Pasos de la Revisin Sistemtica:

Las revisiones sistemticas son estudios electivos y crticos que tratan

de analizar e integrar la informacin esencial de los estudios
primarios de investigacin en una perspectiva de sntesis unitaria de
conjunto. Las revisiones sistemticas son estudios secundarios, pues
su poblacin de estudio la constituyen los propios estudios primarios.
RS: Metodologa sistemtica (sigue un mtodo), completa (pretende
acceder a toda la informacin disponible), estructurada (al estar
definida por diferentes fases o etapas) y explcita (dado que
determina los diversos tipos de acciones que constituyen cada una de
las fases), dando la oportunidad de replicar/verificar todo el proceso.
Aunque a veces se utilizan los vocablos revisin sistemtica y metaanlisis indistintamente, el trmino meta-anlisis debe aplicarse
nicamente cuando los trabajos incluidos en la revisin se pueden
combinar

razonablemente

cuantitativa

de

sus

efectuando

resultados

para

una

sntesis

obtener

una

estadstica
estimacin

combinada de los efectos descritos en los estudios individuales;

cuando los resultados de los estudios primarios solo se resumen y no
se combinan con mtodos estadsticos, se habla de una revisin
sistemtica cualitativa.
Las revisiones sistemticas son:
1) Sntesis y anlisis de la informacin con un enfoque prctico.
2) Se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.
3) Formulan preguntas claramente definidas.
4) Utilizan mtodos sistemticos y explcitos para identificar y
seleccionar estudios, evaluar stos crticamente, extraer los datos de
inters y analizarlos.
5) Rigurosas: en cuanto a los estudios incluidos (con criterios de
calidad, etc.).
2)

Informativas:

decisiones)

enfocadas

hacia

problemas

reales

(toma

de

3) Exhaustivas: su objetivo es identificar y utilizar la mayor cantidad

posible

de

informacin

pertinente,

sin

introducir

sesgos

(de

publicacin, de seleccin, etc.).

4) Explcitas: ya que todos los mtodos utilizados en la revisin deben
ser descritos con suficiente detalle.
(RS) nos permiten estar informados sin necesidad de invertir una
enorme cantidad de tiempo por tanto, necesitamos imperiosamente
revisiones

sistemticas

para

integrar

eficientemente

toda

la

informacin vlida y proporcionar una base para tomar decisiones de

manera racional.
Slo las revisiones llevadas a cabo de forma sistemtica, con un
escrupuloso respeto por los postulados cientficos, cuyos criterios
sean explcitos

y que estn actualizadas, proporcionarn una

informacin objetiva, fiable y precisa que ayude realmente a

fundamentar mejor las decisiones.

Algunos Pasos RS:

Paso previo importante: constitucin de un equipo investigador con
experiencia en el temo objeto de estudio y en la realizacin de este
tipo de revisiones.
El equipo deber elaborar un protocolo de investigacin que:
- Resuma los antecedentes del tema de estudio.
- Defina los objetivos, y las preguntas e hiptesis
- Criterios de bsqueda de estudios relevantes y las palabras clave
- La poblacin diana
- La intervencin (estudios de tratamiento) o asociacin (estudios de
pronstico o de relacin entre factores)
- Los mtodos para seleccionar los trabajos
- Los criterios de la calidad de los artculos
- El mtodo de anlisis que se va a utilizar
- Cronograma (distribucin del trabajo entre los miembros del equipo)
- Presupuesto.

PASOS RS
a. Identificacin del problema que necesita una respuesta (por
ejemplo: cuidado clnico de un paciente, eleccin de la mejor opcin
de gestin clnica)
1. Formulacin de la pregunta (tener en cuenta)
b. Formulacin/especificacin del problema en una o varias preguntas
de

investigacin

(necesidad,

eficacia,

seguridad,

adecuacin,

equidad, eficiencia).
- Componentes: sujetos, intervenciones, medidas de resultado.

Sujetos: definir condiciones de inters (fase evolutiva o estadio,

factor de riesgo, rango de severidad), mbito de inters
(sujetos institucionalizados, pacientes ambulatorios)
Intervenciones: especificar la intervencin (tipo, composicin,
lnea de tratamiento, duracin)
Medidas de resultado: definir qu variables dependientes se
acercan ms a nuestra realidad: variables duras (mortalidad), v.
blandas (calidad de vida), v. pragmticas (tasa de readmisiones
hospitalarias) o explicativas (escalas psicomtricas)

- Correcto: La ingesta suplementaria de vitamina D disminuye la

incidencia de cadas en personas mayores con osteoporosis?
- Incorrecto: Si la vitamina D tiene relacin con las cadas en personas
mayores.

2. Localizacin y seleccin de estudios

c. Especificacin de los criterios de inclusin y exclusin de los
estudios.

d. Sistematizacin del plan de bsqueda de la evidencia cientfica.

e. Seleccin y obtencin de los estudios que cumplen los criterios
bsicos.
- Problemas:

Cantidad de la informacin actual

Calidad de la informacin actual
Actualizacin
Formato

3. Evaluacin crtica de los estudios

f. Valoracin crtica de la calidad cientfica de los mismos. Lectura
crtica de los estudios y valoracin del riesgo de sesgo en cada caso
- Principales tipos de sesgo en la realizacin de ensayos clnicos:
Sesgo de seleccin, Sesgo de realizacin, Sesgo de desgaste, Sesgo
de deteccin.
4. Recogida de datos
- Se usan hojas de extraccin de datos. Finalidad:

Poder obtener distintas evaluaciones de los estudios evaluados.

Optimizar el tiempo destinado a la lectura de los artculos.

5. Anlisis y presentacin de resultados

g.

Combinacin de los resultados (incluyendo meta-anlisis

entendido como combinacin estadstica y estimacin sinttica de

resultados- cuando es posible).
RS: Los estimadores del efecto deben ser mtodos validados que
permitan valorar apropiadamente la medida del efecto encontrado
(meta-anlisis)
Debe haber una heterogeneidad clnica y una heterogeneidad
estadstica (no analizar peras con manzanas)

Anlisis de subgrupo
Anlisis de sensibilidad
Anlisis por intencin de tratar
Anlisis segn escenario
Nmero necesario a tratar

6. Interpretacin de los resultados (Conclusiones)

h. Interpretacin de los resultados / Formulacin de las conclusiones y
recomendaciones.
- Consideraciones metodolgicas
- Implicaciones para la prctica
- Implicaciones para la investigacin futura
Son los resultados del estudio aplicables a nuestro escenario? Son
nuestros pacientes diferentes o iguales a los incluidos en el estudio?
Qu beneficios y riesgos esperamos al aplicar el tratamiento en
nuestro escenario? Son importantes los resultados del estudio? Es
clnicamente

relevante

la

magnitud

del

efecto

encontrado

simplemente significativo a nivel estadstico?

7. Actualizacin

Cmo realizar una revisin sistemtica?

1. Formulacin de la pregunta:
Es importante la opinin y la experiencia previa, y conocimientos de
resultados que tenga el autor acerca del tema de revisin para hacer
la pregunta. Hay que plantear preguntas claramente delimitadas,
establecer unos lmites claros acerca del tema de revisin. Existen
varios componentes clave que son necesarios para formular bien una
pregunta de revisin.
- Sujetos
Una pregunta claramente definida debe especificar siempre el tipo de
personas (o participantes en los estudios primarios), el tipo de
intervenciones que se comparan y el tipo de resultados que son de
inters para la revisin.
Al considerar el tipo de personas que son de inters para la revisin
resulta til en primer lugar, definir la enfermedad o condicin de
inters.

En segundo lugar, hay que identificar la poblacin especfica de

inters (por ejemplo, adultos de edad avanzada, poblacin peditrica,
etc)
En tercer lugar debe especificarse el mbito o entorno asistencial de
inters (por ejemplo, personas viviendo en la comunidad o pacientes
hospitalizados o bien en rgimen ambulatorio, etc.).
- Intervencin
El siguiente componente clave de una pregunta bien formulada es
especificar las intervenciones que son de inters para la revisin y
aqullas con las cuales desea establecerse una comparacin (grupo
control). Esto significa que deber especificarse, segn sea el caso, la
va de administracin, la lnea de tratamiento, duracin, o cualquier
otra caracterstica que resulte relevante.
- Resultados
El tercer componente clave de una pregunta bien formulada es la
especificacin de aquellos resultados particulares que sean de mayor
inters para todos aquellos que debern tomar alguna decisin
acerca de la intervencin revisada.
Los componentes de la pregunta adems de constituir el criterio
objetivo para la seleccin de los estudios en la revisin, sirven
tambin para definir la estrategia de bsqueda inicial de estudios
relevantes en las bases de referencias bibliogrficas.
2. Seleccin de estudios
La identificacin de los estudios es un punto crucial del desarrollo de
una revisin sistemtica y una fuente posible para la introduccin de
sesgos. La precisin y validez de los resultados de una revisin
sistemtica, estn directamente relacionados con la exhaustividad del
proceso de identificacin de estudios. Diversos sesgos relacionados
con la difusin de la informacin influyen en la identificacin de
estudios:

Sesgo de publicacin: La publicacin o no publicacin de los

resultados dependiendo de la naturaleza y direccin de los

mismos
Duplicidad o multiplicidad de la publicacin: La publicacin

mltiple de un mismo estudio sin especificarlo.

Idioma La publicacin de los resultados en un determinado

idioma
Bases de datos: La inclusin o exclusin de los resultados en
relacin con la bsqueda en bases de datos ampliamente

consultadas.
Citacin: La citacin o no citacin de estudios dependiendo de

la direccin de los resultados.

Publicacin selectiva de resultados: La publicacin selectiva de
resultados en funcin de las variables que han aportado
resultados positivos o negativos al objetivo del estudio

Por ello la estrategia de bsqueda debe tener en cuenta estos sesgos,

con el objetivo de poder solventarlos en la medida de lo posible. El
primer paso para poder desarrollar una estrategia de bsqueda es
tener bien definido qu estudios es necesario identificar, ayudndote
de una pregunta estructurada bien definida tipo: Intervencin /
Pacientes o Patologa / Resultados o Diseo de estudio. A continuacin
se debe elaborar una lista enumerando cada uno de los trminos que
se conozcan para cada apartado de la pregunta: Es decir, deben
listarse los trminos relacionados con la intervencin, patologa,
resultados
Unir los trminos de bsqueda.
Se hace necesario consultar un amplio nmero de fuentes de
informacin entre las que se incluyan bases de datos electrnicas:
Medline, Embase, Cinahl; bsqueda manual (handsearching) en
revistas; bases de datos especficas gestores de referencias
bibliogrficas (EndNote, Reference Manager)
Una vez desarrollada la estrategia de bsqueda es necesario
documentar el proceso de identificacin de los estudios para dar a

conocer al resto de lectores cmo se han identificado los estudios y

dar la oportunidad de que otros investigadores puedan reproducir el
proceso. Por ello, ser necesario describir qu fuentes de informacin
se consultaron y elaboracin de un grfico en el que se describa el
proceso de seleccin de estudios.
3. Lectura crtica de los estudios
Durante la realizacin de una revisin sistemtica, uno de los puntos
ms importantes es determinar el riesgo de sesgo que incluyen los
resultados de los estudios que han sido seleccionados por los autores
de la revisin. Sin esta valoracin del posible sesgo de los estudios,
podramos estar sobrestimando el tamao del efecto encontrado en la
evaluacin numrica de la intervencin o incluso podramos estar
mostrando una medida cuantitativa que no tuviese ninguna relacin
cualitativa con las propias intervenciones evaluadas.
La definicin de sesgo: error sistemtico de unos resultados que
intentan encontrar una verdad sobre una pregunta/hiptesis de
investigacin que nos hemos planteado
Previamente que puede llevar a conclusiones errneas, es decir,
desviadas de la verdad.

Sesgo de seleccin:

Este sesgo se centra en cmo han sido seleccionados los sujetos a los
diferentes grupos de intervencin de nuestra investigacin. Cuando
se reclutan sujetos, con unas determinadas caractersticas, para
participar en un ensayo clnico, el sesgo de seleccin se controla a
travs de la asignacin aleatoria

Sesgo de realizacin:

Este sesgo se basa principalmente en las diferencias que pueden

surgir en el trato/atencin sanitaria que reciben los sujetos, con

dependencia del grupo al que estn asignados, una vez estn

participando en un ensayo clnico.
El sesgo de realizacin se controla a travs de diseos doble ciego,
esto es, tanto los sujetos como los investigadores/mdicos no
conocen

qu

sujetos

concretos

estn

recibiendo

una

otra

intervencin.

Sesgo de seguimiento:

Dentro de una investigacin experimental, se pueden perder sujetos,

durante la realizacin de la misma y contar con los datos de estos
sujetos es fundamental para evitar que se produzca un sesgo de
seguimiento. Por lo tanto, tambin son fundamentales para poder
determinar conclusiones vlidas sobre las intervenciones que se estn
evaluando.
Para intentar controlar el denominado sesgo de seguimiento se
hace necesario poder contar (analizar), al final del estudio, con los
datos de todos los sujetos que inicialmente se incluyeron, que fueron
aleatorizados al inicio del estudio.

Sesgo de publicacin:

Hablar de revisiones sistemticas es hablar de riesgo de sesgo de

publicacin. La definicin de este sesgo nos indica que los estudios
que encuentran resultados positivos se tienden a publicar, en mayor
medida que los estudios que encuentran resultados negativos. Por
este motivo, es claro pensar que dentro de una revisin sistemtica,
si nicamente contamos, como estudios incluidos, con los estudios
positivos a favor de la intervencin que estamos evaluando, pero no
hemos podido obtener o encontrar los estudios negativos si
suponemos

que

existen

entonces

nuestros

datos

estarn

sobrestimando los efectos positivos de dicha intervencin.

Si slo conocemos los positivos debido, por ejemplo, que los
estudios negativos se han guardado en los cajones (con llave), el

resultado final meta-anlisis estar influido nicamente por los

estudios positivos.
4. Meta-anlisis
A las revisiones sistemticas de la evidencia cientfica que culminan
con una sntesis cuantitativa de los resultados se las denomina
habitualmente

meta-anlisis.

Si

no

se

pudieran

combinar

cuantitativamente los resultados estaramos hablando de una revisin

sistemtica cualitativa.
Una

revisin

sistemtica

nicamente

podr

finalizar

con

la

combinacin estadstica de los resultados obtenidos en los distintos

estudios seleccionados cuando los resultados de dichos estudios sean
comparables. La determinacin de esta comparabilidad vendr dada
por las caractersticas de los estudios a combinar y por el anlisis de
la heterogeneidad.
a) El mtodo de Mantel-Haenszel es uno de los ms utilizados en los
meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados con
tamaos del efecto derivados de medidas dicotmicas (DR, RR y OR).
El estimador combinado por el mtodo de Mantel-Haenszel no es ms
que una media ponderada por el tamao muestral de los tamaos del
efecto de los estudios individuales que se incluyen en la revisin
sistemtica. Este mtodo es consistente si los estudios individuales
tienen pocos sujetos.
b) El mtodo de Peto es una modificacin del de Mantel-Haenszel que
nicamente sirve para combinar OR. Este mtodo presenta serias
limitaciones si hay un desequilibrio importante entre los grupos de
tratamiento a comparar y si el valor de las OR se alejan del valor nulo
(OR=1)
c) El mtodo de Wolf presenta la ventaja que permite combinar tanto
tamaos del efecto derivados de medidas dicotmicas (DR, RR y OR)
como de medidas continuas (diferencia de medias y diferencia de

medias estandarizadas). El estimador combinado por el mtodo de

Wolf es una media ponderada por la inversa de la varianza de los
tamaos del efecto de los estudios individuales que se incluyen en la
revisin sistemtica.
d)

El

mtodo

de

DerSimonian-Laird

proporciona

una

medida

combinada del efecto de modo similar al mtodo de Wolf, ponderando

por la inversa de las varianzas, pero ahora el peso con el que
contribuye cada estudio individual incorpora tanto la variabilidad
intra-estudio como la variabilidad entre-estudios. Este mtodo se
fundamenta en un modelo de efectos aleatorios.
Antes de realizar cualquier combinacin estadstica de los resultados
de los estudios incluidos en la revisin sistemtica ser imprescindible
evaluar su homogeneidad.
La realizacin de una prueba estadstica de homogeneidad permitir
comprobar si las diferencias entre los resultados de los estudios
individuales que se quieren combinar son debidas al azar de la
muestra de estudios seleccionados.
Otras tcnicas en meta-anlisis
- anlisis acumulativo
- anlisis de sensibilidad
Modelos de efectos fijos
Modelos de efectos aleatorios
Heterogeneidad, homogeneidad
5. Resultados de una RS
Los ensayos clnicos controlados y las revisiones sistemticas de estos
ensayos, a travs de la sntesis cualitativa o cuantitativa (metaanlisis) de los mismos, constituyen los mtodos ms robustos y
fiables para determinar el efecto de las intervenciones mdicas. Al

examinar los resultados de la revisin sistemtica y/o meta-anlisis,

hay que considerar primeramente la magnitud del efecto y las
distintas medidas utilizadas en su presentacin (reduccin de riesgos
relativos, reduccin de riesgos absolutos, nmero de pacientes que
deberan ser sometidos a la intervencin para obtener un resultado
favorable o evitar un resultado adverso).
Son medidas bien conocidas y que pueden tener consecuencias en la
mayor dificultad o facilidad en la induccin de cambios en la prctica
clnicay que tienen tambin su relevancia en el anlisis econmico.
Resultados
- relevancia clnica (medidas intermedias, resultados combinados,
validez de las escalas)
- relevancia para los pacientes
- perodo y prdidas de seguimiento
- efectos adversos (relevancia y detalle de los mismos)