Registro Individual de Asesores de Seguros

Personas Naturales
Apellidos

RIF

Estado Civil
C ___
D ___

Pas y Ciudad de nacimiento

Nombres

Fecha de nacimiento

S ___ Correo electrnico

Otro: _____________
Direccin de Habitacin

Direccin Oficina

Referencias Laborales de Intermediacin

Empresa
Empresa

Referencias Personales
Nombres y Apellidos
Nombres y Apellidos

Referencias Bancarias

Banco
Banco
Personas Jurdicas
Razn Social

Nombre de Registro Mercantil

Tomo

Condicin de la Oficina
Propia ____

Alquilada ____

Hipotecada ____

Domicilio Fiscal

Zona Postal

Nmero Telefnico
Datos del Oficial de Cumplimiento
Nombres y Apellidos

Direccin de Oficina

Telefonos
Representante (s) Legal (es) de la Empresa
Nombres y Apellidos

Direccin de Oficina

Cargo en la Empresa

Telefno

Representante (s) Legal (es) de la Empresa

Nombres y Apellidos

Direccin de Oficina

Cargo en la Empresa

Telefno

Referencias Comerciales
Razn Social
Razn Social

Referencias Bancarias
Banco
Banco

Credencial de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora

Credencial N

Categora del Intermediario

Slo para uso interno de la Gerencia de Administracin de Producci

Adscrito a Sucursal
Nmero de Credencial

Nota

Por medio del presente declaro (mos) ante Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., que respetar (mos) los valores ticos y las normas esta
1.- Cumplir estrictamente con las normas contenidas en la Ley de la Actividad Aseguradora, su Reglamento y con las Normas e Instruccione
Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
2.- Cumplir como Sujeto Obligado con la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y el Financiamiento al Terrorismo y con las No
Prevencin, Control y Fiscalizacin de los Delitos de Legitimacin de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Asegu
3.- Ejercer mis actividades con apego a los principios del Cdigo de tica de Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A.
4.- Utilizar Unica y Exclusivamente el Cdigo de Intermediario asignado a mi persona por Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A. y decla
otra persona distinta har uso de l.

Declaro que slo la Buena Fe y el respeto por la institucin, respaldan mi gestin como Asesor de Seguros ante por Seguros Caracas de Libe

Certifico que la informacin aqu suministrada a travs de este formato es autntica y Autorizo a Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., a
la presente Ficha de registro que estime conveniente.

Declaro que slo la Buena Fe y el respeto por la institucin, respaldan mi gestin como Asesor de Seguros ante por Seguros Caracas de Libe

Certifico que la informacin aqu suministrada a travs de este formato es autntica y Autorizo a Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A., a
la presente Ficha de registro que estime conveniente.

Firma del Asesor de Seguros/Representante Legal y Sello

Lugar

Fotografa

Cd. SCLM :

aturales

mbres

Nacionalidad
V___
Ocupacin

N Cdula de Identidad

E___
Profesin

Sexo
F ___

M___

Habitacin

Telfono Habitacin

Telfono Celular

Telfono Oficina

FAX

Oficina

de Intermediacin
RIF
RIF

Telfonos
Telfonos

ersonales
C.I

Telfonos

C.I

Telfonos

Bancarias

Cuenta

N de Cuenta

Cuenta

N de Cuenta

rdicas
N RIF

Nmero

Fecha

Estado/Pas

Correo Electrnico Corporativo

Fiscal

Fax

Otro

Cumplimiento
N. de Cdula de Identidad

Oficina

Correo Electrnico
(es) de la Empresa
N. de Cdula de Identidad

Oficina

Correo Electrnico

(es) de la Empresa
N. de Cdula de Identidad

Oficina

Correo Electrnico

merciales
RIF

Telfonos

RIF

Telfonos

Bancarias
Cuenta

N de Cuenta

Cuenta

N de Cuenta

de la Actividad Aseguradora
Vigencia de Credencial
Hasta___/___/______

Desde___/___/______

de Administracin de Produccin
Ejecutivo de Cuenta

valores ticos y las normas establecidas de acuerdo a los siguientes sealamientos:

con las Normas e Instrucciones dictadas por la

ento al Terrorismo y con las Normas sobre

rrorismo, en la Actividad Aseguradora.
tual, C.A.
de Liberty Mutual, C.A. y declaro que ninguna

te por Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A.

acas de Liberty Mutual, C.A., a efectuar las verificaciones y conformaciones de los datos en

te por Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A.

acas de Liberty Mutual, C.A., a efectuar las verificaciones y conformaciones de los datos en

ugar

Fecha