Tratamientos Combinados de Los Trastornos Mentales

TRATAMIENTOS COMBINADOS
DE LOS TRASTORNOS MENTALES

UNA GUA DE INTERVENCIONES PSICOLGICAS
Y FARMACOLGICAS
MORGAN T. SAMMONS y NORMAN B. SCHMIDT
TRATAMIENTOS COMBINADOS
DE LOS TRASTORNOS MENTALES
UNA GUA DE INTERVENCIONES PSICOLGICAS
Y FARMACOLGICAS
BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER
Ttulo de la edicin original:

COMBINED TREATMENTS FOR MENTAL DISORDERS.
A Guide to Psychological and Pharmacological Interventions
2001, American Psychological Association, Washington. USA
Traduccin: Jasone Aldekoa
EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S.A., 2004

Henao, 6 - 48009 Bilbao
www.edesclee.com
info@edesclee.com
Queda prohibida, salvo excepcin prevista en la ley, cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica y transformacin de esta obra sin contar con la autorizacin de los titulares de propiedad intelectual. La infraccin de los derechos mencionados
puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. del Cdigo
Penal). El Centro Espaol de Derechos Reprogrficos (www.cedro.org) vela por el respeto
de los citados derechos.
Printed in Spain
ISBN: 84-330-1847-7
Depsito Legal: BI-149/04
Impresin: RGM, S.A. - Bilbao
ndice
Contribuyentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduccin: Hacia un modelo psicolgico de provisin de

servicios farmacolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt
1. Tratamientos combinados para los trastornos mentales:

dilemas clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Morgan T. Sammons
2. Autoridad prescriptiva para los psiclogos: legislacin,

tica y poltica pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius y John L. Sexton
3. Tratamientos combinados y comparados para el trastorno

obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Martin M. Antony y Richard P. Swinson
4. Tratamientos combinados para los trastornos de ansiedad

fbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y Kelly Woolaway-Bickel
5. Tratamientos combinados del insomnio . . . . . . . . . . . . . . . 135

Charles M. Morin
TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES
6. Tratamientos combinados para la depresin . . . . . . . . . . . 159

Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr.
7. Tratamientos combinados y rehabilitacin para la

esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
William D. Spaulding, dale L. Johnson y Robert D. Coursey
8. Tratamientos combinados para la superacin del

tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami
9. Tratamientos combinados para la dependencia de

sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Kathleen M. Carroll
10. Tratamientos farmacolgicos y psicolgicos para la

obesidad y para el trastorno por atracones recurrentes
de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Carlos M. Grilo
11. Evaluacin de resultados clnicos en la prctica . . . . . . . . . 309

James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd
Apndices: Nombres de frmacos genricos y comerciales citados

en la obra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
ndice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Contribuyentes
Martin M. Antony, PhD, Centro de Tratamiento e Investigacin de

la Ansiedad, Hospital de St. Joseph y Departamento de Psiquiatra
y Neurociencias Conductuales, Universidad McMaster, Hamilton,
Ontario, Canad.
Kathleen M. Carroll, PhD, Escuela de Medicina de la Universidad de
Yale, New Haven, CT.
Robert D. Coursey, PhD, Departamento de Psicologa, Universidad de
Maryland, College Park, MD.
Patrick H. DeLeon, PhD, JD, Oficina del Senador Daniel Inouye,
Senado de los EE.UU., Washington, DC.
John F. Drozd, PhD, Capt, USAF, BSC, 10 Grupo Mdico, Centro de
Habilidades Vitales, Base de las Fuerzas Areas, CO.
Carlos M. Grilo, PhD, Escuela de Medicina de la Universidad de Yale,
New Haven, CT.
Dorothy K. Hatsukami, PhD, Divisin de Investigacin Neurocientfica
en Psiquiatra, Universidad de Minnesota, Minipolis, MN.
Dale L. Johnson, PhD, Departamento de Psicologa, Universidad de
Houston, Houston, TX.
Thomas E. Joiner, Jr. PhD, Departamento de Psicologa, Universidad
del Estado de Florida, Tallahassee, FL.
10
Margaret Koselka, PhD, Departamento de Psicologa Mdica y Clnica,

Universidad de Ciencias de la Salud, Bethesda, MD.
Sharon E. Robinson Kurpius, PhD, Programa de Psicologa de Counseling, Universidad Estatal de Arizona, Tempe, AZ.
Michael J. Lambert, PhD, Universidad Brigham Young, Salt Lake City,
UT.
James M. Meredith, Lt. Col., PhD, Psiclogo Profesional de las Fuerzas
Areas de los EE.UU. y Psiclogo Consultor del PACAF, Base de las
Fuerzas Areas de ICAM, HI.
Marc E. Mooney, MA, Programa de Ciencia Clnica e Investigacin
Psicopatolgica, Universidad de Minnesota, Minipolis, MN.
Charles M. Morin, PhD, Escuela de Psicologa, Universidad Laval,
Qubec, Canad.
Jeremy W. Pettit, MS, Departamento de Psicologa, Universidad Estatal
de Florida, Tallahassee, FL.
Morgan T. Sammons, PhD, Departamento de Salud Mental, Clnica
Mdica Naval, Anpolis, MD.
Norman B. Schmidt, PhD, Departamento de Psicologa, Universidad
Estatal de Ohio, Columbus, OH.
John L. Sexton, PhD, Psiclogo Profesional, Centro Mdico Naval, San
Diego, CA.
William D. Spaulding, PhD, Departamento de Psicologa, Universidad de Nebraska en Lincoln, NE.
Richard P. Swinson, MD, Departamento de Psiquiatra y Neurociencias de la Conducta, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canad.
Zachary R. Voelz, BA, Departamento de Psicologa, Universidad Estatal
de Florida, Tallahassee, FL.
Kelly Woolaway-Bickel, MA, Departamento de Psicologa, Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH.
Introduccin: Hacia un modelo

psicolgico de provisin de
servicios farmacolgicos
Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt
Este libro se dirige a psiclogos y otros profesionales de la salud mental interesados por conocer el modo de combinar los frmacos psicotrpicos con la psicoterapia y con otros tratamientos conductuales para producir el resultado ptimo en el paciente. Los lectores descubrirn que la
ciencia que subyace a los tratamientos combinados no ha sido an plenamente desarrollada. Esto es, por una parte, el reflejo de la falta de atencin prestada a la investigacin de tratamientos combinados y, por otra,
el reflejo de sesgos propios de cada gremio que hacen prevalecer una
forma de tratamiento sobre la otra y, tambin, consecuencia de la complejidad y del aumento de costes asociados con los diseos de investigacin de tratamientos combinados.
Como podr verse en diversos captulos del presente libro, los tratamientos combinados pueden no constituir la opcin ms apropiada para
muchos pacientes. En particular, la literatura sugiere que muchos trastornos de ansiedad pueden ser mejor tratados con intervenciones conductuales que con las farmacolgicas. Los tratamientos conductuales
para trastornos fbicos y otros trastornos de ansiedad suelen producir,
frecuentemente, efectos ms duraderos que los tratamientos farmacolgicos, y adems no conllevan los riesgos de dependencia que acompaan
al uso de algunas intervenciones farmacolgicas para estos trastornos
(las benzodiacepinas). Sin embargo, no todos los pacientes son dciles a
tratamientos no farmacolgicos debido a su propia eleccin, a la cronici-
12
dad o a la gravedad de la condicin. Todos estos factores podran defender la provisin de farmacoterapia conjuntamente con el tratamiento
conductual. Por ello, corresponde al terapeuta mantener una perspectiva
mental abierta y no rechazar categricamente una u otra modalidad de
tratamiento. Los terapeutas que confan exclusivamente en la psicoterapia cometen un gran error como tambin lo hacen quienes slo confan
en la farmacoterapia, porque ninguna de las posturas es de gran ayuda.
La flexibilidad en el pensamiento y la atencin a las necesidades del
paciente son pautas ms apropiadas que la confianza en la literatura farmacolgica comercial o las opiniones de los terapeutas que rechazan
dogmticamente todo lo que no sea psicoterapia, para que la intervencin obtenga resultados satisfactorios.
Este libro permitir a los profesionales comprender la literatura cientfica sobre los tratamientos combinados. En la medida en que la literatura
lo permite, en cada captulo se han incorporado algoritmos o sugerencias
de tratamientos especficos. En general, el libro instruye al lector a optar
por frmacos o a idear combinaciones de frmacos. Hacer esto debidamente requiere cierto conocimiento de los principios fundamentales de la
farmacologa y la psicofarmacologa que no pueden ser impartidos en su
totalidad ni por ste ni por ningn otro libro nico. Evidentemente, la
experiencia clnica es el prerrequisito ms bsico para una prescripcin
efectiva y esto puede adquirirse slo mediante la experiencia directa adecuadamente supervisada. En el pasado, la adquisicin de tal experiencia
clnica se limitaba a los psiquiatras y a otros profesionales mdicos. Sin
embargo, en la actualidad se han iniciado diversos programas de formacin para entrenar a psiclogos, enfermeros y enfermeras y otros profesionales no mdicos en estas destrezas prueba de que los profesionales
no mdicos son cada vez ms conscientes de la importancia y valor de la
educacin en psicofarmacologa.
El libro se organiza sobre la base del diagnstico. Los psiclogos
reconocern que este enfoque conlleva algunos riesgos a consecuencia
de las limitaciones de las categorizaciones sindrmicas de los trastornos
mentales. Los trastornos depresivos, por ejemplo, a menudo presentan
componentes significativos de ansiedad, y desde hace mucho tiempo los
psiclogos han sido sensibles al hecho de que los pacientes y sus dificultades no pueden ser reducidas a los listados del tipo Manual Diagnstico y
Estadstico de Trastornos Mentales (4 Ed., DSM-IV; American Psychiatric
Association, 1994) con planes de tratamiento uniformes para todos. En
INTRODUCCIN
13
las intervenciones de salud mental, ms que en ningn otro campo de la

atencin sanitaria, es apropiado decir que debe tratarse al paciente y no
al diagnstico.
Aunque este libro no es ninguna cartilla de psicofarmacologa, cada
captulo presenta una perspectiva global de las actuales intervenciones
farmacolgicas y, a menudo, una previsin de futuras innovaciones en
tratamientos farmacolgicos. Para los lectores interesados en un comentario exhaustivo de la psicofarmacologa bsica o de los principios de
gestin de frmacos psicotrpicos pueden ser de utilidad los siguientes
recursos. De las referencias clnicas generales destinadas a ayudar al lector a disear estrategias apropiadas de intervencin farmacolgica, las de
Gelenberg y Bassuk (1997), Schatzberg y Nemeroff (1998) o Janicak,
Davis, Preskorn y Ayd (1997) son las ms completas. Los lectores interesados en principios bsicos de la psicofarmacologa deberan consultar
los textos de Cooper, Bloom y Roth (1996); Feldman, Meyer y Quenzer
(1997) o Bloom y Kupfer (1995). El libro de Stahl (1996) presenta referencias generales y comprensibles. Pagliaro y Pagliaro (1997, 1999) tambin han aportado a la literatura libros de texto sobre psicofarmacologa
clnica bsica escritos desde la perspectiva psicolgica.
Quin debera leer el libro?

La audiencia bsica de este libro son los clnicos en activo que busquen el modo de incorporar una opinin cientficamente informada al
plan de tratamiento y manejo de casos. El libro ser de ayuda para los
psiclogos, consultores y otros profesionales no mdicos vinculados al
tratamiento conductual e interesados en conocer ms sobre farmacologa
y sobre los tratamientos combinados de trastornos especficos. Tambin
ser til para los profesionales mdicos que deseen comprender mejor
tanto los tratamientos combinados como las modalidades conductuales
y psicoteraputicas, as como tambin para quienes deseen actualizar su
conocimiento sobre los ltimos tratamientos farmacolgicos. Los psiclogos acadmicos y sus estudiantes tambin pueden hallar de inters esta
obra, porque muchos de los captulos han sido escritos por renombrados
expertos en sus respectivos campos y no slo presentan revisiones del
estado actual de sus especialidades, aaden tambin algunas perspectivas
futuras de tratamiento e investigacin.
14
Un grupo de destinatarios de este libro es el pequeo pero creciente

cohorte de psiclogos que han completado su formacin especializada en
psicofarmacologa. Tales psiclogos son an poco comunes, pero en
Estados Unidos son cada vez ms frecuentes los programas de formacin de psiclogos con capacidad de prescribir medicacin. Los captulos de este volumen sern tambin tiles para los instructores y estudiantes de tales programas porque ofrecen una perspectiva ciertamente
psicolgica sobre la prescripcin de psicotrpicos. De esta forma, se espera que el libro fomente el desarrollo de un modelo acadmico que, al
mismo tiempo que ofrezca una formacin psicofarmacolgica ptima, se
base firmemente en la disciplina de la psicologa.
Plan del libro

En el Captulo 1, Morgan T. Sammons subraya algunas hiptesis sobre
los motivos por los cuales los tratamientos combinados han sido pasados
por alto histricamente y ofrece algunas consideraciones clnicas generales para los tratamientos combinados. Estas pautas clnicas generales se
amplan posteriormente en los siguientes captulos referidos a trastornos
especficos.
En el Captulo 2, Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius y
John L. Sexton tratan aspectos ticos y profesionales implicados en la
adquisicin de la autoridad prescriptiva por parte de los psiclogos. Esta
contribucin se refiere directamente a la experiencia de psiclogos en su
esfuerzo por lograr autoridad para prescribir medicacin. Aunque los
miembros de otras profesiones puedan considerar, a primera vista, que
el material de este captulo no es de aplicabilidad directa, se recomienda
su inspeccin cauta. Los principios ticos descritos en el captulo se enrazan en los principios ticos para los psiclogos, sin embargo, son universales en su aplicacin y son idnticamente fundamentales para la buena prctica psiquitrica como para la sanitaria. Los miembros de las profesiones no mdicas que busquen ampliar su autoridad para usar medicacin tambin se beneficiarn con la lectura de este captulo. DeLeon et
al. detallan los hallazgos de los recientes informes Pew sobre el cambiante alcance de las profesiones no mdicas. Esto nos aporta una visin
sobre la futura atencin mdica y sobre la naturaleza de la provisin
ampliada de servicios por psiclogos, enfermeros y otros profesionales
INTRODUCCIN
15
cuyas prcticas han estado constreidas por la tradicin pero no por la

lgica de la provisin de servicios farmacolgicos.
El Captulo 3 de Martin M. Antony y Richard P. Swinson y el Captulo
4 de Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y Kelly Woolaway-Bickel,
se han dedicado al examen de los trastornos de ansiedad. Como se ha
sealado anteriormente, existen algunas controversias sobre la utilidad
de las intervenciones farmacolgicas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad a consecuencia de la durabilidad observada de las tcnicas conductuales. Sin embargo, ciertas medicaciones notablemente,
las benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina tambin se han demostrado efectivos
para el tratamiento de numerosas condiciones con base de ansiedad.
Durante los ltimos aos algunos inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina y otros antidepresivos de reciente creacin han recibido la
indicacin de la Administracin Alimenticia y Farmacolgica de los
Estados Unidos para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la ansiedad social y la fobia social y los trastornos de angustia, convirtindolos
en un tratamiento cada vez ms viable para los individuos que no responden a la intervencin conductual. Antony y Swinson, en su contribucin sobre el TOC, demuestran que tanto los enfoques farmacolgicos como los conductuales son significativamente vlidos en un trastorno que puede estar mediado por perturbaciones en la neurotransmisin
serotonrgica. Presentan descripciones muy valiosas de tratamientos farmacolgicos y conductuales que pueden ser de gran inters para los clnicos que trabajen con pacientes de TOC. Sugieren prudencia en la aplicacin de tratamientos combinados, sobre todo porque los escasos estudios desarrollados hasta el momento no demuestran una ventaja definitiva de tales tratamientos. En cualquier caso, los tratamientos combinados pueden ser beneficiosos como estrategias de aumento, o cuando la
depresin comrbida u otras condiciones compliquen el cuadro clnico.
En el Captulo 4, Schmidt et al. examinan con cautela el uso de tratamientos combinados para los trastornos de ansiedad fbica. Aunque sealen que la mayora de los pacientes con tales trastornos han recibido tanto medicacin como terapia conductual, el estudio sistemtico de esta
combinacin de tratamientos ha sido muy limitado. En los estudios que
existen se hace referencia a una amplia gama de resultados. Aunque las
intervenciones farmacolgicas han demostrado ser eficaces, las recadas
son habituales en la discontinuacin. Los autores aaden que la tempo-
16
ralizacin de las intervenciones puede ser una variable importante en el

tratamiento, porque las estrategias de base cognitivo-conductual pueden
ser de ayuda durante la fase de eliminacin gradual del tratamiento de frmacos. Plantean la idea de la especificidad del tratamiento, es decir, qu
submuestras de sntomas de los trastornos de ansiedad fbica pueden ser
diferencialmente responsivas a un tratamiento farmacolgico o no farmacolgico. Esta hiptesis requiere validacin adicional, pero parece probable que en sndromes como el trastorno bipolar o la esquizofrenia existan
sntomas que responden de forma diferente. No hay razn para asumir
que los bloques de sntomas o susceptibilidades variables a una forma particular de tratamiento no existan para el trastorno de angustia y para otros
trastornos de ansiedad fbica.
Charles M. Morin, en el Captulo 5, que versa sobre el insomnio y
otros trastornos del sueo, reproduce un estribillo que debera sernos
familiar en este punto: que existen pocas pautas basadas en pruebas que
asistan al clnico en el diseo de estrategias de tratamiento combinado
para este espectro de trastornos. Ningn enfoque exclusivo es efectivo
para todos los subtipos del trastorno del sueo. Los enfoques farmacolgicos son muy efectivos en el tratamiento a corto plazo del insomnio,
pero la tolerancia a sus efectos, los riesgos de dependencia y la reaparicin al finalizar el tratamiento desaconsejan su uso prolongado. Los tratamientos conductuales, para los individuos que responden a ellos, parecen ser ms robustos. Morin sugiere que los tratamientos combinados
pueden ser ms efectivos si se usan concurrentemente es decir, un curso inicial de medicacin, emparejado con principios de manejo conductual pero una vez ms previene que la literatura, hasta el momento, no
ha defendido esta postura.
La depresin es el problema ms comnmente tratado en los servicios de salud mental y una de las quejas ms habituales en los servicios
de atencin primaria. A pesar de su frecuencia y de la intensidad con que
ha sido estudiado, el tratamiento no ha sido debidamente estandarizado
y son amplias las diferencias ideolgicas entre las diversas formas de
intervencin. Sin lugar a dudas, esto ha estado causado parcialmente por
las concepciones culturales de la depresin (vase Healy, 1997) as como
por las dificultades para captar la experiencia de la depresin bajo el sistema nosolgico prevalente basado en el DSM-IV. Obviamente esto ha
limitado la investigacin de los tratamientos combinados, de los que hay
sorprendentemente pocos para un trastorno tan frecuente, como se ates-
INTRODUCCIN
17
tigua en la revisin que Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E.

Joiner, Jr. presentan en el Captulo 6. Estos autores manifiestan que los
estudios de tratamientos combinados desarrollados hasta la fecha sugieren un efecto modesto de este enfoque. Pettit et al. sealan tambin que
la mayora de los estudios relativos a este tema han sido ejecutados usando medicaciones que ya han dejado de ser la opcin de tratamiento inicial (p.ej., los antidepresivos tricclicos). Aaden que la depresin es un
problema multifactico. Algunos pacientes pueden beneficiarse con enfoques unimodales; sin embargo, las pruebas sugieren que muchos podran obtener mejores resultados con tratamientos combinados.
Los tratamientos actuales de la esquizofrenia y de otros trastornos
psicticos reflejan dos cambios dramticos producidos en la dcada de
los noventa. El primero fue la creciente tendencia a reducir el tratamiento en internado a favor de estancias hospitalarias ms breves y de una
mayor confianza en la rehabilitacin en rgimen externo producida por
el adviento de los cuidados manejados. El segundo es la introduccin de
los agentes antipsicticos atpicos. Como sealan William D. Spaulding,
Dale L. Johnson y Robert D. Coursey en el Captulo 7, sobre los tratamientos combinados para la esquizofrenia, estos nuevos frmacos han
potenciado el rol de los esfuerzos rehabilitadores psicosociales, porque
sostienen la promesa de la recuperacin a largo plazo ms que la paliacin de sntomas que permitan las previas generaciones de antipsicticos. An se desconoce si los atpicos cumplirn esta promesa, pero es
obvio que la contribucin del tratamiento psicosocial en la esquizofrenia
debe ser reevaluada como componente necesario en cualquier plan de
tratamiento. Como sealan Spaulding et al., el foco de atencin psiquitrica tradicional en la supresin de sntomas es cada vez ms obsoleto.
En la actualidad existe una amplia gama de intervenciones psicolgicas
y psicosociales para ayudar a las personas con esquizofrenia a sostener
niveles ms altos de funcin recuperada, y cada vez es ms aparente que
estas intervenciones constituyen un componente vital de cualquier plan
comprensivo de tratamiento. La contribucin de Spaulding et al. es muy
valiosa en trminos de un algoritmo de tratamiento que puede asistir a
la toma de decisiones al aplicar estas intervenciones.
Quiz el ejemplo ms sorprendentemente satisfactorio de tratamientos combinados de este libro es la contribucin presentada en el Captulo
8 por Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami sobre los tratamientos
para la cesacin del tabaquismo. La dependencia de la nicotina es un
18
problema con intensos correlatos biolgicos y psicolgicos. Mooney y

Hatsukami demuestran satisfactoriamente que las intervenciones dirigidas tanto a los componentes conductuales y fisiolgicos son ms tendentes a tener xito que los enfoques que contemplan slo una faceta del
trastorno. Como las consecuencias a largo plazo de la dependencia nicotnica son severas y como los tratamientos combinados son demostradamente robustos, los psiclogos deberan considerar este captulo como
una autntica invitacin a implicarse ms en el tratamiento de la dependencia de la nicotina.
Kathleen M. Carroll, en el Captulo 9 sobre el abuso de sustancias
(diferentes de la dependencia de la nicotina) demuestra el papel ms
adjunto, aunque importante, de la intervencin farmacolgica en el tratamiento de trastornos de conducta adictiva. Aunque la tesis implcita
del trabajo de Carroll es que los principios conductuales son fundamentales para el manejo satisfactorio de la dependencia de las sustancias, el
captulo reconoce tambin la realidad de la inexistencia de una varita
mgica. Claramente, la direccin que se ha adoptado es la bsqueda de
las combinaciones apropiadas para el tratamiento que mejor se adapten
al individuo que padece trastornos de abuso de sustancias (Boucher,
Kiresuk & Trachtenberg, 1998), y el captulo de Carroll ofrece una pauta til para los clnicos que traten de poner en prctica esta filosofa al
mismo tiempo que presenta una revisin magistral de la literatura relativa al tratamiento para el abuso de sustancias.
La obesidad es otro trastorno con fuertes sustratos fisiolgicos y psicolgicos. En la actualidad se estn desarrollando tratamientos farmacolgicos y conductuales para este problema pernicioso, que, a menudo,
viene acompaado por comorbidez mdica significativa. Recientes resultados negativos ampliamente extendidos asociados con el rgimen
phenfen han generado la ralentizacin de la defensa de las intervenciones farmacolgicas y, aunque en el Captulo 10 Carlos M. Grilo seala que algunas innovaciones ms recientes, como la de los inhibidores de
la lipasa, carecen de efectos colaterales negativos, otros problemas recomiendan que estas medicaciones sean prescritas con suma cautela. A
consecuencia de los riesgos asociados con la intervencin farmacolgica,
y como el debate relativo a si los tratamientos exclusivamente conductuales proporcionan resultados equivalentes a los regmenes farmacolgicos no se ha esclarecido an, lo prudente parece todava un enfoque
conservador para el manejo farmacolgico de la obesidad. Sin embargo,
INTRODUCCIN
19
se pueden defender los tratamientos combinados en casos en que existan

altos ndices de masa corporal o comorbidez mdica. A consecuencia del
alto ndice de recadas que generalmente sigue a la discontinuacin del
tratamiento farmacolgico, puede ser razonable defender que la eleccin
no reside entre el tratamiento farmacolgico o el conductual, sino entre
los tratamientos combinados frente al tratamiento conductual exclusivo.
James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd presentan,
en el Captulo 11, un paquete de resultados de evaluacin que han desarrollado para su uso en el entorno clnico con atencin especfica en el
Cuestionario de Resultados [Outcomes Questionnaire] (OQ45.2; Lambert et
al., 1996). Este captulo ser de particular inters para los clnicos que
busquen instrumentos accesibles y clnicamente tiles con propiedades
psicomtricas razonables. Estos autores se han preocupado por recopilar
un paquete de medidas de resultados que bsicamente coincide con las
recomendaciones del Consejo del Instituto Nacional de la Salud Mental
sobre los resultados clnicos (Newman & Ciarlo, 1994). Los lectores
observarn que las medidas han sido diseadas para ser independientes
del tratamiento provisto. Esto ayuda a satisfacer el requisito de la utilidad clnica pero dificulta comprobar las contribuciones de los componentes farmacolgicos y no farmacolgicos del tratamiento. Son necesarias las medidas de resultados especficos del tratamiento en la prctica clnica? sta es una cuestin debatible. Por una parte, puede defenderse que si uno usa una combinacin de tratamientos previamente validados que comparten como objetivos comunes la reduccin de la misma
serie de sntomas, entonces los resultados especficos del tratamiento
aaden poco a la evaluacin clnica. Por otra, esta respuesta no satisface
probablemente a quienes pretenden aislar tales factores, o combinacin
de factores, que ms contribuyen a un buen resultado clnico. ste es un
campo con una gran urgencia de investigacin adicional.
Las divisiones ideolgicas, que rara vez coinciden con las estrategias
de investigacin, y la diferencia entre la prctica clnica basada en la ciencia y la ordinaria han impedido una comprensin ms completa de los
mecanismos y de la efectividad de tratamientos combinados. Al nivel ms
fundamental, no ha sido an definitivamente respondida la cuestin de si
los tratamientos combinados son ms eficaces que los tratamientos unimodales. Sin embargo progresivamente estn surgiendo pruebas favorables, por lo menos para ciertos trastornos y, como puede comprobarse en
algunos de los captulos del presente libro, en algunas otras reas, aunque
20
lentamente, se est progresando. Quedan an problemas prcticos y ticos espinosos: Es razonable desde una perspectiva prctica esperar que
puedan desarrollarse estrategias uniformes de toma de decisiones clnicas
para seleccionar tratamientos combinados? ticamente, pueden desarrollarse tales estrategias de forma que no se repitan los errores del pasado
sobre todo, la confianza excesiva en los agentes psicotrpicos?
Nuevos modelos de investigacin especficamente diseados para
contemplar los tratamientos combinados ayudarn a responder a estas
cuestiones. Sin embargo, para ejercer alguna influencia sobre la prctica,
los educadores y formadores en psicologa debern adoptar y diseminar
nuevos modelos estadsticos y heursticos para conocer mejor los tratamientos combinados. Si no formamos a los futuros psiclogos, tanto a
los acadmicos como a los clnicos, para apreciar el valor de un enfoque
ms eclctico hacia el tratamiento de los trastornos mentales, limitaremos innecesariamente las posibilidades de avance del rea y su capacidad para ofrecer la ms amplia gama de posibles opciones de tratamiento a quienes deseamos ser de utilidad.
Tratamientos combinados
para los trastornos mentales:
dilemas clnicos
Morgan T. Sammons
Cree a esos que buscan la verdad. Duda de quienes la encuentran.

Andr Gide
La ausencia de un cuerpo determinante de pruebas sobre los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos combinados para los trastornos mentales es quiz el rasgo ms acusado de la literatura relativa a
la investigacin clnica de la salud mental. Esta carencia de datos sobre
todo en la era de la prctica basada en evidencias para lo que, discutiblemente, es la forma ms habitual de tratamiento de los trastornos mentales sugiere el grado en que los intereses corporativos y financieros
modelan el logro del conocimiento cientfico. Mi primer quehacer en este
captulo ser documentar la prevalencia de los tratamientos combinados.
A continuacin examinar los fenmenos acadmicos y polticos que
contribuyen a la ralentizacin de los datos relativos a las intervenciones
combinadas. Se comentarn los obstculos, superables o manejables,
para nuestra comprensin de estos tratamientos (conjuntamente con
algunos resultados satisfactorios ocasionales). En el siguiente apartado se
comentarn aspectos ms prcticos, como el modo de proceder en el
Las opiniones expresadas por este autor constituyen su propio punto de vista como
ciudadano privado y no deberan ser contempladas como representativas de las opiniones
o posiciones oficiales de la Marina de los EE.UU. o del Departamento de Defensa.
22
desarrollo de protocolos estandarizados y apropiados que los clnicos

puedan usar al formular y aplicar intervenciones combinadas. Como son
tan infrecuentes las referencias literarias a este respecto, cuesta formular
pautas claras y sistemticas que guen a los clnicos hacia estrategias ptimas de tratamientos combinados. Se presentarn algunas posibles pautas, aunque dado el estado actual del conocimiento, se reconoce que
stas son slo sugerencias efmeras porque en breve surgirn directrices
ms solidamente cientficas.
Fracaso de los modelos de investigacin: algunos errores, falacias y

enigmas
Los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos para los trastornos mentales se hallan escasamente representados en la literatura clnica
y cientfica. Aun as, estn muy extendidos en la prctica clnica, hasta el
grado de poder manifestarse que constituyen una norma. Un porcentaje
significativo, posiblemente incluso la mayora, de todos los pacientes que
reciben servicios psicolgicos o de otros asistentes sin capacidad para
prescribir frmacos, reciben tambin simultneamente medicaciones psicotrpicas, tal y como se demuestra en diversas encuestas de provisin de
servicios de salud mental (Mental Health, 1995; Sammons, Gorny,
Zinner & Allen, 2000; Chiles, Carlin, Benjamin & Beitman, 1991). Un
indicador aadido de la habitual naturaleza de los tratamientos combinados es la frecuencia con que los servicios de atencin primaria, que son
los ms tendentes a recibir y diagnosticar inicialmente los trastornos mentales, prescriben frmacos y derivan a los clientes a los especialistas de
salud mental. En un estudio reciente se demostraba que el 72.5% de los
pacientes depresivos reciban frmacos antidepresivos y el 38% de stos
tambin eran derivados a un especialista de salud mental (normalmente
un psiclogo o asistente social; Williams et al., 1999).
Por otra parte, el tratamiento farmacolgico se ha convertido en el
pilar de la provisin de servicios psiquitricos. Sobre la base de los datos
del Estudio Nacional de Atencin Mdica Ambulante de 1985 y 19931994, Olfson et al. (1998) manifestaban que como mnimo en el 48.6%
de todas las visitas a los psiquiatras en 1993-1994 se prescriba un antidepresivo. Sobre la base de los mismo datos, Pincus et al. (1998) descubran que, en 1993-1994, la visita a un psiquiatra especficamente por
TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS MENTALES
23
depresin generaba la prescripcin de un agente psicotrpico en el 70.9%

de los casos. Como no todas las visitas a los psiquiatras son por depresin, la proporcin total de visitas en las que se prescriben frmacos era,
indudablemente, muy superior. Esta presuncin fue confirmada en un
estudio sobre la prctica de 148 psiquiatras en servicios rutinarios de
rgimen externo (West, Zarin & Pincus, 1997). En este estudio, el 90%
de todos los pacientes de los psiquiatras reciba como mnimo una medicacin psicotrpica (el nmero medio de medicaciones por paciente era
de 1.8). En un anlisis posterior de estos datos, Pincus et al. (1999)
reconfirmaron que, en 1997, el 90% aproximadamente de los pacientes
de los psiquiatras analizados estaban tomando medicacin. Como sealaban los autores, esto conllevaba un incremento significativo desde
1989, momento en el que el 54.5% de los pacientes psiquitricos reciba
medicacin. Pincus et al. (1999) tambin hallaron que el 55.4% de los
pacientes externos reciba medicacin y psicoterapia, siendo la psicoterapia ofrecida por el mismo psiquiatra o por otro profesional. Es evidente que la farmacoterapia es la base principal de la actual prctica psiquitrica pero, incluso as, la mayora de los pacientes tambin recibe servicios psicoteraputicos. Zito y sus colaboradores (2000) documentaban
tambin un extraordinario incremento en las prescripciones de psicotrpicos a pacientes preescolares en la dcada de los noventa, indicativo de
que el fenmeno de la excesiva prescripcin de medicamentes no se limita a las poblaciones adultas.
Desafortunadamente, la generalidad de los tratamientos combinados
se ha documentado pobremente en la investigacin clnica y sus mecanismos y efectividad siguen siendo motivo de controversia. Esto, en
gran parte, puede deberse al poder del ensayo clnico controlado como
sistema heurstico de investigacin. Aunque los beneficios de los ensayos clnicos controlados no puedan discutirse, en ciertos respectos este
modelo ha generado un enfoque investigador que no incluye bien los
matices implicados en el tratamiento combinado. La literatura est
repleta de informes de modalidad nica, estudios de resultados con control de placebos, como la efectividad de los modelos cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresin. Existe tambin un nmero
razonable de estudios de resultados comparativos de tratamientos para
la mayora de los trastornos mentales. Estos estudios implican, a menudo, comparaciones nicas de intervenciones unimodales farmacolgicas
y psicolgicas. Aunque su nmero se haya reducido en los ltimos aos
24
(Beitman, 1991), estos estudios siguen estando muy representados en la

literatura. Al mismo tiempo, los ensayos de tratamientos combinados son
escasos. Slo existe un puado, de calidad variable, para la mayora de los
trastornos.
En parte, esta situacin ha estado perpetuada por los sesgos profesionales. Los psiclogos y los investigadores no mdicos pueden haber
tenido un inters especial en demostrar la superioridad de las tcnicas no
farmacolgicas. Por el contrario, los investigadores psiquiatras, particularmente aquellos con una orientacin biolgica, pueden tender a primar
las estrategias farmacoteraputicas. Estas conceptualizaciones dicotmicas de las intervenciones conducen a dificultades en los diseos de investigacin y producen una fuente de sesgo investigador que podra influir
considerablemente sobre los resultados. Las fuentes de sesgo investigador son difciles de aislar con precisin pero se reflejan mediante las prcticas como la de comparar el tratamiento que est siendo estudiado con
uno que parece equivalente pero, en realidad, es diferente. Un ejemplo
comn de esto en los estudios sobre los frmacos es la estrategia de comparar un nuevo frmaco con un agente anterior que es efectivo pero que
presenta un perfil menos favorable de efectos colaterales. Esta prctica
ha sido extremadamente comn en la investigacin sobre la esquizofrenia (Thornley & Adams, 1998). La preferencia o fidelidad de los investigadores hacia una forma de tratamiento sobre otra tambin puede generar que el tratamiento menos favorecido sea inadecuadamente implementado durante el ensayo clnico (Jacobson & Hollon, 1996). Una dificultad adicional en el diseo de investigacin no se relaciona directamente con el sesgo oculto del investigador pero es endmico a gran parte de la investigacin actual sobre salud mental. sta es la dificultad habitual encontrada cuando se desarrollan estudios de eficacia ms que de
efectividad. Los estudios de eficacia, a los que me referir con ms detalle en apartados posteriores, incluyen la gran mayora de la base de conocimiento cientfico de la salud mental. Estos estudios, normalmente basados en comparaciones de dos tratamientos razonablemente puros aplicados en contextos estriles de investigacin a participantes que se parecen entre s lo ms posible producen resultados que son poco generalizables al entorno cotidiano de tratamiento. En comparacin con los estudios de efectividad (exmenes del modo en que los pacientes responden
a tratamientos aplicados en el campo; Seligman, 1995), los estudios de
25
eficacia presentan una capacidad limitada de informar satisfactoriamente a los clnicos o a los pacientes sobre las alternativas ptimas entre los
tratamientos (Roland & Torgerson, 1998).
Control del sesgo en la investigacin y en la prctica

A la luz de los hallazgos segn los cuales ni los enfoques psicoteraputicos ni los farmacoteraputicos son superiores para el tratamiento de
como mnimo las formas ms comunes de enfermedad mental, la preferencia parece ser el factor clave, si no decisivo, al seleccionar el tratamiento. La preferencia puede expresarse tanto por parte del clnico como
del paciente. La eleccin del paciente es una variable importante para
determinar el resultado positivo, pero las preferencias del paciente suelen
ser influenciadas por los clnicos en un grado mayor al que puede pensarse. Las opiniones firmes sobre lo mejor para los pacientes no slo
impiden a los clnicos examinar sin juicio crtico los datos y valores que
modelan sus presupuestos, tambin insensibilizan a los clnicos sobre los
derechos al desacuerdo de los pacientes (Wolf & Lawrence, 1997). En el
campo de la salud mental, los clnicos se posicionan peculiarmente para
interpretar que las diferencias de opinin entre terapeutas y clientes se
enrazan en la psicopatologa (p.ej., resistencia) en lugar de considerarlas
como una alternativa que el mismo cliente pueda escoger:
Algunos pacientes slo quieren medicacin y otros slo quieren psicoterapia. Quienes piden medicacin quiz busquen exclusivamente el alivio
inmediato sin preocuparles cuales sean los medios. Por otra parte, los que
desean psicoterapia pueden rechazar la medicacin slo por temor a algn
control externo, prefiriendo la sensacin de control personal. Aunque
cada una de estas posiciones pueda ser considerada como resistencia a los
psiquiatras de posicin contraria, realmente son resistencias especficas al
sesgo del psiquiatra. (Beitman, 1991, p. 26)
El reto obvio consiste en crear un sistema en el que los datos, y no el

sesgo, determinen las recomendaciones de tratamiento. Con tales pruebas, el clnico ser capaz de ofrecer al paciente las recomendaciones
expertas sobre la forma de intervencin que mejor se adapte al problema
que presenta. Mediante la educacin atenta y carente de sesgos pueden
modificarse las actitudes del paciente de forma que puedan ser guiadas
hacia cualquier forma de intervencin cuya efectividad haya sido demos-
26
trada. El derecho de un paciente con sntomas incapacitantes de ansiedad a demandar un alivio inmediato en forma de medicacin ansioltica
debe ser respetado, no desafiado. Al mismo tiempo, el clnico debe procurar educar al paciente respecto a que el alivio que solicita puede tener
slo efectos a corto plazo y ser evanescente una vez que finalice la medicacin. Tales pacientes deberan recibir informacin imparcial sobre la
disponibilidad de tratamientos potencialmente ms efectivos y que conducen a alivios ms duraderos. Esta informacin debera incluir un
comentario sobre la posibilidad de usar un tratamiento no farmacolgico
en combinacin con la medicacin, como su sustituto, o si la medicacin
interferir con los procesos del tratamiento conductual, como puede suceder cuando se emplean benzodiacepinas en combinacin con un tratamiento de exposicin para la ansiedad fbica.
Es obvio que an estamos lejos de alcanzar el ideal de ofrecer a los
pacientes un consenso informado, puramente objetivo y carente de sesgo.
En la prctica, esto es probablemente imposible de alcanzar. Los sesgos,
las expectativas y las diferencias en el procesamiento de la informacin
afectan continuamente a los intercambios entre terapeutas y pacientes
(Redelmeier, Rozin & Kahneman, 1993). El objetivo no debera consistir
en eliminar tales sesgos sino en minimizar su influencia hacindolos explcitos tanto para el paciente como para el terapeuta, de forma que cada
uno juzgue los efectos de sus creencias sobre la seleccin del tratamiento.
El peso del pensamiento reduccionista

El sutil sesgo investigador que se deriva del pensamiento dicotmico
sobre las intervenciones en salud mental es slo un factor obstaculizador
que ha conducido a que los tratamientos combinados hayan sido menos
estudiados. Otro factor que ha influido significativamente sobre los patrones de investigacin ha sido la bsqueda, con creciente especificidad, de
curas para los trastornos mentales. Esta bsqueda constituye un enigma, que podra ser descrita en trminos generales del siguiente modo: la
angustia psicolgica es un concepto heterogneo e inespecfico, y su experiencia es nica para cada paciente. Se pueden definir, a saber en trminos bastante nebulosos, algunas de las caractersticas que diferencian una
forma de angustia psicolgica de otra, pero sigue siendo cierto que la
mayora de las personas con esquizofrenia, o la mayora de los pacientes
27
depresivos, comparten slo los rasgos ms obvios de sus diagnsticos. En

cualquier caso, el objetivo de gran parte de la investigacin sobre salud
mental de los ltimos cincuenta aos ha consistido en buscar remedios
cada vez ms especficos. Por lo tanto, nos hallamos en una posicin bastante incmoda al postular curas moleculares para conceptos molares que
son heterogneos, inespecficos y experimentados de un modo absolutamente nico por cada paciente.
Los ltimos cincuenta aos de investigacin sobre salud mental han
conducido al desarrollo satisfactorio de muchos tratamientos especficos
farmacolgicos y psicolgicos que han mejorado los resultados de los
pacientes (Michels, 1999). Por lo menos a corto plazo, las intervenciones
farmacolgicas especficas ayudan a muchos pacientes a manejar los
aspectos ms incapacitantes de sus enfermedades, algunas veces de forma visible. Sin embargo, tambin hay pruebas de que estos resultados
cada vez ms especficos no se traducen en mejoras duraderas. Los ndices de tratamiento satisfactorio para la esquizofrenia no han cambiado
significativamente en los ltimos 100 aos (Hegarty, Baldessarini, Tohen,
Waternaux & Oepen, 1994), a pesar de la sntesis de frmacos antipsicticos efectivos. Los antidepresivos de nueva generacin, como los inhibidores de la recaptacin de serotonina, no han generado ndices de remisin sostenibles, ni tampoco lo han logrado los tratamientos psicolgicos
cada vez ms especficos. En el conocido Proyecto de Investigacin
Colaboradora para el Tratamiento de la Depresin (Elkin et al., 1989),
los ndices de recuperacin en el seguimiento realizado 18 meses despus
no diferan entre los tratamientos. La recuperacin oscilaba entre el 19%
para el manejo clnico ms imipramina y el 30% para la terapia cognitivo-conductual (TCC; Jacobson & Hollon, 1996), resultados que no son
esplndidos en ninguno de los casos. Por lo tanto, parece que la especificidad y el xito no correlacionan siempre.
Paradjicamente, el aumento de especificidad del tratamiento ha limitado nuestra capacidad para desarrollar ciertos tipos de investigacin.
Como se pueden demostrar los efectos satisfactorios (aunque rara vez
sostenibles) a corto plazo de tratamientos especficos, nos cuesta ms justificar la aplicacin de tratamientos combinados. En esencia, la cuestin
es la capacidad de justificar un tratamiento ms complejo, posiblemente
tambin ms caro, cuando se ha comprobado que existen remedios disponibles ms simples y ms baratos. Es tico imponer combinaciones
28
no comprobadas y ms caras a pacientes cuando existen ya alternativas

menos complicadas cuyo valor ya ha sido demostrado? La cuestin es
objeto de considerable debate y se ha formulado en diversos lugares de
este mismo captulo.
La cuestin de la especificidad pertenece al diagnstico as como
al tratamiento. Es un grave error asumir que, una vez determinado un
diagnstico del tipo del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM), el tratamiento sea uniforme. Hohagen et al. (1998)
demostraron, por ejemplo, que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se beneficiaban ms de una terapia unimodal (tratamiento conductual) si sus sntomas eran sobre todo compulsivos, pero se
beneficiaban ms de medicacin combinada y tratamiento conductual
cuando sus sntomas era fundamentalmente obsesivos. En trminos
semejantes, Wells y Sturm (1996) hallaron que la adicin de tranquilizantes menores a la terapia antidepresiva no mejoraba los resultados en
el tratamiento de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, es obvio
que una submuestra de pacientes con depresin grave presenta sntomas
significativos de ansiedad. Cuando estos sntomas se manejan adecuadamente mediante un tratamiento a corto plazo con benzodiacepinas, se
mejoran los resultados (Buysse et al., 1997; Smith, Longborg, Glaudin &
Painter, 1998).
Esta introduccin debera servir al lector para recordar que nuestro
conocimiento sobre los tratamientos combinados es muy escaso, a
pesar de la alta prevalencia del tratamiento combinado en la prctica
clnica. Es posible que no sean tan efectivos como los tratamientos de
modalidad nica para algunos trastornos; en otros pueden aportar alivio ms inmediato o ms duradero. Como los tratamientos combinados muchas veces no se encuentran apoyados o confirmados por la
literatura actual, los clnicos deberan ser prudentes al disear tales tratamientos para sus pacientes. Al mismo tiempo, los clnicos deberan
equilibrar las necesidades de los pacientes individuales con los resultados de estudios a gran escala o meta-anlisis, porque estos ltimos no
son buenos predictores de respuesta individual en el entorno clnico
(Cf. Klein, 1998). Para la mayora de las condiciones, los tratamientos
combinados se implementan y, en todas las condiciones para las que se
haya demostrado efectivo, se debera incluir el tratamiento psicosocial
en el plan de tratamiento.
29
Aspectos no resueltos de los tratamientos combinados

En general se cree que la farmacoterapia proporciona un alivio
incompleto y temporal de los trastornos mentales. Existen tambin pruebas igualmente convincentes segn las cuales las formas crebles de psicoterapia activa son, en general, indiferenciables en trminos de eficacia.
Los datos de resultados a largo plazo no favorecen a ninguno de los enfoques. As pues, ni los defensores del enfoque biolgico ni los del enfoque
psicosocial cuentan con datos sustantivos para defender sus afirmaciones
respecto a su mtodo de intervencin preferente. Los conflictos entre los
profesionales de varias escuelas de salud mental se basan, en general,
ms en ideologas (Klerman, 1991) que en la ciencia. Como las alianzas
ideolgicas han limitado el estudio de los tratamientos combinados, los
clnicos carecen de datos que guen su aplicacin. Algunos de los factores ms importantes que an no han sido debidamente elaborados son
la temporalizacin de los componentes particulares de los tratamientos
combinados, nuestro conocimiento de los factores inespecficos asociados con cualquier componente del tratamiento y el modo de estandarizar mejor la decisin relativa al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. A continuacin me referir a estos aspectos.
Temporalizacin de las intervenciones

Si se usan combinaciones de terapia farmacolgica y verbal, cundo
sera razonable introducir cada componente en el plan de tratamiento?
Este elemento, que en su mayor parte no ha sido examinado, es de
importancia capital al determinar si est indicada, cundo est indicada
una estrategia combinada y el modo de aplicacin ptima de los tratamientos combinados en entornos clnicos. Miller y Keitner (1996) presentaron una revisin global sobre el tema y sugeran que, como mnimo, haba tres estrategias posibles. La primera conlleva la administracin simultnea de todos los tratamientos. La provisin concurrente de
todos los tratamientos garantizara que el paciente se exponga a todos los
elementos de valor potencial. Sin embargo, este enfoque es costoso, porque se expenden ms recursos, e ineficiente, porque es imposible (al
menos dado el estado actual del conocimiento) identificar a priori a los
pacientes que respondern a un componente especfico del tratamiento.
30
Una segunda alternativa es el modelo secuencial, dentro del cual se

ofrecen tratamientos adicionales sobre la base de la respuesta o falta de
respuesta a las intervenciones previas. Miller y Keitner (1996) sealaban
que esta tcnica casi se usa universalmente en el tratamiento farmacolgico se aumentan las dosis o se prueban diferentes frmacos cuando la primera medicacin se ha demostrado inefectiva. ste, como sealaban los
autores, es un enfoque ms parsimonioso y potencialmente ms efectivo
desde el punto de vista de los costes porque slo se ofrecen intervenciones
adicionales cuando fracasan las previas. Un inconveniente potencial de
este enfoque es que cualquier efecto sinergtico beneficioso de ofrecer tratamientos conjuntamente puede ser diferido o perdido. Adems, las relaciones dosis-respuesta existen para la psicoterapia (Howard, Kopta, Krause
& Orlinsky, 1986) as como para la farmacoterapia, y este efecto podra
perderse aadiendo la psicoterapia en un momento posterior del curso del
tratamiento (es decir, demasiado poco, demasiado tarde), o podra verse
oscurecido por la adicin de un tratamiento farmacolgico.
En tercer lugar, Miller y Keitner (1996) proponan una estrategia de
combinacin, segn la cual se ofrecen varios tratamientos nicos o combinados sobre la base de una evaluacin de los dficits o recursos identificados en el paciente. Afirmaban que ste tambin es un modelo efectivo
desde el punto de vista de los costes, pero los resultados sern inferiores
a los ptimos si se combinan incorrectamente los tratamientos y los
pacientes. Como an no pueden determinarse con anterioridad y seguridad los componentes del tratamiento a los que los pacientes individuales
son propensos a responder bien, sta puede ser la estrategia de combinacin menos seleccionada. Usando la depresin como ejemplo, a menudo
es muy difcil determinar clnicamente cundo los sntomas presentados
constituyen una aparicin aguda de un episodio depresivo mayor, un trastorno de adaptacin o una reaccin aguda de estrs. Aunque el historial
podra ser de ayuda para distinguir entre los trastornos que puedan requerir manejo farmacolgico a largo plazo y los que se espera que se resuelvan con un tratamiento breve, ste no siempre suele ser el caso. La ideacin suicida como malestar presente puede derivarse de factores cognitivos (indefensin); alternativamente, los pacientes pueden considerar el
suicidio como una huida de las seales neurovegetativas intolerables,
como el insomnio grave o la activacin autonmica. El dilema reside en
iniciar inmediatamente un curso de terapia antidepresiva o en ver si los
31
sntomas del paciente responden bien a mltiples sesiones de psicoterapia

cercanas en el tiempo o a la manipulacin ambiental. El retardo en la provisin del tratamiento antidepresivo puede ser perjudicial, dado que
transcurrir un intervalo de entre 3 y 6 semanas antes de que los pacientes comiencen a experimentar los efectos del antidepresivo. El inicio inmediato del tratamiento, sin embargo, puede comprometer al paciente a un
curso innecesario de medicacin. Quiz lo ms apropiado es temporizar
en estas situaciones. Algunos expertos han recomendado que, en caso de
depresin media, menos crnica, no psictica, se lleve a cabo una evaluacin exhaustiva durante dos o tres visitas para detectar a esos pacientes que remitirn con ayuda de un tratamiento no especfico (Depressin
Guideline Panel, 1993). Si un paciente no responde a las sesiones teraputicas que se sostienen en intervalos pequeos (quiz aumentadas con
la administracin, a corto plazo, de una benzodiacepina para manejar los
sntomas de insomnio y de activacin autonmica; Smith et al., 1998),
entonces no es probable que el retraso en la iniciacin del curso de los
antidepresivos produzca daos duraderos.
En muchos estudios de resultados de tratamientos combinados, ambos
tratamientos han sido iniciados simultneamente desde el comienzo
(Rush & Hollon, 1991). Rush y Hollon (1991) sugeran que ambos hubieran podido ser aadidos en cualquier momento del tratamiento sin alterar la modalidad ya usada. Esta afirmacin puede ser vlida en el contexto del aumento de las respuestas subptimas a los tratamientos unimodales (una maniobra razonablemente bien estudiada). Por ejemplo,
habitualmente se recomienda aadir psicoterapia a un rgimen mdico si
una respuesta inadecuada sigue presente tras 6-8 semanas de tratamiento. Mediante el uso de esta estrategia, el efecto aditivo de los tratamientos combinados puede ser estimado, pero no se logra ningn conocimiento sobre los efectos sinrgicos de las dos modalidades diferentes aplicadas simultneamente en algn punto del curso del tratamiento, o si la
alteracin del orden de los tratamientos aplicados pudiera ser ms efectiva. Como se carece de datos sobre resultados clnicos que guen a los profesionales en este punto, se sugiere la formulacin de las siguientes preguntas al considerar la temporalizacin de los tratamientos combinados.
En primer lugar, se ha cubierto un perodo adecuado de observacin
y evaluacin? Los pacientes con angustia aguda presentan dilemas diagnsticos. Un trastorno entre moderado y severo de adaptacin con esta-
32
do anmico depresivo puede no ser distinguible de un trastorno por estrs

agudo o de la aparicin aguda de un episodio depresivo mayor. Los
pacientes pueden demostrar una respuesta rpida a la psicoterapia o a la
manipulacin ambiental para las dos primeras condiciones y pueden no
requerir farmacoterapia. Los riesgos derivados de la postergacin del tratamiento en una condicin responsiva a la medicacin deben ser cautelosamente contrapesados con los riesgos implicados en la administracin
de frmacos.
En segundo lugar, se han considerado o implementado ya tratamientos unimodales? En general, la farmacoterapia nicamente es menos
efectiva que la psicoterapia, especialmente en los casos de resistencia al
tratamiento o depresin crnica o cuando la patologa del Eje II u otras
condiciones complican el cuadro clnico.
En tercer lugar, existen contraindicaciones para el uso de modalidades combinadas? Ejemplos podran ser el uso de una benzodiacepina
durante la terapia de exposicin para las fobias (Barlow & Lehman, 1996)
o el uso de agentes relativamente txicos, como los antidepresivos tricclicos o el litio en pacientes lmites u otros con conductas suicidas o parasuicidas crnicas (Dimeff, McDavid & Linehan, 1999). Pueden existir
tambin algunas contraindicaciones mdicas para el uso de tratamientos
farmacolgicos, como los historiales de dificultades cardiolgicas en
pacientes que toman antidepresivos. Aunque son pocos los psicotrpicos
que han sido vinculados a anormalidades fetales (Koren, Pastuszak & Ito,
1998), la investigacin con humanos es forzosamente limitada. Algunos
expertos han recomendado que las mujeres en estado de gestacin o que
contemplen la posibilidad de embarazo prximo dejen de tomar antidepresivos y ansiolticos salvo que exista algn riesgo para la madre, como
el suicidio (Diket & Nolan, 1997). Esta opinin no ha sido defendida por
todos los expertos. Kulin et al. (1998) no hallaron riesgo de malformaciones congnitas graves asociadas al uso de antidepresivos durante el
embarazo en un ensayo controlado prospectivo. El tratamiento de trastornos psicolgicos en el perodo post-parto tampoco ha sido suficientemente estudiado. El problema psicolgico ms comn en el perodo postparto es la depresin, pero una revisin reciente identificaba slo un ensayo controlado de antidepresivos (Cooper & Murria, 1998). En el ensayo
en cuestin, se encontraba que tanto la fluoxetina como la terapia eran
efectivas para tratar la depresin post-parto (Appleby, Warner, Whitton
& Faragher, 1997). Numerosos psicotrpicos se excretan a travs de la
33
leche materna, pero se desconocen sus efectos sobre el desarrollo neonatal (Stowe, Strader & Nemeroff, 1998).
En cuarto lugar, para algunas condiciones, en algunos individuos, los
tratamientos combinados pueden constituir una terapia ptima, como en
el trastorno bipolar (Sachs, 1996); algunas formas de depresin (Thase
et al., 1997); para la cesacin del tabaquismo (Hatsumaki & Mooney,
1999) y, con toda probabilidad, para los trastornos psicticos, como la
esquizofrenia (Rosenheck et al., 1998; Spaulding, Johnson & Coursey,
Captulo 7, presente volumen). Manifiesta el paciente caractersticas que
han sido comprobadas como favorables para el tratamiento combinado?
Es importante comprender que estas caractersticas son fluidas, que
variarn a la largo de un episodio de enfermedad y que debern ser reevaluadas de forma continuada. La depresin significativa, por ejemplo,
puede verse complicada por numerosas manifestaciones de ansiedad al
comienzo del tratamiento. A consecuencia del retraso en la aparicin de
los efectos de los frmacos antidepresivos es importante reconocer y tratar estos sntomas (Smith et al., 1998).
En quinto lugar, se ha elicitado en el historial la respuesta del paciente a la psicoterapia o a la farmacoterapia? Los pacientes cuya respuesta
inicial a la farmacoterapia ha sido positiva puede requerir an componentes psicoteraputicos adicionales. Existen algunas pruebas de que los
tratamientos de exposicin pueden ayudar a los pacientes que inicialmente usaban benzodiacepinas para lograr cierto alivio del trastorno de
angustia. Las benzodiacepinas son efectivas en el control de los sntomas
agudos de pnico pero slo tienden a proporcionar alivio sostenible con
el uso continuado. Los riesgos de dependencia (aunque probablemente
exagerados; Shader & Greenblatt, 1993) y la propensin de los ansiolticos a interferir con el entrenamiento en exposicin, han favorecido las
recomendaciones para limitar su uso en el tratamiento del trastorno de
angustia. Bruce, Spiegel y Hegel (1999) hallaron que cuando se usan
agentes ansiolticos, los pacientes tratados con TCC eran significativamente ms capaces que los pacientes tratados de forma estndar de
abandonar el alprazolam y permanecer sin sntomas en el seguimiento
realizado 2 y 5 aos despus. As pues, una combinacin de enfoques
farmacolgicos, para reducir los sntomas agudos de un trastorno, y la
psicoterapia para el alivio a largo plazo puede ser la estrategia apropiada
para el trastorno de angustia, aunque se requiere estudio adicional antes
de poder recomendar esto con total certeza.
34
Por ltimo, qu modalidad de tratamiento desea el paciente? Ha

recibido consentimiento informado adecuado sobre la relativa eficacia de
alguno o de ambos tratamientos? La integracin de la farmacoterapia
con la psicoterapia al inicio del curso de tratamiento tericamente reducir suficientemente los sntomas ms floridos del trastorno mental hasta el punto de que el paciente sea capaz de implicarse con efectividad en
la relacin psicoteraputica (Klerman, 1991). Si se acuerda este curso, los
pacientes no slo deben conocer los riesgos y beneficios asociados con
la farmacoterapia y con la psicoterapia, sino tambin que el objetivo ltimo puede ser la eliminacin del agente farmacolgico antes de la conclusin de la terapia.
El algoritmo inaprensible
Durante la dcada de los noventa se han realizado diversos intentos
por formular estrategias racionales para la prescripcin de psicotrpicos.
En respuesta al nfasis por la prctica basada en las pruebas y a la necesidad de manejar el aumento de los costes de la atencin sanitaria, la frecuencia de las pautas clnicas ha aumentado. Las pautas clnicas se basan
preferentemente en pruebas, pero muchas de ellas siguen basndose en la
opinin o consenso de los expertos (Woolf, Grol, Hutchinson, Eccles &
Grimshaw, 1999) y, por lo tanto, no representan la prctica de base cientfica real. Adems, las pruebas que subyacen a las recomendaciones de
las pautas clnicas estn intencionadamente sesgadas en favor de ensayos
clnicos muy controlados, diagnsticamente selectivos y aleatorizados
(Shekelle, Woolf, Eccles & Grimshaw, 1999); stos se producen en servicios de atencin terciarios con capacidad de investigacin. Es probable
que tales resultados no reproduzcan literalmente los entornos de tratamiento habituales (Haycox, Bagust & Walley, 1999) y su aplicabilidad en
tales entornos ha sido desafiada (Roser, 1999). Por ejemplo, la gua de
prctica para el trastorno depresivo mayor de la Asociacin Psiquitrica
Americana (Karasu et al., 1993) ha sido criticada, entre otros dficits, por
minusvalorar la eficacia de la terapia cognitiva y por exagerar el valor de
la combinacin de la terapia conductual o la terapia psicodinmica breve
con la medicacin (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996).
Un mtodo comn de estandarizar tratamientos consiste en el desarrollo de algoritmos formales. stas son pautas basadas en pruebas que
35
ofrecen opciones de tratamiento para los clnicos mediante un episodio

asistencial. En general, en primer lugar se seleccionan frmacos habitualmente utilizados en bajas dosis, con sugerencias de uso de frmacos
de otras clases u otras intervenciones cuando el trastorno se muestra
resistente. Se han desarrollado algoritmos para el tratamiento de la esquizofrenia (Pearsall et al., 1998) y la depresin severa en atencin primaria
(Trivedi et al., 1998). Un problema hallado en el desarrollo de los algoritmos es que la fuerza de las pruebas que los subyacen no suele ser muy
grande. ste suele ser el caso cuando al algoritmo se incorporan nuevos
agentes para los que existen an escasas experiencias clnicas (como los
nuevos antipsicticos). En tales casos las conclusiones pueden depender
sobre todo de los ensayos a corto plazo subvencionados por las marcas
comerciales (Pearsall et al., 1998).
Otro problema asociado con los algoritmos es su falta de validez ecolgica. Aunque los tratamientos combinados son comunes en la prctica
rutinaria, son pocos los algoritmos que contemplan los tratamientos
combinados, porque stos rara vez son objeto de ensayos clnicos aleatorizados en entornos de atencin terciaria. Por ejemplo, Trivedi et al.
(1998), al disear su algoritmo de tratamiento para la depresin en atencin primaria, evitaron cualquier mencin de derivacin a psicoterapia.
Un mdico de atencin primaria que emplee tal algoritmo para tratar la
depresin no dispondra de ninguna sugerencia sobre si un paciente ha
de ser derivado o no a psicoterapia y, en caso afirmativo, cundo debe
realizarse tal derivacin. sta es una omisin particularmente preocupante dada la cantidad de pruebas confirmatorias de una eficacia similar
para el tratamiento de la depresin de la psicoterapia (y, ms controvertido an, ocasionalmente ms eficaz) y de la farmacoterapia (Muoz, Hollon,
McGrath, REM & Vanden Bos, 1994; Murphy, Carney, Knesevich,
Wetzel & Whitworth, 1995; Rush & Hollon, 1991). Una solucin a la
actual falta de validez ecolgica de muchas de las pautas basadas en
pruebas podra ser el desarrollo de redes de investigacin prctica. Tales
redes fomentaran la capacidad de ejecutar ensayos clnicos en el entorno de la atencin primaria (Nutting, Beasley & Werner, 1999) y ofreceran un mecanismo para la recogida sistemtica de datos de potencialmente grandes cifras de participantes en entornos muy cercanos y similares a las condiciones prcticas reales, donde es ms probable que se
ofrezcan tratamientos combinados.
36
Las pautas consensuadas de los expertos difieren de las pautas basadas en pruebas en que, como su mismo nombre indica, confan en las
opiniones de especialistas reconocidos en el tratamiento de un trastorno
particular. En consecuencia, las recomendaciones suelen representar los
estndars actuales de excelencia en la prctica ms que los tratamientos
sugeridos por ensayos aleatorizados. Las recomendaciones de los expertos, sin embargo, pueden incluso ser ms subjetivas que las pautas basadas en pruebas y tienden a ser menos multidisciplinares, un elemento
importante que influye sobre la aceptabilidad de las recomendaciones
(Shekelle et al., 1999). Como se ha sealado previamente, las recomendaciones pasadas en paneles de expertos especialistas han restado importancia a la efectividad de la intervencin psicoteraputica. Un reciente
avance es la tendencia a incluir tratamientos no farmacolgicos como
intervenciones de primera o segunda lnea para varios trastornos, como
el del TOC (March, Frances, Carpenter & Kahn, 1998).
Las pautas basadas en pruebas son cada vez ms habituales y constituyen un loable esfuerzo por combinar la prctica clnica con lo mejor
del conocimiento cientfico. Aun as, como sugieren las limitaciones ya
comentadas, las pautas no constituyen ninguna panacea. Como otras
formas de investigacin, podran no ser valoradas o implementadas por
los clnicos. Las pautas tambin han sido criticadas porque no han considerado los costes de los tratamientos, aunque existen algunas evidencias de que esto est cambiando (Dean, 1999). En el anlisis final, los
algoritmos o las pautas de tratamiento de los trastornos mentales pueden
fracasar porque tanto las manifestaciones de la mayor parte de los trastornos mentales y los principales efectos del tratamiento son inespecficos y esto mismo podra dificultar su cuantificacin en forma de algoritmo o pauta.
Este problema se ejemplifica en nuestro conocimiento ambiguo de la
biologa de la depresin y en la amplia variedad de tratamientos existentes para tal trastorno. Hasta la fecha ninguna teora avanzada puede
explicar adecuadamente qu perturbacin bioqumica, si es que existe,
conduce a la experiencia subjetiva de la depresin (Valenstein, 1998).
Por lo tanto no debera sorprendernos que queden an tantas lagunas
que remontar sobre la farmacologa de los agentes antidepresivos o que
cualquier explicacin nica de su mecanismo de accin sea satisfactoria
(Shader, Fogelman & Greenblatt, 1998). Una pregunta que an no ha
obtenido una respuesta definitiva es la razn por la cual tantos agentes
37
con mecanismos de accin diferentes o incluso opuestos producen una

respuesta antidepresiva (Hollister & Claghorn, 1993)1. Adems, la respuesta a todos los frmacos antidepresivos es ms o menos similar. Un
paciente deprimido es tan propenso a responder a la fluoxetina como a
la amitriptilina o al nefazodone.
Los productores de antidepresivos suelen tratar de diferenciar su
producto por su selectividad neuroreceptora si un frmaco es ms activo sobre las neuronas serotonrgicas o norepinefrnicas, por ejemplo.
Aunque estas afirmaciones reflejan diferencias farmacolgicas autnticas
entre los frmacos antidepresivos, clnicamente todos producen el mismo
grado de mejora, por lo menos en lo que respecta a los datos de grupos.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRIs =
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) y otros antidepresivos nuevos presentan perfiles de efectos colaterales superiores a los de los frmacos ms viejos, pero no han mejorado an los ndices de remisin (Burke & Preskorn,
1995). Como especulaban Burke y Preskorn (1995) esto puede deberse a
que algunas formas de la depresin no responden a la farmacoterapia o a
que los mecanismos de accin de los frmacos disponibles no son apropiados para todos los subtipos del trastorno. A pesar de todo, no existen
datos convincentes que sugieran que las regulaciones de receptores adrenrgicos o serotonrgicos per se sean responsables de los efectos teraputicos de los frmacos antidepresivos (Hyman & Nestler, 1996, p. 160). En
trminos clnicos, este problema se ilustra en el algoritmo de Trivedi et al.
(1998). En los casos de depresin mayor no psictica se contemplan como
posibles primeras intervenciones las SSRIs, nefazodone, brupropion, venlafaxine, moclobemida, mirtazapine y los tricclicos una gama de opciones que difcilmente satisface al profesional que busca pautas algortmicas
sobre las estrategias farmacolgicas ptimas.
1.
No puede explicarse que ciertas medicaciones tengan un efecto antidepresivo especfico, aun as tal efecto puede ser conductualmente medido y persiste a lo largo del
tiempo. La administracin crnica de un compuesto antidepresivo a un individuo
severamente deprimido tendr efectos salubres que son diferentes de los del placebo
(aunque el placebo, de por s, tambin pueda producir efectos positivos). La administracin crnica de una benzodiacepina, sin embargo, a un individuo igualmente deprimido no tiende a producir el mismo grado de mejora (Wells & Sturm, 1996). As pues
es obvio que los antidepresivos no slo difieren del placebo en sus efectos, sino tambin de otros tipos de frmacos.
38
La ambigedad de las alternativas farmacolgicas que existe para el

tratamiento de la mayora de los trastornos mentales puede decirse que
representa para la psicofarmacoterapia lo que el efecto del pjaro dod
representa para la psicoterapia; es decir, todas las terapias crebles tienden a generar mejoras significativamente mayores que las terapias simuladas o los placebos y existe poca base para distinguir una terapia creble de otra. La hiptesis del pjaro dod ha sido recientemente reconfirmada para la psicoterapia (Wampold et al., 1997) y, como todos los antidepresivos fiables tienden a generar (a) una mejora mayor que la producida por otras medicaciones usadas para el mismo fin y (b) aproximadamente los mismos ndices de mejora, el efecto del pjaro dod tambin puede extenderse al tratamiento farmacolgico. Si se acepta que el
argumento del principio del pjaro dod se aplica a la farmacoterapia,
que se ve reforzado por el hallazgo de Kirsch y Sapirstein (1998) segn
el cual la gran mayora de los efectos de los frmacos antidepresivos son
efectos inespecficos, entonces tiene poco sentido desarrollar algoritmos
que traten de estandarizar su uso. Los efectos inespecficos son difciles
de formular en trminos de estrategias de tratamiento. Sin embargo, esto
no equivale a sugerir que los efectos inespecficos estn desprovistos de
beneficio teraputico, ni mucho menos. La inespecificidad no se usa
como medida de efectividad de una intervencin. No podemos aislar los
componentes activos especficos del TCC o de otras psicoterapias (Baln
& Jones, 1999; Jacobson et al., 1996), pero el TCC es, a pesar de todo,
una psicoterapia efectiva y no contemplarla podra perjudicar a muchos
pacientes. Tampoco deberamos pasar por alto la farmacoterapia porque
no podamos identificar los componentes activos del tratamiento antidepresivo. Como se ha manifestado previamente, los tratamientos especficos, de hecho, pueden no ser muy buenos para muchos trastornos mentales, porque stos son multidimensionales y cada paciente los experimenta de una forma nica.
En suma, la bsqueda de un algoritmo efectivo y universalmente
aplicable para el tratamiento de los trastornos mentales comunes puede estar sentenciado al fracaso, en la medida en que parece poco probable que se eluciden los efectos especficos de cualquier tipo de tratamiento (farmacolgico o no). Bajo estas circunstancias, los algoritmos nomotticos no tienen mucho sentido. Como sealaban Woolf y
Lawrence (1997),
39
Las recomendaciones universales slo tienen sentido cuando no hay grandes dudas sobre los grupos de preferencia y los perfiles de riesgo con respecto al equilibrio entre beneficios y peligros... cuando lo mejor para un
individuo es tambin lo mejor para otro. Sin embargo, si la relacin entre
beneficios y peligros es incierta y la mejor alternativa es una cuestin de
valores personales, de historial familiar y de otros factores de riesgo, una
nica poltica es inapropiada. (p. 2106)
Estas recomendaciones de precaucin, aunque escritas en referencia

al cncer de mama, son aplicables a cualquier intento por crear algoritmos para las enfermedades mentales, porque los valores personales y el
historial familiar son integrales no slo para entender estos trastornos
sino tambin en sus gnesis.
Cmo proceder ante la incertidumbre

Es evidente que, fuera de los ensayos clnicos, tenemos mucho que
aprender an sobre los estndars de entrega y efectividad tanto de los
tratamientos farmacolgicos como de los psicoteraputicos. Aun as,
existen algunas pautas, aunque slo tengan carcter orientativo, que
pueden asistir al clnico en la seleccin de la forma apropiada de tratamiento unimodal o combinado. Se puede intentar convertir los datos
previamente mencionados en este captulo en algunas recomendaciones
que orienten en la seleccin y temporalizacin de los tratamientos. Es
posible que el lector que busque estrategias especficas de intervencin
se sienta decepcionado; en los apartados anteriores hemos manifestado
que an nos hallamos lejos de delinear recomendaciones de tratamientos especficos.
La primera tarea, independientemente de que se usen intervenciones
unimodales o combinadas, consiste en establecer una diagnstico exacto, objetivo y global. Se requiere una base diagnstica firme antes de
proceder con cualquier intervencin especfica. Es necesario prestar
atencin a la presencia de sntomas comrbidos y a las seales de disfuncin en esferas no contempladas en los diagnsticos basados en el
DSM al realizar la evaluacin inicial. Aqu el clnico debe hacer uso de
medidas basadas en el paciente y de medidas clnicas para obtener una
lnea base multifactorial que incluya variables ecolgicas, interpersonales, intrapsquicas, evolutivas y biolgicas. Un pequeo nmero de
40
medicaciones por ejemplo, algunos agentes antihipertensivos, esteroides o antineoplsticos (Charney, Berman & Miller, 1998) se han visto
vinculados, aunque tenuemente, a la depresin, y es imprescindible la
documentacin precisa y atenta del rgimen farmacolgico pasado y
presente del paciente. Esto debera incluir una descripcin detallada de
medicaciones herbales, alternativas o psicotrpicos no prescritos (p.ej.
marihuana, LSD, estimulantes, opiceos) que pueda haber tomado o
est tomando el paciente. Aunque las causas somticas de la depresin
son razonablemente poco comunes, debera evaluarse la posible presencia de algn estado mrbido, como el hipotiroidismo, que ha sido
asociado con la depresin. Los chequeos biolgicos y fisiolgicos pueden estar especialmente indicados para los individuos con factores de
riesgo conocidos o en caso de sntomas de nueva aparicin en individuos de ms edad sin historial previo o sin justificacin psicosocial adecuada para su presentacin actual. No se puede establecer el contenido
exacto del chequeo o de la analtica especfica, porque depender de la
presentacin clnica del paciente.
Debe solicitarse la implicacin plena del paciente en el plan de tratamiento. ticamente, esto es necesario y, desde el punto de vista prctico
existen datos que sugieren que la implicacin del paciente en el plan de
tratamiento mejora los resultados (Richards, 1998). No debera ofrecerse ningn tratamiento psicolgico o farmacolgico sin contar previamente con el consentimiento informado de todos los elementos. Para las
terapias psicolgicas el consentimiento informado incluye la descripcin
del tipo de terapia, pruebas que defienden su efectividad (incluida su
efectividad comparada con la ausencia completa de tratamiento), las
demandas que impondr al paciente, los resultados esperados y la frecuencia y coste de las sesiones teraputicas. Cuando existen pruebas
relativas a la efectividad del tratamiento farmacolgico, esta alternativa
tambin debera ser explicada al paciente. Para las terapias farmacolgicas, el consentimiento informado incluir el comentario de los riesgos y
de los beneficios de la medicacin, as como la descripcin de los tratamientos psicolgicos que podran ser igualmente efectivos, bien de forma exclusiva o en combinacin con el tratamiento farmacolgico. En
aquellos casos en los que se carezca de apoyo emprico, o el existente sea
limitado, como con los antidepresivos para el tratamiento de nios o
jvenes deprimidos, esta informacin debera ser claramente explicada y tambin deberan ofrecerse otras alternativas. Debera explicarse al
41
paciente el hallazgo general de que las farmacoterapias son menos efectivas cuando se presentan sin intervencin psicolgica y deberan aadirse al plan de tratamiento las modalidades psicolgicas, conductuales
o psicosociales apropiadas (si no estn incluidas en la psicoterapia formal). En los casos en los que no existan pruebas definitivas de que una
forma de tratamiento sea superior a otra, el clnico debe estar atento a
sus sesgos inherentes y mostrarse ante el paciente como fuente neutral
de consejo experto. Al paciente tambin debera explicrsele la fuerza de
las pruebas que defienden ambos tratamientos y las dificultades implicadas en la conversin al entorno clnico de los hallazgos cientficos, quien
a la luz de esto debera contar con la posibilidad de optar por el tratamiento que prefiere. En muchas circunstancias, la eleccin del paciente
determinar el tratamiento que se aplique, y los clnicos debern adherirse escrupulosamente a su responsabilidad de ofrecer el conocimiento
ms experto e imparcial para ayudarlo sobre la base de las opciones que
ha seleccionado el paciente.
La observacin de los efectos inespecficos de intervencin puede
ser til en la toma de decisin sobre el tratamiento, especialmente las
decisiones relativas al tratamiento farmacolgico. Si el trastorno mejora
durante la fase de evaluacin, como podra suceder ante la presencia de
un terapeuta emptico e interesado, no es recomendable precipitarse por
la alternativa prescriptiva. Como se ha sealado previamente, algunas
pautas sugieren que en las depresiones medias, no psicticas o no recurrentes una evaluacin extendida (dos o tres sesiones) podra identificar
a pacientes que respondan a intervenciones no farmacolgicas
(Depression Guideline Panel, 1993). Si se hace uso de antidepresivos y
se observa una respuesta excesivamente rpida o completa que no coincide con los perodos establecidos de retardo en la aparicin de efectividad, entonces esto puede ser indicativo de que estn operando efectos
placebo o inespecficos. Estos datos pueden guiar las subsiguientes
maniobras farmacolgicas del clnico y pueden ser seal de que la farmacoterapia podra ser eliminada con relativa seguridad en un punto
relativamente temprano del tratamiento.
Tambin deberan ser considerados los efectos de la prescripcin
sobre la relacin teraputica, aunque a este respecto no existen pruebas
reconocidas que orienten al profesional. Al analizar la escasa literatura
sobre este particular, Klerman (1991) sealaba que se presuma que la
mayora de estos efectos fuera negativa. Por ejemplo, se pensaba que el
42
acto de prescribir bien reduca la efectividad de la psicoterapia haciendo

al paciente dependiente de una figura autoritaria prescriptiva o que conduca al paciente a renunciar a un cambio potencialmente ms duradero
a favor de la reduccin de sntomas. Estas preocupaciones, aunque merecedoras de cierta consideracin, no deberan ser motivo de excesiva discusin. Existen ciertos casos en los que la adiccin a los frmacos puede
reducir la efectividad de la psicoterapia (el ejemplo citado del uso de
ansiolticos con las terapias de exposicin). Por lo dems, la mayora de
las opiniones sobre la influencia negativa de los frmacos en la psicoterapia son pura especulacin.
Dicho esto, es importante no prescindir de los agentes farmacolgicos cuando sean necesarios. Si los niveles de angustia son altos, particularmente cuando imposibilitan realmente el establecimiento de una relacin teraputica efectiva, debera considerarse el uso inmediato de un
tratamiento combinado con el agente farmacolgico apropiado. En la
depresin catatnica o psictica, en otros estados psicticos, mana y
casos de ansiedad o agitacin extremas, la farmacoterapia puede constituir la primera lnea de intervencin. Incluso en tales casos, debera mantenerse una fuerte alianza teraputica durante la hospitalizacin y estas
intervenciones nunca deberan ser ofrecidas sin una intervencin psicosocial continua. Los tratamientos farmacolgicos nunca deberan ser
ofrecidos como intervenciones nicas. Schooler y Kleith (1993) revisaron la literatura relativa a los tratamientos para la esquizofrenia y hallaron evidencias considerables de que las medicaciones antipsicticas disponibles en la actualidad son efectivas para el control tanto de los sntomas como para el retardo o prevencin de recadas. Los tratamientos psicosociales, incluida la psicoterapia individual, el entrenamiento individual en habilidades sociales y la terapia de familia, presentan roles aadidos o interactivos con la medicacin en el tratamiento de las fases agudas y prolongadas del trastorno. Se hall que la terapia familiar era una
intervencin particularmente efectiva en el tratamiento a largo plazo.
Janicak, Davis, Preskorn y Ayd (1997) elaboraron un meta-anlisis de
siete estudios que examinaban tratamientos psicosociales y psicofarmacolgicos combinados en personas con esquizofrenia. Los pacientes que
recibieron psicoeducacin y terapia de familia obtuvieron resultados significativamente mejores que los pacientes que slo reciban frmacos.
En general, la literatura sugiere que deberan ofrecerse tratamientos
43
multimodales antes de los tratamientos combinados a consecuencia de las

escasas evidencias existentes hasta el momento sobre las ventajas de los
tratamientos combinados. Al implementar esta sugerencia el lector debera recordar que los tratamientos combinados son ms comunes que los
unimodales y que los modelos investigadores presentes con toda probabilidad han subestimado el verdadero efecto de los tratamientos combinados. Sin embargo, en los casos en los que es obvio que los tratamientos
unimodales puedan aportar un resultado superior, son stos los que deberan implementarse en primer lugar. En este grupo se incluiran muchos
de los trastornos del espectro de la ansiedad. El tratamiento conductual o
el TCC es el tratamiento inicial para el TOC, el trastorno de angustia y
las fobias especficas. Si la terapia psicolgica adecuadamente proporcionada produce una respuesta incompleta, no debera ser descontinuada,
pero entonces debera aadirse farmacoterapia al plan de tratamiento. Se
deberan evitar las benzodiacepinas, sobre todo en las terapias basadas en
estrategias de exposicin a consecuencia de su inhibicin de las respuestas de aprendizaje y de los riesgos de dependencia farmacolgica.
Tanto las estrategias farmacolgicas como las conductuales deben ser
monitoreadas y valoradas a lo largo de todo el curso del tratamiento.
Igualmente importante es detectar la emergencia de nuevos sntomas (y
no slo de los asociados con el diagnstico inicial) en cualquier punto del
curso del tratamiento y modificar las intervenciones sobre esta base. En
cualquier fase del tratamiento, pero particularmente en la fase aguda, puede producirse una relacin dosis-respuesta entre la psicoterapia y la mejora clnica, y el paciente puede requerir sesiones ms frecuentes. El aumento a corto plazo de un rgimen antidepresivo con una benzodiacepina
podra ser til para el paciente depresivo y para el ansioso, pero tal tratamiento debera finalizarse con la mayor brevedad posible. Continuamente
debe monitorearse y manejarse la aparicin de los efectos secundarios,
porque stos podran influir significativamente sobre la adherencia a los
regmenes de medicacin. Si se usa farmacoterapia durante las fases de
mantenimiento y continuacin, las estrategias de dosificacin debern
basarse en la investigacin existente hasta el momento con el fin de minimizar las posibilidades de recada. Como existen pruebas de que las terapias psicolgicas pueden prolongar el tiempo de recadas, por lo menos
en la depresin, tales estrategias tambin deberan mantenerse durante las
fases de mantenimiento y continuacin.
44
En cualquier caso, los clnicos deberan recordar que los resultados a

largo plazo no son especialmente motivadores. Independientemente de
la modalidad usada, la mayora de los pacientes sufren recadas en los
aos siguientes al tratamiento. En uno de los estudios de seguimiento
ms prolongado, Fava y sus colaboradores (Fava, Grandi, Zielzezny,
Rafanelli & Canestrari, 1996; Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari &
Morphy, 1998) examinaron los resultados de pacientes tratados o con
manejo clnico estndar o con TCC. Todos los pacientes haban sido tratados satisfactoriamente al comienzo con medicaciones antidepresivas.
Durante el seguimiento realizado 4 aos despus, el grupo de TCC mostraba un nmero significativamente menor de recadas que el grupo de
manejo clnico, pero en el seguimiento realizado 6 aos despus no existan diferencias significativas entre los dos grupos, aunque haba menos
recadas en el grupo de TCC y este grupo tambin experimentaba
menos recadas mltiples.
La terapia de mantenimiento es mejor que nada, y las estrategias de
mantenimiento ms estructuradas como el TCC, parecen ser ms ventajosas que los tratamientos clnicos estndar, como indican los datos de
la revisin de Fava y sus colaboradores (1996, 1998). Del mismo modo
que la psicoterapia ofrece datos relativos a resultados bastante pobres, los
resultados para la farmacoterapia de mantenimiento indican igualmente
resultados pobres a largo plazo. Sin embargo, las pruebas demuestran
que los pacientes que reciben un manejo farmacolgico apropiado experimentan menos recadas que aquellos que reciben manejo subptimo
(generalmente en forma de dosis insuficiente; en la actualidad es bastante unnime la postura de que las dosis de mantenimiento deberan ser
esencialmente idnticas a las dosis de la fase aguda) o no-placebo. Por
ejemplo, Keller et al. (1998) realizaron un seguimiento de 19 meses a
pacientes con un trastorno depresivo severo o un trastorno depresivo
severo junto con distimia que haban respondido a un rgimen de sertralina en fase aguda. En este estudio, el 50% de los pacientes tratados
con placebo experimentaron nuevas apariciones de sntomas depresivos
clnicamente significativos, mientras que slo el 26% del grupo tratado
con sertralina desarroll tales sntomas. Aunque los datos favorables no
sean excesivos, Rush y Hollon (1991), tras revisar mltiples estudios,
expresaron apoyo limitado para el hallazgo segn el cual la terapia cognitiva, a solas o en combinacin con medicacin, protega mejor que la
farmacoterapia contra las recadas.
45
Independientemente de la intervencin seleccionada, debera usarse

la dosis efectiva ms baja. La prueba de esto es ms clara cuando se usan
farmacoterapias pero tambin se ha descrito un efecto dosis-respuesta en
psicoterapia (Barkham, Rees, Stiles & Shapiro, 1996; Howard, Kopta,
Krause & Orlinsky, 1986). El paciente debera ser continuamente monitoreado con respecto a la recurrencia de sntomas para garantizar que
la dosis es efectiva, particularmente durante las fases de mantenimiento
y continuacin. Los clnicos deberan ser conscientes de los parmetros
farmacokinticos de las medicinas utilizadas para evitar estrategias irracionales como aumentar las dosis antidepresivas antes de determinar
una respuesta inicial. Estas maniobras no mejoran los resultados pero
conducen al paciente al riesgo de percibir efectos colaterales adversos y
podran contribuir innecesariamente al aumento del coste del tratamiento. La estrategia de la dosis ms baja es particularmente oportuna en el
caso de los SSRIs, por la ausencia de pruebas relativas a la curva de dosisrespuesta con estos agentes (Gelenberg, 1997). Los clnicos deberan
guiarse por las mejores pruebas disponibles con respecto al aumento de
dosis o aumento de los regmenes farmacolgicos, siendo conscientes
de que tales pruebas estn sometidas a continua actualizacin. Debera
monitorearse la posibilidad de aparicin de efectos secundarios a lo largo
de todas las fases del tratamiento, incluido el perodo en que se elimina
la farmacoterapia.
Al disear un plan de tratamiento, conviene considerar el coste de las
opciones de tratamiento unimodal y combinado. El diseo de estrategias
racionales para la provisin de psicoterapia o de farmacoterapia tiene
importantes derivaciones econmicas. Los frmacos antidepresivos son
uno de los agentes ms prescritos en los Estados Unidos. La fluoxetina
fue el segundo frmaco en trminos de costes durante los primeros nueve meses de 1998, ocupando la sertralina y la paroxetina el quinto y el
sexto lugar. El 16% de todas las ventas de sertralina se destina a los
ancianos, un gasto para ste y otros grupos que puede ser desproporcionado para quienes cuentan con ingresos fijos o agencias sanitarias con
coberturas limitadas (Lagnado, 1998). Se ha comprobado que la introduccin de la psicoterapia o el manejo conductual en los centros de atencin reduce la frecuencia de la prescripcin de psicotrpicos (Ray et al.,
1993; Rovner, Steele, German, Clark & Folstein, 1992), reduciendo presumiblemente los costes as como los riesgos asociados con el tratamiento farmacolgico.
46
Conclusin
Este captulo ha guiado al lector por un viaje arduo en algunos
momentos. La mayor parte del tiempo hemos viajado en la oscuridad,
con escaso conocimiento cientfico que ilumine nuestro camino. Aunque
tenemos esperanza de un futuro ms racional (tal y como se demuestra
en los siguientes captulos de este volumen), fuerzas ajenas a la razn
dirigen gran parte de la prctica clnica de la psicofarmacologa, y tambin gran parte de los servicios de la prctica de la salud mental. El
comentario de Healy (1997) En este momento existe una sensacin
real... de que el conocimiento en psicofarmacologa no se convierte en
conocimiento salvo que disponga de un valor comercial. La supervivencia de conceptos depende de los intereses con los que stos coinciden
(p. 176) tambin puede aplicarse a la investigacin farmacolgica y psicoteraputica. Las fuerzas econmicas y psicoteraputicas que modelan
la investigacin psicoteraputica y los servicios psicoteraputicos son
ms sutiles que las que influyen sobre el campo de la psicofarmacologa,
pero bajo ningn concepto estn ausentes. En el pasado, el estudio en
profundidad de los tratamientos combinados para los trastornos mentales ha sido vctima de sesgos propios del gremio que han producido un
pensamiento dicotmico y la restriccin de miras investigadoras. Esto ha
distanciado la investigacin clnica de gran parte de la realidad de la
prctica clnica cotidiana. Quiz porque el debate se ha definido en trminos ms globales, profesionales y acadmicos, los defensores de la tendencia psicoteraputica o farmacoteraputica tienden a pulir de forma
moralista sus opciones. Es importante resistirse a esta tentacin. Los psicotrpicos han estado utilizndose de forma extensiva a lo largo del continuo de la historia humana como intoxicadores y tambin como agentes teraputicos. No es ms ni menos moral buscar alivio en una pastilla
que en la psicoterapia, y los argumentos morales, aunque no sin seduccin inherente, malamente sirven al propsito de avanzar en la comprensin de los efectos de varias formas de tratamiento. Debemos redefinir nuestros intereses en trminos de nuestros pacientes. Si tuviramos
xito en esta redefinicin, fracasaran los esfuerzos por establecer la primaca de una forma de tratamiento sobre otra y podramos dirigir nuestras energas hacia un mejor conocimiento y comprensin de las circunstancias en las que los tratamientos combinados autnticos sirven
mejor a nuestros pacientes.
Autoridad prescriptiva para

los psiclogos: legislacin, tica
y poltica pblica
Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius
y John L. Sexton
En este captulo revisamos brevemente el estatus legal de la autoridad

prescriptiva para los psiclogos. A continuacin comentamos aspectos ticos que suelen encontrarse cuando la prctica de la psicologa incluye la
administracin de agentes psicotrpicos. Se reconoce que los preceptos de
conducta tica relativos a la prescripcin de medicacin han sido elaborados para mdicos y para otros profesionales pero tal tradicin no se ha
desarrollado an para la psicologa. Los estndares de otras profesiones y
los Principios ticos de los Psiclogos y el Cdigo de Conducta de la
Asociacin Psicolgica Americana (APA, 1992a) sirven como base slida,
pero la integracin de esta nueva destreza a la prctica psicolgica requiere la elaboracin de principios ticos nicos para la profesin.
En ltimo lugar examinamos desde la perspectiva de la poltica pblica el elemento de la autoridad prescriptiva para los psiclogos y otros
profesionales sanitarios no mdicos. La integracin de la autoridad prescriptiva con los cambios tecnolgicos y reguladores que estn transformando la atencin sanitaria americana se contempla como elemento
fundamental para el futuro de la psicologa y de otras profesiones de la
atencin sanitaria.
Las opiniones de John L. Sexton son propias como ciudadano privado y no reflejan
la posicin oficial de la Marina de los EE.UU. ni del Departamento de Defensa.
48
Estatus legal
En el momento en que se escribe este captulo, la capacidad legal de
los psiclogos para prescribir medicaciones slo existe en tres jurisdicciones: Indiana, Guam y ciertas organizaciones militares. En algunas
otras pocas circunstancias, los psiclogos han prescrito informalmente
medicaciones en organizaciones como el Servicio Sanitario Indio, la
Administracin de Veteranos o en barcos y centros militares remotos.
Estas prescripciones no se han producido despus de que el psiclogo
hubiera participado en un programa formal de formacin especfica relativa a la prescripcin de medicacin sino, a menudo, de forma informal
a travs de la relacin personal entre un psiclogo y un mdico. En algunos lugares, los psiclogos podran estar autorizados para iniciar una va
clnica (establecida y guiada por mdicos) que podra permitir la administracin de alguna medicacin especfica. Algunas personas pueden
defender que esto coincide con la definicin de los privilegios de prescripcin de medicacin, mientras que otros diran que no coincide con
los privilegios de prescripcin legal.
En Indiana, Guam y ciertas organizaciones militares, se han establecido ciertos criterios que definen el privilegio de prescribir. Los criterios
de cada jurisdiccin varan. Bajo la modificacin de 1993 del acta de
licenciatura en psicologa de Indiana (Indiana Acts 140, 1993) slo los
participantes en proyectos de demostracin fundados por la federacin
podran recibir privilegios de prescripcin limitados, y este permiso es
concedido despus de superar algunos obstculos. Un privilegio ms
global de los psiclogos para prescribir medicacin se incluye en la Ley
Pblica B.695 de Guam (Allied Health Practices Act, 1998, Ttulo 10).
Esta ley requiere que los psiclogos obtengan un acuerdo de prctica
colaboradora y la aprobacin de tres comisiones (Farmacia, Examinadores
Mdicos y Examinadores Sanitarios Aliados).
Quiz la ms amplia de todas las autoridades para los privilegios de
prescripcin reside entre los comandantes de organizaciones mdicas
militares. El gobierno federal concede amplia discrecin a los comandantes mdicos militares para obtener privilegios mdicos. Las necesidades militares dictan la accin extrema bajo ciertas circunstancias; por
lo tanto, incluso un individuo con una formacin limitada podra ser
autorizado a ejecutar ciertos procedimientos, como una apendectoma de
emergencia a bordo de un submarino que se encuentre en rumbo hacia
AUTORIDAD PRESCRIPTIVA PARA LOS PSICLOGOS
49
algn destino. Los comandantes mdicos militares han estado sometidos

a presin poltica para conceder privilegios prescriptivos limitados a individuos adecuadamente formados como enfermeras experimentadas,
optometristas, podlogos, quiropracticantes y psiclogos. En el momento de escribir este captulo, siete de los nueve graduados en el Proyecto
de Demostracin Psicofarmacolgica del Departamento de Defensa de
los EE.UU., an militares, cuentan con privilegios independientes para
prescribir medicacin, implicando que realizan chequeos mdicos y prescripciones con el mismo visto bueno que tambin recibe cualquier otro
profesional de su organizacin. Para una descripcin histrica de los privilegios de prescripcin de los psiclogos militares, vase Sexton (1998)
y para un anlisis actual y exhaustivo de la actuacin de los psiclogos
con privilegios de prescripcin del Departamento de Defensa vase el
General Accounting Office (1999).
Aspectos ticos de la autoridad prescriptiva

Tras la breve revisin del estatus legal actual de la autoridad prescriptiva de los psiclogos, examinamos los aspectos ticos vinculados a
este privilegio. Sin embargo, antes de entrar en la materia tica especfica, sera conveniente repasar brevemente los cinco preceptos ticos de
Kitchener (1984) que gobiernan la prctica clnica:
1. Beneficencia, el principio de beneficiar a los otros, de aceptar la responsabilidad de hacer el bien, subyace a la profesin (Welfelf &
Kitchener, 1992, p. 180).
2. No-maleficencia, no hacer dao exige a los psiclogos no perpetuar
el dao fsico o emocional ni mostrar conductas que pudieran
producir dao a otra persona (Robinson-Kurpius & Fielder, 1998,
p. 55).
3. Autonoma, confiar en el derecho de auto-determinacin de los
clientes.
4. Justicia, el requisito de que los psiclogos acten honestamente y
equilibren los derechos de los clientes y de las dems personas.
5. Fidelidad, o la idea de que los psiclogos sean leales a sus clientes,
mantengan las promesas y ofrezcan servicios de un modo confiable.
50
De estos cinco, la beneficencia, la no-maleficencia y la autonoma son,

quiz, los ms relevantes para la autoridad prescriptiva. La beneficencia
y la no-maleficencia se relacionan directamente con las responsabilidades
(competencia) del psiclogo mientras que la autonoma se refleja en los
derechos de los pacientes.
Responsabilidades del psiclogo
Con respecto a la competencia, el primero de los Principios ticos de
los Psiclogos y el Cdigo de Conducta (APA, 1992a) afirma que:
Los psiclogos se esfuerzan por mantener altos niveles de competencia en
su trabajo. Reconocen los lmites de sus competencias particulares y las
fronteras de su pericia. Ofrecen slo esos servicios y utilizan slo esas tcnicas para las que han sido cualificados mediante la educacin, la formacin o la experiencia. Los psiclogos reconocen que las competencias
requeridas en el servicio, formacin y/o estudio de grupos de personas
varan sobre la base de las caractersticas distintivas de estos grupos. En
esas reas en las que reconocidamente no existen an niveles profesionales, los psiclogos hacen uso de un cauto juicio y adoptan las precauciones
apropiadas para proteger el bienestar de sos para quienes trabajan.
Actualizan el conocimiento de la informacin cientfica y profesional relevante vinculada a los servicios que prestan y reconocen la necesidad de
educacin continua. Los psiclogos hacen un uso apropiado de los recursos cientficos, profesionales, tcnicos y administrativos. (p. 1599)
Muchos de los elementos vinculados a la autoridad prescriptiva se

encuentran subsumidos bajo este principio. Quiz los aspectos ms relevantes son la educacin y la formacin; los lmites y las fronteras de la
formacin y de la experiencia; la variacin en los servicios requeridos de
acuerdo a las caractersticas de los individuos que son atendidos y el uso
apropiado de tcnicas, tecnologas y recursos disponibles.
Educacin y formacin. Uno de los argumentos bsicos que se emplea en
contra de la concesin de autoridad prescriptiva a los psiclogos es que
carecen de la educacin y de la formacin necesarias para este aspecto de la prctica. En su argumento contra los privilegios prescriptivos,
DeNelsky (1996) sealaba que no es tarea fcil convertirse y seguir
siendo un experto tanto en las intervenciones biolgicas como en las
psicolgicas (p. 208) y que los psiclogos que prescriben destinarn
ms tiempo a estudiar medicina y menos tiempo a aprender psicologa
51
(p. 209). Como resultado, perderan su posicin como estudiantes preeminentes de intervenciones psicolgicas (p. 208). Adems, el currculo
necesitara ms atencin destinada a la fisiologa bsica, farmacologa y
procesos de enfermedad fsica (Fox, Schwelitz & Barclay, 1992) y, en consecuencia, los profesionales con autoridad prescriptiva pueden ser considerados como de un nivel asistencial superior lo que se reflejar en el
aumento sustancial de los ndices de uso indebido de los sistemas sanitarios por parte de los psiclogos con autoridad prescriptiva (DeNelsky,
1996, p. 209). Coincidimos con DeNelsky en el aumento de amplitud y
profundidad de la formacin necesaria para ser un profesional que pueda prescribir medicacin, pero no coincidimos con l en que el coste sanitario debera dictar el alcance de la atencin ofrecida a los pacientes.
Sammons, Sexton y Meredith (1996) contemplaron especficamente la
formacin cientfica bsica necesaria y subrayaron que ha de ser mucho
ms amplia de la que se ofrece actualmente en los cursos predoctorales.
Adems de una formacin lgica en psicofarmacologa aplicada, los psiclogos que vayan a prescribir medicacin deben disponer de un conocimiento fundamental sobre los principios de la psicofarmacologa bsica y
clnica, que a su vez requiere cierto conocimiento de los procesos fisiolgicos y bioqumicos bsicos. Los psiclogos que puedan prescribir medicacin debern contar con un conocimiento general de las enfermedades
mdicas comunes y debern demostrar competencia en la evaluacin fsica y analtica de los pacientes a quienes prescriben medicacin, con el fin
de monitorear los efectos sistmicos o los especficos sobre el rgano-sistema de los agentes que utilizan. (p. 230)
sta es una exigencia bastante seria que puede intimidar a muchos,

pero para poder llegar a ser un profesional que cumple los requisitos ticos se debe disponer de las habilidades y del conocimiento necesarios
para ofrecer niveles aceptables de atencin, al tiempo que se hace el bien
(beneficencia) y no se perjudica (no-maleficencia).
El Informe de Destacamento Ad Hoc sobre Psicofarmacologa (APA,
1992b) propona tres niveles de formacin. Segn Lorion (1996), estos
niveles equivalen al grado de implicacin y responsabilidad por los
aspectos de intervencin (p. 222) deseados por los psiclogos.
Nivel 1: Educacin en Psicofarmacologa Bsica. La competencia
en el Nivel 1 implica el conocimiento de las bases biolgicas de la
neurofarmacologa, incluyendo la neurobiologa del funcionamien-
52
to cerebral y los mecanismos celulares y subcelulares mediante los

cuales estos frmacos influyen sobre los sistemas neurotransmisores. Un segundo foco de formacin a este nivel conlleva el dominio
de la psicofarmacologa de clases de medicaciones habitualmente
empleadas para el tratamiento de enfermedades mentales, incluyendo tanto su uso en el tratamiento como su abuso (APA, 1992b, p.7).
Nivel 2: Prctica colaboradora. El segundo nivel de formacin se
sobrepone al primer nivel y refleja la base de conocimiento necesaria para participar activamente en el manejo de medicaciones
prescritas para los trastornos mentales y la integracin de estas
medicaciones con el tratamiento psicosocial. La formacin del nivel
2 incluye un conocimiento ms profundo de la farmacologa de la
medicacin psicoactiva y del abuso de frmacos, pero tambin
incluye el conocimiento del psicodiagnstico, la evaluacin fsica,
los anlisis de la funcin fsica, las interacciones entre frmacos y
los efectos secundarios de los mismos (APA, 1992b, p.58).
Nivel 3: Privilegios de prescripcin. El tercer nivel de formacin
para los psiclogos sera similar a la formacin de otros profesionales que cuentan con privilegios independientes de prescripcin
limitados slo por el alcance de la prctica y la formacin, por
ejemplo, dentistas, optometristas, profesionales de la pedicura y
practicantes. Bajo estas condiciones se puede prescribir a partir de
una frmula que sea congruente con el alcance de su prctica. El
destacamento reconoca que, en algunos entornos, la atencin ptima del paciente podra requerir que los psiclogos cuenten con privilegios limitados de prescripcin de frmacos. Esto les permitira
trabajar con independencia de los mdicos pero requerira tambin el compromiso de una buena formacin as como el compromiso de desarrollar licencias estatales de estudios para este tipo
de profesional (APA, 1992b, p. 59).
Es interesante que la gran mayora de los psiclogos en activo dispongan ya del conocimiento bsico y de las destrezas descritas en el
Nivel 1 y probablemente tambin las del Nivel 2. Es muy adecuada la
formacin y prctica clnica bajo supervisin en el nivel postdoctoral,
porque constituye una formacin altamente especializada. En cualquier
caso, la cuestin de la formacin especializada pre y postdoctoral da origen a otro debate al que no nos referiremos en este captulo.
53
Lmites y fronteras de la experiencia. Al considerar los niveles de educacin

y formacin, los psiclogos deben reconocer los lmites y fronteras de su
pericia (APA, 1992a, Estndar tico 1.04a, Lmites de Competencia). Por
ejemplo, slo porque un psiclogo cuente con amplia experiencia con
clientes depresivos y tenga amplio conocimiento sobre las intervenciones
psicotrpicas y psicosociales para este trastorno mental, no necesariamente dispone del conocimiento y de las destrezas para interactuar al
mismo nivel de competencia con clientes depresivos, clnicamente enfermos que requieren medicacin psicotrpica. El reconocimiento de los
procesos de enfermedad fsica es de importancia fundamental para los
profesionales con capacidad prescriptiva, pero tambin los psiclogos
que no prescriben medicacin deben contar con cierto nivel de conocimiento para poder tratar a estos clientes.
Los psiclogos implicados en la provisin de servicios sanitarios, independientemente de su capacidad para prescribir, deberan disponer de cierto conocimiento de los trastornos neurolgicos, endocrinos, metablicos y
de otros que tengan una presentacin psicolgica. Los clnicos deberan ser
capaces de reconocer las manifestaciones bsicas de las enfermedades mentales en suficiente grado como para coordinar las derivaciones apropiadas.
Deberan estar bien versados en los diferentes efectos secundarios o respuestas txicas a diversos frmacos no psicotrpicos que, por error, puedan atribuirse a causas psicolgicas. (Sammons et al., 1996, p. 234)
Una vez ms, la cuestin no reside slo en conocer los efectos primarios y secundarios de las medicaciones vinculadas al campo de la salud
mental sino conocer tambin las potenciales interacciones de las medicaciones psicotrpicas con medicaciones recibidas por motivos de salud
general. Una vez que el psiclogo disponga de la capacidad para prescribir medicacin, esto no implicar que tenga competencia para prescribir
frmacos psicotrpicos para todos los pacientes que atiende. Al psiclogo
corresponder ser consciente de los lmites de su conocimiento y de sus
destrezas y adoptar las medidas necesarias para garantizar una conducta
tica dentro de los lmites de su competencia profesional.
Caractersticas de los individuos que estn siendo atendidos. Los aspectos anteriores conducen al siguiente elemento de la competencia: ser consciente
de las necesidades especiales de los pacientes individuales. Quiz la ms
crtica de estas necesidades es la habilidad para comprender el estado de
salud de un paciente, especialmente en esos momentos en los que los
54
trastornos psicolgicos se enmascaran como un problema fsico subyacente. En ocasiones, el trastorno orgnico puede amenazar la vida.
Taylor (1990), en Distinguishing Psychological From Organic Disorders [Cmo
distinguir los trastornos psicolgicos de los orgnicos], describe siete
estudios con unos 4.000 participantes que padecan un trastorno orgnico pero que haban solicitado tratamiento en un centro de atencin
externa de salud mental para lo que consideraban un trastorno emocional o conductual. El porcentaje de los pacientes que adolecan de algn
mal orgnico como base de su problema emocional o conductual oscilaba entre el 9 y el 18%. Para acometer este elemento crtico, todos los psiclogos deberan considerar la posible existencia de problemas fsicos en
el origen de los problemas psicolgicos de sus pacientes y la necesidad
de derivar a tales pacientes para que se les ejecute el debido chequeo
mdico. El abuso de sustancias es un precursor comn de disfuncin psicolgica y los psiclogos que consideran que el trastorno psicolgico de
un paciente puede tener una etiologa de abuso de sustancias pueden
verse en la necesidad de ejecutar (si disponen de las credenciales necesarias para hacerlo o de derivar al paciente para que se le realicen) los
exmenes analticos pertinentes. A los psiclogos que prescriben medicacin tambin se les exige que puedan ejecutar anlisis de laboratorio,
procedimientos electrogrficos y procedimientos de examen fsico en
grados variables.
Aunque los psiclogos con privilegios prescriptivos se centrarn
sobre todo en el tratamiento de pacientes con problemas de salud mental, tambin proporcionarn psicoterapia a pacientes con enfermedades
fsicas conocidas. La interaccin de las enfermedades fsicas con la condicin mental y la interaccin de medicaciones psicotrpicas con medicaciones para enfermedades fsicas debern ser ntidamente entendidas.
Adems, estas interacciones deben ser entendidas dentro del contexto
del proceso de desarrollo individual a lo largo del ciclo vital.
En la actualidad existen sofisticados programas informticos que facilitarn significativamente el conocimiento de frmacos y de sus interacciones, pero es imprescindible reconocer la necesidad de trabajar con el
mdico del paciente en tales casos. Para tales pacientes el enfoque grupal
sera quiz el ms efectivo para proporcionales un enfoque de atencin
holstica e integrada.
La colaboracin entre los psiclogos con competencias prescriptivas
tambin podra evitar el riesgo de excesivos regmenes psicotrpicos.
55
Hay pacientes, como los ancianos acogidos en instituciones, que slo son
tratados con farmacoterapia y que no reciben intervenciones psicosociales. En tales casos, es responsabilidad del psiclogo con competencia
prescriptiva no prescribir cuando as se considere oportuno y proporcionar intervenciones psicosociales apropiadas, como la terapia conductual o intervenciones grupales que se centran en el medio y en los compaeros del paciente. Lo mismo tambin podra aplicarse a la poblacin
infantil que ha sido diagnosticada con un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y que ha sido tratada slo con metilfenidate. El rol del psiclogo debera consistir en facilitar una confianza
reducida en el metilfenidate, aumentar las intervenciones conductuales y
ofrecer informacin a la familia sobre el modo de manejar adecuadamente las manifestaciones conductuales del TDAH. A partir de estos
ejemplos se observa que el psiclogo competente dispone del conocimiento de las caractersticas especiales del paciente con el fin de equilibrar las intervenciones psicosociales con la psicofarmacologa.
Uso apropiado de la tecnologa y de los recursos. El ltimo rea de la competencia del psiclogo se centra en el uso apropiado de la tecnologa. El
gran peligro derivado de la disponibilidad de sofisticados programas
informticos para localizar informacin sobre frmacos y sobre sus
diversos efectos colaterales es el posible exceso de confianza en las bases
de datos y en los recursos para las tomas de decisiones. Aunque estos
programas ofrecen una amplia cantidad de informacin esencial, no pueden contemplar otros aspectos de las vidas de los pacientes que tambin
pueden influir sobre sus reacciones tanto a la psicoterapia como a la psicofarmacologa. No se pueden prescribir psicotrpicos sin un historial
detallado, un diagnstico preciso y el anlisis conductual del problema
presentado. Estos elementos de evaluacin psicolgica no pueden ser
sustituidos por una atencin exclusiva a la provisin de frmacos. A los
psiclogos que adquieren competencias prescriptivas se les recomienda
no confiar excesivamente en las lisonjas de las frmulas algortmicas
para prescribir medicacin ni prescindir de sus bases en la teora psicolgica y en las intervenciones conductuales.
Derechos de los pacientes. Otro aspecto importante de la conducta tica se
centra en el derecho de los pacientes. Cuando los psiclogos inician una
relacin teraputica ofrecen al cliente la mejor atencin posible y asumen
56
la responsabilidad fiduciaria para con sus clientes. Esta responsabilidad

est directamente estipulada en el Principio D, Respeto a los Derechos y
Dignidad de las Personas y en el Principio E, Preocupacin por el
Bienestar del Otro y est vinculada con todos los restantes principios y
estndares del cdigo APA. El principio D afirma que:
Los psiclogos acuerdan el respeto apropiado a los derechos fundamentales, a la
dignidad y a la vala de todas las personas. Respetan los derechos individuales
a la privacidad, confidencialidad, auto-determinacin y autonoma, a sabiendas
de qu obligaciones legales pueden conducir a la incoherencia y al conflicto con
el ejercicio de estos derechos. Los psiclogos son conscientes de las diferencias
culturales, individuales y de rol, incluidas las derivadas de la edad, gnero, raza,
grupo tnico, origen nacional, religin, orientacin sexual, incapacidad, idioma
y estatus socioeconmico. (APA, 1992a, p. 1599)
La defensa de estos derechos de los pacientes puede ser difcil, particularmente en las reas de consentimiento informado y del deber de
proteger.
Consentimiento informado. Establecido por los principios ticos del
APA (4.02a), el consentimiento informado contiene cuatro componentes: (a) conocimiento de la informacin significativa relativa al tratamiento; (b) capacidad para establecer acuerdos mutuos; (c) expresin
voluntaria de consentimiento y (d) apropiada documentacin del consentimiento, preferentemente por escrito. Los psiclogos deben proporcionar a los pacientes una cantidad razonable de informacin sobre tratamientos aceptados, tanto farmacolgicos como psicosociales, de forma
que los pacientes puedan evaluar los beneficios y riesgos de todas las
intervenciones. Los pacientes deben entender los beneficios y riesgos a
corto y largo plazo de la psicoterapia y de las medicaciones habitualmente empleadas para el diagnstico en cuestin. Los psiclogos pueden
no ser propensos a pensar en los riesgos vinculados a la psicoterapia,
pero existen riesgos, especialmente cuando de un trastorno grave podra
derivarse una conducta peligrosa. Los psiclogos deben mantenerse al
corriente de la literatura relativa a las intervenciones aceptadas y efectivas. Muchas veces la investigacin no indica con claridad el tratamiento a escoger. Es responsabilidad del psiclogo presentar con objetividad
los tratamientos aceptados y permitir que el paciente establezca una
seleccin informada. Quiz el ejemplo ms comn de esto es el tratamiento de la depresin moderada. Como la literatura no manifiesta pre-
57
ferencias convincentes sobre la farmacoterapia o la psicoterapia, la eleccin del paciente, basada en una revisin global e imparcial de las opciones que le presenta el psiclogo, es un elemento vital del consentimiento informado.
Las medicaciones siempre presentan algunos efectos adversos. Debera
recomendarse al paciente sobre los efectos adversos ms y menos comunes, pero potencialmente ms graves. Es importante describir efectos colaterales a corto y a largo plazo para garantizar una eleccin bien informada
del paciente. Por ejemplo, los pacientes (o sus tutores legales) deben contrapesar los beneficios del tratamiento farmacolgico de la psicosis con los
riesgos de la diskinesia tarda. Como este grave efecto adverso puede producirse hasta en el 40% de los pacientes que han recibido tratamiento a largo plazo (8 o ms aos) con antipsicticos tradicionales (Kane, 1995), es
importante el consentimiento informado peridico, preferentemente por
escrito.
Implcito a la solicitud de autoridad prescriptiva por parte de los psiclogos est el reconocimiento de que en la mayora de los casos los frmacos psicotrpicos son ms tiles en combinacin con la psicoterapia.
Para poder facilitar al paciente una toma de decisiones autnoma y bien
informada, los psiclogos deben proporcionar informacin tan completa
como sea posible, en un lenguaje que los pacientes puedan entender,
sin imponer sus valores sobre el paciente mediante la coercin sutil y
posiblemente inconsciente. Esto es especialmente cierto cuando los tutores o responsables legales estn implicados en el proceso de toma de decisiones.
Deber de proteger. Con respecto al deber de proteger o advertir, Tarasoff
v. Comisin de Regentes de la Universidad de California (1974, 1976) y en subsiguientes decisiones se ha subrayado la conciencia sobre este elemento
vital de la prctica. Cuando se examina a la luz de los privilegios de
prescripcin, el deber de advertir tambin puede entenderse en trminos de advertir a los pacientes de los posibles efectos perjudiciales derivados de los regmenes farmacolgicos. Esto es particularmente relevante en trminos de dependencia iatrognica al frmaco. Uno de los
derechos y responsabilidades que acompaan a la autoridad prescriptiva es la responsabilidad de determinar cundo se abusa de intervenciones farmacolgicas y corregir la situacin para que se ofrezca una
atencin ptima.
58
Hacer el bien a los pacientes: cuestiones de asistencia pblica

Uno de los argumentos de asistencia pblica menos apreciados y sin
embargo ms extraordinariamente poderosos en defensa de que los psiclogos profesionales obtengan la autoridad prescriptiva consiste en el
fomento de la calidad de la atencin sanitaria que se derivara de este
cambio. Antes de contemplar este aspecto del debate que envuelve al
hecho de que los psiclogos alcancen la autoridad prescriptiva, sin
embargo, es importante reconocer que dentro del sistema sanitario de los
EE.UU. existen tradicionalmente dos tensiones diferenciadas implicadas en cualquier propuesta de expansin del alcance de las actividades
clnicas de una profesin. La primera tensin, algo sorprendente, es el
desacuerdo inicial expresado entre los mismos miembros de la profesin.
La segunda est constituida por las preocupaciones que pueden esperarse y que suelen ser formuladas por otras disciplinas potencialmente competitivas; por ejemplo por la psicologa, la psiquiatra y, en cierta medida, por el sistema sanitario en general.
Durante aos ha existido una tensin notable dentro de la comunidad de la prctica psicolgica profesional con respecto a cmo determinar objetivamente si los servicios psicolgicos deberan ser juzgados
como seguros, efectivos y apropiados; es decir, cmo establecer los
niveles apropiados de atencin, tal y como el gobierno federal ha establecido histricamente para los nuevos frmacos y los dispositivos mdicos. La esencia de este dilema profesional est estrechamente vinculada
a puntos de vista muy enraizados y reconocidamente conflictivos en
algunos puntos, sobre el grado en que el ejercicio de la psicoterapia es
fundamentalmente un arte, una ciencia o una combinacin de ambas. En
muchos respectos, esta tensin tambin se refleja en los debates pblicos
relativos a dnde debera desarrollarse la formacin prctica de los estudiantes de psicologa (es decir, en departamentos acadmicos o en escuelas profesionales) y cundo debera darse esta prctica (es decir, en el
nivel pre o posdoctoral).
En el futuro aumentarn en intensidad las tensiones subyacentes respecto a dnde debera desarrollarse la formacin prctica, porque las
escuelas profesionales de psicologa comenzarn a establecer y operar
sus propias facilidades de tratamiento (es decir, poseer casas propias
para fines de formacin clnica prctica). Tales evoluciones plantean retos
importantes para las ideas tradicionales relativas al rol clnico de los psi-
59
clogos. El carcter gobernante bajo el que operarn las facilidades de

formacin prctica de los psiclogos probablemente ser diferente de
las filosofas de tratamiento de los programas tradicionales de orientacin mdica y psiquitrica. Es probable que cambien los requisitos de
formacin didctica de los psiclogos, y en tales centros asumirn un
rol ms central en el manejo de la totalidad de las necesidades de los
pacientes, tanto fsicas como emocionales. Son probables algunas disensiones porque los programas de graduacin se esfuerzan por incorporar la docencia de estas nuevas reas en el currculum que histricamente ha definido el campo.
Otro rea de considerable tensin se asocia con el modo de financiar
los programas de formacin prctica (Dunivin, 1994). En aos recientes se ha despertado el inters sobre la importancia de la bsqueda agresiva de apoyos de formacin prctica bajo las diversas iniciativas federales de asistencia sanitaria, como el Ttulo VII del Acta de 1998 del
Servicio de Salud Pblica de los EE.UU. (el programa de Profesiones
Sanitarias; Acta de 1998 sobre Asociaciones para la Educacin de los
Profesionales de la Salud) y el informe sobre Educacin Mdica y Atencin Mdica.
Existe un acuerdo casi universal, en la psicologa y en la sociedad
en general, segn el cual la provisin de medicacin psicotrpica es una
funcin clnica de atencin sanitaria, pero tal acuerdo universal no se
extiende a otros aspectos del campo. La medicina y las diversas disciplinas no fisiolgicas que habitualmente prescriben medicacin (p.ej.,
enfermeros, dentistas, optometristas, farmacuticos clnicos y terapia
fsica) han aceptado hace mucho tiempo identidades de atencin sanitaria tanto a los ojos de la sociedad como a los de sus propios miembros. Sin embargo, dentro del campo de la psicologa, muchos de nuestros colegas se preguntan realmente si, de hecho, constituimos una de
las profesiones sanitarias de la nacin o si deberamos seguir ms
apropiadamente vinculados a nuestros antecedentes acadmicos histricos de la filosofa (Broskowski, 1995).
Para apreciar estas tensiones en su plenitud es importante comprender que el movimiento hacia la obtencin de la autoridad prescriptiva ha
sido, en origen, una agenda de poltica educativa (es decir, disear e
implementar programas educativos y formacin clnica prctica apropiada). Al mismo tiempo, sin embargo, tambin ha sido una iniciativa que,
60
desde sus comienzos, ha estado impulsada por la comunidad de prctica. En esencia, los individuos que solicitan la ampliacin de esta autoridad clnica han estado demandando de nuestras instituciones formadoras que ofrezcan programas para los que la mayora no estn equipados.
Adems, han estado solicitando a instituciones de formacin con orientacin tradicional que se centren en las necesidades de una poblacin clnica y estudiantil completamente diferente: los que ya estn ejerciendo
la profesin, que solicitan formacin especializada y la submuestra de
pacientes que pueden requerir medicaciones psicotrpicas (p.ej., sos
afectados por una enfermedad mental grave).
Esto requiere una orientacin completamente diferente de la formacin prctica, incluida la voluntad institucional para responder ante
los obstculos inherentes en la formacin prctica interdisciplinaria.
Tambin deben considerarse otros programas alternativos para los clnicos establecidos, como los aprendizajes a distancia o mdulos ejecutivos
(como los que ya se desarrollan para mdicos y otros especialistas). Un
reto aadido reside en el hecho de que la mayora de los programas de
formacin prctica acadmica estn desprovistos de los centros o recursos de tratamiento donde los estudiantes tendran una responsabilidad
directa sobre la atencin a pacientes que requieren medicaciones psicotrpicas. En psicologa el aspecto de la formacin prctica (frente a la
didctica) se ha desarrollado habitualmente durante la fase predoctoral.
El desarrollo de programas de formacin prctica viable para psiclogos
que ya ejercen la profesin y asumen la responsabilidad de pacientes que
potencialmente requieren medicacin psicotrpica abre nuevas fronteras
para la psicologa clnicamente, educativamente y para nuestros colegas
de las reas de investigacin e inters pblico.
Siendo sta la situacin, cmo se pueden resolver las tensiones vinculadas al complejo asunto de la prescripcin de medicacin? A nuestro juicio, la cuestin clave para la psicologa es si la profesin ha madurado suficientemente como para reorganizarse al modo de las profesiones de atencin sanitaria de la nacin. En caso afirmativo, podemos
responder con efectividad a los monumentales cambios en la atencin
a pacientes, el conocimiento cientfico y las capacidades de formacin
prctica que se estn generando? El continuo avance de nuestra profesin hacia la obtencin de la autoridad prescriptiva debe ser considerado y entendido dentro del contexto del criterio pblico y el cambio, casi sin precedentes, que est experimentando en la actualidad el
61
sistema de atencin sanitaria de nuestra nacin, incluidas las instituciones de formacin sanitaria profesional.
Alcance de la prctica y calidad de atencin sanitaria
Las contribuciones criteriales del Instituto de Medicina (IOM) hacia
el desarrollo de una estrategia sanitaria nacional son significativas y han
producido efectos importantes en la profesin de la psicologa. El OIM
fue fundado en 1970 por la Academia Nacional de las Ciencias, una entidad en posesin de un privilegio del congreso para servir como consejero formal del Gobierno Federal. Por propia iniciativa, el IOM est autorizado para identificar cuestiones relativas a la atencin mdica, la investigacin y la educacin que afecta a la nacin. Con el paso de los aos,
el IOM ha servido con frecuencia como cuerpo de anlisis de la poltica
sanitaria para el Congreso, desarrollando documentos criteriales sobre
el estado de los acontecimientos en cuestiones muy diversas. Recientemente han organizado una comisin de expertos (Mesa Nacional sobre
la Calidad de Asistencia Sanitaria [the National Roundtable on Health Care
Quality]) para contemplar expresamente la cuestin subyacente de si los
expertos en poltica sanitaria de los EE.UU. pueden evaluar con efectividad la calidad de la asistencia que se ofrece dentro del sistema sanitario nacional en general (Chassin, Galvin & the National Roundtable on
Health Care Quality, 1998).
Siempre ha sido evidente en el mbito pblico que los profesionales
son fundamentalmente proveedores de servicios de atencin sanitaria,
independientemente de sus disciplinas clnicas particulares. As, muchas
de las preocupaciones particulares de la prctica profesional de la psicologa, que han sido contempladas por el APA, tambin pueden ser analizadas en el contexto ms amplio de provisin de servicios clnicos por la
comisin creada por el IOM. Por ejemplo, el grado en que el nfasis de
los servicios en el aspecto relativo al coste-efectividad ha derivado en la
inapropiada invalidacin de los juicios clnicos del profesional es un elemento de preocupacin primordial para los profesionales de todas las
disciplinas asistenciales, incluida la psicologa. La necesidad de establecer niveles objetivos de calidad de atencin fue considerada por la comisin como una tarea urgente. Tras seis sesiones plenarias formales entre
Febrero de 1996 y Enero de 1998, la comisin creada por el IOM organiz dos conferencias, propuso presentaciones de expertos y elabor
documentos. Su conclusin para el logro futuro fue que:
62
La calidad de la asistencia sanitaria puede ser definida y medida con precisin con un grado de exactitud cientfica comparable con la de la mayora
de las medidas usadas en la medicina clnica. En la medicina americana existen problemas serios y extendidos. Estos problemas, que pueden clasificarse como infrautilizacin, uso excesivo o uso inapropiado, se producen igualmente en pequeas y en grandes comunidades, en todas las partes de la
nacin y con una frecuencia aproximadamente igual en los servicios pblicos y los privados. En consecuencia, sale perjudicado un gran nmero de
habitantes. El problema es la calidad de la atencin, no la atencin pblica.
Los esfuerzos presentes por mejorar esta situacin no tendrn xito salvo
que asumamos un gran esfuerzo sistemtico por revisar nuestro modo de
prestar servicios sanitarios, educar y formar a los nuevos profesionales y
evaluar y mejorar la calidad. (Chassin, Galvin & the National Roundtable
on Health Care Quality, 1998, p. 11)
Muchos otros conceptos claves fueron expresados en la afirmacin

consensuada adoptada por el IOM y entre ellos se incluyeron las ideas de
que (a) la calidad de la asistencia sanitaria poda definirse con precisin,
como se demuestra a travs de una amplia gama de estudios cientficamente vlidos; (b) en el extremo ms ptimo la atencin sanitaria de los
Estados Unidos es excelente desafortunadamente, no siempre se reproduce el extremo ptimo; (c) algunos planes sanitarios, hospitales y sistemas de asistencia integrada se han esforzado en gran medida por mejorar
la calidad de sus servicios; sin embargo, los esfuerzos de muchas otras instituciones han sido escasos o inexistentes por mejorar y en el camino del
progreso rpido y extensible a todo el sistema existen grandes obstculos;
(d) estas circunstancias requieren un gran esfuerzo para replantear y redisear el modo en que se prestan los servicios de atencin sanitaria y el
modo en que puede medirse y mejorarse la calidad de este servicio.
A lo largo de las deliberaciones del IOM se prest atencin especial
al hecho de garantizar la promocin de lo que sera mejor para los
pacientes individuales. Los miembros de la comisin cuidaron no aceptar ni ratificar el estatus quo o lo que puede considerarse como prcticas
habituales que, aunque profesionalmente aceptadas, no cuentan con una
base cientfica meritoria. Los miembros de la comisin del IOM estipularon que todos los profesionales de la asistencia sanitaria deben esforzarse por mantenerse actualizados en el conocimiento dinmico y creciente que se produce entre sus propias profesiones y que deben usar
apropiadamente tal conocimiento. Subrayaron que independientemente
del conocimiento individual o medidas propias de calidad asistencial, los
63
profesionales siempre deben estar dispuestos a revisarlas a medida que

se genere nuevo conocimiento sobre lo que es y no es til. El objetivo
subyacente es producir resultados positivos para los pacientes. Aunque
el conocimiento y las prcticas de los clnicos individuales son importantes para la alta calidad de sus servicios, se perciba que los profesionales sanitarios no podan seguir ofreciendo servicios de calidad de forma individual. Los profesionales de la salud cada vez trabajan con ms
frecuencia en grupos y en sistemas de atencin. El funcionamiento de
estos sistemas en la prevencin y minimizacin de errores, y el dao que
tales errores pueden ocasionar, la coordinacin de la asistencia en diversos entornos y con diferentes profesionales y la garanta de disponibilidad de la informacin relevante y precisa sobre cuidados sanitarios,
cuando fuera necesaria, fueron considerados como elementos crticos
para garantizar la calidad de la asistencia. As pues, se observa que estas
conceptualizaciones del IOM defienden alguna forma coordinada o
combinada de asistencia y esto presenta implicaciones directas para la
prctica psicolgica tal y como la conocemos en la actualidad.
Comentando la explosin de conocimiento que existe en la actualidad
dentro del campo de la asistencia sanitaria, la comisin del IOM manifest que aunque el ensayo controlado se ha convertido en la regla de oro
para evaluar la eficacia de intervenciones sanitarias de todo tipo, ste es
un fenmeno relativamente reciente. Los resultados del primer ensayo
controlado fueron publicados en 1952 y en los 30 aos transcurridos entre
1966 y 1995 se han publicado ms de 76.000 artculos a partir de ensayos
controlados. Los 5 primeros aos contribuyeron con menos del 1% del
total; los ltimos 5 aos contribuyeron ms que todos los 25 aos previos.
Ante esta avalancha de datos rigurosos sobre la eficacia, los actuales mtodos de formacin de mdicos y otros profesionales clnicos, y los sistemas
en vigor que los apoyan en la provisin de servicios de asistencia sanitaria no han podido actualizarse a este ritmo. Incluso los rigores de los
actuales programas de formacin clnica no han equipado a los profesionales para maximizar el uso de una variedad de mtodos de evaluacin y
mejora de sus prcticas individuales. Como puede preverse, los miembros
de la comisin del IOM tambin sealaron la eficacia e importancia clnica del uso sistemtico de pautas de prctica asistidas por ordenador.
La relevancia directa de las deliberaciones del IOM para cuestiones
relativas a criterios pblicos vinculados a la obtencin de la autoridad
prescriptiva de los psiclogos y de los profesionales de otras disciplinas
64
deberan ser evidentes. En primer lugar, el hecho de que la psiquiatra

haya sido siempre considerada como central en lo que respecta a las decisiones clnicas psicotrpicas no excluye nuevos roles para otras profesiones. En segundo lugar, cada vez es ms prctico (es decir, efectivo sobre
la base de los costes) que los sistemas de tratamiento comprensivo garanticen que la base para las decisiones clnicas tomadas por los profesionales (incluido el uso o no uso de las medicaciones psicotrpicas) sea verificable y objetivamente medible (es decir, que las vas predeterminadas
de tratamiento clnico sean seguidas). En tercer lugar, los avances en las
tecnologas informticas y de las comunicaciones facilitarn el desarrollo
de alternativas clnicas replicables as como la expansin de responsabilidades clnicas para todas las disciplinas. El empleo de tales tecnologas
fomentar la provisin sistemtica de intervenciones empricamente validadas. Tambin aportar un mecanismo mediante el cual se podr evaluar objetivamente la validez de las frecuentes y emocionalmente cargadas alegaciones a la medicina relativas al peligro de la salud pblica en
caso de que profesionales no mdicos puedan prescribir medicacin.
Mediante sistemas de recogida de datos que ya existen en entornos de
atencin sanitaria, pueden seguirse y analizarse con relativa sencillez las
decisiones de tratamiento adoptadas por profesionales no mdicos en la
atencin real a pacientes (p.ej., ndice de prescripcin de psicotrpicos
por paciente) y pueden evaluarse los resultados comparativos entre los
mdicos y profesionales no mdicos que tambin prescriben medicacin.
Dados los hallazgos de otras profesiones que indican sistemticamente
que los profesionales no mdicos obtienen resultados tan buenos como
los de los mdicos (p.ej., Mundinger et al., 2000), se puede esperar con
plena seguridad que la recogida de datos a gran escala confirmar la
seguridad y eficacia de los psiclogos con autoridad prescriptiva.
En breve existir la posibilidad de formacin y entrenamiento virtual
de capacidades as como la posibilidad de establecer consultas clnicas instantneas durante 24 horas (p.ej., de escuelas farmacuticas). Sugerimos
que estas ventajas pueden conducir a una reorientacin fundamental de
los programas universitarios en trminos de capacidades funcionales; es
decir, gran parte de la educacin universitaria puede destinarse a la identificacin de capacidades funcionales especficas requeridas para complementar la base de conocimiento inicial del practicante y el modo en que
tales capacidades pueden impartirse con mayor efectividad. Los psiclogos pueden esperar que en breve se ofrezcan mdulos de formacin prc-
65
tica sobre prescripcin de medicamentos dirigidos a psiclogos y adaptables a sus propias capacidades de diagnstico profesional y a los intereses
clnicos personales (p.ej., poblacin infantil, ancianos, mujeres, personas
de color, etc.). Uno de los principales retos de la psicologa profesional
ser el modo de usar los recursos informticos, educativos y cientficos
con efectividad en el desarrollo de protocolos de tratamiento efectivos y
el modo de integrar estos recursos en la formacin pre y posdoctoral.
Otro elemento de gran importancia con respecto al campo de la
salud y del bienestar social cuyo valor ha sido pasado por alto en
muchas ocasiones por la psicologa oficial han sido las aproximadamente 42.000 instituciones donantes (es decir, fundaciones privadas). En 1997,
en EE.UU. las fundaciones comunitarias e independientes concedieron
13.37 billones de dlares en becas para instituciones sin intereses econmicos (Shmavonian, 1998). Con ms de 4.5 billones en activos, el Pew
Charitable Trusts solamente es responsable de donar aproximadamente
190 millones de dlares anuales, gran parte al rea de la atencin sanitaria. Para la psicologa, una de sus iniciativas ms importantes es el Pew
Health Professions Commission, dirigida por George Mitchell (D-ME).
En octubre de 1998 el Destacamento de la comisin para la Regulacin
del Personal de Atencin Sanitaria present un informe de gran alcance,
Fortalecimiento de la Proteccin del Consumidor: Prioridades para la Regulacin del
Personal de Atencin Sanitaria (Finocchio, Dower, Blick, Gragnola & the
Taskforce on Health Care Workforce Regulation, 1998). El Destacamento identific que la regulacin del personal sanitario era un elemento de importancia crtica para las organizaciones profesionales y
para el pblico general.
La regulacin del personal de asistencia sanitaria desempea un rol bsico
en la proteccin del consumidor. Durante la mayor parte de este siglo, la
regulacin estatal sobre las ocupaciones y profesiones de asistencia sanitaria ha establecido un nivel mnimo para la prctica segura y para eliminar
a los incompetentes notorios. Como el mercado y las fuerzas reguladoras
modelan el futuro de la asistencia sanitaria, particularmente la localizacin
y contenido de la prctica, las estructuras y funciones de la regulacin profesional estatal deben seguir en vigor para ofrecer a los consumidores una
prctica segura y efectiva.
Este objetivo ostensible de la regulacin profesional establecer niveles
que protejan a los consumidores de los profesionales incompetentes se ve
eclipsado por un objetivo tcito de proteger las prerrogativas econmicas
de la profesin. Esta dicotoma de objetivos ha creado graves dificultades
66
que incluyen la limitada responsabilidad pblica, la defensa de monopolios

que limitan el acceso a la atencin y carecen de uniformidad nacional.
Dichas limitaciones se exacerban an ms por los actuales cambios en la
atencin sanitaria.
Para convertirse en un elemento viable de proteccin del consumidor
en la atencin sanitaria, la regulacin profesional debe demostrar que sirve inequvocamente al bien pblico. Esto requerir que evolucione al mismo ritmo que los medios econmicos, polticos, intelectuales y tecnolgicos en los que ejerce su labor. En este contexto de proteccin del consumidor, los reguladores, legisladores, polticos y profesionales de la asistencia sanitaria han de encarar las tres reas prioritarias ms retadoras y prometedoras para la mejora de la regulacin profesional: comisiones de profesionales de la salud y estructuras de gobierno, alcances de la autoridad
prctica y competencia continua. (Finocchio et al., 1998, p.1)
Del mismo modo que los expertos en poltica pblica que representaban al IOM, los miembros de este prestigioso destacamento describieron un entorno futuro de atencin sanitaria en el que ya no sern aceptables los conceptos de autoridad y toma vertical de decisiones (es decir,
donde los mdicos per se sirven como capitanes del barco slo por su
disciplina). Una vez ms, el foco de atencin clave se centraba en lo que
es mejor para el paciente y en el modo de determinarlo objetivamente.
Los miembros de este Destacamento eran conscientes de los avances sin
precedentes que se estaban produciendo en los campos de las tecnologas y las comunicaciones y percibieron correctamente que la cuestin
fundamental era el uso efectivo de estos avances para ampliar la asistencia sanitaria.
Al contemplar los diferentes aspectos vinculados a la determinacin
del alcance de la prctica de una profesin que es absolutamente central en lo que respecta al alcance de la autoridad prescriptiva por parte
de los psiclogos el Destacamento sealaba que los calendarios legislativos de toda la nacin estaban inundados con proyectos de ley que regularan profesiones sanitarias nuevas o que cambiaran la autoridad prctica de las profesiones actualmente reguladas. Slo en 1995, se consideraron ms de 800 de esos proyectos de ley y se decretaron 300 leyes
aproximadamente. En 1997 se introdujeron 1.600 proyectos y unos 300
aproximadamente se decretaron para la salud pblica. El Destacamento
describa la actividad legislativa que rodeaba a las decisiones relativas al
alcance de la prctica como un componente de las batallas en defensa
del propio territorio, sealando que muchas veces en estas diferencias
67
entre profesionales se perda la proteccin del consumidor, que es la finalidad ms bsica de las regulaciones.
Los miembros de esta comisin tambin sealaban que, para los
legisladores individuales, sometidos a las tensiones entre la libre eleccin
de los consumidores y la proteccin de dao (es decir, las alegaciones
de riesgos de la salud pblica) constituan el ncleo de su dilema. Como
son muy pocos los oficiales elegidos que disponen de experiencia de primera mano en temas de asistencia sanitaria, las decisiones sobre actuacin prctica se benefician de la fuerza de la actividad legislativa estatal
y son objeto de irregularidades de los polticos, los contribuyentes en las
campaas y del gremio profesional. Incluso los profesionales de la asistencia sanitaria presentan intereses conflictivos. Cada profesin tiene un
inters vlido en las restricciones mnimas para sus propios miembros,
pero cada uno de ellos tambin se beneficia considerablemente del aspecto anticompetitivo de la regulacin. Adems, como sealaba la comisin,
siempre parece que son las profesiones nunca los defensores del pblico ni de los consumidores las que solicitan cambios en la regulacin de
las leyes prcticas.
La realidad prctica es que la medicina es la nica profesin en posesin de leyes de ejercicio que cubren todos los servicios de atencin sanitaria. Con esta exclusividad, es muy poco lo que puede aadirse a la ley
mdica y la medicina no dispone de incentivos para prescindir de nada.
Consecuentemente, los profesionales mdicos pueden ver cualquier solicitud de cambio regulador de cualquier otra profesin como un desafo
que ha de ser confrontado. La medicina organizada no dispone de incentivos institucionales para transigir porque, con la absoluta autoridad del
ejercicio de su profesin, los mdicos poseen las credenciales, la experiencia y la influencia poltica para comentar el potencial impacto de
cualquier ley que proponga la modificacin del alcance de la prctica
sobre los pacientes.
La misma comisin aadi que en la actualidad se sobreponen los
campos de actuacin de varias profesiones. Quienes ofrecen algunos o
muchos de los mismos servicios que los mdicos en los ltimos aos han
dedicado bastante tiempo y dinero a solicitar el cambio de las leyes de
prctica para que se les permita ofrecer la asistencia que consideran coherente con su educacin y formacin prctica. No es de sorprender que
casi todas esas solicitudes se hayan encontrado con la oposicin de la
medicina organizada, muchas veces por comisiones mdicas estatales y
68
algunas veces tambin por otros profesionales. Por ejemplo, una batalla
reciente de 4 aos de duracin entre los optometristas y los oftalmlogos de California sobre la autoridad prescriptiva cost a las profesiones
implicadas ms de 1.8 millones de dlares en contribuciones a campaas
para legisladores estatales.
Tambin se observ que los legisladores estatales individuales en
legislaturas diferentes a lo largo de la nacin se hallaban en situacin de
desventaja en un mundo cada vez ms dirigido por economas y servicios de informacin regionales, nacionales o globales. Aunque muchas
de las profesiones han adoptado modelos nacionales para el examen, certificacin y acreditacin, las leyes del ejercicio profesional siguen siendo
decretadas en el mbito estatal con escasa o sin coordinacin alguna. Las
diferencias entre las leyes del ejercicio profesional para las profesiones
nicas varan en magnitud. Son numerosos los beneficios y la necesidad de muchos aspectos de la elaboracin de la poltica estatal y de la
ejecucin poltica. Sin embargo las diferencias de un estado a otro en las
leyes del ejercicio de las profesiones sanitarias ya no tienen sentido
(Finocchio et al., 1998, p. 25). Subrayamos una vez ms la magnitud
poltica de esta afirmacin particular y al mismo tiempo recordamos a
los interesados que, especialmente en la dcada de los noventa, sta ha
sido la postura poltica defendida por el Gobierno Federal en la administracin de sus propios servicios de atencin sanitaria, es decir, los dirigidos por el Departamento de Defensa, la Administracin de Veteranos
y el Servicio Sanitario Pblico de los EE.UU. En la actualidad, a todos
los profesionales de la asistencia sanitaria federal se les exige disponer de
una licencia estatal; sin embargo, las responsabilidades del alcance de sus
profesiones estn determinadas por el servicio federal en el que estn
empleados, y no por cuerpos de estatutos, regulaciones o deliberaciones
de licenciaturas individuales.
Una de las recomendaciones de la Comisin Pew, que es particularmente importante para la psicologa, fue que el Congreso establezca un
cuerpo de orientacin poltica nacional para investigar, desarrollar y
hacer pblicas las normas de alcance del ejercicio de las profesiones y de
la competencia continua para que los legisladores estatales las implementen. La comisin recomendaba que este cuerpo desarrolle un modelo de lenguaje legislativo para leyes de autoridad prctica uniforme para
cada una de las profesiones sanitarias. Tales normas y modelos estaran
basados en una amplia gama de pruebas relativas a la competencia de las
69
profesiones para ofrecer asistencia sanitaria segura y efectiva. La autoridad estatal tradicional para regular el funcionamiento de esas profesiones sanitarias dentro de sus lmites geogrficos dejara de existir. Los
diversos y complejos aspectos que rodean a los actuales avances tecnolgicos como la tele-asistencia (o tele-prctica) pareceran aadir fe a los
beneficios a largo plazo de tal determinacin poltica de alcance nacional.
Para disponer de la credibilidad requerida para la implementacin de
cambios de tal magnitud, la comisin Pew subrayaba que el cuerpo de
orientacin de la poltica nacional no se viera atrapado por el inters de
las agencias reguladoras estatales ni por asociaciones de profesionales
sanitarios estatales. El objetivo subyacente del cuerpo nacional sera el
desarrollo de modelos basados en pruebas y normas en el contexto de
un foro no poltico. Los resultados perseguidos seran leyes de autoridad
prctica basadas en pruebas uniformes en todos los estados. Los precedentes histricos y sin vigor actual y los sesgos administrativos individuales o legislativos daran paso a pautas polticas objetivas.
Se esperaba que con el establecimiento de pautas previas, particularmente las basadas en el consenso de expertos reconocidos en el mbito
nacional, se evitaran algunos de los problemas existentes. Todos los individuos implicados parecan coincidir en la dificultad de los legisladores
estatales individuales para conocer la validez de las alegaciones relativas
a los peligros de la salud pblica emocional, particularmente cuando la
profesin que formula la crtica puede tener inters en el resultado. Los
miembros de la comisin Pew esperaban que el cuerpo orientador nacional propuesto asumira que las profesiones compartan la autoridad prctica en los casos en los que se dispone de pruebas apropiadas y justificadas. Para lograr esta visin, los estados necesitaran hacer uso de mecanismos concretos para la recogida de datos relativos a la prctica de la
asistencia sanitaria.
La visin renovadora y de gran alcance de la comisin para el logro
de unos niveles nacionales objetivos derivados de los avances en tecnologa de la informacin, una poblacin de pacientes y consumidores formados y las crecientes preocupaciones nacionales sobre la economa de
la asistencia sanitaria pueden verse como los cimientos criteriales efectivos para que se conceda a la psicologa la autoridad para la prctica plena de su formacin (es decir, obtencin de la autoridad prescriptiva). Se
podra afirmar que a la psicologa, como a cada una de las profesiones
de asistencia sanitaria, le corresponde la responsabilidad de garantizar
70
que los profesionales de su rama estn plenamente capacitados para

hacer uso de su pericia clnica, especialmente si se cree que la calidad de
la asistencia a los pacientes se ver significativamente favorecida.
Particularmente interesante es que las luchas por el logro de la autoridad prescriptiva en Hawai, entre psiclogos y psiquiatras, fueron especficamente mencionadas en el informe de la comisin Pew pero de un
modo que, nos atrevemos a sugerir, los mismos psiclogos hawaianos
personalmente implicados en el proceso no lo reconoceran. Hawai fue
el primer lugar del mundo donde los psiclogos y los psiquiatras iniciaron abiertamente una batalla legal sobre el asunto de la autoridad prescriptiva. Se introdujeron proyectos de ley relevantes en ambos cuerpos
de la legislatura de Hawai y se recibi el testimonio formal de la administracin, del pblico y de ambas profesiones. La autoridad legislativa
de Hawai decret finalmente una resolucin haciendo un llamamiento al
Centro Judiciario del Estado de Hawai para la Resolucin Alternativa de
la Disputa (ADR) con el fin de crear varias mesas redondas de anlisis
y para extraer unas recomendaciones que seran devueltas a la legislatura. Sobre la base de interacciones con administradores claves del proyecto ADR, la comisin Pew sealaba que:
Durante un perodo de seis meses, el Centro para el ADR convoc tres
sesiones de mesas redondas que estaban abiertas a toda persona que deseara testificar. Entre 25 y 30 personas participaron en cada mesa y aunque
hubo muchos representantes de las asociaciones profesionales, los consumidores y los profesionales individuales tambin participaron. Los facilitadores del proceso ejecutaron debidamente su labor y devolvieron a la legislatura un nico documento. La legislatura determin que los psiclogos no
haban demostrado debidamente su competencia para prescribir y el proyecto de ley propuesto fue denegado. (Finocchio et al., 1998, p. 31)
Sin embargo, desde un comienzo los psiclogos de Hawai eran de la

opinin de no ser responsables de demostrar su competencia para prescribir. En su lugar, entendan que participaban de buena fe, en un
esfuerzo colaborador para ver si era posible desarrollar una postura consensuada que pudiera ser ratificada por la psicologa y la psiquiatra oficial y, en ltimo lugar, por el pblico consumidor. Este proceso, en efecto, vet a todas las partes desde el comienzo, incluida la psiquiatra, de
cualquier afirmacin consensuada. En opinin de los psiclogos, pronto
fue absolutamente evidente que los psiquiatras nunca estuvieron dispuestos a consentir de ninguna manera que los profesionales no mdicos
71
pudieran prescribir con seguridad y competencia en alguna ocasin. La

comisin Pew tiene razn al afirmar que la legislacin no ha sido decretada an por la legislatura hawaiana segn la cual los psiclogos accederan a la autoridad prescriptiva; sin embargo, son considerables las diferencias en la percepcin relativas a lo que realmente sucedi en Hawai.
Este ltimo comentario es de advertencia, como tambin ha sucedido en
otras reas legislativas, las iniciativas para ampliar el alcance del ejercicio
de los profesionales sanitarios no mdicos se han visto paralizadas por la
oposicin de la medicina organizada. La ampliacin del alcance de la
prctica no mdica es, en nuestra opinin, esencial para la creacin de un
modelo de asistencia sanitaria viable que sirva a las necesidades de todos
los ciudadanos, incluidos los 40 millones de americanos que en el momento actual carecen de seguro de asistencia sanitaria.
Dada la relativa falta de xito en el logro de estos objetivos a consecuencia de la frrea oposicin de la medicina organizada, sugerimos que
la psicologa organizada se prevenga en su entusiasmo por el logro de la
ampliacin de los parmetros de su prctica. La psicologa puede disponer de datos correctos y objetivos a su favor, pero, salvo que nuestros
colegas se comprometan firmemente a destinar el tiempo y la energa
necesaria a garantizar que nuestra postura sea realmente atendida, nos
preocupa que en un rea tan controvertida como la de la autoridad prescriptiva, se produzcan enormes tensiones sobre cualquier cuerpo de poltica nacional para mantener el estatus quo, independientemente de los
objetivos favorables que puedan expresarse pblicamente e incluso de
las mejores intenciones. Ser especialmente crtica la presencia continua
de los psiclogos en los forums de poltica pblica porque en la actualidad slo nos encontramos en los estadios iniciales de la promulgacin de
una autoridad legislativa estatal permisiva.
Conclusin
Los privilegios de prescripcin para los psiclogos seguir siendo un
tema debatido durante cierto tiempo. En la actualidad unos pocos psiclogos en algunas pocas jurisdicciones cuentan con el privilegio para
prescribir medicacin, y en otras pocas jurisdicciones el privilegio existe
pero no es utilizado. Los psiclogos han demostrado que pueden ofrecerse asistencia tica y de alta calidad si reciben una cantidad razonable
72
de formacin mdica y farmacolgica. Esta demostracin de competencia servir como trampoln para que los estados concedan certificacin a
los cientos de psiclogos que en la actualidad estn formados en psicofarmacologa clnica y a muchos otros que les seguirn. El establecimiento de normas nacionales absolutamente objetivas para la formacin
y provisin de servicios puede requerir el rediseo sustancial de los currculos pre y posdoctorales, pero ser en inters del pblico y de la viabilidad futura de la profesin.
y comparados para el trastorno
obsesivo-compulsivo
Martin M. Antony y Richard P. Swinson
Este captulo se ha organizado en cinco apartados principales. En el

primer apartado se revisa la naturaleza del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), incluyendo temas como los aspectos diagnsticos, la prevalencia, la epidemiologa y la comorbidez. En el segundo apartado, sobre
evaluacin, se incluye informacin sobre evaluaciones basadas en entrevistas, medidas de auto-informe, evaluacin conductual y el uso de diarios de monitoreo. El tercer apartado cubre los tratamientos biolgicos
para el TOC e incluye informacin sobre los cimientos biolgicos del
TOC, una revisin de tratamientos empricos sistemticamente demostrados y sugerencias prcticas para los profesionales que prescriben tratamientos farmacolgicos. El cuarto apartado, sobre tratamientos psicolgicos, incluye una revisin de los modelos psicolgicos y una revisin
de la literatura relativa a los tratamientos psicolgicos. El quinto y ltimo apartado del captulo ofrece informacin y sugerencias sobre la combinacin de los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos para el TOC.
En la Tabla 3.1 se sintetizan las recomendaciones para la evaluacin y
tratamiento de pacientes con TOC.
74
Aspectos diagnsticos y fenomenologa

El TOC es un trastorno de ansiedad caracterizado por obsesiones y
compulsiones que causan una angustia o deterioro significativo. En la
revisin del texto de la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association,
2000), se definen las obsesiones como pensamientos, impulsos o imgenes
recurrentes que se perciben por el individuo como intrusas, inapropiadas
y provocadoras de ansiedad. Las obsesiones no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real y el individuo debe
reconocer que las obsesiones son un producto de su propia mente (p.ej.,
no causadas por una insercin de pensamiento). Adems, la persona debe
tratar de ignorar o suprimir las obsesiones o de neutralizarlas con otro
pensamiento o accin (p.ej., compulsin). Las compulsiones son conductas
o actos mentales repetitivos que ejecuta una persona en respuesta a una
obsesin o de acuerdo con reglas especficas rgidamente aplicadas.
Diversos investigadores han dirigido estudios analticos de factores
para examinar los tipos nucleares de sntomas TOC. Los hallazgos han
sido algo incoherentes, aunque las conductas de lavado y comprobacin
parecen estar sistemticamente categorizadas en diferentes dimensiones
(vase Antony, Downie & Swinson, 1998, para una revisin) de los estudios de anlisis factorial. El mayor estudio analtico publicado hasta la
fecha (Leckman et al., 1997) hall cuatro factores, replicados en dos muestras independientes. stos incluan (a) Obsesiones y comprobacin (incluyendo
obsesiones agresivas, obsesiones sexuales, obsesiones religiosas, obsesiones somticas y compulsiones de comprobacin), (b) Simetra y ordenacin
(incluyendo obsesiones de simetra), (c) Limpieza y lavado (incluyendo obsesiones de contagio y compulsiones de limpieza) y (d) Acumulacin (incluyendo obsesiones de acumulacin o retencin).
En un estudio reciente (Summerfeldt, Richter, Antony & Swinson,
1999) se us el anlisis confirmatorio de factores para comparar cuatro
modelos de estructura de sntomas en 203 pacientes con TOC. Entre
stos se incluan un modelo de factor nico, un modelo de dos factores
(obsesiones versus compulsiones), un modelo de tres factores y un
modelo de cuatro factores (similar al modelo de Leckman et al., 1997).
Se analizaron los sntomas en el nivel de los sntomas discretos as como
sobre un mayor nivel, a priori, de agrupamientos de sntomas (del listado de la Escala Obsesivo Compulsiva Yale-Brown [Y-BOCS]). Slo se
TRATAMIENTOS COMBINADOS Y COMPARADOS PARA EL TOC
75
Tabla 3.1. Pasos recomendados para la evaluacin y tratamiento

de pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Fase
1: Deteccin del TOC
(en las sesiones iniciales)
2: Evaluacin de la gravedad
del TOC
3: Comienzo del tratamiento

inicial
4: Aumentar o modificar
los tratamientos cuando el
inicial ha sido inefectivo o
parcialmente efectivo
5: Pacientes resistentes al tratamiento
6: Tratamiento de
mantenimiento
Pasos
Entrevista clnica no estructurada con cuestiones para
la deteccin de obsesiones y compulsiones o
Entrevista diagnstica estructurada (p.ej., SCID-IV,
ADIS-IV).
Evaluaciones administradas por el clnico (p.ej., YBOCS)- peridicamente repetidas (p.ej., cada 5
sesin).
Medidas de auto-informe (p.ej., Inventario de Padua Revisado) - peridicamente repetidas (p.ej., cada 5
sesin).
Pruebas de aproximacin conductual - peridicamente
repetidas (p.ej., cada 5 sesin).
Diarios de monitoreo (a lo largo de todo el tratamiento).
TCC slo, o
SSRI slo (p.ej., sertralina, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, citalopram), o
SSRI combinado con TCC.
Si el tratamiento inicial ha sido el TCC, contemplar la
posibilidad de aumentar la frecuencia de las sesiones
TCC, cambiando a diferentes estrategias de sesiones
TCC, aadiendo SSRI o cambiando a un SSRI.
Si el tratamiento inicial ha sido con SSRI, considerar el
cambio a un SSRI diferente o aadir TCC
Si el tratamiento inicial consista en TCC ms un
SSRI, considerar la posibilidad de cambiar a otro
SSRI, aumentar la frecuencia de las sesiones TCC o
cambiar a diferentes estrategias de TCC.
Considerar la posibilidad de la clomipramina si el
paciente no ha respondido a dos o ms SSRI, o
Considerar la posibilidad de aumentar el tratamiento
SSRI con un neurolptico (especialmente si el paciente
padece TOC con escaso insight o tics comrbidos).
Una vez que el paciente haya respondido al tratamiento TCC, reducir la frecuencia de las sesiones a un ritmo mensual. Continuar con las sesiones mensuales
durante 1 ao.
Si el paciente ha respondido a la farmacoterapia (o tratamiento combinado), continuar con la medicacin
durante 1-2 aos y despus reducir gradualmente, preferentemente mientras se contina con las visitas TCC
mensuales.
Nota. TOC = Trastorno obsesivo-compulsivo; TCC = Terapia cognitivo-conductual; SCID-IV =

Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV; ADIS-IV = Guin de Entrevista para los Trastornos
de Ansiedad para el DSM-IV; Y-BOCS = Escala Obsesivo Compulsiva Yale-Brown; SSRI = Inhibidor
selectivo de la recaptacin de serotonina
76
hall una correspondencia adecuada en el modelo de cuatro factores, confirmando los hallazgos de Leckman et al. (1997). Sin embargo, el encuadre slo era adecuado para los agrupamientos de sntomas a priori de
mayor nivel y no explicaba las relaciones entre los sntomas discretos.
Parece que el TOC es una condicin heterognea. Sin embargo, a
pesar de la presencia de diferentes tipos de sntomas TOC, muchos pacientes presentan sntomas de ms de un dominio (Rasmussen & Tsuang,
1986), y en un estudio reciente (Summerfeldt et al., 1999) se sugiere que
existe solapamiento entre las dimensiones, especialmente entre aquellas
que representan sntomas relativos a la comprobacin y el contagio-contaminacin.
Prevalencia y Epidemiologa
La gran mayora de las personas pertenecientes a muestras no clnicas experimentan pensamientos intrusos desagradables o inician rituales compulsivos de cuando en cuando. Aunque el contenido de
estas obsesiones y compulsiones es similar en los grupos clnicos y no
clnicos, estos sntomas tienden a ser menos frecuentes, menos intensos
y menos angustiosos en las muestras no clnicas que en los individuos
con TOC (Muris, Merckelbach & Clavan, 1997; Rachman & de Silva,
1978; Salkovskis & Harrison, 1984).
La prevalencia del TOC ha sido fuente de controversia en la literatura. Hasta los aos ochenta, se crea que el TOC era extremadamente infrecuente, afectando slo a 1 de cada 2000 individuos (Rudin, 1953).
Durante los ltimos 10-15 aos, los hallazgos de diferentes estudios epidemiolgicos han comenzado a desafiar esta presuncin. Hasta la fecha, el
mayor estudio que ha examinado la prevalencia del TOC en los Estados
Unidos fue el Estudio Epidemiolgico por Zonas (Regier et al., 1988;
Robins et al., 1984). Sobre la base de los datos de entrevistas clnicas
estructuradas dirigidas por entrevistadores entrenados, la prevalencia del
TOC crnico se determin en el 2.5%. Esta prevalencia relativamente alta
para el TOC fue replicada en multitud de estudios adicionales usando
mtodos similares (p.ej., Bland, Orn & Newman, 1988; Henderson &
Pollard, 1988; Kolada, Bland & Newman, 1994; Wittchen, 1988).
Desafortunadamente, la mayora de estos estudios epidemiolgicos
presentan multitud de limitaciones metodolgicas (Antony, Downie
& Swinson, 1998), y recientes estudios han comenzado a desafiar sus
77
hallazgos. Nelson y Rice (1997) examinaron la estabilidad en 1 ao del

diagnstico crnico de TOC en el Estudio Epidemiolgico por Zonas
y hallaron que la estabilidad era inaceptablemente baja (oscilando desde 0.16 a 0.25), sugiriendo que el Guin de Entrevista Diagnstica no
es un mtodo de diagnstico TOC ni fiable ni vlido. M. B. Stein, Forde,
Anderson y Walker (1997) evaluaron la prevalencia del TOC en una
muestra comunitaria usando (a) entrevistas estructuradas dirigidas por
entrevistadores normales y (b) entrevistas semiestructuradas dirigidas por
profesionales entrenados. Mientras que las entrevistas plenamente estructuradas conducan a una estimacin de prevalencia mensual de 3.1%, la
prevalencia mensual del TOC, usando las entrevistas semiestructuradas,
era slo del 0.6% Las razones ms comunes sobre el diagnstico del TOC
por parte de los entrevistadores normales era la tendencia a clasificar errneamente las preocupaciones como obsesiones y a sobreestimar la cantidad de
angustia y deterioro asociado con los sntomas TOC. En resumen, la verdadera prevalencia del TOC sigue siendo desconocida. Aunque el TOC
es probablemente ms comn de lo que se crea antes de 1980, puede que
no sea tan prevalente como se ha sugerido en los ltimos aos.
Los hallazgos relativos a las variables demogrficas y al TOC han
sido revisados en profundidad en otros documentos (Antony, Downie &
Swinson, 1998). En sntesis, el TOC brota, por trmino medio, a comienzos de la veintena aunque los brotes en poblacin infantil tampoco son
inusuales. Mientras que el TOC tiende a aparecen antes en varones que
en mujeres, la prevalencia del TOC tiende a ser similar entre los varones y las mujeres adultas, con algunas pruebas de que el TOC es levemente ms comn entre las mujeres que los hombres. El TOC se produce en diferentes grupos tnicos y religiosos, aunque puede ser ms
comn entre las personas blancas que entre las personas de origen afroamericano o hispano. Los hallazgos relativos a la relacin entre el TOC
y otras variables demogrficas (p.ej., ingresos, empleo, estado civil, educacin) no han sido sistemticos (Antony & Swinson, 1998).
Patrones de comorbidez
El TOC se asocia frecuentemente con otros trastornos obsesivos. En
una muestra de 87 individuos de nuestra clnica con un diagnstico
principal DSM-IV (APA, 1994) de TOC (Antony, Downie & Swinson,
1998), el 28% de los individuos presentaba un diagnstico DSM-IV adi-
78
Tabla 3.2. Porcentajes de individuos con Trastorno ObsesivoCompulsivo (N =87) que en ese mismo momento sufran un
Trastorno Adicional DSM-IV del Eje I
Diagnstico comrbido
Porcentaje de
individuos
Fobia social
Trastorno depresivo mayor
Fobia especfica
Trastorno distmico
Trastorno de angustia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de tics
Tricotilomana
41.4
24.1
20.7
13.8
11.5
11.5
8.0
4.6
Nota. Datos de Antony, Downie y Swinson (1998). Todos los

diagnsticos fueron determinados usando la Entrevista Clnica
Estructurada para el DSM-IV (First et al., 1996). DSM-IV =
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.
cional al mismo tiempo, el 17.2% de los individuos presentaba dos diagnsticos adicionales y el 18.4% presentaba tres o ms diagnsticos. Los
porcentajes de pacientes que satisfacan los criterios diagnsticos para
varios trastornos adicionales se mencionan en la Tabla 3.2.
Tal y como fue revisado por Antony, Downie y Swinson (1998),
estos hallazgos son bastante coherentes con los datos de estudios previos
basados en criterios diagnsticos anteriores (p.ej., Crino & Andrews,
1996; Sanderson, DiNardo, Rapee & Barlow, 1990; Yaryura-Tobias et al.,
1996), aunque en algunas otras investigaciones se hallado que la depresin
es el diagnstico comrbido ms frecuente entre los individuos con
TOC. Para la mayora de los pacientes con TOC y depresin comrbidos
los sntomas TOC aparecen habitualmente antes que la depresin (Bellodi,
Sciuto, Diaferia, Ronchi & Smeraldi, 1992; Demal, Lenz, Mayrhofer,
Zapotoczky & Zitterl, 1993). Esto es coherente con la hiptesis de que para
muchos pacientes la depresin es, en parte, una respuesta secundaria al
trastorno TOC. Adems, existen pruebas de que la presencia de la
depresin comrbida se relaciona frecuentemente con obsesiones severas pero no con la gravedad de las conductas compulsivas (Ricciardi &
McNally, 1995). El TOC y los sntomas asociados tambin se vinculan
algunas veces con trastornos de la conducta alimentaria (Shwalberg,
Barlow, Alger & Barlow, 1992; Thiel, Brooks, Ohlmeier, Jacoby &
79
Schssler, 1995), abuso de alcohol y sustancias (Eisen & Rasmussen,

1989; Fals-Stewart & Angarano, 1994; Riemann, McNally & Cox, 1992)
y preocupaciones hipocondracas (Savron et al., 1996).
Evaluacin del TOC

La evaluacin informa a los clnicos sobre el paciente y sobre la naturaleza de sus sntomas TOC, lo que a su vez facilita la planificacin del
tratamiento. Adems, la evaluacin continua a lo largo del curso del tratamiento y durante las sesiones de seguimiento permite al clnico evaluar
el impacto de la intervencin. En coherencia con estas dos funciones de
evaluacin, recomendamos al clnico que dirija una evaluacin global
antes de comenzar el tratamiento y que el proceso de evaluacin sea continuo durante el curso del mismo y peridico una vez que el tratamiento haya concluido. En este apartado se comentan las estrategias bsicas
usadas en la evaluacin de pacientes con TOC. Revisiones ms globales
sobre la naturaleza y propiedades psicomtricas de varias estrategias de
evaluacin TOC pueden hallarse en otros documentos (p.ej., Taylor,
1995, 1998).
Evaluaciones basadas en entrevistas
Entrevistas diagnsticas semiestructuradas. Un componente importante de
la evaluacin inicial para un individuo que presenta TOC es una evaluacin diagnstica global. Aunque muchos clnicos usan entrevistas no
estructuradas para evaluar los sntomas de trastornos relevantes DSMIV-TR, son muchas las ventajas derivadas del uso de entrevistas semiestructuradas, como el Guin de Entrevista de Trastornos de Ansiedad para
el DSM-IV (ADIS-IV; Di Nardo, Brown & Barlow, 1994) y la Entrevista
Clnica Estructurada para el DSM-IV (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon &
Williams, 1996). En primer lugar, las versiones anteriores de estos instrumentos (particularmente del ADIS-IV) se han demostrado fiables
para la identificacin de los individuos con TOC y condiciones asociadas (Di Nardo, Moras, Barlow, Rapee & Brown, 1993; Williams et al.,
1992). En segundo lugar, estos instrumentos facilitan el proceso de diferenciacin entre varios diagnsticos diferenciales. Por ltimo, las entrevistas semiestructuradas garantizan que el clnico no pase por alto cues-
80
tiones importantes. Las versiones de investigacin de estas entrevistas

semiestructuradas suelen requerir entre 1 y 3 horas para su cumplimentacin y pueden requerir incluso ms tiempo con pacientes que presenten problemas varios. Tanto el SCID-IV como el ADIS-IV cuentan con
versiones clnicas ms breves que no ofrecen una evaluacin tan detallada. Normalmente, el ADIS-IV requiere ms tiempo de cumplimentacin
que el SCID-IV, aunque tambin ofrece una revisin ms global de los
sntomas TOC y de otros trastornos de ansiedad.
Y-BOCS (Goodman et al., 1989a, 1989b). El Y-BOCS se ha convertido en la medida estndar de la gravedad del TOC y de los resultados del
tratamiento. Esta medida de administracin clnica contiene cuatro partes:
(a) definiciones y ejemplos de obsesiones y compulsiones y (b) un listado
de sntomas (con un listado de obsesiones y compulsiones que se valoran como presentes o ausentes), (c) evaluacin de obsesiones y (d) evaluacin de compulsiones. Los apartados sobre obsesiones y compulsiones
constituyen los tems centrales del Y-BOCS, produciendo puntuaciones
para la gravedad de las obsesiones, la gravedad de las compulsiones y una
puntuacin total de gravedad. Los tems centrales del Y-BOCS miden
varios aspectos de la sintomatologa TOC (en una escala de 5 puntos),
incluyendo la frecuencia y duracin, interferencia en el funcionamiento,
angustia asociada, grado de resistencia y control percibido sobre los sntomas. Tal y como fue revisado por Taylor (1998), el Y-BOCS presenta
buenas propiedades psicomtricas generales, pero escasa validez discriminante, porque tiende a correlacionar altamente con medidas ms generales de ansiedad y depresin. Una revisin del Y-BOCS se halla en su etapa final del desarrollo (Goodman, Rasmussen & Price, 1999).
Medidas de auto-informe
En la Tabla 3.3 se incluyen las descripciones de algunas de las medidas de auto-informe ms habitualmente usadas para los sntomas TOC.
Aunque la mayora de estas medidas son apropiadas, el Inventario de
Padua Revisado (PI-R; Sanavio, 1988) puede ser el que presenta propiedades psicomtricas ms sistemticas (Taylor, 1998) y es relativamente
breve. Sin embargo, esta medida es tambin bastante nueva y se requiere
ms investigacin para determinar su utilidad con pacientes TOC.
Adems de las medidas enumeradas en la Tabla 3.3 existen versiones de
81
Tabla 3.3. Seleccin de medidas de Auto-Informe para el

Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Medida
MOCI
N
tems
Descripcin
30
4 subescalas: Lavado, Comprobacin, Lentitud Obsesiva y

Repeticin, Duda y Conciencia Excesivas
Propiedades psicomtricas apropiadasa
Evala una cantidad limitada de sntomasa
Est siendo revisado en la actualidada
Varios Mide interferencia vinculada al TOC para varias actividades
CAC
cotidianas
No evala directamente los sntomas TIC (slo la interferencia)
Existen varias versiones y revisiones (18-62 tems)
Existen versiones de auto-informe y de valoracin de un observador
60
Propiedades psicomtricas adecuadas (pero sin validez discrimiPI
nante)a
5 subescalas: Comprobacin, Miedos de Contagio, Descontrol
Mental, Miedo o Descontrol Conductual
39
Elaborado para medir adecuadamente las obsesiones y las comPI-R
pulsiones
Tiende a correlacionar con medidas generales de preocupacinb
PI revisado (eliminando los tems que miden preocupacin general)
5 subescalas: Pensamientos Obsesivos sobre Dao hacia Uno mis1
mo o hacia los Dems, Impulsos Obsesivos a Daarse Uno mismo
NIMHOCS
o a Daar a los Dems, Obsesiones de Contagio y Compulsiones
de Lavado, Compulsiones de Vestimenta y Acicalamiento
Buenas propiedades psicomtricasa
Una valoracin global de la gravedad del TOC (usando una
escala de 15 puntos)
Normalmente usado en ensayos farmacuticos
No se han establecido an las propiedades psicomtricas
Sensible al cambio tras el tratamientoa
Nota. TOC = Trastorno obsesivo-compulsivo; MOCI = Inventario Obsesivo Compulsivo Maudsley
(Hodgson & Rachman, 1977); CAC= Listado de Actividad Compulsiva (Cottraux, Bouvard,
Defayolle & Messy, 1988; Freund, Steketee & Foa, 1987; Marks, Hallam, Connolly & Philpott, 1977;
Philpott, 1975; Steketee & Freund, 1993); PI = Inventario de Padua (Sanavio, 1988); Inventario de
Padua Revisado (Burns, Keortge, Formea & Sternberger, 1996); NIMHOCS = Escala Global
Obsesivo Compulsiva del Instituto Nacional de Salud Mental (Insel et al., 1983).
a
Taylor (1998). b Freeston et al. (1994).
auto-informe (Baer, Brown-Beasley, Sorce & Henriques, 1993) y computerizadas (Rosenfeld, Dar, Anderson, Kobak & Greist, 1992) del Y-BOCS
que correlacionan altamente con la versin de entrevista y parecen presentar buenas propiedades psicomtricas (Steketee, Frost & Bogart, 1996).
Para una revisin comprensiva de las medidas de auto-informe para el
TOC, vase Taylor (1995, 1998).
82
Pruebas de aproximacin conductual

Originalmente desarrolladas para evaluar el miedo y la evitacin en
personas con miedos y fobias especficas, la Prueba de Aproximacin
Conductual (BAT; tambin denominada prueba de evitacin conductual) es un mtodo comnmente empleado para evaluar estas dimensiones en personas que padecen TOC (Taylor, 1998). A lo largo del BAT
se pide a los pacientes que se aproximen a una situacin (es decir, BAT
de tarea nica) o a varias situaciones (es decir, BAT de tareas mltiples)
que tienen probabilidad de estar asociadas con miedo. Algunas veces, las
situaciones particularmente temidas son fragmentadas en fases acordes
al grado de dificultad y se pide a los pacientes que se enfrenten progresivamente a estas fases (es decir, BAT de multifases o multitareas). En
general el BAT parece ser una estrategia psicomtricamente razonable
para la evaluacin del miedo y de la evitacin en los pacientes TOC y
es un mtodo sensible para medir cambios tras el tratamiento (Steketee,
Chambless, Tran, Worden & Gillis, 1996; Taylor, 1998).
El tem o tems seleccionados para el BAT deberan representar situaciones que al paciente le cueste confrontar. Por ejemplo, a un paciente
que tema contagiarse se le puede pedir que se aproxime cada vez ms
a un objeto contaminado y que en algn momento llegue a tocarlo.
Alternativamente, se le puede pedir que toque una serie de objetos cada
vez ms contaminados. Durante el BAT se pueden medir diferentes variables, incluyendo (a) el nmero de fases o pasos dados por el paciente, (b)
el nivel de miedo del paciente (usando una escala numrica, p.ej., de 0 a
100), (c) cualquier pensamiento obsesivo que se produzca, (d) la intensidad de las urgencias a iniciar rituales compulsivos (usando una escala
numrica, p.ej., de 0 a 100) y (e) cualquier ritual que ejecute el paciente.
El BAT presenta ventajas frente a la alternativa de pedir al paciente que
describa su reaccin ante la exposicin de la situacin temida. Sobre todo,
el BAT est menos sujeto a los sesgos que son inherentes en los auto-informes retrospectivos. Adems, ofrece al clnico la oportunidad de observar
directamente las conductas asociadas con el TOC del paciente.
Diarios de monitoreo
Los diarios de monitoreo se emplean habitualmente en terapias de
orientacin cognitiva y conductual, aunque tambin son tiles para individuos que reciban tratamiento farmacolgico. La finalidad de los dia-
83
rios es ayudar a los pacientes y a los clnicos a seguir de cerca los sntomas TOC del paciente antes, durante y despus del tratamiento. Se pide
a los pacientes que registren episodios durante los cuales (a) experimentan obsesiones, (b) presentan urgencias a ejecutar compulsiones o (c)
realmente ejecutan rituales compulsivos. Los diarios ofrecen una indicacin de la frecuencia y de la intensidad de los sntomas entre las sesiones
de tratamiento. Se pueden emplear dos enfoques generales de monitoreo: hacer un muestreo de acontecimientos y un muestreo temporal. En
el muestreo de acontecimientos se pide al paciente que registre cada vez
que se produce una obsesin o compulsin particular (as como la hora,
situacin, elemento provocador, etc.). Este mtodo es til cuando las
obsesiones y las compulsiones se producen con poca frecuencia (p.ej.,
unas pocas veces al da). Por ejemplo, un paciente que presente obsesiones sobre la posibilidad de atropellar a un viandante mientras conduce
por las calles de la ciudad podra tomar nota cada vez que experimenta
este pensamiento a lo largo de la semana as como de cualquier ritual de
comprobacin que realice.
En algunos pacientes las obsesiones y las compulsiones ocurren un
nmero excesivamente frecuente de veces a lo largo del da (incluso
continuamente), de forma que para ellos no es prctico registrar cada
episodio. Para tales pacientes, el muestreo temporal es un enfoque ms
apropiado. En el diario de muestreo temporal se pide a los pacientes
que registren la intensidad y/o la frecuencia de las obsesiones y compulsiones durante los perodos de tiempo especificados. Por ejemplo, a
un paciente que se lave muchas veces al da se le puede pedir que tome
nota del porcentaje de tiempo destinado a lavarse as como de la intensidad de sus obsesiones de contagio (p.ej., usando una escala de 0 a
100) durante cada perodo de una hora desde que se levanta hasta que
se acuesta.
Resumen y recomendaciones
Recomendamos que los pacientes reciban una entrevista diagnstica
semiestructurada (p.ej., SCID-IV o ADIS-IV) al comienzo del tratamiento. Adems, sugerimos que les sea administrado el Y-BOCS, BAT
y un cuestionario breve de auto-informe (p.ej., Inventario de Padua
Revisin de la Universidad Estatal de Washington) antes de comenzar
con el tratamiento y peridicamente (p.ej., cada cinco sesiones) a lo lar-
84
go del curso del tratamiento. Por ltimo, se debera animar a los pacientes a registrar sus progresos a lo largo del tratamiento en un diario de
monitoreo.
Enfoques biolgicos de tratamiento

Perspectivas biolgicas del TOC
La mayor parte de la investigacin relativa a la etiologa del TOC
desarrollada durante los ltimos aos ha estado centrada en hiptesis
que incluan los sistemas cerebrales de serotonina (5-hidroxitriptamina
[5-HT]). Se ha demostrado que el 5-HT est implicado en muchos sistemas conductuales, incluyendo el estado anmico, el apetito, la actividad
sexual, la agresin as como los estados de ansiedad (Murphy et al.,
1996). El inters inicial por el rol que desempea el 5-HT en la etiologa
del TOC surgi del hallazgo segn el cual la clomipramina, un antidepresivo tricclico (ATC), es mucho ms efectivo que otros ATCs para
reducir la gravedad de los sntomas de los pacientes TOC. La adicin de
un tomo de clorina a la estructura bsica del ATC generaba una actividad anti-obsesiva significativa, presumiblemente porque fomenta la
selectividad de la molcula para el transportador del 5-HT. El supuesto
mecanismo de accin de la clomipramina conlleva una mayor inhibicin
de la recaptacin de 5-HT, en comparacin con la recaptacin de otros
neurotransmisores (p.ej., norepinefrina) que se han vinculado con los
estados anmicos y de ansiedad (Shank et al., 1988).
Zohar y Kindler (1992) demostraron que la actividad anti-obsesiva
de los antidepresivos estaba directamente relacionada con la inhibicin
de la recaptacin del 5-HT. En la actividad neuronal normal la transmisin sinptica se inicia mediante la descarga de sustancias qumicas
neurotransmisoras a la hendidura sinptica intracelular. El impulso de
la clula proximal causa la descarga de transmisores qumicos acumulados, como el HT-5, a la sinapsis, donde se dirige hasta los receptores
de la clula postsinptica y provoca los sistemas mensajeros que propagan el impulso por dicha clula. No todo el 5-HT descargado se emplea
en la transmisin y una porcin es readmitida en el cuerpo de la clula proximal. Con la inhibicin de la recaptacin se reduce la cantidad
readmitida, facilitando as la disponibilidad de ms sustancia transmi-
85
sora para la propagacin de las siguientes series de impulsos. La inhibicin especfica de la recaptacin de 5-HT es la principal actividad de
los tipos de frmacos denominados inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (SSRIs).
La funcin de la serotonina puede medirse perifricamente, aunque
no exista correlacin directa entre la actividad 5-HT perifrica y los efectos centrales del 5-HT. Flament, Rapoport, Murphy, Berg y Lake (1987)
comprobaron que la respuesta de tratamiento a los SSRIs se refleja en la
reduccin de la actividad 5-HT de las plaquetas sanguneas. Por contraste con los beneficios observados por muchos pacientes con TOC que
toman SSRIs, tambin se ha demostrado que los sntomas obsesivo compulsivos pueden empeorar por los agonistas 5-HT que compiten por los
polos receptores 5-HT. La metaclorofenilpiperacina (mCPP) y el sumatriptan (una medicacin antimigraosa) aumentan transitoriamente la
gravedad de los sntomas obsesivo compulsivos en pacientes TOC aunque no inducen a sentir ansiedad o sntomas obsesivo-compulsivos a los
individuos normales (Zohar & Kindler, 1992). La metaclorofenilpiperacina reduce la sntesis y la rotacin de 5-HT y reduce la disponibilidad
de 5-HT en las vas neuronales; el mCPP es un metabolito o producto
colateral de la nefazodone, un agente antidepresivo y aunque tericamente se podra esperar que esta medicacin tenga efectos adversos en
el tratamiento del TOC, no existen pruebas clnicas que confirmen esta
preocupacin.
Aunque hay acuerdo sobre el probable papel del 5-HT en la fisiopatologa del TOC, existen pruebas que sugieren la implicacin de otros
mecanismos cerebrales. Estudios estructurales han demostrado lesiones
en los ganglios basales de individuos con trastornos de conducta compulsiva. Cottraux y Gerard (1998) revisaron recientemente las pruebas
relacionadas con los hallazgos de los cambios en los ganglios basales e
hipometabolismo en el lbulo frontal. Existen algunas pruebas segn las
cuales en los nios con infecciones por estreptococos que desarrollan
anticuerpos de la infeccin bacteriana, estos anticuerpos pueden atacar
los ncleos putamen y caudado, ocasionando una condicin similar a la
corea de Sydenham (Garvey, Giedd & Swedo, 1998; Swedo et al., 1989),
un trastorno poco frecuente que afecta a los nios tras las infecciones
por estreptococos. Se caracteriza por el desarrollo de movimientos atetoides, rpidos y sin finalidad alguna. Las muecas faciales tambin son
frecuentes.
86
Los estudios genticos con gemelos que padecen TOC tambin han
mostrado ciertas pruebas de transmisin de un modo coherente con el
efecto de un gen nico (Billet, Richter & Kennedy, 1998). Sin embargo,
no se dispone de pruebas suficientes que sealen hacia ningn gen o
complejo de genes particular como responsable en el origen del TOC,
pero cada vez existen ms pruebas relativas a que el TOC complicado
por tics puede estar asociado con el aumento de prevalencia de los genes
receptores de dopamina D4 (Cruz et al., 1997).
Revisin de estudios de farmacoterapia
Numerosos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptacin de 5-HT/serotonina (SRIs), que incluyen los SSRI ms selectivos
y tambin la clomipramina, son efectivos en la reduccin de sntomas
TOC (para revisiones, vanse Antony & Swinson, 1996; Pato, Pato &
Jun, 1998; Pigott & Seay, 1998, 1999). Una de las medicaciones antes y
ms frecuentemente estudiadas con pacientes TOC es la clomipramina.
Los estudios ms amplios relativos a la clomipramina publicados hasta
la fecha son una serie de dos ensayos doble-ciego, control-placebo dirigidos por el Grupo de Estudio Cooperador de Clomipramina (1991).
Estos estudios incluyeron a 520 pacientes (con no ms de depresin leve)
tratados durante 10 semanas con clomipramina o placebo en 21 emplazamientos diferentes. En el Estudio 1, los pacientes que tomaban clomipramina (dosis media = 234.5 mg/da) experimentaron una reduccin
del 38% en las puntuaciones del Y-BOCS, en comparacin con el 3%
experimentado por los pacientes que tomaban placebo. Estos hallazgos
fueron esencialmente replicados en el segundo estudio. En ambos estudios la clomipramina era bien tolerada, con efectos colaterales habituales como la sequedad de boca, mareo, temblores, fatiga, problemas digestivos y sntomas urogenitales. La eficacia de la clomipramina para el
TOC ha sido confirmada repetidas veces en diversos ensayos controlados adicionales.
Ms recientemente los investigadores han comenzado a estudiar el uso
de medicaciones que incluso son ms selectivas que la clomipramina en su
bloqueo de la recaptacin del 5-HT: los SSRIs. Entre stos se encuentran
la sertralina (p.ej., Chouinard et al., 1990; Greist, Chouinard et al., 1995;
Greist, Jefferson, Kobak, Chouinard et al., 1995; Kronig et al., 1999); la
fluoxetina (p.ej., Tollefson et al., 1994); la fluvoxamina (p.ej., Jenike et al.,
87
1990; Perse, Greist, Jefferson, Rosenfeld & Dar, 1987); la paroxetina (p.ej.,
Mundo, Bianchi & Bellodi, 1997; Zohar, Judge & the OCD Paroxetine
Study Investigators, 1996) y, ms recientemente, el citalopram (Koponen
et al., 1997; Montgomery, 1998; Mundo et al., 1997). Cada una de estas
medicaciones ha demostrado ser ms efectiva que el placebo para el tratamiento del TOC. En general, se cree que los antidepresivos diferentes de
la clomipramina y de los SSRIs son relativamente ineficaces para los individuos que padezcan TOC (Barr, Goodman, Anand, McDougle & Price,
1997; Jenike, Baer, Minichiello, Rauch & Buttolph, 1997; Leonard et al.,
1989; Volavka, Neziroglu & Yaryura-Tobias, 1985).
Las revisiones meta analticas de los ensayos farmacolgicos han confirmado la utilidad de la clomipramina y de los SSRIs para el tratamiento del TOC, aunque han tendido a mostrar un mayor efecto para
la clomipramina que para los SSRIs (p.ej., Greist, Jefferson, Kobak,
Katzelnick & Serlin, 1995; Piccinelli, Pini, Bellantuono & Wilkinson,
1995; D.J. Stein, Spadaccini & Hollander, 1995). Se ha defendido que
esta diferencia es probablemente un artefacto del perodo durante el cual
fueron dirigidos los estudios originales de la clomipramina una poca
en la que no existan otras medicaciones alternativas para el TOC.
Especficamente, los ensayos de medicaciones SSRI se han ejecutado
ms recientemente que los ensayos originales con clomipramina y, consecuentemente, incluan con cierta probabilidad individuos que previamente no han respondido a otras medicaciones normalmente eficaces,
como la clomipramina. Por contraste, la mayora de los ensayos con clomipramina se ejecutaron cuando en EE.UU. no haba ninguna otra
medicacin aprobada para el TOC (Pigott & Seay, 1998). De hecho,
estudios que han comparado directamente la clomipramina con los
SSRIs no han logrado demostrar diferencias significativas en eficacia
(vanse Antony & Swinson, 1996; Pigott & Seay, 1998).
Estudios de aumento. Recientemente, los investigadores han examinado
la utilidad del aumento de farmacoterapia para el TOC con una segunda
medicacin. McDougle et al. (1994) hallaron que la adicin de haloperidol a pacientes con TOC que eran refractarios al tratamiento con fluvoxamina era ms efectivo que el aumento con placebo. Adems, el risperidone (una medicacin antipsictica que bloquea la dopamina y los receptores 5-HT) puede ser til para aumentar los efectos de los SRIs (Ravizza,
Barzega, Bellino, Bogeto & Maina, 1996; Saxena, Wang, Bystrisky &
88
Baxter, 1996). No se conoce con certeza an el mtodo de accin de los

agentes antipsicticos en el aumento de los efectos de los SRIs. No existen pruebas de que los antipsicticos produzcan directamente una actividad antiobsesiva. Podran producir un efecto no especfico a travs de una
accin calmante, o es posible que la adicin del bloqueo de dopamina
pueda intervenir en la reduccin de las conductas compulsivas. Por contraste a los neurolpticos, ni el buspirone (una medicacin anti-ansiedad;
McDougle et al., 1993) ni el litio (un estabilizador del estado anmico;
McDougle, Price, Goodman, Charney & Heninger, 1991) parecen ser tiles para aumentar los efectos de las medicaciones SSRI. Dados los intensos efectos del buspirone sobre el sistema 5-HT, es curioso que esta medicacin no sea particularmente til en el tratamiento del TOC.
Aspectos prcticos de la provisin de farmacoterapia
Parmetros fsicos a evaluar previos a la prescripcin. Las medicaciones antidepresivas, que suelen ser la primera alternativa del tratamiento en el
TOC, son seguras y normalmente bien toleradas. La eficacia de los
SSRIs y de la clomipramina fue establecida en adultos sanos, pero se ha
sabido que pueden usarse tambin con nios y con personas con diferentes enfermedades fsicas. Una de las principales limitaciones de los
TCAs (p.ej., clomipramina), particularmente en los intervalos de altas
dosis, es su tendencia a interferir con la conduccin cardiaca, y es necesario monitorear la funcin cardiaca antes de comenzar con el tratamiento o cada vez que se aumenta la dosis. Los SSRIs no producen efectos cardacos clnicamente significativos en personas jvenes sanas, pero
se recomienda precaucin y monitoreo continuo en personas de edad y
en pacientes con dificultades preexistentes de conduccin cardiaca.
La mayora de las personas pueden tomar SSRIs sin problema alguno siempre que la dosis inicial sea relativamente baja. No existen contraindicaciones absolutas sobre el consumo de SSRIs salvo en los recientes o concurrentes casos de consumo de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelzina o tranilcipromina. La clomipramina
en altas dosis se asocia con un aumento del riesgo de crisis, y antes de
aumentar la dosis por encima de los 200 mg por da se recomienda la
realizacin de un electroencefalograma. Deben realizarse anlisis de las
funciones hepticas antes del inicio del tratamiento si existe la sospecha
de algn problema heptico, particularmente cuando existe historial de
89
consumo comrbido de sustancias o si el paciente toma otras medicaciones que se metabolizan por vas hepticas. Como muchos de los
SSRIs inhiben ciertos encimas hepticos (comnmente de la familia del
citocromo P-450) responsable del metabolismo de una amplia gama de
frmacos habitualmente empleados, los SSRIs (particularmente la fluoxetina y la paroxetina) pueden afectar a los ndices de metabolismo de
otras medicaciones concurrentemente empleadas. stas incluyen las
TCAs, las benzodiacepinas y algunos antibiticos. Cuando se aade un
SSRI a la combinacin mdica de alguien que ya toma TCA, aumenta
el nivel sanguneo resultante de los tricclicos. Debe tenerse precaucin,
cuando a un paciente se le traspasa de un TCA a un SSRI, para que se
reduzca el nivel de TCA antes de aadir el SSRI o antes de aumentar su
dosis. Es importante controlar los niveles de TCA en sangre cuando
ambos frmacos se usan en combinacin.
Aunque las pruebas acumuladas parecen manifestar que el feto no se
ve afectado por el consumo de antidepresivos de la mujer embarazada,
es recomendable realizar la prueba del embarazo cuando exista alguna
posibilidad de embarazo precoz. Otro requerimiento es el adecuado consentimiento informado del tratamiento mdico del TOC en mujeres que
estn embarazadas o que deseen quedar embarazadas mientras estn
medicndose.
Tabla 3.2. Efectos colaterales en pacientes que toman Inhibidores
Selectivos de la Recaptacin de Serotonina
Sistema
Gastrointestinal
Sistema nervioso central
Sntomas sexuales
Piel
Efectos colaterales
Nuseas
Calambres intestinales
Diarrea
Vmitos
Sequedad de boca
Nerviosismo
Temblores
Insomnio
Hipersomnio
Sedacin
Ansiedad
Dolores de cabeza
Retraso del orgasmo en hombres y mujeres
Reacciones o erupciones alrgicas
90
Efectos secundarios. La mayora de las personas que toman SSRIs y

TCAs manifiestan algunos efectos adversos que pueden ser atribuibles a
la medicacin. Los SSRIs como grupo producen efectos secundarios
similares. Estos efectos se describen en base al sistema orgnico en la
Tabla 3.4. En general, los efectos colaterales de los SSRIs son muy tolerables siempre que el paciente est informado de la gama de sntomas y
que la dosis inicial sea baja.
Duracin de la farmacoterapia. Los tratamientos farmacolgicos para el
TOC requieren normalmente el uso a largo plazo para que surjan y se
mantengan los beneficios teraputicos. Los efectos de los SRIs se acumulan a lo largo de un perodo de semanas, y su efectividad no puede
evaluarse hasta unas 8 semanas despus. Los ensayos a gran escala de la
clomipramina y de los SSRIs han demostrado que requieren como mnimo 6 semanas e incluso hasta 12 semanas para obtener el beneficio
mximo de la dosis adecuada del frmaco administrado. Una de las principales razones del aparente fracaso del tratamiento farmacolgico es el
uso de dosis demasiado bajas durante un perodo excesivamente breve.
Una limitacin importante del tratamiento mdico es que la mayora de
los pacientes que responden al mismo recaen durante las 7 8 semanas
siguientes a la finalizacin de la administracin del frmaco (Pato et al.,
1998). La gravedad de la recada y la proporcin de pacientes que recaen disminuye mediante la reduccin lenta de la dosis del frmaco.
Algunas personas mantienen su mejora cuando la dosis se reduce lentamente hasta aproximadamente el 50% de la dosis original efectiva.
Seleccin de la medicacin. La seleccin de una medicacin inicial oscila
entre un SSRI disponible (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram) o el uso de la TCA clomipramina. La eficacia de todos
estos agentes es muy similar y la eleccin suele estar determinada por la
tolerancia al frmaco, la seguridad, los efectos secundarios, el coste y la
experiencia farmacolgica previa del paciente.
Los SSRIs son ms fcilmente tolerables que los TCAs, y por ello el
frmaco inicial de la mayora de los pacientes suele ser un SSRI. Los
SSRIs especficos varan en propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas. La fluoxetina, y su principal metabolito, tienen una vida-media
muy larga (es decir, el tiempo necesario para que la mitad de la medicacin se metabolice por el cuerpo) en comparacin con los dems SSRIs.
91
Las ventajas de una vida-media larga consisten en que el frmaco puede

ser tomado una vez al da y que las dosis no tomadas no afectan visiblemente el curso a largo plazo. La desventaja es que si existe una razn
para dar por finalizada la medicacin de fluoxetina por falta de eficacia,
por los efectos secundarios o por una alergia infrecuente, sigue mantenindose en circulacin durante un perodo de semanas.
Muchos pacientes requieren medicaciones mltiples por razones psiquitricas y fsicas. La sertralina y la fluvoxamina producen menos efectos sobre la funcin de las encimas hepticas que la fluoxetina y la paroxetina y pueden ser preferibles en los casos en los que se recomienda una
terapia de varios frmacos.
Se debera administrar clomipramina cuando un paciente no ha respondido adecuadamente al tratamiento con dos de los SSRIs. Presenta
el perfil de efectos secundarios de los TCAs, incluyendo la sequedad de
boca, aumento de peso, sedacin, deterioro de la conduccin cardiaca,
anorgasmia, etc. En la prctica clnica, a la gran mayora de los pacientes les resulta tolerable y efectiva la clomipramina. En los casos de sobredosis de clomipramina, como agente tricclico, sta es ms peligrosa que
los SSRIs. En los casos en los que se administran grandes dosis es recomendable controlar la conduccin cardiaca mediante electrocardiogramas rutinarios, particularmente en personas de ms edad, en personas
con problemas cardiacos preexistentes, en quienes tomen otras medicaciones y cuando se aumenta la dosis.
Los frmacos ms viejos, como los IMAOs, se han demostrado efectivos y en un reciente estudio de Jenike et al. (1997) se confirmaba que
algunos pacientes alcanzan un beneficio significativo. Los IMAOs han
de ser usados con precaucin a consecuencia de las posibles interacciones entre la dieta y la medicacin que pueden influir sobre la regulacin
de la presin sangunea de formas potencialmente peligrosas. Los
IMAOs no deben ser aadidos al tratamiento de alguien que tome o
haya estado tomando recientemente SSRIs. En general, los IMAOs rara
vez se usan para tratar el TOC, aunque pueden constituir una opcin
para algunos pacientes que no responden a los ensayos apropiados con
los SSRIs o con la clomipramina.
Estrategias de aumento. Si el SSRI seleccionado no produce el efecto
deseado en los niveles de dosificacin adecuados administrados durante
12 semanas o ms, entonces es razonable cambiar a otro SSRI y despus
92
a la clomipramina. Si ninguna de estas estrategias es suficientemente efectiva, entonces puede ser de utilidad la adicin de otras medicaciones al
rgimen de SRI/SSRI. Las pruebas sobre el uso de agentes de aumento
son limitadas. La indicacin ms clara para el aumento de los SSRIs es
en el caso de TOC con un trastorno comrbido de tics donde se ha
demostrado que la adicin de un neurolptico, como el haloperidol en
dosis bajas, puede aumentar significativamente la eficacia (McDougle et
al., 1994).
Otros agentes de aumento son las benzodiacepinas en los casos en
que los niveles de ansiedad son muy altos. Algunas veces se ha usado el
litio (como en la depresin resistente al tratamiento), aunque se carece
an de pruebas que defiendan el uso del litio como frmaco de aumento en el TOC (p.ej., McDougle et al., 1991). Aunque se ha propuesto
una gama de agentes como posibles aditivos a los enfoques estndar, la
mayora de los estudio son anecdticos o se basan en series muy pequeas. Recientemente, Blier y Bergeron (1996) presentaron datos segn los
cuales el tratamiento destinado a la inhibicin de la recaptacin de ciertos receptores de 5-HT puede convertir en responsivos a algunos individuos no responsivos. Combinaron un SSRI con pindolol (un frmaco
bloqueador de los beta-adrenrgicos) y triptofan (el precursor dietario al
5-HT). El triptofan no est disponible en los Estados Unidos pero su uso
es bastante comn en Canad como aumentador para el tratamiento de
la depresin, el TOC y el insomnio.
Estrategias de dosificacin a lo largo del tratamiento. Los SSRIs ocasionan
inicialmente efectos secundarios que, frecuentemente, se relacionan con
la dosis. Con el paso del tiempo, los efectos secundarios tienden a ser
menos molestos, salvo el del aumento de peso y la disfuncin sexual,
pero la aceptabilidad a largo plazo de un frmaco particular, a menudo,
est determinada por la experiencia inicial. Garantizando que el paciente est bien informado sobre los posibles efectos secundarios, la mayora
tolerar una dosis inicial baja, el equivalente a 10 mg de fluoxetina al da.
Desafortunadamente algunos pacientes experimentan temblores y agitacin incluso con las dosis ms pequeas de cualquiera de los SSRIs y les
cuesta muchsimo alcanzar una dosis media efectiva.
Aunque existe la tendencia a ampliar la dosis de SSRIs en el TOC,
existen pocas pruebas que confirmen la necesidad de esta estrategia en
la mayora de los pacientes. El resultado parece estar ms determinado
93
por la prolongacin en la administracin del frmaco que por la dosis

mxima (Preskorn, 1993). El frmaco inicial debera ser seleccionado
siendo el paciente consciente del posible perfil de efectos colaterales, de
las interacciones del frmaco con otras medicaciones y de la vida-media
del frmaco usado. En la mayora de los casos se tolera una dosis inicial
de 25 mg de sertralina, 10 mg de paroxetina, 10 mg de fluoxetina, 50 mg
de fluvoxamina 10 mg de citalopram. Es importante que la medicacin
sea tomada tras la ingestin de alimentos para reducir las molestias estomacales. Algunos pacientes experimentarn que la toma de la medicacin les ocasiona agitacin e insomnio, y por ello deberan tomar la
medicacin por la maana; otros experimentarn que el mismo frmaco
les produce un efecto sedante, y para ellos es recomendable que la tomen
por la noche. Una toma diaria facilita el cumplimiento y es apropiado en
la mayora de los casos.
El efecto de la dosis inicial se observa durante una semana o dos y, a
continuacin, suele ser aumentada sobre la base de la respuesta y de la
tolerabilidad. Los estudios relativos a la bsqueda de dosis de fluoxetina
(Tollefson et al., 1994) y sertralina (Greist, Chouinard et al., 1995;
Greist, Jefferson, Kobak, Chouinard et al., 1995) han mostrado que slo
una minora de pacientes requieren altas dosis, siempre que se conceda
a todos los pacientes el tiempo necesario para responder a la dosis inicial. Por el momento se desconoce durante cunto tiempo se ha de mantener el nivel inicial de dosificacin. Existen algunas pruebas de la relacin dosis-respuesta para la fluoxetina (Tollefson et al., 1994) y la mayora de los profesionales suelen aumentar la dosis de SSRIs a 20 40 mg
de equivalentes de fluoxetina. El TOC responde ms lentamente que la
depresin y el tiempo necesario para juzgar el efecto final de la dosis de
un frmaco particular es de unas 8-12 semanas. En un estudio de la
administracin a largo plazo de sertralina en dosis fijas de 50-200 mg da,
los pacientes mejoraron en trminos de sus puntuaciones Y-BOCS hasta la decimosexta semana y despus mantuvieron esas mejoras (Greist,
Jefferson, Kobak, Chouinard et al., 1995). El aumento de la dosis diaria
ms all de 150 mg de sertralina, 60 mg de fluoxetina, 40 mg de paroxetina, 150 mg de fluvoxamina 40 mg de citalopram slo debera ser
considerado tras 8-12 semanas de dosis inferiores.
La duracin ptima del tratamiento farmacolgico en el TOC no ha
sido establecida an. Existe una tendencia visible a que los sujetos recaigan tras la discontinuacin del tratamiento farmacolgico. Pato, Zohar-
94
Kadouch, Zohar y Murphy (1988) finalizaron el tratamiento con clomipramina de 18 pacientes TOC que respondan a la clomipramina. Para
la cuarta semana siguiente a la discontinuacin, se produjo un aumento
significativo de la gravedad de los sntomas que continu ascendiendo
hasta el final del estudio en la sptima semana. A juzgar por la experiencia clnica parece que para la mayora de los pacientes que responden
se necesita un tratamiento a largo plazo (1 ao por lo menos) para prevenir recadas.
Psicociruga
Para los pacientes que previamente no han respondido al tratamiento (incluidos los ensayos apropiados de cada uno de los SRIs, SRIs con
aumento y tratamiento cognitivo-conductual), la psicociruga (p.ej., cingulotoma, capsulotoma anterior) puede constituir una alternativa.
Muchos estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que ms de un
cuarto de los pacientes con TOC refractarios al tratamiento manifiestan
mejoras significativas tras la psicociruga, con efectos colaterales relativamente escasos (p.ej., Baer et al., 1995; Cumming, Hay, Lee & Sachdev,
1995; Hay et al., 1993). Dada la naturaleza intrusa de la psicociruga y
la carencia de estudios controlados, estos procedimientos suelen reservarse a los casos refractarios ms graves.
Enfoques psicolgicos de tratamiento

Perspectivas psicolgicas del TOC
Aunque los modelos psicolgicos iniciales se derivaron de la perspectiva psicodinmica (vase Nemiah, 1975), han sido escasos los apoyos empricos para las teoras psicodinmicas del TOC y esta perspectiva no ha tenido mucha influencia en el desarrollo de tratamientos efectivos para el trastorno. Por contraste, los puntos de vista cognitivo y conductual del TOC han logrado popularidad en los ltimos aos y han
generado el desarrollo de estrategias para su tratamiento satisfactorio.
Los primeros modelos conductuales del TOC (p.ej., Rachman &
Hodgson, 1980) se generaron a partir del modelos de dos factores de
Mowrer (1947, 1960) para la adquisicin y mantenimiento del miedo.
95
Especficamente, el modelo conductual propona que el TOC es el resultado de la asociacin de pensamientos, urgencias e impulsos normales
con la ansiedad a travs de procesos de condicionamiento clsico. Segn
este punto de vista, los sntomas TOC se mantenan mediante conductas de huida, evitacin y no-ejecucin (p.ej., rituales compulsivos) que
evitaban la extincin de la ansiedad. Este punto de vista condujo al desarrollo de un tratamiento conductual efectivo para el TOC que consista
en la exposicin a los estmulos temidos y la prevencin de los rituales
compulsivos.
Algunos autores (p.ej., Salkovskis, 1998) han defendido que la perspectiva conductual tradicional es de limitada utilidad. Por ejemplo,
muchos pacientes con TOC no recuerdan las experiencias especficas
de condicionamiento que expliquen sus sntomas TOC. Adems, algunos individuos no responden slo a la exposicin y prevencin de respuesta, y los que responden a menudo slo logran una respuesta parcial al tratamiento. En respuesta a stas y otras limitaciones del modelo conductual Paul Salkovskis (Salkovskis, 1985, 1989a, 1989b, 1998)
desarroll un modelo cognitivo-conductual del TOC. Salkovskis ha
propuesto que, aunque los pensamientos intrusos son comunes en la
poblacin general, es el modo en que los pacientes TOC interpretan
sus intrusiones cognitivas lo que contribuye y mantiene el trastorno. En
particular, Salkovskis ha subrayado el papel de la responsabilidad percibida; es decir, en relacin a la mayora de las personas, los individuos
con TOC creen que sus acciones son propensas a causar o prevenir la
ocurrencia de dao para s mismos o para los dems. Las compulsiones
estn diseadas como acciones neutralizantes que disipan el sentido de
responsabilidad de la persona.
El Equipo de Trabajo sobre Cogniciones Obsesivo-Compulsivas
(1997), integrado por expertos internacionales en cognicin y TOC, ha
propuesto dominios cognitivos adicionales que pueden estar implicados
en el TOC, incluidas las tendencias a ser perfeccionista, a creer que los
propios pensamientos son excesivamente importantes, a preocuparse
en exceso por el control de los propios pensamientos, a ser excesivamente intolerantes con la incertidumbre y a sobreestimar la probabilidad de amenaza. Como se revisa en el siguiente apartado, el reciente
nfasis en los factores cognitivos del TOC ha llevado a algunos investigadores a integrar estrategias cognitivas dentro del tratamiento conductual del TOC.
96
Revisin de los estudios sobre tratamientos psicolgicos

Durante las ltimas dcadas, la exposicin y prevencin de respuesta (EPR) ha brotado como el tratamiento psicolgico ms apropiado
para el TOC (Foa, Franklin & Kozak, 1998). La exposicin conlleva la
aproximacin a las situaciones que evocan el miedo hasta que dejen de
causar incomodidad o miedo. Por ejemplo, a los individuos con preocupaciones de contagio o contaminacin se les pide que toquen objetos que
ellos perciben como contaminados. Del mismo modo, a las personas que
padecen obsesiones religiosas intrusas se les puede pedir que se expongan repetidas veces a sus temidos pensamientos religiosos y a los objetos
y situaciones que provocan tales pensamientos. La prevencin de respuesta,
conocida tambin como prevencin del ritual (Foa et al., 1998), conlleva la
prevencin de la aparicin de rituales compulsivos, como el lavado, comprobacin o contabilizacin. Aunque la exposicin y prevencin de respuesta son tiles separadamente, tienden a contemplar diferentes aspectos del trastorno y son ms efectivos cuando se implementan conjuntamente (Foa, Steketee, Grayson, Turner & Latimer, 1984).
Una larga historia de investigacin, que comenz con el trabajo de
Victor Meyer (1966), ha defendido el uso de la EPR para el tratamiento
del TOC. Los estudios con control de resultados (p.ej., Fals-Stewart,
Marks & Shafer, 1993; Foa & Glodstein, 1978; Lindsay, Crino & Andrews,
1997) han demostrado repetidas veces la reduccin significativa de sntomas TOC tras el tratamiento con EPR. Adems, comparada con los tratamientos farmacolgicos de medicaciones como la clomipramina (Marks
et al., 1988; Marks, Stern, Mawson, Cobb & McDonald, 1980; Rachman
et al., 1979) y fluvoxamina (Cottraux, Mollard, Bouvard & Marks, 1993;
Cottraux et al., 1990), la EPR se ha demostrado como mnimo tan
efectiva, particularmente durante las fases ltimas del tratamiento y
durante el seguimiento. El hallazgo de que la EPR y la farmacoterapia
con SRIs son ambas efectivas para el tratamiento del TOC se ha confirmado en mltiples estudios meta-analticos (p.ej., Abramowitz, 1997; Cox,
Swinson, Morrison & Lee, 1993; van Balkom, van Oppen, Vermeulen &
van Dyck, 1994).
Como se ha mencionado previamente, los investigadores han comenzado a examinar si al aadir terapia cognitiva a la EPR se produce una
mejora mayor que cuando slo se aplica la EPR. Multitud de estudios
con pequeas muestras que han empleado terapia racional-emotiva
97
(p.ej., Emmelkamp & Beens, 1991; Emmelkamp, Visser & Hoekstra,

1988) y entrenamiento auto-instructivo (Emmelkamp, van der Helm,
van Zanten & Plochg, 1980) no han logrado demostrar ningn beneficio
derivado de aadir terapia cognitiva a la EPR. Sin embargo, un estudio
ms reciente basado en la terapia cognitiva de Beck (1976) observ que
en una muestra mayor de pacientes TOC la terapia cognitiva era ms
efectiva que la EPR sobre un nmero de medidas limitadas (van Oppen
et al., 1995). Se requieren an ms estudios para investigar las posibles
ventajas derivadas de aadir esta forma de terapia cognitiva a la EPR.
Son varias las variables que parecen influir sobre la efectividad de
la EPR. Preferentemente, la exposicin debera continuar durante 1
2 horas o hasta que la ansiedad se haya reducido significativamente
(Kozak, Foa & Steketee, 1988; Rabaavilas, Boulougouris & Stefanis,
1977). Adems, existen pruebas en otros trastornos de ansiedad de que
las prcticas de exposicin ms frecuentes (p.ej., diarias) conducen a ms
mejora que las prcticas cuya temporalizacin es ms espaciada (p.ej.,
semanal; Foa, Jameson, Turner & Payne, 1980). Por lo tanto, se recomienda que el tratamiento se dirija de forma intensiva cuando sea posible. Cuando no es prctico atender a los pacientes con ms frecuencia
que una vez por semana, es importante que los pacientes practiquen a
solas ejercicios de EPR, entre las sesiones. Existen pruebas segn las cuales los pacientes pueden beneficiarse de las prcticas de auto-exposicin
sin que el terapeuta est presente (p.ej., Emmelkamp & van Kraanen,
1977). Adems, puede recurrirse a los miembros de la familia para que
ayuden durante las prcticas de los perodos entre sesiones.
Aunque la exposicin abrupta a situaciones cada vez ms difciles
parece ser igualmente efectiva que la exposicin administrada gradualmente (Hodgson, Rachman & Marks, 1972), la exposicin gradual puede ser ms aceptable para los pacientes. Adems, la EPR parece ser
igualmente efectiva cuando se dirige de forma individual y en dinmicas
grupales (Fals-Stewart et al., 1993).
Diferentes manuales recientes de tratamiento para pacientes y clnicos presentan descripciones detalladas de cmo se ha de implementar
la EPR (p.ej., Kozak & Foa, 1996; Riggs & Foa, 1993; Steketee, 1993,
1999a, 1999b). En esencia, el primer paso consiste en que el paciente y
el terapeuta elaboren una jerarqua de exposicin, que consiste en un listado de las situaciones temidas (en orden de dificultad). A continuacin
se instruye al paciente a que detenga todas las compulsiones y rituales,
98
lo que a su vez va seguido de la exposicin gradual a los objetos y situaciones temidas, comenzando por los elementos ms fciles de la jerarqua y avanzando gradualmente hasta los ms difciles a medida que se
reduce el miedo.
Como la prevencin de rituales a menudo puede ser difcil al comienzo, es importante que el paciente y el terapeuta se renan con frecuencia
(personalmente o por telfono) al comienzo del tratamiento. Algunos
pacientes pueden negarse a detener los rituales. En tales casos, el paciente puede estar dispuesto a acceder a abandonar todos los rituales durante un perodo amplio de tiempo (p.ej., por las tardes) o en una localizacin especfica (p.ej., en el hogar) y ampliar gradualmente la prevencin
de los rituales a otras localizaciones u otros momentos del da. Si el
paciente ejecuta alguna compulsin (p.ej., lavar sus manos), debera animrsele a deshacer inmediatamente los efectos del ritual con una exposicin adicional (p.ej., tocar algo que est contaminado).
Combinacin de medicaciones con EPR

Revisin de la literatura
Se han publicado multitud de estudios sobre la eficacia del tratamiento del TOC con la combinacin de EPR y medicacin (para una
revisin completa, vase van Balkom & van Dyck, 1998). En un estudio
inicial con control de placebo (Marks et al., 1980; Rachman et al., 1979),
no hubo diferencias significativas tras 7 semanas de tratamiento con clomipramina, EPR o su combinacin, aunque el tratamiento combinado
era levemente (aunque no significativamente) ms efectivo en diferentes
medidas, particularmente para los pacientes que estaban relativamente
deprimidos. La ausencia de beneficios significativos de la condicin de
tratamiento combinado se mantuvo en el seguimiento realizado 6 aos
despus (OSullivan, Noshirvani, Marks, Monteiro & Lelliott, 1991).
En un segundo estudio del mismo grupo (Marks et al., 1988), la combinacin de clomipramina y EPR era ms efectiva que la EPR ms placebo, pero slo durante las primeras 8 semanas de tratamiento. Para la
decimosptima semana esta diferencia hubo desaparecido. Cottraux et
al. (1990) examinaron la combinacin de EPR y fluvoxamina y hallaron
una ventaja leve, no-significativa para el tratamiento combinado sobre
99
los tratamientos individuales. Estos hallazgos estaban limitados por el

hecho de que muchos pacientes de los grupos de no-exposicin procedieron a la auto-exposicin a pesar de las instrucciones para que no lo
hicieran. En un estudio relacionado con stos, van Balkom et al. (1997)
no hallaron ninguna ventaja al aadir fluvoxamina a la EPR o a la terapia cognitiva, en comparacin con administrar estos tratamientos psicolgicos sin medicacin.
En su conjunto, los estudios sobre los tratamientos combinados para
el TOC no defienden el uso de los tratamientos combinados frente al
uso exclusivo de o farmacoterapia o EPR como regla general, aunque
existen algunas pocas pruebas segn las cuales los tratamientos combinados pueden ser tiles al comienzo del tratamiento (Marks et al., 1988)
o para pacientes que estn ms deprimidos (Marks et al., 1980). Sin
embargo, estos hallazgos deberan de interpretarse con suma cautela.
Aunque los porcentajes de pacientes que responden a la EPR, a la medicacin o a su combinacin tienden a no diferenciarse entre tratamientos,
no debera concluirse que los mismos pacientes responderan igualmente a cada uno de los tratamientos. De hecho, clnicamente, a menudo
atendemos a pacientes que parecen responder diferencialmente a un tratamiento y no a otro, y el tratamiento combinado puede ser la alternativa de tratamiento para algunos individuos. La investigacin futura tratar de identificar los mtodos para predecir qu pacientes son ms idneos para responder a cada intervencin particular.
Aspectos prcticos de la combinacin de tratamientos farmacolgicos y
psicolgicos
A corto plazo, los tratamientos combinados son ms caros y requieren ms tiempo que la administracin de farmacoterapia o terapia conductual. Adems, en la mayora de los estudios de resultados, el tiempo
y coste adicional asociado con el tratamiento combinado no conduca
necesariamente a un mayor cambio. Por lo tanto, ante un paciente TOC
tpico parece lgico comenzar o con SSRIs o con terapia conductual. La
decisin de qu enfoque usar en primer lugar depende de diversos factores, incluyendo la preferencia del paciente por un enfoque u otro, la
disponibilidad y el coste de un enfoque sobre otro, la probabilidad de
que el paciente cumpla o siga los requisitos de un enfoque u otro y la respuesta del paciente a los tratamientos previos.
100
En 1997, March, Frances, Carpenter y Kahn publicaron pautas de tratamiento consensuadas para el tratamiento del TOC. Para los casos de
TOC menos severos sugeran comenzar el tratamiento o slo con terapia cognitivo-conductual TCC o con la combinacin de TCC y un SRI.
Para las formas ms graves del TOC se recomendaba la combinacin de
TCC y un SRI, sobre la base de la probabilidad de la eficacia, la velocidad y la durabilidad del tratamiento. El TCC normalmente conlleva
entre 13 y 20 sesiones semanales, seguido de visitas mensuales de continuacin tras la finalizacin del tratamiento agudo. March et al. (1997)
recomendaban que los individuos que reciban farmacoterapia siguieran
acudiendo a visitas durante varios meses despus de haber respondido
a la medicacin. Se recomendaba clomipramina slo para los pacientes
que no haban respondido a las pruebas de cmo mnimo dos SSRIs.
Cuando el tratamiento inicial bien slo con una medicacin o con un
tratamiento psicolgico es slo parcialmente efectivo, puede ser recomendable aumentar el tratamiento usando la otra estrategia. Por ejemplo, un individuo que obtiene una reduccin de los sntomas del 50%
mientras toma SSRIs puede beneficiarse adicionalmente de la exposicin
con prevencin de respuesta. En los casos en los que un tratamiento se
usa para aumentar el otro tratamiento, el orden de las intervenciones
depender del enfoque que se produjo en primer lugar.
Cuando los pacientes presentan problemas adicionales (como una
depresin grave) que pueda influir sobre el tratamiento con slo SSRIs
o con EPR, entonces el tratamiento combinado puede ser una alternativa particularmente til. Por ejemplo, si un paciente est excesivamente
deprimido para ejecutar las tareas prcticas asignadas por el terapeuta
cognitivo-conductual, comenzar el tratamiento con farmacoterapia (quiz un SSRI) podra reducir los sntomas depresivos hasta un nivel que le
permita cumplir las asignaciones conductuales. Del mismo modo, el inicio del tratamiento con medicaciones puede ser til para los pacientes
que presentan temores excesivamente intensos para iniciar la terapia
conductual. Como se ha mencionado previamente, la farmacoterapia
debera mantenerse durante, como mnimo, un ao, para minimizar las
probabilidades de recada tras la discontinuacin. Tambin puede ser til
proporcionar a los pacientes sesiones adicionales de TCC en el momento en que se finaliza la medicacin.
Cuando son diferentes clnicos los que ofrecen los dos tipos de tratamiento, es importante que sus esfuerzos estn coordinados. Los efectos
101
de ambos tratamientos pueden verse minados si los mensajes de stos

son contradictorios sobre la etiologa del TOC, la justificacin del tratamiento y la probabilidad del xito de cada tratamiento.
Resumen y conclusin
El TOC es un trastorno de ansiedad relativamente comn que tiende a ocasionar deterioros significativos en muchos dominios diferentes
del funcionamiento (Antony, Roth, Swinson, Huta & Devins, 1998).
Afortunadamente, se han desarrollado tratamientos efectivos desde las
perspectivas biolgica y psicolgica. Entre los tratamientos de orientacin farmacolgica, las medicaciones que bloquean la recaptacin de 5HT (p.ej., clomipramina, sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina
y citalopram) parecen ser las ms efectivas. Los tratamientos cognitivoconductuales, como la exposicin con prevencin de respuesta, tienden
a producir resultados al igual que las medicaciones. Aunque la combinacin de farmacoterapia con TCC pueda ser la alternativa apropiada
para algunos pacientes, los estudios que han examinado la eficacia de los
tratamientos combinados no han logrado demostrar una ventaja sistemtica en la combinacin de tratamientos, en comparacin con la administracin de uno u otro de los tratamientos singulares. La investigacin
futura debera tratar de identificar las variables que predicen qu pacientes son los ms propensos a responder a cada una de las intervenciones
particulares.
para los trastornos de
ansiedad fbica
Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y
Kelly Woolaway-Bickel
La dcada de los noventa ha sido testigo de importantes avances tanto del tratamiento psicosocial, terapia cognitivo-conductual (TCC) sobre
todo, como de los tratamientos farmacolgicos para los trastornos de
ansiedad fbica (es decir, trastorno de angustia, fobia social y especfica).
Dada la reconocida eficacia de ambas formas de tratamiento, parece
razonable considerar que la combinacin de los enfoques debera de producir una estrategia de tratamiento extraordinariamente fuerte. Adems,
los hallazgos sugieren que la mayora de los pacientes con condiciones
de ansiedad fbica han recibido medicacin y psicoterapia (Taylor et al.,
1989).
Los datos de nuestro laboratorio de investigacin, especializado en el
tratamiento de condiciones de ansiedad, sugieren que el 75% de los
pacientes con trastorno de angustia ha recibido, como mnimo, un ensayo de medicacin y que el 65% de estos pacientes reciba farmacoterapia
en el momento de la evaluacin (Schmidt, 1997). Estos hallazgos indican
que los tratamientos combinados parecen ser habituales en la prctica clEste informe ha contado con la subvencin RO72CF del Uniformed Services University
of the Health Sciencies (USUHS). Las opiniones o aseveraciones contenidas en el mismo
son propias de los autores y no han de considerarse como oficiales ni como reflejo de los
puntos de vista del Departamento de Defensa ni del USUHS.
104
nica diaria. Como los tratamientos combinados son una realidad de la

prctica psicolgica, una pregunta de gran importancia es si la combinacin de medicaciones y psicoterapia aade elementos beneficiosos en
comparacin con los tratamientos singulares.
En este captulo resumimos pruebas cientficas relativas a los enfoques singulares y combinados de estas condiciones. En algunos casos,
parece que los tratamientos combinados producen beneficios inmediatos y a corto plazo superiores a los generados por el tratamiento farmacolgico o el TCC singular. Sin embargo, a largo plazo parecen
desaparecer las ventajas de los tratamientos combinados. Otros datos
indican que la secuencializacin de farmacoterapia y TCC puede ser
importante, particularmente cuando en el tratamiento se emplean benzodiacepinas o cuando un objetivo de tratamiento es la eliminacin de
las benzodiacepinas. Aunque las conclusiones deberan considerarse
como preliminares, a consecuencia de la falta de estudios de resultados
sobre tratamientos combinados, los tratamientos combinados no parecen ser la alternativa de tratamiento para pacientes con condiciones de
ansiedad fbica1.
Este captulo se organiza sobre la base de las diferentes condiciones:
trastorno de angustia, fobia social y fobias especficas. Para cada condicin se consideraron slo los estudios de resultados adecuadamente
controlados y metodolgicamente apropiados para determinar la efectividad singular y combinada de los tratamientos psicosociales y farmacolgicos. Cada apartado est diseado para responder a varias
cuestiones relativas a la combinacin de tratamientos farmacolgicos y
psicoteraputicos: (a) Cul es la eficacia de los tratamientos singulares?, (b) Cules son las pruebas de eficacia de los tratamientos combinados? y (c) Qu implicaciones para la prctica clnica presentan estos
hallazgos cientficos?
1.
Los trastornos de ansiedad del DSM incluyen diversos diagnsticos adicionales

como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno por estrs postraumtico y
el trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque estas condiciones se consideran similares
en trminos de nosologa, entre stas existen importantes diferencias fenomenolgicas, etiolgicas y de tratamiento. Como tal, sera escaso un nico captulo para describir todas estas condiciones, por ello nos centraremos exclusivamente en las denominadas condiciones de ansiedad fbica (trastorno de angustia, fobia social y fobias
especficas) en las que la evitacin fbica es la caracterstica predominante.
TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA
105
Trastorno de angustia (Panic Disorder)

Los datos epidemiolgicos sugieren que el trastorno de angustia afecta a millones de personas y que ha tenido un impacto visiblemente negativo sobre la calidad de vida (Markowitz, Weissman, Ouellette, Lish &
Klerman, 1989; Telch, Schmidt, Jaimmez, Jacquin & Harriington, 1995;
Weissman, 1991). El trastorno de angustia ha recibido ms atencin, en
trminos de estudios controlados de resultados de tratamiento, comparados con las restantes condiciones de ansiedad fbica. Esta literatura
indica con total claridad una alta eficacia de mltiples clases de medicacin as como de la TCC. El cuadro es menos claro para los tratamientos combinados, porque se carece de datos definitivos que indiquen que
la TCC y la farmacoterapia interactan de forma sinrgica y positiva en
estos pacientes.
Tratamientos singulares
Eficacia de la farmacoterapia. Desde el trabajo inicial de Klein sobre la
diseccin farmacolgica de la angustia y de la ansiedad (Klein, 1964;
Klein & Fink, 1962), se ha generado una tremenda cantidad de investigacin sobre la etiologa y el tratamiento de la angustia desde la
perspectiva biolgica. Desde este marco, el tratamiento se ha centrado
en la eliminacin de las crisis de angustia mediante la farmacoterapia
(Sheehan, 1982). En la dcada de los noventa se desarrollaron muchos
avances en el tratamiento farmacolgico de la angustia. Son muchos los
tipos de medicaciones incluidos los antidepresivos tricclicos (TCAs) y
los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), as como las benzodiacepinas que se han demostrado eficaces para el bloqueo de la angustia en diversos ensayos de doble-ciego con control del placebo (Sheehan,
1985; Telch, Tearnan & Taylor, 1983; Zitrin, Klein, Woerner & Ross, 1983).
Ms recientemente, los inhibidores de la recaptacin de serotonina (SRIs)
tambin se han hallado efectivos para el trastorno de angustia (Schneier
et al., 1990).
Los TCAs fueron los primeros agentes farmacolgicos de eficacia
demostrada para el trastorno de angustia (Klein, 1964). Muchos ensayos
controlados con TCAs, especialmente con imipramina, han demostrado
su eficacia en la reduccin de la frecuencia de las crisis de angustia y otros
sntomas ansiosos (Lydiard et al., 1993; Zitrin et al., 1983). Ms reciente-
106
mente, se han hallado datos que sugieren que la clomipramina TCA serotonrgica puede ser superior a otros TCAs (Modigh, Westberg &
Eriksson, 1992). A pesar de la efectividad de los TCAs, muchos pacientes manifiestan dificultades considerables a la tolerancia de los efectos
secundarios producidos por los TCAs y stos, a menudo, generan ndices
importantes de discontinuacin (Noyes, Garvey & Cook, 1989).
Tambin se ha encontrado que los IMAOs son eficaces para el tratamiento de la ansiedad. Por ejemplo, en un ensayo abierto de fenelcina, el
97% de los pacientes que completaron los 6 meses de tratamiento haba
superado la angustia (Buiges & Vallego, 1987). Sin embargo, los ensayos
controlados han hallado ndices sustancialmente ms bajos de un estado
carente de angustia, con un porcentaje del 40% de los pacientes que presentaban slo una mejora parcial o ninguna mejora tras el tratamiento
(Sheehan, Ballenger & Jacobsen, 1980). A pesar de la eficacia, se ha limitado el uso de los IMAOs a consecuencia de los efectos secundarios, las
restricciones de dieta y la posibilidad de reacciones fatales de hipertensin. IMAOs ms recientes, como la moclobemida, son ms seguros, no
requieren una dieta especfica y parecen ser prometedores en trminos de
eficacia de tratamiento (Tiller, Bouwer & Behnke, 1997).
Los SRIs han sido ampliamente usados en el tratamiento de la depresin por su eficacia, seguridad y perfil favorable de efectos secundarios.
Ensayos controlados recientes sugieren tambin que los SRIs son efectivos para el trastorno de angustia (Schneier et al., 1990). La fluvoxamina
es el RSI mejor estudiado hasta la fecha, pero otros ensayos controlados
usando paroxetina (Ballenger, Wheadon, Steiner, Bushnell & Gergel,
1998; Dunbar, 1995) y sertralina (DuBoff et al., 1995; Pohl, Wolkow &
Clary, 1998; Rapaport, Wolkow & Clary, 1998) han demostrado que
estos agentes son ms eficaces que el placebo y, en algunos casos, que
otros agentes anti-angustia. Aunque los SRIs presentan, en general, un
perfil de efectos secundarios bien tolerado, es notable que entre el 20 y
el 30% de los pacientes con trastorno de angustia no tolera la inquietud
y el aumento de ansiedad asociados con la dosificacin inicial.
Las benzodiacepinas son agentes farmacolgicos contra la angustia
nicos por la rapidez de su eficacia. Las benzodiacepinas son adems
mucho mejor toleradas que los antidepresivos, generando ndices de
abandono que son un 50% inferiores a los de los antidepresivos en los
ensayos clnicos (Broocks et al., 1998; Charney et al., 1986). El alprazolam ha sido la benzodiacepina ms estudiada y se incluy en un estudio
107
internacional de gran escala (Ballenger et al., 1988). Los hallazgos de

este estudio indicaban que el 55% de los pacientes del grupo del alprazolam, comparados con el 32% de los del grupo placebo, lograba un
estado carente de angustia. A pesar del perfil relativamente favorable de
efectos secundarios, la sedacin limita frecuentemente la dosificacin de
benzodiacepinas a muchos pacientes (Pollack, Otto, Kaspi, Hammerness
& Rosenbaum, 1994).
En la Tabla 4.1 se presenta un resumen de la eficacia de los tratamientos farmacolgicos para el trastorno de angustia. Michelson y
Marchione (1991) disearon un mtodo til para calcular la eficacia global de los tratamientos. Su mtodo de sntesis se basa en una cohorte
hipottica, pero las cifras se derivan de los estudios empricos disponibles.
Se calcula un ndice global de eficacia para cada clase de medicaciones
basado en tres factores: (a) nivel de desgaste, (b) porcentaje de pacientes
que alcanza un alto nivel de funcionamiento en el estado final (es decir,
mejora clnicamente significativa en las facetas clnicas relevantes del trastorno de angustia) y (c) ndices de recada (vase Michelson & Marchione,
1991, para ms detalles).
El ndice de eficacia global muestra muy baja eficacia para los beta
bloqueadores y las benzodiacepinas de baja potencia. Es notable que este
nivel de eficacia slo se ha mejorado algo para las benzodiacepinas de
alta potencia a pesar del ms alto porcentaje de pacientes que alcanzan
mejoras clnicamente significativas con las benzodiacepinas de alta
Tabla 4.1. Eficacia global del tratamiento farmacolgico en una
cohorte hipottica de 100 pacientes
Desgaste
Mejora
Recada
Medicacin
(nrem)
(nrem)
(nrem)
ndice de
eficacia
global
Beta bloqueadores
Benzos (bajo)
Benzos (alto)
IMAOs
TCAs
SRIs
20
10
10
35
25
20
80
90
90
65
75
80
10
15
60
45
60
65
8
13
54
29
45
52
90
85
90
40
35
35
1
2
6
17
29
34
1
2
6
17
29
34
Nota. Adaptado de Michelson y Marchione (1991). (nrem) = nmero de pacientes restantes; Benzos
(bajo) = benzodiacepinas de baja potencia; Benzos (alto) = benzodiacepinas de alta potencia; IMAOs
= inhibidores de la monoamino oxidasa; TCAs = antidepresivos tricclicos; SRIs = inhibidores de la
recaptacin de serotonina.
108
potencia. Los altos niveles de recadas o rebote de angustia que sigue

a la discontinuacin de estas medicaciones contribuyen a los ndice generales de baja eficacia. Los IMAOs parecen lograr una eficacia global algo
mejor, limitados sobre todo por el desgaste, siendo los TCAs y los SRIs
los agentes farmacolgicos que alcanzan mayores niveles de eficacia.
Muchos pacientes con trastorno de angustia, ajenos a los ensayos clnicos controlados, reciben mltiples tipos de medicacin. La combinacin
ms tpica incluye un antidepresivo en combinacin con una benzodiacepina de alta potencia (a menudo prescrita como la base necesaria para los
episodios de ansiedad aguda). Los ensayos clnicos controlados que evalan combinaciones de medicaciones son escasos, por ello no se sabe con
certeza si la potencia de una clase de medicacin anteriormente descrita
constituye una subestimacin de la eficacia farmacolgica tpica lograda
por pacientes que reciben un tratamiento de varios frmacos.
Eficacia de los tratamientos psicosociales. Adems de los tratamientos farmacolgicos, existen pruebas que sugieren que muchos pacientes con
trastorno de angustia pueden ser tratados con efectividad mediante tratamientos psicosociales no farmacolgicos. Histricamente, la prctica
de animar a los pacientes para que confronten repetidamente situaciones
que producen miedo intenso y evitacin (es decir, exposicin in vivo) ha
constituido la clave de los tratamientos conductuales para la agorafobia
y la angustia (Mathews, Teasdale, Munby, Johnston & Shaw, 1981). A
mediados de la dcada de los ochenta se propusieron modelos cognitivos de angustia que ofrecan nuevas direcciones de intervencin (Beck,
1988; Beck & Emery, 1985; D.M. Clark, 1986). Dentro del marco cognitivo, las crisis de angustia se conceptualizan como el resultado de la
malinterpretacin catastrfica de sensaciones orgnicas benignas que
normalmente estn vinculadas en la respuesta de ansiedad normal (p.ej.,
palpitaciones, mareos, disnea).
Los tratamientos psicolgicos, denominados terapia cognitivo-conductual
y derivados de este marco cognitivo, fueron iniciados en diferentes centros de investigacin (Barlow, Craske, Cerney & Klosko, 1989; Schmidt,
Staab, Trakowski & Sammons, 1997; Telch et al., 1993). Estos nuevos
tratamientos se centran en corregir la hipersensibilidad del paciente a las
sensaciones corporales y la malinterpretacin de estas sensaciones como
seales de amenaza inmediata. Los principales componentes de tratamiento suelen incluir (a)educacin, (b) entrenamiento en revaloracin
109
cognitiva, (c) exposicin repetida a las sensaciones corporales relacionadas con la respuesta de miedo (es decir, exposicin interoceptiva) y (d)
exposicin repetida a situaciones externas relacionadas con la respuesta
de miedo (es decir, exposicin in vivo).
Programas de tratamiento de orientacin ms cognitiva y derivados
del modelo cognitivo de Beck (Beck & Emery, 1985) subrayan la correccin de las malinterpretaciones catastrficas a travs de la reestructuracin cognitiva y los experimentos conductuales (D.M. Clark &
Salkovskis, en imprenta). Basados en el modelo cognitivo de la angustia
de Beck (Beck & Emery, 1985), que subraya el rol causal de las valoraciones catastrofistas de las sensaciones fsicas, se han incorporado tcnicas cognitivas especficas a la mayora de los tratamientos psicolgicos
dirigidos directamente a la angustia. Este componente de tratamiento
conlleva ayudar al paciente a identificar y modificar sus valoraciones disfuncionales de amenaza y catstrofe asociadas con ciertas sensaciones
corporales.
Alternativamente, David Barlow y sus colaboradores han desarrollado un protocolo de tratamiento que subraya con ms intensidad la exposicin interoceptiva como medio para reducir la sensibilidad o la serie de
creencias asociadas con el miedo a las perturbaciones corporales (Barlow
et al., 1989). Sobre la base de conceptualizaciones de miedo al miedo
del trastorno de angustia (Goldstein & Chambless, 1978) y los recientes
modelos de angustia que conceden una importancia central a la malinterpretacin de ciertas sensaciones corporales (D.M: Clark, 1986),
Barlow y otros han tratado de inducir intencionadamente sensaciones
corporales desagradables como procedimiento de tratamiento para el
trastorno de angustia. Los datos de resultados del tratamiento de estos
esfuerzos investigadores sugieren que ambas formas de TCC son muy
efectivas para aliviar la angustia as como las restantes facetas clnicas
ms importantes del trastorno de angustia (vase Chambless & Gillis,
1994, para una revisin).
En la Tabla 4.2 se describe la eficacia relativa de estos tratamientos
sobre el mismo ndice de eficacia global usado para los estudios de resultados farmacolgicos. Como puede observarse en la Tabla 4.2, los estudios ms antiguos que han usado la exposicin in vivo producen logros
relativamente sustanciales pero algo limitados por las recadas. Los estudios ms recientes de TCC que se centran en la reestructuracin cognitiva son algo ms efectivos que la exposicin in vivo. La combinacin de
110
Tabla 4.2. Eficacia global del tratamiento cognitivo-conductual en

un cohorte hipottico de 100 pacientes
Desgaste
Terapia
Exposicin in vivo
Tr. Cognitivo
Exposicin in vivo +
Tr. Cognitivo
TCC con exposicin
interoceptiva
Mejora
Recada
(nrem)
(nrem)
(nrem)
ndice de
eficacia
global
15
15
15
85
85
85
65
75
75
55
64
64
20
20
20
44
51
51
44
51
51
15
85
80
68
20
54
54
Nota. Adaptado de Michelson y Marchione (1991). (nrem) = nmero de pacientes restantes; Tr. =
Tratamiento; TCC = Tratamiento cognitivo-conductual.
la exposicin in vivo con la reestructuracin cognitiva es comparable con

la terapia cognitiva singular. Los tratamientos que implementan la exposicin interoceptiva parecen ser los ms prometedores, con cambios clnicos importantes e ndices de recada bastante bajos.
Justificacin. El tratamiento se deriva inextricablemente de las consideraciones tericas; es decir, el propio modo de comprender la etiologa
de un trastorno dicta, con frecuencia, el pensamiento relativo a su tratamiento. En el caso del trastorno de angustia, las teoras de la etiologa
tienden a ser algo divergentes. Los enfoques psicolgicos subrayan la
cognicin, mientras que los enfoques biolgicos subrayan los desequilibrios en los neurotransmisores. Sin embargo, se pueden justificar las
intervenciones de tratamientos psicolgicos y farmacolgicos combinados. Las justificaciones ms habitualmente utilizadas para combinar los
tratamientos psicosociales y farmacolgicos incluyen (a) la especificidad
del tratamiento, (b) la facilitacin del tratamiento psicosocial mediante la
farmacoterapia y (c) la facilitacin de la farmacoterapia mediante el tratamiento psicosocial (vase Telch & Lucas, 1994).
La especificidad del tratamiento reside en la asuncin de que los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos afectan a diferentes facetas de la
condicin de ansiedad. En el caso del trastorno de angustia, Klein (1964)
defenda originalmente que las diferentes clases de medicaciones ejercen
111
efectos especficos sobre las crisis de angustia frente a la ansiedad generalizada (es decir, la denominada diseccin farmacolgica del trastorno
de angustia). Sobre la base de los datos iniciales, Klein crea que se necesitaban combinaciones de medicamentos para tratar adecuadamente las
diferentes facetas del trastorno de angustia. En la medida en que la premisa de la especificidad de tratamiento sea exacta y que las diferentes
modalidades de tratamiento afecten nicamente a aspectos algo independientes del trastorno, el uso combinado de medicaciones y psicoterapia debera ser ms eficaz que los tratamientos singulares.
Una segunda justificacin de los tratamientos combinados sugiere
que el tratamiento psicolgico debera ser el primario pero que, en algunos casos, puede estar indicado el uso de medicacin. Ejemplos frecuentes de esta justificacin incluyen los casos en los que el individuo con
trastorno de angustia est adems deprimido o padece ansiedad extrema. En tales casos puede ser difcil implementar los tratamientos psicolgicos, por ello la administracin a corto plazo de antidepresivos o benzodiacepinas puede ser til durante las fases iniciales del tratamiento.
La ltima justificacin describe la situacin opuesta. Algunos pacientes que toman medicaciones pueden verse asistidos con la adicin de
intervenciones psicolgicas. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno de angustia manifiestan considerables reservas e incluso miedos con
respecto al uso prolongado de medicaciones (Telch, 1988). Para tales
pacientes, las intervenciones psicolgicas especficas centradas en los
miedos relativos a la medicacin pueden ser beneficiosas.
Conocimiento actual. El conocimiento relativo a los tratamientos combinados para el trastorno de angustia es limitado, consecuentemente no
pueden extraerse conclusiones firmes. La presente revisin se basa en
estudios controlados que han comparado una condicin de medicacinms-psicoterapia con la condicin singular (medicacin o psicoterapia).
En el momento en que se desarroll la conferencia de consenso del
Instituto Nacional de Salud Mental para el tratamiento del trastorno de
angustia, en 1991, haba slo 11 informes publicados que haban desarrollado tales comparaciones (Telch & Lucas, 1994). Desde la conferencia de consenso, slo se han publicado una docena adicional de tales
informes. Tambin es notable que existan tan escasos estudios que hayan
evaluado la nueva modalidad TCC combinada. Slo se ha investigado
con detenimiento el componente de la exposicin in vivo de los ms
112
recientes protocolos de tratamiento multifactico. Sin embargo, muchos

estudios recientes han evaluado la combinacin de TCAs con el ms
reciente protocolo de tratamiento TCC (Barlow & Lehman, 1996).
Existen tambin datos preliminares que evalan los efectos singulares y
combinados de los SRIs y nuevas versiones del TCC (Sharp & Power,
1998; Sharp et al., 1996) y un estudio que ha evaluado la combinacin
de buspirone y TCC (Bouvard, Mollard, Guerin & Cottraux, 1997).
Conviene mencionar muchas otras limitaciones existentes. La mayora de los estudios de tratamientos combinados slo han hallado efectividad a corto plazo, siendo escasos los estudios que han examinado los
resultados a largo plazo. Adems, a pesar del extendido uso de las benzodiacepinas es relativamente poco lo que se sabe sobre sus efectos combinados con la TCC. La mayora de los estudios de esta literatura tambin han excluido sistemticamente a pacientes con escasa o sin ninguna
evitacin fbica (es decir, pacientes con trastorno de angustia sin agorafobia han sido excluidos de muchos estudios). A pesar del hecho de que
los pacientes sin un diagnstico de agorafobia constituyen un porcentaje
sustancial de todos los pacientes con trastorno de angustia, este subgrupo no ha sido evaluado satisfactoriamente.
Eficacia a corto plazo. Sin olvidar las limitaciones mencionadas, qu
puede determinarse sobre la eficacia de los tratamientos combinados?
Un ndice importante de eficacia es la rapidez del cambio o efectividad a
corto plazo, como la evaluacin del cambio en el postratamiento. En el
momento de la conferencia de consenso, Telch y Lucas (1994) presentaron una sntesis de cambio en el postratamiento de diferentes estudios de
tratamiento para el trastorno de angustia y los estudios adicionales no
cambian las conclusiones que fueron planteadas hace ms de 5 aos.
En general, puede concluirse que los datos existentes sugieren que los
grados de efectos relativos indican un efecto aadido del tratamiento
combinado. Por ejemplo, Bouvard et al. (1997) hallaron cierta ventaja en
los pacientes tratados con buspirone y TCC en comparacin con los que
slo haban sido tratados con TCC. En coherencia con la hiptesis de la
especificidad del tratamiento, el tratamiento combinado parece presentar
beneficios adicionales a los de cualquier tratamiento singular. Adems,
algunos estudios indican que este beneficio relativo es bastante sustancial,
tal y como muestran los ndices de diferencias entre moderadas y grandes de efecto-tamao.
113
Eficacia a largo plazo. Aunque los tratamientos combinados parecen

ofrecer ventajas inmediatas visibles frente a los tratamientos singulares,
es tambin importante examinar el impacto a largo plazo de estos tratamientos tras un perodo de seguimiento. Como se ha sealado anteriormente, se dispone slo de unos pocos datos para acometer esta tarea,
pero estos datos contrastan con los hallazgos relativos a la eficacia a corto plazo. Los estudios que evalan la eficacia a largo plazo indican que
los beneficios preliminares de tratamientos combinados se pierden
durante el seguimiento y que, en algunos casos, el tratamiento combinado puede llegar a producir resultados ms pobres a largo plazo.
En el caso de los tratamientos combinados que emplean TCAs, la
superioridad del tratamiento combinado comparado con el tratamiento
psicolgico se pierde con el tiempo, con aumento de recadas entre los
pacientes que reciben tratamiento combinado junto con la mejora continuada de los pacientes que han recibido la exposicin in vivo (Marks et
al., 1983). Cuando se compara la combinacin de benzodiacepinas y
exposicin in vivo con la exposicin in vivo exclusivamente, parece que los
pacientes que haban recibido el tratamiento combinado, a pesar de las
mejoras iniciales, mostraban resultados ms pobres en el seguimiento en
comparacin con quienes slo haban recibido tratamiento psicolgico
(Marks et al., 1993). Este giro, en parte, se debe y es coherente con los
informes previos que sugieren que las benzodiacepinas puede interferir
con la eficacia de la terapia de exposicin (Chambless, Foa, Groves &
Goldstein, 1979). Del mismo modo, Bouvard et al. (1997) hallaron que
las ventajas a corto plazo de la combinacin de buspirone con TCC se
perdan en el seguimiento realizado un ao despus.
En sntesis, los datos sugieren que los tratamientos combinados pueden promover efectos beneficiosos a corto plazo. A largo plazo, sin
embargo, los tratamientos combinados pueden perder su ventaja y en
algunos casos (p.ej., combinacin de la exposicin con las benzodiacepinas) puede tener efectos perjudiciales.
Conviene aadir tambin una advertencia importante sobre la literatura de los tratamientos combinados. Muchos estudios recientes han
demostrado que la secuenciacin de las intervenciones cognitivo-conductual y farmacolgica es importante. Los estudios de tres laboratorios
de investigacin diferentes han sugerido que aadir TCC a la farmacoterapia ayudara a un nmero sustancial de pacientes a la satisfactoria
discontinuacin de las medicaciones (Otto et al., 1993; Schmidt et al.,
114
1997; Speigel, Bruce, Gregg & Nuzarello, 1994). Cada uno de estos estudios indica que las intervenciones psicosociales breves diseadas para
facilitar la discontinuacin del frmaco pueden minimizar los ndices de
recada as como la vuelta a la medicacin en el seguimiento.
Algoritmo de tratamiento para pacientes no medicados. Qu sugieren estos
datos a los clnicos? Sobre la base del estado actual de conocimiento
pueden recomendarse algoritmos de tratamiento. Cuando un paciente
no medicado se presenta solicitando tratamiento, es ms conservador
comenzar con el paciente con un ensayo de TCC sin intervencin farmacolgica, porque los datos sugieren que los efectos singulares del
TCC sern altamente efectivos para la mayora de los individuos.
Habr situaciones en las que la TCC deber ser inmediatamente combinada con intervencin farmacolgica. Si el paciente se presenta extremadamente angustiado, las medicaciones pueden ser beneficiosas o
incluso necesarias para su apropiada participacin en el protocolo de
TCC. Por ejemplo, algunos pacientes muy angustiados pueden beneficiarse con un ensayo breve de benzodiacepinas que pueda eliminarse a
medida que los sntomas se hagan ms tolerables y manejables. Otro
ejemplo habitual es el constituido por un paciente con patologa comrbida grave del estado anmico. Los pacientes gravemente deprimidos
pueden ser incapaces de someterse a un ensayo de TCC y deberan ser
considerados como candidatos para la combinacin de TCC ms medicacin antidepresiva.
Cuando el problema es de motivacin, conjuntamente con la TCC
pueden iniciarse las medicaciones. Muchos pacientes desean una solucin rpida y fcil a su angustia y no estn dispuestos a aguantar los rigores necesarios de la mayora de los protocolos TCC. Otros pacientes
pueden rechazar la TCC o pueden negarse a aceptar explicaciones no
biolgicas de su ansiedad. Para algunos de estos pacientes, un enfoque
de tratamiento combinado puede ser el nico mtodo que les permita
acceder a una intervencin psicosocial.
Por ltimo, se producirn circunstancias en las que las medicaciones
deberan ser aadidas en algn momento del ensayo TCC. Debera considerarse la alternativa de la medicacin cuando los pacientes muestran
escasa mejora, ninguna o incluso empeoramiento de sus sntomas.
Algunos pacientes, por diversas razones, no cumplen con el protocolo y
115
tambin deberan ser considerados como candidatos de medicacin (probablemente un SRI) durante la TCC.
Algoritmo de tratamiento para los pacientes medicados. Se sugiere tambin un
algoritmo de tratamiento para los pacientes medicados. Aunque los
datos no indiquen con claridad que la adicin de TCC a las medicaciones beneficiar a la mayora de los pacientes, la TCC parece ser til
durante la fase de reduccin de la medicacin. No es de sorprender que
la mayora de los pacientes medicados que solicitan tratamiento psicosocial expresen el deseo de liberarse de las medicaciones. En el caso de las
benzodiacepinas de potencia alta, es importante esperar hasta que el
paciente muestre mejora clnicamente significativa antes de iniciar el
procedimiento de reduccin de la medicacin. En nuestra experiencia,
unas 8 sesiones aproximadamente de un protocolo de TCC centrado
en la educacin, la reestructuracin cognitiva, la exposicin interoceptiva y la exposicin in vivo, desarrollada durante un perodo de dos meses,
suele ser un perodo preparatorio suficiente. En este punto la mayora de
los pacientes muestran logros clnicos importantes y estn preparados
para comenzar con el procedimiento de reduccin. La reduccin debera
dirigirse de un modo extremadamente lento (0.25 mg de un equivalente de alprazolam/semana) para minimizar la probabilidad de los efectos
de eliminacin y la denominada angustia de rebote.
En el caso de los antidepresivos, somos conscientes de la inexistencia
de informes sobre reduccin sistemtica de medicacin. Sin embargo, en
un estudio reciente, Schmidt, Woolaway-Bickle, Traskowski, Santiago y
Vasey (en imprenta) hallaron que los pacientes podan finalizar satisfactoriamente el uso de antidepresivos tras un ensayo de TCC sin consecuencias adversas. En algunos casos, puede ser deseable que el paciente
reduzca el antidepresivo en el contexto de un ensayo de TCC. Antes de
esta recomendacin deberan considerarse con suma atencin el historial
del paciente de patologa del estado anmico as como los sntomas anmicos presentes. Dada la falta de estudios a este respecto, parece prudente recomendar una mayor duracin de TCC, como 12 sesiones desarrolladas a lo largo de un perodo de 3 meses, antes de iniciar la reduccin.
Una vez ms, contemplando la sensibilidad de muchos de estos pacientes
a las perturbaciones internas del organismo, se recomienda un programa
especialmente lento de reduccin con el fin de evitar el rebote de ansiedad ante las sensaciones inducidas por los cambios farmacolgicos.
116
Sntesis de los tratamientos para el trastorno de angustia

Se carece de estudios empricos en el rea de los tratamientos combinados del trastorno de angustia. Los datos existentes tampoco son completamente claros. Algunas revisiones de la literatura indican que la combinacin de medicaciones y psicoterapia deterioran la efectividad de la
TCC (Basoglu, 1992). Otros han sugerido que las combinaciones de farmacoterapia y TCC pueden ser beneficiosas (Mavissakalian, 1991). El
punto de vista presente sugiere que este cuadro es ms complejo cuando
se contemplan los resultados a corto versus a largo plazo. A corto plazo,
los pacientes parecen beneficiarse del tratamiento multifactico, mientras
que estos beneficios parecen perderse a largo plazo. Hasta que se completen estudios adicionales, los tratamientos combinados no pueden
recomendarse como primera opcin en la mayora de los casos de trastorno de angustia. Los datos indican, sin embargo, que la combinacin
de tratamientos para el caso especfico de la discontinuacin de benzodiacepinas suele beneficiar a la muchos pacientes.
Fobia social
Al igual que el trastorno de angustia la fobia social es un trastorno muy
prevalente y frecuentemente debilitante (Kessler et al., 1994; Marshall,
Schneier, Fallon, Feerick & Liebowitz, 1994). La fobia social no ha recibido el mismo grado de atencin que el trastorno de angustia, pero diversos
estudios de resultados de tratamiento sugieren que la fobia social responde tanto a las intervenciones psicosociales como a las farmacolgicas
(Turner, Cooley-Quille & Beidel, 1996). Revisamos separadamente cada
uno de estos estudios as como los pocos que han evaluado los tratamientos combinados. En nuestra revisin de la fobia social, algunas
veces nos referimos a estudios que han evaluado la forma generalizada
de fobia social y a otros estudios que han examinado un subtipo especfico de fobia social. La fobia social generalizada se refiere a los individuos
que presentan miedos duraderos de evaluacin social. El subtipo de
fobia social ms frecuentemente estudiado incluye a los individuos con
ansiedad a hablar o a actuar en pblico que no muestran un miedo ms
generalizado de evaluacin negativa.
117
Eficacia de la farmacoterapia. Diversos frmacos parecen ser eficaces
para el tratamiento de la fobia social y existen algunos ensayos que
sugieren que la mayora de los pacientes (entre el 60 y el 90%) muestra
mejora clnica (Turner et al., 1996). Entre la mayora de las medicaciones bien estudiadas se encuentran los antidepresivos, las benzodiacepinas, los receptores beta agonistas y la buspirone (vase tabla 4.3).
Antidepresivos- SRIs. Los SRIs se han demostrado efectivos para el
tratamiento de la fobia social y pueden ser particularmente tiles en
pacientes con condiciones psiquitricas concurrentes, como la depresin, que tambin se ven aminoradas por los SRIs (Marshall & Schneier,
1996). La fluoxetina parece tener un efecto importante porque entre el
58 y el 70% de los pacientes medicados muestra mejora clnica incluso
en el seguimiento realizado 6 meses despus (Liebowitz et al., 1991;
Roy-Byrne, Wingerson, Coulwy & Dager, 1993). La sertralina tambin
se ha hallado ms efectiva que el placebo. Por ejemplo, el 50% de los
pacientes que reciban sertralina fueron valorados como con mejora
moderada o remarcable sobre la base de impresiones clnicas globales en
comparacin con slo el 9% del grupo control (Katzelnick et al., 1995).
La sertralina parece ser particularmente beneficiosa para los pacientes
con trastornos concurrentes del espectro obsesivo-compulsivo como la
tricotilomana y el trastorno obsesivo-compulsivo (Schneier, Chin,
Hollander & Liebowitz, 1992). Por ltimo, tambin se ha comprobado
la eficacia de la paroxetina en el tratamiento de la fobia social generalizada (Stein et al., 1998).
Antidepresivos IMAOs. Los IMAOs pueden ser reversibles (moclobedina, brofaromina) o irreversibles (fenelcina). Los IMAOs reversibles
inhiben selectivamente los IMAO-A, lo que resulta en una menor amenaza a las reacciones hipertensivas (debido a una menor interferencia en el
metabolismo de la tiramida en los alimentos), creando as menos restricciones de la dieta en comparacin con los IMAOs irreversibles. En los
Estados Unidos no se aprueba el uso de ninguno de los IMAOs reversibles, pero en Europa se estudian sus efectos.
El IMAO irreversible fenelzina ha sido denominada como el modelo de oro para el tratamiento de la fobia social (Agras, 1990) y ha sido
118
ampliamente estudiado. En general la fenelzina supera a los bloqueadores beta en los estudios controlados. Se ha comprobado que la fenelzina
genera mejora en aproximadamente el 70% de los individuos comparados con slo el 30% de mejora con el atenolol (Liebowitz et al., 1988,
1990). Esos logros de tratamiento suelen mantenerse en los pacientes
medicados incluso durante el seguimiento (vase Tabla 4.3).
Se ha hallado que los IMAOs reversibles son altamente eficaces. Por
ejemplo, la brofaromina genera mejora clnica en el 73% de los pacientes con fobia social (van Vleit, den Boer & Westenberg, 1992). El principal efecto colateral mencionado por los pacientes que toman bronfaromina son las molestias del sueo medio, pero es notable que ninguno de
los pacientes del estudio abandon la condicin de medicacin, sugiriendo un alto nivel de tolerancia. Sin embargo, algunos estudios han
hallado relativamente pocas diferencias entre los IMAOs reversibles y el
placebo (Schneier et al., 1998).
La eficacia global de los IMAOs reversibles e irreversibles parece ser
comparable. Por ejemplo, algunos informes sugieren altos niveles de
mejora tanto para la fenelzina (mejor el 92%) como para la moclobemida (mejor el 82%; Versiani et al., 1992). Es importante sealar, sin
embargo, que la moclobemida parece ser mejor tolerada por la mayora
de los pacientes y que produce menos efectos secundarios en comparacin con la fenelzina (Marshall et al., 1994; Scholing & Emmelkamp,
1990). Desafortunadamente, los logros de tratamiento con ambos agentes se pierden una vez discontinuada la medicacin, resultando en altos
niveles de recadas entre los pacientes que han concluido la farmacoterapia (Turner et al., 1996).
Antidepresivos-TCAs. Son pocos los estudios controlados que han
examinado el efecto de los TCAs sobre la fobia social. Algunas pruebas
anecdticas antiguas y algunos ensayos clnicos no controlados sugieren
que los TCAs no eran efectivos para el tratamiento de la fobia social
(Agras, 1990; Roy-Byrne et al., 1993). Informes de caso ms recientes
sugieren que la clomipramina y la imipramina pueden ser eficaces
(Lydiard & Falsetti, 1995). Tambin existe alguna muestra de que la imipramina puede ser particularmente til para el tratamiento de los fbicos sociales que padecen de prolapso de la vlvula mitral (Liebowitz,
1991). Sin embargo, en general no existen pruebas determinantes para
recomendar TCAs para la fobia social.
Tabla 4.3. Tamaos de efectos (TEs) para tratamientos de fobia social

(d)
psicosocial
(d)
combinado
0.75 (Sertralina)a
0.93-5.61 (Fenelzina)e,f,g
1.78 (Clonazepam)i
0.72-0.91 (Brofaramina)k
0.75-1.33 (Atenolol)e,m
1.03-2.00 (EXP)b, c
1.33 (DS)h
2.32 (DS)j
1.33 (EHHSS)h
2.32 (EHHSS)j
1.77 (Inundacin)m
TE medio
Valoracin del paciente
1.40
0.62-0.76 (Sertralina)a
1.50-6.91 (Fenelzina)f,g
1.11-1.44 (Clonazepam)i
0.46 (Burispirone)q
0.67 (Brofaramina)k
0.40 (Atenolol)m
1.63
0.67-2.81 (EXP)c,n,o,p
0.96-2.33 (TCC)r
0.29-0.97 (ET)r
0.73-3.68(EHHSS)j,s
3.86 (DS)j
0.94 (Inundacin)m
1.10 (TCC +placebo)q
1.19
1.23-1.41 (TCC+ buspirone)q
TE medio
Tarea de enfoque conductual
1.53
0.34 (Atenolol)m
1.28
1.10-2.42(EXP)h, n, p
2.41 (EHHSS)h
1.43-2.42 (Inundacin)h, m
1.30
1.23-1.25 (EHHSS+ propanolol)d
TE medio
TE medio global
0.34
0.76
1.80
1.57
1.24
1.26
Valoraciones clnicas
0.93 (EHHSS+ propanolol)d

1.44 (EXP y ansioltico no especificado)l
119
Nota. EXP = Exposicin; EHHSS = Entrenamiento en Habilidades Sociales; DS = Desensibilizacin Sistemtica; TCC = Terapia cognitivo-conductual;
ET = educacin y terapia de apoyo.
a
Kratzelnick et al. (1995). b Scholing & Emmelkamp (1993). c Butler et al. (1984). d Fallon et al. (1981). e Liebowitz et al. (1988). f Liebowitz et al. (1992). g Versiani
et al. (1992). h Shaw. (1979). i Munjack et al. (1990). j Trower et al. (1978). k van Vliet et al. (1992). l Alstrom et al. (1984). m Turner et al. (1994). n Newman
et al. (1994). o Mattick & Peters (1988). p Mattick et al. (1989). q Clark & Agras (1991). r Heimberg et al. (1993). s Stravynski et al. (1982).
(d)
farmacolgico
Medida de resultados
120
Buspirone. El buspirone, un ansioltico que no pertenece al grupo

de las benzodiacepinas ha acumulado registros clnicos contradictorios
en trminos de hallazgos sobre su eficacia, pero cuenta con la ventaja
de producir muy escasos efectos secundarios. Algunas pruebas sugieren
que los hallazgos de eficacia pueden relacionarse con los efectos de las
dosis. En dosis moderadas, los efectos del buspirone no han sido distinguibles del placebo (Marshall et al., 1994). Sin embargo, en un estudio de placebo doble-ciego se hall que el 67% de los pacientes que
poda tolerar dosis ms altas de buspirone (45 mg/da o ms) mostraba
mejora clnica (Schneier et al., 1993). Aunque el buspirone ha sido
ofrecido como un ansioltico potente, los datos existentes son excesivamente preliminares como para recomendar incondicionalmente su uso
en la fobia social cuando otras medicaciones han demostrado tener ms
efectividad.
Benzodiacepinas. En la dcada de los setenta las benzodiacepinas se
convirtieron en la medicacin preferente para los trastornos de ansiedad
por las ventajas que presentaban en comparacin con los ansiolticos
anteriores a ellas como los barbitricos, incluyendo un ratio teraputicotoxicidad ms alto (Coyle, 1979). La literatura relativa a la eficacia de las
benzodiacepinas para el tratamiento de la fobia social es contradictoria.
Gelernter et al. (1991) compararon la TCC, el alprazolam, la fenelzina y
el placebo en el tratamiento de la fobia social. Todos los tratamientos
mostraban cierta eficacia, sin embargo, cuando se aplicaron criterios ms
rigurosos de mejora, el 69% de los pacientes de fenelzina pareca responder al tratamiento en comparacin con el 38% de los pacientes que
corresponda al grupo tratado con alprazolam (Gelernter et al., 1991).
Por otra parte, muchos estudios relativos a otra benzodiacepina de alta
potencia, el clonacepam, han indicado un buen ndice de eficacia. El clonacepam, comparado con el placebo, produca una mejora entre moderada y visible en el 70% de los pacientes comparado con slo el 10% del
grupo control, aunque slo en altas dosis (dosis media 2.5 mg/da;
Munjack, Baltasar, Bohn, Cabe & Appleton, 1990).
En general, las benzodiacepinas parecen tener cierta eficacia en el
tratamiento de la fobia social. En cualquier caso, hay algunas reticencias hacia el uso de las benzodiacepinas, porque se ha comprobado que
el diacepam deteriora la ejecucin en los fbicos sociales (Scholing &
Emmelkamp, 1990) y puede producir conducta desinhibida en altas
121
dosis (Marshall & Schneier, 1996). Adems, las benzodiacepinas requieren un rgimen afilado de dosificacin cuando los pacientes desean discontinuar la medicacin y suelen ser frecuentes las recadas cuando se
finaliza la medicacin (Hope, Holt & Heimberg, 1993; Sands, 1996).
Receptores beta agonistas. Los receptores beta agonistas, comnmente conocidos como beta bloqueadores, suelen encontrarse con mucha
frecuencia en los estudios de medicacin comparados con los IMAOs.
En general, los beta bloqueadores no parecen ser tan efectivos como los
IMAOs. Varios estudios han sugerido que el atenolol es indistinguible
del placebo y su efecto es mucho ms pobre que el de los IMAOs
(Liebowitz et al., 1988, 1990, 1992). El propanolol tampoco ha demostrado ser mejor que el placebo (Marshall et al., 1994).
Es probable que los beta bloqueadores sean ms efectivos si se usan
en el tratamiento de subtipos ms especficos de fobia social. El Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (4 Ed. DSM-IV; APA,
1994) categoriza a los pacientes de fobia social como generalizada cuando los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales,
y como especfica cuando los temores se producen en situaciones discretas, como hablar en pblico o actuar sobre el escenario. Parece que
los beta bloqueadores no son efectivos para la fobia social generalizada
(Lydiard & Falsetti, 1995). Sin embargo, se ha comprobado que el atenolol reduce la ansiedad en individuos con ansiedad de ejecucin ms
circunscrita si se administra entre 1-1.5 horas antes de la actuacin (RoyByrne et al., 1993).
Anlisis de seguimiento. Son escasas las pruebas con que se cuenta
sobre el curso a largo plazo de la farmacoterapia para la fobia social. Los
pocos estudios que incluyen datos de seguimiento sugieren que los
pacientes que han continuado con las medicaciones hasta el perodo de
seguimiento mantienen los logros de tratamiento e incluso pueden seguir
progresando (Gelernter et al., 1991; Liebowitz et al., 1992; van Vliet et
al., 1992; Versiani et al., 1992). Por otra parte, los pacientes cuyas medicaciones se discontinuaron muestran altos ndices de recada durante el
seguimiento (Roy-Byrne et al., 1993).
Los IMAOs parecen constituir un tratamiento farmacolgico eficaz
para la fobia social, mientras que los SRIs son tambin eficaces y presentan un perfil considerablemente mejor de efectos colaterales (aunque
122
los nuevos IMAOs reversibles producen menos efectos secundarios y

no conllevan restricciones en la dieta). Los beta bloqueadores y las benzodiacepinas pueden ser tiles en circunstancias de ansiedad aguda o
para casos ms circunscritos de fobia social (p.ej., ansiedad a actuar).
Desafortunadamente las recadas son muy comunes en cada uno de
estos agentes cuando se elimina la medicacin.
Eficacia de los tratamientos psicosociales. Se ha comprobado que diversos
tratamientos psicosociales son efectivos para el tratamiento de la fobia
social. Muchos de los actuales protocolos de tratamiento conllevan intervenciones mltiples, aunque algunos estudios han demostrado la efectividad de mltiples componentes especficos de intervencin (p.ej., exposicin in vivo, entrenamiento en habilidades sociales).
Exposicin in vivo. Los tratamientos basados en la exposicin, tanto si
incluyen la exposicin in vivo, la exposicin imaginaria o la exposicin en
el contexto del rol play, tienden a producir logros clnicos sustanciales para
los pacientes con fobia social (Heimberg & Barlow, 1991; Hope et al.,
1993; Mattick, Peters & Clarke, 1989; vase Tabla 4.3). Existe alguna
sugerencia relativa a que la relajacin aplicada, si se usa durante los tratamientos de exposicin, puede facilitar el progreso de tratamiento (Lydiard
& Falsetti, 1995). La relajacin aplicada puede ser especialmente til
para pacientes con subtipos de fobia social que reaccionan fisiolgicamente (Heimberg & Barlow, 1991; st, Jerremalm & Johannsson, 1981).
Mltiples estudios han hallado que los tratamientos basados en la exposicin superan a los beta bloqueadores (Turner, Biedel & Jacob, 1994),
pero no es clara an su eficacia relativa a agentes farmacolgicos ms
potentes (p.ej., IMAOs).
Entrenamiento en habilidades sociales. El entrenamiento en habilidades sociales se ha demostrado efectivo para la fobia social (Lucock &
Salkovskis, 1988) y parece ser comparable a los tratamientos basados en
la exposicin en lo que respecta a su efectividad (Shaw, 1979; Trower,
Yardley, Bryant & Shaw, 1978). Con todo, no todas las personas con
fobia social poseen dficits en sus habilidades sociales, por ello no es de
sorprender que los tratamientos que integran componentes de entrenamiento en habilidades sociales son ms eficaces si se usan con aquellos
individuos cuya carencia de habilidades sociales haya sido comprobada
123
(Agras, 1990; Lydiard & Falsetti, 1995; Scholing & Emmelkamp, 1990;
Wlazlo, Schroeder-Hartwig, Kaiser & Munchau, 1990). En un ensayo
realizado no se comprob que aadir reestructuracin cognitiva al entrenamiento en habilidades sociales fuera ms efectivo que el entrenamiento exclusivamente (Stravynski, Marks & Yule, 1982).
Otros estudios indican una respuesta diferencial al entrenamiento en
habilidades sociales basado en un subtipo de fobia social (st et al.,
1981). st y sus colaboradores categorizaron a los fbicos sociales como
reactores fisiolgicos (quienes responden a la ansiedad con respuestas
fisiolgicas) y reactores conductuales (quienes responden a la ansiedad
fundamentalmente mediante la conducta, como la evitacin). st et al.
(1981) hallaron que el entrenamiento en habilidades sociales era ms eficaz en los reactores conductuales y que la relajacin era ms til para los
reactores fisiolgicos.
Intervenciones cognitivo-conductuales combinadas. En general, la
literatura sugiere que los nuevos protocolos de tratamiento TCC que
incluyen tanto componentes cognitivos como conductuales son algo ms
efectivos que las intervenciones singulares (p.ej., exposicin in vivo exclusivamente) para tratar la fobia social. Un tratamiento cognitivo-conductual administrado en grupo, comparado con una condicin de educacin
y terapia de apoyo, produjo mejora clnica significativa en aproximadamente el 75% de los pacientes que recibi TCC en comparacin con
menos del 50% que recibi educacin y apoyo (Heimberg et al., 1990).
La TCC combinada tambin parece ser ms efectiva que la exposicin
exclusivamente (Agras, 1990; Mattick & Peters, 1988; Turner et al.,
1996). Por ejemplo, Mattick et al. (1989) compararon la terapia de exposicin, la reestructuracin cognitiva y su combinacin y hallaron que la
condicin de combinacin era ms eficaz que la exposicin exclusivamente o que la reestructuracin cognitiva exclusivamente. Los logros de
tratamiento de las intervenciones TCC combinadas parecen mantenerse
a lo largo del tiempo. En el seguimiento realizado 6 meses despus, el
81% de los pacientes de la condicin de TCC fue clasificado como con
mejora, en comparacin con el 47% del grupo de educacin ms apoyo
(Heimberg & Barlow, 1991), siendo evidenciados los niveles comparables de mejora incluso en el seguimiento realizado 5 aos despus del
tratamiento (Heimberg, Salzman, Holt & Blendell, 1993).
124
Aunque diferentes estudios de resultados de tratamientos relativos a
la fobia social han contrastado los efectos de la farmacoterapia y de la
terapia psicosocial, slo son un puado de estudios los que han examinado la efectividad de estos tratamientos combinados. En general, no
hay pruebas que sugieran con plena claridad que los tratamientos combinados presenten ventajas sobre los tratamientos singulares, pero dada
la escasez de la muestra de estudios no pueden extraerse an conclusiones firmes.
Falloon, Lloyd y Harpin (1981) compararon el entrenamiento en
habilidades sociales (dirigido por voluntarios no profesionales) ms placebo con el entrenamiento en habilidades sociales ms propanolol (160320 mg/da). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos y
ambos tratamientos producan mejoras significativas en el postratamiento. En el seguimiento realizado 6 meses despus seguan sin aparecer diferencias entre ambos grupos con un mantenimiento general de los
logros de los tratamientos. Clark y Agras (1991) compararon el buspirone, el placebo, TCC ms placebo y TCC ms buspirone. Los hallazgos sugieren que el buspirone no era significativamente mejor que el placebo y que los grupos que reciban TCC mejoraron ms que los grupos
que no reciban TCC.
Algoritmo de tratamiento. En general, el algoritmo de tratamiento para la
fobia social, junto con las precauciones apropiadas, es similar al recomendado para el trastorno de angustia. En el caso de la fobia social, sin
embargo, parece que los diferentes subtipos (es decir, especfico vs. generalizado) deberan ser tratados de forma diferente. Por ejemplo, el subtipo especfico puede ser tratado con efectividad con las dosis necesarias de
beta bloqueadores o benzodiacepinas, mientras que estos tratamientos no
se han demostrado eficaces para el subtipo generalizado. Del mismo
modo, los fbicos sociales generalizados se benefician, muchas veces, del
entrenamiento en habilidades sociales, pero muchos pacientes con miedos
ms especficos a actuar no muestran dficits en las habilidades sociales.
Pacientes no medicados. Se recomienda que los pacientes no medicados comiencen con una prueba de TCC sin intervencin farmacolgica,
porque los datos empricos sugieren que los efectos singulares del TCC
pueden ser altamente efectivos para la mayora de los individuos sin el
125
problema de los altos ndices de recadas asociados a las medicaciones. La

serie especfica de problemas o dficits de habilidades presentada por cada
paciente debera usarse para pesar el nfasis en cada tipo de intervencin
TCC (p.ej., reestructuracin cognitiva vs. entrenamiento en habilidades
sociales). En algunas circunstancias, como cuando el paciente se presenta
muy angustiado o desmotivado para cumplir con el rgimen TCC,
puede ser recomendable combinar las intervenciones TCC con las farmacolgicas. Se deberan considerar las medicaciones cuando el paciente
no muestra mejora o cuando sta es escasa o incluso cuando se produce
un empeoramiento significativo de los sntomas durante el ensayo de
TCC. Si se contempla la posibilidad de emplear una medicacin, los SRIs
pueden constituir la mejor alternativa para la mayora de los fbicos sociales generalizados por su alta eficacia y por sus relativamente escasos efectos secundarios.
Pacientes medicados. Consideramos que muchos pacientes medicados que solicitan tratamiento psicosocial expresarn el deseo de prescindir de las medicaciones. En el caso de fobias sociales ms circunscritas
(p.ej., hablar en pblico), el paciente tomar un beta bloqueador o una
benzodiacepina segn necesite hablar en pblico. Las intervenciones
cognitivo-conductuales deberan disearse para ayudar al paciente a
prescindir de la medicacin en este contexto (p.ej., sustitucin de habilidades sociales alternativas, como la respiracin diafragmtica o el uso de
la reestructuracin cognitiva durante los momentos de ansiedad). La
reestructuracin cognitiva en combinacin con la prctica de exposicin
in vivo deberan ofrecer al paciente los medios necesarios para la eliminacin gradual de la medicacin. En el caso de una fobia social ms
generalizada, la reduccin de la medicacin debera considerarse tras el
alivio significativo de los sntomas (es decir, tras 8-12 sesiones).
Sntesis de los tratamientos para la fobia social
Diversos tipos de medicaciones se han comprobado eficaces para el
tratamiento de la fobia social. Los IMAOs parecen producir los niveles
ms altos de mejora clnica, pero los SRIs tambin parecen ser efectivos
sin restricciones problemticas sobre la dieta y sin el potencial de los graves efectos secundarios asociados al consumo de los IMAOs irreversibles.
Sin embargo, sigue siendo problemtico el alto ndice de recadas tras la
126
discontinuacin de la medicacin. Los tratamientos psicosociales tambin

parecen ser comparables con las intervenciones farmacolgicas y pueden
ser superiores a la medicacin produciendo el cambio de las conductas de
evitacin fbica (vase Tabla 4.3). Existen algunos pocos tratamientos farmacolgicos y psicolgicos combinados y, aunque estos estudios sugieren
una buena eficacia, los niveles de efectividad no parecen ser superiores a
los producidos por las estrategias singulares de tratamiento.
Fobia especfica
Muestras de la comunidad sugieren que las fobias especficas son
altamente prevalentes y que pueden producirse entre un 10-11% de la
poblacin, aunque slo un pequeo porcentaje de estos individuos solicite tratamiento (Agras, Silvestre & Oliveau, 1969). En parte por las relativamente menores cifras de individuos que solicitan tratamiento para
fobias especficas, el conocimiento sobre la eficacia de tratamiento est
por detrs del de las restantes condiciones de ansiedad fbica, particularmente en el rea de los tratamientos farmacolgicos singulares y farmacolgicos y psicosociales combinados. De todos modos, se dispone
de datos claros y abundantes que sugieren que los tratamientos cognitivo-conductuales son muy efectivos para las fobias especficas independientemente del foco especfico de la fobia (p.ej., animales, alturas, espacios cerrados).
Eficacia de la farmacoterapia. El conocimiento sobre el tratamiento farmacolgico de la fobia especfica es limitado y variable. Se ha observado
que la fobia especfica es slo mnima o marcadamente responsiva a la
terapia farmacolgica dependiendo de la medicacin y del tipo de fobia
(Noyes, Chaudry, Dewat & Domingo, 1986; Roy-Byrne et al., 1993).
Existen tambin pruebas coherentes relativas a los altos ndices de recada una vez eliminada la medicacin (McGlynn, 1994; Noyes, 1991;
Sartory, 1983). Slo dos tipos de medicacin, los receptores beta agonistas y las benzodiacepinas, han sido estudiadas en ms profundidad con
respecto a la fobia especfica. Los efectos singulares de estos agentes se
revisan a continuacin.
127
Receptores beta agonistas. No existen pruebas que pudieran recomendar los receptores beta agonistas (beta bloqueadores) para el tratamiento de la fobia especfica. Los beta bloqueadores han demostrado ser
poco o nada eficaces para la fobia especfica (Liebowwitz & Strauman,
1988). A pesar de que tambin se ha sugerido que la eficacia de los beta
bloqueadores puede depender de la cardioreactividad del paciente
(Hugdahl, 1988), se ha observado que los beta bloqueadores reducen
los sntomas cardacos sin afectar a los niveles de ansiedad subjetiva
(Bernardt, Silverstone & Singleton, 1980).
Benzodiacepinas. Se ha comprobado que las benzodiacepinas presentan una eficacia moderada en el tratamiento de las fobias especficas
(Noyes, 1991). Por ejemplo, la administracin puntual de alprazolam era
eficaz si se administraba antes de coger un vuelo para el tratamiento de
la fobia a volar (Liebowitz, 1991). El diacepam administrado antes de la
exposicin a los estmulos temidos tambin produca mejoras ms significativas que el placebo sobre las tareas del enfoque conductual (Bernadt
et al., 1980; Whitehead, Blackwell & Robinson, 1978). Parece que algunas formas de fobia especfica (p.ej., acrofobia) responderan bien a las
benzodiacepinas.
Eficacia de los tratamientos psicosociales. Las intervenciones psicosociales,
particularmente la exposicin, ha sido la modalidad de intervencin
ms ampliamente usada para el tratamientos de la fobia especfica.
Otras intervenciones basadas en destrezas, incluida la reestructuracin
cognitiva y los procedimientos de relajacin, tambin se han hallado
razonablemente efectivos en el tratamiento de la fobia especfica (vase
Tabla 4.4). Cada una de estas tcnicas de tratamiento ser revisada
seguidamente.
Exposicin. Se ha demostrado ampliamente que la exposicin in vivo
a seales de ansiedad es un tratamiento efectivo para la fobia especfica
(Noyes, 1991). En las revisiones de los estudios sobre tratamientos para
la fobia que han empleado la exposicin se observaba que era ms efectiva que los procedimientos de control el 73% de las veces (Taylor &
Arnow, 1988). Parece que la duracin de la exposicin es un parmetro
crtico para determinar su efectividad. La exposicin breve no parece ser
efectiva en muchos casos, mientras que la exposicin prolongada produce habitualmente mejores resultados (Marshall, 1995).
(d)
farmacolgico
Medida de resultados
TE medio
Valoracin del paciente
5.2 (Diacepam)e
TE medio
Tarea de enfoque conductual
5.2
9.2 (Diacepam)e
TE medio
TE medio global
9.2
7.2
2.4 3.8 (DS)a

2.9 (TCC multicomponente)c
1.6-2.5 (TC +P)d
3.0
2.9-4.7 (MP)f, g
5.2-7.3 (MP + DS)d
2.9- 7.1 (DS)a
1.9 (Inundacin) b
1.1-3.8 (EXP)e, h
1.0 (MP + EAI) i
2.1 (RC) j
3.6 (BF) k
3.6 (RMP) k
3.6
2.6-4.3 (MP) h, g
8.9-12.1(MP/DS) h
2.0-2.4 (DS) a, l
1.2 (Inundacin) f
3.6-3.8 (EXP) g, j, m
1.5 (RC) j
1.3 (MP+EAI) i
3.9
3.5
(d)
combinado
3.0 (Diacepam + inundacin)b
1.2-2.2 (TA/TC + I)e
2.6
2.6
Nota. EXP = Exposicin; DS = Desensibilizacin Sistemtica; TC = Terapia conductual; TCC = Terapia cognitivo-conductual; P = Placebo; TA = Terapia
de apoyo; I = Imipramina; MP = Modelado participativo; EAI = Entrenamiento auto-instructivo; RC = Reestructuracin cognitiva; BF = Biofeedback; RMP
= Relajacin muscular progresiva.
a
Rosen et al. (1976). b Zitrin et al. (1978). c Denholtz & Mann (1975). d Marks et al. (1972). e Whitehead et al. (1978). f Marshall (1985). g Williams et al. (1984).
h
Bandura et al. (1975). i Ladouceur (1983). j Biran & Wilson (1981). k Miller, Murphy & Miller (1978). l Kimura et al. (1972). m Leitenberg & Callahan (1973).
Valoraciones clnicas
(d)
psicosocial
128
Tabla 4.4. Tamaos de efectos (TEs) para el tratamiento de la fobia especfica
129
Existen muchas variaciones de la exposicin, incluida la inundacin,

que es una tcnica de exposicin mediante la cual se expone al paciente
al estmulo que provoca mucha ansiedad con prevencin de las conductas de evitacin, y la desensibilizacin sistemtica, que es una exposicin en
el contexto de un procedimiento de relajacin. Ambas tcnicas se han
hallado efectivas (Marshall, 1985). Afortunadamente, la desensibilizacin sistemtica, un procedimiento bastante menos aversivo, produce
logros clnicos significativos en un alto porcentaje de pacientes con fobia
especfica y no hay informes que sugieran que los procedimientos de
inundacin produzcan una recuperacin ms rpida ni ms completa
(st, 1996).
Parece que la exposicin puede fomentarse con varias tcnicas, incluyendo el modelado participativo en el que el terapeuta modela la exposicin completa satisfactoria a los estmulos temidos (st, 1996). Por
ejemplo, una persona con fobia a las serpientes observara al terapeuta
mientras ste toca o maneja satisfactoriamente a las serpientes en el contexto de los ensayos de exposicin. Williams, Dooseman y Kleifield
(1984) compararon el modelado participativo con la auto-exposicin y
un grupo de control sin tratamiento. Aunque ambos tratamientos fueron
efectivos en este estudio, el modelado participativo produce un tamao
de efecto relativamente mayor (vase Tabla 4.4).
Relajacin, biofeedback y reentrenamiento en respiracin. La relajacin muscular progresiva (RMP), el biofeedback y el reentrenamiento en
respiracin son habilidades de relajacin que suelen emplearse en el contexto de otras intervenciones cognitivas y conductuales pero parecen ser
eficaces cuando se administran de forma singular. En un estudio que comparaba biofeedback electromiogrfico (EMG), RMP y un grupo control
sin tratamiento, la RMP y el biofeedback EMG producan efectos muchos mayores que la condicin de control, siendo los tamaos de los efectos relativos a la reduccin de la ansiedad esencialmente equivalentes
(Miller, Murphy & Miller, 1978). st y sus colaboradores observaron altos
niveles de eficacia para las destrezas de relajacin aplicada, produciendo
este tratamiento un efecto clnicamente significativo en el 86% de la muestra claustrofbica (st, Johannsson & Jerremalm, 1982). La tensin muscular aplicada, usada para aumentar la presin sangunea y reducir la probabilidad de un sncope vasovagal, produca un efecto clnicamente significativo en el 85% de la muestra fbica a la sangre-heridas (st, Fellenius
130
& Sterner, 1991). Los procedimientos de control de la respiracin, o respiracin diafragmtica, tambin son eficaces (Lum, 1981).
Terapia cognitiva. Se han comparado la terapia cognitiva y la exposicin guiada y se ha hallado que ambas son igualmente eficaces (Biran &
Wilson, 1981). Adems, en algunos casos en los que la terapia cognitiva
se combina con la terapia conductual pueden producirse logros superiores a los efectos singulares de la exposicin exclusiva (Taylor & Arnow,
1988).
Estudios de seguimiento. En una revisin de la evaluacin del seguimiento de la fobia especfica durante perodos que oscilaban entre 6
meses y 10 aos (st, 19996) se observaba una amplia gama de resultados, incluso el 100% de los individuos lograba un alto funcionamiento
final, pero tambin que slo el 6% mantena los logros del tratamiento.
Las evaluaciones iniciales de seguimiento indican generalmente que los
logros del tratamiento continuado se producen durante un perodo de
seguimiento a corto plazo (Bandura, Adams & Beyer, 1977; Biran &
Wilson, 1981; Marshall, 1985). Adems, st (1989) descubri que los
efectos de la intervencin psicolgica solan mantenerse en los seguimientos a ms largo plazo (> 6 meses). En general, el 11% de la mejora
de todos los pacientes se haba producido durante el perodo de seguimiento (st, 1989).
Slo se han usado benzodiacepinas y TCAs en combinacin con las
modalidades de tratamientos psicolgicos para las fobias especficas.
Whitehead, Robinson, Blackwell y Stutz (1978) compararon la inundacin ms diacepam (5 mg administrados tres veces al da) con la inundacin ms placebo. Los resultados sugeran que la administracin de
diacepam no tena efecto sobre la duracin del tiempo requerido para la
ejecucin satisfactoria del tratamiento (vase Tabla 4.4). Los autores concluan que el diacepam tena poco efecto sobre el fomento de la efectividad de la terapia de inundacin (Whitehead et al., 1978).
Slo un estudio ha evaluado la fobia especfica y la combinacin de
terapia conductual y frmacos antidepresivos. En este caso, los pacientes
con fobias especficas reciban un tratamiento conductual ms imiprami-
131
na, terapia de apoyo ms imipramina o terapia conductual ms placebo

(Zitrin, Klein & Woerner, 1978; Zitrin et al., 1983). Zitrin et al. (1978,
1983) hallaron que la imipramina no produca ms mejora en la respuesta de tratamiento que la terapia conductual ms placebo.
Algoritmo de tratamiento. A los pacientes no medicados que solicitan tratamiento para fobias especficas podra recomendrsele la TCC basada en
la exposicin. Con los pacientes que toman dosis estables de medicacin,
puede ser beneficioso discontinuar la medicacin antes o durante la TCC
por los diversos motivos que se han mencionado en los apartados anteriores. Los pacientes que toman medicacin puntual, cuando la necesitan,
tambin deberan experimentar la posibilidad de participar en ejercicios de
exposicin sin el uso de medicacin. La administracin de benzodiacepinas podra ser necesaria en algunos casos para el alivio de la ansiedad aguda y sobrecargante que de otro modo impedira la participacin del
paciente en el tratamiento. Si se emplean benzodiacepinas, deberan ser
administradas 3-4 horas antes de que comience la TCC porque existen
pruebas que sugieren que la exposicin ser ms efectiva cuando los niveles de medicacin se hallan por debajo del pico (Sartory, 1983).
Sntesis de los tratamientos para la fobia especfica
El tratamiento cognitivo-conductual, particularmente el tratamiento
basado en la exposicin, parece estar empricamente justificado como
alternativa de tratamiento para la fobia social. Algunos tratamientos farmacolgicos han sido efectivos para reducir la ansiedad, pero los tratamientos psicosociales exclusivamente se han demostrado sistemticamente igual o ms efectivos y no poseen los altos ndices de recada ni
los perfiles de efectos secundarios que se asocian con la farmacoterapia
(McGlynn, 1994). Los datos relativos a los tratamientos combinados
tambin son limitados y se carece de evidencias para recomendar tratamientos psicosociales y farmacolgicos concurrentes.
Las condiciones de ansiedad fbica son altamente debilitadoras. La
angustia del paciente puede tentar al clnico a dirigir un programa comprensivo de tratamiento que use todas las intervenciones disponibles,
incluyendo tanto medicaciones como TCC. Desafortunadamente, las
investigaciones empricas de las diferentes condiciones de ansiedad fbica no han defendido este tipo de enfoque. En lugar de esto, parece que
132
los tratamientos combinados no superan a los tratamientos singulares y

en algunas circunstancias los tratamientos combinados pueden incluso
producir resultados ms pobres.
Es sorprendente que los tratamientos combinados no sean claramente ms beneficiosos para los pacientes con trastornos de ansiedad fbica.
Posiblemente los factores que contribuyen a la ausencia de ventajas
obvias son, en opinin de muchos profesionales, diversos. Estos factores,
incluido el mtodo (o la falta del mismo) para explicar el enfoque de tratamiento, la desconfianza en las habilidades cognitivo-conductuales y la
atribucin errnea de los logros, podran explicar en parte el fracaso en
la obtencin de logros aadidos o de beneficios sinrgicos. En estos ltimos apartados comentaremos tales factores a modo de sugerencia para
los profesionales de la salud mental al implementar estrategias de tratamientos combinados.
Aplicacin de un modelo biolgico o psicolgico determinista

Los pacientes pueden sentirse desanimados hacia modalidades alternativas de tratamiento si su mdico o terapeuta les ofrece un caso excesivamente estrecho o impositivo tanto para el modelo biolgico como para
el psicolgico del trastorno. Cuando se aplican tratamientos combinados
es extremadamente importante ofrecer una justificacin apropiada para
su integracin. Son demasiados los pacientes en protocolos de investigacin que expresan confusin relativa a las discrepantes etiologas que han
recibido de diferentes profesionales de atencin sanitaria. Slo los modelos neurobiolgicos ms deterministas proponen que es necesario un
desequilibrio neurolgico para el desarrollo de un trastorno.
Los modelos biopsicolgicos integrados, modelos que la mayora de
los profesionales de la salud mental consideran como ms prximos a la
realidad, incorporan la posibilidad de desequilibrios neuroqumicos
como uno de los muchos posibles factores que contribuyen a la ansiedad. Como tal, los propulsores neurolgicos slo constituyen uno de
todos los pasos necesarios para la generacin del miedo, del mismo
modo que los procesos perceptivos constituyen pasos adicionales necesarios. Segn estos modelos, los problemas perceptivos o atribucionales
son elementos centrales. Cuando la ansiedad se considera como una desregulacin biolgica, es tratada con frmacos diseados para corregir el
133
desequilibrio neuroqumico. Cuando la ansiedad es contemplada como

un problema perceptivo, se disean intervenciones para ofrecer al
paciente la informacin correctiva necesaria para modificar estas atribuciones. Un modelo conceptual integrador incluye la posibilidad de la
desregulacin biolgica pero la trata slo como un factor de entre
muchos sobre los que se debe intervenir. El modelo integrado acomoda,
en consecuencia, tanto el tratamiento biolgico como el psicolgico.
Excesiva confianza en la medicacin
Otro posible peligro de los tratamientos combinados es la tentacin
de que los pacientes confen excesivamente en las medicaciones en el
contexto de la ansiedad aguda y crnica. Las intervenciones cognitivoconductuales requieren necesariamente que los pacientes empleen estrategias y conocimiento de los estmulos temidos con el fin de aprender
que pueden dominar su ansiedad. Los pacientes que toman medicacin
de forma rutinaria antes de enfrentarse a las situaciones provocadoras de
miedo pueden carecer de la oportunidad para practicar las destrezas cognitivo-conductuales a consecuencia de niveles excesivamente bajos de
ansiedad. Existe tambin la posibilidad de que el paciente experimente
aprendizaje dependiente del estado cuando la influencia de las medicaciones interfiera con el procesamiento emocional del miedo que debera
producirse durante la exposicin. Hemos hallado que es muy til que los
pacientes practiquen en situaciones provocadoras de miedo sin haber
tomado medicacin alguna o sin ningn otro recurso seguro vinculado a la medicacin. Por ejemplo, algunos pacientes no toman medicacin, pero siguen llevando con ellos el frasco de pastillas. Para estos
pacientes es importante seguir practicando las intervenciones cognitivas
y conductuales sin la disponibilidad de ninguna de estas medicaciones o
recursos adicionales.
Atribucin incorrecta a la medicacin
Muchos pacientes que inician tratamientos combinados expresan preocupacin porque incluso aunque sus sntomas hayan mejorado, creen
que corren el riesgo de recadas una vez que se haya eliminado la medicacin. Otros pacientes que han estado tomando medicacin durante
muchos aos pero que slo alcanzan mejoras clnicas tras completar un
134
ensayo TCC parecen atribuir su funcionamiento positivo final a la medicacin exclusivamente. Estas atribuciones errneas parecen ser particularmente relevantes en los pacientes que usan benzodiacepinas.
Obviamente es fundamental estructurar las atribuciones cuestionables
pero, una vez ms, una de las estrategias ms potentes para la evitacin
de los problemas de atribucin consiste en hacer que los pacientes discontinen sus medicaciones en el contexto de la TCC.
Ideas finales
El examen de los estudios de las diferentes condiciones de ansiedad
fbica sugiere que es considerable lo que se sabe sobre los tratamientos
singulares pero es relativamente poco lo que se conoce sobre los tratamientos combinados. Esto es particularmente desafortunado dado el
amplio uso y aceptacin de los tratamientos combinados en la prctica
clnica. En el mejor de los casos, parece que los tratamientos combinados no son mejores que las estrategias singulares de intervencin a largo
plazo (aunque existan algunos beneficios a corto plazo). En ausencia de
datos definitivos a este respecto, recomendaramos tratamientos unimodales para la mayora de las condiciones de ansiedad fbica.
Estas recomendaciones slo tienen el valor de meras propuestas porque es an muy escaso el trabajo realizado sobre los tratamientos combinados. A pesar de los hallazgos presentados en esta revisin, creemos
que los tratamientos combinados son prometedores. Esperamos que la
investigacin futura ofrezca nuevas perspectivas y ms conocimiento
sobre tratamientos combinados efectivos, incluyendo mtodos para la
secuenciacin efectiva de las modalidades de tratamiento.
del insomnio
Charles M. Morin
Los trastornos del sueo afectan a grandes segmentos de la poblacin

de un modo situacional, recurrente o crnico. Como trastorno del sueo pueden entenderse los problemas para conciliar el sueo por la noche
(insomnio), los problemas diurnos para mantenerse en vigilia (hipersomnia) o las conductas anormales (pesadillas, sonambulismo) que se
producen durante el perodo de sueo. El insomnio es, con mucho, el
trastorno del sueo ms comn y la problemtica con la que ms frecuentemente nos hallamos en la prctica clnica, bien como condicin
primaria o en asociacin con trastornos mdicos o psicolgicos. Los tratamientos psicolgicos y farmacolgicos para el insomnio han sido muy
frecuentemente evaluados, pero cada modalidad de tratamiento presenta sus propias limitaciones y ningn enfoque singular es efectivo con
todos los pacientes ni para todos los subtipos de insomnio.
A pesar de las repetidas solicitudes de diversas comisiones de expertos a favor de una mayor integracin de las terapias conductuales y farmacolgicas (Institutos Nacionales de Salud, 1984, 1991, 1996), an son
escasas las pautas basadas en pruebas que puedan guiar a los profesionales al determinar el mejor modo de integrar estos tratamientos en el
La preparacin de este captulo ha estado parcialmente subvencionada por la beca
MH 55469 de Instituto Nacional de la Salud Mental.
136
manejo clnico del insomnio. En este captulo se sintetiza el estado actual

de las terapias psicofarmacolgicas para el insomnio, comentando sus
ventajas y riesgos y sus respectivos beneficios y limitaciones. Se aaden
tambin algunas pautas para seleccionar entre las terapias psicolgicas,
farmacolgicas y combinadas, y se comentan modelos ptimos para su
integracin.
Epidemiologa
El insomnio se encuentra entre las alteraciones ms frecuentes con que
se encuentran los profesionales sanitarios. Los estudios epidemiolgicos
sealan que entre el 9 y el 15% de la poblacin adulta se queja de insomnio crnico, con un 15-20% adicional que manifiesta problemas ocasionales para conciliar el sueo (Ford & Kamerow, 1989; Mellinger, Balter &
Uhlenhuth, 1985). El insomnio es ms prevalente entre mujeres, adultos
de ms edad y pacientes con trastornos mdicos o psiquitricos. El insomnio crnico no es un problema benigno; puede afectar de forma muy
adversa a la vida de la persona ocasionando problemas psicosociales, ocupacionales, sanitarios y econmicos importantes (Simon & VonKorff,
1997). Por ejemplo, los individuos con trastornos crnicos del sueo
manifiestan ms angustia y deterioro psicolgico en el funcionamiento
diario que las personas con un buen patrn de sueo; adems, sus bajas
por enfermedad son ms habituales y hacen un mayor uso de los recursos sanitarios que las personas sin dificultades de sueo. El insomnio persistente tambin se asocia con el uso prolongado de medicaciones hipnticas y con el aumento de riesgos de depresin severa (Becker, Brown &
Jamieson, 1991; Ford & Kamerow, 1989; Mellinger et al., 1985; Vollrath,
Wicki & Angst, 1989).
A pesar de la alta prevalencia y del impacto psicolgico y econmico
negativo, el insomnio sigue siendo intratado en una gran parte. En un
estudio del Instituto Nacional de la Salud Mental sobre el consumo de
frmacos psicoteraputicos, el 7% de las personas que respondieron y
slo el 15% de quienes manifestaban padecer insomnio grave, haba
hecho uso de algn recurso prescrito o adquirido sin receta durante el
ao anterior (Mellinger et al., 1985). La mayora de los pacientes que
opta por iniciar el tratamiento suele recurrir a remedios de auto-ayuda
(p.ej., alcohol, frmacos adquiribles sin prescripcin mdica) de limitado
TRATAMIENTOS COMBINADOS DEL INSOMNIO
137
valor; cuando se recurre a un profesional por problemas de insomnio,

normalmente al mdico de atencin primaria, el tratamiento suele limitarse a la farmacoterapia. Casi el 50% de los pacientes que solicita consulta por insomnio recibe medicacin hipntica y la mayora de stos
seguir tomando tales medicaciones casi diariamente durante ms de un
ao (Hohagen et al., 1993; Ohayon & Caulet, 1996). Aunque los profesionales de la atencin sanitaria son receptivos a terapias no farmacolgicas para el insomnio, las intervenciones conductuales especficas, salvo
algunos consejos generales para la higiene del sueo (p. ej., reducir cafena y hacer ms ejercicio) se desconocen y son poco empleadas en la
prctica clnica (Rothenberg, 1992).
Evaluacin y consideraciones diagnsticas

El insomnio es una alteracin heterognea que refleja una calidad,
duracin o eficiencia deteriorada del sueo. Puede conllevar dificultades
para conciliar el sueo; problemas para mantenerse dormido, como
cuando los pacientes se despiertan con frecuencia y durante perodos
prolongados o cuando se despiertan muy temprano con incapacidad
para volver a dormirse. La principal queja tambin puede ser la ausencia de un sueo reparador o de baja calidad, que produce la correspondiente fatiga o falta de energa durante el da. En la investigacin sobre
resultados de tratamientos, el insomnio se operativiza generalmente
como una latencia en la aparicin del sueo y/o aparicin de vigilia-trassueo mayor de 30 minutos, con la correspondiente eficiencia del sueo
(ratio de tiempo dormido con respecto a tiempo pasado en la cama) inferior al 85%. El insomnio puede ser situacional, cuando dura unos pocos
das y est asociado frecuentemente a situaciones vitales estresantes, puede ser episdico o evolucionar hasta dificultades ms crnicas del sueo
que persisten durante meses e incluso durante aos (Morin, 1993).
El insomnio suele ser tambin un sntoma de una condicin mdica o
psiquitrica subyacente u otro trastorno de sueo, pero tambin puede
ser un sndrome o un trastorno en s mismo. Segn el Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales (4 Ed., DSM-IV; APA, 1994), la caracterstica esencial del insomnio primario es la dificultad para iniciar o mantener el sueo o la sensacin de no haber tenido un sueo reparador
durante al menos un mes y que provoca un malestar clnicamente signi-
138
ficativo o un deterioro laboral, social o de otras reas importantes de la

actividad del individuo. Esta alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de otro trastorno del sueo u otro trastorno mental y no es
debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica. El diagnstico del insomnio primario suele hacerse por
exclusin (es decir, tras excluir muchas otras condiciones); adems, se
basa exclusivamente en las molestias subjetivas de un individuo, lo que
puede ser problemtico debido a las posibles discrepancias entre los informes subjetivos y los registros objetivos del sueo. Un diagnstico secundario de insomnio se realiza cuando se juzga que la alteracin del sueo
est temporal y causalmente relacionada con otro trastorno psiquitrico,
mdico o del sueo. Como las alteraciones del sueo son rasgos comunes de los trastornos mentales, se realiza un diagnstico adicional de
insomnio relacionado con otro trastorno mental slo cuando la alteracin
del sueo es una molestia predominante y es suficientemente grave como
para requerir atencin clnica independiente. Algunas estimaciones sugieren que entre el 35 y el 40% de todos los casos de insomnio est asociado con una psicopatologa subyacente, siendo los trastornos afectivos y
de ansiedad los trastornos comrbidos ms comunes (Buysse et al., 1994;
Morin & Ware, 1996). En algunos momentos puede ser difcil determinar
si el insomnio es primario o secundario a otra condicin, como una
depresin mayor o un trastorno de ansiedad generalizada. El insomnio
tambin puede deberse a una condicin mdica (p. ej., hipertiroidismo) o
a un sndrome de dolor crnico, o puede estar asociado con el uso de
medicaciones prescritas (p.ej., beta bloqueadores o antidepresivos activadores) que secundariamente pueden interferir con el sueo. Por ltimo,
tambin es posible que el insomnio sea la molestia que se presenta pero
que el principal problema se encuentre en un trastorno subyacente del
sueo, como el sndrome de piernas inquietas/movimientos peridicos de
los miembros o la apnea del sueo. Siempre que el insomnio sea secundario a otro trastorno psiquitrico, mdico o del sueo, el tratamiento
debera centrarse inicialmente en la condicin subyacente.
El diagnstico diferencial del insomnio requiere una evaluacin detallada y multifactica, que incluya un examen mdico, monitoreo diario
del sueo y cuando se sospeche que existe un trastorno subyacente, un
examen del laboratorio del sueo. Un historial detallado del sueo es
particularmente til para elicitar el tipo de queja, su duracin y curso,
factores que lo exacerban y lo alivian y psicopatologa, el historial debe-
139
ra identificar la aparicin relativa y el curso de cada condicin con el fin

de establecer si el trastorno del sueo es de naturaleza primaria o secundaria. Como parte de la evaluacin clnica tambin es importante obtener un historial mdico as como un historial detallado del consumo de
alcohol y drogas y el uso tanto de medicacin prescrita como de frmacos adquiridos sin consulta mdica (para ms informacin relativa a la
evaluacin, vase Morin, 1993; Morin & Edinger, 1997; Spielman &
Glovinsky, 1991).
Farmacoterapia
Son muchas las clases de medicaciones que se han utilizado para el
tratamiento del insomnio. Entre ellas se hallan las benzodiacepinas
(BZD), hipnticos que no pertenecen al grupo de las BZD, antidepresivos y medicaciones no regladas. Existen seis BZDs que se han comercializado en los EE.UU. o en Canad: flurazepam, temazepam, triazolam, estazolam, quazepam y (slo en Canad) nitrazepam. Muchas otras
BZDs (p.ej., lorazepam, clonazepam, oxazepam) que sobre todo han sido
Tabla 5.1. Agentes receptores de las benzodiacepinas
habitualmente prescritos para el insomnio
Benzodiacepinas
Bromazepamb (Lectopam )
Clonazepam (Klonpin )
Estazolam (ProSom )
Flurazepam (Dalmane )
Lorazepam (Ativan )
Nitrazepamb (Mogadon )
Oxazepam (Serax )
Temazepam (Restoril )
Triazolam (Halcion )
Quazepam (Doral )
Zaleplon (Sonata )
Zopicloneb (Imovane )
Zolpidem (Ambien )
a
Dosis
Equivalente
(mg)
3
0.25
1
15
1
10
15
15
0.25
15
5
3.75
5
Dosis
usual
(mg)
1.5-6
0.5-2
1.0-2.0
15-30
0.5-2
5-10
10-30
7.5-30
0.125-0.25
7.5-30
5-10
3.75-7.5
5-10
Puede ser mayor en adultos de ms edad. b No disponible en los EE.UU.
Vida-media
(hr)a
8-9
20-60
8-24
48-100
10-20
16-18
5-10
8-17
2-4
40-120
1
4-6
1.5-5
140
comercializados como ansiolticos, se usan frecuentemente tambin para

el insomnio. Adems, en la actualidad existen tres hipnticos ms recientes (zolpidem, zaleplon y zopiclone) que, aunque no sean agentes BZD,
actan sobre los mismos receptores BZD y GABA (cido Gamma
Amino Butrico). A diferencia de las autnticas BZDs, que presentan
propiedades hipnticas, ansiolticas y anticonvulsivas, estos frmacos
ms recientes pueden tener efectos hipnticos ms selectivos/especficos.
En la Tabla 5.1 se presenta un listado de los agentes receptores BZD
habitualmente usados para el manejo del insomnio.
En el tratamiento del insomnio frecuentemente tambin se emplean
antidepresivos con efectos sedantes (p.ej., trazodone, amitriptilina, doxepin) (Walsh & Engelhardt, 1992). Estos agentes se emplean en dosis
mucho ms reducidas para tratar el insomnio primario (p.ej., 10-20 mg
de amitriptilina) que para la depresin. Aunque numerosos estudios han
documentado los efectos de los antidepresivos sobre el sueo de los individuos con depresin mayor, son pocos los que han examinado la eficacia y la seguridad de estos agentes en su uso como hipnticos con insomnes no depresivos (p.ej., Hohagen et al., 1994; Nierenberg, Adler,
Peselow, Zomberg & Rosenthal, 1994; Scharf & Sachais, 1990). Por este
motivo, los antidepresivos no suelen recomendarse como primer tratamiento para el insomnio primario. La antihistamina (p.ej., difenhidramina) es el ingrediente activo de la mayora de las medicinas que pueden
adquirirse sin prescripcin mdica y que se propagan y venden como
somnferos (p.ej., Sominex, Nytol, Sep-Eze, Unisom). La mayora de
estos agentes producen somnolencia, pero son limitadas las pruebas relativas a su eficacia en el tratamiento del insomnio (Rickels et al., 1983).
La melatonina es otro agente popular que se emplea con una frecuencia
cada vez mayor como recurso til para el insomnio. Se trata de una hormona secretada de forma natural por la glndula pineal durante la
noche. Aunque pueda ser prometedora para algunas formas de trastorno del ritmo circadiano asociado con cambios de turno en los puestos de
trabajo y con el jet lag, los beneficios de la melatonina para el insomnio
son equvocos y se desconocen an los efectos adversos a largo plazo
(Mendelson, 1997). As, aunque es fcilmente adquirible en preparaciones que no requieren receta mdica, el uso clnico de la melatonina para
el insomnio es an prematuro. Existen muchos otros productos de medicina naturista (p.ej., valeriana) que se promueven como promotores del
sueo pero para los que existe poco apoyo emprico.
141
La mayora de los expertos en este tema coinciden en que, cuando se

recomienda una medicacin para el insomnio, debera ser un agente
BZD-receptor (BRAs, es decir, benzodiacepinas, zaleplon, zopiclone y
zolpidem). El resto de los comentarios se referirn a estos agentes. Las
medicaciones hipnticas, como las BZDs y los agentes BZD ms modernos, presentan menos riesgo de dependencia fsica y de sobredosis letal
que los frmacos ms antiguos, como el cloral hidrato y los barbitricos
(APA, 1990; Roy-Byrne & Cowley, 1991). Sus perfiles teraputicos, de
abuso potencial y de efectos secundarios son similares, aunque los hipnticos de accin rpida y duracin de accin breve-intermedia puedan
presentar la ratio ms alta entre beneficios y efectos residuales (Roth &
Roehrs, 1991). Las principales diferencias entre los agentes BZD-receptores son sus propiedades farmacocinticas: absorcin, distribucin y eliminacin. El ndice de absorcin y el ndice de distribucin determinan
la velocidad de aparicin del efecto del frmaco; la vida-media para la
eliminacin y el ndice de distribucin determinan el tiempo de duracin
en el que persisten los efectos del frmaco. Combinados con la dosificacin, estas propiedades median los efectos de los frmacos sobre el sueo y sobre el funcionamiento diurno (Greenblatt, 1991).
Pruebas sobre eficacia
Los ensayos clnicos controlados han demostrado que todos los BRAs
son ms efectivos que el placebo en las fases agudas y a corto plazo del
tratamiento del insomnio (Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng & King,
2000; Kuofer & Reynolds, 1997; Nowell et al., 1997; Parrino & Terzano,
1996; Roth & Roehrs, 1991). Las medicaciones hipnticas mejoran la
continuidad del sueo y la eficiencia mediante la reeducacin de
la latencia de conciliacin del sueo y el tiempo de vigilia despus de la
conciliacin del mismo. Estos agentes tambin reducen el nmero de
despertares y los cambios de estadio a lo largo de la noche. Sus efectos
sobre las fases del sueo varan con las clases especficas de medicaciones. Todos los frmacos hipnticos aumentan el Estadio 1 y Estadio 2
del sueo. Las BZDs tienden a reducir la proporcin del sueo de
onda-corta (Estadios 3-4) y, en menor medida, el sueo REM. Estos ltimos cambios son menos pronunciados con el zolpidem y el zopiclone
(Hoehns & Perry, 1993; Scharf, Roth, Vogel & Walsh, 1994; Wadworth
& McTavish, 1993).
142
En un reciente meta-anlisis de 22 ensayos con control del placebo (n

= 1.894), se hall que las BZDs y el zolpidem producan mejoras fiables
sobre la latencia de conciliacin del sueo (tamao del efecto medio = .56),
nmero de despertares (.65), tiempo total dormido (.71) y calidad del sueo (.62; Nowell et al., 1997). Otro meta-anlisis (Holbrook et al., 2000)
mostraba que las BZDs reducan la latencia del sueo durante unos
modestos 10 minutos y aumentaban la duracin media del sueo 1 hora
aproximadamente. As pues, las medicaciones hipnticas son efectivas
para el manejo del insomnio agudo y de corto plazo. Adems, hay un alto
nivel de satisfaccin con el tratamiento de BZD entre los pacientes que
desean tomar tales medicaciones (Balter & Uhlenhuth, 1992). Sin embargo, como la duracin del tratamiento medio en los estudios controlados es
de slo 1 semana (intervalo: 4-35 das) y casi se carece de seguimientos,
an se desconoce la eficacia a largo plazo de las medicaciones hipnticas.
Riesgos y limitaciones
Las principales limitaciones de las medicaciones hipnticas son los
efectos residuales que se presentan al da siguiente y los riesgos asociados de tolerancia y dependencia. Los efectos residuales ms comunes
son la somnolencia, el mareo o las sensaciones de pesadez durante el da
y los deterioros de las funciones cognitivas y psicomotoras, incluyendo
alteraciones en la memoria y en los menores tiempos de reaccin
(Holbrook et al., 2000; Johnson & Chernik, 1982). En general, las medicaciones hipnticas presentan relativamente pocos efectos residuales
cuando se emplean en las dosis apropiadas. Adems, los agentes de
actuacin breve tienen menos efectos residuales durante el da siguiente
que los que actan a largo plazo. Las BZDs de larga duracin (p.ej., flurazepam y quazepam) es ms probable que produzcan durante el prximo da efectos residuales como mareo y alteraciones de las funciones
psicomotoras y cognitivas (Roehrs, Kribbs, Zorick & Roth, 1986; Roth
& Roehrs, 1991). Estos efectos residuales son ms pronunciados en las
personas de ms edad porque stas metabolizan los frmacos ms lentamente a consecuencia del envejecimiento (Hart, Morin & Best, 1995).
Las BZDs de actuacin prolongada generan un aumento del ndice de
cadas y fracturas de caderas (Ray, 1992) y accidentes con vehculos de
motor en la poblacin anciana (Hemmelgarn, Suissa, Huang, Boivin &
Pinard, 1997). Las BZDs pueden causar depresin respiratoria, un pro-
143
blema cuya aparicin en ms probable en personas que presentan una

apnea severa del sueo o una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Otro posible efecto residual es la amnesia antergrada, un problema
ms probable con agentes de actuacin ms breve. Cuando se utilizan
durante perodos prolongados, los hipnticos pueden generar tolerancia
y puede ser necesario aumentar sus dosis para mantener los efectos teraputicos. Este efecto de tolerancia, sin embargo, vara de unos agentes a
otros y de unas personas a otras y algunas pueden seguir manteniendo
la misma dosis durante perodos prolongados de tiempo. Se desconoce
an si este uso prolongado es seal de efectividad continuada o del miedo a discontinuar la medicacin. El rebote de insomnio es un problema
comn asociado con la discontinuacin de las BZDs hipnticas; es ms
pronunciado con los frmacos de actuacin breve y puede ser atenuado
con un rgimen de reduccin gradual (Greenblatt, 1991). El zolpidem y
el zopiclone pueden producir menos insomnio de rebote por discontinuacin (Hoehns & Perry, 1993; Wadworth & McTavish, 1993). Por ltimo, todas las medicaciones promotoras del sueo, prescritas o adquiridas
sin receta mdica, pueden generar cierto riesgo de dependencia (APA,
1990), que a menudo es ms psicolgica que fsica (Morin, 1993).
Indicaciones y contraindicaciones clnicas
La principal indicacin para el uso de medicaciones hipnticas es el
insomnio situacional, que se deriva normalmente del estrs agudo, de
una enfermedad mdica, de una hospitalizacin y de cambios producidos en el ambiente en el que se duerme o de los esquemas de sueo (jet
lag, cambio de turno; Institutos Nacionales de Salud, 1984). Para el
insomnio crnico, puede estar indicado un ensayo de corta duracin con
medicaciones somnferas durante la fase de tratamiento inicial con el fin
de romper el ciclo de falta de sueo y angustia emocional. Para los individuos que no responden a las intervenciones psicolgicas, las medicaciones hipnticas pueden constituir una alternativa til. Las medicaciones somnferas tambin pueden ser tiles en los casos de insomnio
secundario a una psicopatologa (p.ej., depresin mayor y trastornos de
ansiedad generalizada), aunque el principal foco de tratamiento debera
encontrarse en la condicin subyacente. El mismo principio se aplica al
manejo del insomnio asociado con otro trastorno del sueo (p.ej., movimientos peridicos de los miembros) o una condicin fsica (p.ej., dolor).
144
Las medicaciones hipnticas estn contraindicadas para pacientes

que son consumidores activos de alcohol y drogas. Las BZDs deberan
ser evitadas en pacientes con apnea severa del sueo porque pueden
empeorar el problema respiratorio y sus complicaciones cardiovasculares
asociadas. Las medicaciones hipnticas tambin estn contraindicadas
en mujeres embarazadas y en individuos en servicio (p.ej., enfermeros,
bomberos, etc.) y pueden ser llamados a trabajar en cualquier momento
y necesitan despertarse rpidamente y acudir a su puesto durante su
perodo habitual de sueo. Los hipnticos podran interferir con su capacidad de alerta y sus funciones cognitivas. El uso de medicaciones somnferas debera ser controlado atentamente en los adultos de ms edad
(Institutos Nacionales de Salud, 1991) y en pacientes con problemas
hepticos, renales o pulmonares y en pacientes con condiciones psiquitricas graves, como las psicosis y los trastornos de personalidad lmite
(Stepanski, Zorick & Roth, 1991).
Pautas de prescripcin
La seleccin de una medicacin hipntica depende, en parte, de la
naturaleza del insomnio que se presenta, de la edad del individuo y de
la presencia de otra condicin fsica o psicolgica asociada. El mejor frmaco hipntico fomentar el sueo nocturno y tendr los mnimos efectos residuales en la fase diurna. Como tal, la velocidad de su entrada en
accin y la duracin de los efectos son dos consideraciones importantes
al seleccionar la medicacin. Los frmacos con un ndice de absorcin
rpida y de vida-media corta (p.ej., zolpidem, zalephon, triazolam) son
ms apropiados para el insomnio de conciliacin del sueo, mientras que
los de vida-media intermedia (temazepam, lorazepam, oxazepam) son
ms efectivos para los problemas derivados del mantenimiento del sueo. Los frmacos con una duracin de accin larga (p.ej., flurazepam)
deberan evitarse en los adultos de ms edad porque les cuesta ms
metabolizar los frmacos que afectan al sistema nervioso central y son
ms propensos a experimentar efectos residuales diurnos. Por otra parte, esta sedacin residual puede ser teraputica para una persona joven
con ansiedad diurna significativa. En este ltimo caso, un agente de
actuacin prolongada puede promover el sueo por la noche y producir
efectos ansiolticos residuales durante el da siguiente.
145
Un principio general que se aplica a todas las medicaciones hipnticas es el uso de la dosis efectiva ms baja durante el perodo de tiempo
ms corto. Las dosis recomendadas para los diferentes frmacos hipnticos se presentan en la Tabla 5.1. Siempre es preferible comenzar con la
menor dosis y aumentarla slo si es necesario. Dosis mayores prolongarn la duracin de la accin y tienden a producir ms efectos adversos.
Un frmaco que est disponible en diferentes posologas puede ser ms
fcil de eliminar al final del tratamiento. La recomendacin estndar suele ser el uso de medicaciones para el sueo slo cuando se necesiten y
no sobrepasar la frecuencia de dos o tres veces por semana (Institutos
Nacionales de Salud, 1984, 1991). Aunque este patrn de uso intermitente puede prevenir la tolerancia, tambin puede favorecer la dependencia mediante procesos de condicionamiento negativo. Por ejemplo,
tras permanecer despierto durante ms de una hora (estmulo aversivo),
el individuo que slo toma una pldora para dormir ocasionalmente puede llegar a asociar esta conducta con un alivio inmediato de la falta del
sueo. Como tal, la conducta de toma de la pldora se refuerza negativamente y es probable que recurra en un futuro cercano. Por esta razn,
algunos profesionales han sugerido a los pacientes que tomen medicaciones todas las noches, durante un perodo limitado de tiempo, con el
fin de evitar el refuerzo de este condicionamiento entre falta de sueo y
conducta de toma de la pldora (Stepanski et al., 1991). Por la misma
razn, puede ser preferible utilizar medicacin en momentos predeterminados (es decir, antes de acostarse) sin esperar en estado de vigilia 1
2 horas antes de volver a levantarse y tomar la pldora.
La duracin del tratamiento depende tambin del curso del insomnio. Para el insomnio agudo, estas medicaciones pueden usarse muchas
noches consecutivas. La duracin del tratamiento, preferentemente, no
excedera a las cuatro semanas, para evitar la tolerancia y minimizar el
riesgo de dependencia. Si el insomnio es un problema recurrente y es
previsible (p.ej., al viajar), puede ser necesario repetir este rgimen de
tratamiento peridicamente. Para el insomnio crnico, las medicaciones
pueden ser tiles durante unas pocas noches (hasta 2-3 semanas) para
romper el ciclo de ansiedad de ejecucin, pero el principal foco de la terapia no debera ser farmacolgico. Como el insomnio, a menudo, es un
problema recurrente (Mendelson, 1995; Vollrath et al., 1989), puede ser
necesario desarrollar nuevos modelos de mantenimiento del tratamiento, como las estrategias de dosificacin intermitente. Aunque este mode-
146
lo de mantenimiento del tratamiento ha producido resultados interesantes con medicaciones antidepresivas para la depresin mayor, todava no
se ha validado para el insomnio tratado con BZD hipnticas.
En suma, las medicaciones hipnticas son efectivas para el manejo
del insomnio agudo y de corto plazo; presentan una rpida accin, produciendo frecuentemente beneficios teraputicos durante la primera
noche de su uso. Estos beneficios duran varias noches y, en algunos
casos, hasta unas pocas semanas. En la actualidad existen pocas pruebas
relativas a los beneficios del sueo sostenido al discontinuar la medicacin o sobre la eficacia con el uso prolongado. Ningn agente simple
puede controlar completamente el insomnio. Adems, todos los hipnticos BZDs conllevan cierto riesgo de dependencia, particularmente con el
uso prolongado. Como se ha concluido en multitud de congresos de
expertos sobre el insomnio, la indicacin principal para las medicaciones
hipnticas son las dificultades situacionales del sueo; su rol en el manejo del insomnio crnico debera ser combinado con las intervenciones
conductuales (Institutos Nacionales de la Salud, 1984, 1991, 1996).
Terapias psicolgicas
El reconocimiento de que los factores psicolgicos y conductuales
desempean un papel mediador importante en el insomnio han conducido al uso de ms de una docena de intervenciones no farmacolgicas
(sobre todo de contenido cognitivo-conductual) para el tratamiento de
esta condicin. Las modalidades de tratamiento que han sido apropiadamente evaluadas en ensayos clnicos incluyen la terapia de control de
estmulos, la restriccin del sueo, las intervenciones basadas en la relajacin, la terapia cognitiva y la educacin para la higiene del sueo. Estos
tratamientos pretenden modificar los hbitos maladaptativos de sueo,
reducir la activacin autonmica y cognitiva, alternar las creencias y actitudes irracionales sobre el sueo y educar a los pacientes en prcticas
ms saludables sobre el sueo (vase Tabla 5.2).
Las intervenciones cognitivo-conductuales son estructuradas, a corto
plazo y centradas en el sueo. La duracin del tratamiento no se prolonga ms de 4-6 horas y se implementa durante un perodo de 4-8 semanas. A continuacin se presenta una sntesis de estos tratamientos, pero
el lector interesado puede recurrir a otras fuentes (Espie, 1991; Hauri,
1991; Lichstein & Morin, 2000; Morin, 1993).
147
Tabla 5.2. Tratamientos psicolgicos para el insomnio

Terapia
Descripcin
Entrenamiento en relajacin
Mtodos dirigidos a reducir la tensin somtica (p.ej.,

relajacin muscular progresiva, entrenamiento autognico, biofeedback) o los pensamientos intrusos (p.ej.,
entrenamiento en imaginera, hipnosis, bloqueo del pensamiento) que interfieren con el sueo.
Control de estmulos
Acudir a la cama slo cuando se sienta sueo, salir de la

cama cuando se sea incapaz de conciliarlo, usar la
cama/habitacin slo para dormir (no leer, ni ver la televisin, etc.), levantarse todos los das a la misma hora,
no dormir la siesta.
Restriccin del sueo
Limitar el tiempo que se pasa en la cama al tiempo real

de sueo, creando consecuentemente una privacin
media del sueo, lo que resulta en una eficiencia ms
consolidada del sueo.
Terapia cognitiva
Mtodo psicoteraputico dirigido a modificar las creencias y actitudes disfuncionales sobre el sueo y el insomnio (p.ej., expectativas irreales de sueo, miedo a las
consecuencias del insomnio).
Higiene del sueo
Evitar estimulantes (p.ej., cafena, nicotina) y alcohol en

los momentos anteriores a acostarse; no ingerir alimentos pesados ni muy especiados poco antes de acostarse;
hacer ejercicio regular pero no a ltima hora de la tarde;
mantener un ambiente de sueo oscuro, tranquilo y confortable.
Estrategias basadas en la relajacin

La relajacin es la terapia no farmacolgica ms comnmente utilizada para el insomnio. Existen diversas formas de intervenciones basadas
en la relajacin. Algunos mtodos (p.ej., relajacin muscular progresiva,
entrenamiento autognico, biofeedback) se centran bsicamente en la
reduccin de la activacin somtica (p.ej., tensin muscular) mientras
que los procedimientos de focalizacin de la atencin (p.ej., entrenamiento en imaginera, meditacin, bloqueo del pensamiento) se centran
en la activacin mental en forma de preocupaciones o pensamientos
intrusos. El biofeedback es otro mtodo de auto-regulacin diseado
para ensear al paciente a controlar algunos parmetros fisiolgicos
(p.ej., tensin electromiogrfica del frontal) mediante el feedback visual
o auditivo.
148
Terapia de control de estmulos

Los insomnes crnicos a menudo empiezan a sentir aprehensin a
medida que se aproxima el momento de acostarse y asocian la cama o la
habitacin con frustracin y activacin. Este proceso de condicionamiento puede ocurrir durante mltiples semanas o incluso meses sin que
el paciente sea consciente de ello. La terapia de control de estmulos consiste en una serie de instrucciones destinadas a reasociar los estmulos
temporales (el momento de acostarse) y ambientales (cama y habitacin)
con una rpida conciliacin del sueo. Esto se logra posponiendo el
momento de acostarse hasta que el sueo sea inminente, saliendo de la
cama si se es incapaz de dormir, y limitando las actividades (abiertas o
encubiertas) incompatibles con el sueo. El segundo objetivo del control
de estmulos es establecer un ritmo circadiano sueo-vigilia que sea regular, forzando a una adherencia estricta a levantarse de la cama y a evitar
las cabezaditas durante el da (Bootzin, Epstein & Wood, 1991).
Restriccin del sueo
Las personas con dificultades de sueo suelen aumentar muchas
veces el tiempo que pasan acostadas en un esfuerzo errneo por aumentar las oportunidades de sueo, una estrategia que es ms propensa a
generar un sueo fragmentado y de escasa calidad. La terapia de restriccin del sueo consiste en limitar la cantidad de tiempo pasado en la
cama al tiempo exclusivo en que se est dormido (Spielman, Saskin &
Thorpy, 1987). El tiempo de la cama se ajusta consecuentemente sobre
la base de la eficiencia del sueo ([ES] ratio del sueo total/tiempo en
cama x 100%) durante un perodo determinado de tiempo (normalmente una semana). Por ejemplo, si una persona manifiesta dormir una
media de 6 horas/noche de 8 horas pasadas en la cama, la prescripcin
inicial de sueo (es decir, desde el momento inicial de acostarse hasta el
momento final de levantarse) sera de 6 horas. El tiempo permisible restante en la cama se aumenta a unos 20 minutos en una semana determinada cuando la ES supera al 85%, reducida por la misma cantidad de
tiempo cuando la ES es inferir al 80%, y mantenida estable cuando la ES
se halla entre el 80 y el 85%. Los ajustes son semanales hasta que se
logra la duracin ptima del sueo. Los procedimientos de restriccin
del sueo producen un estado medio de deprivacin del sueo y pueden
149
aliviar la ansiedad anticipatoria del sueo. Para prevenir el adormecimiento diurno, el tiempo pasado en la cama no debera restringirse a
menos de 5 horas/noche.
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva trata de modificar las cogniciones (p.ej., creencias, actitudes, expectativas, atribuciones) disfuncionales relativas al sueo. La premisa bsica de este enfoque es que la valoracin de una situacin determinada (imposibilidad de dormir) puede provocar emociones
negativas (miedo, ansiedad) que son incompatibles con el sueo. Por
ejemplo, cuando una persona es incapaz de dormir por la noche y
comienza a pensar en las posibles consecuencias de la prdida del sueo
sobre su ejecucin del da siguiente, esto puede establecer una reaccin
en espiral y alimentar el crculo vicioso del insomnio, la angustia emocional y otras alteraciones del sueo. La terapia cognitiva est diseada
para identificar cogniciones disfuncionales y reencuadrarlas en sustitutos
ms adaptativos con el fin de cortar este circuito. Objetivos de tratamiento especfico son las expectativas irreales (Debera dormir 8 horas
cada noche), falsas atribuciones causales (Mi insomnio se debe enteramente a un desequilibrio bioqumico), amplificacin de las consecuencias del insomnio (El insomnio puede tener graves consecuencias
sobre mi salud) y las malinterpretaciones sobre prcticas saludables de
sueo (Morin, 1993). Estos factores desempean un rol mediador
importante en el insomnio, particularmente exacerbando la activacin
emocional, la ansiedad de ejecucin y la indefensin aprendida con relacin a la falta de sueo.
Educacin sobre higiene del sueo
La educacin sobre la higiene del sueo se refiere a prcticas saludables (p.ej., dieta, ejercicio, consumo de sustancias) y a factores ambientales (p.ej., luz, ruido, temperatura) que pueden interferir con el sueo
(Hauri, 1991). Aunque estos factores rara vez son de suficiente gravedad
como para ser la causa primaria del insomnio, pueden potenciar las dificultades para dormir causadas por otros factores. La higiene del sueo
se incorpora normalmente con otras intervenciones para minimizar la
interferencia de las prcticas poco higinicas de sueo. Las recomenda-
150
ciones bsicas incluyen la evitacin de estimulantes (p.ej., cafena, nicotina) y alcohol; el ejercicio fsico regular y la minimizacin del ruido, luz
y temperatura excesivas. Algunos incluyen tambin recomendaciones
relativas al mantenimiento de un ritmo regular de sueo y la evitacin
de las cabezaditas o siestas, aunque estas instrucciones son parte de la
terapia de control de estmulos.
Existen muchos otros ejemplos de terapias no farmacolgicas que
han sido usadas para el tratamiento del insomnio, incluyendo la intervencin paradjica, la acupuntura, la relajacin ocular, la terapia electrosueo, etc. Aunque estos mtodos puedan ser tiles en la prctica clnica, no han sido evaluados en la misma medida en ensayos controlados
como las intervenciones que se acaban de describir. Tambin se ha afirmado que la psicoterapia contempla los factores que predisponen al
insomnio, pero no existe ninguna evaluacin controlada de tal recomendacin.
Pruebas de eficacia
En dos meta-anlisis recientes se sintetizan los hallazgos de ms de 50
estudios clnicos (implicando a ms de 2.000 pacientes) sobre las intervenciones no farmacolgicas del insomnio (Morin, Culbert & Schwartz,
1994; Murtagh & Greenwood, 1995). Los datos indican que el tratamiento conductual (que dura una media de 4-6 semanas) produce cambios fiables en muchos parmetros del sueo de individuos con insomnio crnico. Por ejemplo, en ambos meta-anlisis se han hallado tamaos de efectos casi idnticos para la latencia de aparicin del sueo (.87
y .88), el principal sntoma en los estudios sobre el insomnio durante la
conciliacin del sueo. Un tamao de efecto de esta magnitud indica
que, de media, los pacientes con insomnio se sienten mejor (concilian
antes el sueo) tras el tratamiento frente a un 80% de los individuos del
grupo control no tratados. Los tamaos del efecto, que se corresponden
con el intervalo de lo que convencionalmente se define como entre
moderado y grande, tambin han sido hallados para otros parmetros
del sueo, incluido el tiempo total del sueo (.42-.49), nmero de despertares (.53-.63), duracin de los despertares (.65) y valoraciones de la
calidad del sueo (.94). Estos tamaos de efectos son semejantes a los
hallados con las BZDs y el zolpidem (Nowell et al., 1997). En trminos
de cambios absolutos, la latencia de aparicin del sueo se reduce de una
151
media de 60-65 minutos en la lnea base a unos 35 minutos en el postratamiento. La duracin de los despertares se reduce de forma similar
desde una media de 70 minutos en la lnea base a unos 38 minutos tras
el tratamiento. El tiempo total de sueo se aumenta en unos modestos
30 minutos, de 6 horas a 6.5 horas tras el tratamiento. En general, la
magnitud de estos cambios indica que entre el 70 y el 80% de los pacientes tratados se benefician del tratamiento. Estos resultados constituyen
estimaciones conservadoras de eficacia porque se basan en tamaos
medios de efectos computados en todas las modalidades de tratamiento.
Numerosos estudios han comparado la efectividad relativa de varios
tratamientos psicolgicos. En general, pero no siempre, la terapia de control de estmulos y la restriccin del sueo se han demostrado como las
modalidades ms efectivas de tratamiento singular. Sin embargo, la
mayora de las intervenciones psicolgicas no son incompatibles entre s
y pueden ser combinadas con efectividad (Lichstein & Riedel, 1994). El
mejor resultado se obtiene de las intervenciones multifacticas que incorporan componentes conductuales, educativos y cognitivos (Jacobs,
Benson & Friedman, 1993; Morin, Kowatch, Barry & Walton, 1993).
Durabilidad y generabilidad de los cambios
El tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio produce cambios teraputicos estables en el tiempo. Las mejoras en los parmetros
del sueo y de la satisfaccin, observadas en el postratamiento, se mantienen hasta 24 meses ms tarde. Adems, aunque el aumento del tiempo total de sueo sea relativamente modesto durante el perodo inicial
del tratamiento, estos logros suelen aumentar en los seguimientos,
haciendo que el tiempo total del sueo sea superior a las 6.5 horas.
Aunque prometedores, estos datos deben interpretarse con cautela, porque menos del 50% de los estudios han incluido datos de seguimientos
a largo plazo y, entre los que lo han hecho, los ndices de olvido aumentan sustancialmente con el tiempo.
Otro elemento importante que se plantea es si los hallazgos obtenidos
en tales estudios se podran generalizar a los pacientes que tpicamente
acuden a las consultas clnicas, es decir, a quienes presentan trastornos
fsicos o psiquitricos comrbidos. La gran mayora de los estudios de
tratamiento conductual (y farmacolgico) se han centrado en el insomnio primario en pacientes que, por lo dems, son sanos y no toman
152
medicaciones. Los hallazgos de tres series de casos clnicos no controlados (Chambers & Alexander, 1992; Jacobs, Benson & Friedman, 1996;
Morin, Stone, McDonald & Jones, 1994) han producido resultados prometedores que sugieren que los pacientes con condiciones fsicas o psiquitricas, o incluso los que ya usaban medicaciones hipnticas, pueden
beneficiarse del tratamiento conductual para las alteraciones del sueo.
Como estos estudios tienen un centro de atencin ms naturalista y no
han sido tan rigurosamente controlados como los ensayos controlados,
las conclusiones son an intuitivas.
Las pruebas indican que los procedimientos de tratamiento conductual producen mejoras del sueo fiables y duraderas en el insomnio primario. Aunque la mayora (70-80%) de los pacientes tratados se beneficia del tratamiento, slo una minora de individuos se convierte en
buen dormidor y una pequea proporcin de pacientes no responde
de ningn modo al tratamiento. De cualquier modo, el tratamiento cognitivo-conductual conduce muchas veces a una mayor sensacin de control personal sobre el sueo y reduce la necesidad de medicaciones hipnticas. Las intervenciones conductuales requieren ms tiempo que la
terapia farmacolgica para mejorar los patrones de sueo, pero estos
cambios son bastante duraderos en el tiempo.
Enfoques psicofarmacolgicos integrados

A pesar de la amplia literatura relativa a los diferentes efectos de las
terapias conductuales y farmacolgicas, slo un puado de estudios han
evaluado directamente los efectos combinados o diferenciales de estas
modalidades de tratamiento (Hauri, 1997; McClusky, Milby, Switzer,
Williams & Wooten, 1991; Milby et al., 1993; Morin, Colecchi, Stone,
Sood & Brink, 1999). Tres de estos estudios comparaban el triazolam con
la relajacin (McClusky et al., 1991; Milby et al., 1993), la higiene del sueo (Hauri, 1997) y el otro (Morin et al., 1999) comparaba la terapia cognitivo-conductual (TCC) con el temazepam. Los datos de estos estudios
indican colectivamente que ambas modalidades de tratamiento son efectivas a corto plazo. La terapia farmacolgica produce resultados ms rpidos y algo mejores durante la fase aguda (primera semana) del tratamiento, mientras que tanto la terapia conductual como la farmacolgica son
153
igualmente efectivas en el intervalo de plazo corto (4-8 semanas). Las intervenciones combinadas parecen mostrar una leve ventaja sobre la modalidad de tratamiento nico durante el curso inicial del tratamiento. Adems,
los efectos a largo plazo han sido bastante sistemticos para las modalidades de tratamiento singular pero ms equvocas para el enfoque combinado. Por ejemplo, las mejoras en el sueo se mantienen bien tras el tratamiento conductual y las obtenidas con los frmacos hipnticos se pierden
relativamente rpido tras la discontinuacin de la medicacin. Las intervenciones bioconductuales combinadas pueden producir un resultado
levemente mejor durante el tratamiento inicial, pero los efectos a largo plazo son ms equvocos. Estudios con seguimientos relativamente breves
(<1 mes) indican que una intervencin combinada (p.ej., triazolam ms
relajacin) produce beneficios ms sostenidos que slo la terapia farmacolgica (McClusky et al., 1991; Milby et al., 1993), mientras que las dos
nicas investigaciones con seguimientos superiores a los 6 meses de duracin manifiestan resultados a largo plazo ms variables entre los pacientes
que han recibido intervencin combinada que los que slo han recibido
tratamiento conductual (Hauri, 1997; Morin et al., 1999). Parece que algunos de estos pacientes retienen las mejoras iniciales en el sueo, mientras
que otros vuelven a sus valores de la lnea base. As pues, a pesar del atractivo intuitivo de la combinacin de las intervenciones farmacolgicas y
conductuales, no se sabe con certeza cundo, cmo y para quin est indicada la combinacin de tratamientos conductuales y farmacolgicos para
el insomnio.
Una intervencin bioconductual integrada, tericamente, debera
optimizar el resultado capitalizando los efectos ms inmediatos y potentes de la terapia farmacolgica y los efectos ms sostenidos de las intervenciones psicolgicas. Sin embargo, en la prctica las limitadas pruebas
de que se dispone no son enteramente claras sobre si la intervencin
combinada tiene un efecto aditivo o sustractivo sobre los resultados a largo plazo (Kendall & Lipman, 1991; Morin, 1996). A la luz del rol mediador de los factores psicolgicos sobre el insomnio crnico, los cambios
conductuales y actitudinales pueden ser esenciales para sostener las
mejoras en los patrones de sueo. Al combinar las terapias conductuales y farmacolgicas, las atribuciones que hacen los pacientes de los
beneficios iniciales pueden ser crticas para determinar los resultados a
largo plazo. La atribucin exclusiva de los beneficios teraputicos a la
154
medicacin, sin la integracin de las destrezas de auto-manejo, puede

colocar al paciente en una posicin de mayor riesgo de recada una vez
que se discontinua con el frmaco. Se requiere investigacin adicional
para evaluar los efectos de tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos combinados y singulares para el insomnio con el fin de evaluar y
examinar los mecanismos potenciales de los cambios que median sobre
los resultados a corto y largo plazo. Del mismo modo, las estrategias clnicas para facilitar la discontinuacin de las medicaciones hipnticas se
hallan actualmente en fase de evaluacin (Morin et al., 1998).
Pautas clnicas para la seleccin de intervenciones singulares frente

a las combinadas
A pesar de las limitadas evidencias empricas disponibles sobre la
integracin de enfoques conductuales y farmacolgicos para el insomnio, algunas pautas podran ser tiles para el profesional en el momento
de seleccionar las estrategias ptimas de tratamiento. Estas pautas estn
en funcin de mltiples factores, incluyendo la naturaleza (primaria o
secundaria), duracin y curso del insomnio; la presencia de condiciones
fsicas o psicolgicas comrbidas; el uso previo de medicaciones hipnticas y, sobre todo, la preferencia del consumidor.
Para el insomnio agudo y situacional, el tratamiento debera centrarse en aliviar los factores precipitadores (es decir, estrs, enfermedad
mdica) siempre que sea posible. En algunos casos (p.ej., duelo, divorcio, jet lag) una medicacin hipntica puede ser necesaria y muy til
para aliviar las dificultades del sueo. Para el insomnio crnico y primario, el tratamiento conductual debera constituir la principal intervencin, sirviendo las medicaciones hipnticas como elemento adjunto.
La presencia de trastornos fsicos o psicolgicos comrbidos es otro
factor a considerar al seleccionar el tratamiento ms idneo para el
insomnio. En apartados anteriores de este captulo se han comentado las
mltiples contraindicaciones (p.ej., renales y hepticas) derivadas del uso
de medicaciones hipnticas. Cuando el insomnio se asocia con otra psicopatologa o con otra condicin fsica, el principio general es tratar en
primer lugar la condicin subyacente. Sin embargo, esto no siempre es
posible, ni ese enfoque suele resolver siempre las alteraciones concurrentes del sueo. Por ejemplo, el tratamiento del dolor crnico o de la
155
depresin mayor no siempre alivia las frecuentemente asociadas alteraciones del sueo. En tales casos, puede ser necesario introducir un tratamiento, conductual o farmacolgico, que se centre directamente en las
alteraciones del sueo.
El uso previo de frmacos hipnticos es otro elemento importante a
considerar al seleccionar el tratamiento ms apropiado para el insomnio.
En la prctica clnica se pueden hallar dos escenarios diferentes. El primero, el ms frecuente para los psiclogos, se refiere al paciente que ya
ha tomado medicacin hipntica durante un perodo prolongado de
tiempo y es incapaz de prescindir de sus somnferos. En caso de insomnio dependiente de medicacin hipntica la intervencin ms apropiada
conllevara la eliminacin gradual de las medicaciones hipnticas, juntamente con una TCC (Morin et al., 1998). En el segundo escenario, un
paciente ha podido usar medicaciones hipnticas slo de cuando en
cuando o no las ha usado nunca en el pasado. En este caso, un ensayo
a corto plazo de medicaciones hipnticas podra ser til durante el perodo inicial del tratamiento con el fin de que puede disfrutar de un alivio
inmediato y reducir la ansiedad de ejecucin. La TCC sera iniciada
simultneamente y mantenida durante la eliminacin del frmaco.
La preferencia del paciente es otro importante factor para seleccionar la
terapia psicolgica o farmacolgica. Independientemente de cun efectivo
sea un tratamiento, si un paciente no cumple las recomendaciones del profesional su utilidad clnica ser bastante limitada. As pues, si un paciente
no desea tomar medicacin, las intervenciones conductuales sern la nica alternativa posible. Del mismo modo, si un paciente no desea invertir
tiempo ni esfuerzo en el enfoque conductual, la medicacin puede ser la
mejor alternativa de tratamiento. Aunque los enfoques conductuales generalmente son ms aceptables que los tratamientos farmacolgicos para los
pacientes con insomnio (Morin, Gaulier, Barry & Kowatch, 1992), este elemento de la preferencia del tratamiento debe ser contemplado sistemticamente al comentar con el paciente las diversas opciones de tratamiento.
Por el momento son limitados los datos existentes relativos al mejor
modo de integrar las medicaciones para el sueo y las intervenciones conductuales. Los pocos estudios disponibles sobre este particular han iniciado y discontinuado los enfoques farmacolgicos y no farmacolgicos al
mismo tiempo. Para poder disfrutar de las ventajas plenas de los rpidos
resultados de la terapia farmacolgica y de los efectos ms sostenidos de
la intervencin conductual, puede ser preferible un tratamiento combina-
156
do (concurrente). A diferencia de un mtodo combinado, en el que ambos

tratamientos se inician y se concluyen en el mismo momento, en el enfoque secuencial el tratamiento farmacolgico se inicia en primer lugar y
gradualmente se discontinua mientras se implementa concurrentemente
la intervencin conductual. Este planteamiento garantizara que los
pacientes sigan con el tratamiento incluso despus de haber finalizado la
fase farmacolgica; les ofrecera la oportunidad de integrar plenamente
las estrategias de auto-manejo que han aprendido, especialmente en un
momento en el que es posible que el rebote del insomnio refuerce la creencia de la necesidad indefinida de la medicacin.
Criterios para la evaluacin de resultados

En la actualidad no se ha llegado an a un consenso sobre el modo
de medir la efectividad del tratamiento y sobre cul debera ser el resultado ptimo al tratar el insomnio. Los estudios clnicos se han centrado
casi exclusivamente en la reduccin de sntomas, es decir, la reduccin
del tiempo requerido para conciliar el sueo o la frecuencia y duracin
de los despertares nocturnos y el aumento de la cantidad total de tiempo de sueo. Aunque estos ndices de sueo sean importantes para evaluar los resultados, el insomnio es ms que una simple queja sobre un
mal dormir. Muchas veces lo que conduce a los pacientes a solicitar tratamiento es ms la angustia emocional sobre la prdida de sueo y el
miedo a sus consecuencias (p.ej., fatiga, deterioro del funcionamiento
diurno) que el insomnio per se. Por lo tanto, un sealador importante del
progreso debera ser la percepcin de control sobre el sueo. Del mismo
modo, las medidas de deterioro funcional, trastornos del estado anmico, el bienestar psicolgico y la calidad de vida, e incluso el uso de servicios de atencin sanitaria y medicacin hipntica, ofreceran ndices
clnicamente ms significativos sobre el impacto del tratamiento.
Sumario y conclusin
Las terapias psicolgicas y farmacolgicas producen cambios fiables en
muchos de los parmetros de sueo, pero cada modalidad de tratamiento
presenta sus propias ventajas y limitaciones y ningn enfoque es efectivo
157
para todos los pacientes y todos los subtipos de insomnio. Algunos pacientes no responden al tratamiento, independientemente de su naturaleza, y
la mayora de quienes s responden no necesariamente se convierten en
dormilones. En trminos de trayectoria de cambios, la terapia farmacolgica produce cambios agudos en los patrones de sueo, pero estos beneficios no suelen mantenerse normalmente tras la discontinuacin de la
medicacin. Dado que el insomnio es muchas veces una condicin recurrente, el tratamiento farmacolgico a corto plazo no suele ser suficiente
para el manejo clnico de esta condicin. Las intervenciones conductuales
requieren ms tiempo y sus efectos teraputicos aparecen ms tarde. Sin
embargo, estos logros se mantienen bien con el paso del tiempo. Los enfoques combinados han producido resultados a corto plazo que son equivalentes o slo levemente superiores a los producidos por cualquier forma
de terapia singular. Los efectos a largo plazo han sido mixtos. Aunque los
enfoques integrados son preferibles a la terapia farmacolgica exclusiva,
an no se sabe si al aadir medicacin hipntica a los tratamientos conductuales se mejoran los resultados. Se requiere investigacin adicional
para disear y evaluar modelos ms eficientes de integracin de enfoques
bioconductuales, usando terapias multifacticas y secuenciales.
para la depresin
Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr.
La depresin afecta a la vida de millones de individuos y su incidencia parece aumentar continuamente (Grupo Colaborador Transnacional,
1992; Klerman & Weissman, 1989; Lewinsohn, Red, Seeley & Fischer,
1993). Se estima que uno de cada 10 individuos padece depresin a lo largo de su vida, variando en gravedad y cronicidad de una persona a otra.
Ms especficamente, las estimaciones de prevalencia de la depresin oscilan entre el 3 y el 13% de la poblacin general, siendo incluso el 20% de
la poblacin adulta la que experimenta sntomas depresivos en un momento determinado (Amenson & Lewinsohn, 1981; Kessler et al., 1994; Oliver
& Simmons, 1985, citado en Antonuccio, Danton & DeNelsky, 1995;
Thase & Kupfer, 1996). Dependiendo de los criterios de inclusin, los
ndices de incidencia se han estimado entre el 5 y el 25% (Blazer, Kessler,
McGonagle & Swartz, 1994) 20-25%, siendo el ndice de mujeres doble
del de los hombres (Antonuccio et al., 1995; Antonuccio, Danton,
DeNelsky, Greenberg & Gordon, 1999; Antonuccio, Thomas & Danton,
1997). Adems, como el riesgo de la depresin en las poblaciones ms
jvenes sigue creciendo, la edad de aparicin del trastorno parece estar disminuyendo (Klerman & Weissman, 1989; M.M. Weissman, Bruce, Leaf,
Florio & Holzer, 1991). Los individuos que han experimentado depresin
una vez parecen ser ms vulnerables a experimentarla de nuevo. La inves-
160
tigacin ha hallado que entre el 75 y el 80% aproximadamente de los

pacientes que experimentan un episodio de depresin severa suelen padecer episodios recurrentes de depresin, incluso tras recibir diferentes formas de psicoterapia o tratamientos farmacolgicos (Frank et al., 1990;
Thase & Sullivan, 1995).
En la actualidad hay mucho debate, desacuerdo e incertidumbre
entre diversos grupos respecto al tratamiento disponible ms efectivo
para la depresin. Hay argumentos convincentes relativos a que las
medicaciones que alteran las funciones neurotransmisoras en el cerebro
constituyen el mejor modo de manejar este trastorno (para una historia
de los procesos biolgicos en los trastornos del estado anmico, vase
Thase & Howland, 1995). Otros han defendido con lgica que las psicoterapias centradas en los patrones de pensamiento, las relaciones interpersonales y las experiencias pasadas producen los mejores resultados
en el tratamiento de la depresin. Dcadas de investigacin sobre los
resultados de la psicoterapia confirman esta perspectiva. Tambin hay
quien considera que ambos puntos de vista disponen de puntos fuertes
y dbiles y que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia son formas
efectivas para tratar la depresin. Nuestras tareas bsicas sern, por lo
tanto, determinar qu enfoques son ms eficaces bajo una serie determinada de circunstancias (p.ej., subtipos particulares de depresin) y
bajo qu circunstancias la combinacin de tratamientos psicolgicos y
farmacolgicos son mejores que una o la otra terapia administrada de
forma singular en el tratamiento y prevencin de la depresin.
Farmacoterapia para la depresin

Los tratamientos farmacolgicos han logrado popularidad durante
los ltimos 50 aos como mtodo de tratamiento para la depresin as
como para muchos otros trastornos psicolgicos. Se han demostrado
efectivos en el alivio de los sntomas de un alto porcentaje de individuos
deprimidos y en la actualidad son la forma ms comn de tratamiento
de la depresin (Narrow, Regier, Rae, Manderscheid & Locke, 1993).
Los lmites del presente captulo no permiten un comentario detallado de
las medicaciones antidepresivas, pero a continuacin se presenta una sntesis de las mismas.
TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPRESIN
161
Medicaciones ms comnmente empleadas

Las medicaciones antidepresivas se clasifican sobre la base de su estructura qumica y su forma de funcionamiento y todas las categoras de antidepresivos tienden a ser igualmente efectivos (Comisin de Depresin,
1993). Pueden categorizarse en cuatro grupos bsicos: (a) tricclicos
(TCAs), (b) inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), (c) inhibidores de la recaptacin de serotonina (SRIs) y (d) frmacos atpicos (vanse
Tablas 6.1-6.4). En la farmacopedia antidepresiva actual, en general, se
supone que los antidepresivos ejercen su influencia alterando la actividad
de neurotransmisores aminos biognicos (p.ej., acetilcolina, norepinefrina,
serotonina y dopamina). Este punto de vista es excesivamente simple porque los antidepresivos tambin influyen sobre los receptores presinpticos,
segundos mensajeros postinpticos y sistemas neurofisiolgicos de respuesta (Barden, Reul & Holsboer, 1995; Manji, 1992; Thase & Kuppfer,
1996; Wachtel, 1990).
Tabla 6.1. Antidepresivos tricclicos

Nombre qumico
Amitriptilina
Amoxapina
Clomipramina
Desipramina
Dothiepina
Doxepin
Imipramina
Lofepraminaa
Maprotilina
Mianserina
Nortriptilina
Protriptilina
Trimipramina
a
Nombre comercial
Elavil, Endep
Asendin
Anafranil
Norpramin, Pertofrane
Sinequan, Adapin
Tofranil, Tipramina, Norfranil
Ludiomil
Pamelor, Aventyl
Vivactil
Surmontil
No disponibles en los Estados Unidos.
162
Tabla 6.2. Inhibidores de la monoamino oxidasa

Nombre qumico
a
Brofaromina
Isocarboxcido
Moclobemidaa
Phenelzina
Tranylcypromina
a
Nombre comercial
Consonar
Marplan
Manerex
Nardil
Parnate
Inhibidores reversibles de la monoamina-A, no disponibles en los Estados Unidos.
En trminos de eficacia de los antidepresivos, la superioridad de los

TCAs frente al placebo para el tratamiento de la depresin unipolar
mayor se ha demostrado repetidas veces en ensayos clnicos (p.ej.,
Brotman & Falk, 1987; Klein & Davis, 1980; Klerman & Cole, 1965),
aunque los TCAs han recibido algo menos de apoyo para el tratamiento de otras variantes depresivas, como la depresin atpica o subsindromal (Quitkin et al., 1990). Los IMAOs son igualmente efectivos a los
TCAs y pueden ser ms efectivos que los TCAs y los SRIs al tratar a
individuos con depresin atpica o sntomas vegetativos invertidos (p.ej.,
hipersomnia, hiperfagia y activacin conductual; D.L. Murphy, Aulakh
& Garrick, 1987; Quitkin et al., 1993; Thase, Trivedi & Rush, 1995). Su
eficacia con los niveles graves de depresin, sin embargo, es menos cierta y alguna investigacin indica que no son tan efectivos como los TCAs
o los SRIs (Brotman & Falk, 1987). Adems, el uso de IMAOs ha estado limitado por su desfavorable perfil de efectos secundarios as como
por las interacciones con otros frmacos y las restricciones de dieta que
prohben la ingestin de alimentos que contengan tiamina (generalmente, alimentos envejecidos o fermentados y ciertas frutas y bebidas alcohlicas). El reciente desarrollo de los IMAOs reversibles, que prometen un perfil ms favorable de efectos colaterales y menores interacciones con la dieta o con otros frmacos, puede aumentar su empleo como
principales agentes contra la depresin (Janicak, Davis, Preskorn & Ayd,
1997; Krishnan, 1998).
Los SRIs presentan menos efectos secundarios adversos y, en caso de
sobredosis, son mucho menos letales que los TCAs o los IMAOs irreversibles (Kapurr, Mieczkowski & Maann, 1992; Preskorn & Burke,
1992). Esto explica, en gran parte, su popularidad y frecuencia de uso.
163
Tabla 6.3. Inhibidores de la recaptacin especfica de serotonina

Nombre qumico
Nombre comercial
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Celexa
Prozac
Luvox
Paxil
Zoloft
Tabla 6.4. Antidepresivos atpicos

Nombre qumico
Bupropion
Mirtazapina
Nefazodone
Reboxetinea
Trazadone
Venlaxafine
a
Nombre comercial
Wellbutrin
Remeron
Serzone
Edronax
Desyrel, Trazon, Trialodine
Effexor
No disponible en los Estados Unidos.
A consecuencia de su perfil relativamente benigno de efectos secundarios y baja toxicidad, su uso se ha generalizado. La eficacia y el tiempo
de respuesta de los SRIs son similares a los de los TCAs (Rickels &
Schweizer, 1990).
Otros frmacos, aunque no se corresponden con las tres principales
categoras de los TCAs, IMAOs o SRIs, se clasifican como atpicos y
tambin se han hallado efectivos para el tratamiento de sntomas depresivos. Ejemplos de antidepresivos atpicos disponibles actualmente son
trazodona, nefazodone, bupropion, venlafaxine y reboxetine.
Efectos sobre los episodios depresivos y la prevencin de recadas
La mayora de las medicaciones antidepresivas presentan ndices
relativamente altos de xito en la reduccin de los sntomas depresivos (Anderson & Tomenson, 1994; Comisin de Depresin, 1993; M.
Fava & Rosenbaum, 1991; Song et al., 1993). Por ejemplo, se ha hallado que los TCAs son efectivos en el tratamiento de la depresin en
aproximadamente el 50% de los pacientes que comienzan el trata-
164
miento y entre el 65% aproximadamente de los que lo completan (Comisin de Depresin, 1993). Muchos meta-anlisis, estudios y revisiones
han demostrado la eficacia de los antidepresivos en comparacin con
los placebos para el tratamiento de la depresin (Davis, Wang &
Janicak, 1993; R.P. Greenberg, Bornstein, Greenberg & Fisher, 1992; Joffe,
Sokolov & Streiner, 1996; Morris & Beck, 1974; Song et al., 1993). La diferencia media de respuesta al tratamiento entre la medicacin y el placebo
oscila entre el 20 y el 40% (Comisin de Depresin, 19933). Un reciente
anlisis de la base de datos de la Administracin de Alimentacin y
Farmacologa para ensayos clnicos de la Tercera Fase sugera un ndice medio de respuesta del placebo del 30% aproximadamente (Khan,
Warner & Brown, 2000).
Sin embargo, los antidepresivos son muchos menos satisfactorios en la
prevencin de recadas o recurrencia de la depresin, si se discontinan
poco despus de que remitan los sntomas (Hollon, Shelton & Loosen,
1991; Thase, 1990). Thase (1999) manifestaba que incluso el 50% de los
pacientes recaa salvo que fueran tratados durante los 4-6 meses posteriores a la fase inicial aguda. La administracin de frmacos puede mantenerse durante perodos prolongados de tiempo, caso en el que son ms
efectivos para la prevencin de recadas y de recurrencias (Anton,
Robinson, Roberts & Kensler, 1994; M. Fava & Kaji, 1994; Feiger et al.,
1999). As, comnmente se recomienda que el tratamiento farmacolgico
satisfactorio de la depresin se mantenga durante, como mnimo, 6 meses
de tratamiento continuado (Comisin de Depresin, 1993; Prien &
Kupfer, 1986). Adems, los individuos con depresin crnica o con historial de episodios depresivos recurrentes pueden ser candidatos para el
mantenimiento de la terapia durante aos (Kupfer, 1991; Prien & Kocsis,
1995; Thase, 1993).
Ventajas relativas del tratamiento farmacolgico
Una de las ventajas de la farmacoterapia para la depresin es la reducida cantidad de tiempo destinado al tratamiento tanto por parte del terapeuta como del paciente. La administracin de farmacoterapia permite
al paciente tomar el frmaco y acudir a visitas regulares con el mdico
para controlar el progreso o, si conviene, modificar la posologa del frmaco. No se requieren sesiones teraputicas a largo plazo, permitiendo
as que tanto el terapeuta como el paciente ahorren tiempo y energa. Las
165
medicaciones antidepresivas tienden a producir resultados relativamente

rpidos. Mientras que un paciente puede dedicar meses a psicoterapia
antes de advertir cierto progreso, las medicaciones antidepresivas producen un efecto positivo dentro de las primeras 6-8 semanas del tratamiento (Comisin de Depresin, 1993).
Desventajas relativas del tratamiento farmacolgico
Entre las desventajas de la farmacoterapia se incluyen los efectos
secundarios adversos de la medicacin, la no-adherencia al tratamiento,
la eliminacin del tratamiento y las posibles sobredosis. No existe ninguna medicacin que carezca de efectos colaterales y los antidepresivos
no son una excepcin. Se ha hallado una gran cantidad de efectos secundarios de los antidepresivos (Frazer, 1997; Richelson, 1994). Efectos
secundarios comunes de los TCAs incluyen la sedacin, aumento de
peso, sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, taquicardia sinuosa, hipotensin ortosttica y alteraciones de la
memoria a corto plazo.
Los IMAOs producen efectos secundarios con ms frecuencia que los
TCAs o los SRIs y presentan interacciones ms peligrosas con alimentos
y medicinas especficas. Los efectos colaterales habituales de los IMAOs
incluyen la hipotensin ortosttica, aumento de peso, edema, disfuncin
sexual, insomnio, sudores, mareos, visin borrosa, debilidad, y estreimiento. Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiamina
(p.ej., ciertos tipos de alcohol, queso, frutos secos, chocolate, levadura,
cafena, extractos crnicos) pueden causar una reaccin hipertensiva
mortal, la denominada reaccin al queso (Blackwell, 1963; Cooper,
1989). La meperidina (Demerol) y muchas medicaciones que contienen
componentes simpatomimticos tomadas juntamente con los IMAOs
pueden causar un sndrome central de serotonina potencialmente letal
(Kaplan & Sadock, 1993).
Los SRIs tienden a producir menos efectos secundarios que los restantes antidepresivos (Kaplan & Sadock, 1993). Algunos efectos colaterales de los SRIs afectan al sistema nervioso central y al sistema gastrointestinal y entre ellos se encuentran los dolores de cabeza, el nerviosismo, el insomnio, el mareo, los temblores, la ansiedad, la agitacin,
la anorexia, la nusea, el estreimiento y la diarrea (Grimsley & Jann,
1992; Rickels & Schweizer, 1990). Un efecto colateral bastante comn
166
es la disfuncin sexual, que incluye la reduccin de libido, disfuncin

erctil, reduccin de la lubricacin vaginal y retardo del orgasmo o
anorgasmia (Settle, 1992; Sussman, 1999). La disfuncin sexual puede
producirse en ms de la mitad de los individuos que tomen SRIs
(Ellison, 1998).
Los efectos colaterales de las medicaciones antidepresivas de la categora atpica dependen de la composicin qumica del frmaco. Muchas
de estas medicaciones producen efectos anticolinrgicos, hipertensin
ortosttica, sedacin y priapismo. El bupropion reduce el umbral de convulsiones en un grado significativamente mayor que los restantes antidepresivos. En consecuencia, est contraindicado en pacientes con alto
riesgo de desarrollar convulsiones (especficamente, las personas con
historiales de trastornos de la conducta alimentaria o convulsiones).
La nefazodona, un frmaco recientemente introducido, presenta un perfil de efectos secundarios razonablemente benigno aunque pueda causar
sedacin y presente algunas interacciones adversas con otras medicaciones.
La eliminacin de las cuatro clases de antidepresivos (TCAs, IMAOs,
SRIs y los antidepresivos atpicos) puede generar un sndrome de discontinuacin. Los sntomas pueden consistir en molestias gastrointestinales, ansiedad, alteraciones del sueo, cambios en el apetito, trastornos
del movimiento, mana o hipomana y crisis de angustia. Los sntomas
de discontinuacin varan en gravedad segn la clase de frmaco y de
sus propiedades farmacocinticas. Los sntomas asociados con los TCAs
y los SRIs suelen ser moderados, pero los asociados con los IMAOs pueden ser ms graves (Lejoyeux & Ades, 1997). Los frmacos con vida
media de eliminacin muy prolongada (p.ej., fluoxetina) son menos tendentes a producir problemas de discontinuacin; lo contrario corresponde a los frmacos con vidas medias ms breves (p.ej., venlafaxina, sertralina) y stos deberan de ser reducidos gradualmente para prevenir
tales problemas. Por ltimo, la finalizacin de la terapia con antidepresivos puede producir un rebote o recurrencia de la depresin.
Aunque los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del 50-70%
de los individuos depresivos a los que se les administra (Comisin de
Depresin, 1993; Miller, Norman Keitner, 1990), el 30-50% restante de
los individuos no se recuperen por efecto de la medicacin. As, las medicaciones antidepresivas siguen siendo inefectivas entre un gran porcen-
167
taje de individuos depresivos. Algunos investigadores han manifestado

que esta falta de eficacia observada tanto en los ensayos clnicos como en
la prctica se debe a un tratamiento inapropiado, bien porque la dosis
sea inadecuada o los ensayos hayan concluido prematuramente (Keller
et al., 1982; Rush & Hollon, 1991). En consecuencia, la eficacia global
de los antidepresivos puede estar subestimada.
Psicoterapia para la depresin

Terapias de uso habitual
Son numerosas las formas de psicoterapia que se han usado y se
siguen aplicando para el tratamiento de la depresin (vase Muestra 6.1).
Algunas de estas terapias estn respaldadas por pruebas empricas, mientras que otras no han recibido an confirmacin emprica. Los defensores
de las diversas orientaciones tericas debaten la efectividad de sus formas
preferidas de psicoterapia, pero las teoras cognitiva (p.ej., Beck, 1967,
1976; Ellis, 1962) y cognitivo-conductual (p.ej., Lewinsohn & Clark,
1984; Rem, Kaslow & Rabin, 1987) han recibido el mayor apoyo emprico para el tratamiento de la depresin. Otras terapias, como la psicoterapia interpersonal (TIP; Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron,
1984) y el entrenamiento en habilidades sociales (p.ej., Bellack, Hersen &
Himmelhoch, 1981; Monti, Corriveau & Curran, 1980), se han demostrado tambin efectivas.
Muestra 6.1. Psicoterapias empleadas para el tratamiento

de la depresin
Terapia conductual
Terapia cognitiva
Terapia cognitivo-conductual
Psicoterapia interpersonal
Terapia marital
Terapia psicodinmica breve
Terapia racional-emotiva
Terapia de relajacin
Entrenamiento en habilidades sociales
168
Efectos sobre los episodios depresivos y prevencin de recadas

Tanto la psicoterapia como la farmacoterapia producen un ndice
similar de respuesta del 50-70% (Miller et al., 1990). Consecuentemente,
los meta-anlisis que implican tratamientos psicoteraputicos y farmacolgicos revelan niveles similares de eficacia cuando se aplican a episodios
depresivos suaves o moderados (Comisin de Depresin, 1993; Dobson,
1989). Aunque clnicamente se presume que la depresin severa es ms
responsiva a la farmacoterapia, DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons
(1999) concluyeron tras comparar los resultados de cuatro ensayos, que
la terapia cognitivo-conductual era tan efectiva como la farmacoterapia,
incluso si se aplicaba a pacientes con depresin severa. Estos hallazgos
ponen en duda la creencia comn segn la cual las formas ms graves
del trastorno son preferentemente responsivas a la medicacin.
Las psicoterapias para la depresin mejor estudiadas son las terapias cognitiva y cognitivo-conductual. La terapia cognitiva (TC) consiste en una intervencin breve (10-20 sesiones) que se centra en los procesos de pensamiento del paciente, particularmente los errores en las
cogniciones de los individuos depresivos. De acuerdo con la teora cognitiva de la depresin, los individuos pueden desarrollar creencias negativas sobre s mismos, sus mundos y sus futuros. Estos puntos de vista
disfuncionales suelen ser denominados trada cognitiva y se considera que
sirven como factor de vulnerabilidad a la depresin. Una amplia base de
datos empricos defiende la eficacia de la TC (p.ej., Beck, Hollon, Young,
Bedrosian & Budenz, 1985; Blackburn, Bishop, Glen, Whaley & Christie,
1981; Covi & Lipman, 1987; Elkin et al., 1989; G. E. Murphy, Simons,
Wetzel & Lustman, 1984; Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977; Teasdale,
Fennel, Hibbert & Amies, 1984).
Un tratamiento similar, la terapia cognitivo-conductual (TCC), tambin se centra en las cogniciones disfuncionales e irracionales as como
en los dficits de conducta y motivacin. Numerosos estudios han defendido la eficacia de diferentes enfoques de tratamiento cognitivo-conductual. Por ejemplo, Cuijpers (1998) dirigi recientemente un meta-anlisis
del curso Manejo de la Depresin de Lewinsohn (Lewinsohn,
Antonuccio, Breckenridge & Teri, 1984) y hall que era semejantemente
efectivo a otras modalidades de tratamiento para la depresin. Robinson,
Berman y Neimeyer (1990) dirigieron un meta-anlisis anterior de 58
estudios que comparaba la TCC con otros mtodos de tratamiento.
169
Concluyeron que la TCC era ms efectiva que otras intervenciones psicoteraputicas y observaron una tendencia al uso excesivo de intervenciones farmacolgicas. Adems, los tratamientos cognitivos, conductuales y cognitivo-conductuales grupales para la depresin han sido tambin
ampliamente defendidos (p.ej., Brown & Lewinsohn, 1984; Comas-Diaz,
1981; Peterson & Halstead, 1998; Rehm et al., 1987; Scott & Stradling,
1990; Zettle & Rains, 1989).
La TIP es un tratamiento breve (12-16 semanas normalmente) que se
centra en el funcionamiento interpersonal del paciente en la medida en
que se relaciona con la depresin y la aparicin de la depresin (Klerman
et al., 1984). En la TIP, los individuos trabajan a favor del desarrollo de
las habilidades interpersonales apropiadas para el manejo de problemas
como el duelo, elementos relativos al rol y dficits interpersonales (Otto,
Pava & Sprich-Buckminster, 1996). La superioridad de la TIP frente al
placebo se ha demostrado para el tratamiento de la depresin aguda (p.
ej., DiMascio et al., 1979; Elkin et al., 1989; M. M. Weissman et al., 1979)
y de la prevencin de recadas (p.ej., Frank, Kupfer, Wagner, McEachran
& Cornes, 1991; M.M. Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas &
Padian, 1981). En un reciente estudio Mufson, Weissman, Moreau y
Garfinkel (1999) hallaron que la TIP era significativamente ms efectiva
que el manejo clnico en el tratamiento de adolescentes depresivos.
Ventajas y limitaciones de la psicoterapia
Una gran cantidad de investigaciones sugiere que la psicoterapia produce normalmente ndices de recada bastante inferiores en comparacin
con los ndices de recada que se producen tras los ensayos de medicacin
(Blackburn, Euson & Bishop, 1986; Evans et al., 1992; Frank et al., 1991;
Hersen, Bellack, Himmelhoch & Thase, 1984; Hollon & Beck, 1994;
Hollon, Shelton & Davis, 1993; Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981;
McLean & Hakistian, 1990; Shea et al., 1992; Simons, Murphy, Levine &
Wetzel, 1986). Esta mayor prevencin de recadas se deriva posiblemente
de los cambios duraderos en los patrones conductuales y cognitivos que
genera la psicoterapia. Sin embargo, como se ha mencionado previamente en el captulo, el mantenimiento del tratamiento con farmacoterapia no
parece ser igualmente efectivo en la prevencin de recadas.
Entre las desventajas de la psicoterapia se incluyen la cantidad de
tiempo destinado al tratamiento, posiblemente una mayor lentitud en la
170
aparicin de los resultados que los alcanzados con la farmacoterapia y

potencialmente un coste aadido (Klerman et al., 1994). La administracin de psicoterapia durante la fase aguda del tratamiento puede ser
mucho ms cara que la de la farmacoterapia. Sin embargo, esto puede
constituir una representacin equvoca del coste real; es decir, si la psicoterapia es ms efectiva en la prevencin de recadas o de recurrencias,
a largo plazo puede ser ms barato administrar psicoterapia durante un
perodo de tiempo que administrar farmacoterapia repetidas veces. Para
un anlisis exhaustivo de los costes asociados con la farmacoterapia y la
psicoterapia, recomendamos a los lectores que recurran a los trabajos de
Antonuccio et al. (1997); Hersh y Lazar (1999); Lave, Frank, Schulberg
y Kamlet (1998); Montgomery y Kasper (1998) y Von Korff et al.
(1998). Es obvio que se requiere ms investigacin relativa a los costes a
largo plazo asociados con los tratamientos de la depresin.
Farmacoterapia y psicoterapia combinadas para la depresin

La terapia combinada se emplea frecuentemente en el tratamiento de
la depresin. De hecho, los tratamientos combinados constituyen probablemente la forma ms comn de tratamiento recibido por los individuos
depresivos. Desafortunadamente, este tema ha recibido una atencin relativamente escasa por parte de los investigadores en comparacin con la
psicoterapia o farmacoterapia administradas de forma singular. Se requieren estudios mucho ms amplios para determinar de forma conclusiva la
eficacia, las ventajas y las desventajas de la terapia combinada.
Combinaciones usadas frecuentemente
Virtualmente puede usarse cualquier combinacin de medicacin
antidepresiva y psicoterapia, pero el sentido comn, la prctica tica y la
investigacin dictan que se empleen sas que ms beneficien (tericamente) al paciente. Las diversas combinaciones de terapias usadas en los
estudios revisados en este captulo se presentan en la Tabla 6.5. Como
puede observarse, las combinaciones ms frecuentes conllevan la TC,
TCC o TIP, junto con varios TCAs (es decir, amitriptilina, desipramina
o nortriptilina). Los estudios que incluyen la administracin de SRIs
slo se encuentran escasamente representados en la literatura.
Tabla 6.5. Sntesis de estudios de terapia combinada dirigidos entre 1990 y 2000:
Tratamientos agudo, continuacin y mantenimiento
Estudio
Caractersticas
del paciente
Tr. Psicolgico
Tr. Farmacolgico
Clulas y ns
Medidas de
resultados
Duracin del
tratamiento
Resultados
Nortriptilina (D):
(1) CT&D, 10
dosis inicial = 25-75 (2) RT&D, 10
mg/da, dosis de
(3) slo D, 10
alta = 100-200
mg/da
BDI
HRSD
DAS
ATQ
HS
4 semanas
(ingreso),
tratamiento
agudo
Evans et al.
(1992)
N = 44; estos
TC administrada
pacientes fueron
durante
satisfactoriament tratamiento
e tratados
agudo slo y
durante el
discontinuada
tratamiento
durante el
agudo del
seguimiento
estudio de
Hollon et al.
(1992)
Imipramina
hidroclrica (D):
administrada
durante el tr. agudo
en todas las
condiciones del
farmacolgicas; slo
se usa en la
condicin D&Cont
para el seguimiento
BDI
HRSD
RDS
MMPI-D
24 semanas
(1) = 50%
(externo), Tr.
recada
continuacin & (2) = 32%
seguimiento
recada
(3) = 21%
recada
(4) = 15%
recada
G.F. Fava,
Rafanelli,
Grandi,
Conti &
Belluardo
(1998)
N = 40; todos los Terapia cognitivo- Varias medicaciones (1) TCC&Dt,

pacientes ya han conductual
distribuidas hasta
20
recibido 3-5
(TCC),
su finalizacin (Dt); (2)ManCl&Dt,
meses de tr.
administrada
mediaciones fueron
20
antidepresivo y
durante 20
distribuidas durante
fueron
semanas tras el
20 semanas tras el
valorados en
tr. agudo
tr. Agudo y
remisin
posteriormente
finalizadas
Entrevista
Clnica Paykel
20 semanas de
(1) =25%
TCC
recada
ininterrumpida (2) = 80%
o ManCl
recada
mientras se
reducen
progresivament
e las
medicaciones;
seguidas
durante los
siguientes 2
aos
(1) D&noCont,
10
(2) D&Cont, 11
(3) CT slo, 10
(4)CT&D, 13
D&Cont fue la
nica
condicin que
recibi tr.
continuacin
durante el
seguimiento
(1) > (2),

significativo, y
(2) > (3),
significativo
171
N = 30, edades
Terapia cognitiva
18-60, edad
(CT; 12
media = 36,
sesiones) o
mujeres 80%,
terapia de
hombres 20%,
relajacin (RT;
todos caucsicos 12 sesiones)
Bowers
(1990)
172
Tabla 6.5. (Continuacin)

N = 107, edades
18-62, edad
media = 33,
80% mujeres,
20% hombres,
91% caucsicos
TC (mximo 20
sesiones)
Imipramina
hidroclrica (D):
dosis inicial = 75
mg/da, dosis de
alta = 200-300
mg/da
Macaskill
(1996)
N = 20, edades
18-65, edad
media = 38,
70% mujeres,
30% hombres,
todos con altos
niveles de
disfuncin
cognitiva sobre
la base del DAS
Terapia Racional Lofepramina (D):

Emotiva (RET;
dosis inicial = 35
mximo 30
mg b.i.d. dosis de
sesiones), se
alta mx. = 280
incorporaron
mg/da
aspectos de
terapia cognitiva
en ciertas reas
problemticas
Miller et al.
(1990)
N = 69, edades
Terapia cognitivo- Amitriptilina (D)
18-65, edad
conductual (P) o (mnimo 150
media = 35,
Entrenamiento
mg/da) o
81% mujeres,
en HHSS (P)
Desipramina (D)
19% hombres,
(mnimo 150
pacientes
mg/da)
divididos en
DCA y DCB
sobre la base de
las puntuaciones
DAS
(1) slo D, 32
HRSD
(2) slo TC, 16 RDS
(3) TC&D, 16 GAS
BDI
MMPI-D
12 semanas
(externo),
Tratamiento
agudo
(1) slo D, 10
BDI
(2) D&RET, 10 HRSD
SAS
DIS
GII
24 semanas
(2) > (1)
(mx.)
significativo
(externo)
o hasta remisin
sintomatologa
depresiva
durante 3
semanas
continuas,
Tratamiento
agudo
Pacientes
DCA:
(1) slo D, 17
(2) D&P, 14
Pacientes
DCB:
(3) slo D, 24
(4) D&P, 14
Estancia
hospitalaria
ms 20
semanas de tr.
externo,
tratamiento
agudo
BDI
Mod-HRSD
DAS
CBQ
(3) > (1), no

significativo
(3) > (2) no
significativo
(1) =
(2)Macaskill &
(2) > (1)

significativo
(2) > (3)
significativo
(2) > (4)
significativo
(3) = (4)
Hollon et al.
(1992)
(1) slo D, 24
(2) slo Pl, 29
(3) TIP&D, 22
(4) TIP&Pl, 21
Todos los
Hasta la
tratamientos
primera
administrados
recurrencia o
durante 1 mes
mximo de 3
Recurrencia de aos,
episodio
tratamiento
depresivo
de mantenimayor (EDM)
miento
(1) = 43%
recurrencia
(2) = 90 %
recurrencia
(3) = 20 %
recurrencia
(4) 64 %
recurrencia
Reynols,
N = 80, edades
Miller et al. >50, todos
(1999)
experimentaban
EDM debido a
la reciente
prdida de
cnyuge o
persona querida
TIP
Nortriptilina (D)
(1) slo D, 25
(2) slo Pl, 22
(3) TIP&D, 16
(4) TIP&Pl, 17
HRSD
16 semanas (o
menos si se
satisfacen los
requisitos de
remisin),
tratamiento
agudo
(1) = 56 %
remisin
(2) = 45 %
remisin
(3) = 69 %
remisin
(4) = 29 %
remisin
Reynolds et
al. (1996)
TIP
Nortriptilina (D; 80120ng/ml, para los

pacientes ancianos)
Imipramina (D,
suficiente para
producir niveles
estables en plasma
de 225 ng/ml, para
adultos)
(1) TIP&D
(ancianos),
148
(TIP&D
(adultos),
214)
HRSD
Hasta que se
satisficieran los
requerimientos
de remisin
durante tr.
agudo, despus
16 20
semanas de tr.
continuacin,
tratamiento
agudo y
continuacin
(1) = 78 %
remisin
(2) = 70 %
remisin
(1) = 16 %
recada
(2) = 7 %
recada
Dos estudios
controlados
diferentes: n =
148, pacientes
ancianos, edad
media = 67.9, y
n = 214,
pacientes
adultos, edad
media = 38.5
173
Nortriptilina
hidroclrica (D)
(80-120 ng/ml nivel
constante)
Reynolds,
N = 107, edades
TPI
Frank et al. > 59, edad
(1999)
media = 67,
todos
recuperados tras
tr. agudo y
parecan estar
estabilizados tras
16 semanas de
tr. continuacin
con Terapia
Interpersonal
(TIP) y
medicina
N = 6, 1 hombre, TC (P; 16
5 mujeres, edad
sesiones de 50
media = 35.2,
minutos)
todos los
pacientes eran
VIH positivos
Tratamiento de
fluoxetina (D) (20
mg/da)
(1) D&P, 3
(2) D, despus
P&D, tras 2
meses, 2
(3) D, despus
P&D tras 4
meses, 1
VAS
BDI-SF
HADS-D
Duraciones
Aadir TC
variables de
generaba una
tratamiento,
mejora
tratamiento
significativa de
agudo y
los sntomas
seguimiento de en 5 de los 6
1 ao
pacientes,
superior al
del tr.
farmacolgico
slo.
Nota. Tr = tratamiento; BDI = Inventario de Depresin de Beck; HRSD = Escala de Valoracin de la Depresin de Hamilton; DAS = Escala de Actitudes
Disfuncionales; ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automticos; HS = Escala de Indefensin; Cont = Continuacin del tratamiento; RDS = Escala de
Depresin de Raskin; MMPI-D = Inventario de Personalidad Multifsico de Minesota Escala 2 (Depresin); ManCl = Manejo Clnico que contempla
problemas asociados con la reduccin de la medicacin; Pl = Placebo; VAS = Escala Anloga Visual; BDI-SF = Inventario de Depresin de Beck Forma
Breve; HADS-D = Escala de Depresin de la Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria.
Savard et al.
(1998)
174
Tabla 6.5. (Continuacin)
175
Efectos sobre los episodios depresivos y la prevencin de recadas

En el siguiente apartado revisaremos diversos estudios empricos que
fueron dirigidos en la dcada de los noventa sobre la terapia combinada
para la depresin. La informacin y las conclusiones extradas de los
estudios previos a 1990 se incluyen en forma de revisiones previas dirigidas por M. M. Weissman (1979); Conte, Plutchik, Wild y Toksoz
(1986); Manning y Frances (1990); Wexler y Cicchetti (1992) y Thase,
Greenhouse, Frank, Reynolds, Pilkonis, Hurley, Grochocinski y Kupfer
(1997). La informacin relativa a las caractersticas del paciente, formas
y duracin de los tratamientos, medidas de resultados y resultados de
cada uno de los estudios se presentan en la Tabla 6.5.
Revisiones previas de estudios de tratamientos combinados
M.M. Weissman (1979), en una de las primeras revisiones de terapia
combinada, examin 17 ensayos clnicos realizados entre 1974 y 1979 que
comprobaban la eficacia de varios tratamientos psicolgicos, farmacolgicos y combinados. Sobre la base de los datos resultantes, Weissman
conclua que la terapia combinada era ms efectiva que cualquiera de los
tratamientos singulares por separado.
Conte et al. (1986) revisaron todos los estudios sobre terapia combinada para la depresin desde 1974 hasta 1984. La mayora de las investigaciones usaba amitriptilina, clomipramina o nortriptilina. Entre las psicoterapias se incluan la terapia marital, TIP, entrenamiento en habilidades sociales, TC, terapia conductual y terapia grupal de orientacin psicodinmica. En general, la terapia combinada era levemente ms efectiva que la psicoterapia o la farmacoterapia administradas de forma singular.
En la revisin, quiz ms comprensiva que se ha desarrollado hasta
la fecha, Manning y Frances (1990) examinaron 17 estudios sobre terapia combinada realizados entre 1969 y 1989, concluyendo que el tratamiento combinado era como mnimo tan efectivo como cualquiera de
los tratamientos singulares a solas. En algunos casos, la terapia combinada mostraba pequeas ventajas frente a la psicoterapia o la farmacoterapia. En general, sin embargo, los autores hallaron que las diferencias
entre la terapia combinada, la psicoterapia y la farmacoterapia eran relativamente inconsecuentes.
176
Wexler y Cicchetti (1992) hallaron resultados similares en una revisin de estudios de resultados de tratamientos. Estos autores trataron de
determinar si la farmacoterapia, la psicoterapia o una combinacin de
ambas produca resultados superiores que los otros dos mtodos de tratamiento. Los estudios que revisaron haban usado tres tipos de psicoterapia: TIP, TC o terapia conductual. La farmacoterapia haba consistido en 200-300 mg/da de amitriptilina o imipramina y el tratamiento
duraba entre 12 y 16 semanas. Los autores hallaron un ndice general de
xito del 67% para la terapia combinada, del 62% para la psicoterapia y
del 52% para la farmacoterapia, sobre la base del cambio producido en
las puntuaciones del Inventario de Depresin de Beck (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1979; Beck & Steer, 1987).
Ninguna de estas diferencias era estadsticamente significativa. Los
regmenes de farmacoterapia producan fracasos e ndices de abandono
significativamente superiores a los de la terapia combinada o la psicoterapia; estos dos ltimos no diferan significativamente. Wexler y
Cicchetti concluyeron que la psicoterapia exclusivamente era el tratamiento a escoger para la depresin porque (a) no haba diferencias en la
efectividad de los tres tratamientos; (b) la terapia combinada conllevaba
mayores costes y ms efectos secundarios negativos y (c) la farmacoterapia implicaba ms efectos secundarios, ms fracaso del tratamiento y
mayores ndices de abandono.
Thase et al. (1997) examinaron seis estudios de terapia combinada y
slo psicoterapia para la depresin, observando especficamente la TCC,
la TIP, la nortriptilina y la imipramina. Los resultados de esta revisin
de resultados clnicos indicaban que slo la psicoterapia era el mejor tratamiento para individuos con niveles de depresin entre bajos y moderados porque aadir una medicacin slo conllevara un incremento de
los costes, de los efectos secundarios y de la resistencia al tratamiento sin
aportar mejora alguna ms all de los efectos de la psicoterapia. Para los
pacientes con niveles ms severos de depresin, sin embargo, pareca
que la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia era superior a la
psicoterapia exclusivamente.
Miller et al. (1990) investigaron los mritos relativos de la farmacoterapia versus la terapia combinada en grupos de pacientes internos usando la clasificacin de Beck (1976) de disfuncin cognitiva baja (DCB) o
disfuncin cognitiva alta (DCA). Los pacientes con DCB respondieron
mejor a la farmacoterapia durante la hospitalizacin, mientras que los
177
pacientes con DCA respondan igualmente bien a la farmacoterapia y a

la terapia combinada. Veinte semanas despus del alta, sin embargo, los
pacientes con DCB respondan igualmente a la farmacoterapia y a la
terapia combinada, mientras que los pacientes con DCA respondan
mejor a la terapia combinada. Estos resultados les llevaron a concluir
que los individuos depresivos con DCB eran mejor atendidos con farmacoterapia exclusivamente, porque aadir psicoterapia tendera a
ralentizar la respuesta al tratamiento. Para los individuos depresivos con
DCA, por otra parte, al aadir psicoterapia (TCC, en particular) a la farmacoterapia se generaban mejores resultados en comparacin con slo
farmacoterapia. Este hallazgo es coherente con el modelo de depresin
de Beck segn el cual los individuos que mantienen un alto nmero de
creencias falsas y actitudes disfuncionales (es decir, DCA) eran los ms
responsivos a la adicin de terapia centrada en la modificacin de tales
creencias. Segn esto, los individuos que no posean creencias falsas (es
decir, DCB) no se beneficiaban de tal terapia.
Bowers (1990) compar la terapia de nortriptilina, la terapia combinada de nortriptilina y TC y la terapia combinada de nortriptilina y relajacin. Hall que la combinacin de TC y nortriptilina era ms efectiva
para la reduccin de la depresin, seguida de la combinacin de terapia
de relajacin y nortriptilina y, en ltimo lugar, la nortriptilina sola. Los
resultados de este estudio indicaban que la farmacoterapia para la depresin se vea fortalecida mediante el refuerzo de alguna forma de psicoterapia, siendo la TC ms beneficiosa que la terapia de relajacin.
En un estudio que comparaba la TC, la clomipramina hidroclrica,
la farmacoterapia y la combinacin de terapia TC e imipramina, Hollon
et al. (1992) no hallaron diferencias entre la TC y la imipramina. Sin
embargo, conviene sealar que la terapia combinada mostraba una tendencia no significativa hacia ndices de respuesta ms altos que cualquier
terapia singular. Los autores concluan que la terapia combinada puede
ser ms beneficiosa que cualquiera de las terapias singulares, pero que se
requiere una muestra mayor para detectar esta diferencia.
Macaskill y Macaskill (1996) manifestaron que el TCA lofepramina
(que no puede adquirirse en los Estados Unidos) combinada con la terapia racional-emotiva (RET) conduca a una mejora mayor que slo la
lofepramina en varias escalas relevantes para la depresin. Los pacientes
completaron 24 semanas de tratamiento y la mayor parte de la mejora
178
se produjo durante las primeras 10 semanas. Adems, haba una mejora insignificante entre los pacientes que slo haban recibido lofepramina (un hallazgo incoherente con hallazgos previos sobre la efectividad
del frmaco). Por lo tanto, concluan que la terapia de combinacin del
RET y la lofepramina era superior a la lofepramina exclusivamente en
el tratamiento de episodios de depresin severa.
Reynolds, Miller et al. (1996) investigaron la eficacia relativa de la
terapia con nortriptilina, TIP y una combinacin de estas dos terapias
en pacientes con ms de 50 aos de edad que experimentaban episodios
depresivos vinculados al duelo por la prdida del cnyuge o una persona querida. El ndice de remisin fue del 69% para la combinacin de
nortriptilina y TIP, del 56% para la nortriptilina y manejo clnico, del
29% para la TIP y placebo y del 45% para el placebo y manejo clnico.
Adems, los ndices de agotamiento eran inferiores en el grupo de tratamiento combinado. La diferencia entre la terapia combinada y la nortriptilina exclusivamente no alcanzaba el grado de significado estadstico, aunque ambas modalidades de tratamiento eran ms efectivas que la
TIP ms placebo. Con todo, el alto ndice de remisin observado en el
tratamiento combinado, cuando se contempla conjuntamente con su
bajo ndice de agotamiento, lo haca ms atractivo que cualquier terapia
administrada de forma singular.
Por ltimo, los resultados de un gran estudio en varios centros sobre
nefazodona y psicoterapia sugeran que la terapia combinada es un tratamiento ms efectivo para la depresin crnica que slo la psicoterapia
o la farmacoterapia (Keller et al., 2000). La combinacin de nefazodona
y una variante de la TCC (el sistema de anlisis cognitivo-conductual de
psicoterapia) condujo a una reduccin o eliminacin de los sntomas
depresivos en el 85% de los pacientes. La nefazodona exclusivamente o
la TCC a solas conducan a la reduccin o eliminacin de los sntomas
en slo la mitad de los pacientes que reciban estos tratamientos. Aunque
con conclusiones algo diferentes, estos estudios tendan a defender el uso
de la terapia combinada para el tratamiento de la depresin unipolar.
Aunque algunos estudios producan conclusiones contrarias, la suma de
los diversos resultados sugiere que la terapia combinada puede ser ms
efectiva que la psicoterapia o la farmacoterapia administradas de forma
singular, especialmente al tratar a individuos con niveles severos o crnicos de depresin.
179
Efectos sobre la prevencin de recadas o recurrencia

Como continuacin del estudio de Hollon et al. (1992) mencionado
en el apartado anterior, Evans et al. (1992) dirigieron un seguimiento de
2 aos con los pacientes que fueron tratados con imipramina hidroclrica, TC o una combinacin de ambas. El grupo de slo farmacoterapia
manifest un mayor ndice de recada y anteriores tiempos de recada
que los grupos de las condiciones TC o combinada. Las condiciones TC
y terapia combinada no diferan significativamente. Adems, se observ
que recibir TC durante el curso del episodio depresivo era tan efectivo
para la prevencin de recadas como recibir medicacin continuada tras
el episodio. As, la administracin de TC durante el tratamiento agudo,
bien slo o combinado con medicacin, era efectivo para prevenir recadas (Evans et al., 1992).
G.A. Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari y Morphy (1998) hallaron
resultados similares mientras investigaban los efectos de 3-5 meses de
terapia antidepresiva durante el curso de un episodio depresivo mayor,
seguido por 20 semanas de TCC de mantenimiento. El grupo TCC
mostraba un nivel significativamente menor de sntomas que el grupo de
manejo clnico tras la discontinuacin de la medicacin. El grupo TCC
presentaba un ndice de recada del 25% comparado con un 80% del grupo de manejo clnico. As pues, aadir TCC mientras se reduce la farmacoterapia es aparentemente un medio efectivo para prevenir episodios
recurrentes de depresin en perodos de tiempo relativamente cortos. En
cualquier caso G.A. Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari y Morphy
(1998) hallaron que los efectos protectores de la TCC se vean ampliamente reducidos despus de 6 aos, con diferencias en los ndices de
recadas entre los grupos de TCC y manejo clnico que no llegaban a ser
significativas. Sin embargo, es notable que los pacientes del grupo TCC
haban presentado significativamente menos episodios depresivos que
los pacientes del grupo de manejo clnico.
Reynolds, Frank et al. (1999) ampliaron estos hallazgos a la prevencin de recadas en entornos geritricos. En poblaciones de ancianos, el
tratamiento de mantenimiento con TIP y nortriptilina se observ efectivo para la prevencin de la recurrencia de la depresin. En particular,
este tratamiento combinado superaba a los tratamientos placebo, a la
TIP sola y mostraba una tendencia no significativa a responder mejor
que el mantenimiento slo de nortriptilina. La combinacin de TIP y
180
nortriptilina produca ndices de recaa a los 3 aos del 20%, en comparacin con el 43% de slo nortriptilina, del 64% para la TIP sola y del
90% para el tratamiento de placebo. Los resultados de este estudio sugieren que, en la poblacin de ms edad, el tratamiento de mantenimiento
con nortriptilina o TIP era superior al placebo y una combinacin de
nortriptilina y TIP era preferible a cualquiera de los tratamientos administrados de forma singular.
Adems, Reynolds, Frank, Kupfer et al. (1996) examinaron la eficacia de una combinacin de TIP e imipramina entre adultos de mediana
edad. La combinacin de TIP e imipramina se observ que constitua
una forma efectiva de tratamiento porque el 69.6% de los pacientes
mejor durante el tratamiento agudo y slo el 6.7% recay. Desafortunadamente, la eficacia de esta forma de tratamiento no fue comparada
con una terapia de modalidad singular o con el placebo, limitando las
conclusiones que hubieran podido extraerse de este estudio.
Estos cuatro estudios sobre prevencin de recadas aportan pruebas
segn las cuales la terapia combinada tiende a superar a la farmacoterapia o a la psicoterapia singulares con respecto a la prevencin de recadas de episodios depresivos. Como los cuatro estudios hallaron resultados similares, es menos probable que estos hallazgos se deban a factores
externos o a variables confusas. Las posibles explicaciones de la superioridad de la terapia combinada en la prevencin de recadas frente a la
farmacoterapia o a la psicoterapia se comentar en la conclusin.
Ventajas de los tratamientos combinados
Como especulaban Conte et al. (1986), la efectividad del tratamiento
combinado para la depresin puede derivarse de su cobertura ms
amplia de las diferencias individuales es decir, algunos individuos pueden responder mejor a la farmacoterapia que a la psicoterapia, mientras
que otros pueden responder mejor a la psicoterapia que a la farmacoterapia. En el caso de la terapia combinada, ambos grupos de individuos reciben una forma de terapia que es ms propensa a satisfacer sus necesidades, generando as unos ndices ms altos de xito. Hollon, DeRubeis y
Evans (1990) describieron este fenmeno sealando que la terapia combinada (terapia cognitiva-frmaco) presenta las ventajas de ambas modalidades singulares mientras compensa las limitaciones de cada una
(p. 59). Algunos estudios interesantes, sobre todo el de Thase, Simons,
181
Reynolds y sus colaboradores han tratado de identificar los factores que

predicen la respuesta de tratamiento a la TCC, TC y, en menor medida,
a los antidepresivos (vanse tambin Bielski & Friedel, 1976; Klerman,
Weissman & Prusoff, 1982; Miller et al., 1990; Prusoff, Weissman,
Klerman & Rounsaville, 1980; Simons, Gordon, Monroe & Thase, 1995;
Simons, Lustman, Wetzel & Murphy, 1985; Spangler, Simons, Monroe &
Thase, 1997; Thase, Fasaczka, Berman, Simons & Reynolds, 1998;
Thase et al., 1994; Thase, Simons, Cahalane, McGeary & Harden, 1991;
Thase, Simons & Reynolds, 1993, 1996; Zuckerman, Prusoff, Weissman
& Padian, 1980). La mayora de estas investigaciones se ha centrado en
la TCC o en la TC, aunque algunas tambin en respuesta a tratamientos
de farmacoterapia. Una hiptesis interesante que se ha derivado de este
cuerpo de literatura es la especulacin de que formas especficas de tratamiento son ms idneas para tipos de depresin que son bien de origen
psicolgico o biolgico. Por ejemplo, en algunas investigaciones se ha
sugerido que la depresin biolgicamente mediada, medida mediante
perfiles anormales de sueo en el electroencefalograma, puede predecir
una respuesta pobre a la TCC, aunque esto es objeto de algunas diferencias (p.ej., Thase et al., 1991). Si se puede determinar que los subtipos
de depresin tienen unas bases predominantemente psicolgicas o biolgicas, se podra favorecer la especificidad del tratamiento.
Diversos parmetros, incluidos las variables psicolgicas y psicosociales, desempean un papel obvio al determinar la respuesta a los tratamientos biolgicos como la farmacoterapia. Los factores relacionados
con una buena respuesta a TCAs como la imipramina y amitriptilina
incluyen la pertenencia a una clase socioeconmica alta, aparicin insidiosa, anorexia, prdida de peso, insomnio medio y tardo y alteraciones
psicomotoras. Un pronstico pobre con TCAs puede atribuirse a rasgos
neurticos, hipocondracos e histricos, episodios anteriores mltiples y
alucinaciones.
Sin embargo, conviene sealar, como lo han hecho Otto et al. (1996),
que el esfuerzo por adaptar las intervenciones biolgicas a alteraciones
biolgicas ha sido en gran parte insatisfactorio; es decir, el hecho de que
la depresin se relacione con ciertas anormalidades biolgicas no implica necesariamente que los tratamientos biolgicos constituyan el modo
ms efectivo de tratar el trastorno y lo contrario tambin es vlido (es
decir, que las anormalidades psicolgicas puedan ser mejor tratadas con
terapias biolgicas).
182
En suma, a pesar de identificar ciertos factores que por lo menos son

dbilmente predictores de la respuesta al tratamiento con TCC y TCAs,
se carece an de la investigacin que diferencia a los sujetos que responden a la farmacoterapia de los que responden a la psicoterapia (vase
Miller et al., 1990, para una excepcin). As pues, una de las direcciones
de investigacin futura podra ser la distincin de individuos que responden mejor a una forma de tratamiento frente a otra, para aplicar en
consecuencia la terapia ms apropiada. Esto, tericamente, generara un
tratamiento ms eficiente y probablemente ms efectivo. La idea de que
la combinacin de las variables del paciente con las correspondientes
modalidades de tratamiento producir mejores resultados ofrece atractivo intuitivo, pero an no se ha comprobado si es pragmticamente efectiva. Por lo tanto, hasta que se establezca empricamente una relacin
entre las caractersticas del individuo y la posible respuesta del tratamiento, la terapia combinada parece ser la forma ms efectiva de tratamiento, porque su cobertura es ms amplia que la de ambas terapias
administradas de forma singular.
Otra ventaja de la terapia combinada para la depresin es su cobertura
de diferentes momentos del curso de la depresin. Por ejemplo, las medicaciones pueden producir respuestas ms rpidas que la psicoterapia, pero
la psicoterapia puede reducir el ndice de recadas. As, la terapia combinada conduce a una respuesta ms rpida que la psicoterapia al mismo tiempo que reduce el riesgo posterior de recurrencia del trastorno. El curso del
trastorno se cubre de forma ms completa mediante la terapia combinada
que con cualquiera de ellas de forma singular. Es obvio que la psicoterapia
y la farmacoterapia de mantenimiento cubriran el mismo perodo pero
esto aumentara el coste, el tiempo y el potencial de efectos adversos asociados con la terapia continuada. Consideramos que, si la terapia combinada administrada durante un perodo relativamente breve puede ser tan
efectiva (y quiz ms) que cualquiera de ambas terapias administradas
indefinidamente, la terapia combinada es la alternativa de tratamiento.
Desventajas de los tratamientos combinados
Una limitacin de la aplicacin de la terapia combinada para el tratamiento de la depresin es la presentacin de efectos secundarios adversos que surgen como consecuencia de la medicacin (cuando la medicacin se aade a la psicoterapia). La experiencia de los efectos secunda-
183
rios de la medicacin no slo incomoda al paciente sino que tambin

reduce la probabilidad de su adherencia al tratamiento y aumenta los
riesgos del abandono prematuro (p.ej., McElroy, Keck & Friedman,
1995). Por ltimo, la posibilidad de la sobredosis es siempre un elemento a considerar siempre que las medicaciones se administren a individuos
depresivos en rgimen externo.
Al aadir psicoterapia al plan de tratamiento farmacolgico, a diferencia del tratamiento farmacolgico exclusivo, se aumenta la cantidad
de tiempo invertido tanto por el paciente como por el terapeuta. ste es
especialmente el caso de los pacientes que han de acudir al mdico a por
medicacin y control de la medicacin y al psiclogo o a otro terapeuta
no-psiclogo a las sesiones de psicoterapia. En la sociedad actual cada
componente adicional de la terapia puede considerarse como una limitacin por parte de los pacientes y de las organizaciones o seguros que
pagan los honorarios.
Las cuestiones relativas a los costes se hacen ms visibles cuando los
planes de tratamiento son prolongados. Esta cuestin no requiere excesiva explicacin pues la adicin de farmacoterapia o psicoterapia aumentar los costes tanto para el paciente como para los terceros pagadores.
Una vez ms, este elemento es complejo porque es posible que el coste
a largo plazo pueda ser menor para la terapia combinada que para cualquiera de las otras dos formas de tratamiento. Ciertamente, la terapia
combinada es la opcin ms cara durante la fase aguda del tratamiento,
pero puede ser la ms barata con el paso de los aos y la ms efectiva en
la prevencin de recadas y recurrencia del trastorno.
Limitaciones analticas de los estudios de tratamientos combinados
La recogida de datos derivados de mltiples estudios (tal y como se ha
realizado en este captulo) genera una serie importante de posibles limitaciones que deben ser consideradas al sintetizar los resultados de los diversos estudios. A continuacin se comentan las limitaciones ms relevantes
para nuestra revisin de la investigacin sobre el tratamiento combinado.
En primer lugar, diferentes estudios revisados han carecido del potencial estadstico adecuado para detectar diferencias entre las diversas formas de terapia usadas. Los estudios con celdas de pequeo tamao de
individuos que reciben diferentes tratamientos carecen de la fuerza para
hallar efectos significativos y veraces de los tratamientos que se investi-
184
gan. Otro problema estadstico mayor se produce al tratar de medir los

efectos aditivos de dos tratamientos relativamente equipotentes. Porque
integrar dos tratamientos igualmente efectivos no tiende a duplicar el
tamao del efecto del tratamiento y los efectos interactivos, aunque
importantes, pueden ser pasados por alto como insignificantes. Esto se
convierte en problema para el anlisis de los tratamientos combinados de
la depresin, porque la mayora de los estudios han hallado que la psicoterapia y la farmacoterapia, en general, son de potencia similar para el
tratamiento de la depresin. Por ltimo, los estudios de tratamientos
combinados requerirn numerosas celdas y muestras grandes para
detectar diferencias significativas, de modo que tales investigaciones
sern costosas y difciles de desarrollar.
Incluso aunque los tratamientos usados en los estudios de depresin
se han demostrado previamente efectivos, la posibilidad del efecto placebo sigue amenazando la validez de los hallazgos relativos a los resultados
del tratamiento. Desafortunadamente, slo dos estudios nuevos revisados
en el presente captulo (Reynolds, Frank et al., 1999; Reynolds, Miller et
al., 1999) incluan un grupo control placebo al evaluar los resultados de
la terapia combinada. Por lo tanto, es posible que algunas de las conclusiones extradas de estos estudios fueran bastante diferentes si se hubieran
incluido grupos control y los grupos de tratamiento no hubieran diferido
significativamente de los grupos control.
Adems, las variaciones en las posologas y duraciones de las terapias
entre los estudios presentan un problema al extraer conclusiones sobre los
tratamientos combinados. Los estudios incluidos en nuestra revisin varan en la duracin de las sesiones de psicoterapia que se ofrecen a los
pacientes desde slo 4 semanas (Bowers, 1990) hasta 3 aos (Reynolds,
Miller et al., 1999). Tambin existen variaciones considerables en las dosificaciones relativas de los antidepresivos. En parte, esto puede ser atribuible a la incertidumbre relativa a la dosis ms efectiva de las medicaciones. A menudo se emplean dosis inferiores a las mximamente efectivas con el fin de minimizar los potenciales efectos secundarios y los riesgos asociados con los frmacos. En consecuencia, un gran porcentaje de
pacientes puede quedar minustratado en lo que respecta al nivel ms
efectivo de medicacin. Ciertos investigadores (p.ej., Hollon et al., 1992),
sin embargo, experimentaron con dosis superiores a fin de maximizar la
efectividad del tratamiento. La enorme variabilidad en las dosis encontradas en tales estudios limita la generabilidad y los hallazgos de las revi-
185
siones sistemticas de las intervenciones farmacolgicas. Un cuarto elemento problemtico en la compilacin de datos de diferentes estudios
conlleva el agrupamiento de las diversas formas de psicoterapia bajo el
denominador comn de psicoterapia. En datos preliminares no publicados, Thase et al. (1997) se refirieron a la comparabilidad de la TIP y de
la TCC, hallando ndices de recuperacin similares, pero son limitados
los datos relativos a comparaciones entre formas de psicoterapia como
componentes de protocolos combinados. Debera aadirse que este problema es tambin aplicable al uso de varias farmacoterapias. Todos salvo
dos de los estudios aqu revisados (Keller et al., 2000; Savard et al., 1998)
han usado TCAs. Esto permite la extraccin de ciertas conclusiones relativas a los TCAs como clase, pero no permite la comparabilidad de los
frmacos dentro de la modalidad de TCAs. Con todo, favorece un mayor
grado de seguridad que si se hubieran usado SRIs o IMAOs. Los estudios futuros con nuevos agentes requerirn comparacin con los hallazgos generados de los estudios con TCAs.
Conclusin
Los resultados de los estudios empricos relativos al tratamiento combinado para la depresin varan algo pero tienden a convergir en un tema:
la terapia combinada podra ser ms efectiva que la psicoterapia sola o la
farmacoterapia sola en el tratamiento de episodios depresivos. Esto parece producirse sobre todo con respecto a pacientes con depresiones severas o crnicas. En toda la literatura sobre la terapia combinada frente a
farmacoterapia o psicoterapia administradas de forma singular, existe un
modesto efecto que indica que la terapia combinada es la alternativa de
tratamiento. Este efecto no es grande por el modo en que ha sido medido en las investigaciones existentes, pero parece ser suficiente para merecer atencin, especialmente cuando se observa que se produce un efecto
de tratamientos combinados tanto en los estudios sobre episodios agudos
como en la prevencin de recadas. Conviene sealar, sin embargo, que
nuestra revisin sugiere que una modalidad de tratamiento nico menos
agresivo puede ser suficiente en los casos relativamente menos severos y
menos complicados de depresin. En los casos en los que la depresin es
menos severa, parece que los pacientes seran mejor tratados mediante
farmacoterapia o psicoterapia exclusivamente, sin necesidad de aumentar
186
el coste, el tiempo y el esfuerzo del tratamiento aadiendo una segunda

dimensin inconsecuente a la terapia. En nuestra opinin, la psicoterapia
sera preferible a la farmacoterapia en tales casos, por conllevar menos
efectos secundarios adversos y por el mayor cumplimiento del tratamiento que se asocia con la psicoterapia. Adems, la psicoterapia parece generar menores ndices de recada que la farmacoterapia tras la finalizacin
del tratamiento (p. ej., Evans et al., 1992).
Por el momento se carece de hallazgos especficos que indiquen que
ciertas medicaciones antidepresivas son superiores a otras en el tratamiento de la depresin, aunque la categora general de los SRIs suele
favorecerse muy a menudo, en parte por que los SRIs producen menos
efectos secundarios negativos. Todos los estudios, salvo uno (Savard et
al., 1998), sobre tratamiento combinado revisados en este captulo empleaban TACs ms que SRIs. Esto podra ser indicativo de la discrepancia entre la investigacin clnica disponible en la actualidad y la prctica
clnica que se desarrolla; es decir, los investigadores han examinado los
efectos de la farmacoterapia usando TCAs, mientras que los clnicos tratan a sus pacientes con SRIs. Esta discrepancia entre la investigacin y
la prctica debera desaparecer a medida que se acumula experiencia
sobre los SRIs, un presupuesto derivado de los recientes estudios que no
han hallado diferencias en la eficacia de los TCAs y los SRIs. En referencia a las psicoterapias, las TCs y las TCCs han recibido el mayor
apoyo y han sido el centro de atencin de la mayora de las investigaciones empricas desarrolladas sobre la depresin. Otras terapias, como
la TIP, tambin han recibido cierto grado de apoyo emprico.
Algoritmo de tratamiento
Al considerar la investigacin sobre los diferentes tratamientos existentes para la depresin unipolar, hemos trazado un algoritmo de tratamiento que pueda servir de orientacin para la seleccin de las estrategias apropiadas de tratamiento para pacientes depresivos (vase Figura
6.1). En un esfuerzo por implicar activamente a los pacientes en el proceso teraputico, opinamos que deberan presentarse a los pacientes las
opciones de tratamiento de psicoterapia, farmacoterapia y terapia combinada, incluyendo informacin general relativa a su efectividad, coste,
requerimientos de tiempo y potenciales efectos secundarios.
187
Figura 6.1. Algoritmo de tratamiento para la depresin.

Diagnstico de depresin mayor
Gravedad alta
Gravedad baja/moderada
(opciones presentes de tratamiento para el paciente)
Tratamiento
Combinado
1
Recomendacin
Psicoterapia
Farmacoterapia
Tratamiento
Combinado
2
3
Recomendacin Recomendacin
En caso de no
respuesta o respuesta parcial
En caso de no
respuesta o respuesta parcial
Tratamiento
Combinado
De este modo los pacientes pueden considerar sus opciones y seleccionar la forma de tratamiento a la que se sometern.
Reconocemos que no todos los pacientes podrn tomar esta decisin
(p. ej., depresivos graves, pacientes hospitalizados) y que muchos otros
buscarn orientacin en el profesional de la salud mental. En caso de
188
depresin severa, el tratamiento combinado parece ser la forma ms

beneficiosa de tratamiento y est recomendada como la estrategia inicial
de tratamiento. Adems, cuando las finanzas lo permiten, la investigacin defiende la implementacin de tratamiento combinado para los
niveles bajo y moderado de depresin. Sin embargo, muchas veces las
finanzas suelen ser limitadas y los pacientes con depresin moderada
pueden verse forzados a escoger entre la psicoterapia y la farmacoterapia. En este caso recomendamos la administracin de psicoterapia sobre
la farmacoterapia, porque la psicoterapia parece ser tan efectiva como la
farmacoterapia durante la fase aguda del tratamiento, normalmente presenta ndices superiores de prevencin de recadas, no presenta los efectos secundarios adversos asociados a los antidepresivos y puede no ser
ms cara que la farmacoterapia a lo largo del curso del tratamiento (es
decir, farmacoterapia de mantenimiento). En caso de que no se produjera respuesta alguna o sta slo fuera parcial, recomendamos que se aada tratamiento antidepresivo a la psicoterapia.
Adems de seleccionar las modalidades de tratamiento a ofrecer, los
profesionales tambin escogen la forma especfica de tratamiento a usar
con cada modalidad. Con respecto a la psicoterapia, las pruebas empricas defienden la seleccin de TC, TCC o TIP. Las diversas formas de
farmacoterapias disponibles en la actualidad parecen ser igualmente eficaces, aunque los SRIs producen, en general, menos efectos colaterales
adversos que los TCAs o los IMAOs. Los antidepresivos deberan seleccionarse y controlarse sobre la base de la respuesta de cada paciente al
frmaco particular.
y rehabilitacin para la
esquizofrenia
William D. Spaulding, Dale L. Johnson y Robert D. Coursey
Este captulo est dirigido a profesionales de la salud mental que trabajan en contextos o equipos interdisciplinares con clientes que padecen
esquizofrenia o trastornos similares. La psicofarmacologa suele desempear un papel significativo en el trabajo de tales equipos. Aunque normalmente suele ser sobre un miembro mdico sobre quien recae la responsabilidad de prescribir medicacin, todos los miembros del equipo
deberan compartir la responsabilidad de identificar los objetivos de tratamiento, controlar los efectos de las medicaciones e integrar los enfoques
farmacolgicos y psicosociales. Muchas veces los psiclogos suelen ser los
miembros del equipo que cuentan con ms conocimiento y experiencia
en la evaluacin de la cognicin y de la conducta, incluidos los cambios
producidos por el tratamiento farmacolgico. Con frecuencia tambin
suelen ser ellos quienes ms saben y con ms experiencia cuentan sobre
la direccin del tratamiento y rehabilitacin como secuencia de ensayos
clnicos controlados y sobre el anlisis e interpretacin de los datos generados por tales ensayos. El tratamiento y la rehabilitacin se basan en
estas habilidades para la obtencin de resultados ptimos. En consecuencia, la efectividad general del equipo no slo est determinada por la pericia del psiclogo en la evaluacin y diseo experimental sino tambin por
su capacidad para aplicar tal pericia a cuestiones de psicofarmacologa en
el tratamiento comprensivo y en la rehabilitacin de la esquizofrenia.
190
En aos recientes muchos enfoques psicosociales han demostrado

efectividad para la mejora del funcionamiento personal y social y de la
calidad de vida en personas con graves e incapacitantes trastornos psiquitricos. Estos enfoques se incluyen, junto con enfoques farmacoteraputicos especializados, bajo el trmino global de rehabilitacin psiquitrica
(Anthony, Cohen & Farkas, 1990; Liberman, 1992) 1. El concepto de
rehabilitacin quita peso a los tradicionales objetivos de tratamiento aloptico y en su lugar subraya la importancia de la adquisicin de las habilidades necesarias para manejar el trastorno, minimizar el impacto de las
discapacidades y seguir adelante con la vida. El logro de estos objetivos
constituye la recuperacin. Esta reorientacin obvia los viejos debates sobre
si la esquizofrenia debiese ser considerada como un problema mdico
que requiere tratamiento mdico y crea un entorno conceptual en el cual
los enfoques biolgico y psicosocial pueden trabajar de forma complementaria para alcanzar fines comunes. Es dentro de este contexto donde
mejor se entiende en la actualidad el objetivo de la recuperacin de no
escapar de la enfermedad sino de superar las consecuencias de una enfermedad que, por el momento, no pueden ser plenamente eliminadas,
usando combinaciones de tcnicas farmacolgicas y psicosociales. Los
psiclogos y otros profesionales no mdicos de la salud mental desempean un rol esencial en el establecimiento del escenario para la agenda de
la rehabilitacin y de la recuperacin y en su desarrollo (Johnson, 1990).
Se han creado nuevos modos de tratamiento y rehabilitacin y los
recursos clnicos son cada vez ms amplios. En el rea del tratamiento psicosocial, existen modalidades de intervencin especfica para un nmero
cada mayor de alteraciones funcionales particulares asociadas con la
esquizofrenia y otros trastornos similares, incluyendo el funcionamiento
interpersonal, el manejo del estrs y la regulacin emocional y varios
dominios de cognicin. Cada vez son ms abundantes las tcnicas disponibles no slo para los profesionales de la salud mental sino tambin para
1.
El trmino rehabilitacin psiquitrica puede confundirse con el de rehabilitacin psicosocial

y ambos se utilizan intercambiablemente en algunas circunstancias. En la prctica,
ambos suelen usarse en oposicin con rehabilitacin biopsicosocial. Sin embargo, la rehabilitacin psicosocial algunas veces se refiere especficamente a un tipo particular de programa, asociado con prototipos especficos, la Fountain House de Nueva York y el
Thresholds de Chicago. Por ejemplo, una serie reciente de orientaciones prcticas
(McEvoy, Scheiffer & Frances, 1999) distingue explcitamente entre rehabilitacin
psiquitrica y psicosocial.
TRATAMIENTOS COMBINADOS Y REHABILITACIN PARA LA ESQUIZOFRENIA
191
familias, amigos, colegas de trabajo, cnyuges y para los mismos individuos afectados. La psicofarmacoterapia ha alcanzado un nuevo nivel con
la aparicin de los frmacos antipsicticos atpicos. Estas medicaciones
tienden a producir un alivio ms efectivo de los sntomas psicticos y
tambin un mejor funcionamiento cognitivo. Como presentan menos
efectos secundarios adversos, es ms probable que se respeten las pautas
de prescripcin. La no-adherencia a la medicacin es un factor fundamental, aunque no el nico, en la exacerbacin de los sntomas o la recada. Estas ventajas en el tratamiento mdico no restan importancia al tratamiento picosocial; todo lo contrario, han incrementado su importancia.
Con las nuevas medicaciones e intervenciones psicosociales ahora es
posible esperar no slo el alivio de los sntomas sino tambin el grado de
recuperacin en la mayora de los pacientes.
Modalidades efectivas en el tratamiento y rehabilitacin

En los ltimos 30 aos se ha desarrollado un amplio cuerpo de investigacin sobre la eficacia de los diversos enfoques de tratamiento, tanto
farmacolgico como psicosocial, para la esquizofrenia. La interpretacin
de esta investigacin es difcil y compleja por mltiples razones. En primer lugar, la esquizofrenia es una condicin compleja que cambia con el
transcurso del tiempo. El tratamiento ms aplicable o eficaz durante una
fase del trastorno no es necesariamente igual durante otras fases. En
segundo lugar, la heterogeneidad de las personas con esquizofrenia complica la investigacin relativa a los resultados del mismo modo que complica la investigacin etiolgica. El enfoque o combinacin de enfoques
ptimo para un individuo no es necesariamente ptimo para otro. En
tercer lugar, las circunstancias individuales pueden mediar la efectividad
de cualquier enfoque particular. Esto es especialmente visible con los
enfoques psicosociales que subrayan la adaptacin a ciertos entornos,
en oposicin a la adaptabilidad a los entornos en general. Por ejemplo,
las intervenciones centradas en la familia son ms importantes para los
pacientes que tienen contacto regular con sus familias y son menos
importantes para quienes no lo tienen. En cuarto lugar, los ensayos de
tratamiento combinan frecuentemente diversas modalidades especficas
en una nica condicin experimental. Esto refleja la naturaleza multimodal de la rehabilitacin y permite extraer conclusiones sobre la efi-
192
cacia global pero no permite sacar conclusiones sobre las contribuciones

nicas de las modalidades especficas.
La complejidad y heterogeneidad del sndrome esquizofrnico produce una multiplicidad de objetivos de tratamiento y rehabilitacin y
esto afecta sobre la investigacin de los resultados. Resultados diferentes
pero igualmente importantes son la reduccin de sntomas psicticos, la
reduccin de otras conductas problemticas, la normalizacin de la experiencia afectiva y de la auto-estima y la mejora o desarrollo de habilidades de ejecucin en muchos dominios del funcionamiento personal y
social. El progreso en cualquiera de estos aspectos puede ser ciertamente independiente del progreso en los otros. Diferentes modalidades suelen contemplar diferentes objetivos, de modo que la comparacin experimental de las modalidades suele tener un valor limitado muchas veces.
Por ejemplo, tiene escaso valor mostrar que una modalidad destinada a
mejorar las habilidades sociales produce mejores resultados que otra
modalidad para mejorar las habilidades domsticas. En consecuencia,
los estudios de resultados comparativos que comparan dos tipos de intervenciones suelen ser de menor inters en la rehabilitacin que en otras
reas. Con frecuencia, los diseos de ensayos de resultados aditivos suelen ser ms tiles porque evalan la contribucin nica de una modalidad particular a cierto resultado cuando se emplea en combinacin con
otras modalidades (vase Spaulding, 1992). Por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales podra ser aadido a un rgimen mayor
de servicios de rehabilitacin para determinar si slo tal entrenamiento
aumenta la mejora en una medida de competencia social. Los servicios
de rehabilitacin son un rgimen estndar, ofrecidos a todos los participantes, no una condicin diferente en un diseo de estudio. En un diseo
aditivo las condiciones de control se emplean para controlar el placebo
y los artefactos relacionados con ste, no para determinar la eficacia diferencial de las condiciones.
Es importante comprender que han existido debates bastante simplistas e intiles sobre la eficacia de los tratamientos de la esquizofrenia durante todo el siglo XX. Gran parte es atribuible a la aceptacin irreflexiva de
un punto de vista simplista de la esquizofrenia como trastorno unitario y
homogneo. Del mismo modo, las actitudes restrictivas sobre la ciencia
han polarizado la comunidad de la salud mental. En los aos sesenta,
incluso cuando el psicoanlisis estaba perdiendo credibilidad como principal paradigma de psicopatologa y salud mental, los insights de los crti-
193
cos sociales como Erving Goffman (1961) y el trabajo experimental de los

psiclogos sociales como los Braginskys (Braginsky, Braginsky & Ring,
1969) elucidaron el papel patognico de los hospitales mentales y de otras
instituciones sociales, especialmente para las enfermedades mentales graves. Los puntos de vista previos sobre la esquizofrenia como trastorno biolgico promovieron a la perspectiva de que se trataba de un trastorno psicosocial. En diez aos, con el adviento de los frmacos antipsicticos, la
opinin gir 180 grados y los puntos de vista sobre la esquizofrenia se vieron dominados, una vez ms, por un ingenuo reduccionismo biolgico.
Algunos consideraban el tratamiento psicosocial como una forma de bienestar (p.ej., Klein, 1980). Cuando se hicieron evidentes las limitaciones
del tratamiento biolgico a finales de los setenta, se renov el inters por
el tratamiento psicosocial.
A lo largo de estas vacilaciones, la investigacin tanto sobre el tratamiento farmacolgico como el psicosocial sigui una progresin que debera ser familiar a los psiclogos. Como con la investigacin relativa a la psicoterapia, los beneficios del tratamiento tienden a aparecer, en primer
lugar, como inespecficos; es decir, las personas en general se benefician del
tratamiento general. A medida que progresa la investigacin, se identifican
gradualmente los componentes activos del tratamiento y sus relaciones
con las caractersticas especficas del receptor. Se hizo evidente que cualquier medicacin antipsictica tiende a ser ms beneficiosa que nada y que
cualquier servicio psicosocial tiende a ser ms beneficioso que el olvido y
abandono al que histricamente han sido sometidas muchas personas con
enfermedades mentales graves. En la actualidad la ciencia ha alcanzado un
estadio intermedio de progreso en la investigacin del tratamiento para la
esquizofrenia. Estn siendo identificados los mecanismos y componentes
activos de los efectos inespecficos de los tratamientos. No debera prescindirse de ningn tratamiento simplemente porque sus efectos sean inespecficos; en definitiva, el mejor resultado se alcanza con una comprensin
plena de los efectos especficos e inespecficos del tratamiento.
Son cada vez ms abundantes las guas para la prctica profesional
del tratamiento de la esquizofrenia (vase Smith & Docherty, 1998).
En Guidelines for Treatment of Schizophrenia de la American Psychiatric
Association (1997) se trata de ofrecer orientaciones prcticas para el
mdico responsable de prescribir medicacin y entre tales orientaciones
se hallan las estrategias de dosificacin, manejo de condiciones comrbidas y efectos colaterales. Entre estas orientaciones tambin se encuen-
194
tran los enfoques psicosociales cuya efectividad ha sido comprobada

pero no se describen ni se incluye excesiva informacin al respecto. En
Expert Consensus Guideline Series Treatment of Schizophrenia 1999 (McEvoy,
Scheifler & Frances, 1999), una actualizacin de un volumen anterior
(Francis, Docherty & Kahn, 1996), se incluyen protocolos detallados para
seleccionar tratamientos farmacolgicos, psicosociales y servicios. La obra
Schizophrenia Treatment Outcomes Research (Lehman, Thompson, Dixon &
Scott, 1995) es una revisin general de la eficacia y efectividad de los tratamientos para la esquizofrenia. Por ltimo, un nmero especial de la
revista Journal of Consulting and Clinical Psychology, editado por Kendall (1998)
est dedicado a terapias psicolgicas empricamente demostradas e incluye material relevante para el tratamiento de la esquizofrenia. Los profesionales de la salud mental cuya prctica incluya a personas con esquizofrenia deberan conocer estas cuatro fuentes.
A pesar de la existencia de orientaciones y de un robusto cuerpo de
literatura relativa a resultados, una regla bsica en el tratamiento de la
esquizofrenia es la adaptacin del tratamiento al individuo receptor. Los
principales recursos para la adaptacin individual del proceso son el
diagnstico funcional y un enfoque hipottico-deductivo para evaluar la
respuesta al tratamiento para cada caso especfico. sta es una mxima
familiar a los psiclogos en la evaluacin y tratamiento de todas las conductas problemticas, pero la complejidad y heterogeneidad de la esquizofrenia la hacen particularmente aplicable a la rehabilitacin psiquitrica.
Una sntesis de varias orientaciones, revisiones, meta-anlisis y estudios de resultados extrada de la literatura profesional y cientfica genera la siguiente relacin de modalidades especficas de reconocida eficacia
que debera ser considerada como elemento esencial del repertorio asistencial para personas con esquizofrenia. Aunque no todas estas modalidades sean necesarias para todas las personas con esquizofrenia, un sistema asistencial que sirva a cualquier persona con un trastorno psiquitrico incapacitante debera disponer de la capacidad para ofrecer cualquiera o todas ellas si se requieren.
Psicofarmacoterapia
En la literatura psiquitrica se reconoce que la complejidad de la esquizofrenia y la imprevisiblilidad de su respuesta al tratamiento exige un
enfoque de la farmacoterapia algo fuera de lo convencional (Falloon &
195
Liberman, 1983; Liberman, Corrigan & Schade, 1989; Liberman, Falloon

& Wallace, 1984). Existen dos principios claves: (a) Aunque los frmacos
antipsicticos sean un sine qua non para el tratamiento de la esquizofrenia,
casi nunca son suficientes por s mismos, por ello debe ofrecerse una atencin especial a la coordinacin del tratamiento farmacolgico y psicosocial y (b) nada puede darse por hecho con respecto a la efectividad de una
intervencin con un frmaco particular, por lo tanto, cada intervencin
debe ser sistemtica, comprensible y objetivamente evaluada mediante un
enfoque hipottico-deductivo de ensayo y prueba del tratamiento.
Consejo de rehabilitacin
El consejo de rehabilitacin, asociado primeramente al trabajo de
William Anthony y sus colaboradores (Anthony et al., 1990), constituye
una fusin de conceptos y principios bsicos de la rehabilitacin fsica
tradicional y de la psicoterapia tradicional centrada en el cliente. El consejo rehabilitador conlleva normalmente sesiones peridicas entre el
cliente y, como mnimo, otro miembro del equipo de tratamiento y rehabilitacin. Se emplean tcnicas directivas y no directivas de psicoterapia
para identificar los problemas que requiere el tratamiento y la rehabilitacin, la voluntad y las preocupaciones del cliente y los recursos a aplicar. El objetivo inicial consiste en lograr un consenso sobre las necesidades del cliente y sobre lo que el equipo puede hacer al respecto. Un objetivo adicional es elaborar un plan individualizado de tratamiento y rehabilitacin que integre los fines del equipo (recuerde que el cliente es
miembro del equipo), los objetivos con intervenciones especficas y otros
servicios. Todas las modalidades farmacolgicas y psicosociales a usar en
el tratamiento y rehabilitacin del cliente se incluyen en este plan y, de
este modo, adopta un papel central al consolidar el conocimiento y comprensin que tiene cada miembro del equipo de la finalidad e importancia de cada modalidad y servicio. Esto es considerado crucial para implicar plenamente al cliente en la rehabilitacin y para garantizar una implementacin de alta-fidelidad al plan de tratamiento. A medida que se
implementa el plan de tratamiento, el centro de atencin del consejo se
dirige hacia la valoracin y evaluacin del progreso, con el objetivo continuo de reforzar la experiencia de xito y la auto-estima del cliente. El
consejo se mantiene hasta que se hayan logrado los objetivos del plan y
la recuperacin sea tan completa como sea posible.
196
No existen anlisis experimentales controlados sobre la contribucin

nica del consejo rehabilitador al resultado. Desempea un rol tan central que la rehabilitacin psiquitrica sera difcil, si no imposible, sin l.
Entrenamiento en habilidades sociales
Esta modalidad es familiar para los psiclogos de orientacin conductual y ha sido aplicada con mucha frecuencia a una amplia diversidad de poblaciones receptoras. Existen en el mercado versiones muy
elaboradas y manualizadas diseadas especficamente para receptores
con esquizofrenia severa y persistente. Los ms ampliamente estudiados y usados han sido distribuidos por Robert Liberman y sus colaboradores de la Universidad de California, Los ngeles (UCLA), Centro
de Investigacin sobre el Tratamiento y Rehabilitacin de la Psicosis,
junto con los correspondientes materiales de gua para el terapeuta2.
Estudios de investigacin y meta-anlisis originales de 27 ensayos controlados (Benton & Schroeder, 1998) coinciden en mostrar que el entrenamiento formal en habilidades sociales mejora el funcionamiento personal y social y reduce la reincidencia hospitalaria de los participantes
con esquizofrenia.
La clase de entrenamiento en habilidades sociales que se ha demostrado efectiva para la esquizofrenia es una modalidad enrgica, altamente estructurada y muy interactiva. Implica el uso casi continuo de ejercicios de rol-play, siendo todos los miembros del grupo observadores y
asistentes mientras no participan en un rol-play. Es necesario que el terapeuta implique a los usuarios y logre su participacin activa durante
todo el tratamiento. Desafortunadamente, los grupos de habilidades
sociales en los entornos de salud mental no siempre son as. La disponibilidad de materiales de formacin y recursos para terapeutas posibilita que en la mayora de los entornos de salud mental se pueda ofrecer
asistencia de gran calidad, pero slo si se lleva a cabo el entrenamiento
y si se garantiza la fidelidad a los preceptos de entrenamiento mediante
mecanismos que aseguren la calidad.
2.
Los materiales elaborados por el Centro de Investigacin sobre el Tratamiento y

Rehabilitacin de la Psicosis (UCLA) pueden obtenerse solicitndolos a Psychiatric
Rehabilitation Consultants, P.O. Box 2867, Camarillo, CA 93011-2867.
197
Entrenamiento en habilidades para vivir de forma independiente

Esta modalidad tambin es conocida para los psiclogos de orientacin conductual. Las personas con esquizofrenia y trastornos vinculados
a menudo pierden o no logran desarrollar las habilidades asociadas con
la rutina de la vida cotidiana, como el mantenimiento de un programa
diario, las tareas domsticas, cocinar, el manejo de los fondos personales
y el uso de recursos pblicos. La adquisicin de estas habilidades contribuye significativamente a la habilidad para vivir de forma segura y
confortable fuera de las instituciones.
Los usuarios reciben instruccin formal y apoyo in vivo para establecer la base de conocimiento y habilidades de ejecucin necesarias para
usar habilidades especficas. Las destrezas teraputicas requeridas se
encuentran muchas veces en la formacin profesional de los enfermeros
y enfermeras, terapeutas ocupacionales y otros profesionales de la salud
mental adems de los psiclogos.
Entrenamiento en habilidades ocupacionales
El funcionamiento ocupacional incorpora tanto el trabajo como el
juego. En el dominio del trabajo, las destrezas ocupacionales se entienden como sas que son importantes para cualquier actividad relacionada con el trabajo, por ejemplo, la puntualidad, el cuidado personal adecuado para el trabajo, la concentracin en la tarea, el seguimiento de las
instrucciones y el manejo de relaciones con compaeros y supervisores.
Estos aspectos no deberan ser confundidos con las habilidades vocacionales que son ms especficas de tipos particulares de trabajos Las habilidades recreativas y de ocio, que incluyen la identificacin de intereses
y planificacin de actividades, son tan importantes para el funcionamiento estable y para una calidad decente de vida como las habilidades
laborales. El entrenamiento en habilidades ocupacionales no debera
confundirse con la terapia ocupacional, una modalidad especfica ofertada por terapeutas ocupacionales y recreativos titulados.
Entrenamiento en manejo del trastorno
Esta modalidad se ha diferenciado gradualmente de los enfoques de
entrenamiento en habilidades sociales y de vida, lo que refleja un cre-
198
ciente reconocimiento de que las habilidades especializadas son necesarias para manejar los trastornos psiquitricos, comparable con las habilidades necesarias para manejar las condiciones fsicas severas y persistentes, como una diabetes. Los estudiantes aprenden sobre los sntomas
episdicos y persistentes de su trastorno, la relacin entre estos sntomas
y las alteraciones funcionales, tcnicas farmacolgicas y otras (p.ej., relajacin y manejo del estrs) para el control de los sntomas, efectos colaterales de los frmacos, identificacin de las seales de alarma de una
recada inevitable y varios otros aspectos de su trastorno y del manejo.
Se incluyen tambin habilidades conductuales indirectamente relevantes
para el manejo del trastorno, por ejemplo, las habilidades asertivas necesarias para tratar con el mdico y la recepcionista del mdico para poder
concertar una cita para una revisin de medicacin.
El centro de distribucin de UCLA ha desarrollado bloques de entrenamiento en habilidades, incluyendo materiales para el entrenamiento
de terapeutas. Las modalidades UCLA para el manejo de la medicacin
y de los sntomas se han demostrado efectivas para fomentar la adherencia a la medicacin y la prevencin de recadas (Eckman, Liberman,
Phipps & Blair, 1990).
Recientemente, el entrenamiento en el manejo del trastorno para la
esquizofrenia ha comenzado a beneficiarse de tcnicas para la prevencin de recadas y similares (p.ej., Birchwood, 1995; Bradshaw, 1996;
Kavanagh, 1992; OConnor, 1991). Conocidas por su aplicacin en los
casos de abuso de sustancias, muchas tcnicas de prevencin de recadas
se adaptan bien a la naturaleza episdica de la esquizofrenia y al importante rol del paciente identificado en el manejo de estos episodios. La
aplicacin original de la prevencin de recadas tambin es interesante,
porque las personas con esquizofrenia tambin presentan a menudo problemas de abuso de sustancias. Hasta el momento no se han desarrollado ensayos controlados sobre la contribucin nica de las tcnicas de
prevencin de recadas al manejo del trastorno de la esquizofrenia.
Psicoeducacin a la familia
En la investigacin sobre la esquizofrenia se aprecia desde muy atrs
el inters por una amplio espectro de procesos y terapias de familia. En
los aos cincuenta, muchas personas crean que las familias, los proge-
199
nitores en particular, tenan un rol causal en la etiologa del trastorno.

Este punto de vista nunca ha sido empricamente demostrado y en la
actualidad est bastante desacreditado. En cualquier caso, los miembros
de la familia suelen experimentar muchas veces culpabilidad y angustia
a este respecto. Adems, suelen sentirse sobrecargados por la carga de
tener que convivir y ayudar a una persona con una enfermedad mental
grave. Los profesionales deberan estar continuamente vigilantes ante
estos problemas e intervenir con informacin correctiva cuando as se
requiera (Johnson, 1995).
En ensayos con control de resultados se ha hallado que los servicios
familiares que incluyen psicoeducacin, entrenamiento en habilidades de
manejo y resolucin de problemas, manejo conductual y apoyo social
reducen los ndices de recada y reincidencia (p.ej., Falloon, McGill,
Boyd & Pederson, 1987; Hogarty et al., 1991; Leff, Kuipers, Berkowitz
& Sturgeon, 1985; Lam, 1991).
Una variante de este enfoque de servicios de familia utiliza grupos
psicoeducativos de varias familias para crear redes de apoyo social y
para ensear habilidades de manejo y de resolucin de problemas
(McFarlane & Cunningham, 1996). En estudios comparativos controlados el formato de multifamilia ha sido superior al formato de familia nica en la reduccin de recadas (McFarlane, Link, Dushay, Marchal &
Crilly, 1995; McFarlane, Lukens et al., 1995).
Se ha comprobado en ensayos controlados de modalidades ms breves de educacin y apoyo a familias, de entre 1 y 8 sesiones, que aumenta la sensacin de apoyo que reciben los miembros de las familias por
parte del equipo de tratamiento y rehabilitacin, mejora la percepcin de
su manejo, reduce la angustia y la auto-culpabilizacin y aumenta la
satisfaccin con los servicios (Abramowitz & Coursey, 1989; Posner,
Wilson, Kral, Lander & McIlraith, 1992). Sin embargo, con las modalidades ms breves no se ha observado que reduzcan las recadas ni los
reingresos hospitalarios.
Mueser y Gingrich (1995) elaboraron un libro que sirve como
manual para los miembros de la familia participantes en un programa de
psicoeducacin. Adems de la informacin presentada didcticamente,
incluye materiales de trabajo para aprender y practicar el anlisis conductual y la resolucin de problemas. En el mercado existen tambin
materiales similares, ms comprensivos, para profesionales (Mueser &
Glynn, 2000).
200
Manejo de contingencias
El manejo de contingencias es un gnero de tcnicas que se desarrollaron a partir de las teoras del aprendizaje y del aprendizaje social durante la dcada de los sesenta. Son especialmente valiosas en contextos de
ingreso psiquitrico (vase Corrigan & Liberman, 1994). Con todo, el
manejo de contingencias es una de las tecnologas menos usadas en los
servicios de salud mental para adultos. La implementacin es compleja
por la necesidad de los mecanismos administrativos para revisar y aprobar planes individuales de tratamiento, por la naturaleza potencialmente
restrictiva del enfoque y por el hecho de que a menudo suele emplearse
para acometer problemas con personas que son pacientes involuntarios.
Las primeras aplicaciones del manejo de contingencias para la esquizofrenia, en forma de economas de puntos en hospitales psiquitricos,
hallaron evidencias empricas fuertes de su efectividad en la promocin
de la conducta adaptativa (Ayllon & Azrin, 1968). Un cuerpo de estudios
de casos y experiencias institucionales sigue defendiendo su efectividad en
la eliminacin de conductas inapropiadas (incluidos los sntomas), el
aumento de la conducta adaptativa y el aumento de participacin en el
tratamiento y rehabilitacin (p.ej., Paul & Menditto, 1992; Wong, Massel,
Omsk & Liberman, 1986). No existen ensayos controlados que demuestren especficamente la contribucin nica del manejo de contingencias al
resultado, dentro de un programa de rehabilitacin ms amplio basado en
el aprendizaje social. Adems de los efectos generales sobre la conducta
adaptativa y maladaptativa, cuando se combina con otras modalidades de
aprendizaje social se ha demostrado efectiva con dos de los problemas
ms preocupantes y resistentes a los frmacos hallados en los contextos
de ingreso: la agresin (Beck, Menditto, Baldwin, Angelone & Maddox,
1991) y la polidipsia (Baldwin, Beck, Menditto, Arms & Cormier, 1992).
Un programa o contrato de manejo de contingencias puede ser el
modo de operacionalizar e implementar las resoluciones que se derivan
del nuevo enfoque de jurisprudencia teraputica (Elbogen & Tomkins,
1999). Hasta el momento no se han desarrollado ensayos con control de
resultados sobre este enfoque de manejo de contingencias. Sin embargo,
puede esperarse que el enfoque reciba mucha atencin en un futuro cercano, porque los elementos relativos al tratamiento voluntario e involuntario cada vez se comentan y se debaten con ms frecuencia en los
foros nacionales de salud mental.
201
Terapia cognitivo-conductal (TCC)

Algunos pacientes que toman medicaciones antipsicticas siguen presentando sntomas problemticos, como alucinaciones o delirios. En un
ensayo controlado (Drury, Birchwood, Cochrane & MacMillan, 1996) se
comprob que las personas con psicosis en entornos de ingreso agudo,
que reciban el tratamiento farmacolgico y psicosocial estndar, experimentaban una remisin ms completa y ms rpida si reciban una versin especializada de TCC adems de la farmacoterapia. Resultados
similares se obtuvieron en Sensky et al. (2000), Kuipers et al. (1997),
Tarrier et al. (1998) y Buchremer, Klingberg, Holle, Schulze y Hornung
(1997), con pacientes que haban estado enfermos durante perodos de
tiempo largos. En estos estudios, la TCC tambin se ha demostrado eficaz en la fase residual de la esquizofrenia para mejorar la auto-regulacin
psicofisiolgica y la tolerancia al estrs, para reducir los sntomas (positivos y negativos) resistentes a los frmacos, para mejorar las habilidades
de resolucin de problemas, para aumentar la adherencia a la medicacin y para reducir las recadas. Wykes, Parr y Landau (1999) obtuvieron resultados positivos con un formato grupal de TCC. Adems,
Lecompte y Pelec (1996) hallaron que la TCC era efectiva para introducir a los pacientes en el proceso de tratamiento y para mejorar la adherencia a la medicacin.
La terapia personal de Hogarty (Hogarty, Greenwald et al., 1997;
Hogarty, Kornblith et al., 1997) incluye elementos de TCC pero se centra en ayudar al paciente a identificar y manejar la desregulacin afectiva. Para los pacientes que contaban con programas de apoyo a la vida
cotidiana, la terapia personal reduca las recadas, suavizaba los sntomas
y mejoraba la adaptacin social.
Tratamiento neurocognitivo e ingeniera ambiental
La farmacoterapia puede reducir la desorganizacin cognitiva de la psicosis aguda, pero individuos estabilizados y ptimamente medicados presentan muchas veces deterioros neuropsicolgicos residuales. Como se ha
mencionado previamente, tal deterioro suele ser uno de los factores que
ms limita el xito de la rehabilitacin. Cada vez son ms abundantes las
evidencias de que las alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia pueden reducirse mediante tcnicas especializadas de terapia que aplican prin-
202
cipios de psicopatologa experimental, neuropsicologa y TCC (Brenner,

1987; Flesher, 1990; Spaulding, Storms, Goodrich & Sullivan, 1986).
En dos ensayos controlados y a gran escala se ha establecido que tales
tcnicas contribuyen de forma nica a los resultados globales de la rehabilitacin (Hogarty & Flesher, 1999; Spaulding, Sullivan, Richardson &
Weiler, 1999). En ambos estudios, los participantes estaban clnicamente
estables y ptimamente medicados con antipsicticos. Ambos estudios
mostraban que las modalidades neurocognitivas hacan contribuciones
nicas a la mejora funcional, en el contexto de la rehabilitacin comprensiva. Un tercer ensayo controlado de tratamiento neurocognitivo
(Wykes, Reeder, Corner, Williams & Everitt, 1999) mostraba mejoras en
la flexibilidad cognitiva y en la memoria. Este estudio comprob que los
participantes que reciban tratamiento neurocognitivo mostraban mejora diferencial en la auto-estima, sugiriendo que produca beneficios subjetivos y objetivos.
Un enfoque similar, pero basado en principios de aprendizaje operante, se ha demostrado efectivo para ayudar a personas con alteraciones
severas a alcanzar un nivel de funcionamiento que les permita participar
en el entrenamiento de habilidades convencionales (Menditto, Baldwin,
ONeal & Beck, 1991). En este enfoque, los individuos son reforzados sistemticamente con puntos a medida que se aproximan sucesivamente a
las conductas motoras que son el prerrequisito de la participacin grupal,
como la orientacin motora apropiada, prescindir de la distraccin
ambiental y la ejecucin de las tareas grupales elementales.
Tratamiento agudo, intervencin en crisis y servicios sociales locales
Hay un acuerdo general respecto a que la disponibilidad de los servicios de ingreso agudo, servicios de crisis, o ambos, son un componente necesario de un centro asistencial de salud mental para personas con
esquizofrenia. Sin embargo, tambin existe algn lugar para el debate
sobre la naturaleza precisa de los servicios de intervencin en crisis.
Un punto de vista dominante desde los aos sesenta es que las crisis
en la esquizofrenia son, predominantemente, el resultado de la recada
psictica y el mejor contexto para evaluar y tratar la recada psictica es
una unidad psiquitrica de ingreso. Las unidades psiquitricas de ingreso ofrecen la seguridad y atencin mdica necesarias, pero no siempre
constituyen necesariamente la alternativa coste-efectividad ms idnea.
203
Las crisis en la esquizofrenia pueden estar provocadas por una serie de

factores diferentes a la recada psictica y en tales casos el manejo progresivo de tales factores puede ser ms importante que llevar a la persona a un medio protegido y administrarle frmacos. En consecuencia,
cada vez son ms los centros hospitalarios que incorporan servicios alternativos para las crisis y facilidades de alivio durante 24 horas en sus sistemas de salud mental. A menudo, stos se incorporan en un sistema de
manejo comprensivo de casos.
Otro punto de vista predominante ha sido que, an cuando el tratamiento psicosocial pueda ser til en la fase residual, la farmacoterapia es
la nica alternativa de tratamiento para la psicosis aguda. Este presupuesto ha sido desafiado en un estudio de 12 aos sobre tratamiento sin
frmacos, el Proyecto Soteria (Mosher, 1999). En una serie de estudios
controlados, la condicin libre de frmacos se demostr similar al tratamiento convencional hospitalizacin-con-medicacin, para una amplia
mayora de receptores. El tratamiento sin medicacin fue considerablemente menos caro. Es curioso que el modelo de comunidad-teraputica
interpersonal del Proyecto Soteria es similar a una de las condiciones de
tratamiento psicosocial previamente validada por Paul y Lentz (1977).
Aunque la condicin de aprendizaje social produjo el mejor resultado en
el ensayo de Paul y Lentz (1977), la condicin de comunidad-terapetica era superior al tratamiento convencional de modelo mdico y
ambos tratamientos de aprendizaje social y comunidad-teraputica producan drsticas reducciones en el uso de frmacos antipsicticos.
Strauss y Carpenter (1977) tambin manifestaban haber tratado satisfactoriamente la esquizofrenia aguda sin frmacos.
A pesar de estos hallazgos, el tratamiento sin frmacos de la esquizofrenia, especialmente en la fase aguda, sigue estando fuera de los estndars aceptados por la prctica. Aunque se recomienda precaucin con
respecto al tratamiento sin frmacos, los datos disponibles exacerban las
sospechas de que el tratamiento de la esquizofrenia depende excesivamente de la psicofarmacoterapia, incluso en la fase aguda.
Manejo de caso
La diversidad y complejidad de la tecnologa rehabilitadora requiere
una coordinacin sistemtica del servicio donde la efectividad y los costes estn equilibrados. Los equipos de tratamiento multidisciplinar ope-
204
ran dentro de un modelo de manejo de casos (Holloway, Oliver, Collins

& Carson, 1995; Mueser, Bond, Drake & Resnick, 1998).
El manejo del caso est estrechamente asociado con programas para
el tratamiento comunitario asertivo (PACT, tambin conocido como
ACT). El PACT es un enfoque comprensivo hacia los servicios para las
personas con trastornos psiquitricos graves e incapacitantes. Adems del
manejo del caso, los programas PACT incluyen servicios psiquitricos
convencionales y diferentes cantidades de servicios de rehabilitacin, que
se ofrecen cuando el usuario los necesita. El PACT ha sido manualizado
(Allness & Knoedler, 1998) hasta el grado de que la mayora de las habilidades relevantes para el terapeuta, incluido el manejo de casos, pueden
adquirirse siguiendo el manual y bajo la supervisin de un experto. Es
abundante la investigacin disponible sobre la eficacia y el coste-efectividad de los programas PACT, pero los resultados han sido incoherentes
(vanse revisiones de Mueser et al., 1998 y Latimer, 1999). Los programas PACT que incluyen ms entrenamiento en habilidades para la vida
cotidiana y mayores ratios personal-cliente parecen ser ms efectivos. Del
mismo modo, la transicin de la institucin a la comunidad se favorece
mediante la inclusin de entrenamiento en habilidades centradas en el
manejo del caso (MacKain, Smith, Wallace & Kopelowicz, 1998).
Rol de la farmacoterapia en el tratamiento y rehabilitacin de

personas con esquizofrenia
Los agentes farmacolgicos ms fundamentalmente asociados con el
tratamiento de la esquizofrenia se agrupan en una familia amplia y heterognea, los antipsicticos. Recientemente, esta familia ha sido subdividida en tpicos o neurolpticos y en atpicos (vanse Tablas 7.1 y 7.2). Los
neurolpticos reciben este nombre porque todos ellos producen efectos
colaterales que sugieren una neurotoxicidad. Hasta finales de los ochenta slo hubo un antipsictico conocido que no era un neurolptico: clozapina. En los ensayos iniciales, se observ que la clozapina potencialmente podra ser letal agranulocitosis, una supresin en la produccin
de leucocitos en una proporcin inaceptablemente alta de individuos
(vase Meltzer, 1995). Por esa razn, el uso de la clozapina no fue aprobado en los Estados Unidos hasta 1990. Sin embargo, el uso clnico en
Europa sugera que la clozapina presentaba importantes ventajas frente
205
Tabla 7.1. Medicaciones antipsicticas tpicas seleccionadas

y sus caractersticas
Nombre qumico
Nombre
comercial
Dosis (mg)
usual
Potenciaa
Fenotiazinas
Aliptica
Clorpromazina
Torazina
400-800
100
Piperazina
Flufenazina
Trifluoperazina
Tioridazina
Proxilin
Stelazine
Mellaril
4-20
6-20
200-600
5
100
Butirofenona
Haloperidol
Haldol
8-32
Tioxantene
Tiotixene
Navane
15-30
Dihidroindolone
Molindone
Moban
40-200
10
Dibenzoxazepina
Loxapina
Loxitane
20-250
15
Nota. De Antipsicticos Atpicos: una revisin Prctica de D.A. Wirshing, W. C. Wirshing, S.R.
Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y S.M. Erhart, 1997, Medscape Mental Health, 2 (10). Copyright
1997 de Hatherleigh Company, Ltd. Adaptado con autorizacin.
a
La potencia se expresa como la dosis proporcional requerida para que se produzca el efecto antipsictico, establecido en 100 para la clorpromazina. As una potencia de 50 indica que el frmaco es
doblemente potente que la clorpromazina.
Tabla 7.2. Antipsicticos atpicos: potencias relativas

y efectos secundarios
Frmaco
Potencia
(mg/da)
Sedacin
Efectos secundarios
autonmicos
Clozapina
Quetiapina
Risperidone
Olanzapina
Ziprasidona
200-600
300-900
2-8
10-25
80-200
+++
++
+
++
++
+++
++
++
+
++
Dosis clnica relativa

SEP (equivalente a CPZ)
(+)
+
++
(+)
++
1
1
80
20
2
Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la limitada literatura disponible. El parntesis indica efecto muy mnimo. CPZ = clorpromazina; SEP = sntomas extrapiramidales. De Antipsicticos Atpicos: una revisin Prctica de D.A.
Wirshing, W. C. Wirshing, S.R. Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y S.M. Erhart, 1997, Medscape
Mental Health, 2 (10). Copyright 1997 de Hatherleigh Company, Ltd. Adaptado con autorizacin.
206
Tabla 7.3. Antipsicticos atpicos: perfiles de vnculo

con los receptores
Frmaco
D1
D2
5-HT2
Clozapina
Quetiapina
Risperidone
Olanzapina
Sertindole
Ziprasidona
++
(+)
+++
+
+++
++
+
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++
++
+
Alfa 1
Chol.
Hist.
+++
++
+++
++
++
++
+++
++
++
+++
++
Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la limitada literatura disponible. El parntesis indica efecto muy mnimo. D = dopamina; 5-HT
= 5-hidroxitriptamina; Chol. = Colinrgico; Hist. = Histaminrgico. De Antipsicticos Atpicos: una
revisin Prctica de D.A. Wirshing, W. C. Wirshing, S.R. Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y
S.M. Erhart, 1997, Medscape Mental Health, 2 (10). Copyright 1997 de Hatherleigh Company, Ltd.
Adaptado con autorizacin.
a los neurolpticos y en determinado momento comenz a emplearse en

los Estados Unidos bajo un estricto rgimen de continua observacin.
Poco despus, comenzaron a aparecer antipsicticos atpicos adicionales,
que siguen proliferando. Tienen pocos elementos en comn, salvo que
mientras que todos los neurolpticos parecen funcionar a travs de fuertes efectos de bloqueo del receptor D2 neurotransmisor dopamina, los
nuevos afectan sobre otros sistemas neurotransmisores y algunos no bloquean o slo de forma parcial el D2 (vase Tabla 7.3). Esto inspir la distincin categrica entre los bloqueadores D2 neurolpticos tpicos y los
atpicos. En la actualidad la produccin y publicidad de agentes antipsicticos atpicos se ha convertido en una actividad bsica de la industria
farmacutica.
Cambio de perspectivas sobre la esquizofrenia y los agentes antipsicticos
Tras los aos de introduccin de los primeros frmacos antipsicticos
(mediados de los cincuenta), su efecto clnico ms sobresaliente fue la
supresin de los sntomas de psicosis aguda, incluyendo los delirios, alucinaciones, trastorno del pensamiento y desorganizacin (Davis & Casper,
1977). Muchos de los siguientes aos de investigacin sobre los resultados
de la farmacoterapia para la esquizofrenia han podido atestiguar cierto
nfasis en los dominios de funcionamiento donde los neurolpticos se
quedan cortos, especialmente en los sntomas negativos, estados de dficit
207
y alteraciones cognitivas y neuropsicolgicas. Adems, tambin es abundante la investigacin sobre la respuesta a los atpicos de personas de reconocida falta de respuesta a los tpicos. Del mismo modo, la mayora de los
estudios publicados contrastan la clozapina (Cloracil), el primer atpico
ampliamente disponible, con el haloperidol (Haldol), un tpico de la primera generacin. Existe una cantidad considerable de informacin sobre
el risperidone (Risperdal), el segundo atpico ampliamente disponible y
sobre la olanzapina (Zyprexa). Los datos sobre los restantes atpicos aprobados quetiapina (Seroquel) y ziprasidone (Geodon) comienzan a aparecer progresivamente.
Hay acuerdo bastante generalizado con respecto a que la mitad, aproximadamente, de las personas diagnosticadas con esquizofrenia que no
responden a los tpicos muestran una respuesta bastante considerable a
la clozapina y que la clozapina produce sustancialmente menos efectos
secundarios en los niveles de dosis teraputicas normales (Cuchanan,
1995; Lieberman et al., 1994; Meltzer, 1995; Skelton, Pepe & Pineo,
1995). Existe una controversia con respecto a si la clozapina presenta
diferencialmente mayores efectos sobre los sntomas negativos (Breier,
Buchanan, Kirkpatrick, Davis et al., 1994; Carpenter, Conley, Buchanan
& Breier, 1995; Kane, 1996; Meltzer, 1992; Miller, Perry, Cadoret &
Andreasen, 1994; Rosenheck et al., 1999). El problema parece ser que el
trmino sntomas negativos representa una categora heterognea de expresiones clnicas, probablemente vinculadas a diferentes mecanismos neurofisiolgicos y evolutivos. Algunos pueden ser primarios, directamente
relacionados con la etiologa del trastorno, mientras que otros son secundarios, derivados de factores incidentales como los efectos colaterales de
los frmacos o las respuestas del individuo a las expresiones primarias.
Por ejemplo, algunas de las efectividades diferenciales de los atpicos
para los sntomas negativos (falta de motivacin o sentimiento) pueden
ser atribuibles a sus menores niveles de efectos secundarios extrapiramidales (Kane et al., 1994). Existen algunas pruebas segn las cuales los
sntomas negativos secundarios muestran una respuesta ms diferencial
que los sntomas negativos primarios (Buchanan, 1995).
Tanto la clozapina como el risperidone son superiores a los tpicos para
reducir el grado de deterioro neurocognitivo que permanece en la fase
severa y residual persistente del trastorno, una vez que el usuario haya
sido considerado como ptimamente medicado (Keefe, Silva, Perkins &
Liebermann, 1999; Kern et al., 1999; Meltzer & McGurk, 1999). Existen
208
algunas pruebas preliminares relativas a que la olanzapina tambin mejora el funcionamiento cognitivo (Meltzer & McGurk, 1999). Sin embargo,
no hay ningn atpico que devuelva la cognicin a los niveles premrbidos o normales y el impacto de los efectos cognitivos superiores de los atpicos sobre el resultado general no se establece con nitidez.
No se sabe a ciencia cierta por qu los atpicos benefician la neurocognicin. Una posibilidad es que simplemente sean ms efectivos en la
resolucin de las psicosis agudas y los deterioros cognitivos graves de
dicha condicin. Otra posibilidad es que los antipsicticos tpicos presenten efectos negativos sobre la cognicin durante la fase residual, mientras
que los atpicos carezcan de tales efectos. Las alteraciones de la fase residual podran estar causadas, en parte, por las propiedades anticolinrgicas (interferencia con la accin de la acetilcolina en el cerebro) de los tpicos, como se sospecha de algunos sntomas negativos (a este respecto conviene sealar que las alteraciones neurocognitivas se asocian con los sntomas negativos, como se ha mencionado anteriormente). Una tercera
posibilidad es que, adems de su accin antipsictica, los atpicos afecten
a otros sistemas neuroqumicos que producen alteraciones cognitivas en
la fase residual del trastorno. A este respecto, entre los mecanismos candidatos se incluye el agonista acetilcolina selectivo, la desregulacin de los
receptores 5-hidroxitriptamina Tipo 2a y el aumento de la modulacin
de glicina del receptor N-metil-D-aspartato, un componente del sistema
transmisor del glutamato (Goff & Evins, 1998; Goff, Henderson, Evins &
Amico, 1999; meltzer & McGurk, 1999). Es posible que diferentes atpicos afecten sobre la neurocognicin de formas diversas.
La clozapina parece moderar algunas dimensiones de la desregulacin afectiva, en los dominios de la hostilidad e irritabilidad (Buchanan,
1995). Esto podra ser una ventaja importante para el manejo de la agresin, la mana y la depresin cuando se producen de forma colateral a
ms caractersticas patognicas de la esquizofrenia. Se ha comprobado
que la clozapina reduce la agresin en individuos particularmente violentos y resistentes al tratamiento (Menditto et al., 1996). Se observ que
el risperidone no era ms efectivo que los tpicos (Beck et al., 1997) a este
respecto.
Los atpicos son considerablemente ms caros que los tpicos. Sin
embargo, los anlisis de coste-efectividad indican que el mayor coste est
ms que justificado por la consecuente mayor eficacia clnica (Davies et
al., 1998; Rivicki, 1999).
209
Estrategias para uso ptimo de los antipsicticos

A medida que ha aumentado la conciencia de la naturaleza fsica de
la esquizofrenia, han evolucionado los principios tcticos para el empleo
de los antipsicticos. Por ejemplo, desde comienzos de la historia de la farmacoterapia antipsictica se reconoci que las dosis podan reducirse hasta niveles de mantenimiento tras la resolucin del episodio agudo. Dosis
inferiores producen menores efectos colaterales, favoreciendo as la adherencia al rgimen. Tambin se cree que menores dosis incurren en menores riesgos de discinesia tarda. Sin embargo, la valoracin de la dosis
necesaria ms baja no carece de riesgo. Curiosamente, el desarrollo de
programas de rehabilitacin de alta intensidad puede aumentar los niveles de estrs, requiriendo una dosis mayor de la necesaria, por lo menos
temporalmente. Como la rehabilitacin tiende a aumentar en intensidad
a medida que se resuelve la psicosis aguda, la valoracin prematura
podra promover la recada (Schooler & Spohn, 1982).
Se han elaborado protocolos sistemticos para la optimizacin del
mantenimiento y son parte de las orientaciones prcticas previamente
mencionadas. Sin embargo, en tales orientaciones es poco lo que se dice
sobre la integracin del tratamiento farmacolgico y psicosocial en el
contexto de la rehabilitacin psiquitrica comprensiva. ste parece se un
aspecto importante para la investigacin actual. La colaboracin entre
farmacoterapeutas, neuropsiclogos, analistas de la conducta y terapeutas rehabilitadores parece ser un elemento clave de la solucin.
La cuestin de la polifarmacia (un rgimen de ms de un antipsictico) ha sido ampliamente debatida. Durante mucho tiempo los estudios
experimentales no mostraban diferencias entre los tpicos especficos salvo en lo que respecta a la potencia (dosis requerida para que se produzca un efecto antipsictico). Sin embargo, los clnicos se vieron obligados
por su experiencia a sospechar que, en algunos individuos, las combinaciones de antipsicticos pueden lograr mejores resultados que un nico
antipsictico. A medida que ha progresado el conocimiento y la tecnologa neurofarmacolgica, se ha visto que, de hecho, cada antipsictico, tpico y atpico, presenta un perfil nico de actividad histoqumica. Esto en
convergencia con una creciente conciencia de que el receptor D2 y la actividad dopamnica en general, es probablemente slo un componente de
un complejo sistema bioqumico implicado en la psicosis (Weinberger,
1994; Weinberger & Lipska, 1995). En consecuencia, los pronunciamien-
210
tos sobre la polifarmacia son cada vez ms prudentes (p.ej., vase Goff &
Evins, 1998). Al final, estos avances convergen sobre el principio general
de que la farmacoterapia de la esquizofrenia debera estar motivada por
los ensayos sistemticos, evaluados con datos cognitivos y conductuales,
tanto si la intervencin se desarrolla con un nico frmaco o con una
combinacin.
La cuestin relativa a cundo dar por finalizado un ensayo de medicacin puede ser tan importante como la seleccin del agente. Con excesiva frecuencia los regmenes se mantienen mucho despus de que hayan
demostrado su inefectividad. Esto suele deberse, muchas veces, a que los
objetivos del tratamiento slo se hallan vaga o incompletamente especificados. En las decisiones sobre manejo de riesgos implicadas en el control de conductas potencialmente peligrosas, la discontinuacin de un
agente que trata de prevenir las consecuencias perjudiciales es difcil de
justificar sin datos clnicos cuantitativos y claros. El resultado es, algunas
veces, la acumulacin de regmenes improbablemente complejos que no
contribuyen a la estabilidad ni al progreso de la rehabilitacin. Esto puede evitarse si los objetivos se identifican con precisin antes de comenzar con el ensayo de la medicacin, recopilando medidas fiables a lo largo del curso del ensayo y analizando sistemticamente los datos antes de
adoptar las siguientes decisiones del tratamiento.
Por ejemplo, si se selecciona una intervencin farmacolgica para eliminar la conducta agresiva de una persona con una psicosis severa y persistente, la intervencin debera ir precedida de un anlisis conductual
funcional exhaustivo de su conducta agresiva. Este anlisis debera identificar con precisin y fiabilidad la conducta objetivo. No debera revelar
los antecedentes o consecuencias asociadas con la conducta que puedan
ser fcilmente controlados (el control de tales estmulos sera la primera
opcin de tratamiento). Si la seleccin de la opcin farmacolgica se basa
en supuestas relaciones entre la conducta objetivo y otros objetivos tpicos de la medicacin antipsictica (p.ej., los ataques de violencia se suelen asociar con alucinaciones paranoides, delirios o ambos), entonces
debera defenderse esa hiptesis o, por lo menos, no debera desconfirmarse mediante los datos del anlisis funcional de la conducta. Durante
el perodo requerido para que surta efecto no debiera introducirse ninguna otra intervencin que potencialmente pueda afectar a la conducta
agresiva. No suele esperarse que el alejamiento o la reclusin reduzcan
la conducta agresiva a lo largo del tiempo, pero un programa adecuada-
211
mente ejecutado de tiempo sin refuerzo puede producir tal efecto

mientras es tambin til para manejar el riesgo de peligros. Por esta
razn, la efectividad de tales intervenciones conductuales debera ser
probada antes de ejecutar una opcin farmacolgica.
Si tras seis semanas el anlisis funcional de la conducta no muestra
reduccin de la conducta agresiva, debera pararse la intervencin, reanalizar los datos y contemplar nuevas hiptesis e intervenciones. Si en
los datos del anlisis se observa cierto efecto aunque no suficiente, debern adoptarse decisiones adicionales para probar una intervencin farmacolgica diferente, continuar la medicacin presente pero aadir
intervenciones adicionales (p.ej., programa de manejo de contingencias
reforzando selectivamente los perodos sin agresin) o abandonar completamente la opcin farmacolgica. En cualquier caso, el anlisis funcional de la conducta debera continuarse hasta que se identifiquen los
factores que controlan los efectos, bien sean farmacolgicos u otros.
El perodo mnimo absoluto para determinar que la farmacoterapia
antipsictica es inefectiva es de unas 2 semanas. La evaluacin plena de
los efectos antipsicticos sobre el funcionamiento personal y social puede requerir ms de un ao, especialmente para los atpicos.
Consideraciones en la seleccin de un agente antipsictico
La mejor seleccin del agente antipsictico debe estar determinada
empricamente para cada individuo. En la actualidad es bastante poco lo
que se sabe sobre los factores que pueden facilitar la seleccin de un candidato antes del ensayo emprico. La seleccin del frmaco se ver tan
afectada por las consideraciones relativas a los efectos secundarios y a los
factores circunstanciales como por la eficacia antipsictica. En general, los
antipsicticos de menor potencia ejercen una mayor accin sedante, por
lo tanto suelen contemplarse antes cuando la agitacin es parte del cuadro
clnico. La sedacin suele ser aversiva, especialmente para los individuos
que no la necesitan, por ello suelen preferirse los antipsicticos de mayor
potencia cuando no se requiere sedacin. Sin embargo, los antipsicticos
de mayor potencia suelen ser ms propensos a producir efectos colaterales extrapiramidales (los atpicos de alta potencia son una excepcin a
esto). Dos agentes, el haloperidol (Haldol) y la flufenazina (Prolixin) cuentan con presentaciones en un medio inyectable de descarga lenta que elimina la necesidad de la dosificacin diaria (vase Glazer & Kane, 1992).
212
Esto puede ser ventajoso cuando la psicoeducacin y el entrenamiento en

habilidades son insuficientes para establecer la adherencia a un rgimen (o
hasta que estas modalidades comiencen a surtir efecto).
Adems, los nuevos conocimientos sobre los subtipos de esquizofrenia pueden influir sobre las alternativas de medicacin. Por ejemplo, es
posible que el supuesto subtipo neuroevolutivo de esquizofrenia (Knoll
et al., 1999) responda mejor a los atpicos porque las acciones mltiples
de los atpicos contemplan la desregulacin generalizada de los sistemas
cerebrales que inspiraron el modelo neuroevolutivo. En otros subtipos,
los sntomas y otras alteraciones pueden verse ms focalmente influidas
por los sistemas de dopamina y, consecuentemente, pueden ser ms responsivos al bloqueo especfico de la dopamina.
A medida que han proliferado los atpicos, ha aumentado el debate
sobre si existe en la actualidad un frmaco antipsictico de primer recurso. La clozapina no sera un candidato, a pesar de sus superiores propiedades antipsicticas, a consecuencia de los problemas asociados con
la agranulocitosis (previamente mencionada). Sobre la base del menor
riesgo de los efectos secundarios y la mayor eficacia antipsictica, cualquiera de los tres atpicos recientemente creados olanzapina, quetiapina
y risperidone deberan recibir prioridad sobre cualquier tpico. Durante
los prximos aos es posible que un atpico, o quiz ms de uno, surja
como la primera alternativa para diferentes subtipos o cuadros clnicos.
Evidentemente, incluso despus de identificar el agente de primer recurso sobre la base de la seguridad y la eficacia, otros factores, como el coste, podran influir adicionalmente sobre su empleo.
Farmacoterapia adjunta y cuestiones relacionadas con ella
Manejo de los efectos secundarios de los antipsicticos. Los frmacos antipsicticos producen efectos colaterales problemticos en muchos individuos
(vase Tabla 7.4). Una categora importante de efectos colaterales se deriva de la desregulacin neurotransmisora del sistema motor extrapiramidal. Se cree que estos efectos secundarios son el resultado de un desequilibrio de la actividad dopaminrgica y acetilcolinrgica en los sistemas
subcorticales de control motor, producido por el bloqueo selectivo de la
dopamina. El bloqueo simultneo de la acetilcolina puede aliviar estos sntomas en la mayora de los casos. Los agentes anticolinrgicos trihexyfenidyl (Artane) y benztropina (Cogentin) son los ms usados a este fin.
213
Tabla 7.4. Efectos secundarios de los agentes antipsicticos tpicos

Tipo de sntoma
Frmaco
Flufenazina
Perfenazina
Trifluoperazina
Mesoridazina
Tioridazina
Acetofenazina
Clorpromazina
Triflupromazina
Haloperidol
Tiotixene
Clorprotixene
Molindone
Loxapina
Sedante
Autonmico
Extrapiramidal
+
++
++
+++
+++
++
+++
+++
+
+
+++
++
++
+
+
+
++
+++
+
+++
++/+++
+
+
+++
+
+/++
+++
++/+++
+++
+
+
++/+++
++
++
+++
+++
+/+++
+
++/+++
Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la escasa literatura disponible. La barra oblicua representa ambigedad.
Una subcategora de efectos colaterales est constituida por los parkinsonianos, denominados as por su similitud con los sntomas de la
enfermedad de Parkinson. Entre stos se incluyen la supresin de la
movilidad facial (faz fija) y la disrupcin de los reflejos posturales lo que
hace que el individuo camine arrastrando los pies, pierda el control,
tiemble y los msculos le queden rgidos.
Otros efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos son el
tortcolis y los movimientos oculogiros, contracciones espasmdicas del
cuello y de los msculos oculares, respectivamente. Estos efectos pueden
ser particularmente preocupantes, pero se observan inmediatamente y
suelen responder rpidamente al tratamiento anticolinrgico o al cambio
de antipsictico. Otro efecto colateral es la akatisia. A diferencia de los
efectos secundarios motricos, la akatisia es fundamentalmente una experiencia subjetiva de agitacin e inquietud, algunas veces observable como
inquietud motora o irritabilidad persistente. A menudo es difcil de detectar, en parte, porque es bsicamente subjetiva (y las personas con esquizofrenia pueden presentar dificultad especfica para expresar una experiencia puramente subjetiva) y, en parte, porque tiende a aparecer pasados das o semanas de la iniciacin de los neurolpticos, una vez eliminada la vigilancia clnica de los efectos secundarios. La akatisia es extrema-
214
damente aversiva y se cree que puede ser una de las principales causas de
no-adherencia a la medicacin. Normalmente puede ser controlada adecuadamente con anticolinrgicos. Su incidencia con los atpicos parece ser
baja, pero sta no es razn suficiente para relajar la vigilancia.
Existen abundantes pruebas de que los agentes anticolinrgicos pueden producir, por s mismos, alteraciones cognitivas, especialmente en
la memoria (Blanchard & Neale, 1992). Por esta razn, se considera conveniente mantener al mnimo el tratamiento anticolinrgico (y los mismos antipsicticos presentan propiedades anticolinrgicas, en grados
variables). Una alternativa a los efectos colaterales del tratamiento anticolinrgico es el agonista dopamina selectivo amantadina (Symmetril).
La amantadina aumenta la actividad dopamnica en los sistemas motores sin afectar necesariamente a los restantes sistemas dopamnicos en
algunos individuos. Sin embargo, es considerablemente ms costoso
que los anticolinrgicos y, en muchos individuos, su agonismo dopamnico no es suficientemente selectivo como para evitar la exacerbacin de
los sntomas psicticos. La mayora de los antipsicticos atpicos producen menos efectos secundarios, requiriendo poco o ningn tratamiento
adjunto.
Las propiedades bloqueadoras D2 de los neurolpticos generan un
aumento de los niveles sanguneos de prolactina a travs de una va hipotalmica dopaminrgica que normalmente inhibe la lactacin. Esto produce, algunas veces, ginecomastia (inflamacin del tejido mamario, predominantemente en los hombres) y galactorrea (expresin de la leche
mamaria, predominantemente en las mujeres). Estos problemas se resuelven mediante la introduccin de otro antipsictico. Los atpicos, con
menos actividad bloqueadora del D2, suelen ser menos tendentes a causar este problema (vase Hiperprolactinemia asociada, 1999).
El sndrome neurolptico maligno (SNM) es un efecto secundario
poco frecuente pero potencialmente letal que implica la disrupcin de los
mecanismos hipotalmicos que regulan la temperatura corporal. Los sntomas que presenta son fiebre, diaforesis, inestabilidad autonmica (fluctuaciones en la presin sangunea y ritmo cardaco), restriccin de la funcin renal (indicada por los elevados niveles de creatina serum en la sangre). Existen algunas pruebas segn las cuales incluso el 12% de las personas que toman neurolpticos experimentan una forma suave, subclnica de este sndrome. La forma maligna se asocia con altas dosis de agentes de alta potencia y administracin intramuscular. Normalmente apare-
215
ce en las 2 semanas siguientes al comienzo del tratamiento pero tambin

puede aflorar en cualquier momento. Se resuelve observando atentamente a los usuarios cada vez que comienzan un tratamiento con un nuevo antipsictico y discontinundolo inmediatamente si se producen los
sntomas. Se cree que el bloqueo de dopamina es una causa proxinal al
SNM y, algunas veces, pueden ser recomendables los agonistas de la
dopamina, como la bromocriptina, para el tratamiento agudo. El SNM
es una urgencia mdica y generalmente se trata en unidades de vigilancia intensiva.
Entre los efectos secundarios hallados tanto con los tpicos como con
los atpicos se encuentran el aumento de peso y la reduccin de umbral
de convulsin. El manejo de estos efectos secundarios debe basarse en la
evaluacin caso por caso de las ventajas relativas de modificar el antipsictico frente al tratamiento adjunto. El aumento de peso es menos probable al administrar clozapina si tambin se toma quetiapina (Reinstein,
Sirtovskaya, Jones, Mohan & Cahasanov, 1999).
La discinesia tarda (DT) es un efecto secundario potencialmente irreversible del uso prolongado de los antipsicticos. Sus sntomas son las
contracciones espasmdicas de grupos musculares: sobre todo de los
msculos orales, faciales y linguales en los primeros estadios y del torso
completo en los ltimos estadios. Puede ser fiablemente detectado en sus
primeras fases mediante el examen mdico. Peligrosamente comn en
los tpicos, se cree que es infrecuente para los atpicos y que no se produce con la clozapina. La Asociacin Americana de Psiquiatra ha reconocido que la DT es una condicin iatrognica causada por el tratamiento farmacolgico antipsictico y ha publicado un protocolo detallado para su deteccin precoz y respuesta inmediata. El manejo de la DT
puede requerir la difcil opcin entre el control de la psicosis o los sntomas DT, pero la deteccin precoz permite cierta libertad en el proceso
de decisin. Como todas las restantes decisiones de este tipo, es fundamental la implicacin del paciente y de la familia.
Como se ha mencionado anteriormente, la agranulocitosis es un efecto secundario potencialmente letal, extremadamente infrecuente, se cree
que es an ms infrecuente para la clozapina, afectando slo a entre el 1
2% de los usuarios de tal frmaco (Krupp & Barnes, 1992). Este riesgo ha sido uno de los principales factores al considerar las ventajas de las
capacidades antipsicticas superiores de la clozapina y su falta de riesgo
de DT.
216
Tratamiento adjunto para la desregulacin afectiva y psicofisiolgica. Existen

algunas pruebas segn las cuales los agentes normalmente usados para
favorecer la regulacin afectiva y el control de las crisis, incluidos el clonazepam (Klonopin), carbamazepina (Tegretol) y al cido valprico
(Depakote), entre otros, pueden favorecer los efectos de los antipsicticos (Meltzer, 1992; Schulz, Kahn & Baker, 1990). Sera lgico esperar
que este fomento fuera ms apropiado cuando el cuadro clnico incluya
desregulacin afectiva estrechamente asociada con la sintomatologa psictica, como en el trastorno esquizofrnico y en el trastorno de personalidad lmite que ocurre juntamente con la esquizofrenia. Sin embargo
no existen suficientes pruebas experimentales que permitan una conclusin definitiva a este respecto. Existen pruebas suficientes para justificar, en un caso individual, el ensayo clnico controlado de un agente
adjunto para la regulacin afectiva cuando no puede alcanzarse un control satisfactorio de los sntomas y la estabilizacin con los antipsicticos. Sin embargo, las intervenciones psicosociales tambin pueden contribuir a la estabilizacin afectiva y esto debera contemplarse y contrapesarse con las desventajas derivadas de un rgimen de medicacin ms
complejo. El mensaje implcito que se transmite al usuario suele ser que
los frmacos son preferibles a las habilidades como medio para manejar
la propia vida emocional. Es necesario ofrecer intervencin educativa
que contrarreste este mensaje.
Se recomienda precaucin extrema al emplear anticonvulsivos con
los antipsicticos. La cabarmazepina y, probablemente, el clonazepam
pueden eliminar la funcin de la mdula sea. Exacerbando los potenciales efectos de los neurolpticos y la clozapina. Algunas veces suele
usarse litio en combinacin con los neurolpticos (son dbiles las pruebas que defienden que el litio favorezca los efectos antipsicticos sobre
los sntomas esquizofrnicos, pero puede usarse ante sntomas manacos
concurrentes), y esto puede aumentar el riesgo de SNM.
Tratamiento adjunto de los sntomas negativos y deficitarios. Los sntomas
negativos y deficitarios siguen siendo un problema persistente en el tratamiento y rehabilitacin de la esquizofrenia, incluso aunque los atpicos
sean ms efectivos a este respecto. El descubrimiento de que el bloqueo
D2 no es el nico mecanismo del efecto antipsictico y la conciencia de
que las personas con esquizofrenia tambin pueden presentar otros pro-
217
blemas psiquitricos, como la depresin, ha favorecido el examen de

enfoques farmacolgicos alternativos.
Los antidepresivos no tricclicos parecen mostrar cierta eficacia en la
reduccin de los sntomas negativos (Goff, Mida & Brotman, 1991;
Silver & Nassar, 1992), lo que no es de sorprender, considerando la similitud entre los sntomas negativos y los sntomas depresivos. La eficacia
de los atpicos para los sntomas negativos se relaciona probablemente
con su eficacia para las alteraciones neurocognitivas. Lo mismo podra
esperarse lgicamente de los antidepresivos, pero esto no ha sido experimentalmente demostrado. La investigacin en este dominio slo acaba
de comenzar y durante los prximos aos se vern notables avances.
Tratamiento de la depresin concurrente con la esquizofrenia. Algunas veces aparecen seales depresivas junto con la esquizofrenia y pueden ser tratadas
eficazmente con medicaciones antidepresivas (Siris, 1994). La TCC o la
terapia interpersonal son alternativas lgicas, pero no ha habido un estudio sistemtico de esta posibilidad. Considerando la mayor seguridad de
los antidepresivos no tricclicos y su eficacia para la reduccin de los sntomas negativos, probablemente constituyen la primera alternativa para
el tratamiento farmacolgico de la depresin en la esquizofrenia. Uno de
los antipsicticos atpicos ms nuevos, la olanzapina, parece ser efectiva
en el tratamiento de los sntomas depresivos (Tollefson, Sanger, Lu &
Thieme, 1998).
Tratamiento adjunto de la ansiedad y la agitacin. La ansiedad acompaa
muchas veces a la sintomatologa esquizofrnica y esto genera un deseo
comprensible entre muchos profesionales de tratar directamente la ansiedad con farmacoterapia. Adems, las recadas psicticas suelen ir precedidas por el aumento de los sntomas ansiosos y depresivos antes de la
aparicin de los sntomas esquizofrnicos agudos (Jorgensen, 1998). Se
han recomendado ansiolticos como agente adjunto a los antipsicticos
para el tratamiento de emergencia de la agitacin extrema en la esquizofrenia, aunque el potencial efecto desinhibidor de los ansiolticos requiere precaucin (Corrigan, Yudofsky & Silver, 1993; Wolkowitz & Pickar,
1991). La eficacia del tratamiento ansioltico crnico nunca ha sido
defendida. Al igual que con la regulacin afectiva, debera valorarse con
cautela la validez del tratamiento farmacolgico ante problemas que pueden ser tratados ms eficazmente con tratamiento psicosocial.
218
Uso coordinado de farmacoterapia y terapia psicosocial en el tratamiento y rehabilitacin de personas con esquizofrenia
Todas las consideraciones precedentes se reducen a un algoritmo bastante directo para la coordinacin de la farmacoterapia y el tratamiento
psicosocial. Aunque conceptualmente simple, la implementacin es mucho
ms compleja.
Los pasos del algoritmo reflejan una secuencia de evaluaciones y
decisiones. El refinamiento y la especificacin ms detallada de algoritmos como ste ser el principal objetivo de la investigacin y del desarrollo de la tecnologa rehabilitadora de los prximos aos.
Un algoritmo de tratamiento y rehabilitacin de la esquizofrenia

En un diagnstico diferencial preliminar, se elimina la presencia de
otras condiciones como posibles causas de la conducta psictica.
Intoxicacin
Delirio febril
Neuropata aguda
Condiciones neurolgicas crnicas o progresivas
Trastorno bipolar
Depresin psictica
Informe facticio de sntomas
Fingir enfermedad
Perodos transitorios de conducta cuasipsictica asociada con
estrs, ansiedad, depresin extremas o trastorno severo de personalidad
Conducta cuasipsictica asociada con circunstancias culturales o
sociolgicas (p.ej., creencias espirituales, religiosas o polticas asociadas con grupos o ideologas identificables que parecen extraas
a otros grupos)
Se procede con el algoritmo si, tras excluir o resolver estas causas,
persiste el cuadro clnico de esquizofrenia u otra condicin psiquitrica
grave de aparicin en la fase adulta, incluidos los sntomas psicticos episdicos o continuos cuando no son tratados y comprometen significati-
219
vamente el funcionamiento personal y social (los dficits funcionales no

necesariamente son atribuibles a los sntomas psicticos).
1. Comenzar la evaluacin funcional y el consejo rehabilitador para
identificar los problemas y los fines del tratamiento.
2. Indican los datos observacionales-conductuales presentes o histricos problemas con la adherencia al rgimen de tratamiento y
rehabilitacin o incapacidad para dar consentimiento informado
para el tratamiento? En caso afirmativo, evaluacin global e iniciar la accin como se indica para proteger a los individuos que
estn en riesgo y para implicarles en el tratamiento (estas acciones
deben ser continuamente reevaluadas a medida que la recuperacin permite una mayor participacin y menor restriccin y restaura la competencia legal).
Establecer medios para la toma adecuada de decisiones alternativas (p.ej., cita de guardia, compromiso civil, supervisin
judicial del tratamiento) cuando sea necesario.
Ofrecer suficiente estructura ambiental para garantizar la seguridad con el nivel de restriccin mnimo posible (p.ej., hospitalizacin, reclusin en crisis, servicios residenciales supervisados).
Negociar programas de manejo de contingencias para establecer la implicacin en el tratamiento y rehabilitacin con el nivel
posiblemente ms bajo de restriccin.
3. (Bajo la mayora de circunstancias este paso se dirige simultneamente con el segundo). Sugieren el historial y la presentacin que
el individuo afectado est experimentando en el momento un episodio psictico agudo? Si la respuesta es afirmativa, se adoptan las
medidas para resolver el episodio agudo.
Ofrecer intervencin en crisis tal y como demandan las circunstancias.
Comenzar el ensayo clnico de medicacin antipsictica, partiendo por la seleccin del primer recurso; valorar el aumento
de la dosis o seleccionar una alternativa sobre la base de la respuesta al tratamiento.
Administrar medicacin adjunta para controlar los efectos secundarios cuando sea necesario.
Ofrecer intervenciones psicosociales para favorecer la resolucin de la psicosis aguda (p.ej., TCC especializada) y eliminar
220
4.
5.
6.
7.
las conductas peligrosas o inaceptables (p.ej., programas de

manejo de contingencias con tiempos muertos sin refuerzo).
(Cuando el antipsictico usado para resolver la psicosis aguda es
un neurolptico) Hay pruebas de sntomas residuales negativos,
estados de dficit, efectos colaterales o desregulacin psicofisiolgica o afectiva para los que un antipsictico atpico sera ms beneficioso? Si la respuesta es afirmativa, se comienza con el ensayo
controlado de un antipsictico atpico (bajo la mayora de las circunstancias el cambio debera de ser gradual y progresivo). Se
procede al siguiente paso cuando los datos indican que el episodio
agudo est tan estabilizado como sea posible, es decir, no se espera que los sntomas psicticos, las conductas vinculadas y las alteraciones cognitivas agudas respondan a ajustes adicionales en la
medicacin o a ms tiempo pasado en el medio teraputico.
Existen pruebas de sntomas residuales negativos, estados de
dficit o desregulacin psicofisiolgica y afectiva para los que una
farmacoterapia adjunta podra tener efectos beneficiosos? Si la respuesta es afirmativa, se comienza con el ensayo controlado de farmacoterapia adjunta destinada a los problemas residuales especficos (p.ej., medicacin antidepresiva si se sospecha que el estado
residual puede estar relacionado con la depresin, anticonvulsivo
para la agitacin o agresin).
Revela la evaluacin alteraciones neurocognitivas residuales suficientes como para comprometer el funcionamiento social o personal o la respuesta a la rehabilitacin? En caso afirmativo, se ofrece intervencin neuropsicolgica.
Comenzar ensayo de intervencin cognitiva-rehabilitadora
(p.ej., Terapia Psicolgica Integrada, Terapia de Fortalecimiento
Cognitivo).
Ofrecer condiciones ambientales prostticas y de apoyo para las
alteraciones residuales que limitan el funcionamiento y no se
eliminan con el tratamiento.
Existen muestras de sntomas residuales, desregulacin afectiva
u otra condicin persistente para los que el tratamiento psicosocial
pueda ejercer algn efecto? En caso afirmativo, se comienza con
el ensayo del tratamiento psicosocial dirigido a un problema especfico (p.ej., TCC para el control de sntomas o depresin, prevencin de recadas o abuso de sustancias).
221
8. (Este paso suele ser simultneo con el anterior). Revela la evaluacin funcional dficits en las reas de destrezas claves necesarias para lograr que el individuo afectado disfrute del potencial
pleno de una vida en el entorno menos restrictivo posible y de una
calidad de vida satisfactoria? En caso afirmativo se comienza con
la rehabilitacin psicosocial de las habilidades deficitarias.
9. Permite el progreso en la rehabilitacin la valoracin del mantenimiento del nivel de la dosis de antipsictico, la discontinuacin
de la farmacoterapia adjunta, la reduccin o discontinuacin de
los apoyos ambientales restrictivos o los programas de manejo de
contingencias? En caso afirmativo, se adapta el rgimen sobre esta
base.
10. Procede la recuperacin como se esperaba, hacia objetivos operativos identificados por el equipo de tratamiento completo
(incluido el paciente identificado y la familia relevante)? En caso
negativo, identificar las barreras del progreso, reformular el plan
de tratamiento y rehabilitacin y reciclar el algoritmo completo.
Conclusin: el papel del psiclogo en el tratamiento y rehabilitacin

La complejidad y variedad de las tecnologas de evaluacin y tratamiento necesarias para una rehabilitacin efectiva permiten comprender
por qu las personas con trastornos severos e incapacitantes reciben normalmente servicios de un equipo multidisciplinar. Los miembros del
equipo coinciden en algunas reas y tienen otras en las que su pericia y
destrezas clnicas son nicas. Las reas de pericia varan, incluso dentro
de la misma disciplina, incluyendo la psicologa. El rol de un psiclogo
particular puede variar de un equipo a otro, complementando los restantes recursos entre los miembros del equipo. Sin embargo, el entorno
y la perspectiva de los psiclogos normalmente suelen darles un rol nico y especializado en la identificacin y resolucin de las decisiones claves a adoptar en el curso de los servicios ofrecidos. El algoritmo de tratamiento y rehabilitacin descrito en este captulo identifica esas decisiones claves. La evaluacin psicolgica y el anlisis de las conductas funcionales muchas veces suelen ser las tcnicas ms importantes para recopilar la informacin necesaria para la toma de decisiones. Independientemente de cualquier otro recurso que pueda aadir el psiclogo por
222
ejemplo, conocimiento especial en entrenamiento en habilidades sociales,

terapia cognitiva o psicofarmacologa la aplicacin sistemtica de los
datos de la evaluacin conductual y psicolgica a la decisin clnica es su
sine qua non. Tal funcin central en la seleccin y orientacin del tratamiento le confiere inevitablemente un rol de lder. Los psiclogos que
prestan servicios a personas con trastornos graves e incapacitantes deberan aceptar y prepararse para tal rol.
para la superacin del
tabaquismo
Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami
A pesar de la impresionante reduccin del consumo de tabaco en los

Estados Unidos durante los pasados 40 aos (Slade, 1992), el tabaquismo
y la dependencia nicotnica siguen siendo un terrible problema de salud
pblica en este pas, con estimaciones prximas al 27% de poblacin
fumadora e, incluso, con una prevalencia an mayor en la poblacin cuya
edad est comprendida entre los 18 y los 34 aos (Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados Unidos [USDHHS], 1999). Aunque
casi el 80% de los fumadores manifiestan deseo de dejar de fumar y el
35% de los fumadores intenta dejarlo todos los aos (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1994) slo el 25% de stos tienen xito anualmente.
Evidentemente, el abandono del tabaco puede caracterizarse como un
proceso continuo ms que como el hecho nico de dejar de fumar y la
persona media que lo logra, deja y recae varias veces antes de alcanzar la
abstinencia a largo plazo.
Es necesario que sean diversos los profesionales sanitarios, incluidos
psiclogos clnicos, mdicos de atencin primaria, enfermeros y psiquiatras, los que contemplen este problema.
Este captulo ha recibido las ayudas econmicas P50-DA09259 y 2T32-DA07097 del
Instituto Nacional de Consumo de Drogas
224
Adems de reconocer que la dependencia de la nicotina es un trastorno con recadas crnicas, cada vez es ms evidente que los fumadores
no constituyen una poblacin homognea. Los fumadores difieren en el
grado de dependencia de la nicotina, en el nivel de motivacin para dejar
de fumar y en los trastornos mentales comrbidos (Hughes, 1993;
Prochaska & DiClemente, 1983; Swan, Jack & Ward, 1997). En general,
la poblacin media de fumadores tiende a ser ms abundante entre los
menos educados y los econmicamente ms desfavorecidos, los pacientes con trastornos mentales y las personas con mucha dependencia nicotnica (Hughes, 1996). La subdivisin de pacientes sobre la base de estas
dimensiones para la atencin especializada y para el desarrollo de tratamientos ms intensivos es, sin lugar a duda, fundamental.
Recientemente, tanto la Asociacin Americana de Psiquiatra (1996)
como la Agencia para la Investigacin y Calidad de la Investigacin
(AHRQ; Fiore et al., 2000) han elaborado documentos de sntesis donde
se ofrecen orientaciones y recomendaciones para el abandono del consumo de tabaco. En este captulo con frecuencia recurrimos a estos documentos y se anima a los lectores interesados en recomendaciones clnicas
ms detalladas que lean tales orientaciones. El documento Gua Practica
para el Tratamiento de Pacientes con Dependencia de la Nicotina [Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence] de la Asociacin Americana de Psiquiatra presenta recomendaciones especficas sobre la evaluacin de la dependencia nicotnica, el tratamiento de la abstinencia
nicotnica y los aspectos especiales relacionados con diagnsticos comrbidos. Igualmente accesible es el informe Tratamiento del Uso y Dependencia
del Tabaco [Treating Tobacco Use and Dependece] de AHRQ, donde se examinan mltiples dimensiones del tratamiento incluyendo la farmacoterapia,
la terapia conductual (TC; es decir, duracin de la sesin, tiempo de contacto total y nmero de sesiones), entorno de la terapia y el contenido de
las intervenciones conductuales.
El consumo de cigarrillos es un fenmeno psicofarmacolgico y las
contribuciones duales de la fisiologa y la psicologa deben considerarse
ambas en el tratamiento de la dependencia de la nicotina. En el presente captulo limitamos los comentarios, sobre todo, a las farmacoterapias
vigentes en la actualidad y aprobadas por la FDA (Administracin de
Alimentacin y Frmacos) y a las terapias conductuales con amplio apoyo emprico (Fiore et al., 2000). Presentamos una revisin general de los
TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA SUPERACIN DEL TABAQUISMO
225
tratamientos conductuales y farmacoteraputicos para dejar de fumar,

detallando las dosificaciones, efectos secundarios, contraindicaciones y
efectividad. Estableciendo as el conocimiento de las intervenciones bsicas, comentamos a continuacin las combinaciones apropiadas con nfasis en el tratamiento general.
Evaluacin del tratamiento de la dependencia nicotnica

Al evaluar en los pacientes su dependencia nicotnica, existen tres reas claves que requieren atencin: (a) grado de motivacin, especialmente con relacin a las Fases de Cambio (vase Tabla 8.1); (b) nivel de
dependencia de la nicotina y (c) trastornos mentales comrbidos.
Las Fases de Cambio, como han sido desarrolladas y descritas por
Prochaska y DiClemente (1983), reflejan los diversos estadios de disposicin motivacional a travs de los que progresan los fumadores
antes de dejar el tabaco. Estas fases incluyen (a) la precontemplacin, un
perodo de unos 6 meses durante el cual el fumador no contempla la
posibilidad de dejar de fumar; (b) contemplacin, un perodo durante el
cual el fumador piensa seriamente en dejar de fumar durante los
siguientes 6 meses; (c) preparacin, un perodo en el que el fumador que
ha tratado de dejar de fumar durante el ao anterior piensa en dejar de
fumar durante el prximo mes y (d) accin, un perodo de 6 meses
durante el cual el fumador ejecuta cambios abiertos para dejar de fumar
(Prochaska, DiClemente & Norcrosss, 1992). A la accin le sigue una
quinta fase, de mantenimiento, y es de duracin indeterminada, concluyendo cuando la recada ya ha dejado de ser un problema (Prochaska
et al., 1992).
La evaluacin de las Fases de Cambio es importante porque ciertas
intervenciones se adaptan ptimamente a fases particulares y un instrumento, la Escala de Evaluacin de Cambio de la Universidad de Rhode
Island (URICA; McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983) puede ser
usada para evaluar la disposicin del fumador a dejar de fumar.
La URICA es un cuestionario de auto-informe de 32 tems que evala cuatro de las Fases de Cambio precontemplacin, contemplacin,
accin y mantenimiento usando una escala tipo Likert de 5 puntos
(McConnaughy et al., 1983).
226
Tabla 8.1. Muestras de tems de la Escala de Evaluacin

de la Universidad de Rhode Island
Fase de Cambio
Preguntas muestra
Precontemplacin
1. En lo que a m respecta, no tengo ningn problema que deba

cambiarse.
2. No soy yo quien tiene el problema. Creo que no tiene demasiado sentido que yo est aqu.
Contemplacin
1. Tengo un problema y realmente creo que debo trabajar en l.

2. Espero que esto me ayude a entenderme mejor a m mismo.
Accin
1. Hago algo sobre los problemas que han estado preocupndome.

2. Cualquiera puede hablar de cambiar; ahora estoy haciendo
algo al respecto.
Mantenimiento
1. Me preocupa que pueda recaer en el problema que ya he

resuelto, por eso estoy aqu para solicitar ayuda.
2. Cre que una vez resuelto el problema estara libre de l, pero
algunas veces me encuentro luchando contra l.
Nota. De Fases de cambio en Psicoterapia: Medicin y Perfiles de Muestra de E.A. McConnaughy,

J.O. Prochaska y W.F. Velicer, 1983; Psychoterapy: Theory, Research and Practice, 20, p. 371. Copyright
1983 de Division of Psycotherapy (29) de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Reproduccin
autorizada.
La escala puede completarse con rapidez e informa al clnico sobre las

intervenciones ms apropiadas para el individuo fumador. Por ejemplo,
un fumador identificado en la fase de precontemplacin probablemente
requerir considerable motivacin y seguimiento, porque puede no reconocer el problema (vase Figura 8.1). Las intervenciones en esta fase
deberan incluir informacin al fumador sobre las ventajas derivadas de
dejar de fumar (p.ej., reducir el riesgo de cncer y de problemas cardacos) y posiblemente entrevistas motivacionales (Miller, 1996), una tcnica de
consejo directivo que trata de ayudar a los clientes a resolver la ambivalencia sobre el hecho de dejar de fumar. Elementos importantes de esta
tcnica incluyen la expresin de empata, evitacin de la argumentacin
y apoyo de la auto-eficacia (Miller, 1996). En la entrevista motivacional
el consultor elicita razones para dejar de fumar y evita la confrontacin
(Miller, 1996). El uso de las tcnicas de entrevista motivacional no es
exclusivo de la fase de precontemplacin y tambin pueden usarse en
otros estadios con el fin de aumentar la motivacin para dejar de fumar.
Las subsiguientes transiciones a travs de las Fases de Cambio conducirn al fumador hasta la fase de accin, una vez que la motivacin para
227
Figura 8.1. ndices de abstinencia media y ratios para los cinco

tratamientos para dejar de fumar aprobados por la
Administracin de Alimentos y Frmacos (Fiore et al., 2000).
ndice de abstinencia (%)
Placebo
Activo
Chicle
Parche
Spray
Inhalador
Zyban
de Nicotina de Nicotina de Nicotina de Nicotina (300/150mg)
Nota. Las ratios se presentan encima de cada farmacoterapia.
dejar de fumar sea alta. Puede desarrollarse un plan de tratamiento que

incluya una fecha para dejar de fumar, apoyo conductual y farmacoterapia. Es importante sealar que quiz slo entre el 10 y el 15% de los
fumadores estn preparados para la accin (Prochaska, DiClemente &
Norcross, 1992) en cualquier momento. Segn esto, la aplicacin uniforme de intervenciones orientadas a la accin no est indicada para la
mayora de los fumadores y el esfuerzo sistemtico para hacerles avanzar a la fase de accin sigue siendo importante.
Otro aspecto clave es el grado de dependencia nicotnica. Los niveles
ms altos de dependencia se asocian con ndices bajos de abstinencia
satisfactoria a largo plazo (Hurt et al., 1992) y los individuos muy dependientes pueden requerir tratamiento farmacolgico y conductual intensivo. El Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrom (FTQ; Fagerstrom &
Schneider, 1989) ofrece una puntuacin simple y cuantitativa mediante
228
la cual valorar la dependencia (vase Tabla 8.2). El FTQ ofrece una puntuacin de 0 a 11 y contempla la frecuencia y las necesidades situacionales de cigarrillos que ms se relacionan con la intensa dependencia
nicotnica. Una puntuacin de 7 o mayor indica una notable dependencia nicotnica y en algunos estudios se ha observado que las personas con
puntuaciones altas en el FTQ pueden requerir farmacoterapia ms intensiva y son ms propensas a la recada (Fagerstrom & Schneider, 1989).
Como alternativa al FTQ se ha elaborado el Test de Dependencia de la
Nicotina de Fagerstrom (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker &
Fagerstrom, 1991) y podra ser una medida ms fiable y vlida de la
dependencia nicotnica1.
Por ltimo, la existencia de condiciones mentales comrbidas tambin
debe evaluarse a juzgar por la elevada prevalencia de consumo de cigarrillos que se observa entre las personas con trastornos mentales severos.
En particular, dos trastornos comunes, la depresin y la esquizofrenia, se
asocian con elevados niveles de consumo de tabaco; otros ejemplos incluyen la bulimia, los trastornos de ansiedad y el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (Breslau, 1995; Pomerleau, 1997). En una
revisin, la prevalencia de consumo de tabaco entre personas con trastornos mentales graves variaba entre el 50 y el 80% (Hughes, 1993), con
ndices tan altos como del 65% entre individuos con historiales de trastorno depresivo mayor (TDM), un fumador que trata de dejar de fumar
es ms propenso a experimentar un estado anmico depresivo (Covey,
Glassman & Stetner, 1990) y en algunos casos una depresin mayor puede seguir al intento de abandono del tabaco (Glassman et al., 1990).
Los estudios epidemiolgicos de tratamiento han hallado ndices sustancialmente ms bajos en los individuos con historiales de depresin en
comparacin con las personas que nunca se han visto afectadas por la
depresin (Anda et al., 1990; Covey et al., 1990; Glassman et al., 1990).
1.
El FTQ original fue racionalmente construido sin la garanta emprica de que todos
los tems medan el constructo unitario de dependencia nicotnica. En subsiguientes
estudios (Heatherton et al., 1991) se hall una estructura multifactorial as como una
baja fiabilidad de consistencia interna. Heatherton et al. (1991) elaboraron una escala revisada, el FTND, excluyendo dos tems del FTQ original modificando las puntuaciones de los restantes tems. El FTND mostraba una fiabilidad de la consistencia interna, una estructura unifactorial y mayor acuerdo con la medida bioqumica
de dependencia nicotnica: nivel de cotinina en plasma. Tanto el FTQ como el
FTND se usan actualmente en la investigacin.
229
Tabla 8.2. Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrom

Pregunta
Respuesta/puntos
1. Cunto tiempo despus de levantarse por la

maana fuma usted su primer cigarrillo?
Durante los primeros 30 min/1

Despus de 30 min/0
2. Le cuesta evitar fumar en lugares donde est

prohibido, por ejemplo en la iglesia, en la biblioteca, en el cine, etc.?
S/1
No/0
3. De qu cigarrillo le costara ms prescindir?
El primero de la maana/1
Cualquier otro/0
4. Cuntos cigarrillos fuma al da?

5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras
horas de la maana que durante el resto del da?
15 menos/0
16-25/1
26 ms/2
S/1
No/0
6. Fuma si est tan enfermo que est obligado a

permanecer todo el da en cama?
S/1
No/0
7. Cul es el nivel de nicotina de su marca usual

de cigarrillos?
0.9 mg o menos/0
1.0-1.2 mg/1
1.3 mg o ms/2
Nunca/0
Algunas veces/1
Siempre/2
8. Inhala el humo?
Nota. De Medicin de la Dependencia Nicotnica: Revisin del Cuestionario de Tolerancia de

Fagerstrom de K.O. Fagerstrom y N.G. Schneider, 1989, Journal of Behavioral Medicine, 12, p. 164.
Copyright 1989 de Plenum Press. Reproduccin autorizada.
Por otra parte, a juzgar por la escasa literatura disponible, parece

que los alcohlicos en fase de recuperacin que dejan de fumar no
recaen en la bebida en ndices superiores a los que siguen fumando
(Breslau, Peeterson, Schultz, Andreski & Chilcota, 1996; Hughes, 1993).
Todos estos factores indican que se requiere una observacin ms frecuente y un tratamiento ms intensivo para los fumadores con trastornos comrbidos.
Como ltima consideracin, se ha observado que la abstinencia de la
nicotina conduce al aumento de los niveles sanguneos de algunas medicaciones psicotrpicas, empeorando posiblemente los efectos secundarios de estos frmacos (American Psychiatric Association, 1996). Los
terapeutas y mdicos deberan ser conscientes de tales efectos adversos
y controlar atentamente a los pacientes.
230
Revisin de las estrategias psicolgicas y farmacolgicas

Tratamientos psicolgicos
Las intervenciones farmacolgicas para dejar de fumar han dominado la investigacin y los esfuerzos de tratamiento recientes, pero tambin
requiere atencin el trabajo en las tcnicas conductuales y cognitivas,
que generalmente precede a los desarrollos farmacoterapeticos. A continuacin hacemos uso de las tcnicas de terapia conductual para describir tcnicas teraputicas que pueden incluir tanto elementos cognitivos
como conductuales. En una formulacin multimodal ms amplia, se ha
comprobado que la TC produce ndices de abstinencia que oscilan entre
el 20 y el 25% a los 6 meses y en ndices dobles a los hallados en los
pacientes control (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1996).
Descripcin. En las orientaciones de la Asociacin Americana de Psiquiatra (1996) se comentan muchos de los tipos habituales de intervenciones
conductuales, incluyendo el entrenamiento en habilidades sociales y en
la prevencin de recadas, el control de estmulos, la terapia aversiva, el
apoyo social, la exposicin a claves, la reduccin progresiva de la nicotina y la terapia de relajacin (vase Tabla 8.3). A pesar de la ostensible
variedad de tcnicas conductuales, son pocas las que han recibido apoyo emprico sistemtico. Adems, la falta de innovacin en las terapias
conductuales para dejar de fumar en los ltimos 15 aos refleja la necesidad de renovar los esfuerzos tericos y prcticos (Hajek, 1996; Shiffman,
1993).
Efectividad. Las orientaciones de la Agencia para la Investigacin y
Calidad de la Investigacin (AHRQ) adoptaron un enfoque ms cuantitativo y examinaron diversas tcnicas de tratamiento para determinar
cules eran las ms efectivas y el medio, el nmero de sesiones, la duracin de las sesiones y la duracin total ms ptimas de la TC. Las orientaciones de la Asociacin Americana de Psiquiatra (1996) y la AHRQ
(Fiore et al., 2000) incluan recomendaciones similares sobre la efectividad de varias TCs. Los tipos de tcnicas conductuales que se han comprobado significativamente ms efectivos que los del grupo control referente son: (a) consumo aversivo de cigarrillos, (b) entrenamiento en resolucin de
problemas y habilidades y (c) apoyo social intratratamiento. El consumo aversivo de cigarrillos implica convertir en desagradable el hecho de fumar
231
Tabla 8.3. Principales terapias conductuales para dejar de fumar

Tcnica
Entrenamiento en resolucin
de problemas/habilidades
Control de estmulos
Consumo aversivo
Reduccin progresiva
de nicotina
Apoyo social
Exposicin clave
Relajacin
Breve descripcin
El fumador aprende destrezas de manejo para
situaciones que potencialmente provocan recadas;
p.ej., sustitutos orales (chicle, zanahorias) que pueda
usar en lugar de los cigarrillos.
El fumador identifica estmulos asociados con la
accin de fumar antes de dejarlo y los evita o
elimina durante el esfuerzo de abandono
El fumar se convierte en aversivo y menos reforzante
para el fumador favoreciendo las intoxicaciones
leves de nicotina, inhalando rpidamente o con
otros mtodos que aumenten la exposicin al
humo y sus efectos secundarios desagradables
(p.ej., nusea, mareo).
La nicotina producida por cada cigarrillo se reduce
gradualmente mientras se mantiene o incluso
aumenta el nmero total de cigarrillos fumados.
Se reduce el consumo diario de nicotina.
El fumador que trata de dejar de fumar recibe apoyo
y motivacin del cnyuge o de otros fumadores
que tambin traten de abandonar este hbito.
El fumador es expuesto repetidas veces a situaciones
reales o imaginarias que elicitan un intenso deseo
de fumar con el fin de favorecer la extincin de la
asociacin.
El fumador usa las tcnicas de relajacin para
manejar las situaciones de recada asociadas con el
ansia de fumar.
Nota. De Gua Prctica para el Tratamiento de Pacientes con Dependencia Nicotnica [Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence] de American Psychiatric Association, 1996; American
Journal of Psychiatry, 153, p. 10-11. Copyright 19963 de la Asociacin Americana de Psiquiatra.
Reproduccin autorizada.
favoreciendo la intoxicacin de nicotina; esto se logra mediante mtodos

de exposicin a grandes cantidades de humo, como inhalaciones rpidas, que conducen a efectos secundarios desagradables (p.ej., nusea,
mareo). Aunque los procedimientos de consumo aversivo que son efectivos han sido desfavorecidos por evitar los efectos negativos sobre la
salud y la impalatabilidad del enfoque. Sin embargo, las tcnicas aversivas pueden estar indicadas para los fumadores sanos y motivados
(Asociacin Americana de Psiquiatra, 1996; Fiore et al., 2000).
El entrenamiento en resolucin de problemas y habilidades incluye
mltiples elementos: (a) reconocer las situaciones peligrosas que activan
232
o aumentan el deseo de fumar (p.ej., estar cerca de fumadores), (b) desarrollar tcnicas de manejo para ahuyentar el deseo de fumar (p.ej., aprender a evitar estar rodeado de fumadores) y (c) ofrecer informacin bsica sobre el consumo de tabaco (p.ej., las dificultades de la abstinencia
nicotnica; Fiore et al., 2000). El apoyo intratratamiento conlleva una
poltica sistemtica de apoyo a la decisin de dejar de fumar y las frecuentes visitas de seguimiento o llamadas telefnicas durante la fase inicial de abstinencia. En las orientaciones de la AHRQ se subrayan varios
aspectos como (a) animar al paciente a contemplar el hecho de dejar de
fumar (llevar al paciente de la fase de precontemplacin a la de contemplacin); (b) comunicar empata y preocupacin (los pacientes necesitan
saber que la persona se interesa por ellos); (c) favorecer el comentario
sobre el hecho de dejar de fumar (preparacin para el primer intento) y
(d) aportar informacin sobre la abstinencia, adiccin y recadas (Fiore
et al., 2000). En general, se recomienda un paquete teraputico multimodal que combine el entrenamiento de destrezas y prevencin de recadas y el apoyo social intratratamiento. El apoyo social extratratamiento
conlleva la organizacin de apoyo social fuera del entorno clnico (p.ej.,
llamadas de telfono de apoyo) y el entrenamiento del paciente en el
modo de obtener apoyo y nimo de la familia, amigos y compaeros de
trabajo. Las cuestiones prcticas para cualquier terapia conductual para
dejar de fumar incluyen tambin la modalidad que mayores ndices de
abstinencia produce (p.ej., grupal vs. individual vs. auto-ayuda vs. consultas telefnicas proactivas) as como la duracin ms ptima, el tiempo total de contacto y el nmero de sesiones teraputicas (Fiore et al.,
2000). Las tcnicas TC se han comprobado ms efectivas en un contexto individual o grupal mientras que los materiales de auto-ayuda y las
llamadas proactivas proporcionan beneficios mucho menores en comparacin con el grupo control de referencia. Sin embargo, las intervenciones de auto-ayuda, aunque con bajos ndices de xito, pueden verse perjudicadas por la falta de adherencia y un contacto incluso limitado (por
telfono o correo) podra mejorar su eficacia (Curry, 1993). Por otra parte, la mayora de los fumadores abandonan este hbito sin consejo individual o grupal (Lichtenstein & Glasgow, 1992) y se necesitan terapias
efectivas que requieran una interaccin limitada con el clnico (p.ej., sistemas computerizados interactivos, p.ej., Strecher et al., 1994). Para los
fumadores ms dependientes de nicotina y para sos con diagnsticos
comrbidos, un enfoque tan restringido sera insuficiente.
233
Adems, ms all de los hallazgos sobre el contexto del tratamiento,

se hallaron relaciones significativas positivas entre los ndices de abstinencia y el nmero de minutos de tratamiento, tiempo total de contacto
y nmero de sesiones de tratamiento. Los ndices ms altos de abandono de consumo de tabaco se han observado en los programas de tratamiento conductual que ofrecen 30 o ms minutos de tiempo total de contacto en 4 o ms sesiones, cada una de 10 o ms minutos. La relacin
aparente dosis-respuesta (es decir, tiempo en terapia por ndices de abstinencia) defiende el rgimen de tratamiento conductual que ofrezca el
tiempo y la atencin adecuada para ofrecer la terapia con efectividad.
Resumen. Se ha comprobado que las tcnicas TC especialmente el
entrenamiento en destrezas de manejo y prevencin de recadas, el apoyo social intratratamiento y la terapia de aversin mejoran significativamente los ndices de abstinencia por encima de los ndices de los grupos control de referencia. Las orientaciones de AHRQ sugieren que un
programa intensivo de tratamiento debera incluir (a) sesiones de cmo
mnimo 10 minutos de duracin, (b) 4 sesiones como mnimo y (c) tiempo total de contacto de 30 minutos o ms (Fiore et al., 2000).
Farmacoterapias
Aunque esta demostrada la efectividad de la TC para dejar de fumar,
la farmacoterapia se ha convertido en la estrategia dominante para la
investigacin y tratamiento para dejar de fumar durante la dcada de los
noventa. Las principales farmacoterapias disponibles para fumadores
son las terapias de sustitucin de nicotina (Hughes, 1994b), que incluyen
chicle de nicotina, el parche de nicotina y el inhalador de nicotina. En un
intento de alejamiento de la nicotina, la FDA aprob el bupropion
(Zyban), un antidepresivo atpico para el tratamiento del tabaquismo.
Adems, en las orientaciones de AHRQ se recomienda que la nortriptilina (comercializada como el antidepresivo Pamelor) y la clonidina (el
agonista alfa-adrenrgico) pueden usarse como tratamientos de segundo
orden si los del primero se han demostrado inefectivos. Aunque se han
probado numerosos agentes para dejar de fumar (p.ej., ansiolticos,
antihipertensivos y antidepresivos; Hughes, 1994b), slo nos extenderemos en los agentes aprobados por la FDA.
234
Terapias sustitutivas o de reemplazo de nicotina (TSN)

Descripcin y mecanismo de accin. En la actualidad son cuatro los tipos de
TSN aprobados por la FDA: chicle de nicotina, el parche de nicotina, el
spray nasal y el inhalador. Los fumadores pueden adquirir sin receta
mdica el chicle de nicotina (Nicorette, 2 y 4 mg) y el parche de nicotina (Nicotrol, 15 mg y Nicoderm, 21, 14 y 7 mg). Adems, los productos
previamente etiquetados como Habitrol (21, 14 y 7 mg) y como Prostep
(22 y 11 mg) se comercializan en la actualidad como productos genricos que no requieren prescripcin y tambin pueden encontrarse en
supermercados. Los dos tipos de terapia recientemente aprobados, el
spray de nicotina nasal (Nicotrol NS, 10 mg/ml) y el inhalador de nicotina (Nicotrol, 4 mg/cartucho) requieren prescripcin mdica. Los profesionales deberan informar al fumador de las mltiples ventajas de todas
las terapias de sustitucin de la nicotina, incluyendo los reducidos sntomas de abstinencia asociados con el dejar de fumar, un bajo nivel de
nicotina en el organismo y una toxicidad significativamente menor comparada al consumo de cigarrillos. El consumo de nicotina per se no se ha
asociado con el cncer sino con la toxicidad fetal y con el aumento de
riesgo de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los efectos perjudiciales derivados de la nicotina no son tan abundantes como los derivados del consumo de cigarrillos (Benowitz, 1988). A pesar de las diferencias en la ruta de administracin, en los efectos secundarios y en las
contraindicaciones, todas las terapias de sustitucin de la nicotina muestran una efectividad similar (vase Figura 8.1). Los fumadores que traten de abandonar este hbito disponen de varias alternativas y deberan
considerar la ruta de administracin ms cmoda, la inmediatez del efecto, los efectos secundarios especficos y las contraindicaciones nicas de
cada TSN (vase Tabla 8.4).
Farmacocintica y dosificacin. Las TSN presentan diferentes cursos y
efectos en el organismo (vase Tabla 8.4). El mtodo de administracin
de la TSN se relaciona directamente con las respectivas diferencias farmacocinticas (p.ej., tiempo para la cima de concentracin de nicotina en
sangre). Por ejemplo, el chicle de nicotina proporciona slo dosis temporales de nicotina y para que sea ptimamente efectivo debe usarse
sobre un programa fijo (p. ej., cada 1-2 horas; consumo diario mximo
de 24 piezas de 2-mg o 24 piezas por da de 4-mg), aunque puede animarse a los fumadores a consumir ad libitum los chicles cuando sientan la
235
Tabla 8.4. Perfil de productos que reemplazan la nicotina

Administracin e
inmediatez del efecto
Efectos secundarios
Chicle de nicotina
Ad libitum o con un programa
fijo (pieza 2-mg = 1mg; pieza
de 4-mg = 2 mg), 20-30 min
Molestias GI, irritacin

bucal, picores de
garganta, hipo
Molestias de las
articulaciones temporomadibulares, aftas
Reacciones cutneas tpicas,

sueos atpicos, dolor
muscular o articular
Problemas de piel
Parche de nicotina
Uno al da durante 16
24 horas (15-22 mg),
6-12 horas
Spray nasal de nicotina
Ad libitum (0.5mg/spray,
1mg/dosis), 11-13 min
Inhalador de nicotina
Ad libitum (13 mg/inhalacin),
15-20 min
Contraindicaciones
Irritacin nasal o de garganta, Problemas nasales

estornudos, moquillo, ojos
crnicos, problemas
llorosos
respiratorios
Irritacin de garganta, tos,
dolor de cabeza
Alergia al mentol
Nota. GI = gastrointestinal. De Estrategias Farmacolgicas y Conductuales para Dejar de Fumar de

D.K. Hatsukami y M.E. Mooney, 1999, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 6(1), 11-38.
Copyright 1999 de Plenum Press. Reproduccin autorizada.
tentacin de fumar. Por contraste, el parche de nicotina se administra

una vez al da para cada 16 horas (Nicotrol) o 24 horas (Nincoderm): la
nicotina emana de un parche a lo largo del da y, en algunos parches,
tambin por la noche. El spray nasal de nicotina y los inhaladores se
administran ad libitum. El spray de nicotina se comercializa en dosis medidas (un spray por cada fosa) emitiendo 1 mg de nicotina, y la dosis diaria mxima recomendada es de 40 mg (80 sprays). En el caso del inhalador de nicotina, las dosis se administran en cartuchos de nicotina y el
nmero de cartuchos que se recomienda oscila entre 6 y 16 al da.
Las TSN deben ser usadas durante semanas despus de dejar el consumo de tabaco para que sigan ejerciendo la mxima proteccin ante los
efectos de la abstinencia de nicotina, para manejar los episodios de ansia
y posiblemente para advertir algn efecto de refuerzo positivo de la nicotina. En el caso del chicle de nicotina no se recomienda prolongar su uso
ms all de los 3 meses y la reduccin gradual de su consumo debera
comenzar al de unas 6 semanas tras de haber comenzado. El uso recomendado de los parches de nicotina vara, algunos productos se usan
236
desde 6 semanas (p. ej., Nicotrol) hasta 10 semanas (p. ej., Nicoderm),
seguidos de discontinuacin. Adems, algunos tratamientos mediante
parche (p. ej., Nicoderm, 21, 14, 7 mg) permiten la reduccin gradual en
el consumo de nicotina (p. ej., 21 mg entre las semanas 1-6, 14 mg entre
las semanas 7-8, 7 mg en las dos ltimas semanas). En cualquier caso, no
existen pruebas que confirmen que la reduccin gradual sea ms efectiva que la discontinuacin abrupta (Stapleton et al., 1995). No se recomienda el uso del parche de nicotina ms all de los 3 meses. El spray
nasal de nicotina puede usarse hasta 12 semanas, mientras que el inhalador de nicotina puede usarse hasta durante 6 meses. Se recomienda a
los pacientes que no utilicen un sustituto de la nicotina y fumen al mismo
tiempo, aunque slo existan algunas leves evidencias de efectos adversos
de las recadas ocasionales mientras se toma una modalidad de TSN
(Joseph et al., 1996).
Recientemente se ha venido cuestionando el uso a largo plazo de los
sustitutos de la nicotina. Es evidente que la dependencia de la nicotina,
para muchos fumadores, es un trastorno crnico en el que recaen. Por
lo tanto, el consumo de sustitutos de nicotina durante perodos largos de
tiempo puede ser idneo (Warner, Slade & Sweanor, 1997).
Efectos secundarios y contraindicaciones. Es fundamental la minimizacin de
los efectos secundarios adversos para optimizar la adherencia al tratamiento. Los perfiles de efectos secundarios de las diversas modalidades
de TSN estn estrechamente vinculados a sus respectivas rutas de administracin. El uso de chicle de nicotina puede producir efectos colaterales como molestias gastrointestinales, irritacin de mandbulas, irritacin
de garganta e hipo. Los efectos secundarios de los parches de nicotina
son las reacciones cutneas tpicas, los sueos anormales y el dolor muscular y articular. El inhalador de nicotina puede producir efectos tales
como la irritacin de la garganta, tos y moquillo. El spray nasal de nicotina incluye efectos secundarios como la irritacin bucal y de garganta,
los estornudos, la tos, el moquillo y los ojos llorosos.
Algunas contraindicaciones o condiciones generales que requieren un
uso cautelar de cada una de las modalidades de TSN incluyen las enfermedades de arteria coronaria, arritmia cardiaca grave, enfermedad vasoespstica, hipertensin incontrolada, diabetes, dependencia de insulina y
lceras ppticas. El embarazo es una contraindicacin condicional; sin
embargo, dependiendo de las circunstancias, los mdicos pueden pres-
237
cribir TSN. Es importante recordar que algunas pocas contraindicaciones son absolutas y el ratio de riesgo-beneficio debe ser prudentemente
controlado para cada fumador.
Efectividad. Existen muchas ms investigaciones relativas a la efectividad a largo plazo del parche de nicotina y del chicle de nicotina que del
inhalador o spray nasal. Los estudios de seguimiento a largo plazo del
tratamiento con chicle o parches de nicotina se han desarrollado normalmente entre 6 y 12 meses, correspondiendo la mayora de las observaciones a 1 ao. Del mismo modo, casi todos los estudios de tratamiento del inhalador y spray de nicotina manifiestan ndices de abstinencia al de 1 ao. El tratamiento se ha dirigido en variedad de contextos, desde la consulta de un mdico hasta despachos de centros
especializados en programas para el abandono del tabaco. Los ndices
medios de abstinencia a medio-largo plazo para las diferentes modalidades de TSN (generalmente punto de prevalencia) oscilan entre el
17.7% (parche) y el 30.5% (spray), siendo escasos los estudios disponibles sobre el spray y el inhalador de nicotina y los restringidos a los
fumadores auto-seleccionados y motivados (Fiore et al., 2000; vase
Figura 8.1 y Tabla 8.5).
La investigacin tambin ha contemplado si los fumadores muy
dependientes pueden beneficiarse de mayores dosis de nicotina o si para
ciertos fumadores puede ser ms efectivo un tipo particular de medicacin. Los estudios iniciales sobre el chicle de nicotina usaban chicles de
2-mg de dosis, pero estudios posteriores con piezas de 4-mg de dosis han
hallado stos ms efectivos entre la poblacin de fumadores ms dependientes (Herrera et al., 1995; Tonnensen et al., 1988). Para los fumadores que consumen 25 o ms cigarrillos por da, est especialmente indicado el chicle de 4 mg. El uso de terapia con parche de nicotina de dosis
alta (p. ej., 44 mg) no ha recibido un apoyo claro y, definitivamente, no
est indicado para los fumadores leves (Dale et al., 1995; Jorenby et al.,
1995). Hughes et al. (1999) examinaron los efectos del parche de nicotina en diversas dosis (0, 21, 35 y 42 mg) en un estudio multicentro de
grandes fumadores ( 30 cigarrillos/da). Aunque se observ una tendencia hacia el aumento de los ndices de abandono al de un ao (7%,
13%, 9% y 19% respectivamente) las diferencias no eran estadsticamente significativas. Por ltimo, el spray nasal puede ser particularmente til
para los fumadores muy dependientes (Sutherland et al., 1992).
238
Tabla 8.5. Resultados de tratamiento para los productos

que sustituyen la nicotina
Sustituto de
la nicotina
Parche de nicotina
Chicle de nicotina
Spray nasal de
nicotina
Inhalador de
nicotina
Tiempo de
seguimiento
(meses)
% abstinencia,
activo
% abstinencia,
placebo
Ratios de
de colas
(95% C.I.a)
6-12 meses
6-12 meses
12 meses
16.0-19.5
20.6-26.7
21.8-39.2
10.0
17.1
13.9
1.7-2.2
1.3-1.8
1.8-4.1
12 meses
16.4-29.2
10.5
1.7-3.6
Nota. De Tratamiento del consumo y dependencia del tabaco [Treating Tobacco Use and Dependence.
Clinical Practice Guideline]. Fiore et al. (2000). Rockville, MD: U.S. Departament of Health and Human
Services. Public Health Service. Publicacin N 00-0032 de AHRQ. Junio 2000.
95% C.I. = intervalo de confianza.
Farmacoterapia no-nicotnica
Descripcin. Aunque se han probado varios agentes no-nicotnicos para
dejar de fumar, el bupropion es el nico que, hasta el momento, ha sido
aprobado por la FDA. El bupropion puede adquirirse con prescripcin
mdica para dejar de fumar bajo la marca registrada de Zyban. (El
bupropion tambin se ha comercializado como Wellbutrin para el tratamiento de la depresin). Zyban es bupropion en una formulacin de descarga sostenida (es decir, bupropion SR) que permite una dosificacin
menos frecuente y un perfil ms seguro que las formulaciones de descarga inmediata del frmaco (Hsyu et al., 1997). Los mecanismos neurofisiolgicos mediante los que el bupropion ayuda a dejar de fumar se
desconocen plenamente an pero es muy posible que se relacione con las
vas dopaminrgicas (Hurt et al., 1997).
Dosificacin. En general, el bupropion debe tomarse durante 8 das
para lograr niveles estables en plasma (Ferris & Cooper, 1993); de acuerdo con esto, 1 2 semanas antes de dejar de fumar el paciente comienza con el tratamiento de Zyban. Durante los primeros 3 das de tratamiento el paciente toma 150 mg cada maana. La dosis suele aumentarse a partir de ah a 300 mg/da (150 mg dos veces al da) con un intervalo mnimo de 8 horas entre una y la siguiente toma. La duracin total
del tratamiento vara de 7 a 12 meses pero sigue un programa de 300
239
mg/da. Aunque el estudio de Hurt et al. (1997) demostr el ndice de

abstinencia ms alto para la dosis de 300 mg/da, debera sealarse que un
ao ms tarde las diferencias entre las condiciones de 150 mg y 300 mg
no fueron estadsticamente significativas y que ambas fueron superiores
al placebo. En consecuencia, para los individuos que no puedan tolerar
una dosis de 300 mg la de 150 mg es una alternativa y se mantienen los
efectos teraputicos.
Efectos secundarios y contraindicaciones. Sequedad de boca e insomnio son
los efectos colaterales ms comunes del Zyban. La agitacin, nusea y el
temblor suelen ocurrir con menor frecuencia. El Zyban reduce el umbral
de convulsin sobre la base de la dosis. Por encima de los 450 mg/da,
aumenta sustancialmente el riesgo de convulsiones; por ello tales dosis
no son recomendables. Las contraindicaciones respecto al uso del Zyban
incluyen el uso concurrente de otras formas de bupropion (Wellbutrin o
Wellbutrin SR). Los inhibidores de la monoamino oxidasa deberan ser
discontinuados durante, como mnimo, 14 das antes de iniciar el tratamiento con Zyban y esperar un perodo de, como mnimo, 14 das despus de finalizar con el Zyban antes de recomenzar la administracin de
estas medicaciones. Debera recomendarse a los pacientes que no tomen
otros antidepresivos prescritos juntamente con el Zyban. El trastorno de
convulsiones o cualquier situacin clnica que pudiera aumentar el riesgo de convulsiones (p.ej., uso o abstinencia de abuso de algunas drogas)
es una contraindicacin para el uso del Zyban. Por ltimo, el Zyban est
contraindicado cuando ha existido o existe un diagnstico de bulimia o
anorexia nerviosa, una vez ms por la posibilidad de aumentar el riesgo
de convulsiones.
Efectividad. Dos ensayos controlados demuestran el xito del Zyban
como tratamiento para dejar de fumar, tanto a solas como combinado con
el parche de nicotina (Hurt et al., 1997; Jorenby et al., 1999). Hurt et al.
(1997) hallaron que en el seguimiento realizado 1 ao despus, tanto la
dosis de 150 mg como la de 300 mg producan unos ndices de abstinencia significativamente superiores a los del grupo placebo (vase Tabla 8.6).
Jorenby et al. (1999) examinaron el uso combinado de Zyban y el
parche de nicotina. En el seguimiento a largo plazo (52 semanas), los participantes que haban sido tratados con Zyban y el parche de nicotina
presentaban el ndice de abstinencia ms alto (35.5%) pero no era signi-
240
Tabla 8.6. ndices de abandono del tabaco por bupropion en un

ensayo clnico controlado
Condicin de tratamiento
Placebo (n = 153)
Bupropion
100 mg/da (n = 153)
150 mg/da (n = 153)
300 mg/da (n = 153)
Fin del tratamiento

(%)
12 meses
(%)
19.0
12.4
28.8*
38.6*
44.2*
19.6
22.9*
23.1*
ndices de cola
1.72
2.09*
2.12*
Nota. De Estrategias Farmacolgicas y Conductuales para Dejar de Fumar de D.K. Hatsukami y

M.E. Mooney, 1999, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings,. Copyright 1999 de Plenum Press.
Reproduccin autorizada. Los valores de la tabla son de A Comparison of Sustained-Release Bupropion and
Placebo for Smoking Cessation de R.D. Hurt et al., 1997; New England Journal of Medicine, 337, p. 1198.
Copyright 1997 de Massachussets Medical Society. Reservados todos los derechos. Adaptacin autorizada.
*p < .05 del placebo. p < .05 del 100 mg/da.
ficativamente diferente de quienes haban recibido Zyban slo (31.1%).

Tanto el tratamiento Zyban-parche de nicotina como el Zyban exclusivamente producan ndices de abstinencia que eran significativamente
superiores a los del parche de nicotina (16.4%) o el tratamiento con parche de placebo (15.6%). La falta de efecto de tratamiento observado para
el parche de nicotina no es usual.
Resumen. Existe una serie efectiva de farmacoterapias para dejar de
fumar: TSN y Zyban. Al seleccionar un tratamiento, los beneficios
especficos, los efectos secundarios y las contraindicaciones deberan
ser ajustadas a las necesidades y tolerancias del paciente. Por ejemplo,
el parche de nicotina es muy apropiado para los fumadores que requieran un producto de fcil administracin y un nivel sostenido de nicotina. Por otra parte, a muchos fumadores les preocupa el aumento de
peso y desean sustitutos orales de los cigarrillos: se ha observado que
los chicles de nicotina minimizan la relacin entre dejar de fumar y ganar
peso (Gross, Stitzer & Maldonado, 1989; Leischow, Sachs, Bostrom &
Hansen, 1992). Adems, el inhalador de nicotina puede ser idneo
para individuos que deseen un tratamiento que reproduzca la conducta de fumar. Entre las TSN, el spray nasal ofrece a los fumadores ms
dependientes el alivio ms rpido. Aunque el parche de nicotina aporta una dosis fija, las otras tres modalidades de TSN permiten la dosifi-
241
cacin individual. El ltimo producto aprobado por la FDA, el Zyban,

es un agente no-nicotnico que tambin se ha observado apropiado para
reducir el aumento de peso que se produce tras dejar de fumar (Hurt
et al., 1997; Jorenby et al., 1999).
Tratamientos farmacolgico-conductual combinados
El uso combinado de farmacoterapia y tratamientos combinados
cuenta con una base lgica en los determinantes fsicos y psicolgicos de
la dependencia nicotnica. La mayora de las investigaciones sobre esta
interaccin ha empleado la TC y el chicle o el parche de nicotina. Las
revisiones han observado que al aadir TSN al TC se aumenta la abstinencia (es decir, TSN + TC > TC) y que al aadir tratamientos conductuales a la TSN (es decir, TSN + > TSN) tambin aumentan los ndices de xito, aunque este efecto es menos claro con el parche de nicotina (Hughes, 1995; Law & Tang, 1995). En este punto, no se cuenta con
estudios que hayan examinado los efectos derivados de aadir tratamiento conductual a otras farmacoterapias. El objetivo de esta revisin
es examinar los efectos que se producen al aadir tratamiento conductual a los sustitutos de la nicotina y, cuando sea posible, los efectos del
nivel de tratamiento conductual.
Chicle de nicotina y TC. Tres meta anlisis que examinan el chicle de
nicotina ofrecen pruebas importantes sobre los beneficios adjuntos de la
TC. En primer lugar, Cepeda-Benito (1993) demostr que la TC ms
intensiva (es decir, 3 o ms horas de terapia durante 4 semanas en comparacin con el estndar de menos horas) combinada con el chicle de
nicotina poda producir mayores ndices de abstinencia al final del tratamiento y en el seguimiento a largo plazo (34% vs. 11%)2. En un segundo meta anlisis se examinaron los efectos del chicle de nicotina en diferentes contextos (es decir, un centro de atencin primaria, un hospital,
un programa comunitario de voluntarios o una clnica especfica para
dejar de fumar) sobre el tratamiento conductual (Silagy, Mant, Fowler &
Lodge, 1994a, 1994b). Los mayores ndices de xito se observaron en
la clnica para dejar de fumar (36%), mientras que el centro de atencin
2.
Interpolado de la Figura 8.1 (Cepeda-Benito, 1993, p. 826).
242
primaria mostraba los ndices de abstinencia ms bajos (11%; Silagy et

al., 1994b). Adems, Silagy et al. (1994b) hallaron que la intensidad
conductual mayor ( es decir, una o ms consultas 30 minutos o dos o
ms seguimientos en comparacin con la atencin mdica rutinaria)
produca casi el doble de ndice de abstinencia a largo plazo (25% vs.
13%). Por ltimo, Law y Tang (1995) compararon dos grupos (en diferentes estudios) en los que se prescriba chicle de 2 mg. En algunos
estudios, el chicle se dispensaba en una consulta general o contexto hospitalario, mientras que otros pacientes reciban atencin en una clnica
para dejar de fumar. El ltimo grupo presentaba un ndice de abstinencia apreciablemente superior (11% vs. 3%). Como se ha mencionado
previamente, el uso satisfactorio del chicle de nicotina requiere su administracin sistemtica: la TC adjunta puede proporcionar motivacin
para el uso del chicle e insight sobre el proceso de abstinencia as como
motivacin e instrumentos para mantener tal abstinencia.
Parche de nicotina y TC. Como se ha examinado en mltiples meta anlisis sobre este particular, la TC adjunta al parche de nicotina ha producido un cuadro mixto. Fiore, Smith, Jorenby y Baker (1994) hallaron que
la TC3 ms intensiva produca mayores ndices de abstinencia que la TC
menos intensiva (27% vs. 20%; Fiore et al., 1994). Por acuerdo, Law y
Tang (1995) observaron que los individuos que usaban el parche en las
clnicas especficas para dejar de fumar alcanzaban ndices de abstinencia tres veces superiores a los individuos observados en el contexto de
atencin primaria y que usaban el parche de nicotina con muy poco apoyo psicolgico (13% vs. 4%; resultados al de 6 meses o ms de tiempo).
Por contraste, Silagy et al. (1994a, 1994b) mientras examinaban diferentes contextos e intensidades de tratamiento (como tambin lo hicieron
con los chicles de nicotina), no hallaron diferencias significativas en los
ndices de abstinencia.
3.
En el estudio de Fiore et al. (1994) se utiliz una definicin numrica de TC de

intensidad alta versus baja para poder evaluar cuatro parmetros de tratamiento (0 =
respuesta negativa, 1 = respuesta positiva). Los parmetros fueron (a) Era el consejo el principal objetivo de la sesin? (s = 1), (b) Cul es la frecuencia de los encuentros durante las primeras 4 semanas de la terapia con parche 1/semana? (s = 1), (c)
7 encuentros durante 12 semanas? (s = 1) y (d) Duracin de las consultas 40
minutos? (s = 1). Una puntuacin de 3 4 indicaba TC de alta intensidad, mientras
que una puntuacin de 2, 1 0 indicaban tratamiento de baja intensidad.
243
Estos hallazgos observados para el parche de nicotina pueden explicarse mediante diferentes definiciones de la intensidad del tratamiento o
posiblemente porque el parche puede facilitar la disociacin entre los
estmulos y la conducta de fumar o dosificacin de la nicotina, mientras
que con el chicle estas asociaciones siguen permaneciendo. As, aunque
el fumador est aprendiendo nuevas destrezas para manejar las situaciones asociadas con el acto de fumar, el usuario del chicle de nicotina sigue
confiando en la nicotina como en un instrumento de manejo. En este
punto, no es posible clarificar estos hallazgos dadas las incompletas descripciones de los regmenes TC usados y el modo en que fueron combinados con el parche de nicotina.
Resumen. La base lgica para combinar el TSN con la TC sigue siendo atractiva. La TSN ayuda a reducir el ansia por fumar y el sndrome
de abstinencia, mientras que la TC promueve el cumplimiento de la TSN,
mejora las destrezas de manejo y de resolucin de problemas para la prevencin de recadas y favorece la motivacin para mantener la abstinencia. El spray y los inhaladores de nicotina, al igual que el chicle, requieren
un uso frecuente para mantener los niveles teraputicos de nicotina en
plasma y la TC puede ser un elemento til y esencial adjunto a ellos. Los
modelos para el tratamiento de otros trastornos por abuso de sustancias
(como el alcoholismo y la drogadiccin) no utilizan intervenciones breves
sino que ofrecen apoyo conductual intensivo (Hughes, 1995). Dados los
enormes costes econmicos y sociales del hbito de fumar, parece razonable que se recomienden regmenes de tratamiento ms globales y comprensivos para la dependencia nicotnica y deberan estar a disposicin de
todos los fumadores.
Tratamiento
Algoritmos
Los profesionales, especialmente los mdicos generalistas, atienden a
una gran variedad de consumidores de cigarrillos y la seleccin del mejor
plan de tratamiento podra facilitarse mediante el uso de un algoritmo. Los
algoritmos, mejor ilustrados en murales, permiten la toma de decisiones
paso a paso, casi mecnicamente, al mismo tiempo que permiten la discrecin del profesional. Se han elaborado algoritmos para dejar de
244
fumar (Cox, 1993; Hughes, 1994a; Orlens, 1993; Fiore et al., 2000). El
tratamiento prctico, por lo menos implcitamente, conlleva el pensamiento algortmico y se anima a los lectores a revisar los algoritmos citados.
Tratamiento bsico
La evaluacin inicial debera ofrecer informacin sobre el grado de
dependencia nicotnica as como sobre el historial mdico pasado y presente y los problemas de salud mental. Independientemente del estatus
motivacional, el clnico debera ofrecer un nivel bsico de atencin a cada
fumador y fomentar la disposicin a dejar el tabaco (Fiore et al., 2000).
En primer lugar, el profesional debera preguntar al paciente sobre su consumo de tabaco y animar al fumador a dejarlo, comunicando empata y
preocupacin por el bienestar del fumador. El fomento de la motivacin
puede conllevar el comentario de las llamadas cinco erres. El mensaje
debe ser relevante para el fumador (p.ej., comentario sobre una enfermedad relacionada con el tabaco), comunicar los riesgos del tabaquismo (p.
ej., esperanza de vida), las recompensas por dejar de fumar (p. ej., ahorro
econmico) y las razones adicionales para dejar de fumar (p. ej., eliminacin de sntomas). Adicionalmente, estos mensajes deberan ser repetidos
en cada consulta. Las tcnicas usadas en esta fase de la intervencin pueden ser las mismas que se emplean en la entrevista motivacional (Miller,
1996). Para los pacientes que estn dispuestos a dejar de fumar, los tratamientos farmacolgicos, la provisin de apoyo intratratamiento y los
materiales educativos pueden ser apropiados. Se han recomendado las
TSN y el Zyban como tratamientos de primera lnea para todos los fumadores que tratan de dejarlo, salvo que estn contraindicados (Asociacin
Americana de Psiquiatra, 1996; Fiore et al., 2000). Adems, deberan
mencionarse las estrategias de prevencin de recadas, as como el desarrollo de conductas que sustituyan al acto de fumar (p. ej., sustitutos orales, ejercicios de relajacin), el reconocimiento de situaciones ambientales
(p. ej., estresores psicosociales) que amenazan con recaer en el consumo
de cigarrillos y los instrumentos necesarios para manejar estas situaciones. El profesional debe ofrecer seguimiento para determinar los esfuerzos del fumador por dejarlo y para ofrecerle su apoyo. La cantidad de
tiempo destinado al nivel bsico de apoyo puede ser mnima, gradundolo o derivndolo cuando se requieran medidas ms intensas.
245
El fumador medio que deja definitivamente el hbito normalmente

hace mltiples intentos y siempre est indicado el seguimiento para determinar si requiere ayuda adicional. El tratamiento del fumador que abandona este hbito podra usar el concepto de reciclado, que automticamente se vincula con el tratamiento combinado y anima a la terapia tras la
recada (Lando, Pirie, Roski, McGovern & Schmid, 1996; Tonnensen,
Norregaard, Sawe & Simonsen, 1993). Tras el fracaso de los intentos de
abandono, se requiere la aplicacin de un tratamiento intensivo. Adems,
las enfermedades mentales comrbidas, el abuso de sustancias y los sntomas vinculados a la abstinencia excesiva caracterizan a poblaciones
especiales con necesidad de una atencin ms agresiva como primera
lnea de tratamiento. Estos tratamientos ms intensivos pueden requerir
apoyo conductual grupal o individual que se prolongue durante mltiples
sesiones. En los siguientes apartados examinamos las necesidades de
poblaciones especiales.
Tratamiento intensivo o especializado
En los fumadores que han sido incapaces de dejar de fumar con regmenes menos intensivos, los que conllevan consejo ms breve y farmacoterapia, es posible que existan ciertos factores que compliquen el
proceso o diagnsticos comrbidos. Por ejemplo, a los fumadores muy
dependientes les preocupa seriamente la abstinencia y el ansia por fumar.
Los fumadores, especialmente las mujeres, se preocupan por el aumento
excesivo de peso que suele seguir al abandono del tabaco. Diagnsticos
comrbidos, incluyendo la depresin o el alcoholismo, se asocian con
ndices visiblemente superiores de consumo de tabaco. Estas poblaciones
deben ser identificadas y sus necesidades especiales deben ser integradas
en el plan de tratamiento. Estos grupos no son exhaustivos ni independientes y sera posible encontrar sujetos que se corresponden con todas
las categoras mencionadas.
Alta dependencia nicotnica
La alta dependencia nicotnica suele definirse mediante una puntuacin de 7 o ms en la FTQ. Adems, los fumadores que consumen 25 o
ms cigarrillos al da se clasifican como grandes fumadores y suelen ser
considerados como ms dependientes de la nicotina. Sin embargo, tam-
246
bin quien fuma un menor nmero de cigarrillos puede llegar a adquirir

similares niveles plasmticos de nicotina. El sndrome de abstinencia nicotnica puede ser especialmente difcil para estos fumadores y para ellos
puede ser esencial la TSN en altas dosis (es decir, chicle de 4 mg o combinacin de terapias; Herrera et al., 1995; Tonnensen et al., 1988) o con
aparicin rpida del efecto (es decir, inhalador de nicotina) para que el
intento de abandono del tabaco sea satisfactorio. Adems, el tratamiento
conductual adjunto tambin puede favorecer la abstinencia a largo plazo
de este grupo de fumadores. En un estudio de TSN (chicle) combinada y
apoyo conductual, Hall, Tunstall, Rugg, Jones y Benowitz (1985) compararon a fumadores con niveles altos y bajos de cotinina al comienzo del
tratamiento (niveles ms altos de cotinina indican ms exposicin a la nicotina). Los fumadores con cotinina alta mostraban ndices de abstinencia
apreciablemente superiores cuando reciban chicle de nicotina y tratamiento conductual combinado en comparacin con quienes slo reciban
chicle o tratamiento conductual. Por contraste, los fumadores de baja cotinina mostraban ndices de abstinencia similares en las diferentes condiciones. Por lo tanto, cuanto ms dependiente es un fumador, mayor es la probabilidad de que se beneficie de un tratamiento conductual ms intensivo.
Aumento de peso
Una preocupacin adicional sintomtica de los fumadores que intentan dejar de fumar es el aumento de peso. Los fumadores suelen pesar
unos 4 Kg. menos que los no fumadores (Klesges, Meyers, Klesges &
LaVasque, 1989). El aumento medio de peso que suele seguir al abandono del tabaco suele ser de unos 4 Kg. y podra ser ms en funcin del
efecto rebote del organismo (Klesges et al., 1989; Perkins, 1993) y particularmente por la reduccin del ndice metablico, particularmente
durante la actividad (Perkins, 1992). Los estudios que han incluido intervenciones conductuales especficas para el control de peso, aunque no
hayan conducido a una reduccin del aumento de peso (Hall, Tunstall,
Vila & Duffy, 1992; Pirie et al., 1992) no han mostrado mejores ndices
de abandono del tabaquismo a largo plazo. Aunque los fumadores, especialmente las mujeres, puedan preocuparse por el aumento de peso y
puedan rechazar el abandono del tabaco por esta preocupacin, debe
hacerse ms nfasis en los mayores beneficios que extraern del abandono del tabaco. Sin embargo, para los fumadores con graves preocu-
247
paciones por el aumento de peso, se ha observado que el chicle de nicotina y el Zyban minimizan el aumento de peso vinculado con el abandono del tabaco (Gross et al., 1989; Hurt et al., 1997; Leischow et al.,
1992) mientras la persona siga medicndose.
Condiciones comrbidas
Las cuestiones generales que vinculan las enfermedades mentales
comrbidas y la dependencia nicotnica ya han sido comentadas. Dada
la falta de investigacin relativa a las necesidades especiales de tratamiento de estos grupos diagnsticos, no pueden hacerse an recomendaciones especficas. Por ejemplo, aunque exista una alta prevalencia del
consumo de tabaco en las poblaciones de alcohlicos activos y en fase de
recuperacin, hasta la fecha ninguna investigacin ha examinado la combinacin de TC y tratamiento farmacolgico para estas poblaciones. En
un estudio (Hurt et al., 1995) se observaba que los fumadores no-alcohlicos experimentaban un ndice de abstinencia mayor que los alcohlicos en proceso de recuperacin (31% vs. 0%, respectivamente 1 ao
despus). Este estudio demuestra la necesidad de un tratamiento comprensivo que vaya ms all de la farmacoterapia. Adems, slo existen
datos limitados sobre los que basar las recomendaciones de un curso
especfico de tratamiento para individuos con un trastorno depresivo
mayor (Hall, Munoz & Reus, 1994; Hall et al., 1998). En general, puede
recomendarse un apoyo conductual ms intensivo con un control atento de la sintomatologa depresiva. Con respecto a la farmacoterapia, la
nortriptilina antidepresiva ha producido mayores ndices de abandono
(en comparacin con el placebo) tanto en los individuos con como sin
historiales de trastorno depresivo mayor (Hall et al., 1998). La necesidad
general de los individuos con enfermedades mentales de apoyo psicoteraputico y de tratamiento estructurado ciertamente tambin se aplica
con respecto a las intervenciones para que dejen de fumar.
Resumen
Los tratamientos para dejar de fumar incluyen una variedad de intervenciones farmacoteraputicas y conductuales. A travs de su combinacin se puede adoptar un enfoque mediante el cual todos los fumadores
reciban una atencin inicial que incluya un breve consejo y apoyo as
248
como una TSN o Zyban apropiado. Sin embargo, algunos fumadores

que experimentan un mayor grado de dependencia, una enfermedad
comrbida o que tienen necesidades especiales que requieren atencin,
como el aumento de peso, pueden requerir una terapia ms intensiva o
especializada al comienzo. Adicionalmente, como la dependencia nicotnica es un trastorno de recada crnica, el profesional y el paciente deben
estar preparados para los esfuerzos repetidos de abandono del tabaco. El
fracaso de un intento puede reflejar falta de motivacin o la aparicin de
estresores psicolgicos inesperados, o puede indicar los efectos de una
mayor dependencia o trastornos comrbidos que estn torpedeando los
esfuerzos por dejar de fumar. El profesional puede ser una fuerza importante para seguir motivando a los fumadores a que lo dejen, ofrecindoles los medios y el nimo para superar los retos derivados de la cesacin
de nicotina.
Conclusin
En este captulo se han revisado las terapias farmacolgicas, conductuales y combinadas para dejar de fumar. En este punto, el profesional
debera disponer de orientaciones para combinar los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos as como para seleccionar una nica terapia
singular o combinada. A continuacin se presentan algunas conclusiones
generales.
1. Debera asesorarse a los fumadores sobre las Fases de Cambio,
grado de motivacin para dejar de fumar, grado de dependencia
nicotnica y trastornos mentales comrbidos que pudieran constituir obstculos para el tratamiento.
2. Todos los fumadores deberan recibir un sustituto de nicotina,
excepto en los casos contraindicados (Asociacin Americana de
Psiquiatra, 1996; Fiore et al., 2000).
3. La seleccin de los agentes farmacolgicos debera contemplar el
perfil de sus efectos y las necesidades de cada fumador. Los factores a contemplar incluyen los efectos secundarios, las contraindicaciones, la facilidad de administracin, la necesidad de sustitutos orales, la velocidad del alivio y el grado de dependencia fsica
de la nicotina.
249
4. El tratamiento conductual intensivo debera incluir (a) 4 o ms

sesiones, (b) sesiones de ms de 10 minutos de duracin y (c) un
tiempo total de contacto mayor de 30 minutos (Fiore et al., 2000).
El tratamiento conductual ms mnimo debera incluir sesiones de
entre 1 y 3 minutos de duracin e incluir 2 sesiones como mnimo.
5. Cuatro tratamientos conductuales han recibido apoyo emprico:
entrenamiento en resolucin de problemas y destrezas de manejo,
terapia aversiva, apoyo social intratratamiento y apoyo social
extratratamiento.
6. La medida del tratamiento conductual puede depender de las
necesidades del fumador individual. Todos los fumadores deberan
recibir un nivel bsico de atencin, que incluya la recomendacin
de dejar de fumar, la asistencia para hacerlo (farmacoterapia, materiales de auto-ayuda) y el establecimiento de seguimiento (Fiore et
al., 2000). Esta intervencin podra ser breve. Para los fumadores
con mucha dependencia nicotnica o que presentan una enfermedad mental comrbida podra ser necesario un tratamiento ms
intensivo y tambin requiere atencin especial el aumento de peso.
Adems, los individuos que han fracasado con intervenciones breves pueden requerir un tratamiento ms intensivo.
7. La dependencia nicotnica es un trastorno que presenta recadas
crnicas. Pueden ser necesarios el tratamiento a largo plazo y los
esfuerzos repetidos.
Si debiera ofrecerse una regla para el tratamiento del tabaquismo,
sta sera la de la persistencia. La dependencia nicotnica es un trastorno
psicofarmacolgico muy intrincado y los fumadores experimentan un
ambiente que, en cualquier momento, podra elicitar su ansia por consumir nicotina. A diferencia de la dependencia de otras sustancias, el
consumo de tabaco no provoca riesgos catastrficos inmediatos: sus costes son continuos y generalizados y el peaje es probable que slo llegue
tras aos de consumo. Los fumadores necesitan la seguridad de que pueden dejarlo, los instrumentos para hacerlo y ser conscientes de los numerosos beneficios que se derivan del no fumar.
para la dependencia
de sustancias
Kathleen M. Carroll
El rea de los enfoques farmacolgico-conductuales combinados para

el tratamiento de trastornos por uso de sustancias est repleta de ironas.
Por ejemplo, el reciente desarrollo de farmacoterapias efectivas para una
gama de trastornos por uso de sustancias (p.ej., naltrexone, buprenorfina, L-alfa-acetil-metadol [LAAM]) ha incrementado significativamente el
repertorio de clnicos que tratan a individuos con trastornos por uso de
sustancias (OBrien, 1997). Al mismo tiempo, pocas de estas terapias
nuevas de base cientfica han sido implementadas en la prctica clnica
(Instituto de Medicina, 1998). En segundo lugar, aunque el uso de sustancias constituya una compleja mezcla de factores conductuales y fisiolgicos, muchos profesionales que tratan a los individuos con trastornos
por uso de sustancias se resisten firmemente a usar tratamientos farmacolgicos destinados a los aspectos fsicos del uso y dependencia de sustancias (p.ej., ansiedad, tolerancia, trastornos comrbidos).
Esto se debe en gran medida a una resistencia filosfica e ideolgica
que es poco frecuente en el tratamiento de otros trastornos, defendiendo esencialmente que No es correcto tratar con drogas la dependencia
de drogas. En tercer lugar, a pesar del amplio reconocimiento de los
enormes costes sociales del abuso de sustancias no tratado, muchos tratamientos farmacolgicos efectivos para estos trastornos, particular-
252
mente el mantenimiento con metadona, suelen ser muy restrictivos (e

incluso se prohben en algunos estados), reduciendo dramticamente la
disponibilidad de tratamiento. Por ltimo, a pesar de las pruebas que
demuestran que los enfoques farmacolgico-conductuales combinados
constituyen en muchos casos la estrategia ptima para los trastornos por
uso de sustancias, en la prctica clnica son pocos los enfoques combinados efectivos que se observan. Esto refleja, en parte, las abundantes
dificultades prcticas asociadas tanto con la naturaleza multidimensional de los problemas de las personas drogodependientes (p.ej., necesidad de evaluacin y tratamiento de mltiples problemas concurrentes
mdicos, legales, familiares, psicolgicos, laborales y otros) as como las
complejidades y riesgos asociados con la provisin de tratamiento combinado para trastornos por abuso de sustancias en contextos de atencin externa (p. ej., disponibilidad de personal mdico y de recursos,
necesidad de monitorear de cerca el uso de sustancias a travs de anlisis de orina y breatalizer).
En este captulo se tratarn dos aspectos con detenimiento: (a) los
roles complementarios de los enfoques farmacolgicos y conductuales
en el tratamiento de trastornos por uso de sustancias y (b) la revisin de
los actuales enfoques farmacolgicos para los trastornos por abuso de
sustancias, con un nfasis especial en las pruebas que defienden los enfoques combinados para estos trastornos complejos.
Descripcin y evaluacin del abuso de sustancias

Aunque existen importantes diferencias entre las sustancias de abuso
en trminos de patrones, riesgo del abuso, sndromes de tolerancia y
abstinencia, vidas-medias, naturaleza de la poblacin clnica, y dems,
en aos recientes la investigacin y las concepciones clnicas sobre el uso
de sustancias han progresado hacia el reconocimiento de amplias similitudes en patrones patolgicos de uso de diferentes sustancias psicoactivas (Donovan & Marlatt, 1988; Edwards, Arif & Hodgson, 1981;
Kosten, Rounsaville, Babor, Spitzer & Williams, 1987). Esta concepcin
ms amplia de los trastornos por uso de sustancias, que subraya los
aspectos comunes entre las conductas adictivas y el abuso de sustancias,
ha sido codificada por la adopcin de una serie uniforme de criterios de
TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
253
dependencia a lo largo de distintas sustancias tanto en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (3 ed., Rev.; DSM-III-R;
American Psychiatric Association, 1987; Rounsaville, Spitzer & Williams,
1986) como en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994;
Cottler et al., 1995; Nathan, 1989).
Esta amplia concepcin del uso de sustancias tambin se ha visto reforzada por la investigacin que subraya los elementos de coherencia entre
los tipos de dependencia de sustancias y los factores asociados con el desarrollo de trastornos por uso de sustancias (Glantz & Pickens, 1992;
Kandel & Logan, 1984), los trastornos comrbidos y problemas concurrentes (Kessler et al., 1994; McLellan, Luborsky, Woody & OBrien,
1980), los predictores de resultados (McLellan et al., 1994), la naturaleza
de la recada (Hunt, Barnett & Branch, 1971; Marlatt & Gordon, 1985) y
los procesos de cambio de conducta (Miller & Heather, 1986; Prochaska,
DiClemente & Norcross, 1992). Todo ello acompaado por el creciente
desarrollo de instrumentos de evaluacin que pueden usarse para diferentes trastornos por abuso de sustancias (revisado en Donovan & Marlatt,
1988; Rounsaville, Tims, Horton & Sowder, 1993).
Rol de los tratamientos farmacolgicos y conductuales

En el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias, el desarrollo
de tratamientos conductuales y farmacolgicos ha tendido a progresar
en lneas separadas. En aos recientes se ha observado la introduccin
de nuevas farmacoterapias poderosas, como la buprenorfina y el naltrexone, pero comparativamente es poco lo que se ha avanzado con respecto al modo de maximizar los resultados del tratamiento centrndose
tambin en el contexto en el que se prestan estos servicios farmacoteraputicos nuevos. Del mismo modo, tambin se han descrito y evaluado
una serie de estrategias conductuales innovadoras, pero a menudo sin
componente farmacoteraputico, incluso para tratamientos dirigidos a
tipos de consumo de sustancias para los que existen disponibles farmacoterapias efectivas. As pues, antes de proceder a la revisin de enfoques
y estrategias farmacolgicas especficas para enfoques combinados efectivos, es importante comprender las funciones complementarias y, a
menudo, no superpuestas de la farmacoterapia y de la psicoterapia.
254
Los sntomas tratados y la funcin desempeada por las farmacoterapias difieren de las funciones de los tratamientos conductuales en su
curso de accin, tiempo de efecto, sntomas tratados y durabilidad de los
beneficios (Elkin, Pilkonis, Docherty & Sotsky, 1988). En general, las farmacoterapias disponen de una aplicacin ms restringida que la mayora
de los tratamientos conductuales para los trastornos por abuso de sustancias; es decir, la mayora de las terapias conductuales son aplicables
en una gama de contextos de tratamiento (p. ej., unidades de ingreso,
rgimen externo, residencias), modalidades (p. ej., individual, grupal,
familiar) y a una amplia variedad de poblaciones que consumen sustancias. Por ejemplo, es posible aplicar un modelo de enfoque de enfermedad, conductual o motivacional con modificaciones comparativamente
menores, independientemente de que el paciente consuma un opiceo,
alcohol o cocana. Por otra parte, la mayora de las farmacoterapias disponibles son aplicables slo a una nica clase de consumidores de sustancias y ejercen sus efectos sobre una banda de sntomas comparativamente ms estrecha. Por ejemplo, la metadona produce tolerancia cruzada para los opiceos pero tiene poco efecto sobre el abuso de cocana.
Del mismo modo, el disulfiram produce nusea tras la ingestin de alcohol pero no tras la ingestin de otras sustancias. Una excepcin notable
es el naltrexone, que puede constituir un tratamiento efectivo tanto para
la dependencia de los opiceos como del alcohol (O Malley et al., 1992;
Volpicelli, Alterman, Hayashida & OBrien, 1992).
Roles de la farmacoterapia
Entre las funciones e indicaciones de la farmacoterapia en el tratamiento de trastornos por dependencia de sustancias se incluyen las
siguientes.
Desintoxicacin
Para los tipos de sustancias que producen sndromes de abstinencia
fsica (p.ej., alcohol, opiceos, sedantes-hipnticos), a menudo, se requieren medicaciones para reducir o controlar los frecuentemente peligrosos sntomas asociados a la abstinencia. Se han usado benzodiacepinas
255
para manejar los sntomas de abstinencia del alcohol (vanse Barber &
OBrien, 1999 y Mayo-Smith, 1998, para descripciones ms detalladas).
Agentes como la metadona, clonidine, naltrexone y buprenorfina suelen
usarse para el manejo de la abstinencia de opiceos (vanse Barber &
OBrien, 1999; OConnor & Kosten, 1998). Por contraste, el rol de los
tratamientos conductuales durante la desintoxicacin suele ser extremadamente limitado por el nivel de incomodidad, agitacin y confusin
que puede experimentar el paciente. Sin embargo, en estudios recientes
se ha sugerido que las estrategias conductuales pueden ser efectivas para
aumentar la contencin y la abstinencia en el contexto de protocolos de
desintoxicacin ms prolongados en rgimen externo (Bickel, Amass,
Higgins, Badger & Esch, 1997).
Estabilizacin y mantenimiento
Un ejemplo ampliamente usado de medicacin para la estabilizacin a largo plazo de los individuos dependientes de sustancias es el
mantenimiento con metadona para los dependientes de opiceos, una
estrategia de tratamiento que conlleva la administracin diaria de un
opiceo de larga actuacin (metadona) como sustituto del consumo de
opiceos ilegales de corta actuacin (normalmente herona). El mantenimiento con metadona permite al paciente funcionar con normalidad sin experimentar sntomas de abstinencia, ni ansiedad ni efectos
secundarios. El amplio cuerpo de estudios sobre el mantenimiento
con metadona confirma su importancia en el fomento de tratamientos
de contencin y en la evaluacin y tratamiento de otros problemas y
trastornos que, a menudo, coexisten con la dependencia opicea (p.ej.,
problemas mdicos, legales y laborales), reduciendo el riesgo de infeccin por VIH y otras complicaciones mediante la reduccin del consumo intravenoso de droga y aportando un nivel de estabilizacin
que permite la inclusin de psicoterapia y otros elementos de tratamiento (vanse Lowinson, Marion, Joseph & Dole, 1992; Payte &
Zweben, 1998). Otro ejemplo son las terapias de sustitucin de la nicotina, que efectivamente aportan nicotina mientras minimizan otros
aspectos peligrosos del acto de fumar (Hughes, 1995; Schmitz, Henningfield & Jarvik, 1998) y que se describen en el Captulo 8 del presente
volumen.
256
Farmacoterapias antagonistas y otras de orientacin conductual

Una estrategia farmacolgica ms novedosa consiste en usar un tratamiento antagonista, es decir, emplear medicaciones que bloqueen los efectos de drogas especficas. Un ejemplo de este enfoque es el naltrexone, un
antagonista opiceo efectivo de larga actuacin. El naltrexone no genera
adiccin, no presenta las propiedades reforzantes de los opiceos, tiene
pocos efectos secundarios y, ms importante an, bloquea con efectividad
los efectos de los opiceos (Barber & OBrien, 1999; Stine, Meandzija &
Kosten, 1998). Por lo tanto, el tratamiento de naltrexone constituye una
potente estrategia conductual: porque la ingestin opicea no se ver
reforzada mientras el paciente tome naltrexone, el consumo no reforzado
del opiceo permite la extincin de la relacin entre las seales condicionadas de la droga y su consumo. Por ejemplo, un paciente mantenido con
naltrexone, anticipando que el consumo del opiceo no producir los efectos deseados de la droga, ser ms propenso a aprender a vivir en un contexto repleto de seales relacionadas con la droga y en situaciones de alto
riesgo sin recurrir al consumo de la misma.
Tratamiento de trastornos coexistentes
Un rol importante de la farmacoterapia en el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias es similar al tratamiento para los sndromes psiquitricos coexistentes que pueden preceder o influir en el mantenimiento o complicacin de la drogodependencia. La frecuente co-ocurrencia de trastornos mentales, particularmente trastornos afectivos y de
ansiedad, con los trastornos por abuso de sustancias est bien documentada en diversas poblaciones y entornos (Kessler et al., 1994; Regier
et al., 1990). Dado que los trastornos psiquitricos preceden, frecuentemente, a la aparicin de los trastornos por abuso de sustancias, muchos
investigadores y clnicos han supuesto que los individuos con trastornos
psiquitricos primarios puedan tratar de auto-medicar sus sntomas psiquitricos con drogas y alcohol (Khantzian, 1975; Wurmser, 1978). As,
el tratamiento farmacolgico efectivo del trastorno psiquitrico subyacente puede mejorar no slo el trastorno psiquitrico sino tambin la
necesidad percibida para ello y, consecuentemente, el uso de drogas ilegales (Rosenthal & Westreich, 1999). Ejemplos de este tipo de enfoque
257
incluyen el uso de tratamiento antidepresivo para individuos depresivos

dependientes de alcohol (Cornelius et al., 1997; Mason, Cccix, Ritvo &
Cutler, 1996; McGrath et al., 1996), de opiceos (Nunes, Quitkin, Brady
& Steward, 1991) y de cocana (Margolin, Avants & Kosten, 1995).
Rol de los tratamientos conductuales

La mayora de los enfoques conductuales para el abuso de sustancias
contempla muchos aspectos y tareas comunes. Aunque los diferentes
enfoques varan en el grado en que enfatizan estas tareas comunes, cierto grado de atencin suele invertirse en todos los tratamientos satisfactorios (Rounsaville & Carroll, 1997). Adems, debera sealarse que se
supone que las farmacoterapias disponibles en la actualidad para las drogodependencias tendran escaso o ningn efecto en las reas comnmente contempladas por las terapias conductuales.
Establecimiento de la resolucin para dejarlo
Raro es el individuo dependiente que solicite tratamiento sin cierto
grado de ambivalencia respecto al abandono del consumo de drogas.
Incluso en el momento de la solicitud de tratamiento, que normalmente se produce slo despus de que los problemas derivados del abuso de
sustancias sean graves, los sujetos dependientes pueden identificar
muchos modos en los que quieren o sienten necesidad de drogas y les
cuesta desarrollar un cuadro claro de lo que sera la vida sin drogas
(Rounsaville & Carroll, 1997). Adems, dadas las importantes presiones
externas que pueden precipitar la aplicacin del tratamiento, muchos
pacientes son muy ambivalentes con respecto al tratamiento mismo. La
ambivalencia debe ser contemplada si el paciente ha de experimentarse
como participante activo del tratamiento; si el paciente percibe el tratamiento como algo que le es impuesto por fuerzas externas y no dispone
de una sensacin clara de objetivos personales para el tratamiento, es
probable que cualquier forma de tratamiento sea de utilidad limitada.
Los tratamientos basados en principios de la psicologa motivacional,
como la entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1991) o la terapia
de fomento de la motivacin (Miller, Zweben, DiClemente & Rychtarik,
258
1992), se concentran casi exclusivamente en estrategias destinadas a

fomentar los propios recursos motivacionales del paciente. Sin embargo, la mayora de los tratamientos conductuales incluyen alguna exploracin de lo que el paciente est dispuesto a perder o ganar por el consumo continuado de sustancias como medio para favorecer la motivacin por el tratamiento y por la abstinencia.
Entrenamiento en estrategias de manejo
La teora del aprendizaje social afirma que el abuso de sustancias
puede constituir un medio de manejo de las situaciones difciles, de afectos positivos y negativos, de invitaciones de compaeros al consumo de
sustancias, etc. Cuando el consumo de sustancias es suficientemente
grave como para requerir tratamiento, el uso de sustancias puede constituir el nico y sobregeneralizado medio de que dispone el individuo
para manejar una amplia variedad de situaciones, contextos y estados.
Si ha de lograrse una abstinencia estable, el tratamiento debe ayudar al
paciente a reconocer las situaciones de alto riesgo en las que ms propenso puede ser a consumir sustancias y desarrollar otros medios ms
efectivos para manejar tales situaciones. Aunque los enfoques cognitivoconductuales se concentran casi exclusivamente en el entrenamiento de
destrezas como medio para prevenir la recada en el consumo (p.ej.,
Carroll, 1998; Marlatt & Gordon, 1985; Monti, Abrams, Kadden &
Cooney, 1989), la mayora de los enfoques de tratamiento contemplan,
en alguna medida, la relacin entre las situaciones de alto riesgo y el consumo de sustancias. Otro ejemplo es el innovador trabajo de Childress y
sus colaboradores (Childress et al., 1993; Childress, McLellan & OBrien,
1984) sobre la exposicin y reactividad a claves, que puede favorecer la
capacidad del paciente para manejar con efectividad el ansia por consumir sustancias.
Modificacin de las contingencias de refuerzo
Para el momento en que se solicita tratamiento, muchos dependientes pasan la mayor parte de su tiempo implicados en la adquisicin, consumo y recuperacin de la sustancia consumida, hasta el grado de
excluir otras tareas y recompensas. El sujeto dependiente puede estar
259
alejado de los amigos y familiares y puede disponer de escasos contactos sociales que no sean, a su vez, consumidores de drogas. Si el paciente sigue trabajando, el trabajo se convierte slo en el medio para adquirir dinero para comprar drogas y los aspectos satisfactorios o retadores
del trabajo han desaparecido. Son pocas las actividades de ocio, deportes o vinculacin comunitaria o en grupos religiosos que puedan soportar las demandas del dependiente de sustancias. Normalmente, las
recompensas disponibles en la vida cotidiana se limitan progresivamente a las derivadas del consumo de la droga y otras diversiones pueden ser inexistentes o no percibidas como motivo de disfrute. Cuando
se abandona el consumo de drogas, su ausencia puede dejar al paciente con la necesidad de cubrir el tiempo que antes haba destinado a consumir drogas y de hallar recompensas que puedan sustituir a las derivadas del consumo. As, la mayora de los tratamientos conductuales
animan a los pacientes a identificar y desarrollar alternativas satisfactorias al consumo de sustancias, como se ejemplifica en el enfoque de
refuerzo comunitario (Azrin, 1976) o en el manejo de contingencias
(Budney & Higgins, 1998).
Fomento del manejo del afecto doloroso
Las razones de recada ms comnmente citadas son los poderosos
afectos negativos (Marlatt & Gordon, 1985) y algunos clnicos han sugerido que el fracaso en la regulacin del afecto es una dinmica crtica que
subyace al desarrollo de consumo compulsivo de drogas (Khantzian,
1975; Wurmser, 1978). Adems, la dificultad que tienen muchos individuos dependientes para reconocer y articular sus estados afectivos ha
sido mencionada en mltiples poblaciones (Keller, Carrol, Nich &
Rounsaville, 1995; Taylor, Parker & Bagby, 1990). As, una tarea comn
importante en el tratamiento del abuso de sustancias consiste en ayudar
al paciente a desarrollar formas de manejo ante afectos disfricos poderosos y a aprender a reorganizar e identificar la causa probable de estos
sentimientos (Rounsaville & Carroll, 1997). Una vez ms, aunque los tratamientos de orientacin psicodinmica, como la terapia de apoyo-expresiva (Luborsky, 1984), subrayen el rol del afecto, virtualmente todas las
formas de psicoterapia para el abuso de sustancias incluyen una variedad de tcnicas para el manejo del afecto intenso.
260
Mejora del funcionamiento interpersonal y fomento de los apoyos

sociales
Un hallazgo coherente en la literatura sobre las recadas en el consumo de drogas es la influencia protectora de una adecuada red de apoyo
social (Longabaugh, Beattie, Noel, Stout & Malloy, 1993; Marlatt &
Gordon, 1985). Cuestiones tpicas presentadas por los consumidores
de drogas son la prdida o deterioro de las relaciones, lo que se produjo
durante el perodo en el que el consumo de drogas era la prioridad
fundamental, el fracaso en el establecimiento de relaciones satisfactorias
incluso antes de comenzar con el abuso de sustancias y la incapacidad
para identificar amigos o relaciones ntimas que no sean tambin consumidores de drogas (Rounsaville & Carroll, 1997). Muchas formas de tratamiento, entre las que se encuentran la terapia familiar (McGrady &
Epstein, 1995), los enfoques de 12-pasos (Nowinski, Baker & Carroll,
1992), la terapia interpersonal (Rounsaville, Gawin & Kleber, 1985) y la
terapia de red (Galanter, 1993), tienen el objetivo de crear y mantener
una red de apoyo social para la abstinencia.
Fomento de la adherencia a la farmacoterapia
Cuando las farmacoterapias se utilizan en el tratamiento del abuso de
sustancias, los altos ndices de incumplimiento no suelen ser infrecuentes. As, una de las principales funciones de los tratamientos conductuales en combinacin con la farmacoterapia es precisamente el fomento de
la adherencia y cumplimiento, porque la mayora de las estrategias para
mejorar el cumplimiento suelen ser inherentemente psicosociales
(Carroll, 1997b). Entre tales estrategias se encuentran, por ejemplo, el
monitoreo regular del cumplimiento de la medicacin, la motivacin al
paciente para que auto-monitoree el cumplimiento (p.ej., a travs de
registros o diarios de medicacin), la comunicacin clara entre el paciente y el personal sanitario sobre el estudio de la medicacin, los efectos
que se esperan, los efectos secundarios y los beneficios, el repetido nfasis en el importancia de la adherencia a la medicacin, el establecimiento de contratos de adherencia con el paciente, el refuerzo directo del
cumplimiento mediante incentivos o recompensas, los programas de llamadas telefnicas u otros recursos y el frecuente contacto y provisin de
261
apoyo y motivacin extensiva al paciente y a su familia (vanse, Haynes,

Taylor & Sackett, 1979 y Meichenbaum & Turk, 1987).
Tratamientos farmacolgicos para la dependencia de sustancias:

una revisin
Como se ha sealado anteriormente, es enorme el progreso ejecutado en el desarrollo de farmacoterapias efectivas para los trastornos de
diferentes abusos de sustancias. Antes de proceder con la revisin de las
farmacoterapias especficas, sus indicaciones y el modo de favorecer su
efectividad mediante su combinacin con los enfoques conductuales,
deberan mencionarse tres cuestiones fundamentales relativas a los enfoques farmacolgicos para los trastornos por abusos de sustancias. En primer lugar, los tratamientos conductuales siguen constituyendo el principal resorte de los tratamientos para abusos de sustancias en los Estados
Unidos. Numerosos estudios no controlados y ensayos realizados al azar
exponen sistemticamente los beneficios derivados de enfoques puramente conductuales para muchos trastornos por abuso de sustancias
(Higgins, 1999; Hubbard, Craddock, Flynn, Anderson & Etheridge,
1997; McLellan & McKay, 1998). En la mayora de los casos, las farmacoterapias (diferentes a las empleadas para la desintoxicacin, la estabilizacin o el tratamiento de trastornos comrbidos) se contemplan normalmente como estrategias adjuntas a emplear cuando el tratamiento
conductual se ha demostrado insuficiente para un individuo particular.
En segundo lugar, tal y como se observa en la Tabla 9.1, para la
mayora de las dependencias de drogas ilegales no existe farmacoterapia
efectiva. Entre la clases de drogas para cuyo consumo no se ha identificado una farmacoterapia efectiva se encuentran la cocana, la marihuana y otros alucingenos, las anfetaminas, los inhaladores, la fenilciclidina y sedantes/hipnticos/ansiolticos. Aunque se ha progresado visiblemente en la identificacin de los mecanismos de accin fsicos para
muchas de estas sustancias y, en algunos pocos casos (como la marihuana), se han identificado los receptores especficos que deberan acelerar
el progreso en la identificacin de tratamientos farmacolgicos, las terapias conductuales siguen siendo el nico tratamiento disponible para la
mayora de los tipos de drogodependencia (vase OBrien, 1996, para
una revisin).
262
Tabla 9.1. Sntesis de farmacoterapias disponibles

para la dependencia de sustancias.
Alcohol Opiceos Cocana Marihuana Benzodiacepinas Alucingenos
Abstinencia
Agonistas
Antagonistas
Aversivo
Anti-ansiedad
Comrbido
X
X
X
X
X
X
X
NA
NA
NA
Nota. NA = no aplicable
De Integrating Psychotherapy and Pharmacology to Improve Drug Abuse Outcomes de K.M. Carroll, 1997; Journal
of Addictive Behaviors, 22, 233-245. Copyright 1997 de Elsevier Science. Reproduccin autorizada.
En tercer lugar, existe un consenso generalizado segn el cual incluso los enfoques ms potentes que sean puramente farmacolgicos son
insuficientes para la mayora de los drogodependientes. Los tratamientos
farmacoteraputicos para drogodependientes que han sido prestados sin
apoyo psicoteraputico normalmente han sido insuficientes como medio
de promover la abstinencia estable en tales consumidores. Como se ha
descrito anteriormente, la mayora de las farmacoterapias son comparativamente especficas y estrechas en sus acciones y, por ello, raramente
consideradas como tratamientos adecuados en s mismos de forma
exclusiva. Adems, como pocos pacientes persistirn o cumplirn un
enfoque puramente farmacoteraputico, las farmacoterapias que se aplican de forma singular sin ningn elemento de fomento del apoyo o cumplimiento adjunto, normalmente no suelen considerarse como fiables.
Incluso cuando la farmacoterapia es contemplada como el componente fundamental de un tratamiento (como en el caso del mantenimiento con metadona), se requiere algn tipo de tratamiento psicosocial
para ofrecer una estructura mnima de apoyo dentro de la cual pueda
dirigirse con efectividad el tratamiento farmacoteraputico. Adems, est
ampliamente reconocido que los efectos de los frmacos pueden ser
potenciados o disminuidos con relacin al contexto en el que se ofrece el
frmaco; es decir, un frmaco administrado en el contexto de una relacin profesional-paciente de apoyo, con expectativas claras de los posibles beneficios del frmaco y de los efectos secundarios, control prximo
del cumplimiento y motivacin para la abstinencia, suele ser ms efectivo que un frmaco administrado sin tales elementos. As, incluso en los
263
tratamientos fundamentalmente farmacoteraputicos casi siempre se

incluye un componente psicoteraputico para proteger el mantenimiento del paciente en el tratamiento y su adherencia a la farmacoterapia y
para contemplar los numerosos problemas comrbidos que con tanta
frecuencia se producen entre los sujetos con trastornos de drogodependencia (OBrien, 1996; Rounsaville & Carroll, 1997; Schuckit, 1996).
Farmacoterapia para la dependencia alcohlica
Disulfiram. El adjunto farmacolgico ms comnmente usado para
el tratamiento de la dependencia y abuso alcohlico es el disulfiram o
Antabus. El disulfiram interfiere con el normal metabolismo del alcohol,
lo que genera una acumulacin de acetaldehdo y consecuentemente la
ingesta de alcohol tras la administracin de disulfiram va seguida por
una intensa reaccin fisiolgica, caracterizada por el enrojecimiento, latidos rpidos e irregulares, mareos, nuseas y dolores de cabeza (vase
Fuller, 1989; Schuckit, 1996). As, el tratamiento de disulfiram trata de
repeler el consumo de alcohol.
A pesar de la popularidad y extendido uso del disulfiram, en un
amplio ensayo clnico desarrollado en diversos centros se observ que el
disulfiram no era ms efectivo que las dosis inactivas de disulfiram o la
ausencia de medicacin en trminos de ndices de abstinencia, tiempo
hasta el primer trago, desempleo o estabilidad social (Fuller et al., 1986).
Sin embargo, para los participantes que s bebieron, el tratamiento de
disulfiram se asoci con un total de bebidas al da significativamente
inferior. Los ndices de cumplimiento con el disulfiram en el estudio fueron bajos (20% de todos los participantes), pero los ndices de abstinencia fueron razonablemente buenos (43%) entre los participantes que
cumplieron. Este estudio subraya muchos problemas importantes vinculados al uso del disulfiram: (a) el cumplimiento es un problema fundamental y debe ser monitoreado muy de cerca y (b) muchos pacientes no
desean tomar disulfiram (62% de los posibles participantes en el estudio
se negaron a participar).
As pues, muchos investigadores han evaluado la efectividad de los
tratamientos conductuales para mejorar la retencin y el cumplimiento
del disulfiram. Una de las estrategias ms prometedoras est constituida
por los contratos de disulfiram, mediante los cuales el cnyuge o persona significativa del paciente accede a observar a ste mientras toma cada
264
da su dosis y le recompensa por hacerlo (OFarrell & Bayog, 1986).

Azrin, Sisson, Meyers y Godley (1982) observaron resultados positivos
y durables en un ensayo clnico que comparaba el disulfiram no monitoreado con los contratos de disulfiram en los que la toma del frmaco
era monitoreado por el cnyuge del paciente o administrado como parte de un programa conductual multifactico (CRA). El CRA, un enfoque de amplio espectro desarrollado por Azrin (1976), incorpora el entrenamiento en habilidades, la terapia familiar conductual y el entrenamiento en bsqueda de empleo, as como el componente del disulfiram.
La combinacin del disulfiram-tratamiento conductual para la dependencia alcohlica ilustra que la farmacoterapia que puede ser marginalmente efectiva si se usa de forma singular, puede ser altamente efectiva
cuando se usa en combinacin con tratamientos que favorecen el cumplimiento y que tambin incluyen otros aspectos del abuso de sustancias
(Allen & Litten, 1992).
Naltrexone. Un avance importante en el tratamiento de la dependencia alcohlica ha sido la reciente aprobacin del naltrexone por parte de
la FDA (Administracin de Alimentos y Frmacos). La estrategia del uso
de naltrexone, un opiceo antagonista, en el tratamiento del alcoholismo
se deriva de los hallazgos que sugieren que el naltrexone reduce el consumo de alcohol en animales (Volpicelli, Davis & Olgin, 1986) y la ansiedad y consumo de alcohol en los humanos (Volpicelli, OBrien, Alterman
et al., 1990). En varios ensayos clnicos se ha demostrado que el naltrexone es ms efectivo que el placebo en la reduccin del consumo y ansia
por el alcohol (OMalley et al., 1992; Volpicelli et al., 1992). Como con el
disulfiram, las mejores respuestas fueron halladas entre los pacientes que
cumplan el rgimen del naltrexone (Volpicelli et al., 1997). Esto subraya
la importancia de la administracin del naltrexone en combinacin con
un enfoque conductual efectivo que contemple el cumplimiento.
As, no es de sorprender que se haya observado que los efectos del naltrexone difieran algo con respecto a la naturaleza del tratamiento conductual junto con el que se ofrece; por ejemplo, en el estudio de OMalley
(1992) los ndices ms altos de abstinencia se hallaron cuando el paciente reciba naltrexone ms una condicin clnica de psicoterapia de manejo que motivaba a los pacientes a favor de una abstinencia completa de
alcohol y otras sustancias. Sin embargo, para los pacientes que bebieron,
la combinacin de un enfoque cognitivo-conductual de habilidades de
265
manejo y naltrexone era superior en trminos de ndices de recadas y

tomas ocasionales de alcohol. Debera aadirse que el naltrexone slo
debe administrarse en el contexto de un programa de tratamiento comprensivo, incluyendo alguna forma de tratamiento conductual ms control regular del consumo de alcohol y otras sustancias. Son mltiples las
evaluaciones que se estn realizando sobre la efectividad el naltrexone,
incluidos los ensayos en contextos no-tradicionales de tratamiento para
abuso de sustancias (OConnor, Farren, Rounsaville & OMalley, 1997).
Nuevas farmacoterapias para el alcoholismo. Existe un pequeo cuerpo de investigacin clnica segn el cual los agentes GABA-rgicos (es
decir, acamprosate, disponible para su uso en Europa y en Gran Bretaa;
Smith, 1999) o los agentes serotonrgicos, como el ondansetron (Johnson
et al., 2000), puede ser tiles para el tratamiento de la dependencia del
alcohol. Al igual que otros frmacos, mejor estudiados, stos tambin
pueden desempear su papel en un rgimen de tratamiento multifactico pero no ofrecern soluciones exclusivas a problemas conductuales
complejos.
Farmacoterapia para la dependencia de opiceos
Mantenimiento con metadona. La introduccin del tratamiento mediante el mantenimiento de la metadona revolucion el tratamiento de la
adiccin a los opiceos porque posibilit algo que previamente haba sido
imposible, esto es, mantener a los adictos en el tratamiento y reducir su
consumo de drogas ilegales, obteniendo resultados con los que los tratamientos no farmacolgicos no podan competir (Brill, 1977; Nyswander,
Winick, Bernstein, Brill & Kaufer, 1958; OMalley, Anderson & Lazare,
1972). Adems de su capacidad para mantener a los adictos en el tratamiento y ayudarles a controlar el consumo de opiceos, la metadona
reduce tambin el riesgo de infeccin por VIH y otras complicaciones
mdicas mediante la reduccin del uso del consumo intravenoso de drogas (Ball, Lange, Myers & Friedman, 1988; Metzger et al., 1993) y posibilita la evaluacin y el tratamiento de trastornos concurrentes, incluyendo los problemas mdicos, los familiares y los psiquitricos (Lowinson et
al., 1992). La mayor parte de la literatura relativa a la efectividad del tratamiento con metadona seala el xito de sta en la retencin de los adictos a los opiceos en el tratamiento y en la reduccin de su consumo de
266
drogas y actividad ilegal (Ball & Ross, 1991). El tratamiento con mantenimiento con metadona, especialmente cuando se sirve en las dosis adecuadas y combinada con consejo sobre el consumo de drogas, reduce sustancialmente el consumo ilegal de opiceos, el consumo intravenoso de
drogas, la actividad criminal, la mortalidad y el riesgo de mortandad
(OBrien, 1996). Sin embargo, es enorme la variabilidad en el xito de los
diferentes programas de mantenimiento con metadona, lo que parece
estar asociado bsicamente a la variabilidad en la administracin de la
dosis adecuada de la misma (Ball & Ross, 1991; Corty & Ball, 1987).
Adems, hay mltiples problemas relacionados con el mantenimiento con metadona, incluido el hecho de llevarse a casa dosis de metadona, las dificultades de desintoxicacin de la metadona hasta alcanzar un
estado en el que no se consuma ninguna sustancia y el uso concurrente
de otras sustancias, particularmente alcohol y cocana entre los pacientes
mantenidos con metadona (Kosten & McCance, 1996). As pues, se ha
evaluado una gama de tratamientos psicosociales sobre la base de su
capacidad para resolver las dificultades que plantea el mantenimiento
con metadona y para fomentar y extender sus beneficios. Son muchos
los enfoques conductuales identificados como efectivos en el fomento y
ampliacin de los beneficios del tratamiento de mantenimiento con
metadona. A continuacin se presenta un resumen de los mismos.
Tratamientos conductuales en el contexto de las terapias de mantenimiento. Antes
de proceder a la descripcin de los enfoques especficos cuya efectividad
en el fomento de la utilidad de las terapias de mantenimiento de los opiceos ha sido comprobada, debera subrayarse la importancia de tales
enfoques con una breve revisin de un estudio que estableci con autoridad el valor de los tratamientos psicosociales incluso en el contexto de
una farmacoterapia tan potente como la metadona. McLellan, Arndt,
Metzger, Woody y OBrien (1993), en un ensayo de 24 semanas, asignaron al azar a 92 individuos dependientes de opiceos a una de estas
condiciones (a) mantenimiento exclusivo de metadona, sin servicios psicosociales, (b) mantenimiento con metadona con servicios estndar que
incluan reuniones regulares con un terapeuta y (c) mantenimiento fortalecido de metadona, que inclua las sesiones regulares ms una evaluacin psiquitrica continua y terapia de familia. Aunque algunos de los
pacientes respondieron razonablemente bien en la condicin de metadona exclusivamente, el 69% de este grupo hubo de ser extrado de esta
267
condicin a los 3 meses de tratamiento porque su consumo de sustancias

no haba mejorado, o incluso haba empeorado, o porque experimentaban problemas mdicos y psiquitricos importantes que requeran un
nivel de atencin ms intensivo. En trminos de consumo de drogas y
resultados psicosociales, los mejores resultados se observaron en la condicin de mantenimiento fortalecido de metadona, con resultados intermedios para la condicin de servicios estndar de metadona y los peores resultados para la condicin de metadona sola. Este estudio subraya
que aunque el tratamiento con mantenimiento con metadona tenga fuertes efectos en lo que respecta a lograr que los sujetos se mantengan en el
tratamiento y posibilitarles los tratamientos psicosociales, un enfoque
puramente farmacolgico no ser suficiente para la gran mayora de los
pacientes y los mejores resultados se asocian estrechamente con los niveles ms altos de tratamientos psicosociales.
Enfoques de manejo de contingencias. Muchos estudios han evaluado el uso
del manejo de la contingencia para reducir el consumo de drogas ilegales
en adictos que estn mantenidos con metadona. En estos estudios los
pacientes reciben un refuerzo si demuestran determinadas conductas especificadas, como presentar muestras de orina sin restos de droga, lograr
ciertos objetivos de tratamiento o acudir a determinadas sesiones de tratamiento. Por ejemplo, los privilegios de poder transportar a casa la metadona en contingencia con el consumo reducido de droga es un enfoque
que constituye un refuerzo no costoso y que potencialmente puede aplicarse en cualquier programa de metadona. Stitzer y sus colaboradores
(vase Stitzer, Iguchi, Kidorf & Bigelow, 1993) han invertido mucho trabajo en la evaluacin del privilegio de llevar a casa la metadona como
recompensa a un consumo reducido de drogas. En una serie de ensayos
bien controlados, este grupo de investigadores ha demostrado (a) los beneficios relativos de las contingencias positivas frente a las negativas (Stitzer,
Bickel, Bigelow & Liebson, 1986), (b) el atractivo del privilegio de llevarse la metadona a casa sobre otros incentivos disponibles en los centros de
mantenimiento con metadona (Stitzer & Bigelow, 1978), (c) la efectividad
de contemplar y reforzar las muestras de orina sin restos de droga frente
a conductas ms distales, como la asistencia a las sesiones grupales (Iguchi
et al., 1996) y (d) los beneficios derivados del uso del privilegio de llevarse a casa la metadona contingente con muestras de orina sin restos de droga frente al mismo privilegio no contingente (Stitzer, Iguchi & Felch, 1992).
268
Silverman, Higgins et al., (1996) profundizando en el trabajo de Steve

Higgins y sus colaboradores (vase Budney & Higgins, 1998), evaluaron
un sistema de manejo de contingencias que haca uso de billetes para
monitorear el consumo concurrente de drogas ilegales (normalmente
cocana) entre los adictos a opiceos y dentro del programa de metadona. En este enfoque, se necesitan muestras de orina tres veces por semana con el fin de detectar sistemticamente todos los episodios de consumo de droga. La abstinencia, verificada mediante las muestras de orina
sin rastro de droga, se refuerza con un sistema de billetes mediante los
cuales los pacientes reciben puntos que pueden canjear por objetos relacionados con un estilo de vida sin drogas y que pretenden ayudar al
paciente a desarrollar reforzadores alternativos al consumo de drogas
(p.ej., entradas al cine, materiales de deporte). Los pacientes no reciben
el dinero directamente. Para promover perodos ms prolongados de
abstinencia consecutiva, el valor de los puntos ganados por los pacientes
aumenta con cada muestra sucesiva de orina limpia y el valor de los puntos vuelve al inicio cada vez que el paciente produce una muestra de orina positiva. En una serie muy elegante de estudios, Silverman y sus colaboradores (Silvermman, Higgins et al., 1996; Silverman, Wong et al.,
1996; Silverman et al., 1998) han demostrado la eficacia de este enfoque
para reducir el consumo ilegal de cocana y opiceos y para producir
diversos beneficios de tratamiento en esta poblacin tan difcil.
Aunque los procedimientos de manejo de contingencias parecen bastante prometedores para modificar problemas previamente intratables en
los programas de mantenimiento con metadona, particularmente el consumo continuado de drogas ilegales entre los clientes, rara vez han sido
implementados en la prctica clnica. Uno de los principales obstculos
para la implementacin de los enfoques de manejo de contingencias en
contextos clnicos regulares es, probablemente, su coste (hasta 1.500 euros
durante 12 semanas). Sin embargo varias investigaciones estn evaluando enfoques menos caros de manejo de contingencias en otras poblaciones (Petry, Marn, Cooney & Kranzler, 2000). Adems, los efectos positivos asociados con los procedimientos de manejo pueden reducirse sustancialmente una vez que las contingencias dejen de tener efecto. Esto
puede sugerir que en el tratamiento de mantenimiento con metadona los
reforzadores especficos pueden ir perdiendo valor a medida que transcurre el tiempo, se podran cambiar por otros, o ambas cosas a la vez. Por
ejemplo, para los clientes que acuden por primera vez al programa de
269
metadona, los pagos contingentes o aumentos de dosis pueden ser muy

motivantes, mientras que para los clientes que estn estabilizados, se han
reincorporado a la vida laboral y disponen de menos tiempo libre, otros
reforzadores, como el privilegio de llevar a casa las dosis o el permiso para
omitir las sesiones de consejo, pueden ser ms atractivas. Aunque los efectos de los procedimientos de manejo de contingencias puedan perder
valor con el tiempo, son muy tiles porque constituyen una interrupcin
en el consumo de drogas ilegales (o de otras conductas indeseables) y esto
puede servir como oportunidad para que otras intervenciones tengan su
efecto (Higgins, Wong, Badger, Haug-Ogden & Dantona, 2000).
Otras psicoterapias. Slo unos pocos estudios han evaluado otras formas
de psicoterapia como estrategias para fomentar los resultados de las terapias de mantenimiento de opiceos. Un estudio clave en esta rea fue
dirigido por Woody, Luborsky, McLellan, OBrien y sus colaboradores
(1983) y recientemente ha sido replicado en contextos comunitarios por
este mismo grupo (Woody, Luborsky, McLellan & OBrien, 1995).
Aunque el estudio original tiene ya ms de 15 aos de antigedad, sigue
teniendo el valor de una demostracin impresionante sobre los beneficios y la funcin de la psicoterapia en el contexto de los programas de
mantenimiento con metadona. Adems, ha generado multitud de subestudios que han ampliado la comprensin de los tipos de pacientes que
pueden beneficiarse de la psicoterapia en el contexto de los programas
de mantenimiento con metadona.
Un grupo de 110 adictos a opiceos que iniciaban por primera vez un
programa de mantenimiento con metadona fueron asignados al azar a
uno de tres tratamientos: consejo exclusivo sobre drogas, consejo sobre
drogas ms psicoterapia SE o consejo sobre drogas ms psicoterapia cognitiva (TC). Tras un curso de tratamiento de 6 meses de duracin, y aunque los grupos SE y TC no diferan significativamente entre s en la
mayora de las medidas de resultados, los pacientes que reciban cualquiera de estas formas de psicoterapia profesional evidenciaron mayor
mejora en ms dominios de resultados que quienes slo reciban consejo sobre drogas (Woody et al., 1983). Adems, los logros alcanzados por
los pacientes que reciban psicoterapia profesional se sostenan en el
seguimiento realizado 12 meses despus, mientras que los pacientes que
slo reciban consejo sobre drogas evidenciaron cierto retroceso en los
logros (Woody, Luborsky, McLellan & OBrien, 1987). Este estudio
270
demostraba tambin la respuesta diferencial a la psicoterapia en funcin

de las caractersticas del paciente, lo que puede ser indicativo del uso ms
apropiado de la psicoterapia ante situaciones de escasez de recursos: aunque los adictos con bajos niveles de psicopatologa que se mantuvieron
en el programa de metadona tendan a mejorar independientemente de
que recibieran psicoterapia profesional o consejo sobre drogas, los
pacientes con altos niveles de psicopatologa tendan a mejorar slo si
reciban psicoterapia.
Nuevas terapias de mantenimiento. Recientemente se han desarrollado dos
nuevas terapias de mantenimiento para la dependencia opicea que tambin parecen posibilitar la ampliacin de la aplicacin de las terapias de
mantenimiento. Esto es significativo porque el acceso al tratamiento de
metadona es limitado en muchas reas y en la actualidad menos de 1 de
cada 5 heroinmanos reciben tratamiento para su drogodependencia
(Institutos Nacionales de la Salud, 1997). Entre las barreras para el acceso al mantenimiento con metadona se encuentran la limitada aceptacin
de pacientes y comunidades de metadona as como las restricciones reguladoras y la falta de disponibilidad en muchas reas rurales (Stine &
Kosten, 1997).
Por ello, la aparicin de dos nuevos agentes de mantenimiento en
los ltimos aos es particularmente significativa porque ambos, tanto el
LAAM como la buprenorfina, pueden constituir farmacoterapias efectivas mucho ms disponibles para los individuos dependientes de opiceos. El LAAM ha alcanzado recientemente la aceptacin de la FDA como
la primera alternativa a la metadona como tratamiento de mantenimiento para la dependencia opicea. Aunque similar a la metadona en trminos del nivel de dependencia fsica que produce (Fraser & Isbell, 1952),
el LAAM acta durante mucho ms tiempo que la metadona y puede
eliminar los sntomas de abstinencia a los opiceos durante ms de 72
horas (Fraser & Isbell, 1952; Jaffe, Schuster, Smith & Blachley, 1970;
Kosten & McCance, 1996). As, en comparacin con la metadona, el
LAAM presenta la ventaja de necesitar dosis menos frecuentes (por
ejemplo, puede administrarse con efectividad con una frecuencia de tres
veces por semana), reduciendo potencialmente los costes del programa
y aumentando la disponibilidad. Sin embargo, comparte con la metadona las desventajas de las dificultades de abstinencia, el potencial de diversin y la posible sobredosis (Greenstein, Fudala & OBrien, 1992).
271
Adems, a pesar de la aprobacin de la FDA, el LAAM rara vez est disponible en los Estados Unidos, ni dentro ni fuera de los tradicionales
programas de metadona. Entre las razones de su limitado uso se incluye
su relativamente reducida eficacia en la reduccin del consumo de drogas ilegales y su mayor desgaste, en comparacin con la metadona, as
como la preferencia del paciente (Stine et al., 1998).
La buprenorfina, un agonista mu parcial y antagonista kappa, es una
alternativa prometedora a la metadona o al LAAM (Blaine, 1992). Como
consecuencia de sus propiedades farmacolgicas nicas para su uso con
individuos dependientes de opiceos pueden derivarse diversas ventajas en comparacin con los dos agentes de mantenimiento anteriores.
Comparada con la metadona, de sus propiedades mixtas agonista-agonista se deriva un menor riesgo de sobredosis (Walsh, Preston, Stitzer,
Cone & Bigelow, 1994; Walsh, Preston, Bigelow & Stitzer, 1995). Adems,
es menos probable el abuso de buprenorfina (y consecuentemente existe
menos probabilidad de diversin) porque su consumo puede precipitar
sntomas de abstinencia (Strain, Preston, Liebson & Bigelow, 1995; Walsh
et al., 1995). Comparada con la metadona, la abstinencia de la buprenorfina es habitualmente ms suave (Amass, Bickel, Higgins & Hughes,
1994; Fudala, Jaffe, Dax & Johnson, 1990; Negus & Woods, 1995). Su
seguridad y eficacia han sido demostradas en diversos ensayos (Kosten,
Schottenfeld, Ziedonis & Falcioni, 1993; Ling, Wesson, Charavastra &
Klett, 1996; Schottenfeld, Pakes, Oliveto, Ziedonis & Kosten, 1997). Dada
la menor posibilidad de abuso de la buprenorfina, una vez aprobada, es
muy probable que su uso sea ms accesible y menos restringido que la
metadona o el LAAM.
Como la buprenorfina y el LAAM son relativamente recientes, son
an pocos los estudios que han tratado de identificar la intensidad mnima u ptima del tratamiento conductual a administrar en conjuncin
con estos agentes. Sin embargo, es probable que con el tiempo para estos
agentes emerjan los mismos principios que se extrajeron para la metadona. En suma, que aunque estos agentes puedan configurar un tratamiento suficiente cuando se usan de forma singular para un nmero
reducido de sujetos dependientes de opiceos, los mejores resultados
para la mayora de los individuos se observarn cuando el LAAM o la
buprenorfina se ofrezcan dentro de un contexto de tratamientos psicosociales comprensivos.
272
Tratamiento naltrexone/agonista. El tratamiento antagonista de los opiceos

(naltrexone) ofrece muchas ventajas frente al mantenimiento con metadona, incluyendo que no genera adiccin y puede ser prescrito sin temor a
que se use indebidamente; presenta un perfil benigno de efectos secundarios y es menos costoso en trminos de demandas de tiempo del profesional y del paciente, en comparacin con las visitas diarias o casi diarias
requeridas para la metadona (Rounsaville, 1995). Ms importante an son
los aspectos conductuales del tratamiento, como opiceo no reforzado permite la extincin de las relaciones entre las seales y el consumo de droga.
Aunque es posible que el tratamiento con naltrexone slo resulte atractivo
a una minora de los consumidores adictos a los opiceos (Greenstein,
Arndt, McLellan, OBrien & Evans, 1984), sus propiedades nicas lo convierten en una importante alternativa a la metadona de mantenimiento.
Sin embargo, a pesar de sus ventajas el naltrexone no ha satisfecho
su promesa. Los programas de tratamiento con naltrexone siguen siendo infrecuentes y poco empleados en comparacin con los programas de
mantenimiento con metadona (Rounsaville, 1995). Esto se debe, en parte, a problemas de retencin, particularmente durante la fase de induccin, en la que una media del 40% de los pacientes abandona el programa durante el primer mes de tratamiento y el 60% lo abandona hacia los
3 meses (Greenstein et al., 1992). El tratamiento con naltrexone presenta tambin otras desventajas que pueden influir en sus caractersticamente bajos niveles de retencin, incluyendo (a) la incomodidad asociada con la desintoxicacin y prolongados sntomas de abstinencia, (b) la
falta de consecuencias negativas derivadas de su discontinuacin abrupta y (c) el no refuerzo por ingestin, caractersticas que pueden conducir
a un cumplimiento incoherente del tratamiento con naltrexone y a los
altos ndices de desgaste.
Las evaluaciones preliminares de las intervenciones conductuales destinadas a resolver los puntos dbiles del naltrexone han sido satisfactorias.
Muchos investigadores (Grabowski et al., 19779; Meyer, Mirin, Altman &
McNamee, 1976) han obtenido resultados satisfactorios haciendo uso de
pagos contingentes como reforzadores por el consumo de naltrexone. La
terapia y el consejo de familia tambin se han usado para favorecer el
mantenimiento en los programas de naltrexone (Antn, Hogan, Jalali,
Riordan & Kleber, 1981). Ms recientemente, algunos de los datos ms
prometedores relativos a las estrategias para el fomento de los resultados
de los tratamientos con naltrexone se han derivado de investigaciones que
273
han evaluado los enfoques de manejo de contingencias. Preston et al.

(1999) observaron una mejora en la retencin y en el cumplimiento del
naltrexone si los pacientes reciban incentivos por cumplir con el tratamiento en comparacin con los grupos que reciban incentivos no contingentes o no reciban ningn incentivo. Sin embargo, una vez ms no se
sabe con certeza el grado en que estos procedimientos sern implementados fuera de los contextos de investigacin ni cuan sostenibles son tras la
conclusin del programa de incentivos.
Resumen
En los diversos tipos de trastornos por consumo de sustancias para
los que se han desarrollado farmacoterapias efectivas, la disponibilidad
de la metadona, el naltrexone y el Antabus han cubierto la capacidad de
los profesionales para tratar tales trastornos, aunque de ningn modo
han curado la dependencia de sustancias. Estos poderosos agentes han
tendido a surtir efecto sobre los sntomas de dependencia de sustancias
que son limitados en el tiempo y autnomos, pero han ejercido poca
influencia sobre las caractersticas conductuales duraderas del abuso de
sustancias. Adems, los datos sugieren sistemticamente que (a) el cumplimiento (y la efectividad) de estos agentes es frecuentemente escaso si
la medicacin no se administra en combinacin con una terapia conductual potente y (b) los mejores resultados se observan en los tratamientos combinados.
En suma, las farmacoterapias funcionan slo si los consumidores
aprecian el valor de abandonar el consumo de sustancias y si sistemticamente buscan vas para evitar las intervenciones farmacolgicas. Es
poco probable que se desarrolle una intervencin farmacolgica que
ofrezca al adicto la motivacin para dejar de consumir drogas, le ayude
a ver el valor de renunciar al consumo de stas, mejore su capacidad
para superar las frustraciones diarias de la vida o le ofrezca alternativas
a los refuerzos que las drogas o los estilos de vida dependientes de las
drogas le ofrecen. La gran mayora de las pruebas sugieren que las farmacoterapias pueden ser elementos adjuntos muy efectivos de los tratamientos, pero en la mayora de los casos los efectos de las farmacoterapias pueden ampliarse, fomentarse y extenderse mediante su combinacin con tratamientos conductuales (Carroll & Rounsaville, 1993).
274
Las terapias conductuales y las farmacoterapias ejercen sus efectos a

travs de diferentes mecanismos y contemplan diferentes problemas y ninguno es completamente efectivo por s mismo. Como sugiere la mayora
de las pruebas derivadas de los tratamientos para abuso de sustancias las
dos formas de tratamiento tienden a surtir mejores efectos cuando se combinan que cuando se suministran de forma singular, los tratamientos integrados, destinados a las necesidades especficas de cada paciente, podran
constituir la estrategia ptima para ayudar a los pacientes cuyas vidas se
han visto afectas por el abuso de sustancias (Carroll, 1997a).
10
Tratamientos farmacolgicos
y psicolgicos para la obesidad
y para el trastorno por atracones
recurrentes de alimentos
Carlos M. Grilo
La obesidad es un importante problema de la salud pblica (Bray,

1998). A pesar de las generalizadas presiones socioculturales para mantener la figura (Brownell & Rodin, 1994), ms de 34 millones de americanos padecen sobrepeso (Kuczmarski, 1992) y la prevalencia de la obesidad sigue aumentando (Flegal, Carroll, Kuczmarski & Johnson, 1998;
Kuczmarski, Carroll, Flegal & Troyano, 1997), especialmente en las
mujeres y en ciertos grupos tnicos y raciales (Williamson, Kahn,
Remington & Anda, 1990). La obesidad se asocia con una mortandad y
morbilidad sustancial (Eckel, 1997; Eckel & Kraus, 1998; Manson et al.,
1990, 1995; National Task Force on the Prevention and Treatment of
Obesity, 2000), con la estigmatizacin social (Wadden & Stunjard, 1985)
y con el aumento de los costes econmicos sanitarios (Wolf & Colditz,
1998).
Los ltimos 35 aos han atestiguado el desarrollo de una variedad de
programas de tratamiento para la obesidad (vase Wilson, 1994, para
una historia de la progresin de las intervenciones para la obesidad). En
general, la literatura sobre el tratamiento se caracteriza por dos hallazgos
La elaboracin de este captulo ha estado subvencionada, en parte, por la ayuda
DK49587 de los Institutos Nacionales de Salud y una beca de Investigacin del Donaghue
Medical Research Foundation.
276
bsicos: (a) diversos enfoques de tratamiento pueden lograr una prdida

de peso importante en un plazo relativamente breve pero (b) a muchos
pacientes les cuesta mantener tal prdida de peso.
En la dcada de los noventa se observaron muchos avances importantes que son los que han promovido la elaboracin de este captulo. En
primer lugar, se ha producido un cambio paradigmtico en direccin a
considerar la obesidad como un problema biolgico crnico de regulacin de energa (Bray, 1992; Wilson, 1994). En segundo lugar, tras 20
aos sin un avance farmacolgico importante (o, como mnimo, sin nuevas medicaciones para la obesidad que hayan sido aprobadas), en aos
recientes han sido aprobadas tres nuevas medicaciones para la obesidad:
fenfluramina (en 1996), sibutramina (en 1997) y orlistat (en 1999) y
la inmediata retirada de una de ellas (fenfluramina y dexfenfluramina)
del mercado tras la identificacin de importantes riesgos sanitarios
(Abenhaim et al., 1996). En tercer lugar, las pruebas parecen sugerir que
de las prdidas de peso que llegan al 10% aunque estticamente decepcionantes para muchos pueden derivarse importantes beneficios para la
salud (Blackburn, 1995). En cuarto lugar, existe un cuerpo de evidencias
cada vez mayor que sugiere el papel especial de la actividad fsica en el
control del peso y en la mejora de la salud (Lee, Jackson & Blair, 1998).
En este captulo se presenta una breve revisin de la literatura sobre
el tratamiento de la obesidad con un nfasis especial en los recientes
hallazgos relativos a los enfoques farmacolgicos. A modo de introduccin conviene sealar que, en la actualidad, no se acepta el rol de
la farmacoterapia exclusiva para el tratamiento de la obesidad (U.S.
Department of Health and Human Services [USDHHS], 1998). El
Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre, junto con el Instituto
Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, y las primeras orientaciones clnicas federales sobre la obesidad (USDHHS,
1998), manifestaban que el enfoque ms efectivo para la prdida de peso
incluye la reduccin calrica, el aumento de actividad fsica y la terapia
conductual para el fomento de cambios en las conductas alimentarias y
de actividad. Las orientaciones federales promulgadas por el USDHHS
(1998) fueron revisadas por 115 expertos sanitarios y apoyadas por 54
organizaciones. Estas pautas recomendaban a los profesionales que prescribieran un enfoque conductual del estilo de vida durante como mnimo 6 meses antes de tratar la obesidad con un ensayo farmacolgico.
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS Y PSICOLGICOS PARA LA OBESIDAD
277
Estas pautas federales han sido repetidas veces reproducidas por

expertos en obesidad. La Asociacin Americana para el Estudio de la
Obesidad, en una publicacin fechada el 26 de Abril de 1999, en respuesta a la aprobacin del orlistat por parte de la Administracin de
Alimentos y Medicacin (FDA), sealaba que
Orlistat (Xenical) y otros agentes farmacolgicos pueden ser empleados
como componentes adicionales para ayudar a pacientes seleccionados a
alcanzar un manejo satisfactorio del peso a largo plazo. Sin embargo, la farmacoterapia slo debera usarse como parte de un programa comprensivo
de manejo del peso, que incluya un examen mdico, consejo sobre dieta,
educacin sobre la actividad fsica y modificacin de la conducta.
Como la farmacoterapia para la obesidad debe considerarse y si

procede aplicarse como un componente de un plan comprensivo de
tratamiento continuo, aqu se presenta una revisin de la voluminosa
literatura relativa a los principales componentes del tratamiento. Se destina atencin a los recientes hallazgos cientficos sobre morbidez y mortalidad y a la literatura relativa a la actividad fsica. Estas dos literaturas presentan nuevos descubrimientos que tienen implicaciones importantes para la formulacin e implementacin del tratamiento. Por ltimo, la obesidad se asocia con una pltora de morbilidades mdicas y
psiquitricas. Las morbilidades (notablemente las enfermedades cardacas, la presin sangunea alta y la diabetes) requieren frecuentemente
seguimiento mdico adicional y varias adaptaciones de los tratamientos
que se describen aqu. La consideracin detallada del manejo de estas
diversas condiciones comrbidas va ms all del alcance de este captulo. Sin embargo, se revisar un subgrupo especial de pacientes obesos
con un trastorno mental coexistente trastorno por atracn (American
Psychiatric Association, 1994). La literatura especialmente la farmacoterapia para el trastorno por atracn es algo distinta de la literatura
relativa al tratamiento y farmacoterapia de la obesidad, por ello recibe
una atencin especial.
El objetivo de este captulo es presentar recomendaciones empricamente defendidas de tratamientos comprensivos para la obesidad y para
el trastorno por atracn. Se comentarn cuestiones prcticas para la
implementacin de la farmacoterapia racional para la obesidad. Por ltimo, se subrayarn tambin las limitaciones en la literatura cientfica as
278
como las limitaciones en los tratamientos disponibles. Es bsica la comprensin de estas limitaciones para la implementacin de los tratamientos as como para estimular la futura investigacin.
Descripcin y evaluacin de la obesidad

La obesidad se define como el exceso de tejido adiposo que se genera a partir de la ingesta excesiva de energa en relacin con el gasto energtico (Grilo & Brownell, 1998). El sobrepeso se define como el exceso
de desviacin en el peso corporal por encima de cierto nivel (ideal)
para la altura. Los puntos en los que el exceso de grasa o el exceso de
peso se emplean para definir el sobrepeso o la obesidad son relativamente arbitrarios y muchas veces son motivo de duros debates.
Los niveles de peso ms frecuentemente usados han sido histricamente las tablas del Metropolitan Life Insurance (1983) y muchos investigadores han adoptado el estndar de que el peso corporal superior en un
20% al peso ideal equivale al sobrepeso. Conviene sealar que el exceso de peso no siempre refleja un exceso de grasa (p.ej., algunos atletas
extremadamente musculosos pueden tener sobrepeso pero no exceso de
grasa). En cualquier caso, las diversas medidas de peso por altura (porcentaje de sobrepeso, ratio peso-altura o ndice de masa corporal [IMC])
correlacionan en un 0.7 aproximadamente con las medidas directas de la
grasa corporal (Grilo & Brownell, 1998).
En la actualidad los investigadores en el campo de la obesidad usan,
preferentemente, el IMC frente a las tablas del Metropolitan Life como
niveles de medicin. El IMC se define como el peso en kilogramos dividido por la altura (en m2). Un IMC 27 se considera asociado con un
aumento sustancial de los riesgos para la salud. En la Figura 10.1a se
presenta el conocido nomograma de Bray (1978) para el IMC y las recomendaciones para la evaluacin y tratamiento. El 17 de junio de 1998,
los Institutos Nacionales de salud, en sus Pautas Clnicas para la Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y de la Obesidad [Clinical
Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and
Obesity (USDHHS, 1998)], adoptaron un umbral ms bajo para el
sobrepeso (IMC 25) y mantuvieron el nivel de IMC 30 para la obesidad significativa.
279
Figura 10.1 (a). Conozca su ndice de Masa Corporal. Nota. De

Definiciones, Medidas y Clasificacin del Sndrome de Obesidad,
de G.A. Bray. 1978, International Journal of Obesity, 2, p. 99.
Copyright 1978 de G.A. Bray. Reproduccin autorizada por el autor.
CONOZCA SU NDICE DE MASA CORPORAL
PESO
Kg
ALTURA
libras
cm
NDICE
MASA
CORPORAL
kg/m2
MUJERES
HOMBRES
RIESGO
RELATIVO
RIESGO
RELATIVO
MUY ALTO
MUY ALTO
ALTO
ALTO
MODERADO
MODERADO
BAJO
BAJO
MUY BAJO
MUY BAJO
Copyright 1978, George A. Bray, M.D.
Instrucciones de uso
1. Determinar la altura y el peso del paciente.
2. Vincular la altura y el peso del paciente en el cuadro con una regla.
3. Calcular el ndice de Masa Corporal (IMC) en el punto en el que la regla
intersecciona con la lnea de IMC.
4. Determinar tambin el riesgo cardiovascular correspondiente a partir del
esquema (muy alto, alto, moderado, bajo, muy bajo).
Ref: Bray GA Am J Clin Nutr 1992; 55 (2 Suppl): 488S-494S
pulgadas
280
Pulgadas
CIRCUNFERENCIA DE GLTEOS O CADERAS
CIRCUNFERENCIA DE ABDOMEN O CINTURA
Figura 10.1 (b). Nomograma de la Ratio Cintura-Cadera. Nota.

De Obesidad: Primera Parte -Patognesis, por G.A. Bray & D.S.
Gray, 1988, Western Journal of Medicine, 149, p. 429. Copyright
1988 de G.A. Bray. Reproduccin autorizada por el autor.
WHR
cm
cm
pulgadas
Adems del exceso de grasa, es importante considerar la distribucin de la grasa. La distribucin abdominal de la grasa (parte superior
del cuerpo u obesidad del tipo androide) se asocia con una mayor morbidez y mortalidad que la obesidad en la parte inferir del cuerpo (tipo
ginoide). Aunque la distribucin abdominal de la grasa se halla con
ms frecuencia en los hombres que en las mujeres, su presencia en
ambos sexos se asocia con un aumento de los riesgos para la salud. As,
aunque en general un IMC 30 se asocie con un importante aumento
de los riesgos para la salud, la ratio entre la cintura y las caderas es un
predictor ms potente del riesgo para la salud (especialmente para la
enfermedad cardiovascular) que el peso del cuerpo, la grasa corporal o
el IMC (National Task Force on Prevention and Treatment of Obesity,
2000; USDHHS, 1998). La ratio cintura-caderas se considera como
una estimacin apropiada de la obesidad intra-abdominal cuyo clculo,
281
Cuadro 10.1. Factores a considerar durante la elaboracin

del historial mdico de pacientes obesos
Factores asociados con la obesidad
Historial familiar de obesidad
Edad de aparicin (infancia, adolescencia, fase adulta)
Posibles anormalidades endocrinas (p.ej., hipotiroidismo, sndrome de Cushing)
Estresores vitales o cambios evolutivos significativos
Patrones de dieta y de actividad fsica
Patrones de atracones
Historial de complicaciones mdicas de la obesidad
Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus
Hipertensin, hiperlipidemia, enfermedad de la arteria coronaria
Cncer
Enfermedades respiratorias (p.ej., apnea del sueo)
Osteoartritis
Enfermedad hepatobiliar
Tratamiento previo
Terapias nutricionales, conductuales y psicosociales previas
Terapias farmacolgicas y quirrgicas previas para la obesidad
xitos, fracasos, patrones, ciclos de peso, complicaciones (reacciones adversas)
Factores que sugieran precaucin con respecto a la reduccin de peso
<20 >65 aos de edad
Historial de anorexia nervosa
Embarazo o lactancia
Nota. Sntesis basada en Weinsier (1995) y USDHHS (1998).
de otro modo, requerira mtodos sofisticados y caros (Lichtenbelt &

Fogelholm, 1999). En la Figura 10.1b se presenta el tambin conocido
monograma de Bray (1988) para la ratio cintura-caderas y recomendaciones para la intervencin. Las pautas de la USDHHS (1998) sealan
que una ratio cintura-caderas superior a 40 en los hombres y superior
a 35 en las mujeres es indicativa de un aumento de riesgo en personas
con IMC >25.
Las medidas de IMC, circunferencia de la cintura y ratio cadera-cintura suelen ser apropiadas para la mayora de los programas de obesidad. Existen tecnologas sofisticadas para determinar los niveles precisos
de obesidad, distribucin de la grasa y gasto energtico (vase
Lichtenbelt & Fogelholm, 1999). Por el momento, estas tecnologas contribuyen a mejorar la investigacin pero su utilidad es an limitada para
la prctica cotidiana.
282
Evaluacin mdica
La evaluacin mdica de la obesidad constituye un proceso amplio
y potencialmente complejo. Por regla general, el aumento de obesidad
especialmente el aumento de la ratio cintura-caderas se asocia con un
mayor riesgo de morbilidad y mortandad. Adems tambin debera
contemplarse el historial familiar de enfermedades asociadas con la obesidad (p.ej., diabetes, problemas cardacos, colesterol alto) (Blackwell
& Kanders, 1987). En el Cuadro 10.1 se sintetizan los factores generales
a considerar cuando se ejecuta una evaluacin del historial mdico de
pacientes con obesidad. (Para ms detalles, vanse Weinsier, 1995 y
USDHHS, 1998).
Evaluacin psicolgica
La evaluacin psicolgica de la obesidad tambin constituye un rea
amplia y compleja. Existen excelentes revisiones de los aspectos psicolgicos de la obesidad en otros documentos (Friedman & Brownell, 1995),
como tambin comentarios detallados de protocolos de evaluacin (Grilo,
1996). En suma, las personas obesas y no-obesas muestran pocas diferencias en el funcionamiento psicolgico. Si se excluyen los dos extremos del
peso (es decir, anorexia y obesidad mrbida), los grupos obeso y no-obeso presentan normalmente ndices similares de trastornos psicolgicos.
Esta literatura psicolgica, sin embargo, seala dos reas que pueden ser
de particular inters. Algunas investigaciones sugieren que las personas
obesas pueden tener una auto-estima ms baja, aunque la mayora de los
estudios han observado una mayor insatisfaccin con la imagen corporal
(vanse Friedman & Brownell, 1995; Grilo, 1996). De todos modos, los
obesos con tendencia a los atracones (vase ms abajo), constituyen un
subgrupo de los pacientes obesos caracterizado por los altos ndices de
problemas psicolgicos (Grilo, 1998). Al evaluar los problemas psicolgicos asociados con la obesidad, un instrumento de auto-informe particularmente til es el Cuestionado Revisado de Patrones de Alimentacin y
Peso (Yanovski, 1993), una medida psicomtricamente establecida usada
en los ensayos de campo del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (4 Ed,; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994)
(Spitzer et al., 1993) que produce datos vlidos relativos al historial de
peso y patrones alimentarios, ciclos de peso, imagen corporal y tendencia
283
a los atracones. Produce la informacin necesaria para generar los diagnsticos de dos trastornos alimentarios especficos: trastorno por atracn
y bulimia nervosa. La presencia de problemas relativos a los atracones
recurrentes pueden ser seal de la necesidad de una evaluacin psicolgica ms comprensiva (vase Grilo, 1998). El Examen de Trastornos
Alimentarios (Fairburn & Cooper, 1993), una entrevista semiestructurada
que tambin cuenta con una versin de auto-informe (Fairburn & Beglin,
1994) se emplea frecuentemente en este campo (Grilo, Masheb & Wilson,
en imprenta). La presencia del trastorno por atracn es tambin seal de
la necesidad de considerar intervenciones farmacolgicas y psicolgicas
adicionales (vase ms adelante).
Revisin de tratamientos
Existe una amplia variedad de tratamientos no-farmacolgicos para
la obesidad. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los programas de autoayuda, los grupos de auto-ayuda, numerosos programas adicionales,
programas de dieta, tratamientos conductuales, programas de dietas
hipocalricas (DHC), programas residenciales y ciruga. Los enfoques
de dietas hipocalricas fueron estudiados (y empleados) extensivamente
en la dcada de los ochenta y a comienzos de los noventa (Wadden, Van
Itallie & Blackburn, 1990) pero eventualmente recibieron escaso apoyo
emprico (Foster, Wadden, Peterson, Leticia, Bartlett & Conill, 1992;
Wadden & Bartlett, 1992; Wadden, Foster & Leticia, 1994; Wadden,
Sternberg, Leticia, Stunkard & Foster, 1989; Wadden, Stunkard &
Liebschutz, 1988). Con respecto a las intervenciones quirrgicas, se han
desarrollado diversos procedimientos para la obesidad y se ha comprobado que producen impresionantes prdidas de peso y mejoras significativas tanto en los ndices de salud como de calidad de vida (Benotti &
Forse, 1995; Hsu et al., 19988; Sjostrom, Lissner, Wedel & Sjostrom,
1999; Sugarman, Starkey & Birkenhauer, 1987). En este captulo slo se
menciona que la ciruga baritrica (es decir, el manejo quirrgico de la
obesidad) sigue usndose para los casos de obesidad severa y no se profundiza ms sobre este particular. En la siguiente revisin se comentan
selectivamente las intervenciones ms estudiadas (los tratamientos conductuales y el ejercicio fsico) con el objetivo de recomendar un enfoque
comprensivo que tambin incluya farmacoterapia.
284
Tratamiento conductual
La aplicacin de Ferster, Nurnberger y Levitt (1962) de los principios
conductuales a las conductas alimentarias es considerada, en general,
como el comienzo formal de los tratamientos conductuales para la obesidad (Wilson, 1994). Los tratamientos conductuales basados inicialmente en la premisa de que los principios de aprendizaje pueden ser aplicados
a la correccin de los excesos alimentarios que conducen al exceso de
peso han evolucionado considerablemente (Stunkard, 1992; Stunkard &
Berthold, 1985; Wilson, 1994).
La terapia conductual se basa en el anlisis funcional de la conducta
(Wilson, 1994). ste, en caso de obesidad, se centra generalmente en las
conductas de ingesta y de ejercicio fsico, con un inters particular por
identificar los antecedentes y las consecuencias de las conductas problemticas. La aplicacin temprana de una terapia conductual centrada fundamentalmente en la modificacin de conductas alimentarias especficas
y en el desarrollo paralelo con la dieta de intervenciones de ejercicios fsicos. Con el paso de los aos se han integrado diferentes enfoques y en la
actualidad la aplicacin de terapias conductuales suele producirse en combinacin con intervenciones dietarias-nutritivas, intervenciones de ejercicio
fsico, o ambas cosas a la vez (p.ej., Wadden, Vogt, Foster & Anderson,
1998; Wilson, 1994). El Programa LEARN [= aprender] (Brownell, 2000)
que se considera como uno de los programas conductuales ms importantes para el control del peso, dado su amplio uso en los centros de obesidad (p.ej., Anderson et al., 1999; Goodrick, Poston, Kimball, Reeves &
Foreyt, 1998), responde a un acrnimo de estilo de vida (Lifestyle), ejercicio
(Exercise), actitudes (Attitudes), relaciones (Relationships) y nutricin (Nutrition).
La eficacia de los tratamientos conductuales para la obesidad ha sido
estudiada detalladamente y ha sido objeto de numerosas revisiones (p.ej.,
Brownell & Jeffery, 1987; Brownell & Kramer, 1989; Brownell & Wadden,
1992; Grilo, 1996; USDHHS, 1998; Wilson, 1994). En general, la mayora de los tratamientos conductuales producen prdidas significativas de
peso a corto plazo, pero se caracterizan por la recuperacin sustancial del
mismo tras el tratamiento (Wilson, 1994). En los estudios se observa que
los pacientes, en general, recuperan entre un tercio y la mitad del peso
perdido durante el primer ao de postratamiento y que la mayora de los
pacientes recuperan todo el peso perdido durante los siguientes 5 aos
(Kramer, Jeffery, Foster & Snell, 1989; Wadden et al., 1989).
285
La preocupacin cada vez mayor respecto a la incapacidad para producir prdidas duraderas de peso (Brownell & Wadden, 1992) gener muchas
investigaciones sobre las recadas (Grilo, Shiffman & Wing, 1989, 1993;
Shlundt, Sbrocco & Bell, 1989) y la aparicin de numerosos enfoques para
un mejor mantenimiento del peso perdido (p.ej., Perri, McAllister, Gange,
Jordan, McAdooo & Nezu, 1988; vanse tambin Marlatt & Gordon,
1985; Perri, Nezu & Viegener, 1992). Los tratamientos comenzaron a ser
ms prolongados, las tcnicas de prevencin de recadas se convirtieron
en elementos habituales y tambin se aadieron muchos otros componentes de mantenimiento. Estos tratamientos fortalecidos mostraban tendencias leves a mayores prdidas de peso; sin embargo alcanzaban el
nivel mximo para la mayora de los pacientes independientemente del
tipo de tratamiento. Wilson (1994) sealaba que el aumento observado
en las prdidas de peso pareca estar en funcin del aumento de duracin del tratamiento y no del aumento de potencia de ningn tratamiento especfico.
Farmacoterapia
Hasta la dcada de los noventa, la farmacoterapia desempe un
papel relativamente menor en el tratamiento de la obesidad. Las medicaciones existentes slo recibieron aprobacin para su uso a corto plazo.
Los problemas al desarrollar estudios a largo plazo, la preocupacin por
la seguridad y el abuso de las medicaciones y los hallazgos sistemticos
que mostraban una rpida recuperacin del peso tras la discontinuacin
de la medicacin contribuyeron a que no se aprobara el uso de ninguna
medicacin nueva durante un perodo de ms de 20 aos.
Muchas fuerzas convergieron para que se produjera el desarrollo y
las pruebas para las medicaciones contra la obesidad. Los rpidos avances en gentica conductual y molecular (p.ej., Zhang et al., 1994; vase
tambin Chagnon, Perusse & Bouchard, 1998) y la investigacin sobre
regulacin de la energa (Westerterp-Plantenga, Steffens & Tremblay,
1999) defendieron el emergente punto de vista segn el cual la obesidad
no es un problema agudo sino un problema crnico de regulacin energtica (Weintraub, 1992; Wilson, 1994). Adems, un estudio a largo plazo y muy elaborado que prob una combinacin de farmacoterapia y tratamiento conductual (Weintraub, 1992; Weintraub, Sundaresan, Madan
286
et al., 1992; Weintraub, Sundaresan, Shuster et al., 1992; Weintraub,

Sundaresan, Schuster, Ginsberg et al., 1992) present un modelo innovador para la secuenciacin y combinacin de tratamientos y coloc el
tratamiento de la obesidad dentro de un modelo de condicin crnica
que requiere un manejo continuo. Esta investigacin sugera el potencial
de la farmacoterapia para ayudar a los pacientes obesos a alcanzar una
prdida de peso mejorada.
En la actualidad existe un consenso casi generalizado entre los expertos en obesidad y centros de regulacin sanitaria, como el FDA, que el
uso de las medicaciones para la obesidad es recomendable slo en individuos que tienen un IMC 30 o que presentan un IMC 27 con,
como mnimo, dos enfermedades vinculadas a la obesidad (USDDHS,
1998). Como se ha sealado previamente, suele recomendarse el establecimiento de un enfoque conductual comprensivo del estilo de vida
durante como mnimo 6 meses sin xito antes de probar un rgimen de
medicacin para la obesidad (USDDHS, 1998).
Entre las contraindicaciones comunes a las medicaciones para la
obesidad se encuentran el embarazo o la lactancia, las enfermedades sistmicas graves, las condiciones cardacas, los regmenes de medicacin
que puedan interactuar (especialmente el tratamiento con inhibidores
de monoamino oxidasa (antidepresivos IMAOs) y la presin sangunea
descontroladamente alta. Las medicaciones para la obesidad tampoco
se recomiendan para los individuos de menos de 18 aos de edad o ms
de 65. Contraindicaciones adicionales (menos absolutas) incluyen el historial de ciertas enfermedades mentales graves, como la psicosis, el trastorno bipolar, la anorexia nervosa o cualquier otro trastorno mental grave, como los problemas de depresin, ansiedad o de consumo de sustancias que requieran intervencin inmediata. En la actualidad en los Estados
Unidos existe una docena aproximadamente de medicaciones aprobadas
por la FDA para el control del peso (Allison & Saunders, 1999; Atkinson,
1997; Dhurandhar & Atkinson, 1998). Diez de estas medicaciones son frmacos adrenrgicos centralmente activos. Una medicacin (sibutramina,
comercializada como Meridia) es un frmaco combinado adrenrgico
y serotonrgico de accin central. Otro agente (orlistat) es la primera
medicacin localmente activa aprobada que funciona alterando la
absorcin de las caloras de la dieta. A continuacin se revisan brevemente los rasgos caractersticos de estos agentes.
287
Medicaciones adrenrgicas. De los frmacos adrenrgicos de accin central

tres (anfetamina, metanfetamina y fenmetrazina) han sido clasificados
como pertenecientes a la Clase II (DEA [Drug Enforcement Agency]), cuatro
(benzfetamina, clorfentermina, clortermina y fendimetrazina) como DEA
Clase III y tres (dietilpropion, mazindol y fentermina) como DEA Clase
IV. Las Clases II y III DEA (que reflejan alto y cierto potencial de abuso) no suelen recomendarse y ya no se emplean de forma habitual.
Los tres frmacos adrenrgicos de la DEA Clase IV han sido recomendados y aprobados slo para usos a corto plazo (Bray, 1992). La
revisin inicial de Scovile (1975) de ms de 200 estudios con ms de
10.000 pacientes que tomaban frmacos adrenrgicos observaba que en
aproximadamente el 40% de los estudios controlados el frmaco activo
produca significativamente una mayor prdida de peso que el placebo,
con una media de 0.5 libras (0.22 Kg)/semana ms de peso perdido.
Revisiones ms recientes sobre las medicaciones adrenrgicas para la obesidad han producido hallazgos similares (Bray, 1992, 1995; Galloway,
Farquhar & Munro, 1984).
De los frmacos adrenrgicos, el ms atentamente estudiado es la
fertermina que est aprobada por la FDA para un tratamiento a corto
plazo (es decir, 3 meses o menos). La fentermina es distribuida en la
actualidad por siete compaas farmacuticas con presentaciones de
resinas (nombre comercial Ionamina) o en forma de hidroclrido
(p.ej., nombres comerciales: Adipex-P, Banobese, Fastin, Benix). Las dosis
recomendadas por los productores (similares a las usadas en la mayora
de los ensayos controlados) son de 15-30 mg/da para la resina y de
18.75-37.5 mg/da para el hidroclrido. La fentermina usada de forma
singular produce habitualmente prdidas de peso a corto plazo de unos
4 Kg (Weintraub, 1984). (El uso a ms largo plazo de la fentermina se ha
estudiado dentro del contexto del uso concurrente con otra medicacin
para la obesidad y la terapia conductual [Weintraub, Sundaresan, Madan,
Schuster, Balder, Lasagna & Cox, 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster,
Averbuch, Stein & Byrne, 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Ginsberg, Madan, Balder, Stein & Byrne, 1992], por ello no son comparables
las prdidas de peso).
La fentermina se asocia habitualmente con efectos secundarios como
pulsacin rpida, aumento de presin sangunea, inquietud, estreimiento y reduccin de la activacin sexual. A consecuencia de las pro-
288
piedades simpatomimticas de la fentermina es esencial evitar el uso concomitante de IMAOs (o iniciar el tratamiento una vez transcurridas 3
semanas despus de discontinuar con los IMAOs).
Frmacos serotonrgicos. Se ha prestado atencin particular a las tres
medicaciones serotonrgicas: fenfluraminas, fluoxetina y sibutramina
(un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina). Las fenfluraminas fueron aprobadas por la FDA y posteriormente retiradas del
mercado; la fluoxetina no ha sido aprobada para su uso en condiciones
de obesidad y la sibutramina slo ha sido aprobada recientemente.
Fenfluramina y dexfenfluramina. Durante una dcada, la investigacin se ha centrado en un nmero de agentes que afectaban los sistemas
serotonrgicos, ms notablemente la fenfluramina (nombre comercial
Pondimin) y la dexfenfluramina (nombre comercial Redux; Bray, 1992,
1995; Brownell & Stunkard, 1981; Guy-Grand, Apfelbaum, Crepaldi,
Gries, Lefebvre & Turner, 1989). Las fenfluraminas inhiben la recaptacin de serotonina y simultneamente estimulan la descarga de serotonina y han producido prdidas significativas de peso en numerosos
ensayos (Brownell & Stunkard, 1981; Douglas et al., 1983; Guy-Grand
et al., 1989). La fenfluramina (dosis ptima de 60 mg/da) y la dexfenfluramina (dosis ptima de 15 mg dos veces al da) producan prdidas
de peso comparables con las observadas en los estudios con frmacos
noradrenrgicos.
Brownell y Stunkard (1981), en un estudio inicial clsico, hallaron
que al aadir fenfluramina a la terapia conductual se producan una prdida de peso mayor que con slo la terapia conductual (10.8 Kg frente
a 7.1 Kg). Desafortunadamente, los pacientes que haban recibido fenfluramina recuperaron el peso antes que los pacientes que slo haban
recibido terapia conductual; as, en el seguimiento realizado un ao
despus, la condicin de medicacin y terapia conductual frente a la
condicin de terapia sola eran muy similares. Craighead, Stunkard y
OBrien (1981) observaron un patrn casi idntico: la fenfluramina ms
la terapia conductual y la fenfluramina sola producan mayores prdidas
de peso que la terapia conductual aplicada de forma singular, pero se
observ que las condiciones farmacoteraputicas recuperaban ms peso
tras el tratamiento.
289
En un estudio particularmente interesante, Weintraub y sus colaboradores (Weintraub, Sundaresan, Madan et al., 1992; Weintraub,
Sundaresan, Schuster, Averbuch et al., 1992; Weintraub, Sundaresan,
Schuster, Ginsberg et al., 1992) examinaron la efectividad de la combinacin de fenfluramina y fentermina en un estudio a largo plazo que
conllevaba un diseo complejo con mltiples componentes de tratamiento, incluyendo tambin terapia conductual. En este estudio se hall
que un tratamiento con frmaco activo produca una prdida de peso
significativamente mayor que el placebo en pacientes obesos que reciban intervenciones dietarias comprensivas y terapia conductual. Las
prdidas de peso observadas eran superiores en los seguimientos realizados a corto y a largo plazo (de hasta 3.5 aos). La discontinuacin
del tratamiento farmacolgico (tras 190 semanas) derivaba en una
recuperacin de la mayora del peso perdido, a pesar de que continuara la terapia conductual (Weintraub, Sundaresan, Madan et al., 1992;
Weintraub, Sundaresan, Schuster, Averbuch et al., 1992; Weintraub,
Sundaresan, Schuster, Ginsberg et al., 1992). Estos resultados tambin
fueron confirmados en otro estudio a gran escala (Atkinson, Blank, Loper,
Schumacher & Lutes, 1995).
Ms recientemente y a raz de la amplitud de su uso, la fenfluramina
y dezfenfluramina fueron eliminadas abruptamente del mercado tras la
aparicin de dos posibles problemas mdicos asociados con su uso
(sobre todo la hipertensin pulmonar y algunas anormalidades en las
vlvulas cardacas; Abenhaim et al., 1996; Kurz & Van Ermen, 1997;
McCann, Seiden, Rubin & Ricaurte, 1997). Esto plante serios problemas al rea del tratamiento farmacutico de la obesidad, incluyendo la
idoneidad de los ensayos de seguridad, la apropiada seleccin de los
pacientes y una consideracin ms atenta de las ratios de los posibles
costes-beneficios.
En parte como resultado de lo anterior, la FDA y el NIH han adoptado posiciones de precaucin con respecto al uso a largo plazo de las
medicaciones para la obesidad y han requerido un mayor rigor en los
ensayos que comprueban su eficacia y seguridad. Dada la preocupacin
generalizada de que muchas personas con peso medio estaban tomando
medicaciones con el fin de perder peso siguiendo motivos estticos, las
nuevas pautas federales (USDHHS, 1998) incluan recomendaciones
explcitas para que no se prescribieran medicaciones para la obesidad a
personas no-obesas. De cualquier modo, se cree que la obesidad misma
290
est asociada con un aumento del riesgo de morbidez y mortalidad y que

los riesgos potenciales asociados al tratamiento farmacolgico de la obesidad deben ser contrapesados con los riesgos de la obesidad para la
salud (Eckel & Kraus, 1998).
Fluoxetina. La fluoxetina, un inhibidor de la recaptacin de serotonina, se prescribe frecuentemente como medicacin antidepresiva. La fluoxetina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la bulimia nervosa pero no ha sido aprobada como medicacin para la obesidad. La
fluoxetina, en contraste con la fenfluramina, no estimula la descarga de
serotonina y no ha sido vinculada con los problemas mdicos hallados
con las fenfluraminas. La fluoxetina, usada en una dosis de 60mg/da
(mayor que la dosis tpica para la depresin pero similar a la dosis para la
bulimia nervosa; Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study
Group, 1992), fue considerada durante un tiempo como agente til para
producir cierta prdida de peso (Goldstein & Potvin, 1994). La experiencia clnica y los informes posteriores que sugieren que se produce una
recuperacin del peso tras 6 meses de dosificacin crnica (Goldstein et
al., 1995), han reducido el inters por el uso de la fluoxetina como agente para perder peso.
Sibutramina. La sibutramina (nombre comercial Meridia) es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (Knoll Pharmaceuticals, 1997) aprobado por la FDA en 1998 para el tratamiento de
la obesidad. La sibutramina cuenta con eficacia demostrada para las
prdidas agudas de peso en mltiples ensayos con control de placebo
(Bray et al., 1996, 1999; Drouin, Hanotin, Courcier & Leutenegger, 1994;
Hanotin, Thomas, Jones, Leutenegger & Drouin, 1998; Jones, Newman
& Romanec, 1994; Jones, Smith, Kelly & Gray, 1995; Lean, 1997; Seagle,
Bessesen & Hill, 1998).
En varios ensayos controlados se ha hallado que, en comparacin
con las prdidas de peso de < 1 Kg en la pastilla placebo, la administracin de dosis de 10-15 mg de sibutramina produce una media de 6
Kg de prdida de peso, producindose durante las primeras 12 semanas la mayor prdida (vase Lean, 1997). Hanotin et al. (1998) hallaban que 10 mg/da de sibutramina producan una prdida de peso de
5.1 Kg + 0.5 Kg (n = 59) y que una dosis de 15 mg/da produca una
prdida de 4.9 + 0.5 (n = 62); ambas dosis fueron superiores al place-
291
bo (1.4 Kg + 0.5 Kg. En general, el 50% de los participantes que recibieron sibutranima perdieron ms del 5% de su peso corporal inicial.
El ndice de desgaste era del 17% aproximadamente. Los ensayos controlados han revelado un perfil relativamente suave de efectos colaterales. Los efectos secundarios ms comunes incluyen un grado medio de
sequedad de boca, estreimiento e insomnio. Ms importantes son los
informes relativos al aumento del ritmo cardaco. Las dosis de 10-15
mg de sibutramina producen aumentos de una media de 2mm/Hg de
la presin sangunea sistlica y diastlica en pacientes con presin sangunea normal. En general, el 12% de los pacientes experimentan
aumentos significativos en la presin sangunea. Es interesante que, en
los pacientes con presin sangunea alta, la sibutramina parece producir leves reducciones (Lean, 1997). La incidencia de problemas cardacos valvulares (como los mencionados con las fenfluraminas) se ha
hallado en el 2.3% de los pacientes tratados con sibutramina frente al
2.6% de los pacientes tratados con placebo.
Frmacos de accin no central que influyen sobre la distribucin
de los nutrientes: orlistat. La FDA aprob el orlistat (nombre comercial
Xenical) para el tratamiento de la obesidad en abril de 1999. El orlistat
conllev un enfoque farmacolgico nuevo: es la primera medicacin de
accin no centralizada aprobada para la obesidad. El orlistat es un inhibidor de la lipasa, es decir, inhibe la actividad de las lipasas pancreticas y
gstricas y consecuentemente la digestin y absorcin de las caloras de las
grasas de la dieta (Hoffman-LaRoche, 1998). El orlistat produce un reduccin dependiente de la dosis en la absorcin de las grasas (Hauptman,
Jeunet & Hartmann, 1992); en los diversos estudios se ha hallado un mximo del 30% de la reduccin en la absorcin de la grasa en un rgimen de
120 mg tres veces por da (Drent & Van der Veen, 1993).
En diversos ensayos con control de placebo se ha comprobado la eficacia del orlistat para la prdida aguda de peso (Tonstad et al., 1994) y
para el control del peso a largo plazo (es decir, durante un perodo superior a 2 aos; Davidson, Hauptman, DiGirolamo et al., 1999; Sjostrom,
Rissanen, Andersen et al., 1998). En un estudio a gran escala de doble
ciego con control de placebo realizado en Estados Unidos con 1.187
pacientes obesos, Davidson et al. (1999) hallaron que los pacientes tratados con 120 mg de orlistat tres veces al da ms una intervencin sobre
la dieta y terapia conductual perdieron significativamente ms peso (una
292
media de 5.8 Kg ms) que los pacientes que reciban placebo ms la dieta y la terapia conductual durante el primer ao de tratamiento. En este
estudio todos los pacientes recibieron una intervencin sobre la dieta
para el mantenimiento del peso durante el primer ao, despus fueron
distribuidos al azar en la condicin que reciba placebo, orlistat 60 mg
tres veces al da o orlistat 120 mg tres veces al da. La alta dosis de orlistat (120 mg tres veces al da) generaba una recuperacin del peso significativamente menor (35% de recuperacin) que la dosis de 60 mg tres
veces al da (51%) y que el placebo (63% de recuperacin). El European
Multicentre Orlistat Study Group (Sjostrom et al., 1998) hall que los
pacientes obesos tratados con orlistat (120 mg tres veces al da) ms la
dieta perdan significativamente ms peso que los pacientes que reciban
placebo ms la dieta durante el primer ao del tratamiento. Durante el
segundo ao, en el que los pacientes fueron reasignados al modo de doble ciego a la condicin de orlistat ms dieta de mantenimiento de peso
o placebo ms dieta, la dosificacin de 120 mg de orlistat tres veces al
da resultaba en un 50% aproximadamente menos de recuperacin del
peso. As pues, en dos estudios a gran escala (Davidson et al., 1999;
Sjostrom et al., 1998) se hall que la adicin de orlistat a la intervencin
con dieta produca prdidas de peso significativamente mayores durante
el primer ao del tratamiento y reduca la cantidad de peso recuperado
durante el segundo ao de terapia de mantenimiento del peso.
Adems de aumentar la prdida de peso y del mantenimiento del peso
perdido, la adicin de orlistat a las intervenciones dietarias se asoci con
mejoras significativamente mayores en algunos factores de riesgo relacionados con la obesidad. Tanto el estudio realizado en los Estados Unidos
(Davidson et al., 1999) como el realizado en Europa (Sjostrom et al.,
1998) hallaban que al aadir orlistat se producan mejoras significativamente mayores en los perfiles lipdicos y en los niveles de insulina.
Igualmente, Hollander y colaboradores (1998) en un ensayo realizado
en varios centros durante un ao, de doble ciego y con control de placebo hallaron que el orlistat (120 mg tres veces al da) ms la dieta era significativamente superior al placebo ms dieta en el tratamiento de hombres y mujeres obesos con diabetes del Tipo II. El aadir orlistat produca prdidas de peso y mantenimiento del mismo significativamente
mayores y mayores mejoras en los perfiles lipdicos y en el control de la
glucosa sangunea.
293
El orlistat se ha asociado con ciertos efectos secundarios comunes,

aunque los datos disponibles sobre los seguimientos defienden, en general, su seguridad (Harp, 1998). Como el orlistat funciona localmente bloqueando la digestin y absorcin de las caloras de la grasa ingerida, los
efectos secundarios ms comunes son de naturaleza gastrointestinal.
Tambin es posible que cierto porcentaje de nutrientes importantes, como
las vitaminas liposolubles se pierdan, por ello se recomienda a los pacientes que toman orlistat, que tomen tambin un complemento vitamnico.
Terapia conductual, medicacin o ambas
Son curiosamente pocos los estudios controlados referidos a la cuestin de si la terapia conductual (o cualquier otra intervencin psicosocial)
aade eficacia a la farmacoterapia. Esto es sorprendente dada la rpida
recuperacin de peso casi universal que sigue a la discontinuacin del
tratamiento exclusivamente farmacolgico. A esta incertidumbre se aade el hecho de que los ensayos controlados que han sido revisados anteriormente slo incluyen la cuestin de la farmacoterapia frente al placebo en el contexto de la investigacin clnica. Estos estudios conllevan
condiciones que son difciles de replicar en la prctica clnica, como por
ejemplo el monitoreo atento, la prescripcin de restriccin calrica y
alguna forma de terapia conductual.
Dos estudios anteriores de Craighead y sus colaboradores (Craighead,
1984; Carghead, Stunkard & OBrien, 1981) sugeran que la terapia
conductual exclusivamente es superior a la farmacoterapia sola y esto
defiende el punto de vista de que la adicin de algn tipo de intervencin psicosocial aumenta la eficacia de la farmacoterapia para la obesidad. Craighead et al. (1981) hallaron que la terapia conductual grupal
semanal ms la farmacoterapia con fenfluramina (120 mg/da) y el
apoyo social grupal semanal ms la farmacoterapia (fenfluramina 120
mg/da) producan prdidas de peso significativamente mayores (15.3 Kg
y 14.5 Kg respectivamente) que slo la farmacoterapia ms visitas mensuales rutinarias (6.0 Kg) durante el estudio de 26 semanas.
Un estudio ms reciente Wadden et al. (1997) hallaron que con
pacientes obesos que estaban siendo tratados con farmacoterapia (combinacin de fenfluramina-fentermina) las visitas breves al mdico acompaadas de buenos protocolos producan resultados comparables a los
294
alcanzados mediante la terapia conductual grupal tradicional ofrecida

por un nutricionista ms el manual del paciente. La generabilidad de este
estudio est limitada por el pequeo tamao de la muestra y por el uso
de un rgimen de combinacin de medicaciones que ya no estn aprobadas por la FDA. As, estos resultados debern ser replicados en otros
contextos de atencin primaria y con diferentes farmacoterapias. En
cualquier caso, estos hallazgos preliminares sugieren el potencial de un
modo de aumentar las ya abarrotadas consultas de atencin primaria.
Esto parece ser necesario dados los hallazgos de Craighead (1984;
Craighead et al., 1981) previamente mencionados. Conviene sealar que
el uso de una intervencin tan mnima y las estrategias de auto-ayuda
guiada usando manuales del paciente han recibido un impresionante
apoyo en diferentes ensayos controlados con bulimia nervosa y trastorno por atracn (Carter & Fairburn, 1998).
En suma, es compleja la prescripcin del tratamiento para la obesidad
y la idoneidad de cualquier tratamiento depende de diversos factores. La
obesidad es un trastorno heterogneo (Brownell & Wadden, 1991) y los
pacientes varan en sus necesidades. Aunque en los ltimos aos se han
desarrollado diversos esfuerzos por elaborar pautas de actuacin (p.ej.,
Brownell & Wadden, 1991; USDHHS, 1998), se necesita una investigacin continuada para desarrollar pautas y orientaciones mejores. En general, en primer lugar deberan considerarse las ratios riesgos-beneficios al
combinar pacientes y tratamientos disponibles. Un paciente moderadamente obeso con problemas mdicos graves aadidos requerir la consideracin de un tratamiento ms agresivo y comprensivo (incluyendo
medicacin, posiblemente) que una persona con un sobrepeso leve.
Trastorno por atracn

La tendencia a los atracones de comida recurrentes, originalmente
reconocido por Stunkard (1959) como problema en las personas obesas,
ha sido recientemente identificado como un importante problema clnico con implicaciones significativas para la prescripcin del tratamiento
(Grilo, 1998; Stunkard, 1994; Yanovski, 1993). El trastorno por atracn,
definido como los atracones de comida recurrentes que no estn acompaados de prcticas compensatorias extremas de peso, emparejadas con
295
malestar relativo a los atracones (Grilo, en imprenta), fue aadido como

categora diagnstica de investigacin futura en el DSM-IV siguiendo
dos ensayos de campo (Spitzer et al., 1992, 1993).
El trastorno por atracn puede estar presente en un tercio o en un
cuatro de los pacientes obesos que se presentan en los programas universitarios de control de peso (Spitzer et al., 1992). Este trastorno se asocia con un aumento del IMC y con la obesidad (Telch, Agras & Rossiter,
1988) y puede constituir un factor de riesgo para el subsiguiente aumento de peso (Agras, Telch, Arnow, Eldredge & Marnell, 1997). En las diferentes investigaciones se ha hallado sistemticamente que los pacientes
con trastorno por atracn y con sobrepeso presentan niveles ms altos
de psicopatologa (p.ej., Kuehnel & Wadden, 1994; Yanovski, Nelson,
Dubbert & Spitzer, 1993), mayor insatisfaccin con la imagen corporal y
un funcionamiento psicolgico ms pobre (p.ej., Grilo, 1998, en prensa;
Grilo, Wilfley, Jones, Brownell & Rodin, 1994; Telch & Agras, 1994;
Yanovski, 1993) que otros pacientes con sobrepeso. Los pacientes que
padecen trastorno por atracn se caracterizan por una sintomatologa
cognitiva (es decir, actitudes disfuncionales con respecto a la comida e
ideas sobrevaloradas sobre el peso y la forma) similar a la de los pacientes con bulimia nervosa (Hay & Fairburn, 1998; Masheb & Grilo, 2000;
Wilfley, Schwartz, Spurrell & Fairburn, 1997).
En la primera revisin de la literatura comprensiva sobre el trastorno
por atracn y la obesidad y de la investigacin relativa al trastorno por
atracn, Yanovski (1993) compar las respuestas al tratamiento de los
pacientes obesos que se atracaban de comida y de los pacientes que
sin comer por atracones participaban en diferentes programas de control
de peso. Algunos estudios hallaron que los comedores por atracn que
eran obesos se beneficiaban menos de los programas de control de peso
que aquellos que no tenan tendencia a los atracones (p.ej., Marcus,
Wing & Hopkins, 1988), aunque tambin existen pruebas contrarias (p.ej.,
Wadden, Foster & Leticia, 1992). Investigaciones ms recientes sobre resultados de tratamientos (p.ej., Gladis et al., 1998; Marcus, Wing & Fairburn,
1995; Porzelius, Houston, Smith, Arfken & Fisher, 1995) han reabierto
este debate.
Sea como sea, las tendencias iniciales en la literatura relativa al tratamiento de la obesidad para los pacientes con trastornos por atracn abrieron la va de la comprobacin de las bien establecidas intervenciones far-
296
macolgicas y psicolgicas para la bulimia nervosa (un trastorno alimentario tambin caracterizado por los atracones). En un amplio nmero de
estudios controlados sobre la bulimia se ha comprobado que la farmacoterapia antidepresiva y la terapia cognitivo-conductual (TCC) son particularmente eficaces (vase Wilson & Fairburn, 1993). As, los enfoques
farmacolgicos para el trastorno por atracn normalmente han seguido a
la bulimia en lugar de a las estrategias de medicacin para la obesidad.
Farmacoterapia
En el trastorno por atracn se ha comparado la farmacoterapia frente al placebo en cinco estudios (Alger, Schwalberg, Bigaouette, Michalek
& Howard, 1991; Hudson et al., 1998; McCann & Agras, 1990;
McElroy et al., 2000; Stunkard, Berkowitz, Tanrikut, Reiss & Young,
1996) y se ha estudiado la farmacoterapia en combinacin o con TCC
o con prdida conductual de peso en tres estudios (Agras et al., 1994; De
Zwann, Nutzinger & Schnoenbeck, 1992; Marcus et al., 1990). En general estos ensayos de farmacoterapia de primera generacin han sido de
escasa duracin, con breves seguimientos, han hecho uso de diferentes
mtodos de evaluacin, han operativizado de forma diferente el trastorno por atracn y han empleado medidas de resultados relativamente
estrechas (vase Grilo, 1998; Grilo & Devlin, 1997). Es notable que, aunque los pacientes con trastorno por atracn se caracterizan por problemas en tres dominios (a) ingesta, en un corto perodo de tiempo, de una
cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayora de la
gente podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares y conductas y actitudes disfuncionales sobre la misma e ideas sobrevaloradas respecto al peso y a la forma, (b) elevada sintomatologa psicolgica y (c) obesidad y morbidez fsica asociadas pocos son los estudios farmacoteraputicos que aaden datos de los diferentes dominios.
McCann y Agras (1990), en un ensayo de doble ciego al azar de 12
semanas, hallaron que 100-300 mg de desipramina diaria era significativamente superior que el placebo para reducir la ingesta por atracn (ndices de 63% de reduccin y 60% de abstinencia frente a 16 y 15% respectivamente). Desafortunadamente, la recada a los niveles de la lnea
base se produca en las cuatro semanas siguientes a la discontinuacin de
la medicacin. Alger et al. (1991) hallaron que dos medicaciones dife-
297
rentes el tricclico antidepresivo imipramina, usado hasta 200 mg/da y

el opiceo antagonista naltrexone, en dosis de 150 mg/da produca
reducciones sustanciales en los ndices de atracn pero que estas reducciones no eran mayores que las observadas con el placebo (las tres condiciones producan una media del 70% de reduccin). No se observ
prdida de peso en ninguna de las tres condiciones.
Hudson et al. (1998), en un ensayo de doble ciego al azar observaron
que la fluvoxamina en dosis de 50-300 mg produca reducciones significativamente mayores que el placebo en la ingesta por atracn. De los
pacientes que recibieron fluvoxamina y completaron el tratamiento de 9
semanas, el 45% se abstuvo de los atracones y un 28% adicional mejor
moderadamente (frente al 24% ms el 24%, respectivamente, del placebo). Se observaron pocos cambios en el peso de los pacientes. Quienes
reciban fluvoxamina perdieron una media de 1.22 Kg, y quienes reciban placebo perdieron unos 0.13 Kg. Aunque Hudson et al. concluyeron
que sus hallazgos defendan la eficacia de la fluvoxamina para el trastorno por atracn, conviene sealar que si sus anlisis hubieran considerado la distribucin al azar de todos los pacientes en todos los tratamiento, entonces la eficacia de la fluvoxamina frente a la del placebo hubiera
sido menos incierta. McElroy y sus colaboradores (2000), en un ensayo
doble ciego de 6 semanas que comparaba la sertralina y el placebo en 35
pacientes con trastorno por atracn, hallaron que un ensayo de 6 semanas con sertralina (dosis flexibles desde 50 hasta 200 mg) produca
reducciones significativamente mayores que el placebo en la tendencia a
los atracones y en la reduccin del IMC (diferencia media de 0.6 unidades). La muestra relativamente pequea y la brevedad del ensayo limitan la generabilidad de este estudio como tambin lo hace el hecho de
que una mayora (61%) de los pacientes tratados con sertralina presentara un diagnstico previo de depresin mayor.
Hasta la fecha, slo un ensayo ha examinado una medicacin para la
obesidad (una que posteriormente fue retirada del mercado) para el
manejo del trastorno por atracn. Stunkard y sus colaboradores (1996)
examinaron la eficacia de la d-fenfluramina frente al placebo. En un estudio de 4 semanas con 50 mujeres, pacientes de obesidad severa y que
presentaban trastorno por atracn se produjeron reducciones considerables en los atracones de 22 de las participantes. Las restantes 28 obesas
sintomticas con trastorno por atracn fueron asignadas al azar a una
condicin de 30 mg/da de d-fenfluramina o placebo durante un perodo
298
de 8 semanas. Una dosis de entre 15 y 30 mg/da de d-fenfluramina produca una reduccin de los atracones significativamente mayor que el
placebo, pero no se observaba prdida de peso. La recada a los niveles
de lnea base se produca en las cuatro semanas siguientes a la discontinuacin de la medicacin.
As, los escasos ensayos mdicos controlados que se han ejecutado
hasta la fecha con respecto al trastorno por atracn han hallado, en general, que los antidepresivos y los supresores del apetito (un estudio) producen reducciones agudas significativamente mayores en la tendencia a
los atracones que el placebo pero que la tendencia a los atracones reaparece rpidamente tras la discontinuacin de la medicacin. Las medicaciones probadas hasta la fecha no producan prdida de peso en
pacientes con trastorno por atracn, con una notable excepcin de un
pequeo ensayo (n = 34 pacientes) de 4 semanas de duracin con sertralina (McElroy et al., 2000).
TCC y terapia conductual para perder peso
Las variantes de la TCC adaptadas de las bien reconocidas intervenciones para la bulimia nervosa (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Wilson
& Fairburn, 1993) han sido probadas en mltiples ensayos controlados
sobre el trastorno por atracn. En lo que puede considerarse como la primera generacin de ensayos controlados para el trastorno por atracn, las
especificidades de la TCC han variado en algunos aspectos (vase Agras
et al., 1994; Fairburn et al., 1993; Marcus, 1997). Por ejemplo, algunos
manuales de tratamiento han sido modificados para incluir intervenciones
de control de peso (p.ej., prescripcin de 30 min/da de paseo tres veces
por semana, psicoeducacin respecto al corazn-nutricin sana y reduccin de la ingesta de grasa, controles semanales de peso). El TCC ha sido
aplicado usando mtodos individuales, grupales y de auto-ayuda guiada
y ha variado en la duracin entre 8 semanas y 6 meses. Sin pasar por alto
las variaciones, los protocolos del TCC han seguido el manual TCC
publicado para la bulimia nervosa (Fairburn et al., 1993).
El TCC ha sido comparado con controles en lista de espera en cuatro estudios (Marcus et al., 1995; Peterson et al., 1998; Telch, Agras,
Rossiter, Wilfley & Kenardy, 1990; Wilfley et al., 1993), con el control
conductual del peso en tres estudios (Agras et al., 1994; Marcus et al.,
1995; Porzelius et al., 1995) y con la psicoterapia interpersonal en un
299
estudio (Wilfley et al., 1993). El TCC aplicado por medio de formatos

guiados o de auto-ayuda ha sido examinado en tres ensayos controlados
(Carter & Fairburn, 1998; Loeb, Wilson, Gilbert & Labouvie, 2000;
Peterson et al., 1998). Los ndices de desgaste generales para el TCC
han tendido a ser ms bajos (intervalo: 17%-35%, con una media de
25%) que los observados en los ensayos farmacolgicos (intervalo: 14%54%, con una media aproximada de 30%).
Todos los ensayos controlados de TCC para el trastorno por atracn
publicados hasta la fecha han observado ndices de reducciones y de
abstinencia significativamente mayores en la tendencia a los atracones y
mayores mejoras en las medidas psicolgicas que los controles en lista
de espera. Adems, los datos disponibles sobre los seguimientos sugieren que las mejoras son robustas y se mantienen como mnimo en los
6 meses siguientes al tratamiento (Carter & Fairburn, 1998; Marcus et
al., 1995; Wilfley et al., 1993). Marcus et al. (1995), por ejemplo, observaron que el TCC individual reduca la ingesta por atracn de una
media de 22 atracones/mes a 0.7 atracones/mes y que las mejoras se
mantenan en el seguimiento realizado 12 meses ms tarde. Wifley et al.
(1993) manifestaron que el TCC grupal produca una reduccin del
48% y un ndice de abstinencia del 28% en los atracones frente al 28%
y 0%, respectivamente, observados en la condicin de control en lista
de espera. Carter y Fairburn (1998), en un ensayo de 12 semanas sobre
la efectividad de un manual TCC aplicado en contextos de atencin
primaria, observ ndices de abstinencia del 50% para la auto-ayuda
guiada y del 43% para la auto-ayuda pura frente al 8% de la condicin
de control en lista de espera.
Marcus et al. (1995) observaron que la terapia conductual individual
para perder peso (reduccin moderada de caloras ms componentes
nutritivos y de actividad fsica) era similar al TCC en la reduccin de la
tendencia a los atracones. Sin embargo, el tratamiento conductual para
perder peso produca una prdida media de 9.79 Kg, la mayora de los
cuales se mantena durante el postratamiento de un ao, mientras que la
TCC no produca prdida de peso. En un segundo estudio ms reducido (Porzelius et al., 1995) se hall que los pacientes obesos con trastorno por atracn perdan ms peso en la condicin TCC que en la condicin conductual. Los pacientes obesos que no presentaban trastorno por
atracn se beneficiaban igualmente de ambos enfoques.
300
Tratamientos combinados o secuenciados

Los ensayos controlados que han comparado directamente los tratamientos farmacolgicos y los psicolgicos en combinacin siguen estando pendientes de conclusin. Hasta la fecha son tres los estudios que
han examinado las ventajas derivadas de aadir antidepresivos a los tratamientos TCC o a los conductuales para perder peso. La fluvoxamina
(Zwann et al., 1992), la fluoxetina (Marcus et al., 1990) y la desipramina (Agras et al., 1994) no parecan aadir ningn efecto adicional ni al
tratamiento TCC ni al conductual para reducir la tendencia a los atracones, aunque se observ una leve ventaja para producir prdida de
peso a corto plazo. Se requiere investigacin adicional para determinar
la combinacin o secuencia ptima de tratamientos para que los pacientes obesos con trastorno por atracn reduzcan su nmero de atracones,
mejoren su funcionamiento psicolgico y produzcan prdidas sostenibles de peso.
Al evaluar los estudios farmacolgicos o los conductuales, sin embargo, es particularmente importante subrayar que la mayora de las investigaciones no han hallado que la reduccin en la frecuencia de los atracones conduzca a una prdida significativa de peso. Slo en un estudio
controlado sobre el trastorno por atracn tal y como queda definido en
el DSM-IV estudio no publicado de Marcus et al. (1995) se ha observado una prdida significativa de peso derivada de la reduccin de los
atracones. Marcus et al. (1995) manifestaban que los pacientes con trastorno por atracn que reciban 6 meses de tratamiento conductual para
perder peso perdan una media de 9.79 Kg, mientras que los pacientes
que reciban TCC no mostraban cambio de peso (los dos tratamientos
producan reducciones similares e impresionantes en la tendencia a los
atracones). Ninguno de los ensayos de farmacoterapia y ninguno de los
ensayos de TCC observaban prdida de peso. La falta de eficacia para
reducir el peso es particularmente preocupante para los ensayos con
TCC porque stos se caracterizan por efectos de tamao impresionante
en la reduccin del nmero de atracones.
La prdida de peso constituye una necesidad clnica importante para
los pacientes obesos con trastorno por atracn. Como se ha sealado previamente, los hallazgos iniciales de la investigacin sobre el trastorno por
atracn previos a su inclusin en el DSM-IV, y la promesa inicial de la
utilidad de las intervenciones TCC y farmacolgicas adaptadas de la buli-
301
mia nervosa, han llevado a los investigadores, incluido yo mismo (Wilfley

et al., 1993; Wilfley, Grilo & Rodin, 1997), a sugerir que puede ser preferible y prudente tratar en primer lugar el trastorno por atracn sin hacer
que la prdida de peso sea el principal foco del tratamiento. Hallazgos
recientes, sin embargo, han reabierto esta cuestin y la secuencia y tratamientos ideales siguen siendo cuestiones no demostradas empricamente.
Gladis et al. (1998) no hallaron pruebas de que los pacientes obesos
con tendencia a los atracones respondieran peor en los tratamientos conductuales para perder peso que aquellos que no presentaban trastorno
por atracn. Porzelius et al. (1995) manifestaban que los pacientes obesos con tendencia a los atracones presentaban reducciones similares en
su conducta al atracn tanto en el tratamiento conductual para perder
peso como en un tratamiento conductual reforzado con componentes
TCC para perder peso. Es curioso que Porzelius et al. en contraste con
Marcus et al. (1995) hallaran que los pacientes obesos con tendencia a
los atracones perdan ms peso en el tratamiento TCC que en el tratamiento conductual. El limitado tamao de la muestra, la incertidumbre
de si los pacientes obesos satisfacan los criterios del trastorno por atracn y la TCC hbrida usada dificultan la comparacin del estudio de
Porzelius et al. con los restantes.
Agras et al. (1997) realizaron un seguimiento de 1 ao a 93 pacientes
obesas con trastorno por atracn que haban sido tratadas con TCC. Las
reducciones en el nmero de atracones y los ndices de remisin se sostenan bien durante el ao siguiente al tratamiento, pero tambin era frecuente la recuperacin del peso. Agras et al. (1997) determinaron que las
pacientes que lograban la abstinencia completa de los atracones durante
el tratamiento eran propensas a perder peso despus del tratamiento.
Evidentemente, las pacientes que se abstenan completamente de los
atracones perdieron 4.0 Kg, mientras que los pacientes que no alcanzaron la abstinencia (incluso aunque la mejoraran significativamente) en el
nmero de atracones haban recuperado 3.6 Kg en el seguimiento realizado un ao despus. El 74% de las pacientes que haba cesado completamente con los atracones perdi peso tras el tratamiento.
El importante rol del ejercicio fsico para el control del peso puede
ser tambin crtico para los pacientes obesos con trastorno por atracn.
En un estudio (Levine, Marcus & Moulton, 1996) se observaba que el
aadir ejercicio fsico programado al tratamiento conductual para perder peso favoreca significativamente el efecto sobre los atracones y
302
sobre la prdida de peso. Esto defiende la recomendacin clnica de

Marcus (1997) relativa a la adaptacin del TCC a las necesidades especiales de los pacientes obesos.
An no se sabe con certeza si la medicacin o la intervencin psicolgica como modalidades singulares son tambin intervenciones ptimas
como modalidades combinadas. Aunque son difciles las comparaciones
entre estudios con diferentes diseos, en general parece que los ensayos
TCC tienden a mostrar un menor desgaste, resultados ms robustos a
corto plazo y que son especialmente superiores en trminos de mantenimiento (mientras que la recada tiende a ser rpida y casi universal tras
la discontinuacin de la medicacin). Los estudios de tratamientos farmacolgicos y psicolgicos combinados han producido hasta la fecha
resultados muy poco sorprendentes, pero el resultado de estudios de tratamientos combinados bien diseados no est determinado an.
Cuestiones e intervenciones de tratamiento general
Numero de caloras y tipo de programa de comidas
Existen variaciones considerables en las recomendaciones nutricionales
y calricas de diferentes programas conductuales para perder peso. A
excepcin del caso de VLCD, la mayora de los programas vinculados a
la universidad recomiendan unas 1200 kcal/da para que se produzca prdida de peso. Dadas las diferencias individuales y de gnero en los procesos metablicos y en el gasto de energa, Grilo y Brownell (1998) recomendaban el siguiente enfoque general para estimar los objetivos calricos
para cada paciente. En primer lugar, comenzar con unas 1500 kcal/da
para los hombres y 1200 kcal/da para las mujeres y observar atentamente toda la ingesta en un diario de alimentacin. Esta informacin permitir calcular los ingresos calricos necesarios para lograr objetivos de prdida semanal de peso. Este enfoque presupone una variabilidad intrapersona con el paso del tiempo a consecuencia de los cambios en la prdida de
agua, cambios metablicos, prdida del tejido muscular y cambios en los
niveles de actividad y as se podr lograr una estimacin calrica ms individualizada. Adems del gasto calrico total, cualquier programa de prdida de peso debe considerar las prcticas nutritivas equilibradas. El
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (1992) public una
Pirmide de Orientacin Alimenticia, que en la actualidad se contempla en
303
muchos paquetes de alimentos. La pirmide muestra sistemticamente las

orientaciones dietarias recomendables vinculadas a las necesidades cotidianas claramente especificadas de los cinco grupos de alimentos.
Las investigaciones desarrolladas en la dcada de los noventa, usando tcnicas como el agua doblemente etiquetada (Schoeller, 1988), han
documentado las limitaciones en la fiabilidad de los auto-informes de
dieta y cuestion las afirmaciones segn las cuales ciertas personas obesas no comen sustancialmente ms que las personas delgadas. Aunque
tanto las personas obesas como las delgadas tienden a subestimar sus
ingresos calricos, se ha observado que la subestimacin de los obesos
es del 35% aproximadamente, lo que es sustancialmente superior a las
subestimaciones de los no obesos (Bandini, Schoeller, Cyr & Dietz, 1990;
Lichtman et al., 1992; Prentice et al., 1986). Lichtman et al. (1992), por
ejemplo, hallaron que una muestra de pacientes obesos resistentes a la
dieta subestimaba la cantidad de alimento que ingera durante un perodo de 2 semanas en un 47% y que sobrestimaba su nivel de actividad
fsica en un 51%.
Estos hallazgos sugieren que la no prdida de peso (o no prdida sostenida) se debe, en un grado considerable, al exceso de alimentos ingeridos y a la escasa actividad fsica (es decir, al incumplimiento). Un ejemplo sorprendente de esto se encuentra en un estudio de Smith y Wing
(1991), quienes hallaron que el frecuentemente observado patrn de
menor prdida de peso durante el segundo ensayo de un VLCD en comparacin con el primero se deba a la no adherencia conductual ms que
a las supuestas alteraciones metablicas debidas a la restriccin calrica.
La importante implicacin clnica que se deriva de esto es que los profesionales deben destinar ms tiempo a la descripcin detallada de los
valores calricos y de las medidas y a centrarse repetidas veces en el
valor de la atenta auto-observacin (Wilson & Vitousek, 1999). Adems,
puede ser particularmente til disponer de revisiones peridicas de la
estimacin calrica para prevenir el cambio de rumbo.
Ejercicio
Las investigaciones sugieren que el aumento de actividad fsica es
un componente crtico de cualquier programa de prdida de peso
(Bouchard, Despres & Tremblay, 1993; Grilo, 1994; Grilo, Brownell
304
& Stunkard, 1993). El ejercicio exclusivamente, sin cambios en la dieta,

suele ser insuficiente para producir una prdida significativa de peso en
muchas personas obesas. La combinacin de ejercicio y dieta, aunque no
sistemticamente asociada con la prdida de peso a corto plazo, suele
asociarse con el mantenimiento a largo plazo del peso perdido en diferentes grupos de pacientes obesos (Bryner, Toffle, Ulrich & Yeater, 1997;
Epstein, Wing, Koeske, Ossip & Beck, 1982; Epstein, Wing, Koeske &
Valoski, 1990; Pavlou, Krey & Steffee, 1989; Perri et al., 1988). Adems,
el ejercicio predice el mantenimiento del peso en diferentes formas de
intervenciones sobre la dieta (Pavlou et al., 1989).
El ejercicio y la forma fsica se asocian con la reduccin de la morbidez y de la mortalidad por medio de diversos mecanismos posibles
(Blair, Goodyear, Gibbons & Cooper, 1984; Leon, Connett, Jacobs &
Rauramaa, 1987; Paffenbarger, Hyde, Wing & Hsieh, 1986; Powell,
Caspersen, Kopaln & Ford, 1989). Los beneficios del ejercicio fsico pueden ser especialmente visibles en los pacientes obesos con perfiles de
riesgos para la salud (Helmrich, Ragland, Leung & Paffenbarger, 1991;
Kanaley, Andresen-Reid, Oenning, Kottke & Jensen, 1993). Wood et al.
(1988) hallaron que la combinacin de ejercicio moderado y la dieta del
Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol era necesaria para
mejorar las ratios de lipoprotenas y alipoprotenas en personas sedentarias con ligero sobrepeso. Parece que el ejercicio puede influir sobre la
mejora de la salud incluso con un mnimo de prdida de peso (Powell
et al., 1989; Wood et al., 1988). Adems, los estudios del Instituto
Cooper han presentado pruebas relativas a que la forma fsica protege
contra los riesgos de la salud incluso en personas con sobrepeso (Barloe,
Col, Gibbons & Blair, 1995; Lee et al., 1998). Hallazgos recientes convergentes derivados de estudios bien controlados sugieren que los niveles modestos de actividad fsica pueden ser suficientes para producir
mejoras de salud (Barlow et al., 1989; DeBusk, Stenestrand, Sheehan &
Haskell, 1990; Duncan, Gordon & Scott, 1991; Helmrich et al., 1991;
Rippe, Ward, Porcari & Freedson, 1988). Dos ensayos clnicos controlados recientes sugeran que las intervenciones de actividad fsica sobre el
estilo de vida pueden ser tan efectivas como los programas de ejercicios
estructurados. Dunn et al. (1999) manifestaban que en adultos sanos
previamente sedentarios el ejercicio fsico sobre el estilo de vida era similar en eficacia al programa de ejercicio estructurado para mejorar la acti-
305
vidad fsica, la forma cardiorrespiratoria y la presin sangunea. Anderson et al. (1999) hallaron que al aadir ejercicio fsico al estilo de vida o
ejercicio estructurado a un programa de terapia conductual se producan mejoras similares en mujeres obesas.
Objetivos de prdida de peso
Las pruebas sugieren que las prdidas de peso equivalentes al 10%
pueden reportar beneficios significativos para la salud (Blackburn, 1995).
Tales prdidas de peso suelen ser esttica y psicolgicamente decepcionantes para la mayora de los pacientes obesos que inician un tratamiento (Foster, Wadden, Vogt & Brewer, 1997). La denominada solucin del
10% ha sido mencionada repetidas veces por los expertos en obesidad
dadas las pruebas (Yanovski, Bain & Williamson, 1999) de los efectos
beneficiosos que reporta una prdida de peso tan escasa como la del 10%
(Blackburn, 1995; Foster & Kendall, 1994; Goldstein, 1991; Wadden,
Steen, Wingate & Foster, 1996; Wing et al., 1987).
La derivacin ms importante es que los profesionales trabajan sensiblemente con los pacientes obesos para establecer objetivos que puedan
ser razonablemente alcanzados y mantenidos. La investigacin muestra
que la mayora de los pacientes obesos sostienen objetivos irreales e inalcanzables de prdida de peso (Foster et al., 1997) lo que puede contribuir
a la frustracin con sus programas o consigo mismos. El comentario de
los objetivos y las expectativas de prdida de peso es un elemento importante al comienzo del tratamiento. Un paso consiste en compartir con los
pacientes los importantes beneficios para la salud que pueden derivarse
de prdidas de peso relativamente modestas.
Sumario y conclusiones
En este captulo se ha presentado una revisin de algunas de las principales cuestiones relevantes para la evaluacin y el tratamiento de la
obesidad. Al tiempo de presentar los elementos relevantes para el tratamiento farmacolgico racional de la obesidad, se ha tratado de confiar
sobre todo en enfoques con base emprica. A continuacin se presentan
las conclusiones ms importantes relativas al tratamiento de la obesidad.
306
1. En la actualidad no existe an un algoritmo de combinacin

paciente-tratamiento, aunque se han realizado importantes avances en aos recientes que pueden servir como orientacin para la
elaboracin de un tratamiento comprensivo. En general, cuanta
mayor sea la obesidad y mayor la morbidez mdica (o riesgo) presente, mayor es la justificacin para contemplar la posibilidad de
aadir farmacoterapia al tratamiento (Manson & Faich, 1996).
2. Sobre la base del conocimiento actual, parece que se requiere un
programa comprensivo que conlleve una mejor nutricin (comer
menos y comer mejor), aumento de actividad fsica y cambio en
la conducta y estilo de vida para el mantenimiento satisfactorio del
peso perdido. Por el momento no se ha establecido el papel que
desempea el tratamiento con medicacin exclusivamente de la
obesidad.
3. Dadas las complejidades de la obesidad y de la regulacin de la
energa, el fomento adicional de resultados a largo plazo, por lo
menos con algunos pacientes, puede lograrse mediante la integracin de los enfoques farmacolgicos en paquetes de tratamiento
comprensivo.
4. En la actualidad no existe enfoque de tratamiento mdico a largo
plazo o algoritmo para la obesidad. Esto constituye uno de los
mayores retos a los que ha de enfrentarse este campo. La obesidad est siendo considerada como un problema fsico crnico a
largo plazo que requiere (en muchos casos) una atencin continua.
La investigacin futura deber considerar el mejor modo de integrar los tratamientos mdicos de forma segura (p.ej., secuencialmente usando monoterapias de medicacin o terapias combinadas) con otros enfoques de equilibrio de energa (dieta y ejercicio)
y psicolgicos (conductual, cognitivo-conductual) (Grilo, Devlin,
Cachelin & Yanouski, 1997).
5. Ciertos enfoques de medicacin pueden estar indicados para ciertos subgrupos de pacientes obesos. Por ejemplo, la presencia del
trastorno por atracn puede ser indicativa de la necesidad de
medicacin antidepresiva bien sola o en combinacin con terapias
psicolgicas como la TCC.
6. La presencia de condiciones mdicas que o son independientes o
que estn vinculadas con la obesidad puede requerir el manejo
continuo de medicacin. Se requiere una atenta consideracin de
307
los regmenes de medicacin y de las posibles interacciones con las

potenciales medicaciones para la obesidad, el trastorno por atracn y los problemas asociados.
7. Deber prestarse mayor atencin a los mltiples beneficios (p.ej.,
perfil de salud, forma fsica, beneficios psicolgicos) del cambio
conductual y del estilo de vida, en lugar del tradicional inters por
la prdida de peso en s misma.
11
Evaluacin de resultados clnicos

en la prctica
James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd
Aunque en algunos estudios se ha cuestionado el valor de la combinacin de la medicacin y la psicoterapia (Hollon, 1996; Hollon et al., 1992;
Hollon, Shelton & Loosen, 1991), nuevas investigaciones parecen indicar
que la combinacin de medicacin y terapia cognitivoconductual (TCC)
produce mejores resultados que ninguno de los tratamientos de forma singular tanto para la ansiedad como para la depresin (Barlow, Gorman,
Shear & Woods, 2000; Keller et al., 2000). Teniendo en cuenta las enormes diferencias entre la investigacin controlada y la prctica clnica real,
muchos profesionales pueden estar interesados en los tratamientos combinados, pero pueden seguir dudando de cmo podran replicar estos resultados con sus pacientes en los contextos actuales de atencin sanitaria tan
determinada por los costes de la misma. Para la mayora, la integracin de
la TCC con la medicacin implica ampliar los servicios y el compromiso
de unos recursos de por s limitados. Simplemente no es prctico ofrecer
tratamiento combinado a todos los pacientes. En consecuencia, qu indicadores debera emplear el clnico para orientar su toma de decisiones con
respecto a los pacientes que deberan recibir medicacin, TCC o una
combinacin de ambas? En este captulo se presenta una estrategia para
Las opiniones de James M. Meredith son suyas como ciudadano privado y no representan la opinin oficial de las Fuerzas Areas o del Departamento de Defensa de los
Estados Unidos.
310
responder a estas cuestiones basadas en las prcticas de manejo de los

resultados clnicos e ilustra mediante ejemplos cmo usamos los datos
generados a partir de este programa para orientar los tratamientos de integracin (medicacin + TCC).
El manejo de resultados clnicos (MRC) se refiere a la prctica que hace
uso de medidas estandarizadas para evaluar sistemticamente los cambios en el estado clnico de los pacientes a lo largo del tiempo.
Inicialmente desarrollado para la investigacin mediante ensayos clnicos
de la eficacia de la psicoterapia, durante los ltimos 10 aos el MRC ha
estado asociado con los esfuerzos por contener los costes de las compaas asistenciales. Un movimiento paralelo en la psicologa profesional
reconoce que la integracin de la investigacin y la prctica es crucial
para la viabilidad econmica de la profesin de la salud mental porque
los profesionales deben demostrar competencia en la oferta de tratamientos eficaces empricamente validados (Clement, 1996). Los intensos esfuerzos por medir la efectividad de los servicios de salud mental tal
y como se practican a diario en los contextos clnicos han tenido dos consecuencias importantes.
En primer lugar, los organismos favorables a la contencin de costes
demandan ahora una evaluacin de los resultados clnicos que definan inicialmente y evalen subsiguientemente el logro de objetivos especficos de
tratamiento (Lambert, 1983; Mirin & Namerow, 1991). En segundo lugar,
las organizaciones sanitarias y los profesionales clnicos han demandado
medidas de resultados que sean sustancialmente diferentes de las habitualmente empleadas en contextos de investigacin. En general, las medidas de resultados usados en la investigacin acadmica tienden a requerir
demasiado tiempo de administracin y son prohibitivamente caras para su
uso en contextos prcticos. Las medidas de resultados usadas en los centros sanitarios y por los profesionales de la salud deben ser fciles de calcular, tener un costo bajo por administracin, alta sensibilidad para los
cambios en el malestar psicolgico en perodos de tiempo breves y limitarse a caractersticas claves asociadas con el funcionamiento de la salud
mental (Burlingame, Lambert, Reisinger, Neff & Dossier, 1995; Lambert
et al., 1996). La respuesta a esta necesidad de medir los resultados clnicos
vlidos y prcticos en centros sanitarios ha generado el desarrollo de
medidas que se adaptan mejor a las necesidades del profesional que busca el tipo de estudio de efectividad defendido por Seligman (1995).
EVALUACIN DE RESULTADOS CLNICOS EN LA PRCTICA
311
Sin embargo, el profesional se enfrenta a la cuestin de qu medidas

usar. sta no es una pregunta sencilla de responder porque la seleccin
y uso de medidas de resultados se complica por el increble abanico de
instrumentos disponibles. En los siguientes apartados se describe nuestra seleccin de una serie de instrumentos que se adaptan bien a la tarea
de evaluacin de la mejora o deterioro del paciente y tratamos de ilustrar la aplicacin de estas medidas para guiar la seleccin e integracin
de la psicofarmacologa y psicoterapia recurriendo a ejemplos de casos.
Revisin de la seleccin de instrumentos

Hace unos aos se constituy un grupo de trabajo de psiclogos
dependiente de las Fuerzas Areas para desarrollar un sistema COM que
favoreciera la investigacin de la efectividad en las Fuerzas Areas. El
grupo de trabajo se centr en la identificacin de los instrumentos disponibles que podran usarse en cada sesin sin una carga indebida sobre
los gastos y el trabajo administrativo. De esto se deriv la creacin del
proceso de evaluacin COM que se describe en la Figura 11.1. Este proceso ofrece una medida comn a todos los pacientes y medidas adicionales adaptadas a los problemas especficos para los que se trata a cada
paciente. Los cimientos de este programa son una serie de medidas de
resultados psicomtricamente fiables que satisfacen casi todos los 11 criterios sugeridos para las medidas de resultados por la comisin de expertos del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Newman y Ciarlo
(1994) presentaron una descripcin detallada de las sugerencias del
panel NIMH que se sintetizan a continuacin.
1. Relevancia para el grupo al que se destina e independencia del tratamiento
ofrecido. Las medidas sugeridas son apropiadas para adultos de 17
o ms aos de edad que puedan leer con un nivel equivalente al
del final de la enseanza secundaria. Los contenidos de las medidas se relacionan con el funcionamiento cotidiano y no se basan
o no estn sesgados en direccin a ninguna teora o modalidad
de tratamiento particular. As pues, son idnticamente apropiadas para los pacientes sometidos a tratamientos psicofarmacolgicos como para quienes son tratados con diversos tipos de psicoterapias.
Admisin del Paciente
Instrumento de Evaluacin
Funcional y
Cuestionario de Resultados 45.2
(OQ45)
Depresin
Ansiedad
Escala de Depresin
de Burns
Inventario de Ansiedad
de Burns y Cuestionario
de Estado de Penn
Angustia
Cuestionario de Cogniciones Agorafbicas y

Cuestionario de Sensaciones Corporales
Readministrar cada cuatro sesiones el OQ45 y

las medidas diagnsticas
especficas seleccionadas
Marital
Otros especficos
Escala de Satisfaccin
con la Relacin o Escala
de Ajuste Didico
Otras medidas
especficas. p. ej., Escala
YBOCS para TOC
Proceso de Evaluacin
312
Figura 11.1. Proceso de evaluacin de resultados del grupo de trabajo de las Fuerzas Areas.
Nota. OQ45 = Cuestionario 45.2 de Resultados; YBOCS = [Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale];
TOC = Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
313
2. Mtodos simples y fciles de ensear. Estos instrumentos estn diseados para que sean de fcil administracin. Una amplia gama de
profesionales sanitarios, desde los recepcionistas hasta los mismos
psiclogos, pueden administrarlos fcilmente. Tras varias administraciones se puede ensear a la mayora de los pacientes a acceder a estas medidas colocadas en una zona del rea de recepcin
y a completarlas en los momentos previos a la sesin. Las instrucciones son directas y no requieren una comprensin compleja
del instrumento. La puntuacin es simple y rpida, que requiere
slo de la adicin. La mayora puede ser auto-valorada por el
paciente.
3. Uso de medidas con referentes objetivos. Los instrumentos seleccionados
contienen constructos objetivos indicativos de la calidad de vida y
de sintomatologa psicolgica. Sin embargo, todas son medidas de
auto-informe que requieren a los pacientes el establecimiento de
una comprensin subjetiva de su condicin presente y que valoren la intensidad de su experiencia.
4. Uso de respondientes mltiples. Estas medidas son auto-informes limitados a las respuestas de los pacientes y, por ello, no hacen uso de
respondientes mltiples.
5. Medidas de resultados que identifiquen el proceso. Las medidas seleccionadas no tratan de identificar el proceso, curso o posibles resultados de la condicin patolgica. Si as fueran, perderan posiblemente las caractersticas deseables de fcil administracin, breve
tiempo de administracin y puntuacin e interpretacin directa.
La repetida administracin de estos instrumentos combinada con
los datos diagnsticos significativos y la interpretacin profesional
pueden aportar una informacin til para la identificacin del proceso.
6. Fortaleza psicomtrica. Estos instrumentos son fiables, vlidos y sensibles al cambio relacionado con el tratamiento.
7. Costes bajos. Cada uno de los instrumentos es muy efectivo con
relacin al coste, es decir, su coste por administracin es muy bajo.
La mayora pueden adquirirse por personal autorizado a un precio mnimo que les permita el privilegio de reproducirlos tantas
veces como se desee y administrar el instrumento de forma ilimitada. El coste por administracin se limita as a los costes de reproduccin y administracin, que pueden ser de unos pocos cntimos
314
por administracin. Las consideraciones prcticas contempladas

por el grupo de trabajo incluan la capacidad del paciente para
completar el instrumento en menos de 10 minutos y la capacidad
para reproducir cada medida en un folio DIN 4 de papel.
8. Comprensin de audiencias no profesionales. Las medidas seleccionadas
se adaptan bien a los contextos multidisciplinares y parecen haber
sido diseadas para poder ser entendidas tanto conceptual como
prcticamente por personas de mltiples entornos. Esto no slo
facilita la administracin, tambin permite que los pacientes y
otros observadores no profesionales comprendan los resultados
de forma relativamente fcil. La mayora de los pacientes de salud
mental comprenden la utilidad del anlisis regular de los sntomas
de malestar y del funcionamiento social, del mismo modo que
entienden y aceptan la funcin de los anlisis sanguneos que se
realizan en los contextos de atencin primaria. Para la mayora de
las medidas, una puntuacin alta indica un mejor funcionamiento
y menor patologa.
9. Feedback fcil e interpretacin no complicada. Todos los instrumentos
seleccionados se puntan y se interpretan con facilidad. La interpretacin comienza con la comparacin de la puntuacin total de
una administracin con las normas establecidas para determinar
los niveles presentes de angustia y si este nivel es considerado normal o anormal. Del examen de las respuestas a los tems individuales se deriva informacin adicional, particularmente las respuestas vinculadas a los tems criteriales sobre tendencia al suicidio, violencia y abuso de sustancias. Las interpretaciones del progreso de cada paciente se basan en las mediciones repetidas en
diferentes sesiones. La interpretacin puede ampliarse para examinar los perfiles de puntuacin de servicios de tratamiento especficos, de intervenciones teraputicas especficas o de poblaciones
determinadas de pacientes. El feedback es muy sencillo, comenzado con una comparacin de la puntuacin total con los datos
normativos, incluyendo si la puntuacin se corresponde con un
intervalo sano o no sano y amplindose a grficos de progreso y
explicaciones de tendencias, patrones y ciclos.
10. til en servicios clnicos. Las medidas seleccionadas pueden ser tiles
para establecer los niveles del tratamiento necesario, justificar la
continuidad o terminacin del tratamiento, valorar la progresin
315
del paciente a lo largo del tratamiento y monitorear la efectividad

del tratamiento y del servicio. La sencillez del uso, el bajo coste y
la interpretacin directa son caractersticas que determinan que
estos instrumentos sean tiles en el contexto clnico.
11. Compatibilidad con las teoras y prcticas clnicas. Los instrumentos seleccionados parecen ser tiles y significativos para cualquier clnico
independientemente de la clientela, la perspectiva teraputica o el
estilo teraputico.
Revisin de los instrumentos seleccionados

La medicin de resultados es compleja y las medidas de auto-informe constituyen slo un inicio sobre el que se puede seguir ampliando.
Ogles, Lambert y Masters (1996) y Sederer y Dickey (1996) han descrito una variedad de posibles medidas de resultados que van ms all
del auto-informe, incluyendo las valoraciones del terapeuta, otras valoraciones y observaciones conductuales como la contabilizacin de frecuencias. Muchas de estas medidas adicionales de resultados se usan en
la investigacin y en los contextos acadmicos pero su administracin
suele requerir muchsimo tiempo y coste econmico. Existen numerosos instrumentos de evaluacin de auto-informe para medir los problemas del paciente. El grupo de trabajo de las Fuerzas Areas examin
muchos instrumentos y lleg a un consenso sobre los mejores instrumentos para su uso clnico. Para cada problema que se presenta revisamos la literatura existente (Fischer & Corcoran, 1994; Strupp, Horowitz
& Lambert, 1997) y se consult a los expertos en reas especficas de
problemas (p.ej., M. Craske, Abril 1997; A. Friedman, Mayo 1997 & R.
DeGuiseppe, Julio 1997, comunicaciones personales) para desarrollar un
listado de las medidas ms frecuentemente citadas y ms comnmente
utilizadas. Tras adquirir estas medidas, el grupo evalu cada una de
ellas y se seleccionaron las que mejor satisfacan los criterios NIMH. En
los contextos de atencin externa los tres problemas ms hallados son
la ansiedad, la depresin y los problemas relacionales. En este apartado
examinamos los instrumentos que hemos seleccionado para extraer una
medida global de los problemas ms habitualmente presentados: el
Cuestionario de Resultados 45.2 (OQ45; Lambert et al., 1996; vase
316
Apndice 11.A). Las limitaciones de tiempo y espacio no permiten la

descripcin completa de cada uno de los instrumentos adicionales ilustrados en la Figura 11.1, pero se incluyen referencias a las que puede
recurrir el lector interesado.
El OQ45 (Lambert et al., 1996) es una medida de auto-informe de
45 tems donde el paciente valora cada tem sobre la base de una escala
tipo Likert de 5 puntos que vara entre nunca y siempre. Fue diseada para
evaluar los sntomas a lo largo de una amplia gama de trastornos y sndromes mentales, incluidas las molestias vinculadas al estrs y cdigos V
(un problema importante en la atencin clnica pero que no constituye
un diagnstico de trastorno mental, p. ej., V61.1 Problemas Relacionales
con la Pareja). Entre sus usos se incluyen el establecimiento de una lnea
base, la asignacin a un nivel de tratamiento y el monitoreo del progreso. No se dise para su uso como instrumento diagnstico. La extensin del OQ45 lo hace tolerable para que los pacientes lo cumplimenten
repetidas veces, al tiempo que ofrece a los profesionales datos que pueden ser usados para la toma de decisiones. Los tems del OQ45 fueron
desarrollados para extraer muestras de tres amplias reas de contenido
que tienen un valor clnico al medir el estado del paciente y los resultados psicoteraputicos. Estas reas de contenido constituyen tres subescalas de Sntomas de Malestar (SM), Relaciones Interpersonales (RI) y Funcionamiento del Rol Social (RS).
La subescala SM est compuesta por 25 tems, 23 de los cuales se
relacionan con los sntomas de ansiedad y depresin y 2 tems que detectan el abuso de sustancias. La subescala SM no separa los sntomas de
ansiedad de los sntomas depresivos, porque estos sntomas tienden a
ocurrir simultneamente en muchos pacientes (p.ej., Feldman, 1993).
La subescala RI est compuesta por 11 tems que miden la satisfaccin y los problemas en las relaciones interpersonales. Los tems relacionados con el matrimonio, los amigos y la vida familiar tratan de medir
el conflicto, el aislamiento y el alejamiento de las relaciones interpersonales. La importancia de la inclusin de una medida de satisfaccin interpersonal est justificada en la investigacin sobre la satisfaccin vital y la
calidad de vida que indica que la conexin positiva con los otros es un
factor clave para la felicidad (Andrews & Witney, 1974; Beiser, 1983;
Blau, 1977; Diener, 1984; Veit & Ware, 1983). Adems, las dificultades
interpersonales se relacionan con la psicopatologa, bien como causa o
como efecto (Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno & Villasenor, 1988).
317
La subescala RS consiste en 9 tems que miden la satisfaccin o los

problemas en tareas relacionadas con el empleo, la vida laboral y el ocio.
La satisfaccin en estas reas correlaciona significativamente con la
satisfaccin global de la vida (Beiser, 1983; Blau, 1977; Frish, Cornell,
Villanueva & Retzlaff, 1992; Veit & Ware, 1983) y justifica la inclusin de
los tems relacionados con la ejecucin en las tareas laborales y de ocio.
Los datos normativos fueron extrados a partir de una muestra de
815 participantes entre estudiantes que no se haban graduado an,
hombres de negocios y miembros comunitarios de diferentes localizaciones geogrficas de los Estados Unidos. Las muestras clnicas fueron
recogidas en centros de salud mental externos e internos (n = 342). Las
administraciones retest se efectuaron 3 semanas despus de la administracin inicial y semanalmente durante un perodo de 10 semanas. Los
coeficientes de estabilidad basados en el coeficiente producto-momento
de Pearson permitieron la extraccin de estimaciones de fiabilidad. El
anlisis de las muestras de pacientes y no-pacientes revelaba diferencias
claras entre las puntuaciones medias de la muestra (Umphress, Lambert,
Smart, Barlow & Clouse, 1997). Las correlaciones de la puntuacin total
OQ45 con una variedad de escalas que miden series de sntomas de
ansiedad, depresin, calidad de vida, adaptacin social y funcionamiento interpersonal revelaba una validez concurrente entre alta y moderadamente alta. Los coeficientes de correlacin producto-momento de
Pearson entre la puntuacin total del OQ45 y una serie de instrumentos
frecuentemente utilizados (Inventario de Depresin de Beck, ndice de
Severidad Global del Listado de Sntomas-90-R, Escala de Depresin de
Zung, Escala de Ansiedad de Zung, Escala de Ansiedad Manifiesta de
Taylor e Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo) oscilaban entre el .64 y
.88. Estos datos indican que los clnicos podan confiar en que la puntuacin total del OQ45 ofrece un ndice vlido de salud mental.
El OQ45 se auto-administra y no requiere otras instrucciones que
no sean las sealadas en la hoja de respuestas. En la mayora de los
casos, los pacientes cumplimentan la escala en unos 5 minutos. Algunos
pacientes, muy pocos, que respondan con suma cautela requerirn entre
18-20 minutos, mientras que otros lo harn en 3 minutos. Si el paciente
no puede leer, o si la prueba se administra por telfono para recoger los
datos del seguimiento, la administracin puede realizarse leyendo los
tems al paciente. Esto puede hacerse presentando al paciente una tarjeta con una escala numrica de 0-4 que se corresponda con nunca hasta
318
casi siempre o pidindole que escriba o que manifieste oralmente las respuestas mientras el administrador lea los tems.
El OQ45 incluye cinco tems crticos que deben ser especialmente
contemplados cada vez que reciban una respuesta mayor de 0 (nunca).
Estos tems evalan el pensamiento y la conducta suicida, el abuso de
sustancias o la amenaza de violencia. La atencin a estas respuestas permite la identificacin de reas clave de importancia crtica para el xito
del tratamiento y para la prevencin de tragedias evitables. Adems, la
documentacin del profesional sobre las respuestas del paciente a estas
cuestiones y la documentacin relativa a lo que el profesional ha analizado y planificado con respecto al estado del paciente permite un importante modo para manejar riesgos y para lograr proteccin legal.
La interpretacin del OQ45 es directa y fcil de comprender tanto
para el profesional como para el paciente. Puntuaciones parciales del
total y las puntuaciones de cada escala se utilizan para distinguir los niveles sanos de los no sanos de angustia y funcin. Se obtuvo un ndice de
cambio fiable (ICF) entre las muestras comunitarias y de las comunidades de salud mental para determinar el nivel de cambio de cada individuo en tratamiento que pueda considerarse fiable o clnicamente significativo (Jacobson & Truax, 1991). El valor ICF computado para la puntuacin total es de 14 o ms puntos. Las categoras descriptivas de cada
intervalo sucesivo de 14 puntos por encima de la puntuacin parcial
varan de media a extrema. La respuesta del paciente al tratamiento se
categoriza sobre la base de ICF de 14 puntos y la puntuacin lmite entre
sano y no sano. Los pacientes que mejoran en 14 puntos y caen por
debajo del lmite se consideran como recuperados. Los pacientes que
mejoran en 14 o ms puntos pero siguen por encima del lmite se consideran mejorados. Los pacientes cuyas puntuaciones no cambian en 14
o ms puntos se categorizan como sin cambios. Los pacientes cuyas
puntuaciones aumentan en 14 o ms puntos se han deteriorado.
Proceso de evaluacin de resultados

Como se ilustraba en la Figura 11.1, nuestro enfoque COM comienza con el contacto inicial y procede rutinariamente a lo largo del tratamiento hasta la finalizacin del mismo. El proceso de evaluacin comienza con una entrevista triple basada en las respuestas a un cuestionario de
319
auto-informe que ha respondido el paciente (Instrumento de Evaluacin

Funcional [Functional Assessment Tool FAT]; vase Apndice 11.B) y una
medida global de sntomas de malestar y funcionamiento interpersonal
y laboral (OQ45, vase Apndice 11.A) y a continuacin se adapta ms
al problema especfico presentado por cada paciente. Inmediatamente
antes de su cita inicial, el paciente cumplimenta el FAT de 6 pginas. Este
instrumento fue elaborado como recurso para documentar la sintomatologa y funcionamiento del paciente en los principales dominios de la
vida. A la mayora de los pacientes les lleva una media de entre 20-30
minutos cumplimentarlo y genera la especificacin de los objetivos del
tratamiento y las recomendaciones sobre el nivel de asistencia. Tras cumplimentar el FAT, los pacientes cumplimentan el OQ45.
Nuestra evaluacin inicial concluye con la administracin de medidas
especficas de los sntomas. Estas medidas se seleccionan sobre la base de
las molestias y reas problemticas identificadas a partir del anlisis general del FAT y de la entrevista clnica. Para los sntomas depresivos recomendamos el Listado de Depresin de Burns (Burns, 1995). Para la ansiedad, recomendamos el Inventario de Ansiedad de Burns (Burns, 1995) y
el Cuestionario de Estado de Penn (Meyer, Miller, Metzger & Borkovec,
1990). Para la angustia, usamos el Cuestionario de Sensaciones Corporales (Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984). Para los sntomas
obsesivo-compulsivos solemos usar la Escala Yale-Brown Obsesivo-Compulsiva (YBOCS; Goodman et al., 1989). Para los problemas relacionales se utiliza la Escala de Satisfaccin Relacional (Burns, 1995). Registramos las puntuaciones iniciales del paciente en estas medidas junto con sus
puntuaciones totales y parciales de las subescalas del OQ45, el diagnstico del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (4 Ed., American Psychiatric Association, 1994) y con informacin demogrfica y
derivada del contacto que sea relevante en el Formulario de Sntesis del
Tratamiento (vase Figura 11.2). Guardamos este formulario en el archivo del paciente y registramos en l cada contacto de seguimiento y cada
puntuacin de evaluacin que se realice. Reevaluamos con el OQ45 en
intervalos regulares, los cuales varan desde de una sesin a otra hasta un
mximo de cuatro sesiones dependiendo de la inclinacin del profesional
y de la utilidad del OQ45 para el paciente y el problema particular. Por
ejemplo, los datos normativos de la muestra de pacientes de la comunidad de salud mental revelaban que el 17% de los pacientes comenzaron
en el intervalo normal del OQ45 pero seguan presentando un rea pro-
320
Figura 11.2. Formulario de Sntesis del Tratamiento.

FORMULARIO DE SNTESIS DEL TRATAMIENTO
PACIENTE:
EDAD:
Tlfno. CASA:
Tlfno. TRABAJO:
EJE I.
EJE II:
EJE III:
Medicaciones que toma en la actualidad:
Alergias a medicaciones:
MEDIDAS DE CAMBIO
Fecha
INTERVENCIN
Profesional
blemtica especfica para la que solicitaban asistencia. Con los pacientes

para quienes el OQ45 es menos til, las medidas especficas de los sntomas pertinentes a las molestias del paciente son mucho ms importantes
y suelen administrarse casi en todas las sesiones.
Con alguna rara excepcin, los pacientes comprenden y muestran
disposicin a adaptarse a este proceso de evaluacin, llegan unos minutos antes de sus sesiones y cumplimentan y puntan ellos mismos las
321
medidas de evaluacin que utilizan regularmente. Cada sesin comienza con una revisin de las puntuaciones de sus resultados. sta suele ser
una oportunidad para que el terapeuta subraye la importancia de las
medidas de evaluacin usando los resultados para comentar la efectividad y adaptacin del tratamiento. Si esta oportunidad se pasa por alto
rutinariamente, un resultado posible es que el paciente comience a ver
cada vez menos razn en tomar con seriedad la auto-administracin de
las medidas y que decline la validez de la evaluacin. Recordando esto,
examinamos a continuacin algunos de los beneficios derivados del uso
de medidas estandarizadas en la admisin y en el tratamiento que sean
tiles en el proceso de toma de decisiones para el tratamiento. El uso
que hacemos del OQ45, nuestra medida global de resultados, ilustra
estos aspectos.
Evaluacin de resultados en la planificacin del tratamiento
En el momento de admisin se analiza el OQ45 con respecto a los
tems crticos positivos, las puntuaciones de las subescalas y la puntuacin total. Los tems crticos ofrecen informacin sobre los riesgos de
dao y abuso de sustancias. Las puntuaciones de las subescalas ofrecen
informacin adicional sobre los objetivos del tratamiento, ayudando a
centrar las intervenciones en aspectos especficos de las dificultades de
los pacientes. La puntuacin total, cuando se combina con otras informaciones del paciente, permite la toma de decisiones relativas al nivel
del tratamiento. Las puntuaciones bajas que caen en el intervalo sano
defienden las opciones de tratamiento de baja intensidad, como la de
derivar al paciente al grupo de apoyo comunitario, a los programas de
prevencin y psicoeducacin o a biblioterapia. Lambert, Okiishi, Finch
y Johnson (1998) manifestaban que el 15% aproximadamente de los
pacientes en tratamiento externo, junto con el 5% de los que se hallan
en centros de salud mental y el 20-25% en contextos de programas de
empleo asistido, afirman funcionar en el intervalo normal en las pruebas
estandarizadas de admisin (p. 69). Por otra parte, las puntuaciones
muy elevadas seran indicativas de la necesidad de un tratamiento ms
intensivo, con consideracin de un seguimiento ms inmediato y frecuente, tratamiento con medicacin u hospitalizacin. As, el OQ45 contribuye de forma significativa al proceso de toma de decisiones en la
admisin, clarificando el nivel presente de angustia.
322
Evaluacin de resultados en el control del tratamiento

Tras la admisin, los pacientes cumplimentan semanalmente o en
otros intervalos el OQ45, antes de cada sesin. Esto slo requiere unos
pocos minutos del tiempo del paciente y no suelen manifestar que lo
experimenten como carga adicional. La puntuacin en cualquier sesin
individual puede ser muy til, pero ms til es la capacidad para ver los
patrones y las tendencias reveladas por las puntuaciones del paciente a
lo largo del curso de la terapia. El progreso en la terapia est sealizado
mediante las reducciones significativas en las puntuaciones OQ45. En el
curso del tratamiento, cuando el paciente vuelve al intervalo normal
sobre el OQ45, sta sera la seal para comenzar a espaciar las sesiones
y para comentar los planes de conclusin del tratamiento. Con la adecuada duracin del tratamiento, las puntuaciones que no logran mostrar
mejora o incluso que muestran deterioro alertaran al terapeuta de la
necesidad de revisar el plan de tratamiento, de consulta a otros profesionales o de ambas cosas a la vez. Por ltimo, las puntuaciones que
indican progreso pero que no alcanzan el rango de normalidad parecen
defender la continuacin del tratamiento. A continuacin se presenta un
ejemplo que ilustra el modo de integrarlo en el tratamiento.
Ejemplo: respuesta parcial en un paciente con trastorno obsesivocompulsivo

Este caso ilustra las ventajas derivadas de una evaluacin metdica de
los resultados para determinar y para aadir psicoterapia al tratamiento y
para ayudar al paciente a comprender la necesidad de un nuevo tipo de
tratamiento. Sara M., una ama de casa de 28 aos de edad, se present
con el deseo de continuar con el tratamiento de medicacin para un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Originalmente haba solicitado tratamiento tres aos antes por su incapacidad para completar las tareas habituales de la casa. Sara manifestaba que le preocupaban obsesiones y compulsiones desde hace ms de 10 aos. Sin embargo, haba sido capaz de
funcionar a pesar de ellas hasta que se vio confrontada con el aumento de
responsabilidades generadas a partir del nacimiento de un hijo. Sus obsesiones consistan en miedo a ejecutar actos violentos y horribles si se converta en adicta a las drogas, porque alguien se las pusiera en su comida
323
o en su bebida o si se permita pensar o hacer algo malo. En consecuencia, desarroll una serie muy elaborada de rituales que la defendieran de
la contaminacin por drogas y de la mala conducta. Entre estos rituales
se hallaba que nunca coma ni beba nada que hubiera estado fuera de su
ngulo de visin durante algn momento, repetir cualquier cosa en cuya
ejecucin hubiera tenido algn pensamiento errante o si haba murmurado alguna maldicin, evitando cualquier contacto con todo lo que representara drogas e inspeccionando cuidadosamente cualquier cosa que
comprara. Cuando solicit tratamiento originalmente, dedicaba entre 4 y
8 horas diarias a mantener sus rituales. Por ejemplo, frecuentemente volva cinco o seis veces a la ducha si haba tenido algn pensamiento negativo mientras desarrolla los hbitos de su cuidado personal diario. Tena
que volver a hacer la colada repetidas veces si haba ocurrido algo negativo durante el ciclo del lavado. La compra de alimentos poda llevarle
horas porque coga una lata, la inspeccionaba, la devolva a su lugar de
origen, seleccionaba otra, la devolva en su posicin correcta, etc.
Durante tres aos el tratamiento de Sara haba consistido en 60-80
mg de fluoxetina diaria. Esto produjo una reduccin de ms del 50% de
sus sntomas. Lograba ejecutar ms tareas con slo tres o cuatro repeticiones, frente a las siete u ocho repeticiones previas al tratamiento.
Redujo las compras de 3 horas a 1.5 horas. Antes de comenzar el tratamiento con nosotros, Sara haba recibido cierto material psicoeducativo
sobre el TOC pero no psicoterapia. Su puntuacin OQ45 en el momento de la admisin era de 92, indicando un nivel moderado de angustia.
Su puntuacin YBOCS era de 29, lo que indicaba un TOC severo. En
la dosis mxima de 80 mg de fluoxetina al da, le preocupaban los efectos secundarios de inquietud y reduccin de la lbido. Como experimentaba mejora con la medicacin, Sara se resignaba a los efectos
secundarios y crea que el mejor resultado que poda esperar era un mantenimiento del funcionamiento con un nivel moderado de angustia.
Adems del OQ45 y el YBOCS, acordamos aplicar medidas individualizadas de resultados, entre las que se inclua que Sara registrara la frecuencia de las conductas repetitivas y la valoracin entre 0 y 10 de la
ansiedad cuando se resista a las conductas compulsivas.
Sara pareci sorprendida y motivada cuando su terapeuta afirm que
consideraba que ella alcanzara el rango normal en las medidas de OQ45
y el YBOCS y que slo experimentara una repeticin y evitacin mnima de conductas. Accedi de buena voluntad al tratamiento de exposi-
324
Figura 11.3. Resultados de Sara M. (trastorno obsesivo-compulsivo)

en el Cuestionario de Resultados 45 [OQ45] y en Escala
Yale-Brown Obsesivo-Compulsiva [YBOCS].
OQ45
YBOCS
Nmero de sesin
cin con prevencin de respuesta basado en el programa descrito por

Foa y Wilson (1991). Su puntuacin en el OQ45 cay desde 118 (extrema) a 52 (normal) y en el YBOCS desde 29 (severa) a 11 (media). Los
resultados se presentan en la Figura 11.3
Con una mejora significativa observable en ambas medidas de resultados individualizados y estandarizados, Sara accedi a empezar a reducir la dosis de fluoxetina. Redujo fcilmente la dosis hasta 20 mg da pero
despus se resista a reducirla an ms. Con esta reducida dosis no experimentaba cambios en sus sntomas y tampoco los efectos secundarios
asociados con las altas dosis.
El uso de medidas estandarizadas de resultados con Sara ofreci la
informacin crtica relativa a su progreso en ese momento. El auto-informe inicial de Sara sobre la mejora y satisfaccin mientras slo reciba
medicacin indicaba que se senta relativamente bien con respecto a su
estado, reflejando que entenda que el 50% de la reduccin de sus sntomas era todo lo que esperaba. Un terapeuta podra continuar fcilmente con un plan de tratamiento que se limitara exclusivamente a la
medicacin y que dejara a Sara con un deterioro y angustia significati-
325
va basados en su auto-evaluacin subjetiva. El uso de medidas estandarizadas de resultados aport la motivacin crtica para ofrecerle un objetivo ms sano con respecto al nivel aceptable de sntomas.
Puntuaciones de resultados en una base informtica de datos para

la mejora de la calidad y manejo clnico
Cuando los profesionales recogen los datos de resultados en una base
de datos, se pueden extraer conclusiones importantes ms all de la direccin y mejora de los tratamientos de pacientes individuales. Prevemos
tres oportunidades de mejora que se derivan de la recogida estandarizada
de datos de resultados clnicos en diferentes pacientes. En primer lugar los
datos acumulados del COM ofrecen a los terapeutas un feedback directo
sobre su efectividad y la efectividad de sus intervenciones con tipos especficos de pacientes o de todos sus pacientes. En segundo lugar, los datos
generados a partir de nuestro programa COM ofrecen a los terapeutas o
grupos de terapeutas feedback comparativo (es decir, cules son sus resultados con todos o con un tipo de pacientes en comparacin con otros terapeutas). Por ltimo, tales datos constituyen un mtodo para identificar y
detectar problemas o pacientes que no respondan debidamente con el fin
de manejar los riesgos y mejorar la calidad de los tratamientos. Antes de
proceder con el examen de las ventajas derivadas de la creacin de una
base de datos, se describe un sistema de uso sencillo para introducir y
extraer los resultados de dicha base de datos.
James M. Meredith ha creado una sencilla base de datos de Microsoft
Access que incluye los elementos bsicos para las consultas de resultados. La tabla de datos de un paciente incluye toda la informacin relevante de cada paciente: nombre, un nmero de identificacin nico,
edad, gnero, raza, fuente de derivacin y diagnstico relativo a los Ejes
I, II y III. Cada paciente dispone de otra tabla asociada con su identificador nico que incluye los detalles de las consultas. En la forma ms
simple, esta tabla de detalles de citas incluye la fecha, el terapeuta que le
ha atendido, los tipos de intervenciones y la puntuacin OQ45. Una vez
completados los datos iniciales de entrada, es relativamente simple aadir los detalles bsicos de cada consulta. Los informes extrados de esta
base de datos ofrecen al terapeuta y al clnico las fuentes de feedback previamente mencionadas.
326
Mejor
Puntuacin OQ45 Total
Figura 11.4. Puntuaciones Medias en el Cuestionario de Resultados

(OQ45) de los sujetos (N = 32) participantes en un programa de
manejo de estrs. La lnea discontinua indica la puntuacin total
lmite, donde las puntuaciones superiores a 63 son representativas
de problemas clnicamente significativos y las puntuaciones
inferiores a 63 representan un funcionamiento normal.
PRE
POST
En primer lugar, cada terapeuta a partir de la base de datos puede

obtener feedback sobre su efectividad global con todos sus pacientes o
sobre su efectividad diferencial con diversos tipos de pacientes o intervenciones. Un informe sobre la efectividad global incluira a todos los
pacientes de un terapeuta particular y calculara las puntuaciones de
cambio desde la sesin inicial hasta la final. El informe podra sintetizarse a modo de una puntuacin media de cambio o tambin como un porcentaje de los pacientes que corresponden a los grupos predefinidos de
resuelto, mejorado, no cambiado y deteriorado. La diferenciacin por
diagnstico y por tipo de intervencin producira puntuaciones de cambio e ndices de resolucin por diagnsticos y por tipos de intervencin.
En la Figura 11.4 se ilustra la efectividad de una forma particular de tratamiento, un programa cognitivo-conductual de manejo del estrs de
cuatro sesiones, con datos compilados de 32 pacientes.
Los parmetros de los informes podran modificarse a voluntad de
los terapeutas y dependiendo del tipo de feedback que ste desee obte-
327
% Recuperado
Figura 11.5. Comparacin de un especialista en terapia breve

(n = 27) y un grupo de 36 terapeutas en fase de prcticas (n = 45).
De Outcome Assessment: From Conceptualization to
Implementation, de M.J. Lambert et al. 1998; Profesional
Psychology: Research and Practice, 29, 63-70. Copyright 1998 de
American Psychological Association. Reproduccin autorizada.
Nmero de sesiones
Especilistas
Amaters
ner. Por ejemplo, un terapeuta podra obtener feedback sobre la efectividad en diversos niveles del tratamiento, desde los comienzos (dos o tres
sesiones) hasta el final del mismo (de la sesin inicial a la final), en informes definidos por la duracin del tratamiento o por el nmero de sesiones. Alternativamente, un terapeuta podra disponer de un informe donde pueda compararse con los restantes terapeutas del mismo centro asistencial o con terapeutas que hagan uso de otros tipos de intervenciones.
Lambert et al. (1998) presentaban un ejemplo de esto, contrastando a un
especialista en una terapia breve con un grupo de terapeutas en fase de
prcticas. En la Figura 11.5 se presenta esta comparacin usando el porcentaje de los pacientes recuperados, es decir, con una reduccin en las
puntuaciones de cmo mnimo 14 puntos y una puntuacin final en la
zona sana o normal. El especialista en terapia breve es un psiclogo muy
experimentado cuya prctica se basa en la terapia centrada en la solucin
(Johnson & Miller, 1994) que subraya la identificacin del problema y los
esfuerzos colaboradores por mantenerse focalizados en el problema
328
mientras se mantiene una alianza positiva de trabajo. Los datos relativos

al especialista en terapia breve se derivaron de 27 pacientes consecutivos
en su despacho privado (14 hombres y 13 mujeres) durante los siguientes meses a comenzar a implementar el OQ45 para la valoracin de los
progresos de los pacientes.
Los diagnsticos de los pacientes eran de gran variedad, incluyendo
distimia, trastornos de ansiedad, depresin mayor y abuso de sustancias. Los pacientes reciban el OQ45 de la secretaria de la clnica, quien
calculaba la puntuacin y colocaba el cuestionario en el archivo del
paciente antes de cada sesin. Los pacientes contaban con una media de
3.1 sesiones y una moda de 2 sesiones. Los pacientes comenzaban la
terapia con una media en el OQ45 de 82.1, lo que representa un nivel
moderado de angustia y se corresponde con el rango de puntuacin de
la muestra clnica normativa original (M = 83.1; Lambert et al., 1996).
Concluyeron la terapia con una puntuacin media de 60.4. Estos datos
se contrastan con una muestra mayor de pacientes tratados por 36 clnicos que se encuentran en su segundo o tercer curso de prcticas. Los
datos revelan una diferencia considerable entre el ndice de recuperacin de los pacientes tratados por el especialista y los tratados por el personal en prcticas. El personal que estaba en prcticas requera 25 sesiones para alcanzar el ndice de recuperacin que el especialista alcanzaba
en 3 sesiones. Esta diferencia tan importante plantea cuestiones relativas
a la relevancia de la experiencia y del estilo de terapia sobre los resultados del tratamiento. Es curioso que los datos indiquen que aunque el
terapeuta especialista pudiera producir un ndice de cierto xito mucho
antes que el grupo de practicantes, los ndices de recuperacin final fueron idnticos. Esto sugiere que la experiencia de los terapeutas puede
desempear un papel fundamental en la determinacin de la eficiencia de los resultados ms que el xito final del tratamiento (Lambert,
Okiishi, Finch & Johnson, 1998, p. 68). Lambert et al. (1998) sealaban
que muchas cuestiones valiosas estimuladas por estos datos, incluidas
las diferencias en el feedback, nfasis en la resolucin inmediata del problema y el compromiso con un tratamiento breve, influyen sobre el
tiempo requerido en la recuperacin.
En segundo lugar, este tipo de base de datos puede ofrecer datos comparativos para los terapeutas, centros clnicos, o para ambos (Lambert &
Brown, 1996). Con los datos introducidos por mltiples terapeutas, cualquier terapeuta individual puede compararse con los otros o con el gru-
329
Mejor
Puntuacin OQ45 Total
Figura 11.6. Puntuaciones Medias en el Cuestionario de Resultados

(OQ45) de los sujetos (N = 100) pacientes en rgimen externo. En
este grfico se observa la efectividad clnica de la atencin en salud
mental para pacientes que han acudido a ms de una sesin
durante el primer trimestre de 1999 al centro de Salud Mental de
las Fuerzas Areas. La lnea discontinua indica la puntuacin total
lmite, donde las puntuaciones superiores a 63 son representativas
de problemas clnicamente significativos y las puntuaciones
inferiores a 63 representan un funcionamiento normal.
PRIMERO
LTIMO
po de terapeutas con respecto a la efectividad global e ndices de respuesta de pacientes. En la Figura 11.6 se representa el cambio medio en las
puntuaciones OQ45 de un grupo de profesionales de un pequeo centro
clnico de atencin externa de las Fuerzas Areas. Si un grupo de centros
de salud mental comenzara a registrar tales datos, podra compararse la
efectividad relativa de los centros. Estos datos plantearan cuestiones
sobre la fuente de las diferencias existentes y, eventualmente, permitiran
la identificacin de los terapeutas expertos y de los centros ms idneos
que pueden ofrecer un tratamiento fiable y efectivo en general o en trastornos especficos. En contraste con la enrarecida atmsfera relativa a los
estudios de eficacia, estos datos representaran la eficacia tal y como se
mide mediante la forma de tratamiento que se presta en el mundo real. El
hallazgo de terapeutas y combinaciones de tratamientos que funcionan en
330
los contextos reales podra servir para aunar la investigacin y la prctica

en el paradigma de efectividad defendido por Seligman (1995).
En tercer lugar, la acumulacin de estos datos permite la identificacin sencilla de pacientes que no estn respondiendo al tratamiento. Un
informe de todos los pacientes que no han experimentado cambios o que
se han deteriorado, a pesar de las adecuadas pruebas de tratamientos,
podra ser til para establecer consultas de todo el equipo donde se
comenten los casos no responsivos. Por ejemplo, de los 100 pacientes
registrados en la base de datos del centro de las Fuerzas Areas, 10 fueron clasificados como sin mejora o con deterioro durante el curso de cuatro o ms sesiones. Se establecieron consultas y resolucin de problemas
para estos 10 pacientes. Esto es conveniente para los consumidores de
los tratamientos de salud mental, tanto para los pacientes como para las
compaas aseguradoras. Saber con rapidez que un tratamiento no est
produciendo los resultados deseados permitir a los profesionales responder y satisfacer mejor las demandas riesgo-manejo.
Conclusin
Las ventajas de la evaluacin del estado inicial de los pacientes, del
cambio y de los resultados del tratamiento van ms all de satisfacer las
demandas de las compaas aseguradoras que solicitan datos que
demuestren la efectividad de las intervenciones. Mediante el uso de estos
instrumentos podemos examinar los componentes de las intervenciones
que sean ms efectivos en la produccin de resultados clnicamente significativos y sostenibles en contextos que sean representativos del modo
en que se ofrecen servicios asistenciales en la actualidad. El tipo de medida de resultados descrito en el presente captulo constituye el ncleo del
paradigma de investigacin de efectividad de Seligman (1995), en el cual
el profesional asume el papel principal influyendo tanto en la teora
como en la prctica de la psicoterapia.
Los pacientes tambin se beneficiarn de esta prctica. Intencionadamente hemos seleccionado medidas rpidas de fcil valoracin que
puedan ser usadas inmediatamente antes o durante la sesin para ofrecer un feedback objetivo a los pacientes como prueba de cambio o falta
del mismo. El proceso mismo de feedback puede ser un componente
efectivo de las intervenciones.
331
Para quienes no hacen uso de evaluaciones rutinarias, reconocemos

el tiempo y el gasto adicional que requiere el anlisis sistemtico del progreso del paciente. Sin embargo, creemos que este coste se compensa
muy fcilmente con la mejora de las intervenciones y de la asistencia al
paciente que se deriva de la evaluacin de los resultados del proceso. A
medida que se disponga de ms investigacin sobre el modo en que los
tratamientos combinados influyen sobre el paciente, mejorar nuestra
comprensin del proceso de cambio tal y como ocurre en el contexto clnico. El proceso de evaluacin continua de la calidad que aqu se promueve ser un mecanismo til, a travs del cual los profesionales podrn
comenzar a arrojar luz sobre el proceso de cambio y sobre las variables
que influyen en l. Mediante la adopcin del proceso COM los profesionales podrn recoger datos dentro del centro mdico y de otros centros, datos que sern usados para conocer y servir mejor a los pacientes,
para mejorar las intervenciones y, por ltimo, en beneficio de la disciplina misma. La inclusin de estos instrumentos en las terapias combinadas motivar la investigacin adicional de diferentes enfoques farmacoteraputicos y psicosociales. En definitiva, esperamos que este captulo
favorezca el empleo de instrumentos y procesos de evaluacin en las
prcticas de los profesionales y que contribuya al dilogo relativo a la utilidad de la combinacin de la mediacin y la psicoterapia.
332
Apndice 11.1. Cuestionario de Resultados (OQ45)

Instrucciones: Lea atentamente cada tem y rodee con un crculo el nmero que se encuentra
bajo la categora que mejor describa cmo se ha venido sintiendo durante la ltima semana.
Definimos el trabajo como empleo, estudios, tareas del hogar, trabajo voluntario, etc.
1. Me arreglo bien con los dems.

2. Me canso con facilidad.
3. No siento inters por las cosas.
4. Me siento estresado en el trabajo/estudio.
5. Me siento culpable de las cosas.
6. Me siento irritado.
7. Me siento infeliz en mi matrimonio/relacin.
8. Pienso en acabar con mi vida.
9. Me siento dbil.
10. Tengo miedo.
11. Despus de haber bebido mucho, a la maana siguiente necesito un trago para moverme. (Si no bebe, seale nunca).
12. Me siento satisfecho de mi trabajo/ estudios.
13. Soy una persona feliz.
14. Trabajo / estudio demasiado.
15. Me siento intil.
16. Me preocupan los problemas familiares.
17. Tengo una vida sexual insatisfactoria.
18. Me siento slo.
19. Tengo discusiones frecuentes.
20. Me siento amado y querido.
21. Disfruto de mi tiempo libre.
22. Tengo dificultades para concentrarme.
23. Me siento indefenso con respecto al futuro.
24. Me gusto a m mismo.
25. Me llegan pensamientos inquietantes y me cuesta
deshacerme de ellos.
26. Me molestan las personas que critican mi consumo de
alcohol (o de drogas). (Si no es aplicable, seale nunca).
27. Tengo molestias de estmago.
28. No trabajo / estudio tan bien como lo haca.
29. Mi corazn late demasiado rpido.
30. Me cuesta relacionarme con amigos y familiares cercanos.
31. Estoy satisfecho con mi vida.
32. Tengo problemas laborales / de estudios a consecuencia
del consumo de alcohol o drogas. (Si no es aplicable,
seale nunca).
Nunca Rara Algunas Frecuen- Casi

vez veces temente siempre SM
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
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4
4
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2
2
2
2
3
3
3
3
1
4
4
4
4
0
RI RS
33. Presiento que algo malo va a suceder.

34. Tengo los msculos agarrotados.
35. Temo los espacios abiertos, conducir o montar en autobuses,
metros, etc.
36. Me siento nervioso.
37. Siento que mis relaciones afectivas son plenas y completas.
38. Siento que no rindo plenamente en el trabajo / en los estudios.
39. Tengo demasiados desacuerdos en el trabajo/ estudios.
40. Siento que algo falla en mi cabeza.
41. Tengo dificultades para conciliar el sueo o para permanecer
dormido.
42. Siento tristeza.
43. Estoy satisfecho de mi relacin con los dems.
44. Me siento suficientemente enfadado en el trabajo/ en la
escuela como para hacer algo que podra lamentar.
45. Sufro dolores de cabeza
Elaborado por Michael J. Lambert, PhD y Gary M. Burlingame,
PhD 1996, American Profesional Credentialing Services LLC
Nunca Rara Algunas Frecuen- Casi

vez veces temente siempre SM
0
1
2
3
4
0
1
2
3
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4
1
3
2
2
3
1
4
0
333
RI RS
3
4
Total de columnas =
Total =
Nota. El Cuestionario de Resultados (OQ 45.2 [Outcome Questionnaire]) es un instrumento de

auto-informe breve de resultados que consta de 45 tems. El OQ 45 es el resultado de la
colaboracin entre administradores, profesionales e investigadores de salud mental en respuesta a las demandas de contencin de costes, servicios cualificados, control fiable y responsabilidad de los servicios ofrecidos. Se emplea para evaluar el cambio del paciente y
mide el funcionamiento del paciente en las principales reas que son origen de sntomas psiquitricos, funcionamiento del rol social y relaciones interpersonales. En los centros de salud
mental de las Fuerzas Areas, los pacientes cumplimentan el OQ45 en la admisin y antes
de cada contacto teraputico (sesin o clase teraputica).
Se considera que los pacientes estn recuperados cuando satisfacen los dos criterios
de cambio clnicamente significativo: (a) avanzar de la distribucin disfuncional OQ (OQ
Puntuacin total 63) a la distribucin OQ funcional (OQ Puntuacin total 63) y (b)
mostrar logros positivos de suficiente magnitud para ser considerados como estadsticamente fiables (mejora desde la Clase 1 a la Clase 4 de cmo mnimo 15 puntos OQ). Se
considera que los pacientes han mejorado si muestran logros positivos de magnitud suficiente como para que sean considerados estadsticamente fiables (mejora desde la Clase 1
a la Clase 4 de cmo mnimo 15 puntos OQ) pero que no avanzan de la distribucin disfuncional OQ a la distribucin OQ funcional. Los pacientes se categorizan como sin cambios si el valor absoluto de la diferencia entre sus puntuaciones OQ Totales de su Clase 1
y de su Clase 4 es inferior a 15 puntos. Los pacientes se categorizan como deteriorados si
su puntuacin OQ Total de la Clase 4 es de 15 puntos o mayor que su puntuacin Total de
la Clase 1. SM = Sntomas de Malestar; RI = Relaciones Interpersonales; RS = Funcionamiento del Rol Social. De Administration and Scoring Manual for the OQ 452, de M.J. Lambert
et al., 1996; Wharton, NJ. Copyright 1996 de American Profesional Credentialing Services,
LLC, http://www.apcs@erols.com. Reproduccin autorizada.
334
Apndice 11.b. Instrumento de Evaluacin Funcional

INSTRUMENTO DE EVALUACIN FUNCIONAL
La finalidad de este cuestionario es ayudar a que su terapeuta sepa ms sobre
usted. Al cumplimentar estas preguntas con tanta sinceridad como pueda, usted
colabora en el logro del proceso de tratamiento ms idneo para los motivos que
le han conducido a solicitar esta consulta. Si no desea responder a alguna de las
preguntas, por favor escriba, No procede responder.
Informacin general
Fecha:
Nombre:
Edad:
N SS o de su pliza de seguro:
Fecha de nacimiento:
Gnero (rodee con un crculo):
Grupo tnico:
Direccin:
CP:
Ciudad:
Nmeros de telfono (casa):
(trabajo):
Profesin:
Quin le enva?:
Estado civil (rodee con un crculo):
Soltero
Contacto de emergencia:
Casado
Separado
Relacin:
Divorciado
Telfono:
Dnde se encuentran sus archivos mdicos?

Informacin sobre su problema o preocupacin presente
1. Por favor, describa la principal preocupacin/problema que le ha llevado a solicitar consulta.
2. Cunto tiempo lleva experimentando este malestar o problema?

3. Qu le impuls a tomar la decisin de solicitar ayuda? En qu ha cambiado?
4. Describa, por favor, cualquier suceso significativo que se haya producido en ese momento o a partir de ese
momento que pueda relacionarse con el problema.
5. Ha tenido anteriormente dificultades o problemas similares? S/No. En caso afirmativo descrbalos, por favor.
6. Qu soluciones para sus problemas le han resultado ms tiles?
335
Estresores
7. Hay algo ms reciente o que viene de lejos y que le haga sentirse estresado? S/No. En caso afirmativo, rodee
con un crculo lo que proceda. Financiero, Relacionado con el trabajo, Legal/Disciplina, Problemas mdicos,
Trauma/Abuso, Familiar/Interpersonal.
Funcin Psicolgica
8. Cmo describira el estado anmico que tuvo la pasada semana? Deprimido, irritable, ansioso, bueno.
Otros_______________
9. Ha cambiado en algo su apetito? S/No, Aumentado/Reducido Cambios de peso? (_______ Kg)
10. Ha observado algn cambio en sus hbitos de sueo? S/No. En caso afirmativo, cunto ms o menos?
11. Ha observado algn cambio en su cantidad normal de energa? S/No. En caso afirmativo, ms o menos?
12. Ha perdido recientemente el inters por las actividades de ocio? S/No.
13. Se siente en el momento indefenso o intil? S/No.
14. Le cuesta concentrarse? S/No.
15. Ha tenido problemas para funcionar con normalidad en su trabajo/ en casa / en el crculo social? S/No. En
caso afirmativo, descrbalos por favor.
16. Ha ejecutado recientemente alguna actividad peligrosa o impulsiva? S/No. En caso afirmativo, descrbala por
favor.
17. Tiene pensamientos repetitivos que no parecen dejarle tranquilo? S/No. En caso afirmativo, cules son esos
pensamientos?
18. Sus pensamientos son tan rpidos que le parece que no puede seguirlos? S/No. En caso afirmativo descrbalos por favor.
19. Ha tenido en los tres ltimos das pensamientos que carezcan de sentido o que le parezcan irreales? S/No.
En caso afirmativo, descrbalos por favor.
20. Observa, oye, siente o huele cosas que otras personas no perciben? S/No.
21. Siente que los dems estn contra usted, tratando de perjudicarle o controlarle? S/No.
Consumo de sustancias (alcohol)
22. Cunto bebe por trmino medio? Considere todas las formas de bebidas alcohlicas (vino, cerveza, licores)
y rodee con un crculo la alternativa ms prxima.
No bebo
Menos de 1-2 bebidas al da
1-2 bebidas al da
3-6 bebidas al da
7 o ms bebidas al da
Si no bebe y nunca ha tenido ningn problema con la bebida, avance hasta el tem 34. Si bebe o ha tenido algn
problema con la bebida en algn momento, contine con el siguiente tem.
23. Cundo y cunto bebi por ltima vez ?
24. Se ha producido algn aumento en el consumo de alcohol durante los ltimos seis meses? S/No.
25. Ha reducido o sentido que debe reducir su consumo de alcohol? S/No.
26. Se ha sentido molesto recientemente porque alguien haya criticado su consumo de alcohol? S/No.
27. Se ha sentido recientemente culpable o mal a consecuencia de su consumo de alcohol? S/No.
336
28. Ha bebido alguna vez para aliviar su resaca o para calmar sus nervios? S/No. (p.ej., beber desde la maana)
Si ha respondido de forma afirmativa a alguna de las ltimas cuatro preguntas (tems 25-28), contine con
las siguientes. Si todas las respuestas han sido negativas, avance hasta el tem 34.
29. Ha tenido problemas recientemente (laborales/sociales/legales) a consecuencia del consumo de alcohol?
S/No. Rodee con un crculo el o los que procedan.
30. Ha experimentado problemas fsicos derivados de su consumo de alcohol? S/No (p.ej., estmago, presin
sangunea alta, accidentes, heridas, problemas hepticos).
31. Recientemente se ha sentido incapaz de recordar lo ocurrido mientras beba? S/No.
32. Ha sido tratado recientemente en algn programa de tratamiento para el consumo de alcohol y ha vuelto a
beber? (ltimos 24 meses). S/No.
33. Ha experimentado alguna vez calambres, temblores, convulsiones, alucinaciones, aumento de sudor, insomnio, taquicardias, aumento de irritabilidad o inquietud mientras trataba de dejar de beber o reducir la cantidad de alcohol consumido? S/No. En caso afirmativo rodee con un crculo los sntomas que se correspondan
con sus sensaciones. Presenta en el momento actual alguno de estos sntomas? S/No.
Consumo de sustancias (drogas)
34. Consume alguna droga ilegal o adquirida en la calle? S/No. En caso afirmativo rodee con un crculo.
Derivados del cannabis (mariguana, hashish) Crack/Cocana
Inhaladores (pegamento, aerosol, pintura)
Opiceos (herona)
PCP, LSD
Anfetaminas
Esteroides
Otros:_________________________________________
35. Hace uso de medicaciones prescritas por su mdico de un modo que no le ha sido recomendado? S/No.
Descrbalo, por favor. (nombres de medicaciones, cantidad, frecuencia).
Si las respuestas a las preguntas 34 y 35 son no, avance al tem 46; si ambas son s contine con los
siguientes tems.
36. Con qu frecuencia consume drogas? Diariamente/ semanalmente
37. Cundo tom drogas por ltima vez? Qu cantidad consumi esa vez?
38. Se ha producido algn aumento en su consumo de drogas en los ltimos 6 meses? S/No.
39. Le ha originado algn problema laboral, familiar, escolar o legal el consumo de drogas? S/No. (Rodee con
un crculo los que
procedan).
40. Ha tenido recientemente problemas fsicos derivados del consumo de drogas?. S/No. En caso afirmativo
describa sus problemas.
41. Ha sido tratado ltimamente por consumo de drogas y ha recado? S/No.
42. Ha sido hospitalizado alguna vez por abstinencia y/o tratamiento para la drogadiccin? S/No.
43. Cul ha sido el perodo de tiempo ms largo que ha aguantado sin drogas en los ltimos 12 meses? (>da,
<semana, < mes, >mes).
44. Ejecuta conductas peligrosas para poder consumir drogas? S/No. Descrbalas, por favor.
45. Tiene en la actualidad algn sntoma de abstinencia? S/No.
Riesgo de dao a s mismo o a los dems
46. Se ha llegado a sentir tan angustiado por su situacin actual que hubiera deseado no haberse despertado o
no seguir viviendo? S/No.
47. Le ha angustiado tanto su situacin que hubiera querido acabar con su vida? S/No. (En caso negativo,
avance al tem 60).
48. Est pensando ahora mismo en causarse dao? S/No.
337
49. Dispone de algn plan especfico para perjudicarse? S/No.

50. Ha hecho recientemente algo para daarse? S/No.
51. Suele ejecutar conductas que le auto-lesionen (araazos, cortes o quemaduras) para aliviar el dolor o el
estrs? S/No.
52. Escucha voces que le indican que se lesione o se suicide? S/No.
53. Ha escuchado alguna vez voces que le han dicho que se auto-lesione? S/No.
54. Si no se ha lesionado, pero lo ha pensado alguna vez, qu le detuvo?
55. Tiene acceso a algn arma o medio para lesionarse? S/No. De qu tipo?
56. Se encuentra en situacin de riesgo si queda solo? S/No.
57. De qu forma podra mantenerse seguro en las siguientes 24 horas?
58. Llamara a alguien antes de suicidarse? S/No.
59. Ha tratado alguna vez de lesionarse o suicidarse? S/No. En caso afirmativo, cmo as?______________
60. Es su situacin presente tan angustiosa que ha pensado en herir o matar a alguna otra persona? S/No. (En
caso negativo, avance al tem 67, en caso afirmativo contine con el siguiente tem).
61. Ha considerado a alguna persona en particular? S/No. En caso afirmativo, cul es el nombre de la persona?____________________________ Dnde vive/trabaja?____________________________________
Conoce su nmero de telfono?___________________________
62. Ha contemplado o planificado algn modo de herir a alguna otra persona? S/No. Por favor, explquelo:
63. Dispone de acceso a medios o a armas? De qu tipo?
64. Si obtuviera ayuda para sus problemas, seguira deseando herir/matar a otras personas? S/No.
65. Si sigue teniendo pensamientos de herir a otros, de qu modo evita ejecutar tales pensamientos?
66. Escucha voces actualmente que le dicen que hiera a otras personas? S/No.
67. En los ltimos seis meses, ha golpeado, apaleado, dado un puetazo o una patada a alguien? S/No.
68. Ha herido a alguien alguna vez (incluidos su cnyuge e hijos) o destruido alguna propiedad porque no poda
controlar su ira? S/No. En caso afirmativo, explquelo.
69. Ha sido arrestado alguna vez por conducta violenta? S/No.
70. Ha sido acusado alguna vez de conflictos fsicos o de abusos a algn miembro de su familia? S/No.
Calidad de vida
71. Vive solo? S/No
72. Van las cosas bien en el hogar? S/No. En caso negativo, descrbalas, por favor.
73. Se encuentra geogrficamente aislado de su familia o amigos. S/No
74. Hay alguien en quien pueda confiar? S/No
75. Ha experimentado recientemente rechazo de algunas personas que le rodean? S/No
76. Siente que sus relaciones con la familia y los amigos se encuentran en situacin de conflicto? S/No
77. Se ha alejado recientemente de sus amigos y familiares y se ha aislado? S/No
78. Pertenece a algn grupo u organizacin por el que se siente apoyado y que le es til? S/No En caso afirmativo, descrbalo por favor.
338
79. Qu le gusta hacer en su tiempo de ocio?

80. Es la espiritualidad una fuente de apoyo en su vida? S/No
81. Influyen sus creencias espirituales en sus problemas actuales? S/No. En caso afirmativo, descrbalo por favor.
82. Tiene importancia para usted contar con un confesor que comparta sus creencias espirituales? S/No
Aprendizaje, educacin y ocupacin
83. Cul es su lengua materna? Describa su proceso de aprendizaje de idiomas.
84. Tiene problemas para escribir o leer? S/No. En caso afirmativo descrbalos, por favor.
85. Cuntos cursos educativos ha completado?_________
Grados:_________
86. Tiene problemas con su puesto de trabajo actual (papel en la vida como trabajador, estudiante, responsable
de las tareas de casa)? S/No. En caso afirmativo, descrbalos por favor.
87. Est enfrentado a problemas legales o a acciones administrativas/disciplinarias ? S/No. En caso afirmativo,
descrbalos por favor.
Historia infantil y familiar

88. Experiment algn problema o dificultad durante su infancia que haya podido afectar sobre sus problemas
actuales? S/No. En caso afirmativo descrbalo por favor.
89. Experiment algn suceso traumtico durante su niez que pueda estar influyendo sobre sus problemas presentes? S/No. En caso afirmativo descrbalo por favor.
90. Alguno de sus familiares directos (progenitores, hermanos o hijos) padecen problemas de alcoholismo/consumo de drogas o algn otro tipo de trastorno mental o emocional? S/No. En caso afirmativo complete la
informacin relativa a cada familiar y a su problema.
Relacin:___________________ Tipo de problema: ________________ Tratamiento: _________________
Historial de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias
91. Ha recibido atencin psicolgica o tratamiento para problemas relacionados con la salud mental, emocional, alcoholismo o abuso de sustancias? S/No. En caso negativo avance hasta el tem 96; en caso afirmativo siga con los siguientes tems.
92. En su tratamiento previo de salud mental, fue hospitalizado? S/No.
93. Le fue prescrita medicacin? S/No. En caso afirmativo mencione los nombres de los medicamentos.
94. Sigue con el tratamiento en este momento? S/No. En caso afirmativo, seale el nombre del medicamento
o medicamentos.
95. Le han sido prescritas medicaciones para ansiedad, insomnio, depresin, pensamientos inusuales? S/No. En
caso afirmativo mencinelas por favor.
339
Historial y estado de salud mental/fsica

96. Cmo se encuentra de salud (excelente, bien, bastante bien, mal)? En caso de responder mal, explquelo por
favor.
97. Ha padecido alguna operacin o enfermedad grave durante el ltimo ao? S/No. En caso afirmativo descrbala por favor.
98. Le preocupa su alimentacin o nutricin? S/No. En caso afirmativo explquelo por favor.
99. Le gustara aprender ms sobre una nutricin apropiada? S/No.
100. Le preocupa su salud fsica y/o problemas crnicos de salud? S/No. En caso afirmativo descrbalo por favor.
101. Toma en el momento actual alguna medicacin prescrita por el mdico? Mencinela, por favor.
102. Toma alguna otra medicacin que no requiera receta mdica? S/No. En caso afirmativo enumrelas por
favor.
Listado de objetivos del tratamiento
Con el fin de ofrecerle las oportunidades de tratamiento ms apropiadas a las razones que le condujeron a solicitar consulta, le sugerimos que rodee con un crculo los nmeros de los objetivos sobre los que le gustara trabajar a usted. Lea todos los tems, por favor.
1. Mejorar la comunicacin con ________________ 11. Manejar mejor mi ira o mal humor
2. Reducir las dificultades familiares
12. Recibir ayuda mdica
3. Mejorar mis problemas de sueo
13. Pensamientos de auto-lesin o de perjudicar a otros
4. Controlar mi consumo de alcohol, drogas, tabaco

(rodee el que proceda)
14. Evitar las responsabilidades militares
5. Controlar mi alimentacin o peso
15. Aceptar mejor la prdida o la muerte
6. Manejar las purgas (vmitos, laxantes)
16. Aprender a relajarme
7.
17. Mejorar la comunicacin y la asertividad
Reducir los miedos / preocupaciones sobre _____
8. Mejorar mi relacin sexual
18. Sentirme menos deprimido o culpable
9. Reaccionar con excesiva emocionalidad
19. Otros (descrbalos):
10. Manejar mejor mi dolor fsico

Revise su listado de objetivos y selecciones los 3 que ms le gustara comentar, cambiar en este momento.
Mis tres objetivos ms importantes son (escriba los nmeros): Primero______ Segundo______ Tercero_____
Cun motivado se halla para trabajar a favor de los objetivos seleccionados? Mucho
Algo
Poco
Nada
Con qu puntos fuertes o recursos cuenta, que puedan serle de utilidad en el logro de los objetivos seleccionados?
Qu barreras o problemas pueden impedir que progrese en los objetivos que ha seleccionado?
Apndice:
Nombres de frmacos genricos
y comerciales citados en la obra
Agentes antipsicticos
Antipsicticos tpicos
Acetiofenazina
Clorpromazina
Clorprotixina
Flufenazina
Haloperidol
Loxapina
Molindone
Mesoridazina
Perfenazina
Promazina
Trifluoperazina
Tioridazina
Tiotixene
Antipsicticos nuevos o atpicos

Clozapina
Olanzapina
Risperidone
Quetiapina
Ziprasidone
Frmacos empleados para tratar los efectos colaterales de los agentes

antipsicticos
Amantadina
Benztropina
Difenhidramina
Trihexyphenidyl
342
Frmacos usados para el tratamiento de los trastornos

por abuso de sustancias
Buprenorfina
Clonidine
Disulfiram
Nalmefene
Acamprosate
Naloxone
Naltrexone
Nicotina (Parches y spray)
Ondansetron
L-alfa-acetil-metadol (LAAM)
Frmacos usados para el tratamiento de la depresin

Amitriptilina
Amoxapina
Brofaromina
Bupropion
Citalopram
Clomipramina
Desipramina
Dothiepin
Doxepin
Fluoxetine
Fluvoxamina
Imipramina
Isocarboxcido
Lofepramina
Maprotilina
Mianserin
Mirtazapina
Moclobemida
Nefazodone
Nortriptilina
Paroxetina
Protriptilina
Reboxetine
Sertralina
Tranylcypromina
Trazadone
Trimipramina
Venlafaxine
Indicaciones adicionales para los agentes antidepresivos

Enuresis: imipramina
Trastorno de ansiedad generalizada: amitriptilina, doxepin, venlafaxine
Trastorno obsesivo-compulsivo: clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina
Trastorno de angustia: sertralina, paroxetina
Trastorno por estrs postraumtico: sertralina
Pruritos: doxepin
Trastorno de ansiedad social: paroxetina
Fobia social: paroxetina
Dejar de fumar: bupropion
343
APNDICE
Benzodiacepinas y otros hipnticos

Alprazolam
Buspirone
Clorazepate
Cloralhidrato
Clordiazepoxida
Clonazepam
Diazepam
Estalozam
Flurazepam
Lorazepam
Nitrazepam
Oxazepam
Quazepam
Temazepam
Triazolam
Zaleplon
Zolpidem
Zoplicone
Receptores beta agonistas (beta bloqueadores)

Atenolol
Propanolol
Pindolol
Estabilizadores del estado anmico

cido valprico
Litio
Estimulantes y agentes usados para el control de la obesidad

Anfetamina
Benzfetamina
Clorfentermina
Clortermina
Dexfenfluramina
Dietilpropion
Fendimetrazina
Fenfluramina
Fenmetrazina
Fentermina
Mazindol
Orlistat
Sibutramina
ndice de materias
5-hidroxitriptamina [5-HT], 84
Abstinencia, 241
Actividad de neurotransmisores, 161
Acumulacin, 74
Adherencia a la farmacoterapia, 260
ADIS-IV, 79
Agorafobia, 108
Algoritmo de tratamiento para los
pacientes medicados, 115
Algoritmo de tratamiento para pacientes no medicados, 114
Algoritmo de tratamiento, 124, 131,
186
Algoritmo efectivo, 22, 38
Algoritmos formales, 34
Algoritmos para dejar de fumar, 243
Alta dependencia nicotnica, 245
Anlisis de seguimiento, 121
Angustia de rebote, 115
Anorexia, 282
Ansiedad aguda, 108
Ansiedad, 217
Antidepresivos atpicos, 163

Antidepresivos IMAOs, 117
Antidepresivos- SRIs, 117
Antidepresivos tricclicos (TCAs),
105, 118, 161
Antidepresivos tricclicos, 105, 161
Antidepresivos-TCAs, 118
Antipsicticos atpicos, 205
Antipsicticos, 204
Apnea del sueo, 138, 144
Aprendizaje operante, 202
Asistencia pblica, 58
Aspectos diagnsticos y fenomenologa, 74
Aspectos ticos de la autoridad prescriptiva, 49
Aumento de peso, 246
Auto-estima, 282
Autonoma, 49
Autoridad prescriptiva, 47
BAT, 82
Beneficencia, 49
346
Benzodiacepinas, 105, 120, 127

Biofeedback, 147
Bulimia nervosa, 283
Buspirone, 120
Calidad de atencin sanitaria, 61
Ciruga baritrica, 283
Combinacin de medicaciones con
EPR, 98
Combinaciones, 170
Compulsiones, 74
Condiciones comrbidas, 247
Conocimiento actual, 111
Consejo de rehabilitacin, 195
Consentimiento informado, 56
Control de estmulos, 148
Crisis de angustia, 105, 108
Crisis, 202
Cuestionario de Tolerancia de
Fagerstrom, 227
Deber de proteger, 57
Dependencia alcohlica, 263
Dependencia de opiceos, 265
Dependencia de sustancias, 251
Dependencia nicotnica, 225-227
Depresin atpica, 162
Depresin concurrente, 217
Depresin crnica, 164
Depresin unipolar mayor, 162
Depresin, 159
Derechos de los pacientes, 55
Desensibilizacin sistemtica, 129
Desintoxicacin, 254
Desregulacin afectiva, 216
Desregulacin neurotransmisora, 212
Desventajas de la farmacoterapia, 165
Desventajas de los tratamientos combinados, 182
Deterioro neurocognitivo, 207
Diarios de monitoreo, 84
Dietas hipocalricas, 283
Diseo aditivo, 192
Disfuncin sexual, 166

Durabilidad y generabilidad de los
cambios, 151
Educacin y formacin, 50
Efectividad de la EPR, 97
Efectividad del tratamiento combinado, 180
Efectividad, 237
Efecto placebo, 184
Efectos inespecficos, 41
Efectos secundarios y contraindicaciones, 236
Efectos secundarios, 165, 212
Eficacia a corto plazo, 112
Eficacia a largo plazo, 113
Eficacia de la farmacoterapia, 105,
117, 126
Eficacia de los antidepresivos, 164
Eficacia de los tratamientos psicosociales, 108, 122, 127
Eficacia global del tratamiento cognitivo-conductual, 110
Eficacia global del tratamiento farmacolgico, 107
Eficacia, 141
Ejercicio, 303
Enfoques conductuales, 257
Enfoques psicofarmacolgicos integrados, 152
Entrenamiento en estrategias de
manejo, 258
Entrenamiento en habilidades ocupacionales, 197
Entrenamiento en habilidades para
vivir de forma independiente, 197
Entrenamiento en habilidades sociales, 122, 125
Entrenamiento en manejo del trastorno, 197
Entrevistas diagnsticas semiestructuradas, 79
NDICE DE MATERIAS
Entrevistas motivacionales, 226

Epidemiologa, 136
Escala de Evaluacin de la
Universidad de Rhode Island, 226
Especificidad del tratamiento, 27
Esquizofrenia, 189
Estabilizacin y mantenimiento, 255
Estrategias de dosificacin, 92
Estudios de farmacoterapia, 86
Estudios de seguimiento, 130
Evaluacin de la obesidad, 278
Evaluacin del abuso de sustancias,
252
Evaluacin mdica, 282
Evaluacin psicolgica, 282
Evaluacin y tratamiento de pacientes, 75
Experiencia, 53
Experimentos conductuales, 109
Exposicin in vivo, 108, 122
Exposicin interoceptiva, 109
Exposicin y prevencin de respuesta
(EPR), 96
Exposicin, 127
Frmacos atpicos, 161
Frmacos de accin no central, 291
Frmacos serotonrgicos, 288
Farmacoterapia en el tratamiento de
trastornos por dependencia de sustancias, 254
Farmacoterapia no-nicotnica, 238
Farmacoterapia para la depresin, 160
Farmacoterapia y psicoterapia combinadas, 170
Farmacoterapia, 105, 139, 204, 233,
285
Farmacoterapias antagonistas, 256
Fidelidad, 49
Fobia especfica, 126
Fobia social generalizada, 116
347
Fobia social, 116

Funcionamiento interpersonal, 260
Higiene del sueo, 149
Hipersomnia, 135
IMC, 278
Informacin significativa, 56
Inhibidores de la monoamino oxidasa
(IMAOs), 85, 88, 105, 160, 161
Inhibidores de la recaptacin de serotonina (SRIs), 105, 161, 163
Inhibidores de la recaptacin especfica de serotonina, 163
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRIs), 89
Insomnio, 135
Intervencin bioconductual, 153
Intervencin paradjica, 150
Intervenciones cognitivo-conductuales
combinadas, 123
Inundacin, 129
Jet lag, 143
Justicia, 49
Justificacin, 110
Limitaciones analticas, 183
Limpieza y lavado, 74
Manejo de contingencias, 200
Manejo del afecto doloroso, 259
Mantenimiento con metadona, 265
Medicaciones adrenrgicas, 287
Medicaciones antidepresivas, 161
Medicaciones antipsicticas tpicas,
205
Medicina naturista, 140
Medidas de auto-informe, 80, 81
Modelado participativo, 129
Modelos de investigacin, 20, 22
Modificacin de las contingencias de
refuerzo, 258
Muestreo de acontecimientos, 83
Muestreo temporal, 83
348
Niveles de formacin, 51
No-maleficencia, 49
Nomograma de Bray, 278
Numero de caloras y tipo de programa de comidas, 302
Obesidad mrbida, 282
Obsesidad, 275
Obsesiones y comprobacin, 74
Parmetros fsicos, 88
Patrones de comorbidez, 77
Pautas de prescripcin, 144
Pensamiento reduccionista, 26
Perspectivas biolgicas del TOC, 84
Perspectivas psicolgicas del TOC, 94
PI-R, 80
Plan de tratamiento, 45
Prevalencia y Epidemiologa, 76
Prevencin de respuesta, 96
Principios ticos, 50
Prolapso de la vlvula mitral, 118
Psicociruga, 94
Psicoeducacin a la familia, 198
Psicofarmacoterapia, 194
Psicosis aguda, 203
Psicoterapia para la depresin, 167
Psicoterapias empleadas para el tratamiento de la depresin, 167
Ratio cintura-caderas, 280
Reactores conductuales, 123
Reactores fisiolgicos, 123
Receptores beta agonistas, 121, 127
Red de apoyo social, 260
Reestructuracin cognitiva, 109
Rehabilitacin psiquitrica, 190
Relajacin aplicada, 122
Relajacin muscular progresiva
(RMP), 129
Relajacin, 147
Responsabilidad fiduciaria, 56
Restriccin del sueo, 148
Restricciones de dieta, 162
Resultados de tratamiento, 238

Seleccin de un agente, 211
Servicios de rehabilitacin, 192
Sesgo en la investigacin, 25
Simetra y ordenacin, 74
Sntomas negativos, 207
Sntomas vegetativos invertidos, 162
Sobredosis, 183
Tabaquismo, 223
Tamaos de efectos, 118, 122
Tecnologa, 55
Temporalizacin de las intervenciones, 29
Terapia cognitiva, 130, 149, 168
Terapia cognitivo-conductal (TCC),
108, 168, 201
Terapia de fomento de la motivacin,
257
Terapias conductuales para dejar de
fumar, 231
Terapias sustitutivas o de reemplazo
de nicotina (TSN), 234
Test de Dependencia de la Nicotina
de Fagerstrom, 228
TIP, 169
Trastorno de angustia (Panic
Disorder), 105
Trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), 73, 117
Trastorno por atracn, 275, 294
Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH), 55
Trastornos de ansiedad fbica, 103
Trastornos de ansiedad, 104
Tratamiento agudo, 202
Tratamiento bsico, 244
Tratamiento cognitivo-conductual, 131
Tratamiento conductual, 284
Tratamiento farmacolgico, 22
Tratamiento intensivo o especializado,
245
NDICE DE MATERIAS
Tratamiento neurocognitivo e ingeniera ambiental, 201

Tratamientos combinados, 21, 23, 29,
110, 124, 130, 241, 300
Tratamientos para dejar de fumar,
227
Tratamientos psicolgicos, 230
Tratamientos singulares, 105, 117, 126
Trada cognitiva, 168
349
Tricclicos (TCAs), 161

Tricotilomana, 117
Uso ptimo de los antipsicticos, 209
Ventajas de la farmacoterapia, 164
Ventajas de los tratamientos combinados, 180
Ventajas y limitaciones de la psicoterapia, 169
Y-BOCS, 80
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BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
(Dirigida por Jos M. Gondra)
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIN RECPROCA, por Joceph Wolpe.
3. MOTIVACIN Y EMOCIN, por Charles N. Cofer.
4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.
9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. UN PUNTO DE VISTA EXPERIMENTAL, por Stanley Milgram.
10. RAZN Y EMOCIN EN PSICOTERAPIA. por Albert Ellis.
12. GENERALIZACIN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por Goldstein-Kanfer.
13. LA PSICOLOGA MODERNA, Textos, por Jos M. Gondra.
16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LMITES DEL MTODO CIENTFICO, por B. D. Mackenzie.
18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20. HISTORIA DE LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,
por F. J. Labrador.
24. EL CAMBIO A TRAVS DE LA INTERACCIN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA, por M. Jess Benedet.
28. TERAPUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y
J. del Amo.
29. LECCIONES SOBRE PSICOANLISIS Y PSICOLOGA DINMICA, por Enrique Freijo.
30. CMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32. PREVENCIN Y REDUCCIN DEL ESTRS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35. PSICOLOGA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES, Psicoterapia y personalidad,
por Alvin W. Landfeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS, Modelos y mtodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. I. Fundamentos tericos, por Murray Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MTODOS DE INVESTIGACIN EN PSICOLOGA CLNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGA Y PSICOANLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45. MBITOS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MS ALL DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIN DEL DETERIORO ORGNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluacin e intervencin por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50. CMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPUTICOS,
Gua prctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustn Echebarra Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHLICOS Y TOXICMANOS, por Albert Ellis y otros.
56. LA EMPATA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57. PSICOSOCIOLOGA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.

58. PSICOLOGA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59. TERAPIA DE LA RESOLUCIN DE CONFICTOS, por Thomas J. DZurilla.
60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA, Gua para la psicoterapia psicodinmica de
tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS,
por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,
por Patricia Lacks.
64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65. MANUAL PRCTICO DE EVALUACIN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66. LA SABIDURA, Su Naturaleza, orgenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LGICO, por Laurence D. Smith.
68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69. PSICOLOGA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M Muchinsky.
70. MTODOS PSICOLGICOS EN LA INVESTIGACIN Y PRUEBAS CRIMINALES, por
David L. Raskin.
71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.
72. MOTIVACIN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74. DESARROLLO DE LA TEORA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIOS, por Henry M. Wellman.
75. PSICOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIN Y DE LA CREATIVIDAD, por
Maite Garaigordobil.
76. TEORA Y PRCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. LOS HECHOS, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79. PSICOLOGA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80. AGRESIN. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y CONTROL, por Leonard Berkowitz.
81. TICA PARA PSICLOGOS. INTRODUCCIN A LA PSICOTICA, por Omar Frana-Tarrag.
82. LA COMUNICACIN TERAPUTICA. PRINCIPIOS Y PRCTICA EFICAZ, por Paul L. Wachtel.
83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIN, por
Marvin R. Goldfried.
84. MANUAL PARA LA PRCTICA DE LA INVESTIGACIN SOCIAL, por Earl Babbie.
85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. LA APORTACIN DE E. T. GENDLIN, por
Carlos Alemany (Ed.).
86. LA PREOCUPACIN POR LOS DEMS. UNA NUEVA PSICOLOGA DE LA CONCIENCIA Y
LA MORALIDAD, por Tom Kitwood.
87. MS ALL DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS, Teora, Investigacin y Prctica, por
Michael J. Mahoney (Ed.).
89. GUA PRCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90. PSICOLOGA. MENTE Y CONDUCTA, por M Luisa Sanz de Acedo.
91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92. AUTO-ESTIMA. Investigacin, teora y prctica, por Chris Mruk.
93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94. EXPERIENCIA PTIMA. Estudios psicolgicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95. LA PRCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por
Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIN, por Alberto Amutio Kareaga.
97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por M Luisa Sanz
de Acedo Lizarraga.
98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicolgica, por
Frank Tallis.
99. EXPRESIN FACIAL HUMANA. Una visin evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. CMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101. AUTO-EFICACIA: CMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por
Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura
y Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIN. Una gua clnica, por
Joseph Barber.
105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. ESTRS Y EMOCIN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. INTERVENCIN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teora y prctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construccin de narrativas teraputicas, por Alberto
Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
109. ENFOQUES TERICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.
110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIN. Una gua prctica para los profesionales de la salud,
por Jonathan C. Smith.
113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualizacin terica y
clnica, por Vittorio F. Guidano, compilacin y notas por lvaro Quiones Bergeret.
114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integracin de la neuropsicologa y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por scar F. Gonalves.
116. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.
117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGA EDUCATIVA, por Tom Revenette.
118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.
120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognicin y relacin teraputica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. DOLOR CRNICO. Procedimientos de evaluacin e intervencin psicolgica, por Jordi Mir.
122. DESBORDADOS. Cmo afrontar las exigencias de la vida contempornea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por Jos Daz Morfa.
124. EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTSTICA, por Jos Guimn.
126. PSICOLOGA MDICO-FORENSE. La investigacin del delito, por Javier Burn (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinmico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.).
128. COGNICIN Y EMOCIN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. TERAPIA SISTMICA DE PAREJA Y DEPRESIN, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual terico-prctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOLOGA Y PRIQUIATRA TRANSCULTURAL, Bases prcticas para la accin, por Pau Prez
Sales.
132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Una gua de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt.
Este libro se termin

de imprimir
en los talleres de
RGM, S.A., en Bilbao,
el 3 de febrero de 2004.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS

DE LOS TRASTORNOS MENTALES

MORGAN T. SAMMONS y NORMAN B. SCHMIDT

Ttulo de la edicin original:

EDITORIAL DESCLE DE BROUWER, S.A., 2004

Introduccin: Hacia un modelo psicolgico de provisin de

1. Tratamientos combinados para los trastornos mentales:

2. Autoridad prescriptiva para los psiclogos: legislacin,

3. Tratamientos combinados y comparados para el trastorno

4. Tratamientos combinados para los trastornos de ansiedad

5. Tratamientos combinados del insomnio . . . . . . . . . . . . . . . 135

6. Tratamientos combinados para la depresin . . . . . . . . . . . 159

7. Tratamientos combinados y rehabilitacin para la

8. Tratamientos combinados para la superacin del

9. Tratamientos combinados para la dependencia de

10. Tratamientos farmacolgicos y psicolgicos para la

11. Evaluacin de resultados clnicos en la prctica . . . . . . . . . 309

Apndices: Nombres de frmacos genricos y comerciales citados

Martin M. Antony, PhD, Centro de Tratamiento e Investigacin de

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Margaret Koselka, PhD, Departamento de Psicologa Mdica y Clnica,

Introduccin: Hacia un modelo

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

las intervenciones de salud mental, ms que en ningn otro campo de la

Quin debera leer el libro?

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Un grupo de destinatarios de este libro es el pequeo pero creciente

Plan del libro

cuyas prcticas han estado constreidas por la tradicin pero no por la

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

ralizacin de las intervenciones puede ser una variable importante en el

tigua en la revisin que Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E.

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

problema con intensos correlatos biolgicos y psicolgicos. Mooney y

se pueden defender los tratamientos combinados en casos en que existan

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Cree a esos que buscan la verdad. Duda de quienes la encuentran.

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

desarrollo de protocolos estandarizados y apropiados que los clnicos

Fracaso de los modelos de investigacin: algunos errores, falacias y

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS MENTALES

depresin generaba la prescripcin de un agente psicotrpico en el 70.9%

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

(Beitman, 1991), estos estudios siguen estando muy representados en la

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS MENTALES

Control del sesgo en la investigacin y en la prctica

El reto obvio consiste en crear un sistema en el que los datos, y no el

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

El peso del pensamiento reduccionista

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS MENTALES

depresivos, comparten slo los rasgos ms obvios de sus diagnsticos. En

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

no comprobadas y ms caras a pacientes cuando existen ya alternativas

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS MENTALES

Aspectos no resueltos de los tratamientos combinados

Temporalizacin de las intervenciones

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Una segunda alternativa es el modelo secuencial, dentro del cual se

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS MENTALES

sntomas del paciente responden bien a mltiples sesiones de psicoterapia

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

do anmico depresivo puede no ser distinguible de un trastorno por estrs