Professional Documents
Culture Documents
Neuropatia autnoma.
Tabela 1: Classificao de intensidade da atividade fsica, baseado na atividade fsica com durao
maior de 60 minutos.
Intensidade
ERP** ***
Muito leve
<20
<35
<10
Leve
20-39
35-54
10-11
Moderada
40-59
55-69
12-13
Intensa
60-84
70-89
14-16
Muito intensa
17-19
>84
>89
Mxima
100
100
20
Modificada por Haskell e Polock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General (4).
*Freqncia Cardaca Mxima (FCmx) = 220 (menos) idade. (Obs.: prefervel e recomendado que
a FCmx seja mensurada, quando possvel, durante um teste de exerccio de graduao mxima);
**Classificao de Borg da escala 6-20 do esforo relativo percebido (ERP);
***Valores mximos so valores mdios obtidos durante exerccio mximo em adultos saudveis.
Levantamento
pesado
Valsalva intensa
2-4 semanas (pode
Severa RDNP*
Ditada pela condio
Atividades que aumentam
clnica
substancialmente a presso necessitar de cirurgia
laser)
sangunea sistlica.
Manobras de Valsalva, e
choque direto:
Boxe
Esportes competitivos
pesados
RDP**
Baixo impacto,
Atividades extremas,
1-2 semanas (pode
condicionamento
manobras de Valsalva,
necessitar de cirurgia
cardiovascular:
pesos ou choques:
laser)
Natao
Levantamento de
peso
Caminhada
Cooper
Ginstica de baixo
impacto
Ginstica de alto
impacto
Ciclismo
estacionrio
Exerccios de
resistncia
*RDNP = Retinopatia Diabtica no Proliferativa;
**RDP = Retinopatia Diabtica Proliferativa.
Nefropatia
As recomendaes de exerccios especficos no foram desenvolvidas para
pacientes com nefropatia incipiente (microalbuminria > 20 mg/min) ou evidente
(albuminria > 200 mg/min). Pacientes com nefropatia evidente freqentemente
possuem uma capacidade reduzida para o exerccio, o que leva auto-limitao no
nvel de atividade. Embora no exista nenhuma razo clara para limitar formas de
atividade de intensidade baixa para moderada, a intensidade alta ou exerccios
vigorosos devem, provavelmente, ser desencorajados nestes indivduos.
Neuropatia Perifrica (NP)
Neuropatia perifrica pode resultar em perda da sensao protetora nos ps.
NP significante uma indicao para limitar exerccio de peso. O exerccio
repetitivo em ps insensveis pode, em ltima instncia, resultar em uma ulcerao
e fraturas. A avaliao de NP pode ser feita verificando os reflexos do tendo
profundo, sensao vibratria e de posio. A sensao de toque pode melhor ser
avaliada com a utilizao de monofilamentos. A inabilidade em detectar sensao
usando o monofilamento 5.07 (10 g) indicativo de perda da sensao protetora. A
Tabela 3 contm exerccios contra-indicados e recomendados para pacientes com
perda da sensao protetora nos ps.
Neuropatia Autnoma
A presena de neuropatia autnoma pode limitar a capacidade de exerccio
do indivduo e aumentar o risco de um evento cardiovascular adverso durante o
exerccio. Neuropatia autnoma cardaca (NAC) pode ser suspeita por taquicardia
ao repouso (>100 batimentos por minuto), ortostatismos (uma queda mantida na
presso sangnea sistlica > 20 mm Hg), ou outras manifestaes na funo do
sistema nervoso autnomo envolvendo a pele, pupilas, sistema gastrointestinal ou
genital. Morte sbita e isquemia silenciosa do miocrdio tm sido atribudas a NAC
em diabetes. Cintilografia do miocrdio em repouso ou sob tenso um exame no
invasivo apropriado para a presena e extenso da doena coronariana
macrovascular nestes indivduos. Hipotenso e hipertenso aps exerccio vigoroso
so mais propcias a serem desenvolvidas em pacientes com neuropatia autnoma,
particularmente ao iniciar um programa de exerccio. Como estes indivduos podem
ter dificuldade na termorregulao, eles devem ser aconselhados a evitar exerccios
em ambientes quentes ou frios e serem vigilantes sobre uma adequada hidratao.
PREPARAO PARA O EXERCCIO
Preparar o indivduo com diabetes para um programa de exerccio seguro e
agradvel to importante quanto o prprio exerccio. O indivduo jovem em bom
controle metablico pode seguramente participar da maioria das atividades. Os
indivduos diabticos de meia-idade e mais velhos devem ser incentivados a serem
fisicamente ativos. O processo de envelhecimento leva a uma degenerao dos
msculos, ligamentos, ossos, e articulaes, e o desuso e o diabetes podem
exacerbar o problema. Antes de iniciar qualquer programa de exerccio, o indivduo
diabtico deve ser completamente investigado sobre quaisquer complicaes
subjacentes conforme descrito acima.
Uma recomendao padronizada para pacientes diabticos, como para
indivduos no diabticos, exerccio que inclua um aquecimento adequado e um
perodo de descanso. Um aquecimento deve consistir em 5-10 minutos de atividade
aerbica (caminhada, ciclismo, etc.) em baixa intensidade. A sesso de
aquecimento para preparar os msculos esquelticos, corao e pulmes para
EXERCCIO RECOMENDADO
Natao
Pedalar
Remo
Exerccios de cadeira
Exerccios de brao
Outro no-exerccio de tolerar peso
Controle glicmico
Diversos estudos longo prazo tm demonstrado um efeito benfico
consistente da prtica regular de exerccio no metabolismo do carboidrato e
sensibilidade insulina, que pode ser mantido por pelo menos 5 anos. Estes
estudos utilizaram modelos de exerccio de intensidade de 50-80% VO2 mx, 3 a 4
vezes por semana, por 30-60 minutos cada sesso. Melhoras no HbAic foram
geralmente 10-20% do basal e mostrou-se mais marcante em pacientes com
diabetes tipo 2 moderado e naqueles com maior resistncia insulina. verdade,
infelizmente, que a maioria destes estudos passam por uma randomizao e
controle inadequados, e so confundidos pela modificao associada do estilo de
vida. Apesar dos recentes resultados sugerirem um efeito benfico do exerccio de
resistncia em pessoas saudveis ou com diabetes tipo 1, no h dados disponveis
relacionados ao diabetes tipo 2.
Atualmente parece que programas em longo prazo de exerccio regular so
realmente viveis para pacientes com tolerncia prejudicada glicose ou diabetes
tipo 2 sem complicaes, com ndices de aderncia aceitveis. Os estudos com a
melhor adeso tm utilizado um perodo inicial de superviso seguido por um
informal programa de exerccio domiciliar com freqentes avaliaes completas.
Vrios programas semelhantes tm demonstrado melhora relativa mantida no VO2
mximo por muitos anos, com poucas complicaes significativas.
Preveno de doena cardiovascular
Em pacientes com diabetes tipo 2, a Sndrome de Resistncia Insulina
continua a ganhar sustento como um importante fator de risco para doena
coronariana precoce, principalmente quando acompanhada de hipertenso,
hiperinsulinemia, obesidade centrpeta, e a sobreposio de anormalidades
metablicas de hipertrigliceridemia, HDL baixo, LDL alterado, e FFA elevado. A
maioria dos estudos mostra que estes pacientes tm um baixo nvel de aptido
fsica comparados ao controle, at mesmo quando igualados os nveis de atividades
rotineiras, e que a m aptido aerbica est associada a muitos dos fatores de risco
cardiovasculares. A melhora de muitos destes fatores de risco tem sido associada
diminuio dos nveis de insulina plasmtica e provvel que muitos dos efeitos
benficos do exerccio no risco cardiovascular sejam relatados pela melhora de
sensibilidade insulina.
Hiperlipidemia
Exerccio regular tem mostrado ser efetivo na reduo dos nveis de
triglicerdeo VLDL (very low density lipoprotein). Entretanto, efeitos do exerccio
regular nos nveis de colesterol LDL no tm sido freqentemente documentados.
Com alguma exceo, a maioria dos estudos falham para demonstrar uma melhora
significativa nos nveis de HDL em pacientes com diabetes tipo 2, talvez devido
intensidade moderada de exerccio utilizada de forma relativa.
Hipertenso
H evidncias associando resistncia insulnica hipertenso nos pacientes.
Efeitos do exerccio na reduo dos nveis de presso arterial tm sido
demonstrados mais freqentemente em indivduos hiperinsulinmicos.
Fibrinlise
Muitos pacientes com diabetes tipo 2 apresentam atividade fibrinoltica
prejudicada associada a elevados nveis de PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor
I), o maior inibidor natural do ativador de plasminognio tecidual (TPA Tissue
Plasminogen Activator). Os estudos demonstram uma associao da atividade
aerbica e fibrinlise. Ainda no h um consenso se o treinamento fsico resulta na
melhora da atividade fibrinoltica nestes pacientes.
Obesidade
Estudos sugerem que o exerccio deva acentuar a perda de peso e, em
particular, a manuteno de peso quando utilizado juntamente com um adequado
plano de alimentao de controle calrico. Existem alguns estudos especficos que
discutem essa questo em diabetes tipo 2 e muitos dos dados disponveis so
suspeitos pelo uso simultneo de dietas irregulares e outras intervenes
comportamentais. De particular interesse so os estudos que sugerem um efeito
desproporcional do exerccio na perda de gordura intra-abdominal, cuja presena
tem sido associada muito intimamente a anormalidades metablicas. Informaes
sobre o uso do exerccio de resistncia na reduo de peso so promissoras, mas
estudos em pacientes com diabetes tipo 2, em particular, so escassos.
Preveno do diabetes tipo 2
Muitas evidncias foram acumuladas sustentando a hiptese de que o
exerccio, juntamente com outras terapias, pode ser utilizado na preveno ou
retardo do incio do diabetes tipo 2. Atualmente, um amplo estudo NIH prospectivo
randomizado est em andamento para esclarecer a praticidade dessa abordagem.
EXERCCIO E DIABETES TIPO 1
Todos os nveis de exerccio, incluindo atividades de leitura, esportes
recreacionais e performance profissional competitiva, podem ser realizados pelas
pessoas com diabetes tipo 1, que no apresentam complicaes e esto com um
bom controle da glicemia (ver seo anterior). A habilidade em ajustar o regime
teraputico (insulina e dieta) para permitir participao segura e alta performance
tm sido reconhecida recentemente como um importante controle estratgico
nestes indivduos. Em particular, o importante papel desempenhado pelo paciente
na coleta auto-monitorada de dados da glicemia em resposta ao exerccio e, em
seguida, no uso dessas informaes para melhorar o rendimento e realar a
segurana completamente aceitvel atualmente.
A ocorrncia de hipoglicemia durante, imediatamente aps ou muitas horas
aps o exerccio pode ser evitada. Isso exige que o paciente tenha um
conhecimento adequado da resposta metablica e hormonal do exerccio e
habilidades de auto-controle bem regulados. O aumento do uso da insulinoterapia
intensiva tem proporcionado pacientes com flexibilidade para realizar ajustes
apropriados da dosagem de insulina para vrias atividades. A rgida recomendao
para o uso de suplemento de carboidrato estimado de acordo com a intensidade e
durao do exerccio, sem levar em considerao a glicemia no incio do exerccio;
a medida prvia da resposta metablica ao exerccio; e a insulinoterapia do
paciente no so mais adequadas. Tais medidas freqentemente anulam os efeitos
hipoglicemiantes do exerccio benficos em pacientes com diabetes tipo 1.
Diretrizes bsicas que mostraram ser teis na regulao da resposta glicmica
ao exerccio podem ser resumidas como o seguinte:
1) Controle metablico antes do exerccio:
Evitar exerccios se a glicemia em jejum estiver > 250 mg/dl e cetose estiver
presente ou se glicemia estiver > 300 mg/dl independente da presena de
cetose;
Ingerir carboidrato adicional de glicemia estiver < 100 mg/dl.
2) Dosagem glicmica antes e aps o exerccio:
Identificar quando insulina ou ingesta de alimentos necessria;
Aprender a resposta glicmica para diferentes condies de exerccio.
3) Ingesto de alimentos:
Uma vez que diabetes est associado com o aumento do risco de doenas
macrovasculares, os benefcios do exerccio em melhorar os fatores de risco
conhecidos para aterosclerose so fortemente valorizados. Isso particularmente
verdade naqueles exerccios que podem melhorar o perfil lipoprotico, diminuir a
presso sangunea e melhorar a condio cardiovascular. Contudo, deve ser levado
em considerao que muitos estudos falharam em mostrar um efeito independente
do exerccio na melhora do controle da glicemia por HbAic em pacientes com
diabetes tipo 1. Na verdade esses estudos tm sido valiosos em mudar o foco do
exerccio em diabetes de um controle da glicemia para um importante estilo de vida
com mltiplos benefcios. O desafio desenvolver estratgias que permitam
indivduos com diabetes tipo 1 participarem de atividades que so pertinentes com o
seu estilo de vida e sua cultura de uma maneira segura e proveitosa.
No geral, os princpios recomendados para aplicaes com o exerccio em
adultos diabticos tipo 1, livres de complicaes, aplicados em crianas, com a
conscincia de que crianas podem ser propensas a maiores variaes de glicemia.
Em crianas, necessria uma particular ateno com o controle do balano
glicmico durante atividades rotineiras, e para isso, a assistncia de pais,
professores e tcnicos pode ser necessria. Em caso de adolescentes, mudanas
hormonais podem contribuir para dificuldade no controle glicmico. Apesar desses
problemas adicionais, claro que instrues cuidadosas no autocontrole e
tratamento da hipoglicemia, o exerccio pode ser uma segura e recompensadora
experincia para a grande maioria de crianas e adolescentes com diabetes mellitus
insulinodependente.
EXERCCIOS NA TERCEIRA IDADE
Evidencias foram acumuladas sugerindo que o progressivo declnio em
condio fsica, massa muscular e fora com a idade, , em parte, evitvel pela
prtica regular de exerccio. O declnio da sensibilidade insulina com a idade
tambm, em parte, devido falta de atividade fsica. Baixos nveis de atividade
fsica so especialmente prevalentes na populao de risco para diabetes tipo 2.
Um grande nmero de estudos recentes em treinamento de exerccio tm includo
nmero significativo de pacientes idosos. Esses pacientes tm passado bem com
bom treinamento e boas respostas metablicas, nveis de aderncia de pelo menos
to bom quanto na populao em geral, e um ndice aceitvel de complicaes.
provvel que manter melhores nveis de aptido fsica nessa populao implicar
em menos doena vascular crnica e uma melhor qualidade de vida.
CONCLUSES
O recente Relatrio de Atividade Fsica e Sade do Diretor Geral da Sade
refora o papel essencial da prtica de atividade fsica na promoo da sade e
preveno de doenas. recomendado que as pessoas acumulem 30 minutos de
atividade fsica moderada na maioria dos dias da semana. No contexto do diabetes,
est se tornando cada vez mais evidente que a epidemia de diabetes tipo 2 que
afeta o mundo est associada diminuio dos nveis de atividade fsica e um
aumento da prevalncia de obesidade. Portanto, a importncia em promover o
exerccio como um componente vital de preveno, como tambm de controle do
diabetes tipo 2, deve ser visto como uma grande prioridade. Deve tambm ser
ressaltado que o beneficio do exerccio em melhorar as alteraes metablicas do