UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA

FACULTAD DE MEDICINA
CLNICA DE FONOAUDIOLOGA

PROTOCOLO DE EVALUACIN
FUNDACIN GANTZ

Nombre Evaluador: ____________________________________________ Fecha

Ev.:_______________________
Nombre:
Diagnstico:

Edad:
N Ficha:

I. RGANOS FONOARTICULATORIOS
1. Evaluacin anatmica
Extraoral
Vista de
Normal
1 NARIZ
frente
Simtricas
Narinas
LABIO
2 SUPERIO
R

Tamao
Cicatriz
Frenillo
3 LABIO INFERIOR
labial
Intraoral
1 LENGUA
2 PALADAR

Desviada a
der
Asimtricas
Horizontaliza Derecha
da
Normal
Corto
Ausente
Normal
Normal
Corto
Normal
Evertido

Tamao
Frenillo lingual
Forma
Fstula

3 PREMAXILA
4 MAXILAR
5 VELO

6 AMGDALAS
7 PIEZAS
DENTALE
8 S
OCLUSIN

Fstula
Tamao

Normal
Normal
Normal
Ausente
Mvil
Protruida
Ausente
Normal

Movilidad en /a/
vula
Fstula
Faringoplasta
Tamao

Adecuada
Normal
Ausente
No
Normal
Giroversione
s
Transversal
Normal
Vertical
Normal
Sagital
(Overjet) Normal
(Overbite)
Relacin Molar Derecha
Izquierda

Desviad Ala der

cada
a a izq
Obs.
Izquierda Ambas
Largo
Fibrosa
Retrada
Interdent Transfixian
al
te
Hipotnico

Ala izq
cada

Hipertrfic Doble
o

Aumentad
a
Corto
Alto
Presente
Fija
Retruida
Presente
Corto

Disminuida
Anterioriza
Irregular
Ubicacin
Centrada
Extruida
Ubicacin
Largo

Macroglosia
Corto y anteriorizado

Disminuid
Corta
a
Presente
S
Ausencia
Apiamien
to
Cruzada
Abierta
Aumentad
Clase
I
a
Clase I

Sin
Larga
movilidad
Ubicacin
Tcnica
Hiperplasia
Caries

Desviada a der
Bfida
Desviada a izq
Ausente
A der
Ausencia piezas

A Izq

A der
Vis a vis
Vis a vis
Clase II
Clase II

A Izq
Sobremordida
Vis a vis
Invertida
Clase III
Clase III

Ambas

Des der
Intruida

2. Evaluacin funcional
1 REPOSO

Posicin
Cierre
linguallabial

2 PERM
Tipo
NASAL
3 RESPIRACI
Modo
N
4 DEGLUCIN
Labiales

Normal
Presente
Normal
Costo
Nasal
Diaf
Normal
Normal

Interpuest
a
Ausente
Dism der
Costal
Oral
alto
Int lingual
Disminuid
as

Descendida
Con esfuerzo
Dism izq
Dism ambas
Abdominal Mixto
Mixto
Succin
Empuje
labial
Sin
movilidadanterior

Des izq

5 PRAXIAS

Linguales

Normal

Disminuid Sin movilidad

as

3. Malos Hbitos Orales

PUNTO DE

Mamadera

Chupete

Succin
Digital

Onicofagia

Otro

ARTICULACIN

II. ARTICULACIN
FONEMAS
m
BILABIAL
LABIODENTAL
POSTDENTAL
POSTDENTAL
INF
ALVEOLAR
SUP
PALATAL
VELAR
OMISIN
COMP ART
OTRO

rr

ch

Dfonos Consonnticos

Dfonos

Voclicos
p
pl bl f tl kl gl r

b
d
r fr r

k g
r r tr

a
e
u
ai u ei u ia ie io iu oi a

u
e ui uo

III. ISUFICIENCIA VELOFARNGEA

Resonancia de
la voz

Emisin Nasal

Normal/Hiponas
al
Hipernasal

0
0

Mixta

Comp
articulatorias

SI NO

Detalle Comp
Art

Ausente
Inconsistente
Consistente
visible
Consistente
audible

0
0

Turbulencia

Baja Presin
Intraoral

Movimientos
Faciales

0 Suficiente
1a2

Lmit
e

Suficiente

3a6

Lmite Insuficiente
Insuficiente

DIAGNSTICO

voz
ARTICULACIN

PUNTAJE
3

7 o ms

INTELIGIBILIDAD
LENGUAJE

Conclusiones:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___
Derivaciones:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___
Observaciones:_______________________________________________________________________________
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