Fisiopatologa del dolor

Daniela Blanco
Departamento de Fisiopatologa
EUTM y Escuela de Parteras

2015

DEFINICIONES
Sensacin o experiencia, subjetiva, personal
e intransferible, de carcter desagradable
asociada a lesin tisular real o potencial
Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor

DEFINICIONES

Nocicepcin:
Deteccin de estmulos relacionados con el dao tisular por
parte receptores en piel y tejidos profundos (nociceptores).

Esta informacin es llevada al SNC en forma de potencial de

accin.

DEFINICIONES

Sufrimiento:
Reaccin afectiva negativa de origen psicolgico. No es
causado nicamente por el dolor (otros: ansiedad, miedo,
estrs)

Conductas del dolor

Surgen a consecuencia del dolor y del sufrimiento: llanto,
gritar, reposo, etc.

DEFINICIONES

Evaluativacognositiva

Afectiva
Motivacin

Sensorial
discriminativa

CLASIFICACION

Significado biolgico.

Patrn temporal.

Estructura de origen.

Cualidad.

CLASIFICACION
Segn significado biolgico

Adaptativo

Maladaptativo

CLASIFICACION
Segn patrn temporal:

Agudo:

Fisiolgico
Nociceptivo
Sin lesin tisular

Subagudo:

Fisiolgico
Nociceptivo
Asociado a lesin tisular e inflamacin

Crnico:

Patolgico

Asociada a lesiones del sistema

nervioso

CLASIFICACION
Segn mecanismo de generacin

Nociceptivo

Desencadenado por estmulos nocivos (temperaturas extremas,

traumatismos mecnicos, qumicos irritantes, etc)

Produce respuestas estereotipadas para proteger los tejidos (reflejo de

huida)

CLASIFICACION
Segn mecanismo de generacin

Inflamatorio

Desencadenado por la inflamacin y lesin tisular.

Acompaado de fenmenos de hipersensibilidad y manifestaciones

autonmicas (sudoracin, taquicardia, nuseas, etc.)
Inflamacin

Lesin

CLASIFICACION
Segn mecanismo de generacin

Neuroptico

Dolor espontneo generado en estructuras del sistema nervioso.

Acompaado de fenmenos de hipersensibilidad.

Lesin nerviosa

CLASIFICACION
Segn la estructura de origen

Somtico

Superficial: piel y mucosas

Profundo: msculos, osteoarticular.

CLASIFICACION
Segn la estructura de origen

Visceral

Vsceras que generan dolor: tubo digestivo, pncreas, vescula biliar,

corazn, rganos reproductores, vas urinarias.

Vsceras que no generan dolor: cerebro, riones, hgado, parnquima

pulmonar

CLASIFICACION
Segn la descripcin del sntoma

Punzante

Urente

Clico

Opresivo

Persistente o intermitente

CLASIFICACION
Segn la descripcin del sntoma

Escala visual analgica

NEUROFISIOLOGIA
1.

Nocicepcin

2.

Sensibilizacin perifrica

3.

Sensibilizacin central

4.

Modulacin del dolor

5.

Neuroqumica del dolor

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Nociceptores:

Terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes

Tipos de fibras:

fibras C: sin mielina, conduccin lenta. Las ms frecuentes.

fibras A: dimetro intermedio, mielinizadas.

fibras A : gruesas, mielinizadas, conduccin rpida.

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Nociceptores:

4 tipos segn estmulo

mecnicos: mecnicos intensos (traumatismos)

mecano-trmicos: mecnicos intensos y trmicos a > 45C.

polimodales: mecnicos, trmicos y qumicos.

silenciosos: no se activan en condiciones normales.

Se activan por accin de medidaores inflamatorios

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Vas de conduccin del dolor:

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Vas de conduccin del dolor:

1 neurona:

Ganglio espinal de la raz dorsal

Ganglios sensitivos de nervios craneales.

Tienen dos prolongaciones:

perifrica: receptor

central: raz dorsal del nervio raqudeo

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Vas de conduccin del dolor:

2 neurona:

Asta posterior de mdula espinal (lmina II de Rexed).

Ncleo de nervios craneales.

Dos tipos:
1. nociceptivas especficas : exclusivas para dolor, campos
receptivos pequeos (mayor discriminacin)
2. neuronas de amplio rango dinmico o inespecficas:
responden a estmulos nocivos y no nocivos.
Campos receptivos amplios (mayor convergencia, dolor
referido).

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Vas de conduccin del dolor:

2 neurona:

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Vas de conduccin del dolor:

3 neurona - tlamo

Papel fundamental en la integracin de la informacin nociceptiva.

Codifica tipo, patrn temporal, intensidad y localizacin del dolor.

Conecta con:

Corteza cerebral: discriminacin sensorial

Sistema lmbico: dimensin afectivo-cognitiva (estado de nimo,

conducta, afrontamiento, etc)

NEUROFISIOLOGIA - NOCICEPCION
Vas de conduccin del dolor:

Corteza cerebral
Dos zonas de la corteza implicadas:
1.

Somatosensorial (SI y SII) componente discriminativo

sensorial

2.

Cortez del cngulo, corteza prefrontal e insular afectivo

emocional

NEUROFISIOLOGIA SENSIBILIZACION PERIFERICA

NEUROFISIOLOGIA SENSIBILIZACION PERIFERICA

NEUROFISIOLOGIA SENSIBILIZACION CENTRAL

Wind up

NEUROFISIOLOGIA SENSIBILIZACION CENTRAL

Wind up
NO

Ca++

c-fos / cjun

NEUROFISIOLOGIA MODULACION DEL DOLOR

Sistemas

segmentarios (en el asta posterior)

Teora de la compuerta
Sistemas

suprasegmentarios

Inhibicin

descendente

Facilitacin

descendente

NEUROFISIOLOGIA MODULACION DEL DOLOR

Modulacin segmentaria - Teora de la compuerta

NEUROFISIOLOGIA MODULACION DEL DOLOR

Inhibicin descendente
Sistema

opioide

Sistema

monoaminrgico

Facilitacin descendente

NEUROFISIOLOGIA NEUROQUMICA DEL DOLOR

Sustancias algognicas

Estmulan directamente las fibras

Bradiquinina

Histamina

Serotonina

ATP

Hidrogeniones (H+)

Potasio (K+)

NEUROFISIOLOGIA NEUROQUMICA DEL DOLOR

Sustancias algognicas

Facilitadoras que potencian el dolor provocado

por otros agentes:

Prostaglandinas

Hidrogeniones

Glutamato

Histamina

NEUROFISIOLOGIA NEUROQUMICA DEL DOLOR

Sustancias algognicas

Producen extravasacin que atrae ms sustancias

algognicas

Sustancia P

Peptido relacionado con el gen de la calcitonina

(CGRP)

Neuroquinina A

FORMAS CLINICAS

Dolor somtico

Dolor visceral

Dolor neuroptico

Dolor y estrs

DOLOR SOMATICO

AGUDO

SUBAGUDO

CRONICO

DOLOR SOMATICO
TIPO

AGUDO

SUBAGUDO

CRONICO

DURACION

RELACIN
CON LA
CAUSA

FENOMENOS
SECUNDARIOS

TIPO

RESPUESTA

ROL

EJ

Segundos

Simultneos

Ninguno

Nociceptivo

Refleja
(huida)

Adaptativo

Quemadura.

Horas a
das

Se resuelve
con la causa

Hiperalgesia
Alodinia

Nociceptivo
Inflamatorio

Reposo
funcional.

Adapatitvo

Traumatismo
de pie.

Persiste luego
de la cura

Hiperalgesia y
alodinia. Dolor
espontneo.
Otros sntomas

Neuroptico

Estrs y
sufrimiento

Patolgico

Artritis.
Ciatalgia.
Cancer.

Meses a
aos

DOLOR VISCERAL
No es evocado en todas las vsceras.
No esta siempre relacionado con lesin visceral.
Mecanismos generadores:

Distensin (ej: clicos)

Isquemia (ej: SCA)

Inflamacin (ej: EII)

DOLOR VISCERAL
Receptores : fibras C
Mecanismos generadores:
Isquemia: libera H+ K+, quininas, etc. que generan un

ambiente sensiblizador
Espasmo o distensin: isquemia relativa.

Inflamacin: sopa inflamatoria

Irritacin qumica: HCl, enzimas pancraticas

DOLOR VISCERAL
Es difuso, pobremente localizado.
Es referido a otras localizaciones.
Se acompaa de potentes respuestas

reflejas autonmicas y motoras (nauseas,

vmitos, taquicardia, sudoracin, aumento de la

presin arterial)

DOLOR NEUROPATICO

Dolor originado por lesin del sistema nervioso:

perifrico (nervios, ganglios y races dorsales)
central (mdula espinal, tlamo, cerebro)

DOLOR NEUROPATICO
Caractersticas
Dolor intenso tipo descarga, espontneo (quemante o
corriente).

Hiperalgesia, alodinia y asociacin con signos

deficitarios (parestesias, hipo/anestesia, dficit
motor, dficit autonmico).
Dolor crnico.

DOLOR NEUROPATICO
Mecanismos:
1. Lesin nerviosa (desaferentacin).
2. Focos ectpicos
3. Compresin nerviosa.
4. Activacin simptica.

DOLOR Y ESTRES
Los estmulos nociceptivos ascendentes actan como
desencadenantes de la respuesta de estrs.
La liberacin de cortisol prolongada se asocia con
efectos somticos y sicolgicos adversos:
fatiga y dolores musculares
trastornos del sueo
ansiedad y angustia
disminucin del apetito y el deseo sexual
limitacin de la atencin y concentracin

BASES FISIOPATOLOGICAS DEL

TRATAMIENTO

ANTI-INFLAMTORIOS NO ESTEROIDEOS

Frmacos que impiden la sntesis de

prostaglandinas (inhiben la COX)

Previenen la sensibilizacin de los nociceptores y

mantienen el umbral fisiolgico de respuesta de
estmulos nociceptivo.

Ejemplos: AAS, indometacina, ibuprofeno,

ketoprofeno, paracetamol, metamizol (dipirona)

ANALGESICOS OPIOIDES

Frmacos que actan sobre receptores opioides.

Anlagos de las endorfinas.

Se utilizan para dolores de mayor intensidad

Tienen efectos sobre los componentes afectivos

del dolor

Generan dependencia.

ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS

METODOS ALTERNATIVOS
Acupuntura
Estmulo repetitivo de nociceptores polimodales (fibras C)
que determina una disminucin de la respuesta a estmulos
nocivos
Liberacin de endorfinas y monoaminas

CASOS CLINICOS

Caso 1
Mujer de 17 que consulta por traumatismo mientras practicaba
futbol. Cae sobre pie derecho en aduccin mxima y rotacin
interna, experimentando dolor intenso localizado en cuello de pie y
mareos. Despus de unos minutos en los cuales no poda apoyar el
pie, se recupera y sigue jugando; pero posteriormente debe
abandonar por dolor continuo, intenso, que aumenta con los
movimientos.
Al examen se constata tumefaccin de cuello de pie, equmosis local
e impotencia funcional. Dolor intenso a la palpacin de la
articulacin y tejidos vecinos. La radiografa no mostr fractura

Caso 1
Tipo de dolor: somtico, inflamatorio, subagudo.
Mecanismo: lesin directa traumtica +
hipersensibilidad por inflamacin.

Tratamiento: reposo, hielo y ketoprofeno (AINE)

Caso 2
Hombre de 55 aos con antecedentes de cardiopata isqumica y
factores de riesgo cardiovascular. Consulta por dolor retroesternal
intenso, opresivo, irradiado a hombro y miembro superior
izquierdo, acompaado de nuseas, sudoracin profusa.
Del examen fsico se destaca: lcido, dolorido, bien hidratado y
perfundido. CV: Taquicardia regular de 110 cpm. Sin soplos. Sin
elementos clnicos de insuficiencia cardaca. Resto del examen fsico
normal.

Caso 2
Tipo de dolor: visceral, referido, agudo.
Mecanismo: isquemia del miocardio con irradiacin
a dermatomas de miembro superior.
Tratamiento: fisiopatolgico de la isquemia
(vasodilatadores/reperfusin) + morfina (opiceo
mayor).

Caso 3
Hombre de 44 aos que consulta por acentuacin de su dolor de
larga data en regin lumbar izquierda, luego de inclinarse y levantar
un objeto pesado. El dolor es intenso y se irradia a regin gltea,
cara posterior de muslo, cara externa de pierna y regin dorsal
externa de pie izquierdo. Al examen se constata dolor a la flexin
del miembro extendido sobre la cadera, disminucin de la
sensibilidad en el y disminucin del reflejo rotuliano del lado
izquierdo. El paciente relata que la reiteracin de estos episodios le
ha provocado alteraciones del sueo (insomnio) y del carcter
(irritabilidad y desnimo).

Caso 3
Tipo de dolor: neuroptico, crnico.
Mecanismo: lesin del nervio citico.

Tratamiento: reposo en cama dura +

antiinflamatorios opiceos.

BIBLIOGRAFIA
Fisiopatologa del dolor. En: Fisiopatologa.
Mecanismo de las disfunciones orgnicas. 1 edicin
Fisiopatologa del dolor clnico. Moreno, Prada.

(material en EVA)