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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL

ESTADO DE MEXICO

Facultad de Enfermera y Obstetricia


HOSPITAL GENERAL
Dr. Nicols San Juan
Clnica De Enfermera En Cuidados Intensivos
Alumno:
Antonio Gonzlez Bentez
Coordinadora de Prctica
Mtra. Berenice Fuentes Aguirre

PROCESO ENFERMERO
C E T O A C I D O S I S

8vo Semestre

D I A B E T I C A

Grupo 4

Toluca, Mx; Marzo de 2016


1

INDICE

Presentacin
Ficha de Identificacin..
Valoracin de Enfermera por Patrones Funcionales..
Diagnsticos
de
Enfermera
y
Problemas

3
4
4
7

Interdependientes..
Proceso
de
Priorizacin
de
12

Necesidades.
Plan de Cuidados (Planeacin, Ejecucin y Evaluacin)
15

.
Reflexiones y Propuestas..
Fuentes
de
Informacin
y

27
28

Anexos

PRESENTACION
Las unidades hospitalarias de segundo nivel de atencin mdica se encargan del
diagnstico y tratamiento de los diferentes padecimientos sin soslayar la
promocin, prevencin y rehabilitacin de los mismos; dentro de estas unidades
existe un servicio de alta complejidad, se trata de la Unidad de Cuidados
Intensivos cuyo objetivo de todo el personal de salud es brindar un cuidado
integral a aquellas personas en condiciones crticas de salud que son internados
all; el papel del profesional de enfermera es difcil en este tipo de servicios ya que
la prioridad es detener las condiciones fisiopatolgicas que ponen en peligro el
continuo de salud de la persona al mismo tiempo que cuida los aspectos
emocionales del paciente y de su familia, para brindar cuidados individualizados y
holsticos, los enfermeros contamos con un mtodo sistemtico basado en el
modelo cientfico, el Proceso Enfermero, consta de 5 fases: Valoracin, Diagnstico,
Planeacin, Ejecucin y Evaluacin.
El presente Proceso Enfermero, se realiza con la finalidad de ampliar
conocimientos terico-prcticos, sobre la Cetoacidosis Diabtica; ya que cada vez
tiene mayor ndice de morbi-mortalidad y poder as brindar atencin integral al
paciente mediante cuidados especficos.
De igual manera se orientara a los familiares del cuidado de la persona ya que
estos tambin tienen una gran responsabilidad para su evolucin.
Esto es muy importante, ya que esta patologa se da principalmente por la falta de
informacin sobre la misma, que es lo que la causa, como y cules son sus
sntomas, y de cmo llevar a cabo un tratamiento adecuado para esta complicacin.
Esto se podr lograr por medio del presente trabajo ya que en l se podrn resolver
dudas que surjan sobre este tema.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


Seor S.H.G de 44 aos de edad, proveniente de
Santa Mara Rayn, viudo, profesa la religin
catlica, no cuenta con ningn grado de
estudios, se dedica al campo.
FORMA DE INGRESO
Ingresa al Hospital General Dr. Nicols San Juan
estuporoso por ingesta etlica de una semana
consecutiva,

presentando

paro

cardio-

respiratorio, se le brinda soporte vital bsico y


avanzado. Ingresa al servicio de UTI con un
Diagnstico

de

Cetoacidosis

familiares

refieren

Diabtica,

desconocan

su

padecimiento.
Se encuentra bajo sedacin con Propofol 1gr.
Tx Farmacolgico
Se mantiene con Omeprazol 40mg I.V c/24, Enoxaparina 40mg S.C c/24,
Fluconazol 200mg I.V c/12, Metoclopramida 10mg I.V c/8, Vancomicina 1gr I.V.
C/12, Levofloxacino 750mg I.V c/12.

Patrn I: Percepcin/Mantenimiento de la Salud

Su casa cuenta con los servicios bsicos de urbanizacin, el material de


construccin es de tabique, techo de lmina, piso de cemento, cuenta con 4 cuartos,
familiares refieren que el aseo de la vivienda es diario, el bao es cada 3er da, se
observa en el paciente descuido personal, se mantiene en contacto con pacientes
infectocontagiosos y en hacinamiento positivo.

Patrn II: Nutricional/Metablico

Paciente con padecimiento de Diabetes Mellitus tipo 2, sin especificar tiempo de


evolucin.
4

A la observacin, se aprecia peso y talla acorde a sexo y edad, se mantiene en


ayuno por presentar glicemias elevadas, cabello normal, tegumentos plidos e
ntegros, mucosas semi-hidratadas, labios ntegros, dentadura completa, enca con
rasgos hemticos por friccin, sonda gstrica a derivacin (gasto nulo), cnula
orotraqueal funcional, catter subclavio derecho sin datos de infeccin en sitio de
insercin, uas sanas.

Patrn III: Eliminacin

Abdomen blando depresible, peristaltismo hipoactivo con una frecuencia de 3x,


sonda vesical a derivacin con un volumen total de 2,970ml en 24 horas, presenta
poliuria con un volumen urinario de 2.0ml/kg/hr de caracterstica clara, siendo
esta una probable fase pre-renal.

Patrn IV: Actividad/Ejercicio

Se mantiene con percentiles dentro de parmetros, con apoyo ventilatorio, sin


datos de DR, buena sincrona toracoabdominal, F.C normal rtmica, F.R normal
para su edad, SpO2 95%, llenado capilar de 2, PVC 5cmH2o, se mantiene con una
TAM de 96mmHg.

Patrn V: Reposo/Sueo

El paciente se encuentra bajo sedacin con Propofol a 35ml/hr. Ocasionalmente


presenta signos de inquietud al momento de aspirarle secreciones, o a la llegada de
su familiar.

Patrn VI: Cognitivo/Perceptual

Inducido a sedacin con Propofol, presenta midriasis con un dimetro pupilar de


3:3, Escala de Ramsay de 4 puntos, Escala Norton con 6 puntos (MAR).

Patrn VII: Autoimagen/Autoconcepto

El estado de salud del paciente es delicado, con imposibilidad de cumplir su rol de


padre, su aspecto fsico no es bueno porque se encuentra intubado y con sonda
gstrica, adems que no se le afeitaba, su rostro refleja tristeza y preocupacin,
5

coopera con sus cuidados, sus familiares se interesan por los cuidados que se le
brindan.

Patrn VIII: Rol/Relaciones

Tiene incapacidad de relacionarse con su entorno debido al estado en que se


encuentra, las personas que lo visitan y estn al pendiente de los cuidados que se le
brindan al paciente son su hermano, cuada y hermana, tiene dos hijas que no se
han presentado a visitarlo. Su familia se ha visto desintegrada por la defuncin de
su esposa y el distanciamiento de con sus hijas, actualmente vive con su madre.

Patrn IX: Sexualidad/Reproduccin

Familiares refieren que el Sr. SHG nunca se ha practicado ningn examen de


prstata ni testicular, a la observacin se aprecia pene con ligera estenosis de
prepucio, presenta glndulas de Tyzon en la corona del glande, as como esmegma,
se observa ligero edema escrotal.

Patrn X: Afrontamiento/Tolerancia al Estrs

Presenta una postura semi-rgida, se mantiene irritable llegando al llanto, los


familiares refieren que la forma en que se liberaba del estrs era la ingesta etlica.

Patrn XI: Valores y Creencias

Profesa la religin catlica, sus familiares son allegados a la iglesia, haciendo


peticin por la pronta recuperacin del seor SHG, a la hora de la visita le llevan
imgenes religiosas y hacen oracin, tienen actitud de f. As mismo los familiares
cooperan con los cuidados que se le brindan, as mismo muestran una actitud
tranquila.

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO: RESPUESTAS HUMAN


PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
LISTADO DE DATOS

ANALISIS, AGRUPACIN DE

IDENTIFICACIN DE

SIGNIFICATIVOS

DATOS Y DEDUCCIONES

DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS/PROBLEMAS

Bao cada 3er. da, hospitalizado


P.I.- Su casa cuenta con los servicios

con pacientes infecto-contagiosos,

bsicos, aseo de la vivienda cada

hacinamiento

diario, bao cada 3er. da, se

personal.

observa

descuido

encuentra

personal,

hospitalizado

pacientes

se
con

positivo,

descuido

DEDUCCIN

INTERDEPENDIENTES
DX REAL
Descuido Personal (00193)
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 2: Gestin de la Salud
NANDA 2009-2011 p.p 57

El paciente no se preocupaba por su

infecto-contagiosos,

salud

hacinamiento positivo.
P.II.- Paciente con D.M tipo 2 sin

Paciente

especificar tiempo de evolucin, se

especificar tiempo de evolucin,

observa peso y talla de acuerdo a

tegumentos

edad, ayuno, tegumentos plidos e

sangrante

Sonda

Dominio 2: Nutricin

ntegros, mucosas semi-hidratadas,

Gstrica a derivacin gasto nulo,

Clase 4: Metabolismo

labios

Cnula

ntegros,

completa,

enca

friccin,

Sonda

dentadura
sangrante
Gstrica

por
a

derivacin (gasto nulo), Cnula


Orotraqueal

funcional,

Catter

Subclavio derecho sin datos de

con

D.M

tipo

plidos,
por

sin

DX DE RIESGO
Riesgo de nivel de Glucemia
inestable (00179)

enca

friccin,

Orotraqueal

funcional,

NANDA 2015-2017 p.p 172

Catter Subclavio derecho sin datos


de

Infeccin
DEDUCCIN

El paciente presenta un trastorno


metablico. (D.M tipo 2)

infeccin en sitio de insercin.


DX DE RIESGO

Riesgo de Motilidad Gastrointestina


Disfuncional (00197)

Peristaltismo hipoactivo 3x, Sonda


P.III.- Abdomen blando-depresible,

Vesical a derivacin, Volumen total

peristaltismo hipoactivo 3x, Sonda

en 24 hrs de 2970ml, un Vol.

Vesical a derivacin, volumen en 24

Urinario de 2ml/kg/hr.

hrs. 2,970ml, un Vol. Urinario de

Dominio

3:

Eliminacin

intercambio

Clase 2: Funcin Gastrointestina


NANDA 2015-2017 p.p 203

DEDUCCIN

2ml/kg/hr presenta Poliuria, de

Su motilidad gastrointestinal se

caracterstica clara.

encuentra

disminuida,

presenta

DX DE RIESGO

Riesgo de Perfusin Renal Ineficaz


(00203)

poliuria

Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculare


pulmonares
NANDA 2015-2017 p.p 231
DX DE RIESGO
P.IV.-

Percentiles

dentro

de

parmetros, con apoyo ventilatorio,

Llenado capilar de 2, PVC de

Riesgo de Ulcera por Presin (00249

8cmH2O, reposo absoluto en cama.

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

sin datos de DR, buena sincrona


toracoabdominal,

SpO2

95%,

llenado capilar de 2, PVC 8cmH2o,

Clase 2: Lesin Fsica

DEDUCCIN
Paciente se encuentra encamado

NANDA 2015-2017 p.p 408

inmvil.

se mantiene con una TAM de

DX REAL

96mmHg, reposo absoluto, Escala

Deterioro de la Ventilacin
Espontnea (00033)

de Norton con 6 puntos

Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculare


pulmonares
NANDA 2015-2017 p.p 240
DX DE RIESGO
Riesgo de Sndrome de desuso
(00040)
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 2: Actividad/Ejercicio
NANDA 2015-2017 pp. 222

DX REAL
P.V.- El paciente se encuentra bajo

Inducido a sedacin con Propofol,

sedacin

inquietud,

con

Propofol,

ocasionalmente presenta signos de


inquietud al momento de aspirarle
secreciones, o a la llegada de su

manifiesta

postura

semi.rgida o de cansancio.
DEDUCCIN

Patrn de Sueo Alterado (00198)


Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Sueo/Reposo
NANDA 2015-2017 p.p 213

Manifiesta postura de cansancio

familiar, postura de cnasancio


DX REAL
P.VI.- Inducido a sedacin con

Midriasis con un dimetro de 3:3


Escala de Ramsay con 4 puntos

Deterioro de la comunicacin verba


(00051)

Propofol, presenta midriasis con un

DEDUCCIN

dimetro pupilar de 3:3, Escala de

Paciente con respuesta a la luz y

Ramsay de 4 puntos.

sonidos.
Su aspecto fsico no es el adecuado,

NANDA 2015-2017 p.p 262


DX REAL

no se afeitaba, su rostro refleja tristeza

Trastorno de la Imagen corporal (00118

P.VII.- Su estado de salud es delicado,

Dominio 6: Autopercepcin

su aspecto fsico no es el adecuado,

interesan por los cuidados.

no se afeitaba, su rostro refleja tristeza

DEDUCCIN

y preocupacin, tanto l como sus

El estado de Salud del paciente es

familiares cooperan con los cuidados

delicado

preocupacin,

Dominio 5: Percepcin/Cognicin

familiares

se

Clase 5: Comunicacin

Clase3: Imagen Corporal


NANDA 2015-2017 p.p 275

que se le brindan.

DX REAL
Familia

Deterioro de la Interaccin Social

distanciamiento con su hija, sus

relacionarse con su entorno debido

hermanos y cuada son los que

Dominio 7: Rol/Relaciones

estn al pendiente de su evolucin

Clase 3: Desempeo del Rol

su

Incapacidad

desintegrada

para

P.VIII.-

hospitalizacin,

familia

desintegrada por fallecimiento de


su esposa y distanciamiento de sus

(00052)

NANDA 2015-2017 p.p 298

DEDUCCIN
Incapacidad para cumplir su rol

hijas
DX REAL
No se realiz exmenes de prstata

Gestin ineficaz de la Salud (00162

P.IX.- Familiares refieren que no se

ni testicular, presencia de esmegma,

Dominio 1: Promocin de la Salud

realiz exmenes de prstata ni

edema escrotal

Clase 2: Gestin de la Salud

testicular, presencia de esmegma,


ligero edema escrotal

DEDUCCIN

NANDA 2015-2017 p.p 143

Demuestra prdida del inters por


su salud sexual
DX REAL
Afliccin Crnica (00137)

P.X.- Se mantiene irritable llegando

Irritable

llegando

al llanto, familiares refieren que su


salida al estrs era la ingesta etlica

al

llanto

DEDUCCIN
El paciente se mantiene irritable
llegando al llanto

Dominio 9: Afrontamiento/ Toleranci


al Estrs

Clase 2: Respuestas de Afrontamiento

NANDA 2015-2017 p.p 321


DX DE BIENESTAR
Disposicin para mejorar la

Catlico, familiares realizan oracin


P.XI.- Profesa la religin catlica,
familiares hacen oracin y le llevan
imgenes religiosas.

Religiosidad (00171)
Dominio10: Principios Vitales

DEDUCCIN
Familiares tienen actitud de f.

Clase 3: Congruencia entre valores


creencias/acciones
NANDA 2015-2017 p.p 365

PROCESO DE PRIORIZACIN DE NECESIDADES


IMPORTANCIA

EXPLORACION DE
DIAGNSTICOS

PRIORIDAD Y ORDEN

ENFERMEROS

DE IMPORTANCIA

PRIORIDAD
SOBJETIVA

OBJETIVA

Problemas que interfieren


Descuido Personal (00193)
Riesgo de nivel de
Glucemia inestable (00179)
Riesgo de Motilidad
Gastrointestinal
Disfuncional (00197)

Riesgo de Perfusin Renal


Ineficaz (00203)
Riesgo de Ulcera por
Presin (00249)
Deterioro de la Ventilacin
Espontnea (00033)
Riesgo de Sndrome de

con

la

satisfaccin

de

necesidades fisiolgicas
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

necesidades fisiolgicas
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

necesidades fisiolgicas
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

VALORES
PROFESIONALES
Prevencin y correccin de
las disfunciones
Proteccin a la vida
Prevencin y correccin de
las disfunciones
Proteccin a la vida

necesidades fisiolgicas
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

necesidades de seguridad y

Prevencin y alivio del


sufrimiento

proteccin
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

Proteccin a la vida

necesidades fisiolgicas
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

desuso (00040)

necesidades de seguridad y

Patrn de Sueo Alterado

proteccin
Problemas que interfieren

Prevencin y correccin de
las disfunciones
Prevencin y alivio del

10

(00198)
Deterioro de la
comunicacin verbal
(00051)
Trastorno de la Imagen
corporal (00118)

Deterioro de la Interaccin
Social (00052)
Gestin ineficaz de la
Salud (00162)

con

la

satisfaccin

de

sufrimiento

necesidades fisiolgicas
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

12

10

11

necesidades sociales
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

necesidades fisiolgicas
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

necesidades sociales
Problemas que interfieren
con

la

satisfaccin

de

Afliccin Crnica (00137)

Disposicin para mejorar la


Religiosidad (00171)

satisfaccin

necesidades

de

Prevencin y correccin de
las disfunciones
Prevencin y correccin de
las disfunciones

las disfunciones

Problemas que interfieren


la

las disfunciones

Prevencin y correccin de

necesidades fisiolgicas

con

Prevencin y correccin de

13

14

fisiolgicas

Prevencin y alivio del


sufrimiento

Problemas que interfieren


con

la

satisfaccin

de

Bsqueda de bienestar

necesidades de autoestima

Prioridad 1: Problemas que interfieren con la satisfaccin de necesidades fisiolgicas. Prioridad 2: Problemas que interfieren con la satisfaccin de
necesidades de seguridad y proteccin. Prioridad 3: Problemas que interfieren con la satisfaccin de necesidades sociales. Prioridad 4: Problemas que
interfieren con la satisfaccin de necesidades de autoestima. Prioridad 5: Problemas que interfieren con la satisfaccin de necesidades de autorrealizacin.
2

El orden de importancia es un punto de reflexin enfermera para diferenciar que necesidad debe atender primero an dentro de la misma prioridad.

Importancia objetiva es la que otorga la enfermera o enfermero a la necesidad a partir de sus conocimientos cientficos y subjetiva a la que otorga el
usuario en funcin a sus sentimientos, autoconocimiento, percepcin y experiencia personal.

11

El criterio de prioridad basado en valores profesionales ayuda a determinar el grado de gravedad de un problema y establece un sistema de clasificacin
que ayuda a orientar la accin del profesional de enfermera, en esta secuencia 1 Proteccin a la vida, 2 Prevencin y alivio del sufrimiento, 3 Prevencin
y correccin de las disfunciones y 4 Bsqueda de bienestar.

Dominio 4: Actividad/Reposo

DIAGNSTICO REAL
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Deterioro de la Ventilacin Espontnea (00033)

NANDA 2015-2017 p.p 240


NOC: Estado Respiratorio: Ventilacin (0403) NOC 2014 p.p 374
Dominio: Salud Fisiolgica (II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
INDICADORES
ESCALA
MANTENER A
040301 Frecuencia Respiratoria
040318 Ruidos de percusin
040311 Retraccin Torcica
040331 Acumulacin de esputos
040310 Ruidos Respiratorios
Patolgicos

AUMENTAR A

1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve

4
3
4
2

5
4
5
4

5 Ninguno

NIC: Manejo de la Ventilacin Mecnica: Invasiva (3300) NIC 2014 p.p 293
Campo: Fisiolgico: Complejo
Clase: (K) Control Respiratorio
ACTIVIDADES

Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los msculos
respiratorios, disfuncin neurolgica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis
respiratoria refractaria).
Asegurarse que las alarmas del ventilador estn conectadas
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador
Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica (p. ej., desviacin traqueal, infeccin,
barotraumatismo, volutrauma, gasto cardiaco reducido, distencin gstrica, enfisema subcutneo)
Controlar la lesin de la mucosa bucal, nasal, traqueal, o larngea por presin de las vas areas artificiales, presin
elevada del baln o desintubaciones no programadas.
Realizar la fisioterapia torcica, cuando corresponda
Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posicin, limpieza traqueobronquial, terapia
broncodilatadora, sedacin y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo.

EVALUACIN
Continuar con el mismo plan de
cuidados

12

Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas


Utilizar una tcnica antisptica en todos los procedimientos
de succin, segn
DIAGNSTICO
DEcorrespondan
RIESGO
Realizar aspiracin, en funcin de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias
Dominio
4: Actividad/Reposo
Clase 4: Respuestas
Controlar
la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares,
y documentarcardiovasculares/pulmonares
los resultados
peridicamente
Riesgo de Perfusin Renal Ineficaz (00203)
Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (p. ej., cabecera de la cama
NANDA 2015-2017 p.p 231
bajada, tubo endotraqueal mordido)
NOC: Funcin
(0504)
NOC
p.p 381
Administrar los agentes paralizantes musculares,
sedantes y Renal
analgsicos
narcticos
que2014
sean apropiados

Dominio: Salud Fisiolgica (II)


Clase: Eliminacin (F)
INDICADORES
ESCALAde las Vas Areas (3160)
MANTENER
NIC: Aspiracin
NIC 2014Ap.p 104

AUMENTAR A

050424 Diuresis en 8 horas


1 Grave
2
4
NIC:
Manejo del Equilibrio Acidobsico: Clase:
Acidosis
Metablica
(1911) NIC 2014 p.p 312
Campo:
Fisiolgico:
Complejo
(K)
Control
Respiratorio
050402 Balance de ingesta y
2 Sustancial
2
4
Campo:
Fisiolgico:
Complejo
Clase:
(K)
Control
Respiratorio
ACTIVIDADES
diuresis en 24 horas
ACTIVIDADES
050406
Realizar
el lavado
de manos
Color
de la Orina
3 Moderado
4
5
EVALUACIN
050420
Usar
precauciones
Universales
Nuseas
Mantener la
va area permeable
EVALUACIN
4 Leve
4
5
050419
Utilizar
el Equipo de
Hipertensin
Mantener
unProteccin
acceso I.VPersonal
permeable 5 Ninguno
Continuar
4
5con el mismo plan
Determinar
la
necesidad
de
la
aspiracin
oral
y/o
traqueal
Colocar al paciente para facilitar una ventilacin adecuada (p. ej., abrir la va area y elevar la
de Cuidados
NIC: Manejo de la Hipovolemia (4180) NIC 2014 p.p 281
Proporcionar
sedacin,
segn
corresponda
cabecera de la cama)
Continuar con el mismo Plan
Fisiolgico:
Complejo
Clase:
(N) Control de Perfusin Tisular
Campo:
Monitorizar
el estadola
de
oxigenacinarterial
del paciente
ej., Niveles
de SaO2 y sricos
SvO
2)
Monitorizar
gasometra
y los(p.
niveles
de electrolitos
y urinarios, segn se precise.
de Cuidados
Hiperoxigenar con Oxgeno al 100% durante al menos 30 segundos
mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de
ACTIVIDADES
Monitorizar el patrn respiratorio
reanimacin
manual
antes y despus
de cada incluyendo
pasada
Monitorizar
el estado
hemodinmico,
la F.C, T.A,
PAM,
PVC,bajos
PAP, de
PECP,
e IC segn
EVALUACIN
Monitorizar
los sntomas
de insuficiencia
respiratoria
(p. ej.,
niveles
PaOGC
2 , SaO2 y elevados
Controlar
y
observar
el
color,
cantidad
y
consistencia
de
las
secreciones
disponibilidad
de PaCO2 , as como fatiga de los msculos respiratorios
Continuar con el mismo plan de
Enviar
las secreciones
para sudecultivo
y antibiograma,
Monitorizar
los signos
deshidratacin
(p. ej.,segn
escasacorresponda
turgencia cutnea, retraso de relleno capilar, pulso
cuidados
dbil, sequedad de mucosas y oliguria
Monitorizar las entradas y salidas
Monitorizar el sitio de insercin del dispositivo de acceso vascular, en busca de infiltracin, flebitis e infeccin,
NIC: Monitorizacin
NIC: Manejo
del de
Equilibrio
LquidosAcidobasico
(4120) NIC (1920)
2014 p.p
NIC
301
2014 p.p 343
segn corresponda
Monitorizar la integridad cutnea en pacientes inmviles con piel seca
Campo:
Fisiolgico: Complejo
Clase: (G)
(N) Control de Electrolitos
la PerfusinyTisular
Acidobsico
Monitorizar la cavidad oral para detectar la sequedad y/o grietas en la mucosa
Facilitar la higiene oral con colutorio no alcohlico dos vecesACTIVIDADES
al da
Contar
Obtener
muestras
para
el
anlisis
de
laboratorio
del
equilibrio
acidobsico
o
pesar
los
paales,
segn
corresponda
EVALUACIN
Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusin perifrica (p. ej., gasometra arterial, orina y suero
Realizar
Analizar tendencias
pH srico
en los pacientes
que tengan afecciones que aumenten el pH (p. ej., pacientes con
un registrodepreciso
de entradas
y salidas
Continuar con el mismo Plan
hiperventilacin,
pacietnes
diabticos
o
con
cetoacidosis
pacientes
spticos)
Monitorizar el estado hemodinmico, incluidosalcohlica,
los niveles
de PVC,
PAM, PAP y PECP, segn
de Cuidados
Observar
si el pH arterial est en el rango alcalino o cido de la media /7,35-7,45)
disponibilidad
Monitorizar
causas de Acidosis Metablica (p. ej., Ingestin de Metanol o Etanol, uremia, Cetoacidosis Diabtica,
Continuar con el mismo Plan
Administrarlas
lquidos
I.V a temperatura ambiente
Cetoacidosis Alcoholica, ingestin de paraldehdo, acidosis lctica, sepsis, hipotendin, hipoxia, isquemia,
de Cuidados
Administrar la reposicin prescrita de lquidos por va nasogstrica, en funcin de las salidas, segn
desnutricin, diarrea, insuficiencia renal, hiperalimentacin, hiperparatiroidismo, toxicidad por salicilatos, ingestin
corresponda
de etilenglicon)

Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita

13

Dominio
Seguridad/Proteccin
Dominio 11:
2: Nutricin
Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DE
DE RIESGO
RIESGO
DIAGNSTICO
DE
RIESGO
Clase
Fsica
Clase 2:
4: Lesin
Metabolismo
Clase
2:
Funcin
Riesgo de lcera por Presin (00179)Gastrointestinal

Riesgo de Nivel de Glucemia Inestable (00179)


Riesgo de Motilidad
Gastrointestinal
Disfuncional
(00197)
NANDA
2015-2017 p.p
408

NANDA 2015-2017 p.p 172


NANDA
2015-2017
p.p 203 (0204) NOC 2014 p.p 242
NOC: Consecuencias
de
la
Inmovilidad:
Fisiolgicas
NOC: Nivel de
Glucemia (2300)
NOC 2014 p.p 430
NOC:
Funcin
Gastrointestinal
(1015)
NOC 2014
Dominio:
Clase:
(C)p.p 379 (a)
Dominio: Salud
Salud Fisiolgica
Fisiolgica (II)
(II)
Clase: Movilidad
Respuesta Teraputica
Dominio:
Salud Fisiolgica (II)
Clase: MANTENER
Nutricin (K) A
INDICADORES
ESCALA
AUMENTAR A
INDICADORES
ESCALA
MANTENER A
AUMENTAR
A
INDICADORES
ESCALA
MANTENER
A
AUMENTAR
A
020401 lceras por presin
1 Grave
4
5
230001 Concentracin sangunea
101508
Abdominales
020402 Ruidos
Estreimiento
101529
Glucemia
020405 de
Hipoactividad
Intestinal
Glucosa
101536
020418 Estreimiento
Trombsis Venosa
020412 Tono Muscular

1 Grave
2 Sustancial
1 Desviacin
Grave
2
Sustancial
3 Moderada
3
Moderado
4 Leve
2 Desviacin
Sustancial
4
Leve
5
Ninguna
3 Desviacin Moderada
5 NingunoLeve
4 Desviacin

222
22
31

444
44
42

NIC: Vigilancia de la Piel (3590) NIC 2014, p.p 438


NIC:
NutricionalClase:
(1120)(L)
NIC
2014 p.p
5 SinTerapia
desviacin
Campo: Fisiolgico: Complejo
Control
de 424
la Piel/Heridas
Campo: Fisiolgico: Bsico
Clase:
(D)
Apoyo
Nutricional
NIC: Manejo de laACTIVIDADES
Hiperglucemia NIC 2014, p.p 279
NIC:
Prevencin
de
lceras
por Clase:
Presin(G)
(3540)
NICde
2014
p.p 382 y Acidobsico
ACTIVIDADES
Campo:
Fisiolgico:
Control
Electrolitos
EVALUACIN
Observar
si hayComplejo
enrojecimiento, calor extremo, edema
o drenaje
en la piel
y las mucosas

Determinar,
en colaboracin
con el Dietista, el nmero de caloras Clase:
y tipo de
necesarios
para
EVALUACIN
Campo:
Fisiolgico:
Complejo
(L)nutrientes
Control
de la Piel/Heridas
ACTIVIDADES
Observar
el color,
calor, tumefaccin, pulsos, textura,
y si hay edema
y ulceraciones
en las Continuar
con el mismo plan de
satisfacer las exigencias nutricionales
Continuar
con
el mismo plan de
extremidades
Vigilar
la Glucemia,
si est indicado
ACTIVIDADES
EVALUACIN
cuidados
Elegir suplementos
nutricionales,
segn corresponda

cuidados
Vigilar
estrechamente
zona
enrojecida
EVALUACIN
Observar
si que
hay
signos
y valoracin
sntomas
de enHiperglucemia:
polidipsia,
polifagia,
Utilizar
una
herramienta
de
para
identificar
a pacientes
de prdida
de integridad
Asegurarse
de
lacualquier
Dieta
incluye
alimentos
ricos
fibra, para evitar
elpoliuria,
estreimiento
Eliminar
la humedad
en
la
piel
causada
por transpiracin, el drenaje de heridas y la
debilidad,
malestar,
letargo,
visin
borrosa
o cefalea
de
la piel
(p. ej.,excesiva
Escala
de
Braden)
Administrar
alimentacin
enteral
por
sonda
Continuar con el mismo Plan
incontinencia
fecal
y
urinaria
Administrar
Insulina,
prescripcin hematomas y prdida de integridad en la piel y
Observar
si hay
zonassegn
de decoloracin,
Continuarde
conCuidados
el mismo plan de
Aplicar
barreras el
debalance
proteccin,
como
cremas olas
compresas
mucosas
Monitorizar
Hdrico
( incluidas
entradas absorbentes,
y salidas) para eliminar el exceso de
cuidados
humedad
Facilitar lasihigiene
bucal, sequedad
si fuera necesario
Observar
hay excesiva
o humedad en la piel
Cambios posturales cada 1-2 horas
Identificarsilas
causa
posibles
de layHiperglucemia
Observar
hay
zonas
de presin
friccin
Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama
Realizar anlisis
de Glucemia
a los
familiares
Instaurar
medidas
para evitar
mayor
deterioro (p. ej., colchn antiescaras, horario de
Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin al cambiar de posicin al
cambios posturales
menos una vez al da
Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos
Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin encima del
colchn
Mantener la ropa de cama, limpia, seca y sin arrugas
Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra
Humedecer la piel seca intacta
Aplicar protectores para los codos y los talones

14

DIAGNSTICO REAL
Clase 1: Sueo/Reposo

Dominio 4: Actividad/Reposo

Patrn de Sueo Alterado (00198)

NANDA 2015-2017 p.p 213


NOC: Estado de comodidad: Entorno (2009) NOC 2014 p.p 340
Dominio: Salud Percibida (V)
Clase: Salud y Calidad de Vida (U)
INDICADORES
ESCALA
MANTENER A
200903 Entorno favorable para el

1 Grave

NIC: Cuidados de la Sonda Gastrointestinal (1874) NIC 2014 p.p 142

sueo
Clase: (D) Apoyo Nutricional
200909 Iluminacin de la sala
2 Sustancial
1
ACTIVIDADES
200910 Privacidad
3 Moderado
2
200912
Observar
la
correcta
colocacin
de
la
Sonda,
siguiendo
el
protocolo
del
centro
Cama Cmoda
4 Leve
2
200916
Conectar
la
Sonda
para
que
aspire,
segn
corresponda
Control del Ruido
5 Ninguno
2
Observar si hay sensaciones de NIC:
plenitud,
nuseas
y
vmitos
Manejo Ambiental (Confort) (6482) NIC 2014 p.p 256

Campo: Fisiolgico: Bsico

Campo:
Auscultar
peridicamente
Fisiolgico:
Bsico los ruidos intestinales

AUMENTAR A
3

2
3
EVALUACIN
3
3

Clase: (E) Fomento de la Comodidad


Fsica
Continuar con el mismo Plan

Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido nasogstrico drenado


ACTIVIDADES
de Cuidados
Reemplazar
el
lquido
gastrointestinal
drenado
con
la
solucin I.V adecuada, segn prescripcin
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo
EVALUACIN
Proporcionar
cuidados
de laynariz
y la boca 3-4 veces al da o cuando sea necesario
Crear un ambiente
tranquilo
de apoyo
Continuar con el mismo plan de
Proporcionar
cuidadosde
deforma
la piel
zona de de
insercin
deevitando
la sonda.
Ajustar la iluminacin
quealrededor
se adapte ade
las la
actividades
la persona,
la luz directa a los ojos

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineacin corporal, apoyo
con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, frulas/vendas para la parte dolorosa del
cuerpo
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presin o irritacin

cuidados

15

DIAGNSTICO REAL
Dominio 6: Autopercepcin
ClaseREAL
3: Imagen Corporal
DIAGNSTICO
Trastorno de la Imagen
Corporal
(00118)
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase
2: Gestin
de la Salud
NANDA
275
Descuido2009-2011
Personal p.p
(00193)
NOC: Imagen
NANDA
Corporal
2009-2011
(1200) NOC
p.p 572014 p.p 397
Dominio: Salud Psicosocial (III) NOC: Autocuidados: AVDClase:
(0300)Bienestar
NOC 2014
Psicolgico
p.p 128 (M)
INDICADORES
ESCALA
A
Dominio:
Salud Funcional (I)
Clase: MANTENER
Autocuidado (D)
120006INDICADORES
Satisfaccin con el
1 Nunca
Positivo
2
ESCALA
MANTENER
A
030004 Seaspecto
baa fsico
120007
Adaptacin a cambios en
030006 Higiene
030007 Higiene Oral
030510 el
Seaspecto
Afeita fsico
120009 Adaptacin a cambios en
el estado de salud

Campo: Fisiolgico: Bsico

1 Grave
2 Raramente
Positivo
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
3 A 5veces
Positivo
Ninguno

AUMENTAR A
3
AUMENTAR
A

3
23
2
1
2

4
44
4
4
3

NIC: Ayuda con el Autocuidado (1800) NIC 2014 p.p 106


Clase: (F) Facilitacin del Autocuidado
4 Frecuentemente Positivo
5 Siempre Positivo ACTIVIDADES

Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado


EVALUACIN
NIC: Mejora de la Imagen Corporal (5220) NIC 2014 p.p 330
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado
Campo:
Conductual
Clase:
(R) Ayuda
el Afrontamiento
Proporcionar
un ambiente teraputico garantizando una experiencia clida,
relajante
privada ypara
personalizada
ACTIVIDADES
Ayudar al paciente a realizar su aseo personal (bao de esponja)
Continuar con el mismo plan de
aseo
al paciente
Realizarle
Determinar
si bucodental
se ha producido
un cambio fsico reciente en la imagen corporal del paciente
EVALUACIN
cuidados
Afeitar
al
paciente,
peinarlo,
aplicarle
desodorante
Identificar la influencia de la cultura, religin, raza, sexo y edad del paciente en la imagen corporal
Continuar con el mismo plan de
Cambiar
del paciente
despus
eliminacin
Observarlasiropa
el paciente
puede
mirardelalaparte
corporal que ha sufrido el cambio
cuidados
Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteracin de la imagen corporal
frente a la realidad
Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social
Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares
Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente

16

REFLEXIONES Y PROPUESTAS

Al culminar el Proceso Enfermero, pude percatarme de muchas situaciones,


una de ellas fue que uno como Profesional de Enfermera debe de tener los
conocimientos muy amplios sobre las diversas patologas que se presentan
con

mayor

frecuencia

en

la

Unidad

de

Cuidados

Intensivos.

Aparte de los conocimientos, debe desarrollar muchas habilidades fsicas y


motrices para poder realizar algn procedimiento que se requiera con
urgencia, as mismo tiene que tener los fundamentos del porque se est
realizando cierta actividad.

No es fcil hacer la Valoracin ya que se necesita desarrollar muchas


habilidades, una de ellas es la Observacin ya que es el principal paso a
seguir para la elaboracin de los Diagnsticos Enfermeros.

Yo como estudiante de la Licenciatura en Enfermera me doy cuenta que an


me hace falta ms experiencia con pacientes crticos para poder desarrollar
las destrezas esenciales, para cuando me enfrente a alguna situacin de
urgencia, sepa cmo actuar.

FUENTES DE INFORMACIN Y ANEXOS

17

T.H. Herdman / S. Kamitsuru


Diagnsticos Enfermeros (Definiciones y Clasificacin) 2015-2017
Espaa, 2015. Edit. Elsevier

Sue Moorhead/Marion Johnson/Meridean L. Mass


Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC)
Medicin de Resultados en Salud
Espaa, 2014. Edit. Elsevier

Gloria M./Howard K./Joanne M./Cheryl M.


Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)
Espaa, 2014. Edit. Elsevier

18

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MXICO


FACULTAD DE ENFERMERA Y OBSTETRICIA
FORMATO DE VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES
Fecha

10-2-

Turno M

16

Nombre del Paciente

Edad
Sexo
S.H.G
44 aos
M* F
Institucin
Servicio
No.
No. Afiliacin
Hospital General Dr. Nicols San Juan
Cama
UTI
33
Edo. Civil
Viudo
Religin Catlica
Escolaridad Nula
Ocupacin Campo
Forma de Ingreso

Dx. Mdico.

Tx. Actual

Mdico

Cetoacidosis Diabtica

Quirrgico

Ambos

Antecedentes Patolgicos (Con un ao de anterioridad)


Medicamentos prescritos anteriores al ingreso
Medicamentos en Estancia Hospitalaria
Nombre del Medicamento
OMEPRAZOL
ENOXAPARINA
PROPOFOL
METOCLOPRAMIDA
VANCOMICINA
Somatometra
Peso
-----Talla -----Permetro Ceflico (PC)
Permetro Torcico (PT)
Permetro Abdominal (PA)
EXAMENES DE LABORATORIO

Biometra Hemtica
Qumica Sangunea
Tiempos de Coagulacin
Grupo RH
Examen gral. de orina (EGO)

Dosis/Hora
40mg
40mg
1gr / 10ml/hr
10mg
1gr

Va
Observaciones
I.V
S.C
I.V
I.V
I.V
Signos Vitales

T/A
Temperatura
Pulso
Respiracin
F.C.
FECHA DE
REALIZACIN
04/02/2016
04/02/2016

Observaciones

Rayos X (Rx)
19

Estudios Especiales
1. PTRON PERCEPCION /
MANTENIMIENTO DE LA
SALUD

2. PATRON
NUTRICIONAL/METABOLI
CO

1 Servicios con los que cuenta la


casa
Agua Potable
*

1 Cambi de peso en los ltimos 6


meses
Aument
_____________ kg

Electricidad

Disminuy

Telfono
Drenaje
*
2 Caractersticas Fsicas de la
Vivienda
Material de Construccin Tabique
Material de Techo Lmina de Cartn
Tipo de Piso Cemento
No. De Cuartos Cuatro
No. De Ventanas
_____________________________
3 Caractersticas higinicas de la
Vivienda
Aseo Diario
*

2 Caractersticas y estado de la piel


Color
rosado ( ) imptigo ( )
Plida ( * )
ocre ( )
Ictericia ( )

Aseo cada tercer da


No realizan Aseo
4 Hbitos Higinicos del
Individuo
Bao diario

_____________ kg

Urgencia para defecar


)

Normales (

Hbitos
Cambio de ropa exterior e interior
Cada tercer da

Sangrantes ( * )
Blanquecinas ( )
Labios
ntegros ( * )
Hidratados
( )
Resecos ( )
Sangrantes
( )
Lesionados ( ) Causa:
_________________________
_________________________________________
_____________
Dentadura Completa ( * )
Incompleta ( )
Sin dentadura ( )
Prtesis ( )
Cariada ( )
Piezas faltantes nmero:
_________________________
Piezas Cariadas nmero:
_________________________
5 Presencia de

5 Contacto con enfermos


infectocontagiosos
Cules?
Sepsis Abdominal
6 Contacto con Animales
Domsticos
Perros
No.
____________________
__
Gatos
No.
____________________
__
Aves
No.
____________________
__
Otros ________________________
7 Cuantas personas duermen en

Alteraciones
Incontinencia Fecal

Natural ( * )
Cano ( )
Teido
( )
Uas
Normales ( * )
Alteradas (
4 Mucosa Oral

Aseo bucal diario

Cambio de ropa de cama


Cada Semana

Hora Habitual:
____________________________
Nmero de veces al da:
__________________

Flatulencia
Diarrea
Estreimiento
Constipacin
Hemorroides

Aseo Bucal 3veces al da

1 Eliminacin Intestinal

Estado de la Piel
Integra
(*)
Reseca ( )
Lesionada ( )
Grasa
( )
3 Cabello (implante)
Normal ( * )
Escaso ( )
Alopecia ( )
Color

Semi-Hidratada (
)
Deshidratada (
)
Integra (
)
Lesionada (
)
Causa:
_________________________________________
_____
Encas

Bao c/3er da
Cada semana

3. PATRON DE
ELIMINACION

Gingivitis (

Masa Fecal palpable

Distencin abdominal
Fstulas anales
Ostomas
Peristaltismo Intestinal

2 Eliminacin Urinaria
Frecuencia en 24 horas:
___2,970____ml
Diuresis Horaria:
_123,75____________ml
Caractersticas y/o
alteraciones
Clara
Turbia
Anuria

Goteo de orina
Disuria
Oliguria
Poliuria
Hematuria
Coliuria

Proteinuria
Polaquiuria

Apetito

Nuseas

Nicturia

Pirosis

Vmito

Tenesmo urinario

Polidipsia
Regurgitacion

Polifgia
Disfagia

Incontinencia urinaria
Retencin urinaria

20

una habitacin
3 Personas
4 6 Personas

Ms de 6 personas
8 Existencia de factores de riesgo
potencial
Comunidad
Hogar

Cul
__________________
Cul
__________________

Laboral

Cul
__________________
9 Percepcin del usuario sobre su
estado de salud

Bueno
Regular
Malo

10 Inters del usuario por el


cuidado de su salud
11 Asistencia peridica para
el control mdico
12 Seguimiento del
tratamiento mdico en el
hogar
13 Existencia de Automedicacin
Cul?
______________________________________
__
14 Condiciones higinicas del
recin nacido o peditrico
______________________________________
___________

4. ACTIVIDAD/EJERCICIO
1 Respiracin
Normal
*
Disnea
Polipnea
Taquipnea
Aleteo Nasal

es
Dolor gstrico
Dolor intestinal
Herida de aparato digestivo
Zona:
_________________________________________
_____
6 Sondas SNG ( * ) Otras:
Vesical______________
7 Crecimiento ganglionar: Zona
_______________
8 Infusiones (Venoclisis)
Area:
_________________________________________
_______
9 Drenajes por SNG ( )
Nelaton
Rectal ( )
Penrose ( )
Fstula (
)
10 Alteraciones como: Anorexia
( )
Comedor Compulsivo ( ) Coprofagia (
)
Bulimia ( ) Onicofagia ( )
Mericismo ( )
Otro (especifique)
_________________________________
11 Nmero de comidas que hace en
24 hrs.
1 ( )
2 ( )
3 ( )
4 ( )
5 ( )
12 Capacidad para comer
Dependiente ( * )
Independiente ( )
13 Alergia o intoxicacin a
Alimentos
(
)
Lactosa
(
)
14 Destete
Edad:
_______________________
15 Ablactacin inicia con
Fruta
Sopa
Tortilla

Pan

Globo vesical
Presencia de edema
3 Dialisis Peritoneal
Tipo de Solucin:
_________________________
Nmero de baos:
________________________
Balance:
__________________________________
_
4 Hemodialisis
Peso al inicio:___________________
Peso al Trmino: _______________
5 Prdidas Insensibles

Verdura
Clado
Carne

5. REPOSO/SUEO

Retraccin Xifoidea
Quejido espiratorio
Expectoracin
Tos

Cansancio
Postura de cansancio
Temblor de manos
Ojeras
Prpados inflamados
Enrojecimiento
conjuntivas
Bostezos
Indiferencia
Confusin
Falta de concentracin

Tiros intercostales

Habla pausada

Irregular
Apnea
Ortopnea
Cianosis

Urgencia por orinar


Drenaje urinario
Cantidad:
__________________________________
Enuresis

6. COGNITIVO/PERCEPTU
AL
1 Estado de Conciencia
* Consciente
Inconsciente
Estupor
Somnoliento
Coma
2 Valoracin Neurolgica
(Escala de Glasgow)
I Respuesta a estmulos
Obedece ordenes sencillas
(6)
Localiza el dolor (5)

21

Sibilancias
Antecedentes de asma
Oxigenoterapia
Apoyo ventilatorio

Habla con dificultad


Irritabilidad
Insomnio
*

2 Cardivascular
F.C Normal
F.C Irregular

Bruxismo
*
*

Arritmias
Soplos
Palpitaciones
Dolor torcico
Lipotimias
Vrtigo
Diaforesis
Acufenos
Fosfenos
Venas varicosas
Debilidad muscular
Llenado capilar: ____2___seg
PVC _____5 cmH2O__________
P. arterial media: ______96
mmHg_______
Hipertension Arterial
Hipotensin Arterial
Marcapaso
3 Frec, Cardiaca Pulso

Sonambulismo
Horas de sueo en 24
horas
____________________________
____

Paciente Bajo Sedacin


Escala Ramsay 4 puntos

Flexiona a estmulos sin


localizar (4)
Respuesta de desertificacin
(3)
Respuesta de
descerebracin (2)
Ausencia de respuesta (1)
II Apertura de ojos
Espontnea (4)
A la llamada (3)
Al dolor (2)
No apertura (1)
III Lenguaje
Orientado (5)
Confuso (4)
Inapropiado (3)
Incomprensible (2)
Nulo (1)
3 Manifestaciones de
Alteraciones Neurolgicas
Crisis convulsivas
Midriasis
*
Miosis
Anisocoria
Irritabilidad
Ataxia
4 Alteraciones en los
rganos
de los
sentidos

Rtmico
Arrtmico
Bradicardia
Taquicardia
4 Electrocardiograma
Caractersticas:
____________________________
5 Posicin:
Con prescripcin:
_________________________
6 Utiliza auxiliares para
deambular
Muletas

Vista
Olfato
Audicin
Gusto
Equilibrio
Tacto
5 Capacidad para la toma
de decisiones
SI ________________ NO
______*________
6 Dolor
Caracterstica
__________________________

Bastn
Andadera
Otros:
__________________________________
7 Actividad Fsica
Reposo
Absoluto
*
Relativo
7.

AUTOIMAGEN /

8. ROL/RELACIONES

9. SEXUALIDAD /

22

AUTOCONCEPTO
1 Percepcin que tiene el
individuo de s mismo
Excelente
Muy
Buena
Buena
Regular
Mala

REPRODUCCIN
A) RECIN NACIDO
1 Cltoris agrandado
2 Labios Fusionados

1 Presencia dificultad para


Comunicarse
2 Presenta dificultad para
concentra
rse

3 Hipospadias
4 Hepispadias
5 Indiferencia Sexual

2 Aceptacin de su imagen
corporal

3 Rol que ocupa en la fam.


Padre_

3 Satisfaccin en el
cumplimiento
de su
Cual:
rol
__________________

4 Persona que cuida del


usuario
Madre
Padre
Hermano

4 Existencia de
preocupaciones
y/o temores

Cnyuge

Otro
_________________________________
___
5 Tipo de familia del usuario

Cual:
____________

Integrada
5 Estado de nimo del
individuo
Alegre
Triste
*
Ansioso
Preocupad
o
Otro:
________________________________
__
6 Coopera con sus
cuidados

Desintegra
da
Substituto de familia

6 Relacin con los


integrantes de la familia
Excelente

Buena

Regular

Mala

7 Existe sentimiento de
prdida
reciente 8 Personas con las que convive
diario

5 Edad materna 1er. Embarazo


________________________ aos
6 Inicio de vida sexual activa
________________________ aos

7 Presencia de indicadores de
trastornos conductuales
Sentimientos de culpa
Falta de contacto visual
Conducta violenta

B) MUJER
1 Menarquia ______________
aos
2 Ultima menstruacin
_____________
3 Ultima citologa
___________________

7 Nmero de Embarazos
___________
8 No. Partos ________________
9 No. Abortos ______________
10 No. Cesreas ____________
11 No. Legrados ____________
12 Ruptura prematura de
membranas

Padre
Madre
Esposo o
Hijos
Pareja
Otros: __________________________

13 Episiotomas
14 Sangrado transvaginal

9 Su relacin con su pareja es

17 Fondo uterino ______________


cm
18 Tono Uterino
____________________
19Problemas de glndula
mamaria
________________________________
___________
20 Congestin mamaria
21 Periodo intergensico

8 El embarazo fue
planeado
9 Sin embargo el embarazo
es
aceptado por usted

Excelente

Buena

Regular

Mala

10 Aceptacin de su imagen
corporal con su embarazo

10 Tiene dificultad para


cumplir con el Rol de

15 Flujo vaginal
16 Contracciones uterinas

23

______________
Excelente
Buena

Muy
buena
Regular

Esposo (a)

Madre/Padr
e
Trabajador

Hija (o)

Mala
11 Existe alguna persona
significativa
11 Existencia de
preocupaciones
y/o temores de usted y la
pareja
por su recin
nacido
12 Cooperacin de la
usuaria,
pareja, tutores con los
cuidados
del R.N

Positivamente
Negativamente
12 Los familiares muestran
inters
por los cuidados que se le
brindan
al
individuo

22 Fecha probable de
parto

23 Edad gestacional
____________________
C) HOMBRE
1 Ult. Examen de prstata
___NO____
2 Ult. Examen testicular
____NO______
3 Problema prstata cual
___________
Fimosis
Hidrocele
Hermanias
D) AMBOS HOMBRE Y
MUJER
1 Hijos con alt. Genticas
Cual
________________________________
_____
2 Hijos con patologa
neonatal
Cual
________________________________
_____

13 Estado de nimo de los


padres
ante el recin nacido
Alegre

Triste

3 Hijos con bajo peso o


sobre peso

Preocupado

Angustiad
o

4
M.P.F

Cual
____________________
__
5
Cual
E.T.S
____________________
__
6 Dificultades relacionadas
con la
Actividad
sexual
Cual ___________________________
7 N parejas sexuales
________________
11.PATRN DE VALORES Y CREENCIAS

Otro:
________________________________
___

10.AFRONTAMIENTO DEL ESTRES


1 Algunos signos de estrs
Inquietud
Tensin Muscular
Postura Rgida
Manos Hmedas
Boca Seca
Sin signo aparente
2 Adaptacin deteriorada
Negacin del problema de

1 Actitud religiosa ante su padecimiento


Confianza (fe)
*
Desconfianza
(desesperanza)

*
2 Necesidad espiritual y/o servicio religioso
demandado por el paciente o familiar
Bautizo
Visita de Sacerdote
Ministro
Imgenes
*

24

salud
Sensibilidad a la crtica
Conducta manipuladora
Autocompasin
Sin deterioro

Amuletos
Rito
Culto
Oracin
*
Otros especificar:
____________________________________________

3 Reaccin personal ante el estrs


Tranquilo
Agresivo
Indiferente
Irritable llegando a llanto

4 Reaccin de la familia al estrs


Tranquila
Indiferente

Agresiva
Deprimida

5 Actividades con las que logra relajarse


Intelectuales
Tcnicas de
relajacin

Manuales
Cual:
_________________________
__
Deportivas
Diversin

3 Mitos o creencias que podran inferir con


el
tratamiento del paciente
Transfusin
Exanguineotransfusin
Mtodos
Anticonceptivos
Tratamientos
Quirrgicos
Alimentacin
Transplantes
Vacunas
Post mortum
Otros Especificar:
__________________________________
4 Patrn cultural (comportamientos) que
interfieren con el cuidado de la salud del
paciente
____________________________________________

Convivencia Social
6 Existencia de respuesta al estrs
Drogas
Alcohol
Tabaco
Caf
Bebida de Cola
Ninguna
7 Busca y acepta los cuidados para
recuperar
su
*
salud

25