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IMC________
Hbitos nocivos:
Audfonos:
rtesis:
Lentes pticos:
Silla de ruedas:
Prtesis dentaria:
Otro: ________________________
Consumo cigarrillos: S
NO
N diario___
Consumo alcohol:
S
NO
Espordico
Consumo drogas:
S
NO
Espordico
Otro: _______________________
Medicamentos de uso
Levodopa
Agonistas dopaminrgicos
Agente anticolinrgicos
Inhibidores de la COMP
Otro: ________________________
S
NO
Cules? __________________________
Cundo? _________________________
ANTECEDENTES AUDIOLGICOS
Presenta dificultad al percibir sonido:
Siente algn tipo o sonido en el odo?
S
S
NO
NO
/
/
OD
OD
OI
OI
Ambos__________
Ambos__________
NO
Ocasional
Dolores musculares:
Fatiga:
Ansiedad:
Depresin:
Otros:
________________________________________________________________________
Lavados de odo clnicos:
S
NO
Ocasional
Malos Hbitos Higiene Auditiva (Tcnicas caseras: uso de fsforos, palitos u otro
artculo):_______________________________________________________________________
Utilizacin cotonitos:
S
NO
Ocasional
Antecedentes mrbidos auditivos
Antecedentes familiares de problemas de audicin: S
NO
Quin?___________________
NO
Ocasional
ANTECEDENTES DE LA DEGLUCIN
Antecedentes Generales
Informacin de ORL:
SI __ NO__ CUNDO APROX ___
Observaciones:
___________________________________________________________________________________
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Informacin broncopulmonar:
Secreciones: Si _____ No _____ / Leve _____ Moderado _____ Severo _____
Aspiraciones: Si _____ No _____
HISTORIAL NEUMONA:
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Informacin nutricional:
Alimentacin: oral _____ no oral _____ / SNG _____ SNY _____ GST _____
Observaciones:
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Informacin radiolgica:
Videofluoroscopia: Si _____ No _____
Observaciones:
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Si
L
L
L
L
L
D I
LP
LP
LP
LP
LP
No
NL
NL
NL
NL
NL
L
L
L
LP
LP
LP
NL
NL
NL
L
Si
L
LP
D I
LP
NL
No
NL
Sensibilidad larngea:
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
NL
X.
Observaciones Generales:
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Evaluador: _________________________________________________________________________