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Introduccin
La infeccin del tracto urinario (ITU) representa la tercera causa de las patologas infecciosas ms frecuentes en pediatra, luego de las
infecciones del tracto respiratorio y del tracto
gastrointestinal, afectando aproximadamente al
2% de los varones y al 8% de las nias menores
de siete aos. La ITU en pediatra cura dejando
cicatrices que deterioran la funcin renal a largo
plazo, por lo cual debe considerarse la motivacin
justificada del equipo de salud tratante para
la bsqueda activa de posibles anormalidades
anatmicas y funcionales de la va urinaria.
En aras de facilitar el debido abordaje, se ha
intentado en las ltimas dcadas protocolizar
58 Precop SCP
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Definiciones
La infeccin del tracto urinario (ITU)
se define como la invasin, colonizacin y
proliferacin bacteriana del tracto urinario,
que puede comprometer desde la vejiga hasta
el parnquima renal. La presentacin clnica
puede ser definida segn su localizacin y evolucin, compromiso estructural y recurrencia.
1. Localizacin y evolucin
U Cistitis o ITU baja:viVV>`>>>i}>
>>i>]?viViii>>i
`i`>>Viiiwii>
>` > y>>V V> V `>]
>>]}iV>VV>]>L>
i>>L`>iL>>
U Pielonefritis aguda o ITU alta: viVV i
Viii>j>i>
>v>
?}>i`i/1i>Vii}ii>iiii>>jVV
wiLi >>] V `i i>` }ii>]
`iV>i]`>L`>]`L>
]viViiii]]>V>>``i
>`iV>`> i>V> > > > > `
iiiVVi}iiiiv
/1>>wiLi>`in]xc
`
>L`>iy>Vii}L>
2. Compromiso estructural
U Complicada:>i>Vi>iV>vV
`i>>>>`i>`>>?}ii
U No complicada:>i>Vi>iV>
vV`i>>>>`i>`>>
?}ii
3. Recurrencia
U ITU recurrente:`iw`>V?/1L>>]
?iiviiv?/1
L>>ii``i>
U Recada:iViV>`i>/1iV}>V>i>>Viii
vi>ii>>
U Reinfeccin:/1iViiV}>
`viiiiV>i>>Vi
>ii>>
59
Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
Epidemiologa
La ITU es la ms comn de las infecciones
bacterianas de la infancia, su origen se asocia
con frecuencia a la existencia de anormalidades
anatmicas de base que podran desencadenar en
importantes complicaciones renales; no obstante,
cuando se acompaa de un estado febril, la probabilidad de dicha afectacin se aumenta, pudiendo
incluso derivar en el desarrollo de cicatrices renales
y, por consiguiente, en otras consecuencias que
genera a largo plazo esta condicin.
En el caso de las ITU febriles, se observa una
alta incidencia durante el primer ao de vida en
ambos sexos, mientras que las no febriles son
ms usuales en las nias mayores de tres aos. En
cuanto a la etiologa de las infecciones urinarias,
el germen causal ms frecuente de ITU es la E.
coli en aproximadamente el 80% de los episodios,
seguido de otros grmenes como Klebsiella, Proteus y Staphylococcus spp., los cuales se asociarn
en menor o mayor medida segn los factores de
riesgo de cada paciente (tabla 1).
> 1 ao
< 1 ao
36%
Escherichia coli
(76-90)
Klebsiella
(0,5-8)
Proteus
(0,5-6)
Staphylococcus spp.
(1-5)
Pseudomonas
(2)
Enterobacterias
(0,8-5)
Enterococos
(8)
Serratia
(0,8)
60 Precop SCP
> 1 ao
64%
Masculino
Masculino
31,43%
Femenino
68,57%
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Figura 3. Frecuencia grmenes aislados causales de ITU en pacientes consultantes al Hospital Universidad del Norte,
Soledad (Atlntico)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bacterias
Citrobacter
freundii
Enterobacter
cloacae
Escherichia coli
Klebsiella
pneumoniae
Proteus
mirabilis
Pseudomona
aeruginosa
2,29
0,57
77,71
7,43
8,57
2,29
Factores de riesgo
Se han descrito diversos factores de riesgo
que aumentan la probabilidad de presentar
una ITU durante la infancia (tabla 2). Tradicionalmente, se ha enfatizado en identificar
rigurosamente el elemento desencadenante
del episodio de ITU, pues, ms all de tratar la infeccin aguda, siempre es deber del
equipo mdico, en conjunto con la atencin
y seguimiento de los cuidadores, la resolucin de la causa subyacente. Contrario a lo
que comnmente se cree, segn Pediatrics in
Review, en su artculo publicado en el ao
2011 acerca de ITU y reflujo vesicoureteral
(RVU) en lactantes y nios, no hay evidencia
sobre el incremento de riesgo de desarrollar
una ITU en la infancia por falta de higiene,
por el uso de baos de burbujas, por el calibre
uretral ni por el tipo de ropa interior usada,
por lo que, si bien estas siguen siendo recomendaciones necesarias para el cuidado de
todo nio y su vigilancia, no constituyen reales
factores de riesgo de la ITU, lo cual obliga a
ser mucho ms exhaustivos en la investigacin
de la verdadera causa desencadenante de la
enfermedad.
61
Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
Fisiopatologa
Existen dos vas de acceso hacia el tracto
urinario, la va ascendente y la va hematgena. La ascendente es la ruta ms usual de
infeccin, ya que la colonizacin de la regin
perineal por bacterias con potencial patognico
a nivel del tracto urinario es habitual. La E.
coli, por ser el germen ms frecuente en la
etiologa de la infeccin del tracto urinario,
es el modelo de referencia para estudio de los
factores de virulencia, dentro de los cuales,
los ms relevantes son las fimbrias (filamentos
protenicos y glcidos) tipo I y tipo P, que
permiten mayor adherencia al uroepitelio,
el cual se encuentra recubierto de moco rico
en residuos glcidos que se unen a estas.
Luego del ascenso y adhesin al uroepitelio,
inducen una respuesta inflamatoria mediada
por la respuesta inmune innata, generando
activacin y migracin de neutrfilos al sitio
de ataque, con la produccin de citoquinas
proinflamatorias que, dependiendo del lugar
y los factores de virulencia bacterianos, van a
desencadenar una respuesta sistmica y, por
ende, mayores secuelas.
As mismo, se han detectado factores
protectores del husped, como lo son el flujo
de orina en sentido descendente, que permite
el aclaramiento de las bacterias a nivel dis-
62 Precop SCP
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas en la infancia
son muy variadas y dependen en gran medida
de la edad del paciente y la localizacin (alta
o baja) de la infeccin. A continuacin, se
resumen los posibles signos y sntomas que
acompaan a la ITU segn el grupo etario
del paciente (tabla 3).
Tabla 3. Manifestaciones clnicas segn la edad
Neonatos y lactantes
Preescolares, escolares y
adolescentes
Fiebre
Fiebre
Irritabilidad
Malestar general
Disuria y poliaquiuria
Vmitos o rechazo a la
va oral
Incontinencia urinaria
Ictericia
Tenesmo vesical
Diarrea
Dolor abdominal o en
regin lumbar
Cambio en las
caractersticas de la orina
Cambio en las
caractersticas de la orina
Diagnstico
Frente a pacientes de diversas edades
peditricas, con clnica en ocasiones poco
especfica, la sospecha de ITU se establece con
un reporte de examen de orina (uroanlisis)
patolgico. Se conoce que el gold standard
para el diagnstico de ITU es el urocultivo,
el cual confirmar toda sospecha infecciosa
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Qu sensibilidad y especificidad
arrojan los parmetros evaluados en
el uroanlisis? (Tabla 4)
t
t
t
t
1BSDJBMEFPSJOB
(SBNEFPSJOBTJODFOUSJGVHBS
6SPDVMUJWPNTBOUJCJPHSBNB
$VBESPIFNUJDPDPNQMFUPNTFYUFOEJEPEF
sangre perifrica (ESP).
t 1SPUFOB$SFBDUJWB 1$3
t 1SVFCBTEFGVODJOSFOBM#6/ZDSFBUJOJOB
(hallar tasa de filtracin glomerular) (pruebas
para paciente hospitalizado o en caso de manejo con aminoglucsido).
Sensibilidad
Especificidad
Estereasa
83%
78%
Nitritos
53%
98%
Leucocitos
78%
81%
Bacterias
81%
83%
Nitritos
93%
72%
Estereasa o nitritos o
microscopia
99%
70%
90,3%
93,5%
t Q)BMDBMJOP
t %JTNJOVDJOEFMBDPODFOUSBDJO
t MFVDPDJUPTDBNQPFOPSJOBOPDFOUSJGVHBEB
ZMFVDPDJUPTDBNQPFOPSJOBDFOUSJGVHBEB
t #BDUFSJVSJB
t /JUSJUPTQPTJUJWPT
t &TUFSFBTBMFVDPDJUBSJB
t (SBNEFPSJOBTJODFOUSJGVHBSQPTJUJWP
63
Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
N de
organismos
N de colonias
por ml
Puncin suprapbica
>1
Sondeo transuretral
> 10.000
Segundo chorro
> 100.000
Recolector
> 100.000
1. ITU alta
t Pielonefritis: presenta fiebre > 38,5C, asociada a
signos biolgicos de inflamacin, por ejemplo,
la protena C reactiva (PCR), la procalcitonina
PMBWFMPDJEBEEFTFEJNFOUBDJOHMPCVMBS 74(
aumentadas. Comporta un riesgo potencial de
lesin renal con aparicin de cicatrices corticales.
64 Precop SCP
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
2. ITU baja
t Cistitis: puede presentar fiebre, usualmente <
38,5C, con presencia de sntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar. No comporta
riesgo de lesin del parnquima renal.
de la ITU para confirmar diagnstico de pielonefritis aguda y repetida entre los 4-6 meses subsiguientes para evaluacin de cicatrices renales
(se han revaluado las indicaciones mencionadas
por el RRL. Ver tabla 7 e indicaciones de los tests
imaginolgicos en la actualidad).
En el ao 2012, se publican en la European Urology las guas clnicas para la evaluacin de la ITU febril en nios, segn las
diferentes organizaciones internacionales:
European Association of Urology (EAU), European Society for Pediatric Urology (ESPU),
American Academy of Pediactrics (AAP),
European Society of Pediatric Radiology
(ESPR) y National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE). A continuacin,
se describen las indicaciones radiolgicas
para estudio de ITU febril segn cada una
de ellas y dependiendo del grupo etario de
cada paciente (tabla 7):
CCAP Volumen 12 Nmero 3
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Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
Pruebas imaginolgicas
iniciales
Indicaciones para
gammagrafa con DMSA*
EAU/ESPU
US y CM o DMSA
PC
AAP
US
No recomendado excepto
para estudio de PC.
ESPR
US y DMSA
PC
NICE
US
Hidrourter
Hidronefrosis
Historia familiar de RVU
> 3 aos: ninguna.
US: ultrasonido (renal y de vas urinaria). CM: cistouretrografa miccional. DMSA: gammagrafa con DMSA. PC:
pielonefritis clnica (interpretada segn el artculo como ITU febril). ITU: infeccin del tracto urinario.
* Diferida.
Fuente: tomada de European Urology 2012;61:773-82.
66 Precop SCP
la conducta asumida; sin defecto del seguimiento obligatorio que debe efectuarse entre las 16 y
24 semanas despus de la pielonefritis, conforme
lo publica el American College of Radiology en
su artculo ACR appropriateness criteria, en el
2012. En cuanto al grupo etario, se recomienda la
%.4"EFTQVTEFMPTUSFTBPTEFFEBE
TPMPFO
caso de presentar ITU recurrente debido al riesgo
de cicatrices renales mltiples e insuficiencia renal
secundaria.
t $JTUPVSFUSPHSBGBNJDDJPOBMBDPOTFKBEBFOMBT*56
recurrentes o atpicas en menores de tres aos de
edad, PC, ITU afebril (nios antes del ao de edad),
ITU recurrente en nias, malformaciones renales y
de la va urinaria, como hidrourter, hidronefrosis o
antecedentes familiares de RVU. No se recomienda
despus de los tres aos de edad, en el entendido
que es muy poco probable que la causa a esta edad
de un primer episodio de ITU sea secundaria a
RVU, pues en este perodo los RVU grado I, II y III
asintomticos han debido resolverse espontneamente y, en caso de presentarlo en mayor grado,
la sintomatologa infecciosa ha de manifestarse en
rangos de edades inferiores.
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Tabla 8. Indicaciones de estudios imaginolgicos en pacientes con primer episodio de ITU confirmado segn grupo etario,
situacin clnica y tipo de evolucin
Grupo etario
Estudio radiolgico
Buena evolucin
ITU grave/atpica
ITU recurrente
Menor de 6 meses
Ecografa
Menor de 6 meses
DMSA diferida
PC o anormalidad en
ecografa.
Menor de 6 meses
CUMS**
De 6 meses a 3 aos
Ecografa
De 6 meses a 3 aos
DMSA diferida
PC o anormalidad en
ecografa.
De 6 meses a 3 aos
CUMS**
Mayor de 3 aos
Ecografa
Mayor de 3 aos
DMSA
No
Opcional
Mayor de 3 aos
CUMS**
No
No
No
Opcional: se considera en casos de pielonefritis clnica o anormalidades de la ecografa renal en primer episodio de ITU.
** Para realizacin de CUMS, debe encontrarse paciente con ITU tratada (urocultivo negativo). Solicitar con placa
posmiccional.
Fuente: elaborada por los autores.
Tratamiento
Criterios de hospitalizacin (tabla 9).
Tabla 9. Criterios de hospitalizacin del paciente con ITU
Paciente menor de tres meses
Intolerancia a la va oral/deshidratacin
Estado txico
Pielonefritis clnica
Anomalas en las vas urinarias
Reconsulta con ITU activa/falla teraputica ambulatoria
Fuente: elaborada por los autores.
67
Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
.POPUFSBQJB5SBUBNJFOUPEBTOJWFMEF
FWJEFODJB# UBCMB
Tabla 10. Antibiticos de primera lnea enterales para
manejo de ITU no complicada
Antibitico
Dosis
Cefalexina
50 mg/kg/da
cido nalidxico
55 mg/kg/da
Nitrofurantona
5-7 mg/kg/da
Dosis
Ampicilina
75-100 mg/kg/da
Amikacina
15 mg/kg/da
Gentamicina
4-7 mg/kg/da
Cefalotina
150 mg/kg/da
Cefotaxime
100-150 mg/kg/da
Ceftriaxona
75 mg/kg/da
Dosis
Ampicilina
75-100 mg/kg/da
Amikacina
15 mg/kg/da
Gentamicina
4-7 mg/kg/da
Cefalotina
80-160 mg/kg/da
Cefradina
50-100 mg/kg/da
Cefotaxime
100-150 mg/kg/da
Ceftriaxona
75 mg/kg/da
t )BZQSFTFODJBEFFDUBTJBTQJFMPDBMJDJBMFTTFWFSBT
sin ITU o leves/moderadas/severas con ITU (hasta
resolucin de la ectasia, seguimiento ecogrfico).
t &TNFOPSEFEPTBPTDPO*56GFCSJM
IBTUBDPNpletar estudio de imgenes.
t 376(***PNBZPSIBTUBDJTUPVSFUSPHSBGBOPSNBMFT
68 Precop SCP
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
t
t
t
t
por un ao, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar una nueva ITU febril.
4F QSFTFOUB WFKJHB OFVSHFOBJOFTUBCMF IBTUB
control de esfnter urinario diurno/nocturno
mnimo por un ao.
4POOJPTRVFQPTFFODMDVMPTJOGFDDJPTPT
)BZ*56SFDVSSFOUF JOEJWJEVBMJ[BSFMDBTPZEFtectar la causa).
4FNBOJmFTUBQJFMPOFGSJUJTVOJMBUFSBMPCJMBUFSBM
(individualizar el caso y detectar la causa).
Cules antibiticos
utilizar para la profilaxis?
Menores de
cuatro meses
Mayores de
cuatro meses
Amoxicilina
Cefalexina 15-25
mg/kg/da
Seguimiento
Cmo definir curacin de ITU?
t 6SPDVMUJWPJOUSBUSBUBNJFOUPBMBTIPSBTOFHBUJWP
t 6SPDVMUJWPIPSBTQPTUSBUBNJFOUPOFHBUJWP
t %PTVSPDVMUJWPTZEBTQPTUSBUBNJFOUP
negativo.
Amoxicilinaclavulanato
Terapia adyuvante
t $POUSPMNFOTVBMEFVSPDVMUJWPQPSUSFTNFTFT
(para el caso de nico episodio de ITU).
t 1BSBFMDBTPEF*56SFDVSSFOUF
TJSFTVMUBOOFHBtivos, continuar con un urocultivo cada 3 meses
por 6 meses.
t 4JQFSTJTUFOOFHBUJWPT
TFIBDFDPOUSPMQFEJUSJDP
anual.
Cundo referir
al nefrlogo pediatra?
Se deber referir al nefrlogo pediatra a los
nios con ITU y alteraciones anatmicas o funcionales del aparato urinario, PNA confirmada,
ITU recurrente y los que van a ser o han sido
sometidos a procedimientos urolgicos. Algunas
situaciones clnicas ejemplares son:
t
t
t
t
t
1BDJFOUFDPOWFKJHBOFVSPHOJDB
"OPSNBMJEBEBOBUNJDBEFUSBDUPVSJOBSJP
376HSBEP*7P7
&WJEFODJBEFDJDBUSJDFTSFOBMFT
"MUFSBDJOEFMBGVODJOSFOBMP)5"
CCAP Volumen 12 Nmero 3
69
Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
Conclusiones
t -PTDPODFQUPTHFOFSBMFTEFMBIJTUPSJBOBUVSBM
de la ITU no han variado en gran magnitud; sin
embargo, el enfoque diagnstico, ms an que
el teraputico, sigue siendo motivo de controversias en la actualidad.
t "UPEPQBDJFOUFDPO*56DPOmSNBEBTFMFEFCF
realizar una ecografa renal y de vas urinarias.
t -BHBNNBHSBGBDPO%.4"TJHVFTJFOEPFMgold
standard para diagnstico de PNA; no obstante, es posible disminuir la radiacin a nuestros
pacientes peditricos aplicando criterios para
diagnstico de PC, limitando as la realizacin de
esta prueba a un solo momento (seguimiento) a
los 4-6 meses posteriores al episodio de ITU alta,
con el fin de investigar presencia de cicatrices
renales que modifiquen decisiones en el plan de
manejo por seguir.
t -BJODJEFODJBEF376EJTNJOVZFDPOMBFEBE
QPS
lo que imgenes como la cistouretrografa miccional son cada vez ms restringidas a partir de la
edad preescolar, en las que no son requeridas para
orientacin del tratamiento de estos pacientes.
70 Precop SCP
t &MUSBUBNJFOUPEFDBEBQBDJFOUFTFCBTBS
FO
primer lugar, en la epidemiologa de la comunidad donde se presente el episodio de ITU;
en segundo lugar, en la evolucin clnica; y, en
tercer lugar, en el reporte final del antibiograma.
t -BQSPmMBYJTBOUJCJUJDBTFFODVFOUSBDBEBWF[NT
restringida a situaciones especiales de la ITU.
t -BNFKPSDPOEVDUBUFSBQVUJDBZQSPmMDUJDBFT
la deteccin y resolucin de la causa subyacente
de la ITU.
t &YJTUFODPODFQUPTZHVBTEFNBOFKPBQPSUBEBT
recientemente por las diferentes organizaciones
internacionales que orientan a criterios en consenso para el estudio radiolgico de los pacientes
peditricos, teniendo en cuenta el grupo etario
y la situacin clnica particular de cada uno de
ellos, todas con el fin de disminuir perjuicios
para nuestros nios e, indirectamente, evitar el
abuso y despilfarro de recursos. Sin embargo, no
debemos olvidar que las guas de atencin clnica
son orientadoras de nuestras conductas, mas no
camisas de fuerza para la toma de las decisiones.
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Parcial de orina*
Gram de orina sin
centrifugar*
Parcial de orina*
Gram de orina sin
centrifugar
Resultados patolgicios
Sospecha de ITU febril
Resultados patolgicios
Sospecha de ITU afebril
UROCULTIVO MS
ANTIBIOGRAMA*
Positivo
ITU Febril confirmada/pielonefritis
clnica (segn criterios)
Confirmada
*Recoleccin de muestra: para lactantes menores de dos aos y nios incontinentes por sondaje vesical. Para mayores recurrir
a la tcnica del chorro medio previa asepsia y antiasepsia en ambos casos.
Nota: en caso de urocultivo negativo se descarta la sospecha de ITU. Paciente continuar con vigilancia clnica y seguimiento
por pediatra ambulatoriamente.
Fuente: elaborado por los autores.
71
Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
ITU confirmada
ITU afebril
Ecografa renal y de
vas urinarias
*Evolucin clnica
A. Buena evolucin con respuesta al tratamiento
B. ITU grave / atpica
C. ITU recurrente
**Diferida: 4 a 6 meses posterior al episodio de ITU
***Se realiza con episodio de ITU ya resuelto.
****Indicaciones de profilaxis
-Presencia de ectasias pielocaliciales severas sin ITU o leves / moderadas / severas con ITU
(Hasta resolucin de la ectasia - seguimiento ecogrfico)
- Menor de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes
-RVU G III o mayor hasta cistouretrografa normales por un ao
-Vejiga neurgena/inestable hasta control de esfnter urinario diurno nocturno mnimo por un ao
-Nios con clculos infecciosos
-ITU recurrente (individualizar el caso y detectar la causa)
-Pielonefritis unilateral o bilateral (individualizar el caso y detectar la causa)
Fuente: elaborado por los autores.
72 Precop SCP
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
Lecturas recomendadas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
73
examen consultado
Enfoque diagnstico y teraputico del primer episodio de infeccin del tracto urinario en pediatra
24. Se define
la bacteriuria
asintomtica como:
25. En cuanto a la
infeccin de vas
urinarias, es cierto que:
26. Se constituyen
factores de riesgo
para infeccin de
vas urinarias:
74 Precop SCP
examen consultado
Jorge A. Mendoza Pertuz, Adriana Colmenares Martnez, Ana Elvira Montero Carvajalino
A. radiografa de abdomen
B. ecografa
C. gammagrafa con DMSA
D. cistouretrografa miccional
A. 1-3 meses
B. 4-6 meses
C. 6 meses y 1 ao
D. despus del ao
A. ITU baja
B. ITU grave o atpica
C. ITU recurrente
D. ninguna de las anteriores
A. vejiga neurgena
B. RVU G I, II
C. RVU G III, IV, V
D. ITU recurrente
75
respuestas
76 Precop SCP
Clave de respuestas
Volumen 12 Nmero 2
1: A
7: C
10 : E
16 : D
22 : C
27 : E
2: C
8 : A-V
11 : C
17 : A
23 : C
28 : A
3:D
B-F
12 : B
18 : B
23A: C
4: C
C-V
13 : C
19 : C
24 : B
5: A
D-F
14 : B
20 : D
25 : D
15 : B
21 : B
26 : A
6: E
9: A