REVISE E INVESTIGUE

1. Fisiopatologa de la HTA
Las bases etiolgicas de la HTA an son desconocidas, sin embargo con todos los avances y
estudios realizados se ha logrado plantear algunas teoras que tratan de explicar las causas de
HTA, de las ms importantes podemos mencionar:
Hiperactividad simptica: Numerosos estudios en humanos han demostrado un aumento de
la actividad simptica en la HTA; sin embargo, no est claro si el aumento de la actividad
simptica es causa o consecuencia de la enfermedad. Un aumento de la actividad simptica
podra ser la gnesis de hipertensin en individuos sometidos a constante estrs, con obesidad
y alto consumo de sodio en la dieta (recordar que el simptico es el mediador en la respuesta
de alarma al estrs)
Defecto gentico en la excrecin renal de sodio: Diversos estudios han demostrado que la
HTA esencial se relaciona principalmente a un defecto gentico en la excrecin renal de Na++,
se ha vinculado mutaciones en varios genes con diversas causas raras de hipertensin. Las
variaciones funcionales de los genes del agiontensingeno, la ECA (Enzima Convertidora de
Angiotensina), los receptores adrenrgicos Beta 2 y la aducina (una protena del citoesqueleto)
parecen contribuir a algunos casos de HTA esencial.
Teora metablica: Segn la teora existe un defecto gentico de fondo, responsable de
modular el metabolismo de lpidos, CHO y cido rico, y tiene como tronco comn
fisiopatolgico la resistencia a la insulina y cuya repercusin primera es la hiperinsulinemia
que, a su vez, ejerce mltiples efectos, retencin de sodio, acumulacin de calcio, hipertrofia
vascular, as como actividad simptica aumentada que condicionan HTA.
Disfuncin endotelial y de otros factores vasorelajantes y vasoconstrictores: Bsicamente
consiste en un dao (ruptura) del endotelio con la consecuente disminucin a nivel del
endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasorelajante y el aumento relativo del tromboxano-TXA2
intracelular vasoconstrictor.
Con todo lo planteado anteriormente, podramos decir que la HTA es una enfermedad de
origen multifactorial que implica al SNA, reflejos de los barorreceptores, sistema reninaangiotensina-aldosterona y el rin, no es posible identificar una nica causa como
desencadentante de HTA esencial (en la HTA secundaria si es posible identificar la causa, sin
embargo la que prevalece es la HTA esencial). La PA est definida por RVP (Resistencia
Vascular Perifrica) x Gc (Gasto cardaco) la mayora de veces el Gc se encuentra normal por
tanto la HTA se debe a alteraciones de la RVP que se ve afectada por cada una de las teoras
que mencionamos.

2. JNC Sptimo Reporte y Octavo Reporte, y comparar clasificaciones entre cada

una de ellas.
stos son reportes basados en evidencia que brindan los expertos del Comit Nacional
Conjunto en prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial. (Joint
National Committee en ingls) que a su vez es una rama del Programa Nacional de Educacin
para la Hipertensin Arterial, en stos se proporcionan las bases del tratamiento
farmacolgico para las personas con HTA, es decir sirven como gua para la prevencin y
manejo de la hipertensin, ambos son reportes basados en evidencia que se realizaron a
travs de estudios clnicos aleatorizados, a modo de resea, el sptimo reporte fue publicado
en el ao 2003 y el octavo en el ao 2014 (es el ms reciente)
A continuacin en las siguientes tablas se comparan las clasificaciones de HTA segn cada
reporte:
7mo Reporte
Clasificacin
Normal
Prehipertensin
Hipertensin Grado I
Hipertensin Grado II

Presin Sistlica (en mmHg)

<120
120-139
140-159
>160

Presin Diastlica (en mmHg)

<80
80-89
90-99
>100

8vo Reporte
Clasificacin
Normal
Prehipertensin
Hipertensin Grado I
Hipertensin Grado II

Presin Sistlica (en

mmHg)
<120
120-139
140-159
>160

Presin Diastlica (en

mmHg)
<80
80-89
90-99
>100

Modificacin en estilo de
vida.
Persuadir
S
S
S

3. Qu nuevos aportes brinda el VIII Reporte de HTA? Cules son las nuevas cifras
metas en el paciente de tercera edad?
JNC 8 recomienda una cifra meta simple: ajustar el tratamiento hasta alcanzar una cifra de
presin arterial sistlica menor de 140 mm Hg y una presin diastlica menor de 90 mm Hg
para todos los sujetos con hipertensin; la nica excepcin son los adultos mayores de 60
aos, en quienes puede aceptarse una presin sistlica menor de 150 mm Hg.
La diferenciacin en los adultos mayores se ha justificado a partir de un mayor riesgo de
complicaciones derivadas del tratamiento antihipertensivo intenso en ese grupo etario.

El segundo grupo de recomendaciones se dirige hacia la escogencia del frmaco

antihipertensivo. En este caso, el JNC limit la escogencia del frmaco antihipertensivo inicial
a cuatro clases teraputicas: los diurticos tipo tiazidas, los bloqueadores de los canales de
calcio, los inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina. Los mismos
tipos de drogas deben considerarse en caso de ser necesaria la combinacin de
antihipertensivos.
Esta seleccin est basada en los estudios aleatorizados que han
demostrado reduccin de los eventos clnicos asociados a la hipertensin. Otros tipos de
antihipertensivos solo son recomendados cuando los primeros no sean suficientes para
alcanzar la cifra meta de presin arterial o estn contraindicados. En ese sentido conviene
agregar las consideraciones que deben tenerse a la hora de escoger el agente antihipertensivo
por la presencia de enfermedades concomitantes, tema que no fue incluido en las
consideraciones del JNC 8.
Finalmente, el ltimo tipo de recomendaciones se refiere a las estrategias prcticas para tratar
de implementar en la prctica clnica las recomendaciones anteriores. En esta rea no hay
grandes cambios en relacin con las versiones previas, debido bsicamente a la ausencia de
estudios que hayan evaluado comparativamente la capacidad de cada estrategia para reducir
las potenciales complicaciones de la hipertensin.
En resumen, las guas constituyen un anlisis de las evidencias disponibles sobre las cifras
meta de presin arterial y las estrategias recomendadas para alcanzar esos objetivos en la
prctica clnica. Sin embargo, dado que el riesgo cardiovascular est determinado por
mltiples factores, lo ptimo sera contar con una gua que trate de manera integral el riesgo
cardiovascular.

4. Qu relacin existe entre la curva J y el descenso de las cifras tensionales?

Si bien sabemos, un buen manejo farmacolgico de la hipertensin arterial disminuye el dao
que puede ocasionarse en rganos como los riones, pulmones, encfalo y el corazn, as
mismo reduce la mortalidad de dichos pacientes. No obstante se observ que una disminucin
marcada de la PA, especialmente la diastlica se asociaba a un aumento de muertes por
enfermedad coronaria. Teniendo conocimiento de esto podemos decir que la curva J es el
riesgo no lineal de incremento de eventos cardiovasculares (apopleja, enfermedad coronaria,
falla cardaca) que se relaciona con la reduccin de las cifras tensionales, principalmente la
diastlica.
Se ha planteado 3 explicaciones de la curva J:

Es un fenmeno observado en pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada

asociado a incremento de la presin de pulso, que a su vez se relaciona a incremento del
riesgo cardiovascular.
Es un epifenmeno asociado a diversas enfermedades, principalmente a disfuncin
cardiaca. Esta explicacin se relaciona a una causalidad reversa.

Es observado en aquellos pacientes con una reserva coronaria disminuida que, al disminuir
la presin diastlica como consecuencia del tratamiento antihipertensivo, desencadena un
evento coronario.

5. De todos y cada uno de los frmacos antihipertensivos: farmacocintica,

farmacodinamia, efectos farmacolgicos, efectos adversos, indicaciones y
contraindicaciones
IECA

Farmacocintica

Captopril: ste frmaco alcanza su mxima concentracin plasmtica en 1 hora, sus semivida
es de 2 horas, presenta una biodisponibilidad del 65%, su excrecin el principalmente a nivel
renal (un 80%), segn el Formulario Nacional de Medicamentos (FMN) del MINSA la dosis
indicada para el tratamiento inicial de la hipertensin es de 5mg al da, aunque si tambin se
encuentra asociada al uso de un diurtico, la dosis debe disminuir a 2.5mg al da.
Enalapril: Alcanza su mxima concentracin plasmtica en 3-4 horas, la semivida es de 11
horas, presenta una biodisponibilidad de 60% su excrecin es renal, segn el FMN la dosis es
de 12.5mg para el tratamiento antihipertensivo, si se asocia a un diurtico, la dosis pasa a ser
de 6.25mg, la dosis mxima es de 50mg y no debe sobrepasarse.
Tanto enalapril como captopril presentan casi las mismas interacciones con otros frmacos,
por ejemplo existe riesgo de hiperpotasemia cuando se asocia a trimetorpim, ciclosporina,
ARA, diurticos ahorradores de K++ y sales de K++, tampoco se deben asociar a alcohol y
antidepresivos pues stos aumentan el efecto hipotensor. Los anticidos pueden reducir la
absorcin.

Farmacodinamia

A como su nombre lo sugiere, este grupo de frmacos inhiben a la Enzima Convertidora de

Angiotensina, tanto tisular como circulante, ejercen su accin al interactuar con el tomo de
cinc que contiene la enzima en su centro activo y que es el lugar de unin de la Angiotensina I,
es decir bsicamente su mecanismo de accin consiste en ocupar el sitio activo de la enzima y
evitar que sta se una a la Angiotensina I.

Efectos farmacolgicos

Se pueden explicar por la disminucin de los efectos de la Angiotensina II, por tanto sus
principales efectos sern: vasodilatacin de arteriolas y algunas vnulas poscapilares que se
traduce en una disminucin de la Resistencia Vascular Perifrica (efecto antihipertensivo),
tambin el uso de IECAs se ha asociado a un mejor funcionamiento de la bomba cardaca en
pacientes con insuficiencia cardaca y reduce la progresin de la neuropata diabtica.

Efectos adversos

Los ms comunes son:

o
o
o
o
o

Tos seca persistente (hasta en un 20% de pacientes)

Hipotensin.
Insuficiencia renal aguda.
Angioedema (sobre todo en pacientes afrocaribeos)
Otros menos frecuentes: erupcin cutnea, pancreatitis, sinusitis, rinitis y
odinofagia, nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento y dolor abdominal.
Alteracin de las pruebas hepticas (anular tratamiento si las enzimas hepticas se
encuentran aumentadas), hiperpotasemia, neutropenia y leucopenia

Indicaciones
o HTA
o Nefropata diabtica (an sin presencia de HTA pero con presencia de proteinuria
o albuminaria en al menos 3 exmenes confirmados de laboratorio.
o Insuficiencia cardaca sintomtica
o Insuficiencia cardaca asintomtica pero con disfuncin ventricular izquierda.
o Manejo del postinfarto (sobre todo en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda)
Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los IECAs, tambin estn contraindicados en pacientes con

hiperpotasemia; antes de iniciar el tratamiento con IECAs se recomienda realizar un chequeo
de los electrolitos, especialmente en pacientes que estn tomando diurticos pues puede
exacerbar los efectos hipotensores, estn tambin contraindicados en el embarazo, en el
angioedema, en la estenosis bilateral de la arteria renal (especial cautela en pacientes con
trastornos nefro-vasculares). Si aparece ictericia durante el tratamiento se debe descontinuar
inmediatamente pues se ha asociado el uso de IECAs a necrosis heptica, sin embargo esto se
presenta raras veces.

DIURTICOS
**Para fines prcticos se ver cada grupo de diurticos por separado.
TIACIDAS

Farmacocintica

Todas las tiacidas de absroben bien cuando se administran por va oral (de hecho la va de
administracin es oral para todas, excepto para la clorotiacida que tambin puede ser
administrada por va IV), sin embargo existen ciertas diferencias en cuanto a su
metabolismo y la duracin de su accin farmacolgica.

Respecto a su metabolismo y excrecin se lleva a cabo en el hgado principalmente como

es el caso de la bendroflumetiacida o la indapamida, otros como la clorotiacida,
hidroclorotiacida, clortalidona se excretan de manera casi inalterada por el rin.
Se sabe que las tiacidas compiten con el cido rico por el sistema de excrecin, pues las
dos usan el mismo (transporte activo de cidos orgnicos en el tbulo proximal) por tanto
a corto plazo con el uso de tiacidas se pueden presentar niveles bajos de cido rico en la
orina, pero a laergo plazo la excrecin de cido rico casi no se ve afectada.
En el siguiente cuadro se aprecian las caractersticas farmacocinticas de cada diurtico
tiacdico.
Frmaco
Clorotiacida
Hidroclorotiacida
Bendroflumetiacida
Indapamida
Xipamida
Clortalidona

Dosis al da (en
mg)
500-2000mg

Frecuencia al da

50-100mg
2,5-15mg
2,5-5mg
10-80mg
25-50mg

1-2
1-2
1
1
1

1-2

Comienzo de
accin
2hrs va oral
15min va IV
2horas
2horas
1-2horas
1-2horas
2horas

Duracin de
accin va oral
6-12 horas
6-12 horas
8-16 horas
12-24 horas
12-20 horas
48-72 horas

Farmacodinamia

Los diurticos tiacdicos aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el

transporte inico del sodio a travs del epitelio tubular renal a nivel del TCD. Inhibe el
cotransportador Na++/Cl- a ste nivel. El mecanismo principal responsable de la diuresis
es la inhibicin de la reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo.

Efectos farmacolgicos

Su principal efecto farmacolgico es aumentar la excrecin de Na++ y Cl-, sin embargo su

efecto diurtico es moderado respecto a otros grupos diurticos puesto que al nivel al que
las tiacidas ejercen su efecto ya la mayora del Na++ (90% aprox) ha sido reabsorbido en
otras porciones de la nefrona. Algunas tiacidas tambin son inhibidores de la anhidrasa
carbnica por lo que aumentan la excrecin de bicarbonato y fosfatos, tambin por otros
mecanismos aumentan la excrecin de K++, como se mencion en los aspectos
farmacocinticos, al principio de la terapia con tiacidas se puede presentar un moderado
aumento de cido rico plasmtico, puesto que ambos compuestos compiten por el
sistema de secrecin, sin embargo ste efecto nicamente se presenta a corto plazo y
luego las concentraciones de cido rico regresan a sus valores normales. Tambin
reducen la tolerancia a la glusosa, por lo que pueden producir hiperglicemia.

Efectos adversos

Los efectos adversos de las tiacidas son raros, por algo representan el frmaco de eleccin
para tratar la HTA en pacientes que debutan con sta enfermedad, sin embargo dentro de
los efectos adversos se han reportado casos de:
o
o
o
o
o
o

Hipotensin
Alcalosis metablica hipopotasmica e hiperuricemia.
Intolerancia a los CHO
Hiponatremia e hipocloremia
Hipercalcemia
Hiperlipidemia

Indicaciones
o Frmaco de eleccin para el tratamiento de pacientes que debutan con HTA
pues en diversos ensayos clnicos se ha demostrado que las tiacidas pueden
disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
o Edema asociado a trastornos cardacos (ICC)
o Edema asoaciado a trastornos hepticos (Cirrosis)
o Edema asociado a trastornos renales (Sd. nefrtico, enfermedad renal
crnica,, glomerulonefritis aguda)
o Diabetes inspida
o Acidosis tubular renal
o Profilaxis de la urolitiasis
o Osteoporosis en estados que cursan con hipercalciuria

Contraindicaciones.
o Gota
o Sndrome metablico
o Embarazo y lactancia.

DIURTICOS DE ASA

Farmacocintica

Se absorben bien por va oral, inician sus acciones antes de los 30 minutos y sus efectos
duran de 6 a 8 horas aproximadamente, por va IV los diurticos de asa hacen efecto a los
5 minutos, pero la duracin de sus efectos es igual que va oral y se asocia a mayor
ototoxicidad va IV. Se unen en un 95% a las protenas plasmticas por tanto casi no son
filtrados por el glomrulo.
La eliminacin se d sobre todo va renal, un 50% de forma activa y el otro 50% es
metabolizado (vlido para la furosemida, el representativo de los diurticos de asa).
Respecto a su semivida, vara en dependencia del frmaco, para la bumetanida y

torasemida es de 80-100%, pero para la furosemida vara de 10 a 100% , por consenso se

asume que la semivida de la furosemida es de 50%.

Farmacodinamia

Actan al inhibir el cotransportador Na/K/2Cl- ubicado principalmente a nivel de la

porcin gruesa del asa de Henle, al inhibirlo, reducen la resorcin de NaCl y tambin
reducen el potencial positivo en la luz que proviene del reciclado de potasio, en
condiciones normales ste potencial impulsa la resorcin de cationes divalentes, como
resultados de la disminucin de ste potencial tambin disminuye la resorcin de Mg++ y
Ca++

Efecto farmacolgico

ntimamente relacionados con su farmacodinamia, reducen la resorcin de NaCl y afecatn

el potencial positivo que proporciona el potasio, por tanto tambin disminuyen la
resorcin de Mg++ y Ca++, tambin se acepta que los diurticos de asa provocan
dilatacin venosa como resultado de la liberacin de algn factor renal, tambin se cree
que pueden modificar el flujo renal por algn mecanismo que involucra la produccin de
prostaglandinas.

Efectos adversos
o Alcalosis metablica hipopotasmica
o Ototoxicidad que deriva en hipoacusia.
o Hiperuricemia
o Hipomagnesemia e hipocalcemia
o Reacciones alrgicas como erupciones cutneas y eosinofilia (excepto el c.
Etacrnico)

Indicaciones
o Edema de origen cardaco, heptico y renal
o Edema agudo de pulmn.
o Urgencias hipertensivas.
o Oliguria por insuficiencia renal.
o Hipercalcemia, hipernatremia, hiperpotasemia.
o HTA esencial e HTA asociada a falla renal crnica.
o Enfermedad renal crnica grado 4 y superiores (las que cursan con
aclaramiento de creatinina <30ml/min)

Contraindicaciones

Hipovolemia o deshidratacin, insuficiencia renal anrica, hipopotasemia o hiponatremia

graves, estado precomatoso y comatoso asociado a encefalopata heptica, embarazo y
lactancia.

AHORRADORES DE POTASIO
ESPIRONOLACTONA

Farmacocintica
o Administracin: oral.
o Alto metabolismo de primer paso por el hgado. Metabolito activo.
o Alta unin a protenas plasmticas.
o Eliminados por orina.

Farmacodinamia y efecto farmacolgico

Reduce la absorcin de Na++ en los tbulos y los conductos colectores, inhibiendo de manera
especfica y reversible los receptores de la aldosterona, por tanto inhibe la reabsorcin de
Na++ y la excrecin de K++, es decir produce natriuresis, pero evita que el potasio se pierda en
la orina.

Efectos adversos
o Hiperpotasemia (que puede ser leve, moderada o letal)
o Acidosis metablica hiperclormica
o Ginecomastia

Indicaciones
o Edema de cirrosis heptica
o Hipertensin arterial
o Pruebas diagnsticas e hiperaldosteronismo primario
o Enfermedades metablicas y renales que cursan con hipopotasemia

Contraindicaciones
o lcera pptica.
o Hiperpotasemia

AMILORIDA

Farmacocintica
o Administracin: oral.
o Escasa unin a protenas plasmticas.
o No se metaboliza.
o Eliminacin renal.

Farmacodinamia y efecto farmacolgico

Disminuye la reabsorcin de Na++, esto como consecuencia del bloqueo de los canales de
Na++ de la membrana luminal a nivel del tbulo contorneado distal y el comienzo del tbulo

colector, a ste nivel la secrecin de K++ est acoplada a la penetracin de Na++, razn por la
cual stos frmacos son eficaces ahorradores de potasio.

Efectos adversos
o Insuficiencia Renal Aguda y clculos renales
o Hiperpotasemia (que puede ser leve, moderada o letal)
o Acidosis metablica hiperclormica

Indicaciones
o Hipertensin arterial
o Edemas
o Diabetes inspida nefrgena generada por Litio
o Fibrosis quistica (experimentacin)
o Sndrome de Liddle (seudoaldosteronismo)

ARA II

Farmacocintica

La dosis efectiva de los ARA II vara poco y la duracin de todos ellos, o de sus metabolitos
activos oscila entre 12 y 24 h, por lo que pueden administrarse una sola vez al da.
El losartn es igualmente efectivo a 50, 100 y 200 mg diarios, por lo que no es conveniente
incrementar la dosis ms all de 50 mg al da.

Farmacodinamia y efectos farmacolgicos

Todos los ARA II actan bloqueando selectivamente y de manera competitiva o reversible al

receptor AT1
El losartn se distingue de los dems frmacos de ste grupo por un discreto efecto
unicosrico.
Los ARA II causan una elevacin de los niveles de renina plasmtica, de la propia angiotensina
II y disminuyen la liberacin de aldosterona. Por su accin antagonista de la angiotensina II en
el sistema central, inhiben la liberacin de vasopresina y disminuyen el tono simptico. Estas
acciones se unen para dar como resultado vasodilatacin y disminucin de la presin arterial
sin que ocurra un aumento de la frecuencia cardaca.
Se ha visto en tejidos cultivados que el losartn inhibe el crecimiento inducido por la
angiotensina II, mientras que el PD 123319, un antagonista selectivo de los receptores AT2,
facilita la accin promotora del crecimiento de esta enzima. Aunque los ARA II no interactan
con este receptor, su accin antiproliferativa sin oposicin, puede ser la causa de la reduccin
o regresin de la hipertrofia ventricular y del msculo liso arterial, si es que sta ocurre
verdaderamente.

Son antihipertensivos tan eficaces como los dems medicamentos empleados para tratar la
presin arterial elevada, con la ventaja de ser muy tolerados. Como se mencion
anteriormente parecen regresar la hipertrofia ventricular izquierda y ser, al menos tan eficaces
como los inhibidores de la ECA para el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva.

Efectos adversos
o Menor hipotensin que IECAS
o No producen tos ni angioedema (BK)
o Hiperpotasemia (aldosterona)
o Insuficiencia renal aguda (estenosis renal bilateral)

Indicaciones
o Hipertensin arterial
o Insuficiencia cardiaca
o Nefropata diabtica

Contraindicaciones
o Usar con cuidado en caso de estenosis de la arteria renal, de la vlvula artica o
mitral, cardiomiopata hipertrfica, insuficiencia cardaca grave.
o Monitorear los niveles plasmticos de potasio en ancianos y pacientes con
insuficiencia renal (iniciar con dosis bajas).
o Insuficiencia heptica leve a moderada, considerar reduccin de dosis. En la grave
se debe evitar.
o An no se sabe por qu motivos, pero tanto ARA II como IECAs tienen un efecto
casi nulo en pacientes de raza negra.
o Embarazo y lactancia.

Ca++ Antagonistas

Farmacocintica

Son bien absorbidos por va oral, sufren un importante efecto de primer paso heptico por lo
que generalmente su biodisponibilidad es inferior al 50%. Debido a esto es necesario el uso de
dosis mayores por va oral que intravenosa. Se unen en ms de un 90% a protenas
plasmticas, se distribuyen ampliamente y atraviesan la barrera hematoenceflica y la
placenta. Se biotransforman en el hgado por el citocromo P-450 CYP3A4 y se forman
metabolitos activos en el caso del verapamilo y diltiacem. En pacientes ancianos y cirrticos se
disminuye la biotransformacin heptica y la unin a protenas plasmticas.
Dihidropiridonas se eliminan va renal, por lo que su farmacocintica no se modifica en
pacientes con insuficiencia renal. Por otra parte, los metabolitos activos de verapamilo y
diltiacem pueden acumularse en la insuficiencia renal avanzada, por lo que se deben de
reducir las dosis.

Farmacodinamia y efectos farmacolgicos

Los frmacos antagonistas del calcio tienen alta especificidad por los canales de calcio de tipo
L inhibiendo la funcin de estos conductos. Su efecto es ejercido una vez que se unen a la sub
unidad 1 de dichos canales (dominios III y IV).
o

o
o

Efecto antihipertensivo: en concentraciones que no modifican la contractilidad

cardiaca, los antagonistas de calcio disminuyen el flujo de entrada de calcio y la
concentracin de Ca2+ intracelular en la clula muscular lisa vascular. De esta
forma produce una potente vasodilatacin arteriolar que reduce las resistencias
vasculares perifricas y la presin arterial.
Efecto antianginoso: se convierten en tratamientos de eleccin en la angina de
esfuerzo y de reposo debido a su accin vasodilatadora arterial sistmica y
coronaria.
Efecto antiaterosclerotico: basados en la investigacin cientfica se ha demostrado
que este grupo de frmacos es capaz de retardar la progresin de las placas de
ateroma coronarias incipientes, no obstante no modifican las placas ya
establecidas.
Efecto antiarrtmico: verapamilo y diltiacem deprimen la actividad de los ndulos
SA y AV que generan potenciales de accin dependientes de Ca2+.
Efectos renales: en pacientes hipertensos, provocan vasodilatacin de la arteriola
aferente por lo que aumenta el flujo renal y la velocidad de filtracin glomerular.
Adems de esto tambin inhibe reabsorcin de sodio en el tbulo proximal y el
tono simptico renal.

Efectos adversos
o Nuseas y vmitos.
o Estreimiento (uso de verapamilo).
o Sedacin, depresin parestesias y mareos.
o Bradicardia.
o Bloqueo AV.
o Disfuncin sinusal.
o Insuficiencia cardiaca.
o Enrojecimiento cutneo.
o Palpitaciones.
o Hipotensin.
o Edema pretibial.

Indicaciones
o Terapia antihipertensiva
o Antianginoso
o Antiarritmico,
o Pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica
o Accidentes cerebrovasculares
o Enfermedad de Raynaud.

Contraindicaciones
o Pacientes con bradicardia
o Bloqueo AV avanzado
o Hipotensin arterial
o Disfuncin ventricular.

Beta Bloqueadores

Farmacocintica

El propanolol es muy lipfilo y se absorbe casi por completo por va oral. Sin embargo, gran
parte del frmaco se metaboliza en el hgado durante su primer paso por la circulacin porta;
en promedio solo llega a la circulacin general una proporcin de 25% aproximadamente.
Una desventaja clnica del propanolol es que con el tiempo puede requerirse aumento de la
dosis en mltiples pasos. El grado de extraccin heptica del propanolol disminuye al
incrementar la dosis. Se puede aumentar la biodisponibilidad de este medicamento mediante
ingestin concomitante de alimentos as como durante la administracin prolongada del
frmaco.
Se eliminan por va heptica como renal

Farmacodinamia y efectos farmacolgicos

Los principales efectos de los betas bloqueantes se producen en el sistema cardiovascular y la

magnitud del efecto depende principalmente del grado de actividad del sistema simptico.
Debido a que las catecolaminas poseen efectos cronotrpico e inotrpico positivo, los
antagonistas B adrenrgicos enlentecen la frecuencia cardiaca y disminuyen la contractilidad
miocrdica. Esta disminucin del gasto cardiaco repercute a nivel de baroreceptores con
disminucin de las resistencias perifricas. Por bloqueo de receptores a nivel renal:
disminuye la produccin de renina y de angiotensina II.
Cardioselectivos: Metoprolol y atenolol, Cardioselectivos son los bloqueadores B utilizados con
mayor frecuencia para el tratamiento de la hipertensin. El metoprolol es casi equipotente
con respecto al propranolol para la inhibicin de la estimulacin de adrenorreceptores B1,
como los cardiacos, pero de 50 a 100 tantos menos potente que el propranolol para bloquear
los receptores B2. La cardioselectividad relativa puede tener cierta ventaja en el tratamiento
de pacientes hipertensos que tambin sufren de asma, diabetes o enfermedad vascular
perifrica. Aunque la cardioselectividad no es completa, el metoprolol causa menos
constriccin bronquial que el propranolol a dosis que producen inhibicin equivalente de las
respuestas de adrenorreceptores B1.
El metoprolol se degrada ampliamente por la accin de la CYP2D6 con un metabolismo
elevado de primer paso. El frmaco tiene una vida media relativamente breve de 4 a 6 h, pero
el preparado de liberacin se puede dosificar cada 12 horas. El metoprolol de liberacin

sostenida es eficaz para disminuir la mortalidad por insuficiencia cardiaca y til, en particular
en pacientes con hipertensin e insuficiencia cardiaca. El atenolol no se degrada en forma
amplia y se excreta de modo principal en la orina, con una vida media de 6 h; por lo general se
dosifica una vez al da. En estudios recientes se encontr que es menos eficaz que el
metoprolol para prevenir las complicaciones de la hipertensin. Un posible motivo para esa
diferencia es que las dosis una vez al da no mantienen concentraciones sanguneas adecuadas
de atenolol. La dosis usual es de 50 a 100 mglda. Los pacientes con disminucin de la funcin
renal deben recibir dosis menores
No Cardioselectivos: El propranolol fue el primer bloqueador B que mostr eficacia en la
hipertensin y en la cardiopata isqumica. En la actualidad se ha sustituido en gran parte por
los bloqueadores B cardioselectivos, como metoprolol y atenolol. Todos los agentes
bloqueadores de adrenorreceptores son tiles para disminuir lo presin arterial en la
hipertensin leve a moderada. En la hipertensin grave, los bloqueadores B son en especial
tiles para evitar la taquicardia refleja que a menudo resulta de tratamiento con
vasodilatadores directos. Los beta bloqueadores han mostrado disminuir la mortalidad
despus de un infarto de miocardio y algunos tambin reducen la mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardiaca; son en particular ventajosos para el tratamiento de la hipertensin en
pacientes con tales trastornos.
Efectos farmacolgicos: Este frmaco disminuye la presin arterial principalmente como
resultado de un decremento del gasto cardiaco. El propanolol inhibe la estimulacin de la
produccin de renina por las catecolaminas (mediada por los receptores B1); es posible que
dicho efecto sea causado en parte por la depresin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Los beta bloqueadores pudiesen tambin actuar sobre los adrenorreceptores B
presinapticos perifricos para disminuir la actividad de los nervios simpticos
vasoconstrictores.
En la hipertensin leve a moderada el propanolol produce una disminucin significativa de la
presin arterial sin hipotensin postural notoria.

Efectos adversos

Los beta bloqueadores son generalmente bien tolerados y los efectos leves y transitorios. Las
reacciones pueden ser ms graves con la va IV. Pueden ocurrir: Trastornos gastrointestinales,
bradicardia, insuficiencia cardiaca, hipotensin, trastornos de la conduccin, vasoconstriccin
perifrica (incluyendo la exacerbacin de la claudicacin intermitente y fenmeno de
Raynaud), broncoespasmo, disnea, cefalea, fatiga, trastornos del sueo (puede ser menos
frecuentes con atenolol) parestesia, mareos, vrtigo, psicosis, depresin, disfuncin sexual.

Indicaciones
o Angina de pecho
o Infarto de Miocardio
o Insuficiencia cardiaca estable
o Hipertensin arterial sobre todo sin antecedentes de IAM o angina
o Tirotoxicosis
o Profilaxis de la migraa

Contraindicaciones
o Asma
o IC no controlada
o Angina de Prinzmetal
o Hipotensin
o Sndrome del Nodo enfermo
o Bloqueo AV de II grado
o Shock cardiogenico
o Acidosis metablica
o Enfermedad arterial perifrica grave
o Feocromocitoma

6. Caractersticas especiales de cada grupo de antihipertensivos.

1.- DIURTICOS

Reducen el volumen sanguneo y, por tanto, el gasto cardaco y la presin arterial.

Tiazidas y anlogos (hidroclorotiazida, clortalidona): son muy empleados pero necesitan

una buena funcin renal.

Diurticos del asa: se consideran los ms eficaces en cuanto a su accin diurtica, el

prototipo es la furosemida.

Ahorradores de K+ (espironolactona y amilorida): accin antihipertensiva moderada.

2.- -BLOQUEANTES
Especialmente indicados en la hipertensin asociada a aumento de los niveles de renina.
Mecanismo de accin antihipertensivo doble:

Por bloqueo 1 en el corazn: disminuyen fuerza y frecuencia de contraccin. Esta

disminucin del gasto cardiaco repercute (reflejo) a nivel de baroreceptores con
disminucin de las resistencias perifricas.

Por bloqueo de receptores a nivel renal: disminuye la produccin de renina y de

angiotensina II.

Opciones farmacolgicas:
o

Cardioselectivos (1): atenolol y esmolol.

No cardioselectivos (1, 2): propranolol y nadolol.

3.- IECA
Mecanismo de accin: Inhibir la ECA. No se genera angiotensina II. Se ejerce una potente accin
hipotensora por disminucin de las resistencias perifricas totales (tanto arteriales como venosas).
Tambin inhiben la sntesis de aldosterona mediada por la angiotensina II y disminuyen la
retencin de sodio, agua y prdida de potasio

Se suelen administrar solos o en sinergia con otros hipotensores (diurticos y antagonistas

del Ca++).

Son teratgenos (no se deben administrar a mujeres embarazadas).

Captopril, enalapril

4.- ARA II

Losartn y valsartn.

Contraindicados en mujeres embarazadas y diabticos

5.-ANTAGONISTAS DEL Ca++

Aunque todos comparten la accin fundamental, bloqueo de canales de Ca++ VD, difieren en
potencia, selectividad portejido y mecanismo de accin por el que actan:

dihidropiridinas, ejercen su accin selectivamente a nivel vascular perifrico nifedipino,

nicardipino.

Verapamilo, acta a nivel cardaco

Diltiazem, tiene propiedades intermedias entre los otros dos grupos.

Tambin pueden ser empleados como antarrtmicos y antianginosos.

Su eficacia aumenta con IECA, diurticos y -bloqueantes.

En caso de asociar bloqueadores , utilizar slo dihidropiridinas.

6.- -BLOQUEANTES

Mecanismo de accin: bloqueo de receptores (disminucin de resistencias perifricas).

Destaca la doxazosina.

Son tiles en hipertensin leve-moderada.

7.- HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL

Son frmacos de gran repercusin en el pasado, pero que han sido relegados debido a su mala
tolerancia, efectos secundarios, prdida de eficacia teraputica a largo plazo y superioridad de
otros frmacos.
Destacan: metildopa, clonidina

Bloquean la transmisin del SN Simptico desde el SNC.

En la actualidad su uso se ha limitado a las embarazadas pues no hay efectos teratgenos

con el uso de metildopa.

8.- VASODILATADORES PERIFRICOS

Dentro de este grupo se encuentran: hidralazina, minoxidilo, diazxido y nitroprusiato.
Mecanismo de accin. Actan provocando una intensa relajacin de la fibra muscular lisa vascular
y como consecuencia, dilatacin ms a nivel arteriolar que venoso con hidralazina, minoxidilo y
diazxido, mientras que con el nitroprusiato ocurre en ambos territorios.

Hidralazina: til va iv en urgencias hipertensivas (preeclampsia y glomerulonefritis

agudas).

Nitroprusiato sdico: Uso: hipotensor de urgencias (IV), es el frmaco de ms rpido

comienzo de accin.

EJERCICIOS
PROBLEMA 1. Paciente de 50 aos, de sexo masculino, con historia familiar de hipertensin
arterial, que en reiteradas oportunidades se le registraron cifras elevadas de PA con un
promedio de 150/100 mmHg. Examen fsico, laboratorio y estudios complementarios normales.
Consignas: elija un frmaco beta bloqueador para tratar el paciente. Del frmaco elegido seale:
a) Mediante qu mecanismos ejerce su efecto antihipertensivo.
Atenolol ejerce su mecanismo antihipertensivo mediante el bloqueo selectivo de los
receptores 1 cardiacos, lo que conduce a una disminucin de la frecuencia sinusal, menor
tasa espontanea de despolarizacin de los marcapasos ectpicos, enlentecen la
conduccin en la aurcula y en el ndulo auriculoventricular por lo que aumenta el
intervalo PR del electrocardiograma e incrementan el periodo refractario funcional del
ndulo auriculoventricular de modo que ejercen efecto anti arrtmico.
b) Cul es el mecanismo de biotransformacin y eliminacin.
El atenolol al ser un frmaco hidrosoluble no atraviesa la barrera hematoenceflica y no
sufre metabolismo de primer paso. El 100% de este frmaco se elimina por va renal,
exclusivamente, sin metabolizar en un perodo de 5-8 horas. En pacientes con insuficiencia
renal puede acumularse por lo que la posologa debe ajustarse en aquellos con una
depuracin de creatinina menor de 35 ml/min.
c) En que pacientes puede estar formalmente contraindicado su uso.
Pacientes con insuficiencia renal, posibles pacientes asmticos, bloqueo AV grado 2-3,
depresin
d) Que efectos adversos podran indicar la necesidad de sustituirlo por otro agente.
Bradicardia, debido a que puede resultar en bradiarritmias graves en pacientes que
presentan defectos de la conduccin AV; broncoconstriccion grave, puesto que la
cardioselectividad del atenolol por recepetores 1 desaparece a dosis altas . No debe de
suspenderse de forma brusca en pacientes con insuficiencia coronaria porque pueden
agravar los sntomas de angina y aumentar el riesgo de arritmias y muerte sbita, debido a
un estado de hipersensibilidad por aumento del nmero de receptores - adrenrgicos.
e) Otras acciones farmacolgicas de relevancia clnica.
Cardiopata isqumica (angina estable e inestable)
Infarto agudo de miocardio.
Arritmias supraventriculares y ventriculares.
f)

Establecer el lugar que ocupan en la teraputica de la HTA los agentes betabloqueantes.

Los agentes betabloqueantes tienen menor eficacia que los antagonistas de calcio, IECAs
y ARA II, as como tambin menor efecto hipertensivo en pacientes ancianos y en
individuos de raza negra, en los cuales est contraindicado. Por ello, los betabloqueantes
se limitan al uso de afectaciones meramente cardiacas y en pacientes que no sufren
trastornos metablicos puesto que uno de sus efectos adversos es la dislipidemia.

PROBLEMA 2. Paciente de 60 aos de edad, de sexo femenino con diabetes tipo II tratado con
dieta e hipoglucemiantes orales (glibenclamida 10 mg diarios) y cifras promedio de PA de
160/100 mmHG. Examen fsico: sobrepeso, resto del examen y de los estudios complementarios
sin cambios de importancia.
Consignas: Elija un frmaco inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) para
tratar al paciente. Del frmaco elegido seale:
a) Mediante que mecanismo ejerce su efecto antihipertensivo.
El mecanismo principal es la inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
tanto tisular como circulante en consecuencia del bloqueo del sistema reninaangiotensina. El grupo dicarboxilo de la enalapril interacciona con el tomo de cinc que
contiene la ECA en su centro activo y que es el lugar de unin de la angiotensina I, de esta
manera se atenan las respuestas de angiotensina II pero no impide las acciones de
angiotensina II que puede formarse por otra via diferente. Por otro lado, la bradicinina es
degradada por la ECA a compuestos inactivos, sta ejerce una accin vasodilatadora a
travs de sus receptores B2 endoteliales que median sntesis y liberacin de
prostaglandinas, xido ntrico y factor hiperpolarizante derivado de endotelio (EDHF);
constituyendo as un mecanismo de inhibicin no relacionado con la reduccin de
formacin de angiotensina II.
b) Cul es el mecanismo de biotransformacin y la principal va de eliminacin?
El maleato de enalaprilo, es un profrmaco que sufre hidrlisis por esterasas en hgado
para producir el cido dicarboxlico original activo, enalaprilato. Enalapril se absorbe con
rapidez por va oral y tiene biodisponibilidad oral de alrededor de 60%. Si bien las
concentraciones plasmticas mximas ocurren antes de 1 h, las cifras de enalaprilato
alcanzan un mximo slo despus de 3 a 4 h. El enalaprilato posee semivida de slo 1.3 h,
pero debido al enlace estrecho con la ACE, tiene semivida plasmtica de unas 11 h. Casi
todo el frmaco se elimina por riones, sea como enalapril intacto o como enalaprilato.
c) En qu pacientes puede estar formalmente contraindicado su uso?
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensin grave.
Embarazos.
Historial de angioedema.
d) Qu efectos adversos podran indicar la necesidad de sustituirlo por otro agente?
Tos: inicia con sensacin de picor en la garganta y es persistente, seca y puede ser tan
intensa que en ocasiones causa vomito. Este es el efecto adverso ms frecuente y molesto
de este frmaco.
Angioedema: es un efecto adverso que puede causar muerte debido a insuficiencia
respiratoria por obstruccin de vas respiratorias, esto se podra explicar debido a la
potenciacin de efectos de cininas.

e) Otras acciones farmacologas de relevancia clnica.

Adems de su utilidad en la hipertensin arterial, el enalapril tambin ha demostrado
eficacia en insuficiencia cardiaca, infarto agudo al miocardio y nefropata diabtica al
retrasar la evolucin de esta.
f)

Establecer el lugar que ocupan los IECAs en la teraputica de la HTA asociada a

diabetes.
Los IECAs en adultos (excepto en mujeres embarazadas) representan el grupo de
frmacos de primera eleccin en hipertensos diabticos. No obstante, si el paciente no
tolera el frmaco estn la segunda lnea que son los ARA- II

PROBLEMA 3. Paciente de 74 aos de edad de sexo masculino con historia familiar de HTA, que
en reiteradas ocasiones se le registraron cifras de PA con un promedio de 150/100 mmHg.
Presenta adems Insuficiencia Cardaca Crnica, el examen fsico revela taquicardia y ritmo de
galope por 4to ruido.
Los diurticos son importantes antihipertensivos que han demostrado disminuir las
morbimortalidades en los ancianos. Seale:
A) Clasificacin general de los diurticos
Existen diversas maneras de clasificar a los diurticos, puede ser segn su eficacia o potencia
diurtica, la duracin del efecto diurtico, el lugar de accin, su estructura qumica, sin embargo
por consenso la manera de eleccin para clasificar los diurticos es segn su mecanismo de accin,
siendo stos:
o
o
o
o
o
o

Inhibidores de la anhidrasa carbnica.

Diurticos osmticos.
Inhibidores del cotransportador Na++/K++/2Cl- (Diurticos de asa)
Inhibidores del cotransportador Na++/Cl- (Diurticos tiacdicos)
Inhibidores de los canales de Na++ de la membrana epit. (Diurticos ahorradores de K++)
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.

B) Drogas diurticas usadas como antihipertensivos

De la anterior clasificacin, nicamente 4 grupos de frmacos son utilizados en la terapia de la
HTA, stos son:
o
o

o
o

Diurticos de asa (inhibidores del cotransportador Na++/K++/2Cl-) Por ejemplo:

furosemida, torasemida y cido etacrnico.
Diurticos tiacdicos (inhibidores del cotransportador Na++/Cl-) Por ejemplo: clorotiacida
e hidroclorotiacida (de accin corta), indapamida (de accin intermedia) y clortalidona (de
accin prolongada)
Diurticos ahorradores de potasio (inhibidores del canal de Na++) Por ejemplo: amilorida
Antagonistas de los mineralocorticoides Por ejemplo: espirinolactona.

C) Mecanismo de accin antihipertensivo

A pesar que cada grupo de diurticos ejerce su mecanismo de accin de diferente forma y en
diferentes lugares de la nefrona, al final el efecto farmacolgico va a ser el mismo: promover la
diuresis, esto a travs de la disminucin en la reabsorcin de Na++ y agua, todo esto se traduce en
un decremento de la volemia
Los diurticos disminuyen la PA sobre todo por agotamiento de las reservas de Na++ corporal.
Como se mencion anteriormente los diurticos disminuyen la volemia, lo que a su vez disminuye
el gasto cardaco (Gc determinado por Fc x VS) sin embargo esto es vlido nicamente al principio
de iniciada la terapia con diurticos pues durante ste tiempo la Resistencia Vascular Perifrica
(RVP) no disminuye, por el contrario aumenta, pero despus de 6-8 semanas el gasto cardaco
regresa a sus valores normales y la RVP empieza a declinar. Cabe recordar que la PA est
determinada por Gc x RVP
Se cree que el Na++ contribuye a la RVP por aumento de la rigidez de los vasos sanguneos y la
reactividad neural, tal vez relacionados con alteracin del intercambio del Na++/Ca++, con un
incremento resultante del Ca++ intracelular. Estos efectos se revierten por la accin de los
diurticos sobre las concentraciones de Na++.
D y E) Mecanismo de accin diurtico y efectos adversos frecuentes
Grupo farmacolgico

Diurticos de asa

Diurticos tiacdicos

Mecanismo de accin
Actan al inhibir el cotransportador
Na/K/2Cl- ubicado principalmente a nivel de
la porcin gruesa del asa de Henle, al
inhibirlo, reducen la resorcin de NaCl y
tambin reducen el potencial positivo en la
luz que proviene del reciclado de potasio, en
condiciones normales ste potencial impulsa
la resorcin de cationes divalentes, como
resultados de la disminucin de ste
potencial tambin disminuye la resorcin de
Mg++ y Ca++

Efectos adversos frecuentes

-Alcalosis metablica hipopotasmica

Inhiben la resorcin del NaCl desde el lado

luminal de las clulas epiteliales en el TCD
(tbulo contorneado distal) al bloquear el
cotransportador Na/Cl-, sin embargo al
contrario de los diurticos de asa, las tiazidas
intensifican la resorcin de Ca++ sin
embargo rara vez causan hipercalcemia.

-Alcalosis metablica hipopotasmica

e hiperuricemia.

-Ototoxicidad
hipoacusia.

que

deriva

en

-Hiperuricemia
-Hipomagnesemia e hipocalcemia
-Reacciones
alrgicas
como
erupciones cutneas y eosinofilia

-Intolerancia a los CHO

-Hiponatremia
-Hiperlipidemia

-Hiperpotasemia (que puede ser leve,

Estos frmacos reducen la absorcin de moderada o letal)
Na++ en los tbulos y los conductos
Ahorradores de K++
colectores, ya sea antagonizando los efectos -Acidosis metablica hiperclormica
(Antagonistas de los de la aldosterona o inhibiendo los canales
mineracocorticoides
e inicos de Na++ de la membrana apical en el -Ginecomastia (sobre todo con la
inhibidores del canal de tbulo colector, a ste nivel la secrecin de espirinolactona)
Na++ epitelial)
K++ est acoplada a la penetracin de Na++,
razn por la cual stos frmacos son eficaces -Insuficiencia Renal Aguda y clculos
ahorradores de potasio.
renales
(con
Triamtereno
e
indometacina)

F) Otras acciones farmacolgicas de relevancia clnica.

Dado el mecanismo de accin de cada grupo de frmacos diurticos, existen muchas otras
acciones farmacolgicas ms que la disminucin de la PA, por ejemplo, los diurticos de asa dado
que son los ms potentes tienen aplicacin clnica en el edema agudo de pulmn y otros cuadros
edematosos (por ejemplo los producidos por una insuficiencia cardaca congestiva como es el caso
del paciente del caso clnico, en el edema de origen heptico y renal) tambin son usados en el
tratamiento de la hipercalcemia aguda y de la hiperpotasemia (aunque tambin se debe
administrar de manera simultnea NaCl y agua) otra aplicacin clnica de los diurticos de asa es
en el Tx de la insuficiencia renal aguda. En el caso de las tiacidas se pueden usar para tratar la
insuficiencia cardaca, nefrolitiasis por hipercalciuria idioptica y en la diabetes inspida nefrgena.
Por ltimo se debe mencionar el uso de los diurticos ahorradores de potasio en el
hiperaldosteronismo secundario.
G) Lugar que ocupan los diurticos en la terapia de HTA.
Los diurticos se consideran frmacos de primera lnea en la eleccin del Tx de la HTA, sin
embargo una caracterstica especial de los diurticos es que se pueden conjugar fcilmente con
otros antihipertensivos y la posibilidad que aparezcan efectos adversos son menores que al
conjugar otro grupo de antihipertensivos, esto en la terapia de la HTA grave pues en la forma leve
a moderada de HTA, los diurticos responden eficazmente por s solos sin necesidad de asociarse a
otros frmacos.
En la mayora de los pacientes los diurticos son eficaces para reducir la PA de 10 a 15 mmHg, los
diurticos tiacdicos son apropiados para la mayora de pacientes con HTA leve a moderada y con
funcin renal y cardaca normal, sin embargo los diurticos ms potentes como la furosemida son
necesarios en la HTA grave cuando se utilizan frmacos mltiples con propiedades de retencin de
sodio y tambin en otras patologas que cursan con retencin de sodio como la insuficiencia renal
cuando la tasa de filtracin glomerular es menor de 30 a 40 ml/min (siendo lo normal 125ml/min)
y la insuficiencia cardaca y la cirrosis, en las que la retencin de sodio es notoria. Tambin est
ampliamente demostrado que las tiacidas reducen la morbimortalidad cardiovascular ms que
cualquier otro frmaco antihipertensivo por lo que se consideran de eleccin como terapia para
los paciente que debutan con HTA.

PROBLEMA 4. Paciente masculino de 35 aos de edad que debuta con HTA sin otras patologas
asociadas, el mdico decide iniciar terapia con aldomet 500mg cada 12 horas, una semana
despus el paciente agrega decaimiento general y trastornos del sueo, su PA contina
inestable.
A. Qu opina usted de sta conducta teraputica?
A nuestro parecer no era ste el frmaco de eleccin por diversas razones, en un principio, en
la actualidad se desaconseja el uso de metildopa en el tratamiento de la HTA (excepto en
mujeres embarazadas en las cuales representa el frmaco de eleccin). Segundo para los
pacientes que debutan con HTA se recomienda el uso de una tiacida para empezar el
tratamiento y luego se puede asociar a otro antihipertensivo, pero esto a criterio del mdico,
sin embargo como se mencion anteriormente el alfa-metildopa en la actualidad slo se usa
para tratar la HTA en mujeres embarazadas pues es el nico frmaco de ste grupo que no
tiene efectos teratognicos.
Vale la pena preguntarse Por qu no se usa el alfa metildopa como terapia para la HTA? Pues
la respuesta es simple, los efectos adversos superan por mucho los efectos deseados, en el
caso del paciente nicamente presenta decaimiento general y trastornos del sueo, sin
embargo existen otros efectos adversos (entre los ms graves la toxicidad heptica y anemia
hemoltica)
B. A qu grupo pertenece la metildopa y cules son sus caractersticas?
La metildopa pertenece al grupo de simpaticolticos (antagonistas adrenrgicos) de accin
central, es un anlogo de la L-Dopa que se convierte a alfa-metildopamina y luego a alfametilnoradrenalina, esta ltima es almacenada en las vesculas sinpticas sustituyendo as a la
noradrenalina endgena, sin embargo el efecto antihipertensivo no lo ejerce de sta manera
pues an siendo diferente estructuralmente a la noradrenalina, la metilnoradrenalina es un
agonista eficaz y estimula de igual manera los receptores adrenrgicos encargados de la
vasoconstriccin, el efecto antihipertesivo se cree que es el resultado de la estimulacin de los
receptores adrenrgicos alfa 2 a nivel central disminuyendo as la sntesis y liberacin de
noradrenalina.
Antes del descubrimiento de los antihipertensivos de primera lnea (IECA, ARA II, CalcioAntagonistas, Diurticos y Beta Bloqueantes) la metildopa era usado como un frmaco
antihipertensivo, sin embargo con el advenimiento de estos nuevos frmacos se fue usando
cada vez menos hasta tal punto que el uso de la metildopa se ha restringido a mujeres
embarazadas nicamente. Esto en gran parte debido a sus molestos efectos adversos que se
vern ms adelante.
Farmacocintica del metildopa: sta entra al cerebro a travs de un transportador de
aminocidos aromticos, el efecto antihipertensivo empieza a las 4-6 horas despus de la
administracin va oral y persiste por unas 24 horas, sin embargo los efectos dependen de la

cantidad almacenada en las vesculas sinpticas porque los efectos antihipertensivos persisten
mucho tiempo despus de la desaparicin del frmaco de la circulacin sistmica.
Efectos adversos: En la pregunta anterior se mencionaba que algunos de los efectos adversos
ms graves de la metildopa son la toxicidad heptica y la anemia hemoltica, sin embargo
estos no ocurren en todos los casos, el efecto adverso ms frecuente y ms molesto que
experimentan las personas que consumen metildopa es la sedacin (particularmente al inicio
del tratamiento). Con la farmacoterapia de larga data los pacientes pueden presentar lasitud
persistente y alteracin de la concentracin mental, tambin es comn que aparezcan
pesadillas, alteracin del estado mental, vrtigo y signos extrapiramidales (estos ltimos son
poco frecuentes). Tambin se han documentado casos en los que aparece galactorrea,
vinculada al aumento de la secrecin de prolactina, tanto en varones como en mujeres. Todos
estos efectos se explican en gran parte por la alteracin en las transmisiones adrenrgicas a
nivel del SNC. Otro efecto adverso que aparece al menos en un 10-20% de pacientes que
consumieron metildopa por ms de 12 meses es una Prueba de Coombs positiva (una prueba
que indica que existen anticuerpos que estn atacando a los eritrocitos, lo que se puede
traducir en una anemia hemoltica).
PROBLEMA 5. Paciente masculino de 60 aos de edad, conocido hipertenso controlado
adecuadamente con Enalapril 20 mg cada 12 horas. Durante los ltimos 5 aos se a ha
mantenido estable con PA: 130-120/80. Posterior a un disgusto presenta cefalea intensa mareos
y hablando incoherencias, razn por la cual es llevado al hospital. A su ingreso se constata PA de
220/140 y desorientacin. El medico de turno decide su ingreso a la unidad de cuidados
intensivos e indica Nitroprusiato sdico en infusin.
Consignas:
a) Qu cree que est pasando con este paciente?
Evidentemente este hombre curso por una situacin muy estresante de enojo lo cual fue lo
que le desencaden el cuadro clnico que present antes y al llegar al hospital. Se han
comprobado en muchos estudios que las situaciones graves de estrs son toxicas para el
organismo y pueden llegar a provocar enfermedades cardiovasculares. La explicacin a todo
esto es la siguiente:
Dos sistemas interrelacionados, estn fuertemente involucrados en las respuestas ante el
estrs. Estos son el sistema simptico-adrenal y el eje hipotlamo-hipfisis-corteza
suprarrenal. Cuando se nos presentan eventos que se experimentan como amenazas o daos
hacia nosotros, son etiquetados de tal forma por la corteza cerebral, la cual genera reacciones
en cadena mediadas por las valoraciones de amenaza y dao. La informacin proveniente de
la corteza se transmite al hipotlamo el cual inicia una de las primeras respuestas al estrs, la
estimulacin del sistema nervioso simptico estimula a la medula suprarrenal, y secretan las
catecolaminas epinefrina y norepinefrina. Los efectos que resultan de esto es la sensacin de
las funciones que se experimentan en respuesta al estrs. La activacin tambin lleva al

aumento de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca, sudoracin y a la constriccin de los

vasos sanguneos perifricos entre otros cambios. Las catecolaminas adems de su efectos
simpaticomimtico, tiene efectos en una gran variedad de tejidos y se cree que tambin llevan
a la modulacin del sistema inmunolgico.
A todo esto segn el caso clnico el seor era hipertenso controlado, eso fue lo que le afecto
an ms.
b) A qu grupo farmacolgico pertenece la enalapril y cules son sus caractersticas?

La Enalapril pertenece al grupo delos IECA (inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina) y segn su estructura qumica pertenecen al grupo 2 que son los que contienen
un grupo dicarboxilo.
Mecanismo de accin: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a
enalaprilato, inhibe la enzima de conversin de la angiotensina (ECA) tanto en el hombre
como en los animales de experimentacin. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la
conversin de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La
angiotensina II tambin estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los
efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la
supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La inhibicin de la ECA lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos de
angiotensina II produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de la secrecin de
aldosterona. Aunque la disminucin de la secrecin de aldosterona no es muy grande,
ocasiona un pequeo aumento de los niveles plasmticos de potasio. En los pacientes
hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanas, este aumento llev a ser de 0.2
mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurtico tiazdico, no se observ
prcticamente ningn cambio en los niveles de potasio.
La supresin de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentacin negativa, un
aumento de los niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la
bradikinina, y por lo tanto, la supresin de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un
peptido con potentes efectos vasodepresores. No se sabe muy bien qu papel juega este
pptido en los efectos terapeticos del enalapril. En efecto, si bien es seguro que el enalapril
disminuye la presin arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, no
sabe porque el frmaco reduce la hipertensin en pacientes con bajos niveles de renina. Este
efecto se observa sobre todo en pacientes de raza negra que tienen una hipertensin con
bajos niveles de renina y que responden peor que los blancos a los efectos del enalapril en
monoterapia.

Farmacocintica y metabolismo: Despus de la administracin oral del enalapril se observan

unas concentraciones sricas mximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excrecin
urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorcin del
enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo.
Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las
concentraciones mximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas despus de una dosis oral
de enalapril.
La excrecin del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis
administrada es recupera dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se
detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes
Despus de una inyeccin IV de una dosis nica, el perfil farmacocintico del enalaprilato es
poliexponencial con una prolongada fase de eliminacin terminal que se corresponde con la
parte del frmaco que se une a la ECA. La cantidad de frmaco unida no aumenta con la dosis,
lo que indica que el punto de fijacin es saturable.
La semivida de eliminacin efectiva, determinada a partir de datos cinticos despus de dosis
orales mltiples es de unas 11 horas. La eliminacin del enalaprilaro es sobre todo renal,
recuperndose ms del 90% de la dosis administrada.
La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es
similar a la de los pacientes con funcin renal normal hasta llegar a una filtracin glomerular
30 ml/min, momento en el que aumenta el tiempo para llegar a la concentracin mxima del
frmaco y las concentraciones de equilibrio. En presencia de esta insuficiencia renal, tambin
se prolonga la semivida de eliminacin.
Farmacodinamia: la administracin de enalapril a pacientes con hipertensin ligera a
moderada ocasiona la reduccin de la presin arterial tanto en posicin supina como de pie,
sin que se observe un componente ortosttico. La hipotensin postural sintomtica es
infrecuente, aunque puede darse en pacientes con deplecin de volumen.
Despus de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una
hora despus de la administracin, pruducidose la mxima reduccin de la presin arterial a
las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante
24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze
la reduccin ptimas de la presin arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se
mantienen durante la administracin crnica del frmaco y no se observado efectos de
rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicacin de forma abrupta.

Indicaciones teraputicas

Tratamiento de la hipertensin.
Tratamiento de la insuficiencia cardaca sintomtica.
Prevencin de la insuficiencia cardaca sintomtica en pacientes con disfuncin
ventricular izquierda asintomtica (fraccin de eyeccin < 35%).

c) A qu grupo farmacolgico pertenece el nitroprusiato, cules son sus indicaciones?

El nitroprusiato sdico pertenece al grupo de frmacos antihipertesivos, es un vasodilatador

artero-venoso, es el vasodilatador ms rpido y eficaz que existe.
Indicaciones teraputicas
Por su potente y rpida accin vasodilatadora, es de eleccin en el tratamiento de urgencia
hipetencivas (accidentes cerebrovasculare, encefalopata hipertensiva), en los aneurismas
disecantes de aorta(asociado a un bloqueante -adrenergico para reducir la frecuencia y la
velocidad de contraccin cardiaca) y para producir hipotencion controlada durante la ciruga.
Tambin esta indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave que cursa con bajo
volumen minuto, aumento de la presin capilar pulmonar y cifras normales o elevadas de
presin arterial.
PROBLEMA 6. Anciano de 85 aos conocido hipertenso controlado irregularmente en su centro
de salud con Propranolol 80 mg P.O cada 12 horas, en los ltimos das acusa cansancio de
pequeos esfuerzos, debilidad generalizada y mareos. En su ltima cita encontr PA de 140/80,
FC: 45 lat/ minuto.
Consignas:
a. Qu crees que est pasando con el paciente?
Hay dos posible conjeturas que explicaran los sntomas que presenta el paciente, una de ellas es
que, a causa del mal control que recibe en el centro de salud, el Propranolol prescrito no se est
administrando en el tiempo establecido (ejem: se toma solo cuando se siente mal o cuando se
recuerda) lo que lleva a una administracin a corto plazo, una de las caractersticas del Propranolol
es que causa disminucin del gasto cardaco lo que causara disminucin del aporte de oxgeno al
cuerpo presentndose como una disnea de pequeos esfuerzos y debilidad generalizada. La otra
posibilidad es que el paciente puede estar presentando una incapacidad de los ventrculos para
eyectar la sangre, necesaria para el metabolismo y la perfusin tisular lo que se traduce en
cansancio de pequeos esfuerzos, debilidad generalizada y el mareo, esto nos hace pensar en una
insuficiencia cardaca (insuficiencia cardaca clase III moderadamente sintomtica), cabe
recalcar que no podemos aferrarnos a este posible diagnstico, pues, si bien la hipertensin
arterial puede causar una insuficiencia cardaca, para poder confirmarla se necesitan tener 2
criterios mayores y 2 menores o 1 mayor y 3 menores de Framinghan.

b. A qu grupo farmacolgico pertenece el Propranolol y cules son sus principales

caractersticas?
El Propranolol es un frmaco simpaticoltico que pertenece a la familia de los antagonistas de
los receptores beta adrenrgicos.
o Caractersticas:
- Se comporta como agonista inverso y produce la inhibicin de la adenililciclasa.
- Su inhibicin es competitiva.
- Es un antagonista tanto de los receptores beta 1 como de los beta 2 (no selectivo).
- Su administracin a corto plazo disminuye el gasto cardaco
- Provoca aumento reflejo de la resistencia perifrica para mantenerla presin arterial.
- Tras la administracin continua la presin arterial regresa a los valores normales.

PROBLEMA 7. Paciente de 50 aos, de 240 lbs. Y 1.70 cm de estatura, portador de sndrome

metablico, tomador crnico (licos) consumidor de tabaco (20 cigarros al da), acostumbra
consumir: cocana (sbados y domingos), debuta como hipertenso con cifras tensionales de
180/100 mmHg, asintomtico, exmenes de gabinete creatinina en 2 mg/dl, hemoglobina
glucosilada 9 mg/dl, glucosa al azar de 258 mg/dl, el Residente de Medicina Interna le sugiere
tomar candesartan de 32mg con hidroclorotiacida de 25 mg, una toma al da, le recomienda
suspender todos sus hbitos txicos y lo sita en una semana.
El paciente acude a los 7 das, ha suspendido todos sus hbitos txicos, cifras de TA 200/80
mmHg, se decide agregar amlodipino de 5 mg c/12 horas y se extiende tercera cita a los 7 das.
A la tercera cita, el paciente contina hipertenso, 190/110 mmHg, rechaza ingreso hospitalario y
el mdico agrega cuarta molcula antihipertensiva: Rasilez 300 mg, una tableta al da.
A los 30, luego de la ltima cita, paciente es llevado por familiares con dolor torcico sbito,
disnea de pequeos esfuerzos, con hiperkalemia 7 mg/dl creatinina 5 mg/dl, y fallece luego de
10 minutos del ingreso, por evento coronario agudo.
DATOS:
Edad: 50 aos
IMC: 37.74 (obesidad clase 2)
Enfermedades: Sndrome metablico.
Factores de riesgo: edad, alcoholismo, fumador, consumidor de drogas (cocana)

 Seguimiento de los valores tras las pruebas realizadas al paciente en cada visita al mdico.

Consignas:

a) A qu familia de frmacos, corresponde cada uno de los prescritos al paciente?

Candesartn: Es un frmaco que acta sobre el sistema renina angiotensina

aldosterona de la familia de los ARA-II (antagonista de los receptores de angiotensina
II).
Hidroclorotiacida: Es un diurtico de la familia de las Tiazidas.
Amlodipino: Es un antagonista de los canales de calcio que segn la clasificacin
qumica es una dihidropiridina.
Rasilez: (hemifumarato de aliskireno) es un inhibidor de la renina.

b) Cul es el mecanismo de accin de las molculas prescritas?

Candesartn: Bloquea competitivamente los receptores tipo 1 de la angiotensina II

(AT1) inhibiendo las seales intracelulares relacionadas con el aumento de las
concentraciones de calcio intracelular (protena Gqa, fosfolipasa C, IP3, DAG) en las
clulas musculares lisas, corticosuprarrenales y diversos tipos de conducciones
neuronales. De igual manera la va de sealizacin intracelular de las MAP-cinasas
(proteincinasas activadas por mitgenos) sufre una disminucin de su actividad, que es
responsable de los efectos antiproliferativos y reductores del crecimiento celular; cabe
destacar que el candesartn es el que demuestra mayor potencia para suprimir la
respuesta mxima de la angiotensina II.
Hidroclorotiacida: Inhiben la reabsorcin de Na+ principalmente en la porcin cortical
gruesa del asa de Henle y la Procin proximal del tbulo contorneado distal mediante la
inhibicin del cotransportador de Na+- Cl- probablemente por competir por el sitio de
unin para el Cl- en la membrana luminal, como consecuencia aumenta la excrecin de
Na+ y Cl-.
Amlodipino: Se une al receptor en la superficie externa de la subunidad alfa 1 del canal
de Ca2+ (segmento S6 de los dominios III y IV), tiene mayor afinidad por los canales de

calcio en estado inactivo, impidiendo que pase al estado de reposo y ulteriormente al

estado activo trayendo como consecuencia la disminucin del flujo de calcio a la celula
muscular lisa vascular produciendo vasodilatacin.
Rasilez: (hemifumarato de aliskireno) es un inhibidor competitivo de la renina evitando
que el angiotensingeno se una a la renina y se convierta en angiotensina I, causando
as disminucin de las concentraciones de angiotensina I y II y de aldosterona y
elevacin de la concentracin de renina plasmtica.

c) En qu consiste el fenmeno de fuga (fenmeno de escape) en la fisiopatogenia de la

hipertensin arterial?
Este fenmeno se presenta por debilidades en la eficacia de los IECA, pues, bien sabemos que
estos frmacos inhiben a la enzima convertidora de angiotensina impidiendo la unin de la
angiotensina I y por consiguiente no se logra la transformar a angiotensina II, su debilidad
radica en que la disminucin inicial de los niveles de angiotensina II se compensa a mediolargo plazo con la produccin de esta sustancia por vas no-ECA lo que reduce a largo plazo la
eficacia de estos frmacos.

d) Cules son las recomendaciones descritas al combinar IECAS, ARAS II, con inhibidores
directos de la renina?
Tras la investigacin sobre la opcin de combinar IECAS, ARAS II, con inhibidores directos de
la renina y sus posibles recomendaciones se ha podido encontrar que el uso de estos
frmacos en combinaciones no es recomendable, e incluso contraindicada en pacientes con
alteraciones de la funcin renal y con diabetes y pueden causar hiperpotasemia, hipotensin
e incluso fallo renal. No obstante en estudios ms recientes se refuta la informacin anterior
y se plantea que el uso de estas combinaciones es beneficiosos para la proteccin del corazn
y riones y poseen una mayor accin antihipertensiva evitando pues, que, al aumentar la
renina por accin de IECA y ARA II esta contrarreste en parte la accin hipotensora de
cualquier agente antihipertensor de igual manera esta combinacin causa un mayor alivio en
la pared ventricular en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Aqu citamos los artculos abordados para la realizacin de este inciso:
- http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Simposio/4808?ver=sindiseno
- http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/s
eguridad/2014/NI-MUH_FV_06-renina-angiotensina.htm

e) Por qu el paciente presenta aumento del potasio y la creatinina srica?

Hay aumento del potasio puesto que al administrar ARA II (candesartn) inhiben la accin que
ejerce la aldosterona sobre el tbulo contorneado distal reabsorbiendo sodio y excretando
potasio creando as un proceso contrario, eliminando el sodio impidiendo su reabsorcin y
aumentando los niveles de potasio evitando su excrecin. El inhibidor de la renina (aliskiren)
causa el mismo efecto. El aumento de la creatinina srica es causa de dao renal que puede
ser atribuido a la hiperglucemia que se presenta en el sndrome metablico y por la
hipertensin arterial.