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Artculo especial
Palabras clave: Nutricin fetal, peso al nacer, enfermedades crnicas no transmisibles, programacin, amplificacin.
* Subcomisin de
Epidemiologa.
Sociedad Argentina
de Pediatra.
Montes de Oca 40.
(1268) Buenos Aires,
Argentina.
INTRODUCCIN
Las teoras e hiptesis son explcitamente o implcitamente relevantes, tanto
en pediatra como en otras disciplinas
mdicas, en biologa y en disciplinas cientficas en general. En medicina en particular, ante cada diagnstico, tratamos de
confrontar los hechos observados con el
conocimiento presente; cada diagnstico
diferencial implica la refutacin o comprobacin de una hiptesis diagnstica.
Igualmente, desde la investigacin nos
movemos entre teoras o hiptesis en pos
de la identificacin de una relacin causal. Aun la bibliografa con la que nos
nutrimos cientficamente plantea teoras,
hiptesis o conocimientos, ante los cuales
debemos discernir su confiabilidad para
aplicar en nuestra prctica. En tal sentido,
Donald Schn1 plantea que en la variada
topografa de la prctica profesional existen unas tierras altas y firmes desde las
que se divisa un pantano. En las tierras
altas, los problemas fciles de controlar
se solucionan por medio de la aplicacin
de la teora y la tcnica basndose en la
investigacin. En las tierras bajas del pantano, los problemas confusos y poco claros se resisten a una solucin tcnica.
Como ejemplo de ello, la idea del
origen fetal de las enfermedades de la
edad adulta se ha presentado como una
teora controvertida, que merece anlisis y discusin.
Durante los ltimos aos, Barker y
sus colegas de la Universidad de
Southampton, han publicado un nmero importante de trabajos cientficos y
textos planteando que el estado nutricional durante el perodo prenatal y du-
Desnutricin
fetal
Cambios en
el metabolismo
heptico
Aumentos de LDL,
colesterol y fibringeno
AMPLIFICACIN
Cambios en el eje
hipotlamo-hipfisisglndula suprarrenal
Hormona de
crecimiento
Cambios
estructurales en
corazn, vasos
y rin
HTA, hipertrofia
ventricular izquierda
Enfermedad
cardiovascular
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Diabetes NID
Cambios en
pncreas
y msculo
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TABLA 1. Resumen de las principales observaciones a partir de estudios epidemiolgicos en relacin con la hiptesis de Barker.
Enfermedades
coronaria
Enfermedades
cerebrovasculares
Tensin arterial
Colesterol y
lpidos plasmticos
Factores de
coagulacin
Peso al nacer
Talla o
permetro
ceflico
al nacer
Circunferencia
abdominal
Peso
placentario
Peso al ao
de vida
Mayor mortalidad en
el grupo de bajo peso
placentario y elevado
permetro ceflico.
La tensin arterial en
la edad adulta mostr
una relacin directa
con el tamao placentario (Preston, Salisbury y Adelaida).
No se observ relacin
en la cohorte nacida en
Hertfordshire.
DISCUSIN
Se han presentado en forma general los
principales aspectos que fundamentan a la
teora o hiptesis de Barker. Segn las palabras de Kramer,39 si bien la hiptesis, y el
trabajo original y creativo diseminado han
llevado aire fresco a la epidemiologa
perinatal y cardiovascular, del mismo modo
se han odo cuestionamientos y, de hecho, la
hiptesis no ha recibido amplia aceptacin
en las disciplinas antes mencionadas. Tales
cuestionamientos se refieren fundamentalmente a limitaciones metodolgicas. De
modo que, en relacin con los objetivos propuestos, se hace necesario analizar en qu
medida la evidencia presentada por los autores permite sustentar los postulados considerados en la teora.
Toda teora debe sustentarse y, por lo
tanto, requiere para su construccin, presentacin y anlisis, la definicin de un marco
conceptual que permita visualizar y conceptualizar lo que en ella se plantea. El marco
conceptual presentado por Barker an es
global y con cierta vaguedad en algunos de
los conceptos y relaciones planteadas.40 Si
bien los marcos conceptuales se utilizan ms
frecuentemente en investigaciones cualitativas,41 la identificacin y planteamiento de los
problemas no difiere entre estudios cualitativos o cuantitativos. La clara identificacin
de las variables participantes, su lugar en la
cadena de relaciones y la direccin en la que
se dan estas relaciones constituye la forma de
plantear adecuadamente el problema a estudiar. La operacionalizacin de las variables,
junto con los conceptos que subyacen en los
indicadores utilizados (por ejemplo, en qu
medida el PN es expresin del estado
nutricional durante la gestacin?) limitan en
cierto modo el marco terico planteado.
Si se consideran los criterios definidos
por Bradford Hill42 (vase la Tabla 2), la identificacin de asociaciones estadsticamente
significativas constituye un primer paso, necesario pero no suficiente, en el proceso de
identificacin de relaciones causales. Si bien
bajos grados de asociacin no necesariamente permiten descartar la presencia de una
asociacin causal, es ms probable que sta
se presente ante grados de asociacin elevados. Barker y sus colegas han presentado
resultados en los que se observa asociacin
entre el peso al nacer y la mortalidad por
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Magnitud de la asociacin
2.
Constancia
3.
Especificidad
4.
Temporalidad
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Gradiente biolgico
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Plausibilidad biolgica
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Evidencia experimental
9.
Analoga
Si bien algunos de los resultados presentados coinciden con los observados en otras
poblaciones,43 varias de las observaciones no
se replicaron en todos ellos.
La temporalidad en las relaciones causales
(que los eventos postulados como causales
se produzcan en el tiempo previamente a la
aparicin de las consecuencias) constituye
un supuesto bsico. Este criterio fue considerado, ya que se analizan eventos ocurridos al
nacer o en los primeros aos de vida con
eventos que ocurren en la edad adulta. Sin
embargo, en este caso, el tiempo juega en
contra debido a la distancia entre los eventos analizados, que limita la identificacin y
el control de variables intervinientes durante el perodo intermedio, fundamentalmente
en estudios retrospectivos. Diferentes autores presentan argumentos a favor y en contra
del efecto de situaciones de deprivacin en el
momento de inicio de los mecanismos planteados que continan interviniendo a lo largo de la vida, y atribuyen a esta causa los
resultados considerados.44-49
Si bien muchas veces es difcil de juzgar,
el concepto de plausibilidad biolgica de la
relacin causal propuesta es igualmente importante en el camino de examinar relaciones causales. Si bien no fue un objetivo de
este trabajo, los aspectos conceptuales plan-
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