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DE SINALOA
FACULTAD DE
MEDICINA
Gastroenterolog
a
Dr. Benjamn Quintero Garca
INTRODUCCIN
El manejo del divertculo de Zenker est lejos de ser
estandarizado en la prctica clnica actual. La apertura
dispareja del esfnter esofgico superior, el aumento de
la presin del bolo hipofaringeo y la reduccin de la
complianza de la pared son los principales determinantes
fisiolgicos que originan este divertculo por pulsin,
que es ms frecuente en varones de edad
avanzada. Parece ser que la prevalencia de este trastorno
se incrementar en el futuro debido al crecimiento de la
poblacin de edad avanzada. Los sntomas comunes son
disfagia, prdida de peso, regurgitacin, halitosis, y la
aspiracin con posible episodios de neumona. En el
estudio preoperatorio se debe incluir un estudio de
deglucin videofluoroscpico y una endoscopia superior
para descartar enfermedad concomitante esofagogastrica,
y el tratamiento debe ser utilizado en pacientes
sintomticos.
Curiosamente, la primera reseccin quirrgica y el
primer abordaje endoscpico con pinzas perforadas fue
realizado antes de la Primera Guerra Mundial; ambos
procedimientos pronto fueron abandonados debido a la
alta tasa de mortalidad dada. Entre 1950 y 1960, tanto
las cirugias como los procedimientos endoscpicos
fueron revisados y restaurados a votos a favor: los
cirujanos reconocieron la importancia de agregar una
miotoma del cricofarngeo a la reseccin, mientras que
los endoscopistas presentaron el lser CO2 para dividir
el tabique [3].
Sin embargo, ms de 50 aos ms tarde, a pesar de la
revolucin de la ciruga mnimamente invasiva y la inintroduccin de las tecnologas de punta, todava nos
quedamos en duda respecto a la eleccin de la terapia
ideal. En el mundo real, una operacin endoscpica
mnimamente invasiva a veces puede ser la nica opcin
razonable, especialmente en pacientes de edad avanzada
con mltiples comorbilidades, considerados no aptos
para la ciruga abierta convencional. El enfoque que
toma en cuenta criterios como el tamao de divertculo y
el estado fisiolgico del paciente tambin parece
razonable, pero la evidencia clnica es todava carente
[4,5].
Procedimientos transoral
Endoscopia rgida: Una tcnica transoral utilizando una
grapadora endoscpica introducida a travs de un
endoscopio rgido fue propuesto por primera vez en
1993[10-12]. El paciente se coloca en posicin supina
con hiperextensin del cuello; el cirujano est sentado
detrs de la cabeza del paciente. La operacin es
realizada bajo anestesia general con intubacin
orotraqueal. Se introduce el diverticuloscopio de Weerda
en la entrada del esfago en una posicin cerrada, bajo
0 de visin directa telescpica, y se retira lentamente
para exponer el tabique entre el divertculo y
la luz esofgica. Las dos vlvulas del divertculoscopio
se colocan en el interior del esfago y el diverticulo,
respectivamente. Una grapadora lineal endoscpica
con un cartucho azul 35 mm se introduce a travs
la diverticuloscopio hasta el septum. Uno o dos
El bistur armnico (Ultracision, Ethicon EndoCiruga, Cincinnati, Ohio), operado a travs del
diverticuloscopio de Weerda, se ha utilizado para dividir
el tabique como una alternativa a grapado [18-20]. El
dispositivo es capaz de cortar y coagular el tejido
simultneamente con un mnimo de difusin lateral
trmica y hemostasia ptima. El dimetro pequeo del
bistur permite una fcil maniobrabilidad y la superficie
de corte se extiende hasta su extremo distal permitiendo
un miotomia distal extendida en pequeos divertculos
que no podran ser adecuados para un grapado
endoscpico.
REFERENCIAS
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Conclusion personal
Dentro del manejo del divertculo de Zenker, el tratamiento mas seguro y eficaz apunta hacia la endoscopia flexible
intervencionista, con mtodos transorales, dentro de los cuales podemos denotar el grapado endoscpico del divertculo,
sin necesidad de una cirujia abierta de la pared anterior izquierda del cuello.
A pesar de la falta de estudios prospectivos que puedan definir estas tcnicas y procedimientos como los de eleccin
para el tratamiento del divertculo de Zenker (faringoesofagico), los que se han elaborado, han podido demostrar la
eficacia y seguridad de este mtodo de tratamiento, siendo hasta mas seguro en cuanto a riesgo de recurrencia clnica.
Habiendo definido los motivos por los cuales no se ha podido aceptar el grapado transoral como tratamiento de primera
lnea para el divertculo de Zenker, encuentro importante el hecho de que uno de ellos es la falta de capacitacin de
personal quirrgico ajeno al rea de otorrinolaringologa es una de las razones por las cuales es inaceptable aun el grapado
transoral como primera lnea del tratamiento.
Tambien me llama la atencin que el hecho de que las unidades medicas no cuenten con el equipo medico para la
elaboracin de este tipo de tratamiento medico impida el avance en los estudios que puedan otorgar a este mtodo el
reconocimiento dentro de las medidas teraputicas adecuadas y aceptadas para esta afeccion.
Otro aspecto es que existe en cierto grado un temor a que haya aparicin de una afeccion displasica (carcinoma) dentro de
la bolsa sin resecar, y que este es un hecho por el cual no es posible adecuar el mtodo de grapado transoral del divertculo
de Zenker como medida teraputica en pacientes que padecen dicha alteracin anatmica.
El metodo no invasivo del cual habla el articulo nos ofrece una rpida recuperacin de la alimentacin oral, una alta
hospitalaria rpida y una recuperacin integral del paciente.
Dentro de los estudios realizados en Inglaterra, adems de obtener la aceptacin por parte del Instituto Nacional para la
Exelencia Clinica (NICE), se arrojaron resultados muy adecuados donde se destaca la seguridad y eficacia de este metodo,
y nos demuestra hasta un 92.3% de xito en el tratamiento, arrojando junto con el una tasa total de recurrencia del 12.8%.
Me llama la atencin de que por ser un procedimiento sin riesgos, puede ser repetido en caso de haber recurrencia de la
sintomatologa. Por otro lado, la utilizacin del procedimiento quirrgico nos pone en riesgo de, por ser un metodo
invasivo adems de usar el rea cervical lateral para entrar, provocar lesiones al nervio larngeo recurrente y alterar
relativa y absolutamente el estilo de vida del paciente.