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de Medicina y Ciruga
8. edicin
Endocrinologa,
metabolismo y nutricin
Autor
Manuel Luque Ramrez
Revisin tcnica
Jos Ignacio Botella Carretero
David Pascual Hernndez
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
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ISBN Endocrinologa, metabolismo y nutricin: 978-84-15062-23-3
ISBN Obra completa: 978-84-15062-11-0
Depsito legal: M-39578-2010
Impreso en Espaa - Printed in Spain
CAIZARES ARTES GRFICAS, S.L.
C/ Prez de Herrera, 7; 28002 Madrid
Tfno.: 91 415 68 86
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
8. edicin
Endocrinologa,
metabolismo y nutricin
NDICE
01.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
02.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
VI
Enfermedades de la hipsis
y del hipotlamo
Hiperprolactinemia
Hipoprolactinemia
Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo
Dcit de hormona del crecimiento (GH)
y enanismo hiposiario
Alteraciones de las gonadotronas
Alteraciones de la tirotrona
Alteraciones de la corticotrona
Enfermedades del hipotlamo
Adenomas hiposiarios
Hipopituitarismo
Sndrome de la silla turca vaca
Diabetes inspida
Sndrome de secrecin inadecuada
de vasopresina (SIADH)
1
1
3
6
8
11
12
13
03.
Enfermedades de tiroides
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
04.
15
16
19
19
23
23
26
27
28
28
29
29
31
32
32
35
Enfermedades de las
glndulas suprarrenales
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
Sndrome de Cushing
Insuciencia suprarrenal
Hiperaldosteronismo
Hipoaldosteronismo
Incidentalomas suprarrenales
Hiperandrogenismo
Feocromocitoma
05.
Diabetes mellitus
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
Epidemiologa
Diagnstico
Clasicacin
Patogenia
Manifestaciones clnicas
Complicaciones metablicas agudas
Complicaciones crnicas de la diabetes
Tratamiento
39
40
40
42
45
53
54
63
64
69
72
74
75
75
77
83
84
84
85
87
88
89
93
96
06.
6.1.
6.2.
07.
Hipoglucemia en el sujeto
no diabtico
10.
108
108
110
Nutricin, dislipemia
y obesidad
113
7.1.
7.2.
7.3.
113
116
120
08.
8.1.
8.2.
Hipercalcemia
Hipocalcemia
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
11.
125
125
130
11.1.
11.2.
11.3.
09.
9.1.
9.2.
Trastornos neoplsicos
que afectan a mltiples
rganos endocrinos
Trastornos neoplsicos que afectan a
mltiples rganos endocrinos
Sndromes poliglandulares autoinmunitarios
11.4.
135
135
138
Tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreticos
(TNEGEP). Tumores y
sndrome carcinoide
11.5.
11.6.
11.7.
Bibliografa
139
139
140
140
141
141
141
141
145
145
146
147
148
149
149
150
152
VII
01.
FISIOLOGA DEL SISTEMA
ENDOCRINO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Se trata de un tema
fundamental para la
comprensin de la asignatura,
aunque poco relevante en
cuanto al nmero de preguntas
en exmenes anteriores. Hay
que prestar especial atencin
a la siologa de la vitamina
D y de la prolactina. Se
recomienda repasar de forma
detallada la siologa de cada
glndula antes de iniciar el
estudio de su patologa.
Las hormonas peptdicas emplean receptores de membrana para ejercer su accin; las ms importantes son
las ligadas a las protenas G. Las hormonas de naturaleza esteroidea, por el contrario, realizan su accin a
travs de receptores citoslicos.
La prolactina es la nica hormona que presenta un control hipotalmico fundamentalmente inhibitorio que
est mediado por la dopamina. La secrecin del resto de hormonas hiposarias es estimulada por distintas
hormonas hipotalmicas que alcanzan la hipsis mediante un sistema portal.
La principal funcin de la prolactina consiste en estimular la lactancia, mientras que los estrgenos son los
encargados de potenciar el crecimiento ductal mamario. Los estrgenos tambin estimulan la secrecin de
prolactina a nivel hiposario y son causa de hiperprolactinemia, pero inhiben su accin a nivel perifrico,
impidiendo de esta manera la lactancia hasta que sus niveles disminuyen tras el parto.
El aumento de la osmolaridad plasmtica es el principal estmulo para la secrecin de ADH. Tambin favorecen su secrecin la disminucin del volumen plasmtico, la bipedestacin y la hipotensin, junto a distintos
factores nerviosos y frmacos.
La tiroxina (T4) se sintetiza nicamente en el tiroides. La triyodotironina (T3) se genera de forma fundamental
en los tejidos perifricos a partir de la T4, y es la hormona responsable de la mayor parte de las acciones
sobre los tejidos.
El principal estmulo para la secrecin de renina es la disminucin de la presin de perfusin renal. Adems,
el sistema nervioso simptico estimula tambin su secrecin, mientras que el exceso de sodio en el tbulo
distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II, la inhiben.
El metabolismo fosfoclcico est regulado por la PTH, la vitamina D y la calcitonina. La PTH y la vitamina
D se encargan de elevar la calcemia, y se diferencian fundamentalmente en sus acciones a nivel renal, al
producir la PTH un aumento de la fosfaturia. La calcitonina realiza acciones antagonistas a las anteriores.
Entre las principales lipoprotenas, se deben recordar los quilomicrones, constituidos fundamentalmente por
triglicridos exgenos, y sus apoprotenas CII y E, y las LDL con su apoprotena B100.
1.1. Introduccin
Preguntas
Transporte hormonal
Una vez secretadas, circulan por el plasma, bien en forma de molculas libres, bien ligadas a protenas transportadoras. Generalmente, las
hormonas peptdicas y proteicas y las catecolaminas circulan libremente, ya que son hidrosolubles (existen excepciones), mientras que las
hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas especcas sintetizadas por el hgado o a la albmina.
Citoslicos. Para hormonas esteroideas (glucocorticoides, andrgenos, estrgenos, progesterona). Se forma el complejo hormonareceptor que se dirige al ncleo. Estos receptores contienen un rea
de unin al ligando y otra para unin al ADN (Figura 2).
Receptores hormonales
En general, las hormonas peptdicas y aminas interaccionan con receptores de membrana, mientras que las esteroideas y tiroideas lo hacen
con receptores que actan en el ncleo (citoslicos o nucleares).
RECUERDA
Las hormonas peptdicas y glicoprotenas actan principalmente a travs de receptores de membrana, mientras que las hormonas esteroideas
y tiroideas lo hacen a travs de receptores citoslicos nucleares.
Hormonas adenohiposarias
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipsis anterior que secretan seis hormonas distintas:
1. Las somatotrcas, hormona de crecimiento (GH).
2. Las corticotrcas, adrenocorticotrona (ACTH).
3. Las gonadotrcas, hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH).
4. Las clulas lactotrcas producen prolactina (PRL).
5. Las tirotrcas, tirotrona (TSH).
Vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) y oxitocina se producen
por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el lbulo posterior
de la hipsis (Figura 4).
RECUERDA
Aunque se almacenen en la neurohipsis, la oxitocina y la vasopresina se
sintetizan en el hipotlamo.
Hormona de crecimiento
La GH se secreta por las clulas somatotrcas, que representan
aproximadamente el 50% de las clulas de la hipsis. El gen hGHN es el responsable de la produccin hiposaria de dos productos
por splicing alternativo: la GH monomrica (22 KDa) y una forma
ms pequea menos abundante (20 KDa) con actividad biolgica
similar. Existe una forma distinta que se produce en la placenta por
el gen hGH-V que da lugar a la somatotropina corinica humana.
La GH muestra una liberacin pulstil caracterstica. Los niveles circulantes son prcticamente indetectables durante gran parte del da y
se producen de cuatro a ocho picos de liberacin durante el ejercicio,
el sueo de ondas lentas, por trauma, estrs fsico o la sepsis; los picos mayores se dan de noche, alrededor de una hora tras iniciarse el
sueo profundo.
La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal actuando conjuntamente con otros factores de crecimiento similares a la insulina (IGF),
as como otros de efecto en el hueso. La IGF-I es la ms importante
del crecimiento posnatal y se produce fundamentalmente en el hgado.
Estos IGF van unidos a protenas de transporte especcas (IGF-BP) que
aumentan su vida media y hacen que las concentraciones se mantengan relativamente constantes a lo largo del da, a diferencia de la GH.
De ellas, la ms importante es la IGF-BP3 que es dependiente de GH y
es responsable de la mayor parte de la IGF-I circulante. El crecimiento
en la etapa prenatal y neonatal es independiente de la GH, pues depende principalmente de la insulina. La elevacin de los niveles de IGF-I
ocurre durante el brote de crecimiento puberal y es responsable de la
aceleracin del crecimiento en esa etapa de la vida.
La GH posee varios efectos metablicos: estimula la incorporacin de
los aminocidos a las protenas y aumenta la liberacin de los cidos
grasos libres por los adipocitos. Posee un efecto antagonista de la insulina e inhibe la captacin de glucosa por los tejidos. En el dcit
de GH, hay ms susceptibilidad a la hipoglucemia inducida por la
insulina, y en el exceso de GH, de resistencia insulnica.
REGULACIN
Estimulacin
Inhibicin
HORMONA HIPOTALMICA
HORMONA HIPOFISARIA
Somatostatina, 14 aminocidos
Inhibe la GH principalmente
de crecimiento (GHRH), que es el efecto predominante, y se inhibe por la somatostatina. La GH es la primera hormona que se
altera cuando existe una lesin estructural del hipotlamo, o bien
cuando aparece un panhipopituitarismo secundario a radioterapia
o ciruga, dando un dcit de GH. Otros reguladores de la GH
son: 1) la ghrelina, induce la secrecin de GHRH y tambin de GH
directamente. Adems de secretarse en el hipotlamo, tambin se
produce en el estmago y tiene tambin funciones relacionadas
con el hambre y la saciedad (vase la Seccin de Nutricin); 2)
los estrgenos inducen liberacin de GH; 3) los glucocorticoides
administrados o liberados de manera crnica inhiben la GH; 4) la
IGF-I inhibe la GH dentro de la retroalimentacin negativa que
tiene con esta (Figura 5).
RECUERDA
La GH u hormona de crecimiento realiza mltiples de sus acciones a
travs de IGF-I, lo que permite que en la clnica la determinacin de esta
ltima sea til en el diagnstico de exceso de hormona de crecimiento,
dado que las concentraciones de IGF-I son ms estables que las de GH
que es secretada de forma pulstil.
Gonadotronas
LH y FSH son liberadas por las clulas gonadotrcas, que constituyen
el 10% de la hipsis anterior. Son glucoprotenas de tamao similar
y comparten una subunidad D comn (que tambin existe en TSH y
gonadotrona corinica humana o hCG) y poseen una subunidad E
caracterstica.
LH y FSH son liberadas de forma pulstil bajo la inuencia de la
hormona liberadora de gonadotronas (GnRH). La respuesta de LH
y FSH vara considerablemente a lo largo de la vida; caractersticamente, la sensibilidad a GnRH disminuye hasta el inicio de la
pubertad y, antes de la pubertad, la respuesta de FSH es mayor
que la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta la sensibilidad a
GnRH y comienza la secrecin pulstil de LH, inicialmente durante
el sueo.
Durante la vida frtil las pulsaciones de LH aparecen durante el
da, y la respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FSH. La secrecin continua de GnRH, por el contrario, inhibe la secrecin de gonadotronas. La sntesis de FSH, a diferencia de la de LH, tambin
est regulada por dos pptidos gonadales, la activina e inhibina,
que activan e inhiben, respectivamente, la sntesis de FSH (para
ms informacin, vase la Seccin de Ginecologa y obstetricia).
RECUERDA
Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotronas LH y
FSH, pero la secrecin continua de GnRH o la administracin de anlogos de liberacin lenta inhiben la secrecin de gonadotronas, lo que
tiene un gran inters en el tratamiento de ciertas patologas dependientes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cncer de prstata o
la pubertad precoz.
Prolactina (PRL)
Adrenocorticotrona (ACTH)
Las clulas lactotrofas representan el 10-30% de la glndula hiposaria normal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta
un 70%. La PRL es una hormona proteica de 198 aminocidos y es
fundamental para la lactancia. El aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo estimula el crecimiento y la replicacin de
las clulas lactotrcas de la hipsis, lo que incrementa la secrecin
de PRL.
Esta prepara la glndula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los niveles elevados de estrgenos inhiben el efecto de la PRL
sobre la mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los niveles
de estrgenos descienden despus del parto.
La CRH hipotalmica es el regulador principal de la ACTH. La vasopresina tambin estimula la secrecin de ACTH. El estrs, la ciruga,
la hipoglucemia y los problemas psquicos estimulan la liberacin
de ACTH. La sepsis y la inamacin aguda aumentan la secrecin de
ACTH a travs de mediadores proinamatorios entre los que se incluyen a la interleucina 6. El cortisol regula, mediante un sistema de retroalimentacin negativa, la liberacin de ACTH y CRH.
En condiciones normales, la secrecin de PRL se frena por el hipotlamo. Por eso, la concentracin de PRL aumenta cuando se destruye
el hipotlamo o se secciona el tallo hiposario. El principal factor
hipotalmico inhibidor de la PRL es la dopamina, que se sintetiza
en el hipotlamo y se transporta por la circulacin portal, actuando
para inhibir la secrecin de PRL sobre los receptores D2.
accin central directa; la TRH hipotalmica, que explica la hiperprolactinemia que acompaa al hipotiroidismo primario; y el pptido
intestinal vasoactivo (VIP); mientras que los glucocorticoides y las
hormonas tiroideas inhiben dbilmente la secrecin de prolactina
(Figura 6).
RECUERDA
La prolactina es la nica hormona hiposaria cuyo control hipotalmico
es fundamentalmente inhibitorio por parte de la dopamina. Ello hace
que en las lesiones que afectan al hipotlamo o al tallo hiposario encontremos hiperprolactinemia y no dcit de prolactina, que se objetiva
en las lesiones con compromiso puramente hiposario.
Figura 7. Regulacin y acciones de la vasopresina
Tirotrona (TSH)
La TSH se produce en las clulas tirotrcas, que constituyen el 5% de
las clulas de la hipsis anterior. Es una glucoprotena compuesta por
una subunidad D que comparte con FSH, LH y gonadotrona corinica
(hCG) y una subunidad E caracterstica.
Es la responsable de la regulacin de la sntesis de las hormonas tiroideas y determina el tamao del tiroides. TRH es un tripptido que
constituye el factor hipotalmico principal que regula la liberacin de
TSH. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) inhiben
la produccin de TSH por un mecanismo hiposario directo. Somatostatina, dopamina y glucocorticoides disminuyen la liberacin de TSH.
Hormonas neurohiposarias
Oxitocina y vasopresina (AVP, hormona antidiurtica o ADH) son sintetizadas como prohormonas en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, emigran por los axones neuronales y se almace-
RECUERDA
La vasopresina u hormona antidiurtica es fundamental para controlar el volumen de agua total del organismo. Su control principal se realiza
mediante los osmorreceptores, que se activan
con osmolaridades superiores a los 280 mOsm/l
y concentraciones de sodio superiores a los 135
mEq/l. Aumentan la reabsorcin del agua ltrada
mediante la insercin de canales de agua (aquaporina 2) en el tbulo colector medular de las
nefronas, permitiendo el paso del agua hacia el
intersticio.
Oxitocina
tirosilo de la tiroglobulina. Las oxidasas tiroideas (THOX) tambin contribuyen en esta fase. El paso del yodo en la membrana
apical de la clula folicular a la interfase clula-coloide para su
organicacin se realiza gracias a un transportador de membrana que se conoce como pendrina, presente tambin en el odo
interno. Mutaciones en esta protena producen el sndrome de
Pendred, de herencia autosmica recesiva, y que cursa con
bocio, hipotiroidismo y sordera neurosensorial. Se forman las
sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina
(DiT).
La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar T4
y T3.
La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la clula folicular, donde se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se realiza la hidrlisis de la tiroglobulina y la liberacin
a la sangre de T4 y T3.
AUMENTO
DE TBG
RECUERDA
La peroxidasa es la enzima ms importante en la sntesis de hormonas tiroideas, al ser fundamental en la organicacin y sntesis de la T4 y T3.
DISMINUCIN
DE TBG
Transporte y metabolismo
de hormonas tiroideas
T4
Libre
0,4%
0,04%
TBG
80%
70%
TTR
10%
10%
ALB
9,6%
19%
La segunda va metablica de T4 y T3 es la conjugacin en el hgado y su eliminacin por la bilis. La eliminacin fecal de ambas
hormonas y sus metabolitos supone el 20% de la eliminacin total
de T4. Por ltimo, un pequeo porcentaje es sometido a desaminacin oxidativa y descarboxilacin para producir tetrayodoactico y
triyodoactico.
CARACTERSTICA
TIPO 1 (5)
TIPO 2 (5)
TIPO 3 (5 )
Funcin
Proveer T3 plasma
Forma T3 en el tiroides
Localizacin
Sustrato
T4 = rT3
T3 > T4
Inhibicin
Contrastes yodados
Contrastes yodados
Actividad en hipotiroidismo
Disminuye*
Aumenta
Disminuye
Actividad en hipertiroidismo
Aumenta
Disminuye
Aumenta
ta a TRH, si bien esto es llamativo de forma farmacolgica, ms que siolgica. Los niveles elevados
de GH y, sobre todo, de IGF-I se asocian a bocio
y predisposicin a bocio multinodular. El dcit de
yodo aumenta la vascularizacin del tiroides y la expresin del NIS, estimulando la captacin de yodo.
El exceso de yodo produce una inhibicin transitoria de la produccin de hormonas tiroideas (efecto
Wolff-Chaikoff) en el tiroides sano, que puede ser
ms duradero en tiroides patolgicos, como aquellos con enfermedades autoinmunitarias (Figura 10).
1.4. Hormonas
suprarrenales
Divisin funcional
de las suprarrenales
tipo I como a los tipo II, mientras que la aldosterona se une slo a los
tipo I. La 11B-HSD-2 inactiva el cortisol en tejidos como el rin y, por
tanto, evita el efecto mineralocorticoideo del mismo (Figura 12).
RECUERDA
Los glucocorticoides pueden ejercer efectos tanto glucocorticoideos puros
a travs del receptor tipo II, como mineralocorticoideos a travs del receptor tipo I. La selectividad se consigue en el rin por la inactivacin del cortisol a la cortisona mediante la 11B-HSD-2. Ello explica que en situaciones
de existencia de grandes cantidades de cortisol, bien en el Cushing o como
administracin farmacolgica, se evidencie el efecto mineralocorticoideo.
Tambin en situaciones en las que se pierde la actividad de la 11B-HSD-2
se produce el llamado exceso aparente de mineralocorticoides.
RECUERDA
La aldosterona produce un aumento de la reabsorcin de sodio y un
aumento en la eliminacin de potasio e hidrogeniones, lo que explica
que en el hiperaldosteronismo primario aparezcan hipopotasemia y alcalosis metablica. El fenmeno de escape, que aparece entre 3-5 das
tras la infusin de aldosterona y est mediado en gran parte por pptidos
natriurticos, evita la aparicin de edemas por la retencin de sodio en
esta patologa.
10
RECUERDA
Como la ACTH no es el estmulo principal para la secrecin de los mineralocorticoides, en la insuciencia suprarrenal secundaria (dcit de
ACTH), los niveles de aldosterona son normales, por lo que no suelen
existir alteraciones en el equilibrio cido-base ni en el potasio.
Andrgenos suprarrenales
Los andrgenos suprarrenales principales son la dehidroepiandrosterona (DHEA) y su forma sulfatada (DHEA-S) y la androstendiona. El 90%
de estas hormonas se producen en las glndulas suprarrenales.
Estas hormonas tienen una mnima actividad andrognica, aunque
pueden transformarse en testosterona en tejidos perifricos (folculo piloso, tejido adiposo, prstata, glndulas sebceas y genitales externos).
DHEA y DHEA-S se metabolizan por reduccin y conjugacin heptica, y sus metabolitos se eliminan como 17-cetosteroides en orina.
Estrgenos
En la mujer no gestante el ovario es el principal productor de
estrgenos. En la gestante se producen en mayor cantidad en la
placenta. El 17-E-estradiol es el principal estrgeno ovrico. Son
necesarios para el ciclo menstrual y la gestacin. En la pubertad,
estimulan el crecimiento de tero, trompas, vagina y genitales
externos y son los responsables de la fusin de las epfisis y del
cese del crecimiento tanto en varones como en mujeres (MIR 0607, 248).
Mdula suprarrenal
La secrecin de catecolaminas se produce tras la liberacin de acetilcolina en bras posganglionares simpticas de la mdula suprarrenal
durante el estrs, ejercicio, hipoglucemia, angor, hemorragias, ciruga,
anestesia, anoxia.
En caso de anoxia-asxia, se libera ms noradrenalina que adrenalina. Estas se producen en cantidades sucientes y se almacenan como
para cubrir las necesidades de varios das. Producen un aumento de
la glucemia por produccin de glucosa heptica (efecto E) e inhibicin de insulina (efecto D) y estimulan la liplisis (Tabla 6). Catabolismo de catecolaminas: COMT (catecolortometiltransferasa) y MAO
(monoaminooxidasa) (Figura 14).
D-1
D-2
Presinpticos inhibitorios
E-1
E-2
E-3
Activan la termognesis
Progesterona
Esencial para la reproduccin y la gestacin. Su produccin comienza en la segunda parte del ciclo menstrual, con la aparicin
del cuerpo lteo (Figura 15). En el embarazo se produce, primero,
por el cuerpo gravdico y, despus, en la placenta. Favorece los
cambios secretores en trompas y endometrio, necesarios para la
implantacin del huevo fecundado, y estimula el desarrollo nal
de los lobulillos y alvolos de la glndula mamaria. Aumenta la
temperatura corporal y estimula la respiracin. Produce una relajacin del msculo liso y, al contrario que
los estrgenos, un aumento del espesor del tapn de
moco cervical.
Andrgenos
Androstendiona y testosterona. Los andrgenos y estrgenos circulan en su mayora unidos a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).
COMT: catecolortometiltransferasa; MAO: monoaminooxidasa
Ovario
En este rgano se producen diversas hormonas con acciones determinadas sobre los tejidos (vase la Seccin de Ginecologa y obstetricia
para ms informacin).
Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontneas, estimula el crecimiento tubuloalveolar de la mama.
Inhibina folicular (inhibina B). Efecto de retroalimentacin
negativa sobre FSH, inhibe la luteinizacin de clulas de la
granulosa.
Activina. Producida por las clulas de la granulosa, ejerce un
efecto autocrino incrementando la expresin del receptor de
FSH en las propias clulas de la granulosa y acelerando la foliculognesis.
11
Testculo
Funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de clulas con funciones
diferentes (Figura 16):
Efectos biolgicos
Favorece la captacin de glucosa en hgado, msculo y tejido
adiposo. Estimula la glucogenognesis e inhibe la neoglucognesis y glucogenlisis.
En presencia de glucosa e insulina, el hgado es el ms importante formador de cidos grasos libres. Aumenta la captacin de
aminocidos en tejido muscular y aumenta la sntesis proteica. Es
necesaria para la sntesis de IGF-I, mediador de la GH.
Receptores
En contacto con el lquido extracelular. Controladas por LH. Sintetizan testosterona (principal hormona testicular). La LH se una a
un receptor de siete dominios transmembrana unido a protenas G
que nalmente induce la sntesis de la protena reguladora aguda
de esteroides (StAR) que es la que produce la entrada del colesterol
dentro de la mitocondria, y es el factor limitante de la sntesis de
testosterona. La testosterona se une en la sangre a dos protenas
transportadoras: la globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG) y la albmina. Slo un 1-3% de la testosterona es libre. La
testosterona se convierte en la dihidrotestosterona, ms potente que
aquella mediante la 5-D-reductasa.
Glucagn
Se produce en las clulas D de los islotes pancreticos. Regulacin de
su secrecin y accin:
Aumenta en la ingesta de protenas y el ejercicio y, sobre todo, en
la hipoglucemia.
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y por
la somatostatina.
Produce glucogenlisis, gluconeognesis, estimula la liplisis y la
formacin de cuerpos cetnicos (al aumentar la carnitina y disminuir el malonil-CoA), a la vez que inhibe el almacenamiento de
triglicridos en el hgado.
Clulas de Sertoli
Presentes en tbulos seminferos, favoreciendo la espermatognesis. Estimuladas por la FSH. Producen protenas fijadoras de
andrgenos (ABP), la inhibina testicular y el inhibidor del plasmingeno.
12
RECUERDA
La testosterona va unida en plasma fundamentalmente a la SHBG y slo
una pequea parte, entre el 1 y el 3% es libre, que es la que realiza la
accin andrognica. Para calcular la fraccin libre existen frmulas que
la estiman a partir de las concentraciones de testosterona total y de los
niveles de SHBG en sangre.
En situacin de ayuno las hormonas contrarreguladoras previenen y corrigen el descenso de las cifras de glucemia. El primer
mecanismo defensivo es el descenso de la secrecin de insulina
(a partir de glucemias plasmticas de 80-85 mg/dl). El segundo
mecanismo es el incremento de la produccin de glucagn que
estimula la glucogenlisis y la gluconeognesis a partir de aminocidos y glicerol, lo que precisa de una funcin heptica normal (comienza a actuar a partir de los 65-70 mg/dl). La tercera
defensa es el incremento en la secrecin de adrenalina con unos
efectos hepticos similares al glucagn. Incrementa, asimismo,
la liberacin de sustratos para la gluconeognesis desde la periferia, inhibe la utilizacin de glucosa por varios tejidos e inhibe
la secrecin de insulina. El nivel de glucemia para que comience
su secrecin es similar al del glucagn. El cortisol y la hormona
de crecimiento slo intervienen si la hipoglucemia persiste varias
horas.
Calcio
Del calcio de la dieta (requerimientos 1 g/da), se absorbe netamente el 30% en el intestino delgado proximal, y este proceso es facilitado por la vitamina D. Se elimina en el rin y sufre una elevada
reabsorcin tubular: 2/3 en el tbulo contorneado proximal y 1/3
en el asa de Henle. La excrecin habitual de calcio en orina es de
unos 175 mg/da.
Los sntomas iniciales de hipoglucemia, como sudoracin, ansiedad, palpitaciones, sensacin de hambre, y temblor distal aparecen cuando la glucemia plasmtica desciende por debajo de 55
mg/dl, y son consecuencia del aumento de la actividad simptica.
La hipoglucemia desencadena alteracin de la funcin cognitiva
cuando la glucemia desciende por debajo de 50 mg/dl.
Incretinas
Desde hace tiempo se conoce que la secrecin de insulina en respuesta a una carga oral de glucosa es mayor a la que se produce
cuando se administra la misma cantidad de glucosa por va intravenosa, lo que se conoce como efecto incretina. Este efecto est
producido por la liberacin de una serie de pptidos gastrointestinales en respuesta al paso de nutrientes por el tubo digestivo que
estimulan directamente la liberacin de insulina dependiente de
glucosa, entre los que se encuentran el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) y el polipptido insulinotrpico dependiente de
glucosa (GIP).
GLP-1 se sintetiza a partir del gen que codica el proglucagn en
las clulas L del intestino delgado. Junto con la induccin de la
liberacin de insulina por las clulas E pancreticas dependiente
de glucosa, inhibe la liberacin inapropiada de glucagn posprandial, produce un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y disminuye la ingesta de comida. Sus concentraciones estn disminuidas
en la diabetes mellitus tipo 2. En modelos animales ha demostrado
estimular la proliferacin y diferenciacin de las clulas E pancreticas. Su vida media es muy corta (1-2 minutos) siendo degradado por la enzima dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-IV).
RECUERDA
Las incretinas tienen excelentes caractersticas que las hacen tiles
en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, dado que adems en
estos pacientes se ha demostrado una disminucin de los niveles de
GLP-1. Dado que la vida media es muy corta por la inactivacin por
parte de la DPP-IV, se han desarrollado frmacos que son anlogos
del GLP-1 resistentes a dicha inactivacin para el tratamiento de la
diabetes mellitus, as como otros que inhiben a la DPP-IV elevando
la vida media de la incretinas endgenas.
Fsforo
El 85% del fsforo corporal se encuentra en el esqueleto. El fosfato
plasmtico, que interviene en casi todos los procesos metablicos, se
compone tambin de tres fracciones: unido a protenas (12%), ionizado (55%) y formando complejos (35%). La absorcin del fsforo de
la dieta por el intestino es bastante ecaz (70-80% de lo ingerido). Se
elimina por el rin (que es el rgano que ejerce sobre el fsforo un
control ms importante) y sufre reabsorcin tubular proximal que es
variable (50-90%), y no existen pruebas de que en el tbulo distal sea
secretado. La cantidad de fosfato eliminada en la orina depende de la
dieta. Si la sobrecarga de fsforo disminuye, aumenta la reabsorcin
tubular proximal y disminuye la fosfaturia; si la cantidad de fsforo
que llega al rin aumenta, ocurrir lo contrario. La PTH favorece la
eliminacin de fsforo en la orina.
Magnesio
Como ocurra con el calcio y el fsforo, la mayor parte del contenido
corporal del magnesio se localiza en los huesos (67%). Del magnesio
srico, la principal forma es la ionizada (55-65%), una fraccin ms
pequea (25-35%) ligada a protenas y un 10-15% en forma de complejos. El magnesio unido a ATP es fundamental para las reacciones
metablicas. Los factores que inuyen sobre las fracciones del calcio
inuyen de forma similar sobre el magnesio.
Parathormona (PTH)
Es un polipptido de 84 aa producido por las glndulas paratiroides.
La PTH intacta se metaboliza en las glndulas paratiroides y en loca-
13
lizaciones extraglandulares, formando los fragmentos carboxiterminal (biolgicamente inactivo) y aminoterminal (biolgicamente
activo).
La funcin principal de esta hormona consiste en mantener la concentracin de calcio del lquido extracelular. La secrecin de PTH
est regulada fundamentalmente por la fraccin de calcio libre: la
disminucin del calcio estimula la liberacin de PTH. El magnesio
regula de forma similar la secrecin de PTH, aunque se ha demostrado secrecin de PTH defectuosa en situacin de hipomagnesemia
grave y mantenida. Acta sobre receptores de membrana de siete
dominios.
En el hueso, favorece la resorcin sea con liberacin de calcio.
En el rin, inhibe la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal
(aumenta la fosfaturia), aumenta la reabsorcin de calcio y favorece la eliminacin de bicarbonato (acidosis metablica); tambin
estimula la conversin de 25(OH)D3 a 1,25(OH)2-D3 al estimular la
1-D-hidroxilasa (Tabla 7 y Figura 17).
Vitamina D
La vitamina D es una hormona encargada de regular la homeostasis del calcio.
El origen de la vitamina D es doble:
1. Cutneo: el colecalciferol o D3 es una prohormona producida
por la piel bajo la accin de la luz solar. La exposicin solar a
una dosis eritematosa mnima libera grandes cantidades de vitamina D3 a la circulacin, y se considera la forma ms eficaz
de generar vitamina D. Ello hace que exista dficit de vitamina
D estacional, con una mayor prevalencia al final de los meses
de invierno por una menor exposicin solar. Tambin explica
la mayor prevalencia del dficit a medida que las poblaciones
se acercan a los polos terrestres.
2. Dieta: cantidades adicionales de vitamina D, D 2 o ergocalciferol (vegetal-cereales) y D 3 o colecalciferol (animal-hgado
de pescado, leche) se obtienen a partir de alimentos. Estas
cantidades son insuficientes per se para asegurar
unos niveles adecuados de vitamina D en la poblacin general. Ello unido a una baja suplementacin
de vitamina D en la mayora de los alimentos hace
que el dficit de vitamina D supere en algunas poblaciones el 40%.
Una vez que la D 3 penetra en la circulacin, es metabolizada en el hgado a 25(OH)D 3 (o D 2) tambin
llamada calcifediol, que es la forma circulante principal de esta familia de esteroles y carece de efectos
metablicos in vivo. La 25(OH)-D 3 es metabolizada
en el rin a 1,25(OH) 2D 3, tambin llamada calcitriol, por la enzima 25(OH)D 3-1-D-hidroxilasa, y es
el metabolito ms activo y a 24,25(OH) 2 vitamina D,
que es una forma menos activa (MIR 05-06, 246; MIR
02-03, 157).
La formacin de calcitriol est estrechamente regulada por PTH (aumenta PTH, aumenta calcitriol), y por
la concentracin de fosfato y de calcio (baja el fsforo y el calcio, aumenta calcitriol). La hidroxilacin
renal est inhibida por calcitonina.
La vitamina D realiza a su vez una regulacin con
retroalimentacin inhibitoria sobre la secrecin de
PTH (Figura 17). El receptor de la vitamina D pertenece a la superfamilia de los receptores intracitoplasmticos esteroideos. Dado que los niveles de 25(OH)
vitamina D son ms estables que los de 1,25(OH) 2
HORMONA
PHT
VITAMINA D
CALCITONINA
Regulacin
Acciones seas
Acciones renales
Acciones intestinales
No directamente
De forma indirecta, al estimular la vit. D
14
Acciones hormonales
Sntesis
A nivel intestinal, aumenta la absorcin de calcio y fsforo (estimula la sntesis de protena transportadora de calcio desde la
luz intestinal hacia el plasma) (Tabla 7). Este es un mecanismo
activo y saturable y consigue su mayor eficacia cuando la ingesta de calcio de la dieta no es muy alta. En casos de ingesta
de calcio elevada, el mecanismo de difusin pasiva del calcio
en el intestino delgado, sobre todo proximal, puede asegurar
una adecuada absorcin del mismo incluso con niveles levemente disminuidos de vitamina D.
En el hueso, facilita la resorcin sea de forma sinrgica con
la PTH, pero la regulacin de esta accin no se conoce exactamente.
La vitamina D posee tambin acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras, y su dficit se ha implicado en estudios
epidemiolgicos con un incremento de riesgo cardiovascular
y para el padecimiento de diversas neoplasias y enfermedades
de origen autoinmunitario. No obstante, por el momento, la
evidencia acerca de un papel protector de su administracin
para la prevencin de este tipo de enfermedades es bastante
limitada.
Acciones
Intervienen en la modulacin de la percepcin del dolor, la regulacin hormonal (aumentan PRL y GH) y de la motilidad intestinal
(encefalinas); la E-endorna estimula el apetito (efecto inhibido por
la naloxona). Para su accin, se jan a receptores especcos de
membrana.
Prostaglandinas
Calcitonina
Son cidos grasos cclicos bsicos de 20 tomos de carbono con un
anillo de ciclopentano.
Es un polipptido de 32 aa sintetizado por las clulas C o parafoliculares del tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que acta como antagonista de la PTH. Su secrecin est controlada por el calcio, siendo
estimulada por la hipercalcemia.
Acciones hormonales
Inhibe la resorcin sea, ocasionando una disminucin del calcio y
el fsforo sricos.
A nivel renal, disminuye la reabsorcin tubular de calcio y fsforo,
as como inhibe la hidroxilacin del calcitriol.
En el hombre, el exceso de calcitonina (tumores secretores de calcitonina) o el dcit de la misma (tiroidectoma) no se asocian a
alteraciones del metabolismo fosfoclcico.
La calcitonina es un agente farmacolgico ecaz para reducir la resorcin sea en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis, contando
con un potente efecto analgsico para el tratamiento de fracturas osteoporticas.
RECUERDA
Dado que los niveles de 25(OH) vitamina D son ms estables que
los de 1,25(OH)2 vitamina D, sobre todo por su mayor vida media,
y dado que la PTH puede elevar los niveles de esta ltima en caso
de dcit de 25(OH) vitamina D,el diagnstico de dcit de vitamina D se realiza mediante la determinacin de la 25(OH) vitamina
D en plasma.
Sntesis y acciones
Se forman a partir del cido araquidnico por medio del enzima ciclooxigenasa (el enzima lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).
Un derivado prostaglandnico, el tromboxano A2, se sintetiza en
las plaquetas, con efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.
La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el endotelio vascular, tiene
acciones opuestas.
Regulacin
Los salicilatos (cido acetilsaliclico), por medio de la inhibicin de
la ciclooxigenasa, deprimen la formacin de TXA2 y PGI2, predominando un efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediacin del AMPc, son la vasodilatacin renal, regulando la excrecin
de agua y sodio, el estmulo de la lutelisis (PGE y F2D) y contraccin
uterina. Tambin inuye en la liberacin de LH y TSH.
Pptidos natriurticos
Existen varios pptidos natriurticos con funciones similares. El
principal es el pptido auricular natriurtico. Este se sintetiza en el
tejido auricular, aumentando la natriuresis y el ltrado glomerular,
15
por lo que tiende a la reduccin de la tensin arterial. Los glucocorticoides y la endotelina estimulan su secrecin. Sus principales
acciones son:
A nivel cardiovascular: capacitancia de las venas, paso de lquido
al espacio extravascular, tono simptico, inhibe el sistema reninaangiotensina-aldosterona, el umbral vagal y es antimitgeno.
A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente, aumenta el ltrado glomerular, GMPc en mesangio y aumenta el
rea de ltracin.
A nivel del SNC: crecimiento glial, disminuye la sed, disminuye el
apetito por la sal, inhibe la secrecin de AVP, ACTH y el simptico
del tronco.
POTENCIA
1.9. Nutricin
y metabolismo lipdico
Nutricin
Hambre
Produccin glucocorticoides
INHIBE
Otros factores neuroendocrinos y neurales no dilucidados totalmente podran jugar tambin un papel en la regulacin del apetito. Por
ejemplo, las melanocortinas son pptidos derivados de la molcula
POMC. La estimulacin de los receptores MC3 y MC4 se asocia a
disminucin de la ingesta.
Metabolismo lipdico
Las lipoprotenas (Figura 18) son partculas globulares de alto peso molecular que transportan lpidos no polares (TG y colesterol) en el plasma. En su ncleo, se encuentran los lpidos no polares en proporcin
variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolpidos y unas
protenas especcas (apoprotenas) (Tabla 9).
16
TIPO LIPOPROTENA
LPIDOS
APOPROTENAS
Quilomicrones
y partculas residuales
Triglicridos
dietticos
VLDL
Triglicridos
endgenos
IDL
steres de colesterol,
triglicridos
B100, CIII, E
LDL
steres de colesterol
B100
HDL
steres de colesterol
AI, AII, E
monal. Las LDL son tambin captadas por el hgado, que posee,
asimismo, muchos receptores LDL.
El colesterol liberado de la hidrlisis de las LDL, al igual que
el de origen exgeno, se elimina en parte, formando cidos biliares, o como colesterol libre hacia la bilis. El 70-80% de las
partculas LDL son eliminadas del plasma por la va del receptor
LDL.
El resto de las LDL son degradadas por clulas del sistema reticuloendotelial (Figura 19).
17
18
RECUERDA
Las LDL son las lipoprotenas encargadas de llevar colesterol a los tejidos mientras que las HDL son las encargadas de su retirada. Por tanto,
situaciones con LDL elevadas favorecen los depsitos de colesterol y
la aterosclerosis, mientras que las cifras elevadas de HDL favorecen lo
contrario y son cardioprotectoras.
02.
ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS
Y DEL HIPOTLAMO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Se trata de un captulo amplio
en el que algunos subtemas
presentan mayor importancia
que otros. Los ms relevantes
son la hiperprolactinemia,
en especial el diagnstico
diferencial y el tratamiento
de los prolactinomas, y la
patologa de la neurohipsis.
De esta ltima, conviene
estudiar con atencin el
diagnstico diferencial de
los sndromes polidpsicospoliricos y el tratamiento
del SIADH. Por ltimo, se
debe conocer con detalle la
acromegalia y su asociacin
con el MEN tipo 1.
Existen muchas causas de hiperprolactinemia (vase la Tabla 10), siendo la ms frecuente la secundaria
a frmacos.
Los prolactinomas son los tumores hiposarios funcionantes ms frecuentes, presentndose en la mayora de
los casos como microadenomas (menores de 10 mm), aunque en los varones los macroadenomas son ms
habituales.
El tratamiento de eleccin de los prolactinomas son los agonistas dopaminrgicos. Las indicaciones de
ciruga son: 1) apopleja hiposaria por infarto o hemorragia de prolactinoma que cursa con alteraciones
visuales, cefalea y alteracin del nivel de consciencia; 2) ausencia de respuesta o intolerancia a terapia
mdica; 3) prolactinomas en crecimiento que provocan alteraciones neurolgicas y dcit visuales sin
respuesta a agonistas DA.
Aunque la ciruga es el tratamiento de eleccin de la acromegalia, se suelen emplear frmacos como los
anlogos de somatostatina (octretida y lanretida) y el pegvisomant. Los agonistas dopaminrgicos pueden
resultar de utilidad, aunque no son de primera eleccin.
El diagnstico diferencial de los sndromes polidpsicos-poliricos se establece con la prueba de la sed, salvo
que el paciente se encuentre deshidratado.
10
La etiologa del SIADH es amplia, aunque se suele preguntar como caso clnico en pacientes con patologa
pulmonar (cncer microctico, neumona). En casos leves se trata con restriccin hdrica, aporte de sal y
furosemida, siendo de eleccin en los graves el empleo de suero salino hipertnico.
2.1. Hiperprolactinemia
Etiologa
?
Preguntas
Existen diversas causas que pueden dar origen a la elevacin en las cifras de prolactina, siendo la ms frecuente
la secundaria a frmacos (Tabla 10), exceptuando las causas siolgicas (MIR 04-05, 70). Algunos pacientes
con hiperprolactinemia (10-25%) presentan una elevacin plasmtica de formas de prolactina de alto peso molecular, entidad denominada macroprolactinemia. Estos complejos parecen estar constituidos por la unin de
la prolactina a anticuerpos de tipo IgG. La macroprolactinemia se debe sospechar ante cualquier paciente con
hiperprolactinemia sin sintomatologa asociada, y el diagnstico se conrma con la determinacin de prolactina
tras precipitacin con polietilenglicol (PEG), que desciende 40% respecto a los niveles basales. Tras el diagnstico, no es preciso realizar ninguna prueba de imagen ni se requiere tratamiento.
19
HIPERSECRECIN
FISIOLGICA
Embarazo
Lactancia
Estimulacin pared del trax
Sueo
Estrs
Tumores
LESIN
DEL HIPOTLAMO
O TALLO HIPOFISARIO
TRASTORNOS
SISTMICOS
FRMACOS
Periodo neonatal
Craneofaringioma
Meningioma
Disgerminoma
Metstasis
Edad avanzada
Idioptica
Frmacos: estrognos, antiandrgenos, cimetidina, omeprazol, IECA,
antagonistas del calcio, tricclicos, opiceos, anabolizantes esteroideos, etc.
Alteracin en accin o sntesis de testosterona: hipogonadismos,
pseudohermafroditismo masculino, etc.
Aumento de produccin de estrgenos: tumores testiculares productores
de estrgenos, tumores productores de hCG, hermafroditismo, aumento
de sustrato para la aromatasa tisular (enfermedad suprarrenal, heptica,
desnutricin e hipertiroidismo)
Tabla 11. Causas de ginecomastia (MIR 02-03, 122)
Diagnstico diferencial
Prolactinoma
Acromegalia
Adolescencia
ESTADOS PATOLGICOS
Traumatismos
HIPERSECRECIN
HIPOFISARIA
ESTADOS FISIOLGICOS
Bloqueantes
del receptor
de la dopamina
Fenotiazinas:
clorpromazina
Butirofenonas:
haloperidol
Tioxantenos
Metoclopramida
Inhibidores
de la sntesis
de dopamina
Metildopa
Deplecin
de catecolaminas
Reserpina
Datos de laboratorio
Opiceos
Antagonistas H2
Cimetidina
Ranitidina
Imipraminas
Amitriptilina
Verapamilo
Estrgenos y antiandrgenos
Manifestaciones clnicas
El exceso de prolactina causa trastornos de la funcin sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer con hiperprolactinemia son
habituales las anomalas del ciclo menstrual como oligomenorrea,
infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
La sintomatologa ms precoz en el varn es la disminucin de la
libido, impotencia e infertilidad, as como la posible aparicin de alteraciones del campo visual (por la compresin quiasmtica de un macroprolactinoma). El hipogonadismo asociado a hiperprolactinemia
se debe a una inhibicin de la liberacin hipotalmica de GnRH. La
galactorrea (produccin de leche fuera del periodo posparto) se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinmicas. La asociacin
de amenorrea y galactorrea indica exceso de PRL en el 75% de los
casos. La hiperprolactinemia del varn rara vez produce ginecomastia
o galactorrea.
Las causas de ginecomastia aparecen en la Tabla 11.
20
Las concentraciones sricas de PRL se deben medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea. En principio se deben realizar
determinaciones basales en ayunas de prolactina. Hay que tener en
cuenta que la PRL es una hormona de estrs, por lo que puede ser
necesario hacer varias determinaciones en situacin basal (2-3 determinaciones separadas por al menos 15-20 minutos) para establecer el diagnstico de hiperprolactinemia (PRL > 25 g/l). Adems la
prolactina se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha clnica
elevada debe obligar a repetir las determinaciones de prolactina si el
resultado es normal. Ello implica que se puede encontrar tanto falsos
positivos como falsos negativos en las determinaciones de prolactina
basales (MIR 11-12, 20).
RECUERDA
La causa ms frecuente de hiperprolactinemia es el embarazo y la
causa patolgica ms frecuente en la ingesta de frmacos. Por ello,
ante cualquier hiperprolactinemia se debe descartar el embarazo y
la ingesta de frmacos. Niveles de prolactina > 100 g/l en ausencia
de embarazo son muy sugerentes de prolactinoma, y los niveles >
250 g/l son prcticamente patognomnicos de macroprolactinoma.
Tratamiento
Prolactinomas
Los prolactinomas son los adenomas hiposarios secretores ms
frecuentes. Se dividen arbitrariamente en microadenomas (< 10
mm) (Figura 21) y macroadenomas ( 10 mm). El tamao del prolactinoma no se relaciona de manera lineal con la secrecin hormonal, aunque cifras de prolactina elevadas de forma considerable
(> 100-200 g/l) orientan hacia su existencia. Los macroadenomas
hiposarios con elevacin discreta de PRL (50-100 Pg/l) no suelen
ser prolactinomas, sino adenomas no funcionantes con hiperprolactinemia secundaria a compresin del tallo hiposario. En ocasiones, unos niveles muy elevados de prolactina provocados por
un macroprolactinoma (> 1.000 g/l) pueden saturar el mtodo
de determinacin de laboratorio y dar lugar a un falso negativo
(efecto gancho), por lo que ante la presencia de sintomatologa
compatible y macroadenoma hiposario con niveles normales de
prolactina, se debe descartar esta situacin mediante la dilucin
de la muestra.
21
empeorar el cuadro psiquitrico por lo que debe vigilarse estrechamente a estos pacientes.
Tratamiento mdico
Los agonistas de la dopamina reducen la concentracin de PRL prcticamente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamiento de
primera eleccin.
Agonistas dopaminrgicos clsicos: la bromocriptina es un derivado ergotamnico con efecto dopaminrgico. El tratamiento se inicia
de forma progresiva para reducir los efectos colaterales de nuseas,
vmitos, fatiga, congestin nasal e hipotensin ortosttica. Tomar la
medicacin con las comidas reduce esta sintomatologa. Una vez
que se ha conseguido la normoprolactinemia, cesa la galactorrea y
los ciclos ovulatorios reaparecen, restaurndose la fertilidad y el riesgo de embarazo. La bromocriptina reduce los niveles de prolactina
srica y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. La
bromocriptina consigue normalizar las cifras de prolactina en un 70%
de los pacientes con macroadenoma y reducir el tamao tumoral en
un 50% de los casos. Lisurida y pergolida, son otros agonistas dopaminrgicos de similar ecacia a la bromocriptina, pero que ya no se
emplean en el tratamiento de la hiperprolactinemia (MIR 02-03, 117).
Agonistas dopaminrgicos modernos: quinagolida y cabergolina:
aunque su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que
los anteriores y su ecacia es mayor. Los macroprolactinomas que no
responden a los agonistas clsicos s pueden hacerlo a estos frmacos, por lo que ante la falta de respuesta a bromocriptina, el primer
paso es el cambio a un agonista ms potente, generalmente cabergolina, con el que se va a obtener respuesta hasta en el 60% de los
casos resistentes. Globalmente, la cabergolina consigue una normalizacin de las cifras de prolactina en ms del 80% de los pacientes
con microadenoma y la reduccin de tamao tumoral en el 70% de
los pacientes con macroprolactinomas. Por tanto, alrededor de un
20% de los pacientes son resistentes a agonistas dopaminrgicos.
Se ha descrito un discreto incremento de la presencia de anomalas
valvulares en pacientes en tratamiento prolongado con cabergolina
por hiperprolactinemia, aunque este aspecto permanece an por
aclarar. No obstante, se recomienda tratar a los pacientes con la mnima dosis ecaz, as como la realizacin de una ecocardiografa
previa al iniciar el tratamiento, contraindicando el mismo en aquellos
con anomalas valvulares de base, que se debe repetir a los 3-6 meses
del inicio y posteriormente cada 6-12 meses, si bien nuevas evidencias futuras puedan cambiar este protocolo si se demuestra que se
trata de un efecto secundario menor a largo plazo.
Tratamiento quirrgico
La mortalidad y morbilidad de la intervencin de los microprolactinomas son mnimas; existen recidivas en el 40% de los casos a los seis
aos de seguimiento. La ciruga (transesfenoidal [Figura 22], endoscpica o transcraneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La
ciruga es necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes
a pesar del tratamiento con agonistas dopaminrgicos, y en aquellos
que no toleran los agonistas dopaminrgicos; tambin puede ser necesaria la ciruga descompresiva en los tumores con gran componente
qustico o hemorrgico para aliviar los sntomas visuales y la cefalea.
La tasa de recidiva puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactinomas. Suele ser necesario el tratamiento prolongado con agonistas
dopaminrgicos posquirrgicamente.
Radioterapia
Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los
niveles de prolactina y se produce una desaparicin del adenoma
hiposario o una importante reduccin del mismo tras al menos
dos aos de tratamiento con agonistas dopaminrgicos se ha observado como hasta en un 25% de los casos los niveles de prolactina
se mantienen dentro del rango de la normalidad y no se produce
crecimiento tumoral tras la suspensin del mismo, si bien a largo
plazo esta cifra podra reducirse hasta slo un 5%. Por ello, tras este
periodo de tratamiento se puede intentar la suspensin del mismo
siempre que se cumplan los siguientes criterios:
- Normalizacin de los niveles de prolactina durante el tratamiento.
- Reduccin del tamao tumoral 50% respecto al tamao inicial.
- Seguimiento estrecho del paciente durante al menos cinco aos
tras la retirada del mismo.
No seran candidatos a suspensin del tratamiento aquellos pacientes que:
22
RECUERDA
No todos los prolactinomas requieren tratamiento (los microadenomas
poco sintomticos o asintomticos pueden revisarse sin tratamiento). El
tratamiento de eleccin, en aquellos pacientes con indicacin, son los
agonistas dopaminrgicos, bromocriptina o cabergolina, esta ltima ms
ecaz que la primera. Indicaciones de tratamiento quirrgico son la persistencia de alteraciones campimtricas pese a tratamiento mdico, la intolerancia a agonistas dopaminrgicos o la presencia de tumores con gran
componente qustico o hemorrgico para disminuir la clnica compresiva.
Prolactinoma y embarazo
El 95-98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un embarazo sin
complicaciones. El aumento asintomtico de
tamao del microprolactinoma se observa en
un 5% de los casos. Las complicaciones del
macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo son ms frecuentes.
El 15-30% de estos pacientes muestran sntomas de crecimiento tumoral. Pese a que
la cabergolina ha demostrado ser segura durante el embarazo, el agonista DA de eleccin en la gestacin es la bromocriptina. La
bromocriptina no se ha asociado con efectos
deletreos para el feto, pero an as las recomendaciones actuales es que se interrumpa
el tratamiento con bromocriptina en el caso
de mujeres embarazadas con microprolactinomas. Para el seguimiento de las mujeres
embarazadas con prolactinomas no es til
la determinacin de las concentraciones de
prolactina y las campimetras peridicas no
son coste-efectivas, aunque algunos recomiendan su realizacin trimestral en el caso
de los macroprolactinomas o cuando existen
cefalea o alteraciones visuales. La actitud
ante el deseo de embarazo depende del tamao del prolactinoma:
Pacientes con microprolactinomas. Suspensin del tratamiento al conrmarse
embarazo. En aquellas pacientes que desarrollen sntomas visuales o por efecto
masa se debe realizar una RM hiposaria
y reintroducir el agonista DA si es preciso.
Pacientes con macroprolactinomas intra(1) En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al ao del inicio de tratamiento.
En macroprolactinomas realizar RM tras seis meses de tratamiento y posteriormente segn niveles de prolactina
selares. Mantener tratamiento con bromoy sintomatologa. Si hay afectacin campimtrica, repetir entre 1-3 meses tras inicio de tratamiento
criptina. Otros especialistas preeren sus(2) Algunos autores recomiendan slo suspensin si hay desaparicin de adenoma
pender el tratamiento con bromocriptina
y realizar vigilancia peridica durante el
Figura 23. Actitud teraputica ante un prolactinoma
embarazo al igual que en las pacientes
con microprolactinomas.
Pacientes con macroprolactinomas de gran tamao o/y con afeccausas de panhipopituitarismo que producen destruccin hiposaria
tacin extraselar. No existe consenso acerca del proceder ms ade(vase el apartado correspondiente).
cuado. La mayora de los autores recomiendan mantener el tratamiento con agonistas dopaminrgicos, si bien algunos abogan por
la ciruga transesfenoidal previa al embarazo.
Aquellas pacientes que experimentan sntomas por crecimiento tumoral pese a tratamiento farmacolgico pueden requerir ciruga transesfenoidal o/y adelantar el parto. Es posible que el adenoma sufra un infarto
o involucin durante el embarazo, con la consiguiente curacin.
2.2. Hipoprolactinemia
El dcit de PRL se maniesta por la incapacidad para la lactancia. Esta
es la primera manifestacin del infarto hiposario posparto (sndrome
de Sheehan). Para diagnosticar una hipoprolactinemia, se necesitan
pruebas de estimulacin (TRH) si bien, no suele ser necesario dada
la ausencia de repercusin clnica. Tambin puede observarse en las
23
por cosecrecin de prolactina o por desconexin hipotalmico-hiposaria en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hiposario.
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crnica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas.
Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epsis en los nios,
se produce un aumento del crecimiento lineal y gigantismo. Los pacientes
presentan un crecimiento de las manos, pies y permetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos (Figura
24). La hipertroa larngea determina una voz cavernosa. Es frecuente
tambin observar manos hmedas y pastosas, aumento de los surcos cutneos, acantosis nigricans y piel untuosa. Los pacientes muestran debilidad y cansancio. El metabolismo basal se eleva, por lo que aumenta la
sudoracin. Puede existir apnea del sueo hasta en el 50% de los casos.
Muchos acromeglicos padecen sntomas neurolgicos y osteomusculares: cefalea, sndrome del tnel carpiano, debilidad muscular y artralgias.
Existe hipertensin arterial (HTA) en la tercera parte de los casos. Existe
aumento del grosor de la pared ventricular (miocardiopata e insuciencia
cardaca), bocio, hepatomegalia y esplenomegalia (MIR 07-08, 72).
RECUERDA
La acromegalia en ms del 95% de los
casos esta originada en un adenoma hiposario productor de GH, en la mayora
de las ocasiones un macroadenoma. Junto con el aspecto externo caracterstico
de estos pacientes, la enfermedad cursa
con un aumento de la mortalidad, fundamentalmente, de origen cardiovascular. El
diagnstico bioqumico se basa en la presencia de unos niveles de IGF-I elevados
para edad y sexo junto con una GH que
no suprime tras la realizacin de una SOG.
24
25
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con dcit de GH presentan una velocidad de crecimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desva progresivamente del canal normal. Si el dcit es congnito, se maniesta principalmente a partir de los 6-12 meses, aunque la talla neonatal suele
ser baja y el crecimiento posnatal es anormal. Si es adquirido, existe
una detencin del crecimiento despus de un periodo de crecimiento
normal (radioterapia craneal o posciruga). La edad sea est retrasada
aunque la edad-talla suele ser normal. Es tpica la presencia de una
obesidad troncular y un fenotipo peculiar con frente amplia y abombada, raz nasal hundida y mejillas redondeadas (aspecto de mueco). La
voz es aguda y chillona y la denticin suele estar atrasada. En algunas
formas congnitas, la primera manifestacin del dcit de GH puede
ser una hipoglucemia, sobre todo, si se acompaa de dcit de ACTH.
Tambin asocian ictericia neonatal prolongada. Puede existir micropene en el varn.
Diagnstico
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinacin basal
no tiene ningn valor. De ah que deban realizarse pruebas de estimulacin de GH, bien farmacolgicas (clonidina, arginina, glucagn, hipoglucemia insulnica), bien siolgicas (ejercicio), que valoran la capacidad de reserva de GH. La respuesta de GH a estos estmulos se considera
normal si el valor mximo obtenido es igual o superior a 10 g/l. En los
sujetos prepuberales y peripuberales, estas pruebas de estimulacin deben realizarse con primacin previa con esteroides gonadales. Siempre
debe descartarse primero el hipotiroidismo, que de por s ya es causa de
dcit en la secrecin de GH. La determinacin integrada de GH en 24
horas es til en el diagnstico de la disfuncin neurosecretora.
Una vez conrmado el diagnstico bioqumico de dcit de GH siempre se debe realizar una prueba de imagen hiposaria (RM).
26
Tratamiento
La mayora de los nios que sufren dcit de GH responden al tratamiento con GH sinttica con una aceleracin de la velocidad de crecimiento hasta un lmite normal o incluso por encima de lo normal.
En los casos de insensibilidad a GH, como el sndrome de Laron, el
tratamiento se realiza con IGF-I recombinante o dosis elevadas de GH.
Etiologa. La causa ms frecuente de disfuncin hipotlamo-hiposaria en el adulto son los tumores hiposarios y paraselares
SNTOMAS
SIGNOS
Sobrepeso
Aumento de adiposidad abdominal
Hipotroa muscular
Piel na y seca
Afectividad deprimida
Tabla 14. Clnica del dcit de GH del adulto (MIR 01-02, 73)
Diagnstico:
- Hipoglucemia insulnica: es el test de referencia (patrn
oro). El dcit de GH se dene como la incapacidad de llegar
a un pico mximo estimulatorio > 5 g/l.
- IGF-I basal: es una prueba que suele usarse por su sencillez
y su especicidad, aunque hasta un 40% de los adultos con
dcit de GH pueden tener valores normales de IGF-I, por lo
que no es sucientemente sensible para el diagnstico.
- Otros test de estimulacin: estn menos estandarizados, pero
se pueden utilizar, siempre determinando el lmite de corte
para cada test que dene el dcit de GH. El ms utilizado,
por presentar menos falsos positivos, es el test de estimulacin con arginina-GHRH denindose como una respuesta
normal una elevacin de GH > 4 g/l.
- Otras pruebas complementarias: bioqumica con lpidos
(LDL elevada con HDL disminuida), aumento de la insulinemia en ayuno, disminucin de la densidad sea.
Tratamiento. El benecio del tratamiento sustitutivo est claramente establecido en trminos de incremento de la masa muscular y disminucin del tejido adiposo. Sin embargo, en trminos de densidad mineral sea, sensacin de bienestar o perl
lipdico los resultados son menos convincentes, por lo que no
existe consenso sobre a quin tratar. En Espaa la indicacin actual de tratamiento con hormona de crecimiento en el adulto se
establece para: 1) aquellos pacientes con un dcit grave debido a una alteracin orgnica o morfolgica del eje hipotlamo-
2.5. Alteraciones
de las gonadotrofinas
Tumores hipofisarios secretores
de gonadotrofinas
Los tumores secretores de gonadotropinas son generalmente macroadenomas que producen habitualmente FSH o FSH junto a LH;
rara vez LH sola. En otros, se encuentran cantidades normales de
gonadotropinas intactas con aumento de la produccin de subunidades de estas, sobre todo, de la subunidad D. En la mayora de los
casos no producen clnica derivada de la secrecin hormonal (parecen no secretores), estimndose que ms del 80% de los macroadenomas hiposarios no secretores son en realidad gonadotropomas,
y producen clnica por efecto masa. Otras veces se diagnostican,
sobre todo, en varones con disminucin de la libido y reduccin
de la concentracin de testosterona (en ocasiones, la LH secretada
es inactiva).
Puede haber aumento del tamao de los testculos debido al exceso
de produccin de FSH y elevacin de la testosterona por exceso de
produccin de LH, aunque esto es ms raro. En el 40% de los tumores secretores de gonadotropinas, existe una respuesta anmala
a TRH de FSH. El diagnstico diferencial se debe establecer con el
hipogonadismo primario, y es necesario realizar pruebas de imagen
para excluirlos.
El tratamiento de los macroadenomas productores de gonadotropinas es similar al de los adenomas no funcionantes: ciruga, radioterapia o ambas. El tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos, anlogos de GnRH o anlogos de somatostatina es poco
efectivo.
27
Hipogonadismo hipogonadotropo
o central
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
2.6. Alteraciones
de la tirotrona
Hipotiroidismo hipofisario
(central o secundario)
28
T4, T3
TSH
Colesterol
Bocio
Dcit
hormonales
asociados
Disminuidos
Aumentada
Aumentado
S o no
Disminuidos
Normal o disminuida
Normal
No
No frecuentes
S frecuentes
(ACTH-cortisol)
Tratamiento
Levotiroxina
Levotiroxina
(+ otras hormonas, si precisa)
Seguimiento
de tratamiento
TSH
T4 libre
Hipertiroidismo hiposario
El adenoma hiposario secretor de TSH es muy poco frecuente (< 2% de
los adenomas hiposarios) y habitualmente se presenta como macroadenoma. Clnicamente, cursa con sntomas derivados del efecto masa del
tumor, junto con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto de vista
bioqumico, el dato caracterstico es la asociacin de niveles elevados de
T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. Es caracterstica la liberacin de cantidades excesivas de subunidad D (cociente subunidad D/TSH
> 5,7). En algunos casos, el tumor puede producir, tambin, hormona de
crecimiento o prolactina. Se plantea el diagnstico diferencial con otras
formas de hipertiroidismo con cifras altas de TSH, fundamentalmente
con la resistencia a las hormonas tiroideas, de la que clnicamente slo
se diferencia por la ausencia de tumor hiposario demostrable y cociente
subunidad D/TSH < 1 en el ltimo. El test de TRH es menos able para el
diagnstico diferencial (MIR 01-02, 72). En ambos casos, la secrecin de
TSH disminuye tras tratamiento con octretida. El tratamiento de los adenomas productores de TSH va dirigido generalmente al tumor (ciruga
radioterapia), aunque a veces es necesario el tratamiento mdico del
hipertiroidismo (tiroidectoma, antitiroideos, E-bloqueantes), si bien algunos especialistas desaconsejan el mismo, puesto que puede ocasionar
un crecimiento del adenoma hiposario al inhibir la retroalimentacin
negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipsis.
HIPOTIROIDISMO
CENTRAL
Sndrome de Nelson. El sndrome de Nelson est causado por el crecimiento del tumor hiposario residual, tras la suprarrenalectoma bilateral en los pacientes con sndrome de Cushing central. Se caracteriza
por la hiperpigmentacin cutnea, a pesar de un tratamiento sustitutivo
adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden presentar un patrn de crecimiento agresivo y se diagnostican fcilmente con TC o RM.
Sndrome de Cushing ACTH dependiente: vase el Captulo de Patologa suprarrenal.
Dcit de ACTH
La insuciencia suprarrenal secundaria a dcit de ACTH se puede
observar de modo aislado o asociado, a otros dcit hormonales hi-
2.9. Adenomas
hiposarios
Manifestaciones locales
de los adenomas hiposarios
Pueden existir defectos campimtricos, ya que el quiasma ptico se sita por delante y encima de la hipsis, y la expansin supraselar de
los adenomas lo comprime. El defecto campimtrico ms frecuente es
la hemianopsia bitemporal (Figura 26) (MIR 10-11, 76; MIR 09-10, 60;
MIR 01-02, 61). Si la extensin del adenoma se realiza lateralmente invadiendo los senos cavernosos, se producen parlisis oculomotoras, la
ms frecuente la del III par (simula una mononeuropata diabtica). Puede existir afectacin del IV y del VI pares, y si se afecta el V, aparecen
dolor y parestesias en su zona de distribucin; adems tambin puede
existir compresin de la arteria cartida. La cefalea es frecuente en los
tumores voluminosos. Si el adenoma invade el hipotlamo, pueden producir hiperfagia, alteraciones de la regulacin hormonal y prdida de
las aferencias hormonales hipotalmicas. La existencia de hidrocefalia y
diabetes inspida es ms frecuente en los craneofaringiomas.
Anatoma patolgica
Se clasican segn su tincin inmunohistoqumica. Otra clasicacin se basa en el
tamao del adenoma (microadenoma < 10
mm; macroadenoma 10 mm) o segn sus
caractersticas invasivas (intrahiposario,
intraselar, difuso, invasor).
Manifestaciones clnicas
Diagnstico diferencial
Manifestaciones endocrinas
La existencia de un tumor hiposario debe incluir un diagnstico diferencial con otros tumores y masas selares (Tabla 16), as como la
realizacin de determinaciones hormonales, tanto para aclarar si son
tumores secretores como una evaluacin de funcin hiposaria completa para descartar deciencias hormonales. Hay que recordar que
entre un 10-20% de la poblacin general alberga incidentalomas hiposarios, es decir, microadenomas no secretores en los que la actitud
implica slo el seguimiento con pruebas de imagen y hormonales, al
menos una vez anualmente los dos primeros aos y posteriormente de
forma ms espaciada.
Los tumores hiposarios secretores ms frecuentes son los prolactinomas (galactorrea, hipogonadismo).
Los tumores productores de GH (acromegalia) son los segundos en
orden de frecuencia. Le siguen los adenomas corticotrcos (secretores de ACTH-enfermedad de Cushing), los adenomas productores de
gonadotropinas (la mayora clnicamente silentes) y los productores
de TSH (hipertiroidismo). El 15% de los tumores hiposarios produ-
29
TUMORES
BENIGNOS
TUMORES
MALIGNOS
OTRAS
LESIONES
productores de gonadotropinas presentan escasa respuesta con el tratamiento con agonistas dopaminrgicos y anlogos de somatostatina.
Tratamiento quirrgico
La ciruga transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de
mortalidad del 0,27% y una morbilidad del 1,7%. Las complicaciones fundamentales comprenden rinorrea de lquido cefalorraqudeo,
parlisis del III par y prdida de visin. Es una tcnica bastante segura
que corrige la hipersecrecin hormonal rpidamente. Sin embargo, la
recidiva posciruga puede alcanzar un 50% despus de 5-10 aos en
los microprolactinomas y es tambin muy importante en los tumores
productores de GH y en la enfermedad de Cushing.
La ciruga de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad < 1%
y una morbilidad en torno al 6%. Las complicaciones ms frecuentes
son: hipopituitarismo (10%), diabetes inspida transitoria (5%) y permanente (1%), rinorrea de LCR (3,3%), prdida visual (1,5%), parlisis del
III par permanente (0,6%) y meningitis (0,5%). La ciruga hiposaria es
poco til en la curacin de los tumores secretores de gran tamao (slo
un 30% de los tumores productores de GH y PRL y entre un 40-60%
de los productores de ACTH). Las alteraciones de los campos visuales
suelen revertir con la ciruga.
Radioterapia
Apopleja hiposaria
El infarto hemorrgico agudo de un adenoma hiposario produce un sndrome llamativo que consiste en cefalea intensa, nuseas, vmitos, disminucin del nivel de consciencia, sntomas menngeos, oftalmoplejia y
alteraciones pupilares. Aunque es ms frecuente en los tumores productores de GH y en los productores de ACTH, puede ser la primera manifestacin de cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es una secuela
bastante frecuente. La apopleja hiposaria es una urgencia neuroquirrgica que precisa descompresin de la hipsis por va transesfenoidal junto
con tratamiento corticoideo de estrs (MIR 10-11, 66; MIR 06-07, 54).
Tratamiento
Tratamiento mdico
Los agonistas dopaminrgicos son considerados el tratamiento de eleccin
de los prolactinomas. Los anlogos de la somatostatina son el tratamiento
complementario ms ecaz en la acromegalia. Estos pueden ser tiles en
los adenomas productores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los
30
RECUERDA
Los adenomas hiposarios secretores ms frecuentes son los prolactinomas seguidos de los secretores de hormona de crecimiento. Junto con la
clnica relacionada con la hipersecrecin hormonal, los macroadenomas
hiposarios producen clnica por efecto masa: alteraciones visuales (el
defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal por
afectacin del quiasma), alteraciones neurolgicas (cefalea, alteracin de
pares craneales y rara vez otra clnica focal neurolgica) y dcit de otras
hormonas hiposarias. Salvo en el caso de los prolactinomas, el tratamiento de eleccin de los adenomas funcionantes y de los macroadenomas independientemente de su funcionalidad es la reseccin quirrgica
generalmente por va tranesfenoidal.
2.10. Hipopituitarismo
Etiologa
El hipopituitarismo es el dcit de una o varias hormonas hiposarias, y
su etiologa puede ser mltiple. En la forma aguda, la prdida de hormonas se produce segn la secuencia: ACTH, LH/FSH, TSH. En la forma progresiva, tpica en los adenomas, el orden caracterstico es el fallo inicial
de GH, seguido de LH y FSH. Posteriormente aparece el dcit de TSH
y, nalmente, el de ACTH. El dcit aislado de ACTH es frecuente tras
tratamiento prolongado con esteroides. El dcit de prolactina es raro,
salvo en el sndrome de Sheehan. Si aparece diabetes inspida, el defecto
suele ser hipotalmico o afectar a la parte superior del tallo (Tabla 17).
IDIOPTICAS O GENTICAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS, GRANULOMATOSAS
E INFILTRATIVAS
NEOPLASIAS
Metstasis
Tumores hipotalmicos (glioma, craneofaringioma)
Macroadenomas hiposarios
IATRGENAS
HORMONA
DETERMINACIONES BASALES
PRUEBAS FUNCIONALES
TRATAMIENTO
GH
ACTH
PRL
No se sustituye
Lactancia articial
TSH
LH/FSH
Testosterona varones
Menstruacin mujeres/estradiol
LH y FSH basales, si las anteriores alteradas
31
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del hipopituitarismo dependen de la etiologa, el tiempo de instauracin, la edad del paciente y la hormona
u hormonas decitarias (vanse apartados previos) (MIR 01-02, 255).
La diabetes inspida (DI) se caracteriza por la liberacin por el organismo de grandes cantidades de orina diluida (poliuria hipotnica), es
decir, un volumen de orina > 50 ml/kg/da y osmolalidad urinaria < 300
mOsm/kg. Puede estar causado por una falta de liberacin de la ADH
(diabetes inspida central) o bien por la ausencia de respuesta del rin
a la ADH (diabetes inspida nefrognica).
Diagnstico
Debe realizarse un estudio morfolgico y funcional de la hipsis. Desde
el punto de vista morfolgico, es necesario realizar estudio oftalmolgico
y campimtrico completo, as como estudio de imagen (RM). Desde el
punto de vista funcional, determinacin de niveles basales hormonales
(PRL, IGF-I, T4 libre, TSH, cortisol, LH, FSH, testosterona o estradiol) y
pruebas dinmicas para valorar la reserva hiposaria (Tabla 18).
Tratamiento
Etiologa
En la mayora de los casos, las carencias hormonales del hipopituitarismo se tratan administrando las hormonas decitarias propias de los rganos diana afectados (tiroides, suprarrenales, ovario, etc.) (Tabla 18).
Es importante comenzar sustituyendo los glucocorticoides antes que las
hormonas tiroideas, para evitar una crisis suprarrenal.
32
La DI central es idioptica en el 25-30% de los casos (aproximadamente, en el 50% de los casos en la infancia), es de comienzo brusco y puede aparecer a cualquier edad, aunque es ms frecuente
en la edad adulta temprana. El 15-20% son secundarios a tumores
cerebrales o hiposarios o enfermedades inltrativas, otro 15-20%
a ciruga hipotlamo-hiposaria y el 20-25% a traumatismos craneoenceflicos. Otras causas son las alteraciones vasculares, la encefalopata hipxica, infecciones y sustancias como el alcohol, la
clorpromacina y la fenitona. La DI central familiar es un trastorno
poco frecuente, autosmico dominante, por mutaciones en el gen
de la AVP-neurosina II (AVP-NPII), que aparece en la infancia y
que se debe a una degeneracin de las neuronas magnocelulares
hipotalmicas. Existen tambin formas recesivas por mutaciones
en el mismo gen y ligadas al X por mutaciones en un gen distinto.
En el sndrome de Wolfram (DIDMOAD) se ha descrito la presencia de DI central. Este sndrome se caracteriza por herencia autosmica recesiva (gen en Cr 4p) y la asociacin de diabetes mellitus,
DI central, atroa ptica y sordera neurosensorial. En la diabetes
inspida gestacional, se produce un aumento del metabolismo de
la ADH por la secrecin excesiva de una aminopeptidasa en la placenta. El cuadro de poliuria y polidipsia suele desaparecer varias
semanas despus del parto.
Etiologa
La forma adquirida es mucho ms frecuente que la congnita. La
DI nefrognica raramente es grave y se asocia a un sndrome po-
Manifestaciones clnicas
Los sntomas cardinales de la DI son la poliuria persistente, sed excesiva y polidipsia. Lo ms caracterstico es que los sntomas aparezcan de
forma brusca, sobre todo, en la DI central. El grado de poliuria, denida
como diuresis > 3 l/da en adultos y > 2 l/da en nios, vara en relacin
con la intensidad de la DI. En las formas parciales oscila entre 2-6 l/
da, mientras que en casos graves se puede llegar hasta los 18 l/da, lo
que obliga a efectuar micciones cada poco tiempo, tanto por la noche
como por el da. La orina presenta una densidad baja (< 1.010) y una
osmolalidad disminuida (generalmente < 300 mOsm/kg), junto con osmolalidades plasmticas elevadas (> 290 mOsm/kg), si bien aquellos
pacientes con libre acceso al agua (periodos de
inconsciencia o edades
extremas de la vida) e
integridad del mecanismo de la sed van a presentar generalmente una
osmolaridad plasmtica
normal. El aumento de la
osmolaridad plasmtica
secundaria a la poliuria
hipotnica estimula el
centro de la sed y los pacientes ingieren grandes
cantidades de lquido.
La funcin normal del
centro de la sed permite que la polidipsia se
ajuste a la poliuria y se
evite la deshidratacin.
Esta puede ocurrir en los
casos de falta de acceso
al agua. Si los pacientes
no pueden vaciar correctamente la vejiga, puede
complicarse con hidronefrosis e insuciencia
renal.
En la polidispia primaria, el mecanismo es el
contrario, pues se trata
de un conjunto de enfermedades y situaciones
que aumentan la ingesta de agua de forma inadecuada para la osmolaridad plasmtica, con el subsiguiente aumento del volumen circulante, la disminucin de la osmolaridad plasmtica y la supresin de
la secrecin de vasopresina, con la consiguiente disminucin de la osmolaridad urinaria. La poliuria crnica puede producir eventualmente
una disminucin de la capacidad de concentracin de la orina por
diminucin de la hipertonicidad de la mdula renal. Existen tres tipos
de polidipsia primaria:
La denominada diabetes inspida dipsognica, en la que existe una
alteracin de la sed con un aumento excesivo de la misma por un
cambio en el umbral del mecanismo osmorregulador. Puede ocurrir
de forma idioptica o por enfermedades granulomatosas, infecciosas o desmielinizantes del SNC, as como tras traumatismo craneoenceflico.
La polipipsia primaria psicognica, generalmente asociada a enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-compulsivo, en el que los pacientes no muestran sensacin de
sed, pero beben excesivas cantidades de agua dentro del patrn
comportamental de su psicopatologa.
La polidipsia primaria iatrgena, en la que se consumen excesivas
cantidades de agua por recomendaciones que se piensan que producen benecio en la salud (adelgazar, eliminar toxinas, etc.).
* Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administracin de DDAVP con incrementos de la Osm en orina de
hasta un 45%. No obstante, persiste una hipoosmolalidad muy marcada respecto a la osmolalidad plasmtica y, pese al incremento, se sita por debajo de los
300 mOsm/kg, al contrario de la DIC parcial, que tras la administracin de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima de estos niveles
33
osmolaridad plasmtica elevada (> 295 mOsm/l, es decir, ya deshidratados), con osmolalidades urinarias bajas (< 300 mOsm/kg) no es necesario
realizar el test de deshidratacin (incluso puede ser peligroso). Se descarta
una polidipsia primaria razonablemente, y es suciente la realizacin de
una prueba teraputica con desmopresina (si responde doblndose la osmolaridad urinaria, es una DIC completa grave; si no lo hace, es una DIN,
aunque puede existir una respuesta parcial a DDAVP con un incremento
de hasta un 45% pero con osmolalidad urinaria nal < 300 mOsm/kg).
En el resto de pacientes, una forma sencilla y able para diagnosticar
la diabetes inspida y diferenciar el dcit de ADH de otros sndromes
poliricos es la prueba de deshidratacin o prueba de la sed (test de
Miller). Esta consiste en comparar la osmolaridad urinaria despus de
la deshidratacin (generalmente suele comenzarse con la deprivacin
de agua temprano por la maana y determinar cada hora el peso, el volumen de orina emitido y las osmolaridades plasmtica y urinaria) y la
obtenida tras la administracin de DDAVP (4 g s.c. o 10 g intranasalmente). Esta ltima se administra cuando se alcanza una osmolalidad
plasmtica superior a 300 mOsm/kg o si el peso corporal disminuye
un 5%. En esta prueba, debe estudiarse tambin la relacin entre la
osmolaridad plasmtica y la urinaria. Tambin es posible la prueba
con infusin de salino para conseguir una elevacin de la osmolalidad
plasmtica superior a 300 mOsm/kg.
Tratamiento
La DI central se trata mediante la sustitucin hormonal. Existen tratamientos alternativos no hormonales que pueden disminuir la diuresis en los
casos de DI parcial.
34
Preparados hormonales
Existen preparados para administracin por va parenteral, intranasal
u oral. Una vez que se ha comenzado el tratamiento antidiurtico, se
deben tomar precauciones para evitar un consumo excesivo de agua
y prevenir la intoxicacin hdrica, si bien la sed suele ser normal en
los pacientes con DI central, por lo que basta con ensearles a que no
beban ms lquidos que los que su sensacin de sed les obliga (evitar
exceso de refrescos, bebida social, etc.). En los pacientes con DI que
son adpsicos, es necesario ajustar la ingesta a las prdidas corporales,
de lo contrario pueden desarrollar hipernatremia y shock hipovolmico
sin sentir sed.
Desmopresina o DDAVP, anlogo de ADH con dos aminocidos
modicados con potente efecto antidiurtico, pero sin efecto presor al no presentar anidad por los receptores V1, en spray, gotas
intranasales o por va oral. Tambin existe una preparacin para
administracin subcutnea o intravenosa que se utiliza en el control
de los pacientes inconscientes con DI de comienzo brusco por traumatismo u operacin neuroquirrgica.
Preparados no hormonales
Los pacientes con cierta reserva de ADH (DI parcial, DI con alteracin
del osmorreceptor) pueden responder al tratamiento con carbamazepina,
clobrato y clorpropamida. Frmacos antidiurticos cuyo efecto no est
mediado por ADH son las tiazidas y AINE (indometacina) que pueden
utilizarse como complemento del resto de tratamientos farmacolgicos.
RECUERDA
La diabetes inspida se caracteriza por la ausencia de secrecin de
hormona antidiurtica (parcial o completa), o bien un defecto en
su accin a nivel renal de la accin de la hormona antidiurtica,
y clnicamente cursa con poliuria de orina hipotnica y polidipsia
(salvo alteracin concomitante del mecanismo de la sed) junto con
osmolalidad plasmtica normal o aumentada (alteracin de la sed o
problema con acceso al agua). La causa ms frecuente de la DI de
origen central son los tumores hiposarios y su tratamiento quirrgico
y el origen idioptico, mientras que las causas ms frecuentes de la
DI nefrognica en el adulto son las adquiridas (frmacos, nefropatas intersticiales, hipercalcemia e hipopotasemia). El diagnstico se
establece mediante el test de deshidratacin y la administracin de
vasopresina. Se debe establecer diagnstico diferencial con la polidipsia primaria en la que existe una ingesta excesiva de agua para la
osmolalidad plasmtica.
Manifestaciones clnicas
Fisiopatologa
La produccin excesiva de ADH provoca una reabsorcin de agua en
el tbulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye
la diuresis, aumenta la eliminacin de sodio urinario (> 40 mEq/l) con
aumento de la osmolalidad urinaria (> 100 mOsm/kg), y disminuye
la osmolaridad plasmtica, desarrollndose una hiponatremia dilucional. Se ha demostrado que la hiponatremia se asocia a un aumento
de mortalidad tanto en pacientes ingresados como ambulantes, por lo
que debe ser tratada tanto etiolgica como sintomticamente cuando
se diagnostica.
Etiologa
Existen mltiples procesos patolgicos que pueden producir SIADH
por diferentes mecanismos (Tabla 19).
El SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hiponatremia (< 135 mmol/l), hipoosmolalidad plasmtica (< 275 mOsm/
kg) y orina sin mxima dilucin (> 100 mOsm/kg), pero sin edemas,
ni hipotensin ortosttica, ni signos de deshidratacin, hipofuncin
35
Hiponatremia
Hiposmolaridad plasmtica
No edemas
No deplecin de volumen (TA normal)
Falta de dilucin mxima de orina
(Osm orina > 100 mOsm/kg)
6. Exclusin de hipotiroidismo e insuciencia
suprarrenal
MENORES
1. Sobrecarga hdrica
patolgica
2. Niveles de AVP plasma
y orina elevados
* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son opcionales
Tratamiento
Etiolgico
36
Un paciente con un sndrome polidpsico-polirico presenta los sguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administracin
de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnstico ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)
Ciruga transesfenoidal.
Tratamiento con agonistas dopaminrgicos.
Radioterapia hiposaria seguida de ciruga transesfenoidal.
Ciruga transcraneal.
Tratamiento con anlogos de somatostatina.
Los agonistas dopaminrgicos son el tratamiento de primera eleccin del prolactinoma. Consiguen normalizacin de las concentraciones de prolactina en
un 80-95% de los pacientes y reducen el tamao tumoral en el 70-80% de los
casos. La ciruga transesfenoidal se reserva para aquellos pacientes con sntomas
agudos neurolgicos por apopleja hipofisaria secundaria a sangrado del tumor,
afectacin de la va ptica que no mejora con tratamiento farmacolgico, y resistencia o intolerancia al tratamiento farmacolgico. La radioterapia hipofisaria
nicamente presenta indicacin en pacientes con macroadenomas hipofisarios
con resistencia al tratamiento farmacolgico y/o quirrgico que presentan crecimiento tumoral.
Varn de 45 aos, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diagnosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgencias por
deterioro progresivo, durante las dos ltimas semanas, de sus funciones cognitivas.
La familia niega traumatismo previo. La exploracin muestra normotensin arterial
y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na+ plasmtico 120 mEq/l, osmolaridad
plasmtica 245 mOsm/kg, glucemia normal, urea 20 mg/dl. Orina: 250 mOsm/kg,
Na+ 35 mEq/l. Cul de los siguientes cuadros es el ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 4
Varn de 60 aos de edad que consulta por clnica de 6 meses de evolucin consistente
en cefalea frontal de carcter opresivo. En anamnesis dirigida reere disminucin de la
libido e impotencia de un ao de evolucin. Dentro del estudio de su cuadro clnico se
realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma hiposario de 15 mm que
impronta quiasma ptico. Se realiza estudio hiposario basal en el que presenta niveles
de prolactina y gonadotropinas normales con concentracin de testosterona total en
el lmite inferior de la normalidad, IGF-I por debajo del lmite inferior de acuerdo a su
edad y sexo, cortisol plasmtico basal de 23 g/dl, TSH y T4 libre dentro del rango de
la normalidad. Con estos datos cul sera el manejo inicial del paciente:
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite campimetra que muestra normalizacin del campo visual, RM a los 6 meses que
muestra una reduccin del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de
prolactina de 800 g/l. Ante la nueva situacin, cul seria el proceder teraputico apropiado?
1)
2)
3)
4)
5)
Ciruga transesfenoidal.
Radioterapia hiposaria.
Mantener tratamiento con bromocriptina.
Aadir tratamiento con anlogos de somatostatina.
Sustituir bromocriptina por cabergolina.
RC: 5
La cabergolina es un agonista dopaminrgico selectivo que muestra una mayor efectividad tanto en disminucin de los niveles de prolactina como en reduccin de tamao tumoral que bromocriptina, con una menor incidencia de
efectos secundarios. En algunas series se describe reduccin tumoral hasta en
un 60% de prolactinomas tratados previamente con otros agonistas dopaminrgicos, por lo que ante resistencia a tratamiento farmacolgico con un agonista
dopaminrgico se debe iniciar un ciclo teraputico con otro agonista de mayor
potencia.
Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consigue normalizacin de los niveles de prolactina, presentando a los 2 aos una RM
hiposaria en la que mantiene lesin hiposaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de
quiasma ptico sin afectacin de estructuras adyacentes, cul sera el proceder
teraputico ms apropiado en este momento?
1) Radioterapia hiposaria.
2) Suspensin del tratamiento farmacolgico y seguimiento estrecho de las concentraciones de prolactina del paciente.
3) Suspensin del tratamiento farmacolgico y ciruga transesfenoidal.
4) Mantener tratamiento con cabergolina de manera indenida.
5) Las respuestas 2 y 4 son correctas.
RC: 4
RC: 5
Los prolactinomas son los
tumores hiposarios funcionantes ms frecuentes. Hasta
un 15% de los macroprolactinomas con niveles circulantes
muy elevados de prolactina
pueden presentar una determinacin normal por saturacin del mtodo de determinacin (efecto gancho del
ingls Hook Effect), por lo
que ante cualquier macroadenoma con sintomatologa
compatible se deben determinar tras dilucin los niveles de
prolactina.
37
Mujer de 36 aos que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos de inters presenta hipertensin arterial de 10 aos de evolucin e intolerancia a los hidratos de carbono.
Es derivada a Endocrinologa por su mdico de atencin primaria con sospecha de
exceso de secrecin de hormona de crecimiento ante la presencia de facies caracterstica. Su endocrinlogo le solicita fotografas previas para estimar el inicio de la
enfermedad (vase imagen). Cul sera el diagnstico de presuncin y las pruebas
hormonales indicadas para conrmar el mismo?
nes del metabolismo de los hidratos de carbono. Ante sospecha se debe solicitar los
niveles basales de IGF-I. Si estos se encuentran elevados el diagnstico se conrma
con la ausencia de supresin de las concentraciones de GH a las dos horas de una
sobrecarga oral de glucosa.
RC: 4
El tratamiento de eleccin en aquellos pacientes con adenomas hiposarios secretores en los que ciruga pueda tener intencin curativa es la reseccin transesfenoidal de la lesin hiposaria. Esta situacin se plantea en pacientes con acromegalia
con microadenomas y en macroadenomas mnimamente invasivos o sin invasividad.
No obstante, en estas situaciones la tasa de curacin vara de hasta un 90% en microadenomas intervenidos en centros de referencia a un 20-40% en el caso de los
macroadenomas. En aquellos pacientes en los que el xito quirrgico se prev que sea
poco probable se puede plantear tratamiento mdico con anlogos de somatostatina
como primer escaln teraputico. Los anlogos de somatostatina se pueden emplear
tambin prequirrgicamente puesto que en algunos trabajos han mostrado mejorar el
xito quirrgico.
La acromegalia suele tener una evolucin insidiosa lo que retrasa su diagnstico desde
el comienzo de la enfermedad una media de 7-10 aos, siendo til para estimar el
tiempo de evolucin la evaluacin de fotografas seriadas de los pacientes. Los rasgos
faciales toscos con protusin de los arcos supraciliares, prognatismo, malaoclusin
dental, desarrollo exagerado de nariz y labios, aumento de los surcos cutneos, son
consecuencia del aumento de partes blandas y seas por los niveles crnicamente elevados de IGF-I. Son caractersticos tambin el aumento de partes acras y osteoartrosis,
sndrome del tnel carpiano bilateral y dolores musculares. La hipertensin arterial est
presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnstico y las alteracio-
38
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 2
En aquellos pacientes intervenidos en los que persiste actividad acromegalia el
siguiente escaln teraputico es la administracin de anlogos de somatostatina
(octretida o lanretida), que normalizan las concentraciones de IGF-I y suprimen
GH en un 50% de los pacientes, y en un 30-50% producen una disminucin de
tamao del tumor. Sus principales efectos secundarios son las molestias gastrointestinales, generalmente transitorias, y la produccin de colelitiasis hasta en un
25% de los pacientes. El control de la enfermedad en pacientes en tratamiento con
anlogos se establece con las concentraciones basales de IGF-I y GH (no se utiliza
SOG). Si no se alcanza el control de la enfermedad, se inicia tratamiento con pegvisomant, antagonista del receptor de GH, que normaliza los niveles de IGF-I en
el 98% de los pacientes. La radioterapia hiposaria se reserva para pacientes no
controlados con tratamiento farmacolgico, en aquellos que rechazan la ciruga,
o/y que presentan tendencia a invadir estructuras circundantes o al crecimiento.
03.
ENFERMEDADES DE TIROIDES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema muy amplio en el
que destacan, por su gran
importancia, el manejo del
ndulo tiroideo (Figura 48) y
las caractersticas, tratamiento
y seguimiento de los tumores
malignos del tiroides; el
manejo del hipertiroidismo
y las caractersticas de la
enfermedad de Graves, y el
hipotiroidismo. El apartado de
tiroiditis tiene una importancia
media, siendo sus preguntas
fcilmente resueltas a partir
del cuadro resumen del texto.
La puncin-aspiracin con aguja na (PAAF) del ndulo tiroideo constituye la primera aproximacin diagnstica ante esta patologa.
El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides se basa en la tiroidectoma total, seguida de tratamiento ablativo con I-131 y tratamiento con levotiroxina en dosis supresoras (conseguir TSH suprimida con T4
normal).
La tiroglobulina es el mejor marcador de seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y folicular) y su positividad obliga a exploraciones complementarias (ecografa, radiologa o/y TC de trax, rastreo
corporal, PET) para localizar enfermedad residual.
Antes de la intervencin de un carcinoma medular de tiroides, debe descartarse la presencia de un feocromocitoma asociado. El seguimiento se realiza mediante la determinacin de calcitonina, y todos los pacientes tienen indicacin de estudio del protooncogn RET (asociado a formas familiares: carcinoma medular
familiar y MEN 2A y 2B).
10
Los tratamientos de primera eleccin en la enfermedad de Graves son los antitiroideos (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo en embarazadas), excepto en grandes bocios con clnica compresiva, en los que ser
la ciruga, y en mayores de 40 aos o cuando se produce recidiva de la enfermedad, en los que se preeren
tratamientos con menores ndices de recurrencia (I-131 o ciruga).
11
El I-131 est contraindicado como tratamiento del hipertiroidismo en gestantes y durante la lactancia, o ante
sospecha de malignidad (por ej., presencia de ndulo hipocaptante). No se recomienda su administracin en
menores de 20 aos, aunque por el momento no se ha demostrado un incremento de la incidencia de cncer
de tiroides. Debe administrarse con mucha precaucin y con cobertura de corticoides en bocios compresivos y en pacientes con oftalmopata de Graves grave (se preere la ciruga en estos casos).
12
La presencia de caractersticas clnicas de hipertiroidismo en un paciente con TSH suprimida y T4L elevada,
gammagrafa hipocaptante y tiroglobulina baja debe orientarnos hacia un hipertiroidismo facticio (ingesta
subrepticia de tiroxina).
13
La tiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de dolor y aumento de la sensibilidad local, junto a
ebre y malestar general. Presenta gammagrafa tiroidea hipocaptante con VSG aumentada, y el tratamiento
son los AINE (AAS) a dosis altas, y si no cede la sintomatologa local, corticoides junto con los E-bloqueantes
para el control sintomtico del hipertiroidismo.
14
La TSH constituye el mejor marcador analtico en caso de sospecha de hipotiroidismo primario. Este ser
tambin el marcador de seguimiento y el objetivo del tratamiento es normalizar sus valores.
Preguntas
Las enfermedades de la glndula tiroidea son importantes dada su prevalencia y su importancia pronstica en algunos casos, como en el ndulo tiroideo. Sus causas van desde las originadas por dcit nutricionales (dcit de
yodo), las autoinmunitarias (enfermedad de Graves-Basedow, tiroiditis de Hashimoto, etc.) y neoplsicas, entre
39
Denicin y etiologa
Denicin y etiologa
El sndrome eutiroideo enfermo o de enfermedad sistmica no tiroidea
es un conjunto de cambios en la funcin tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos y estrs siolgico.
Las anomalas detectadas consisten en alteraciones del transporte y
metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas e incluso de su regulacin por TRH a nivel hipotalmico. Estas anomalas condicionan
cambios en las concentraciones de hormonas tiroideas circulantes.
Hallazgos de laboratorio
La disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5-monodesyodacin de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona una
disminucin de la concentracin de T3 libre (Figura 31). La concentracin de T4 total se encuentra dentro de los lmites normales en los
sujetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en los
pacientes ms graves. La TSH puede ser normal o baja, segn la gravedad del proceso. rT3 est aumentada siempre, ya que la va metablica
de 5-monodesyodasa no est inhibida.
Las variaciones de la concentracin de T4 y T3 no deben confundirse con las originadas por patologa primaria tiroidea o hiposaria. En la actualidad, no existe indicacin de tratamiento de este
sndrome.
Hay que diferenciar el bocio simple espordico del endmico (el que
se da en ms del 5% de una poblacin). Lo ms frecuente en este ltimo es que sea por dcit de yodo.
40
RECUERDA
El patrn hormonal de T3 baja con T4 y TSH normales o bajas es compatible con el sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea y con el
hipotiroidismo primario central, permitiendo llegar al diagnstico por
la clnica (por ej., paciente con sepsis ingresado en UVI o politraumatizado grave orienta hacia el sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea). Adems es caracterstico de este ltimo encontrar unos niveles
de rT3 elevados.
RECUERDA
El bocio simple exige la presencia de patrn
hormonal tiroideo normal.
Clnica
La clnica resulta de los sntomas compresivos producidos a nivel local por el aumento de tamao de la glndula tiroidea (Figura 32): disfagia, disnea, molestias locales,
etc. Por afectacin de las estructuras vasculares cervicales se puede producir lo que
se conoce como signo de Pemberton (aparicin de congestin facial al mantener los
brazos levantados, pudiendo llegar incluso
a producirse un sncope). No existe clnica de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea
porque los niveles hormonales son siempre
Figura 32. Bocio simple de gran tamao con clnica compresiva
normales (si no, no se puede hablar de bocio simple). La afectacin de los nervios larngeos recurrentes (disfona) es excepcional y su presencia siempre
total. Si no existe clnica compresiva, pueden valorarse las siguientes
debe hacer pensar que se est ante un cncer de tiroides.
opciones teraputicas:
Levotiroxina oral en dosis supresoras (para disminuir la TSH por
debajo de los valores normales) aunque no es ecaz en todos los pacientes y presenta efectos secundarios a largo plazo (osteoporosis en
Diagnstico y tratamiento
mujeres posmenopusicas, arritmias cardacas, fundamentalmente
brilacin auricular en ancianos).
La administracin de I-131, que puede disminuir el tamao del boEl diagnstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploracin y
cio hasta en un 50% de los casos, aunque presenta el riesgo de
tcnicas de imagen como ecografa tiroidea o gammagrafa. Esta ltima
hipotiroidismo iatrgeno.
es normocaptante o levemente hipercaptante, aunque no suele reali La vigilancia clnica, ya que el bocio simple puede ser estable en
zarse de rutina en la prctica clnica. Las determinaciones hormonales
una parte importante de los pacientes.
son normales. Se deben determinar autoanticuerpos antitiroideos para
descartar procesos autoinmunitarios en fase de eutiroidismo. La realiLa administracin de dosis altas de yodo a estos pacientes puede desenzacin de una radiografa de trax (Figura 33) o TC es til para valorar
cadenar una tirotoxicosis (efecto Jod-Basedow).
si existe desplazamiento traqueal o compresin de la va area. Una
excrecin urinaria de yodo baja (< 100 g/l) apoya el diagnstico de
dcit de yodo, si bien es una determinacin poco disponible en los
laboratorios en general y no es obligada su realizacin.
Bocio multinodular
El tratamiento (Figura 34) es quirrgico si existen sntomas compresivos, realizndose habitualmente una tiroidectoma subtotal o casi
La presencia de ndulos tiroideos mltiples es muy frecuente, encontrndose en ms de un 50% en series de autopsias y ecografas
de cuello en personas de ms de 55 aos, sobre todo mujeres. Dentro de las causas de bocio multinodular, la ms importante es la existencia de un bocio simple (ms frecuentemente por dcit de yodo)
que con el tiempo produce ndulos mltiples, y que incluso pueden
41
acabar en la autonoma funcional (vase Apartado Bocio multinodular txico). Otras causas son la tiroiditis crnica linfocitaria, quistes
coloides, simples o hemorrgicos, y los adenomas mltiples (ms
raramente carcinomas multifocales).
En el diagnstico se debe solicitar un perl tiroideo y autoanticuerpos
antitiroideos al igual que en el bocio simple. La realizacin de ecografa
cervical y radiografa de trax/TC (descartar bocio intratorcico y compresin traqueal) forman parte del estudio de imagen (Figura 35).
RECUERDA
El tratamiento de eleccin de cualquier patologa tiroidea compresiva
es la ciruga.
3.3. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es la situacin que resulta de la falta de los efectos de la hormona
tiroidea sobre los tejidos del organismo.
Cuando el hipotiroidismo se maniesta a
partir del nacimiento y causa anomala del
desarrollo, se denomina cretinismo.
El trmino mixedema se reere a un hipotiroidismo grave con acumulacin de mucopolisacridos hidrlos en la dermis, ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y
una induracin pastosa de la piel.
Etiologa
Las causas tiroideas primarias constituyen ms
del 95% de los casos, y menos del 5% son
de origen hiposario o hipotalmico (Tabla
22). La causa ms frecuente de hipotiroidismo
a nivel mundial es el dcit de yodo (Tabla
23). Actualmente, se conoce que la forma ms
efectiva de eliminar los trastornos por dcit
de yodo es la yodacin universal de la sal de
consumo humano.
La mayora de los ndulos tiroideos son benignos y los ndulos mltiples de menos de 1-1,5 cm no requieren investigacin con PAAF (vase
Apartado Ndulo tiroideo). Sin embargo, los ndulos predominantes
en un bocio multinodular s deben investigarse, ya que presentan globalmente una tasa de malignidad del 5%, es decir, similar a la del
ndulo tiroideo solitario.
El tratamiento es similar al del bocio simple, aunque el I-131 ha demostrado ecacia clara en estudios amplios, tanto en el bocio multinodular eutiroideo como en el pretxico (hipertiroidismo subclnico
con TSH suprimida y T4L y T3L normales) y el tratamiento supresor
con levotiroxina es menos ecaz en el bocio multinodular que en el
bocio simple difuso.
GRUPO DE EDAD
Pg/DA
Menores 6 aos
90
De 6 a 12 aos
120
Adultos
150
Embarazo y lactancia
250
Hipopituitarismo (congnito, adenoma hiposario, ciruga o radioterapia hiposaria, enfermedades inltrativas, etc.)
Tabla 22. Causas de hipotiroidismo
42
yodo si bien no descarta que existan zonas con una deciencia leve.
En los pases desarrollados la causa ms frecuente de hipotiroidismo
es la etiologa autoinmunitaria. Tambin es una causa importante el
hipotiroidismo postablativo (radioyodo o ciruga), o tras administracin
de I-131 como tratamiento del hipertiroidismo. Otras causas menos
frecuentes son la irradiacin cervical externa, los frmacos como el
litio, la amiodarona o los inhibidores de las tirosinacinasas (empleados
como tratamiento oncolgico), enfermedades inltrativas, granulomatosas o metastsicas del tiroides, y las alteraciones congnitas de la
sntesis de hormonas tiroideas y agenesia tiroidea. Cuando el hipotiroidismo primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a
otros procesos autoinmunitarios.
En caso de sospecha de insuciencia suprarrenal concomitante (sndrome pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo, hiperpigmentacin), no se debe iniciar el tratamiento con levotiroxina sin haber
descartado esta previamente. En el caso de que la sospecha clnica sea
alta, se iniciar, primero, el tratamiento con corticoides y, luego, con levotiroxina, para impedir el desencadenamiento de una crisis suprarrenal.
RECUERDA
En caso de sospecha de insuciencia suprarrenal concomitante (sndrome pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o coma mixedematoso) y hasta descartar su presencia, siempre se debe iniciar el
tratamiento con corticoides, previamente a la administracin de levotiroxina, para evitar desencadenar una insuciencia suprarrenal aguda.
Manifestaciones clnicas
Figura 36. Clnica del hipotiroidismo
Hipotiroidismo congnito
Existe hipotiroidismo en uno de cada 3.000-3.500 nios recin nacidos. Se maniesta por la persistencia de la ictericia siolgica, llanto
ronco, estreimiento, somnolencia y problemas de alimentacin. El
diagnstico clnico es difcil, por lo que se realizan pruebas de despistaje sistemtico en todos los recin nacidos a las 48-72 horas de vida
dado que el tratamiento debe instaurarse precozmente para preservar
el desarrollo intelectual.
Mixedema
Si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel,
escasez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazn puede aumentar de tamao por dilatacin y derrame pericrdico (incluso taponamiento). Puede existir leo adinmico, megacolon y obstruccin intestinal.
Coma mixedematoso
Cretinismo
Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del cretinismo: talla baja,
rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, abdomen
prominente, retraso en la edad sea, alteracin del desarrollo mental
y retraso de la denticin. Se ha descrito que un dcit de hormonas
tiroideas en la madre, que disminuiran el paso transplacentario de T4
disponible para el feto, puede producir una disminucin del cociente
intelectual en dichos nios.
En los nios mayores, las manifestaciones son intermedias entre el hipotiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el
retraso puberal (MIR 11-12, 133).
En el adulto, los sntomas iniciales son poco especcos y de aparicin
progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreimiento, intolerancia al fro,
rigidez y contractura muscular, sndrome del tnel carpiano y trastornos menstruales. Se produce un deterioro progresivo de las actividades
intelectuales y motoras, como demencia y movimientos involuntarios
anormales, prdida de apetito y aumento de peso. La piel se vuelve
Diagnstico
La determinacin ms til de forma aislada para el diagnstico del hipotiroidismo es la determinacin de la concentracin de TSH que aumenta en el hipotiroidismo primario y est normal o disminuida en el
hipotiroidismo hiposario (Tabla 24). Si se sospecha este ltimo caso,
se debe solicitar T4L a la vez, ya que la TSH puede ser normal hasta
en un 30% de los casos. Tambin se mide la T4L cuando el cribado
con TSH aislada da un resultado elevado. Es caracterstico el aumento
del colesterol srico (slo en el de origen tiroideo), de CPK, LDH y
43
RESISTENCIA
A HORMONAS TIROIDEAS
HIPOTIROIDISMO
SUBCLNICO
HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
HIPOTIROIDISMO
CENTRAL
ENFERMEDAD SISTMICA
EUTIROIDEA
n/Normal
/Normal
/Normal
T4
Normal
/Normal
T3
Normal
TSH
Mujeres embarazadas
o con deseos de gestacin
Nios y adolescentes
TSH 10 PU/ml
44
RECUERDA
El hipotiroidismo subclnico no debe tratarse (TSH < 10 U/ml) en pacientes ancianos o con cardiopata isqumica.
Tratamiento
En la actualidad, se dispone de hormonas sintticas para el tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-T3). El
preparado utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme y larga vida
media (siete das) (MIR 11-12, 83).
Hipotiroidismo subclnico
INDICACIONES
(MIR 05-06, 254) (Figura 38). Se trata de una enfermedad multisistmica de origen autoinmunitario, que se caracteriza por la asociacin
de: hipertiroidismo, bocio difuso y signos extratiroideos que incluyen alteraciones oftlmicas en un 50% de los casos (oftalmopata)
(Figura 39) y drmicas en el 5-10% de los casos (mixedema pretibial)
(Figura 40).
3.4. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es la situacin clnica y analtica que resulta del
efecto de cantidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes
sobre los tejidos del organismo.
El trmino tirotoxicosis es sinnimo de hipertiroidismo, aunque algunos autores limitan su uso a aquellas situaciones en las que el exceso
de hormonas tiroideas no se debe a autonoma funcional del tiroides,
como es el caso de la ingesta excesiva de medicacin con hormona
tiroidea o el struma ovarii. La prevalencia del hipertiroidismo en la poblacin general es de alrededor de 1%.
El hipertiroidismo, al igual que el resto de las enfermedades tiroideas,
se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (5:1) en todas
las edades de la vida.
Etiologa
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en
mujeres jvenes, siendo muy infrecuente su aparicin en la infancia
45
Desde el punto de vista anatomopatolgico, se caracteriza por hipertroa e hiperplasia del parnquima (aumento de la altura del epitelio,
repliegues papilares) asociado a inltracin linfocitaria que reeja su
naturaleza autoinmunitaria.
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa ms frecuente de
hipertiroidismo en el anciano, aparece habitualmente en la sexta o
sptima dcada de la vida y afecta con ms frecuencia a las mujeres.
La forma ms caracterstica de presentarse este trastorno es sobre un
bocio multinodular de larga evolucin, que desarrolla hipertiroidismo
de manera larvada. En algunas ocasiones, los pacientes con bocio multinodular presentan datos analticos compatibles con hipertiroidismo
subclnico, es decir, supresin de los niveles de TSH con concentraciones normales de hormonas tiroideas, mientras que en otros casos, el
paciente presenta una franca hiperfuncin tiroidea.
El tiroides humano presenta una tendencia, que se acenta con la edad,
a la formacin de ndulos cuya causa no es bien conocida, si bien tanto la secrecin de TSH como la presencia de inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo representan posibles factores implicados en su gnesis. Algunos de los ndulos pueden derivar de folculos
tiroideos con capacidad autnoma de sntesis hormonal, mientras que
otros provienen de folculos con escasa capacidad biosinttica, con lo
que la consecuencia nal ser un tiroides multinodular con varios ndulos hiperfuncionantes (calientes en la gammagrafa) que alternan
con otros normofuncionantes o hipofuncionantes (fros gammagrcamente) (MIR 06-07, 69).
46
RECUERDA
El adenoma txico es ms frecuente en edades avanzadas (como el bocio multinodular) y tiene una proporcin mujer/varn alta (como la enfermedad de Graves). Se caracteriza por un ndulo de gran tamao que
presenta captacin muy aumentada del radiotrazador.
El fenmeno Jod-Basedow
La administracin de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan ndulos con capacidad de funcionamiento autnomo puede
desencadenar tambin un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones en contrastes radiolgicos orales o intravenosos, en
preparados expectorantes y en la amiodarona. El mecanismo mediante
el que el yodo puede inducir hipertiroidismo parece relacionado con un
aumento de la produccin hormonal en los ndulos tiroideos con gran
capacidad de sntesis, que previamente se encontraban expuestos a un
escaso aporte relativo de yodo, y a los que se les ofrecen grandes cantidades del mismo. No obstante, este fenmeno, denominado efecto
Jod-Basedow, puede aparecer tambin en reas de consumo normal y
elevado de yodo (Tabla 27).
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff ).
Este efecto dura poco tiempo porque existen fenmenos de escape
Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas
Inhibe la captacin de yodo por el tiroides
El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la conversin
perifrica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolucin
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo
(mixedema por yodo) con la administracin crnica en pacientes
con enfermedad autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la ciruga en la enfermedad de Graves, produce
una brosis de la glndula y disminuye la vascularizacin
Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides
RECUERDA
A pesar de que existe una hiperfuncin tiroidea, la gammagrafa del Jod
Basedow suele ser hipocaptante debido a que el tiroides se encuentra
saturado de yodo y es incapaz de captar el radiotrazador administrado
para la prueba.
RECUERDA
La tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroidea cursa con un hipertiroidismo primario a expensas de T4 o T3 (depende del preparado
que se est ingiriendo) con gammagrafa no captante y tiroglobulina baja
(la tiroglobulina en las tiroiditis estar elevada, aunque tambin puede
encontrarse disminuida si los anticuerpos antitiroglobulina son positivos).
Manifestaciones clnicas
Generales
La exposicin tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona un estado catablico con incremento en el consumo de oxgeno y aumento del tono simptico, que condiciona en gran parte la
clnica. El paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletrico con
nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, disminucin del rendimiento, sudoracin excesiva e intolerancia al calor. Suele tener un
trnsito intestinal aumentado y, aunque no es frecuente la diarrea, s
existe un incremento en el nmero de deposiciones. El apetito est
incrementado, pero la prdida calrica generalmente condiciona una
prdida de peso paradjica (Figura 42).
Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrpico e inotrpico
positivos e incrementan la demanda perifrica de oxgeno debido al
estado hipercatablico que provocan. El exceso de hormonas tiroideas puede causar diversos tipos de arritmia como taquicardia sinusal, brilacin auricular, taquicardia supraventricular paroxstica y
extrasstoles ventriculares. No es infrecuente la presentacin de un
hipertiroidismo en un paciente anciano con una brilacin auricular
como nica manifestacin signicativa. Tambin es habitual que se
trate de pacientes con brilacin auricular resistente al tratamiento
digitlico en dosis convencionales. El hipertiroidismo puede ser una
causa tratable de insuciencia cardaca, tanto en pacientes con car-
Etiopatogenia
Epidemiologa
Tratamiento
Tipo I
Tipo II
Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco que conduce a tiroiditis destructiva
Epidemiologa: ms frecuentes sin antecedentes de enfermedad tiroidea
Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin de la vascularizacin en ecografa doppler
Incremento de IL-6 circulante
Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontneamente
sin tratamiento (50% de los casos) aunque pueden desembocar en un hipotiroidismo. Formas
sintomticas: glucocorticoides. Contrastes yodados
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por amiodarona
47
RECUERDA
El hipertiroidismo en los pacientes ancianos puede simular un hipotiroidismo (hipertiroidismo aptico) con lentitud mental, apatia, depresin, aunque se acompaa de las manifestaciones cardiovasculares
del aumento de hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo en insuciencia cardaca o arritmia cardaca de etiologa no liada).
En la enfermedad de Graves existe un bocio que es caractersticamente difuso, esponjoso a la palpacin, y presenta, como consecuencia de su extraordinaria vascularizacin, en ms del 50% de
los casos, un soplo sistlico a la auscultacin de la glndula y un
frmito palpable.
La resorcin del hueso excede a la formacin, provocando hipercalciuria y, ocasionalmente, hipercalcemia. El hipertiroidismo no
tratado de larga evolucin puede cursar con reduccin de masa
sea. El exceso de hormonas tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada, miopata proximal, temblor no distal,
mioclonas, movimientos coreoatetsicos (sobre todo, en los nios)
e hiperreexia.
Diagnstico
Diagnstico del hipertiroidismo
A nivel cutneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema localizado o pretibial (enfermedad de Graves), acropaquias, alopecia
y alteraciones del lecho ungueal (onicolisis). El hipertiroidismo altera la fertilidad de las mujeres y puede causar oligomenorrea. En los
varones, el recuento espermtico est reducido y puede presentarse
impotencia.
48
Captacin disminuida:
- Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfuncin, sino inamacin)
- Fenmeno de Jod-Basedow (el tiroides est saturado de yodo)
- Tirotoxicosis facticia (las hormonas tiroideas se han administrado
exgenamente)
- Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovrico)
- Metstasis funcionantes de carcinoma folicular (el tejido tiroideo
estar localizado en la metstasis)
Tabla 29. Clasicacin de los estados de tirotoxicosis
segn la captacin gammagrca
Autoanticuerpos: aunque se han descrito una gran cantidad de anticuerpos contra diferentes componentes estructurales del tiroides,
en la actualidad solamente pueden ser considerados por su utilidad
clnica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidasa
Figura 44. Gammagrafa de la enfermedad de Graves (izquierda) y gammagrafa de bocio multinodular txico (BMNT) (derecha)
49
Tratamiento farmacolgico
Efectos adversos
La reaccin ms grave al tratamiento con antitiroideos es la agranulocitosis (denida como una cifra de granulocitos < 500/mm3), que se
presenta en uno de cada 500 pacientes. El cuadro es de aparicin brusca, por lo que la realizacin de recuentos leucocitarios frecuentes no
es til para prevenir su aparicin. Los pacientes con agranulocitosis
suelen debutar con ebre y dolor de garganta, por lo que deben ser
advertidos para que consulten en caso de aparicin de estos sntomas.
Otros son la eritrodermia, el rash urticariforme, hepatitis (PTU), etc.
RECUERDA
Los efectos adversos ms frecuentes de los antitiroideos, junto con el
hipotiroidismo iatrgeno, son las alteraciones cutneas (rash, eritrodermia), y los ms graves la agranulocitosis y la hepatitis fulminante (PTU).
Los bloqueantes de receptores E-adrenrgicos son tiles como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rpida
mejora de la sintomatologa adrenrgica del cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad). No pueden ser utilizados como tratamiento exclusivo del hipertiroidismo, ya que no alteran la sntesis ni la liberacin
de las hormonas tiroideas. Su accin se centra en la modicacin de
la accin perifrica de las hormonas tiroideas. Adems, el propranolol
inhibe la conversin perifrica de T4 a T3.
El yoduro inorgnico produce un llamativo y rpido alivio en el paciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacolgicas, es capaz
de limitar su propio transporte en las clulas tiroideas y de inhibir la
organicacin, impidiendo la sntesis de yodotirosinas (efecto WolffChaikoff) y la liberacin de hormonas tiroideas. El principal inconveniente del empleo teraputico del yoduro es la limitacin de su accin,
ya que se produce el fenmeno de escape de la accin antitiroidea en
el plazo de una o dos semanas. Se emplea tambin en el tratamiento
de la crisis tirotxica y, a veces, tras el tratamiento de radioyodo, pero
nunca debe utilizarse como tratamiento nico del hipertiroidismo. El
yodo liberado a partir de los contrastes yodados ejerce una accin similar y adems tiene una accin perifrica, inhibiendo el paso de T4 a T3.
Los glucocorticoides en dosis altas tambin inhiben la conversin perifrica de T4 a T3, as como la secrecin hormonal tiroidea en pacientes con enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en el tratamiento de la crisis tirotxica. Dosis altas de prednisona se utilizan en el
tratamiento de la oftalmopata de Graves grave, siendo de eleccin su
administracin en bolos intravenosos sobre la va oral.
Yodo radiactivo
Mecanismo de accin
Son capaces de inhibir la sntesis de hormonas tiroideas mediante la
inhibicin de la accin de la peroxidasa tiroidea. En consecuencia,
50
Tratamiento quirrgico
51
*
**
muchos casos, esta exacerbacin de la enfermedad es tarda, muchos aos despus, por lo que los cirujanos experimentados abogan
por la realizacin de tiroidectomas totales.
En el tratamiento durante el embarazo, el frmaco de eleccin es el
PTU, ya que atraviesa la placenta en cantidades mnimas. Algunos
autores proponen el cambio de tratamiento a MMI tras el primer
trimestre de embarazo por el riesgo de hepatotoxicidad relacionado
con el PTU. En el caso de que la paciente estuviera ya diagnosticada
de enfermedad de Graves en tratamiento con MMI y quedara embarazada, se suele mantener dicho tratamiento durante la gestacin
(MIR 08-09, 66), dado que ningn estudio ha conrmado la dudosa
relacin de aplasia cutis fetal con el metimazol. Si no se controla
con frmacos antitiroideos, se indica ciruga en el segundo trimestre
de gestacin. Durante la gestacin, la enfermedad de Graves, como
la mayora de los trastornos autoinmunitarios, tiende a remitir, y el
hipertiroidismo puede ser controlado fcilmente con dosis bajas de
antitiroideos, e incluso, se puede llegar a suspender el tratamiento,
siendo el objetivo teraputico mantener los niveles de T4L en el rango superior de la normalidad. No se deben utilizar E-bloqueantes ni
yoduro. El hipertiroidismo suele empeorar o recidivar despus del
parto (MIR 03-04, 39). El hipertiroidismo subclnico no se debe tratar durante el embarazo. Los antitiroideos no estn contraindicados
durante la lactancia siempre que no se empleen dosis muy elevadas
de los mismos. No obstante, se aconseja monitorizar los niveles de
hormonas del neonato o administrar lactancia articial, ya que los
antitiroideos se secretan en la leche humana, sobre todo en casos de
dosis superiores a 30 mg/d de MMI o 300-500 mg/d de PTU.
52
Adenoma txico
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de radioyodo,
con dosis similares a las empleadas en el BMNT.
El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es leve y
poco duradero, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifestaciones son llamativas, puede ser bien controlado con bloqueantes
E-adrenrgicos. No est indicado el tratamiento con antitiroideos.
Crisis cardaca
El tratamiento de una descompensacin cardiolgica (arritmias tipo
brilacin auricular) en un paciente con tirotoxicosis consiste en: 1)
control de la tirotoxicosis con antitiroideos, a veces, acompaado de
yodo (no administrar nunca antes de los antitiroideos para evitar exacerbar el hipertiroidismo), si la situacin es urgente; 2) control de la
descompensacin cardaca con digital (que no es tan ecaz como en
la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero evitando la intoxicacin digitlica, y antagonistas adrenrgicos (E-bloqueantes) si no
existe insuciencia cardaca.
RECUERDA
En el tratamiento de la hipertermia de una crisis tiroidea nunca se deben
administrar AAS ni salicilatos puesto que alteran la unin de las hormonas tiroideas a protenas plasmticas y aumentan la fraccin libre circulante de la hormona. Adems el E-bloqueante de eleccin es el propranolol porque bloquea la desyodacin de T4 a T3 a nivel perifrico.
3.5. Tiroiditis
La tiroiditis es un conjunto heterogneo de procesos de etiologa y caractersticas clnicas diversas (Tabla 30).
!
Es un trastorno muy raro. La infeccin se produce por la extensin (va
hematgena o linftica) de una infeccin bacteriana de otra localizacin o por la entrada directa del germen (traumatismo, conducto tirogloso persistente). Se maniesta por dolor, calor y tumefaccin local,
as como sntomas generales de infeccin.
El tratamiento consiste en el tratamiento antibitico y el drenaje, si
existen colecciones purulentas. Los grmenes implicados ms frecuentemente son S. aureus, estreptococo hemoltico y neumococo.
En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por Pneumocystis carinii.
ETIOLOGA
RECUERDA
La presencia de dolor y el aumento de la sensibilidad local son los mejores indicadores de la tiroiditis subaguda, y habitualmente se acompaan
de malestar general, ebre y aumento de la VSG.
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Aguda
Bacteriana
Antibiticos
Drenaje quirrgico
Subaguda
Viral
cido acetilsaliclico
Corticoides
E-bloqueantes
Linfocitaria
transitoria
Autoinmunitaria
E-bloqueantes
Levotiroxina
Linfocitaria
crnica
Autoinmunitaria
Tiroxina
Fibrosante
Desconocida
Ciruga, si produce
compresin o existen
dudas sobre malignidad
53
Tiroiditis brosante
(de Riedel o estruma de Riedel)
Es un trastorno inamatorio raro y de etiologa incierta. Clnicamente,
se presenta con sntomas de presin y en la exploracin se encuentra
una glndula aumentada de tamao, dura e inmvil. Se asocia a veces
con brosis mediastnica y retroperitoneal. Existe hipotiroidismo en un
25%, los anticuerpos antitiroideos pueden ser negativos o positivos,
y la captacin de yodo est disminuida. El diagnstico diferencial se
debe establecer con las neoplasias de tiroides, y el tratamiento es quirrgico si existen sntomas de compresin.
RECUERDA
Un paciente de mediana edad con un tiroides aumentado de tamao,
de consistencia ptrea y sin afectacin de ganglios linfticos regionales,
siempre debe hacernos pensar, en primer lugar, en la tiroiditis de Riedel.
Clasicacin
Esta enfermedad es un proceso inamatorio crnico en el que intervienen factores autoinmunitarios. Aparece con ms frecuencia
en mujeres de edad media. El bocio es su principal manifestacin.
Suele ser asimtrico, de consistencia elstica y con aumento del
lbulo piramidal. Al comienzo de la enfermedad, la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo subclnico
(MIR 06-07, 73). Conforme avanza la enfermedad, se desarrolla
hipotiroidismo franco. Existen casi siempre ttulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la frecuencia con la que se
desarrolla hipotiroidismo y de la existencia de bocio, est indicado el tratamiento con tiroxina. Histolgicamente se observan
una inltracin linfocitaria difusa y algunas clulas epiteliales con
alteraciones oxlas en el citoplasma, caractersticas de la tiroiditis
de Hashimoto.
Entre los signos que demuestran la participacin de factores autoinmunitarios, se encuentran la inltracin linfocitaria de la glndula y la
presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitiroglobulina
y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se puede asociar a otras
enfermedades autoinmunitarias (anemia perniciosa, sndrome de Sjgren, lupus, insuciencia suprarrenal, etc.). Existe un aumento de incidencia del linfoma tiroideo. Algunos pacientes presentan hipertiroidismo (10%) y ttulos elevados de TSI; este proceso se denomina
Hashitoxicosis y puede sugerir la combinacin de dos procesos autoinmunitarios: enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto.
El hipertiroidismo asociado a la tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque tanto el I-131 como la ciruga se emplean
raras veces, ya que el proceso inamatorio crnico suele limitar la duracin de la hiperfuncin tiroidea.
54
Tumores metastsicos
El tiroides es una localizacin frecuente de metstasis; las fuentes
ms habituales son: melanoma, carcinoma de pulmn, mama y esfago.
Linfoma tiroideo
Representa < 5% de todos los tumores tiroideos. La forma ms frecuente (> 70% de los casos) es el linfoma B difuso de clulas grandes, que
aparece en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y 75 aos,
que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuerpos
antiperoxidasa positivos (MIR 04-05, 66). El tratamiento se basa en la
quimioterapia y radioterapia. La ciruga se reserva para linfomas completamente resecables con mnima morbilidad (subtipos MALT en estadios bajos), conrmacin diagnstica mediante biopsia abierta y como
opcin paliativa en lesiones obstructivas.
RECUERDA
El linfoma tiroideo es ms frecuente en las personas con tiroiditis linfocitaria crnica.
RECUERDA
Ante todo carcinoma medular de tiroides es obligado el estudio gentico de mutaciones en el protooncogen-RET en clulas germinales.
Diagnstico: histolgicamente, se caracteriza por acmulos de clulas C junto con sustancia amiloide (MIR 05-06, 235). La inmunohistoqumica reeja tincin para tiroglobulina negativa, y positividad para
cromogranina A, calcitonina y CEA (MIR 02-03, 153). Se ha identicado el gen responsable en los casos familiares, encontrndose mutaciones en el protoncogn-RET. Ello permite el diagnstico precoz
en los familiares del paciente (vase el Captulo 9, Apartado MEN 2)
(MIR 10-11, 160). La calcitonina y CEA sirven de marcadores tumorales para detectar enfermedad residual despus del tratamiento. Puede
producir otra serie de pptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.).
RECUERDA
Debido a la presencia de formas familiares que pueden asociarse a feocromocitoma, siempre que se sospecha un carcinoma medular de tiroides, se debe realizar determinacin de catecolaminas o metanefrinas
en plasma u orina de 24 horas, antes de enviar al paciente a ciruga e
intervenir en primer lugar el feocromocitoma si este est presente.
RECUERDA
La presencia de tejido amiloideo en una histologa del tiroides siempre
debe hacernos pensar en el carcinoma medular de tiroides, independientemente de que se describan papilas, acmulos de clulas foliculares o focos de anaplasia.
Carcinoma folicular
Representa el 15-20% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Anatomopatolgicamente, se
asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y slo se diferencia del adenoma folicular benigno por la presencia de invasin de la
cpsula o vascular (MIR 10-11, 74). El carcinoma folicular se propaga
rpidamente por va hemtica y el paciente puede presentar metstasis
en pulmn, hueso (osteolticas) o sistema nervioso central.
Las metstasis pueden llegar a producir hiperfuncin tiroidea por el
exceso de produccin de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo de
carcinoma folicular, el carcinoma de clulas de Hrthle, tiende a ser
ms invasor, presenta diseminacin linftica y es menos radiosensible.
Carcinoma anaplsico
Representa aproximadamente el 5% de los cnceres tiroideos. Es una
lesin de aparicin tarda en la sexta-sptima dcada de la vida, aunque puede diagnosticarse a cualquier edad. Es de crecimiento rpido,
invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar
de la ciruga radical, el pronstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meses. No es til en su tratamiento el I-131, pues no
lo concentra. Puede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo
55
RECUERDA
La neoplasia maligna ms frecuente y de mejor pronstico de la glndula tiroidea es el carcinoma papilar de tiroides que deriva de las clulas foliculares, y junto con el carcinoma folicular constituyen lo que
se conoce como carcinomas diferenciados de tiroides. El carcinoma
papilar suele ser multifocal y presentar afectacin linftica regional.
El carcinoma folicular es ms agresivo, su diagnstico requiere demostrar inltracin vascular o capsular (se debe biopsiar, no se puede diagnsticar por PAAF) y presenta diseminacin hematgena, no
linftica.
Diagnstico
ANTECEDENTES
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
ANALTICA
ECOGRAFA TIROIDEA
GAMMAGRAFA TIROIDEA
1.
2.
3.
4.
Mediante ecografa
Incluido PAAF con clulas de Hrthle (oncocticas) y neoplasia folicular
Repetir PAAF precozmente
Valorar repetir PAAF (atipia de signicado incierto)
Figura 48. Aproximacin al diagnstico del ndulo tiroideo desde PAAF (Bethesda, 2010) (MIR 07-08, 65)
56
RECUERDA
La prueba de eleccin para el diagnstico del ndulo tiroideo es la puncin-aspiracin con aguja na del mismo.
Por otro lado, dado que pueden existir falsos positivos y negativos con
la PAAF, la clnica, los factores de riesgo del paciente y la evolucin
del ndulo son tambin importantes en la toma de decisiones (vase la
Tabla 31), as como la repeticin de la PAAF en casos concretos (vase
la Figura 48 y la Tabla 32).
Pruebas de laboratorio
Carecen de utilidad en la diferenciacin entre los ndulos tiroideos
malignos y benignos. La funcin tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de inters en el diagnstico inicial, excepto la
calcitonina y el CEA, en los pacientes con carcinoma medular.
RECUERDA
La presencia de adenopatas constituye un
factor de riesgo muy importante para que un
ndulo tiroideo sea maligno, y tambin indica
mayor riesgo de recurrencia local en un paciente tratado de cncer diferenciado de tiroides, pero existe controversia sobre si inuye
en la supervivencia, sobre todo, en sujetos
jvenes.
Gammagrafa
La demostracin de un ndulo fro en la gammagrafa constituye un parmetro sugestivo de carcinoma, aunque slo el 20% de los ndulos fros
son malignos. Las lesiones calientes rara vez
son malignas (< 1% de los casos) (Figura 49).
Ecografa
Los ndulos mixtos o slidos sugieren un tumor,
los ndulos qusticos suelen indicar lesin benigna. Permite diferenciar el ndulo solitario del
predominante en un bocio multinodular. Signos
ecogrcos de sospecha de malignidad son la
57
Tratamiento y seguimiento
del carcinoma diferenciado de tiroides
(CDT) (papilar y folicular) (Figura 52)
El tratamiento inicial es siempre la ciruga
El tratamiento quirrgico de eleccin es la tiroidectoma total, cuando
la PAAF es maligna. Si la PAAF es dudosa, folicular o no concluyente
con factor de riesgo para lesin maligna, se realiza una extirpacin amplia de la lesin (hemitiroidectoma con istmectoma) y se realiza biopsia de la pieza quirrgica, completando la tiroidectoma en un segundo
tiempo si se conrma la malignidad de la lesin. Si el tumor acontece
en un sujeto joven (< 45 aos), es un carcinoma papilar intratiroideo
< 1 cm, no presenta una variante histolgica de riesgo, es unifocal, sin
metstasis a distancia y sin afectacin ganglionar clnica o radiolgica,
y en ausencia de antecedentes de radiacin cervical, la lobectoma ipsilateral a la lesin es una opcin quirrgica aceptada. En relacin con
la extirpacin de ganglios linfticos (Figura 51) existe ms controversia
pero como norma general se acepta que:
No sera necesaria una linfadenectoma central prolctica (compartimento VI) en caso de carcinoma papilar 4 cm sin extensin
extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica o radiolgica y en
la mayora de los carcinomas foliculares.
Se debe realizar una linfadenectoma central prolctica en carcinoma papilar > 4 cm o con extensin extratiroidea aunque no exista
afectacin ganglionar clnica.
Se debe realizar una linfadenectoma central teraputica, as
como de los compartimentos ganglionares, si existe afectacin
ganglionar clnica o radiolgica independientemente de las caractersticas del tumor primario. Tras la ciruga inicial las indicaciones de reintervencin se muestran en la Tabla 33:
Aparicin de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles
a la ciruga y sin riesgo de morbilidad grave
Masas mediastnicas no captadoras de I-131
Metstasis pulmonar nica o costal no captadora de I-131
Metstasis seas de tamao grande, con riesgo de fractura patolgica
Metstasis con riesgo de lesin medular
Algunas metstasis cerebrales
Radioyodo
Despus del tratamiento quirrgico inicial se recomienda la ablacin
de los restos tiroideos con I-131 en hipotiroidismo o bajo estmulo con
rhTSH. Los pacientes con carcinomas papilares 1 cm o multifocales
con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase la Tabla 34) no precisan la administracin de dosis
ablativa de I-131. Para ello, puede realizarse un rastreo corporal total
(RCT) con 1-3 mCi de I-131, con objeto de demostrar la existencia de
restos tiroideos o de metstasis. Siempre que en un RCT se demuestren
zonas que captan el istopo, se debe administrar una dosis ablativa de
radioyodo (100-200 mCi).
Edad 45 aos
Amplia extensin extratiroidea
Invasin vascular
Variante histolgica agresiva (pobremente
diferenciado, variates slidas, carcinoma insular, clulas altas, columnar)
Afectacin ganglionar
Metstasis a distancia
Reseccin tumoral incompleta
Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tabla 34. Factores de riesgo de recurrencia tras ciruga inicial en el carcinoma
diferenciado de tiroides
En las revisiones peridicas de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer determinaciones de TG. La presencia de TG
detectable en supresin obliga a realizar pruebas de imagen. Los
mtodos de determinacin de TG modernos (inmunomtricos) son
muy sensibles y la existencia de niveles de TG superiores a 2 ng/ml,
en situacin de hipotiroidismo o tras la administracin de rhTSH,
sugieren la presencia de cncer residual. Se ha propuesto que, en el
seguimiento de los pacientes con CDT de bajo riesgo, la determinacin de TG tras rhTSH junto con la realizacin de ecografa cervical
sea suciente y no se precise la realizacin de RCT (MIR 01-02, 69).
58
(1) En paciente menor de 45 aos, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histolgica de riesgo, unifocal, sin metstasis a distancia, sin afectacin ganglionar
y sin antecedentes de radiacin cervical se puede realizar lobectoma ipsilateral
(2) No necesaria linfadenectoma central prolctica en carcinoma papilar 4 cm sin extensin extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica o radiolgica y en la mayora de los carcinomas
foliculares
(3) No necesaria en carcinoma papilar 1 cm o multifocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase Tabla 34)
(4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente
ITK, inhibidores de las tirosinas kinasas, RFA, ablacin por radiofrecuencia, RXT, radioterapia convencional
Figura 52. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de tiroides
RECUERDA
Siempre que se determinan las concentraciones de tiroglobulina en
el seguimiento del cncer diferenciado de tiroides se deben evaluar
conjuntamente los ttulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto
que su presencia puede dar lugar a falsos negativos en los niveles
de tiroglobulina.
En este tipo de tumores, por la tendencia a metastatizar en hueso y pulmn, se debe realizar seguimiento radiolgico peridico (Rx de trax
anual). En el caso de ausencia de captacin de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que buscar enfermedad residual o metastsica con
otras tcnicas de imagen (ecografa cervical, TC, RM, PET). El paciente,
en estos casos, puede beneciarse de una reintervencin quirrgica
para resecar el tumor residual, frecuentemente en adenopatas, o valorar radioterapia externa o quimioterapia (menor ecacia).
Otras actuaciones
En los pacientes con carcinoma folicular, el tratamiento debe ser
ms agresivo, ya que su pronstico suele ser menos favorable.
La administracin de dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivos con RCT negativo puede ser til cuando existen micrometstasis pulmonares que pueden pasar desapercibidas en el RCT.
59
Recientemente se ha demostrado benecio de ciertos quimioterpicos (inhibidores de las tirosina quinasas) en el tratamiento de los
carcinomas del epitelio tiroideo refractarios a las terapias hasta aqu
comentadas. La rediferenciacin de carcinomas del epitelio que no
captan radioyodo, o dejan de captarlo en su evolucin, mediante la
PAPILAR
Epidemiologa
Distribucin bimodal:
2. - 3. dcada/edad
media
70% tumores
del epitelio folicular
Relacin con radiacin
en la infancia
Derivado
del epitelio
folcular
FOLICULAR
administracin de retinoides (cis-retinoico) no ha demostrado un benecio universal. La radioterapia externa puede indicarse en casos de
metstasis concretas, como en el hueso, en caso de ser especialmente
dolorosas o suponer riesgo neurolgico importante (como las metstasis vertebrales) (Tabla 34).
MEDULAR
ANAPLSICO
LINFOMA
Edad avanzada
15-20% tumores
del epitelio folicular
Cuatro formas:
Espordico 80%
MEN 2A
MEN 2B
Familiar no MEN
6.-7. dcada
5% tumores del epitelio
folicular
No
No
Anatoma
patolgica
La invasin capsular
y/o de la cpsula
lo diferencia del
adenoma folicular
benigno
Acmulo de clulas C
con sustancia amiloide
Multicntrico en formas
familiares
Clulas gigantes
y fusiformes
Difcil de diferenciar
de linfomas o sarcomas
Crecimiento,
diseminacin
y metstasis
Adenopatas calcicadas
y metstasis a SNC y hueso
Crecimiento rpido
con gran invasin local,
ulcerando la piel
Marcador
Tiroglobulina
Tiroglobulina
Calcitonina/CEA
I-131
No
No
No
El mejor
Malo
El peor (supervivencia
de meses)
Variable
Pronstico
Una mujer de 43 aos acudi a consulta por un cuadro de ebre, nerviosismo y dolor
cervical anterior. La glndula tiroides estaba agrandada y su palpacin era dolorosa.
La exploracin funcional del tiroides mostr una TSH inhibida y T4 libre elevada.
Seale la respuesta correcta:
4) Tiroiditis subaguda.
5) Enfermedad de Plummer.
RC: 2
Observacin peridica.
Tiroidectoma total seguida de I-131 y L-T4.
Hemitiroidectoma izquierda.
Inyeccin de etanol en el ndulo tiroideo.
Administrar L-T4 en dosis supresoras de TSH.
RC: 2
Una mujer de 43 aos es vista en consulta por presentar brilacin auricular. Mide
158 cm, pesa 112 kg y tiene una TA de 140/60. La piel es hmeda y caliente. Se
observa temblor al extender las manos. Los reejos son vivos. No hay adenopatas
ni bocio. La T4 libre est alta y la TSH suprimida. La captacin del yodo radiactivo
es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng/ml (normal 1-30 ng/ml). Cul es el diagnstico ms probable?
1) Bocio multinodular txico.
2) Ingesta subrepticia de tiroxina.
3) Enfermedad de Graves.
60
Mujer de 60 aos por otro lado asintomtica que presenta en radiologa simple de trax
realizada como parte de estudio preoperatorio de extraccin de cordales imagen en
suelta de globos (vase Imagen 1) compatible con metstasis mltiples pulmonares. Se
procede a localizacin de posible primario realizndose TC cervicotoracicoabdominal en la que se objetiva lesin tiroidea izquierda conrmndose mltiples lesiones en
ambos campos pulmonares compatibles con metstasis (vase Imagen 2) sin otros hallazgos a nivel seo ni a nivel visceral. Se realiza ecografa tiroides en la que se observa
lesin nodular tiroidea nica en lbulo tiroideo izquierdo heterognea y con aumento
de vascularizacin en doppler, sin adenopatas asociadas (vase Imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones pulmonares, cul sera
el resultado citolgico ms probable de la PAAF del ndulo?
1)
2)
3)
4)
5)
Imagen 1
RC: 5
El carcinoma folicular de tiroides es la segunda neoplasia en frecuencia (15-20%
del total de neoplasias malignas de tiroides); se suele presentar como una lesin
nodular nica de consistencia rme sin afectacin ganglionar al diagnstico puesto que su diseminacin, al contrario que en el carcinoma papilar de tiroides que se
realiza por va linftica y, por tanto, metastatiza inicialmente a nivel ganglionar, se
realiza por va hematgena siendo el lugar ms frecuente de afectacin a distancia
la localizacin pulmonar. Su diagnstico no se puede realizar por citologa puesto
que la nica diferencia entre un carcinoma folicular y un adenoma folicular benigno es la presencia de invasin capsular y vascular que es un diagnstico histolgico. El linfoma tiroideo se suele presentar como una gran masa de crecimiento
rpido que da sntomas por compresin local y no suele presentar afectacin
extratiroidea en el momento del diagnstico. El carcinoma medular de tiroides es
una neoplasia tiroidea poco frecuente (5% del total de neoplasias malignas de
tiroides) y aunque puede presentar afectacin a distancia al diagnstico, lo ms
habitual es que se produzca inicialmente afectacin ganglionar.
Imagen 2
Imagen 4
Imagen 3
1)
2)
3)
4)
5)
Quimioterapia.
Radioterapia convencional a nivel mediastnico.
Mantener tratamiento supresor.
Dosis ablativa de I-131.
Realizar otras pruebas de imagen para localizar enfermedad residual.
RC: 4
Tras el tratamiento inicial del carcinoma diferenciado de tiroides que consiste
en la tiroidectoma total linfadenectoma central prolctica, dosis ablativa de
I-131 y tratamiento supresor con levotiroxina, se procede a la reevaluacin entre
los 6 y 12 meses. Se debe realizar una determinacin de tiroglobulina estimulada
salvo que esta sea ya positiva en supresin y una ecografa cervical. Siempre que
exista tejido susceptible de reseccin quirrgica, se procede a la misma previa
conrmacin citolgica de malignidad. En los casos en que la tiroglobulina sea
positiva y en la ecografa no se observe tejido sospechoso, se deben realizar
otros estudios de imagen para localizar enfermedad persistente o residual. En este
caso se encuentra enfermedad residual a nivel pulmonar que no se capta en el
rastreo corporal total. La ausencia de captacin puede ser debida a la presencia
de micrometstasis pulmonares (no es el caso) o bien a la desdiferenciacin del
tumor y prdida de la capacidad para retener el yodo por parte de las clulas
tiroideas tumorales. No obstante, si el rastreo corporal total previo fue positivo
o se ha observado un efecto benecioso del yodo (descenso de tiroglobulina)
an en ausencia de captacin se procede a la administracin de una nueva dosis
ablativa de I-131.
61
Mujer de 45 aos, diabtica conocida, que consulta por haber notado un bulto en el
cuello hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatologa clnica relevante, excepto la palpacin de un ndulo de aproximadamente 3 cm de dimetro en
el lbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patologa tiroidea.
El estudio bioqumico y hematolgico es normal, con buen control glucmico. Los
niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafa tiroidea
con I-131, observndose que el ndulo no capta (ndulo fro). Qu debe hacer a
continuacin?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 4
Un varn de 75 aos, que vive solo, es trado a urgencias del hospital en coma. Presenta palidez, hinchazn de cara, pies y manos e hipotona y arreexia generalizadas, con ausencia de focalidad neurolgica. Su tensin arterial es de 80/50 mmHg; el
pulso de 56 lpm; la temperatura rectal de 34 C. Las determinaciones de laboratorio
muestran: hemoglobina 11 g/dl; leucocitos 5.300/mm3 con frmula normal; glucosa
61 mg/dl; BUN 20 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; sodio 129 mEq/l; potasio 4,7 mEq/l;
pH 7,37, PaCO2 49 mmHg, PaO2 65 mmHg. Una TC cerebral y una radiografa de
trax son normales. Cul debe ser la medida teraputica ms urgente?
1)
2)
3)
4)
5)
Imagen 6
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 3
El tratamiento de eleccin de cualquier bocio compresivo es la ciruga practicando una
tiroidectoma subtotal o casi total. En relacin con los estudios de imagen, la ecografa
tiroidea es la exploracin radiolgica de eleccin para la glndula tiroidea. No obstante,
para valorar clnica compresiva de la va area o digestiva son de utilidad la radiologa
simple de trax, que permite objetivar la disminucin de calibre de la va area y/o desplazamiento traqueal, y la TC torcica que permite valorar mejor la extensin endotorcica y permite planear la ciruga. En aquellos pacientes con comorbilidades importantes
y/o elevado riesgo quirrgico la administracin de I-131, incluso con normofuncin
tiroidea, ha demostrado ser ecaz en la disminucin de tamao de la glndula tiroidea.
RC: 4
Imagen 5
Linfoma tiroideo.
Carcinoma papilar de tiroides.
Carcinoma medular de tiroides.
Carcinoma anaplsico de tiroides.
Carcinoma folicular de clulas de Hrthle.
RC: 1
El linfoma tiroideo es una neoplasia poco prevalente (< 5% de las neoplasias primarias
tiroideas), ms frecuente en mujeres de edad media con antecedentes de tiroiditis de
Hashimoto. Su variante ms frecuente es el linfoma tiroideo difuso B de clulas grandes, y cursa clnicamente con una masa de crecimiento progresivo que provoca sintomatologa por compresin local, aunque tambin se puede acompaar de sntomas B.
Radiolgicamente es caracterstico que englobe por completo a la va area (signo del
donut). Su pronstico suele ser bueno puesto que se diagnostica en estadios precoces
sin afectacin extratiroidea. Su tratamiento es similar al del linfoma no Hodgkin de otra
localizacin basndose en la radioterapia y quimioterapia. La ciruga se reserva para linfomas completamente resecables con mnima morbilidad (subtipos MALT en estadios
bajos), conrmacin diagnstica mediante biopsia abierta, y como opcin paliativa en
lesiones obstructivas.
62
04.
ENFERMEDADES
DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Este tema tiene una gran
importancia en el MIR,
destacando de manera muy
especial los apartados de
diagnstico (Figura 56 y
Tabla 37 y 38) y causas del
sndrome de Cushing, el
diagnstico de insuciencia
suprarrenal, el tratamiento
del feocromocitoma (Figura
68) y el manejo de los
incidentalomas suprarrenales
(Figura 64). Para los apartados
de hiperaldosteronismo
e hiperandrogenismo
suprarrenal, los casos clnicos
seleccionados son un buen
ejemplo de cara al MIR.
Ante la sospecha de hipercortisolismo clnico (obesidad, estras abdominales, fragilidad capilar, HTA, intolerancia a los hidratos de carbono) primero se debe conrmar bioqumicamente el diagnstico con dos pruebas bioqumicas de primera lnea (cortisol urinario, supresin con dosis bajas de dexametasona [prueba de
Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno). Si los resultados son discordantes o no denitivos, se utilizar
un test de segunda lnea (cortisol srico nocturno o test de Liddle + CRH).
La presencia de ACTH suprimida en un paciente con sndrome de Cushing endgeno debe sugerir una causa
suprarrenal (tumor o hiperplasia) y se debe realizar TC abdominal/suprarrenal.
La supresin del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXT (2 mg de DXT/6 horas durante 48 horas) debe
sugerir una causa hiposaria y se debe realizar una RM hipotlamo-hiposaria. En caso de no localizar el
adenoma hiposario con esta tcnica, estara indicada la realizacin de un cateterismo de los senos petrosos
que orientar a una causa hiposaria o ectpica.
Tumores agresivos que producen ACTH ectpica (por ejemplo, el cncer microctico de pulmn) pueden
no mostrar los sntomas y signos tpicos del sndrome de Cushing, siendo en estos casos las manifestaciones
cardinales hiperglucemia, alcalosis metablica, hipopotasemia, miopata proximal e hiperpigmentacin.
Caractersticas comunes de la insuciencia suprarrenal primaria y central son astenia, anorexia, malestar
general, artromialgias, alteraciones psiquitricas e hiponatremia. Diferencias clnicas que orientan hacia
una forma central son ausencia de hiperpigmentacin e hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan
tampoco deshidratacin y las manifestaciones gastrointestinales son menos frecuentes. La hipoglucemia es
ms frecuente en las formas centrales.
La HTA es la manifestacin ms frecuente del feocromocitoma, siendo las crisis hipertensivas acompaadas de cefalea pulstil, sudoracin y palpitaciones la clnica tpica. Otras manifestaciones son la HTA
desencadenada tras la toma de E-bloqueantes, la hipotensin ortosttica y la miocardiopata dilatada
idioptica.
10
11
12
La actitud nal ante un incidentaloma suprarrenal 4 cm debe ser la ciruga debido al riesgo de malignidad
derivado del tamao.
13
La presencia de HTA e hipopotasemia debe hacer sospechar un hiperaldosteronismo primario que cursar
con aldosterona elevada y renina baja (prueba de despistaje de eleccin: cociente aldosterona/renina > 30).
El diagnstico se debe conrmar con una sobrecarga con suero salino que en estos pacientes no suprime la
secrecin de aldosterona. Otras pruebas equivalentes son la prueba de captopril, la sobrecarga oral de sodio
y la prueba de supresin con udrocortisona.
14
15
Preguntas
- MIR 11-12, 84
- MIR 10-11, 77, 129
- MIR 09-10, 72, 134
- MIR 08-09, 68, 69, 76
- MIR 06-07, 66, 75
- MIR 05-06, 67, 68, 69, 70
- MIR 04-05, 63-NR, 67, 189
- MIR 03-04, 42, 49
- MIR 02-03, 126, 128, 183
- MIR 01-02, 70, 71
63
Etiologa
64
RECUERDA
La enfermedad de Cushing, al igual que los prolactinomas en las mujeres, suele estar causada por microadenomas hiposarios al diagnstico
inicial, debido a que en ambos la clnica es muy llamativa, y eso hace
que se detecten precozmente.
RECUERDA
El sndrome de Cushing debido a una liberacin ectpica de ACTH por
un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones tpicas del sndrome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las manifestaciones metablicas del exceso de glucocorticoides (hiperglucemia,
hipopotasemia, alcalosis metablica), adems de miopata proximal e
hiperpigmentacin en un paciente que impresiona de patologa neoplsica (fumador, astenia, prdida de peso). No deben confundirse la presencia de hipopotasemia y alcalosis metablica con el hiperaldosteronismo primario, en el que tambin aparecen.
Datos de laboratorio
Aumentan los niveles plasmticos y urinarios de cortisol de forma variable, excepto en el SC iatrgeno, que estarn disminuidos, salvo en el
caso de que se trate de productos como la cortisona o hidrocortisona
que tambin estarn elevados como se coment anteriormente. En el
carcinoma suprarrenal es frecuente la elevacin de andrgenos fundamentalmente el sulfato de DHEA (DHEA-S) en plasma. Los carcinomas
suprarrenales funcionantes pueden tener elevacin de los precursores
de la esteroidognesis como 17OH-progesterona, 11-desoxicortisol o
androstendiona.
Es frecuente la leucocitosis con neutrolia y eosinopenia; tambin la
hiperglucemia o diabetes franca. Por sus efectos mineralocorticoides,
puede haber alcalosis metablica hipopotasmica con hipocloremia.
La presencia de hipopotasemia es tpica del sndrome de Cushing de
origen ectpico que se presenta en ms del 90% de los casos o carcinomas suprarrenales productores de cantidades muy elevadas de cortisol
o/y aldosterona, mientras que aparece en menos del 10% de los casos
de sndrome de Cushing central.
Diagnstico
TUMORES NO AGRESIVOS
Ejemplo: carcinoide
Hiperpigmentacin
Alteraciones metablicas
- Hiperglucemia
- Alcalosis metablica
- Hipokalemia
Fenotipo cushingoide
(parecido a la clnica del Cushing
hiposario)
65
66
Diagnstico etiolgico
Es un proceso complicado por la falta de especicidad de las pruebas utilizadas y por los cambios espontneos de la secrecin hormonal
(hormonognesis peridica) (Tablas 38 y 39):
El primer paso debe ser, en todos los casos, proceder a la separacin entre el Cushing ACTH-dependiente (central o ectpico)
y el Cushing ACTH-independiente (suprarrenal). Si la ACTH es
< 5 pg/ml (IRMA, mtodo inmunorradiomtrico, ms sensible)
es ACTH independiente y directamente se procede a realizar
una prueba de imagen suprarrenal; si > 20 pg/ml, es ACTH
dependiente. Ante resultados intermedios (de 5 a 20 pg/ml, y
aunque lo ms probable es que se trate de un Cushing ACTHdependiente, realizaremos una prueba de CRH (vase ms adelante).
Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresin fuerte). Se
realiza con 2 mg/6 h durante 48 h (8 mg/da durante dos das). Es
una prueba til para diferenciar los pacientes con microadenoma
hiposario secretor de ACTH. Se considera una respuesta positiva
cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del 90%
de su valor basal tras la administracin de la DXM. Tambin es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de 8 mg nocturno de DXM. Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas
hiposarios productores de ACTH y los tumores productores de
ACTH ectpica no suprimen, aunque existen excepciones, como
es el caso de algunos carcinoides bronquiales (MIR 04-05, 67).
CARACTERSTICAS
Pruebas de valoracin del eje: Test de CRH. Se basa en el principio de que el Cushing central mantiene un eje hipotlamohipso-adrenal relativamente intacto y, por ello, la administracin de estimuladores centrales de la ACTH puede servir para
el diagnstico diferencial de la etiologa del Cushing. Se realiza
administrando CRH intravenosa y determinando la ACTH y el
cortisol posteriormente. Una respuesta positiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre el valor basal) ocurre en la mayora
de los pacientes con disfuncin hipotalmica o tumor hiposario productor de ACTH (macroadenoma y microadenoma). Un
10% de los pacientes con enfermedad de Cushing no responden
al test. Hoy en da no se recomienda el uso rutinario de otros
test como el de la desmopresina o de loperamida, quedando
relegado su empleo a la investigacin.
Cateterismo de senos petrosos inferiores (Figura 57). El principal problema diagnstico consiste en la diferenciacin de
la enfermedad de Cushing por microadenoma de los tumores
que producen ACTH de forma ectpica. Las manifestaciones
clnicas son muy similares y variables, segn la agresividad del
tumor, y hay neoplasias muy pequeas difciles de localizar, y
algunos tumores, especialmente los carcinoides, pueden presentar respuestas positivas a las pruebas funcionales que antes
se han citado, imitando la respuesta de un adenoma hiposario.
Los microadenomas hiposarios suelen ser de pequeo tamao
y a veces no se visualizan en la RM selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH dependiente (es decir, niveles de ACTH no
suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en la hipsis
( 6 mm), las pruebas de supresin fuerte y CRH no son denitivas o existe hipopotasemia y/o alcalosis metablica (ms frecuentes en el Cushing ectpico) se debe realizar un cateterismo
bilateral de los senos petrosos inferiores. La demostracin de
un gradiente petroso-perifrico de ACTH (mayor nivel en seno
petroso que en vena perifrica) permite localizar el lugar de
hipersecrecin de ACTH en la hipsis. Si no hay gradiente, se
orienta el SC como de origen ectpico productor de ACTH. El
gradiente se debe estimular mediante la administracin de CRH
(MIR 06-07, 75).
MICROADENOMA HIPOFISARIO
MACROADENOMA HIPOFISARIO
ECTPICO AGRESIVO
ECTPICO OCULTO
No
No
S / No
S responde
S responde
No
S / No
Otras pruebas
RM selar, CSPI**
RM selar
TC corporal , gamma,
CSPI **
* Se considera respuesta cuando hay elevacin de ACTH y cortisol sobre los valores basales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-perifrico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectpico
CARACTERSTICAS
ADENOMA
CARCINOMA
HIPERPLASIA NODULAR
Bioqumicas
DHEA-S normal o
Imagen
Pequeo tamao
Baja atenuacin en TC
Tratamiento
Suprarrenalectoma
unilateral habitualmente
laparoscpica
Gran tamao
Necrosis, hemorragias y calcicaciones
Invasin de estructuras adyacentes y/o metstasis
Alta atenuacin en TC
Adrenalectoma bilateral
67
RM abdominal. En casos de Cushing adrenal puede aportar informacin adicional en caso de sospecha de malignidad.
Octreo-scan. Se realiza mediante imagen gammagrca tras la inyeccin de pentetretido
marcado con un radiotrazador (In-111) y se
basa en que muchos tumores ectpicos que
producen ACTH expresan receptores para somatostatina. Sin embargo, estudios recientes
demuestran que no aporta mayor ecacia que
la TC en cortes nos.
PET. Algunos trabajos han demostrado utilidad en
la localizacin de algunos Cushing ectpicos y en
el diagnstico diferencial entre adenomas y carcinomas suprarrenales, y as como en la estadicacin de estos ltimos.
68
RECUERDA
Algunos tumores carcinoides causantes de sndrome de Cushing dependiente de ACTH responden a las pruebas de supresin y de estimulacin
igual que los microadenomas hiposarios. Por ello, si no existe una clara imagen hiposaria en un Cushing ACTH-dependiente que sea a 6
mm, las pruebas de supresin y estmulo con CRH no son denitivas,
y/o existen hipopotasemia-alcalosis metablica, mucho ms caractersticas de un tumor ectpico que central, se debe realizar un cateterismo
de los senos petrosos.
Pruebas de imagen: la radiologa, con sus mtodos actuales, permite visualizar en bastantes casos los tumores responsables de la
secrecin de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir al diagnstico diferencial.
- RM selar con gadolinio. Es de eleccin para la deteccin de
tumores hiposarios. De todas formas, es preciso recordar que
hasta un 10% de personas sanas tienen incidentalomas hiposarios, es decir, tumores no funcionantes que no son responsables
de patologa alguna. Precisamente por ello, el diagnstico bioqumico y diferencial funcional debe realizarse siempre previamente a las pruebas de imagen.
- TC de corte no. De eleccin en caso de Cushing ACTH independiente para la valoracin de las glndulas suprarrenales (MIR
10-11, 77). Tambin debe realizarse (toracoabdominal) cuando
se sospecha un tumor ectpico secretor de ACTH o CRH para
proceder a su localizacin (MIR 03-04, 49).
La diferenciacin entre el Cushing leve y el pseudocushing puede ser muy difcil en algunos casos. Los estados de
pseudocushing ms relevantes son: la obesidad grave, la
depresin, el alcoholismo crnico y las enfermedades que
causan gran estrs. Cabe resear cmo los pacientes con
pseudocushing no suelen mostrar las alteraciones cutneas
y musculares caractersticas del sndrome. Para la diferenciacin de estos estados, se han propuesto:
Test combinado de supresin con 2 mg de DXM y estimulacin posterior con CRH. Ninguno suprime adecuadamente, pero los pacientes con Cushing central
tienen cortisol plasmtico tras CRH que responde a la
estimulacin, mientras que los pacientes con pseudocushing por obesidad o depresin no lo hacen.
Alcoholismo. La prueba de eleccin es la supresin
del alcohol, tras lo cual el cortisol a las 0:00 h es
indetectable a los cinco das.
Tratamiento
Neoplasias suprarrenales
El tratamiento de eleccin es el quirrgico. En el caso del adenoma, se
produce curacin (hay que tener cuidado con la supresin del eje posquirrgica y la atroa glandular contralateral: insuciencia suprarrenal
transitoria). Los pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elevada a pesar del tratamiento quirrgico. Suelen metastatizar a
hgado y pulmn. El tratamiento antineoplsico ms utilizado es el mitotano (o,p,-DDD), que inhibe la sntesis de cortisol, actuando bastante
selectivamente sobre la zona reticular-fascicular de la corteza adrenal,
sin tener gran efecto sobre las metstasis a distancia. Hoy en da, es
posible la extirpacin laparoscpica de los tumores suprarrenales.
Etiologa
En la actualidad, la enfermedad subyacente ms comn en los casos de
insuciencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmunitaria (> 70%
de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatas (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, hipogonadismo, etc.,
en el llamado sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 o sndrome
de Schmidt; o bien asociada a candidiasis mucocutnea e hipoparatiroidismo en el sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1) y a enfermedades autoinmunitarias (vitligo, anemia perniciosa, miastenia gravis,
prpura trombocitopnica, hepatitis autoinmunitaria) (Figura 58). Estos
pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos anti 21-hidroxilasa) hasta en el 75% de los casos y tambin pueden tener anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. (MIR 09-10, 72). La tuberculosis era
la causa ms frecuente de insuciencia suprarrenal en las series antiguas;
hoy en da, slo es responsable del 10-20% (Tabla 40).
En los pacientes con SIDA, puede existir insuciencia suprarrenal por
afectacin glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, criptococo y sarcoma de Kaposi (MIR 06-07, 66).
Adrenalitis autoinmunitaria
Adrenalitis infecciosa
PRIMARIA
Tuberculosis
Infeccin fngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
VIH/SIDA
Slis
Tripanosomiasis
SECUNDARIA
TERCIARIA
CENTRAL
69
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas (Figura 59) aparecen de forma gradual e
insidiosa. Los sntomas comunes de la IS primaria y secundaria incluyen: astenia y debilidad progresiva, hipoglucemia, prdida de peso y
molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos).
RECUERDA
La presencia de hiponatremia se debe al dcit de cortisol. Por eso, no
permite orientar el diagnstico hacia una causa primaria o central, a
diferencia de lo que ocurre con la hiperpotasemia y la acidosis metablica, que siempre orientan hacia la insuciencia suprarrenal primaria.
Diagnstico
La enfermedad primaria incluye afectacin del tejido secretor de mineralcorticoide que ocasiona hipoaldosteronismo con prdida de sodio,
hiperpotasemia, avidez por la sal, hipotensin ortosttica y acidosis
metablica leve.
La falta de cortisol produce un aumento compensatorio de la sntesis
de ACTH y sus pptidos, dando lugar a la hiperpigmentacin mucocutnea caracterstica (alrededor de los labios, reas de presin,
pliegues cutneos, nudillos, codos, rodillas y cicatrices). Puede existir prdida del vello axilar y pubiano en la mujer por disminucin
de la secrecin de andrgenos suprarrenales. Pueden existir calcicaciones de los cartlagos articulares y del pabelln auricular (MIR
09-10, 134).
Datos de laboratorio
Reduccin de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevacin del potasio en suero. El 10-20% presentan hipercalcemia de
causa poco clara. Es frecuente la hipoglucemia. Se observa anemia
normoctica, linfocitosis y eosinolia. Pueden existir cambios inespeccos del ECG, y en el EEG aparecen reduccin y lentitud de
onda.
70
Diagnstico de la IS primaria
En la enfermedad de Addison existe una destruccin de todas las zonas
de la corteza suprarrenal. Ello lleva, como se ha dicho, a una disminucin de glucocorticoides, andrgenos y mineralocorticoides. Los test
diagnsticos son los siguientes:
Cortisol plasmtico basal: se procede a la medicin del cortisol
plasmtico basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos das diferentes. Si es < 3,5 g/dl, se procede al diagnstico de insuciencia
suprarrenal. Si es > 18 g/dl, se excluye la insuciencia suprarrenal. Con valores intermedios, es preciso realizar test de estimulacin.
Prueba de estimulacin con 250 g de ACTH: la respuesta es normal cuando el cortisol plasmtico, a los 30 o 60 minutos, se eleva
por encima de 18 g/dl. Es la prueba de referencia o gold standard
en la IS primaria (MIR 02-03, 128). Tambin hay una ausencia de
elevacin de la aldosterona.
RECUERDA
Aquellos pacientes que han recibido dosis suprasiolgicas de esteroides durante un tiempo prolongado precisan
administracin de esteroides de manera prolctica en
caso de patologa aguda, debido a la posibilidad de un
mal funcionamiento del eje hipotlamo-hipso-suprarrenal. Para valorar si el eje est recuperado tras un tratamiento prolongado con corticoides debemos realizar una
prueba de estmulo con ACTH; an siendo esta normal
y aunque en este momento se puede suspender los glucocorticoides, dichos pacientes pueden volver a precisar
dosis suplementarias de los mismos hasta un ao despus
ante un estrs importante.
Tratamiento
(1) Si cortisol < 3-3,5 g/dl, se evidencia insuciencia suprarrenal y no es necesaria prueba de estmulo.
Niveles en el lmite superior de la normalidad excluyen el diagnstico de insuciencia suprarrenal
(2) En casos de elevada sospecha de insuciencia suprarrenal central pese a respuesta normal a ACTH
realizar hipoglucemia insulnica o test de metopirona
(3) El incremento considerado normal de la aldosterona tras la ACTH es de > 5 ng/dl
Diagnstico de la IS secundaria
Es preciso el conocimiento de las causas de panhipopituitarismo y la
evaluacin completa de la funcin hiposaria. Aunque es muy raro,
existe el dcit aislado de ACTH. Las pruebas diagnsticas son las
siguientes:
Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin que en la IS primaria.
Prueba de estimulacin con ACTH. No se debe realizar antes
de cuatro meses de una ciruga hiposaria o nueve meses de radioterapia hiposaria para valorar una posible insuciencia suprarrenal central, ya que la ausencia de atroa total de la pars
reticulofascicular suprarrenal por la falta de estmulo por ACTH
puede dar lugar a falsos negativos. En la IS secundaria, el cortisol
no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal
(elevacin de > 5 ng/dl tras la ACTH), ya que la pars glomerular
de la suprarrenal no est atroada. Algunos autores han sugerido
que la estimulacin con 1 g de ACTH aumenta la sensibilidad
de esta prueba para el diagnstico del dcit de ACTH, aunque
este aspecto es controvertido y sigue teniendo una rentabilidad
inferior a la hipoglucemia insulnica, por lo que es una prueba
poco empleada.
Hipoglucemia insulnica. Las pruebas de funcin hiposaria son
las ms ables para el diagnstico de insuciencia suprarrenal secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados
no concluyentes, es preciso realizarlas. Si el panhipopituitarismo
es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS secundaria, la hipoglucemia insulnica est indicada. Esta prueba estara
contraindicada en sujetos con cardiopata isqumica, epilepsia
o enfermedad cerebrovascular, y debe realizarse con extremo
cuidado en pacientes con sospecha de otros dcit hormonales
hiposarios.
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposicin de glucocorticoides y de mineralocorticoides. Los glucocorticoides se administran en dos-tres dosis diarias divididas:
la mayor parte por la maana, y el resto al nal de la tarde,
para simular el ritmo circadiano de secrecin del cortisol. Se
utilizan esteroides de vida media-corta o media: cortisona,
hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o prednisona. La
administracin nica nocturna de dexametasona tambin es posible. Las
determinaciones de ACTH, cortisol en plasma o en orina no son tiles para
monitorizar la dosis. Si los pacientes presentan insomnio o irritabilidad tras
el inicio del tratamiento, debe reducirse la dosis. Los pacientes hipertensos
y diabticos pueden precisar menores dosis y, por el contrario, los obesos
o aquellos con tratamientos anticomiciales dosis mayores.
Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitucin del componente mineralcorticoide, por lo que se requiere suplementos hormonales que se administran en forma de udrocortisona. El tratamiento de
sustitucin mineralocorticoide se controla midiendo la presin arterial
(no debe existir hipotensin ortosttica) y los electrlitos, as como la
actividad de la renina plasmtica (ARP).
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras,
a excepcin de la gastritis, y al empezar el tratamiento, insomnio e
irritabilidad. Si se produce sobredosicacin, puede aparecer diabetes
e hipertensin. Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide
son ms frecuentes: hipopotasemia, edema, hipertensin arterial, cardiomegalia e incluso insuciencia cardaca congestiva.
Todos los pacientes deben recibir educacin acerca de la enfermedad
(aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosicacin de esteroides
en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar una tarjeta de identicacin. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes
de la ciruga y de las extracciones dentales (estrs). Si existen nuseas o
vmitos y no se puede administrar por va oral, es necesaria la hospitalizacin y la administracin por va parenteral. En situaciones de estrs
mayor (ciruga, traumatismo), es necesario elevar la administracin de
glucocorticoides hasta diez veces la dosis habitual. Los mineralocorticoides en esta situacin no son necesarios porque la hidrocortisona en
dosis tan elevadas ( 100 mg/da) tiene suciente actividad mineralo-
71
Crisis suprarrenal
El tratamiento consiste bsicamente en la reposicin de los niveles circulantes de glucocorticoides y del dcit de sodio y agua. Se inicia el
tratamiento con la infusin de una embolizacin de hidrocortisona i.v. de
100 mg, seguido de una perfusin continua de hidrocortisona a 10 mg/h o
bolos de 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dcit de sodio
y agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin salina
siolgica o glucosalina. A veces es necesario utilizar vasoconstrictores.
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla.
RECUERDA
Cuando se administran corticoides en dosis de estrs, estos ya cuentan
con actividad mineralocorticoidea, y no es necesario administrar udrocortisona (mineralocorticoide sinttico).
4.3. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secrecin autnoma de aldosterona por la glndula suprarrenal. Segn las
ltimas series, su prevalencia es > 10% en los pacientes con hipertensin
arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estmulo para la secrecin de aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados de hipermineralocorticismo con los que es preciso realizar el diagnstico diferencial
(Figura 61).
Etiologa
Hiperaldosteronismo primario (HAP)
Existen cinco formas distintas:
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de Conn).
Es la forma ms prevalente (60%) y afecta con ms frecuencia a la
mujer que al varn, en la edad media de la vida.
72
Hiperaldosteronismo secundario
El denominador comn del HAS es una produccin aumentada de renina por el rin, en respuesta a prdida de sodio, deplecin de
volumen, disminucin del ujo sanguneo renal o algunos casos de hipersecrecin de renina no provocada, como ocurre en los tumores
productores de renina (reninismo primario) y en el sndrome de
Bartter (vase la Seccin de Nefrologa).
Otros hipermineralocorticismos
Presentan niveles de aldosterona disminuidos y son: el sndrome de Liddle
(en el que la bomba del tbulo distal sensible a aldosterona est constitutivamente activada), los tumores productores de DOCA (muy raros), las
formas de dcit de 11 y 17-hidroxilasa dentro de la hiperplasia suprarrenal congnita, el sndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
(hereditario o adquirido por la ingesta de regaliz o carbenoxolona, en el
que se produce una deciencia o alteracin de la actividad de la 11BHSD-2, con lo que se impide el paso de cortisol a cortisona, activando el
primero los receptores tipo I del tbulo renal) y el Cushing (por exceso de
cortisol que, en cantidades elevadas, ejerce efecto mineralocorticoide).
Manifestaciones clnicas
La mayora de los cambios clnicos y analticos del HAP son secundarios
al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el transporte de sodio y
potasio. La HTA es el hallazgo predominante y universal; puede llegar a
ser grave con TA diastlicas superiores a 110 mmHg. La reabsorcin aumentada de sodio a nivel tubular y la expansin de volumen son la causa
de la HTA. Existe excrecin renal aumentada de potasio; si la hipopotasemia es signicativa, aparecen debilidad muscular, fatiga, calambres y,
en casos graves, parlisis muscular. La deplecin de potasio produce un
defecto de concentracin renal que puede causar poliuria y polidipsia
(diabetes inspida nefrognica). La hipopotasemia mantenida produce
cambios electrocardiogrcos con ondas U prominentes, prolongacin
de QT y arritmias cardacas. Si no existe insuciencia cardaca congestiva, enfermedad renal u otras anomalas asociadas (tromboebitis), caractersticamente no existe edema (fenmeno de escape). La hipopotasemia
prolongada puede alterar algunas respuestas circulatorias reejas, apareciendo hipotensin postural y bradicardia. La prevalencia de afectacin
de rganos diana (retinopata hipertensiva, cardiomiopata hipertensiva,
nefropata hipertensiva) es mayor en los pacientes con hiperaldosteronismo primario que en aquellos con hipertensin arterial esencial.
Datos de laboratorio
Existe hipopotasemia que puede ser grave (< 3
mEq/l), aunque aproximadamente el 60% de los
pacientes presenta cifras de potasio plasmtico normal. Otros hallazgos son la eliminacin exagerada
de potasio en orina, hipernatremia (retencin de sodio, prdida de agua) y alcalosis metablica (prdidas urinarias de H+ y aumento de la reabsorcin de
bicarbonato secundaria a la hipopotasemia). El pH
urinario es neutro o alcalino por la excesiva eliminacin de bicarbonato y amonio que intenta compensar la alcalosis metablica. La hipopotasemia puede
producir intolerancia oral a la glucosa. Cuando la
hipopotasemia es grave, se asocia a hipomagnesemia. Las pruebas de secrecin de glucocorticoides y
andrgenos son normales.
Diagnstico
Dentro del diagnstico del hiperaldosteronismo (Figura 61), primero hay que determinar a quin realizar el
cribado mediante el cociente aldosterona plasmtica/
actividad de renina plasmtica o renina plasmtica
(Tabla 41), y luego proceder al diagnstico diferencial
con el hiperaldosteronismo secundario y otros estados
de hipermineralcorticismo. Por ltimo, es preciso llegar al diagnstico etiolgico del hiperaldosteronismo
en cuestin para su mejor tratamiento.
RECUERDA
Ms del 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario cursa sin hipopotasemia. Para su diagnstico bioqumico, que siempre
se debe realizar antes de solicitar una prueba de imagen, es precisa
una prueba de despistaje positiva (cociente aldosterona/renina) y una
prueba de conrmacin (infusin de suero salino, prueba de captopril,
supresin con udrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).
73
4.4. Hipoaldosteronismo
Introduccin y etiologa
Los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por
hiperpotasemia que suele empeorar en las situaciones de
restriccin salina, ya que son incapaces de aumentar la
secrecin de aldosterona.
En aquellos pacientes en los que el cateterismo de venas suprarrenales no establece claramente la lateralizacin de la enfermedad
se pueden utilizar otras pruebas: test postural (no respuesta en el
adenoma suprarrenal e hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides frente al incremento de aldosterona observado en la
hiperplasia bilateral) o gammagrafa con yodocolesterol.
En los pacientes con hiperaldosteronismo primario diagnosticado antes de los 20 aos o con historia de hiperaldosteronismo primario o
accidentes cerebrovasculares a edades tempranas se recomienda la
realizacin de estudio gentico para descartar el hiperaldosteronismo
remediable por glucocorticoides o hiperaldosteronismo familiar tipo I.
Tratamiento
El HAP por adenoma se trata mediante la extirpacin quirrgica de este por va laparoscpica. En los pacientes en los que la
74
El dficit aislado de la sntesis de aldosterona con produccin normal de cortisol puede aparecer asociado a:
Dcit de renina o hiporreninismo.
Defectos enzimticos suprarrenales hereditarios.
La extirpacin quirrgica de un adenoma productor
de aldosterona (hipoaldosteronismo transitorio).
La administracin prolongada de heparina (suprime
la secrecin de renina).
En pacientes crticamente enfermos, puede aparecer el sndrome
de hipoaldosteronismo hiperreninmico (estos pacientes tienen una
tasa de mortalidad ms elevada).
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
(acidosis tubular renal tipo IV)
La causa ms frecuente de hipoaldosteronismo aislado es la que se
asocia a un dcit de produccin de renina. Este sndrome puede aparecer en diferentes entidades como amiloidosis, LES, mieloma mltiple,
SIDA, administracin de AINE, pero la causa en ms del 75% de los
casos es la presencia de nefropata diabtica. Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis metablica desproporcionada respecto al grado
de insuciencia renal. Se desconoce la patogenia de esta enfermedad,
aunque parece que pueda tratarse de un trastorno a nivel renal (alteraciones de la sntesis de renina a partir de sus precursores, destruccin
del aparato yuxtaglomerular?). El diagnstico se realiza demostrando
la incapacidad de la renina y de la aldosterona para aumentar tras los
cambios posturales y tras la deplecin de volumen (test de deambulacin ms furosemida).
El tratamiento de los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico, cuando la hiperpotasemia es signicativa, depende de la TA del
paciente. Junto con la restriccin diettica de potasio, si el paciente
es hipertenso, el tratamiento con furosemida corrige la hiperpotasemia
4.5. Incidentalomas
suprarrenales
La utilizacin cada vez ms frecuente de tcnicas de imagen abdominal: ecografa, TC, RM, ha puesto de maniesto de forma accidental muchas masas suprarrenales (4-5% de todos las TC abdominales) (MIR 04-05, 63). Lo primero que hay que hacer es saber
si la masa es o no funcionante. Para ello, se analizarn los datos
clnicos y se realizarn las pruebas funcionales correspondientes
(Figura 64). Aunque no hay un acuerdo generalizado, un protocolo
de estudio debera incluir: para descartar sndrome de Cushing, una
supresin con 1 mg de DXM nocturno; catecolaminas o metanefrinas en orina para descartar feocromocitoma (metanefrinas plasmticas si la imagen radiolgica es muy sugerente de feocromocitoma,
incluso algunos autores proponen esta prueba de eleccin por su
alta sensibilidad), iones, ARP y aldosterona para descartar un sndrome de Conn en pacientes hipertensos. En pacientes con masas
sugerentes de malignidad o sintomatologa por exceso de glucocorticoides, mineralocorticoides o esteroides sexuales solicitar DHEAS y el esteroide correspondiente con la clnica hormomal. El 90%
de las masas suprarrenales encontradas accidentalmente no son
funcionantes. Rara vez son malignas.
las tcnicas de imagen TC y RM: bordes, densidad, tamao, adenopatas, ujos arteriales; captacin en PET, o podemos realizar PAAF
de la masa con control radiolgico. La PAAF slo permite diferenciar una neoplasia primaria corticosuprarrenal de una metstasis
pero NO diferencia entre lesiones corticales benignas o malignas
(MIR 03-04, 42). Antes de realizarla, siempre se debe descartar la
posibilidad de un feocromocitoma.
La ciruga est indicada en los tumores funcionantes y en las masas 4 cm (MIR 01-02, 71). Si las caractersticas radiolgicas son
tpicas de mielolipoma o quiste, y el paciente est asintomtico, el
manejo no quirrgico es apropiado independientemente del tamao de la lesin. En las masas pequeas (< 4 cm) no funcionantes
se recomienda tratamiento conservador con evaluacin mediante
TC a los 6-12 meses (excepto si son metstasis), repitiendo otra
evaluacin al ao en funcin de las caractersticas radiolgicas y
juicio clnico. Se recomienda la exresis quirrgica en toda masa
que aumente 1 cm. En aquellas lesiones de pequeo tamao, pero
con caractersticas radiolgicas de sospecha, se recomienda repetir TC en tres meses procedindose a la exresis quirrgica ante
crecimiento. En aquellos pacientes con estudio funcional negativo
se recomienda reevaluacin funcional anual durante cuatro aos.
4.6. Hiperandrogenismo
Etiologa
Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. Para estudiar la posible malignidad de una masa suprarrenal asintomtica no
funcionante, podemos acudir a las caractersticas morfolgicas en
El hiperandrogenismo puede ser suprarrenal u ovrico. La causa ms frecuente de hiperandrogenismo en general es la de origen ovrico en el contexto
del sndrome del ovario
poliqustico (vase captulo correspondiente en la
Seccin de Ginecologa y
Obstetricia). Este sndrome
de herencia compleja se
caracteriza por la presencia de hiperandrogenismo
de origen ovrico, aunque
un tercio de las pacientes
puede presentar un componente suprarrenal, oligomenorrea secundaria a
oligoovulacin-anovulacin y poliquistosis ovrica. Caractersticamente las
pacientes presentan resistencia a la insulina con las
alteraciones
metablicas
y cutneas asociadas a la
misma (obesidad, acantosis nigricans, hipertensin
arterial, dislipidemia, alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono).
Las neoplasias ovricas productoras de andrgenos son
muy raras siendo la causa
Figura 64. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal
75
Manifestaciones clnicas
RECUERDA
La causa ms frecuente de hiperandrogenismo en la mujer es el sndrome del ovario poliqustico que se caracteriza por una excesiva produccin de andrgenos, fundamentalmente de origen ovrico, cuya
principal manifestacin clnica es el hirsutismo y oligomenorrea, y alteraciones metablicas como consecuencia de su frecuente asociacin
con resistencia a la insulina.
RECUERDA
La clnica de un recin nacido con un dcit absoluto de 21-hidroxilasa
(hiperplasia suprarrenal clsica) es la misma que se encuentra en una
crisis suprarrenal por el dcit de cortisol y aldosterona (hipotensin,
hipoglucemia, hiperpotasemia, acidosis metablica), adems de la presencia de genitales ambiguos en caso de ser una nia, por el exceso de
andrgenos de origen suprarrenal.
OPQ
TUMOR OVRICO
HSC
TUMOR SUPRARRENAL
CUSHING
IDIOPTICO
DHEA-S y precursores
esteroidognicos
N, n
N, n
nn
N, n
Testosterona
N, n
nn
N, n
N, n
N,n
Precursoresde la biosntesis
de cortisol tras ACTH
nn
N, n
n
n
76
Diagnstico diferencial
Tratamiento
El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma) productores de andrgenos es el quirrgico. En los pacientes con hiperplasia
suprarrenal de aparicin tarda, el tratamiento consiste en la administracin de esteroides para suprimir la secrecin aumentada de ACTH;
para ello se administra una dosis nica nocturna de un glucocorticoide
de accin media o prolongada (dexametasona, prednisona). El tratamiento del sndrome del ovario poliqustico depende del motivo de
consulta de la paciente (vase Tabla 43).
SINTOMATOLOGA
ACTUACIN
ACOs antiandrgenos
Oligomenorrea/amenorrea
ACOs
Subfertilidad
Alteraciones metablicas
Medidas generales
higinico-dietticas (prdida de peso,
actividad fsica, abstinencia
tabquica) y tratamiento especco
segn alteracin (hipolipemiantes,
antihipertensivos, etc.)
4.7. Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes que sintetizan y liberan catecolaminas, habitualmente benignos, que proceden de las clulas
cromanes del sistema nervioso simptico (mdula suprarrenal y ganglios
simpticos-parasimpticos). Ocurren solamente en un 0,1-0,2% de la poblacin hipertensa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los localizados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glndula suprarrenal, se denominan feocromocitomas extraadrenales y los derivados del
tejido simptico-parasimptico cervical se denominan paragangliomas.
La mayor parte se producen en la cuarta y quinta dcadas de la vida y
aproximadamente el 10% aparecen en nios. En adultos, el 50-60% de
estos tumores aparecen en mujeres; en los nios, la mayora son varones.
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones nicas
y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera de las
77
Manifestaciones clnicas
Feocromocitoma vesical
Los paroxismos hipertensivos se desencadenan caractersticamente con
la miccin. Los sntomas aparecen cuando el tumor es pequeo, puede
causar hematuria (50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia.
Interacciones medicamentosas
Los opiceos, la histamina, la ACTH, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves y a veces, mortales, ya que producen liberacin directa de catecolaminas desde el tumor. Las aminas simpaticomimticas de accin indirecta, como la D-metildopa, pueden producir
un aumento de la presin arterial, al liberar las catecolaminas de sus
depsitos en las terminaciones nerviosas. Deben administrarse tambin
con precaucin los frmacos que bloquean la captacin neuronal de
catecolaminas (antidepresivos tricclicos y guanetidina).
Enfermedades asociadas
78
Extradrenal intrabdominal
Torcico
Paraganglioma cabeza y cuello, %
MEN 2
VHL
SPG4
SPG3
SPG1
NF1
34
16
34
26
43
> 50
50
10
10
50
20
S (raro)
NO
S (raro)
NO
NO
NO
NO
NO
< 10
100
50
NO
Posibilidad de malignidad
S (raro)
S (raro)
NO
NO
Tumores asociados
CMT (A
y B)
HPT (A)
Carcinoma
renal de
clulas claras
(raro)
NO
NO
Herencia
AD
AD
AD
AD
AD
AD
Gen
RET
VHL
SDHB
SDHC
SDHD
NF1
Neurobromas, manchas
caf con leche, pecas
axilares, tumores de la
va ptica, hemangiomas
iridianos
CMT, carcinoma medular de tiroides; HPT, hiperparatiroidismo; NF1, neurobromatosis tipo 1; SDH, succinato deshidrogenasa; SPG, sndrome de paraganglioma hereditario; VHL, Von Hipple-Lindau.
Adaptado del Registro Internacional de Feocromocitoma y Paraganglioma de la Universidad de Freiburg
RECUERDA
Siempre que se est ante patologas que puedan asociar un feocromocitoma (por ej., carcinoma medular de tiroides), se debe descartar la presencia
de este antes de tomar ninguna actitud teraputica o diagnstica invasiva.
Diagnstico
Catecolaminas libres y/o sus metabolitos (metanefrinas) en orina de 24
horas o plasma (MIR 05-06, 70) (Figura 68). La precisin diagnstica
mejora cuando se utilizan dos de las tres determinaciones, en concreto
las metanefrinas y catecolaminas, aunque si lo que se quiere es una
prueba selectiva de cribado, con la determinacin de catecolaminas
(1) Las metanefrinas plasmticas son de eleccin en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma (probabilidad pretest elevada) como en sndromes familiares o pruebas
de imagen muy sugestivas, al ser ms sensibles aunque menos especcas
(2) El bloqueo a tambin se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina). Los antagonistas del calcio se pueden emplear como tratamiento adyuvante
si no se puede incrementar bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA o como tratamiento nico fundamentalmente en pacientes normotensos con paroxismos aislados. Algunos
grupos emplean metirosina en la preparacin prequirrgica
79
Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
La base del tratamiento preoperatorio (Figura 69) y de la ciruga
consiste en la induccin de un bloqueo D-adrenrgico estable y
prolongado. Para ello se utiliza el bloqueante de los receptores D
no competitivo fenoxibenzamina, al menos 10-14 das antes de la
intervencin (MIR 10-11, 129). Si los paroxismos aparecen antes
de conseguir un bloqueo Dcompleto, se puede utilizar la fentolamina i.v. La prazosina y la doxazosina, antagonistas D-1 selectivos,
pueden resultar tiles para el control de la TA durante el estudio
diagnstico. Otros antihipertensivos, como antagonistas del calcio
y nitroprusiato, reducen la TA en los feocromocitomas y pueden ser
coadyuvantes en el tratamiento preoperatorio.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse estudio de las catecolaminas en orina de 24 horas en
pacientes con HTA esencial y rasgos hiperadrenrgicos y en pacientes
con ataques de ansiedad asociados a elevacin de la tensin arterial,
para diferenciarlos del feocromocitoma (Tabla 45). Dos entidades muy
difciles de distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de
la fosa posterior y hemorragias subaracnoideas) que cursan con HTA
y liberacin de catecolaminas y la epilepsia dienceflica o autnoma,
que tambin cursa con crisis, HTA y aumento de la concentracin plasmtica de catecolaminas.
Localizacin
Las tcnicas de imagen ms utilizadas son la TC y la RM abdominal
(esta produce una seal caracterstica hiperintensa en T2), que suelen
detectar las lesiones abdominales.
Otra tcnica de imagen empleada para el diagnstico del feocromocitoma es la gammagrafa con MIBG (metayodobenzilguanidi-
80
RECUERDA
Manejo preoperatorio del feocromocitoma:
1) Bloqueo D.
2) Bloqueo E si es preciso (taquiarritmias).
3) Carga de volumen preoperatoria.
Es muy importante recordar que nunca se debe administrar E-bloqueantes
antes de haber realizado el bloqueo D, puesto que se desencadenara
una crisis hipertensiva.
Tratamiento quirrgico
La ciruga debe llevarse a cabo en centros especializados y una vez que
se ha realizado el tratamiento preoperatorio correcto. Debe existir un
registro continuo de TA, ECG y presin venosa central. La hipertensin
y las arritmias cardacas suelen ocurrir durante la induccin de la anestesia, la intubacin y con la manipulacin del tumor.
Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se realiza tratamiento mdico con bloqueantes D. Si estos no son capaces de controlar
la TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante para la sntesis de las catecolaminas). La radioterapia tiene un valor limitado. La administracin de quimioterapia con
el empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina se ha mostrado
de utilidad. La administracin de MIBG se puede utilizar si la captacin
tumoral es positiva, en dosis repetidas. Se recomienda la reseccin del
mximo tejido tumoral posible con el objeto de mejorar el control de la
sintomatologa aunque no existen datos sobre la inuencia en trminos
de supervivencia.
La supervivencia a los cinco aos, tras la ciruga, es del 95% en benignos y < 50% en malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La extirpacin completa cura la hipertensin en el 75% de los casos; en el resto,
tras la ciruga, la HTA recidiva, pero se controla adecuadamente con
tratamientos convencionales (presentan HTA esencial o dao vascular
residual secundario al exceso de catecolaminas).
Un lactante de 15 das de vida presenta ambigedad genital desde el nacimiento. Comienza con cuadro de vmitos, deshidratacin y tendencia al colapso cardiocirculatorio. Desde un punto de vista analtico, presenta acidosis metablica, hiponatremia
y natriuresis elevada. Qu enfermedad padece este paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
Hiperaldosteronismo primario.
Hipertiroidismo inmunitario.
Secrecin ectpica de ACTH.
Enfermedad de Addison.
Secrecin inadecuada de ADH.
Paciente de 30 aos que acude a su consulta por presentar, desde hace varios meses, un cuadro inespecco de astenia y malestar general. El paciente carece de antecedentes familiares o personales de inters, si bien reere que se encuentra cada
da ms bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70/40 mmHg. Cul de las
siguientes pruebas le permitira descartar o conrmar su diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
RC: 3
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 4
RC: 4
Un pastor de 52 aos es remitido al hospital para evaluar una lesin qustica heptica
descubierta por ecografa durante un estudio por clicos biliares. La exploracin fsica es normal. Se le realiza una tomografa axial computarizada, en la que se aprecia,
Una mujer de 46 aos consulta por habrsele detectado, en una exploracin rutinaria,
una tensin arterial de 150/110 mmHg. En la anamnesis reere cefaleas, fatigabilidad y,
ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene la siguiente analtica
81
en suero: Hto 45%, Hb 13 g/dl, Glu 105 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, protenas totales
6,2 mg/dl, Ca++ 9,2 mg/dl, colesterol 240 mg/dl, Na+ 137 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l y HCO3
plasmtico 34 mEq/l. Hacia qu entidad clnica orientara su estudio diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)
Sndrome de Cushing.
Feocromocitoma.
Hipertensin renovascular.
Hiperaldosteronismo primario.
Hipertensin esencial.
no: 25 g/dl; DHEA-S: 920 g/dl (lmite superior: 450 g/dl); testosterona total: 6
ng/ml (lmite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (lmite superior: 4,5 ng/
ml); 17OH-progesterona: 6 ng/ml (lmite superior 3 ng/ml): 17-E-estradiol: 415 g/
ml (lmite superior: 400 g/ml) y ACTH < 1 pg/ml. Cul sera la prueba de imagen a
realizar a continuacin para conrmar el diagnstico etiolgico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
RC: 4
Hiperaldosteronismo primario.
Feocromocitoma.
Sndrome de Cushing.
Insuciencia suprarrenal primaria.
Sndrome de Nelson.
RC: 3
RC: 1
La paciente presenta dos pruebas bioqumicas inequvocamente positivas (cortisol urinario ms de tres veces por encima del rango superior de la normalidad y ausencia de
supresin tras la administracin de 1 mg de DXM nocturno), que conrma el diagnstico de presuncin junto con un nivel de ACTH plasmtico < 5 pg/ml, que establece la
etiologa adrenal del sndrome de Cushing. La presencia de niveles de DHEA-S y precursores de la esteroidognesis elevados, junto con la clnica comentada previamente,
orienta hacia la presencia de un carcinoma suprarrenal siendo la prueba de imagen de
eleccin la TC abdominal de corte no.
La presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de predominio proximal, fragilidad capilar, hipertensin arterial y deterioro del control
glucmico, junto con hipopotasemia
con alcalosis metablica deben conducirnos inmediatamente a la sospecha
clnica de un sndrome de Cushing. De
las caractersticas clnicas que acontecen en el sndrome de Cushing del
adulto la pltora facial, la aparicin de
estras rojo-vinosas, la fragilidad capilar y la debilidad muscular o miopata
proximal son las que presentan una
mayor especicidad para el diagnstico
aunque no son muy sensibles. Por otro lado, la aparicin brusca de la clnica junto
con las alteraciones inicas y del equilibrio cido-base (hipopotasemia con alcalosis
metablica) son tpicas de un sndrome de Cushing agresivo bien de origen ectpico
(carcinoma de clulas pequeas) o adrenal (carcinoma adrenal).
Realizacin de TC torcica.
Conrmacin bioqumica del sndrome de Cushing.
Realizacin de TC abdominal.
OctreoScan.
Cateterismo de los senos petrosos inferiores.
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 2
RC: 5
Ante la sospecha clnica de sndrome de Cushing se debe proceder siempre antes de
la realizacin de ninguna prueba de imagen a la conrmacin bioqumica del mismo.
Para ello se utilizan como pruebas de primera lnea la determinacin de cortisol urinario, pruebas de supresin con dosis bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o
la determinacin de cortisol salival nocturno. El diagnstico se conrma con la positividad de dos de estas pruebas. En casos con resultados no denitivos se utilizan pruebas
de segunda lnea como el cortisol srico nocturno o la administracin de CRH tras
supresin dbil de Liddle. Una vez establecido el diagnstico bioqumico, se procede
al diagnstico etiolgico, inicialmente mediante la determinacin de ACTH que nos
permite establecer la causa del Cushing como ACTH-independiente (origen adrenal)
o ACTH-dependiente (origen central o ectpico).
Los resultados del estudio bioqumico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 g (lmite superior de la normalidad 140
g/24 horas); cortisol plasmtico tras supresin con 1 mg de dexametasona noctur-
82
05.
DIABETES MELLITUS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, especialmente
en lo referido a tratamiento
general de la diabetes
mellitus (dieta, ejercicio,
antidiabticos orales, insulina
y monitorizacin), criterios
y categoras diagnsticas, y
denicin y tratamiento de las
complicaciones metablicas
agudas (sobre todo, la
cetoacidosis diabtica). Los
apartados de clasicacin y
patogenia, aunque resultan
interesantes, han tenido
hasta el momento menos
importancia en el MIR.
Preguntas
La dieta del paciente diabtico debe ser equilibrada en sus macronutrientes, y su aporte calrico debe intentar llevar al paciente a su peso ideal (hipocalrica, si existe obesidad). La distribucin de las caloras a lo
largo del da es importante, y a veces son necesarios suplementos para evitar hipoglucemias.
Existen dos grupos principales de insulina segn su farmacocintica: 1) de accin rpida, regular o cristalina,
asprtica, lispro y glulisina. 2) de accin prolongada, NPH, NPL, glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
se basa en modicar la dosis de insulina de accin rpida para modicar la glucemia posprandial y modicar
la dosis de insulina de accin prolongada para modicar la glucemia prepandial.
El autocontrol glucmico domiciliario es imprescindible para el manejo teraputico de los pacientes con DM
tipo 1 y de los DM tipo 2 en tratamiento con insulina o antidiabticos orales que puedan producir hipoglucemia.
La hiperglucemia antes del desayuno clsicamente se ha dividido en dos grupos: 1) aquellas secundarias a
una hipoglucemia previa nocturna (fenmeno Somogyi), y en las que, por tanto, habra que disminuir la dosis
de insulina nocturna, si bien este efecto est muy cuestionado en la actualidad, y 2) fenmeno del alba en el
que la hipoglucemia se debe al aumento que ocurre en las ltimas horas de la noche del cortisol y de la GH
(hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay que aumentar la dosis de insulina de la cena.
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o en los que han sufrido una prdida de peso intensa, en personas con nefropata o hepatopata de base, que
contraindica el uso de antidiabticos orales, y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda.
La cetoacidosis diabtica (CAD) se dene por una glucemia > 250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina, acidosis metablica (pH 7,30) con anin gap elevado ( 10) y disminucin del bicarbonato plasmtico
( 18 mEq/l).
El pilar bsico del tratamiento de la CAD es la insulina, que debe mantenerse i.v. hasta corregir la acidosis
metablica, y hasta aproximadamente dos horas despus de iniciar el tratamiento con insulina subcutnea
(asegura as que la insulina subcutnea ya est en plasma).
En el tratamiento de la CAD se administran tambin sueros (inicialmente suero salino siolgico y posteriormente
suero glucosado), potasio (excepto si est elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si pH < 6,9, bicarbonato < 5,5-6
mEq/l, hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardaco).
10
La sobrecarga oral de glucosa tiene indicado su uso en caso de dudas diagnsticas (paciente con glucemia
entre 100 y 125 mg/dl en repetidas ocasiones).
11
La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5-10% del total y se debe a un dcit (habitualmente absoluto) de
la secrecin de insulina como consecuencia de la destruccin de las clulas E del pncreas, que se puede
demostrar al objetivar niveles muy bajos de pptido C tras el estmulo con glucagn. Precisan la administracin de insulina para vivir.
12
La diabetes tipo 2 constituye el 90-95% del total de cursos de diabetes y aparece en sujetos que presentan
resistencia a la accin de la insulina y un dcit relativo (ms que absoluto) de insulina. No precisan la
administracin de insulina para prevenir la cetoacidosis, si bien pueden llegar a necesitarla para mantener
un buen control glucmico.
83
I.
II.
A. Mediada inmunolgicamente
B. Idioptica
1. MODY
2. Diabetes mitocondrial
1. Resistencia insulnica
tipo A
2. Leprechaunismo
3. Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrca
1. Pancreatitis
2. Pancreatectoma
3. Tumores
4. Fibrosis qustica
5. Hemocromatosis
D. Asociada a endocrinopatas.
1. Acromegalia
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
1. Sndrome de Down
2. Sndrome de Klinefelter
3. Sndrome de Turner
4. Sndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Distroa miotnica
8. Sndrome de Prader-Willi
5.1. Epidemiologa
La DM es la enfermedad endocrina ms frecuente y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la sociedad contempornea. La verdadera prevalencia de DM es difcil de estimar. En
nuestro pas, la prevalencia global de DM conocida se sita en torno al 6%, superior al 12% a partir de los 55 aos en ambos sexos,
si bien algunos estudios estiman la prevalencia total (diabetes conocida e ignorada o no diagnosticada) en aproximadamente el doble
de la DM conocida.
La forma ms frecuente de DM es la tipo 2, que representa aproximadamente el 80-90% del total de casos. Un 5-10% se corresponde con
los casos de DM tipo 1, y el resto est representado por otras causas
(Tabla 46). Su prevalencia est aumentando de forma rpida, en parte
debido a los cambios en los hbitos de vida y a la mayor esperanza de
vida de la poblacin. Se calcula que la incidencia mundial de diabetes
5.2. Diagnstico
Los criterios diagnsticos de DM empleados en la actualidad son los
de la Organizacin Mundial de la Salud y Federacin Internacional de
Diabetes (OMS-FID ltimo documento ocial de 2006, aunque existe
una modicacin provisional del ao 2010) y de la Asociacin de Diabetologa Americana (ADA 2010) (Tabla 47) (MIR 01-02, 64).
ADA 2010
1. Glucemia plasmtica al azar 200 mg/dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica
4. HbA1c 6,5%
Tabla 47. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus (MIR 10-11, 75; MIR 03-04, 43)
84
RECUERDA
Si el paciente debuta con cetoacidosis diabtica o descompensacin hiperglucmica
hiperosmolar, el diagnstico es cierto y no
precisa conrmacin analtica posterior.
5.3. Clasicacin
85
GEN IMPLICADO
/CROMOSOMA
MODY 1
FHN-4-D/20
Hiperinsulinismo neonatal
DM en adultos jvenes
Glucocinasa/7
FHN-1-D/12
MODY 2
MODY 3
FPI-1/13
DM
Agenesia pancretica
en homocigotos
MODY 5
FHN-1-E/17
Atroa pancretica
Quistes renales
Insuciencia renal lentamente
progresiva
Hipomagnesia
Hipertransaminasemia
Anomalas genitales
Asociada con la nefropata
hiperuricmica juvenil familiar
Tratamiento insulnico
MODY 6
NEURO D1
o E-2/2
MODY 4
CARACTERSTICAS
CLNICAS
FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor heptico nuclear; Neuro D1:
factor de neurodiferenciacin tipo 1
Defectos genticos
en la accin de la insulina
Son mutaciones en el gen que codica el receptor de la insulina que pueden producir sndromes insulinorresistentes. En este grupo se incluyen:
Enfermedades
del pncreas exocrino
Cualquier proceso que afecte de manera difusa al pncreas puede provocar diabetes. En el caso del cncer de pncreas, puede aparecer diabetes a pesar de que la afectacin no sea extensa.
Endocrinopatas
En la acromegalia, el sndrome de Cushing, el glucagonoma, el feocromocitoma y el hipertiroidismo se puede producir hiperglucemia por el
efecto contrainsular de las hormonas liberadas. En el caso del somatostatinoma y del aldosteronoma la hiperglucemia se debe a un defecto de
secrecin de la insulina, secundario a la hipopotasemia crnica que se
produce en estas enfermedades.
86
5.4. Patogenia
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1
La secuencia patognica actualmente ms admitida para el desarrollo
de DM tipo 1A sera la siguiente: predisposicin gentica ms agresin
ambiental que implica una destruccin de las clulas E por mecanismo
autoinmunitario, que conduce a la aparicin de DM. Los individuos
con diabetes mellitus tipo 1B carecen de marcadores inmunolgicos
que indiquen la presencia de un proceso destructivo autoinmunitario
de las clulas E. Sin embargo, desarrollan deciencia de insulina y son
propensos a la cetosis. La mayora de estos pacientes son de ascendencia afroamericana o asitica.
Factores genticos
El mecanismo hereditario de la DM tipo 1 no es bien conocido.
El lugar gentico asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo 1 es el locus de histocompatibilidad HLA del
cromosoma 6, aunque tambin se ha descrito relacin con ciertos
polimorsmos en la regin promotora del gen de la insulina y del
gen que codica para la tirosina fosfatasa especca del linfocito
(PTPN22). Ms del 90% de diabticos tipo 1A porta el haplotipo HLA DR3-DQ2 o el HLA DR4-DQ8, o ambos (heterocigotos
DR3/4). Tambin existen genes que coneren proteccin contra
el desarrollo de la enfermedad, como los haplotipos DRB1*0402,
DRB1*0403 o DQB1*0602. Por otra parte, la DM tipo 1 es una
enfermedad, con impronta sexual, lo que quiere decir que el riesgo
de transmitir la diabetes a la descendencia es cinco veces mayor
si es el padre el que padece diabetes. Este mayor riesgo ligado a
la paternidad parece estar restringido a los padres portadores del
HLA DR4. En los familiares de primer grado de diabticos tipo 1,
la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 5-10 %, pero
se debe tener en cuenta que no desarrollarn diabetes la mayora
de los individuos con los haplotipos de riesgo y que casi todas las
personas con diabetes tipo 1A carecen de antecedentes familiares
de esta enfermedad.
Factores ambientales
RECUERDA
La resistencia insulnica grave se dene arbitrariamente por la necesidad de ms de 200 UI de insulina al da para poder controlar la
glucemia.
Activacin de la inmunidad
En la destruccin inmunitaria de las clulas E, intervienen probablemente tanto la inmunidad humoral como la celular:
87
Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotxicos activados y los macrfagos inltran los islotes pancreticos, produciendo una insulitis. Esto concuerda con la inltracin linfocitaria que
aparece en otras enfermedades autoinmunitarias.
Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la diabetes mellitus tipo 1
(Tabla 50). La determinacin de autoanticuerpos en plasma permite
identicar a los individuos con riesgo de DM tipo 1 entre los familiares de los pacientes, y tambin en la poblacin general, pero en la
actualidad, su determinacin en personas sin diabetes queda limitada a la investigacin, dado que no existe ningn tratamiento ecaz
para prevenir el desarrollo de la enfermedad. El hecho de que no
haya expresin de ningn autoanticuerpo no excluye el desarrollo
de DM, ya que los anticuerpos pueden aparecen ms tardamente
(MIR 03-04, 40).
NOMENCLATURA
ANTGENO
CARACTERSTICAS
ICA
Islotes pancreticos
Presentes en el 85%
de los pacientes al diagnstico
IAA
Insulina
y proinsulina
Anti-GAD
Decarboxilasa
del cido glutmico
Anti-IA2
Protena asociada
al insulinoma tipo 2
Protena neuroendocrina
con actividad tirosina fosfatasas
Presentes en el 60% de los casos
en el momento del diagnstico
De aparicin ms tarda que
los antiGAD o IAA
Anti-ZnT8
Canal de zinc
Aproximadamente un 70% de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos
marcadores, y menos de un 10% slo para uno
Factores ambientales
La inmensa mayora de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros
factores ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad
fsica y las dietas hipercalricas. La reduccin de peso permite una
correccin importante de la hiperglucemia, incluso la reduccin muy
importante del peso como en el caso de la obesidad mrbida tras ciruga de la obesidad puede lograr la resolucin completa (al menos
temporalmente durante muchos aos) de la diabetes.
Fisiopatologa
En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos: 1) dcit en la
secrecin de insulina por el pncreas, y 2) resistencia a la accin de
la insulina en los tejidos perifricos. No se conoce cul de los dos defectos es primario, aunque la mayora de los autores considera que la
resistencia a la insulina es primaria, aunque en la progresin posterior
hacia DM el desequilibrio entre la secrecin de insulina y la propia
resistencia insulnica sea fundamental, y termine conduciendo a la
hiperglucemia. La masa de clulas E se conserva intacta, a diferencia
de lo que ocurre en la DM tipo 1.
Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina en
la DM tipo 2 no estn claras. La amilina es un pptido de 37 aminocidos que se almacena normalmente con la insulina dentro de
los grnulos secretores de las clulas E y se libera en respuesta a
los mismos estmulos secretagogos. Se han demostrado depsitos
de sustancia amiloide formada por amilina en el pncreas de pacientes con DM tipo 2, pero se ignora si estos depsitos son un
fenmeno primario o secundario. Su papel exacto en la patogenia
de la diabetes no se ha establecido, aunque en algunos animales
induce resistencia insulnica y su acmulo puede facilitar el fracaso tardo en la produccin de insulina. Otros factores implicados
son un agotamiento de la capacidad de la clula E por la propia
glucotoxicidad, defectos primarios en el metabolismo mitocondrial
no oxidativo de los cidos grasos, alteraciones en el procesamiento de la insulina o sustancias proinflamatorias liberadas desde el
tejido adiposo.
Factores genticos
La DM tipo 2 se trata de una enfermedad de herencia compleja en
la que se establece una relacin entre factores de riesgo polignicos
no claramente establecidos en genes relacionados con el desarrollo
y funcin de la clula E, y liberacin y accin de la insulina, junto
con mecanismos ambientales. No obstante, la inuencia gentica
es an ms importante que en la DM tipo 1, como deriva del hecho
que aproximadamente un 40% de los pacientes tenga un progenitor
con la enfermedad, que la concordancia entre gemelos homocigotos
ronde aproximadamente el 90% o que el riesgo de un familiar de
un diabtico tipo 2 de presentar la enfermedad sea de cinco a diez
veces superior que el de personas sin antecedentes familiares de
DM tipo 2.
88
DM tipo 2
Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clnica cardinal se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses,
e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes
asintomticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debutar como una descompensacin hiperosmolar. La mayora de los pacientes suelen presentar sobrepeso u obesidad. El tratamiento de los pacientes va dirigido a la
normalizacin de la glucemia y al control de los factores de riesgo cardiovascular, que frecuentemente se asocian con esta enfermedad, tales
como obesidad, hipertensin arterial, hiperlipidemia, etc. (MIR 11-12,
87). Segn las ltimas recomendaciones, el tratamiento inicial diettico,
la actividad fsica y el cambio en los hbitos de vida debe acompaarse, salvo contraindicacin, de la administracin de un sensibilizador de
insulina, metformina, desde el momento del diagnstico. En la mayor
parte de los casos se produce un fracaso secundario a hipoglucemiantes
orales, tras varios aos de evolucin de la diabetes, y es necesario iniciar
tratamiento con insulina para controlar las cifras de glucemia.
La reserva pancretica de insulina puede estimarse mediante la prueba
de secrecin de pptido C tras la administracin de glucagn o prueba de glucagn para pptido C. La respuesta de pptido C a los seis
minutos del estmulo con glucagn ser baja o indetectable en la DM
tipo 1 o en aquellos pacientes en los que no exista reserva pancretica,
puesto que las clulas E pancreticas han sido destruidas, mientras que
habr respuesta detectable en la DM tipo 2. Otras caractersticas que
ayudan al diagnstico diferencial entre DM tipo 1 y 2 se muestran en
la Tabla 51.
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
RECUERDA
La cetoacidosis diabtica es una descompensacin metablica aguda tpica aunque no exclusiva de la DM tipo 1, mientras que la descompensacin hiperglucmica hiperosmolar es tpica de la DM tipo 2, aunque
tampoco exclusiva.
Mecanismo siopatolgico
Para que acontezca una CAD, es necesaria la combinacin de un dcit
de insulina y un aumento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmente glucagn. El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente:
Aumento de la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas, junto
con una disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa, todo
ello conduce a la hiperglucemia, y esta a la diuresis osmtica.
Activacin del proceso de cetognesis y el desarrollo de acidosis
metablica. El dcit de insulina e incremento de catecolaminas estimula la liplisis y como consecuencia aumenta la produccin de
glicerol y cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado, y
all son transformados en cuerpos cetnicos, accin facilitada por la
accin del glucagn (MIR 10-11, 79). No obstante, la presencia de
glucagn no es imprescindible para el desarrollo de una cetoacidosis
(por ej., sujetos pancreatectomizados), pero s retrasa su aparicin.
Edad
> 40 aos
Morfotipo
Sobrepeso u obesidad
Inicio
Brusco, incluso
con cetoacidosis
Tratamiento
Siempre insulina
Dieta, antidiabticos
orales o insulina
Tendencia a la
cetosis
No
Factores desencadenantes
Herencia
Predisposicin HLA
Autoinmunidad
contra la clula E
No
Insulinorresistencia
No
La CAD puede ser la primera manifestacin de la DM tipo 1 en un 2530% de los casos. En diabticos ya conocidos, las causas precipitantes
suelen ser el abandono del tratamiento con insulina, las transgresiones
dietticas, infecciones (30-40% de los casos), traumatismos, ciruga,
gestacin, endocrinopatas como el sndrome de Cushing o la enfermedad de Graves-Basedow, etc.
5.6. Complicaciones
metablicas agudas
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabtica y la descompensacin hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la
diabetes. La cetoacidosis diabtica suele ser una complicacin de la
Manifestaciones clnicas
Clnicamente, la cetoacidosis se maniesta por nuseas, vmitos y dolor abdominal, junto con sintomatologa cardinal diabtica. Si no es tratada precozmente, se desarrolla obnubilacin y coma (MIR 10-11, 72).
En la exploracin fsica destaca taquipnea, respiracin de Kussmaul y
signos de deshidratacin como sequedad de mucosas, hipotensin y
disminucin de la presin del globo ocular. La reduccin del volumen
plasmtico puede llevar a un fracaso renal prerrenal. La temperatura
89
corporal suele ser normal o baja, por lo que la presencia de ebre suele
indicar infeccin.
Datos de laboratorio
Existe hiperglucemia, generalmente por encima de 250 mg/dl y acidosis metablica. El anin gap est elevado por aumento en plasma de
cuerpos cetnicos, acetoacetato y E-hidroxibutirato, aunque este ltimo es el cetocido predominante, especialmente en los casos graves.
Inicialmente, la concentracin de potasio puede ser normal o alta, pero
una vez que se empieza el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia el dcit de potasio que existe en el organismo. Tambin hay
una reduccin de fsforo y de magnesio. El sodio tiene tendencia a
disminuir, pues si la hiperglucemia es importante, produce una reduccin de la natremia por desplazamiento del agua intracelular hacia el
plasma (es una hiponatremia con osmolaridad plasmtica elevada). Si
existe hipertrigliceridemia, que es frecuente en la CAD, puede producirse tambin una pseudohiponatremia.
En ocasiones, la concentracin de amilasa y lipasa se encuentra elevada
sin que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnsticas, hay
que guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC). Tambin se elevan las transaminasas y la CPK. Es caracterstica la existencia de leucocitosis intensa con desviacin izquierda debida a la hipercortisolemia y
aumento de catecolaminas circulantes que no indica infeccin. No obstante, una leucocitosis > 25.000/Pl es sugestiva de infeccin subyacente.
RECUERDA
En la hiperglucemia puede aparecer hiponatremia con osmolaridad
plasmtica elevada.
Diagnstico diferencial
Tratamiento
El lugar ms apropiado para el tratamiento de una CAD es una unidad
de cuidados intensivos. Requiere monitorizacin continua e identicacin y tratamiento del factor desencadenante.
90
RECUERDA
El criterio para la suspensin de la insulinoterapia i.v. es la correccin
de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida esta, se administra
insulina subcutnea manteniendo a la vez la perfusin intravenosa durante dos horas ms para conseguir que la insulina subcutnea alcance
niveles adecuados en sangre.
Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin de lquidos por va intravenosa. Inicialmente se utilizan soluciones salinas
isotnicas a un ritmo de infusin variable, segn el grado de deshidratacin del paciente (MIR 01-02, 63). El dcit de lquidos suele
ser de tres a seis litros. Cuando la glucemia disminuye por debajo de
200 mg/dl, puede comenzarse la administracin de suero glucosado
al 5% o suero glucosalino. De este modo, se puede seguir administrando insulina hasta controlar la cetosis, al tiempo que se protege
al paciente de la hipoglucemia, y un descenso demasiado rpido de
la glucemia que puede provocar la aparicin de edema cerebral,
aunque esta complicacin es excepcional en pacientes mayores de
20 aos.
Potasio. Inicialmente, el potasio plasmtico puede estar elevado
como consecuencia de la acidosis, pese a que existe un dcit
de potasio corporal total. Cuando el potasio es > 5,5-6 mEq/l en
plasma, no es necesaria la administracin del in hasta 3-4 horas
despus de comenzar el tratamiento con uidoterapia e insulina intravenosa, momento en que el potasio comienza a entrar en la clula. Si la cifra de potasio inicial es normal, la perfusin intravenosa
de potasio se debe iniciar rpidamente, pues las concentraciones
plasmticas descienden rpidamente tras el tratamiento y pueden
producirse arritmias cardacas por hipopotasemia. Concentraciones
bajas de potasio (< 3,3 mEq/l) obligan a suspender la perfusin de
insulina hasta que se repongan sus niveles. Es frecuente la deplecin
de fsforo en estos pacientes aunque presenta escasa repercusin
clnica y no se ha demostrado benecio de la suplementacin de
forma protocolizada. Indicaciones para la administracin de fsforo
seran la presencia de hipofosfatemia grave (< 1mEq/l), disfuncin
cardaca o depresin respiratoria, y anemia hemoltica. En estos casos se puede administrar junto con el potasio en forma de fosfato
potsico aadido a la uidoterapia.
Bicarbonato. No est indicado el tratamiento sistemtico con bicarbonato. Slo se utiliza en casos de acidosis grave, con un pH
inferior a 6,9 o bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia grave con
riesgo vital, depresin respiratoria o fallo cardaco. El uso de bicarbonato tiene el inconveniente terico de reducir la cesin de
oxgeno a los tejidos por desplazamiento de la curva de disociacin
de la oxihemoglobina secundario a la alcalinizacin, e incrementar
la acidosis intracerebral por un aumento de CO2 secundario al cese
Evolucin y pronstico
El seguimiento analtico de la CAD se realiza mediante las determinaciones seriadas de glucemia, pH, bicarbonato, anin gap e iones, y si
est disponible E-hidroxibutirato srico. La determinacin seriada de
cuerpos cetnicos en orina no es til, pues tarda horas o incluso das
en desaparecer, pese a la correccin de la acidosis.
En respuesta a la insulina, la glucosa debe disminuir a un ritmo de 5075 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato y el pH. Si
no se ha obtenido respuesta en 4-6 horas, o al menos un descenso de
la glucemia plasmtica de 50-70 mg/dl en la 1. hora de tratamiento, es
posible que exista una resistencia a la insulina, que es una complicacin de la cetoacidosis diabtica y que requiere un aumento al doble
del ritmo de infusin de insulina.
La mortalidad global de la cetoacidosis diabtica es inferior al 1%, pero
puede ser > 5% en sujetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomitantes, la mayora de las ocasiones por el proceso desencadenante del episodio. Tampoco se debe olvidar que es la principal
causa de muerte en nios y adolescentes con DM tipo 1. Las principales
causas de muerte son el infarto agudo de miocardio y las infecciones,
sobre todo, neumona. En los nios, una causa frecuente de muerte es
el edema cerebral (mortalidad en torno al 20-40%), relacionado probablemente con la reduccin rpida de las cifras de glucemia y el desequilibrio osmtico entre cerebro y plasma (que puede producirse por la
administracin excesiva de bicarbonato). El diagnstico de esta entidad
se hace por TC y el tratamiento consiste en la administracin de manitol, dexametasona e hiperventilacin. Otras complicaciones agudas de
la cetoacidosis diabtica son: dilatacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome de distrs respiratorio del adulto, mucormicosis, etc.
Manifestaciones clnicas
La principal caracterstica es una deshidratacin profunda, causada
por la diuresis osmtica secundaria a una hiperglucemia mantenida
cuando el paciente no ingiere suciente cantidad de lquido. Es
habitual la alteracin del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones
neurolgicas como convulsiones o hemipleja transitoria. Como
consecuencia de la hiperosmolaridad plasmtica, pueden aparecer
microtrombosis, as como coagulacin vascular diseminada. Los
datos epidemiolgicos ms recientes sitan la mortalidad del cuadro entre un 5 a 20% de los casos, a lo que contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente (MIR
11-12, 86; MIR 09-10, 74).
Datos de laboratorio
Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmtica
puede existir acidosis metablica leve, generalmente sin elevacin
de los cuerpos cetnicos. Esta acidosis suele deberse al aumento
de cido lctico debido a una mala perfusin tisular. Como consecuencia de la deshidratacin, se produce un deterioro de la funcin
renal de origen prerrenal con elevacin de la creatinina, la urea y
el BUN.
RECUERDA
Aunque no es habitual, en la descompensacin hiperglucmica hiperosmolar pueden aparecer cuerpos cetnicos levemente positivos debido
al ayuno, y esto no debe confundirnos con la cetoacidosis diabtica en
la que son claramente positivos.
Denicin
Tratamiento
El SHH viene denido bioqumicamente por una glucemia > 600 mg/dl,
cuerpos cetnicos negativos o levemente positivos en orina o suero, pH
arterial > 7,30, osmolalidad srica efectiva > 320 mOsm/kg y bicarbonato plasmtico (> 18 mEq/l).
Mecanismo siopatolgico
El mecanismo siopatolgico bsico, al igual que en la CAD, es una
respuesta insuciente de accin de la insulina, en este caso por resistencia insulnica, que es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas contrarreguladoras provocado por un factor estresante desencadenante. La principal diferencia es que en el caso del SHH la secrecin
residual de insulina es capaz de minimizar o impedir la cetosis pero no
impedir la hiperglucemia.
Factores desencadenantes
La descompensacin hiperosmolar aparece habitualmente en ancianos diabticos que sufren un cuadro infeccioso (desencadenan-
91
CARACTERSTICAS
SNDROME HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSIS DIABTICA
Mortalidad
< 1%
Entre el 5-20%
Requerimientos de insulina
Fluidoterapia
Suplementos de potasio
Bicarbonato
Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identicacin y tratamiento de proceso desencadenante
Hipoglucemia
92
Mecanismo siolgico
Existen dos mecanismos siolgicos defensivos ante la hipoglucemia: la
disminucin de la liberacin de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el
aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagn (a partir de 65-70 mg/dl) que estimula la glucogenlisis y gluconeognesis hepticas, para lo que se requiere integridad de la funcionalidad
heptica. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan como
apoyo del glucagn, provocando efectos similares y con umbral de glucemia similar.
Cortisol y GH no actan de forma aguda, sino que intervienen en casos
de hipoglucemia prolongada. Los diabticos estn desprotegidos contra
la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad de reducir la cantidad de
insulina, una vez administrada. Por otra parte, a medida que la diabetes
avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de
las catecolaminas. Como los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberacin de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente
en pacientes con hipoglucemias previas o disfuncin autnomica.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia se dividen en dos grupos (MIR 04-05, 72):
Sntomas neurognicos o autonmicos (glucemia < 60-55 mg/dl):
adrenrgicos: palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad; colinrgicos: sudoracin, sensacin de hambre, parestesias.
Sntomas neuroglucopnicos (glucemia < 50 mg/dl). Como cefalea, disminucin de la capacidad de concentracin, trastornos de
la conducta y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida de conocimiento, convulsiones e incluso focalidad neurolgica. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormonas
contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono. Si la
hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse como
sudoracin, pesadillas y cefalea matutina, o bien ser asintomtica.
Las hipoglucemias desapercibidas, en las que no aparecen los sntomas adrenrgicos, pueden observarse en diabticos con neuropata
autonmica o en aquellos con control muy estricto e hipoglucemias
frecuentes.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar sntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia ms altas que
los individuos sanos o los diabticos bien controlados, puesto que se
produce una elevacin del umbral de contrarregulacin de la glucosa.
Tratamiento
Si el paciente est consciente, deben administrarse hidratos de carbono de absorcin rpida por va oral (azcar, lquidos azucarados, caramelos). En caso de que el paciente est con tratamiento
con inhibidores de las disacaridasas se precisa la administracin
de glucosa en lugar de sacarosa. Si el paciente est inconsciente o
con bajo nivel de consciencia que diculte o complique la ingesta
oral, otra persona debe administrarle glucagn por va subcutnea
o intramuscular y acudir a un centro hospitalario para la administracin intravenosa de suero glucosado. Hay que tener en cuenta
que la hipoglucemia producida por sulfonilureas puede ser muy
prolongada. En esta situacin, es necesaria la administracin de
glucosa intravenosa y observacin hospitalaria hasta que se hayan
cumplido al menos dos vidas medias del frmaco causante de la hipoglucemia (en el caso de las sulfonilureas generalmente 48 horas)
para evitar la recidiva de la hipoglucemia.
sinergia entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares como la hipertensin arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo
y tabaquismo favorecen la aparicin de arteriosclerosis acelerada, y las
complicaciones asociadas a esta son la principal causa de mortalidad
en la DM (MIR 08-09, 254). Otros factores de riesgo especcos del
paciente diabtico son la microalbuminuria y macroalbuminuria, el aumento de creatinina, la alteracin plaquetaria y la disfuncin endotelial
y del msculo liso vascular. No obstante, tanto en la DM tipo 1 como
2, el control glucmico intensivo no ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares durante el periodo de realizacin de los ensayos
clnicos aleatorizados (MIR 06-07, 258), si bien, el seguimiento a largo
plazo de las cohortes de pacientes incluidos en el DCCT (DM tipo 1)
y UKPDS (DM tipo 2) sugiere que el control estricto de las concentraciones de glucemia alcanzando menores niveles de HbA1c en los
aos iniciales tras el diagnstico de la enfermedad est asociado con
una disminucin a largo plazo del riesgo de enfermedad macrovascular
(memoria metablica).
La arteriosclerosis produce sntomas variados, dependiendo de la
localizacin: angor o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopata coronaria; claudicacin intermitente e incluso gangrena, si
existe isquemia en miembros inferiores; accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotdea; impotencia de origen vascular en el varn, etc. (Figura 72).
Dentro de las complicaciones no vasculares, encontramos la gastroenteropata diabtica, y las afecciones de la piel. Por trmino medio,
las complicaciones de la diabetes se desarrollan entre 15 y 20 aos
despus del inicio de la diabetes, aunque hay pacientes que tienen
complicaciones en el momento del diagnstico y otros que nunca
desarrollan complicaciones, en probable relacin con la presencia de
una predisposicin gentica para el desarrollo de las mismas.
Macroangiopata
La arteriosclerosis se produce en los diabticos de manera ms extensa y precoz que en la poblacin general; adems, la frecuencia de
aparicin en varones y mujeres se iguala. En el paciente diabtico, la
Hay que recordar que se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre que aparezcan sntomas repentinos de insuciencia
ventricular izquierda, an en ausencia de dolor torcico, pues los
diabticos pueden desarrollar infarto agudo de miocardio silente.
Los bypass y las tcnicas de revascularizacin son mucho menos
ecaces en los diabticos que en la poblacin no diabtica por la
93
existencia de malos lechos distales y la alta incidencia de reestenosis. Recientes revisiones sistemticas no han podido demostrar
diferencias en trminos de supervivencia, independientemente de
la amplitud de afectacin del lecho vascular, entre la realizacin
de bypass coronario o tcnicas percutneas en pacientes diabticos
con enfermedad coronaria. Por otro lado, en pacientes con enfermedad coronaria estable las tcnicas intervencionistas no se han
mostrado superiores al tratamiento mdico en trminos de mortalidad ni eventos cardiovasculares. La ADA recomienda estraticar el
riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos anualmente, y tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Se recomienda despistaje de enfermedad coronaria mediante
exploraciones complementarias cardacas en sujetos sintomticos
con sntomas tpicos o atpicos, o en aquellos con ECG anormal en
reposo, pero no en pacientes asintomticos con ECG normal.
RECUERDA
No se recomienda el despistaje de enfermedad coronaria mediante exploraciones complementarias en el paciente diabtico asintomtico con
ECG normal.
Retinopata diabtica
y otras alteraciones oculares
Vase Seccin de Oftalmologa (Figura 73).
Nefropata diabtica
Vase la Seccin de Nefrologa.
Neuropata diabtica
(MIR 07-08, 71). Vase Seccin de Neurologa y neurociruga (Figura 73).
La arteriopata perifrica es frecuente, y causa de importante morbilidad en los pacientes diabticos. Se debe realizar una historia clnica
exhaustiva tanto en el momento del diagnstico como peridicamente con el objeto de detectar sntomas de claudicacin y examinar los
pulsos perifricos. La enfermedad arterial perifrica asintomtica se
puede detectar mediante la determinacin del ndice tobillo-brazo,
que estara indicado de forma anual en sujetos mayores de 50 aos
y menores de esta edad que cuenten con otro factor de riesgo para
arteriopata perifrica: tabaquismo, hipertensin arterial, hiperlipidemia o DM de ms de diez aos de evolucin.
Pie diabtico
La aparicin de lceras en los pies es uno de los principales problemas que se les plantea a los pacientes diabticos (Figura 74). La neuropata diabtica conduce a la disminucin de la sensibilidad de las
extremidades y a la distribucin anmala de la carga. La afectacin
macrovascular favorece, a su vez, la disminucin de la perfusin
tisular. Es frecuente que se produzcan pequeas heridas por cuerpos
extraos, sin que el paciente lo perciba. Por ello, es fundamental la
educacin del paciente acerca del cuidado y la observacin diaria
de los pies. Asimismo, se debe realizar una exploracin completa de
los pies en el momento del diagnstico y posteriormente anualmente, con valoracin vascular y neurolgica.
94
aunque es fundamental iniciar el tratamiento antimicrobiano dirigido tan pronto como sea posible. Debe realizarse siempre radiografa
bilateral de los pies para descartar la existencia de osteomielitis. La
gammagrafa sea puede ser til, pero a menudo resulta difcil distinguir osteomielitis de la infeccin subcutnea. Los estudios con
leucocitos marcados con Indio pueden resultar ms tiles. La tcnica de imagen ms sensible y especca, sin embargo, es la resonancia magntica (Figura 75).
Alteraciones dermatolgicas
Vase la Seccin de Dermatologa la Tabla 55, y la Figura 76.
Necrobiosis lipodica. Placa con centro amarillento y borde oscuro
Dermopata diabtica o shin spots: placas de bordes elevados y ulceracin
central que curan dejando una lesin deprimida de color marrn
Bullosis diabtica. Ms rara de aparicin
Infecciones por Candida, sobre todo la candidiasis vaginal, en la mujer
diabtica
Escleredema. Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior
de la espalda
Contractura de Dupuytren. Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1,
as como la piel crea y tensa del dorso de las manos
Tabla 55. Alteraciones cutneas en la diabetes mellitus
RECUERDA
La tcnica de imagen ms sensible y especca para el diagnstico de
osteomielitis es la resonancia magntica.
Infecciones
Existe una prevalencia muy alta de anorexia y bulimia entre las mujeres jvenes con DM tipo 1, siendo un frecuente factor precipitante de
descompensaciones cetoacidticas.
Otros
Hiperviscosidad, alteraciones de la agregacin plaquetaria, alteracin de la cicatrizacin de las heridas?
Hipertrigliceridemia
95
Retinopata diabtica
Fotocoagulacin
Nefropata diabtica
Dilisis o trasplante
NEUROPATA
Dolor: opiceos, tricclicos, anticonvulsivos, duloxetina, capsaicina
Hipotensin ortosttica: medidas posturales, udrocortisona
Diarrea: loperamida
Gastroparesia: procinticos, eritromicina
LCERAS
Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularizacin
Macroangiopata
En el estudio DECODE, se ha demostrado recientemente que la hiperglucemia posprandial constituye un factor de riesgo cardiovascular
independiente en pacientes diabticos. En este sentido, es importante,
adems de una dieta adecuada y de un buen control de los niveles
de glucemia en ayunas, terapias dirigidas al aumento de la secrecin
precoz de insulina y a la disminucin de la resistencia perifrica a
dicha hormona (MIR 01-02, 66).
96
Recientemente, tres estudios (ACCORD, ADVANCE y VADT) diseados con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento intensivo
sobre el control glucmico en el riesgo de eventos microvasculares
y macrovasculares no han podido demostrar un benecio del control estricto de la glucemia sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular, presentando incluso un incremento de mortalidad en la
rama intensiva de tratamiento en probable relacin con el incremento de hipoglucemias en sujetos con enfermedad cardiovascular
preexistente, largo tiempo de evolucin de la enfermedad o edad
avanzada. Finalmente, los estudios STENO en pacientes con DM
tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (microalbuminuria)
han demostrado cmo el tratamiento sistemtico de los factores
de riesgo cardiovascular asociados a DM (tabaquismo, dislipemia,
hipertensin arterial, disfuncin plaquetaria) se acompaa de una
disminucin de la incidencia de eventos cardiovasculares y un aumento de la supervivencia.
5.8. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son evitar los sntomas
atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas
y crnicas, y mantener una esperanza de vida y una calidad de
vida similares a las de los individuos no diabticos. Los pilares del
tratamiento del diabtico son la dieta, el ejercicio, los frmacos,
tanto hipoglucemiantes orales como insulina, y el autocontrol, as
como el control del resto de factores de riesgo, tal y como se ha
comentado anteriormente.
Dieta
La dieta es un factor fundamental para alcanzar el control metablico
en el paciente diabtico. El aporte calrico no tiene por qu diferir
del de la poblacin general, siempre que tienda a llevar al paciente
a su peso ideal. Se aconsejar, por tanto, una dieta hipocalrica, si el
paciente est obeso; una dieta hipercalrica, si est desnutrido, y una
dieta normocalrica, si el paciente est en normopeso.
Se recomienda disminuir la ingesta calrica en pacientes con sobrepeso u obesidad, incrementar la actividad fsica y la monitorizacin
de la ingesta de hidratos de carbono para conseguir los objetivos de
control glucmico. Existen recomendaciones nutricionales especcas
para ciertas situaciones:
Se recomienda una dieta que incluya hidratos de carbono derivados de la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y productos
lcteos desnatados.
Tanto las dietas pobres en hidratos de carbono como las pobres
en grasas son efectivas a corto plazo para la prdida de peso (hasta un ao de seguimiento). Sin embargo, la seguridad y efectividad de las dietas pobres en hidratos de carbono a largo plazo
se desconoce. Los pacientes en tratamiento diettico con dietas
pobres en hidratos de carbono precisan monitorizacin del perl
lipdico, funcin renal y ajuste de la medicacin hipoglucemiante
si es necesario.
El aporte de grasas saturadas debe ser inferior al 7% del aporte calrico total y se debe reducir al mximo la ingesta de cidos grasos
trans. La ingesta de colesterol debe ser inferior a 200 mg/da.
Una ingesta proteica del 15-20% del aporte calrico total es apropiada en pacientes diabticos en ausencia de insuciencia renal.
En estadios tempranos de insuciencia renal se recomienda una reduccin de la ingesta proteica a 0,8-1 g/kg de peso da, y a 0,8 g/kg
de peso/da en estadios ms avanzados puesto que ha demostrado
mejorar la funcin renal.
La ingesta de bra diaria debe ser al menos de 14 g por cada 1.000
kcal de ingesta calrica.
Se aconseja reducir la ingesta de sodio alrededor de 2.300 mg/da.
No se contraindica el empleo de sacarosa, pero debe evitarse el
exceso de ingesta calrica.
Los edulcorantes no calricos o alcohlicos son seguros. La ingesta
de alcohol debe limitarse a una unidad alcohlica/da en mujeres y
dos en varones.
Es til aumentar el consumo diario de bra soluble, ya que al ralentizar la absorcin de los carbohidratos, se reduce el pico de gluceTIPO
Ejercicio
Hoy da, el ejercicio fsico es considerado como una parte fundamental del tratamiento integral del paciente diabtico, puesto que
reduce las necesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso,
reduce el riesgo cardiovascular y mejora la sensacin de bienestar.
Se recomienda la realizacin de 150 minutos de ejercicio aerbico
moderado (50-70% de la frecuencia cardaca mxima calculada) a
la semana, y en ausencia de contraindicacin, la realizacin de actividad fsica de resistencia-anaerbica tres veces a la semana. El diabtico debe programar el ejercicio para ajustar la ingesta calrica y
la dosis de insulina a la duracin y la intensidad del mismo, y evitar
as la hipoglucemia. Actualmente, no se recomienda la realizacin
de pruebas de despistaje de enfermedad coronaria en sujetos asintomticos de forma sistemtica antes de iniciar un plan de ejercicio
fsico. Sin embargo, en caso de disfuncin neuroptica autonmica
frecuentemente asociada con enfermedad cardiovascular, s se recomienda descartar enfermedad coronaria previa a iniciar un programa de ejercicio. Contraindicaciones relativas para la realizacin de
ejercicio fsico vigoroso o anaerbico seran retinopata diabtica no
proliferativa grave o retinopata diabtica proliferativa, y neuropata
perifrica grave.
Insulina
Tipos de insulina
En la actualidad, se utilizan insulinas biosintticas obtenidas por ingeniera gentica, cuya secuencia de aminocidos es idntica a la
de la insulina humana, y anlogos de insulina en los que se han
realizado modicaciones en su cadena de aminocidos con el objeto de modicar su farmacocintica para asemejarla a la secrecin
endgena de insulina tanto basal como posprandial (Tabla 59). La
insulina recombinante humana es la referencia con la que se comparan el resto de anlogos. Esta insulina tras su inyeccin subcutnea
INICIO
PICO
DURACIN
2 horas
4-6 horas
12 horas
Glargina
2 horas
No presenta
20-24 horas
Detemir
2 horas
No presenta
12-24 horas
Insulinas de accin rpida (controlan la glucemia posprandial aunque la insulina regular o cristalina puede controlar la glucemia preprandial
de la comida siguiente)
Insulina recombinante humana
(rpida, regular o cristalina)
30 minutos
10 minutos
2-3 horas
6-8 horas
2-3 horas
97
RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas con modicaciones en la cadena
de aminocidos que cambian su farmacocintica, que han demostrado
disminuir la incidencia de hipoglucemias, pero no un mayor descenso
de la HbA1c frente a las insulinas humanas biosintticas.
Pautas de insulinoterapia
98
Infusin subcutnea continua de insulina. Modalidad de tratamiento intensivo que consiste en la administracin de insulina
de accin corta (regular, lispro, asprtica o glulisina) mediante
una pequea bomba conectada a un catter que se sita en
el tejido subcutneo de la pared abdominal. La bomba libera
insulina con un ritmo basal continuo a lo largo del da, que se
puede programar hora a hora en funcin de las necesidades de
insulina. Junto a esta infusin basal, el paciente debe programar
la admistracin de bolos de insulina inmediatamente antes de
cada comida. Los metanlisis publicados reejan una ligera mejora del control glucmico, sin claras diferencias en cuanto a la
incidencia de hipoglucemias cuando se comparan con la terapia multidosis subcutnea en DM tipo 1. No se han demostrado
diferencias entre ambas modalidades de insulinoterapia en DM
tipo 2.
Las dos ltimas pautas se incluyen en lo que se denomina tratamiento intensicado, cuyo objetivo es lograr la euglucemia, o al
menos una glucemia dentro de los objetivos indicados de buen
Hipoglucemia. Se debe a un exceso de dosicacin de insulina respecto a la ingesta de carbohidratos o al ejercicio realizado.
Alergia a la insulina. Es poco frecuente desde que se usan insulinas
humanas. Se produce por anticuerpos IgE. Las manifestaciones clnicas pueden oscilar desde reacciones de hipersensibilidad inmediata localizadas en el sitio de inyeccin, con picores y pinchazos,
hasta urticaria generalizada y reacciones analcticas graves. La
alergia generalizada es muy rara; lo ms frecuente son las reacciones locales, que suelen ceder con antihistamnicos.
Lipodistroa. Es una alteracin del tejido graso subcutneo que se
produce en las zonas de inyeccin de la insulina. Para evitarlas, es
necesario un sistema de rotacin de la zona de inyeccin (vase la
Figura 77).
Resistencia a la insulina. Debida a la creacin de anticuerpos frente
a la insulina, que ocurre hasta en un 60% a los seis meses de tratamiento. Sin embargo, su relevancia clnica es escasa (< 0,1% de
insulinorresistencia) con las insulinas actuales.
Edema insulnico. En los pacientes diabticos con mal control crnico, especialmente tras una descompensacin hiperglucmica importante, el tratamiento insulnico puede producir, en las primeras
24-48 horas, edemas en extremidades inferiores, regin sacra y prpados, que se resuelve espontneamente.
Presbicia insulnica. Como consecuencia de variaciones importantes en la glucemia, se producen cambios osmticos en el cristalino, por lo que se altera la capacidad de acomodacin visual.
Esta alteracin puede ser muy notoria al iniciar el tratamiento de la
diabetes, por la reduccin rpida de la glucemia. El trastorno de la
acomodacin desaparece de forma espontnea en 2-4 semanas, por
lo que no precisa correccin ptica, incluso debe recomendarse al
99
por va oral es rpida y su vida media plasmtica es de aproximadamente una hora. Dada su corta accin, deben tomarse antes de cada
comida. La incidencia de hipoglucemias con estos frmacos es baja.
Estos frmacos estn especialmente indicados en aquellos pacientes
con predominio de hiperglucemia posprandial. La nateglinida, derivado de la D-fenilalanina, presenta un pico de secrecin ms precoz
que el producido por repaglinida, pero se asocia con menor descenso
de la HbA1c y, por tanto, es menos ecaz.
En la actualidad, la nateglinida est indicada en nuestro pas como un
frmaco para asociar a metformina. Ambos frmacos estn contraindicados en el embarazo y en pacientes con hepatopata grave, y pueden
utilizarse en caso de insuciencia renal leve a moderada, fundamentalmente la repaglinida puesto que no presenta derivados activos tras
su metabolismo renal, algo que s ocurre con nateglinida, necesitando
esta ltima ajuste de dosis en insuciencia renal.
Biguanidas. Metformina
Antidiabticos orales
y terapia farmacolgica
no insulnica
Sulfonilureas
Se absorben por va oral y se ligan a protenas plasmticas, compitiendo con determinados frmacos (AINE, dicumarnicos). Las sulfonilureas
se metabolizan en el hgado a compuestos que se eliminan por el rin. Las sulfonilureas de segunda generacin son las ms utilizadas.
Estn indicadas en pacientes con reserva pancretica (DM tipo 2). Se
pueden usar en monoterapia o asociadas a otros antidiabticos orales
o insulina.
Mecanismo de accin. Es la estimulacin de la liberacin de insulina por las clulas E pancreticas, al actuar a travs de la interaccin con un canal de K sensible a ATP de su supercie celular.
Los principales efectos secundarios de las sulfonilureas son las
hipoglucemias. Son menos frecuentes que las debidas a insulina,
aunque ms graves y duraderas, y habitualmente ocurren en pacientes ancianos, sobre todo, si existe cierto grado de deterioro de
la funcin renal.
La utilizacin de sulfonilureas est contraindicada en DM tipo
1, pues no existe reserva pancretica de insulina. Tambin lo
estn en el embarazo, por su potencial teratognico y por la
induccin de hipoglucemia neonatal. No deben utilizarse en
pacientes con alergia a las sulfamidas. Tampoco deben administrarse a diabticos con hepatopata avanzada o insuciencia
renal, pues se aumenta el riesgo de hipoglucemias. En situaciones de estrs, como ciruga o infecciones, suele precisarse
insulina. La gliquidona se metaboliza predominantemente por
va heptica, por lo que no est contraindicada en insuciencia
renal leve a moderada.
RECUERDA
Segn las ltimas recomendaciones de la Asociacin Americana de
Diabetes, la metformina es el tratamiento de eleccin en la diabetes
mellitus tipo 2 y se debe administrar desde el diagnstico junto con las
medidas higinico-dietticas.
Metiglinidas
La repaglinida y nateglinida pertenecen a otro grupo de frmacos secretagogos que actan tambin sobre el canal de K sensible a ATP de
la clula E pero en diferente sitio de unin al de las sulfonilureas. Sus
indicaciones son las mismas que las de las sulfonilureas. Su absorcin
100
Mecanismo de accin. Son frmacos que reducen la glucemia mediante la disminucin de la resistencia insulnica a nivel muscular
y del tejido graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales
efectos a travs de la activacin de unos receptores nucleares denominados PPARJ (receptor activado por la proliferacin de peroxisomas tipo J).
Efectos secundarios. La hepatotoxicidad grave es un efecto de
este grupo de frmacos. A pesar de que la troglitazona se retir
del mercado mundial por este motivo y que las nuevas glitazonas
comercializadas han demostrado ser muy seguras en este aspecto,
se recomienda la monitorizacin de los niveles de transaminasas
y evitar estos frmacos en pacientes con enfermedades hepticas.
Otros efectos secundarios: aumento de peso por retencin hdrica estando contraindicadas en pacientes con insuciencia cardaca
o historia de insuciencia cardaca (grados III-IV de la NYHA). La
administracin de glitazonas se asocia a disminucin de densidad
sea y aumento del nmero de fracturas osteoporticas en mujeres.
Tampoco se debe utilizar durante el embarazo. Rosiglitazona se ha
asociado en un metanlisis a un aumento de la incidencia de eventos coronarios, por lo que recientemente ha sido retirada del mercado en Europa. En la actualidad est permitido el uso de pioglitarona
en combinacin con insulina, pero con especial precaucin en pacientes con riesgo de insuciencia cardaca, puesto que aumenta la
incidencia de esta especialmente en combinacin con insulina.
Mecanismo de accin. Es un inhibidor competitivo de las glucosidasas situadas en el borde en cepillo del enterocito del intestino delgado. Su accin impide la fragmentacin de los disacridos (sacarosa,
lactosa y maltosa) a monosacridos (glucosa, fructosa y galactosa),
con lo que retrasa la absorcin de los hidratos de carbono, disminuyendo as el pico glucmico posprandial.
Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales y
atulencia.
Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabticos orales o
insulina para mejorar el control glucmico. Se ha demostrado que la
asociacin de acarbosa a otros frmacos mejora la HbA1c de 0,5-1%.
Contraindicaciones. En monoterapia no produce hipoglucemia,
pero si se utiliza junto con insulina o sulfonilureas y se produce hipoglucemia secundaria a estas, no debe administrarse sacarosa sino
glucosa pura para corregirla, ya que la sacarosa necesita ser degradada por las disacaridasas. No est indicado el uso en menores de
18 aos ni embarazadas, y tampoco se deben utilizar en pacientes
con ciertas patologas intestinales crnicas en los que el meteorismo
pueda ser perjudicial.
Tratamiento no habitual
El trasplante de pncreas completo presenta indicacin cuando
existe un fallo de la terapia intensiva en mantener un control metablico aceptable y prevenir complicaciones crnicas o ante problemas clnicos o emocionales que incapaciten para la administracin exgena de insulina. En aquellos pacientes con enfermedad
renal terminal el trasplante combinado de pncreas-rin incrementa el porcentaje de pacientes libres de insulina, que supera
el 50% a los diez aos, e incrementa la supervivencia del rin
transplantado al protegerlo de los efectos de la hiperglucemia. No
obstante, es una tcnica que requiere una experiencia considera-
101
SULFONILUREAS
Principio activo
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida
Gliquidona
Glimepirida
Mecanismo
de accin
Estmulo de
secreccin de
insulina de
manera
mantenida
mediante unin
a receptor de
clula E
MEGLITINIDAS
Repaglinida
Nateglinida
BIGUANIDAS
Acarbosa
Miglitol
Metformina
Estmulo de
secrecin de
insulina de
manera aguda
mediante unin
a receptor de
clula E
Disminuye
la resistencia
heptica a la
insulina
Efectos adversos
Hipoglucemia
grave y matenida
Hipoglucemia
(poco frecuente)
Contraindicaciones
Embarazo
Hepatopata
IR
Embarazo
Hepatopata
IR grave
Situaciones que
predispongan a
acidosis lctica
Segundo escaln
teraputico en
DM tipo 2 con
reserva
pancretica
Control de
glucemia
posprandial
Ancianos con
algn grado de
deterioro de
funcin renal
1. eleccin en
DM tipo 2
TIAZOLIDINEDIONAS
Embarazadas y
nios
Poco ecaces
Control
hiperglucemia
posprandial
ANLOGOS DE
GLP-1
Exenatida
Liraglutida
Aumentan la
vida media
GLP-1 endgeno
mediante
inhibicin
de dipeptidil
peptidasa-IV
Efecto similar a
GLP-1 endgeno
(incremento de
secrecin de
insulina mediado
por ingesta,
enlentecimiento
de vaciamiento
gstrico)
resistentes a
DPP-IV
Elevacin de
transaminasas
(vildagliptina)
Discreto
aumento de
infecciones
respiratorias y
urinarias
Nuseas
y vmitos
(frecuente)
Pancreatitis
(muy raro)
Deterioro de
funcin renal
Hepatopata
Insuciencia cardaca
Rosiglitazona retirada
en Europa por
posible aumento de
eventos coronarios
Embarazadas y
nios
No aprobado su
uso con insulina
Asociadas a metformina
o en caso de
contraindicacin para
la misma
IR leve-moderada
2. escaln
teraputico
en DM tipo 2
Sitagliptina
aprobada en
monoterapia
y en
combinacin
con insulina
Obesidad junto
con metformina
Aprobado
tambin su uso
con sulfonilureas
(aumento riesgo
hipoglucemias y
menor prdida de
peso)
Disminuyen la
resistencia perifrica
(msculo y tejido
adiposo) a la insulina
mediante unin a
receptor nuclear PPAR-J
Molestias GI
INHIBIDORES
DPP-IV
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Pioglitazona
Rosiglitazona
Inhibicin
transitoria de las
D-glucosidasa
intestinales
Molestias GI
(lo ms
frecuente)
Acidosis
lctica
(la ms grave,
pero rara)
Uso
INHIBIDORES DE
GLUCOSIDASAS
Hepatotoxicidad
Retencin hdrica
Insuciencia cardaca
Osteoporosis en
mujeres
Tabla 61. Caractersticas de los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en diabetes mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)
PRIMER ESCALN
Medidas higinico-dietticas
+
metformina
Tras tres meses si HbA1c 7%
SEGUNDO ESCALN
Sulfonilureas
Insulina basal
Meglitinidas
Terapia ms efectiva
De eleccin si
HbA1c > 8,5-9%
Seguridad
(ancianos e IR)
Control
posprandial
Hipoglucemia
Ganancia de peso
Hipoglucemia
Ganancia de peso
Menos validada
Menos efectiva
Glitazonas
IDPP-IV
Anlogos de GLP-1
A favor
Fisiopatologa DM
Efecto sobre perl
lipdico, sndrome
metablico y
esteatosis heptica
no alcohlica
Efecto neutro
sobrepeso
No hipoglucemias
Control
posprandial
Prdida de peso
No hipoglucemia
Control posprandial
En contra
Ganancia de peso
Retencin hdrica
Osteoporosis
Menos efectiva
Se desconocen
efectos a largo plazo
Molestias GI
Menos efectiva
Se desconocen
efectos a largo plazo
102
ble y va acompaado de los efectos secundarios de la inmunosupresin. El trasplante de islotes pancreticos mantiene dicultades
importantes en el aislamiento de los islotes y en la supervivencia del
injerto, recomendndose por la ADA nicamente en el contexto de
ensayos clnicos controlados.
Autocontrol y objetivos
El autocontrol domiciliario del paciente se basa en el anlisis de la
glucemia capilar con reectmetro (Figura 79). La realizacin seriada de glucemias capilares en diferentes horas del da es la mejor
arma para la modicacin de la pauta de tratamiento con insulina.
La ADA recomienda la determinacin de autocontroles de glucemia
capilar al menos tres veces al da en pacientes con DM tipo 1. Los
benecios del autocontrol de glucemia capilar en la DM tipo 2 no
son tan claros, con resultados controvertidos en diferentes metanlisis realizados hasta la fecha. Como norma general, los autocontroles de glucemia capilar no estaran indicados en pacientes con DM
tipo 2 en tratamiento diettico o con antidiabticos orales que no
produzcan hipoglucemia, y estaran indicados en pacientes en tratamiento con insulina o antidiabticos orales que pueden producir
hipoglucemia.
OBJETIVO
HbA1c
< 7%
Glucemia prepandrial
70-130 mg/dl
Glucemia pospandrial
Tensin arterial
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicridos
Paciente no crtico
Tabla 63. Objetivos control metablico ADA, 2010 (MIR 03-04, 46)
Aspectos relacionados
con la diabetes mellitus y embarazo
Debemos distinguir dos situaciones, la de pacientes con DM ya diagnosticada que programan un embarazo, y aquellas que desarrollan una
diabetes gestacional (DG) durante el mismo sin diagnstico previo de
DM:
Aquellas pacientes con DM que desean quedar embarazadas deben ser atendidas por un equipo multidisciplinar con el objetivo de
alcanzar unos niveles de HbA1c lo ms prximo a lo normal, y en
todo caso < 7%, por el incremento exponencial de la morbilidad
(malformaciones) y mortalidad fetal con el incremento de los niveles medios de glucemia materna.
El tratamiento de la DG tiene como objeto disminuir las complicaciones obsttricas perinatales relacionadas con el aumento del
tamao fetal (Tabla 64).
103
Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal (vase la Tabla 48)
En las mujeres de riesgo (aquellas que presentaran indicacin de screening de DM aunque no estuvieran embarazadas) se debe realizar despistaje de DM
en su primera visita prenatal mediante pruebas diagnsticas estndar al igual que en la poblacin general (glucemia basal en ayunas, HbA1c, SOG con 75 g
durante 2 horas)
Si alguna de las pruebas de despistaje es positiva, previa conrmacin, la paciente es diagnosticada de DM, y no de DMG, y debe ser tratada como tal
En aquellas mujeres de riesgo con pruebas de despistaje normales y en el resto de mujeres, se debe realizar despistaje de DMG entre la 24-28 semana
de gestacin
En la 24-28 semanas el despistaje se realizar mediante SOG con 75 g de glucosa, y determinacin de las concentraciones de glucemia plasmtica en los tiempos 0, 60
y 120 minutos. El diagnstico de DMG se establece cuando se alcanzan al menos 1 de los siguientes valores a lo largo de la SOG:
- Ayunas 92 mg/dl
- 1 hora 180 mg/dl
- 2 horas 153 mg/dl
Tabla 64. Cribado y criterios diagnsticos de diabetes mellitus gestacional (DMG) (ADA, 2011)
Aspectos relacionados
con la medicina preventiva
en la diabetes mellitus
Sujetos apropiados para la realizacin de medidas preventivas en
relacin con el desarrollo de DM tipo 2 son aquellos con obesidad,
glucemia basal alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, grupos tnicos de riesgo o con historia familiar cercana de DM tipo 2.
El mayor benecio de las estrategias preventivas se alcanza con las
104
Paciente diabtico que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resultados en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dl, pH 7.075 mg/dl, Na+136
mEq/l, K+ 4,5 mEq/l, y bicarbonato estndar 11,2 mmol/l, con cetonuria. En relacin con el tratamiento y la evolucin, cul de los siguientes enunciados NO es
correcto?
1) Se indicar control de ionograma, constantes y glucemia cada 1-2 horas.
2) El edema cerebral es raro, pero ocurre con ms frecuencia en nios.
3) Se proporcionar aporte de suero glucosado o dextrosa a 5% cuando la glucemia
sea igual o inferior a 250 mg/dl.
4) En este contexto clnico, y una vez resuelto el cuadro, es conveniente parar la
insulinoterapia endovenosa antes de continuar con insulina subcutnea.
5) La cetoacidosis se resuelve a medida que la insulina reduce la liplisis y aumenta
la utilidad perifrica de las cetonas, entre otros fenmenos.
MIR 02-03, 116; RC: 4
Una mujer de 62 aos acude a urgencias letrgica y con una TA de 100/60. Su glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de 130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l, el
cloro srico de 100 mEq/l, el bicarbonato srico de 18 mEq/l, la urea de 67 mg/dl y
la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 3
105
Imagen 1
Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?
1) Se debera iniciar la administracin de una estatina con un objetivo de LDL prximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl.
2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones
dietticas y sobre actividad fsica con el objetivo de la prdida de peso.
3) Se debe suspender la antiagregacin puesto que el paciente es menor de 55
aos.
4) Se debe intensicar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
5) El paciente debe recibir vacunacin anual de la gripe estacional.
RC: 3
Puntos importantes que hay que recordar de esta pregunta:
El tratamiento inicial de eleccin en cualquier diabtico tipo 2 sin descompensacin metablica aguda es la metformina junto con las medidas higinico-dietticas
encaminadas hacia la prdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad.
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabtico
con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular independientemente de la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad cardiovascular maniesta o > 40 aos con algn otro factor de riesgo cardiovascular.
Las indicaciones de antiagregacin en el paciente diabtico son las siguientes:
En prevencin primaria: varones > 50 aos o mujeres tras la menopausia
(en general > 60) con algn factor de riesgo cardiovascular mayor (historia
familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, dislipemia, tabaquismo
o albuminuria) o aqullos con riesgo de padecer un evento cardiovascular a
diez aos mayor del 10%.
En prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular
maniesta siempre debe realizarse, salvo contraindicacin de la aspirina
(en este caso administrar clopidogrel). Se recomienda el tratamiento combinado con AAS + clopidogrel durante el 1. ao tras sndrome coronario
agudo.
Condrocalcinosis.
Condromalacia.
Amiotroa diabtica.
Artropata de Charcot.
Fascitis necrotizante.
RC: 4
106
Imagen 2
Imagen 3
La neuroartropata de Charcot se asocia a la prdida de sensibilidad dolorosa, trmica y propioceptiva, siendo la diabetes mellitus su causa ms frecuente, aunque no exclusiva (neuroslis, siringomielia). Cursa con inamacin, escaso o nulo
dolor a nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulacin. Dentro de su
diagnstico diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis sptica, osteoartritis, gota y la distroa simpticorreeja. Su tratamiento es la inmovilizacin y
descarga de la articulacin. En caso de inestabilidad permanente de la articulacin
se indica la artrodesis quirrgica de la misma.
Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complicacin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual?
1)
2)
3)
4)
5)
Celulitis aislada.
Onicomicosis.
Osteomielitis.
Artritis gotosa aguda.
Oclusin arterial aguda.
RC: 3
Aproximadamente entre un 50-60% de las infecciones graves se acompaan de afectacin sea, y un 20% de las leves. En las lceras de larga evolucin, grandes y profundas o asociadas a elevacin de la VSG es imperativo descartar la osteomielitis.
Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especicidad para descartar osteomielitis en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
Gammagrafa sea.
Gammagrafa con leucocitos marcados.
Resonancia magntica.
Tomografa axial computarizada.
Ecografa de partes blandas.
RC: 3
107
06.
HIPOGLUCEMIA EN EL SUJETO
NO DIABTICO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema de importancia
moderada en el MIR,
destacando nicamente
el diagnstico diferencial
de la hipoglucemia,
hiperinsulinmica (Tabla 66)
y el diagnstico y manejo del
insulinoma (Figura 80).
La primera aproximacin al insulinoma debe ser su diagnstico bioqumico, que se realiza al objetivar:
hipoglucemia acompaada de insulina, pptido C y proinsulina elevados.
Una vez realizado el diagnstico bioqumico del insulinoma, se procede a su localizacin mediante TC
o RM abdominal o/y OctreoScan. En caso de no conseguir la localizacin con las tcnicas anteriores se
procede a ecografa pancretica endoscpica o estimulacin intraarterial selectiva con calcio con muestreo
venoso heptico.
Los insulinomas benignos de cabeza pancretica se tratan mediante enucleacin. En aquellos de localizacin distal se realiza enucleacin o pancreatectoma distal.
RECUERDA
La hipoglucemia se dene como cifras bajas de glucosa plasmtica junto con signos y sntomas de hipoglucemia y
mejora inmediata de los sntomas tras la elevacin de las concentraciones de glucosa (trada de Whipple).
No existe un claro punto de corte para denir la hipoglucemia en la poblacin no diabtica. Los sntomas de
hipoglucemia en sujetos sanos comienzan a partir de cifras de 55 mg/dl, pero la existencia de combustibles alternativos a nivel del SNC, como los cuerpos cetnicos, hace que se puedan observar cifras ms bajas (35-40 mg/
dl) en nios o mujeres, por otro lado completamente asintomticos, as como en sujetos sanos en el posprandio
tardo, por lo que es fundamental una historia clnica detallada y el cumplimiento de los criterios de Whipple
para no someter a un sujeto sano a exploraciones innecesarias. Por el contrario, la presencia de unas cifras de
glucemia plasmtica > 70 mg/dl durante un episodio sintomtico descartan totalmente la hipoglucemia como
causante del cuadro. La aparicin de sntomas en el periodo posprandial, fundamentalmente neurognicos, y
ms frecuentemente en mujeres jvenes, con cifras de glucemia normales, lo que se conoce como hipoglucemia
reactiva no est relacionada con el descenso de las concentraciones de glucosa y no se puede considerar un
desorden hipoglucmico.
?
Preguntas
- MIR 11-12, 85
108
El diagnstico de hipoglucemia en la edad peditrica y periodo neonatal se establece con un valor de glucemia
plasmtica < 45 mg/dl, aunque se pueden detectar valores entre 40-45 mg/dl en un 5-15% de recin nacidos sanos.
Hiperinsulinismo endgeno
Insulina o secretagogo
Alcohol
Otros (vase la Tabla 65)
Insulinoma
Alteraciones funcionales de la clula E (nesidioblastosis): hipoglucemia
pancreatgena sin insulinoma (incluyendo pacientes tras bypass gstrico)
Hipoglucemia por autoinmunidad:
- Anticuerpos antiinsulina
- Anticuerpos antirreceptor de insulina
Enfermedades crticas
Fallo cardaco, heptico o renal
Sepsis
Desnutricin grave
Secretagogos de insulina
Otras (posgastrectoma o bypass gstrico con insulinemia precoz y aumento
GLP-1 tras llegada de alimentos directamente al intestino delgado)
Dcit hormonal
Dcit de cortisol
Dcit de GH
Dcit de glucagn y adrenalina
Aproximacin diagnstica
El sndrome de hipoglucemia pancreatgena sin insulinoma se caracteriza por la presencia de sintomatologa tpicamente neuroglucopnica, aunque no de forma exclusiva, en el periodo posprandial. Cursa histolgicamente con hipertroa e hiperplasia de los
islotes pancreticos y pruebas de imagen negativas. El tratamiento
es la pancreatectoma parcial guiada por los resultados de la estimulacin intraarterial selectiva con calcio del pncreas. Transcurridos meses de una ciruga de bypass gstrico en Y de Roux se
puede generar un cuadro similar. Si las hipoglucemias aparecen
inmediatamente tras la ciruga, es ms probable que se trate de
insulinoma preexistente.
La hipoglucemia asociada a autoanticuerpos frente a la insulina es
una rara entidad caracterstica de pacientes japoneses y coreanos,
que cursa con hipoglucemia en el periodo posprandial tardo, en
el que la insulina segregada en respuesta a una comida unida a
estos anticuerpos se disocia de los mismos de manera aleatoria.
Los pacientes con anticuerpos antirreceptor de insulina suelen ser
mujeres afroamericanas con otras enfermedades autoinmunitarias
que presentan niveles elevados de insulina en presencia de hipoglucemia con niveles de pptido C apropiadamente suprimidos.
La insuciencia renal grave cursa con hipoglucemias por la prdida
de la contribucin del rin a la gluconeognesis, por bloqueo de
la gluconeognesis heptica por toxinas o por disminucin del aclaramiento renal de insulina.
La hipoglucemia de la hepatopata grave se debe a la disminucin
de la gluconeognesis heptica y de la reserva heptica de glucgeno, as como a la hiperinsulinemia secundaria a cortocircuito portosistmico y a una ingesta insuciente.
El alcohol y la glucosa se metabolizan a travs de NAD, que es
necesaria para la gluconeognesis heptica. Cuando se agotan las
reservas de glucgeno por un ayuno prolongado, se produce hipoglucemia.
La hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes pancreticos (generalmente de origen mesenquimal) suele
estar causada por un exceso de produccin de IGF-II incompletamente procesado. En estos casos, las concentraciones plasmticas
de insulina estn adecuadamente suprimidas en presencia de hipoglucemia.
En el paciente aparentemente sano, el diagnstico bioqumico diferencial se establece con la determinacin, en presencia de hipoglucemia,
de insulina, pptido C, proinsulina, E-hidroxibutirato, secretagogos circulantes o urinarios (sulfonilureas y meglitinidas), y la correccin de la
hipoglucemia tras la administracin de glucagn i.v. con evaluacin de
la respuesta a la misma. Si no se presencia la hipoglucemia, es necesario realizar una prueba de provocacin en funcin de la situacin que
provoque al paciente los sntomas. Si son habitualmente de ayuno, una
prueba de ayuno prolongada de 72 horas, y si son predominantemente posprandiales administrando la comida que tpicamente le produce
los sntomas, aunque esta prueba no est completamente estandarizada. No se debe realizar sobrecarga oral de glucosa prolongada para el
diagnstico de la hipoglucemia alimentaria (o reactiva) dado que puede presentar falsos positivos. No obstante, la sobrecarga oral de glucosa
puede ser til en casos de sospecha de insulinoma con test de ayuno
normal (una minora), y en los casos de hipoglucemia pancreatgena
sin insulinoma en los que la prueba de ayuno puede ser negativa, mientras que la hipoglucemia s se maniesta tras sobrecarga (sobre todo, en
pacientes tras bypass gstrico).
En la hipoglucemia en la edad peditrica es fundamental la edad de los
pacientes para su diagnstico y clasicacin. En los menores de tres aos
predominan el hiperinsulinismo, los dcit enzimticos y los problemas
de contrarregulacin. Los nios en edad preescolar y escolar son muy
109
6.2. Insulinoma
sensibles al ayuno y presentan fundamentalmente hipoglucemias cetognicas que son muy frecuentes en el primer ao de vida. Este tipo de
hipoglucemia se denomina tambin hipoglucemia funcional del ayuno.
En los nios mayores y puberales se debe descartar el fallo heptico y
el insulinoma. Otro dato importante a la hora del diagnstico en el caso
de los neonatos es determinar si la hipoglucemia es transitoria (remite en
menos de una semana), ya que en este caso suele deberse a la existencia
de unas reservas energticas escasas junto con inmadurez del sistema
de contrarregulacin. En este grupo se sitan las hipoglucemias de los
recin nacidos con bajo peso gestacional, aquellos que han padecido
hipoxia neonatal o una enfermedad grave (por ej., sepsis). Especial consideracin merecen los nios de madres diabticas, especialmente aqullas que han presentado mal control durante el embarazo, en los que la
hiperglucemia mantenida produce un aumento de la insulina fetal que,
tras el nacimiento, favorece el desarrollo de hipoglucemia. Se clasica
como hipoglucemia permanente aquella que se perpeta transcurridos
los siete das de vida, siendo sus causas ms frecuentes el hiperinsulinismo, alteraciones en la funcin enzimtica de la glucosa y de los cidos
grasos, y problemas relacionados con las hormonas contrarreguladoras.
Merece especial mencin el grupo de las glucogenosis caracterizado por
la existencia de depsitos cuantitativa o cualitativamente aumentados
de glucgeno secundarios a errores congnitos de su metabolismo. Se
dividen en hepticas (I o enfermedad de Von Gierke, III o enfermedad
de Forbes y IV o enfermedad de Andersen), que son las ms frecuentes,
que cursan con hepatomegalia, y las musculares: tipo II o enfermedad
de Pompe con afectacin del msculo cardaco, tipo V o enfermedad de
McArdle (dcit de fosforilasa muscular) con afectacin renal en la mitad
de los casos, y otras como las VIII y X menos frecuentes.
Epidemiologa
El insulinoma o tumor procedente de las clulas E pancreticas es
el tumor pancretico funcionante ms frecuente despus del gastrinoma. Los insulinomas son tumores en los que la liberacin incontrolada de insulina condiciona su rasgo clnico fundamental: la
hipoglucemia. En nios, el insulinoma se debe distinguir de la nesidioblastosis y de la adenomatosis difusa de clulas E. Casi todos los
insulinomas son pancreticos, siendo los tumores de localizacin
extrapancretica excepcionales. Menos de un 10% son malignos,
son mltiples o estn asociados al MEN 1, en cuyo caso suelen ser
multifocales. El diagnstico de malignidad en el insulinoma se basa
en los siguientes criterios: presencia de metstasis a distancia, afectacin ganglionar o invasin local de estructuras vecinas.
Clnica y diagnstico
La presentacin clsica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la
mayora de los casos de ayuno, aunque en raras ocasiones nicamente
durante el periodo posprandial. Es caracterstico el aumento de peso
por efecto anablico de la insulina y por la mayor ingesta para combatir la hipoglucemia.
Tratamiento
RECUERDA
El insulinoma es el tumor pancretico ms frecuente tras el gastrinoma.
En menos del 10% de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 1 en
cuyo caso puede ser multifocal.
GLUCOSA
PLASMTICA
(mg/dl)
INSULINA
PPTIDO C
PROINSULINA
E-OH
BUTIRATO
n GLUCOSA
TRAS
GLUCAGN
HIPOGLUCEMIANTE
ORAL EN SANGRE
U ORINA
AC.
ANTIINSULINA
< 55
nn
No
No/S
Insulinoma
< 55
No
No/S
Hipoglucemiante oral
< 55
No
Autoinmunitaria
< 55
nn
nn
nn
No
IGF-II
< 55
No
No
No mediada
por insulina o IGF-II
< 55
No
No
Insulina exgena
a
a
b
Igual perl bioqumico en el sndrome de hipoglucemia pancreatgena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endgeno asociado a bypass gstrico
Incremento de pro-IGF-II, IGF-II y ratio IGF-II/IGF-I
110
RECUERDA
El diagnstico bioqumico del insulinoma se
establece con unos niveles de insulina y pptido C plasmtico elevados en presencia de
hipoglucemia y con pruebas de deteccin de
secretagogos y meglitinidas negativos en sangre u orina.
Diagnstico de localizacin
Una vez que se tiene la conrmacin bioqumica de hiperinsulinismo endgeno durante
Figura 80. Pruebas diagnsticas en el insulinoma
hipoglucemia, y descartadas otras causas, fundamentalmente la hipoglucemia facticia, se
procede al diagnstico de localizacin. Para
ello se utiliza (Figura 80):
TC abdominal de alta resolucin. Detecta
entre el 70-80% de los insulinomas, si bien,
como los insulinomas son frecuentemente
muy pequeos (< 1 cm), la ausencia de resultados en las tcnicas de imagen no descarta su presencia.
La RM abdominal detecta aproximadamente
el 85% de los insulinomas.
La gammagrafa con pentetretido-In es positiva aproximadamente en el 50% de los insulinomas. Es til en el diagnstico de metstasis y de tumores multicntricos, y tambin
en el seguimiento posquirrgico.
La ecografa pancretica endoscpica,
aunque se trata de una tcnica invasiva,
permite la realizacin de PAAF diagnstica
de la lesin pancretica, y en centros experimentados proporciona una sensibilidad
del 90% en la localizacin del insulinoma.
El muestreo venoso heptico tras estimulacin intraarterial selectiva con calcio,
pese a ser tambin una tcnica invasiva
permite localizar el insulinoma en aquellos pacientes en los que se han realizado
Figura 81. Paciente de 56 aos con clnica de hipoglucemias de ayuno de un ao de evolucin y
diagnstico bioqumico de hiperinsulinismo endgeno, en el que no se objetiv en pruebas de imagen
otras tcnicas de imagen que han resultado
no invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesin pancretica y es sometido a intervencin quirrgica
no concluyentes o negativas. Este es el proobjetivndose en ecografa intraoperatoria lesin hipodensa de 3,6 mm en cola pancretica con
cedimiento de eleccin en la hipoglucemia
diagnstico histolgico nal de insulinoma
pancreatgena sin insulinoma (por ej., tras
bypass gstrico).
la octretida hay que usar preparados de vida media-corta, dosis
La ecografa pancretica intraoperatoria detecta prcticamente el
crecientes y monitorizar la glucemia, dado que en algunos pacien100% de los insulinomas no localizados previamente, adems de
tes puede agravarse la hipoglucemia por inhibicin de hormonas
permitir identicar de forma precisa si la tumoracin es mltiple
contrarreguladoras. Si hay metstasis o si el tumor es irresecable, el
(Figura 81).
tratamiento a largo plazo que se preere es diazxido. La quimioterapia de eleccin cuando existen metstasis es estreptozocina ms
uoruracilo.
Tratamiento
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
Cuando existe hipoglucemia grave, es necesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa dentro de lmites normales
antes de la operacin, se pueden utilizar el diazxido y la octretida, que inhiben la secrecin de insulina por parte de la clula E
pancretica. Efectos secundarios caractersticos del diazxido son
la aparicin de hirsutismo en la mujer y los edemas. En el caso de
111
Paciente de 52 aos en estudio psiquitrico por cambios de personalidad, que padece crisis de irritabilidad acompaadas de temblores. Despus de una extraccin de
sangre para analtica, sufre un desvanecimiento, con tensin arterial 100/60 mmHg,
del que se recupera tras una perfusin endovenosa de suero. La analtica presenta
Hto 42%, Hb 13 g/dl, glucosa 48 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, protenas totales 6,2
g/dl, Na 135 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Ca 9,6 mg/dl. Qu pruebas biolgicas pueden
llevarle al diagnstico del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 1
RC: 4
Mujer de 64 aos que es trada al servicio de urgencias del hospital en una ambulancia de emergencias avisada por su marido que reere que la ha encontrado esta
maana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del
servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel
de consciencia, escasa respuesta a estmulos verbales aunque mantiene respuesta
a estmulos dolorosos. La familia de la paciente no reere antecedentes mdicos de
inters salvo hipertensin arterial en tratamiento con un diurtico tiazdico, aunque
s comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los ltimos meses de
sudoracin y sensacin de mareo al despertar y a media maana que cedan con
la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/
dl, procedindose a la administracin de glucosa a travs de una va intravenosa.
Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia,
mantenindose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono
por va oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa
de 95 mg/dl sin otras alteraciones analticas, una exploracin fsica absolutamente
normal y el nico dato aadido a lo ya expuesto es que reere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo ltimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza
para evitar los sntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. Cul
sera la orientacin diagnstica inicial y qu exploraciones complementarias deben
realizarse para conrmar este juicio clnico?
1) Lo ms probable es que la paciente presente una insuciencia suprarrenal primaria
y se debe realizar una prueba de estmulo con ACTH.
2) Lo ms probable es que la paciente presente un dcit de hormona de crecimiento
y se debe realizar una hipoglucemia insulnica.
3) Lo ms probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo endgeno, y
dentro de este un insulinoma, y se deben obtener niveles de insulina y pptido
C en hipoglucemia espontnea o tras test de ayuno, descartando la ingesta de
secretagogos de insulina.
4) Lo ms probable es que la paciente presenta una hipoglucemia por anticuerpos
antiinsulina y se deben determinar sus ttulos plasmticos.
5) Lo ms probable es que la paciente presente una neoplasia retroperitoneal y se
deben determinar las concentraciones de IGF-II.
RC: 3
El diagnstico diferencial de la hipoglucemia se inicia categorizando al paciente en
aquel que presenta una enfermedad de base que puede justicar la hipoglucemia y aquel
sujeto aparentemente sano. La paciente presenta una exploracin fsica normal en el ser-
112
RC: 5
Ms del 90% de los insulinomas son de localizacin pancretica. La resonancia magntica no ha demostrado ser superior a la TC de alta resolucin para localizacin del
insulinoma, por lo que su mayor coste ha colocado a la TC como prueba de primera
eleccin para el diagnstico de imagen. No obstante, los insulinomas suelen presentar
un tamao muy pequeo por lo que la ausencia de imagen no descarta el diagnstico
que, como ya se ha comentado, es bioqumico. El OctreoScan es una prueba complementaria que puede mostrar una captacin patolgica en el 50% de los insulinomas
que presentan receptores de somatostatina en su supercie. Otras pruebas de imagen
de segunda eleccin son la ecoendoscopia con una sensibilidad de hasta el 90% o
la ecografa pancretica intraoperatoria que detecta prcticamente el 100% de los
insulinomas.
07.
NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, pero que
habitualmente presenta
gran dispersin en las
preguntas. De una manera
general, resultan de mayor
importancia: la valoracin de
la desnutricin (peso y sus
variantes, protenas viscerales
y su vida media); conocer
las hiperlipoproteinemias
secundarias, la
hipocolesterolemia familiar
(Tabla 74) y los tratamientos
farmacolgicos de la
dislipemia, as como los
objetivos de control de la
dislipemia (Tabla 75) y del
resto de factores de riesgo
cardiovascular, especialmente
en diabticos. Por ltimo,
tambin destaca de manera
especial la morbilidad
asociada a la obesidad.
El peso y sus combinaciones (ndice de masa corporal = peso en kg/talla2 en metros; % de prdida de peso y
% de prdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor ndice para valorar el estado nutricional.
La albmina es una protena plasmtica que permite evaluar el estado nutricional, pero que tiene importantes limitaciones: siempre estar disminuda ante el sangrado y en las patologas hepticas, por lo que en esas
ocasiones pierde su utilidad. Su vida media plasmtica es de 20 das, de ah que no permita la evaluacin
de cambios nutricionales a corto plazo.
Otras protenas que evalan el compartimento visceral son: la transferrina (vida media de diez das); prealbmina (vida media de dos das); protena ligadora de retinol (vida media de diez horas).
Ante cualquier dislipemia, siempre se debe considerar la posibilidad de que sea secundaria (a obesidad, mal
control de la diabetes, hipotiroidismo, alcoholismo, etc.), en cuyo caso siempre se iniciar el tratamiento
intentando corregir la causa (prdida de peso, control de diabetes, abstinencia alcohlica, tratamiento del
hipotiroidismo, etc.).
Hay que revisar los objetivos de control de la dislipemia (Tabla 75) y los objetivos de control de la diabetes
mellitus (Captulo 5).
La morbilidad asociada a la obesidad viene determinada por la mayor asociacin de DM, HTA, dislipemia,
enfermedad vascular, problemas respiratorios, osteoarticulares, problemas digestivos y mayor riesgo de determinados tipos de cncer. Es de gran importancia, en relacin al riesgo cardiovascular, la distribucin de
la grasa corporal (implica mayor riesgo el acmulo de grasa abdominal). En los nios, resulta de gran importancia la posibilidad de edad sea avanzada y de adelanto puberal secundario a dicha obesidad.
Preguntas
- MIR 11-12, 89
- MIR 10-11, 75
- MIR 09-10, 76, 220
- MIR 07-08, 74, 75, 76, 183,
284
- MIR 06-07, 67
- MIR 05-06, 74, 77, 78, 184
- MIR 04-05, 74, 77, 78
- MIR 03-04, 45, 76
- MIR 02-03, 119, 127, 255
- MIR 01-02, 65
Carbohidratos y lpidos
Los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta y se deben aportar preferentemente los complejos o de absorcin lenta (por ej., almidones) y evitar el exceso de los de absorcin rpida (monosacridos
y disacridos). Las grasas se dividen en saturadas, fundamentalmente con un origen animal, monoinsaturadas
(un doble enlace) que proceden del aceite de oliva y vegetales, y poliinsaturadas (ms de dos dobles enlaces,
dentro de las que se incluyen el cido linoleico y linolnico y los cidos grasos omega-3 y omega-6) de grasas
vegetales y pescado azul.
113
VITAMINA
FUNCIN
DEFICIENCIA
TOXICIDAD
Vitamina B1 o tiamina
Niacina
Vitamina B6 o piridoxina
cido flico
Vitamina B12
Vitamina C
Vitamina A
Vitamina D
Raquitismo y osteomalacia
Hipercalcemia
Vitamina E
Antioxidante
Vitamina K
Ictericia neonatal
Tabla 69. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas (MIR 07-08, 183; MIR 04-05, 74)
OLIGOELEMENTO
FUNCIN
DEFICIENCIA
TOXICIDAD
Hierro
Transporte de oxgeno
Hemosiderosis
Cobre
Cofactor de ceruloplasmina
Flor
Desarrollo de caries
Magnesio
Diarrea
Cofactor de enzimas
Zinc
Protenas
La presencia de una cantidad suciente no asegura que la ingesta sea la
adecuada, sino que depende del tipo de protena que se ingiere, es decir,
de sus aminocidos. El valor nutricional de las protenas depende de la
presencia de aminocidos esenciales, que se recomiendan en un 25%.
El valor biolgico de una protena depende de lo equilibrada que est en
cuanto a su composicin de aminocidos y a su digestibilidad, es decir,
es una medida de la absorcin y sntesis de una protena que se ingiere.
La ovoalbmina sirve de referencia (100%), seguida de la lactoalbmina
(85%), despus las protenas de la carne y pescado (80-85%), de soja
(75%), de cereales y legumbres (entre el 30 y 60%, dependiendo del
tipo, que es, en general, mayor para los cereales como grupo una vez
descartada la soja de las legumbres), y por ltimo, las de las verduras.
La protena del suero extraida de la leche es la de mayor valor biolgico
(104%, que supera el 100% dado que la referencia es la del huevo).
Mientras que las protenas del huevo, lcteos y carnes aportan todos los
aminocidos, una dieta basada exclusivamente en cereales o legumbres
puede ser decitaria en algunos aminocidos.
Vitaminas y micronutrientes
Adems de las necesidades energticas y estructurales, existen una serie
de oligoelementos que son necesarios para el buen funcionamiento de
114
las enzimas celulares (Tabla 69 y 70). Su dcit produce diversas enfermedades, pero el exceso tambin puede producir patologa: la hipervitaminosis A produce pseudotumor cerebri, la D puede producir hipercalcemia en casos de intoxicacin, la K administrada en exceso durante el
embarazo puede producir ictericia neonatal, la B6 puede producir neuropata perifrica sensitiva, etc. Tambin el exceso de algunos micronutrientes puede producir patologa (por ej., uorosis por exceso de or).
RECUERDA
El sangrado de las encas, en un paciente con riesgo nutricional debe
sugerirnos un posible dcit de vitamina K o de vitamina C, pudiendo
diferenciar ambos valorando la coagulacin (tiempo de protrombina alterado en el dcit de vitamina K).
Desnutricin
Clsicamente, se describan dos sndromes, el marasmo (desnutricin
calrica) y el Kwashiorkor (desnutricin proteica). En la prctica clnica,
la mayora de los estados de desnutricin son una combinacin de malnutricin energtico-proteica (Tabla 71) y el peso (y sus combinaciones)
es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional. La malnutricin proteica grave se acompaa de un importante aumento del
lquido intersticial (edemas) por la disminucin de la presin osmtica
del plasma (MIR 09-10, 220). La desnutricin grave complica cualquier
CALRICA
PROTEICA O KWASHIORKOR
MIXTA
Alteraciones antropomtricas
Ambas
1. Peso:
% disminucin del peso previo
% disminucin del peso ideal
Velocidad de prdida de peso
IMC < 18,5 (grave si < 16)
2. Pliegues cutneos (tricipital, etc.)
3. Circunferencia media braquial
1. Compartimento muscular:
Balance nitrogenado
ndice creatinina-altura
2. Compartimento visceral:
Protenas de vida media intermedia
- Albmina (20 das)
- Transferrina (10 das)
Protenas vida media corta:
- Prealbmina (2 das)
- Protena ligadora de retinol (10 h)
* Se alteran en cualquier tipo de desnutricin e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutnea
Tabla 71. Valoracin de la desnutricin (MIR 05-06, 74; MIR 02-03, 127)
RECUERDA
El peso es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional
de un individuo.
Nutricin enteral
Es fundamental recordar que la va enteral siempre es la de eleccin
para administrar soporte nutricional, cuando es posible. La va preferida es la oral, reservando los accesos gstricos o intestinales (a
travs de sondas nasogstricas o nasoyeyunales, o bien gastrostoma
o yeyunostoma) cuando la anterior no sea posible (Figura 82). Para
la nutricin enteral, se utilizan preparados de nutricin articial, en
los que existen mezclas equilibradas de principios activos con osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse dependiendo de las
caractersticas del paciente (diabetes mellitus, hepatopata, nefropata, etc.).
RECUERDA
La va de eleccin, siempre que sea posible (longitud y funcionalidad
de tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por va oral,
reservando los accesos gstricos o intestinales cuando la anterior no
sea posible.
115
Indicaciones
Administracin
Contraindicaciones
Complicaciones
Administracin
Cuando la sonda es gstrica, la administracin se realiza de forma intermitente, con bolos cada 4-6 horas, o en perfusin continua en casos
seleccionados (traumatismos craneoenceflicos y otros con disminucin de la motilidad o capacidad gstrica). En sondas intestinales, la
administracin se realiza de forma continua, durante un periodo variable entre 8 y 24 horas.
Complicaciones
Diarrea (siempre excluir antes otras causas), aspiracin (mantener al paciente sentado durante la nutricin y al menos una hora despus), obstruccin de la sonda (realizar lavados con agua tras cada administracin
y no pasar por la sonda medicacin no indicada), residuo gstrico (aspirar siempre antes de cada administracin, excluir siempre obstruccin),
esofagitis (prevenir con anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones).
Nutricin parenteral
La nutricin parenteral siempre debe valorarse en funcin de los riesgos
y benecios que va a obtener el paciente. Las formas de administracin
son a travs de vas perifricas (en periodos cortos, menos de siete das,
ya que a largo plazo produce ebitis) o a travs de vas centrales (en
cuyo caso reservar la va para la nutricin o, si es de varias luces, dejar
una luz exclusivamente para ello). Existe la posibilidad de nutricin
parenteral domiciliaria. A continuacin, se enumeran las indicaciones,
contraindicaciones y problemas de la nutricin parenteral total (NPT o
por va central).
Indicaciones
Imposibilidad de ingesta oral o nutricin enteral ms de 7-10 das en
normonutridos o ms de 3-4 das en pacientes desnutridos o en nios
normonutridos, tracto GI no funcionante, intolerancia a nutricin enteral, reseccin intestinal masiva o fstula enterocutnea de alto dbito
(> 500 ml/da) (MIR 07-08, 74).
Contraindicaciones
Restitucin de ingesta oral prevista en menos de 7-10 das en normonutridos o menos de 3-4 das en desnutridos o nios normonutridos,
adecuacin de va enteral, riesgo de NPT mayor que el benecio.
116
RECUERDA
La complicacin ms grave y potencialmente mortal de la nutricin
artificial es el sndrome de realimentacin, que se produce por un
exceso de aporte de caloras a pacientes gravemente desnutridos,
o antecedentes de alcoholismo, adiccin a drogas o anorexia nerviosa. Para evitarlo se debe identificar a los pacientes de riesgo,
iniciar un aporte calrico inferior al 50% del calculado y suplementar con aportes vitamnicos y de electrlitos antes de comenzar
la nutricin.
PATRN LIPDICO
n Colesterol
n Colesterol
+ Triglicridos
ENFERMEDAD
GENTICA
FISIOPATOLOGA
CLNICA
TRATAMIENTO
Falta de aclaramiento
de LDL a nivel heptico
nnRCV especialmente
homocigota (enfermedad
coronaria y estenosis
artica)
Xantomas tendinosos
y tuberosos. Xantelasmas
Arco corneal
Falta de aclaramiento
de LDL a nivel heptico
Similar o intermedia
entre las formas homocigotas
y heterocigotas de la HCFM
Similar a la anterior,
dependiendo de la gravedad
de la hipercolesterolemia
(por ej., ARH suele precisar
afresis)
Dieta, estatinas a dosis altas,
niacina, resinas y ezetimiba.
Slo demostrado p RCV
con estatinas
Hipercolesterolemia
familiar monognica
Receptor LDL
(AD, ms de 900
mutaciones descritas;
formas homocigota
y heterocigota)
Otras formas de
hipercolesterolemia
familiar
Hipercolesterolemia
polignica
Mltiples anomalas
polignicas
en el metabolismo
de LDL
Predisposicin
ms factores ambientales
n moderado RCV
Forma ms frecuente
de hipercolesterolemia
familiar (85%)
No xantomas
Hiperlipemia familiar
combinada (HFC)
Oligognica con
penetrancia variable
n produccin Apo B
y VLDL
p aclaramiento TG
Alteracin lipoprotena
lipasa (LPL)
La dislipemia gentica ms
frecuente (1-2%
de la poblacin general)
Aumento de LDL y/o TG
Asocian sndrome
metablico
Hiperapo-lipoproteinemia
Variante HFC
n produccin Apo B
n moderado RCV
Xantelasmas
Obesidad
Dis--lipoproteinemia
familiar
AR (lo ms frecuente
con homocigosis
para la variante
allica apoE2)
Variante AD poco
frecuente
p aclaramiento VLDL
n quilomicrones
Enfermedad cardiovascular
prematura
Xantomas tuberosos
y palmares estriados
(caractersticos de esta
entidad)
Dcit de lipasa
heptica
AR
p aclaramiento VLDL
n quilomicrones
Quilomicronemia
familiar
n quilomicrones (sobre
todo) y VLDL
Hipertrigliceridemia
familiar
AD
Mutaciones
inactivantes de LPL
Aumento de VLDL
Generalmente, con p
HDL y LDL normal o
baja
n Triglicridos
Xantomas eruptivos
Hepatoesplenomegalia
Plasma lechoso
TG > 1.000 mg/dl sndrome
de hiperquilomicronemia
y riesgo pancreatitis
No demostrado aumento
de RCV en muchas familias
Tabla 72. Dislipemias familiares (MIR 11-12, 89; MIR 03-04, 45)
La a-E
E-lipoproteinemia se caracteriza por niveles muy bajos de LDL y triglicridos, y cursa con afectacin neurolgica (neuropata, ataxia, espasticidad, degeneracin espinocerebelosa y retinopata) por malabsorcin
de vitaminas liposolubles, sobre todo, la E. La hipo-E-lipoproteinemia
117
HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR MONOGNICA
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
POLIGNICA
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
COMBINADA
Edad de comienzo
Nacimiento
> 20 aos
> 20 aos
Homocigotos: 600-1.200
Heterocigotos: 250-450
250-350
250-450
Xantomas tendinosos
NO
NO
Enfermedad coronaria
> 60 aos
< 50 aos
50%
< 10%
50%
Sndrome metablico
NO
NO
cursa con disminucin de LDL (generalmente < 80 mg/dl) y pueden presentar en ocasiones esteatosis heptica.
La sitosterolemia es una forma de dislipemia familiar de herencia autosmica recesiva que se produce por una alteracin en los transportadores
intestinales y hepticos de esteroles vegetales (sitosterol y campesterol).
En esta enfermedad, la absorcin intestinal de esteroles est elevada, pero
la secrecin biliar de los mismos est reducida, lo que hace que se acumulen en la circulacin y se depositen en los tejidos. Los niveles de LDL
son moderadamente elevados, presentan xantomas, incremento del riesgo
cardiovascular y anemia hemoltica (esta ltima es caracterstica y se debe
a la incorporacin de exceso de esteroles en la membrana del hemate). El
tratamiento se basa en una dieta baja en colesterol (disminucin de ms
del 40% del colesterol en plasma con dieta), resinas o inhibidores de la
absorcin de colesterol. No responden al tratamiento con estatinas.
Hiperlipoproteinemias secundarias
Las hiperlipoproteinemias secundarias son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metablicos. Algunas de las ms caractersticas son:
Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
Embarazo: aumento de colesterol.
Hipotiroidismo: aumento de colesterol.
Sndrome de Cushing: aumento de colesterol.
Sndrome nefrtico: aumento de colesterol.
Cirrosis biliar primaria (y otra patologa de la va biliar): aumento
de colesterol.
Obesidad: aumento de triglicridos y colesterol.
Alcoholismo: aumento de triglicridos.
Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicridos.
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrn ms comn de dislipemia es la
hipertrigliceridemia (por exceso de produccin de VLDL), con descenso del colesterol HDL y con aparicin de partculas LDL pequeas y
densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosilacin y, por tanto,
ms aterognicas.
En la diabetes mellitus tipo 1, bien controlada (con insulina), los niveles
plasmticos de lpidos son similares a los de la poblacin general. En situacin de descompensacin aguda (cetoacidosis), la insulinopenia ocasiona
un aumento de VLDL y quilomicrones (hipertrigliceridemia), tanto por aumento de su produccin como por una menor actividad de la LPL, responsable de su aclaramiento. La prioridad en el tratamiento de la dislipemia
diabtica es el control adecuado de los niveles de LDL (MIR 01-02, 65).
Numerosos frmacos producen hiperlipemia como efecto secundario:
estrgenos, retinoides, glucocorticoides, tiazidas, ciclosporina. Entre
ellos, han adquirido mayor relevancia recientemente los inhibidores de
118
RECUERDA
Ante una dislipemia secundaria, se debe actuar, en primer lugar, resolviendo la causa desencadenante: abandono del hbito enlico, prdida
de peso, tratamiento del hipotiroidismo, etc.
Tratamiento no farmacolgico
de las dislipemias
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias es
la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, adems de pobre en grasas saturadas
(animales) (< 7% del aporte calrico total), que deben ser sustituidas por
grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, y pobre en colesterol, debe
ser hipocalrica. Otras medidas dietticas que han demostrado discretos descenso de las cifras de colesterol LDL son el consumo de bra
soluble, esteroles vegetales y protenas de soja. El consumo de cidos
grasos Omega-3 se asocia con un descenso de las concentraciones de
triglicridos, poseyendo un efecto antiagregante y antiarritmognico. El
LPIDOS
2 FRCV
HDL
> 40
Triglicridos
< 150
Un objetivo de LDL < 70 mg/dl es deseable en pacientes de muy elevado riesgo cardiovascular como aquellos con cardiopata isqumica o equivalente que presentan
mltiples factores de riesgo aadido
En sujetos con triglicridos elevados (> 200 mg/dl) se puede usar como objetivo secundario el colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto de corte es el mismo
que LDL + 30 mg/dl)
Equivalentes de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, enfermedad carotdea sintomtica, aneurisma de aorta abdominal arteriosclertico, enfermedad arterial
perifrica o mltiples factores de riesgo cardiovascular que coneran un riesgo de padecer un evento coronario > 20% a diez aos
Factores mayores de riesgo cardiovascular (FRCV) que modican los objetivos de LDL: tabaquismo, hipertensin arterial ( 140/90 mmHg o tratamiento
antihipertensivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres 45 y mujeres 55 aos) e historia familiar de 1.er grado de enfermedad cardiovascular precoz
(en varones < 55 aos o mujeres < 65 aos). Un HDL 60 mg/dl es un factor protector que resta un factor negativo al recuento total
Tabla 75. Objetivos de control de la dislipemia
Tratamiento farmacolgico
119
RECUERDA
El tratamiento farmacolgico de eleccin para la disminucin de las
cifras de colesterol-LDL son las estatinas. Los dos frmacos ms potentes
de esta familia son la atorvastatina y rosuvastatina, que tambin producen una disminucin moderada de las cifras de triglicridos. Por el
momento, las estatinas son los nicos hipolipemiantes que han demostrado disminuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares tanto en
prevencin primaria como secundaria.
SECUNDARIOS
Obesidad
Sedentarismo
Hipertrigliceridemia
LDL pequeas y densas
Aumento de Lp(a)
Aumento de homocistena
Aumento de PCR
Aumento de bringeno
Hiperlipemia posprandial
Introduccin
La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente en el mundo
occidental (en Espaa, un 17% de la poblacin presenta un IMC 30
kg/m2 y > 50% de la poblacin 25 kg/m2) y constituye una causa muy
importante de morbimortalidad en los pases desarrollados (segunda
causa de mortalidad evitable despus del tabaco, especialmente en sus
grados extremos).
La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la mayor
asociacin con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, sndrome
de apnea del sueo, afectacin osteoarticular, colelitiasis, hernia de
hiato, aumento de incidencia de determinados cnceres (en varones,
colon y prstata y, en mujeres, mama, vescula biliar, ovario y tero),
alteraciones en la circulacin venosa, mayor riesgo de malformaciones en el tubo neural en los hijos de madres obesas, lesiones cutneas
tipo intrtrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales,
trastornos psiquitricos (depresin, bulimia...) y anomalas endocrinas
(hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del eje
hipotlamo-hipso-adrenal, disminucin de testosterona por disminucin de la amplitud de los pulsos de LH, disminucin de GH, hiperestrogenismo en mujer por la conversin de androstendiona a estrona
en el tejido adiposo perifrico, edad sea avanzada en el nio, con
adelanto puberal secundario) (MIR 05-06, 184).
120
La distribucin de la grasa corporal es importante en el riesgo cardiovascular. Una disposicin abdominal del tejido adiposo (obesidad de tipo androide) incrementa el riesgo cardiovascular a igualdad de IMC tanto en el varn como en la mujer, incluso en peso
normal (mujeres > 88 cm o varones > 102 cm) (MIR 04-05, 77).
Etiologa
La mayora de los pacientes obesos tienen una obesidad exgena,
que de una forma simplista deriva de un balance energtico positivo
con un aumento de la ingesta calrica, acompaada o no de descenso del gasto energtico.
La regulacin de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque se han identificado gran variedad de sustancias que actan
estimulando o inhibiendo el apetito en el centro hipotalmico.
Dichas sustancias son: triptfano, dopamina, adrenalina, serotonina, noradrenalina, colecistoquinina, neurotensina, calcitonina,
glucagn, insulina, ghrelina, endorfinas, encefalinas, enterostatina, pptido YY, neuropptido Y, leptina, CRH (hormona liberadora de corticotropina) y MSH (hormona estimulante de los melanocitos).
Por otro lado, el gasto energtico integra tres conceptos fundamentales:
El gasto energtico basal es la energa necesaria para mantener la
funcin y la estructura del individuo. Constituye el 60-70% del
gasto energtico total.
El efecto trmico de los alimentos. Es la energa consumida en
los procesos de aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. Se
reere al 10-15% del gasto energtico basal.
La actividad fsica, que puede comprometer desde el 0-50% del
gasto energtico total.
Slo una minora de pacientes obesos presenta obesidad secundaria. No obstante, cabe destacar cmo un 5% de las obesidades se
han podido relacionar con polimorsmos en el gen que codica
para el receptor de la melanocortina tipo 4 (Tabla 77).
LESIONES HIPOTALMICAS
Tumor
Trauma
Lesin
ENDOCRINOPATAS
Hipercortisolismo
Hipotiroidismo
Dcit de GH
S. del ovario poliqustico
Hiperinsulinismo
S. GENTICOS
Prader-Willi
Laurence-Moon-Bardet-Bield
Stewart- Morgani
Down
Alstrom
Cohen
Carpenter
Pseudohipoparatiroidismo
Corticoides
Hidrazidas
Fenotiazinas
Ciproheptadina
ATP-III
IDF
Obesidad central (europeos: permetro abdominal 94 cm en varones y 80 cm en mujeres) junto dos o ms de los siguientes factores:
Triglicridos 150 mg/dl o tratamiento especco para los mismos
HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
HTA (PAS 130 y/o PAD 85 mmHg, o toma de antihipertensivos)
Glucemia venosa basal 100 mg/dl o DM previamente diagnosticada
OMS
Resistencia a la insulina (presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucmico) ms dos de los siguientes criterios:
ICC > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > 30 kg/m2
TG 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl en el varn o 40 mg/dl en la mujer
PA 140/90 mmHg
Microalbuminuria 20 g/min o cociente albmina/creatinina 30 mg/g
ATP-III, Adult Treatment Panel III; IDF, Federacin Internacional de Diabetes, OMS, Organizacin Mundial de la Salud; ICC, ndice cintura-cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA,
glucemia basal alterada
Diagnstico y clasicacin
La asociacin que existe entre obesidad y dislipemia, y tambin con
la resistencia insulnica e hiperinsulinemia, se debe tener en cuenta al
abordar al paciente obeso.
Se denomina sndrome metablico a la asociacin de varios factores de
riesgo cardiovascular, incluidos la obesidad abdominal, dislipemia, hipertensin arterial y alteracin de la glucosa que pueden coexistir en un
mismo paciente. Este sndrome, llamado tambin sndrome X, lo describi Reaven en la dcada de los ochenta, y tiene como sustrato siopatolgico principal la resistencia a la insulina. Existen varias deniciones del
sndrome metablico (Tabla 78) (MIR 07-08, 76; MIR 05-06, 77).
No se debe olvidar que la obesidad puede ser una manifestacin de otras
enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo, Cushing, etc.) o formar parte de sndromes genticos o congnitos (Prader-Willi, LaurenceMoon-Bardet-Bield, etc.) que hay que descartar, y si es el caso, tratar
adecuadamente.
El ndice de masa corporal (IMC) o de Quetelet se dene como el cociente entre el peso en kg por la talla al cuadrado en metros (IMC =
Peso (kg) / Talla2 (m) = kg / m2). El IMC permite dividir la obesidad en
grados (Tabla 79).
TIPO
SEEDO 2007
OMS 2000
Normal
18,5 - 24,9
Sobrepeso
Grado 1:
25 - 26,9
Obesidad grado I
30 - 34,9
30 - 34,9
Obesidad grado II
35 - 39,9
35 - 39,9
40 - 40,9
40
50
-----
RECOMENDACIONES
Normal
Sobrepeso grado 1
Sobrepeso grado 2
Obesidad grado 1
Obesidad grado 2
Obesidad grado 3
18,5 - 24,9
Grado 2:
27 - 29,9
25 - 29,9
Tratamiento
La prdida de peso intencionada mediante la implementacin de tratamientos dirigidos a este n (Tabla 80) ha demostrado disminuir las ci-
Medidas generales
La obesidad es una enfermedad crnica que precisa de una asistencia prolongada. Puede llegar a ser necesario el tratamiento psicolgico adecuado del paciente. Es preciso valorar otros factores de riesgo
cardiovascular, en cuyo caso el tratamiento debe ser ms agresivo.
Inicialmente, hay que modicar la actitud del paciente y el estilo de
121
Dieta y ejercicio
La dieta debe ser hipocalrica y aceptada por el paciente, y es insustituible
en el tratamiento. Dietas con una restriccin calrica superior a 500 kcal
de los requerimientos energticos calculados, son sucientes para conseguir una disminucin ponderal de aproximadamente un 0,5-1 kg/semana,
con un objetivo inicial de prdida de peso entre el 5-10% del peso previo
al tratamiento. Aunque generalmente se recomiendan dietas equilibradas,
diferentes ensayos clnicos han demostrado cmo la importancia de la
distribucin de macronutrientes no es lo fundamental sino la reduccin
del aporte calrico. No obstante, el mantenimiento del hbito diettico
a largo plazo es bsico para que no existan rebotes ponderales, lo que
parece ms fcil de alcanzar con dietas equilibradas tipo mediterrnea.
Es ms, la dieta mediterrnea ha demostrado benecios cardiovasculares
adicionales ms all del contenido calrico de la misma, por lo que es
la ms recomendada en la actualidad. En todo caso, siempre debe individualizarse el tratamiento. Si se optan por dietas pobres en hidratos de
carbono, se debe insistir en que la eleccin de grasas y protenas sea saludable, y vigilar la funcin renal y perl lipdico del paciente. El ejercicio
fsico moderado y adaptado a las cualidades del paciente es benecioso
no slo porque aumenta la prdida de grasa corporal, sino por sus benecios sobre mltiples rganos y sistemas (cardiovascular, osteoarticular,
respiratorio, etc.) y porque aumenta la esperanza de vida. Se recomienda
ejercicio aerbico moderado diario y ejercicios de resistencia tres veces
a la semana. Finalmente, el tratamiento psicolgico-conductual de los
pacientes obesos que modique su estilo de vida hacia hbitos saludables
es otra de las piedras angulares del tratamiento.
Tratamiento quirrgico
Tratamiento farmacolgico
Puede ser necesario en bastantes pacientes, no slo el tratamiento para
las dislipemias (ya comentado) y otros factores de riesgo asociados,
sino de la obesidad misma. Veamos los ms importantes:
Inhibidores de la absorcin (orlistat): se trata de un inhibidor de las
lipasas intestinales, con lo que acta disminuyendo la absorcin de
las grasas ingeridas con la dieta, en concreto aproximadamente un
30%. Es ecaz en la prdida de peso, pues el frmaco junto a la dieta consigue una disminucin mayor de peso que la dieta ms placebo. Su efecto adverso fundamental es la diarrea por esteatorrea, a
veces produciendo el abandono teraputico. Se ha observado disminucin de la absorcin de vitaminas liposolubles; la vitamina D
es la ms frecuentemente alterada. Es el nico frmaco aprobado
actualmente en Espaa para el tratamiento de la obesidad.
Anorexgenos. No estn actualmente disponibles en Espaa para su
uso. Los ms importantes son:
- Fentermina y dietilpropin: aumentan la liberacin de noradrenalina e inhiben su recaptacin a nivel presinptico. Uso para el
tratamiento a corto plazo.
- Sibutramina: se trata de un inhibidor de la recaptacin de la
5-HT y de la noradrenalina. Actualmente, retirada temporalmente del mercado por la Agencia Europea del Medicamento por
datos acerca de un incremento de eventos cardiovasculares.
- Rimonabant: antagonista de los receptores cannabinoides tipo 1
(mecanismo por el que inhibe el apetito). Retirada actualmente
del mercado por un incremento de la incidencia de trastornos
depresivos e intentos autolticos.
122
Existen mltiples tcnicas quirrgicas (Figura 84) que, de forma didctica, se puede dividir en:
Restrictivas puras. Producen prdida de peso al disminuir la capacidad del reservorio gstrico. Gastroplastia vertical anillada, que
es una tcnica que cada vez se practica menos; la banda gstrica
ajustable, en la actualidad, la tcnica restrictiva que va indicndose
con ms frecuencia por su ecacia, baja tasa de complicaciones y
posibilidad de reversibilidad, si bien los resultados a largo plazo
no son tan satisfactorios como con el bypass gstrico y las compli-
Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones quirrgicas, se debe informar de las posibles complicaciones que pueden
ocurrir tanto en el preoperatorio temprano como en fases ms tardas
(Tabla 82).
En ambos periodos, la aparicin de vmitos es la complicacin ms
frecuente, debiendo instruir al paciente acerca de la dieta que debe
tomar de por vida, tanto en su composicin como en el volumen. Estas complicaciones pueden mermar gravemente la calidad de vida del
paciente, debiendo estar seguros de la aceptacin de dicha posibilidad
antes de la ciruga.
FASE
COMPLICACIN
FASE 1
1-6 semanas posQx
Quirrgico
Mdico especco
FASE 2
7-12 semanas
Tratamiento mdico
Disminuir la grasa de la dieta para disminuir la esteatorrea.
Evitar alimentos con gran cantidad de oxalato: t, refrescos de cola,
algunas verduras
Prolaxis con cido ursodeoxiclico o colecistectoma simultnea
a la Qx baritrica
Quirrgico
Anticidos, IBP, Qx
Colelitiasis
Obstruccin intestinal por bridas y hernias internas
Reujo y esofagitis
MANEJO
TEP, tromboembolismo pulmonar, IAM, infarto agudo de miocardio, IBP, inhibidores bomba protones, Qx, ciruga
123
Un varn de 70 aos, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las caloras necesarias por va oral, por lo que se est considerando la posibilidad
de colocarle una gastrostoma percutnea. Entre los antecedentes, destaca una
cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes
de ms de 20 aos de evolucin, con gastroparesia y colecistectoma sin complicaciones. Cul de las siguientes es una contraindicacin primaria para la
gastrostoma?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 5
RC: 1
Hombre de 62 aos, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continuamente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, despus de tres meses de dieta pobre
en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg/dl, colesterol LDL 186/
dl y colesterol HDL 40. Su tensin arterial es 150/100. Qu actitud la parece ms
oportuna, adems de suspender el tabaco y de dar un hipotensor?
1) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas de por vida, sin que sea
necesario aadir ningn hipolipemiante, por cuanto el LDL es < 190.
2) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo colestiramina en dosis mnima, con suplementos de vitaminas liposolubles y aceites de
pescado.
3) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo dosis bajas
de un brato, pues el principal objetivo teraputico ser, en este caso, elevar el
colesterol HDL por encima de 60 mg/dl.
4) Continuar con las mismas recomendaciones dietticas y aadir una estatina en
dosis sucientes para reducir colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl.
5) Intensicar las medidas dietticas todo lo posible y repetir el examen de lpidos
en 8 semanas, antes de dar tratamiento hipolipemiante.
A la hora de realizar el diagnstico diferencial entre las diferentes formas de hipercolesterolemia primaria hay que jarse en las cifras de colesterol, la presencia
o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular y la exploracin fsica, puesto que la presencia de xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterolemia familiar monognica y no
aparece en la hipercolesterolemia familiar polignica (que es la hipercolesterolemia familiar ms frecuente) ni en la hipercolesterolemia familiar combinada que
se suele acompaar de hipertrigliceridemia y descenso de las concentraciones de
HDL colesterol. Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota hay
que jarse en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 600 mg/dl
en la forma homocigota y < 500 mg/dl en la forma heterocigota) y en la edad de
aparicin de las manifestaciones clnicas, mucho ms precoz en la forma homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y adolescencia, frente a
la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovasculares se desarrollan a partir de
la 3. dcada de la vida. Finalmente, La sitosterolemia es una forma de dislipemia
familiar de herencia autosmica recesiva en la que existe una alteracin en los
transportadores intestinales y hepticos de esteroles vegetales (sitosterol y campesterol), lo que hace que se acumulen en la circulacin y se depositen en los tejidos.
Los niveles de LDL son moderadamente elevados, presentan xantomas, incremento
del riesgo cardiovascular y anemia hemoltica.
Una vez establecido el diagnstico de hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente,
cul sera el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 3
RC: 5
124
08.
TRASTORNOS
DEL METABOLISMO DEL CALCIO
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
El nmero de preguntas
sobre este tema ha
aumentado en las ltimas
convocatorias, especialmente
en relacin al manejo
diagnstico y teraputico
de la hipercalcemia
(Figura 88 y Tabla
88). Es recomendable
estudiar tambin los
criterios quirrgicos
del hiperparatiroidismo
primario (Tabla 85)
as como la etiologa y
diagnstico diferencial de
la hipocalcemia (Tabla 88 y
Figura 90).
Los tumores pueden producir hipercalcemia por ostelisis (mama, mieloma), secrecin de PTHrP (carcinomas
epidermoides), o por exceso de vitamina D (linfomas y enfermedades granulomatosas).
Ante un paciente con hipercalcemia, la primera prueba a solicitar es la determinacin de PTH intacta, para
descartar un hiperparatiroidismo primario.
Cualquier paciente con signos (por ej., nefrolitiasis) o sntomas de hipercalcemia presenta indicacin quirrgica. Las indicaciones de ciruga en el hiperparatiroidismo primario asintomtico son: edad < 50 aos, calcio
srico > 11,5 mg/dl, disminucin del aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min), la existencia de osteoporosis
en columna lumbar, cadera, cabeza femoral o radio o una fractura previa por fragilidad.
Ante la presencia de una hipocalcemia con fsforo bajo, se debe sospechar la existencia de un dcit de
vitamina D. Si el fsforo se encuentra elevado, se debe solicitar la PTH intacta, para distinguir entre un hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.
La hipomagnesemia grave se asocia a un descenso en la secrecin de PTH intacta que conlleva la aparicin
de hipocalcemia. Para corregir la hipocalcemia, es fundamental la administracin inicial de magnesio i.v., en
los casos ms graves, o suplementos orales.
8.1. Hipercalcemia
Etiologa
Preguntas
- MIR 11-12, 90
- MIR 08-09, 65
- MIR 07-08, 135
- MIR 06-07, 68
- MIR 05-06, 75
- MIR 04-05, 75
- MIR 02-03, 114
- MIR 01-02, 69, 77
RECUERDA
El litio puede producir distintas patologas
endocrinolgicas como la diabetes inspida
nefrognica, bocio con o sin hipotiroidismo
e hipercalcemia por secrecin de PTH.
EXCESO DE PTH
EXCESO DE
VITAMINA D
TUMORES
AUMENTO DEL
RECAMBIO
SEO
EN LA IRC
Hiperparatiroidismo primario
por adenoma, carcinoma o hiperplasia
Tratamiento con litio
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Intoxicacin vit. D
Enfermedades granulomatosas
Sndrome de Williams (hipercalcemia
de la infancia)
Ostelisis: mama, mieloma, etc.
Paraneoplsica por PTHrP: epidermoides,
renal
Paraneoplsica por vit. D: linfomas
Hipertiroidismo
Exceso de vitamina A
Tiacidas
Inmovilizacin prolongada
125
RECUERDA
La causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general es
el hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el
paciente hospitalizado las neoplasias malignas.
Clnica
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce cansancio,
depresin, confusin mental, anorexia, nuseas y vmitos, estreimiento, hipotona, letargia, defectos reversibles del tbulo renal, diabetes inspida nefrognica, alteraciones electrocardiogrcas (acortamiento QT) y
a veces, arritmias cardacas. La hipercalcemia persistente, asociada a niveles normales o altos de fosfatos, puede producir calcicacin en vasos,
articulaciones, crnea, rin, etc. Suele existir hipercalcemia sintomtica
con niveles de calcio entre 11,5 y 12,5 mg/dl, la hipercalcemia grave (>
15 mg/dl) constituye una urgencia mdica. A continuacin, se desarrollarn algunas de las causas ms frecuentes de hipercalcemia.
Etiologa
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa ms frecuente de hipercalcemia. La incidencia en la poblacin general es aproximadamente de
0,05-0,1% y se desarrolla cuatro veces ms en mujeres que en hombres.
Est causado por un adenoma paratiroideo nico o mltiple, en un 85%
de los casos (MIR 04-05, 75), mientras que la hiperplasia se encuentra
en un 15% de los casos, y el carcinoma de paratiroides en < 1%. Ambas
formas de enfermedad pueden aparecer de forma espordica o como
trastornos familiares: MEN 1, MEN 2A, hiperparatiroidismo familiar y sndrome de tumor mandibular.
Caractersticamente, la enfermedad sea y la enfermedad renal producidas por el HPP no se dan a la vez. Los pacientes del primer grupo tienden
a presentar tumores mayores y niveles de PTH ms altos, mientras que
los pacientes con nefrolitiasis suelen tener adenomas ms pequeos, menores niveles de PTH y una duracin ms larga de la enfermedad.
08.
Hiperparatiroidismo primario
RECUERDA
En la actualidad la mayora de los hiperparatiroidismos primarios se
diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatologa, como
hipercalcemia en una analtica rutinaria.
Diagnstico
Clnica
La mayora de los casos diagnosticados en la actualidad son asintomticos, descubrindose la hipercalcemia como una observacin meramente
fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es ms frecuente la
126
Diagnstico bioqumico
La hipercalcemia est presente en casi todos los pacientes. En el
HPP normocalcmico, la determinacin de calcio inico puede resultar muy til.
DETERMINACIN
Calcio srico
Anualmente
Anualmente
1-2 aos
PERIODICIDAD
En el caso de que el principal problema teraputico sea la hipercalcemia los pacientes sin indicacin quirrgica por comorbilidades acompaantes, o bien aqullos que rehsen la ciruga
pueden ser tratados con un calcimimtico (cinacalcet) que incrementa la anidad del calcio circulante por su receptor produciendo un descenso signicativo de los niveles de calcio y
PTH, sin que se haya constatado hasta el momento efecto sobre
la mineralizacin sea ni excrecin renal de calcio. Otra de las
indicaciones de los calcimimticos es el tratamiento de la hipercalcemia refractaria del carcinoma paratiroideo. Sus principales
efectos secundarios son las molestias gastrointestinales y la hipocalcemia.
Tratamiento quirrgico. La ciruga es el nico tratamiento curativo del HPP (Tabla 84). Si existe adenoma paratiroideo, se
extirpa la glndula adenomatosa, siempre realizando la explora-
127
08.
128
Hipercalcemia neoplsica
Despus del HPP, es la segunda causa ms comn de hipercalcemia y
la ms frecuente en pacientes hospitalizados. Es de aparicin frecuente,
generalmente grave y difcil de tratar. Su patogenia es multifactorial, se
relaciona con la enfermedad maligna subyacente, y cuando se desarrolla, suele ser un signo de mal pronstico en enfermedades avanzadas.
Aunque el tumor maligno suele ser evidente, a veces la hipercalcemia
es la manifestacin de un tumor oculto. Como en otros trastornos, la
inmovilizacin y la deshidratacin pueden contribuir al desarrollo y
empeoramiento de la hipercalcemia.
RECUERDA
La hipercalcemia tumoral es un signo de mal pronstico y suele aparecer en enfermedades neoplsicas avanzadas. Salvo produccin ectpica de PTH, lo que es extremadamente raro, cursa con niveles de PTH
suprimidos.
Fisiopatologa
Los mecanismos implicados en la aparicin de la hipercalcemia tumoral son:
Destruccin sea local. Los tumores slidos (sobre todo, el cncer
de mama) producen hipercalcemia por destruccin osteoltica mediada por productos tumorales secretados de forma local. El mieloma mltiple y otras enfermedades malignas hematolgicas que
invaden la mdula sea tambin producen destruccin sea por
mediadores diferentes a los tumores slidos (factor activador de osteoclastos, factor de necrosis tumoral, interleucina 1, linfotoxina).
Mediacin humoral. Los tumores slidos que no inltran hueso
pueden producir hipercalcemia mediante la secrecin de factores
que estimulan la resorcin osteoclstica del hueso. La PTHrP parece
ser la responsable de la hipercalcemia asociada a tumores epidermoides (son los que ms frecuentemente se asocian a hipercalcemia) de pulmn, rin y aparato genitourinario y algunos tumores
mamarios. Algunos linfomas, sobre todo los de clulas B, muestran
niveles aumentados de 1,25-(OH)2-vitamina D, que pueden ocasionar hipercalcemia. Tambin algunos linfomas parecen cursar con
hipercalcemia grave asociada a niveles altos de PTHrP.
Por superposicin de los anteriores mecanismos.
Produccin ectpica de PTH por algunos tumores (extremadamente raro).
Diagnstico
El diagnstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es difcil,
porque, en la mayora de los casos, los sntomas relacionados con el
tumor (prdida de peso, fatiga, debilidad) se maniestan antes del descubrimiento de la hipercalcemia. Los datos bioqumicos ms caractersticos son: hipercalcemia con niveles de PTH (tcnica ultrasensible)
bajos o indetectables (la hipercalcemia inhibe la secrecin de PTH),
concentraciones normales o bajas de vitamina D (excepto si se produce
por el tumor) y niveles de PTHrP elevados (si es el caso). El tratamiento
de la hipercalcemia paraneoplsica va dirigido al control del tumor. El
tratamiento convencional de la hipercalcemia se puede aplicar en los
casos ms graves y agudos.
Hipercalcemia grave
Enfermedad sea progresiva, denida radiolgica o histolgicamente
Prurito que no responde a dilisis y tratamiento mdico
Calcicaciones extraesquelticas
Miopata sintomtica no explicada por otras causas
Tabla 86. Indicaciones de la paratiroidectoma en IRC
Fisiopatologa
La tendencia inicial a la hipocalcemia en la enfermedad renal se debe a
dos causas: retencin de fsforo y disminucin de los niveles de 1,25(OH)2- vitamina D, por escasa sntesis. Ambos trastornos disminuyen la
respuesta sea a la PTH. El estmulo continuado sobre la secrecin de
PTH hace que las glndulas paratiroides se hiperplasien (algunas incluso se vuelven autnomas: hiperparatiroidismo terciario). Los pacientes
con insuciencia renal presentan hiperfosfatemia con niveles normales o moderadamente bajos de calcio (por el efecto hipocalcemiante
del fsforo y por la disminucin de la disponibilidad del calcio seo).
Cuando existe HPS muy grave, los pacientes muestran, sin embargo,
hiperfosfatemia con hipercalcemia (ya que la hipersecrecin de PTH
supera la resistencia sea).
Clnica
Los pacientes adems de hiperfosfatemia y calcio normal o ligeramente elevado, presentan dolor seo, calcicaciones ectpicas y
prurito. La enfermedad sea en los pacientes con HPS e insuciencia renal se denomina osteodistroa renal (vrtebras en jersey de
rugby).
Tratamiento
El tratamiento mdico del HPS asociado a insuciencia renal consiste
en la reduccin de la ingesta de fosfato en la dieta, en la administracin de anticidos no absorbibles que disminuyen la absorcin intestinal de fsforo (quelantes de fsforo, como el sevelmero) o anticidos que contengan calcio (carbonato clcico) y la administracin de
metabolitos activos de la vitamina D (calcitriol y D-calcifediol) o agonistas selectivos del receptor de vitamina D (paricalcitol), que inhiben
la secrecin de PTH. La administracin del calciomimtico cinacalcet
est indicada en pacientes con hiperparatiroidismo secundario por
insuciencia renal crnica en hemodilisis, donde ha demostrado
disminuir las concentraciones circulantes de PTH, calcio, fsforo y el
producto Ca x P. En situaciones avanzadas, es necesaria la ciruga si
existe clnica refractaria a tratamiento mdico (Tabla 86).
129
TRATAMIENTO
COMIENZO
ACCIN
DURACIN
MECANISMO DE ACCIN
COMENTARIO
Hidratacin
con suero salino
Horas
Durante la infusin
Siempre es necesaria
Accin rpida
Hidratacin
con suero salino +
furosemida
Horas
Durante la infusin
Diuresis forzada
Aumentar las prdidas urinarias de calcio
Descompensacin cardaca
Vigilar electrlitos
Calcitonina
(i.v., i.m., s.c.)
Horas
2-3 das
Accin rpida
Taquilaxia
Dilisis
Horas
Bifosfonatos
1-2 das
Glucocorticoides
(oral, i.v.)
3-5 das
Das, semanas
Plicamicina (i.v.)
(mitramicina)
3-4 das
Das
Potente
Alta toxicidad
Hemorragias
Durante su empleo
Fosfato (oral)
Horas
Tabla 87. Tratamiento mdico de la hipercalcemia (MIR 07-08, 135; MIR 06-07, 68; MIR 02-03, 114)
08.
RECUERDA
La administracin de glucocorticoides est indicada en las hipercalcemias de origen tumoral y por exceso de vitamina D. No es til su administracin en las secundarias a hiperparatiroidismo primario.
8.2. Hipocalcemia
Etiologa
La hipocalcemia crnica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. Puede existir hipocalcemia transitoria en algunas enfermedades
graves, sepsis, quemaduras, insuciencia renal aguda y transfusiones
130
numerosas con sangre citrada. Algunos frmacos producen hipocalcemia: heparina, glucagn, protamina. Los pacientes con pancreatitis
aguda presentan hipocalcemia durante la inamacin aguda (Tabla 88).
Ausencia de PTH:
- Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido
- Hipomagnesemia
Inecacia de PTH:
- Insuciencia renal crnica
- Ausencia o inecacia de vit. D: desnutricin, raquitismos tipo I y II,
malabsorcin, anticomiciales
- Pseudohipoparatiroidismo
Superacin de la actividad de PTH:
- Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomilisis, FRA
- Sndrome hueso hambriento (tras paratiroidectoma)
Tabla 88. Causas de hipocalcemia
Manifestaciones clnicas
Los sntomas neuromusculares y neurolgicos constituyen las manifestaciones ms frecuentes de la hipocalcemia crnica y comprenden
espasmos carpopedales, espasmos musculares, parestesias periorales
y, en los casos ms extremos, espasmos larngeos y convulsiones. Se
ha descrito la posibilidad de parada cardiorrespiratoria y aumento de
la presin intracraneal con papiledema.
Las alteraciones intelectuales crnicas consisten en irritabilidad, trastornos de la memoria, depresin y psicosis. El intervalo QT del ECG se
prolonga y la onda T se invierte, a diferencia de la hipercalcemia. Pueden aparecer arritmias por disminucin de la ecacia de los digitlicos.
Se aprecian espasmos intestinales y malabsorcin crnica. Los signos
de Trousseau y de Chvostek sirven para conrmar una tetania latente.
el rgano diana a la accin de la PTH. Existen dos formas principales de este trastorno, los tipos I (Ia y Ib) y el SHP tipo II (Figura 89).
Hipoparatiroidismo
HipoPTH posquirrgico
Es la causa ms frecuente de dcit de PTH. Hay que distinguir entre
el hipoPTH permanente (por extirpacin de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que resulta tras la extirpacin de un
adenoma productor de PTH o tras una intervencin quirrgica de tiroides.
HipoPTH transitorio
La hipomagnesemia tambin puede ser causa de un hipoPTH funcional (vase ms adelante).
Hipoparatiroidismo idioptico
Es un trastorno poco frecuente, en comparacin con otras causas de
hipocalcemia. Existen dos variedades, una forma de defecto aislado
de la funcin paratiroidea y otra forma de hipoparatiroidismo que se
asocia a otras endocrinopatas (sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1). Existe una forma de hipoPTH hereditario sin anomalas
asociadas y de aparicin familiar.
Formas poco frecuentes de dcit de PTH:
El sndrome de Di George se caracteriza por ausencia de las glndulas paratiroideas, asociado a una displasia tmica y malformaciones cardiovasculares (por falta de desarrollo de la 3. y 4. bolsa
farngea en el embrin).
El sndrome de Kearn-Sayre, en el que el hipoPTH se asocia a degeneracin retiniana, ataxia, oftalmoplejia y miopata.
Hemocromatosis (por inltracin de hierro en el tejido paratiroideo) y enfermedad de Wilson (por inltracin de cobre).
HipoPTH transitorio posterior al uso de I-131 para el tratamiento
del hipertiroidismo.
Metstasis tumorales en las glndulas paratiroides.
Pseudohipoparatiroidismo
El trmino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en
TIPO
SHP tipo Ia
Es la forma ms frecuente de SHP. Este trastorno se caracteriza por la
presencia de anomalas somticas caractersticas que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad, pseudopterigium colli y acortamiento del 4. y 5. metacarpiano. Puede existir o no retraso mental.
Este cuadro se conoce como osteodistroa hereditaria de Albright.
Los pacientes tienen un calcio bajo con fsforo alto, al igual que los
pacientes con HipoPTH. Sin embargo, los niveles de PTH son altos.
La alteracin modular de esta enfermedad reside en un defecto en la
funcin de la protena Gs por una mutacin inactivante (cromosoma
20), que presenta fenmeno de impresin paterna (slo se maniesta
la enfermedad cuando el gen mutado procede de la madre). Si procede del padre, el paciente presentar un pseudopseudohipoparatiroidismo con osteodistroa de Albright pero sin alteraciones en el
receptor de PTH, con normocalcemia y respuesta normal a la infusin de PTH (Tabla 89). Dado que muchos otros pptidos actan por
esa va, no es infrecuente que se asocie a otros defectos de funcin
hormonal: hipotiroidismo (resistencia TSH), amenorrea (resistencia
GnRH), diabetes inspida nefrognica (resistencia a ADH). El pseudopseudohipoparatiroidismo puede presentar alteraciones en estos
otros receptores hormonales pero no en el de PTH.
SHP tipo Ib
Las manifestaciones bioqumicas son similares al tipo Ia, pero carecen
de las caractersticas somticas asociadas con la osteodistroa. El defecto bioqumico de este proceso no se conoce, las determinaciones
de protena G son normales, pero existe tambin una incapacidad para
sintetizar AMPc nefrognico en respuesta a PTH (vase el Apartado
Diagnstico).
HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA
PTH
RESPUESTA AMPC
RESPUESTA P
DFICIT DE SUBUNIDAD G
HipoP
baja
No
SPHIa
alta
SHPIb
alta
No
SHPII
alta
No
SSHP
No
normal
131
SHP tipo II
Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las
caractersticas somticas del morfotipo Albright, tienen hipocalcemia
con hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la produccin de AMPc nefrognico sin respuesta fosfatrica tras la infusin de
PTH, lo que indica que el defecto para la accin de la hormona reside
en un lugar situado ms all de la produccin de AMPc (Tabla 89).
Hipomagnesemia
La hipomagnesemia grave se asocia a hipocalcemia grave. El restablecimiento de los niveles de magnesio conduce a una rpida normalizacin de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos por los
que la hipomagnesemia puede producir hipocalcemia: alteracin de
la secrecin de PTH (si bien habitualmente la hipomagnesemia leve
estimula la secrecin de PTH igual que el calcio, cuando es grave,
la deplecin intracelular del mismo impide la fusin de las vesculas
intracelulares que contienen PTH con la membrana celular y la liberacin de la misma) y disminucin de la respuesta perifrica a esta. Por
tanto, se debe descartar la hipomagnesemia en todos los casos de hipoPTH. La hipomagnesemia se clasica como primaria o secundaria.
La hipomagnesemia primaria se produce por defectos de absorcin
intestinal o renal de carcter hereditario.
Malabsorcin intestinal: produce dcit de vitamina D por malabsorcin de vitaminas liposolubles y se asocia a hipofosfatemia.
Diagnstico
La hipocalcemia crnica ocurre en pocos trastornos, generalmente
por ausencia o resistencia a la PTH (hipoPTH y SHP). La hipocalcemia de inicio reciente en un adulto sugiere dcit nutricionales,
enfermedades renales o alteraciones intestinales que provocan inecacia de la vitamina D. El diagnstico bioqumico de la hipocalcemia inicialmente se basa en los niveles de calcio y fsforo (Figura
90). En aquellos pacientes con niveles bajos de ambos electrlitos
lo primero que se debe pensar es en un dcit de vitamina D (tratamiento anticonvulsivo, malabsorcin intestinal, malnutricin) y
tambin en la hipomagnesemia, que se conrmar determinando
sus niveles.
En los pacientes con niveles de calcio bajo con fsforo elevado se
debe determinar inicialmente las concentraciones de PTH. Si estas
se encuentran elevadas, se estar ante una insuciencia renal en
fases iniciales o un pseudohipoparatiroidismo que se diferenciarn por el contexto clnico. Si la PTH se encuentra disminuida, el
diagnstico ser un hipoparatiroidismo que cursar tambin con
hipercalciuria y un equilibrio cido-base normal o con tendencia
a la alcalosis.
RECUERDA
La hipomagnesemia leve estimula la secrecin de PTH, mientras que
la grave impide la liberacin de PTH y se asocia a hipoparatiroidismo.
Ms frecuentemente, aparece hipomagnesemia secundaria por dcit nutricionales, enfermedades intestinales y renales adquiridas, as
como el uso de diurticos. Las causas ms frecuentes de hipomagnesemia son el alcoholismo crnico con ingesta nutricional pobre,
los sndromes de malabsorcin intestinal y la utilizacin de nutricin
parenteral sin aporte de magnesio. El tratamiento consiste en la administracin de magnesio por va i.v. en los dcit graves o con hipocalcemia grave, junto con suplementos orales de magnesio, a veces
durante varios das (ms de 5-7 habitualmente para replecionar los
depsitos intracelulares).
08.
132
El test de infusin de PTH (test de Ellsworth-Howard) nos permite diferenciar los diferentes tipos de pseudohipoparatiroidismo (vase la Tabla
89). Consiste en la administracin de PTH y la medicin de la respuesta
renal a la accin de PTH, midiendo fsforo y generacin de AMPc
urinario.
RECUERDA
El dcit de vitamina D presenta calcio y fsforo plasmticos disminuidos.
Tratamiento
El tratamiento crnico del hipoPTH (hereditario o posquirrgico) o del
SHP se basa en el empleo de vitamina D o de sus metabolitos y en los
Paciente de 75 aos, diagnosticado de carcinoma de prstata, que acude a la Urgencia del hospital por confusin mental, nuseas, vmitos y estreimiento. En la analtica se objetiva una calcemia de 15 mg/dl. Cul es, entre las siguientes, la primera
decisin teraputica que es preciso tomar?
1)
2)
3)
4)
5)
Ante los antecedentes personales del paciente, clnica y bioqumica del paciente cul
es el tratamiento de eleccin:
1)
2)
3)
4)
5)
Ciruga.
Reposicin de niveles de vitamina D y bifosfonatos.
Cinacalcet.
Hidratacin abundante y vigilancia.
Cinacalcet + bifosfonatos.
RC: 1
1)
2)
3)
4)
5)
Hiperparatiroidismo primario.
Sarcoidosis.
Metstasis seas de una afeccin maligna.
Mieloma mltiple.
Enfermedad de Paget con inmovilizacin.
RC: 1
Un paciente alcohlico presenta obnubilacin, desorientacin, mioclonas y fasciculaciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio estn considerablemente disminuidos. Qu elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la correccin de todo el trastorno?
1)
2)
3)
4)
5)
Magnesio.
Calcio.
Potasio.
Vitamina D.
Fsforo.
RC: 1
El tratamiento de eleccin de cualquier hiperparatiroidismo 1. sintomtico es la ciruga (nefrolitiasis). Adems, aunque el paciente no presentara sintomatologa relacionada con el hiperparatiroidismo 1., presenta otro criterio de ciruga que sera unas
concentraciones de calcio por encima de 1 mg/dl del lmite superior de la normalidad. Otras indicaciones de ciruga en el hiperparatiroidismo 1. son la edad inferior
a 50 aos, el descenso del aclaramiento de creatinina por debajo de 60 ml/min y la
presencia de osteoporosis en cadera, columna lumbar o extremo distal del brazo, o
una fractura por fragilidad. El tratamiento mdico del hiperparatiroidismo se reserva
para los pacientes sin indicacin quirrgica o que rechazan la misma y consiste en la
administracin de bifosfonatos o THS para el manejo de la osteoporosis, y cinacalcet,
un calcimimtico, para el tratamiento de la hipercalcemia.
De cara a la intervencin quirrgica se plantea la realizacin de una ciruga mnimamente invasiva, para lo cual se solicita una prueba de imagen Cul sera la tcnica
de eleccin de entre las siguientes?
1)
2)
3)
4)
5)
TC cervical helicoidal.
RMN cervico-mediastnica.
PET-TC cervical.
Arteriografa cervical con cateterismo venoso selectivo.
Gammagrafa SESTA-MIBI de paratiroides.
RC: 5
Cuando se plantea la ciruga de un hiperparatiroidismo no es imprescindible la realizacin de una prueba de imagen preoperatoria. En los casos en los que no se ha indicado
esta prueba de localizacin es obligatoria la exploracin completa manual de las 4
glndulas paratiroides por parte del cirujano. Si se plantea preoperatoriamente una
ciruga mnimamente invasiva, es obligatoria la realizacin de una prueba de imagen.
Dentro del estudio de localizacin inicial las tcnicas indicadas son la gammagrafa de
paratiroides (Imagen. Adenoma de paratiroides superior derecho) ecografa cervical
supraselectiva que en algunas series presentan ms de un 90% de sensibilidad para la
localizacin del adenoma.
RC: 4
La causa ms frecuente de hipercalcemia con hipofosfatemia en presencia de PTH
elevada es el hiperparatiroidismo 1.. Otras dos situaciones en las que nos podemos
encontrar con un perl bioqumico similar son el tratamiento con litio que bloquea el
sensor de calcio haciendo creera la glndula paratiroidea que existe una situacin
de hipocalcemia con el consiguiente incremento en la secrecin de PTH y aparicin
de hipercalcemia e hipofosfatemia, o bien, una entidad conocida como hipercalcemia
hipocalcirica familiar de herencia autosmica dominante y cuya etiopatogenia descansa en la presencia de mutaciones en el sensor de calcio, que conducen a un perl
bioqumico similar con la excepcin de una excrecin de calcio disminuida (calcio
en orina < 100 mg/24 horas y Ca/Cr < 0,01). Si bien la administracin de hidroclorotiacida puede elevar las concentraciones circulantes de calcio, generalmente cuan-
133
Ante la sospecha clnica planteada se solicita una bioqumica sangunea. Cul sera
el perl bioqumico y hormonal que presentara la paciente?
1) Calcio y fsforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y 25-OH-vitamina D
disminuida, hipocalciuria y acidosis metablica.
2) Calcio disminuido y fsforo aumentado con niveles de PTH disminuidos, 25-OHvitamina D normal y 1,25-(OH)2-vitamina D disminuida, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis metablica.
3) Calcio disminuido y fsforo y PTH aumentada, calciuria aumentada y tendencia a
la alcalosis metablica.
4) Calcio disminuido, fsforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria y acidosis
metablica.
5) Calcio disminuido, fsforo disminuido, PTH disminuida, 25-OH vitamina D normal, 1,25-(OH)-vitamina D aumentada, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis
metablica.
RC: 2
El hipoparatiroidismo 1. conduce a una disminucin de las concentraciones de calcio
al disminuir la resorcin sea y la reabsorcin tubular de calcio (hipercalciuria) junto
con hiperfosfatemia al disminuir la excrecin renal de calcio mediada por PTH. As
mismo, los niveles de 1,25-(OH)2 vitamina D se encuentran disminuidos por defecto
de accin de la hidroxilasa renal dependiente de PTH. En ausencia de PTH tambin se
puede observar una tendencia a la alcalosis metablica puesto que la PTH favorece la
excrecin renal de bicarbonato.
Hipotiroidismo 1. posquirrgico.
Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crnico.
Hipocalcemia secundaria a dcit de vitamina D.
Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo Ib.
Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1. posquirrgico.
1)
2)
3)
4)
5)
RC: 4
El tratamiento de la hipocalcemia crnica en el contexto clnico de la paciente se realiza con metabolitos activos de la vitamina D y suplementos de calcio. En pacientes
con hipoparatiroidismo se preere la administracin de calcitriol ante la ausencia de
hidroxilacin renal. La administracin de diurticos tiazdicos disminuyen la hipercalciuria en pacientes en tratamiento con calcio y vitamina D oral siempre que se
mantenga una dieta hiposdica.
08.
RC: 5
134
09.
TRASTORNOS NEOPLSICOS QUE AFECTAN
A MLTIPLES RGANOS ENDOCRINOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
En los ltimos aos, han
aparecido preguntas
aisladas de este tema en
forma de caso clnico. Es
aconsejable conocer con
detalle las distintas patologas
que constituyen tanto las
neoplasias endocrinas
mltiples como los sndromes
pluriglandulares.
El MEN tipo 1 se hereda de forma autosmica dominante. De las distintas manifestaciones clnicas (vase la
Tabla 89), la ms frecuente es el hiperparatirodismo primario, debido a la existencia de una hiperplasia paratiroidea.
El MEN tipo 2 se hereda de forma autosmica dominante debido a la existencia de una mutacin en el protooncogn RET.
La manifestacin clnica ms frecuente del MEN 2A es el carcinoma medular de tiroides, pudiendo asociarse
tanto a feocromocitoma como a hiperparatiroidismo primario.
El sndrome pluriglandular tipo 1 presenta una herencia autosmica recesiva y se distingue por la asociacin
de hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutnea y adrenalitis autoinmunitaria.
Preguntas
MANIFESTACIONES NO ENDOCRINAS
1. Angiobromas faciales (85%)
2. Colagenomas (70%)
3. Lipomas (30%)
Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 10-11, 73; MIR 05-06, 76; MIR 01-02, 75)
135
El hiperparatiroidismo es la manifestacin ms frecuente con una penetrancia prcticamente del 100% en la 4.-5. dcada de la vida, y sus caractersticas bioqumicas no dieren de las del hiperparatiroidismo espordico.
Sin embargo, al contrario que en los casos espordicos la hiperplasia paratiroidea es la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo en el MEN 1.
RECUERDA
A diferencia del hiperparatiroidismo primario aislado, donde en la mayora de los casos su origen reside en la existencia de un nico adenoma, en el MEN tipo 1 el hiperparatiroidismo suele deberse a una
hiperplasia paratiroidea de forma caracterstica.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con MEN 1 son portadores de tumores hiposarios. Estos tumores son multicntricos, lo que
diculta el tratamiento quirrgico. El tumor ms frecuente es el prolactinoma, seguido del productor de GH. Pueden existir menos frecuentemente tumores productores de ACTH (es importante diferenciar la
enfermedad de Cushing de la produccin de ACTH o CRH ectpico
por otros tumores del MEN).
Casi todos los sujetos que heredan el gen mutante del MEN 1 presentarn
afectacin al menos en uno de los rganos citados. La mayora de los pacientes precisan ciruga sobre dos o ms glndulas endocrinas a lo largo
de la vida. En el caso del hiperparatiroidismo, existe un condicionante
aadido que es la presencia de enfermedad ulcerosa grave o cualquier
otra manifestacin del gastrinoma de difcil control farmacolgico, puesto
que la hipercalcemia puede estimular la liberacin de gastrina y empeorar
la sintomatologa. En el hiperparatiroidismo primario del MEN no estn
indicadas las tcnicas mnimamente invasivas, siendo las tcnicas quirrgicas de eleccin la paratiroidectoma subtotal + timectoma (evitar el
riesgo de carcinoma tmico asociado a MEN) o la paratiroidectoma total
con implante en el antebrazo. El tratamiento de los tumores de clulas
pancreticas se plantea en el siguiente captulo. El tratamiento de los tumores hiposarios productores de GH, ACTH o de los no funcionantes, es
quirrgico. El tratamiento con agonistas dopaminrgicos en los tumores
hiposarios productores de PRL es satisfactorio en la mayora de los casos.
MEN tipo 2B
El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto por su carcter agresivo. Puede haber producido metstasis antes del ao de edad. Los
neuromas de las mucosas constituyen el rasgo ms caracterstico (punta
de la lengua, prpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de
los neurobromas de la neurobromatosis (Figura 91).
CARACTERSTICAS
MEN 2A
Carcinoma medular
de tiroides familiar
MEN 2B
136
SNDROME
DE Mc CUNE-ALBRIGHT
DENOMINACIN
Herencia
Mutacin somtica
no hereditaria con activacin
constitutiva de protena G
de membrana
COMPLEJO
DE CARNEY
VON HIPPEL-LINDAU
Gen VHL
Autosmica dominante
Autosmica dominante
ENFERMEDAD
DE COWDEN
Autosmica dominante
SNC
Caractersticas
clnicas
Hemangioblastomas
retinianos (60%)
Tumores del saco
endolinftico (10%)
Hemangioblastomas
cerebroespinales (70%)
VISCERAL
Carcinoma de clulas renales
o quistes (60%)
Feocromocitoma (20%)
Quistes pancreticos o tumores
neuroendocrinos pancreticos
(70%)
Cistoadenoma de epiddimo
(60% varones)
LESIONES MUCOCUTNEAS
Lesiones cutneas
pigmentadas (75%)
Mixoma cardaco (50%)
Hiperplasia adrenal
micronodular bilateral
pigmentada (25%)
Tumor de clulas de Sertoli
(25% de los varones)
Acromegalia (10%)
Ndulos y cncer
diferenciado
de tiroides (5%)
Tricolemomas
Queratosis acral
Lesiones papulomatosas
Figura 92. Gammagrafa con afectacin sea por displasia brosa poliosttica en el contexto
de un sndrome de McCune-Albright
137
RECUERDA
En caso de coexistir el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma, se debe intervenir quirrgicamente en primer lugar el feocromocitoma.
Aparte de la neoplasia endocrina mltiple (MEN) existen otros trastornos neoplsicos que pueden mostrar afectacin endocrinolgica mltiple (Tabla 92 y Figuras 92 y 93).
PGA 1
PGA 2 O
SNDROME
DE SCHMIDT
Candidiasis mucocutnea
Hipoparatiroidismo
Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, anemia
perniciosa, etc.
Adrenalitis autoinmunitaria
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Diabetes mellitus tipo 1
Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo,
alopecia areata, anemia perniciosa, enfermedad
celaca, etc.
RECUERDA
EL PGA tipo 1 es tpico en nios y es caracterstica la candidiasis mucocutnea, y el PGA tipo 2 aparece en adultos, siendo rara la existencia
de hipoparatiroidismo.
Algunos autores, han denido el PGA tipo 3 que sera similar al tipo 2,
pero sin necesidad de presentar insuciencia suprarrenal para denirlo
en el momento del diagnstico, es decir, bastara con presentar al menos otras dos endocrinopatas autoinmunitarias.
sistente en la aparicin brusca de palidez cutnea, sudoracin profusa, palpitaciones, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15
minutos de duracin. Ante los estigmas cutneos que presenta el paciente (Imagen),
qu enfermedad endocrinolgica debemos descartar como causante ms probable
de su sintomatologa?
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
Una paciente de 36 aos, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfermedad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolucin. Un
estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La
paciente presenta un:
1)
2)
3)
4)
5)
MEN 1.
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I.
MEN 2 A.
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II.
MEN 2 B.
RC: 4
Paciente de 45 aos que es derivado a Endocrinologa desde la consulta de Dermatologa por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolucin con-
138
Hipertiroidismo 1.
Tumor carcinoide.
Feocromocitoma.
Hiperaldosteronismo 1.
Sndrome de Cushing.
RC: 3
La presencia de manchas caf
con leche, eflides axilares e
inguinales, neurobromas cutneos, subcutneos y de la
mdula espinal es tpica de la
neurobromatosis tipo 1 o enfermedad de von Recklinghausen que es una enfermedad de
herencia autosmico dominante que se produce por mutaciones en el gen de la neurobromina. Otros estigmas asociados son la aparicin de
tumores del SNC y va ptica, hamartomas iridianos (ndulos de Lysch), y tumores
malignos de la vaina de los nervios perifricos. Los pacientes con neurobromatosis
tipo 1 pueden presentar feocromocitoma que se engloba dentro del conjunto de sndromes de feocromocitomas hereditarios, que pueden ser multifocales y extraadrenales de localizacin abdominal, pero no se asocia con feocromocitomas de localizacin
torcica ni paragangliomas cervicales.
10.
TUMORES NEUROENDOCRINOS
GASTROENTEROPANCRETICOS TNEGEP.
TUMORES Y SNDROME CARCINOIDE
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Prcticamente no presenta
relevancia en el MIR,
a excepcin del tumor
carcinoide. Es recomendable
centrarse en los Aspectos
esenciales y en las llamadas
de atencin.
El vipoma deriva de las clulas D pancreticas y suele ser de gran tamao y de comportamiento maligno. La
clnica principal consiste en la aparicin de diarrea secretora (clera pancretico), junto a hipopotasemia
e hipoclorhidria.
El glucagonoma se origina en las clulas D del pncreas, suele ser maligno y alcanza gran tamao. Su clnica
es conocida como el sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis y deep vein thrombosis). El eritema
necroltico migratorio, localizado en cara, abdomen, perin y extremidades inferiores, es su manifestacin
cutnea ms caracterstica.
El somatostatinoma suele derivar de las clulas D del pncreas. Al diagnstico, suele presentar metstasis y
ser de gran tamao. La clnica ms caracterstica de este tumor es la asociacin de diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis.
Los tumores carcinoides son los tumores endocrinos ms frecuentes del aparato digestivo, siendo el intestino
delgado seguido del apndice su localizacin ms habitual.
Los carcinoides de apndice y colon suelen ser benignos, mientras que los de intestino delgado presentan un
comportamiento ms agresivo.
El marcador tumoral de indicacin para el despistaje de los TNEGEP incluidos los tumores carcinoides es la
determinacin de cromogranina A. En los pacientes con sintomatologa compatible con sndrome carcinoide
se debe determinar adems los niveles de cido 5-hidroxiindolactico en orina.
La clnica tpica del sndrome carcinoide es la existencia de rubefaccin cutnea, diarrea y cardiopata valvular, aunque se puede asociar a hipotensin ortosttica, telangiectasias y sibilancias.
El OctreoScan es una tcnica de imagen de utilidad para su localizacin, al ser tumores que expresan receptores para somatostatina.
Los tumores neuroendocrinos (TNE) (Tabla 94) son un grupo heterogneo de neoplasias que derivan de clulas
de los islotes pancreticos y del sistema endocrino difuso gastrointestinal, broncopulmonar, tmico y urogenital.
Se caracterizan por su baja incidencia y producen sntomas relacionados con el exceso de produccin hormonal, aunque tambin pueden causar clnica relacionada con efecto masa por crecimiento local o metstasis a
distancia. El diagnstico de un sndrome especco precisa de la clnica y analtica y no puede hacerse solamente en base a la tincin inmunohistoqumica del tumor. Tampoco es posible la clasicacin en benigno o maligno
solamente por la anatoma patolgica, sino por la existencia de invasin o metstasis. La presencia de metstasis
hepticas es el factor pronstico principal.
10.1. Gastrinoma.
Sndrome de Zollinger-Ellison
Preguntas
- MIR 04-05, 69
Los gastrinomas son tumores de las clulas productoras de gastrina localizadas tanto en el duodeno como a nivel
pancretico (fundamentalmente en cabeza), que dan lugar al sndrome de Zollinger-Ellison caracterizado por la
presencia de hiperclorhidria y engrosamiento de las paredes de la mucosa gstrica. Tras el insulinoma es el 2. tumor en frecuencia de los islotes pancreticos (0,5 1,5 casos/milln/ao), el 1. en caso de MEN, si bien la mayora
se localizan en el duodeno (50-70%), y hasta un 25% se asocian al MEN tipo 1. Presentan un comportamiento
maligno con presencia de metstasis ganglionares y hepticas hasta en el 60-90% de los casos en el momento del
diagnstico. No obstante, la mayora de la sintomatologa que producen se relaciona con la hipergastrinemia e
hiperclorhidria que producen con la aparicin de mltiples lceras ppticas en pacientes jvenes en localizaciones
139
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Gastrinoma
Sintomtico:
- Anti-H2
- Omeprazol
- Octretida
Quirrgica (nico curativo)
Insulinoma
Trada de Whipple:
- Sntomas de hipoglucemia
- Cifras bajas de glucosa
- Mejora inmediata tras la administracin
de glucosa
Aumento de peso
10% son malignos
Vipoma
Sndrome
de WernerMorrison
Sintomtico:
- La prednisona mejora la diarrea
- La octretida inhibe secrecin de VIP
Quirrgico:
- Curativo o paliativo
Glucagonoma
Sndrome de las 4 D:
- Diabetes
- Depresin
Dermatitis (eritema necroltico migratorio)
- Deep vein thrombosis
Ms del 75% son malignos
Sintomtico:
- Octretida
- Zinc o aminocidos i.v.
para el exantema
Quirrgico (curativo en el 30%)
Somatostatinoma
Quirrgico
Diarrea secretora
Debilidad
Hipopotasemia
Hipoclorhidria
60% son malignos
Diabetes
Diarrea-esteatorrea
Colelitiasis
70% son malignos
RECUERDA
Los gastrinomas son los 2. TNE pancreticos en orden de frecuencia
tras el insulinoma, aunque su localizacin suele ser duodenal, y se asocian en el 25% de los casos a MEN 1. Su clnica caracterstica es la
presencia de mltiples lechos ulcerosos de localizacin atpica en un
paciente joven con dolor abdominal, prdida de peso y diarrea, y su
diagnstico bioqumico se establece ante unos niveles de gastrina muy
elevada en presencia de pH cido.
10.
10.2. Insulinoma
Vase el Captulo de Hipoglucemias.
140
Clnica y diagnstico
Las manifestaciones clnicas principales de este tumor son diarrea secretora (persistente durante el ayuno) en el 100% de los casos, hipopotasemia (80-100%) y deshidratacin (85%). El volumen de heces es
superior a 1 l/da y en un 70% de los pacientes mayor de 3 l/da (clera pancretico) y existen adems otras alteraciones hidroelectrolticas: acidosis con anin GAP normal (prdida fecal de bicarbonato),
hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede producirse insuciencia renal
prerrenal. Un 55-75% de los pacientes presenta tambin hipoclorhidria. El 25-50% de los pacientes presenta hiperglucemia (glucogenlisis heptica inducida por el VIP y la hipopotasemia); el 20% presentan
rubefaccin facial.
El diagnstico se realiza demostrando un aumento de la concentracin de VIP en plasma con un volumen de heces de al menos un
litro diario.
Tratamiento
10.5. Somatostatinoma
10.4. Glucagonoma
Epidemiologa
Los tumores productores de glucagn (procedentes de las clulas D) son
raros, suelen ser nicos, de crecimiento lento y alcanzan gran tamao.
Entre un 50-80% presentan metstasis en el momento del diagnstico.
Se ha asociado al MEN 1. Pueden secretar otros pptidos simultneamente (PP, gastrina, somatostatina, etc.).
Clnica y diagnstico
La caracterstica clnica fundamental es la hiperglucemia. Puede existir
hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia. La diabetes suele ser leve;
a veces, slo se maniesta por intolerancia glucdica. No se produce cetoacidosis. El exantema cutneo tpico del glucagonoma (eritema necroltico migratorio) es eritematoso, elevado, escamoso, a veces
ampolloso. Se localiza preferentemente en cara, abdomen, perin y
extremidades distales. Los pacientes pueden presentar glositis, queilitis,
estomatitis, uas distrcas, pelo no, anemia, hipoaminoacidemia,
prdida de peso y enfermedad tromboemblica. Se conoce tambin
como sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis, deep vein
thrombosis).
El diagnstico se realiza demostrando niveles muy altos de glucagn (en ayunas > 1.000 ng/l se considera diagnstico, y por encima
de 500 ng/l muy probable); se diferencia de otras situaciones que
cursan con glucagn alto (aunque casi siempre menor de 500 ng/l:
cetoacidosis, celiaqua, sepsis, ayuno prolongado) por la imposibilidad de la glucosa para suprimir el glucagn o de la arginina para
estimularlo.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico es curativo slo en una minora de casos. Con
frecuencia, la ciruga tiene como objetivo reducir la masa tumoral. La
quimioterapia no es til. El tratamiento con anlogos de SS da buenos
resultados. El exantema responde en algunos casos al tratamiento con
zinc o con aminocidos intravenosos; sin embargo, la alteracin dermatolgica suele reaparecer a pesar del tratamiento.
RECUERDA
A diferencia de los tumores carcinoides, vipoma, glucagonoma, somatostatinoma, los no funcionantes suelen ser de gran tamao y presentar
metstasis en el momento del diagnstico.
141
asintomticos y tambin tienen una evolucin muy benigna. Los carcinoides del intestino delgado tienen, sin embargo, un comportamiento
ms agresivo, con invasin local, metstasis tempranas y sntomas de
exceso de produccin hormonal. El riesgo de diseminacin metastsica
depende del tamao del tumor, con una presencia de metstasis superior al 75% en caso de tumores > 2 cm.
RECUERDA
El sndrome carcinoide aparece en los tumores de localizacin intestinal con metstasis hepticas. Sin embargo, el
sndrome puede aparecer en los extraintestinales y pulmonares sin que existan metstasis, o raramente en tumores retroperitoneales que evitan la metabolizacin heptica de la
serotonina y sus derivados a travs de su liberacin directa a
la circulacin sistmica.
10.
Clnica
142
Diagnstico
Si no existe clnica de sndrome carcinoide (tumor no funcionante), suele aparecer clnica derivada de los efectos
directos de la masa tumoral sobre el aparato digestivo, y
dependiendo de su localizacin, habr que utilizar una
determinada tcnica de imagen (ecoendoscopia, TC, RM,
PET, OctreoScan) (Figura 96). En los tumores acompaados de sndrome carcinoide, la medicin de la excrecin
urinaria del cido 5-hidroxiindolactico (metabolito de la
serotonina) es la prueba diagnstica ms til, con una especicidad de casi el 100%. La cromogranina A es una protena presente en los grnulos neurosecretores de las clulas
Figura 96. Algoritmo general de diagnstico de los TNEGEP y tumores carcinoides
neuroendocrinas. Se utiliza como marcador inespecco
tanto de tumores carcinoides como tumores neuroendocriEl interfern D ha demostrado disminucin de los niveles de 5-HIAA
nos derivados de los islotes pancreticos. Presenta sensibilidad en casos
en un 42% y regresin tumoral en un 12% de los pacientes tratados
de enfermedad metastsica y su elevacin puede preceder a la evidencia
con este frmaco, y se puede emplear en terapia combinada con otros
radiolgica de recurrencia. Se utiliza tanto en el despistaje de estos tumotratamientos (anlogos de SS, quimioembolizacin heptica). Incluso
res como en la monitorizacin del tratamiento.
el tratamiento combinado con anlogos de la somatostatina (octretida
y lanretida) ha sido ecaz a la hora de controlar los sntomas de los
Los carcinoides expresan receptores para la somatostatina en ms de
pacientes con resistencia a dichos anlogos de forma aislada. En la
un 80% de los casos. Ello hace posible utilizar octretida marcada raactualidad, la terapia con anlogos de SS marcados isotpicamente o
diactivamente para la localizacin de los tumores. Para ello, se utiliza
con I-131 (en los tumores con captacin en la gammagrafa con MIBG)
el OctreoScan (gammagrafa con In-pentetretido). La sensibilidad es
presenta resultados prometedores en trminos de regresin tumoral y
del 89%, para localizar tanto enfermedad primaria oculta como enestabilizacin de la enfermedad.
fermedad metastsica, aunque su sensibilidad para la deteccin de la
lesin tumoral no es superior a la TC helicoidal de corte no.
Tratamiento quirrgico. Puede ser curativo en los pequeos carcinoides del apndice o del recto y en tumores extraintestinales de < 2
cm de dimetro. En los tumores con sndrome carcinoide y metstasis
Tratamiento
voluminosas, el tratamiento quirrgico no es curativo y slo proporciona un alivio transitorio. No obstante, las metstasis fundamentalTratamiento mdico. Dado que la mayora de los pacientes con sndromente hepticas con posibilidad de reseccin completa de tumor
me carcinoide presentan metstasis, el tratamiento quirrgico rara vez
primario deben tratarse quirrgicamente. En caso de imposibilidad
es curativo. Los anlogos de SS controlan de modo ecaz la diarrea, la
para la reseccin completa del tumor las metstasis hepticas tambin
rubefaccin y las sibilancias en el 75% de los casos; es tambin ecaz
deben tratarse quirrgicamente especialmente si son sintomticas y
para el control de las complicaciones agudas del sndrome carcinoiexiste la posibilidad de reseccin de > 90% de la enfermedad metasde (crisis carcinoide). Recientemente, ha demostrado su ecacia en el
tsica. Son tumores radiorresistentes y responden de forma dbil a la
control de la progresin de la enfermedad avanzada independientequimioterapia. Puede utilizarse la embolizacin heptica para aliviar
mente de la presencia de captacin en OctreoScan, por lo que hoy da
los sntomas carcinoides.
presenta indicacin como terapia sistmica en enfermedad metastsica
incluso en ausencia de sntomas relacionados con la hiperproduccin
hormonal. Otros tratamientos utilizados son:
! RECUERDA
Diarrea: loperamida, atropina (reducen motilidad); metisergida, ciEl tratamiento mdico de eleccin para el control de la sintomatologa
proheptadina y ketanserina (antagonistas de los receptores 5-HT1
del sndrome carcinoide son los anlogos de somatostatina, que adems
recientemente han demostrado ser ecaces en el control de la progrey 5-HT2); ondansetrn, tropisetrn y alosetrn (antagonistas de los
sin de los TNE, por lo que presentan indicacin para el manejo de
receptores 5-HT3).
enfermedad independientemente de que esta sea o no sintomtica. La
Rubefaccin facial: antagonistas de los receptores histamnicos H1
ciruga rara vez logra la curacin en los pacientes con enfermedad diy H2 (difenhidramina, ranitidina).
seminada, no obstante, est indicada ante la posibilidad de reseccin
completa o de ms del 90% de las metstasis hepticas, especialmente
Sibilancias: broncodilatadores y esteroides.
si estas son sintomticas.
Sntomas pelagroides: niacina oral.
143
10.
Mujer de 64 aos, con historia de diarrea episdica y prdida de peso de dos aos de
evolucin, junto a crisis sbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta
de alcohol. Menopausia a los 50 aos. La exploracin muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un fondo rojo-violceo sobre mejillas y dorso de la nariz.
Datos de laboratorio: serotonina plasmtica y cido 5-hidroxiindolactico urinario
(5-HIAA) normales. 5-hidroxitriptfano (5-HTP) e histamina plasmticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmtico y VAM urinario dentro de lmites normales.
Seale, entre los siguientes, el diagnstico ms probable:
144
1)
2)
3)
4)
5)
Somatostatinoma.
Carcinoma medular tiroideo.
Feocromocitoma.
Sndrome carcinoide.
Vipoma.
RC: 4
11.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Tema poco importante, salvo
el dcit de 21-hidroxilasa,
y los sndromes de Turner y
Klinefelter, que merecen ser
estudiados.
Este dcit se puede presentar como una forma clsica que se diagnostica en el recin nacido e infancia, o
como una forma no clsica de aparicin tarda que cursa con hirsutismo y alteraciones menstruales. En la
forma clsica puede existir dcit de mineralocorticoides (pierde-sal) o nicamente exceso de andrgenos
(virilizante simple).
El cuadro clnico de la forma clsica pierde-sal consiste en la aparicin en un recin nacido de hiponatremia,
hiperpotasemia y shock hipovolmico.
En el sndrome de Klinefelter, la alteracin cromosmica ms frecuente es la 47XXY. Las manifestaciones clnicas ms tpicas son la existencia de talla alta con predominio del segmento inferior, testculos de pequeo
tamao, ginecomastia, junto a sntomas y analtica compatible con hipogonadismo primario.
Se denomina pubertad precoz a la aparicin de desarrollo sexual en los nios antes de los nueve aos o en
las nias antes de los ocho aos.
Preguntas
Los individuos con una discordancia entre los genitales externos, sexo cromosmico y gonadal se clasican dentro del grupo de Trastornos del Desarrollo Sexual (TDS). Algunos pacientes con TDS presentan al nacimiento una
apariencia genital que no permite establecer el sexo, lo que se denomina como presencia de genitales ambiguos
(Tabla 95). Los TDS en funcin de la evaluacin clnica y pruebas de laboratorio se clasican a su vez TDS 46XX,
TDS 46XY y TDS del sexo cromosmico (Tabla 96).
145
Tabla 95. Situaciones en el recin nacido en las que se debe considerar la posibilidad de trastorno del desarrollo sexual
HISTORIA CLNICA
Exposicin prenatal a andrgenos
Virilizacin materna durante el embarazo
Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a
andrgenos)
EXPLORACIN FSICA
Exploracin genital
Facies dismrfica
PRUEBAS DE LABORATORIO
Pruebas de funcin adrenal
Obligado descartar inicialmente HSC por el riesgo vital que conlleva con
electrlitos y 17-OH-progesterona (dcit de 21-OH-asa)
Otras causas de HSC (11-OH-asa y 3-E-11-OH-esteroide deshidrogenasa):
ACTH; cortisol, DHEA-S, 17-OH-pregnenolona y 11-desoxicortisol
Gonadotropinas
Hormona antimlleriana (marcador de funcin testicular)
Esteroides sexuales
Test de hCG (evala la normalidad de la sntesis de andrgenos)
PRUEBAS DE IMAGEN
Ecografa abdominal y plvica para la localizacin de gnadas
Tabla 96. Evaluacin inicial ante sospecha de trastorno del desarrollo sexual
RECUERDA
Se denomina trastorno del desarrollo sexual a la discordancia entre
los genitales externos (sexo fenotpico), el sexo cromosmico y/o el
gonadal.
11.
RECUERDA
El inicio de la pubertad comienza con la aparicin de pulsos de gonadotropinas asociados al sueo.
146
Hiperandrogenismo
gestacional
Exposicin fetal a andrgenos maternos (luteoma,
quistes tecalutenicos o deciencia de aromatasa
placentaria) o progestgenos sintticos. Historia materna de exposicin a andrgenos o progestgenos
externos o virilizacin durante el embarazo.
* SCC: side change deavage enzime o citocromo P450-scc (precisa que la protena reguladora aguda de la esteroidognesis o protena StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
** Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona tambin se produce en menor grado en la capa fascicular
por la CYP11B1
*** Slo una muy pequea cantidad de testosterona es producida por las glndulas suprarrenales
RECUERDA
La hiperplasia suprarrenal congnita es la primera causa de genitales
ambiguos en el recin nacido. La forma ms frecuente de hiperplasia
suprarrenal congnita es el dcit de 21-hidroxilasa que cursa en su
forma clsica con genitales ambiguos en las nias y pubertad precoz
en los nios. En el 80% de estos casos asocia sndrome pierde-sal por
dcit de mineralocorticoides y cortisol. El diagnstico se establece con
la elevacin de las concentraciones de 17-OH-progesterona y conrmacin gentica. La forma no clsica de la mujer adulta cursa con clnica
de hiperandrogenismo, oligomenorrea y subfertilidad, muy similar al
sndrome del ovario poliqustico.
Otras causas
TDS testicular (cariotipo XX con fenotipo masculino) (por translocacin de SRY o duplicacin del
gen SOX9 que se expresa inmediatamente tras la
expresin de SRY y que se precisa para la diferenciacin de las clulas de Sertoli) y TDS ovotesticular (antiguamente conocido como hermafroditismo verdadero) en la
que existe un sexo cromosmico XX con diferentes grados de virilizacin y tejido gonadal mixto ovrico y testicular. Su etiopatogenia
es desconocida.
Dcit de 11-hidroxilasa
147
Dcit de 17-E
E-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo III. Es el defecto enzimtico ms frecuente de la sntesis de testosterona. Niveles de testosterona muy bajos con androstendiona elevada. Los
varones suelen mostrar un fenotipo femenino con ausencia de estructuras mllerianas y con testculos abdominales o inguinales.
Dcit de 5-D-reductasa tipo II. Herencia autosmica recesiva. Testes
bilaterales con formacin normal de testosterona pero ausencia de conversin a dihidrotestosterona (ratio testosterona/dihidrotestosterona > 10).
Defectos del receptor de LH. Genitales externos predominantemente femeninos, pero carecen de estructuras mllerianas.
Sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mixta y mosaicismos 46XX/46XY o TDS ovotesticular (Figura 98 y Tabla 97)
TURNER
Gnadas
Testculos hialinizados
Azoospermia
Gonadotropinas elevadas y T disminuida
Genitales externos
Ambiguos
2/3 se desarrollan como mujeres
Genitales internos
Normales
Mamas
Ginecomastia
Aumento del riesgo de cncer de mama
Fenotipo masculino
Otros
Talla baja
Anomalas somticas: linfedema de manos y pies,
pterigium colli, pliegues cutneos, trax en coraza,
hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
Talla alta con predominio del segmento
prominentes de insercin baja, acortamiento del
inferior
4. metacarpiano, cubitus valgus, nevus mltiples
Retraso mental
Alteraciones CV: HTA y coartacin de Ao
Alteraciones de la funcin tiroidea, DM Malformaciones renales
y funcin pulmonar
Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crnica
SAOS
Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM
Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celaca
Alteraciones del aprendizaje
Tratamientos
Ginecomastia: ciruga
Andrgenos en pacientes
hipoandrogenizados
Alteracin
cromosmica
11.
KLINEFELTER
Sndrome de insensibilidad a andrgenos por alteraciones en el receptor de andrgenos. Puede ser parcial (sndrome de Reifenstein)
o completa (sndrome de Morris) con fenotipo completamente femenino siendo caracterstica la ausencia de pelo terminal en zonas
andrgenodependientes. Las formas completas presentan vagina
terminada en fondo de saco, ausencia de estructuras mllerianas y
amenorrea (3. causa en frecuencia de amenorrea primaria). Testculos de localizacin abdominal o plvica con tendencia a la malignizacin. Bioqumica: T, estrgenos y LH elevadas.
Mutaciones de la hormona antimlleriana o su receptor. Persistencia de estructuras mllerianas con genitales externos masculinos y
presencia de testes que suelen ser criptorqudicos.
Exposicin fetal a frmacos como la fenitona o fenobarbital.
Tabla 96. Resumen de los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosmico (MIR 10-11, 170)
148
RECUERDA
El sndrome de Klinefelter es el trastorno del sexo cromosmico ms
frecuente.
RECUERDA
La causa ms frecuente de amenorrea primaria es el sndrome de Turner.
La segunda causa en orden de frecuencia es el sndrome de Rokitansky
en el que existe un trastorno del desarrollo de las estructurar mllerianas
con sexo cromosmico (46XX) y gnadas que son ovarios normales.
RECUERDA
El primer signo del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del
botn mamario, y en los nios el aumento del volumen testicular. Hay
que recordar tambin que se denomina pubertad precoz a la aparicin
de signos de desarrollo sexual secundario en las nias antes de los 8
aos y en los nios antes de los 9 aos.
Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (pubertad precoz central o verdadera), con activacin del eje hipotlamo-hiposario-gonadal. Las fases del desarrollo sexual se mantienen en
el orden normal pero aparecen precozmente. Las caractersticas
sexuales son apropiadas al gnero del nio (pubertad precoz isosexual).
Pubertad precoz independiente de gonadotropinas (pubertad precoz perifrica o pseudopubertad precoz). Causada por exceso de
produccin de esteroides sexuales (estrgenos o andrgenos) a nivel
de gnadas o suprarrenales. Las fases y ritmo del desarrollo sexual
pueden estar alterados. Si las caractersticas sexuales son acordes
al gnero, ser isosexual, y si no lo son, ser una pubertad precoz
contrasexual.
Pubertad precoz incompleta. Nias con telarquia o pubarquia
prematura aislada, que suelen ser una variante de la normalidad que no suele cursar con edad sea acelerada, aunque requiere vigilancia porque en algunos casos pueden evolucionar
a una pubertad precoz completa (20%). La pubarquia precoz
predispone a la existencia en el futuro de hiperinsulinismo y a
un incremento en el riesgo de presentar sndrome del ovario
poliqustico. No es necesario el tratamiento y estas pacientes
tienen su desarrollo puberal en el momento esperado (MIR 0506, 182).
149
RECUERDA
La pubertad precoz dependiente de gonadotropinas o central en las nias suele tener un origen idioptico mientras en los nios es ms frecuente que se relacione con tumores del SNC (el hamartoma es el ms
frecuente).
PP independiente de gonadotropinas
Isosexual: En nias las causas incluyen los quistes foliculares (la causa
ms frecuente) y los tumores ovricos (tumores de clulas de la granulosa, tumores de clulas de Leydig y gonadoblastoma). En nios, tumores de clulas de Leydig (hay que considerarlo ante cualquier aumento
de tamao testicular unilateral), los tumores de clulas germinales secretores de hCG y la entidad conocida como pubertad precoz familiar
limitada a varones o testotoxicosis que se produce por una mutacin
activadora del receptor de LH.
Tanto en nios como en nias los siguientes procesos pueden producir pubertad precoz que puede ser isosexual o contrasexual: contacto con estrgenos exgenos, tumores adrenales productores de
estrgenos/andrgenos o HSC congnita (los nios no presentarn
aumento testicular pese a la virilizacin), gonadotropomas, sndrome
de McCune Albright.
Evaluacin
11.
Es ms probable que la pubertad precoz presente una causa patolgica cuanto ms tempranamente se produzca. Los nios con inicio
de pubertad entre los 8 y 9 aos y las nias entre 7 y 8 aos precisan
la mayora de los casos slo la realizacin de historia clnica, exploracin fsica y seguimiento (Tabla 98). Los nios que presentan caracteres sexuales secundarios precozmente que son conrmados en
la exploracin fsica precisan realizarse la determinacin de la edad
sea. Si la edad sea es normal, es muy poco probable que presente
una PP dependiente de gonadotropinas. Si la pubertad es incompleta y la edad sea es normal, el paciente slo precisa seguimiento.
Tratamiento
PP dependiente de gonadotropinas
Terapia dirigida a la alteracin del SNC si est presente. Si el origen
es idioptico, el tratamiento depende del ritmo de progresin en el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la talla nal estimada. Si la estimacin de talla es baja, se indica tratamiento con
agonistas de GnRH.
150
Una nia de seis aos, diagnosticada de coartacin de aorta, consulta por talla baja.
En la exploracin fsica, se observa talla en percentil 3 para su edad y Pterigium coli.
Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable y qu exploracin realizara
para conrmarlo?
1)
2)
3)
4)
5)
151
BIBLIOGRAFA
Gereben B, Zavacki AM, Ribich S, Kim BW, Huang SA, Simonides WS, Zeld A, Bianco AC. Cellular and molecular basis of deiodinaseregulated thyroid hormone signaling. Endocrine Reviews 2008; 29(7): 898-938.
Colao A. The prolactinoma. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 23: 575-96.
Gilsanz A, Moreno B, Obiols G, Zugasti A, Catal M, Lucas T, Pramo C, Pic A, Torres E, Tortosa F, Varela C, Villabona C. Gua clnica del
diagnstico y tratamiento de los tumores hiposarios no funcionantes y gonadotropinomas. Endocrinologa y Nutricin 2006; 53: 13-8.
Giustina A, Chanson A, Bronstein MD, Klibanski A, Lamberts S, Casanueva FF, Trainer P, Ghigo E, Ho K, Melmed S. A consensus on criteria
for cure of acromegaly. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2010; 95: 3141-8.
Isidro ML, lvarez-Castro P, Cordido F. Incidentalomas hiposarios. Endocrinologa y Nutricin 2006; 53: 150-3.
Melmed S, Colao A, Barkan A, Molitch M, Grossman AB, Kleinberg D, Clemmons D, Chanson P, Laws E, Schlechte J, Vance ML, Ho K, Giustina A. Guidelines for acromegaly management: an update. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 94: 1509-17.
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: Expert Panel Recommendations.
American Journal of Medicine 2007; 120 (11 Suppl 1): S1-S21.
Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A. Management of thyroid dysfunction
during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007;
92(Suppl): S1-47.
Abraham P, Avenell A,McGeoch SC, Clark LF. Antithyroid drug regimen for treating Graves hyperthyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Jan 20; (1): CD003420.
Cibas ES, Ao SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid 2009; 19: 1159-65.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloss RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schulemberger M, Sherman SI, Steward
DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid
cancer. Thyroid 2009; 19: 1167-214.
Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. The New England Journal of Medicine 2003; 348: 2646-55.
Biller BMK, Grossman AB, Stewart PM, Melmed S, Bertagna X, Bertherat J, Bulchfelder M, Colao A, Hermus AR, Hoand LJ, Klibanski A, Lacroix A, Lindsay JR, Newell Price J, Nieman LK, Petersenn S, Somino N, Stalla GK, Swearingen A, Vance ML, Wass JAH, Boscaro M. Treatment
of adrenocorticotropin-dependent Cushings syndrome: a consensus statement. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2008; 93:
2454-62.
Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM. Case detection, diagnosis, and
treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008; 93: 3266-81.
Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushings syndrome. An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008; 93: 1526-40.
Bibliografa
American Diabetes Association. Position statement. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.
World Health Association/International Diabetes Federation. Denition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia.
Report of WHO/IDF consultation. 2006. En: www.who.int/topics/diabetes_mellitus/en/
Captulo 6. Hipoglucemias
152
Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycaemic
disorders: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 94: 709-28.
Luzuriaga C, Guerra Dez JL, Prez de Nanclares G. Captulo 62: Hipoglucemias, Pg.: 732-40. En: Pombo. Tratado de Endocrinologa Peditrica 4. ed. McGraw-Hill-Interamericana.
BIBLIOGRAFA
Rubio MA, Salas-Salvad J, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Bellido D, Blay V, Carraro R, Formiguera X, Foz M, de Pablos PL, Garca-Luna
PP, Griera JL, Lpez de la Torre M, Martnez JA, Remesar X, Tebar J, Vidal J. Consenso SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la
obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Revista Espaola de Obesidad 2007: 7-48.
Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Circulation 2002; 106:3143. ATP III Update 2004: Implications of Recent Clinical Trials for the
ATP III Guidelines. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04.htm
Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT; Third Internacional Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Third International Workshop. Journal
of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 94: 335-9.
Brandi ML, Gagel EF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P, Bordi C, Conte-Devolx B, Falchetti A, Gheri RG, Libroia A, Lips CJM, Lombardi
G, Mannelli M, Pacini F, Ponder BAJ, Raue F, Skogseid B, Tamburrano G, Thakker RV, Thompson NW, Tomassetti P, Tonelli F, Wells SAJr,
Marx SJ. Guideline for diagnosis and therapy of MEN type 1 and Type 2. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001; 86: 565871.
Kaltsas GA, Besser M, Grossman AB. The diagnosis and medical management of advanced neuroendocrine tumors. Endocrine Reviews 2004;
25: 458-511.
Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2010; 95: 1487-95.
Lee, PA, Houk, CP, Ahmed, SF, et al. Consensus statement on the management of intersex disorders. Pediatrics 2006; 118:e488.
153