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SOLICITANTE:
REPRESENTANTE
LEGAL:
La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los declarantes la
responsabilidad que derive de la presentacin de informacin incompleta o inexacta en la presente Declaracin.
Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalacin
ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se sustenta la
pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opcin generar
responsabilidad administrativa, por declaracin de informacin inexacta.
Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn corresponda.
BASE LEGAL
Artculo
75
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
76
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
77
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM
Artculo
78
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
78
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79
del
reglamento aprobado
CUMPLE?
(MARCAR X)
SI
SI
NO
APLICA
SI
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
SI
SI
NO
APLICA
SI
66
10
11
Tipo de
Combustible
Clase I
Clase II
Total
Cilindros
(galones)
02 (110)
04 (220)
06 ( 330)
NO
APLICA
SI
SI
12
13
14
15
16
17
Artculo
81
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
82
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
82
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
83
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
84
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
67
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
APLICA
Nota: El titular o Representante Legal del Grifo Rural deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la normativa
vigente.
___________________________________
Firma del Titular o Representante Legal
67