Universidad de Chile

Facultad de Ciencias Sociales

Informe Final Estudio de Caso
Noviembre de 2015

Superando al Individuo: la Salud Mental Familiar y la Salud Mental Comunitaria en

la Comuna de San Bernardo.
Sofa Bravo, Pablo Fontaine1

Resumen
Este informe presenta los resultados del trabajo etnogrfico realizado en el ao 2014 en
los servicios de atencin primaria y terciaria de salud mental de San Bernardo. Se
describe la forma en que los profesionales de la salud conciben el modelo (de salud
mental comunitaria) y las prcticas que realizan en las instituciones de salud a las que
pertenecen a partir de las siguientes categoras de anlisis: 1) La aplicacin de los
modelos de atencin de salud mental, 2) significaciones de la salud/enfermedad mental,
3) Significaciones sobre el tratamiento y recuperacin en salud mental, 4) la comunidad y
el modelo de atencin comunitaria y 5) la relacin entre los servicios de atencin
primaria y terciaria en la comuna. A travs de estas categoras se da cuenta de la tensin y
convivencia existente entre distintas formas, modelos y enfoques de salud. As tambin se
analiza el abordaje de la familia y la comunidad en el territorio comunal, siendo la
presencia de la primera mucho ms presente en los CESFAM y la segunda ms presente
en la institucin hospitalaria. Finalmente se reflexiona sobre cmo esto se relaciona con
aspectos socioculturales mayores y la misma organizacin del sistema de salud.

I.

Introduccin

Nuestro trabajo etnogrfico se remonta a 2012 cuando nos contactamos por primera vez con profesionales
de salud mental pertenecientes al equipo de San Bernardo del Centro de Diagnstico y Tratamiento
(CDT) del Hospital Barros Luco. Esa fue nuestra primera introduccin al estudio de las polticas de salud
mental en Chile, aquella vez pudimos acceder al servicio y conocer los discursos y prcticas que tenan
los profesionales del equipo, y cmo aplicaban el modelo que en el Hospital Barros Luco posea gran

Estudiantes de quinto ao de Antropologa Social, Universidad de Chile. Correos de contacto:

sofiapilarb@gmail.com , pablofontaine@gmail.com .

identificacin: el Modelo Comunitario de Salud Mental, modelo en el cual sta institucin se caracteriza
por ser pionera, siendo considerado como un modelo de referencia para el pas en la corriente comunitaria
(Seplveda, 2005)2 . Desde ese momento surge la inquietud de poder estudiar los distintos niveles de
atencin de salud mental, entendiendo que para lograr una adecuada comprensin de las polticas de salud
mental en San Bernardo, y por cmo se organiza la red de atencin, era necesario poder estudiar tambin
los servicios de atencin primaria. Es necesario recordar que la salud pblica en San Bernardo se articula
en 3 niveles de distinta complejidad; primario, secundario y terciario. La relacin entre la atencin
primaria y terciaria es la referencia y derivacin (a travs de la interconsulta) mutua de usuarios de
acuerdo a su complejidad.
Es as como llegamos en 2014 a realizar un estudio de caso3, con el fin de estudiar la red de salud mental
que existe en la comuna, abordando los vnculos entre la atencin primaria (los Centros de salud familiar,
CESFAM) y terciaria (CDT del Hospital Barros Luco). El caso a tratar aqu refiere a la aplicacin de un
modelo de salud mental comunitaria en el contexto de la comuna de San Bernardo y en el contexto de la
organizacin de la salud pblica en Chile -considerando que el plan ministerial del rea de salud mental
plantea un programa de psiquiatra y salud mental comunitaria desde el ao 2000-.
El sentido comn nos orienta a pensar las polticas pblicas como un conjunto de acciones, que desde el
Estado, intervienen lo social de manera ms o menos homognea sobre los receptores de dichas polticas.
Si bien en las transformaciones contemporneas de los estados/nacin observamos una fuerte crtica a la
homogeneidad cultural de los Estados junto con el reconocimiento de la diferencia por sobre la nocin
liberal clsica de igualdad, la nocin de que las polticas pblicas deben actuar ciega y uniformemente
sobre los sujetos que tienen como objetivo sigue siendo hegemnica en muchas reas de la accin
pblica. Sin embargo, ms all de esta premisa discursiva y legal, las investigaciones aplicadas sobre las
polticas pblicas dan cuenta consistentemente de que la accin pblica dista mucho de ser algo
homogneo.
Para efecto de analizar un caso especfico de un sistema salud, un servicio especializado o bien una
institucin local de salud, creemos que un enfoque cualitativo que d cuenta del punto de vista de los
sujetos que se desenvuelven en estos permite enriquecer las miradas desde donde se evalan y formulan la
polticas pblicas de salud, este enfoque, en conjunto con los instrumentos ms utilizados para analizar la
aplicacin de polticas pblicas de salud en Chile (encuestas, datos epidemiolgicos e ndices de
cumplimiento de metas entre otros) pueden generar ajustes y respuestas ms adecuadas a los contextos
socioculturales donde se sitan las instituciones de salud y sus planes de accin.
Observamos as, que desde las polticas centrales del Estado (y como expresin de una transformacin
mundial de cmo se entiende la salud en las ltimas dcadas) se ha avanzado en ir comprendiendo el
fenmeno de la salud como algo que excede al individuo y que por tanto involucra dimensiones sociales y
culturales. Es en este movimiento, que observamos desde las dcada de los noventa en Chile, que
2

El Plan Nacional de Salud Mental plantea dentro de sus valores y principios como modelo de accin, un enfoque comunitario
de salud mental. Incluso se titula desde 2010 como un plan de salud mental comunitaria. (MINSAL, s.f.)
3
Esta investigacin se plantea como un estudio de caso, entendiendo el caso como un sistema delimitado en tiempo y espacio de
actores, relaciones e instituciones sociales (Neiman y Quaranta, 2006:220; en Kazez, s.f.). El estudio de caso consiste en el
abordaje de lo particular priorizando el caso nico, en donde el estudio del mismo es definido por el inters que ste inspira
(Kazez, s.f.).

planteamos que el estudio de la aplicacin in situ de tales polticas globales se hace central para una
evaluacin reflexiva de estas, y en ese sentido el rol que tienen los que aplican las polticas, su
comprensin de estas directrices y su aplicacin en contextos sociales particulares es una dimensin hasta
ahora poco estudiada.
Metodologa y tcnicas de produccin de informacin
Teniendo como objetivo abordar este caso a travs de la comprensin de los significados que los
profesionales de los dos niveles de atencin le otorgaban a su modelo de atencin en salud mental, se
realiz un estudio de caso cualitativo que utiliz el mtodo etnogrfico para obtener la informacin. La
eleccin de este mtodo, casi arquetpico para la antropologa, se sustenta en que esta se plantea como un
mtodo que, a travs de la observacin, la conversacin y el registro en los contextos sociales donde los
sujetos de investigacin se desenvuelven, permite acceder a los patrones culturales y universos de
significaciones de los sujetos. Asimismo es una tcnica que se plantea a priori como reflexiva y flexible
que permite modificar sus preguntas y objetivos a medida que el investigador se sumerge en el otro y va
generando reflexiones cada vez ms informadas (Guber 2001).
Dentro de ste, se realizaron observaciones; conversaciones informales; asistencia a reuniones y
encuentros comunales de la red de la comuna; y, 10 entrevistas semi-estructuradas hechas a los
profesionales de los Centros de Salud Familiar, el equipo de salud mental del Hospital Barros Luco
encargado de la comuna de San Bernardo, y al organismo encargado de salud mental de la comuna. Se
utiliz la entrevista en profundidad semi-estructurada por ser esta una tcnica mediante la cual pueden
obtenerse enunciados y verbalizaciones, en conjunto con la observacin del contexto de la entrevista, que
permiten acceder a los universos de significacin de los sujetos como tambin dar cuenta de acciones
que no pueden ser atestiguadas por el investigador en la observacin (Guber 2001: 132). Las entrevistas
se realizaron durante los meses de Agosto, Octubre, Noviembre y Diciembre del 2014 en el lugar de
trabajo de los involucrados y tuvieron una duracin de aproximadamente treinta minutos. La muestra de
los entrevistados consider a profesionales en cargos directivos (encargados en sus instituciones o en la
comuna) y profesionales pertenecientes de los equipos de ambos niveles de atencin (psiclogos/as,
trabajadores sociales, mdicos).
Tras la realizacin de las entrevistas, se procedi a analizar las entrevistas con el modelo de anlisis de la
Teora Fundamentada y el mtodo de comparacin constante (Glausser y Strauss 1967). Para esto se
utiliz el software de anlisis cualitativo Atlas ti 7, a travs de ste se procedi a hacer una primera
codificacin abierta rescatando aquellas categoras que emergan de los datos recolectados, con el fin de
inducir toda la generacin de interpretacin desde la emprea. A travs de la codificacin se reconocieron
los aspectos centrales, y las categoras y relaciones entre categoras ms explicativas del fenmeno
estudiado, y se elaboraron las interpretaciones y conclusiones sobre cada una de las temticas que
surgieron en el anlisis, la que sern expuestas en los resultados a continuacin: El Modelo de Aqu; El
Problema de Salud Mental o la Enfermedad Mental; el tratamiento y la recuperacin; El Problema de la
Comunidad y lo Comunitario; La Relacin entre los Distintos Niveles de Atencin.

II.- Resultados y anlisis:

1. El Modelo de Aqu, significaciones del modelo de atencin en salud mental aplicado en la
salud primaria de San Bernardo.
Nuestro trabajo etnogrfico con los profesionales de la atencin de salud mental primaria en San
Bernardo hace una primera indagacin en los significados que le dan stos a sus prcticas de atencin en
salud mental. Una primera aproximacin analtica a estos significados consisti en indagar en sus
descripciones sobre cmo se organizaban en cada institucin y qu modelos de atencin y enfoques de
salud mental ponan en prctica. Para esto proponemos utilizar la categora analtica llamada el modelo de
aqu con el fin concreto de analizar cmo definan la labor que realizan; el concepto con el cul se
identifican en esta labor; y bajo qu modelo de atencin describen su quehacer en las instituciones donde
se desenvuelven. Es esta una categora en la cual se articulan y tensionan opiniones y formas de concebir
e identificarse con la labor que realizan en su espacio local.
En primer lugar nos encontramos con que se nombran elementos comunes a todas las instituciones
cuando hablan del modelo de aqu. Uno de las caractersticas ms nombradas es la organizacin en
equipos multidisciplinarios de atencin primaria en salud mental, se menciona en todos los casos que se
practica una clara divisin del trabajo de atencin a partir de las caractersticas de cada disciplina, pero
que todos trabajan juntos en la observacin de la persona con un problema de salud mental.
El mdico, la asistente social, el psiclogo, y hacemos una entrevista como segmentada. El medico ve
toda la parte de antecedentes de patologas, yo su diagnstico, la asistente social ve tambin todo
redes apoyos, factores de riesgo social etc. Y tu vas a ver que todo tiene hilo comn y el psiclogo
tambin vemos justamente la sintomatologa, vemos la queja del paciente, su demanda y a partir de
all se establece un diagnstico que es integral como te digo que abarca toda las reas y a su vez se
estructura un tratamiento, pero que tambin se hace por, por acuerdo (Entrevista 7, psiclogo APS).
Nosotros hacemos lo accesos integrales, donde esta el mdico, el trabajador y el psiclogo en el
mismo momento entrevistando a ese paciente. Eso hace que todos pongamos las miradas al unsono y
podamos preguntar, podemos mirar el paciente desde nuestros roles, y podemos pensar
intervenciones desde esa mirada, pero todos mirando en el mismo tiempo, y eso es sper fructfero
(Entrevista 5, psicloga encargada salud mental APS).

Un segundo elemento comn que los profesionales de la salud primaria describen como el modelo de aqu
es la definicin emanada de directrices generales del Ministerio de Salud y la Corporacin de Salud de
San Bernardo (Corsaber). Sobre esto, manifiestan que en sus instituciones se aplica el modelo de atencin
familiar y bajo un enfoque biopsicosocial. No obstante se definen bajo las categora mencionadas, y
existe una generalizada apropiacin de stos conceptos, nuestros informantes dan cuenta de que el modelo
familiar y el enfoque biopsicosocial no tienen un aterrizaje homogneo, y establecen una distancia
reflexiva frente a lo que dice el papel, es decir, se asume que la llevada a la prctica de este modelo
guarda distancia con lo establecido y definido formalmente desde las directrices.

Cuando una persona ingresa al programa de salud mental, va a ingresar con la modalidad integral,
que es biopsicosocial, y el tratamiento es biopsicosocial tambin, su intervencin, que como te deca
antes, tiene que ver con lo farmacolgico si se requiere, con la psicoterapia con el seguimiento social,
con la intervencin familiar (...) (Entrevista 4, psicloga encargada de salud mental APS).
Yo de verdad cuando llegue a trabajar aqu al Cesfam, tambin pregunte cul es el modelo o
corriente psicolgica que se sigue aca ?, y ah me comentaban de que en el fondo no hay un modelo
as como tan instaurado, pero s que por lo menos lo que es lo sistmico, es lo que ms se ocupa,
sobre todo por este sistema de salud familiar como te deca, porque aca nosotros atendemos no un
paciente sino grupos de familias. (Entrevista 8, psicloga encargada de salud mental APS).
Si bien el modelo de salud familiar es psicobiosocial, no muchas veces e puede efectuar, no muchas
veces t lo puedes desarrollar porque si bien nos llamamos CESFAM y si bien tenemos ese nombre o
se estn haciendo algunas intervenciones para poder ir aumentando la acreditacin de la salud
familiar, no necesariamente somos CESFAM, sino que hay muchas reas del centro que siguen
siendo consultorio. Por lo tanto yo sigo insistiendo que el modelo de salud familiar se sigue llamando
as , pero el efectivo es netamente el biomdico. (Entrevista 9, trabajador social APS).

Si bien formalmente los profesionales definen al modelo de aqu formalmente como familiar y
biopsicosocial, encontramos otra definicin ms amplia que corresponde al enfoque integral y/o
sistmico, a veces utilizado indistintamente con el modelo familiar y enfoque biopsicosocial, nuestro
informantes definen a grandes trazos el modelo que practican como uno orientado a proveer de
atencin en salud mental que considere las distintas dimensiones del usuario, y que no prime solamente
una mirada biomdica, estas definiciones nos dan cuenta de una pluralidad de formas para nombrar lo que
se realiza en las instituciones, pero que al pasar a la descripcin de aquellos conceptos, muchos tienden a
solaparse.
Nuestro enfoque es biosicosocial y nosotros como equipo, creemos en l. Que significa esto? Que
vemos al sujeto de manera integral. Y entendemos por ejemplo, como una cosa puede empujar a la
otra. Por poner un ejemplo, una persona que, que esta en una altura neurtica, no cierto, que por
mltiple estresores socio familiares genera primero un cuadro ansioso, esto despus le significa ms
ms estresores todava y a su vez l tiene, le suma una patologa medica por ejemplo, no se, cursa
diabetes o cursa hipotiroidismo y eso a su vez tambin aumenta su desgaste, su ansiedad y eso lo
lleva a un cuadro depresivo (Entrevista 7, psicloga APS).

Otro concepto utilizado para definir el modelo de aqu, es describirlo como un modelo comunitario. Esta
definicin es utilizada frecuentemente por los profesionales de la atencin terciaria, en el caso de la
atencin primaria no es un concepto que emerge espontneamente para definir su accionar. Generalmente
se lo nombra, tanto como cuando aparece en la atencin primaria, como su uso en la atencin terciaria,
para dar cuenta las dificultades de la aplicacin de un modelo comunitario en las instituciones y se lo
plantea ms como un horizonte que un modelo en aplicacin, fenmeno en el que nos detendremos ms
adelante.
Si bien al conceptualizar el modelo observamos elementos comunes del discurso, tambin predominan
elementos heterogneos que caracterizan a cada CESFAM. Nos encontramos en primer lugar con que si
bien el enfoque familiar y biopsicosocial son comunes a todos, existe una variabilidad en la forma de

adscribir a estos y donde las caractersticas de cada individuo parecen jugar un rol. De esta manera,
sucede que algunos profesionales, al preguntarles cul era el enfoque con el que se llevaba la atencin en
salud mental en su espacio, tienden a situar el modelo de Aqu, en los principios y directrices tericos,
metodolgicos, e ideolgicos que cada profesional individualmente aplica a su actuar:
Nosotros tenemos una estructura que tiene directrices claras. En que basarnos, sin embargo
pensemos que esto, que nosotros trabajamos con, por decirlo de alguna manera, con materiales
blandos, o sea primero somos sujetos, no cierto?, constituidos de subjetividad. Entonces nadie sabe
por ejemplo al interior del box del psiclogo y el paciente. Hm, entonces ah que directriz tiene cada
uno de nosotros, en su espacio ms subjetivo con el paciente, donde uno se encuentra con el otro
como que puede haber alguna variedad. Los objetivos sin embargo son los mismos. Y nosotros
tambin tenemos un trabajo de psicologa individual y tenemos tambin psicoterapia grupal
(Entrevista 7, psicloga APS).

Tambin, algunos profesionales se identifican con el rol que han tenido como equipo local para adaptar
las directrices generales emanadas de organismos directores:
Por meta nos han tenido a todos los centros que los tengamos como forma de optimizar los recursos
porque no tenemos muchas horas disponibles para la clnica individual y las terapias grupales nos
permiten, nos permiten optimizar ms el tiempo y tambin tenemos la suerte de haber podido generar
terapias con un diseo de psicoterapia integral. (...) Nosotros hicimos un diseo que esta basado en
la psicoterapia integrativa, entonces abordamos todos los enfoques. (Entrevista 7, psicloga APS).

Y esta descripcin de sus prcticas es refrendada por profesionales en cargos directivos de la comuna:
Nos interesa que tengamos equipos de salud que sean crticos, crticos en el sentido que puedan
observar con la distancia prudente las instrucciones que llegan desde los niveles centrales, tenemos
que cumplir, es nuestra obligacin eso, pero eso es el plan bsico de lo que tenemos que hacer.
(Entrevista 3, directivo Salud Mental San Bernardo).

2. El Problema de Salud Mental, conceptos de enfermedad/salud mental de los profesionales de

salud mental de San Bernardo.
Durante las entrevistas hechas en el trabajo de campo uno de los tpicos centrales trat acerca de lo que
se entenda por el concepto problema de salud mental -a veces tratada como enfermedad mental-, esto
con la finalidad de comprender e identificar el lmite en el cual los profesionales situaban a aqul usuario
el cual era necesario que se tratase en la salud mental. Quin debe acudir a la salud mental? Cundo es
necesario que acuda? Cundo alguien tiene una enfermedad o un problema de salud mental? son algunas
de las temticas abordadas en este punto.
Consideramos importante tratar esta arista de la atencin pblica en salud mental, porque es una
dimensin en donde todas aquellas directrices, enfoques, conceptos, modelos y formaciones;
consensuadas o individuales, se ponen en la prctica; hablamos del espacio teraputico y la consideracin
de la persona en tratamiento. En consecuencia, creemos que dar cuenta de cmo los profesionales ven al
sujeto en tratamiento y dicen que actan en el espacio teraputico nos da luces de cmo operan las lgicas
de gobiernos aplicadas en la prctica a travs de tcnicas de intervencin de las subjetividades. La
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realidad teraputica segn Rose (1998 en Carrasco y Yuing 2014) debe observarse como el lugar donde se
generan nuevos hechos en torno a subjetividades normales y anormales, y por tanto, deseables y no
deseables.
El objetivo de estas preguntas apuntaba hacia la relacin que existe entre la perspectiva o modelo desde la
que se posicionan los profesionales, su concepcin de lo que es un problema de salud mental, y lo que
aplican en la consulta.
Podemos ver que a travs de los relatos surgen distintos elementos que describen qu es un problema
salud mental o una enfermedad mental, y tambin podemos ver tensiones entre distintas aproximaciones a
este concepto, lo que guarda relacin con la interaccin que existe dentro de una misma red asistencial, o
incluso en un mismo profesional, entre modelos distintos de entender la salud mental.
Durante las entrevistas surgi la categora de malestar y sufrimiento. A partir de este concepto los
profesionales entrevistados intentaban salir del concepto de enfermedad mental como una categora
esttica y clnica, para abordar el problema de salud mental como una experiencia ms subjetiva y auto
interpretable.
Yo creo que nosotros trabajamos con algo que es sper subjetivo que es algo as como la psique, la
mente, creo que la patologa mental no existe propiamente tal, y creo que por lo menos como yo lo
abordo es ms como un malestar que trae el otro, o sea creo que puede ser a travs de un malestar ya
referido como psquico, como esto no me est haciendo sentir bien y me estn ocurriendo ciertas
cuestiones en mi vida respecto a eso. (Entrevista 2, psicloga atencin terciaria)

Tambin se hace referencia a la 'tramitacin de un malestar' entendiendo la terapia como un proceso que
apunta hacia una recuperacin no normalizadora, sino que alcanzando aqul bienestar subjetivo que
implicara el tener salud mental.
Otra referencia que se hace al malestar es desde una visin que intenta ser ms pragmtica o apegada a lo
que sucede realmente en la red asistencial. Esta se refiere al malestar como un estado el cual las personas
intentan resolver por otros medios (evasin, alcohol, etc.), acudiendo a la salud mental slo cuando aqul
malestar ha llegado a niveles en los que aflora una sintomatologa. De esta manera, se aborda la temtica
de que tratar un malestar sera un buen comienzo preventivo de estados ms crticos, y sintomticos.
''Es importante tambin considerar quienes son nuestros usuarios (...) y efectivamente son personas
que estn altamente expuestos a situaciones de carcter psicosocial muy extremas, que por supuesto
en algn momento hacen eco en la salud mental, entonces generalmente lo que alcanzamos a ver son
personas que no vienen por como podra uno pensar en problemas clsicos de la salud mental una
persona que tiene un conflicto o que tienen alguna bsqueda personal del sentido de la vida ese tipo
de problemas (...) no, nosotros cuando tenemos el primer contacto con nuestros usuarios ya hay una
sintomatologa expresada y una angustia relativa importante, o sea un displacer importante en
nuestros usuarios, entonces estamos de ah , de ah pa abajo.'' (Entrevista 3, directivo Salud Mental
San Bernardo).

Otra forma de abordar el problema de salud mental como un malestar y sufrimiento, es la referencia que
se hace a la forma integral de ver al sujeto, por lo que pensar en el malestar del sujeto es una forma de

reivindicar lo biopsicosocial del problema y en respuesta a una mirada puramente 'patolgica', esto ya se
puede expresar en la primera cita de esta apartado. Volveremos a esta tensin (mirada integral versus
patolgica) frecuentemente ms adelante.
Buen, emmm... la salud mental en general, nosotros enfatizamos con la nocin de OMS. Entonces ya
no es solo ausencia de la enfermedad sino que es un bienestar biopsicosocial, ecolgico, espiritual y
cultural del sujeto. Entonces en el fondo engloba todas las reas, no es cierto? Y todos los mbitos
del ser humano. Y, desde lo personal bajo esa misma informacin y/o ese mismo concepto, la salud
mental tiene que ver como con la armona, con la forma de desenvolverse en un mundo y en un
contexto cultural determinado. Entonces, bueno, ah van a converger todas las subjetividades
posibles. (Entrevista 7, psicloga APS).

Otro punto ampliamente abordado en las entrevistas, fue la referencia sobre problema de salud mental o
enfermedad mental entendida como un problema de funcionalidad. Se trata la funcionalidad como un
problema en la relacin con otros, tanto como para insertarse en el trabajo, como tambin para participar
de las relaciones sociales de amistad o familiares. Se ve esta capacidad de trabajo y de relacionarse
socialmente como una funcin que el sujeto cumple en un medio, lo cual se dificulta y en casos se
imposibilita por su problema de salud mental.
''Cuando ese diagnstico se le vuelve un problema, un problema en la relacin con otros. Ah recin
creo yo que ah uno tiene que decir si necesita ayuda. Cuando le es disfuncional a l mismo, es decir,
cuando pierde su propia funcionalidad, digo en terminos funcionales de la relacin con otros o se le
vuelve un problema, un problema para s mismo y para otros. (...) de pertenencia, en otras palabras,
ser funcional un poco al mundo... es que funcional es feo, pero es como poder vivir en el mundo, o
sea...con la condicin de poder estar incluido. Porque vivir vivimos todos pero no necesariamente
estamos incluidos. Y digamos, por ejemplo, que marca bien eso, el trabajo, el trabajo yo creo que es
un smbolo de la inclusin social en la actualidad, muchos de los cabros que tiene problemas con
salud mental, es que no pueden incluirse en el trabajo. '' (Entrevista 1, Trabajador Social atencin
terciaria).
'Cuando una persona afectada emocionalmente o con algn trastorno ansioso o con algn otra
patologa de diagnstico del rea de salud mental, empieza a perder capacidades o alguna
funcionalidad especfica, deja de hacer una tarea en la casa, o deja de ir a trabajar, o empieza a
solicitar ms licencia de lo comn, surge algo ms alla de lo que es la salud mental, un
impedimento''. (Entrevista 9, trabajador social APS).

Vemos que en estos ejemplos, y en las respuestas sobre esta pregunta en general, la funcionalidad se ve
desde la perspectiva de la inclusin, de poder ser parte de un sistema familiar o laboral, siendo este ltimo
uno de los puntos ms importantes al hablar de lo que acarrea un problema de salud mental, la
incapacidad de insertarse en una actividad productiva.
Segn esto, cuando una persona tiene un problema de salud mental, habra un punto en que ese problema
acarreara un problema de inclusin en la sociedad, ya sea por discriminacin o por auto-exclusin como
incapacidad o desmotivacin para cumplir ciertas funciones y establecer relaciones sociales. La existencia
de aqul lmite de exclusin/inclusin emerge con bastante frecuencia al momento de hablar sobre cundo
una persona debe ser atendida en la salud mental.

Otra temtica emergente en los profesionales e intrnsecamente relacionada con la anterior, es la de la

normalidad, si bien hay referencias que niegan la idea de la normalizacin en pos del tratamiento de un
malestar, ronda una idea sobre los lmites de la conducta normal - que no requiere de tratamiento- al
momento de definir lo que es un problema de salud mental y la necesidad de tratamiento.
(...) para mi enfermedad mental tiene que ver con lo que es disruptivo dentro de cierta normalidad.
(Entrevista 8, psicloga encargada de salud mental APS).
(...) los cambios de conducta, cuando se sale de los limites, cuando una persona tiene conflictos en
su hogar, con su familia, en el trabajo, en todas partes. Generalmente todos tenemos problemas en la
vida y tratamos de sobrellevar esto. Cuando una persona pierde el lmite no se tolera, no tolera,
cuando una persona no resiste las frustraciones y causa problemas a la sociedad. Entonces se sale de
los limites, lo que las personas consideramos normal, dentro de la salud mental, algo nos esta
diciendo, algo le esta pasando a esta persona. (Entrevista 6, medico general APS).

En resumen, vemos que existe una tensin entre definiciones que podemos entender como opuestas, pero
que en la prctica se articulan y pueden coexistir. Nos referimos a:
a. La enfermedad mental como un malestar subjetivo declarado, se lo concibe o un aquejamiento
del sujeto, y el foco de diagnstico y tratamiento gira sobre este malestar. Lo que algunos
profesionales asocian ms a sta nueva mirada en salud, la biopsicosocial.
b. Problema de salud mental como algo que irrumpe una normalidad, que excede los lmites del
comportamiento normal, o que impide una participacin en la sociedad que se le denomina
funcionalidad, lo que se relaciona tambin con referencias a la inclusin, exclusin y
discriminacin dentro de esta sociedad; es decir, una mirada que se posiciona desde la sociedad y
lo deseable -ya no desde lo subjetivo-, y que se vincula con la referencia que hacen los
profesionales a los parmetros biomdicos que utilizan en la atencin (manuales CIE-10 y
DSM-IV, enfermedades biolgicas con expresiones en salud mental, metas de diagnstico). Se
evidencia aquella tensin entre: un tratamiento patologizante o biomdico de la enfermedad, de la
cual intentan distanciarse; y, la utilizacin en la prctica de estos mismos parmetros y
diagnsticos categorizadores de las subjetividades tratadas.
En respuesta al peso de la mirada biomdica en la manifestacin de una enfermedad mental, se observ
una referencia mayor a los factores sociales de las enfermedades o problemas de salud mental, que a los
factores biolgicos, si bien se habla de predisposiciones o razones fisiolgicas de los sujetos, las
principales dimensiones interviniendo en la atencin en salud mental, son identificadas como factores
sociales y culturales.
(...) Yo creo que efectivamente tener condiciones socioeconmicas, educacionales que son, en
comparacin con el resto de la poblacin, sin lugar a dudas afecta la salud de alguna manera, en un
ambito general, no solamente algo de lo mental o psquico, creo que esa cuestin es evidente, ahora
creo que ah hay un tema que tenemos constantemente, porque o sea esta persona tiene un problema
de salud mental?, o en realidad ha tenido todas estas vulnerabilidades histricas que hacen que

conlleve, yo estoy segura que si la gente tuviera menos problemas econmicos seguramente tendran
menos malestar, tendran mejores formas de tramitarlo, y no llegar a precariedades brutales como
las que hemos visto, (...)( Entrevista 2, psicloga atencin terciaria).
Y desde ah . Bueno uno empieza a observar que la mayora de las depresiones principalmente son
bien originado o por problemas sociales, problemas de comunicacin al interior de la familia, o bien,
derechamente a problemas socioeconmicos. Ya, que esta con depresin, cuando ya las lucas no
empiezan a rendir en la casa, ah las personas empieza a sufrir un stress, ms que un mismo
problema desde la infancia u de otras caractersticas como se supone, o como el ideario con el cual
uno empieza a entender la psicologa, como los problemas de infancia y no po, hoy da nos estamos
enfrentando ms a factores psicosociales que internos psquicos de la misma persona. (Entrevista 9,
trabajador social APS).

Esto tiene principal importancia al momento de plantear una salud mental comunitaria, los profesionales
se plantean constantemente frente a la pregunta de cmo solucionamos aspectos psicolgicos, si lo que los
generan en gran medida corresponden a fenmenos socio estructurales.
Finalmente, para abordar el lmite antes mencionado que implica que una persona debe entrar y tratarse
en la salud mental, fue necesario abordar el concepto del diagnstico, entendido como aquella
observacin que realizan los profesionales la cual determina la necesidad o no de que una persona reciba
tratamiento en salud mental. El diagnstico surge en las entrevistas ligado fuertemente a los parmetros
biomdicos, normalidad, validacin del malestar del otro, estigmatizacin, etc.
`` (...) un parametro que nosotros utilizamos para poder medir si tiene o no tiene una depresin. Ya y
ah tenemos otros y otras, y otros, formatos que nos permiten ver por ejemplo si la persona tiene
bipolaridad u otro que tiene un trastorno personalidad, luego, la crisis de panico, etc., etc., etc.
(Entrevista 6, mdico general APS).
Pero hay otra tendencia que dice nopo, no es tan recomendable que se le diga a esa tipo de usuario
que tienen ese tipo de diagnstico porque lo hacen parte de su identidad. Llegan con otros
profesionales cuando cambian y dice 'yo tengo tal patologa', en vez de decir '' yo soy Juanito Perez'.
Entonces de ah como que se complejizan algunos procesos, entonces hay diversidad de eso, y en
cuanto a la institucionalizacin yo creo que tambin hay que como que ser cauteloso en cmo se les
comunica a un usuario que tiene tal patologa de salud mental, para que no sea un fundamento para
su propio impedimento. (Entrevista 9, trabajador social APS).
Yo creo que acarrea una va de solucin, creo que hay personas que se identifican y se sobre
identifican a los temas diagnsticos por ejemplo y que les ayuda. Yo creo que muchas personas que
no hay sido como validado su sufrimiento en su entorno ya se comunitario o familiar, les sirve que
desde aca de les valide desde un diagnstico, por muy terrible que eso suene, les sirve decir usted lo
ha pasado tan mal de un punto de vista como social y que ha sido tan vulnerado social y que ha sido
tan maltratado, vulnerada, todo eso, entonces decir que tiene algo, creo que a muchas personas les
alivia mucho. (Entrevista 2, psicloga atencin terciaria).

En suma, se observa entre los entrevistados que el diagnstico constituye una herramienta que resulta til
pero con problemticas involucradas, con diferencias en el nivel de comodidad que tienen con esta
herramienta distintos profesionales. til en tanto parmetro institucional, y tambin til en la relacin con

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el usuario de salud mental. Esto vuelve tambin a lo expuesto anteriormente sobre el parmetro
biomdico y la prctica, aquella tensin en la que se debe convivir con estndares los que no se est del
todo de acuerdo. Sobre esto, es necesario detenerse en el hecho de que existen distintos niveles de
reflexividad en torno a esta aplicacin de estndares que no se avalan en la propia subjetividad del
profesional. Hay quienes plantean su mirada constantemente desde lo que se puede hacer en salud
mental, y quienes hacen una clara distincin entre lo que exige el sistema en el que trabajan, y lo que
piensan y aplican en su prctica con los usuarios.
3. Sobre el Tratamiento y la Recuperacin: Terapia, frmacos y trabajo de los distintos
profesionales.
Tras conversar sobre lo que entendan por enfermedad o problema de salud mental, se procedi a
preguntar por el proceso teraputico, el tratamiento y la recuperacin de los sujetos. Cmo se entenda el
tratamiento? Existe la recuperacin de un problema de salud mental? Cul era la forma de alcanzar
aquella recuperacin?
Uno de los principales temas que emergen de las entrevistas, consisten en la importancia o necesidad de
los frmacos para un tratamiento de salud mental. Existe un relativo consenso a nivel de la red de que los
frmacos no debieran ser el centro de la terapia, pero que s constituyen una ayuda imprescindible para
tratar a los sujetos con problemas de salud mental.
Un tratamiento serio en psiquiatra, (...) los frmacos solo representaran un 25 por ciento del
tratamiento. O sea, en el fondo, no es el tratamiento, es parte del tratamiento. Entonces los frmacos
te van a ayudar a mejorar algunas cosas. (Entrevista 1, Trabajador Social atencin terciaria).
El tema de los frmacos, nosotros normalmente trabajamos con los farmacos, y les mostramos a los
pacientes que es necesario, cuando lo evaluamos que as lo es, no es lnea general que todos se van a
ir con frmacos, solamente si vemos que tiene mucha sintomatologa, bueno para eso aplicamos
varias escalas, y la observacin clnica. Que si es necesario, hay que tomarlos, como apoyo en el
proceso, y lo que nosotros le decimos a los pacientes, es que necesitamos tener un piso donde
trabajar, porque si tenemos una paciente demasiado descompensada, muy ansiosa, muy angustiada,
no podemos trabajar procesos, porque en la intervencin vamos a trabajar el emergente noms o lo
que est pasando en el momento, y el paciente no lo puede elaborar y hacer, entonces es un apoyo.
(Entrevista 5, psicloga encargada de salud mental APS)

En relacin a esto, tambin hay quienes argumentan que el dficit de medicamentos en la Atencin
Primaria de Salud, es un impedimento a alcanzar resultados ptimos en este nivel de atencin. As como
tambin se recalca el cuidado a no generar dependencia de estos.
Un aspecto que se relaciona con la identificacin que tienen los profesionales con el enfoque
biopsicosocial, tiene que ver con las referencias que se hacen al peso del contexto social y las relaciones
interpersonales del sujeto en su recuperacin, casi todos los profesionales recalcaron el hecho de que no
resulta concebible una atencin exitosa que no considere estos aspectos sociales, haciendo de esta manera,
una distincin y alejamiento claro de una mirada biologicista del tratamiento de salud mental. Siguiendo
en esta lnea, como la atencin en salud mental se plantea desde lo formal el ver al sujeto integralmente,

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considerando las determinantes sociales que estn jugando parte en su enfermar, consultamos sobre el rol
del trabajador social en tratamiento y la recuperacin del usuario. Lo que concluimos sobre este punto es
que existe un consenso importante en recalcar el rol del asistente social como parte de un trabajo
multidisciplinario, concepto con el cual -sabemos- tienen una fuerte identificacin como definicin de lo
que se hace en la atencin de la comuna. Sin embargo, tambin se deja ver en el sentido comn de los
profesionales, la asociacin del asistente social con el rol comunitario, como que el trabajo comunitario
estuviera satisfecho con la figura de aqul profesional, o que slo le compitiera a ste. Este sentido comn
es abordado desde una visin crtica por parte de algunos profesionales, quienes plantean que esta
reduccin de lo comunitario en un profesional tiene que ver con lo que se puede hacer.
Un aspecto en tensin en este tem, que es necesario detenerse, es el del concepto de Psicoterapia. Si bien
la psicoterapia tiene una centralidad fundamental en lo expresado por todos los profesionales en la
recuperacin del usuario con un problema de salud mental, y muchos profesionales hablan de la
psicoterapia realizada y la necesidad de sta, existe una crtica desde profesionales de la atencin primaria
de salud en la cual se problematiza si es que realmente lo que se hace con los usuarios puede llamarse
Psicoterapia.
Yo creo que la psicoterapia es fundamental, los frmacos creo que en ocasiones tambin son bien
fundamentales, hay momentos en que quizs los frmacos se pueden prescindir de ellos, como tambien
en otros no se puede prescindir y son altamente necesarios y son harto o mas necesarios que una
psicoterapia, o sea de ah cada paciente puede tener aristas diferentes pero al menos yo siento que
psicoterapia en s muchas veces es difcil poderla llevar, sobre todo en los sistemas pblicos por la
gran cantidad de usuarios que hay que atender. Ehh... porque los tiempos de repente no son los
apropiados o el distanciamiento de sesiones puede quizs no ayudar a que una psicoterapia sea
totalmente continua y efectiva. (...). (Entrevista 9, trabajador social APS)
E: entonces tambin el concepto de psicoterapia no estara as como tan...
C: instaurado... lo que pasa es que en la atencin primaria no se hace psicoterapia, eso es lo que se ha
planteado, eso es lo que nosotros discutimos finalmente, si no est instaurado finalmente as como
desde las bases que nosotros realizamos psicoterapia. En nuestro proceso, si se hace psicoterapia pero
eso tambin va a depender un poco de la capacidad de incide que tenga el paciente, te das cuenta,
porque para hacer una psicoterapia, necesitas sesiones continuas, necesitas no tener tiempo
determinado, es un proceso, pero nosotros, lo que nos piden de alguna manera en nuestras
planificaciones son seis ocho sesiones como maximo, entonces eso una vez al mes, igual es poco,
porque en cada mes que va pasando, de repente cambian los motivos de consulta , aparecen nuevas
problematicas, entonces quizas desde ah no se hace psicoterapia (...). (Entrevista 4, psicloga encarga
de salud mental APS).

4. Lo Comunitario y la Comunidad.
Desde el Plan de Salud Mental (2011) y Corporacin de salud de San Bernardo, se propone que los
servicios de salud mental deben organizarse bajo un modelo comunitario. Sin embargo, el cmo
efectivamente transitar a un modelo de atencin de salud mental donde la comunidad tenga un rol
protagnico, no solo como receptor sino tambin participante en las polticas de salud mental, es algo que
es reflexionado como un problema por los profesionales de salud mental de San Bernardo.

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En la atencin de salud mental en San Bernardo constatamos que existe una visin diferencial entre los
profesionales de atencin primaria y terciaria en la identificacin que ellos manifiestan con el modelo
comunitario. Por parte de la atencin primaria observamos que a la hora de definir su quehacer, el
concepto de comunitario no era enunciado espontneamente y se mantena una visin crtica sobre la
implementacin de este modelo en sus instituciones, en otras palabras, el nivel de apropiacin del
concepto de modelo comunitario no es significativo en los profesionales de salud mental primaria.
(...) el enfoque comunitario que es ms o menos lo que se desea implantar, es difcil porque hoy da,
porque los espacios de participacin cada vez estan mas disminuidos en la sociedad chilena ().
(Entrevista 9, trabajador social APS).
Todas nuestras prestaciones son en la comunidad, todo es en espacios abiertos, ahora, que sea una
cuestin decidida que la comunidad tenga un rol fundamental en el proceso terapeutico no lo veo que
este as , todava. (Entrevista 3, directivo Salud Mental San Bernardo).
(...) el contexto comunitario es el que tiene ms dficit, de todo lo integral, as como a mi modo de
ver, (...)pero de eso no hay un correlato respecto por ejemplo del trabajo social, al menos para m,
desde mi punto de vista no existe, o escasamente existe intervencin desde mbito comunitario, hay
una visita domiciliaria s, pero la intervencin propiamente tal () lo que pasa es que el modelo se
plantea como tal, pero desde lo que a nosotros nos corresponde, o que te permiten hacer aca es
distinto. (Entrevista 4, psicloga encarga de salud mental APS).
(...) ademas que la intervencin comunitaria tambien habla mas de ir al terreno mismo donde esta
ocurriendo la dificultad o donde se esta haciendo la intervencin, entonces normalmente la gente
viene para aca mas que nosotros salir, partiendo desde esa base igual lo comunitario tiene menor
impacto.(Entrevista 4, psicloga encarga de salud mental APS).

En el caso de la atencin terciaria observamos que los profesionales s se identifican como parte de un
servicio que implementa un modelo comunitario, esto es paradjico dado que la atencin terciaria sera el
servicio de atencin de salud mental ms alejado de donde se encuentra la comunidad. Una posible
explicacin de este fenmeno puede deberse a la historia particular del CDT de Barros Luco en la
psiquiatra nacional y el nacimiento de la propuesta de psiquiatra comunitaria que tuvo como autores a
profesionales destacados de ese servicio. No obstante, si bien existe una identificacin con lo
comunitario, esto no implica que los profesionales de atencin terciaria dejen de tener una apropiacin
crtica con este modelo, manifestando las dificultades de aplicarlo teniendo como centro una institucin
hospitalaria especializada que no est situada en la comunidad.
Como trabajamos nosotros, yo creo esta super lejos de eso y lejos cualquier cosa que se llame
comunidad. Primero, no estamos insertos en una comunidad, estamos insertos en una institucin que
es una institucin hospitalaria que es en fondo nada ms construido, o sea creo que una cuestin
sper construida y que excluye, que cuando tu ingresas tienes que ingresar como enfermo o porque
eres un profesional de la salud. Ahora, como creo que hay otros dispositivos que creo que se acercan
un poco ms a ese modelo esos son los dispositivos que de partida estan insertos en la comunidad,
por tanto hay algo de la comunidad que reconocen por ultimo, como la junta de vecinos, mas o menos
que cultura hay aca , que fiestas se hacen; en San Bernardo yo se que hacen cuecas mil, la verdad yo
tengo sper poco conocimiento de eso, no se me ocurrira ser tan barza (sic) de decir que yo tengo un
conocimiento de la cultura y por lo tanto podra intervenir desde lo comunitario, pero creo que

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nosotros estamos as...creo que hay como una visin respecto que es como una cosa bien mezquina s.
(Entrevista 2, psicloga atencin terciaria).

Nuestro anlisis da cuenta de que los profesionales de San Bernardo sostienen que la instalacin de un
modelo comunitario en la comuna es un proyecto incompleto, todos nuestros informantes reflexionaron
crticamente sobre el nivel de vinculacin con la comunidad en sus servicios. Una variable que cruza
constantemente sus reflexiones al preguntarles sobre el modelo comunitario, es la insuficiencia de
recursos econmicos y humanos que hace muy difcil organizar a los servicios de formas que excedan el
modelo familiar e -incluso- que excedan el enfoque biomdico, as pudimos ver que en todas las citas en
que se habla de lo comunitario en la salud primaria se hace referencia a las condiciones estructurales que
fijan los lmites para aplicacin de este modelo en sus servicios.
Entre estas limitaciones, identificamos dos tipos de condicionantes estructurales. Por un lado, y que son
las ms nombradas entre los entrevistados, tienen que ver con las condiciones materiales para aplicar el
modelo, es decir bsicamente, insuficiencia de tiempo y dinero. Se hace referencia a la cantidad de tiempo
que disponen los equipos para trabajar con los usuarios, que impide el hacer psicoterapia por ejemplo; la
imposibilidad que impone esta cantidad de tiempo a trabajar con la comunidad; el horario de trabajo que
coincide con el horario en que la comunidad se encuentra en su trabajo; la falta de vehculos o medios
para transportarse e insertarse en la comunidad; la existencia de metas dictadas para los CESFAM que
condicionan lo que se diagnostica y se hace; entre otras.
A: lo que pasa es que el modelo se plantea como tal, pero desde lo que a nosotros nos corresponde, o
que te permiten hacer aca es distinto, porque por ejemplo tu agenda no te permite
C: no esta programado
A: no te permiten, no est programado, nuestra programacin es lo que nosotros debemos hacer
C: mira aca yo tengo una agenda de lo que debe hacer un asistente social, formal, como prestacin,
cachay tu, la prestacin tu vai aca consulta social, hay una figura que se llama REM, REM donde
salen explicadas todas las prestaciones, qu implica cada prestacin, la prestacin es la consulta, y
hay otra, un glosario donde dice qu es la consulta social, tu cachay. Entonces una consulta social, l
no tiene por ejemplo actividades comunitarias en la agenda, lo nico comunitario que podra tener,
es la visita domiciliaria y en el caso de l (trabajador social) que es representante del tema de
participacin, nada ms. (Entrevista 4, psicloga encarga de salud mental junto a equipo, APS).
C: si participa. Si participa, si participa cachay, pero resulta que no existe una instancia formal
donde est predestinada una cantidad de tiempo para hacer eso, ni tampoco se le mide, porque por
ejemplo hay cuestiones que se miden, ya visitas domiciliarias, tienes que tener cuatro mil visitas
domiciliarias, si no tienes cuatro mil es porque no cumpliste la meta, me cachay? Pero no existe una
meta que diga: ya con cuantas familias t trabajaste en el contexto de articular a esa familia con la
junta de vecinos, por decirte una cosa, o el club deportivo. (Entrevista 4, psicloga encarga de salud
mental APS).
La psiquiatra comunitaria es como opera este usuario insertado en su comunidad y que se articulen
y activen todas sus redes. Y nosotros como atencin primaria quedamos como suspendidos porque no

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tenemos ese tiempo y ese espacio entonces sentimos que hace falta una instancia intermedia.
(Entrevista 7, psicloga APS).

Por otro lado y en menor medida, identificamos referencias hacia condicionantes estructurales que tienen
que ver ms con el caractersticas socioculturales de la comunidad, arguyendo principalmente a la falta de
participacin social y vnculos existentes en el territorio. Es en estas citas donde se ve que de alguna
manera la comunidad se desvanece para su abordaje.
El modelo comunitario... ehh... bueno yo como encargado de participacin social y que tengo como
ms contacto con el mbito comunitario...es complejo, una porque si bien la comuna tiene muy buena
participacin social en cuanto al dirigente que pueden y que nos ayudan en la gestin para obtener
ms recursos, bastante instruidos, pero no necesariamente son un numero potente. Ya, y por ejemplo,
el CDL que nosotros tenemos aca .... eh... principalmente en las asambleas nos acompaas 25
personas y esas 25 representan a los 40.000 usuarios que componen el centro, pero el nmero sigue
siendo 25 solamente. (Entrevista 9, trabajador social APS).

Sin embargo, es en las intervenciones de prevencin y promocin en salud mental donde se entiende que
se pueden realizar prcticas que pueden catalogarse bajo el adjetivo de comunitario. En otras palabras,
sostenemos que en la atencin primaria, dadas las condiciones estructurales bajo las que se trabaja, lo
comunitario tiende a entenderse como actividades de prevencin y promocin en salud mental.
Mira em la mirada del equipo es la de la psiquiatra comunitaria ya? Y la psiquiatra comunitaria
quiere aportar esta mirada de ver al sujeto no como un sujeto enfermo aislado sino como un sujeto
con alguna dificultad o capacidad diferente o integrante de una familia de un sector, de una
comunidad y ah ellos sienten que nosotros somos el puente. Y nosotros por otro lado tenemos la gran
complicacin porque nosotros sentimos que nuestra mayor desafo y compromiso es con la
prevencin donde nosotros debiramos atender esto en las etapas iniciales y ah es donde el tema de
falta de tiempo ni siquiera de disposicin. Yo creo que es netamente falta de los recursos, para
nosotros poder ir a las casas y hacer ese puente y colaborar a nivel secundario. (Entrevista 7,
psicloga APS).
Por ejemplo, teni dos alas, la prevencin y la promocin cachay y que son las directrices del tema de
salud familiar, el prevenir no atender a la poblacin una vez que est enfermo y toda el rea de
promocin y prevencin debera estar radicalizadas en lo comunitario, pero precisamente es eso lo
que no se hace. (Entrevista 4, psicloga encarga de salud mental APS)

Todo esto nos conduce al asunto de que, si bien lo comunitario queda entonces como una problemtica
an por abordar, lo que s se puede ver en la atencin primaria de salud es que existe una identificacin
extendida con otra forma de superar la visin del individuo puramente, el modelo de salud familiar (de
enfoque biopsicosocial). Esto est enmarcado en el contexto de transformacin de los centros de atencin
primaria a Centros de Salud Familiar (CESFAM), como una reforma del sistema de salud en general que
excede a la salud mental (proceso que algunos profesionales valoran como forma de fusionar la salud
mental con el resto del personal de salud en sus espacios institucionales, y que profundizara el valor de lo
multidisciplinar, y reducira el estigma).

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De esta manera, podemos ver en las citas cmo se aborda la salud familiar como algo que efectivamente
se hace en salud primaria. Si bien se aborda como un proceso en construccin, es parte de su realidad
local como modelo de atencin, y parece hacer ms sentido, demostrando en las entrevistas ms cercana
y apropiacin que con el concepto de salud mental comunitaria. Las citas a continuacin abordan esto,
planteando la salud familiar en trminos reales de lo que se hace y se planea hacer en el corto plazo, pero
pasando a hablar de lo comunitario en un plano de lo que se planteara hacer.
(...)esta corporacin tiene dentro de sus dos objetivos para este ao, la instalacin de la lgica de la
salud familiar a nivel de la comuna, o sea todos nuestros centros tienen que ser Cesfam, de salud
familiar, entonces, y para eso hay pasos que se han dado que son importantes ya?, pero que no son
definitorios, como te refera, hay una inercia muy importante de que estos servicios de salud mental
se entregan en el contexto de atencin de salud primaria, del MINSAL, o sea una cuestin que es
monoltico por definicin, entonces, primer lugar el ministerio que dice? Tenemos que abrirnos a
una lgica que sea distinta a la lgica del individuo puramente, (...) La formacin de los psiclogos
no es tan fuerte, o tan como uno quisiera lo fuerte, en temas que sean comunitarios o en temas que
sean por ejemplo de salud familiar, no es lo potente que uno quisiera. No hay una especializacin en
tampoco en por ejemplo los psiclogos, en la gente que trabaja en salud mental en este contexto que
uno diga oye hay psiclogos que salen especializados para trabajar en salud mental comunitaria.
(Entrevista 3, directivo Salud Mental San Bernardo).
A: los enfoques cuando uno llega a trabajar a atencin primaria tu aprendes que desde los enfoques,
todo sirve , aca de hecho, si bien la X es mas transpersonal y yo soy mas cognitiva-conductual, e aqu
uno aprende a ocupar todo, porque en el fondo como tienes tan pocas sesiones y tan poco tiempo
tambin, finalmente tratas de lo que mayormente aporte, integrarlo siempre tratamos de trabajar con
por ejemplo con las familias, de alguna manera nosotros nunca trabajamos con el individuo solo,
siempre incorporamos a la familia en nuestro plan de trabajo, y tambin que a nivel comunitario es
lo que se plantea de alguna manera es por ejemplo generar las conexiones en este caso con las
mayores redes posibles precisamente para tratar de generar cambios a un nivel ms global.
(Entrevista 4, psicloga encarga de salud mental APS).

Podemos esbozar la nocin de que, dada las diferentes dificultades que se observan en la aplicacin de un
modelo comunitario en la atencin primaria en salud mental, y con la tensin que implican las direcciones
institucionales que proponen superar la mirada de la salud como fenmeno individual, los profesionales
de la salud primaria identifican a la familia como la institucin colectiva a la que es posible centrar su
mirada de salud, en otras palabras, dado que la comunidad es un actor que es difcil abordar desde las
instituciones de salud, es la familia ese actor que supera lo individual y que se transforma en el objetivo
de la intervenciones y la forma de concebir la salud por parte de los profesionales.
Finalmente, pudimos acceder a una serie de observaciones que los profesionales realizaron en donde se
vertieron sus evaluaciones y propuestas para avanzar a un modelo comunitario en salud primaria, dando
cuenta de la reflexividad de nuestro informantes observamos que, si bien manifiestan que ellos no estn
haciendo salud mental comunitaria, estos proponen acciones prcticas que podran dinamizar la transicin
a un modelo comunitario. Resumidamente, estas recomendaciones versan en temas como el aumento de
personal dedicado al trabajo comunitario, una mayor apertura a que la comunidad haga saber sus
necesidades en salud mental a las instituciones de salud primaria y que se ponga nfasis en la vinculacin
con dirigentes comunitarios entre otros.

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Yo cuando llegue aca lo cuestione, lo comunitario, en que sentido? Porque para m lo comunitario,
en general, y todo lo que uno proponga en lo comunitario tiene que ser en base a una coconstruccin, no es unilateral para m, desde mi punto de vista, entonces a mi muchas veces me
chocaba cuando yo me empece a involucrar el tema de decir ya pero perfecto vamos a hacer estos
talleres, por ponerte un ejemplo, yo deca ya pero es esto lo que la comunidad necesita?, lo que ha
pedido la comunidad?, y la respuesta era no es que es lo que se nos ocurri , o es lo que hay te
fijas? (...) yo digo pucha si tenemos un lugar donde vamos a intervenir, vamos a ir a la comunidad, y
eso es lo que tenemos que hacer: ir a la comunidad y preguntarle, por ultimo preguntarle, ser mas
consultivos, preguntarle oiga pero a ver usted es como no se po como mujeres, como jvenes, como
nios que quieren hacer, que quieren implementar? que les sirve tambien? Te fijas? (Entrevista
8, psicloga encargada de salud mental APS).
Por ejemplo a nivel comunitario yo siento que nos falta trabajar ms con dirigentes, para que ayuden
en la pesquisa de sus problemas, por ejemplo, una pincelada de lo que es la salud mental en los
dirigentes, ellos van a estar felices porque lo nico que quieren es aprender. Que sepan reconocer
ciertos sntomas, por ejemplo una vez conversaba con un dirigente y le dije ''es tan sencillo como que
Ud. nos diga, que ve a la vecina que siempre la saludaba y que sala a regar y conversaba, de repente
Ud. la vea triste y le diga que le pasa? No se que me pasa... '' Vaya al consultorio pida una
entrevista con la asistente social y vamos a ver lo que le pasa''. Entonces que el dirigente este
capacitado para... que conoce su gente y que sea capaz de hacer el nexo con el consultorio, de aca y
manteniendo las normas, ciertos parmetros, ciertas limitaciones, ciertas fronteras, hasta dnde
puede llegar y hasta donde no puede pasar. Yo creo que nos falta, trabajar ms. (Entrevista 10,
trabajadora social APS).
(...) para hacer trabajo comunitario requeriran por lo menos, una cantidad de horas de asistente
social , incorporar nuevas prestaciones, incorporar ms profesionales, cierto, que puedan de alguna
manera hacer esa pega. Pero ahora no lo hay. (Entrevista 4, psicloga encarga de salud mental
APS).
(...) lo pragmtico que hacemos nosotros, porque hemos identificado que hay un problema en torno a
la salud mental, es el estigma. Entonces para eso tienes que, o entrar con las organizaciones sociales
de base, o entramos con las instituciones, intentamos las dos vas, la unica que nos result fue por
medio de las instituciones, es decir, las consultoras psiquiatricas, y las capacitaciones a todos los
centros de salud mental. Y tuvimos mas exito por ah que por las organizaciones sociales de base,
porque primero no lo vean como una necesidad, la cultura para ello es como 'el loco tiene que estar
encerrado', que es donde funciona el estigma. Y que para ellos en el fondo, le preguntabamos 'oye y
usted que opina de la salud mental', y decan ' no si tienen que estar encerrados'. Entonces como no
es una necesidad, uno tiene que hacer una intervencin ms artificial, en campanas y todo eso, que es
el paso siguiente, an no lo hemos desarrollado porque para eso tuvimos que ensear, a las personas
que trabajan en salud mental, decirles 'oye saben que el loco no tiene que estar encerrado siempre', y
eso cost aos, ha costado, es una inversin de tiempo que hemos, todos estos cambios son super
lentos, y por eso cmo se podra lograr con mayor interes, porque ademas las autoridades publicas
no estan interesadas, es que se instale un centro especializado dentro de la comuna. O sea eso
vendra de alguna forma a coronar esta intervencin institucional, pero esta al debe todo lo otro
(Entrevista 1, trabajador social atencin terciaria).

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5. Relacin Entre los Niveles de Atencin

Como ltimo punto a destacar, se ahond en la relacin que establece la salud primaria con la terciaria,
pensando ste vnculo como una de las caractersticas principales del modelo de atencin presente en la
comuna. Sobre esto, vimos una tensin que se relaciona precisamente con la idea de la comunidad y lo
comunitario, una tensin que se expresa particularmente en la derivacin del usuario de un nivel de
atencin a otro. Por un lado en el Hospital se remarca la intencin de que la persona con problemas de
salud mental permanezca o vuelva a su espacio local, entendiendo esto como que la persona se recupere
en su comunidad.
La lgica del consultorio es de ''el paciente es tuyo, te lo entrego, ya no es mi problema'' en cambio el
razonamiento nuestro es de que ''el paciente es la comunidad'', o mas bien ''la personas pertenece a la
comunidad'', entonces deja de ser paciente, para m siempre es 'persona', la persona vive alla, por lo
tanto, transitoriamente puede estar en el consultorio o en el hospital, pero pertenece a la comuna (...).
(Entrevista 1, trabajador social atencin terciaria).

Y por otro lado, desde los centros de salud primaria se ha visto esto como una sobre expectativa de lo que
realmente se puede realizar en el nivel primario, ya sea por la complejidad del centro de atencin, o la
existencia de lo comunitario.
Los equipos principalmente de psiquiatra comunitaria del Barros Luco son muy comunitarios, por lo
tanto ellos tienen la expectativa de que nosotros podamos resolver el area comunitaria, cosa que no
es as , y es en ese sentido los temores que yo he manifestado en muchas ocasiones al equipo del
Barros Luco cuando vienen a hacer las capacitaciones, es como que existe la fantasa de que en la
atencin secundaria de derivando al paciente a su CESFAM de origen o a su CESAM dentro de la
comuna, es como que el rea comunitaria de ese usuario va a estar totalmente resuelta pero eso es lo
que yo no veo, yo no veo que exista realmente un dispositivo capaz de contener a ese usuario una vez
que ya vuelva a su comunidad, una vez que ya vuelva a su casa, a su poblacin. (Entrevista 9,
trabajador social APS).
(...)es una relacion que yo creo que no guarda relacin con la importnacia que pudiese tener y que no
guarda relacion con el nivel de intervencion que quizas nosotros quisiesemos que tuviese,
efectivamente los profesionales que trabajan aca tienen harta experiencia sobre todos los psicologos,
los trabajadores sociales tambien, quizas los medicos son los que mas rotan tienen harta experiencia
en temas de salud mental, por lo tanto no van a presentar cualquier caso , van a presentar aquel caso
que efectivamente necesita una intervencin de mayor impacto, y yo creo que hoy en da el hospital
esta en una disposicin en que no se lleva todos los casos, y que mas bien la intervencin quiere que
la hagamos desde aca . (entrevista 4, psicloga encarga de salud mental APS).
En terminos generales es muy buena, en terminos particulares, incluso personales, yo siento que hay
una pugna entre los dos niveles, secundario y primario, uno por dejarle la mayor cantidad de casos
aca , o sea aumentar la complejidad para aca , o sea quedense ustedes con ellos, y aca por disminuir
la complejidad, es decir, no son casos mos, era una cuestin previsible especficamente en el punto
en que se hace la sinapsis, entre dos niveles distintos, cachai?, que hayan ese tipo de tensiones, pero
yo pienso que los equipos lo resuelven super bien esa tensin. Lo que yo siento que hay una debilidad
es como ellos manifiestan, como ellos manifiestan que son efectivamente, tienen este apostolado,

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cada vez que alguien tiene un apostolado por algo tiende a tener una sensacin como de superioridad
cachai o no?, como, nosotros tenemos este modelo y este modelo es lo mejor. Se siente un poco eso,
y eso tiende a generar un poco de distancia en los equipos (entrevista 3, directivo salud mental San
Bernardo).

Siguiendo con lo manifestado en la ltima cita, una dimensin importante que emergi en las entrevistas,
tiene que ver con la reflexin crtica en torno a la verticalidad que muchas veces suscita esta relacin
entre salud primaria y terciaria. Tanto desde el Hospital, como desde los CESFAM, se manifiesta que esto
producira un distanciamiento innecesario entre ambos niveles de atencin.
Antes era ms vertical al principio, y de hecho, nosotros como antes nosotros tambin tenamos
desconocimiento de muchas cosas de los flujos de atencin, de las patologas, de los tratamientos, se
vena como a ensenar. (Entrevista 5, psicloga encargada de salud mental APS).
Mira tengo dos impresiones, mira aqu... una es como una relacin de autoridad de como que
nosotros somos sus ''autoridad'' para ellos. Entonces son sper respetuosos con nosotros, y como que
si ellos no estn de acuerdo, se callan. Pero por otro lado tienen tambien toda esta lgica de que son
los pedantes que nos vienen a traer la verdad, as como si son tan profesionales como nosotros, pero
trabajan en otro modelo, entonces como que el modelo, como que no coinciden los modelos de ellos
con los de nosotros. (Entrevista 1, trabajador social atencin terciaria).

Sin perjuicio de esto, se observa en los CESFAM en general una buena evaluacin de la vinculacin entre
ambos niveles, la que si bien tiene dificultades, se manifiesta una mirada positiva en cmo se han ido
solucionando y acortando las brechas de comunicacin.
(...) si bien es cierto, cuando se derivaba a un paciente por su complejidad era una lista inmensa de
espera a psiquiatra. Y el Barro Luco no daba abasto, y solamente las urgencias, los intentos de
suicidio y cosas mas, mas puntuales que indicaban una gravedad extrema. De ah se cre la
consultara psiquitrica, donde permiti cosas, eh, complejas, no llevarlas al Barros Luco, tratarlas
aqu en cada centro de salud familiar. Tenemos un equipo multidisciplinario del Barros Luco y no
solamente el enfoque de ellos como especialistas, de ver la patologa y llevrselos con el tratamiento,
sino que tambin permitir a nosotros capacitarnos, aprender, nos daban luces, herramientas de las
cosas que antes no tenamos y nos limitaba como por ejemplo un paciente bipolar donde el enfoque
de la compulsivita, donde el enfoque de las manas, como no somos especialistas poda pasarse por
alto y comenzamos a aprender, aprender y aprender. El Barros Luco ha dado una buena, pero una
excelente, a mi criterio, porque he aprendido mucho yo en la consultoras, cuando han venido a
solucionar muchos problemas que de hecho ellos mismos despus que pesquisaban eran patologas
complejas se las llevaban. Ello permiti que se vinculara que nosotros eh hemos servido de gran
ayuda, o sea una ayuda mutua. (Entrevista 6, mdico general APS).
En el adulto hemos hecho un proceso de conocimiento mutuo y de irnos valorando, y eso ha sido a
propsito del tiempo, del paso de los psiquiatras, y del cmo nos hemos desarrollado aca en este
centro. Y eso ha significado que la colaboracin ha sido cada vez ms horizontal. (Entrevista 5,
psicloga encargada de salud mental APS).

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Creo que tenemos un dialogo fluido, pero respecto a las mismas problemticas. Si lo bueno que nos
pasa con San Bernardo, que antes no ocurra, hemos entrado en un nivel de reflexin con los
profesionales (entrevista 2, psicloga atencin terciaria).
Mira, en un principio, Yo estoy desde que se iniciaron las consultoras, este camino que ha concluido
con un apoyo mutuo. Desde nuestro Cesfam, nosotros sentimos que son un apoyo ellos para nosotros
y son un referente. Y por parte nuestra muy validado. Ellos son un equipo muy validado por nosotros.
Y tambin siento que ellos nos validan mucho a nosotros como que el tipo de CESFAM, nosotros
somos considerados respecto de nuestras solicitudes, nuestras opiniones, de nuestras sugerencias, de
nuestras demandas. En eso nos sentimos sper contentos. Creemos que hemos crecidos bastante ha
sido un aporte enorme tener ese referente. (Entrevista 7, psicloga APS).

Entre las caractersticas que ms se destacaban como un avance en la relacin entre los niveles, estn las
instancias de formacin y discusin que se han levantado en el servicio de la comuna, para poder aunar
criterios, que por unanimidad de opiniones entre los entrevistados, antes resultaban ser ms distantes y
relaciones ms verticales. En ese sentido existe una motivacin bastante sentida por parte de los
profesionales de que; pese a que el servicio de salud tiene una disposicin institucional que es vertical,
que ubica en los recintos hospitalarios la intervencin en salud de mayor complejidad, y que tiende a
darse una docencia unidireccional desde la atencin terciaria hacia los CESFAM; se puedan generar
vnculos en que se refuerce la educacin conjunta y se aminoren estas brechas.
III.- Conclusiones y Comentarios Finales
Primeramente, podemos concluir que al estudiar la salud mental pblica en San Bernardo, la aplicacin de
la polticas pblicas de salud mental estn determinadas por los contextos situados y las culturas
institucionales de los profesionales que se desenvuelven en las instituciones de salud. Estas
caractersticas locales se juegan en dos planos: en primer lugar, las cualidades individuales de los
profesionales; y en segundo lugar, las caractersticas de los equipos de trabajo, que bajo un modelo que
promueve la multidisciplinariedad, configuran un colectivo que traduce y negocia local y
dialgicamente las polticas nacionales y comunales de salud mental. En esta lnea proponemos que se
deben tener en consideracin las culturas institucionales locales a la hora de analizar y evaluar las
polticas de salud mental, y las polticas pblicas en salud en general, y en esto el enfoque cualitativo
permite acceder de una forma reflexiva a cmo los individuos y equipos comprenden y articulan sus
prcticas de salud mental. Como bien sostienen Singer y Baer (2007), se observa que las instituciones de
salud poseen una carcter elstico relacionadas fuertemente con los contextos socioculturales locales
tanto de los usuarios como de los practicantes.
Como constatamos en esta etnografa, si bien el enfoque biomdico y los manuales de procedimientos
estandarizados proveen lneas de accin para los proveedores de salud dentro de las instituciones, estos no
definen necesariamente lo que ellos efectivamente hacen (Stein 1990 en Amati 2011), y en los
entrevistados se tenda a reconocer una distancia crtica con stos estndares e instrucciones, tanto como
cuando se trata de parmetros biomdicos, como directrices con enfoques biopsicosociales. Las reglas son
establecidas para direccionar el comportamiento de los miembros de una comunidad institucional, sin
embargo los individuos pueden o no seguir estas prescripciones. Nos encontramos as con que hay
muchas maneras de interpretar y experimentar la salud y la terapia, como lo plantea Helman: Aun

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cuando los proveedores de cuidados de salud sirvan a un modelo comn y provengan del mismo contexto
cultural, estos ven a la salud/enfermedad en maneras muy diferentes, su perspectivas se pueden basar en
premisas diferentes, emplean diferentes formas de prueba y evalan la eficacia de los tratamientos de
maneras diferenciales(Helman 1990 en Amati 2011).
En segundo lugar, sobre los lmites que se observan en el enfoque biopsicosocial, nuestros informantes
dan cuenta de diferencias en la aplicacin de esta mirada dependiendo si es para elaborar un diagnstico o
para el tratamiento. En ese sentido, observamos que es en el diagnstico donde efectivamente la mirada
de los profesionales excede la perspectiva biomdica introduciendo variables socioculturales en la
elaboracin del diagnstico, y el enfoque biopsicosocial se integra con xito en su labor. No obstante, al
momento de tratar e intervenir, nuestros informantes dan cuenta que, dada la incapacidad institucional de
intervenir las dimensiones sociales y culturales de los usuarios y comunidades, la centralidad la retoma las
dimensiones biolgicas y psicolgicas (individuales) difuminndose la dimensin social.
En tercer lugar, y relacionado con lo anterior, si bien constatamos concepciones heterogneas de los
modelos de atencin y enfoques tericos que se estn aplicando en las instituciones, constatamos que
todos los profesionales de la atencin primaria sostienen que los modelos de aqu se basan en lo
multidisciplinario, el enfoque biopsicosocial y el modelo familiar de salud. En ese sentido, existe un
consenso en la idea y el propsito de exceder al individuo, siendo una idea ya instalada en la comuna
sobre lo que se debe hacer en salud mental. De otra manera, es sobre sobre el nivel hasta el cual se llega y puede llegar- excediendo ste individuo/usuario, que la discusin puede abrirse con mayor divergencia,
como vimos en la exposicin de los resultados.
Por otro lado, los profesionales de la atencin terciaria tambin declaran utilizar un enfoque
biopsicosocial, no obstante tienden a identificarse con que el modelo que aplican es el modelo
comunitario, lo que no quiere decir que no tengan un abordaje crtico sobre lo que en la realidad se ha
podido hacer con este modelo.
Sostenemos en torno a esto, que los profesionales tienden a definir el modelo en el cual se desempean
con las caractersticas que le hacen ms sentido, utilizando la parte por el todo. Es decir, definen su
modelo a la luz de los conceptos que en su experiencia prctica les resulta ms real, lo que ms se
materializa en su cotidianidad. Si bien al comenzar nuestro estudio de caso, esperbamos que las
opiniones en torno a los que se entenda por salud mental y el modelo que se aplicaba fueran
heterogneas, nos encontramos con que incluso al nombrar el modelo de atencin se ocupan distintos
apellidos. Es as como en el Hospital Barros Luco lo comunitario tiende a manejarse en el debate que se
da en aqul lugar, y se hace ms presente y cobra sentido al momento de entender su labor. Para la
atencin primaria, lo multidisciplinar se vuelve lo que ms se realiza y sienten que brinda frutos en su
labor cotidiana, as tambin como el abordar la familia en vez del individuo. De esta manera, la familia se
vuelve la figura a travs de la cual es posible ver la sociedad, figura posible de aislar, de fijar sus lmites,
y de acceder a travs del usuario. La familia entonces colma el aspecto social del usuario. Esta centralidad
que ocupan los lazos familiares en las nuevas miradas en salud es expresin de la sociedad neoliberal en
la que vivimos. Sobre esto, se ha escrito cmo desde los valores constitucionales del Estado chileno, la
figura de la familia se construye como un pilar social inmune a la comunidad (Marshall, 2010). Esta
figura de la familia se erige como la figura por excelencia de la propiedad privada en la cual el Estado no

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tiene intromisin, alejando la esfera pblica del individuo, y desde la cual se ejerce la libertad de
eleccin en temas como educacin de los hijos y sistema de salud (Marshall, 2010). Esto, planteara una
contradiccin con lo que se establece desde los profesionales, quienes ven el paso de la familia a la
comunidad como una direccin en la cual -idealmente- avanzar. La centralidad del concepto de familia, a
nuestro entender, establecera lmites en aqul salto desde la familia a la comunidad, en el sentido de que
sta en nuestra sociedad sera una forma privada de regular la comunidad. En otras palabras, la sociedad
chilena se estara construyendo bajo el modelo de la familia en lugar de la comunidad, y es por esta razn
que la forma de abordar esta sociedad tiende a generar ms sentido, y posibilidad real a travs de la figura
familiar.
En cuarto lugar y siguiendo con el punto anterior es menester reflexionar sobre la paradoja que lo
comunitario provoca en nuestro estudio de caso. Como mencionamos, el carcter comunitario de sus
instituciones es referido como problemtico para nuestros informantes. En la atencin terciaria, dado las
particularidades de este centro, se identifican con la psiquiatra comunitaria, sin embargo los hechos de
que estn ubicados en una institucin hospitalaria y la poca vinculacin con los usuarios en su comunidad
hacen que los discursos de los profesionales den cuenta de esa contradiccin entre su discurso y sus
prcticas concretas. En la misma lnea, los profesionales de la atencin primaria, que si bien estn
ubicados en la comunidad, dan cuenta de lo poco que es apropiado el concepto en sus instituciones y de
cmo los factores estructurales les impiden pensarse como servicios comunitarios.
Estas paradojas sobre lo comunitario, nos llevan a pensar en torno a las formas con que las instituciones
se aproximan a la comunidad. En ese sentido, proponemos que las variables sociales y culturales ms
macro de la sociedad chilena deben considerarse. En otras palabras, decimos que, dado las
transformaciones radicales sufridas tras la modernizacin capitalista bajo un contexto autoritario, los
cambios en el mundo del trabajo y su valorizacin social, la denominada destruccin del tejido social
que implic generalmente una reduccin de los lazos comunitarios y sociales especialmente en ciertos
sectores de nuevos pobres urbanos, el nfasis de la familia como la institucin de fraternidad mutua y
consumo como prctica de integracin social; y en fin, las diversas conceptualizaciones crticas al
capitalismo tardo o neoliberalismo chileno nos llevan a pensar que gran parte de las dificultades para
avanzar a un modelo comunitario se explican posiblemente en conceptualizar a la comunidad ideal no
dando cuenta de las particularidades de los patrones de sociabilidad imperantes en Chile que hacen
complejo abordar comunidades que en muchos casos no se reconocen como tal y en donde las redes de
solidaridad y confianza mutua son dbiles. En suma, debemos considerar las dimensiones socioculturales
macro a la hora de analizar fenmenos locales como las instituciones salud (Moulian 1997; Larran 2011;
Boccardo y Ruiz 2014).
Como ltimo punto, las diferencias entre la salud primaria y terciaria evidenciadas a lo largo de la
investigacin, y las tensiones entre ambas, son tambin una expresin de la organizacin vertical del
sistema de salud en niveles de atencin. Los niveles de atencin estn organizados por nivel de
complejidad, lo que se entiende muchas veces tambin como profesionalizacin y cantidad de estudios.
Tiende, en general en el sistema de salud, a haber una diferencia de status entre los profesionales que
trabajan en el rea primaria y en la secundaria y terciaria, al los primeros estar frecuentados con casos
simples de salud en contraposicin con los casos complejos de la salud secundaria/terciaria, lo que
genera una asimetra en el reconocimiento de la labor del profesional. Eso tambin tiende a relacionarse

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con que la salud primaria se ocupa de la comunidad y el territorio, y en la salud secundaria y terciaria
tiende a darse una labor ms cientfica o clnica, lo que en nuestra sociedad tiene tambin ms
relevancia, peso y autoridad. En este caso de salud mental, en la salud terciaria existe un mayor nivel de
reflexividad y vinculacin con un debate acadmico. En el hospital se genera conocimiento acadmico
sobre la salud comunitaria, y tiende a otorgrsele un valor de intelectualidad que all se maneja. Por otro
lado, en el sentido comn la salud primaria queda relegada a un papel de aplicabilidad de la salud,
dndose una asimetra entre quienes piensan y hacen, y quienes slo hacen (o producen salud), lo que
contribuye a la reproduccin de una relacin vertical. En este caso particular, existe en el hospital una
identidad que tiene que ver con un saber social experto, una tradicin de pensar la sociedad y la
psiquiatra comunitaria, esta asimetra se ha limado con esfuerzos en la red de la comuna, y los
profesionales de todos los niveles valoran la realizacin de instancias en que el valor del pensar y hacer
sea reivindicado por todas y todos. Consideramos esto una experiencia relevante de poner en ejercicio un
pensar desde lo local, y hacer escuela desde aqul lugar inserto en el territorio, y ya no en un lugar
exclusivo relegado a lo complejo o especializado como lo es la institucin hospitalaria.
En conclusin, los aspectos que emergieron del trabajo de campo estn en insertos en contextos mayores
sociales y estructurales con los cuales dialogan, como la falta de tejido social o la familia como pilar de la
sociedad neoliberal. Esto, no quiere decir que no existe espacio para la agencia de los mismos actores en
juego en el caso estudiado para lidiar y establecer distancia y reflexiones crticas con aquellos contextos
en los que se ven inmiscuidos. Es por esto que destacamos la vinculacin que puede hacerse, y la
potencialidad que tienen las instancias de formacin y discusin de esta red para aquello, entre las formas
de pensar lo local y lo macro social. Muchas de las tensiones que se expresan entre los niveles de atencin
tienen que ver con la dificultad que suscita la comunicacin entre esos dos niveles de observacin de un
fenmeno. Por un lado en el hospital se tiene una visin ms relativista de lo que sucede, se est en
contacto con lo que se hace en distintas comunas, y en constante circulacin de personas desde el espacio
acadmico (becarios) al hospitalario, factores que facilitan una mirada global de lo que acontece. Por otro
lado, en los centros de salud familiar, se tiene una mirada que est en constante contacto con lo que
sucede en la comuna y en los territorios particulares, se tiene una visin de la vida y la cotidianeidad
desde la crudeza que impone la cercana a los fenmenos, y una nocin realista sobre las limitaciones y
posibilidades de construccin donde efectivamente estn a quienes se quiere llegar. Consideramos la
conciliacin y comprensin simultnea de ambos niveles fundamental para la innovacin, cambio y
accin crtica en la red en pos del objetivo comn de proveer y construir junto a las personas de la
comunidad una salud mental digna.
Bibliografa de Referencia
Amati, Jill Priest, (2011) "Meeting of the Minds: Perceptions of and Experiences with School-Based
Mental Health Services" .Anthropology - Dissertations. Paper 86.
Carrasco, J., & Yuing, T. (2014). Lo biomdico, lo clnico y lo comunitario: Interfaces en las
producciones de subjetividad. Psicoperspectivas, 98-108.
Departamento de Psicologa de la Universidad de Chile. (2011). Anlisis del documento: Estrategia
Nacional de Salud Mental, Un Salto Adelante.

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Desviat, M., & Moreno, A. (2012). Principios y objetivos de la salud mental comunitaria. In M.
Desviat, & A. Moreno (Eds.), Acciones en salud mental en la comunidad (pp. 21-27). Madrid: Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra.
Guber, R. (2001) La etnografa, mtodo, campo y reflexividad. Bogot: Grupo Editorial, Norma, 2001.
Hahn, R. (1995). Biomedicine as a cultural system. En Sickness and Healing An Anthropological
Perspective. New Heaven: Yale University Press.
Larran, J. (2001). Identidad Chilena. LOM, Santiago.
Lock, M.,
&
Nguyen,
V.-K. (2010). An
. West Sussex :
Wiley-Blackwell.

Anthropology of

Biomedicine

Marshall, P. (2010). Notas sobre la Familia, el Poder, y el Derecho. REVISTA CHILENA DE DERECHO
Y CIENCIA POLTICA, 51-58.
Ministerio de Salud (2011). Estrategia Nacional de Salud Mental, Un Salto Adelante. Retrieved 08 17,
2014, from www.minsal.cl
Moulin, T. (1996) Chile actual, anatoma de un mito, LOM, Santiago.
Rhodes, A. (1996). Studying Biomedicine as a Cultural System. En, Sargent y Johnson (eds.), Medical
Anthropology, Contemporary Theory and Method. Praeger Publishers, pp. 165-180.
Ruiz Encina, C y Boccardo, G (2014). Chilenos bajo el neoliberalismo. Clases y conflicto social.
Santiago. Ed El Desconcierto y Nodo XXI.
Singer, Merrill and Hans Baer. (2007) Introducing Medical Anthropology: A Discipline in Action. New
York: Alta Mira Press.

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Anexo 1: Cuadro 1. El cuadro muestra la delimitacin de la estructura de la salud mental pblica la

cual este estudio de caso considera

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