A BASE NEURAL DA LESO OSTEOPTICA1

Irvin M. Korr, Ph. D.

Departamento de Fisiologia
Faculdade de Osteopatia e Cirurgia de Kirksville
Kirksville
INTRODUO
Quatro dos principais princpios da osteopatia aparentam ser:
1.

As articulaes e os seus suportes esto sujeitos a perturbaes anatmicas e

funcionais.
2.

Estas perturbaes tm efeitos remotos, bem como efeitos locais.

3.

Esto relacionados, directa ou indirectamente a outras influncias patolgicas.

4.

Podem ser reconhecidos, e os seus efeitos locais e remotos influenciados

favoravelmente por manipulao.

Aceitando a existncia de perturbaes nas articulaes (leses osteopticas), temos
como objectivo neste artigo examinar no os factores mecnicos e etiolgicos envolvidos,
mas sim a base fundamental dos princpios 2 e 3 e uma pequena extenso ao princpio 4 e
relatar o progresso da nossa compreenso do mesmo.
A leso osteoptica tem muitos aspectos que so em parte revelados nos efeitos locais e
remotos, referidos no princpio 2. Includos entre estes esto:
1.

Hiperestesia, especialmente dos msculos e das vrtebras.

2.

Hiper-irritabilidade, reflectida em alteraes na actividade muscular e em estados

alterados de contraco muscular.

3.

Alteraes na textura do tecido do msculo, tecido conjuntivo e pele.

4.

Alteraes na circulao local e na troca entre sangue e tecidos.

5.

Alterao visceral e outras funes autnomas.

1 Apresentado perante do Grupo de Ensino dos Princpios de Diagnstico e Teraputicas

Osteopticas na Quinquagsima Primeira Conveno da Associao Osteoptica Americana, em 21
de Julho, 1947.
A pesquisa na qual este documento baseado foi possvel graas a doaes do Comit de
Pesquisa da Associao Osteoptica Americana.
1

Como so produzidos estes efeitos? Quais so os factores centrais responsveis por estas
manifestaes de anormalidades estruturais e posturais? O que na natureza intrnseca da
leso osteoptica est na base para os efeitos perifricos, palpveis e clnicos? Que
alteraes fundamentais tm lugar como resultado da teoria manipuladora eficaz?
As respostas detalhadas a estas perguntas no esto naturalmente, ainda disponveis, mas
seguramente so a natureza geral da resposta final e a direco em que se deve proceder de
forma a obt-la.
O programa de pesquisa dos laboratrios Kirksville foi concebido para obter algumas
destas respostas, atravs da explorao de mecanismos profundos envolvidos na leso
osteoptica. Acreditamos que as respostas podem ser obtidas apenas atravs da investigao
experimental e o conceito emergente da leso e as suas implicaes tero um impacto
considervel na prtica da osteopatia.
Neste trabalho sero apresentados alguns dos nossos pontos de vista actuais, algumas das
implicaes prticas e algumas especulaes. Os detalhes dos mtodos experimentais e
dados ainda pouco desenvolvidos disponveis em publicaes anteriores no sero
apresentados, quer a abordagem geral experimental e as concluses imediatas da
decorrentes. Por sua vez, a partir destes sero definidas algumas generalizaes.
A BASE NEURAL DA LESO OSTEOPTICA
No interior do sistema nervoso, nos fenmenos de excitao e inibio das clulas
nervosas e na transmisso sinptica e mioneural encontram-se as respostas para alguns dos
problemas osteopticos tericos e prticos mais importantes. A existncia de uma base
neural para a leso conhecida, claro, h um longo perodo. A relao segmentar da leso
osteoptica sua somtica e efeitos viscerais explicvel de nenhuma outra forma.
A actividade e condio dos rgos so directamente influenciadas atravs da excitao e
inibio dos nervos eferentes, que surgem a partir do sistema nervoso central e que
conduzem impulsos a estes tecidos e rgos. (Fig.1). Por exemplo:
Msculo
A) Clulas do corno anterior (Motoneurnios) contraco muscular
B) Clulas do corno lateral (Neurnios pr-ganglionares simpticos atravs de neurnios

ps-ganglionares) actividade vasomotor

Pele
C) Clulas do corno lateral actividade vasomotor
D) Clulas do corno lateral secreo da glndula sudorpara
E) Clulas do corno lateral piloereco

Fig.1 - Representao Esquemtica das Vias Reflexas Complementares entre os aferentes e eferentes viscerais e
somticos.
Aferentes (Neurnios da Raiz Dorsal):

vasos sanguneos da pele e msculos; para as

A) Dos processos espinhosos, articulaes

glndulas sudorparas e msculos pilomotores da

B) Dos

receptores

de

extenso

tenso

pele

( proprioceptores) nos msculos e tendes

d) Neurnios ps-ganglionares simpticos para

C) De extremidades de toque, presso, e dor na pele

msculo liso visceral, vasos sanguneos e glndulas

D) Da vscera

S - Fibras espinotalmicas

ABC Aferentes somticos

I - Interneurnios

Eferentes:

L - Clulas do corno lateral (neurnios pr-

b) Motoneurnios

para

sistema

msculo-

ganglionares simpticos)

esqueltico

V.G. - Gnglio Vertebral

c) Neurnios ps-ganglionares simpticos para os

C.G. - Gnglio Colateral

Vscera
F) Clulas do corno lateral contraco do msculo liso
G) Clulas do corno lateral secreo glandular
H) Clulas do corno lateral actividade vasomotor
3

A actividade destes rgos e clulas directamente determinada pela actividade dos seus
nervos motores. Esta actividade nervosa medida em termos de:
(a) O nmero de impulsos conduzidos por cada fibra nervosa aferente e, (b) o nmero de
fibras envolvidas.
Deste modo, na ausncia de impulsos no nervo motor correspondente, um msculo est
completamente em repouso.
A quantidade de contraco (tenso produzida ou grau de encurtamento) em qualquer
momento, encontra-se em proporo com o nmero de moto neurnios que conduzem
impulsos naquele momento e do nmero mdio de impulsos por segundo que est a ser
conduzido para o msculo. Com algumas modificaes, este princpio tambm se aplica a
outros rgos para alm do msculo. Anormalidades nestes rgos so produzidas por
hiperactividade ou hipo-actividade dos nervos eferentes.
EFEITOS SECUNDRIOS DO DESIQUILBRIO NEURAL
importante realar, no entanto, que nem todos os efeitos da hiperactividade ou hipoactividade dos neurnios eferentes so directos ou imediatos. Efeitos secundrios assumem
muitas vezes, uma importncia predominante.
Assim, um excesso de actividade muscular, durante um longo perodo de tempo, pode
resultar em fibrose e importantes alteraes qumicas e metablicas; hipo-actividade,
atrofia. Hiperactividade das fibras simpticas que controlam arterolas pode resultar em
anoxemia local, inflamao, alterao da permeabilidade capilar, edema, etc. Desequilbrio
nos neurnios eferentes que controlam a musculatura lisa do trato gastrointestinal pode
resultar em flacidez ou espasmo, com graves efeitos na digesto e absoro, e por
conseguinte, em todo o organismo. A hiperactividade ou hipo-actividade dos neurnios que
controlam as glndulas podem resultar em mudanas desastrosas no equilbrio cido-base,
lquidos e balano electroltico, e condies tais como lceras ppticas. Se a glndula
acontece ser uma das endcrinas, os efeitos podem ser especialmente graves e extensos.
Podemos para o presente objectivo incluir as fibras espinotalmicas entre os neurnios
eferentes. Estas transmitem sensaes de dor para o crebro, e quando hiperactivas,
produzem no s fsicas, mas tambm alteraes psicolgicas, que potencializam mudanas
graves e extensas na actividade motora e visceral. Com a importncia crucial dos neurnios
eferentes em mente, possvel uma formulao do problema mais preciso. Existem trs
4

questes principais:
1.

Que factores controlam a actividade, isto , o nmero de impulsos, nas fibras

nervosas eferentes?
2.

Como a anormalidade estrutural, isto , a leso osteoptica joga/intervm sobre

estes factores para produzir hiperactividade ou hipo-actividade destas fibras, e, portanto, dos
rgos que inervam?
3.

Como que a terapia manipulativa joga/intervm com estes factores para recuperar o

equilbrio e causa a regresso dos sinais e sintomas?

FACTORES QUE CONTROLAM A ATIVIDADE EFERENTE
Prossigamos para a primeira questo. Que factores a pesquisa fisiolgica demonstrou
serem primrios no controlo da actividade dos neurnios eferentes? Neste caso, dois
princpios fundamentais tm pertinncia especial.
A) O princpio de estados de reciprocidade, que atravs da rede de interneurnios

(tambm conhecidos por neurnios internunciais, neurnios intercalados e neurnios

conectores), que se encontra situada no interior do sistema nervoso central, onde cada
neurnio influencia potencialmente, e influenciado por todos os neurnios no corpo.
B) O princpio de estados de convergncia em que muitas fibras nervosas se convergem,

e a sinapse com cada motoneurnio. Estas fibras pr-sinpticas transmitem impulsos a partir
de uma grande variedade de fontes para o neurnio aferente, que representa, portanto, um
caminho final comum.
Vamos examinar como estes princpios actuam, com respeito s clulas do corno anterior,
tendo em considerao que provavelmente actuam de um modo semelhante sobre os outros
neurnios eferentes. (Fig.1)
1.

Cada clula do corno anterior recebe impulsos a partir de um grande nmero de

fontes, atravs das fibras pr-sinpticas que convergem em cima e em sinapse. Todas as vias
descendentes na medula espinhal, transmitem impulsos a partir de vrias fontes, tais como,
o crtex cerebral, ncleo vermelho, bulbo (medula oblonga), os ncleos vestibulares, o
cerebelo, a ponte, colculos superiores, e outros centros superiores, estabelecem conexes
sinpticas com a clula do corno anterior para a mediao de movimento voluntrio,
equilbrio, reflexos posturais, reflexos viscerais espinhais, e outros. Os proprioceptores,
receptores de alongamento e tenso, situados nos tendes e nos prprios msculos, so uma
5

fonte constante e contnua de impulsos. Eles exercem a sua influncia directamente atravs
das fibras da raiz dorsal na qual descarregam os seus impulsos, ou indirectamente, atravs
da postura superior e centros de equilbrio. As fibras aferentes das vsceras podem tambm
desempenhar um papel importante. Na verdade, cada fibra nervosa aferente, quer as que
medeiam o toque, a dor, a presso, a temperatura, a viso, ou qualquer outro sentido, exerce
influncia sobre o caminho final comum representado pelos nervos motores.
2.

Algumas das fibras convergentes exercem uma influncia excitatria, outras, uma

influncia inibitria sobre os motoneurnios das mesmas.

3.

A actividade do motoneurnio a um dado momento, isto , a frequncia com a qual

ele fornece impulsos para as fibras musculares, representa um equilbrio dinmico entre
todas as influncias excitatrias e inibitrias que so exercidas pelos muitos neurnios que
convergem com ele. Os proprioceptores e alguns dos centros superiores, atravs do seu
controlo constante e acentuado, agem como governadores ou buffers. O equilbrio, no
entanto, alterado de momento a momento, em conformidade com as mudanas no
ambiente interno e externo e, em resposta vontade. Como indicado anteriormente,
resultados de patologia, quando o equilbrio deslocado longe demais em um sentido ou no
outro por muito tempo.
4.

A aco colectiva das fibras nervosas pr-sinpticas sobre o caminho comum final

reflecte-se nos fenmenos conhecidos como fisiologistas de reforo e facilitao. Antes da

clula do corno anterior poder descarregar impulsos nas fibras musculares, dever receber
simultaneamente impulsos excitatrios, a partir de um nmero de fibras pr-sinpticas.
Dito de outra forma: antes de um determinado estmulo (por exemplo, para a pele), pode
ser produzida uma resposta muscular reflexa, a clula do corno anterior dever ser
previamente aquecida ou levada ao limite (facilitada), atravs de impulsos a partir de
outras fibras (excitatrias) que sinapse com ela.
Os neurnios eferentes j devero estar num estado de excitao subliminar ou
subliminal. Por outras palavras, as diversas fibras que convergem para um determinado
grupo de motoneurnios devem cooperar (reforar-se um ao outro), a fim de abrir o
caminho final comum que conduz ao msculo.
Em todo um nervo, foi demonstrado que uma poro considervel das fibras nervosas
dever estar num estado de excitao subliminar antes de qualquer um deles disparar e
causar contraco muscular.
6

5.

Este requisito serve como uma margem de segurana ou um isolamento, impedindo

os msculos de responder a cada impulso que atinge a clula do corno anterior

6.

Quando uma percentagem significativa das clulas do corno anterior em um

determinado segmento da medula espinal mantida num estado de excitao subliminar,

elas requerem um pequeno estmulo adicional, para produzir uma resposta reflexa. Isto
reflecte-se no uso frequente de termos como inquieto, nervoso, tenso, que implicam
aspectos motores de desequilbrio psquico. Nos indivduos caracterizados desta forma, as
clulas do corno anterior so mantidas perto do limite, ou no limite, mesmo durante o
repouso.
A LESO OSTEOPTICA E OS FATORES DE CONTROLE DA ATIVIDADE
EFERENTE
A segunda questo na nossa srie de trs era: Qual a relao da leso osteoptica com
os factores acima mencionados? Como os distrbios anatmicos e funcionais das
articulaes e dos seus suportes operam sobre esses factores, de modo a produzir actividade
seriamente alterada dos neurnios eferentes? Considerveis conhecimentos esto sendo
lanados sobre este problema, atravs das pesquisas em desenvolvimento na Faculdade de
Osteopatia e Cirurgia de Kirksville, sob a direco do Dr. J. S. Denslow. A pesquisa revelou
estreitas relaes entre mecanismos de leso e certos princpios fisiolgicos, firmemente
estabelecidos. As abordagens gerais experimentais e as concluses principais de cada uma
so apresentadas na seco seguinte.
EXPERIMENTAL
Limiar de Reflexo - Denslow, proveniente da observao feita por todos os mdicos
osteopatas que a presso para os processos espinhosos dos segmentos lesionados produz
muito mais contraco nos msculos extensores da coluna vertebral, e com menos presso,
do que real em segmentos no lesionados, propondo-se a determinar de forma precisa,
objectiva, quanta presso necessria em cada processo espinhoso para provocar contraco
reflexa do extensor espinhal no mesmo nvel. Por outras palavras, o seu objectivo foi o de
determinar se, e em que grau, os segmentos lesionados foram distinguidos do normal atravs
de diferenas no limiar de reflexo.
A actividade muscular foi determinada eletromiograficamente, isto , atravs da gravao
7

dos sinais elctricos de actividade muscular. Estmulos de presso medidos foram aplicados
aos processos espinhosos por meio de um medidor de presso calibrado que simulava a
aco do dedo polegar osteoptico. A cada segmento de estmulos de presso gradualmente
crescentes foram aplicados ao processo espinal, apenas at ser detectada actividade nos
msculos erectores da coluna vertebral que foi obtida; representando o limiar de reflexo
para esse segmento. Sobre o arco reflexo sob investigao pode-se dizer que compreende as
seguintes partes: processos espinhosos, fibras da raiz dorsal, interneurnios, clulas do
corno anterior e as fibras musculares. (Ver fig. 2, desconsiderando designaes segmentares
e conexes intersegmentares.)

Fig. 2 Diagrama das vias reflexas

envolvidas na medio experimental dos
limiares

de

reflexo

segmentares

da

amplitude intersegmental de excitao. (Ver

texto)
sp - terminaes sensoriais no processo
espinhoso
a,d- neurnios intersegmentais ascendentes
e descendentes
m - msculos erectores da coluna vertebral
e - eltrodos de registo

Este estudo pioneiro sobre um grande nmero de seres humanos resultou na

demonstrao de que os limiares de reflexo em segmentos lesionados foram muito menores
do que nos segmentos normais. Quanto mais grave a leso, tal como determinada por
palpao, mais baixo o limiar. Os limiares podem ser constantes ao longo de perodos de
8

meses.
Qual a base para o limiar de reflexo reduzido do segmento lesionado? Existem duas
alternativas bvias. (1) As apfises espinhosas irritadas. Seria razovel supor que os
receptores de presso e terminaes nervosas nos processos espinhosos frgeis estariam
hipersensveis, e que, disparariam mais impulsos nas clulas do corno anterior, do que as
terminaes correspondentes no processo normal espinhoso.
(2) Motoneurnios hiperirritveis. Parecia igualmente razovel supor que por alguma
razo as clulas do corno anterior do msculo extensor espinal nos segmentos lesionados
foram mantidas a um nvel mais elevado de excitabilidade. A fim de decidir qual seria a
alternativa mais provvel, foram realizadas as seguintes abordagens experimentais.
Propagao de excitao intersegmentar - Uma pista para a resposta foi dada em
experincias em que a difuso de excitao de segmento para segmento foi examinada em
relao aos seus respectivos limiares, a distncia entre eles, entre outros factores. As
experincias foram realizadas da seguinte maneira (Fig.2). Os quatro segmentos torcicos,
designados por T4, T6, T8 e T10, foram seleccionados para esta srie de experincias em 30
indivduos. Elctrodos de agulhas foram inseridos na massa muscular erectora da coluna
vertebral, 5 centmetros para a esquerda do processo espinhoso em cada um dos quatro
segmentos, para a deteco e registo da actividade muscular. Foram aplicados estmulos de
presso aos processos espinhosos com o medidor de presso.
O estmulo de presso mnima (limiar) necessrio em cada um dos quatro processos
espinhosos para obter actividade de cada um dos quatro segmentos de msculos foi, ento,
determinado em sequncia. Deste modo foi determinada, a presso necessria sobre a
coluna, em T4 para obter actividade no msculo em T4, no msculo em T6, no msculo em
T8 e no msculo em T10. Foi ento repetido em outros processos espinhosos, obtendo
quatro limiares em cada processo espinhoso, dezasseis ao todo, em cada experincia. Os
resultados sero resumidos, ilustrando com um indivduo hipottico, eliminando deste
modo, algumas qualificaes em prol da brevidade.
Verificou-se que houve muito mais propagao para segmentos lesionados, do que a
partir de segmentos lesionados. Assim, se T6 fosse um segmento severamente lesionado
(limiar muito baixo), enquanto que T8 e T10 (negligenciando T4 de momento) fossem
segmentos de limiar normal ou elevado, seria obtido o seguinte. Exigia muito pouca presso
para o processo espinhoso da T6 para provocar actividade do msculo no mesmo segmento;
9

mas at estmulos de presso muito forte para o mesmo processo espinhoso no produziram
quaisquer sinais de actividade nos msculos em T8 e T10. Por outro lado, apesar das
presses ainda muito elevadas para o processo espinhoso dos dois ltimos segmentos, no
foi produzida nenhuma actividade em qualquer um desses segmentos, presses
relativamente fracas sobre os processos espinhosos de cada um deles estimularam a
contraco de reflexo em T6. Desta forma, impulsos excitatrios entraram na medula em
T10 contornando os motoneurnios do mesmo segmento e aqueles de um segmento vizinho
de limiar elevado, para emergir ou produzir efeitos em um segmento lesionado mais remoto.
Se a T4 estivesse moderadamente lesionada (como seria o caso, se houvesse uma leso
em T6), trocaria excitao com a T6, mas normalmente apenas receberia excitao da T8 e
T10.
A nossa concluso a partir desta srie de experincias pode ser simplesmente expressa
numa analogia. A clula do corno anterior do segmento lesionado representa uma campainha
facilmente tocvel, a partir de um nmero de botes, enquanto que o processo espinhoso ou
o boto do segmento lesado no toca facilmente campainhas que no sejam do prprio. A
hiperexcitabilidade do segmento lesionado (isto , o limiar de reflexo relativamente baixo)
demonstrvel sem aplicao de presso para o processo espinhoso correspondente.
Estudos de Procana - era de interesse, neste contexto, determinar se e como a
excitabilidade do segmento lesado foi afectada pela dessensibilizao do processo espinhoso
com procana. A infiltrao do peristeo em torno do processo espinal aumentou o limiar
local para o de um segmento normal, ou seja, j no possvel produzir a resposta do
reflexo para o msculo do segmento com estmulos de presso ligeiros, moderados, ou
mesmo fortes para o processo espinal desse mesmo segmento.
No entanto, em contraste, a propagao de excitao deste segmento para outros
segmentos permanecerem intactos, embora a presso para o processo procanizado espinal
da T6 j no obter contraco em T6, ainda era possvel provocar a contraco em T6 por
presso na coluna de T8 e T10. Assim, a hiperexcitabilidade dos segmentos lesionados foi
novamente demonstrada independentemente do processo espinal, que existe mesmo quando
o processo espinal dessensibilizado.
Diferenas Bilaterais - em alguns indivduos as respostas de reflexo de ambos os lados do
mesmo segmento foram observados simultaneamente (Fig.2, T6). Verificou-se que os
msculos extensores da coluna vertebral de um lado do segmento podem responder
10

reflexamente a uma presso muito ligeira sobre o processo espinal, enquanto o outro lado
requer uma presso muito mais elevada para o mesmo processo espinhoso.
Por outras palavras, limiares baixos ou altos no so determinados pelo processo espinal.
Os neurnios no corno direito e esquerdo do mesmo segmento podem ser mantidos em
diferentes graus de excitabilidade. As campainhas da esquerda e da direita so tocadas
com diferentes graus de facilidade a partir do mesmo boto.
Actividade de Repouso a excitabilidade diferencial dos cornos anteriores em segmentos
lesionados e no lesionados foi ainda mais claramente demonstrada em experincias em que
as clulas do corno anterior foram expostas, no aos impulsos dos processos espinhosos,
mas a estmulos generalizados provenientes de dentro e fora do corpo.
Quando um paciente est deitado de bruos e completamente relaxado, normalmente no
h actividade nos msculos da coluna vertebral; nem mesmo tonicidade, como indicado pela
ausncia de potenciais de aco nos msculos. Geralmente, isto verdade mesmo em
segmentos de leso.
No entanto, ocasionalmente, verificou-se que a actividade muscular persistiu na ausncia
de estimulao externa. Os indivduos tinham de ser cuidadosamente posicionados e
reposicionados para eliminar, tanto quanto possvel o bombardeamento aferente dos
proprioceptores. Verificou-se que quando a actividade de repouso no ocorreu, era quase
invariavelmente nos segmentos lesionados de baixo limiar. Desta forma, o segmento de
leso o mais sensvel ao stress posicional, transmitido pelos proprioceptores nos msculos
e tendes.
Factores mentais tambm podem ser responsveis pela actividade de repouso. Indivduos
que esto apreensivos, ansiosos ou emocionalmente perturbados, mostram muitas vezes
actividade de descanso persistente. Esta actividade foi sempre mais acentuada no segmento
lesionado, ocorrendo muitas vezes, apenas nos segmentos lesionados. O segmento lesado ,
desta forma, hipersensvel a impulsos que descem do crebro.
Estmulos tcteis tambm demonstraram a hiperexcitabilidade das clulas do corno
anterior no segmento da leso. Se as costas foram um pouco arranhadas ou estimuladas com
um alfinete, sobre o ombro ou na rea escapular, a actividade contnua dos extensores da
coluna vertebral no segmento lesado foi muitas vezes precipitada, mas muito raramente no
segmento no lesionado do mesmo indivduo. Assim, os impulsos de toque e receptores de
presso ligeira na pele tambm encontram as clulas do corno anterior mais responsivas, no
11

segmento da leso.
Ocasionalmente encontramos uma unidade motora que dispara em sincronia com a
inspirao ou expirao, estando esta unidade invariavelmente situada nos segmentos
lesionados. Aparentemente estes segmentos so hipersensveis tambm aos impulsos dos
centros bulbares e pontinos.
Interpretao das experincias: as seguintes concluses gerais podem ser extradas destas
experincias no que diz respeito actividade motora em segmentos lesionados.
1.

Uma leso osteoptica est associada com um segmento da medula espinal que tem

um reflexo motor de limiar baixo, ou seja, representa um segmento hiperexcitvel da

medula. Pelo menos nos segmentos lesionados estudados por ns, pode-se dizer que o
equilbrio foi deslocado para demasiado longe e muito tempo para o lado excitatrio.
2.

Os limiares de baixo reflexo so demonstrados independentemente do processo

espinhoso relacionado. Apesar de as alteraes nas caractersticas palpveis e na

sensibilidade dor das vrtebras serem importantes recursos de diagnstico, so
aparentemente secundrias a outras alteraes mais profundas na medula. Este aspecto ser
discutido mais tarde.
3.

A leso representa uma raiz anterior, em que pelo menos alguns dos motoneurnios

so mantidos num estado em que esto relativamente hiperexcitveis a todos os impulsos

que os atingem. Numa leso grave muitos dos moto neurnios esto to perto do limite, que
mesmo quando o indivduo est em repouso e deitado confortavelmente, requer muitos
poucos impulsos adicionais dos neurnios que fazem sinapse com eles para accionar os
motoneurnios

em

actividade

ostensiva.

Esses

impulsos

adicionais

podem

vir

aparentemente a partir de praticamente qualquer fonte, o processo espinhoso apenas uma

dessas fontes.
4.

A leso, por conseguinte, para ser concebida, no como um centro de irradiao de

irritao, espalhando-se para outros segmentos de excitao, mas sim como um segmento
em que a irritao focada. Representa o lugar na medula onde os obstculos excitao
dos motoneurnios foram reduzidos, e que portanto, canaliza impulsos nos msculos,
recebendo inervao motora a partir do segmento.
Base para a Hiperexcitabilidade Segmentar Qual a base para a hiperexcitabilidade
segmentar? O que mantm os motoneurnios do segmento lesionado no limite, isto , a
um nvel elevado de excitao subliminar? Estas clulas do corno anterior podem ser
12

mantidas neste estado facilitado atravs do bombardeamento contnuo e excessivo de

alguma fonte ou fontes incansveis.
A Fonte de Impulsos - Quais so as fontes incansveis de impulsos com as quais as
clulas do corno anterior em segmentos lesionados so continuamente e excessivamente
bombardeadas? Em primeiro lugar, a sua actividade excessiva aparentemente associada a
distrbios posturais, mecnicos e articulares. Em segundo lugar, deve ser reconhecido que
so, aparentemente uma fonte altamente estabilizada e crnica. Limiares de reflexo em
segmentos de leso, verificaram-se ser muito constantes durante perodos de meses e at
anos. Em terceiro, deve-se reconhecer que so, altamente localizados, restringindo muitas
vezes o seu efeito facilitador para apenas um ou dois segmentos.
Na nossa opinio, as fontes que mais preenchem essas qualificaes so os
proprioceptores, ou seja, o alongamento, a tenso, e os receptores de presso nos msculos e
tecidos conectivos.
Em primeiro lugar, perturbaes posturais, mecnicas e articulares inquestionavelmente,
causam o aumento do comprimento da fibra ou tenso nos msculos e tendes, em pelo
menos um lado da articulao em questo. Os proprioceptores so altamente sensveis a
alteraes no comprimento da fibra ou tenso.
Em segundo lugar, so receptores de tipo no adaptveis. Eles disparam impulsos para a
medula atravs das fibras da raiz dorsal, desde que estejam sob tenso e em frequncias que
so proporcionais tenso. Quanto maior for a tenso, maior o bombardeamento aferente
durante o tempo em que a tenso mantida.
Em terceiro lugar, os aferentes dos proprioceptores no s tm uma distribuio
segmentar, mas especificamente influenciam a actividade dos msculos, aos quais se
encontram estreitamente relacionados com ou em que esto situados.
Esta especificidade estende-se no s aos msculos em si, mas s inseres de msculos
especficos. Pensa-se que as clulas do fuso muscular influenciam reflexamente, apenas as
fibras musculares mais prximas. Desta forma, altamente localizadas, podem ser
constitudos ciclos viciosos de irritao.
Portanto, acreditamos que estes receptores desempenham um papel proeminente na
manuteno da hiperexcitabilidade segmentar em reas de leso. Como resultado da
barragem contnua de impulsos que disparam ao nvel da medula, as clulas do corno
anterior do segmento correspondente so mantidas num estado de facilitao crnica a um
13

nvel elevado de descanso subliminar, mesmo durante o repouso.

Efeitos de Facilitao Crnica neste segmentos, portanto, pode-se dizer que o
isolamento normal que mantm os neurnios eferentes de disparar em resposta a cada
impulso interferente tornou-se desgastado.
Sob condies normais de vida, o que requer um ajustamento constante aos ambientes
internos e externos, requer movimento e manuteno da postura erecta, assim diversos
impulsos a partir de vrias fontes esto constantemente a colidir sobre os moto neurnios
em todos os segmentos da medula, aqueles que j se encontram facilitados, tal como no
segmento lesionado, iro inevitavelmente ser mais activos do que os outros. As fibras
musculares, s quais se encontram ligados, tero desta forma, uma tonalidade
excessivamente intensa. Se fosse mantida durante um perodo de tempo suficiente esta
hipertonia conduziria a alteraes texturais, qumicas, morfolgicas e metablicas, o que
poderia, por sua vez, tornar-se fontes secundrias e de irritao crnica.
Outros neurnios? - At agora apenas temos discutido os neurnios motores e alteraes
na actividade motora reflexa em reas de leso. E as outras fibras nervosas eferentes e os
rgos e tecidos que inervam?
Os nossos estudos experimentais demonstraram que estreitamente e quantitativamente
correlacionada com os limiares baixos dos reflexos motores existem trs outras
caractersticas da leso: (1) alterao na textura do tecido subjacente ao processo espinhoso,
(2) limiar de dor e (3) aumento da susceptibilidade para o trauma.
1.

Textura do tecido: como bem conhecido pelos mdicos osteopticos, existem

mudanas impressionantes na textura dos tecidos ao longo das vrtebras dos segmentos
lesionados. Verificou-se que o grau de alterao da textura do tecido estava estreitamente
relacionado com o grau de reduo do limiar de reflexo motor normal, que Denslow, atravs
de palpao de indivduos antes de cada determinao eletromiogrfica do limiar de reflexo,
foi capaz de prever com preciso notvel o limiar de reflexo de cada segmento.
provvel que estas alteraes na textura sejam devidas a alteraes locais na actividade
vasomotora, equilbrio de fluidos, permeabilidade capilar, factores trficos, e outras
caractersticas que esto directa ou indirectamente, sob a influncia das clulas do corno
lateral do sistema nervoso simptico.
2.

Limiar da dor: uma correlao directa foi encontrada entre o limiar de reflexo motor

e a sensibilidade segmentar dor. Como bem conhecido, as vrtebras em segmentos

14

lesionados so muito mais sensveis, do que aquelas em segmentos normais. Por outras
palavras, mais fcil de atingir a conscincia do paciente, ou seja, o crtex cerebral, atravs
do segmento lesionado do que atravs do no lesionado. Isto, interpretamos como uma
facilitao das fibras espinotalmicas.
3.

Susceptibilidade ao trauma: verificou-se que ao aplicar uma irritao mecnica igual

(impactos avaliados) no processo espinhoso de segmentos lesionados e no lesionados, o

primeiro pode permanecer doloroso durante vrios dias, enquanto que o indivduo logo
esquece qual das suas vrtebras normais receberam o golpe.
Podemos concluir a partir destas correlaes com limiar de reflexo motor que outros
neurnios para alm das clulas do corno anterior tambm podem ser facilitados e mantidos
num estado de hiperexcitabilidade no segmento lesionado. Isto parece ser verdade, de
qualquer modo, que algumas das fibras pr-ganglionares do sistema nervoso simptico e das
fibras espinotalmicas transmitem uma sensao de dor para os centros superiores.
Esto em desenvolvimento experincias para estabelecer o grau de envolvimento dos
neurnios do sistema nervoso simptico. Alteraes nos dermtomos na actividade das
glndulas sudorparas esto a ser determinadas atravs da medio da condutividade
elctrica da pele nos segmentos lesionados e no lesionados. Estamos a medir as alteraes
na actividade das fibras simpticas que controlam a actividade vasomotora atravs de
medies elctricas da pele e da temperatura muscular profunda. No entanto estes estudos
encontram-se ainda numa fase preliminar, tornando-se evidente que a actividade simptica
na pele alterada em reas lesionadas e que os instrumentos usados para a medio destas
alteraes perifricas, e outras que esto contempladas, iro de uma maneira ou de outra,
tornar-se valiosas ajudas de diagnstico. So muito mais sensveis do que as pontas dos
dedos e certamente mais fcil de padronizar.
No existe nenhuma razo para duvidar que as clulas do corno anterior que influenciam
a funo visceral especfica so fundamentalmente similares s que controlam as glndulas
sudorparas. Um projecto, em colaborao com o Dr. D.E. Drucker do Departamento de
Psicologia, est em curso para a determinao objectiva e precisa das alteraes em vrias
funes viscerais resultantes de leses experimentais agudas na coluna em animais.
Os efeitos sobre as funes viscerais, em ces normais no anestesiados, de leses em
segmentos relacionados com a vscera sob examinao, sero comparados com efeitos de
leses semelhantes noutras reas. Actualmente estas investigaes esto limitadas a um
15

estudo do fluxo sanguneo renal, da filtrao glomerular e da secreo tubular. O rim foi
seleccionado para a primeira investigao deste tipo, porque os mtodos de estudo
quantitativo em animais normais e seres humanos so altamente desenvolvidos e por causa
da importncia clnica do fluxo sanguneo renal e do metabolismo renal em conexo com
entidades tais como a hipertenso. Estudos semelhantes sobre outros rgos viscerais esto
projectados para o futuro prximo. Espera-se que a partir desses estudos surja uma
compreenso mais clara das relaes da leso osteoptica doena visceral.
CARACTERIZAO DA LESO
Com base nos estudos experimentais at agora, acredito que estamos prontos para tentar
uma caracterizao da leso osteoptica em termos de mecanismos neurais bsicos. Vamos
primeiro resumir as nossas concluses gerais.
1.

Normalmente, os neurnios eferentes so impedidos de disparar, em resposta a cada

impulso que os atinge, pelo facto de que um nvel relativamente elevado de excitao
subliminar ou de facilitao deve ser estabelecido por outros impulsos convergentes sobre
eles, antes do ponto de disparo ser atingido. Estes requisitos servem como uma espcie de
isolamento.
2.

Nos segmentos lesionados este isolamento foi enfraquecido. Uma grande poro de

nervos eferentes so mantidos perto do ponto de disparo (facilitao), mesmo em condies

de repouso, atravs do bombardeamento aferente crnico das estruturas segmentalmente
relacionadas.
3.

Os proprioceptores, so sem dvida uma importante fonte deste bombardeamento,

mas qualquer estrutura segmentalmente relacionada pode ser uma fonte. Uma vscera
patolgica ou um ponto de gatilho cutneo, ou qualquer outra estrutura inflamada ou irritada
que concentre os seus aferentes em uma ou algumas razes dorsais pode ser responsvel pela
facilitao mais ou menos acentuada. (a estreita relao da leso osteoptica com os
mecanismos de dor referidos clara, mas o espao no permite uma discusso sobre este
aspecto mais importante).
4.

O processo de disparo nos neurnios eferentes facilitados pode ser concludo por

quaisquer impulsos que incidam sobre esses neurnios, quer a origem desses impulsos seja
o crtex cerebral, postural e centros de equilbrio, centros bulbares, receptores cutneos ou
outros. Devendo este bombardeamento sobreposto ser suficiente e duradouro, os neurnios
16

facilitados (e os rgos que inervam) podem ser mantidos num estado contnuo de
actividade excessiva.
5.

O estado de facilitao pode ser aplicvel a todos os neurnios que tenham os seus

corpos celulares no segmento da vrtebra relacionada com a leso, incluindo as clulas do

corno anterior, fibras pr-ganglionares do sistema nervoso simptico, e aparentemente as
fibras espinotalmicas.
6.

Devido a um defeito estrutural, uma leso osteoptica sensibiliza um segmento a

impulsos de todas as fontes, e pelas razes anteriormente descritas, o segmento lesionado

considerado no um centro de irradiao de irritao, mas sim uma lente neurolgica que
tem como foco a irritao sobre esse segmento. Por causa das barreiras reduzidas no
segmento lesionado, a excitao canalizada para o fluxo nervoso desse segmento.
7.

um trusmo em neurofisiologia que quando algo est excitado, algo funcionalmente

relacionado simultaneamente inibido. Embora nos nossos estudos, ainda no tenha sido
dada ateno a este aspecto, no h dvida que a facilitao do segmento de leso tambm
se estende a neurnios que exercem influncias inibitrias sobre outros neurnios ou rgos.
Pode ser concludo que: uma leso osteoptica representa um segmento facilitado da
medula espinal, mantida nesse estado atravs de impulsos de origem endgena que entram
na raiz dorsal correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras nervosas eferentes
desse segmento esto, portanto, potencialmente expostas a excitao ou inibio excessiva.
TERAPIA MANIPULATIVA
Chegamos agora ltima questo: o que faz basicamente a terapia manipulativa? Aqui,
s podemos adivinhar, mas, pelo menos, as nossas suposies so baseadas em sons,
hipteses experimentalmente estabelecidas.
Procedimentos de manipulao aplicados por mdicos osteopatas para induzir o
relaxamento do msculo, o qual foi mantido num estado continuamente contrado e que, de
facto, pode no ser capaz de relaxar espontaneamente, mesmo quando a excitao
removida (contractura). O aumento do comprimento da fibra muscular alivia a tenso
sobre os proprioceptores nos msculos e tendes, provocando uma diminuio, pelo menos
temporria no bombardeamento aferente daquele segmento da medula.
Uma vez que o excesso de tenso muscular e tendinosa produzida em torno de uma
articulao, digamos por algum deslocamento sseo, tende reflexamente a produzir mais
17

tenso, a flexibilizao de manipulao de tenso rompe um ciclo vicioso.

Ainda outro tipo de ciclo vicioso pode estar em funcionamento e ser quebrado pela
terapia manipulativa (Fig.1). Atravs da sobre-excitao das fibras simpticas do segmento
de leso, a patologia visceral pode ser estabelecida. As clulas do corno anterior podem
ento ser sujeitas a bombardeamento adicional por impulsos transmitidos pelas aferentes
viscerais, causando um exagero da leso somtica, que por sua vez irrita mais a vscera. O
relaxamento manipulativo dos msculos pode tambm quebrar este ciclo, atravs da
diminuio da descarga de proprioceptores para a medula. At mesmo uma breve pausa
desta irritao permite uma melhor oportunidade para os processos de cura natural
operarem.
Atravs da remodelao manipulativa do esqueleto e atravs de ajustes posturais, a causa
original da estirpe, que o excesso de tenso nos msculos, tendes e ligamentos, pode ser
eliminado e os resultados benficos mais duradouros.
Esta , sem dvida, uma verso simplificada dos efeitos bsicos da manipulao, mas que
certamente servir como uma hiptese de trabalho, como um guia para uma investigao
experimental futura.
ESPECULAES
Assumindo a importncia dos proprioceptores no mecanismo da leso, deve ser tido em
conta que qualquer estrutura segmentada relacionada que envia aferentes para a medula
espinal pode ser um participante importante no estabelecimento ou na manuteno da leso.
De facto, atravs da rede de interneurnios, praticamente qualquer aferente, segmentalmente
relacionado ou no, pode exercer alguma influncia.
A todas estas fontes de impulsos deve ser adicionada s fontes supra-segmentais todos os
centros superiores, desde a medula at ao crtex cerebral, que contribuem os tractos
espinhais descendentes. Muitos destes so fontes contnuas e altamente variveis de
impulsos. Eles exercem a sua influncia excitatria ou inibitria sobre os neurnios
eferentes a qualquer nvel da medula espinal.
, na verdade, mais importante ter em mente que os neurnios eferentes representam
caminhos finais comuns compartilhados por uma srie de fontes de impulsos, para alm dos
associados com articulaes e tecidos de suporte.
Neste ponto de vista, evidente que a perturbao articular ou leso osteoptica no
18

podem ser concebidas como a causa da doena; visto ser um dos muitos factores que opera
simultaneamente.*2 A leso um factor mais importante, um factor de sensibilizao, um
factor predisposto, um factor de localizao, um factor de canalizao. A leso sensibiliza
um segmento da medula, reduz as barreiras, facilita sem necessariamente produzir sintomas,
embora os sinais da sua presena possam ser demonstrados pelo mdico osteopata.
Suficiente excitao adicional tem que ser sobreposta sobre as origens articulares e periarticulares. Isto no para minimizar a importncia da leso osteoptica. Pelo contrrio,
para ampliar o conceito. Uma coisa certa, definitivamente aponta para a enorme
contribuio que o diagnstico osteoptico e terapia pode fazer medicina preventiva.
Para os mdicos osteopatas claro que no existe nada de estranho nos aspectos prticos
deste conceito. Um paciente tem leses relativamente graves, embora seja assintomtico,
sem dor, e no facilmente sujeito a fadiga, etc; outro paciente com leses muito similares,
por outro lado, pode estar sujeito a graves perturbaes directamente relacionadas com estas
leses. Alm disso, as leses do primeiro paciente podem actuar sob certas circunstncias, e
depois diminuir novamente em aquiescncia. Porqu? O que representa a diferena entre
estes pacientes, e entre os perodos de dor e aquiescncia no mesmo paciente? Na nossa
opinio e eu acredito, implcito no conceito osteoptico, uma base importante para a
diferena reside nas diferenas da quantidade de excitao nervosa que colide
continuamente com os neurnios eferentes dos segmentos lesionados, para alm dos
msculos e articulaes. A leso opera em diferentes contextos com diferentes efeitos.
Dada uma perturbao articular, que atravs dos mecanismos discutidos acima, determina
a localizao dos segmentos de baixo limiar, ento a gravidade da leso, a patologia
associada, e a resposta ao tratamento sero, em grande medida, e muitas vezes de forma
decisiva, determinadas pela quantidade de presso adicional de neurnios que se encontram
cronicamente presentes. Tal presso pode estar presente sobre todos os segmentos, mas por
causa das barreiras sinpticas reduzidas, os efeitos sero exagerados no segmento lesionado.
A leso no apenas focada, mas ampliada.
A excitao sobreposta pode vir de qualquer fonte anteriormente enumerada, e outras,
que convergem sobre as clulas do corno anterior e os outros neurnios eferentes, o crtex,
2* Na verdade, duvidoso que haja sempre uma causa nica de qualquer efeito, se existe sempre
um factor isolado etiolgico em qualquer entidade clnica. Cada factor opera no contexto de muitos
factores e produz alguns efeitos apenas numa determinada combinao de factores.
19

os gnglios da base, cerebelo, ncleos vestibulares, centro bulbar, os olhos (atravs das vias
tecto-espinais), ou qualquer outra fonte constante e acentuada de impulsos.
Uma vez que todas as fontes podem afectar directamente, favoravelmente ou
desfavoravelmente, a leso e os seus fenmenos associados, todos eles esto devidamente
dentro do domnio do mdico osteopata. Todos eles podem contribuir para a leso e aos seus
efeitos sobre a economia corporal total. Importante como o tratamento do factor estrutural
que por si s no trata o paciente como um todo e seria, interpretado correctamente, uma
corrupo do conceito osteoptico.
Tentarei ilustrar com uma fonte de bombardeamento, de geral importncia,
nomeadamente o crtex cerebral. Como indicado anteriormente, as palavras tenso,
nervoso, excitado e inquieto, so mais do que figuras de estilo. Evidenciam um facto
bem conhecido que o stress psquico, desequilbrio emocional, tenses ambientais, etc,
influenciam e reflectem-se na actividade motora, no aumento do tnus muscular e hiperresponsividade, em geral nos limiares de baixos reflexos. Uma ilustrao familiar um
empurro de joelho exagerado num indivduo tenso. (Outros tipos de desequilbrio podem,
claro, ter efeitos depressores ou inibitrios, resultando em fadiga, hiper-reflexia, inrcia e
outros sintomas).
Estes so, obviamente, devido aos impulsos que passam para baixo das vias descendentes
da coluna vertebral e interferem directamente ou atravs dos interneurnios, nas clulas do
corno anterior, aumentando a sua excitabilidade e actividade.
Num segmento j sensibilizado por uma leso osteoptica os efeitos sero especialmente
graves. To importante o facto de que os impulsos descendentes podem agravar a leso e
produzir efeitos maiores sobre rgos segmentalmente relacionados, podendo causar ou
intensificar a dor, e tornar a leso menos sensvel terapia manipulativa. Tratar apenas a
fonte estrutural de bombardeamento apenas tratar metade e negligenciar a parte mais
importante do mecanismo da leso, e levar a leso fora de contexto. Isto no significa,
claro, que cada mdico osteopata deva tornar-se um psiquiatra, mas ele certamente deve ter
em considerao os factores internos, factores ambientais, relaes familiares, ajustamentos
emocionais, tenses, etc.
Nesta perspectiva, as relaes ainda inexploradas da osteopatia para a medicina
psicossomtica tornam-se evidentes. Agora encontra-se bem estabelecido que muitas
doenas orgnicas, incluindo anginas de peito, gstricas e duodenais, lceras, doena da
20

vescula biliar, colite mucosa, asma e outras podem estar directamente relacionadas com
psiconeuroses, desequilbrios emocionais e ansiedades. Que factores determinam a
manifestao orgnica das neuroses? O sistema nervoso autnomo, naturalmente, tem uma
representao local no crtex cerebral e o hipotlamo est sob influncia cortical. Pensou-se
que o inconsciente pode seleccionar o rgo ou os rgos a serem afectados. Sem prejuzo
dessas teorias e de outras, parece mais rentvel, clnica e experimentalmente, explorar a
probabilidade de que a incidncia e localizao das leses osteopticas, possa ser um factor
importante para determinar a incidncia e a natureza de doenas psicossomticas. Certos
aspectos desta hiptese esto sob investigao experimental nos laboratrios de Kirksville.
SNTESE
1.

Alguns dos mecanismos neurais envolvidos na leso osteoptica, os seus efeitos

locais e distantes, so examinados em terapia manipulativa.

2.

Os resultados das investigaes experimentais apresentados indicam que a leso est

associada com um segmento da coluna vertebral que hiperexcitvel a todos os impulsos

que chegam, e que a hiperexcitabilidade pode estender-se a quaisquer neurnios que
possuam os seus corpos celulares no referido segmento.
3.

Concluiu-se que a leso osteoptica representa um segmento facilitado da medula

espinal, mantida nesse estado devido a impulsos de origem endgena que entram na raiz
dorsal correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras nervosas eferentes desse
segmento, esto por isso, potencialmente expostas a excitao excessiva ou inibio.
4.

apresentada a evidncia de que o alongamento e tenso nos rgos finais

(proprioceptores) nos msculos e tendes so a fonte mais importante de impulsos aferentes,

que produzem as mudanas na medula que esto associadas com a leso osteoptica.
5.

O efeito da leso como um factor predisponente e localizado enfatizado e discutido

em relao a certos aspectos da prtica osteoptica.

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REFERNCIAS
1. Denslow, J.S.: An analysis of the variability of spinal reflex thresholds. J.
Neurophysiol. 7:207-215, July 1944.
2. Denslow, J.S.; Korr, I.M. and Krems, A.D.: Quantitative studies of chronic
facilitation in human motoneuron pools. Am. J. Physiol. 105:229-238, Aug. 1947.
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by J. F. Fulton. Ed. 15. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1946, p. 134.
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Assoc. Rep. 74:728-741, Aug.18, 1904; abstr., Brit. M. J. 2:443 Aug. 27, 1904.
5. Lorente de N, R.: Synaptic stimulation of motoneurons as a local process. J.
Neurophysiol. 1:195-206, May 1938.
6. Lloyd, D.P.C.: Reflex action in relation to the pattern and peripheral source of
afferent stimulation. J. Neurophysiol. 6:111-119, March 1943.

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