PROCESO DE ENFERMERA

I. VALORACIN:
1. ANAMNESIS:
1.1.

Datos personales, de identificacin o de filiacin

2. PERFIL DE USUARIO:
a) Motivo de consulta o molestia principal:
Paciente llega ambulatorio al HRDT por hemoptisis y disnea.
b) Estado Actual:
Paciente adulto de mediana edad con Dx. Mdico de TBC
Pulmonar, consciente, LOTEP, en posicin semi sentado, piel y
mucosas plidas ++/+++, ventilando espontneamente al
aire ambiente, expectoracin de escaza secrecin de color
amarillo y rojo, va perifrica permeable en dorso de mano
derecha para hidratacin con NaCl 9% 0 1000cc a 15gts. x va
perifrica salinizada para tratamiento, se auscultan leves
ruidos roncantes en ambos campos pulmonares y crepitantes
en hemitrax derecho, abdomen blando, depresible, ruidos
hidroareos presentes. FR: 28x, P/A: 100/60, FC: 94x, T:
37C, SatO2: 94%.
Antecedentes:
Antecedentes Patolgicos:
Paciente refiere que recibi tratamiento completo de TBC
pulmonar hace 20 aos.
Antecedentes Familiares:
Padre y to del paciente padecieron de Cirrosis Heptica.
c) Hbitos nocivos para la salud:
No fuma, no consume alcohol, no drogas y tampoco se
automedica.
3. VALORACIN DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES:
3.1.
Necesidad de Respiracin y Oxigenacin:
Usuario se encuentra respirando espontneamente al aire
ambiente, con una FR de 28x, SatO2 al 94%, en posicin semi

sentado, presenta leves ruidos roncantes en ambos campos

pulmonares y crepitantes en hemitrax derecho.
3.2.
Necesidad de Circulacin:
Usuario presenta una P.A = 100/60 mmHg., con hemoptisis, no
presenta varices ni hemorragias nasales. Pulso de 94x rtmico,
con amplitud y tensin aumentada, se encuentra con
tratamiento farmacolgico. Piel y mucosas ntegras y plidas.
3.3.
Necesidad de Hidratacin y Eliminacin:
Hidratacin:
Usuario con catter perifrico permeable en dorso de mano
derecha con NaCl 9%0 1000cc a 15gts. x. Presenta piel y
mucosas hidratadas y plidas.
Eliminacin:
Paciente expectora escazas secreciones de color amarillo
claro y rojo, controla esfnteres. Miccin: 6 veces x/d.
Deposicin: 2 veces x/d.
3.4.
Necesidad de Nutricin:
Usuario con dieta blanda hiperprotica en doble racin. Refiere
disminucin del apetito. Tolera alimentos. Anemia moderada.
3.5.
Necesidad de Movimiento y Ejercicio:
Usuario con indicaciones de reposo en cama, en posicin semi
sentado, con disminucin de fuerza y tono muscular, requiere
ayuda para movilizarse en cama y no tolera el ejercicio.
3.6.
Necesidad de Bienestar, Comodidad, Reposo y
Sueo:
El usuario se encuentra con fascies de ansiedad y manifiesta
dolor pectoral frecuente causado por la insuficiencia
respiratoria que presenta. Duerme con dificultad.
3.7.
Necesidad de Higiene:
Usuario en aparente buen estado de higiene.
3.8.
Necesidad de Espiritualidad:
Usuario cree en un ser superior o divino, especficamente
pertenece a la doctrina evanglica.
4. EXAMEN FSICO:
4.1.
Apariencia General:
Usuario de sexo masculino, de contextura delgada, aparenta
su edad cronolgica, estatura media, conformacin normal

(pares completos), conscientes, no movimientos corporales

involuntarios, en aparente buen estado de higiene.
4.2.

Signos Vitales:
P.A: 100/60mmHg
F.R: 28 x
F.C: 94 x
T: 37C

4.3.
Piel y Anexos:
Piel y mucosas plidas ++/+++, normotrmico, hidratado, piel
morena y rugosa, no presenta lesiones ni erupciones.
4.4.
Cabeza:
Crneo de forma ovalada, de tamao proporcional a su cuerpo,
cabello con buena implantacin, distribucin uniforme, no
presenta lesiones.
4.5.
Cara:
De forma alargada, de color morena, ntegra, temperatura
uniforme con el resto del cuerpo.
4.6.
Ojos:
Buena distribucin de cejas y pestaas, no lesiones, parpados
simtricos, buena oclusin, bordes ntegros, no lesiones.
Esclerticas integras, de color amarillento, pupilas foto
reactivas, conjuntiva rosa plido e integras.

4.7.
Nariz:
Simtrica, tabique recto, tamao proporcional a la cara, no
presenta lesiones. Fosas nasales permeables.
4.8.
Orofaringe:
Labios simtricos delgados, color rosado
mucosas ntegras y plidas, lengua ntegra.

oscuro,

secos,

4.9.
Cuello:
Simtrico, tamao proporcional al resto de su cuerpo, cadena
ganglionar no susceptible.
4.10. Trax:
Piel
morena,
integra,
trax
simtrico.
Movimientos
respiratorios asimtricos, respiracin torcica superficial, no
lesiones. Se auscultan leves ruidos roncantes en ambos

campos pulmonares y crepitantes en hemitrax derecho.

Frecuencia respiratoria de 28 por minuto.
4.11. Corazn:
Pulso apical de 94 latidos por minuto, ubicado entre el 3er y
4to espacio intercostal. Ruidos cardiacos rtmicos, fuertes.
4.12. Pulmones:
Usuario con leves ruidos roncantes en ambos campos
pulmonares y crepitantes en hemitrax derecho. Frecuencia
respiratoria de 28 por minuto.
4.13. Abdomen:
Abdomen blando, depresible con RHA presentes.
4.14. Sistema msculo esqueltico:
Presenta poca fuerza y tonicidad muscular. Requiere ayuda
para movilizacin en cama.
4.15. Sistema Nervioso:
Paciente consciente, responde a estmulos y comprende
preguntas y las responde verbalmente.

5. EXMENES AUXILIARES:
Valores encontrados:
Glucosa
110
mg/dL.
Hematocrito 30 %
Hemoglobina 9.7 g/dL.
GS y RH
A
Positivo

6. DIAGNSTICOS MDICO:
TBC Pulmonar.
Hemoptisis moderada.
7. TRATAMIENTO:
15gts. x

Rx. de Trax
en ACP

Cavernas

Valores normales:
70 110 mg/dL.
35 45 %
12 15 g/dL.

NaCl 9%0 1000cc

Codena 60mg. amp. IM PRN Hemoptisis.
Codripront 30mg. 01cap. VO c/12hrs.
Ceftriaxona 1g. 1amp. EV c/12hrs.
Clindamicina 600mg. 1amp. EV c/8hrs.
Omeprazol 20mg. 01cap. VO en ayunas.
E1 F2 (Bisemantal)
Dulcolax 5gts. VO c/24hrs.
Metamizol 1g. 1amp. EV PRN T >= 38.5C.

II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

1. Datos Significativos:

Edad 39 aos.
Diagnstico mdico: TBC pulmonar.
Tos productiva con secreciones de color amarillo y rojo.
Leves ruidos roncantes en campos pulmonares y crepitantes
en HTD.
No tolera ejercicio.
Requiere de ayuda para movilizarse en cama.
Disminucin del apetito.
Anemia moderada.
Prdida de peso.
Disnea.
Hemoptisis leve.
Dolor torcico.

2. Agrupacin de datos significativos:

Necesidad de Respiracin y Oxigenacin:
Edad 39 aos.
Diagnstico mdico: TBC pulmonar.
Ruidos roncantes en campos pulmonares y crepitantes en
HTD.
Tos productiva con secreciones de color amarillo y rojo.
Dolor torcico.
Disnea.
Hemoptisis leve.
Necesidad de Nutricin:

Disminucin del apetito.

 Prdida de peso.
Necesidad de Movimiento y Ejercicio:
No tolera el ejercicio.
Requiere de ayuda para movilizarse en cama.
3. Anlisis e interpretacin de datos:

Edad 39 aos.
Diagnstico mdico: TBC pulmonar.
Ruidos roncantes en campos pulmonares y crepitantes
en HTD.
Tos productiva con secreciones de color amarillo y rojo.
Disnea.
Hemoptisis leve.
Segn Dugas: se encuentra en la edad madura, y se presenta el
conflicto principal de GENERATIVIDAD VS ENSIMISMAMIENTO.
Generatividad quiere decir que hay una preocupacin por el
futuro de la sociedad y el mundo en general. La persona que
carece de esta cualidad est demasiado preocupado por s
mismo, en sus necesidades y el bienestar personal. En esta
etapa el adulto maduro el peso empieza a aumentar por la vida
sedentaria y la falta de ejercicio. Tambin est la disminucin de
la masa muscular, aparece la flacidez dela piel, disminuye la
produccin de hormonas.
En el organismo todos los sistemas trabajan para el
funcionamiento ptimo, entre los principales estn el sistema
circulatorio, el sistema nervioso, el sistema muscular, el sistema
seo, el sistema inmunolgico y el respiratorio; este ltimo es
de gran importancia ya que mediante este se da el intercambio
de gases y no podramos vivir ms de 5 minutos sin aire. El
sistema respiratorio tiene la funcin de captar el oxgeno del
ambiente, pasar el oxgeno por las vas areas y difundir el
oxgeno en los alveolos para que se d el intercambio gaseoso y
luego se traslade a los tejidos. Una de las enfermedades
principales que prevalece en el mundo que afecta al aparato
respiratorio es la Tuberculosis pulmonar que la puede contraer
cualquier persona. La tuberculosis pulmonar es una enfermedad
infecto contagiosa causada por la bacteria Mycobacterium
Pulmonar transmitida por el aire. Cuando una persona inhala
esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente
pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la

infeccin. El sistema inmunolgico tambin juega un papel muy

importante en nuestro cuerpo ya que se encarga de reconocer
sustancias extraas en nuestro cuerpo y reaccionar ante ella
defendindonos
Los signos y sntomas que presenta principalmente son: la tos
persistente
por
15
das,
fatiga,
prdida
de
peso
involuntariamente, fiebre sudoracin nocturna, disnea, a la
auscultacin ruidos roncantes y crepitantes en ambos campos
pulmonares; adems, puede existir dolor torcico, y en
ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a
esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis se produce por
la erosin de una arteria pulmonar, el individuo esta propenso a
una anemia por la disminucin de glbulos rojos al perder
sangre.
La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico
temprano, pues es una enfermedad grave si no se sigue el
tratamiento adecuado. Enseguida, es indispensable no
abandonar el tratamiento dado por el mdico pues, al
suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora
rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes
a los medicamentos; provocando as una Tuberculosis
Multidrogo Resistente (TBC-MDR). Al tener esta enfermedad,
habr menos oxigeno por la necrosis tisular y habr una
alteracin en el intercambio gaseoso.
Comparando estos datos con los que presenta el usuario, se
puede concluir los siguientes diagnsticos:
Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio
ventilacin-perfusin.
Patrn respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio.
Dolor torcico r/c tos productiva persistente.
Disminucin del apetito.
Prdida de peso.
Anemia moderada.
En la adultez suele disminuir en forma gradual la actividad por
lo que el cuerpo necesita de menos caloras de las que
acostumbraba pero sin dejar de tener una alimentacin
balanceada. Los carbohidratos, grasas, protenas, vitaminas y
sales
minerales
son
nutrientes,
aquellas
sustancias
indispensables para la vida que nuestro organismo aprovecha
de los alimentos. Estos nutrientes actan conjuntamente para
que nuestro organismo mantenga sus funciones vitales tales

como el bombeo de la sangre, la respiracin la regulacin de la

temperatura corporal entre otras. Un adulto requiere de en
carbohidratos de 55 a 60%, en protenas de 15 a 20 % y de
grasas de 25 a 30%.
La alimentacin depende de la edad que tengamos, de la
asimilacin que le da el organismo al alimento, del deseo de
ingerir los alimentos y de la economa del cliente para adquirir
el alimento. Si es que hay una alimentacin deficiente en los
nutrientes que requiere como hierro, cido flico o vitamina B12
puede impedirle al cuerpo producir suficientes glbulos rojos
provocando as la anemia. La anemia es enfermedad hemtica
que es debida a una alteracin de la composicin sangunea y
determinada por una disminucin de la masa eritrocitaria.
Conjuntamente si no hay una buena alimentacin, nuestro
sistema inmunolgico estara alterado ya que l nos protege de
las infecciones. Una de las enfermedades principales que
prevalece en el mundo es la Tuberculosis pulmonar, esta
enfermedad infecciosa causada por la bacteria Mycobacterium
Tuberculosis transmitido por va area, entra a nuestro
organismo se prolifera en los pulmones y hace necrosis en el
tejido, sabemos que los pulmones nos ayudan a el intercambio
gaseoso y lleva el oxgeno a todo el cuerpo, si es que hay
muerte del tejido pulmonar pues habr menos oxgeno a
administrar en el organismo. Uno de los signos es el bajo peso,
apetito disminuido y existe una relacin con la anemia ya que al
haber menos glbulos rojos se transmitira menos oxgeno y
mucho menos si es que hay una tuberculosis pulmonar.
Para valorar el estado nutricional de nuestro cuerpo, esto se
valora con el clculo de ndice de masa corporal viendo as si el
individuo esta en bajo peso o sobre peso. La frmula es peso
sobre la talla al cuadrado (p/t2) y entre los valores normales de
varones es de 20 a 25. Sacando la formula con peso y talla de
mi paciente sale con una IMC de 21 calificndose con bajo peso.
Comparando estos datos con los que presenta el usuario, se
puede concluir el siguiente diagnstico:
Alteracin de la nutricin por defecto r/c aporte

insuficiente de nutrientes y patologa.

No tolera el ejercicio.
Requiere de ayuda para movilizarse en cama.
La funcin principal del aparato respiratorio es conducir el
oxgeno al interior de los pulmones, transferirlo a la sangre y
expulsar las sustancias de desecho, en forma de anhdrido

carbnico. El oxgeno inspirado penetra en los pulmones y

alcanza los alvolos. Las paredes de los alvolos estn
ntimamente en contacto con los capilares que las rodean, y
tienen tan slo el espesor de una clula. El oxgeno pasa
fcilmente a la sangre de los capilares a travs de las paredes
alveolares, mientras que el anhdrido carbnico pasa desde la
sangre al interior de los alvolos, siendo espirado por las fosas
nasales y la boca.
La sangre oxigenada circula desde los pulmones a travs de las
venas pulmonares, llega al lado izquierdo del corazn y es
bombeada hacia el resto del cuerpo. La sangre desprovista de
oxgeno y cargada de anhdrido carbnico vuelve al lado
derecho del corazn a travs de dos grandes venas: la vena
cava superior y la vena cava inferior. Es impulsada a travs de
la arteria pulmonar hacia los pulmones, donde recoge el
oxgeno y libera el anhdrido carbnico.
Al haber algn trastorno de sta funcin, el paciente puede
experimentar dificultades para realizar acciones tan sencillas
como el hecho de participar en su cuidado personal o
movilizarse por s solo; refiriendo agitacin o fatiga al mnimo
esfuerzo; esto por otro lado produce en el paciente desarrollo
de un miedo para intentar movilizarse debido al incremento
de dificultad respiratoria con cada movimiento. El paciente no
puede valerse por s mismo para realizar actividades como el de
movilizarse por lo que requiere ayuda.
Comparando estos datos con los que presenta el usuario, se
puede concluir el siguiente diagnstico:
Intolerancia a la actividad r/c trastornos de la funcin
respiratoria.