094333219

PROFESOR VICTOR GAYTAN

PSICOGERONTOLOGIA

PLAN DE TRATAMIENTO
PARA BRINDAR
CUIDADOS PALIATIVOS
DE TIPO PSICOLOGICO
A ANCIANOS FRAGILES
AL FINAL DE VIDA
TRABAJO FINAL

NOMBRE
PLAN DE TRATAMIENTO PARA PROPORCIONAR CUIDADOS PALIATIVOS
DE TIPO PSICOLGICO A ANCIANOS FRGILES AL FINAL DE LA VIDA

JUSTIFICACIN
Atender profesional y humanamente las necesidades de las personas en
cualquier momento vital es sin duda una responsabilidad moral que implica
necesariamente a la Psicologa. Si nos centramos en la fase final de la vida
entendemos que sta supone un reto importante para la adaptacin humana. El
sufrimiento generado por las prdidas continuas, la fragilidad, los sntomas y la
necesidad de cerrar ciclo vital, est presente como trasfondo, lo que refuerza la
importancia de una actuacin eficaz y efectiva, pero tambin eficiente, desde
nuestro rol profesional. Para comenzar a entender la situacin puede resultar
til una mirada a los criterios consensuados por organismos nacionales e
internacionales en la definicin de enfermo en fase terminal: a) Enfermedad
avanzada e incurable por los medios tcnicos existentes. b) Imposibilidad de
respuesta a tratamientos especficos. c) Presencia de problemas de salud
mltiples, multifactoriales y cambiantes que condicionan la inestabilidad
evolutiva del paciente. d) Impacto emocional (debido a la presencia explcita o
implcita de la muerte) en el paciente, la familia y/o personas afectivamente
relevantes y equipo teraputico e) Pronstico de vida breve (esperanza de vida
inferior a 6 meses). Es prioritario pues, en estas circunstancias, plantearse
como objetivo colaborar desde nuestro rol profesional con el resto del equipo
teraputico en la promocin del bienestar de la persona y sus allegados
facilitando el alivio del sufrimiento y promoviendo el mximo bienestar posible.
OBJETIVOS
Objetivos Generales:
Aliviar el sufrimiento con el fin de conseguir el mayor bienestar posible para el
anciano frgil,
Objetivos Especficos:

Es necesario en todo caso personalizar tanto los objetivos como la intervencin

misma. No obstante resulta interesante partir de los siguientes:
1. Incrementar el grado de percepcin de control sobre las situaciones que
impliquen cambio, amenaza, prdida, temor, etc.
2. Disminuir las fuentes de malestar emocional evaluando los posibles factores
relacionados con ese malestar y su gravedad.
3. Inducir actitudes positivas que susciten expectativas posibles de eficacia y
esperanza realistas, orientando la atencin hacia lo que se puede hacer ms
que hacia lo que no se puede modificar.
4. Facilitar la manifestacin adaptativa de las emociones, y contener y canalizar
las emociones desadaptativas, desde criterios de libertad y de responsabilidad.
5. Fomentar el desarrollo de los propios recursos de afrontamiento a travs de
estrategias psicolgicas capaces de conseguir que la persona asuma el control
de sus propias reacciones emocionales.

MARCO TERICO
Atender profesional y humanamente las necesidades de las personas en
cualquier momento vital es sin duda una responsabilidad moral que implica
necesariamente a la Psicologa. Si nos centramos en la fase final de la vida
entendemos que sta supone un reto importante para la adaptacin humana. El
sufrimiento generado por las prdidas continuas, la fragilidad, los sntomas y la
necesidad de cerrar ciclo vital, est presente como trasfondo, lo que refuerza la
importancia de una actuacin eficaz y efectiva, pero tambin eficiente, desde
nuestro rol profesional. Para comenzar a entender la situacin puede resultar
til una mirada a los criterios consensuados por organismos nacionales e
internacionales en la definicin de enfermo en fase terminal:
a) Enfermedad avanzada e incurable por los medios tcnicos existentes.
b) Imposibilidad de respuesta a tratamientos especficos.

c) Presencia de problemas de salud mltiples, multifactoriales y cambiantes

que condicionan la inestabilidad evolutiva del paciente.
d) Impacto emocional (debido a la presencia explcita o implcita de la muerte)
en el paciente, la familia y/o personas afectivamente relevantes y equipo
teraputico
e) Pronstico de vida breve (esperanza de vida inferior a 6 meses). Es
prioritario pues, en estas circunstancias, plantearse como objetivo colaborar
desde nuestro rol profesional con el resto del equipo teraputico en la
promocin del bienestar de la persona y sus allegados facilitando el alivio del
sufrimiento y promoviendo el mximo bienestar posible.
De entrada, parece oportuno hacer referencia a las actitudes frente a la muerte
que se mantienen en nuestra sociedad y que tambin se reflejan en el mbito
sanitario. La muerte se entiende frecuentemente como fracaso teraputico y
como lmite al progreso, dejando de lado su carcter natural e inevitable.
Recuerda la finitud del ser humano y genera temores que implican
comportamientos de huida y evitacin. As, los profesionales de la salud han de
hacer frente a un doble reto, la situacin emocional adversa de pacientes y
familiares y sus propios miedos. As mismo, la gran vulnerabilidad de los
pacientes en estas circunstancias recuerda la necesidad de una mayor
atencin al siempre necesario cumplimiento de los principios ticos, con
especial referencia al principio de autonoma. El deterioro progresivo puede
llevar a presuponer la ausencia de capacidad de la persona para tomar sus
propias decisiones y es necesario recordar que, mientras el nivel de conciencia
lo permita, la mxima autoridad sobre la vida y por tanto sobre las decisiones
que respecto a ella se tomen la tiene siempre la propia persona, evitando
actitudes paternalistas y de sobreproteccin inadecuadas. En otro orden de
cosas, la pluralidad de la sintomatologa que se produce en la progresin de la
enfermedad, implica una inestabilidad del estado del paciente que conlleva una
revisin continua de la intervencin. Como un factor importante a tener en
cuenta est la prdida progresiva de funcionalidad y por tanto la necesidad de
elaboracin contnua de duelos en perodos de tiempo escasos. Se produce
por tanto una proclividad a las sensaciones de impotencia y falta de control. Es

frecuente as, en este mbito, la presencia de sintomatologa ansiosa y

depresiva
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) ha definido el cuidado paliativo como el cuidado activo y total de
personas en quienes su enfermedad no es tributaria ni responde a un
tratamiento curativo. Adems, el objetivo del manejo no es solo el control del
dolor y otros sntomas, sino tambin la intervencin de otros factores, como los
sicolgicos, sociales y espirituales. La atencin de estas personas la prestan
cuidadores informales (familia, amigos o vecinos) y los servicios de cuidado
formal, que son brindados por profesionales de la salud y los servicios
sanitarios y sociales. Estos tienen el objetivo de garantizar a las personas que
no sean capaces de valerse por s mismas una vida con la mayor calidad
posible, segn sus preferencias personales, es decir, con el mayor grado
posible de independencia, autonoma, participacin, logros personales y
dignidad humana El cuidado paliativo es uno de los modelos de atencin que
se brinda a pacientes con enfermedades terminales que se encuentran
prximos al final de su vida. La curacin de la enfermedad no es el principal
objetivo de la atencin, sino el manejo integral de la persona, el alivio del dolor
y los sntomas y una mejora de su calidad de vida
La fragilidad del anciano aqu expuesta, es un tipo de situacin de terminalidad
que se presenta como caractersticas diferenciales respecto a otras, la edad
avanzada, la presencia de un desencadenante de eventos patolgicos y la
dificultad para determinar el momento en que nos hallamos ante la situacin de
terminalidad.
Se define al anciano frgil como aqul que presenta un aumento de la
vulnerabilidad ante la presencia de estresores, como consecuencia de la
disminucin o la alteracin de sus reversas fisiolgicas, estando implicados
criterios

socio-demogrficos

(edad,

soporte

social,

etc.),

mdicos

(pluripatologa, hospitalizacin y/o reingresos, dficit sensoriales, etc.) y

funcionales (actividades bsicas e instrumentales).
Quiz las caractersticas que con mayor frecuencia se tienen en cuenta al
hablar de fragilidad son las que se detallan a continuacin

Edad muy avanzada

Discapacidad
Presencia de mltiples enfermedades crnicas
Polifarmacia
Sndromes geritricos
Alto riesgo de hospitalizacin, institucionalizacin, enfermedad aguda o
muerte.
Por tanto es importante que los cuidados que se proporcionen a estos
pacientes sean integrales (abarcando aspectos clnicos, funcionales y sociales)
y que sean realizados por un equipo multidisciplinar que responda de forma
conjunta e interdisciplinar a las necesidades de atencin que se requieran, en
funcin de la fase de enfermedad en que nos encontremos y por tanto en el
nivel asistencial que se precise. De hecho, la atencin al paciente anciano que
se halla al final de la vida no puede suponer una mera suspensin de los
tratamientos curativos, sino que requiere un manejo experto de la situacin de
terminalidad. Requiere asumir la mxima de los cuidados paliativos: la atencin
integral al paciente y su familia con el objetivo de disminuir su sufrimiento y
aumentar su calidad de vida. Las intervenciones psicolgicas en cuidados
paliativos se sitan en el marco del trabajo del equipo interdisciplinar, necesario
para lograr la atencin de todos los mbitos del ser humano (fsico, psicolgico,
social, espiritual). Conociendo las dificultades de separar unos aspectos de
otros, el presente trabajo pretende una aproximacin al anciano frgil desde el
punto de vista psicolgico.
Es sumamente importante recordar que el respeto y atencin a la idiosincrasia
de los pacientes ancianos condicionar la valoracin y tratamiento de los
mismos en todos los aspectos: fsico, cognitivo, afectivo, social

EL COUNSELLING
La experiencia clnica acumulada a lo largo de las ltimas dcadas en diversos
pases muestra que el counselling es muy til, especialmente, en el mbito de

los cuidados paliativos. Para acercarse al objetivo de los cuidados paliativos,

una muerte digna y en paz, es necesario contar con una gestin de calidad que
tenga en cuenta: a) calidad en los procesos; b) calidad en una relacin que
quiere ser de ayuda; y c) calidad en el cuidado del profesional.
El counselling es el instrumento de eleccin en la comunicacin del profesional
con el enfermo y sus familiares, proporcionando las bases para el manejo de
respuestas emocionales. El counselling, como ya se expresa en el documento
base, consiste en el uso de los principios de comunicacin con el fin de
desarrollar el autoconocimiento, la aceptacin, el crecimiento emocional y los
recursos personales, siendo la labor del profesional la de facilitar la tarea del
paciente, respetando sus valores, sus recursos personales y su capacidad de
determinacin. Se basa fundamentalmente en habilidades sociales, tcnicas de
autocontrol y estrategias de resolucin de problemas, siendo la empata uno de
sus elementos ms importantes. Nos permite identificar preocupaciones,
necesidades y problemas de un modo especfico, lo cual es fundamental para
tranquilizar y facilitar los recursos que se necesiten. Nos proporciona
informacin clave para la intervencin, que nos posibilita reforzar y facilitar
recursos ya existentes y distinguir entre reacciones normales y patolgicas.
Proponemos la utilizacin del counselling, adems de para realizar la
valoracin que se especifica posteriormente, para promover la expresin
emocional del paciente, para reforzar conductas adaptativas y fomentar estilos
de afrontamiento positivo, as como para promover cambios cognitivos y
conductuales ms estables que los obtenidos mediante la simple informacin,
ya que es el propio sujeto el que se da respuestas a s mismo. En la misma
lnea, se han utilizado otras tcnicas que habiendo probado su eficacia en otros
mbitos pueden resultar tiles para abordar la problemtica emocional de los
pacientes al final de su vida.

PROPUESTA DE INTERVENCIN.
El tiempo de que se dispone es mnimo, la planificacin de la teraputica debe
ser por tanto a muy corto plazo y con toda la urgencia que el rigor profesional
permita. Tampoco el paciente tiene mucho tiempo y menos todava tiempo para

perder. Por ello es fundamental evaluar e intervenir estrictamente en lo que

consideremos que puede ser realmente til para la persona en estas
circunstancias.

Por

ltimo,

resaltar

la

importancia

de

la

asistencia

interdisciplinar ya que las necesidades de los pacientes son de diversa ndole.

A los sntomas fsicos se unen las necesidades emocionales, espirituales y
sociales que precisan de diferentes conocimientos profesionales coordinados
para ser atendidas. As, es necesario adems de eficacia profesional, tener
actitudes y habilidades de trabajo en equipo.
La propuesta de intervencin psicolgica con la que conseguimos disminuir la
sintomatologa ansioso depresiva y aumentar la sensacin de bienestar global
expresada por el paciente anciano, se basa en el counselling, un instrumento
fundamental, tanto para la intervencin del psiclogo en el mbito paliativo
como para la necesaria provisin de soporte emocional por parte de todo el
equipo teraputico.
El paquete teraputico antes mencionado adaptado para cada paciente
particular es en un marco counselling: restructuracin cognitiva, relajacin,
refuerzo diferencial, control de estmulos, entrenamiento en solucin de
problemas, programacin de actividades placenteras, parada de pensamiento,
auto instrucciones.
Las tcnicas de reestructuracin cognitiva facilitarn el abordaje de
respuestas ansiosas y depresivas, tanto de las que forman parte del proceso
de adaptacin del paciente como de aquellas que podran ser consideradas
parte de un trastorno psicolgico concreto. Pretenden ayudar al paciente a
modificar la forma en que evala determinados aspectos de la situacin que le
est causando malestar. Evitar la abstraccin selectiva de consecuencias
negativas y el resto de ideas irracionales que pueden provocar la aparicin de
culpa, ideas devaluativas, pensamientos catastrofistas...
Tcnicas de relajacin. Se sugiere la utilizacin de verbalizaciones de
sugestin, visualizacin o hipnosis, puesto que as evitaremos procedimientos
que implican un esfuerzo fsico y pueden provocar malestar a pacientes con
gran debilidad y deterioro. Nosotras sugerimos el uso (en aquellos casos en
que se detecta una predominancia de las manifestaciones fisiolgicas de la

ansiedad y no se encuentra ningn otro recurso que el paciente pueda utilizar

de forma espontnea para lograr su remisin) el entrenamiento en ejercicios de
respiracin, seguido de un ejercicio de imaginacin guiada.
Refuerzo diferencial. Ante quejas o llanto excesivo puede ayudarnos a
romper la asociacin de stos con la recepcin de ayuda.
El control de estmulos y la programacin ambiental. Disminucin de la
deprivacin estimular y promocin de entornos teraputicos no depresgenos.
Entrenamiento

en solucin de problemas tanto personales como

interpersonales.
Programacin de actividades placenteras. Disminuyen los pensamientos
reiterativos y son una fuente de gratificacin para el paciente. Adems puede
ser un modo de aumentar el apoyo social cuando se comparten con otras
personas.
Parada de pensamiento y autoinstrucciones. Entrenar al paciente a manejar
su dilogo interno y detener pensamientos reiterativos hacia conclusiones
catastrofistas que se generan automticamente
Como se puede observar no hemos descrito de forma pautada y
homogeneizada la estructura de las diferentes sesiones teraputicas. Ello se
debe a la imposibilidad de estructurar algo que slo puede estructurarse con el
paciente

concreto

que

tenemos delante, con

sus preocupaciones y

necesidades. De esta manera, entendemos que pautar una sesin para todos
los pacientes de, por ejemplo relajacin, no tiene demasiado sentido cuando
algunos se relajan perfectamente mediante otras tcnicas, menos ortodoxas
(por ejemplo hablando con su esposa de su nieto) pero mximamente
efectivas. De igual modo, decidir a priori que la segunda sesin ser la que
dediquemos, por ejemplo a abordar los temores del paciente, ser poco viable
de mantener si al acudir a su habitacin nos expresa otra preocupacin
prioritaria para l en ese momento.
Por otra parte sealar que aquellos aspectos que homogenizan la intervencin
propuesta son:

 Realizacin de evaluacin previa a la intervencin de diferentes aspectos:

Necesidades y respuestas emocionales (cules son las principales
preocupaciones, ayudar a definirlas y priorizarlas).
Necesidades de informacin (qu informacin posee el enfermo respecto a
su situacin clnica, qu quiere saber...).
Estrategias de afrontamiento que utiliza (bsqueda activa, pasividad,
indefensin, negacin) y recursos que posee (estrategias y modos con los que
ha afrontado situaciones difciles con anterioridad).
Redes de apoyo (soporte social y familiar).
Presencia de problemtica psicopatolgica.
Acontecimientos crticos de la historia personal (nivel de aversividad
acumulada: ej. duelo reciente).
Complemento de la recogida de informacin con la que pueden aportar los
cuidadores del paciente y con la ofrecida por el resto del equipo teraputico.
Sesiones individuales, en un despacho o en la habitacin del paciente tras
pedir a los acompaantes que dejen solo al paciente y el psiclogo/a. En
algunas ocasiones, puede ser conveniente pedir a algn familiar que participara
en alguna sesin con algn objetivo concreto, habitualmente fomento de la
comunicacin entre ellos o ayudar a pautar actividades distractoras.
Periodicidad de las sesiones a razn de 3 das por semana. Ofrecer al
paciente la posibilidad de solicitar localizacin del psiclogo/a en el horario que
las caractersticas asistenciales lo permitan
Como hemos comentado anteriormente y enfatizamos de nuevo, teniendo en
cuenta la necesidad de personalizar las actuaciones, las siguientes estrategias
tambin pueden resultar tiles:
1. Facilitar el des-ahogo emocional, sugirindo el contacto con la emocin, la
identificacin y la comprensin, para, posteriormente, ayudar a canalizarla.
2. Preguntar motivos (fsicos, emocionales, espirituales). Es importante no
inferir las razones de los sentimientos del paciente. Puede estar reaccionando

a una prdida previa, anticipando un evento aversivo futuro o sufriendo las

consecuencias de un sntoma deficientemente controlado. Considerar la
posibilidad de organicidad.
3. Preguntar y escuchar el abanico de necesidades para valorar aquellas que
pueden ser cubiertas o las que precisan ayuda para conseguir progresos en el
proceso de adaptacin.
4. Puesto que los tres componentes esenciales de toda reaccin emocional
son: pensamientos, reacciones fisiolgicas y comportamientos ser necesario
intervenir en cada uno de ellos teniendo en cuenta sus relaciones interactivas.
5. Resulta de gran ayuda el entrenamiento en reestructuracin cognitiva,
facilitando el cambio hacia otros pensamientos productivos que permitan al
paciente reencuadrar su situacin y generen bienestar.
6. Fomentar la prevencin de respuestas. Preparando a la persona para
aquellos acontecimientos que pueden presentarse en el futuro y pueden
resultar difciles de abordar, posteriormente, a lo largo de la enfermedad.
7. Propiciar la atencin selectiva en las dos vertientes: positiva y negativa,
atendiendo aspectos y pensamientos agradables y dejando fluir los
desagradables.
8. Fomentar una actitud de aceptacin activa y serena sabiendo que las cosas
son como son, no como nos gustara que fuesen. Las tcnicas de Mindfullness
pueden ser de especial ayuda.
9. Utilizar las tcnicas de solucin de problemas. Es especialmente til en la
bsqueda de soluciones o alternativas a situaciones conflictivas puntuales que
aparezcan en la fase final de la vida.
10.

Entrenar en tcnicas de relajacin, visualizacin, autohipnosis, y otras

similares. Se trata de estrategias complementarias y nunca alternativas a la

teraputica biomdica paliativa que se administra.
11. Motivar al paciente a ser asertivo en la expresin de sus propias
necesidades tanto con los profesionales como con su propia familia. Con

frecuencia el paciente se refugia en el silencio por no preocupar o agregar

sufrimiento a sus familiares, lo que incrementa su nivel de ansiedad.
12. Dar garanta de soporte desde las claves de disponibilidad, accesibilidad y
confidencialidad, tanto para peticin de informacin como para explicitacin de
las emociones.
Como consideracin final hemos de hacer hincapi que en que las tcnicas a
utilizar en pacientes al final de la vida son las mismas que las que se emplean
con otras personas en diferentes circunstancias vitales. No obstante igualmente
importante resulta ser especialmente sensible a la situacin tan delicada y
definitiva para la vida de las personas en que se producen nuestras
intervenciones.