2013

ESE.

HOSPITAL

LUIS ABLANQUE DE LA PLATA

BUENAVENTURA

PAMEC

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD EN SALUD

FEBRERO 2013

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso: Comit Directivo

Subdireccin Cientfica

Aprob: Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

TABLA DE CONTENIDO
I.

Datos Generales

II.

Introduccin

Identidad Corporativa
Misin
Visin
Poltica de Calidad
Objetivos de Calidad
Mapa de Procesos
Estructura
Portafolio de Servicios
Implementacin Programa de Auditoria
Mejoramiento de la Calidad en Salud

III. Marco Operativo

Normatividad

IV. Objetivos
Objetivo General
Objetivos Especficos

para

el

V. Metodologa
VI. Cronograma

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

VII. Desarrollo del PAMEC

Autoevaluacin
Seleccin de Procesos a Mejorar
Priorizacin de Procesos
Definicin de la Calidad Esperada
Medicin Inicial del Desempeo de los Procesos
Plan de Accin Procesos Seleccionados
Ejecucin Plan de Accin ( HOSPITALIZACION)
Evaluacin del Mejoramiento
Aprendizaje Organizacional

VIII. ANEXOS
Matriz de autoevaluacin. Anexo No 1.
Matriz Seleccin de Procesos a Mejorar .Anexo No 2.
Matriz Priorizacin de Procesos. Anexo No 3.
Matriz Definicin Calidad Observada. Anexo No 4.
Matriz Programa de Auditoria. Anexo No 5.
Matriz Medicin del Desempeo de los Procesos. Anexo N 6.
Matriz Plan de Accin. Anexo No 7.
Matriz Evaluacin del Mejoramiento No. 8
Matriz Aprendizaje organizacional No. 9

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

PRESENTACION
I.

DATOS GENERALES

INSTITUCION

HOSPITAL LUIS ABLANQUE

DE LA PLATA

FECHA

FEBRERO DE 2013

RESPONSABLE

AUDITORIA INTERNA

VERSION

003

SEGUIMIENTO
Responsable

FECHA ULTIMA
VERSION

ENERO DE 2011

CONTROL INTERNO

II.

INTRODUCCION:

Siguiendo con la actualizacin PAMEC ao 2013, se muestra un resumen de los

pasos a seguir segn las disposiciones del Decreto 1011 de 2006 y Resolucin
1043 de 2006.
En el ao 2011 en el Hospital Luis Ablanque de la Plata se dio inicio al PAMEC de
acuerdo a la Resolucin 1445 de 2006. Consiguiendo avances en su implementacin
y ejecucin.
Para la Gerencia del Hospital Luis Ablanque de la Plata siempre ha sido una prioridad
no slo prestar servicios de salud sino hacerlo con calidad. Por esto se ha venido
trabajando en la documentacin para fundamentar los procesos de calidad. Este es
uno de los pasos para continuar con el mejoramiento de los servicios por medio de un
Programa de Auditoria (PAMEC) ajustado a la normatividad vigente.
El Hospital quiere implementar planes para articular estos procesos como un
mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad
observada respecto a la esperada. Para lograr la implementacin de este Programa se
deben cumplir varios pasos: se parte de una planeacin que incluye la evaluacin de
los procesos que se realizan en la institucin, y la priorizacin de los mismos. Sigue
una estandarizacin y creacin de indicadores con sus correspondientes instrumentos
de evaluacin. Luego se analizan los resultados de los indicadores y se efectan los
ajustes necesarios para la consecucin de los objetivos y el mejoramiento continuo.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISIN
Contribuir a mejorar la salud de la comunidad de la Costa del Pacifico, respetando las
costumbres y creencias a travs de la prestacin de las atenciones de promocin de la
salud y prevencin de la enfermedad y los dems servicios de baja complejidad,
mediante el desarrollo sostenible y equilibrio financiero del Hospital Lus Ablanque de
la Plata ESE.

VISION
Ser en el futuro la mejor Empresa Prestadora de Servicios de Salud de baja y mediana
complejidad del Municipio y del Departamento mediante la acreditacin de los
servicios que conforman la Empresa Social del Estado Hospital Lus Ablanque de la
Plata.

OBJETIVOS CORPORATIVOS
En el marco de la misin Institucional del Hospital Lus Ablanque de la Plata nos
proponemos como objetivos corporativos:
Respetar las costumbres y ciencias de nuestras comunidades para favorecer el
restablecimiento de su salud de manera pertinente.

Aumentar la cobertura en la prestacin de servicios de salud a las personas,

priorizando nuestra atencin a los grupos humanos mas necesitados.

Disminuir la morbilidad y mortalidad evitable entre los grupos humanos de la

zona rural y urbana del Municipio de Buenaventura.

Modernizar la gestin de nuestra empresa en el rea administrativa, financiera

y tecnolgica.

POLITICA DE CALIDAD
La ESE Hospital Lus Ablanque de la Plata est comprometida en brindar una atencin
oportuna, pertinente y segura en salud y contribuyendo al estilo es vida saludable de
los usuarios, para ello desarrolla una cultura organizacional propia cimentada en el
servicio respetuoso y clido orientado al mejoramiento continuo de sus procesos y
costumbres de nuestra regin.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

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PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

MAPA DE PROCESOS
El mapa de procesos fue establecido dividiendo la Institucin en Procesos Misionales,
Estratgicos, de Apoyo y Evaluacin.
NOMBRE DEL PROCESO
Procesos Misionales, Revisin
de Morbilidad para generacin
de guas
Urgencias

CODIGO
URG
PYP
CEX
ADX
URG

PyP

PyP

Consulta Externa

CEX.

Apoyo Diagnostico

ADX

Observacin / Hospitalizacin

OH

Salud
Ocupacional
Mantenimiento

y SOM

RESPONSABLE x CARGO
Subdirector Cientfico

Coordinadoras
de
Urgencias
(jefes)
y
Subdirector Cientfico
Jefe Coordinadora de PyP y
Subdirector
Cientfico
Subdirector Cientfico, Odontlogo Coordinador
y Trabajadoras Sociales
Coordinadora de Laboratorio
y Subdirector
Cientfico
Subdirector Cientfico y Coordinadoras de
Urgencias
Coordinador de Suministros y Coordinadora de
Salud Ocupacional

Auditora interna
Planeacin Institucional
Calidad y ambiental
Control Interno
Talento Humano
Sistema de Informtica e historia
Clnica
Jurdico y Contratacin
Gestin
Administrativa
y
Financiera

AUD
PN.
DCL
CIN
TH
SIH

Auditora Interna
Directora de Planeacin
Coordinador de Calidad
Jefe de Control Interno
Jefe de Talento Humano
Ingenieros de Sistemas

JUC
GEFIN.

Gestin de Suministro

GES

Control Disciplinario
Mercadeo y atencin al usuario

COD
MAU

Jurdico
Subdirector
Administrativo/Jefe
Financiero/
Coordinadora de Facturacin / Jefe de
Tesorera/Jefe de Costos/Jefe de Contabilidad
Coordinador de Suministros y Subdirector
Administrativo
Abogado de Control Disciplinario
Coordinadora de Mercadeo y control central de
Atencin al usuario/ Trabajadoras Sociales.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

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PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

Cada proceso tiene asignado un coordinador que se encarga de definir sus entradas,
salidas, clientes (tanto internos como externos).
Se defini como componente adicional que los Procesos Misionales en su totalidad
sern supervisados por el Subdirector Cientfico y los procesos de Apoyo en su
totalidad sern supervisados por el Subdirector Administrativo.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

MISIONAL

PAMEC
LES
MISIONA

003

FECHA

FEBRERO 2013

APOYO

HOSPITAL DISTRITAL LUIS ABLANQUE DE LA PLATA- ESE

MAPA DE PROCESOS

EVALUATI
VOS

GESTION GERENCIAL

PROCESOS ESTRATEGICOS

GESTION
GESTION DE
DE
RECURSOS
RECURSOS
HUMANOS
PLANEACION
HUMANOS Y
Y
SALUD
SALUD
GESTION JURIDICO
OCUPACIONAL
OCUPACIONAL
GESTION
GESTION DE
DE
INSUMOS
INSUMOS
CONSULTA
EXTERNA Y ODNTOLOGIA

GESTION DE
CONTROL
DISCIPLINARIO

PROCESOS MISIONALES
ATENCION
AL USURIO

EXTE
EXTE
RNO
RNO

--

REQ
REQ
UISIT
UISIT
OS
OS
DEL
DEL
CLIE
CLIE
NTE
NTE
INTE
INTE
RNO
RNO

PROCESOS DE APOYO

GESTION
DE
URGENCIAS
GESTIONAPOYO
DE
DIAGNOSTICO
MERCADEO
MERCADEO Y
Y
PROMOCION Y PREVENCION
OBSERVACION Y HOSPITALIZACION
CONTRATACION
CONTRATACION
GESTION
GESTION DE
DE
MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO

GESTION
GESTION
FINANCIERA
FINANCIERA Y
Y
ADMINISTRATIVA
ADMINISTRATIVA
GESTION
GESTION
COMUNICACIONES
COMUNICACIONES
PROCESOS EVALUATIVOS

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

G.
DE
G. SISTEMA
SISTEMA
DE
GESTION DE CONTROL
INTERNO
-MECI
INFORMACION
INFORMACION Y
Y
ESTADISTICA
ESTADISTICA
AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD

Aprob:
Gerente

GESTION
GESTION DE
DE
INFORMATICA
INFORMATICA
E
E HISTORIAS
HISTORIAS
CLINICAS
CLINICAS

D
D

VISIONA

VERSION

S
S
A
A
T
T
II
S
S
F
F
A
A
C
C
C
C
II
O
O
N
N

PROCESO

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

ESTRUCTURA ORGNIZACIONAL
reas.

La planta de personal del Hospital Luis Ablanque de la Plata, est constituida por empleados pblicos de diferentes
La entidad se organizara de tal manera que permitir una visin sistemtica e integral de su funcionamiento de acuerdo a unos
procesos, de conformidad con las necesidades de la institucin teniendo lo siguiente:
TALENTO HUMANO
MEDICOS GENERALES
ODONTOLOGOS
BACTERIOLOGOS
ENFERMERA JEJE
AUXILIARES DE LABORATORIO
ENFERMERAS AUXILIARES
TECNOLOGO RADIOLOGO
AUXILIAR DE ODONTOLOGIA
HIGIENE ORAL
CITOHISTO TECNOLOGO
AUXILIUAR DE SALUD
AUDITORIA INTERNA
ADMINISTRATIVOS
INGENIERO DE SISTEMAS
ATENCION AL USUARIO
CELADORES
COMUNICACIN SOCIAL
CONDUCTORES
AUXILIAR DE FARMACIA

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

42
17
9
13
5
50
2
5
4
2
88
1
23
2
5
14
1
6
1

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

PORTAFOLIO DE SERVICIOS:

El Hospital Luis Ablanque de la Plata, tiene habilitados los siguientes

servicios:
Consulta Externa
Medicina General
Odontologa General
Promocin y Prevencin
Urgencias
Hospitalizacin
Sala de Partos
Procedimientos Menores
Diagnstico y Teraputico
Laboratorio Clnico de I Nivel de Atencin
Imgenes Diagnsticas
Toma de muestra de Laboratorio Clnico
Toma de muestra de Citologa Cervio uterina
Trasporte Asistencial Bsico
Servicio farmacutico
Esterilizacin
Vacunacin
Atencin preventiva en salud oral
Planificacin familiar
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

Promocin en Salud

IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD (PAMEC)
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud,
siendo un componente del Sistema Obligatorio Garanta de Calidad, enfoca

la

auditoria como un instrumento de evaluacin y mejoramiento permanente, que para

ser efectiva deber ser sistemtica y con el objetivo fundamental de contribuir al
mejoramiento de las organizaciones, objetivo que es posible de cumplir en la medida
que en su ejecucin se involucren los miembros de las organizaciones (para la toma
de decisiones) con base en hechos y datos objetivos y en la capacidad de autogestin
y de autocontrol.
Teniendo en cuenta estos elementos el Programa de Auditoria para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atencin en Salud propuesto por el Decreto 1011 de 2006 en su
Artculo 32, implica:

o La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos

definidos como prioritarios

o La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe

estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas.

o La adopcin, de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con

respecto a los parmetros previamente establecidos.
En cada una de las entidades obligadas a desarrollar el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique
operar en los siguientes niveles (Artculo 33 Decreto 1011/06):

o Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de
acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y
por la organizacin.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC
o

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

Auditora Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la

misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su
propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un
alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la
totalidad de las acciones que debe realizar la auditora interna.

o Auditora Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente

externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los
procesos de auditora interna y autocontrol, implementando el modelo de
auditora de segundo orden. Las entidades que se comporten como
compradores de servicios de salud debern desarrollar obligatoriamente la
auditoria en el nivel de auditora externa.

III.

MARCO OPERATIVO:
a. Normatividad
Repblica de Colombia. Ley 100 de 1993 Por el cual se crea el Sistema de
Seguridad Social Integral

Ministerio de Proteccin Social. Decreto 1011 de 2006 Por el cual se

establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Ministerio de Proteccin Social. Resolucin 1043 de 2006. Anexo Tcnico N 1

Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores
de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente

de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud

Ministerio de Proteccin Social. Resolucin 1445 de 2006. Anexo Tcnico N 1

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora

Ministerio de Proteccin Social. Resolucin 4445 de 1996. Por el cual se

dictan normas para el cumplimiento, en lo referente a las condiciones
sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

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PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

Indicadores de Monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la

Atencin en Salud ( Resolucin 1446 de 2006 y Circular 056, 030).
Nombre del Indicador

Meta

Unidad de
Medicin

Oportunidad en la asignacin de Consulta Mdica General

Das

Oportunidad en la asignacin de Consulta Odontolgica

Das

Oportunidad en la Consulta de Urgencias

30``

Minutos

Oportunidad en la Atencin de Imagenologia

Das

Tiempo de espera de Laboratorio

Das

Tasa de Reingreso de Pacientes Hospitalizados

5%

Tasa de Mortalidad Intrahospitalaria despus de 48 horas

Tasa de Infeccin Intrahospitalaria

5 por mil egresos

Porcentual
Por mil

5 infecciones por cada 100

pacientes

Porcentual

Proporcin de Vigilancia de Eventos Adversos

100%

Porcentual

Proporcin de HTA

85%

Porcentual

MARCO CONCEPTUAL
A partir de la Ley 100 de 1993 el Sistema de Salud cambi, y dentro de los principios
contemplados por esta Ley se estableci La Calidad; al mismo tiempo se implement
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud como un programa nico y coherente, en el cual sus
componentes interactan para alcanzar su finalidad de generar, mantener y mejorar
la calidad de los servicios de salud en el pas1; por lo tanto, se busca no slo una
ptima adecuacin de procesos, instalaciones y documentacin, sino que todas estas
acciones se orientan a la bsqueda del mejoramiento continuo del servicio centrado
en el USUARIO.
El SOGCS, segn lo establecido en el Artculo 3 del Decreto 1011/06, debe tener las
siguientes caractersticas, las cuales deber cumplir el sistema:

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC
o

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

ACCESIBILIDAD: Posibilidad que tiene el usuario de usar los servicios de

salud

OPORTUNIDAD: Obtencin de los servicios de una forma oportuna, se busca

desarrollar un nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso de
los usuarios a los servicios de salud.
SEGURIDAD: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas

que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de Atencin de Salud o de mitigar sus consecuencias.
o

PERTINENCIA: Obtencin de

los servicios que requieren los usuarios,

utilizando los recursos de la mejor forma y

de acuerdo con la evidencia

cientfica
o

CONTINUIDAD: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada
en el conocimiento cientfico.

El Sistema se compone de cuatro procesos bsicos que estn relacionados entre si;
estos son:
o Sistema nico de Habilitacin
o

Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de

Salud (PAMEC)

o El Sistema nico de Acreditacin

El Sistema de Informacin para la Calidad
oel riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de Atencin de Salud o de
mitigar sus consecuencias.
o

PERTINENCIA: Obtencin de

los servicios que requieren los usuarios,

utilizando los recursos de la mejor forma y

de acuerdo con la evidencia

cientfica
o

CONTINUIDAD: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada
en el conocimiento cientfico.

El Sistema se compone de cuatro procesos bsicos que estn relacionados entre si;
estos son:
o Sistema nico de Habilitacin
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC
o

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de

Salud (PAMEC)

o El Sistema nico de Acreditacin

El Sistema de Informacin para la Calidad

MEJORAMIENTO CONTINUO
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud
se basa en los principios de las escuelas del Mejoramiento Continuo de la Calidad,
filosofa que nace como resultado del desarrollo de teoras y aplicacin de
instrumentos de calidad, por personas como el ingeniero Edward Deming quien
desarroll la teora de la Calidad Total, la calidad aumenta y por lo tanto bajan los
costos y los ahorros se le pueden pasar al consumidor. Cuando los clientes obtienen
productos de calidad las compaas logran aumentar sus ingresos y al lograr esto la
economa crece2. El seor Joseph Juran quin fue el precursor de la calidad en
Japn y desarroll el concepto de la Triloga de Juran (Planeacin, Control y
Mejoramiento de la Calidad) y Philip Crosby en los Estados Unidos introdujo el
concepto de que la calidad puede ser medida y utilizada para mejorar los resultados
empresariales, considerndola una herramienta muy til para competir en un mercado
cada vez ms
Entre las caractersticas de los Programas para Mejoramiento de Calidad en Salud, se
debe hacer hincapi en las siguientes3:
o

SENCILLEZ: Un Programa de Mejoramiento de Calidad debe ser sencillo. El

requisito ms importante es la voluntad de hacerlo.

CONTINUIDAD: La perseverancia y la continuidad son fundamentales para el

xito del Programa, no puede ser un proyecto a corto plazo, iniciado en
respuesta a una crisis o para mantener la imagen de la institucin, ya que si se
inicia con una motivacin errnea nunca despegar. El principal objetivo del
mejoramiento de la calidad es el cambio del comportamiento, este programa
forma parte de un proceso de cambio al interior de la institucin, orientado
siempre a obtener un rendimiento ms alto y, por lo tanto, al mejoramiento
continuo.

2
3

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC
o

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

CONFIDENCIALIDAD: Es preciso mantener el carcter confidencial para

convencer a todos de la imparcialidad del proceso, el cual no pretende culpar
sino estimular a las personas a mejorar su desempeo. Esto no exonera la
obligacin de la institucin para con sus pacientes, ni de la necesidad de
mantenerlos informados.

UNIVERSALIDAD: An cuando la coordinacin y el control del Proceso de

Garanta de Calidad se lleven a cabo en el nivel central, la garanta de calidad
solo ser efectiva si se realiza en la periferia del sistema, la cual incluye las
Unidades Operativas de la institucin donde se prestan los servicios a los
usuarios.

AUTOEVALUACIN: En la medida de lo posible, el mejoramiento de la calidad

debe estimular la autoevaluacin y no ser un ejercicio policial. Debe suponerse
que el personal de la organizacin est integrado por personas interesadas en
hacer bien su trabajo, y que los mecanismos de retroalimentacin de
informacin son suficientes para que los integrantes del personal sepan cul es
el nivel de calidad de su trabajo.

CICLO PLANEAR, HACER, VERIFICAR Y ACTUAR (PHVA)4

La gestin de procesos corresponde a una poltica de mejoramiento continuo; una
buena forma de representarlo, es el Ciclo de Mejoramiento PHVA; mtodo gerencial
bsico que fundamenta el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad
de Atencin en Salud (PAMEC). La aplicacin del ciclo es un continuo en el tiempo; en
seguida se explica cada uno de sus pasos:
o

Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas. La primera tiene por
objeto identificar metas (Qu). La segunda tiene que ver con la definicin de
los medios (Cmo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.

Hacer (H): Esta es la fase de ejecucin de los medios establecidos en la fase

inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formacin de las
personas en las formas o cmos establecidos para cumplir la meta; la
segunda se presenta formalmente como la ejecucin de lo planeado, pero
tiene que ver, adicionalmente, con la recoleccin de los datos.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

Verificar (V): Esta es la fase de verificacin de los resultados. Aqu, sobre la

base de la evaluacin del comportamiento de los indicadores que se han
construido, o de la aplicacin de los mtodos de evaluacin de la calidad,
incluidos aquellos que forman parte del Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad; se valida la ejecucin de la etapa anterior gracias
a los hechos y datos recogidos.

Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relacin con todo el
proceso. Existen bsicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya
sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecucin con el nimo de
mantener los resultados del proceso. La otra opcin es que no se haya
cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el
proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.

IV.

OBJETIVOS
GENERAL:
Disear programas de auditora que origine el mejoramiento continuo en todos
los procesos de la institucin, consiguiendo la satisfaccin de los clientes
internos y externos.
ESPECIFICOS:
1 Definir los procesos prioritarios de los Servicios de atencin en Salud del
Hospital Luis Ablanque de la Plata

para el mejoramiento continuo

de la

calidad
2

Evaluar la calidad en el proceso priorizado para detectar brechas de

desempeo.

Proponer, segn los hallazgos de las brechas de desempeo, un plan de

mejoramiento para los procesos evaluados

Realizar una evaluacin de la implementacin del plan de mejoramiento.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

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PROCESO

MISIONAL

PAMEC

V.

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

METODOLOGIA

De acuerdo con los Lineamientos del Ministerio de Proteccin Social, el Programa de

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud (PAMEC) debe
ser elaborado teniendo en cuenta los estndares superiores que se establecen en el
Sistema nico de Habilitacin.
Para poder establecer y desarrollar tal Programa, el Ministerio de Proteccin Social
presenta una gua que podra ser til; la ha denominado Ruta Crtica. Es de aclarar,
que sta es una gua, y el Ministerio da libertad a las instituciones para implementar
sus propias metodologas de auditora.
En la Ruta Crtica se identifican nueve pasos para la implementacin del Programa de
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud:
El PAMEC se desarrolla siguiendo los pasos de la Ruta Crtica, establecidos en las Pautas y
Guas Indicativas del Ministerio de la Proteccin Social.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD PAMEC

PROCESO

MISIONAL

PAMEC

CRONOGRAMA
QUE

QUIEN

Autoevaluacin

Seleccin
y priorizacin de
procesos a mejorar

Definicin de la calidad esperada

Medicin inicial del desempeo de

los procesos
Formulacin
mejoramiento

del

plan

de

Ejecucin del plan de mejoramiento

Evaluacin
y
mejoramiento

seguimiento

Aprendizaje Organizacional

al

PARA

VERSION

003

FECHA

FEBRERO 2013

DISEAR

IMPLEMENTAR EL

PAMEC

DONDE

POR QUE

Auditoria.
Coordinadores
de rea.

Hospital Luis
Ablanque de
la Plata

Con el fin de trabajar

estndares de acreditacin

Gerente.
Subdirector
Cientfico.
Auditoria.
Gerente.
Subdirector
Cientfico.
Auditoria

Hospital Luis
Ablanque de
la Plata

Porque
son
objeto
de
mejoramiento
y la base para
elaborar
los
planes
de
mejoramiento.
Para
tener claridad en los
seguimiento

Coordinadores
de rea.
Auditoria.
Coordinadores
de rea.
Auditoria.
Coordinadores
de rea.
Auditoria.

Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata
Hospital Luis
Ablanque de
la Plata

Control interno.
Auditoria.
Calidad.

Hospital Luis
Ablanque de
la Plata

Comit
calidad

Hospital Luis
Ablanque de
la Plata

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

CUANDO
INICIO FIN

Hospital Luis
Ablanque de
la Plata

de

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

COMO
los

Recopilando la informacin para

conocer la calidad observada

Utilizando
los
estndares
de
la
Resolucin 1445/06,
para
realizar
la
autoevaluacin
Utilizando la matriz de
priorizacin.

Utilizando
instrumentos
para
monitorear
y hacer
seguimiento
a
los
resultados.
Por medio de los
indicadores.

Para establecer los planes de

accin que permitan solucionar
las fallas de calidad detectadas
Para que de forma explcita se
generen espacios para hacer
seguimiento al cumplimiento de
los planes de accin de los
resultados obtenidos.
Para cumplimiento y efectividad
de las acciones ejecutadas.

Con
la informacin
generada
de
las
etapas anteriores.
Iniciando la ejecucin
de las actividades
contenidas en el, se
requiere del apoyo de
los directivos.
Con el seguimiento a
los comit y anlisis
de los indicadores.

Para controles peridicos y

seguimiento
permanente,
y
prevenir que se
produzcan
nuevamente una brecha entre la
calidad esperada y la calidad
observada.

Socializando, tomando
decisiones definitivas,
haciendo
retroalimentacin
y
estandarizacin
de
mejoras
en
los
procesos.

Aprob:
Gerente

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PROCESO

MISIONAL

PAMEC
VI.

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DESARROLLO DEL PAMEC

1. PRIMER PASO: AUTOEVALUACIN

La institucin debe iniciar con un diagnstico bsico, sobre las fallas o problemas
propios, que afecten la calidad del servicio ofrecido; entendindose como falla de
calidad, la diferencia existente entre la calidad esperada y la observada.

Para

identificar estos problemas de calidad, la institucin utiliza como FUENTES DE

INFORMACIN:
La "voz del cliente",
Las directrices de la alta direccin,
Los informes de gerencia,
Las entrevistas o las encuestas a los usuarios y sugerencias

Resultado de las auditorias previas

La observacin directa

Los estndares de acreditacin: Resolucin 1445/06 ( anexo tcnico)

Indicadores de sistema de informacin para la calidad: Resolucin 1446/06.

DEFINICION DE PARTICIPANTES DEL PROCESO DE AUTO EVALUACION:
Gerencia
Equipo Directivo( Subdirector Cientfico)
Auditoria
Control interno
Comit de Calidad
Comit tcnico Cientfico
La finalidad de este paso es la identificacin de los procesos que son susceptibles de
intervenir por parte de la Institucin; este proceso es una funcin del nivel gerencial
junto a los responsables de la implementacin del autocontrol dentro de la
organizacin.
(VER ANEXO No. 1)

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

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2. SEGUNDO PASO: SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR.

Muchas veces las instituciones no cuentan con los recursos suficientes; por tal motivo,
la definicin de procesos a mejorar

busca concentrar los esfuerzos en aquellos

aspectos donde el cambio de las condiciones existentes, tenga como consecuencia un

mayor beneficio e impacto en la calidad. (VER ANEXO No. 2)

3. TERCER PASO: PRIORIZACIN DE PROCESOS

Para llevar a cabo la seleccin de procesos a mejorar se debe realizar una priorizacin
de procesos, que se puede obtener a travs de la aplicacin de diferentes
metodologas, algunas de las cuales, son:
o

MATRIZ DE PRIORIZACIN: Es una tcnica que ayuda a determinar cul es

el problema ms importante de un programa o servicio de salud, con base en
los criterios definidos por la institucin. Para realizarla se debe iniciar con una
lluvia de ideas, sobre los problemas del servicio, aqu tienen cabida los
procesos que fueron identificados en el primer paso de la Ruta Critica, estos
se colocan en la primera columna; luego se listan en las siguientes columnas
los criterios o Los Factores Crticos de xito de la organizacin.

Se entiende por factor crtico de xito aquellos aspectos que se consideran

relevantes para el logro de la supervivencia de la organizacin, aspectos que
deben ser explcitos para la totalidad de la institucin. Mediante la utilizacin
de una MATRIZ DE PRIORIZACIN que evala las opciones con base
en su impacto sobre los factores claves de xito de la entidad, definidos
previamente y que son aquellas variables que estando bajo el control de
la Institucin y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar para el
logro de los objetivos y metas institucionales.

Para la priorizacin seleccionamos los procesos misionales

y dos de apoyo ya que son necesarios para el mejoramiento
continuo.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

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MISIONAL

PAMEC

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FACTOR CRTICO DE XITO (como impacta)

PROCESOS

SOSTENIBILI
DAD
FINANCIERA

RENTABILID
AD SOCIAL

SATISFACCI
N
CLIENTE
EXTERNO

SATISFACCI
N
CLIENTE
INTERNO

CALIDA
D DE LA
ATENCI
N

TOTAL
PRIORIZACI
N
MULTIPLIQUE
1*2*3*4*5

GESTIN DE
CONSULTA
EXTERNA,
ODONTOLOGA

GESTIN DE
URGENCIAS

3.125

GESTIN DE
HOSPITALIZACIN

3.125

GESTIN DE
PROMOCIN Y
PREVENCIN

3.125

GESTIN APOYO
DIAGNOSTICO

760

GESTIN DE
SUMINISTRO

3.125

GESTIN DE
MANTENIMIENTO Y
SALUD
OCUPACIONAL

3.125

GESTIN DE
ATENCIN AL
USUARIO

1.280

540

PARAMETROS DE EVALUACION
Bajo Impacto
Mediano Impacto
Alto Impacto

1
3
5

(VER ANEXO No. 3)

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

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4. CUARTO PASO: DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

A partir de los procesos seleccionados como prioritarios, el Nivel Directivo, el
responsable del mismo y quines tienen a su cargo la funcin de auditora interna;
definen el nivel de calidad esperado a lograr por el proceso. Esto significa establecer
la forma como se espera que se realice el proceso y la forma como se va a realizar el
seguimiento. Los procesos deben ser definidos por la propia institucin, a travs de
las normas, guas o estndares previamente establecidos, de igual manera debe
definir los instrumentos de monitoreo y observacin de los procesos, tales como los
indicadores; estos deben tener una estructura mnima, la cual se consigna en una
ficha tcnica, la cual, es propuesta por el Ministerio de Proteccin Social para el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. (Ver anexo 4)
(Ficha Tcnica de Indicadores) cada indicador tiene una meta de cumplimiento.las
evidencias de la medicin de los indicadores se realiza con el seguimiento utilizando
una tabla de seguimiento. (VER ANEXO No. 4)

5.

QUINTO

PASO:

MEDICIN

INICIAL

DEL DESEMPEO

DE LOS

PROCESOS PRIORITARIOS.
Es realizado por equipo de Auditoria.
Para realizar esta medicin se utilizan los mismos criterios diseados para establecer
la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditora operativa
adecuados para este fin.
Se toman los pasos:
1. Formarse un juicio profesional y
2. Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

Reviso:
Comit Directivo
Subdireccin Cientfica

Aprob:
Gerente

ms

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Al final de la ejecucin de este paso se tendr un diagnstico del estado actual de los
procesos definidos como prioritarios frente a lo esperado, en otras palabras se
contar con la deteccin de fallas de calidad.
En este paso se desarrolla uno de los objetivos del Programa de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad en la Atencin de Salud; donde se comparan la
calidad observada con la calidad esperada;
CALIDAD ESPERADA/ CALIDAD OBSERVADA
(VER ANEXO No. 5

6. SEXTO

PASO:

PLAN

DE

ACCIN

PARA

LOS

PROCESOS

SELECCIONADOS.
La formulacin del Plan de Mejoramiento deber ser enfocado a la solucin de las
causas fundamentales que nos permiten lograr los resultados esperados. Para realizar
este plan de mejoramiento se debern tener en cuenta algunos aspectos como:
o

Definir claramente el problema y su grado de importancia.

Detallar las caractersticas del problema, tomando en cuenta las opiniones de

las personas involucradas en el problema.

Analizar el problema para hallar las causas del problema, utilizando

herramientas de estadstica.

Realizar un plan de accin para los procesos seleccionados muy detallado,

capaz de solucionar el problema y acompaado de indicadores para la
evaluacin de los resultados posteriores. Se presenta hasta el estndar
hospitalario. ( VER ANEXO No. 6 )

7. SEPTIMO PASO: EJECUCIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Para ejecutar el plan de mejoramiento se requiere el apoyo del nivel directivo de la
Institucin, de esta manera ser ms fcil crear los espacios y medios de
implementacin y seguimiento al Plan de Mejoramiento. El mejoramiento de la calidad,
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
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Gerente

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se cierra cuando la auditoria hace seguimiento a la implementacin de las mejoras;

para verificar cul fue el impacto de estas en la calidad en cuanto la atencin a los
usuarios y pueda medir qu tanto se recuper con la inversin en calidad.
En el ao 2011 nos quedamos con el seguimiento en el estndar hospitalario con el
seguimiento hasta diciembre de 2012. Este ser el que presentamos. (VER ANEXO 7).
Se espera continuar con los ambulatorios, laboratorio clnico e imagenologia, que son
los de nuestro nivel de complejidad.

8. OCTAVO PASO: EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO

Como elemento del seguimiento es importante examinar si las acciones de
mejoramiento son efectivas, lo cual se logra mediante la medicin sistemtica a travs
de los indicadores propuestos. Para conocer si el plan de mejora es efectivo se
requiere monitorear por lo menos seis meses los resultados de los indicadores
planteados.
Como resultado de la evaluacin del mejoramiento, se pueden presentar dos
situaciones:

La primera, que no se obtenga mejora no se disminuya la brecha inicial

entre calidad observada y calidad esperada, lo cual significara que
probablemente no se detect en forma correcta el problema

La segunda opcin es que la brecha disminuya, lo cual determina que la

organizacin realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje
organizacional e inicie un nuevo ciclo de mejoramiento.
(VER ANEXO No. 8)

9 NOVENO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

El aprendizaje organizacional se refiere a la toma de decisiones definitivas, la
elaboracin de estndares con los cuales se pueda hacer un control peridico, para
evitar que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la
observada. En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a
aplicar la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad sino para
potenciar un proceso de mejoramiento continuo.
Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
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En resumen, para que las organizaciones estn en capacidad de realizar las acciones
planteadas por el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin de Salud, debern en forma previa haber seleccionado los procesos
considerados como prioritarios, procesos considerados como prioritarios de acuerdo
con la problemtica particular y con la disponibilidad de recursos para su intervencin.
De igual forma, las organizaciones debern haber definido en forma explcita,
deliberada y formal una metodologa para establecer la calidad esperada en los
procesos de la organizacin, los mecanismos de medicin, los resultados a lograr, los
canales para informar los hallazgos obtenidos y la forma de realizar las acciones de
mejoramiento, aspectos que deben ser conocidos por todos los miembros de la
institucin e implementados por los responsables de los procesos seleccionados como
prioritarios. (VER ANEXO No. 9)
En el ao 2012 se realizaron algunas charlas al personal operativo , estas charlas
fueron referente a PAMEC, su significado e importancia en la organizacin y en que
consiste, se explico el porqu todos los miembros de la organizacin
vigilante hasta el gerente debemos involucrarnos en el programa.
Se hicieron actas y firmas de los asistentes.

Elaboro:
MARIA NELLY HURTADO
Auditora Interna

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Comit Directivo
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desde el