FECHA

N CIRG
F/REC
FAC

Mdulo de esterilizacin
Mara de la luz Martnez Vzquez
www.proyectomia.mx

RESPONSIVA DE CIRUGA
Nombre del dueo:
Domicilio:
Nombre:
Edad:
Peso (Kg):

Desparasitado:
Enfermedades en los
ltimos tres meces :

Tel:
Correo:
CARACTERSTICAS DEL ANIMAL
Sexo:
Color:
Procedimiento
quirrgico a
realizar:
ESTADO DE SALUD DEL ANIMAL
Vacunas:

Can (
)
E. F. General:
Dieta pre
operatorio:

Felino (

):

Alergia:

DATOS ADICIONALES
descripcin de la transportadora que deja:
descripcin de la cobija que deja:
Collares, correas o algn otro:
Como dueo o representante legal del dueo del animal arriba mencionado autorizo que se le realice la ciruga denominada
bajo la tcnica, protocolo anestsico y con el uso del material que el mdico veterinario
que realiza la ciruga considere adecuados, entendiendo que la ciruga se realizara bajo anestesia general por lo cual existe
el riesgo de complicaciones que podran derivar en la muerte del animal, reconozco que entiendo los posibles riesgos que
se puedan presentar durante el proceso quirrgico, anestsico o postoperatorio y aun as autorizo la realizacin del
procedimiento y doy mi consentimiento para que si durante la ciruga se hacen necesarios otros procedimientos como la
reparacin de una hernia, interrupcin de gestacin, o algn otro que se realice en beneficio de la salud del animal se
lleven a cabo.-------------------- Aseguro que al momento de entregar el animal arriba mencionado para la realizacin de la
ciruga, se encuentra en buen estado de salud, no presentando problemas de diarrea, vomito, o deshidratacin, y
actualmente no se encuentra recibiendo ningn tipo de tratamiento mdico, no ha estado enfermo en los ltimos 60 das,
no ha sido vacunado en los ltimos 30 das, no ha sido desparasitado en los ltimos 30 das, no ha sido diagnosticado con
alguna enfermedad degenerativa, altamente contagiosa o potencialmente mortal.---------------------- Entiendo y acepto que
la ciruga se har sin la realizacin de anlisis mdicos previos por lo cual existe el riesgo de que alguna condicin mdica
no detectada en la salud del animal que puede generar alguna complicacin anestsica, quirrgica o postoperatoria que
podra producir la muerte del animal.
Mi firma abajo indica que he ledo y entendido este documento.

NOMBRE Y FIRMA DEL DUEO/RESPONSABLE DEL ANIMAL

Morelia, Michoacn a

de

de 2016

INFORMACIN PARA EL CIRUJANO

Procedimiento quirrgico a realizar
Cirujano
Esqueltico

CONDICION CORPORAL
Delgado
Ideal
Sobrepeso

CONDICIN DENTAL

LOTE

N de aprobacin

PRODUCTO

CONSTANTES FISIOLGICAS

Obesidad

F.R.
F.C.
p
T.C

otro

EDAD DENTAL

PATOLOGAS CORPORALES

FRMACO
dosis

Hora

APLICACIN
2
dosis
hora

3
dosis

Hora

Tranquilizante
Pre anestsico
anestsico
bloqueador
otro
Tiempo estimado de anestesia:

Jeringas 3 ml
Jeringas 1 ml
Campos
Navaja
Gasas e.
Gasas s/e.
Suero
Guantes
E. pos operatorio inmediato
E. anatmico de tejidos
E. anatmico de rganos

Tiempo real de anestesia:

MATERIAL UTILIZADO
Puntas
Sonda
Torundas alcohol
Punzocat
Torundas algodn
e. venoclisis
Sutura 1-0
Tela adhesiva
Sutura 2-0
Cicatrizante
Sutura 3-0
Antisptico
Sutura 0
Antibitico
Cubre bocas
G. Agua ox
Tiempo total de ciruga
Anomalas
Accidentes, causas y
tratamientos

Otros
Aposito

Complicaciones

FIRMA
DEL MVZ