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o,AC.
Revista Anales de
Otorrinolaringologa Mexicana
rgano de difusin de:
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Asociacin Mexicana de Comunicacin, Audiologa, Otoneurologa y Foniatra
Asociacin Panamericana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
Director-Editor
Daniel Bross Soriano
E-mail: daniel_bross@hotmail.com
Editores en Jefe
Edgard Novelo Guerra
Mauricio Morales Cadena
Editores asociados
Otorrinolaringologa general: Dr. Alejandro Vargas Aguayo
Ciruga plstica facial: Dr. Jaime Fandio Izundegui
Ciruga de cabeza y cuello: Dr. Hctor Prado Calleros
Base de crneo: Dr. Guillermo Hernndez Valencia
Trauma facial: Dr. Marcos Antonio Rodrguez Perales
Laringologa: Dr. Julio Csar Mena Ayala
Otologa: Dr. Gonzalo Corvera Behar
Neurotologa: Dr. Carlo Pane Pianese
ORL peditrica: Dr. Enrique Azuara Pliego
Nariz y senos paranasales: Dr. Jos R Arrieta Gmez
Imagenologa: Dr. Fernando Martn Biasotti
Especialidades afines: Dr. Miguel ngel Collado Corona
Casos clnicos: Dr. Germn Fajardo Dolci
Consejo Editorial
Arrieta Gmez Jos R, Mx., DF
Astorga del Toro Rigoberto, Guad., Jal.
Azuara Pliego Enrique, Mx., DF
Chavolla Magaa Rogelio, Mx., DF
Collado Corona Miguel ngel, Mx., DF
Corvera Behar Gonzalo, Mx., DF
De la Garza Hesles Hctor, Mx., DF
Fajardo Dolci Germn, Mx., DF
Fandio Izundegui Jaime, Mx., DF
Fernndez Espinosa Jaime, Mx., DF
Garca Lara Len Felipe, Mx., DF
Garca Palmer Rafael, Mx., DF
CONTENIDO
ARTCULOS ORIGINALES
1
11
26
40
45
51
59
CASOS CLNICOS
66
72
79
CONTENTS
ORIGINAL ARTICLES
1
11
26
40
45
51
59
CLINICAL CASES
66
72
79
Las instrucciones a los autores sobre la FORMA DE PRESENTAR SUS MANUSCRITOS la pueden consultar en
el sitio WEB de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, A.C.
http://www.smorlccc.org.mx/adentro.asp?pagina=/interes/revista/instrucciones.asp
www.nietoeditores.com.mx
Artculo original
An Orl Mex 2014;59:1-10.
Antecedentes: la rinitis crnica, que se distingue por irritacin e inflamacin persistente de la mucosa nasal, tiene como causas infecciosas
generalmente a Staphylococcus aureus y Klebsiella. Citrobacter koseri
es una bacteria oportunista, no reconocida como patgeno de las vas
respiratorias y no reportada previamente como causa de enfermedad
en otorrinolaringologa; es causa de meningitis en pacientes neonatales
e inmunodeprimidos como una infeccin aguda severa; se ha descrito
que en otros sitios anatmicos destruye las microvellosidades.
Objetivo: conocer la causa de la rinitis crnica e identificar posibles
nuevos casos.
Material y mtodo: estudio analtico, longitudinal, retrospectivo y
descriptivo de 25 expedientes de pacientes atendidos en el servicio
de septiembre de 2011 a marzo de 2012, con manifestaciones nasales
inflamatorias crnicas sin adecuada respuesta al tratamiento convencional, en quienes se tom, mediante endoscopia, cultivo de secrecin
nasal y se realiz TC de nariz y senos paranasales, as como estudios
de laboratorio y biopsia con estudio histopatolgico y tinciones de
Warthin-Starry y Zielh-Neelsen.
Resultados: adems de los grmenes conocidos como causantes de
rinitis crnica, en los cultivos de los 25 casos estudiados se identificaron
cuatro casos de Citrobacter koseri, de manera aislada en uno y como
copatgeno en tres, manifestndose como infeccin crnica nasal
indolente en pacientes inmunocompetentes.
Conclusiones: Citrobacter koseri debe incluirse entre los diagnsticos
diferenciales de rinitis crnica, diferencindose de otras enfermedades
como escleroma respiratorio, tuberculosis y granulomatosis de Wegener.
Palabras clave: Citrobacter koseri, rinitis crnica, infeccin nasal.
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Correspondencia
MATERIAL Y MTODO
Estudio analtico, longitudinal, retrospectivo,
descriptivo de la base de datos de expedientes de
pacientes con manifestaciones nasales crnicas
(rinorrea, obstruccin nasal) sin adecuada respuesta a tratamiento convencional (amoxicilina
y clavulanato 45 mg/kg va oral) que fueron
atendidos entre septiembre de 2011 y marzo de
2012, en quienes se realiz cultivo con antibiograma de secrecin nasal mediante endoscopia
antes y despus del tratamiento, TAC de nariz
y senos paranasales, estudios de laboratorio
(inmunoglobulinas, C-ANCAS, complemento
C3-C4, VDRL, biometra hemtica, protena
C reactiva, velocidad de eritrosedimentacion
globular), biopsia con estudio histopatolgico y
tinciones (Warthin-Starry y Ziehl Neelsen), a fin
de deterctar el origen.
Universo de estudio
RESULTADOS
Se identificaron 25 pacientes con rinitis crnica,
16 hombres y 9 mujeres, 3 nios y 22 adultos.
Resultados inmunolgicos
A continuacin se describen con mayor extensin las caractersticas clnicas de los cuatro
pacientes con infeccin por Citrobacter koseri
(Cuadro 2).
Caractersticas demogrficas: 3 (75%) hombres, 1
(25%) mujer, con lmites de edad de 20 a 47 aos,
estado socioeconmico bajo 1 (25%), medio-bajo
3 (75%); 3 (75%) con afeccin de nariz y odo, 3
(75%) con antecedentes quirrgicos, de traumatismo nasal o ambos, 3 (75%) con antecedente
de administracin de esteroide, vasoconstrictor
tpico nasal, o ambos, por tiempo prolongado.
Paciente 1. Paciente masculino de 20 aos de
edad, inici su padecimiento actual haca 7
Edad
Microorganismo 1
M
M
F
M
M
M
20
20
39
7
47
19
Citrobacter koseri
Citrobacter koseri
Staphylococcus coagulasa negativo
Streptococcus pneumoniae
Citrobacter koseri
Streptococcus beta hemoltico no
pyogenes
F
F
M
M
M
M
M
M
F
60
46
12
42
42
54
58
15
29
Staphylococcus warneri
E. coli
Bacillus sp
Staphylococcus aureus
Staphylococcus intermedius
Pseudomonas aeruginosa
Candida sp
Staphylococcus aureus
Citrobacter koseri
26
Staphylococcus aureus
Microorganismo 2
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Acinetobacter baumannii
Staphyloccocus aureus
meticilino resistente
Streptococcus pneumoniae
Susceptibilidad
Multisensible
Multisensible
Vancomicina
Multisensible
Multisensible
Multisensible
Amoxicilina-cido clavulnico
Multirresistente
Amoxicilina-cido clavulnico
Amoxicilina-cido clavulnico
Amoxicilina-cido clavulnico
Ciprofloxacina
No reportado
Vancomicina
Ciprofloxacina
Amoxicilina-cido clavulnico
Antecedentes
Sitio anatmico
Clnica
Diagnstico al ingreso
20
Negados
Nariz, odo
20
Nariz
Desde la infancia con obs- Deformidad nasal, hitruccin nasal, de predomi- pertrofia de cornetes,
nio izquierdo, sin predomi- rinitis crnica
nio de horario, relacionada
con cambios de temperatura
y exposicin a polvo. Refiere algia facial ocasional,
que aumenta al agacharse,
hiposmia, prurito nasal y
ocular, estornudos en salva.
Exploracin con hipertrofia
de cornetes
47
Nariz-odo
29
Sndrome de Crouzon.
Anacusia izquierda desde
el nacimiento
1993: revisin de odo
medio.
1982: avance frontal.
2005: Lefort.
2008: avance maxilar
2010: rinoseptumplastia.
Administracin prolongada
de esteroide tpico nasal
Nariz, odo
Plenitud aural derecha, otal- Otitis media secregia e hipoacusia fluctuante. tora.
Obstruccin nasal bilateral, Rinitis crnica
rinorrea hialina.
Costras mucosas y rinorrea
hialina
DISCUSIN
Los resultados de este estudio coinciden con lo
reportado en la bibliografa en cuanto a que en
la mayor parte de los casos con rinitis crnica
infecciosa el agente causal es Staphylococcus
aureus.1
Sin embargo, identificamos como germen causal en este grupo de pacientes a Citrobacter
koseri, un bacilo gramnegativo, no descrito
previamente como causante de rinitis crnica;
tampoco se haba identificado como agente
infeccioso o colonizador en el rea otorrinolaringolgica.3,4
10
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Mavroidi A, Neonakis I, Liakopoulos A, Papaioannou A. Detection of Citrobacter koseri carrying beta-lactamase KPC-2
in a hospitalised patient. Euro Surveill 2011;16:41-43.
6.
7.
8.
9.
Artculo original
An Orl Mex 2014;59:11-25.
Diferencias de presentacin
entre otitis media supurativa por
granulomatosis de Wegener y por
micobacterias. Anlisis de 11 casos*
RESUMEN
Antecedentes: las enfermedades sistmicas que pueden afectar el odo incluyen
procesos infecciosos, tumores, enfermedades por depsito y enfermedades
autoinmunitarias.
Objetivo: analizar las diferencias demogrficas (edad), clnicas (sntomas, exploracin fsica), imagenolgicas y audiolgicas de pacientes con granulomatosis
de Wegener o con infeccin por micobacterias.
Material y mtodo: estudio retrospectivo de los expedientes de pacientes con
diagnstico de otitis media supurativa de origen granulomatoso, incluyendo
granulomatosis de Wegener o infeccin por micobacterias, valorados en el
servicio de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello del Hospital
General Dr. Manuel Gea Gonzlez, entre 2008 y 2012.
Resultados: se incluyeron 11 pacientes con otitis media supurativa granulomatosa, de los cuales ocho tenan granulomatosis de Wegener y tres tuberculosis tica.
Conclusiones: una otorrea resistente a tratamientos habituales, unilateral, en una
persona joven, que a la otoscopia se observa perforacin timpnica con tejido de
granulacin y que se asocia con datos tomogrficos de erosin y con hipoacusia
conductiva en la audiometra sugiere una infeccin por micobacterias. Por otro
lado, una otorrea resistente a tratamientos, bilateral, en una persona en la cuarta
o quinta dcada de la vida, asociada con membrana timpnica engrosada en
la otoscopia, sin datos de erosin en la tomografa y con datos de hipoacusia
neurosensorial, sugiere granulomatosis de Wegener.
Palabras clave: otitis media supurativa, tuberculosis, granulomatosis de Wegener.
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Correspondencia
11
12
Los hallazgos tomogrficos caractersticos reportados son: ocupacin con o sin erosin de
la mastoides y pex petroso.22
En los pacientes que no responden a las medidas teraputicas habituales debe considerarse
la biopsia con tincin y cultivo dirigidos a la
deteccin de micobacterias. Se ha reportado una
sensibilidad de 20 a 36% de la baciloscopia de
otorrea y de 5 a 73% del cultivo de otorrea o
de tejido.19,21 La sensibilidad del estudio histopatolgico con los hallazgos caractersticos de
granulomas, necrosis caseosa, clulas epitelioides y clulas gigantes de Langhans es de 67%.20
Inoue y colaboradores sugieren que la reaccin
en cadena de la polimerasa es un mtodo ms
rpido y confiable de diagnstico de tuberculosis
tica.23
Los objetivos de este estudio fueron: 1) describir
y comparar los hallazgos obtenidos durante la
evaluacin durante cuatro aos de 11 pacientes
con otitis media supurativa resistente a los tratamientos habituales, en quienes se diagnostic
otitis media supurativa secundaria a algn proceso granulomatoso (granulomatosis de Wegener
o infeccin por micobacterias). 2) Analizar las
caractersticas epidemiolgicas (edad, sexo,
antecedentes) y clnicas (signos y sntomas y
exploracin fsica) de los casos de otitis media
secundaria a granulomatosis de Wegener e
infeccin por micobacterias. 3) Determinar el
porcentaje de pacientes de ambos grupos con
afeccin localizada al odo y el porcentaje de
pacientes que tuvieron afeccin en otros sitios.
4) Describir y comparar los hallazgos tomogrficos de ambos grupos. 5) Comparar los
hallazgos audiolgicos: umbral auditivo, tipo de
hipoacusia, fluctuacin. 6) Describir la utilidad
13
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo de los expedientes de pacientes con diagnstico de otitis media supurativa de
origen granulomatoso (granulomatosis de Wegener
o infeccin por micobacterias) valorados en el servicio de Otorrinolaringologa del Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez de 2008 a 2012.
El criterio de inclusin fue: expedientes de
casos con diagnstico de otitis media de causa
granulomatosa (granulomatosis de Wegener o
infeccin por micobacterias) con expediente
clnico completo. Los criterios de exclusin
fueron: expedientes de casos con diagnstico de
granulomatosis de Wegener o tuberculosis que
no tuvieron episodios de otitis media supurativa
(por ejemplo, otitis media serosa). Ausencia de
estudios paraclnicos en el expediente que corroboraran el diagnstico. El criterio de eliminacin
fue: casos incompletos (sin audiometra, estudio
imagenolgico, etctera).
Se recabaron datos demogrficos (sexo, edad), clnicos (antecedentes relevantes, signos y sntomas
durante la presentacin y a lo largo de la evolucin del padecimiento), microbiolgicos (cultivos,
tinciones), histopatolgicos, inmunolgicos (cANCA, anti PR3, PPD), audiolgicos (se determin el
promedio tonal puro en las frecuencias de 500,
1,000 y 2,000 Hz, logoaudiometra, fluctuacin)
e imagenolgicos (tomografa en todos los casos
y resonancia magntica en los casos en que se
consider necesaria). Para describir los resultados
utilizamos estadstica descriptiva: medidas de
tendencia central (promedio) y porcentajes.
14
RESULTADOS
En los casos con afeccin bilateral por granulomatosis de Wegener se analiz de manera
Cuadro 1. Datos de los pacientes con otitis media supurativa secundaria a granulomatosis de Wegener (Contina en la siguiente pgina)
Paciente
Sexo
Femenino
Femenino
Masculino
Femenino
Edad al diagnstico
40
37
33
38
Edad de inicio
40
25
31
32
144
22
72
Antecedentes
Ninguno
Ninguno
Bilateral
4 semanas
Simultneos
18 meses
5 aos
Presentacin clnica
Otalgia y otorrea
bilateral, posteriormente se agreg
hipoacusia progresiva y acfeno
bilateral
Fiebre
Prdida de peso
Tos
Panhipopituitarismo
Radiografa de trax
Normal
Normal
Normal
Normal
Cultivo
S. aureus
No
Sin crecimiento
No
Ciruga
Biopsia
Inflamacin ines- No
pecfica
Confirmacin
PR3 55.3
PR3 cualitativo
Otras manifestaciones
Estenosis subgl- No
tica
cANCA 1:80
No
cANCA (1:80)
15
Cuadro 1. Datos de los pacientes con otitis media supurativa secundaria a granulomatosis de Wegener (Continuacin)
Paciente
Sexo
Femenino
Femenino
Femenino
Masculino
Edad al diagnstico
50
55
46
54
Edad de inicio
43
54
29
54
12
324
Antecedentes
Bilateral
No
No
Simultneos
4 semanas
Presentacin clnica
Otorrea bilateral
resistente e hipoacusia leve izquierda
Otorrea verdosa
izquierda ftida,
obstruccin nasal,
rinorrea, descarga
retronasal, cefalea,
disfona, tos
Fiebre
Prdida de peso
Tos
16
Radiografa de trax
Normal
Normal
Normal
Anormal
Cultivo
Sin crecimiento
No
No
P. aeruginosa, C. lusitaniae
Ciruga
Mastoidectoma No
simple
No
Mastoidectoma simple
Biopsia
Inflamacin cr- No
nica
No
Confirmacin
PR3 (4.9)
cANCA 1:40
cANCA 1:80
Otras manifestaciones
No
No
No
Bilateral
Membrana
timpnica
izquierda
engrosada con
perforacin
de 10% anteroinferior
y otorrea
hialina
Mixta,
umbral 70
dB
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
Membrana
timpnica
derecha
abombada y
engrosada
con otorrea
hialina
Mixta,
umbral 95
dB
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
Conductiva, umbral
65 dB,
fluctuante
Membrana
timpnica
derecha
con perforacin del
10%
Bilateral
Membrana
timpnica
derecha
con zona
monomrica en
cuadrante
posterosuperior
Conducto
auditivo
externo
izquierdo
con otorrea
serohemtica, escasa
membrana
timpnica
ntegra
engrosada,
eritematosa
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
Membrana
timpnica
izquierda
ntegra con
placas de
miringoesclerosis,
retraccin
grado I
Hallazgos
en estudios
de imagen
Tipo de hipoacusia y
umbral auditivo
Exploracin
fsica
Bilateral
Unilateral o
bilateral
Lado
2
Bilateral
4
Unilateral
5
Bilateral
6
Unilateral
7
Bilateral
Membrana
timpnica
engrosada
e hipermica
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
celdillas
mastoideas
y cavidad
timpnica.
RM sin alteraciones
TC:
Densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
TC: densdidad de
tejidos en
el epitmpano, laberintitis osif,
erosin
scutum,
sin cadena
osicular.
RM: lesin
compatible
con tejido
de granulacin
Membrana
timpnica
retrada
grado IV,
tejido de
granulacin,
otorrea.
Endoscopia
nasal y
laringoscopia sin
alteraciones
Otorrea
purulenta.
Mltiples
perforaciones.
Membrana
timpnica
engrosada
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
TC: retraccin de la
membrana
timpnica,
densidad
de los
tejidos
blandos en
la cavidad
timpnica y
las celdillas
mastoideas,
cadena
osicular
erosionada
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
Membrana
timpnica
engrosada
e hipermica
TC:
densidad
de tejidos
blandos en
las celdillas
mastoideas y la
cavidad
timpnica
Mixta,
umbral 65
dB
Otorrea
purulenta.
Mltiples
perforaciones.
Membrana
timpnica
engrosada
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Izquierdo Derecho Izquierdo Izquierdo Derecho Izquierdo
Paciente
Cuadro 2. Hallazgos clnicos, audiolgicos y tomogrficos de cada odo de pacientes con otitis media supurativa secundaria a granulomatosis de Wegener
17
Masculino
Masculino
12
3
Masculino
Edad (aos)
16
Confirmacin
50
Antecedentes
Ninguno. Niega contacto Hacinamiento. Niega contacto con pa- Diabetes mellitus 2 en
con pacientes con tuber- cientes con tuberculosis
tratamiento. Niega conculosis
tacto con pacientes con
tuberculosis
TC pulmonar, BAAR en
lavado bronquioalveolar
Tiempo de evolucin
3 meses
7 meses
2 meses
16
12
50
Bilateral
No
No
No
Cuadro clnico
Acfeno, otalgia e hipoacusia derecha. Un mes despus tuvo otorrea amarillenta no ftida, resistente
a tratamientos habituales,
inestabilidad de minutos de
duracin, prdida ponderal
de 2 kg, tos seca
Aumento de volumen retroauricular con Hipoacusia izquierda, otofstula cutnea y salida de material puru- rrea y otalgia leve, resistenlento as como en el tercio superior del te a tratamientos. Tos seca
esternocleidomastoideo. Simultneamente
inicia con otorrea izquierda resistente a
tratamientos habituales e hipoacusia
Exploracin fsica
Perforacin subtotal de
la membrana timpnica,
tejido de granulacin en
promontorio
PPD
Negativo
Negativo
Positivo
VIH
Negativo
Negativo
Negativo
Normal
Radiografa de trax
Infiltrado retculo-nodular
Audiometra
Caverna pulmonar
TC
Densidad de tejidos blan- Densidad, erosin de huesecillos y de Densidad de tejidos blandos, erosin de huesecillos cortical externa
dos, erosin de huesecillos
Ciruga
Biopsia
Hipoacusia conductiva,
umbral 75 dB
Estudio histopatol- Inflamacin crnica. BAAR Inflamacin aguda y crnica con tejido de Inflamacin crnica inesgico
positivo en biopsia de epi- granulacin. BAAR positivo
pecfica
ddimo
Otras manifest
Tuberculosis pulmonar
PPD: prueba cutnea con derivado proteico purificado; VIH: prueba para virus de inmunodeficiencia humana; TC: tomografa
computada; BAAR: tincin para bacilo cido-alcohol resistente.
18
19
20
Micobacterias
Comunicamos tres casos de otitis media secundaria a infeccin por micobacterias, de sexo
masculino, con inicio de los sntomas a los 12,
16 y 50 aos de edad. El promedio del tiempo
de evolucin del padecimiento otolgico fue
de 2.6 meses. Los tres casos tuvieron sntomas
unilaterales. Ninguno tuvo antecedente de
inmunosupresin o de contacto con personas
con tuberculosis.
Los sntomas referidos al inicio del cuadro fueron
otorrea e hipoacusia progresiva en los tres casos
(100%). Slo un paciente refiri otalgia leve,
acfeno y prdida de peso. Dos pacientes refirieron tos. Ninguno de los pacientes tuvo fiebre
o parlisis facial. Todos los pacientes recibieron
tratamiento con antibiticos sistmicos y tpicos
sin alivio de los sntomas.
A la otoscopia llama la atencin que el hallazgo caracterstico en los tres casos fue una
membrana timpnica perforada con tejido
de granulacin (Figura 3). Los tres pacientes
tuvieron manifestaciones en otro sitio adems
del odo: uno de ellos tuvo escrfulas en la
regin cervical lateral y en la regin retroauricular ipsilateral (Figura 4). Otro paciente tuvo
posteriormente aumento de volumen testicular
a expensas del epiddimo. El tercero de ellos
Figura 4. Fotografa clnica de un paciente con tuberculosis tica y cicatrices retroauriculares y cervicales
de escrfulas.
DISCUSIN
Aunque la edad de presentacin en ambas afecciones es variable, observamos una tendencia
de aparicin a una edad ms temprana en los
pacientes con otitis por micobacterias comparados con los pacientes con granulomatosis
de Wegener, lo que es similar a lo descrito por
Chirch y su grupo,20 cuyo anlisis de 11 casos
21
Llama la atencin que tambin todos los pacientes con afeccin otolgica por micobacterias
tuvieron alguna manifestacin en algn otro
sitio (escrfula, epiddimo y pulmn), contrario a lo descrito por Cho y su grupo,25 quienes
mencionan que el dao de otros sistemas es
poco comn. La afeccin en un segundo sitio
se observ en 37.5% de los casos con granulomatosis de Wegener confirmada (pulmonar,
estenosis subgltica, etc.), la forma limitada de la
enfermedad fue la forma clnica ms frecuente en
nuestro servicio. Slo en un paciente se observ
la manifestacin clsica descrita de granulomatosis de Wegener con afeccin de las vas
areas superiores, inferiores y renal. Lo anterior
podra explicarse suponiendo que los pacientes
con manifestaciones pulmonares y renales son
enviados para su evaluacin y tratamiento con
otros especialistas. El caso de granulomatosis de
Wegener con afeccin nasal, ocular y parotdea
tena el antecedente de panhipopituitarismo
secundario a un probable macroadenoma hipofisario detectado un mes antes del inicio de sus
sntomas otolgicos. La afeccin hipofisaria por
granulomatosis de Wegener es poco frecuente, se
ha documentado en menos de 1% de los sujetos
afectados y predominantemente daa la hipfisis
posterior ocasionando diabetes inspida; rara vez
puede encontrarse disfuncin global secundaria a vasculitis de los vasos hipofisarios, lesin
granulomatosa in situ o extensin del granuloma
adyacente,26 por lo que ste es un diagnstico a
descartar por el servicio de neurociruga.
22
23
CONCLUSIONES
Es importante conocer y tener presente la gran
variedad de manifestaciones clnicas de la granulomatosis de Wegener y la tuberculosis tica, as
como mantener un alto ndice de sospecha ante
padecimientos que no responden a tratamientos
habituales, aun cuando no manifiesten alteraciones en otros sitios que sugieran el diagnstico de
una enfermedad granulomatosa, ya sea autoinmunitaria o infecciosa.
Con base en los casos comunicados concluimos
que hay ciertas caractersticas que orientan a
inclinarnos hacia uno u otro diagnstico: una
otorrea resistente a tratamientos habituales, unilateral, en una persona joven (segunda dcada
de la vida), que a la otoscopia muestra perforacin timpnica con tejido de granulacin y que
se asocia con datos tomogrficos de erosin e
hipoacusia conductiva en la audiometra sugiere
una infeccin por micobacterias. Hay ciertas
caractersticas que aumentan an ms la sospecha de esta enfermedad, como las escrfulas y
los hallazgos caractersticos en la radiografa de
trax. La prueba cutnea con PPD persiste como
herramienta til para la sospecha de esta enfermedad. La ausencia de un claro antecedente de
contacto con tuberculosis o de inmunosupresin
no debe excluir este diagnstico.
Por otro lado, una otorrea resistente, bilateral, en
una persona en la cuarta o quinta dcadas de
la vida, asociada con una membrana timpnica
engrosada en la otoscopia, sin datos de erosin
en la tomografa y con datos de hipoacusia neurosensorial sugiere granulomatosis de Wegener
como causa. Es comn encontrar casos limitados
al odo (62.5% de nuestra serie).
El estudio ms til para corroborar el diagnstico de granulomatosis de Wegener en los casos
observados fue la determinacin de cANCA
y anticuerpos anti-PR3. En los pacientes con
24
REFERENCIAS
1.
2.
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25
Artculo original
An Orl Mex 2014;59:26-39.
Utilidad de la tomografa
computada contrastada versus
otros estudios de imagen en el
diagnstico de tumores en el
tringulo carotdeo del cuello*
Resumen
Antecedentes: el estudio de tumores del cuello incluye evaluacin
clnica, estudios de imagen e histopatolgicos. Los estudios de imagen
ms tiles son la TC, la resonancia, el ultrasonido y la angiografa. Las
lesiones del tringulo carotdeo incluyen paragangliomas, schwannomas
y afecciones de los ganglios regionales.
Objetivo: evaluar la utilidad de la TC versus otros estudios de imagen
para el diagnstico de lesiones en el tringulo carotdeo.
Material y mtodo: estudio descriptivo, observacional, retrospectivo,
transversal, que incluy 16 pacientes. De manera ciega se formularon
diagnsticos de presuncin mediante datos clnicos, TC y otros estudios
de imagen y se contrastaron con el estudio histopatolgico.
Resultados: 63% de los paragangliomas tuvieron pulsatilidad. Por
tomografa, 14 pacientes captaron contraste, de los que 57% fueron
paragangliomas; 9 ampliaron la bifurcacin carotdea, 67% fueron paragangliomas y el resto otras lesiones. Con la resonancia magntica en
3 se evidenciaron otras lesiones (como paraganglioma bilateral) que no
se evidenciaron con otros mtodos. Con la angiografa se evidenciaron
otras lesiones en 40% como metstasis. La sensibilidad diagnstica de
la tomografa para paragangliomas fue de 67%, de 0% para schwannomas y de 50% para metstasis. En general, con los datos clnicos
se logr el diagnstico en 44% y con la TC en 56% de los casos. La
resonancia, la angiografa y la tomografa por emisin de positrones
detectaron paragangliomas mltiples y metstasis incrementando la
certeza diagnstica a 81%.
Conclusiones: adems de la TC, son necesarios otros estudios de imagen cuando se evalan lesionen localizadas en el tringulo carotdeo,
particularmente cuando se trata de schwannomas y metstasis.
Palabras clave: masas en cuello, tomografa computada, paraganglioma
carotdeo, schwannoma, metstasis, resonancia magntica nuclear,
angiografa.
26
Correspondencia
www.nietoeditores.com.mx
27
28
MATERIAL Y MTODO
Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo,
transversal. Los criterios de inclusin fueron:
pacientes con tumores en el tringulo carotdeo
atendidos en la Consulta Externa de la Divisin
de Otorrinolaringologa del Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez de 2004 a 2012,
evaluados por tomografa y algn otro estudio
de imagen. El criterio de exclusin fue que los
pacientes tuvieran tumores de origen no neoplsico. Los criterios de eliminacin fueron:
expediente clnico radiolgico incompleto y
pacientes sin diagnstico definitivo.
Se obtuvieron datos demogrficos, antecedentes de importancia, datos clnicos, imgenes
tomogrficas, imgenes de otros estudios, como
la resonancia magntica nuclear, la angiografa, el ultrasonido doppler y la tomografa por
emisin de positrones y diagnstico definitivo
histopatolgico.
En los estudios de imagen se evaluaron los siguientes datos: Dimetro y forma: circular o fusiforme.
Captacin del medio de contraste: homognea o
heterognea. Relacin del tumor con la bifurcacin carotdea: ampliacin, desplazamiento o no
valorable. Evidencia de otras lesiones.
RESULTADOS
Se encontraron 21 pacientes con tumores del
tringulo carotdeo, de los que se excluyeron
cinco por corresponder a linfadenitis tuberculosa, de los 16 restantes ninguno fue sujeto de
eliminacin; 13 (81%) eran mujeres, la media
de la edad fue de 35 aos (Cuadro 1).
Se obtuvieron diagnsticos definitivos en todos
los pacientes, resultaron ocho paragangliomas
(50%), dos schwannomas (12.5%), dos linfomas
(12.5%), dos metstasis de carcinoma de tiroides
(12.5%), un caso de miopericitoma (6.2%) y uno
de enfermedad de Castleman (6.2%). Cuadro 2
En cuanto a los antecedentes de importancia
un paciente con paraganglioma mltiple tena
antecedente familiar de paraganglioma, dos
pacientes con metstasis tenan antecedente de
carcinoma de tiroides, el resto de los pacientes
no tena antecedentes de importancia (Cuadro 1).
Evaluacin clnica
29
30
38
41
34
34
49
55
77
53
39
71
57
19
79
44
66
6
7
10
11
12
13
14
15
16
Fem
Fem
Fem
Masc
Fem
Fem
Fem
Masc
Masc
Fem
Fem
Fem
Fem
Fem
Fem
Fem
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Carcinoma
folicular de
tiroides
Carcinoma
medular
de tiroides.
Hiperplasia
paratiroidea
0
0
0
Fibrolipoma
cervical
0
0
0
0
0
0
0
APP
Neoplasias Adrenrgicos
1
0
1
0
0
Sntomas
Sistmicos
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
Masa Pulstil
visible
Clnica
27
AHF
Nm. Edad Sexo Para/ NF
Feo
0
0
Extensin a
parafarngeo
0
Dolorosa a
palpacin
Pulsacin
sincrnica con
pulso radial y
carotdeo
0
0
Dolorosa
Dolorosa
Dolorosa
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Exploracin
Otros
Signo de Parlisis
Fontaine
CV
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
Paraganglioma carotdeo
derecho
Linfoma
Linfoma
Neoplasia maligna
Paraganglioma asociado
con neoplasia endocrina
mltiple
Carcinoma folicular
angioinvasivo recidivante
Tumor parotdeo en
estudio
Metstasis
Paraganglioma carotdeo
Izquierdo, ndulo tiroideo
izquierdo en estudio,
adenomegalia carotdea
derecha
Paraganglioma carotdeo
Izquierdo
Paraganglioma carotdeo
derecho
Paraganglioma carotdeo
derecho
Tuberculosis ganglionar
derecha
Diagnstico de
presuncin
Nm. (%)
8 (50)
1 (6)
2 (13)
2 (13)
2 (13)
1 (6)
16 (100)
31
32
15
16
40x40
33x50
65x62
25x35
35x30
52x56
39x60
33x28
S/no Homognea
1 perifrico
Heterognea
Captacin
1 - bocio intratorcico
1 - ganglios
Lipoma submandibular
Ndulo tiroideo
Adenopata submandibular
0
Caractersticas
Otras lesiones
14
12
13
11
30x36
10
33x40
46x23
20x28
25x17
40x35
20x20
35x35
mm
Circular o
fusiforme
Dimetro y forma
Nm.
TC contrastada
NV
NV
Ampla
Desplaza
Relacin con
bifurcacin
Linfoma
Linfoma
Linfoma
Paraganglioma carotdeo
Adenopata metastsica
Paraganglioma carotdeo
Schwannoma
Diagnstico
Correlacin
definitiva
Diagnstico de presuncin
33
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Sal y
pimienta
Relacin con
bifurcacin
Diagnstico de presuncin
Captacin
Otra lesin
Diagnstico
Correlacin
definitiva
Ampla Desplaza
1 - contralateral
en bifurcacin
Lipoma
1 - ganglios
Conglomerado ganglionar
Figura 3. Tomografa contrastada de cuello de un paciente con paraganglioma bilateral en la que no se evidenci
la bilateralidad y resonancia magntica del mismo
paciente donde se evidencia la bilateralidad del tumor.
34
Nm.
Angiografa
Relacin con bifurcacin
Otra lesin
Diagnstico
Correlacin clnica
1 - supraclavicular,
vascularizada
Metstasis vascularizadas
Paraganglioma carotdeo
Ampla
Desplaza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Diagnstico de presuncin
0: no; 1: s.
35
Cuadro 6. Evaluacin y diagnstico de presuncin por ultrasonido doppler y por tomografa por emisin de positrones
Doppler
Nm.
Flujo
Diagnstico de presuncin
Relacin con
bifurcacin
Diagnstico
Ampla Desplaza
1
2
3
4
Paraganglioma carotdeo
derecho
Correlacin
definitiva
PET
Diagnstico
Correlacin
definitiva
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Diagnstico de presuncin
1
0
0
1
1
0
Linfoma
Linfoma
0
1
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
DISCUSIN
La evaluacin de tumores en el cuello requiere
un protocolo de evaluacin clnica y por estudios
de imagen.1 En este estudio se evidenci que la
evaluacin clnica per se es insuficiente para el
diagnstico de lesiones en el tringulo carotdeo,
pues se lleg al diagnstico slo en 44% de los
casos, lo que puede explicarse por la diversidad
de padecimientos que se observan en esta regin.
36
Paraganglioma carotdeo
Adenopata metastsica
Paraganglioma carotdeo
izquierdo, neoplasia folicular
de tiroides
Metstasis
Paraganglioma carotdeo
derecho, paraganglioma
vagal derecho
Schwannoma simptico
izquierdo
Schwannoma vagal
izquierdo
Paraganglioma Schwannoma Paraganglioma carotdeo
bilateral, neoplasia folicular bilateral Neoplasia folicular
de tiroides
de tiroides
Schwannoma simptico
izquierdo
Adenopata metastsica
Paraganglioma mltiple
Paraganglioma carotdeo
derecho
Miopericitoma
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
Definitivo
0: no; 1: s.
Linfoma
Linfoma
Paraganglioma carotdeo
derecho
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
Neoplasia maligna
Paraganglioma carotdeo
derecho
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
Linfoma
Linfoma
Linfoma
Paraganglioma carotdeo
derecho
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
Linfoma
Enfermedad de Castleman
Paraganglioma carotdeo
derecho
Paraganglioma carotdeo
derecho
Schwannoma
Schwannoma
Paraganglioma carotdeo
derecho
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
Paraganglioma carotdeo
izquierdo
Otros
TAC
Clnico
Cuadro 7. Diagnsticos de presuncin y definitivos. Porcentaje de casos diagnosticados por cada estudio de imagen
1
1
1
1
1
1
1
44%
56%
81%
37
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Clnica
TAC
Otros
50%
88%
80%
64%
67%
100%
100%
70%
100%
100%
100%
100%
TAC
Otros
100%
93%
67%
100%
100%
93%
67%
100%
100%
93%
67%
100%
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Clnica
TAC
Otros
0%
100%
0%
88%
0%
93%
0%
87%
50%
93%
50%
93%
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo positivo
Clnica
TAC
Otros
0%
100%
0%
94%
0%
100%
0%
94%
0%
100%
0%
94%
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Clnica
TAC
Otros
50%
100%
100%
93%
50%
100%
100%
93%
100%
100%
100%
100%
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Clnica
TAC
Otros
0%
100%
0%
94%
0%
100%
0%
94%
0%
100%
0%
94%
38
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Clnica
Existen otros estudios de utilidad para la evaluacin de estas masas, como la resonancia
magntica, la angiografa y la tomografa por
emisin de positrones,5,6 que en este estudio
fueron de gran utilidad para detectar otras
lesiones no identificadas por la exploracin
clnica ni tomogrfica, como los paragangliomas mltiples y otros sitios de metstasis, as
como para aumentar la sensibilidad diagnstica
en casos con paragangliomas, schwannomas y
metstasis. En particular, la angiografa fue de
mayor utilidad que la tomografa en determinar
la relacin de las masas con la bifurcacin carotdea si la ampla, la envuelve o nicamente
la desplaza, lo que fue de utilidad para el
diagnstico diferencial entre paragangliomas
y otras afecciones.
REFERENCIAS
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39
Artculo original
An Orl Mex 2014;59:40-44.
RESUMEN
Antecedentes: la microciruga transoral con lser CO2 se ha utilizado
como tratamiento en pacientes con cncer de glotis en estadios tempranos.
Objetivo: conocer los factores de riesgo de recurrencia de los pacientes
con cncer de glotis en estadios tempranos posoperados con microciruga transoral con lser CO2.
Material y mtodo: estudio retrospectivo, efectuado en un centro
hospitalario de tercer nivel. Se analiz una cohorte de 55 pacientes de
octubre de 2003 a junio de 2010 con un seguimiento mnimo de ocho
meses, se realiz anlisis descriptivo y de correlacin de las variables
cualitativas y cuantitativas mediante coeficientes de contingencia,
correlacin phi y R de Spearman, respectivamente. Mediante log rank
se analiz la supervivencia comparando los pacientes sometidos a
microciruga lser CO2 como tratamiento inicial vs los que no se sometieron a este tratamiento.
Resultados: el tabaquismo, el alcoholismo y la diabetes mellitus fueron factores de riesgo significativos de recurrencia de cncer larngeo.
Asimismo, el manejo con microciruga lser transoral como primera
modalidad de tratamiento confiri adecuada supervivencia, los pacientes sometidos a otra modalidad inicial de tratamiento tuvieron mayor
incidencia de complicaciones.
Conclusiones: el tabaquismo, el alcoholismo y la diabetes mellitus fueron factores de riesgo significativos de recurrencia del cncer larngeo.
Se demostr la seguridad y eficacia del tratamiento de cncer de glotis
en estadios tempranos con microciruga lser CO2 transoral.
Palabras clave: cncer gltico, microciruga transoral con lser CO2,
factores de riesgo.
40
Correspondencia
www.nietoeditores.com.mx
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo efectuado entre octubre de
2003 y junio de 2010 que incluy 55 pacientes
41
RESULTADOS
Se analizaron 55 pacientes, todos tuvieron un
seguimiento mnimo de ocho meses con media
de seguimiento de 52 26 meses; 51 eran del
sexo masculino (92.7%), la edad media fue de 63
11.5 aos. Siete pacientes con Tis (12.7%), 15
pacientes con T1a (27.3%), 13 pacientes con T1b
(23.7%) y 20 pacientes con T2 (36.4%), todos
los pacientes analizados tenan N0 y M0. De los
55 pacientes, 13 (23.6%) recibieron tratamiento
previo (radioterapia, quimioterapia, escisin
fra). Actualmente 47 pacientes continan vivos
42
Nm. de pacientes
51
4
7
15
13
20
13
42
Funciones de supervivencia
Supervivencia
Supervivencia acumulada
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Edad
Mortalidad
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
,00
20,00
0,0
(r 0.41, p = 0.002)
Tiempo (meses)
Lser (primer tratamiento)
Tratamiento
previo
S - censurado
No - censurado
DISCUSIN
Tabaquismo
Alcoholismo
Diabetes mellitus 2
S
No
Granulomas e
infeccin
RR
IC 95%
1.25
1.1
1.38
1.09-1.43
1.01-1.2
1.17-1.63
43
de estos pacientes con buenos resultados oncolgicos, poca morbilidad y con el potencial
de reducir costos, por lo que se considera que
la microciruga transoral con lser CO2 puede
establecerse como la modalidad primaria en
el tratamiento del cncer de glotis en estadios
tempranos.
REFERENCIAS
CONCLUSIN
sta es la primera serie mexicana de casos que
expone los factores de riesgo que influyen en
el resultado de pacientes con diagnstico de
cncer de glotis en estadios tempranos tratados
con microciruga transoral con lser CO2 como
manejo primario, asimismo, demostramos que es
un mtodo efectivo y seguro para el tratamiento
44
Declaracin de intereses
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2.
3.
4.
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8.
9.
Artculo original
An Orl Mex 2014;59:45-50.
Identificacin de Helicobacter
pylori en amgdalas de pacientes
con faringoamigdalitis recurrente
Resumen
Antecedentes: la bacteria Helicobacter pylori se ha detectado en regiones extragstricas, como la cavidad bucal y el odo medio. Algunos
autores muestran evidencias de que tambin puede afectar el tejido
amigdalino; pero existen datos contradictorios acerca de su presencia
en este sitio. La bacteria en el tejido adenoamigdalino puede ser un
reservorio extragstrico para su trasmisin o reinfeccin.
www.nietoeditores.com.mx
Correspondencia
45
46
MATERIAL Y MTODO
Estudio observacional, transversal y prospectivo efectuado con pacientes programados para
amigdalectoma en el Hospital Miguel Hidalgo
de Aguascalientes, durante 2012, con faringoamigdalitis recurrente, sin administracin de
anticidos, bloqueadores-H2 o antibiticos durante el mes previo a la ciruga. Las amgdalas se
resecaron bajo anestesia general con la tcnica
clsica de diseccin y electrocauterizacin.
Prueba rpida de ureasa
RESULTADOS
El estudio consider una poblacin de 50 pacientes con indicacin de faringoamigdalitis
recurrente; de stos, 62% correspondi a pacientes del sexo masculino. Los individuos del
estudio tuvieron lmites de edad de 1 y 42 aos,
con media de 7.4 2.9 aos.
La prueba rpida para identificar actividad
ureasa en el tejido amigdalino de la poblacin
de estudio fue negativa en todos los casos, lo
que indic la ausencia de actividad ureasa en el
tejido amigdalino de nuestra poblacin.
En ningn cultivo de tejido amigdalino realizado en los sujetos de este estudio se observ el
desarrollo de colonias con caractersticas tpicas
de la bacteria.
47
Figura 1. Amplificacin del gen hsp60 por la reaccin en cadena de la polimerasa a partir de ADN genmico
de tejido amigdalino. Se muestra la migracin electrofortica de 30 pacientes (carriles 1-30) de un total de 50
sujetos analizados, amplificacin con ADN de H. pylori control positivo (HP) y marcador de peso (M). La flecha
indica el producto de amplificacin especfico de hsp60 (590 pb).
Figura 2. Amplificacin del gen ureC por la reaccin en cadena de la polimerasa a partir de ADN genmico
de tejido amigdalino. Se muestra la migracin electrofortica de 30 pacientes (carriles 1-30) de un total de 50
sujetos analizados, amplificacin con ADN de H. pylori control positivo (HP) y marcador de peso (M). La flecha
indica el producto de amplificacin especfico de ureC (294 pb).
48
Para descartar que la ausencia de amplificaciones de ureC y hsp60 pudiera ser consecuencia
de muestras de ADN genmico con alto grado
de degradacin, se realiz la amplificacin del
gen humano Nod1 a partir de las muestras de
DISCUSIN
Diferentes autores han llegado a conclusiones
opuestas en relacin con la existencia de la
bacteria en las amgdalas. Esto pudiera ser
Figura 3. Amplificacin del gen Nod1 por la reaccin en cadena de la polimerasa a partir de ADN genmico de
tejido amigdalino. Se muestra la migracin electrofortica de 30 pacientes (carriles 1-30) de un total de 50 sujetos
analizados y marcador de peso (M). La flecha indica el producto de amplificacin especfico de Nod1 (164 pb).
49
CONCLUSIONES
La existencia de Helicobacter pylori en las
amgdalas de pacientes con faringoamigdalitis
recurrente no se identific usando tres distintas
estrategias metodolgicas. Mediante los anlisis
de la prueba rpida de ureasa y cultivo no se
encontraron bacterias viables; asimismo, no
hubo amplificacin por la reaccin en cadena
de la polimerasa de los genes ureC y hsp60 de
H. pylori a partir de tejido amigdalino.
REFERENCIAS
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Artculo original
An Orl Mex 2014;59:51-58.
Graciela M Soler
Mdica de planta de la Divisin Otorrinolaringologa,
Sector Rinosinusologa, rea Olfato y Gusto, Hospital
de Clnicas Jos de San Martn. Docente de la primera
ctedra de Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Integrante fundadora del Grupo de Estudio de Olfato y Gusto
(GEOG) de Argentina, FASO. Otorrinolaringloga de
la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina
(OSPSA), Buenos Aires, Argentina.
www.nietoeditores.com.mx
Correspondencia
51
Objective: To inform about the different causes of olfactory pathology found in a group of children, through a clinical and olfactometric
evaluation.
Patients and method: A retrospective study was done with 10 children
with various diseases affecting the sense of smell and a control group of
10 healthy children, who were underwent to an ORL and chemosensory
clinical evaluation. The olfactometric method CCCRC, modified, was
used as well as a brief smell identification test.
Results: Group control: 8 children scored normosmia and 2 hyposmia.
Group of patients: 2 with chronic rhinosinusitis and anosmia, 2 with
amygdalin hypertrophy and adenoid vegetations and hyposmia, 2 with
congenital anosmia, 2 idiopathic: one with hyposmia and 1 anosmia,
1 with skull injury and hyposmia and 1 with post viral and hyposmia.
Conclusions: The clinical and olfactometric evaluation of pediatric
patients resulted in different etiologies of olfactory disorders. The
knowledge of them will allow the diagnosis and treatment for a better
quality of life of the children evaluated.
Key words: smell, children, olfactory pathology, smell test.
52
PACIENTES Y MTODO
Estudio retrospectivo en el que se realiz una
evaluacin clnica otorrinolaringolgica y quimiosensorial, con una historia clnica detallada,
examen fsico otorrinolaringolgico y neurolgico bsico en dos grupos de nios:
Grupo A (control): 10 nios sanos sin afeccin
clnica ni radiolgica objetivable otorrinolaringolgica y general. Cuatro varones y seis
mujeres, lmites de edad: 5 y 15 aos y media
de 10 aos. Fueron voluntarios de Obra Social
del Personal de la Sanidad Argentina (OSPSA),
en Buenos Aires, Argentina, entre noviembre de
2012 y mayo de 2013.
Grupo B (pacientes): 10 nios con diferentes
enfermedades capaces de afectar al sentido del
olfato, cuatro varones y seis mujeres, lmites de
edad: 5-15 aos y media de 10 aos. Fueron
pacientes de consultorio privado atendidos entre
enero de 2012 y abril de 2013.
En ambos grupos se obtuvo el consentimiento
informado verbal de los nios y de sus padres
o acompaantes al momento de la evaluacin.
Para medir el olfato se us la prueba CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center,
Dr. William Cain y su grupo, 1988 y Dr. William
Cain, 1989)16,17 modificada.18 Con este mtodo
se midieron: 1) umbrales (U), con diluciones al
tercio de l butanol al 4%; 2) identificacin de
olores (IO), mediante siete estmulos odorantes
a nivel supraumbral: talco de beb, jabn, cho-
RESULTADOS
Se explican los resultados del grupo control y
luego de los pacientes, segn la causa, con los
valores de la prueba CCCRC y de la prueba breve
de identificacin de olores.
Grupo control
53
1
2
Total
5
6
7
5
3
4
6
4
5
7
5
6
Evaluacin trigeminal normal
54
Varones
Mujeres
Total
8
12
13
8
12
13
15
6
6
6
7
7
7
6
7
6.5
6
7
6.5
7
7
7
7
7
7
7
7
7
Evaluacin trigeminal normal
Grupo de pacientes
20
20
20
10
Postraumatismo
craneal
Anosmia
idioptica
10
Hipertrofia
amigdalina y
vegetaciones
adenoideas
Anosmia
congnita
20
Posviral
25
20
15
10
5
0
Rinosinusitis
crnica
Porcentaje
Edad
Enfermedad
Varones
Mujeres
1
2
5
6
7
Total
Umbrales
Identificacin de
olores
Total
3
2
2.5
6
4
5
2
3
2.5
Evaluacin trigeminal normal
55
Edad
Enfermedad
Umbrales
Varones
8
12
13
Anosmia idioptica
1
Anosmia congnita
0
Postraumatismo craneal 2: narina izquierda,
3: narina derecha
Mujeres
8
12
13
Rinosinusitis crnica
Rinosinusitis crnica
Posviral-posinfeccin
de las vas respiratorias
superiores
2
2
2
15
Anosmia congnita
Total
Identificacin de
olores
Total
0
0
3 en ambas narinas
0.5
0
2.5: narina izquierda,
3: narina derecha
1
0
2
1.5
1
2
0
Evaluacin trigeminal normal
Anosmia-anosmia
congnita, rinosinusitis
crnica-idioptica
DISCUSIN
Hiposmia
severa-idioptica
Hiposmia
leve-Hipertrofia amigdalina
y vegetaciones adenoideas
Los nios con hipertrofia amigdalina y vegetaciones adenoideas tambin tuvieron lo que
suele esperarse en estos casos: hiposmia o nor-
56
Hiposmia
severa-postraumatismo
de crneo y posviral
Hiposmia
severa-hipertrofia
amigdalina y vegetaciones
adenoideas
0 10 20 30 40 50 60
Porcentaje
aos con hiposmia severa, llegaron a la consulta con el diagnstico de anosmia congnita.
El caso del varn es interesante, pues con la
prueba CCCRC no pudo identificar olores y
el umbral estaba en 1: anosmia; pero con la
prueba breve, que usa olores ms conocidos
por los nios, pudo nombrar dos de ellos. Lo
cit nuevamente para saber cmo segua, pues
en esa consulta y en el momento de la evaluacin olfatomtrica se sinti cansado. Todava
no regresa. Tanto en l como en la nia no se
encontraron afecciones otorrinolaringolgicas
ni generales que justificaran la anosmia y la hiposmia, respectivamente. Con respecto al caso
de la adolescente de 13 aos con diagnstico
de posinfeccin viral de las vas respiratorias
superiores, es muy raro encontrar esta causa
a tan corta edad, pero el nico antecedente
referido por la nia y por sus padres fue que
el dficit olfatorio se manifest despus de
una infeccin respiratoria alta viral, por lo que
no se hallaron otras causas y los estudios por
imagen resultaron normales.
Al proseguir con el repaso bibliogrfico, recientemente algunos autores publicaron otras causas
posibles en los nios, capaces de provocar alteraciones del sentido del olfato; por ejemplo,
la fibrosis qustica, aunque con resultados quimiosensoriales discutibles,21 la contaminacin
ambiental22 y el autismo.23
La poblacin peditrica puede verse afectada
por hiposmia, anosmia o disosmias y tener
como consecuencia alteraciones nutricionales,
no disfrutar de aromas y sabores y no darse
cuenta de los elementos nocivos provenientes
del ambiente. Podemos ayudar a mejorar estos
aspectos al realizar un buen diagnstico clnico
y olfatomtrico e indicar el mejor tratamiento: el
de la causa, el mdico o quirrgico y no dudar
en solicitar evaluaciones de las especialidades
relacionadas con este sentido.6
CONCLUSIONES
La metdica, detallada y paciente evaluacin
quimiosensorial, clnica y olfatomtrica de
pacientes peditricos nos muestra las diferentes
causas otorrinolaringolgicas y generales de
entidades clnicas que debemos tener presente
como causas de las alteraciones del olfato. Esto
nos permitir realizar un diagnstico ms certero y una conducta teraputica especfica que
llevar a una mejor calidad de vida de los nios
evaluados.
REFERENCIAS
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Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic. Brief Report:
Significant Differences in Perceived Odor Pleasantness
Found in Children with ASD 2010.
Artculo original
An Orl Mex 2014;59:59-65.
RESUMEN
Antecedentes: el vrtigo es un sntoma, no un diagnstico, que consiste
en sensaciones de movimiento de carcter giratorio, desplazamientos
de la base de sustentacin, inclinacin del suelo, precipitacin en el
vaco y sensacin de cada al adoptar determinadas posturas.
Objetivos: evaluar el grado de vrtigo desde la perspectiva del propio paciente a travs del Cuestionario de Discapacidad por Vrtigo
(Dizziness Handicap Inventory, DHI). Adems, identificar el tipo de
discapacidad ms frecuente entre los pacientes por grupos de edad y
por padecimiento asociado.
Pacientes y mtodo: estudio clnico de investigacin, observacional,
transversal, de encuesta y descriptivo, efectuado entre junio de 2009 a
junio de 2010, con 200 pacientes con vrtigo perifrico, a quienes se
aplic el Cuestionario de Discapacidad por Vrtigo.
Resultados: el promedio de edad de los pacientes fue de 51.65 aos
(lmites: 14-95 aos). Los diagnsticos ms frecuentes fueron vrtigo
postural paroxstico benigno (30.5%), laberintopata vascular (15.5%),
laberintopata multifactorial (15.5%), laberintopata metablica (13.5%)
y enfermedad de Menire (13%). La discapacidad funcional moderada
afect a 36% de los pacientes y la funcional severa y la fsica moderada
a 38%, a diferencia de la fsica severa que se manifest en 50%.
Conclusiones: el Cuestionario de Discapacidad por Vrtigo debe
utilizarse para evaluar a los pacientes con vrtigo, conocer la calidad
de vida y establecer un tratamiento multidisciplinario para mayor beneficio. Este cuestionario es sencillo y fcil de aplicar en la consulta y
complementa el protocolo que se realiza en los pacientes con vrtigo.
Palabras clave: vrtigo, discapacidad, Cuestionario de Discapacidad
de Vrtigo, calidad de vida.
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Correspondencia
59
Los pacientes con vrtigo puede recibir tratamiento farmacolgico, fisioterapia y ciruga, segn la
causa. Sin embargo, la evaluacin dificulta la
eficacia del tratamiento por diferentes razones:
Chvez y colaboradores reportaron en su estudio que 50% de los pacientes que acudieron a
consulta por mareo, en realidad tenan vrtigo.
El porcentaje de vrtigo debido a vestibulopata
perifrica reportado por diferentes autores es
60
61
62
PACIENTES Y MTODO
Estudio clnico de investigacin, observacional,
transversal, de encuesta y descriptivo, efectuado
mediante un muestreo aleatorizado simple en el
que se incluyeron todos los pacientes con vrtigo
perifrico, atendidos en la consulta del servicio
de Audiologa y Otorrinolaringologa del Hospital Jurez de Mxico, de junio de 2009 a junio
de 2010. A los pacientes se les aplic el Cuestionario de Discapacidad por Vrtigo o (Dizziness
Handicap Inventory, DHI) validado por la Academia Americana de Audiologa. Se obtuvieron
datos demogrficos (edad, sexo, ocupacin), as
como antecedentes importantes en relacin con
el padecimiento actual, trastorno subyacente y
tiempo de manifestacin del vrtigo.
Se incluyeron pacientes con edades de 14 a 95
aos, de uno y otro sexo con sndrome vestibular de por lo menos tres meses de evolucin.
El anlisis se realiz mediante proporciones e
intervalos de confianza de 95%, un valor de p
menor de 0.05 se consider estadsticamente
significativo. Las variables demogrficas se
reportaron mediante estadstica descriptiva utilizando medias y medianas con sus respectivas
desviaciones estndar o intervalo, segn el tipo
de variable.
RESULTADOS
Se incluyeron 200 pacientes, 160 mujeres (80%)
y 40 hombres (20%), con promedio de edad de
51.65 aos (lmites: 14 y 95 aos). Los pacientes
se dividieron por grupos de edad de 11 a 30 aos
(21 pacientes), 31 a 50 aos (73 pacientes), 51 a
70 aos (82 pacientes) y de 71 aos o mayores
(24 pacientes). Figura 1
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
82
73
24
21
11 a 30
31 a 50
51 a 70
Edad en aos
Nm. de pacientes
Nm. de pacientes
>71
61
10
20
30
40
50
60
70
Otoesclerosis 1
Contusin 3
Neuronitis vestibular 5
15
Vrtigo migraoso
26
Enfermedad de Menire
27
Laberintopata metablica
31
Laberintopata multifactorial
31
Laberintopata vascular
Vrtigo postural paroxstico benigno
0
Nm. de pacientes
120
100
80
60
40
20
0
Discapacidad
emocional
Sin
discapacidad
Discapacidad Discapacidad
funcional
Discapacidad
moderada
fsica
Discapacidad
severa
63
La discapacidad fsica severa seguida de la moderada afect a los pacientes con vrtigo postural
paroxstico benigno (47.5 y 40.9%), laberintopata vascular (48.3 y 45.1%), laberintopata
multifactorial (41.9 y 38.7%), laberintopata
metablica (48.1 y 40.7%), enfermedad de
Menire (50 y 34.6%); la discapacidad fsica
moderada seguida de la severa afect a 46.6 y
26.6%, respectivamente, de los pacientes con
vrtigo migraoso (Figura 6).
60
40
20
0
41
20
910
16
27
12 6 11
2 1 0
7 52 2
Discapacidad
Discapacidad
moderada
severa
VPPB
Lab. vascular
Lab. multifactorial
Lab. metablica
Enfermedad de Menire
Vrtigo migraoso
Neuronitis vestibular
Contusin
Otoesclerosis
Nm. de pacientes
Nm. de pacientes
40
30
20
10
0
25
141211
29
9 7
1
Discapacidad
moderada
15131312
4 3
Discapacidad
severa
VPPB
Lab. vascular
Lab. multifactorial
Lab. metablica
Enfermedad de Menire
Vrtigo migraoso
Neuronitis vestibular
Contusin
Nm. de pacientes
Otoesclerosis
30
20
26
15
10
0
8 11
16
6 4
2
10
2
VPPB
Lab. vascular
Lab. multifactorial
Lab. metablica
Enfermedad de Menire
Vrtigo migraoso
Neuronitis vestibular
Contusin
Otoesclerosis
64
DISCUSIN
En 1990, Jacobson desarroll el Cuestionario de
Discapacidad por Vrtigo (Dizziness Handicap
Inventory, DHI) como una herramienta para
cuantificar el efecto de ste en las actividades
y situaciones de la vida diaria. Es ampliamente
difundido y usado en todo el mundo, mide
cmo estos sntomas afectan la calidad de vida
porque tiene un trasfondo que afecta profundamente la calidad de vida de los pacientes,
lo que se confirm en este estudio mediante
el Cuestionario de Discapacidad por Vrtigo,
que trata de hacer objetivo un sntoma con la
intencin de proporcionar un manejo multidisciplinario.
Estos tipos de discapacidad (emocional, funcional y fsica) son multisensoriales, lo que afecta
sustancialmente todas las esferas del paciente y,
con base en este estudio, pueden realizarse estudios prospectivos que evalen a cada paciente
para priorizar qu tipo de tratamiento requiere:
mdico, de rehabilitacin, psicoterapia o terapia
ocupacional.
REFERENCIAS
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especializada. Gac Md Mx 2005;141:105-109.
7.
8.
9.
CONCLUSIONES
El vrtigo es un sntoma de una afeccin crnica, debe evaluarse de manera minuciosa,
65
Caso clnico
An Orl Mex 2014;59:66-71.
Resumen
De las lesiones cerebrales ocupantes de espacio, 10% son del ngulo pontocerebeloso, estas lesiones son de origen neural, menngeo,
vascular o congnito, ocasionan signos y sntomas que dan lugar al
sndrome del ngulo pontocerebeloso, que vara segn las estructuras
daadas en cada caso. Se comunica el caso de un paciente de 28 aos
de edad, quien acudi a consulta por inicio sbito de cefalea temporal
derecha, acfeno, prdida auditiva aguda, vrtigo, vmito y parlisis
facial perifrica. Al examen fsico tuvo manifestacin atpica con amplia
focalizacin neurolgica. Se indic tomografa computada de crneoodo y resonancia con gadolinio; el diagnstico fue lesiones ocupantes
de espacio pequeo en el ngulo pontocerebeloso de caractersticas
inusuales. Se realiz ciruga translaberntica derecha con abordaje del
conducto auditivo interno, se tom muestra de lquido hemtico oscuro
en el ngulo pontocerebeloso y se observ estructura vascular sacular,
sugerente de aneurisma. Se indic angiografa cerebral postoperatoria
sin hallazgos, lo que sugiri aneurisma trombosado; se diagnostic
aneurisma posterior del crculo de Willis. Los aneurismas del circuito
posterior ocurren en menos de 20% de los casos y son ms comunes en
la arteria comunicante posterior y menos en las ramas de la arteria basilar. Por su relativa baja frecuencia suelen ser subdiagnosticados, a menos
que los sntomas sean especficos. Los estudios de imagen pueden ser
de difcil interpretacin o confusos. Es importante una alta sospecha y
conocimiento clnico de los diagnsticos diferenciales para establecer
el diagnstico preciso y tratamiento adecuado en casos atpicos.
Palabras clave: ngulo pontocerebeloso, aneurisma, abordaje translaberntico.
66
Correspondencia
Flix D Clemente-Luigi
Apartado 62.277
Caracas 1060-A. Venezuela
Este artculo debe citarse como
Clemente-Luigi FD, Chiossone-Kerdel JA, Goncalves
S. Lesin clnicamente atpica del ngulo pontocerebeloso. An Orl Mex 2014;59:66-71.
www.nietoeditores.com.mx
CASO CLNICO
Paciente masculino de 28 aos de edad, quien
acudi a consulta por inicio sbito de cefalea
temporal derecha, acompaada de acfeno,
prdida sbita de la audicin, vrtigo, vmito
y parlisis facial perifrica derecha. Acudi
a un centro de urgencia cercano, donde fue
67
68
DISCUSIN
De las lesiones cerebrales ocupantes de espacio,
10% son del ngulo pontocerebeloso y provienen mayoritariamente de los nervios craneales,
las meninges, los vasos sanguneos o congnitos
y se localizan en el compartimiento extraaxial.
Otros tumores cerebrales se pueden originar en
el hueso petroso o en el foramen yugular, ser
extradurales e introducirse en el ngulo pontocerebeloso. Pocos de estos tumores son producto
de crecimientos exofticos de lesiones cerebrales
intraaxiales.3 Los ms frecuentes son del nervio
acstico, schwannoma vestibular (60-90%); los
sntomas clnicos de alarma son: hipoacusia
perceptiva e inestabilidad. Anatmicamente
existen dos formas sintomticas: intracanalicular,
con afectacin del VII y VIII nervios craneales,
69
70
CONCLUSIONES
La bibliografa revisada no describe como
diagnstico diferencial de los schwannomas las
lesiones vasculares tipo hematoma o aneurismas
sangrantes, por su infrecuencia.
Los aneurismas de las ramas de la arteria basilar
ocurren en menos de 5% de los casos; por tanto, al momento de manifestarse la afeccin se
puede subdiagnosticar si no se tiene en cuenta
su probabilidad y frecuencia. Existen reportes
muy escasos en la bibliografa de aneurismas o
malformaciones sangrantes de la arteria cerebelosa anteroinferior.
Las imgenes de lesiones vasculares y tumorales en el ngulo pontocerebeloso y en el canal
auditivo interno pueden confundirse, por lo que
el estudio y reconocimiento de la clnica son
necesarios para el diagnstico preciso de una
lesin atpica del ngulo pontocerebeloso. A su
vez, es de importancia el conocimiento imageneolgico para el diagnstico de enfermedades
de la base de crneo.23
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9.
71
Caso clnico
An Orl Mex 2014;59:72-78.
Cambios inmunolgicos en el
tratamiento del ameloblastoma
favorecidos por el implante de
adipocitos
Resumen
72
Correspondencia
www.nietoeditores.com.mx
Accordingly, we decided to obliterate the maxillary sinus with fat, waiting changes in the bodys immune response. As adjuvant therapy, we
indicated a dietary supplement that offers to modify individuals immune
process, so we used as an immunomodulator the human transfer factor.
From the histopathological point of view the findings were basal cell
ameloblastoma in the first two studies and in the other two basal cell
adenoma of minor salivary gland with no evidence of malignancy. In the
post-implant surgical revision of adipocytes, we saw the confinement of
tumor; the final pathology report changed in diagnosis. The pathology of
the maxillary sinus was malignant and in the final study it was benign.
Key words: ameloblastoma, human transfer factor.
73
CASO CLNICO
Paciente femenina de 61 aos de edad, que
acudi a nuestra consulta por primera vez el
7 de enero de 2011, de ocupacin, hogar.
Tena aparente buen estado de salud, seal
sensacin de cuerpo extrao en la faringe, tos
quintosa y proceso inflamatorio de la regin
premolar y primera molar superiores derechas.
Tena hipertensin arterial esencial. Entre sus
antecedentes quirrgicos destacaron: cuatro
cesreas, histerectoma, amigdalectoma y cinco procedimientos quirrgicos de la primera y
segunda molares superiores derechas, realizados
el primero en el ao 2000 y el ltimo en 2009.
Todos con diagnstico histopatolgico verbal de
ameloblastoma.
74
Figura 1. A. 15 de enero de 2011: se aprecian cambios en la morfologa y arquitectura del seno maxilar del lado
derecho en su porcin inferior con una imagen con densidad de partes blandas, con calcificaciones y erosin
de la cortical hacia su porcin inferior. Cambios que sugieren fuertemente un proceso neoformativo (probable
ameloblastoma residual). B. 2 de septiembre de 2011: senos maxilares simtricos, con formacin hipodensa
derecha con coeficiente de atenuacin de 67 UH sugerente de probable formacin polipoide derecha. El complejo osteomeatal se encuentra sin dao. C. 7 de agosto de 2012: cambios posquirrgicos en el seno maxilar
derecho, que muestra irregularidades en sus paredes, as como probable infiltracin de las mismas, asociado
con tejido denso que involucra al seno maxilar, lo que pudiera relacionarse con neoformacin de tipo residual.
Figura 2. A. 7 de agosto de 2012: engrosamiento de la mucosa del seno maxilar derecho, sugerente de sinusitis
maxilar derecha. B. 13 de junio de 2013: datos tomogrficos del seno maxilar derecho compatibles con engrosamiento de la mucosa, en forma difusa, la que en su porcin basal tiene mayor densidad que en sus dos
tercios superiores. El grosor de ambos procesos es de 8.8 mm, sugerente de sinusitis maxilar derecha. C. 23 de
julio de 2013: reporte imagenolgico de control: hipoplasia e hiponeumatizacin del antro maxilar del lado
derecho, con engrosamiento mucoperistico del mismo.
Tratamiento mdico
75
DISCUSIN
Figura 3. A. Imagen histopatolgica del 19 de enero de
2011. Acercamiento del tumor con islotes de clulas
basaloides sugerentes de ameloblastoma maligno de
tipo basaloide infiltrante. B. Imagen histopatolgica
del 7 de septiembre de 2011. Panormica del grupo de
islotes tumorales basaloides sugerentes de tumor infiltrante, ms compatible con ameloblastoma basaloide.
76
Figura 5. A. Operacin de Caldwell-Luc derecha efectuada el 15 de enero de 2011. Se realiza ablacin de los
tumores qusticos y legrado del seno maxilar derecho. B. Operacin de Caldwell-Luc derecha realizada el 2
de septiembre de 2011. Se realiza legrado de la cavidad del seno maxilar derecha y se oblitera con grasa. C.
Operacin de Caldwell-Luc derecha efectuada el 7 de agosto de 2012. El hallazgo quirrgico es de un proceso
inflamatorio al parecer fibroso. Se realiza legrado del piso del seno maxilar derecho y ablacin del tejido sospechoso de la afeccin conocida.
Figura 6. A. Tumor granulomatoso del maxilar superior en el segundo molar derecho (13 del junio de 2013).
B. Herida quirrgica de ablacin del tumor (13 del junio de 2013). C. Cicatriz de ablacin del tumor (26 de
julio de 2013).
CONCLUSIONES
Desde el punto de vista histopatolgico, los
hallazgos fueron: ameloblastoma de clulas basales en los dos primeros estudios y en los otros
dos adenoma de clulas basales de la glndula
salival menor sin evidencia de malignidad. En la
revisin quirrgica posimplante de adipocitos, se
apreci el enclaustramiento del tumor. El reporte
REFERENCIAS
1.
2.
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78
Caso clnico
An Orl Mex 2014;59:79-83.
ABSTRACT
Osteomas are benign slow growing tumors characterized by proliferation
of cancellous or compact bone. The ones that appear in the mandible
are rare and their surgical excision is indicated when they interfere
with proper maxillary function, when they cause symptoms because of
compression of other structures or when they produce important facial
deformity. We report a case of a posttraumatic osteoma in the inferior
left angle of the mandible in a patient with deciduous teeth, as well as
a revision of the literature.
Key words: osteoma, Gardners syndrome, posttraumatic osteoma,
deciduous teeth.
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Correspondencia
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Los osteomas son lesiones osteognicas benignas de crecimiento lento, formadas de hueso
compacto, trabecular o mixto. En trminos histopatolgicos se han descrito tres tipos distintos:
central, perifrico y extraesqueltico. Los centrales provienen del endostio, los perifricos
del periostio y los extraesquelticos se originan
dentro de tejidos blandos, principalmente del
msculo estriado.1,2 Aunque su patognesis no
se conoce por completo, se han propuesto diversas hiptesis. Se cree que los frontoetmoidales
provienen de restos embrionarios de periostio
que quedan como remanentes en la unin de los
huesos frontal y etmoidal. Para los de mandbula
y regiones externas del hueso temporal se ajusta
ms la propuesta de que se originan por un traumatismo o traccin muscular en el periostio. Se
ha propuesto tambin un origen postinfeccioso
y otro hormonal.3,4
Los osteomas se encuentran casi exclusivamente
en el crneo y en los huesos maxilofaciales.
Ocurren con mayor frecuencia en los senos
paranasales, el frontal es el ms comnmente
afectado, seguido del etmoidal y maxilar; con
menor frecuencia hay afectacin del conducto
auditivo externo, el mastoides, las paredes de
la rbita, la apfisis pterigoides y, por ltimo, la
mandbula. Los mandibulares se originan principalmente en el aspecto lingual o regin interna
del cuerpo, el ngulo y en el margen inferior del
cuerpo mandibular.2,5
DISCUSIN
Desde el punto de vista clnico, los osteomas
perifricos son lesiones unilaterales, ssiles o
CASO CLNICO
Paciente masculino de 17 aos de edad, con
un tumor de crecimiento lento en el ngulo
izquierdo de la mandbula de seis meses de evolucin. Tena el antecedente de un traumatismo
mandibular por prctica de boxeo y persistencia
del canino deciduo superior izquierdo (Figura
1). La exploracin ratific un tumor de 2 x 3
cm, ptreo, de mrgenes bien definidos, fijo,
discretamente doloroso a la palpacin, as como
80
Figura 1. Tumor en el ngulo izquierdo de la mandbula. Ntese la persistencia del canino decidual
superior izquierdo.
Figura 2. Cortes axiales, coronales, reconstrucciones sagitales y en tercera dimensin de TC que muestran tumor
hiperdenso, heterogneo, de base amplia en el ngulo inferior izquierdo de la mandbula. Ntese el canino
superior izquierdo y terceros molares no exteriorizados.
Figura 3. Imgenes de ciruga endoscpica y pieza quirrgica. A. Visin endoscpica del tumor. B. Uso de
sierra para osteotoma en el ngulo mandibular. C. Reseccin de la pieza. D. Sitio quirrgico libre de afeccin.
Sus manifestaciones dependen de su localizacin, los del seno frontal se han relacionado
con sinusitis y mucoceles.7-9 Hay reportes de
estos tumores en el hueso temporal afectando
el mastoides, la escama, el conducto auditivo
externo e interno, la eminencia piramidal y el
conducto semicircular horizontal, con mani-
81
82
CONCLUSIONES
El osteoma es un tumor benigno que puede afectar todos los huesos del crneo y el macizo facial.
Aunque en la mayora de los casos su causa no
es clara, en el caso del paciente comunicado, la
causa traumtica est bien asociada. Las manifestaciones clnicas dependen de su localizacin
y en el caso de los de la mandbula la reseccin
quirrgica se realiza para fines estticos o funcionales, aunque el tratamiento conservador es
bien aceptado. En todo paciente joven con un
osteoma y dientes supernumerarios o impactados, debe hacerse un ejercicio diagnstico para
descartar el sndrome de Gardner.
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