable clnicamente
- Indica la adaptacin
del paciente despus de
la prdida de tejidos
dentales
- Indica incisal relacin
de los dientes
- Localiza los bordes
incisales de los dientes
anteriores superiores en
relacin con labio
inferior
- Clnicamente aplicable
- Visualiza la apariencia
facial en reposo
- Asegura los labios se
renen
- Aplicable clnicamente
- Visualiza la apariencia
facial en reposo
- Asegura los labios se
renen
- Altamente precisa y
reproducible
- Indica relacin diente
incisal
- Herramienta clnica y
la investigacin til para
la evaluacin OVD
- Exactos y
reproducibles
- Resultado variable
para los pacientes con
clase II y III oclusiones
- Representa mal la
prdida real de OVD
- Ms til para la
construccin prtesis
completa
- Mal representa la
prdida real de OVD
- Afectados por la
relacin diente anterior
originales
- Msculos menores
tensin dar lugar a
mediciones inexactas
- Evaluacin arbitraria
de la esttica facial
- Ajuste controlado es
obligatoria
- Equipos y radiacin
adicional
- Los dispositivos rara
vez estn disponibles en
el entorno clnico
- Se requiere una gran
experiencia
- Grabacin
rigurosamente
controlada condiciones
son necesarias
Los pacientes con una denticin anterior desgastado sufren de una prdida
de altura de la corona clnica y la posibilidad de desarrollo de una relacin
incisal de borde a borde. Como resultado, el aspecto esttico es afectada y la
gua anterior se pierde. Adems de una mejora esttica, el aumento de la OVD
rectifica la relacin de los dientes anteriores, mediante el restablecimiento de un
resalte y sobremordida, y facilitando el establecimiento de la orientacin de los
dientes anteriores. De acuerdo con las teoras modernas de la oclusin, la orientacin
diente anterior es deseable ya que se cree para proteger los dientes
posteriores en los movimientos excntricos.
Los pacientes con una orientacin diente anterior empinada pueden beneficiarse
considerablemente del aumento de OVD, ya que aliviar la amplia rea de contacto de
los dientes anteriores y proporcionar ngulo ms superficial y menos limitado de
disclusin. A pesar de que una orientacin diente anterior empinada no parece haber
contribuido a la aparicin de signos y sntomas patolgicos, todava representa un
desafo de enormes proporciones para la restauracin de los dientes anteriores.
Por lo tanto, el aumento de la OVD facilita la reorganizacin de la oclusin
por la eliminacin de las interferencias oclusales, provisin de resalte y
sobremordida adecuada, y el alivio de la orientacin de los dientes anteriores
empinada.
VIABILIDAD DE AUMENTO OVD
El aumento OVD ha sido considerado por algunos autores a ser un procedimiento
arriesgado que puede violar la fisiologa y la adaptacin dental de un paciente. La base
de este tipo de reclamaciones es el pensamiento que OVD se produce a un nivel
especfico que debe ser mantenida a travs de la vida de un individuo.
En la literatura, varios artculos han desafiado la hiptesis de las consecuencias
negativas de la creciente OVD ms all de los IORS. En general, sus resultados reflejan
la seguridad, la adaptacin del paciente y la previsibilidad de aumentar la OVD. Esto es
cierto en relacin con la ATM y la salud de los msculos masticatorios. Sin embargo, los
estudios disponibles sufren de una falta de grupo de aleatorizacin y control. Adems,
existe una variacin significativa en relacin con los mtodos subjetivos para evaluar la
adaptacin del paciente. Todos los estudios disponibles tienen un nmero limitado de
participantes y que se poda afirmar que no son representativos de toda la poblacin.
Carlsson et al. aumento de la OVD por 4 mm para seis participantes con aparatos
removibles cementadas temporalmente en la superficie oclusal de los dientes
posteriores inferiores y los caninos. Despus de siete das, a pesar de todos los
participantes informaron de sntomas subjetivos, cinco de ellos informaron resolucin
de los sntomas dentro de los dos das. Un participante no pudo adaptarse a la
intervencin. Sin embargo, el maldaptation podra haber sido debido al diseo del
aparato y asociado voluminosidad en lugar del aumento de OVD. En dos estudios, Dahl
y Krogstad aumentaron la OVD para 20 participantes de hasta 4,7 mm mediante el uso
de frulas removibles anteriores. Todos los sntomas se resolvieron dentro de dos
semanas, con ceceo es el sntoma ms comn. Asimismo, Gross y Ormianer informaron
resolucin de los sntomas menores despus de dos semanas de aumento de la OVD
hasta 4,5 mm con prtesis fijas. Los ocho participantes fueron revisados en un estudio
de seguimiento que confirm la adaptacin del paciente a largo plazo despus de
aumentar OVD. Ms recientemente, en un estudio retrospectivo de Ormianer y Palty, la
OVD se increment hasta 5 mm por 30 pacientes que requieren prtesis arco enteros
con el apoyo de los dientes o implantes. A pesar de todos los pacientes adaptados al