PROTOCOLO DE ACTUACIN PARA EL

MANEJO DEL PACIENTE CON

METSTASIS HEPTICAS DE
ADENOCARCINOMA DE
COLON-RECTO

49

Donostia
ario
t
i
rs

te Ospitalea
ita
rts

Donostia Unib
e

Hospital Un
ive

PROTOCOLO DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

Komunikazio Unitatea / Unidad de Comunicacin

DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA / HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA
Depsito Legal: SS-1864-2012

PROTOCOLO DE ACTUACIN PARA

EL MANEJO DEL PACIENTE CON

METSTASIS HEPTICAS DE
ADENOCARCINOMA
A
DENOC
CA
ARCINOMA D
DE
EC
COLON-RECTO
OLON RECTO

Comit Tumores hepatobiliopancreticos

Hospital Universitario Donostia - 2012

Miembros del comit de tumores hepatobiliopancreticos

Responsable: Inmaculada Ruiz (Ciruga General)
Secretaria: Sara Arvalo (Oncologa Mdica)
Miembros:
Ciruga General:

Adolfo Beguiristain
Esther Gisasola
Inmaculada Ruiz
Raul Jimnez
Xabier Arteaga
M. Jos Arriaga

A. Patolgica:

Mikel Larzabal
M. Carmen Gmez

R. Intervencionista:

Fco. Javier Loiola

Iaki Prieto

Oncologa Mdica:

Adelaida La Casta
Sara Arvalo
Larraitz Egaa
Aitziber Gil Negrete
Ane Areizaga

Oncologa Mdica Onkologikoa: Arantxa Etxeverra

Digestivo:

Pilar Lpez

Radiologa:

Arantxa Agote
Maite Esnaola
Ainhoa Astiazaran

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

ndice

INTRODUCCIN ....................................................................................................... 5
RESECCIN QUIRRGICA......................................................................................... 5
SELECCIN DE PACIENTES ..................................................................................... 6
TRATAMIENTO SISTMICO DE LAS METSTASIS HEPTICAS
DE CNCER COLORRECTAL..................................................................................... 7
PROGRAMACIN DE LA CIRUGA.............................................................................. 8
LA CONTRIBUCIN DE LA RADIOLOGA INTERVENCIONISTA ..................................... 9
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON METSTASIS HEPTICAS RESECADAS ....... 10
ANEXOS ................................................................................................................ 11
BIBLIOGRAFA REVISADA MS RELEVANTE ............................................................ 16

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

INTRODUCCIN

Los pacientes con metstasis hepticas de cncer colorrectal constituyen un gran reto para
la salud pblica, con alrededor de 1,2 millones de casos al ao en todo el mundo. El hgado
es el principal rgano afectado por las metstasis del cncer colorrectal. En 2/3 de los casos
existe enfermedad diseminada en otros rganos pero alrededor del 30% de los pacientes tiene
afectacin heptica como nica localizacin. En estos casos, la reseccin quirrgica es el nico
tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia a largo plazo si bien actualmente se
prefiere un manejo multidisciplinar con tratamientos que combinan agentes sistmicos con tratamientos locorregionales. Durante los ltimos aos han existido importantes avances en tres reas
(Oncologa, Radiologa intervencionista y Ciruga) que han hecho aumentar la tasa de resecabilidad
hasta el 20 30% con una supervivencia a los 5 aos del 35 50%.
Para el diagnstico y la estadificacin realizaremos:
Anamnesis y Exploracin fsica.
Analtica con marcadores tumorales : CEA, CA19.9.
Colonoscopia completa (ults.12 meses) + Biopsia AP.
PAAF heptica si procede.
TAC Toracoabdominoplvico.
Estudio del status k-ras.
PET-TAC: Su mxima rentabilidad es en el diagnstico de recidiva local. Si sospecha de mts.
extraheptica o no concordancia clnica o CEA > 100; metstasis metcronas del cncer
de recto; metstasis sncronas con gran volumen de enfermedad.
RMN / eco con contraste :
- Diagnstico diferencial
- Alrgico al contraste yodado

RESECCIN QUIRRGICA

La ciruga ofrece la mayor probabilidad de de curacin en los pacientes con metstasis hepticas
de cncer colorrectal, con una tasa de supervivencia a 5 aos tras la ciruga de 24-58%, una
mortalidad quirrgica menor del 5% y una morbilidad entre el 15 46%. La morbilidad de las
resecciones hepticas disminuye en razn inversa al nmero de casos realizados en el centro.
El tratamiento con quimioterapia sistmica ofrece supervivencias a 5 aos no superiores al 10%.
4

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

Por lo tanto, la reseccin quirrgica con intencin de conseguir R0 es el tratamiento de eleccin

cuando es factible realizarlo, lo cual solamente ocurre en el 20% de los pacientes con enfermedad
heptica aislada.
Se han producido diversos avances en las tcnicas quirrgicas que posibilitan abordar resecciones hepticas en pacientes considerados como irresecables hace unos aos:
a) Hepatectoma en dos etapas: el objetivo de la primera hepatectoma es tornar la segunda
en curativa, resecando en la primera las metstasis del lbulo menos afecto y despus
de un intervalo en el que se regenera el hgado se realiza la segunda. Tras la primera se
completa la segunda en el 81% de los casos. La supervivencia a 5 aos es del 42%.
b) Hepatectoma repetida: son hepatectomas realizadas al haber una recidiva. La supervivencia a los 5 aos tras la segunda hepatectoma es del 28%. Sin rehepatectoma la supervivencia a los tres aos es del 5%.
c) Ciruga heptica extrema: la afectacin de venas suprahepticas o cava era contraindicacin de ciruga. Esto ya no es as gracias a la exclusin vascular total, junto a la reconstruccin vascular.

SELECCIN DE PACIENTES

La seleccin ptima de los pacientes candidatos a reseccin curativa de metstasis hepticas

se encuentra en constante evolucin y las indicaciones han ido amplindose en los ltimos aos:
Indicaciones convencionales

Estrategia agresiva moderna

< 4 metstasis, enfermedad unilobar

No lmites. Mltiple/bilobar, si se consigue R0 y

reserva heptica >30%.

Tamao < 5 cm

No lmite

No enfermedad extraheptica

Metstasis pulmonares resecables

Margen de reseccin > 1 cm

Margen de reseccin < 1 cm

Remanente heptico adecuado

Embolizacin portal para incrementar el volumen

Reseccin de toda la enfermedad

macroscpica

No evidencia de enfermedad: reseccin

combinada con radiofrecuencia

Metastasis hepticas metcronas

Sncronas o metcronas

Ausencia de invasin de vena cava o

suprahepticas

No lmite

Ausencia de ganglios linfticos en el

pedculo heptico

En ausencia de otras localizaciones, la

linfadenectoma del pedculo se puede realizar
con mejora de la supervivencia a 3 aos
5

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

En la actualidad, con el empleo de los tratamientos multidisciplinares modernos, los factores que
limitan la reseccin curativa en las metstasis hepticas son:
-

La inoperabilidad del paciente.

La presencia de lesin bilobular o voluminosa que afecta a >70% del parnquima heptico.

La presencia de enfermedad extraheptica no controlable.

La afectacin vascular o biliar que impida una reseccin R0.

Los datos de supervivencia tras reseccin de metstasis hepticas varan segn las series estudiadas y se han descrito unos criterios de mal pronstico, que pueden ayudar en la seleccin de
los pacientes y el enfoque teraputico planteable en cada uno de ellos:
-

Ganglios positivos en el tumor primario

Intervalo libre de enfermedad menor de 12 meses desde la ciruga o menos de 6 meses

del fin de la QT

Ms de una metstasis heptica heptico

Tamao > 5 cm

CEA >200 ng/ml

Sincronicidad

TRATAMIENTO SISTMICO DE LAS METSTASIS HEPTICAS DE CNCER COLORRECTAL

Metstasis hepticas resecables inicialmente

El tratamiento con quimioterapia perioperatoria se acepta como un estndar en esta situacin, si bien se debe individualizar el manejo en cada caso teniendo en cuenta los factores
pronsticos mencionados anteriormente.
En este contexto, la quimioterapia preoperatoria no empeora la tasa de reseccin de
metstasis y ofrece un aumento considerable de SLP que queda al borde de la significacin
estadstica. La quimioterapia preoperatoria aumenta la morbilidad postquirrgica pero no la
mortalidad. Por otro lado, se consigue reducir el nmero de laparotomas no teraputicas.

Metstasis hepticas irresecables inicialmente:

Con tratamiento sistmico neoadyuvante se puede convertir un 12-33% de estos pacientes en resecables permitiendo una reseccin R0 y logrando supervivencias a 5 aos del
30-35%.
6

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

Eleccin del esquema teraputico.

Los tratamientos sistmicos modernos, que incluyen poliquimioterapia y anticuerpos monoclonales han demostrado lograr tasas de respuestas de hasta el 70%.
Todas las siguientes son opciones aceptables de tratamiento. La eleccin de una u otra
depender de diversos factores (patologa concomitante, tratamiento adyuvante previo,
estatus de k-ras, intervalo libre de progresin...)

FOLFOX o CAPOX +/- Bevacizumab.

FOLFIRI +/- Bevacizumab.
FOLFOX o FOLFIRI +/- Cetuximab o Panitumumab.
FOLFOXIRI.

PROGRAMACIN DE LA CIRUGA

No se ha determinado de forma definitiva cul es la duracin ptima de la quimioterapia ni el

mejor momento para la realizar la ciruga. Hay que tener en cuenta que la ciruga debe realizarse
cuando la enfermedad se encuentre en situacin de repuesta al tratamiento sistmico e intentando
minimizar la toxicidad heptica de la quimioterapia que puede aumentar la tasa de complicaciones
perioperatorias.
En los pacientes no resecables se realiza la ciruga en el momento en el que se hacen resecables.
Existe debate acerca del orden de los diferentes tratamientos cuando las metstasis son sncronas.
La hepatectoma de las metstasis debe emprenderse tan pronto como sea tcnicamente factible
y se debe hacer hincapi en la importancia de la colaboracin de cirujanos y onclogos para
lograr dicho objetivo: los onclogos deben derivar a los pacientes a ciruga antes de que el tumor
progrese y los cirujanos deben tener en cuenta la evolucin tumoral adems de la resecabilidad.
En los ltimos estudios publicados, se ha evidenciado que la ciruga del tumor primario y de las
metstasis aumenta la morbilidad con gran retraso del tratamiento sistmico, con un detrimento
de la supervivencia y del perodo libre de enfermedad. Por ello se concluye que es aceptable realizar la ciruga en dos tiempos en hepatectomias mayores y tumor primario de colon izquierdo y
recto, realizando primero la ciruga heptica y posteriormente la del tumor primario, porque este
ltimo presenta mayor morbilidad en su ciruga.

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

LA CONTRIBUCIN DE LA RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

Existen algunos procedimientos que pueden servir de ayuda en el tratamiento multidisciplinar de

los pacientes con metstasis hepticas de cncer colorrectal como la embolizacin portal y la
ablacin por radiofrecuencia.
1- EMBOLIZACIN PORTAL: las indicaciones ( ms frecuente la del lado derecho) dependen
de la calidad y del volumen del parnquima heptico, siendo necesaria la medicin volumtrica con un TAC tridimensional. En los hgados normales se recomienda la embolizacin
portal cuando la razn entre el volumen del futuro remanente y el volumen total estimado
sea menos del 25%; pero en los pacientes con quimioterapia neoadyuvante sea del inferior
al 40%. Es importante evitar que el material emblico se escape a las ramas portales del
futuro remanente. En diversos estudios, se han comprobado que aumenta el remanente en
un 26 37% de los casos. Durante la regeneracin las metstasis crecen ms rpido que
el parnquima sano, por ello en enfermedad bilobar se recomienda que las lesiones del lado
a regenerar se traten con radiofrecuencia y / o ciruga en dos tiempos.
2- ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA: es la tcnica con ms frecuencia usada por su efectividad como tratamiento coadyuvante. Para el tratamiento de las metstasis la radiofrecuencia se puede usar:
a. Tratamiento definitivo.
b. Procedimiento complementario a la ciruga.
c. Tratamiento de las metstasis recurrentes.
Debe restringirse a tamao de la lesin de 3 cm y cuando existe como mximo tres tumores.
Se logr de forma percutnea un control local en el 78% de los tumores < de 2,6 cm; el 47%
en los tumores 2,6 4 cm y 32% en los tumores > 4 cm. El riesgo de enfriamiento s hay un
vaso heptico grande, lleva a la ablacin incompleta (se puede solucionar con la oclusin del
flujo o el enfriamiento intraductal). La radiofrecuencia no est indicada cuando las metstasis son
resecables. Es sumamente til en las recidivas que se detectan de forma precoz como lesiones
pequeas, ya que no es necesario interrumpir la quimioterapia excepto el bevacizumab y porque
adems sirve de prueba temporal que ayuda a seleccionar los pacientes que se beneficiaran de
una segunda reseccin.

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON METSTASIS HEPTICAS RESECADAS

El consenso de la NCCN para la recomendacin del seguimiento de pacientes con estadio IV sin
evidencia de enfermedad tras los tratamientos debe ser:
-

CEA cada tres meses durante dos aos, y luego cada 6 meses durante tres aos.

TC toracoabdomino plvico cada 3 6 meses los dos primeros aos y luego de 6 12

meses los tres aos siguientes.

Colonoscopia anual, s normal repetir cada 3 aos, y s adenoma repetir al ao.

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

ANEXOS

ANEXO 1: PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS METASTASIS HEPTICAS DE CANCER DE COLON:

HOSPITAL UNIVERSARIO DONOSTIA 2009-2010 (Revisado 2011).
1- Estudio pretratamiento:
-

Analtica con CEA.

Colonoscopia completa.

Biopsia y anlisis del gen K-Ras.

TC toracoabdominoplvico.

Ecografa con contraste.

RNM en caso de alergia al contraste iodado y/o dudas diagnsticas.

PET-TAC: en casos de sospecha de enfermedad extraheptica no confirmada con el TC;

en metstasis metcronas de neoplasia de recto; en las sncronas con gran cantidad de
enfermedad.

Valorar la resecabilidad en el Comit.

Valorar la operabilidad (anestesia).

Colocacin de reservorio.

2- Posibles situaciones:
-

MTS irresecables.

MTS resecables.
Sincrnas.
Metacrnas:
- A < 1 ao de ciruga.
- A > 1 ao de ciruga.

3- Metstasis irresecables:
-

Sincrnas: valoracin en comit de la indicacin de la ciruga del tumor primario y/o stent.
Tratamiento sistmico.

Metacrnas: tratamiento sistmico.

En caso de respuesta al tratamiento: valorar nuevamente la resecabilidad.

10

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

4- Metstasis resecables sincrnas:

-

S tumor primario es sintomtico y no subsidiario de stent: ciruga del primario.

S el paciente est asintomtico: valorar stent.

Iniciar tratamiento sistmico.

Valorar respuesta tras 2 meses de tratamiento.

S EE o RP: ciruga de las metstasis y del tumor primario, a ser posible en un tiempo.

S progresin de la enfermedad a nivel heptico; 2 lnea de tratamiento sistmico y reevaluar a los dos meses.

S progresin de enfermedad a nivel extraheptico o tras 2 lnea de tratamiento: tratamiento sistmico paliativo.

5- Metstasis metacrnicas a < 1 ao de la ciruga del tumor primario a menos de 6 meses de

fin de QT: Igual que las sincrnas:
-

Iniciar tratamiento sistmico.

Valorar respuesta tras 2 meses de tratamiento.

S EE o RP: ciruga de las metstasis y del tumor primario, a ser posible en un tiempo.

S progresin de la enfermedad a nivel heptico; 2 lnea de tratamiento sistmico y reevaluar a los dos meses.

S progresin de enfermedad a nivel extraheptico o tras 2 lnea de tratamiento: tratamiento sistmico paliativo.

6- Metstasis metacrnicas a > 1 ao del tumor primario:

-

Valoracin de factores pronsticos.

Buen pronstico: ciruga.

Mal pronstico: valorar individualmente cada caso para el inicio de tratamiento neoadyuvante.

7- Criterios de irresecabilidad:
-

Imposibilidad de reseccin R0 de las metstasis.

Remanente heptico tras ciruga < 30%.

11

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

8- Factores de mal pronstico de las metstasis hepticas metacrnicas:

-

Estadio del tumor primario III.

Nmero de metstasis > 1.

Tamao > 5 cm.

CEA > 200 ng/ml.

9- Consideraciones sobre el tratamiento neoadyuvante:

-

En caso de no existir contraindicacin, se emplearn combinaciones de quimioterapia con

anticuerpos monoclonales.

Valorar la respuesta a las 8 semanas de iniciado el tratamiento.

Lneas de tratamiento:
Quimioterapia:
-

1 lnea: FOLFOX 6 (excepto s tratamiento adyuvante con FOLFOX 4 hace < 6

meses).

2 lnea: FOLFIRI.

Anticuerpos monoclonales:

Cetuximab en caso de K-Ras nativo.

Bevacizumab en caso de k-Ras mutado o de 2 lnea.

El intervalo entre el fin del tratamiento y la ciruga ser como mnimo de 4 semanas en caso
de emplear cetuximab y como mnimo de 6 semanas en caso de bevacizumab.

12

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

ANEXO 2: ALGORITMO

LOE HEPTICA SOSPECHOSA DE METSTASIS (MTS) DE CNCER COLORECTAL (CCR)

FACTORES DE MAL PRONSTICO

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

Estadio del tumor primario III.

Enfermedad extraheptica no resecable.

N metstasis > 1.

Remanente heptico tras ciruga<30%.

Tamao > 4 cm.

Imposibilidad de reseccin R0 de las metstasis.

CEA > 200 ng/ml.

Sincronicidad.
Intervalo libre de enfermedad < 1 ao
tras la ciruga o <6 meses tras fin de
QT.

1. LOE HEPTICA SOSPECHOSA DE METSTASIS (MTS) DE CNCER COLORECTAL (CCR)

Realizar estudio extensin completo (15 d)*
Anamnesis y Exploracin fsica.
Analtica con marcadores tumorales : CEA, CA19.9
Colonoscopia completa (ults.12 meses) +
Biopsia AP
LOE heptica
sospechosa de
MTS de CCR

PAAF heptica si procede

TAC Toracoabdominoplvico
Estudio del status k-ras
PET-TAC: Si sospecha de mets. extraheptica o no
concordancia clnica o CEA > 100
RMN / eco con contraste:
- Diagnstico diferencial
- Alrgico al contraste yodado

* el Servicio responsable del paciente en el momento del hallazgo de la LOE.

13

Remitir al
COMIT HBP

14
CIRUGIA

OM

Reevaluacin
Comit

< 21 d

Preop?
CECIR?

2LINEA

CIRUGIA
< 3 sem

EMBOLIZAC

OM

TTO.
SISTMICO

TTO.
SISTMICO

QT ADYUVANTE
< 3 sem

EE o RP

Progresin

ONCOLOGIA MEDICA

Colocacin de reservorio

ONCOLOGIA MEDICA

Colocacin de reservorio

TAC
RMN
PET

< 48 h

CIRUGA

STENT

Si embolizacin < 5 sem

< 3 sem

EMBOLIZAC

(2).- Fres mal pronstico

Preop?
CECIR?

ONCOLOGA
MDICA

VALORACIN
CIRUGA

TTO.
SISTEM
2 meses
Colocacin de reservorio < 2 sem

NO FRES mal
pronstico

FRES mal
pronstico
(2)

Asintomtico

(1).- Criterios irresecabilidad

SI

Metstasis
Resecables?
(1)

Valoracin de
la situacin
funcional del
enfermo

C
o
m
i
t

NO

Sintomtico

2. LOE HEPTICA SOSPECHOSA DE METSTASIS (MTS) DE CNCER COLORECTAL (CCR)

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

METSTASIS HEPTICAS DE ADENOCARCINOMA DE COLON-RECTO

BIBLIOGRAFA REVISADA MS RELEVANTE

1-

Protocolo anterior del Hospital Donostia.

2-

NCCN guidelines Versin 3.2011: Colon cancer . Principles of the Management of

Metastatic Disease.

3-

UpToDate: Management of pontencially resectable colorectal cncer liver metastases.

Last review enero 2011.

4-

Ciruga Espaola, 2011: 89 (1): 10-19: Estrategias oncoquirrgicas en el cncer heptico

metastsico. Ren Adam; Emir Hoti; Luis Csar Bredt.

5-

Nordlinger B et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery
alone for resectable liver metastases from colorrectal cancer (EORTC Intergroup trial
40983): a randomized controlled trial. Lancer 2008; 371: 1007.

6-

Ramos, E.; Martnez, L.; Gmez, C.; Torras, J.; Valls, C.; Rafecas, A.; llad, L.; Jorba, R.;
Ruiz, S.; Serrano, T.; Fabregat, J. Utilidad de la PET-TC en la estadificacin previa a la
ciruga por metstasis hepticas de carcinoma colorrectal. Ciruga Espaola, 2008; 84
(2): 71 7.

7-

Strasberg, SM.; Dehdashti, F. Role of FDG-PET Staging in selecting the optimum patient for
hepatic resection of metastases colorectal cancer. J. Surg Oncol, 2010; 102: 955 959.

8-

Adam, R.; de Haas, RJ.; Wicherts, DA.; Vibert, E.; Salloum, C.; Azoulay, D.; Castaing, D.
Concomitant extrahepatic disease in patients with colorectal liver metastases. Ann Surg,
Feb 2011; 253 (2): 349 359.

9-

De Haas, RJ.; Wicherts, DA.; Andreani, P.; Pascal, G.; saliva, F.; Ichai, P.; Adam, R.;
Castaing, D.; Azoulay, D. Impact of expanding criteria for resectability of colorectal metastases on short and long term outcomes after hepatic resection. Ann Surg, June 2011;
253 (6): 1069 1079.

15

PROTOCOLO DE ACTUACIN PARA EL

MANEJO DEL PACIENTE CON

METSTASIS HEPTICAS DE
ADENOCARCINOMA DE
COLON-RECTO

49

Donostia
ario
t
i
rs

te Ospitalea
ita
rts

Donostia Unib
e

Hospital Un
ive