Apuntes del texto:

Elementos compartidos por todas las terapias.

Jerome Frank. 1988. (la versin original es de 1982)

Actualmente los profesionales de diferentes enfoques comienzan a

reconocer la utilidad de diferentes tcnicas ajenas a su propio
enfoque. Frank supone que esto se debe a los componentes curativos a
la base de dichas tcnicas que explican su efectividad y son
estos
componentes los que expone como elementos comunes a todas las
terapias.
Supone que la segregacin y falta de estudio en los factores comunes se
debe al contexto mercantilista en que se deben enunciar las ventajas
comparativas entre una u otra escuela psicoteraputica.
Define la psicoterapia como una interaccin planificada, cargada
emocionalmente, y de confianza, entre una persona que cura, entrenada y
sancionada socialmente, y otra que sufre. () el que cura busca aliviar el
dolor del que sufre () puede hacer participar a los familiares () e incluye
tambin ayudar al paciente a aceptar y soportar el sufrimiento como un
aspecto inevitable de la vida. (pp. 2)
La forma de hacer terapia supone algunos valores, como autonoma o
dependencia, que son promovidos como teln de fondo a las intervenciones
debido al valor social que estos tienen en un momento dado. El autor seala
adems que existe la tendencia de los terapeutas a revestir sus prcticas
del espritu cientificista. (As como la terapia narrativa hace nfasis en el rol
de las redes comunitarias para el mantenimiento de las narrativas
alternativas).
1. supuesto bsico: los seres humanos reaccionan a la interpretacin
de los hechos y no a los hechos mismos. Las psicoterapias buscan
desplazar el punto de vista del paciente respecto de si mismo, otros y el
mundo. Supone que los terapeutas hacen uso de las habilidades retricas
para hacer crebles o transmitir otros puntos de vista. Asume que la
psicoterapia se asemeja al arte, por tener un impacto esttico que va ms
all del conocimiento tcnico y los procedimientos para evaluar resultados
estandarizados.

Limitaciones de la investigacin:
Explicita estos elementos con el fin de reconocer que su anlisis de los
factores comunes est basado en su experiencia, en la de sus colegas y en
experimentos ms como medios para ejemplificar que para argumentar lo
sealado en apartados posteriores.

1. La investigacin en psicoterapia es ms cercana a los mtodos de

investigacin en humanidades que en las ciencias -> Maturana no
estara de acuerdo.
2. Los descubrimientos experimentales pueden reflejar los esfuerzos
que los sujetos por obedecer a lo que quiere el investigador. Es difcil
distinguir qu parte de los esfuerzos del paciente en psicoterapia
estn destinados a responder a las expectativas del terapeuta. (lo
que implica que las expectativas del terapeuta influyen el xito
teraputico) yo me preguntara como medir las expectativas como
indicador de logro.
3. La psicoterapia como una interaccin ms dentro de un campo de
interacciones: Lo que ocurre entre sesiones puede ser ms
determinante que lo que ocurre durante sesiones. Dificultad
para evaluar la interaccin entre factores internos y externos a la
psicoterapia. (nfasis en la utilizacin del contexto de la persona y la
participacin activa del consultante entre sesiones). Lo que implica
que no es posible atribuirle a la psicoterapia el crdito de los
cambios, no al menos plenamente.
4. Existen experiencias en psicoterapia que son inaccesibles al estudio
cientfico, por darse en estados alterados de conciencia. (quizs con
esto se refiere a la mesurabiliad de las variables).
5. Clasificacin de pacientes, preparacin de terapeutas, administracin
de la terapia, etc. llevan a elegir problemas de investigacin ms por
su accesibilidad que por su importancia.
6. Alta reactancia a evaluar aspectos propios a las caractersticas del
terapeuta, por su impacto material en su vida profesional y
autoestima, en caso de encontrarse caractersticas incongruentes con
el xito teraputico. (nfasis en la necesidad de autoevaluacin y
automonitoreo o supervisin: perder el temor a la evaluacin y al
error).
Seala que la investigacin suele ser un intento por validar prcticas
surgidas de la experiencia clnica.
Destaca el valor de los resultados negativos: libera al sentido
comn de supuestos tericos ortodoxos. (Son evidencia que de que hay
que cambiar de enfoque!!) Ahora yo dira que son evidencia que hay que
cambiar de metodologa!

Generalizaciones acerca de los resultados en psicoterapia.

1. Los pacientes mejoran ms con psicoterapia formal que sin ella.
2. La mayora de los pacientes que muestran una mejora general la
mantienen. Las diferencias de los resultados al final del tratamiento
se mantienen. Sugiere (aunque no logro seguir el hilo argumental)
que estos resultados indican que el principal beneficio de la

psicoterapia es acelerar el cambio que de todas maneras se

producira.
3. Los determinantes del xito teraputico versan principalmente
en caractersticas personales y de la relacin clienteterapeuta, ms que de los mtodos, a pesar del xito relativo de
unas corrientes por sobre otros en el tto de patologas especficas.
4. La eficacia de todos los mtodos depende del establecimiento
de una buena relacin teraputica. Ningn mtodo funciona
en ausencia de esta relacin. (p5) A pesar de que el refinamiento
en la clasificacin de pacientes y sntomas favorece el desarrollo de
terapias especficas para problemas especficos que resultan
altamente exitosas, el autor concluyeque las caractersticas
compartidas por todas las terapias explican una cantidad
apreciable de la mejora de los pacientes psiquitricos.

Hiptesis de la desmoralizacin.
Si aceptamos la conclusin anterior, los pacientes deben presentar un
malestar comn que responda a los factores comunes de todas las terapias:
la desmoralizacin (como aadido a los sntomas por los cuales consultan
o se encuentran presentando). Destaca Un estado mental caracterizado
por uno o ms de los siguientes sntomas: incompetencia subjetiva,
prdida de la autoestima, alienacin, desesperanza (sentir que nadie
puede ayudarnos) o desamparo (sentir que otros pueden ayudarnos, pero
no lo harn). Se agravan estos sntomas por falta de comprensin de los
mismos y su gravedad, conduciendo en ltima instancia al miedo a volverse
loco. Es resultado de una carencia de habilidades o confusin de
metas(probablemente resultado de la constitucin de un problema a raz de
una dificultad mal abordada) que llevan al sentimiento de incompetencia y
mantenimiento del malestar.
No todos los pacientes asisten desmoralizados, ni todos los desmoralizados
asisten a terapia.
todos los sntomas independientemente de su fuente o naturaleza,
interactan con la desmoralizacin de varias formas. Seala como
sntomas que se correlacionan: ansiedad, depresin, baja autoestima.
(Correlacin positiva de los sntomas generales, con depresin, ansiedad y
desmoralizacin). Los sntomas reducen la capacidad de enfrentamiento a
los mismos, y si la persona cree que slo le ocurren a ella se sentir ms
alienada an. (relacin recursiva entre el padecimiento y el aumento de los
sntomas a travs de la desmoralizacin soluciones intentadas ineficaces).
Destaca entonces que el xito de la terapia depende de la capacidad para
restaurar la moral de los pacientes; el alivio de los sntomas puede ser la
mejor forma de restaurar la moral.

Estudios que apoyan la hiptesis: (p7)

-

Los pacientes que asistieron a terapia estn ms

desmoralizados que las personas que no asistieron.
En 1980 se hizo un estudio para evaluar las dimensiones de la
desmoralizacin, encontrndose un 25% de la poblacin general
con presencia de dichos sntomas. El 80% de los pacientes
deteriorados clnicamente puntuaban por sobre el puntaje de
corte de las escalas utilizadas.
El apoyo y red social previene la desmoralizacin ante
eventos ambientales (relevancia de incluir a terceros en la
terapia).
Los pacientes asisten a psicoterapia despus de haber
intentado resolver el problema por si solos. Habitualmente
entre 6 meses a 2 aos desde el inicio de la sintomatologa.
El hecho de que la psicoterapia como relacin de ayuda sea
tranquilizadora explica la rpida mejora de pacientes. Cuando se
hace seguimiento de quienes abandonaron antes de la 4ta
sesin presentaron el mismo nivel de alivio sintomtico
que aquellos que tuvieron 6 meses de terapia. (se dan de
alta bien dados).
El 75% de los pacientes psiquitricos en lista de espera
mejoraron con slo una llamada de aviso de parte del equipo
de investigacin. El autor hace nfasis en la percepcin de estar
siendo ayudado de los pacientes.

Componentes teraputicos compartidos

1. Una relacin emocional, de confianza, con una persona que ayuda.
Los pacientes realzan la relacin personal con el terapeuta, el clima
de comprensin y las credenciales de ste. Es importante que el
terapeuta transmita la percepcin de que se est cuidando y
haciendo lo mejor por el paciente.
2. Un ambiente de cura. Debe entregar prestigio al terapeuta y
seguridad al consultante.
3. Esquema
racional,
conceptual
o
mito
que
explica
y
prescribecoherente
con
el
marco
de
referencia
del
paciente.Aumenta la disposicin del consultante al trabajo
teraputico, mejora la disposicin del terapeuta hacia el buen
consultante.
4. Un ritual que ambos suponen curativo. El ritual es una invitacin
a abandonar el sntoma, cuanto mejor si es expectacular. Supone una
disposicin y un reconocimiento de parte del paciente a que puede o
quiere abandonar el sntoma (por ejemplo, un rol. Revisar las cartas
de despedida de la terapia narrativa).

Funciones del Mito y el Ritual

(Utiliza estas palabras para referirse a la explicacin y a la tcnica, debido a
que son elementos que no pueden ser refutados cientficamente y, por lo
tanto, son del dominio de la religin o psicoreligin).
1. Reforzar la relacin teraputica, combatiendo la alienacin del
paciente. Es la creencia en un mismo sistema de creencias o
mito(utilizar el marco de referencia del paciente). El ritual
mantiene el vnculo, por ser expresin del mito que comparten
terapeuta y cliente.
2. Activar y mantener las experiencias de ayuda del paciente.
Los beneficios en las primeras sesiones predicen beneficios
posteriores. El ritual aumenta las expectativas positivas de
tratamiento si es exitoso (disminuye la desmoralizacin al probar
que el problema es soluble y que los recursos para ello los dispone el
cliente dira Nardone).
El hecho de estar siendo tratados y atendidos(monitorear
estratgicamente los avances, quiz con el estilo de la TCS),
genera efecto placebo que disminuye la sintomatologa (en el
estudio, el ritual era entregar un medicamento: un dispositivo social
reconocido como teraputico, es decir, un ritual). El efecto placebo
no sera una propiedad esttica en el paciente, sino que un
resultado de la situacin inmediata del paciente con el
ambiente y la relacin de ayuda (podra pensarse que el efecto
placebo de la relacin de ayuda se dar especialmente en los
pacientes preparados para el cambio razn de incluir estrategias
de construccin de cliente, haciendo nfasis en la relacin de ayuda y
la capacidad efectiva de proveerla). La esperanza debe estar unida a
los procesos especficos de terapia, as como al resultado (tomar en
consideracin la teora del cambio o lo que los clientes esperan que
ocurra en terapia y lograr las metas).
Menciona la entrevista de induccin de rol que ensea: 1) las
caractersticas del proceso (o indagar lo que el paciente espera que
ocurra para as adaptar el proceso al paciente) ; 2) convencer que el
tratamiento puede ayudar (vender el xito del tratamiento, probar
resultados concretos), 3) anular esperanzas poco reales (establecer
metas bien definidas) 4) ensearle al paciente a ser un buen paciente
(o utilizar el estilo de colaboracin y las caractersticas individuales).
Seala que los resultados fueron mejores con esta entrevista antes de
empezar el proceso. PSM: Si bien la entrevista de induccin de rol
busca ensear a ser buenos pacientes, desde la perspectiva de
utilizacin uno podra tomar en consideracin los mismos factores
pero estableciendo, anlogamente 1) indagar lo que el paciente
espera que ocurra en la terapia y cortar la terapia a la medida; 2)
vender el xito del tratamiento y/o probar efectos concretos de
la terapia; 3) establecer metas bien definidas y objetivos bien

pensados y 4) Reconocer el estilo de colaboracin particular de

cada paciente y validarlo. En vez de ensear a ser buen paciente
se puede acomodar la terapia a los recursos del paciente (la
aceptacin incondicional de Rogers ms la utilizacin de Erickson +
estilo de colaboracin, valores, recursos, etc).
3. Ofrecer nuevas experiencias de aprendizaje. Para desarrollar
habilidades o adoptar nuevos valores (los del terapeuta). Mientras
ms intensos sean los componentes experienciales del trabajo, es
ms probable un cambio de comportamiento o actitud (p12).
4. Activacin de emociones. (moviliza hacia la cura, facilita un
cambio de actitud y aumenta la receptividad especialmente si son
emociones desagradables).
Sostiene que si bien las emociones aumentan la actitud favorable al
cambio, no lo mantienen (esto estara relacionado con otros
factores).
Desde la desmoralizacin exponerse o abrir emociones que se
estn evitando en un espacio controlado aumenta la
confianza de la persona en el manejo de consecuencias
anteriormente presumidas como desastrosas.
el mantenimiento de la mejora que sigue a la inundacin emocional
puede depender de la habilidad de este procedimiento para aumentar
la sensacin de dominio del paciente p 13.
5. Aumentar la sensacin de dominio o autoeficacia. Una tcnica
til que abre emociones debe proveer dominio o autoeficacia para
que los cambios de actitudes se mantengan. La autoestima y la
seguridad en s mismo dependen del control percibido sobre las
situaciones o sobre los estmulos internos. Existe un circulo vicioso
entre la sensacin de prdida de control, la ansiedad, la focalizacin
interna y la autoeficacia percibida. La forma de proveer autoeficacia
1) educando al paciente sobre el esquema explicativo del mito
(esquema conceptual) o 2) proveyendo experiencias de logro.
Efecto Rumpelstltskin: aumentar el control nombrando y
explicando cosas al paciente (o reencuadre). Este efecto reduce la
ansiedad. La explicacin basta con ser plausible. (PSM:si dar
seguridad a travs de nombrar y explicar las cosas: introducir la duda
y mounstrosinnombrarles en una persona en contemplacin
aumentara su disposicin al cambio al aumentar su ansiedad?)
Saber que las emociones y experiencias han sido provocadas por uno
mismo es la base de la autoeficacia.
6. Dar oportunidad para la prctica: internalizar y reforzar logros por
repeticin de los logros dentro y fuera de la sesin.
el mantenimiento de la mejora que sigue a la inundacin emocional
puede depender de la habilidad de este procedimiento para aumentar
la sensacin de dominio del paciente (p,14). Dan ms oportunidades

de explorar emociones y aumentar el control; adems posibilitan en

mayor medida la extrapolacin de los resultados a la prctica
cotidiana.

Determinantes del xito teraputico.

Los determinantes ms importantes del xito de cualquier encuentro
teraputico recaen, probablemente, en las propiedades del paciente,
del terapeuta y del par particular formado por el paciente y el
terapeuta, ms que en su procedimiento teraputico.
Destaca caractersticas del paciente, del terapeuta y de la relacin.
Del paciente el buen paciente:
-

Malestar suficiente para ir a tratamiento

Saber beneficiarse de una relacin de ayuda
o Experiencias tempranas de xito.

El autor sostiene que El potencial de salud mental inclua la capacidad para

el calor emocional y la amistad, un control intelectual adecuado
combinado con la libertad y la espontaneidad, recursos internos y una
empatia intuitiva para los otros. En resumen, cuanto ms saludable sea
psicolgicamente el paciente al inicio, mejor ser la prognosis en
relacin a la respuesta al tratamiento. Sin duda esta afirmacin ha de
ser correcta, porque los recursos saltan a la vista como recursos
tradicionales, o que son valorados como recursos por los terapeutas. Habr
que aprender a ver la flor en el pantano, o asumir que estos pacientes
quizs no requeran terapia. Claramente el hombre no considera la
posibilidad de utilizar el sntoma como parte de la cura, o los rasgos de cada
paciente sin atribuirles a la categora de buenas capacidades o malas
capacidades.
Los pacientes con mayor disposicin al insight, mejoraron ms con la terapia
analtica. Aquellos con control externo respondieron mejor a las sugestiones
o efectos placebo, mientras que aquellos con control interno respondieron
mejor a terapias con tareas. Esto resalta la necesidad de construir una
terapia hecha a la medida y a revisar los criterios diagnsticos de los
Lankton).
PSMCabra sealar que hacer una terapia a la medida basada en efectos
placebo y sugestiones con pacientes con locus de control interno sera
equivalente a mantener el esquema de la desmoralizacin, a menos que la
fase de autonoma siga a la de solucin sintomtica (quizs de ah el nfasis
de Nardone en explicar la terapia al finalizar el trabajo). De todas formas,
las tcnicas deben ser seleccionadas en funcin de las habilidades que el
paciente ostenta y su concepcin del mundo. Los pacientes se
beneficiarn ms de las terapias en que sus concepciones de

mundo y sus habilidades presentes sean utilizadas.Esto sera

recomendable en el caso de que los pacientes no estn haciendo uso de una
habilidad o una parte de ellos en la resolucin de problemas, mientras que
sera contraproducente en el caso de que dicha habilidad o inhabilidad sea
parte dela pauta problemtica, aunque la definicin de habilidad a un
recurso o conducta no depende de sus caractersticas intrnsecas, si no que
segn el contexto: esa es la lgica de la utilizacin del sntoma al tomar
una inhabilidad, recontextualizarla y verificar sus beneficios la caracterstica
que sostena el sistema de retroalimentacin tiene un valor diferente
(siendo este valor diferente el resultado de una operacin de cambio tipo 2,
por estar fuera del marco de referencia inicial y siendo imposible
recontextualizar ese recurso en ese mismo marco).

Del Terapeuta: el buen terapeuta.

Las diferencias sobre el xito teraputico eran ms significativas entre
terapeutas de una misma escuela que entre terapeutas de diferentes
escuelas.
Siguen destacando los valores propuestos por Rogers como los ms
efectivos con neurticos.
De acuerdo a su postura, seala que los terapeutas ms eficientes podran
estar presentando caractersticas parapsicolgicas que daran cuenta de su
talento como terapeutas, haciendo una analoga de la terapia con la msica,
en que pueden haber muchos intrpretes, pero unos pocos son realmente
talentosos.
De la relacin teraputica:
Describe que ciertas caractersticas del terapeuta engancharan mejor con
determinados pacientes: sosegados con ansiosos, abuelos con seductores,
cmodos con la agresin, con la depresin trabajan bien con pacientes
hostiles o depresivos. PSM:no s hasta qu punto el autor estar tomando
en consideracin la flexibilizacin del terapeuta y el ensear o hablar el
lenguaje del paciente, que incluye el bio-rapport.
Los terapeutas con menos de 6 aos tuvieron menor xito que los que
tenan ms experiencia.
Las mujeres solteras jvenes mejoraban ms con terapeutas mujeres; las
mujeres solteras adultas con terapeutas hombres. (rlisnky y Howard,
1980).
El nivel conceptual, cuando es similar entre paciente y terapeuta presenta
mejora. Los pacientes con nivel conceptual ms concreto se beneficiaran
de terapias ms ordenadas y estructuradas. PSM: me da la impresin de que
con nivel conceptual se refiere al estilo cognitivo, tomando en

consideracin la inteligencia. Este aspecto puede estar relacionado con los

criterios diagnsticos de los LANKTON, con el fin de cortar a la medida la
terapia.

En lo que refiere a las caractersticas del paciente, terapeuta y la relacin, el

autor describe principalmente entidades estticas. Un terapeuta flexible,
observador y entrenado en hablar el lenguaje del paciente, podra cortar a
la medida no slo la terapia, si no que el estilo teraputico adems. Quizs
de ah que Miller incluya el estilo como uno de los 3 elementos que evala el
SRS.
Conclusiones (del autor).
A determinados pacientes les ayuda ms un determinado tipo de tcnica,
mito o ritual. A determinados terapeutas, les sale mejor una determinada
tcnica, mito o ritual. Dos aspectos, a lo menos, al momento de elegir
corrientes y tcnicas teraputicas.
La hiptesis de la desmoralizacin no debera echar por tierra la enseanza
y el entrenamiento teraputico; su justificacin es que el entrenamiento en
una escuela de terapia aumenta la confianza del terapeuta por aumentar el
sentido de pertenencia a un grupo social de apoyo y estar convencido de
que lo que hace funciona. Esto sera equivalente a lo planteado en el libro
de Nardone, en que habra que olvidar que se tom la decisin de creer en
algn momento.
La desmoralizacin es el resultado de intentos fallidos por resolver el
problema, que segn el autor seran similares a los dficit experienciales
que plantea yapko. De ah que la terapia no slo restaure la moral, si no que
entregue aprendizajes experienciales. Ahora, desde la teora propuesta por
watzlawick, el cambio de segundo orden no podra ser derivado del uso o no
uso de una habiidad, sino por la inclusin de una perspectiva hasta ahora no
considerada (y que desde la perspectiva del consultante no puede ser
considerada, porque si no ya habra hecho el cambio tomamos las mejores
decisiones segn nuestras opciones).
Todas las psicoterapias intentan romper el crculo vicioso resultante y
restaurar la moral proporcionando experiencias con una persona que ayuda,
anima y da apoyo, combatiendo adems, a veces, distorsiones perceptuales
especficas y conductas desadaptativas.
La efectividad de cualquier psicoterapia con un paciente especfico depende
de las caractersticas de construccin de la moral que comparte con otras
psicoterapias, as como de un fundamento terico y de procedimientos
especficos pp18. Es decir, de cmo se adeca la terapia al marco de
referencia del paciente y a su Teora del Cambio.