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Titulo
APENDICITIS AGUDA: ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE EL ADULTO JOVEN
Y ADULTO MAYOR. HOSPITAL REGIONAL DE LORETO. 2014
Asesor
DR. ABDAS SCRATES, MUOZ TORREJN
REGION LORETO
IQUITOS-PERU
2015
CONTENIDO
ndice de contenidoII
Lista de tablasV
Lista de grficos....VI
Pgina de dedicatoria..VII
Pgina de reconocimiento..VIII
Resumen....IX
Captulo I
Introduccin....12
1.1. Problemas de investigacin.....14
1.1.1. Justificacin.16
1.2. Objetivos..17
Capitulo II
Marco terico
2.1. Antecedentes..16
2.2. Bases terico cientficas...20
2.2.1. Consideraciones anatmicas21
2.2.2. Etiologa.......21
2.2.3. Fisiopatologa..22
2.2.4. Diagnostico..23
2.2.5. Laboratorio...23
II
2.2.6. Tratamiento..24
2.3. Trminos operacionales25
2.4. Hiptesis.29
Capitulo III
Metodologa
3.1. Tipo de investigacin y diseo metodolgico........................................31
3.2. Poblacin y muestra......31
3.2.1. Poblacin de estudio..31
3.2.2. Marco muestral31
3.2.2.1. Tamao de muestra31
3.2.3. Lugar de estudio.32
3.3. Criterios de inclusin y exclusin32
3.4. Tcnicas e instrumentos..32
3.4.1. Tcnica.32
3.4.2. Instrumentos33
3.5. Procedimientos de recoleccin de datos33
3.6. Proteccin de los derechos humanos.33
Capitulo IV
4.1 Resultados...38
4.1.1. Pacientes con diagnstico de apendicitis segn edad mayor de 60
aos................38
III
4.1.2.
Pacientes
con
Diagnstico
de
Apendicitis
segn
sexo.....39
4.1.3.
Pacientes
con
diagnstico
de
apendicitis
segn
lugar
de
procedencia....40
4.1.4. Pacientes con diagnstico de apendicitis por Adulto joven/ Adulto
Mayor segn das de hospitalizacin..42
4.1.5.
Pacientes
con
diagnstico
de
Apendicitis
segn
edad
comorbilidad..44
4.1.6. Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn edad y cuadro
clnico..45
4.1.7. Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn edad y por Hallazgos
quirrgicos...49
4.2 .Discusin.....51
4.3. Conclusiones..54
4.4 Recomendaciones......56
Referencias
bibliogrficas...57
Anexos....59
IV
LISTA DE TABLAS
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014.40
Tabla 02: Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn edad y comorbilidad.
Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014.44
Tabla 03: Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn edad y cuadro clnico/
escala
de
Alvarado.
Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014.45
Tabla 04: Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn edad y Signos
sugestivos
de
apendicitis.
Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014.47
Tabla 05: Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn edad y por Hallazgos
quirrgicos.
Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014.49
Tabla 06: Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn edad y
complicaciones.
Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
por
2013-
2014.50
LISTA DE GRFICOS
Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014..38
Grafica 02: Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn sexo. Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014.39
Grafica 03: Pacientes con diagnstico de Apendicitis segn zona de procedencia.
Hospital
Regional
de
Loreto.
Ao
2013-
2014..........................41
Grafica 04: Pacientes con diagnstico de Apendicitis por Adulto joven/ Adulto
Mayor segn das de Hospitalizacin. Hospital Regional de Loreto. Ao 20132014.42
Grafica 05: Pacientes con diagnstico de Apendicitis por lugar donde inicio el
dolor. Hospital Regional de Loreto. Ao 20132014..46
Grafica 06: Pacientes con diagnstico de Apendicitis por tipo de dolor. Hospital
Regional de Loreto. Ao 20132014.48
VI
DEDICATORIA
VII
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Abdas Scrates Muoz Torrejn asesor de esta tesis por guiarme y
ayudarme en la realizacin de este trabajo
Al Hospital Regional de Loreto por facilitar la realizacin de este trabajo
VIII
RESUMEN
IX
CAPITULO I
11
INTRODUCCIN
En los adultos mayores, las dificultades en el diagnstico vienen dadas por una
sintomatologa atpica. La clnica es ms atenuada, el dolor es poco intenso y a
menudo no hay fiebre ni leucocitosis.
13
14
15
1.1.1 Justificacin:
16
1.2 Objetivos:
17
CAPITULO II
18
Marco Terico
2.1. Antecedentes
perforada
con
peritonitis
localizada
generalizada
asociada
MUIZ Moiss, NEZ Luis y LPEZ Carlos. Mxico 2007. Publicaron un artculo
original sobre abdomen agudo quirrgico en el paciente geritrico donde
determinaron que el paciente geritrico tena una alta mortalidad debido a las
19
20
Embriologa
El apndice vermiforme es derivado del intestino medio junto con el intestino
delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso;
todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentrica superior. Es
visible en la octava semana de gestacin y los primeros acmulos de tejido linfoide
se desarrollan durante la semana catorce y quince de gestacin. (10)
Anatoma
El apndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm de
longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm. El
apndice posee un pequeo mesenterio que contiene la arteria apendicular en su
borde libre. La base del apndice recibe tambin aporte sanguneo de las arterias
clicas anterior y posterior. La arteria apendicular es usualmente descrita como
rama de la arteria ileoclica. (10)
2.2.2. Etiologa
La apendicitis aguda en un proceso secundario a la obstruccin de la luz del
apndice (Fecalito, alimentos, sustancias de contraste como el Bario e hiperplasia
de los folculos linfoides). La obstruccin y acumulacin de moco distienden el
rgano con la consecuente hiperemia pasiva, edema, hemorragia y eventualmente
isquemia. La obstruccin estimula la proliferacin y la virulencia de grmenes que
invaden la pared y causan necrosis gangrenosa y por licuefaccin.
21
2.2.3. Fisiopatologa
La fase inicial de la apendicitis aguda se caracteriza por obstruccin del lumen
apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos
extraos, esto favorece la secrecin de moco y el crecimiento bacteriano,
generndose entonces distencin luminal y aumento de la presin intraluminal.
Posteriormente se produce obstruccin del flujo linftico y venoso, favoreciendo
an ms el crecimiento bacteriano y desencadenando la produccin de edema. En
esta fase el apndice se encuentra edematoso y desencadena una isquemia. La
isquemia a la que se somete el apndice genera necrosis de la pared con
translocacin bacteriana, desarrollndose la apendicitis gangrenosa. Si este
proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apndice
gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local. (10)
22
2.2.4. Diagnostico
Clnico
Clsicamente el dolor es descrito de instauracin aguda y localizada inicialmente a
nivel epigstrico o periumbilical, posteriormente con el paso de las horas el dolor
migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad, sin embargo esto
ocurre en 50 a 60% de los casos.
Anorexia y Nausea acompaan frecuentemente al dolor abdominal, el vmito
puede presentarse pero rara vez se presenta antes de la instauracin del dolor. La
temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo la presencia de fiebre
marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforacin y formacin de un
absceso intra-abdominal. (10)
Radiologa
El ultrasonido (US) y la tomografa abdominal (TAC) han sido comparadas en los
ltimos aos con el de afinar el diagnstico de la apendicitis aguda. El TAC ha
demostrado una especificidad y sensibilidad de 94%. El ultrasonido demostr una
especificidad de 88%. (10)
2.2.5. Laboratorio
La mayora de los pacientes cuentan con un hemograma previo a la realizacin de
la ciruga como parte de los estudios bsicos, se observa muy frecuentemente
leucocitosis entre 12 000 y 18 000 mm3. (10)
23
2.2.6. Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitacin inicial del
paciente y tratamiento definitivo. Al momento del diagnstico el paciente
usualmente se encuentra deshidratado y puede estar febril, acidtico y sptico.
Por ello el mdico debe preocuparse inicialmente por la administracin de fluidos
endovenosos y antibiticos preoperatorios. Debe elegirse un antibitico que sea
efectivo contra la flora bacteriana encontrada en el apndice, correspondiente
principalmente a microorganismos anaerobios as como bacterias gramnegativos.
El uso de antibiticos preoperatoriamente est firmemente justificado, pues
disminuye complicacin postquirrgicas como la infeccin de la herida quirrgica y
formacin de abscesos intraabdominales. En caso de apendicitis aguda no
perforada se ha utilizado una triple asociacin antibitica con ampicilina,
gentamicina y metronidazol/Clindamicina. (10)
24
TIPO DE
DEFINICIN
ESCALA DE
INDICADORES Y
VARIABLE
OPERACIONAL
MEDICIN
VALORES
Cualitativa
Sexo
Nominal
Masculino = 1
manifestado por
Dicotmica
Femenino = 2
De razn
nominal
VARIABLE
Sexo
el encuestado.
Edad
Cuantitativa
Procedencia
Cuantitativa
Ciudad de la cual
viene el
participante
Fecha de
Cuantitativa
ingreso al
Fecha de ingreso
discreta
al servicio
servicio
Fecha de
egreso del
Cuantitativa
Fecha de egreso
del servicio
servicio
25
discreta
Fecha de
Cuantitativa
ingreso a UCI
Fecha de
discreta
a UCI
Cuantitativa
egreso de UCI
Tiempo de
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
discreta
de UCI
Cuantitativa
Das de
enfermedad
enfermedad
antes de
antes de ingreso
ingreso
al servicio de
discreta
dicotmica
Laparoscpica
emergencia
Tipo de
Cualitativa
Segn lo
intervencin
utilizado,
quirrgica
laparoscpica o
Convencional
convencional
comorbilidades
Cualitativa
Enfermedades
Nominal
Malaria,
el paciente al
cardiopata
servicio de
emergencias.
Puntuacin de
Cualitativa
Puntuacin
la escala de
obtenida de la
Alvarado
tabla de
Alvarado.
26
discreta
Situacin del
Cualitativa
Dolor abdominal
Nominal
Epigastrio,
dolor al inicio
al inicio del
hipocondrio
de la
cuadro clnico.
d/I,
enfermedad
Situacin del
Cualitativa
Dolor abdominal
Nominal
Epigastrio,
dolor al final de
al final (antes de
hipocondrio
la enfermedad
la operacin) del
d/I,
cuadro clnico.
Tipo de dolor
Cualitativa
Caracterstica del
Nominal
Nominal
-mc
dolor a la
anamnesis
Signos
Cualitativa
positivos
Signos
encontrados
burney,
blumber, rovsing
durante la
exploracin fsica
Exmenes de
laboratorio
Cuantitativa
Valor de los
Continua
Leucocitos,
exmenes pre
abastonados,
quirrgicos
glucosa,
creatinina,
albumina,
sedimento
urinario
27
Tipo de
Cualitativa
apendicitis
Referente a la
Binomial
definicin
Complicada
No complicada
quirrgica de
complicada o no
complicada
Estadio de la
Cualitativa
apendicitis
Estadio
Nominal
Supurada
patolgico en la
Flemonosa
cual se encuentra
Gangrenada
perforada
Peritonitis
Cualitativa
Focal
encontrada
Difusa
generalizada
Complicaciones
Cualitativa
Patologas que
Nominal
Cardiovascular,
se presentan
renales,
durante la
pulmonares, etc.
hospitalizacin
Estado al alta
Cualitativa
Vivo o muerto
28
binomial
Vivo o muerto
2.4. Hiptesis
29
CAPITULO III
30
METODOLOGA
31
32
3.4.2 Instrumentos
La fuente de recopilacin de datos necesarios para el logro de los objetivos de la
investigacin fueron las historias mdicas de pacientes adultos con apendicitis
aguda intervenidos en el Hospital Regional de Loreto enero 2014 diciembre 2014.
Rango
Parmetros
Proporcin Esperada
Valores
Posible
50%
<0 - 100%>
10%
<0 - 100%>
95%
99.99%>
33
c) Desarrollo de un piloto:
Se desarrollar un piloto del proyecto en 10 Historias clnicas, para
asegurar la viabilidad del proyecto, y hacer los ajustes necesarios a la
metodologa del mismo.
35
Todas las bases de datos utilizadas para el anlisis de datos que incluyen
informacin de identificacin privada se mantendr bajo llave en el Hospital
Regional de Loreto. La informacin del estudio se almacenar en el Hospital
Regional de Loreto durante tres aos despus de la conclusin del estudio.
Los documentos sern incinerados en ese momento.
36
CAPITULO IV
37
14%
Menores de 60 aos
Mayores de 60 aos
86%
38
45%
Masculino
55%
Femenino
39
N
Casos
51
19
6
5
5
5
4
4
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
121
%
42
16
5
4
4
4
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
100%
40
37%
Urbana
Rural
63%
41
33
30
24
25
20
<60
15
15
13
60 a mas
10
6
4
1
3 3
2
0
2
0
10
11
14
1 1
0
1
15
30
43
Comorbilidades
Diabetes Mellitus
HTA
Ciruga Abdominal previa
Ciruga previa no
Abdominal
Obesidad
Malaria
Asma
Tuberculosis
Cardiopata
Menores de
60
N
%
1
1,0
9
8,7
0
0,0
0
0,0
0
1
0
0
0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
Mayores de
60
N
%
0
0,0
3
17,6
0
0,0
0
0,0
0
0
0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
44
Signos y Sntomas /
escala de Alvarado
Dolor migratorio
Anorexia
Nauseas y/o Vmitos
Defensa en FID
Signo de Rebote
Fiebre
Leucocitos > 10,500
Desviacin a la
Izquierda
Puntuacin de Alvarado
>6
Menores de 60
N
%
104
100,0
97
93,3
98
94,2
46
44,2
83
79,8
26
25,0
76
73,1
80
76,9
86
82,7
Mayores de 60
N
%
17
100,0
16
94,1
16
94,1
5
29,4
15
88,2
3
17,6
12
70,6
13
76,5
12
70,6
p
--0,89
0,98
0,25
0,41
0,51
0,83
0,96
0,96
45
Grafica 05: Pacientes con diagnstico de Apendicitis por lugar donde inicio el
dolor. Hospital Regional de Loreto. Enero Diciembre 2014.
140
120
117
100
80
Epigastrio
60
Periumbilical
40
20
0
Total
Anlisis: El inicio del Dolor al comienzo del cuadro clnico fue esencialmente
en el epigastrio (117 pacientes) y que luego emigro a la Fosa iliaca Derecha (FID).
Solo 4 pacientes presentaron inicio del dolor en la regin peri umbilical, esta
diferencia no resulto estadsticamente significativa cuando se le compararon
segn edad </> de 60 aos. (chi2 0.67 / p = 0.61) Grafico 05
La situacin final del dolor fue FID, en el 100% de los casos (121 pacientes)
46
Signos sugestivos
de Apendicitis
Mc Burney
Blumberg
Rovsing
Menores de 60
N
102
20
3
%
98,1
19,2
2,9
Mayores de
60
N
%
16
94,1
1
5,9
0
0,0
0,33
0,17
0,47
47
Grafica 06: Pacientes con diagnstico de Apendicitis por tipo de dolor. Hospital
Regional de Loreto. Enero Diciembre 2014.
2%
8%
Colico
Punzante
Quemante
90%
Anlisis:
El
tipo
de
dolor
que
48
presentaron
los
pacientes
fue
Hallazgo
Quirrgico
Supurada
Gangrenada
Flemonosa
Perforada
Menores de 60
N
30
66
2
6
%
28,8
63,5
1,9
5,8
Mayores de
60
N
%
4
23,5
10
58,8
0
0,0
3
17,6
P
0,65
0,71
--0,08
49
Complicacin
Peritonitis Focal
Peritonitis Difusa
Peritonitis
Generalizada
Total
< 60
N
%
8
7,7
2
1,9
1
1,0
> 60
N
%
5 29,4
1
5,9
1
5,9
11
10,6
41,2
OR
IC
5
---17
<1-20>
---<0,1 1385>
<1-21>
0,01
0,06
0,05
0,01
50
4.2 DISCUSIN
Entre enero a diciembre del 2014 fueron operados
pacientes de los cuales 121 historias clnicas cumplieron con los criterios de
inclusin. Los adultos mayores representan el 14% de la poblacin total de casos
de apendicitis aguda atendidos en el Hospital Regional de Loreto. Este porcentaje
es similar a los resultados obtenidos en el trabajo de investigacin de Chvez y
col, en el cual los pacientes mayores de 60 aos con esta patologa representaron
el 17,95% mientras que Morales y col, (2002-Cuba), los pacientes >60 aos
represent 3,4%.
El promedio de edad de los pacientes seleccionados fue de 68 aos de edad (DS
7 aos, IC 63 -72 aos) similar al descrito por Chian y col (67.96 aos, IC: 60-93
aos)
De los pacientes adultos mayores que cumplieron los criterios de inclusin 17,6%
presentaron HTA como comorbilidad difiriendo a lo reportado en el estudio de
Chvez y col, presentando 26,9% y 22% reportado en el estudio de Chian y col,
52
53
4.3 CONCLUSIONES
54
55
4.4 RECOMENDACIN
56
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Estado de la poblacin mundial. Nuevas generaciones. Nueva York: FNVAP;
1998.
2. Quintana Proenza A, Snchez Rojas T, Quintana Marrero J, Reyes Balseiro
E, De La Guardia Gispert E. El adulto mayor en ciruga general. Rev Cubana
Cir.2001; 40(3): 305-11.
3. Quiroga, A., Prez, C., Bonilla, R., Castrilln, C., Navarro, P., Daz, A.
(2000). Diagnstico de Apendicitis Aguda en un Centro de Referencia. Un Enfoque
Basado en la Evidencia. Revista Colombiana de Ciruga, 15(3), 278-281.
58
Anexos:
59