Rev. Bras. Farm.

93(2): 242-249, 2012

PESQUISA / RESEARCH

Transtornos menores de sade na farmcia comunitria: diretrizes para atuao

farmacutica no tratamento de dermatomicoses
Minor health disorders in community pharmacy: guidelines for pharmaceutical activity in the
treatment of dermatomycosis
Recebido em 24/11/2011
Aceito em 19/03/2012
1

Inajara Rotta , Michel Fleith Otuki , Cassyano Janurio Correr *

1
2

Programa de Ps Graduao em Cincias Farmacuticas da Universidade Federal do Paran, Curitiba, Paran, Brasil
Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, Paran, Brasil

RESUMO
As dermatomicoses so infeces fngicas frequentes, sendo os antifngicos tpicos, na maioria dos casos, a terapia de
primeira escolha. O desenvolvimento de protocolos clnicos baseados em evidncias essencial, a fim de orientar a conduta
farmacutica no atendimento a transtornos menores e promover a automedicao responsvel. O objetivo do presente estudo
propor um protocolo clnico para avaliao e tratamento de dermatomicoses, enfocando o uso de medicamentos isentos de
prescrio, os fatores associados doena que devero ser reconhecidos no processo de cuidado do paciente e as situaes em
que o encaminhamento mdico recomendado. Este trabalho foi concebido a partir de uma reviso sistemtica de ensaios
clnicos randomizados envolvendo antifngicos de uso tpico. Ao seguir as etapas do algoritmo de tratamento apresentado
neste trabalho, o profissional farmacutico estar proporcionando ao paciente o cuidado mais adequado e baseado em
evidncias para sua condio clnica.
Palavraschave: Guia de Prtica Clnica, Transtorno menor, Servios Comunitrios de Farmcia, Dermatomicoses
ABSTRACT
Dermatomycosis are frequent fungal infections and its treatment is mostly based on topical antifungals. The development of
clinical protocols is essential for providing health care promotion, in order to guide pharmaceutical management related to
minor disorders and to promote a safe self-medication. The aim of this study is propose a clinical protocol for evaluation and
treatment of dermatomycosis, focusing over the counter drugs, factors associated with disease that will be recognized in the
patient care process and situations in which medical referral are recommended. This study was achieved based on a systematic
review of randomized controlled trials involving topic antifungals. By following the treatment algorithm showed in this study,
the pharmacist will provide the best patient care based on evidences for its clinical condition.
Keywords: Practice Guideline, Minor Disorder, Community Pharmacy Services, Dermatomycosis

INTRODUO
As infeces fngicas podem ser clinicamente
classificadas em micoses superficiais, subcutneas e
sistmicas, de acordo com o stio inicial de infeco.
Alguns autores consideram ainda a existncia de micoses
cutneas, as quais so restritas aos tecidos queratinizados
da pele, plos e unhas, podendo ser causadas por

dermatfitos, leveduras e fungos filamentosos no

dermatfitos. J as micoses superficiais so causadas por
fungos que invadem apenas as camadas mais superficiais
da camada crnea da pele ou da haste livre dos plos
(Richardson&Warnock,
1993,
Garber,
2001,
Veronesi&Focaccia, 2005).

* Contato: Cassyano Janurio Correr, Departamento de Farmcia. Universidade Federal do Paran, Av. Pref. Lothrio Meissner, 632. Curitiba, PR, Brasil.
CEP 80210-170, Telephone: +55 41 3360-4076 / Fax +55 41 3360-4101. E-mail: cassyano@ufpr.br

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As dermatomicoses, enquadradas como micoses
superficiais ou cutneas, dependendo da classificao
adotada, representam as infeces fngicas mais
difundidas entre os humanos, sendo uma causa importante
de morbidade. Apesar de raramente apresentarem risco de
vida para os pacientes, podem acarretar efeitos
debilitantes, afetando a sua qualidade de vida por tempo
limitado (Garber, 2001, Borgers et al., 2005, Charles,
2009). As dermatomicoses so consideradas transtornos ou
distrbios menores de sade, de baixa gravidade e que
geralmente evoluem para cura espontnea. Nos casos em
que o paciente procura auxlio na farmcia comunitria, o
farmacutico deve certificar-se de que o problema pode ser
tratado com medicamentos isentos de prescrio mdica
ou se faz-se necessrio o encaminhamento para outro
servio de sade (WHO, 1998).
As dermatomicoses mais comuns so as dermatofitoses
ou tineas, causadas por fungos dermatfitos pertencentes
aos gneros Trichophyton, Microsporum e Epidermopyton.
Leveduras e outros fungos filamentosos normalmente
saprobiotas ou patgenos de plantas, podem causar
dermatomicoses oportunistas semelhantes s causadas por
dermatfitos. Alm destes micro-organismos, agentes da
microbiota humana, como Candida spp., e Malassezia
furfur, so causadores de candidase cutnea e pitirase
versicolor, respectivamente, importantes dermatomicoses
(Gupta et al., 1998, Zhang et al., 2007). A Figura 1
apresenta uma classificao das dermatomicoses.

Figura 1. Classificao das Dermatomicoses (Gupta et al.,

1998; Zhang et al., 2007)
As manifestaes clnicas das dermatomicoses variam
com a localizao anatmica, durao da infeco e
relao estabelecida entre o patgeno e o hospedeiro.
Conforme o grau de adaptao do fungo ao hospedeiro,
podem ocorrer infeces de curso agudo, espontaneamente
regressivas, ou de curso crnico de longa durao, sendo
possvel tambm uma relao de comensalismo. Na
maioria dos casos, os sintomas so moderados, no
havendo risco de vida para o paciente (Gupta et al., 1998,
Garber, 2001, Thomas, 2003, Veronesi&Focaccia, 2005).
Dermatofitoses
Os dermatfitos usualmente propagam-se de um
indivduo infectado para outro por contato direto ou
indireto, por meio do compartilhamento de utenslios
contaminados, como roupas, pentes, toalhas e lenis
(Gupta et al., 1998). Porm, o simples contato no
suficiente para desencadear a infeco, devendo haver

fator predisponente local. O uso crnico de corticides e a

presena de doenas crnicas, como diabetes e neoplasias,
so fatores responsveis pelo agravamento e persistncia
da infeco (Veronesi&Focaccia, 2005).
As invases teciduais por dermatfitos geralmente
limitam-se pele, devido sua incapacidade de penetrao
em tecidos mais profundos ou rgos (Gupta et al., 1998).
Porm, embora a leso esteja limitada camada externa da
pele e anexos mortos, a destruio dos tecidos pode ser
extensa e a reao imunolgica do hospedeiro grave, sendo
a manifestao clnica consequncia da reao txica e
alrgica do hospedeiro presena do fungo e de seus
metablitos (Veronesi&Focaccia, 2005).
H dermatfitos de distribuio cosmopolita e outros de
distribuio geogrfica limitada, havendo tambm
variaes regionais com relao a tipos e frequncias de
espcies isoladas. Na regio sul do Brasil, T. rubrum,
seguido de Microsporum canis e T. mentagrophytes so os
agentes mais comumente isolados. Em todas as regies
brasileiras, o gnero Trichophyton o mais prevalente.
Dessa forma, alguns dermatfitos so agentes comuns de
dermatomicoses, outros so menos frequentes e h ainda
aqueles que dificilmente causam infeco (Gupta et al.,
1998, Veronesi&Focaccia, 2005, Scheler et al., 2010).
Na nomenclatura clnica das dermatomicoses so
utilizadas as denominaes tinea seguidas do stio
anatmico envolvido (Gupta et al., 1998).
Tinea pedis
Tinea pedis, tambm conhecida como p de atleta, a
dermatofitose mais prevalente. Alm de atingir as regies
interdigitais pode tambm se estender para as superfcies
laterais e solas dos ps (Degreef&DeDoncker, 1994,
Garber, 2001, Crawford&Hollis, 2007).
A doena pode se apresentar clinicamente de trs formas:
interdigital, mocassim e vesico-bolhosa. A infeco do
tipo interdigital a mais comum, sendo caracterizada por
fissuras e macerao em praticamente todos os espaos
interdigitais (Hainer, 2003, Gupta et al., 2005).
A infeco do tipo mocassim ou crnica plantar atinge
solas, calcanhares e laterais dos ps, sendo caracterizada
por finas escamas dispersas na pele, a qual assume
colorao variando de rosa a vermelha e torna-se
moderadamente seca, grossa e hiperquerattica.
Manifestaes mais graves acarretam inflamao da pele,
associada a eritema e odor, podendo causar
secundariamente infeces nas unhas (Hainer, 2003,
Thomas, 2003, Gupta et al., 2005).
A tinea pedis vesico-bolhosa ocorre com menor
frequncia, porm a forma de infeco mais grave,
apresentando perodos de inflamao aguda e intensa,
caracterizada pela presena de vesculas, pstulas e bolhas,
geralmente nas solas dos ps (Hainer, 2003, Gupta et al.,
2005).
Pacientes com doenas da pele como queratlise
corrosiva, eritrasma, eczema, psorase pustular e dermatite
de contato, podem apresentar manifestaes clnicas
similares tinea pedis, sendo importante serem
corretamente diagnosticados. A evidncia de onicomicose
concorrente pode ser um indcio da presena desta
dermatofitose (Hainer, 2003, Thomas, 2003).

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Tinea corporis
A doena, geralmente bilateral, apresenta-se tipicamente
como leses escamosas anulares nicas ou mltiplas, que
podem espalhar-se radialmente, estando presentes no
tronco, extremidades e raramente na face. medida que o
anel se expande, a poro central da leso torna-se clara,
levemente elevada, com borda avermelhada e margens
acentuadas, devido abrupta transio da pele sadia
anormal. Nas bordas das leses podem ser evidenciadas
pstulas (Hainer, 2003, Thomas, 2003).
Pode no haver inflamao e prurido, sendo apenas as
bordas ativas das leses facilmente perceptveis. Assim,
essas leses podem ser ignoradas pelo paciente at que se
tornem confluentes e cubram totalmente as costas, ndegas
ou significativas reas do peito (Aly et al., 2001).
O diagnstico diferencial de tinea corporis deve incluir
doenas que com ela se assemelham, como eczema,
impetigo, dermatite de contato, pitirase rosea, granuloma
anular e psorase localizada. O histrico de contato com
animais e pessoas com leses com padro anular pode
contribuir para a definio do diagnstico (Hainer, 2003,
Thomas, 2003).
Tinea cruris
A ocorrncia de tinea cruris mais comum em
indivduos do sexo masculino, afetando a regio da virilha,
coxas e podendo estender-se para as ndegas e abdmen,
sendo raramente atingidos o escroto e o pnis (Aly et al.,
2001, Hainer, 2003).
A infeco propiciada por temperaturas e umidades
elevadas ocasionadas pelo uso de roupas molhadas e
apertadas que promovem ocluso da regio inguinal. Alm
disso, a doena pode ser contrada por contato com pessoas
e objetos inanimados infectados (Aly et al., 2001, Hainer,
2003).
Clinicamente a doena manifesta-se por meio da
presena de pstulas e vesculas na borda da rea
infectada, associadas macerao, sensao de queimao
e prurido. A poro central da leso usualmente
eritematosa ou levemente marrom em indivduos de pele
clara (Hainer, 2003, Thomas, 2003).
Tinea cruris deve ser distinguida de infeces que
causam leses similares como eritrasma, psorase,
dermatite seborrica e intertrigo mecnico. O
acometimento da regio do escroto e do pnis pode ser til
na distino entre candidases e tinea cruris, uma vez que a
ltima raramente os afeta (Aly et al., 2001, Hainer, 2003,
Thomas, 2003).
Tinea capitis
Na tinea capitis, o cabelo e couro-cabeludo
especialmente de crianas so acometidos, sendo seu
agente causal dependente da localizao geogrfica
(Chan&Friedlander, 2004, Gupta et al., 2005). A
composio do sebo a partir da adolescncia tem
propriedades fungistticas, o que justifica a maior
ocorrncia
desta
dermatofitose
na
infncia
(Favaretto&Ponzio, 2006).
A manifestao clnica da doena bastante variada,
conforme o gnero do fungo infectante, podendo incluir ou
no episdios inflamatrios. A apresentao mais comum

a sua forma seborrica, caracterizada por descamao

difusa e muitas vezes sem perda notvel de cabelo. A
forma denominada black dot consiste em reas de alopcia
bem demarcadas com pequenos pontos pretos que
representam a quebra do fio de cabelo no orifcio folicular.
Em outra forma de manifestao da doena so
evidenciadas pstulas e reas incrustadas, localizadas ou
difusas. Por fim, podem se formar leses denominadas
kerion, as quais correspondem a massas inflamatrias do
couro-cabeludo que surgem devido exagerada resposta
imunolgica mediada por clulas
(Aly et al.,
2001,
Pomeranz&Sabnis,
2002,
Hainer,
2003,
Chan&Friedlander, 2004).
Associada alopcia, descamao e prurido do courocabeludo, a adenopatia occipital outro achado clnico
relacionado doena. Quando a descamao e inflamao
so proeminentes, deve-se fazer o diagnstico diferencial
para excluir doenas como dermatite seborrica, dermatite
atpica e psorase. J quando a alopcia proeminente,
diagnsticos para deteco de alopcia aerata e
tricotilomania devem ser realizados (Hainer, 2003).
Tinea unguium
As onicomicoses, das quais faz parte a tinea unguium,
representam aproximadamente 33% de todas as infeces
fngicas da pele e 50% de todas as desordens que
acometem as unhas. Estudos sugerem que estas infeces
afetam entre 2% a 13% da populao em todo o mundo e
30% nos grupos de risco, como os diabticos e idosos, uma
vez que h evidncias que a sua prevalncia aumenta com
a idade, apresentando uma prevalncia de 5% em pacientes
com idade maior ou igual a 55 anos, e pacientes diabticos
tm risco trs vezes maior de serem afetados, podendo o
negligenciamento da infeco acarretar sequelas graves
(Garber, 2001, Crawford&Hollis, 2007). Alm destes
fatores, h outros que predispe o desenvolvimento da
infeco, como histrico familiar positivo para
onicomicose, presena de tinea pedis, sexo masculino,
trauma nas unhas, imunossupresso, pobre circulao
arterial, fumo, e, possivelmente, psorase. Importante
destacar que esta dermatomicose no de natureza
contagiosa (Gupta et al., 2005, Veronesi&Focaccia, 2005).
Aproximadamente 90% dos casos reportados de infeces
nas unhas dos dedos dos ps e 50% nas unhas dos dedos
das mos so devidos aos dermatfitos Trichophyton
rubrum
e
Trichopyton
mentagrophytes,
sendo
caracterizados como tinea unguium. Porm, a onicomicose
pode tambm ser causada por fungos no dermatfitos,
como Aspergillus spp, Fusarium spp., Acremonium spp.,
Scopulariopsis spp. e Scytalidium spp., e leveduras, como
espcies de Candida (Garber, 2001, Gupta et al., 2005).
Estes micro-organismos podem afetar toda a regio da
lmina ungueal, infectando uma, algumas ou todas as
unhas simultaneamente, dependendo do agente etiolgico
envolvido e da imunidade do hospedeiro. Muitas vezes
ocorre mudana da colorao e textura das unhas, as quais
podem tornar-se mais espessas. No padro subungueal
distal, o mais comum de ocorrer, a unha se apresenta
descolada a partir da sua extremidade distal, onde podem
ser observados acmulos de queratina. As onicomicoses
esto geralmente associadas com infeces da pele, po-

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dendo nestes casos atuarem como fonte de reinfeco se
apenas a pele for tratada (Favaretto&Ponzio, 2006,
Crawford&Hollis, 2007).
O diagnstico diferencial da doena inclui traumas,
psorase, tumores de unhas, doena vascular perifrica,
dermatite atpica, dermatite de contato e sndrome da unha
amarela
(Hainer, 2003).
Outras Dermatomicoses
Pitirase versicolor
A pitirase versicolor uma infeco que afeta as reas
ricas em lipdios do corpo, causada por Malassezia furfur,
uma levedura comensal da pele que assume a forma
patognica de hifas ao invadir a camada crnea epitelial
(Gupta et al., 2004, Veronesi&Focaccia, 2005).
Clinicamente manifesta-se como pequenas leses ovais
ou circulares, medindo de 1 a 2 centmetros, hipo ou
hiperpigmentadas, com colorao variando de castanha a
caf-com-leite. As manchas so mltiplas, podendo
tornar-se confluentes e cobrir grandes reas, especialmente
tronco, raiz dos membros superiores e pescoo, raramente
afetando a face. Porm, em crianas, o rash pode ocorrer
em toda a rea facial e as leses podem ser cobertas por
finas escamas (Rezabek&Friedman, 1992, Aly et al., 2001,
Veronesi&Focaccia, 2005).
A doena de distribuio cosmopolita, porm de maior
frequncia em regies intertropicais, tendo como fatores
predisponentes ao seu desenvolvimento a excessiva
transpirao, manuteno de ambiente corporal mido,
m-nutrio, presena de doenas crnicas e
imunossupresso (Rezabek&Friedman, 1992, Garber,
2001).
Pitirase versicolor algumas vezes confundida com
outras desordens dermatolgicas como pitirase alba, sfilis
secundria e vitiligo, sendo importante o diagnstico
diferencial, o qual pode ser realizado por meio de cultura
fngica. Como Malassezia furfur no cresce em meios de
cultura empregados na rotina sem a presena de
suplementos, a cultura pode ser til para diferenciar
pitirase
versicolor
de
outras
dermatomicoses
(Rezabek&Friedman, 1992, Drake et al., 1996).
A alterao da pigmentao da pele no resolvida to
rapidamente quanto a erradicao do agente causal. Dessa
forma, importante aconselhar ao paciente que isto no
indica falha teraputica e que podem ser requeridas muitas
semanas para a pele readquirir sua colorao normal
(Rezabek&Friedman, 1992, Aly et al., 2001).
Candidase cutnea
Apesar de haver mais de 80 espcies de Candida, a
grande maioria das doenas humanas causada por
Candida albicans, uma levedura que coloniza superfcies
mucosas, como o trato gastro-intestinal, vagina e pele,
sendo estes os stios em que ocorre a maioria das infeces
(Rezabek&Friedman, 1992).
A infeco superficial por Candida spp., na maioria das
vezes, est relacionada a algum fator predisponente local
ou sistmico, como idades extremas (lactentes e idosos),
gestantes, ocluso das superfcies epiteliais, desordens do
sistema imunolgico e imunossupresso, presena de do-

enas crnicas e uso prolongado de antibiticos de amplo

espectro ou glicocorticides (Rezabek&Friedman, 1992,
Hay, 1999).
As candidases cutneas podem se manifestar de muitas
formas, sendo as mais comuns paronquia crnica,
interdigital erosiva, candidase intertrigo, queilite angular
ou perleche e dermatite de fraldas (Rezabek&Friedman,
1992, Aly et al., 2001).
A paronquia a infeco da pele situada ao redor das
unhas por Candida spp., podendo tambm ser causada por
certas bactrias, como Staphylococcus aureus. A pele
periungueal torna-se levantada e dolorosa, podendo
ocorrer liberao de pus. Mais raramente ocorre invaso da
lmina da unha associada oniclise. Os pacientes mais
susceptveis a desenvolverem a infeco so aqueles que
se expe gua durante longos perodos (Hay, 1999).
Na candidase interdigital, bastante frequente em locais de
clima quente, pode ocorrer macerao e descamao entre
os dedos dos ps e eroso superficial entre os dedos das
mos. Candidase intertrigo corresponde dermatose
inflamatria irritativa e dolorosa confinada s dobras do
corpo, sendo favorecida pela presena de candidases
secundrias, e ocorrendo mais comumente em pacientes
obesos ou diabticos (Hay, 1999).
A queilite angular se manifesta por meio de macerao e
eritema nos cantos da boca, sendo vulgarmente conhecida
como boqueira. O uso de aparelhos dentrios constitui-se
em outro fator de predisposio doena, uma vez que
distorcem o ngulo bucal (Rezabek&Friedman, 1992).
Por fim, a dermatite de fraldas se origina pela passagem
da Candida spp. presente no intestino at a regio do
perneo. Se este estiver mido e levemente macerado, criase um ambiente propcio para o desenvolvimento da
doena, a qual usualmente apresenta-se como leses
vermelhas confluentes e bem demarcadas por bordas
serpiginosas (Rezabek&Friedman, 1992). Pelo fato da
populao alvo desta dermatomicose serem crianas
geralmente com idade inferior a 2 anos, so situaes que
requerem um encaminhamento mdico.
Avaliao farmacutica na farmcia comunitria
O processo de cuidado de pacientes com dermatomicoses
requer que o profissional farmacutico conhea alguns
fatores importantes da doena, como tempo de durao e
gravidade, localizao, aparncia das leses e histrico
prvio, a fim de estabelecer uma conduta adequada a cada
condio.
O tempo de durao e gravidade da doena so fatores
importantes, uma vez que pacientes com dermatomicoses
em estgio crnico e recorrente, com resposta insatisfatria
aos antifngicos tpicos, devero ser encaminhados ao
mdico. Manifestaes graves da doena, com ruptura da
barreira epitelial, muitas vezes so associadas a infeces
bacterianas, sendo casos que tambm requerem
encaminhamento ao mdico.
Outras situaes em que o encaminhamento mdico
aconselhvel incluem leses que acometem reas extensas,
quando o acesso das formulaes tpicas s leses
dificultado e quando o paciente imunocomprometido ou
criana com idade inferior a 2 anos de idade. Alm destas
situaes, tinea capitis e onicomicoses requerem terapia

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oral como tratamento de primeira escolha, exigindo uso de
medicamentos sob prescrio mdica (Hainer, 2003,
Blenkinsopp et al., 2005, Gupta&Cooper, 2008).
Ateno particular deve ser dada a pacientes diabticos,
uma vez que estes podem ter circulao falha ou pobre
inervao nos ps, sendo mais propensos a adquirirem
infeces secundrias e feridas de difcil cicatrizao.
Pacientes diabticos, com suspeita de tinea pedis, devem
ser encaminhados ao mdico (Blenkinsopp et al., 2005).
As dermatomicoses manifestam-se atravs de leses
caractersticas, com evoluo centrfuga ou anelar,
apresentando uma poro central clara rodeada por uma
borda mais ativa avermelhada, escamosa e elevada. As
unhas, por sua vez, tornam-se quebradias, frgeis,
espessas, com aspecto branco ou amarelado (Blenkinsopp
et al., 2005, Favaretto&Ponzio, 2006). Para visualizao
do padro destas leses, o farmacutico poder consultar o
atlas dermatolgico de doenas tropicais, vinculado
Sociedade Brasileira de Dermatologia, disponvel online
(troias.org.br/default2.aspx).
Em pacientes com histria de falha em tratamento
pregresso e recorrncia da infeco, medidas de avaliao
da adeso ao tratamento devero ser estabelecidas. Para
tanto, o paciente poder ser questionado com relao
quantidade total de medicamento empregada nos
tratamentos efetuados. Para avaliao da quantidade de
medicamento necessria para todo o tratamento pode ser
adotada a medida denominada Unidade da Ponta do
Dedo (UPD) ou Fingertip Unit (FTU), que representa a
quantidade de forma farmacutica semi-slida aplicada na
ponta do dedo indicador de um adulto, no espao
compreendido entre a primeira dobra e a ponta do dedo.
Foi estabelecido que 1 UPD representa 0,5 grama do
medicamento tpico, sendo tambm definido o nmero de
UPDs necessrias para cobrir diferentes reas do corpo.
Conhecendo-se a extenso das leses, o nmero de
aplicaes dirias requerido e o perodo de tratamento,
conforme a terapia eleita possvel estabelecer o nmero
de UPDs e assim definir a quantidade de medicamento
necessria (Long&Finlay, 1991, Kamali, 2006). Como
exemplo pode-se citar o caso de um paciente portador de
tinea pedis, limitada aos espaos interdigitais que tenha
realizado tratamento com um antifngico azlico, cujo
protocolo de tratamento preconiza duas aplicaes dirias
durante 30 dias. Considerando-se que apenas 1 UPD
suficiente para cobrir as leses, pode-se estimar que sero
necessrias 30 gramas do produto (0,5 x 2 x 30).
A Figura 2 apresenta um algoritmo de tratamento de
dermatomicoses, sendo destacadas as condies que
requerem encaminhamento ao mdico e como o
farmacutico deve proceder em casos de recorrncia da
doena.
O algoritmo inicia-se com a avaliao clnica das leses,
devendo estas serem compatveis com dermatomicoses.
Nos casos de envolvimento das unhas ou couro-cabeludo,
a rea afetada ser extensa ou de difcil acesso pelos agentes
tpicos, o paciente ser imunocomprometido, diabtico com
leses nos ps ou crianas com dermatite de fraldas,
recomendado o encaminhamento ao mdico. Presena de
co-infeco bacteriana e suspeita de outras desordens
dermatolgicas, que demandam diagnstico diferencial,

tambm exigem encaminhamento mdico. Tratando-se de

recidiva da doena, dever ser analisado se o tratamento
prvio foi efetuado com antifngicos tpicos e de maneira
adequada. A avaliao da adeso ao tratamento e
reeducao do paciente so necessrias nos casos de mau
uso dos medicamentos. Insucessos teraputicos com
antifngicos azlicos ou outros no alilamnicos, como
amorolfina, butenafina e ciclopiroxolamina, podem ser
contornados com o uso da alilamina terbinafina, a qual se
mostra no mnimo igualmente eficaz e requer perodos de
tratamento menores. Caso a terbinafina tenha sido
empregada como terapia de primeira linha e tenha havido
inefetividade, encaminhamento ao mdico recomendado.

Figura 2. Algoritmo de tratamento das dermatomicoses

pelo farmacutico clnico
Para o farmacutico adotar em sua prtica clnica o
algoritmo exposto acima, dever reconhecer o padro das
leses caractersticas de dermatomicoses e as condies
no tratveis com medicamentos isentos de prescrio,
realizar a anamnese do paciente e avaliar a adeso ao
tratamento prvio, quando houver. Diante desta avaliao,
poder indicar o tratamento mais adequado para o
paciente.

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Tratamento
As informaes sobre tratamento aqui apresentadas
baseiam-se em um trabalho de reviso sistemtica e metaanlise de ensaios clnicos randomizados controlados
envolvendo o emprego de antifngicos de uso tpico,
isentos de prescrio mdica, no tratamento das
dermatomicoses. O detalhamento metodolgico e os
principais resultados dessa reviso encontram-se
publicados em outro artigo (Rotta et al., 2012). Foram
analisados 16 frmacos (incluindo a naftifina, no
disponvel no Brasil), apresentados em diversas formas
farmacuticas, em estudos comparativos com placebo ou
outros ativos. Os resultados desse estudo foram
convertidos em recomendaes de tratamento, de modo a
orientar a escolha do medicamento para cada situao
clnica. A estas foram acrescidas evidncias sobre
teraputica no farmacolgica e avaliao clnica do
paciente. Para a definio do nvel de evidncia e grau de
recomendao de cada terapia, foi adotada a classificao
do CEBM (Centre for Evidence Based Medicine) da
Universidade de Oxford, a qual apresentada no Quadro
1.
Quadro 1. Nveis de evidncias e graus de recomendao
dos estudos (Oxford University, 2011)

Tratamento Medicamentoso
O manejo das dermatomicoses consiste na utilizao
primria de formulaes tpicas, orais ou ainda uma
associao destas, em que a sua escolha determinada
pelo stio, extenso da infeco e grau de
comprometimento
(Meis&Verweij,
2001,
Favaretto&Ponzio, 2006, Gupta&Cooper, 2008). Na
maioria dos casos, a infeco efetivamente tratada com o
uso de antifngicos tpicos, devendo ser empregados
antifngicos orais em situaes que envolvem pacientes
debilitados, com doena severa, recorrente e de longa
durao (Hainer, 2003, Blenkinsopp et al., 2005,
Gupta&Cooper, 2008).

Os antifngicos tpicos so enquadrados na categoria de

venda isenta de prescrio e podem permanecer ao alcance
dos usurios em farmcias e drogarias (Brasil, 2003,
Brasil, 2009). So agrupados em duas classes principais:
azlicos, os quais atuam como agentes fungistticos, e
alilaminas, com mecanismo de ao fungicida, sendo a
terbinafina seu nico representante no Brasil. Alm destes,
pode-se destacar o uso de amorolfina, butenafina e
ciclopiroxolamina, no pertencentes classe dos azlicos
ou das alilaminas, como terapias alternativas no tratamento
de dermatomicoses (Gupta et al., 1998).
No Quadro 2 so descritos os antifngicos tpicos
existentes para o tratamento de dermatomicoses no Brasil,
acompanhados das suas apresentaes farmacuticas
disponveis, sua respectiva frequncia de aplicao e
durao do tratamento recomendados. Importante destacar
que a durao do tratamento depende de variveis como
local e extenso da infeco, intensidade das leses e
caractersticas intrnsecas do paciente, sendo considerada
apenas uma estimativa do tempo mdio indicado na
literatura.
Quadro 2. Antifngicos tpicos disponveis no Brasil para
o tratamento de dermetomicoses (Gupta et al., 1998,
Thomas, 2003, Gupta et al., 2004, Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria, 2010)

Caso o paciente no apresente nenhuma condio que

requeira encaminhamento mdico, antifngicos tpicos

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devero ser empregados. Para a obteno de cura
micolgica,
que
consiste
na
erradicao
do
microorganismo causador da doena, e considerando o
custo do tratamento, frmacos azlicos ou outros no
pertencentes classe das alilaminas, podero ser
empregados como terapia de primeira escolha, devendo ser
administrados 2 vezes ao dia durante um perodo de 4
semanas. No h diferena de eficcia entre os frmacos
pertencentes a estas classes, podendo ser adotada a terapia
de menor custo para o paciente (Nvel de Evidncia 1a;
Grau de recomendao A). Na ausncia de resposta a
frmacos azlicos ou outros no alilamnicos, a terbinafina
poder ser empregada, devendo ser administrada 2 vezes
ao dia durante 1 semana (Nvel de Evidncia 1a; Grau de
recomendao A) (Rotta et al., 2012).
Em muitas situaes, o insucesso da terapia devido
sua interrupo precoce pelo paciente, ao perceber melhora
clnica das leses, sem ter havido, necessariamente, cura
micolgica. A vantagem do emprego da terbinafina
consiste na necessidade de um tempo de tratamento mais
curto, justificado pelo seu mecanismo de ao fungicida, o
que pode contornar o problema de falta de adeso ao
tratamento completo. Assim, pacientes que apresentem
insucesso teraputico com frmacos azlicos ou outros no
alilamnicos, decorrente de interrupo precoce do
tratamento, devero ser tratados com terbinafina (Nvel de
Evidncia 1a; Grau de recomendao A)
(Rotta et
al., 2012).
Alm da cura micolgica ao fim do tratamento, a no
ocorrncia de recidivas nas semanas subsequentes
considerada um importante desfecho a ser alcanado,
denominado cura sustentada. A terbinafina produz taxas de
cura sustentada maiores que os derivados azlicos e outros
no alilamnicos (Nvel de Evidncia 1a Grau de
Recomendao D) (Rotta et al., 2012), pelo fato de ser
dotada de propriedades lipoflicas e queratinoflicas,
permanecendo retida no estrato crneo por tempo
prolongado mesmo aps o trmino da terapia (Gupta et al.,
1998, Thomas, 2003). Dessa forma, para pacientes que
apresentem recorrncias frequentes da doena, a
terbinafina torna-se a alternativa mais indicada.
Tratamento No Medicamentoso
Adicionalmente farmacoterapia, medidas no
farmacolgicas, como a educao do paciente com relao
boa higiene dos ps essencial para evitar a recorrncia
de tinea pedis, a qual bastante comum. Os pacientes
devem ser educados a no andar descalos em reas
pblicas, alm de assegurar que os ps e os espaos
interdigitais sejam devidamente secos aps o banho ou
natao. Calados muito fechados devem ser evitados ou
alternados durante 2 a 3 dias, com troca diria de meias
para reduzir a umidade no ambiente dos ps, sendo
tambm recomendado o uso de ps absorventes (Nvel de
Evidncia 5; Grau de Recomendao D) (Thomas, 2003,
Gupta&Cooper, 2008).
O paciente tambm deve ser educado a cuidar bem de
suas unhas, mantendo-as curtas e limpas, ajudando desta
forma a prevenir reinfeces aps um tratamento de
sucesso (Nvel de Evidncia 5; Grau de Recomendao D)
(Gupta et al., 2005).

CONCLUSO
O tratamento de transtornos menores de sade na
farmcia constitui um importante papel destes
estabelecimentos e do farmacutico comunitrio para a
sade pblica. Na maioria dos casos, o paciente ter na
farmcia o nico contato com um profissional da sade
antes e durante a realizao do tratamento com
medicamentos. A responsabilidade do farmacutico est
em identificar aqueles casos que no devem ser tratados
com antifngicos tpicos, mas encaminhados ao medico
para diagnstico e tratamento sistmico, e selecionar o
antifngico e o regime teraputico mais adequados para
cada situao clnica. O presente artigo constitui uma
ferramenta prtica de como alcanar condutas baseadas em
evidncias cientficas, alm da experincia prvia do
paciente e do profissional, de modo que se possa construir
uma prtica clnica responsvel e reconhecida por toda
sociedade.
REFERNCIAS
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Bulrio da
Anvisa - Compndio de Bulas de Medicamentos. Braslia:
ANVISA; 2010. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br.
Acesso em novembro de 2011.
Aly R, Forney R, Bayles C. Treatments for common
superficial fungal infections. Dermatol Nurs. 13(2):91-4,
98-9; quiz 100-1, 2001.
Blenkinsopp A, Paxton P, Blenkinsopp J. Athletes foot.
In: ______. Symptoms in the Pharmacy. A guide to the
management of Common Illness. 5 ed: Blackwell, 2005. p.
158-64.
Borgers M, Degreef H, Cauwenbergh G. Fungal infections
of the skin: infection process and antimycotic therapy.
Curr Drug Targets. 6(8):849-62, 2005.
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA). Resoluo da Diretoria
Colegiada (RDC) n 138, de 29 de maio de 2003.
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA). Instruo Normativa n
10, de 17 de agosto de 2009.
Chan YC & Friedlander SF. New treatments for tinea
capitis. Curr Opin Infect Dis. 17(2):97-103, 2004.
Charles AJ. Superficial cutaneous fungal infections in
tropical countries. Dermatologic Therapy. 22:550-9, 2009.
Crawford F & Hollis S. Topical treatments for fungal
infections of the skin and nails of the foot. Cochrane
Database Syst Rev (3):1-157, 2007.
Degreef HJ & DeDoncker PR. Current therapy of
dermatophytosis. J Am Acad Dermatol. 31(3):S25-30,
1994.
Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham
GF, Hordinsky MK, et al. Guidelines of care for
superficial mycotic infections of the skin: Pityriasis (tinea)
versicolor. Guidelines / Outcomes Committee. American
Academy of Dermatology. J

Am

Acad

Dermatol.

248
Rotta et al.

Rev. Bras. Farm. 93(2): 242-249, 2012

34 (2):287-9, 1996.
Favaretto AL & Ponzio HA. Micoses Superficiais. In:
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina
ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em
Evidncias.
3ed. So Paulo, 2006. p. 1024-1028.
Garber G. An overview of fungal infections. Drugs. 61
Suppl 1:1-12, 2001.
Gupta AK & Cooper EA. Update in antifungal therapy of
dermatophytosis. Mycopathologia. 166(5-6):353-67, 2008.
Gupta AK, Cooper EA, Ryder JE, Nicol KA, Chow
M,Chaudhry MM. Optimal management of fungal
infections of the skin, hair, and nails. Am J Clin Dermatol.
5(4):225-37, 2004.

Thomas B. Clear choices in managing epidermal tinea

infections. J Fam Pract. 52(11):850-62, 2003.
Veronesi R & Focaccia R. Tratado de Infectologia. So
Paulo: Editora Atheneu, 2005.
2167 p.
Zhang AY, Camp WL,Elewski BE. Advances in topical
and systemic antifungals. Dermatol Clin. 25(2):165-83,
2007.
WHO (World Health Organization). The role of the
pharmacist in self-care and self-medication. Geneva, 1998.
Report of the IV Meeting of the WHO Working Group on
the Role of the Pharmacist, 1998, The Hague, The
Netherlands. (WHO/DAP/98.13).

Gupta AK, Einarson TR, Summerbell RC,Shear NH. An

overview of topical antifungal therapy in dermatomycoses.
A North American perspective. Drugs. 55(5):645-74,
1998.
Gupta AK, Ryder JE, Chow M,Cooper EA.
Dermatophytosis: the management of fungal infections.
Skinmed. 4(5):305-10, 2005.
Hainer BL. Dermatophyte infections. Am Fam Physician.
67(1):101-8, 2003.
Hay RJ. The management of superficial candidiasis. J Am
Acad Dermatol. 40(6):S35-42, 1999.
Kamali F. Genetic influences on the response to warfarin.
Curr Opin Hematol. 13:357-61, 2006.
Long CC & Finlay AY. The finger-tip unit--a new
practical measure. Clin Exp Dermatol. 16(6):444-7, 1991.
Meis JF & Verweij PE. Current management of fungal
infections. Drugs. 61 Suppl 1:13-25, 2001.
Oxford University. Centre for Evidence Based Medicine
(CEBM).
Oxford, UK: Oxford University; 2011.
Disponvel em: http://www.cebm.net/. Acesso em
novembro de 2011.
Pomeranz AJ & Sabnis SS. Tinea capitis: epidemiology,
diagnosis and management strategies. Paediatr Drugs.
4(12):779-83, 2002.
Rezabek GH & Friedman AD. Superficial fungal
infections of the skin. Diagnosis and current treatment
recommendations. Drugs. 43(5):674-82, 1992.
Richardson MD & Warnock DW. Fungal Infection:
Diagnosis and Management. Oxford: Blackwell Scientific
Publications, 1993. 366 p.
Rotta I, Cristina A, Rodrigues P, Fleith M,Correr CJ.
Efficacy and Safety of Topical Antifungals in the
Treatment of Dermatomycosis: A Systematic Review. Br J
Dermatol, 2012.
Scheler AP, Sguissardi CH, Bernardi E, Cembranel
LR,Fuentefria AM. Prevalncia de dermatfitos na rotina
de micologia em hospital particular de mdio porte na
cidade de Chapec, estado de Santa Catarina, Brasil. Rev
Cin Farm Bsica Apl. 31(1):103-6, 2010.

249
Rotta et al.