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Revista Mexicana de Pediatra

Volumen
Volume

69

Nmero
Number

Marzo-Abril
March-April

2002

Artculo:

El nio con soplo cardiaco.


I. Soplos inocentes

Derechos reservados, Copyright 2002:


Sociedad Mexicana de Pediatra, A. C.

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Trabajo original
REVISTA MEXICANA DE

Vol. 69, Nm. 2 Mar.-Abr. 2002


pp 57-60

El nio con soplo cardiaco. I. Soplos inocentes


(The child with heart murmur. I. Innocent murmurs)
Honorio Santamara-Daz,* Cecilia Danglot-Banck,* Manuel Gmez-Gmez*
RESUMEN
Objetivo. Conocer las particularidades de los soplos
cardiacos inocentes de nios referidos al Departamento
de Cardiologa.
Material y mtodos. Se estudiaron 122 nios durante un
ao. La auscultacin de los soplos incluy: su intensidad,
ubicacin, irradiacin y grado. A los nios tambin se les
hizo una radiografa y un electrocardiograma.
Resultados. En 102 nios el soplo se ubic en la regin
mesocrdica y en 108 fueron grado II. En 120 (98.4%) la
radiografa mostr flujo normal.
Conclusiones. De los 200 nios que fueron referidos en un
ao, 122 (61.0%) tuvieron un soplo inocente y slo en 37
(30.3%) de ellos se consider necesario someterlos a
estudio de ecocardiograma: en todos los casos fue normal.
Palabras clave: Soplos cardiacos, soplos inocentes.

La auscultacin del corazn es una de las exploraciones


mdicas ms simples y una de las de mayor utilidad para
el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares; sin
embargo es una de las habilidades clnicas ms difciles
de adquirir. La correcta interpretacin de ella permite
analizar a los sonidos que se producen casi simultneamente en el corazn y grandes vasos.1
La auscultacin es comparable a la audicin de un
concierto sinfnico: cualquier aficionado puede disfrutar
de la meloda, pero pocos saben discernir acerca de las
notas que emiten cada uno de los instrumentos y pueden
identificar cuando ocurre una nota desafinada en alguno
de los instrumentos.2
Es conveniente recordar algunos conceptos conocidos por los mdicos. La interpretacin de los diferentes
sonidos cardiacos (ruidos, soplos, etc.) se hace a partir
de la identificacin del primer ruido cardiaco, que es simultneo al pulso carotdeo que se puede palpar en el
cuello del paciente, mientras se le ausculta. El factor
principal en la produccin del primer ruido cardiaco es

* Departamento de Cardiologa, Hospital Infantil Privado,


Mxico, Distrito Federal, Mxico.

SUMMARY
Objective. To know the particularities of the innocent
heart murmurs in children referred to the Cardiology
Department.
Material and methods. 122 children were studied during
one year. The auscultation of the murmurs included: their
intensity, location, irradiation and grade. The children were
also studied by X-ray and an electrocardiographic study.
Results. In 102 children the murmur was located in the
mesocardic region and in 108 were grade II. In 120
(98.4%) children the X-ray showed normal flow.
Conclusions. Of the 200 children that were referred in
one year 122 (61.0%) had a innocent murmurs blow and in
37 (30.31%) it was necessary to subject them to
ecocardiogram study: in all the cases it was normal.
Key words: Heart murmurs, innocent murmurs.

el cierre de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y


tricspide). Se ausculta en el foco mitral y tricuspdeo.
El segundo ruido cardiaco se oye mejor en el foco
pulmonar y artico. Normalmente se auscultan dos componentes del segundo ruido; el artico (IIa), tiene mayor
intensidad que el pulmonar (IIp), debido a que las vlvulas sigmoideas articas se cierran a mayor presin que la
vlvula pulmonar. En condiciones patolgicas, como en
la hipertensin sistmica en que aumenta la presin diastlica del ventrculo izquierdo, en IIa aumenta, por lo
contrario en la estenosis artica, por calcificacin de las
valvas, este ruido se apaga. En los casos de hipertensin
el IIp aumenta.
El desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido es debido a que con la inspiracin aumenta el retorno venoso al
corazn, y con ello el llenado de la aurcula y el ventrculo
derecho; el volumen, expulsado en sstole por el ventrculo
es mayor y por lo tanto lo es tambin el tiempo que tarda en
expulsarlo, el cierre pulmonar se retrasa. Por lo contrario,
en la inspiracin disminuye el llenado de la aurcula y ventrculo izquierdo y por lo tanto el volumen expulsado por
este ventrculo es menor y el cierre artico se anticipa.
El tercer ruido cardiaco ocurre en la protodistole y coincide con la fase de llenado rpido ventricular; cuando se

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Cuadro 1. Gradacin de los soplos cardiacos.
Grado

Clasificacin de acuerdo a intensidad

Soplo muy leve. Se detecta despus de un periodo de


concentracin
Se detecta inmediatamente a la auscultacin
Soplo de moderada intensidad
Soplo fuerte que se asocia con frmito
Soplo fuerte pero no se irradia a todo el trax
Soplo fuerte que se irradia a todo el trax

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ausculta crea un ritmo de tres tiempos. Es un ruido de baja


tonalidad que se ausculta mejor en el pex o en el mesocardio. Es un fenmeno normal en los nios en edad escolar o
en adolescentes. Por lo que respecta al cuarto ruido cardiaco, ocurre al final de la distole (presstole) ya que es producido por el choque de la sangre con el endocardio
ventricular y est condicionado por la energa cintica que
impone la contraccin auricular a la columna sangunea. El
cuarto ruido es debido al llenado ventricular y slo se ausculta cuando el ventrculo se torna rgido, ya sea por hipertrofia, isquemia o la dilatacin del corazn; su deteccin
casi siempre traduce una afectacin cardiaca.3
Un problema frecuente y en ocasiones no fcil para el
pediatra, es la valoracin de la posible significacin de un
soplo cardiaco en un nio. En la mayora de los casos los
nios se encuentran asintomticos, por lo que es necesario
conocer qu es un soplo cardiaco, y los diferentes mtodos
de diagnstico. Pero antes es necesario tener presente que
la circulacin sangunea en el sistema cardiovascular es silenciosa, ya que el flujo es laminar. Un soplo cardiaco es
debido a que ocurre una turbulencia en la corriente sangunea que circula a gran velocidad, sta es secundaria a las
diferencias que pueda haber en la presin del corazn, los
vasos y las cavidades cardiacas. Pueden ser vibraciones audibles (soplos) y cuando son lo suficientemente intensos se
convierten en vibraciones palpables (frmito o thrill).4
El soplo cardiaco tiene cuatro caractersticas sonoras:
intensidad, tono (o frecuencia), timbre (o cualidad) y
duracin. Tambin se toma en cuenta la direccin de la
irradiacin y su aparicin con respecto al ciclo cardiaco.
La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones
y se clasifican en seis grados (Cuadro 1).5
La frecuencia, tono o altura, dependen del nmero de
vibraciones por segundo. Los soplos de alta frecuencia, o
agudos y los de baja frecuencia, o graves, se oyen mejor
con la campana del estetoscopio. El timbre, o cualidad,
matiza las caractersticas acsticas del soplo. Si las vibraciones son regulares y de alta frecuencia, el timbre es
musical. Los soplos dbiles y de alta frecuencia son caractersticos de la insuficiencia artica y pulmonar, los vibra-

torios son los soplos inocentes, y los ruidos son los soplos
propios de las estenosis. En relacin al ciclo cardiaco, los
soplos se dividen en sistlicos, diastlicos y continuos; se
pueden dividir en dos grandes grupos: 1) Inocentes, benignos, funcionales o fisiolgicos y 2) soplos patolgicos.
Este reporte pretende analizar las particularidades de
los soplos inocentes en los nios.
MATERIAL Y MTODOS
Se revisaron los expedientes de 122 nios remitidos en
un ao al Departamento de Cardiologa del hospital por
tener un soplo cardiaco.
Todos tenan una historia clnica completa con orientacin en los antecedentes cardiolgicos de inters,
como la edad de los padres, los antecedentes familiares
de cardiopata, malformaciones, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo; antecedentes no patolgicos, datos
de su crecimiento y desarrollo, y los antecedentes personales patolgicos: de neumona, insuficiencia cardiaca,
cianosis, arritmias. La exploracin fsica con nfasis en
el sistema cardiovascular, actividad precordial, ruidos
cardiacos, tipo de soplo, su localizacin, grado e irradiacin, pulsos perifricos y bsqueda de hepatomegalia.
Presencia de malformaciones extracardiacas.
A todos se les hizo un electrocardiograma determinando la frecuencia cardiaca, el ritmo, el eje elctrico y
datos sobre el crecimiento de las cavidades. Tambin se
efectu una radiografa de trax con evaluacin del flujo pulmonar (normal, aumentado o disminuido)6 y cardiomegalia; sta se clasific en cuatro grados de acuerdo
a Bakwin y Bakwin.7 Cuando se consider necesario se
realiz el ecocardiograma en sus diferentes modalidades, clasificndolo como normal o anormal.
RESULTADOS
Los 122 nios con soplo cardiaco inocente, correspondieron al 61% del total de nios referidos para estudio; 76
(62%) fueron del sexo masculino y 46 (38%) del femenino.
El promedio de edad fue de 5 aos, con lmites de un mes a
18 aos. La edad paterna promedio fue de 31 aos, con valores extremos de 21 a 42. La edad media materna fue de
29 aos, con lmites de 18 a 37 aos. Hubo en los padres el
antecedente de tabaquismo en 36 (30%), alcoholismo en 92
(75%), cardiopatas congnitas en algn familiar en 38
(31%) y malformaciones congnitas en cuatro (3.3%).
A la exploracin fsica se encontr corazn hiperdinmico en dos (1.6%), ruidos cardiacos anormales en 20
(16.4%), hepatomegalia en ocho (6.6%). No se presentaron pulsos perifricos anormales ni malformaciones extracardiacas.

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Respecto a las caractersticas del soplo, en todos fue
sistlico, con localizacin en el mesocardio en 102
(84%), en el foco pulmonar en 14 (11.5%) y paraesternal izquierdo en seis (4.5%). El grado fue I en 14
(11.5%) y grado II en 108 (88.5%).
La radiografa del trax mostr flujo normal en 120
(98.4%) y se consider aumentado en dos (1.6%). Hubo
cardiomegalia en cuatro (3.3%), dos con grado I y dos
con grado II (Cuadro 2).
El electrocardiograma mostr ritmo sinusal en todos,
con frecuencia cardiaca promedio de 100, eje elctrico a
+ 90, crecimiento ventricular en cuatro (3.3%). Se consider conveniente practicar estudio de ultrasonido cardiaco en 37 (30%); todos con resultados normales. En
ninguno se practic cateterismo cardiaco.
DISCUSIN
El estudio de un nio referido por soplo cardiaco al cardilogo pediatra se inicia con una buena historia clnica,
con nfasis en la exploracin fsica, con bsqueda de
malformaciones extracardiacas, seguido de la toma de
una radiografa de trax y electrocardiograma en 30% de
los casos; para mayor acuciosidad en el diagnstico es
necesario un estudio ecocardiogrfico en diferentes modalidades.
A continuacin se presentan las principales caractersticas de los soplos inocentes o funcionales detectados
en este estudio:
1. Soplo sistlico vibratorio o de Still. Es uno de los
soplos inocentes ms tpicos, descrito por George F.
Still en 1909, se detecta en la infancia, despus de los
tres aos y desaparece en la pubertad, es de intensi-

Cuadro 2. Algunas particularidades de los soplos auscultados


en 122 nios* referidos al Departamento de Cardiologa.
Caracterstica
Ubicacin:
Paraesternal
Mesocardio
Grado:
I
II
Radiologa:
Flujo normal
Flujo aumentado
Cardiomegalia

(%)

6
102

(4.5)
(84.0)

14
108

(11.5)
(88.5)

120
2
4**

(98.4)
(1.6)
(3.3)

* Dos nios (1.6%) mostraron slo corazn hiperdinmico.


** Dos con grado I y dos con grado II.

dad grado 2, en mesocardio o en la regin paraesternal izquierda, son vibraciones regulares de baja frecuencia, ligeramente musicales, que aumentan con el
ejercicio o con fiebre, sin repercusin hemodinmica
y desaparece con la edad. Fue identificado en 90% de
los casos esta serie.
2. Soplo expulsivo pulmonar. Se presenta en nios,
adolescentes y en el adulto joven, se ausculta en el
foco pulmonar, es de intensidad grado 2, es un ruido
suave, en la mesosstole, se detecta mejor en posicin
supina, los ruidos del ciclo cardiaco se conservan
normales, en particular el segundo ruido pulmonar,
no se propaga a espalda ni a cuello; fue observado en
10% de los nios.
3. Soplo expulsivo artico no cardioptico. Es audible
a la derecha, muy corto y dbil; a veces se puede or
en las cartidas. No se encontr en ninguno.
4. Zumbido venoso. Es el ms frecuente de los soplos
continuos en nios y en el adulto joven, descrito por
Pantani en 1867, que se oye a la derecha del esternn,
se modifica con la posicin del cuello del nio, con
mxima intensidad en fosa supraclavicular, puede ser
bilateral y la compresin de la vena yugular desaparece el soplo. Por el tipo de poblacin referida no
hubo ningn caso en esta serie.
Cuando se habla de soplo inocente por definicin se
excluyen las anormalidades anatmicas y fisiolgicas
del corazn y se considera que son producidos por turbulencias de la corriente sangunea en los grandes vasos
cuya audicin se facilita por la pared torcica ms delgada en el nio o la frecuencia cardiaca ms rpida. El decir soplo funcional, trminos que se emplean como
sinnimo pero no es correcto ya que esta denominacin
se reserva para los soplos producidos por alteraciones
extracardiacas o generales como la anemia, tirotoxicosis, fstula arteriovenosa perifrica, etc.8
Es conveniente comentar que el diagnstico de soplo
inocente se basa no slo en sus caractersticas particulares, entre las que se incluyen una frecuencia mxima entre los 3-6 aos de edad, ser de baja intensidad (grados 1
y 2), sistlicos de eyeccin, habitualmente al inicio o a
la mitad de la sstole y no alteran los ruidos cardiacos.
Tambin se deben de buscar la negatividad de los antecedentes familiares de cardiopata congnita o adquirida,
enfermedades maternas como diabetes o rubola, uso de
medicamentos potencialmente teratognicos o el uso excesivo de alcohol en las fases tempranas del embarazo.
Son importantes los antecedentes perinatales entre los
que se incluyen prematurez o desnutricin in utero como
de un mayor riesgo de cardiopata, los datos del incremento progresivo en su crecimiento y desarrollo, histo-

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ria de infecciones respiratorias recurrentes. Si el nio
est asintomtico, con buen aspecto y trofismo adecuado
para la edad, sin otra historia de las comentadas, lo ms
probable es que se trate de un soplo inocente.9-11
Como conclusin, se puede decir que la investigacin
correcta de un nio referido por soplo cardiaco logra en
el 70% los casos dilucidar su etiologa con apoyo de la
clnica, radiologa y el electrocardiograma, siendo necesario en 30% de los casos el auxilio del estudio ecocardiogrfico.
REFERENCIAS
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2.
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Santamara-Daz H, Danglot-Banck C, Gmez-Gmez M. Los
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Asprey DP. Evaluation of children with heart murmurs. Lippincott. Prim Care Pract 1998; 2: 505-13.
Levine S. A classification of systolic murmurs. Br Heart J
1975; 17: 574-7.

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Wesenberg RL. El trax del recin nacido. Barcelona: Salvat,


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7. Bakwin H, Bakwin R. Body build in infants: growth of the cardiac silhouette and the thoracoabdominal cavity. Am J Dis
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8. Frontera-Izquierdo P, Cabezuela-Huerta G. Soplo inocente o
soplo patolgico: un problema en la clnica prctica. Act Ped
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10. Molina-Zapata B. Soplos inocentes en los nios. Acta Pediatr
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11. Rodrguez-Hernndez L. Significado clnico del soplo cardiaco. Bol Med Hosp Infant Mx 1983; 40: 158-63.

Correspondencia:
Dr. Honorio Santamara Daz,
Departamento de Cardiologa,
Hospital Infantil Privado,
Viaducto Ro Becerra 97,
Col. Npoles, Deleg. Benito Jurez, CP 03810,
Mxico, Distrito Federal, Mxico.
Telfono- 55 43 29 53
E-mail: hsantamaria46@hotmail.com

Parafina lquida: reconsideracin de su papel en el tratamiento del estreimiento. La parafina lquida


o aceite mineral es un lquido oleoso transparente, incoloro, inodoro o casi inodoro, compuesto de hidratos de
carbono saturados obtenidos del petrleo. Parece actuar como un lubricante de las heces. En consecuencia, no
se asocia con espasmos dolorosos de intestino, diarrea, flatulencia, trastornos electrolticos ni con la prdida
de efectividad con el uso muy prolongado, efectos secundarios muy frecuentes con los laxantes osmticos o
estimulantes. Estas caractersticas lo hacen particularmente indicado para el uso en el estreimiento crnico y
la encopresis en la infancia.
Aunque la parafina lquida es ampliamente aceptada como componente fundamental de los regmenes para
el tratamiento del estreimiento en Norteamrica y Australia, se usa muy poco en el Reino Unido. La American Academy of Pediatrics ha subrayado esta divergencia publicando pautas prcticas desarrolladas por la
North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN) para el tratamiento del estreimiento en lactantes y nios.
Conclusin: La parafina lquida goza de un historial slido como tratamiento eficaz del estreimiento infantil. Combina la facilidad de ajuste de la dosis con la tolerancia y el efecto sostenido.
Si bien la posibilidad de absorcin sistmica no puede ser olvidada, la contribucin de la parafina lquida
a los granulomas lpidos de ciertos tejidos en la autopsia es dudosa. No es aconsejable su administracin en
pacientes con riesgo de aspiracin, y actualmente, no resulta prudente la administracin de este producto a
nios de menos de 1 ao de edad. No estn fundadas las sospechas acerca de una posible deficiencia de vitaminas liposolubles en los nios que reciban esta medicacin. Tampoco existen pruebas que apoyen una posible carcinogenicidad de esta terapia. (F. Sharif y cols., Arch Dis Child 2001; 85: 121-124).

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