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I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres
Fecha y Lugar de nacimiento
Edad (aos y meses)
Grado de instruccin
Informante(s)
:
:
:
:
:
Nombre y Apellidos
Padre
Madre
Hermanos
Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
:
:
:
2. PERI - NATAL
A qu tiempo naci?
Parto: normal
, cesrea
)
accidentes.
o inducido
Ingesta
. Por qu?
3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules?
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO
, convulsiones
psicolgico
Otros?
En qu momento?
, desplazarse saltando
HABLAR
1. HABLA
A qu edad su hijo balbuce?
Las primeras palabras?
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos
llevando de la mano
balbuceando
otros
Cules?
gritos
hablando
camina
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados?
VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas?
Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y piernas?
Agrede a las personas sin motivo?
Se le caen las cosas con facilidad?
Problemas de alimentacin
hiperactividad)
. Otros.
Carcter del nio
IX.
, sueo
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
, concentracin
. Indisciplina (irritabilidad,
JUEGO
Su hijo juega solo?
X.
HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad
, adaptacin,
dificultadesq
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.
Cambios en el colegio.
Por qu?
Repitencias.
Cuntas veces?
Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las
tareas.
XI.
, refuerzos
Desde cundo?
PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le
brindo Cmo?
XII. OPINION
NO
, aceptacin,
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio,
hacia quien?